Oтек легких (кардиогенный) у детей. Неотложная помощь

Отек легких (кардиогенный) — критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Основные причины отека легких как следствие острой левожелудочковой недостаточности

1. Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардиты, кардиомиопатии различного генеза).

2. Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов сердца при пороках сердца: дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок; открытом аортальном протоке; недостаточности аортального и митрального клапанов.

3. Гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при пороках сердца: коарктации аорты; стенозах митрального и аортального клапанов; гипертрофической кардиомиопатии; опухолях сердца; злокачественной артериальной гипертензии.

4. При нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Клиническая диагностика

Отек легких характеризуется последовательным течением стадий: интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной. Приступ сердечной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние) часы. Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха, страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой. Одышка по смешанному типу. При аускультации жесткое дыхание, диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом — нарастающая тахикардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3:1. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов.

При прогрессировании процесса развивается альвеолярная стадия отека легких. Состояние ребенка критическое. Нарастают бледность и цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Со стороны сердца приглушенность тонов, ритм галопа. Пульс нитевидный, АД может быть несколько повышено или на обычных цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах - понижается.

Дифференциальная диагностика в интерстициальной стадии отека легких проводится с приступом бронхиальной астмы (таблица 4), а в альвеолярной стадии - с некардиогенным отеком легкого (респираторный дистресс-синдром взрослых). Последний встречается в детской практике значительно чаще, чем кардиогенный, и развивается при токсикозе, ДВС-синдроме, при всех видах шока, утоплении, отравлении бензином, керосином, скипидаром и др.

Дифференциальный диагноз кардиальной и бронхиальной астмы у детей

ПризнакиКардиальная астмабронхиальная астма
Анамнезтические данныеКардиальная патологияОтягощенный аллергоанамнез, эпизоды экспираторной одышки
Провоцирующие моментыФизическая нагрузка, стресс, водная нагрузкаКонтакт с аллергеном, ОРВИ, неблагоприятные метеоусловия
Характер одышкиСмешанный типЭкспираторный тип
Вынужденное положениеСидя, со спущенными ногами, голова запрокинута назадСидя, опираясь руками о край кровати, плечи приподняты, голова наклонена вперед
Свистящее дыханиеНе характерно Характерно, слышно на расстоянии
ПеркуссияЧередование участков притупления и коробочного звукаКоробочный оттенок легочного звука
АускультацияДыхание жесткое, ослабленное, сухие и рассеянные влажные хрипыОбилие свистящих хрипов
Эффект применения β-агонистовОтсутствует или незнакчительныйВыраженный

Неотложная помощь

1. Придать больному возвышенное положение полусидя с опущенными ногами. Можно наложить на нижние конечности (бедра) нетугие жгуты для задержки венозной крови на 15-20 мин (пульс на артерии дистальнее жгута должен сохраняться!); в последующем степень натяжения жгута постепенно уменьшить.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном.

3. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом.

4. Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кислородом, пропущенным через 30% этиловый спирт, или с 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.

5. При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном назначить:

При отсутствии эффекта через 15-20 мин можно повторить введение препаратов.

6. При снижении АД ввести 3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг в/в струйно.

7. При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию.

При пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиальной недостаточности:

При повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной недостаточности:

8. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация срочная в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.