Бронхообструктивный синдром. Неотложная помощь

Синдром бронхообструкции является одной из форм обструктивной острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции.

Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей

  1. Инфекционный обструктивный бронхит.
  2. Бронхиолит.
  3. Бронхообструктивный синдром вследствие инородного тела бронхов.
  4. Бронхиальная астма.
  5. Клиническая диагностика

Бронхообструктивный синдром характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (таблица 1).

Вследствие острой гипоксии у больного ребенка отмечаются возбуждение или угнетение ЦНС, бледность кожных покровов или цианоз различной степени выраженности, тахикардия или брадикардия.

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекций.

Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, интоксикации и катаральных явлений. Бронхообструктивный синдром присоединяется на 3-5 день болезни.

Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (лимфатический диатез и экссудативно-катаральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное состояние и другие состояния).

Таблица 1. Оценка степени дыхательной недостаточности.

Клиническая картинаI Степень ДНII Степень ДНIII Степень ДН
СознаниеСохранено, иногда возбуждениеВозбуждентеУгнетение, сопор
Физическая активностьСохраненаОграниченаРезко снижена, вынужденное положение
Частота дыханияНормальное или учащенное, до 30% от нормыВыраженная экспираторная одышка, 40-50% от нормыРезко выраженная одышка смешанного характера, более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатурыНерезко выраженоВыраженоРезко выражено
Кожные покровыБледные, при физической нагрузке цианоз носогубного треугольника, параорбитальныйБледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальныйСерые, мраморные, диффузный цианоз
Частота пульсаНорма или увеличенаУвеличенаРезко увеличена или брадикардия
Газовые параметры крови*PaO2 - 80-71 мм рт. ст., нормокапния, pH крови в пределах 7,39-7,36pH менее 7,35, PaO2 - 70-61 мм рт. ст., PaCO2 - 31-40 мм рт. ст.PaO2 - 60 мм рт. ст., PaCO2 - 41-50 мм рт. ст., pH до 7,2

Примечание: * - данные параметры определяются в условиях стационара.

Острый бронхиолит - заболевание, обусловленное воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, преимущественно вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической картине бронхиолита на первый план выступают явления дыхательной недостаточности II-Ш степени, которые определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких - обилие влажных мелкопузырчатых и субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего, с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер, опущение купола диафрагмы. Особенности клиники и оказания неотложной помощи при инородном теле бронхов и приступе бронхиальной астмы представлены в соответствующих разделах.

Неотложная помощь

При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей:

1. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек Н, сальбутамол (вентолин):

Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции.

Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии.

Название препаратов и их преимуществаВозраст детей
0-6 лет6-14 лет
БеротекСтимулирует β-адренорецепторы бронхиального дерева и показан при неэффективности беродуала5-10 капель*10-20 капель
АтровентМ-холиноблокатор, блокирует М-холинорецепторы бронхов, применяется преимущественно у детей раннего возраста и при признаках ваготонии10 капель20 капель
БеродуалКомбинированный препарат: беротек+атровент. Препарат выбора детей раннего возраста, так как основными механизмами развития гиперрективности бронхов в этом возрасте являются высокая активность М-холинорецепторов и недостаточност β-адренорецепторов10 капель20 капель

Примечание: * - в 1 мл раствора содержится 20 капель.

Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.

2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 12-15 мг/кг).

При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема.

4. При дыхательной недостаточности II-Ш степени:

5. Перевод на ИВЛ при симптомах дыхательной недостаточности III степени.

6. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по показаниям - при средней и тяжелой степени выраженности бронхообструкции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса.

Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение.