Синдром внутриплеврального напряжения у детей. Неотложная помощь

Синдром внутриплеврального напряжения — патологическое состояние, сопровождающееся повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, смещением средостения в сторону, противоположную стороне поражения.

В зависимости от особенностей основного патологического процесса различают внутрилегочное и внелегочное напряжение. Внутрилегочное напряжение может быть вызвано: острой лобарной эмфиземой, острым вздутием кисты или стафилококковой буллы, опухолью легкого и др. Внелегочное напряжение чаще всего развивается как осложнение деструктивной пневмонии и проявляется различными формами выпотных и гнойных плевритов, пневмотораксом, пиопневмотораксом, пиотораксом и т. д.

Клиническая диагностика

Для пневмоторакса характерно острое начало в течение нескольких часов. Отмечается стремительное ухудшение состояния после кратковременного приступа кашля, нередко сопровождающегося апное. Ребенок становится беспокойным, ложится на больной бок. Нарастают одышка и цианоз. Отставание в акте дыхания и некоторое выбухание пораженной половины грудной клетки. При перкуссии - смещение органов средостения в здоровую сторону. В случае прорыва воздуха в плевральную полость определяется тимпанит, при накоплении гноя или других биологических жидкостей - укорочение перкуторного звука. При аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, иногда выслушивается дующий или свистящий шум, вызываемый прохождением воздуха через бронхоплевральный свищ. Присоединяются явления плевропульмонального шока (снижение АД, пульс нитевидный, тахикардия), нарушение механики дыхания («парадоксальное дыхание»). Через 10-20 минут наступает период относительной напряженной субкомпенсации: уменьшается цианоз, одышка, улучшаются гемодинамические показатели. Нередко это временное улучшение вводит врача в заблуждение, и не предпринимается никаких мер для устранения внутриплеврального напряжения.

Значительно реже острый синдром внутриплеврального напряжения формируется за счет клапанного механизма между бронхом и плевральной полостью. В этом случае создаются условия для нарастания напряжения, состояние ребенка стремительно ухудшается, прогрессируют все вышеперечисленные симптомы и, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть.При подостром течении синдрома внутриплеврального напряжения, что характерно для плеврита, пиоторакса или ограниченного пиопневмоторакса, присутствуют все вышеперечисленные симптомы. Однако выражены они не столь резко, развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней.

Экстренная рентгенография органов грудной полости в прямой проекции выявляет смещение средостения в «здоровую» сторону, отсутствие легочного рисунка и повышение прозрачности на стороне поражения (пневмоторакс, острая лобарная эмфизема), горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (при пиопневмотораксе), гомогенное затемнение (при пиотораксе), контуры напряженной кисты, ячеистые просветления (при диафрагмальной грыже).

Неотложная помощь

Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Транспортировка в возвышенном положении с постоянной дачей увлажненного кислорода. Немедленная помощь нужна детям с напряженным клапанным механизмом пиопневмоторакса — проведение разгрузочной плевральной пункции.

Техника плевральной пункции

Проводят плевральную пункцию в вертикальном положении ребенка или, по тяжести состояния, в положении полулежа. После обработки кожи антисептиками, если больной находится в сознании, проводят новокаиновую анестезию (1,0-2,0 мл 0,5% раствора новокаина). Затем иглой для плевральной пункции с надетым на резинку 10-миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Для удаления воздуха пунктируют в 3-4 межреберье по передней или средней подмышечной линии. Для удаления жидкости пунктируют в 6-7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обычно не больше 2-3 см. Прокол плевральной полости ощущается по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы. При клапанном механизме дополнительным признаком является «симптом шприца», при котором воздух, скопившийся в полости плевры, выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхронные с дыханием больного. При отсутствии этого симптома из плевральной полости медленно шприцем удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резинку пережимают зажимом. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом.

Клапанный механизм с положительным «симптомом шприца» является показанием для оставления открытым наружного конца иглы при плевральной пункции. Иглу обрабатывают стерильной салфеткой или во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау: к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса.

В госпитальных условиях после предварительной пункции проводят контрольную рентгенографию грудной клетки, и при сохранении условий, поддерживающих пневмоторакс, больному проводят торакоцентез и плевральный дренаж.