Гепатит А

 

Гепатит А (ГА) — острое, циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом; характеризуется кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печеночных функций, доброкачественностью течения.

Этиология. Вирус гепатита А (ВГА) открыл S. Feinstone с соавторами (1970). Он представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу диаметром 27-30 нм. По своим физико-химическим свойствам вирус относят к энтеровирусам с порядковым номером 72. Локализуется в цитоплазме гепатоцитов. Нечувствителен к эфиру, но быстро инактивируется раствором формалина, хлорамина и УФ-облучением; при температуре 85°С инактивируется в течение 1 минуты.

В последние годы показана возможность репродукции вируса в первичных и перевиваемых монослойных линиях культур клеток человека и обезьян, что открывает источник реагентов для производства диагностикумов, а также конструирования вакцинальных препаратов.

Эпидемиология. Гепатит А — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте.

По числу регистрируемых случаев ГА занимает третье место после ОРВИ и острых кишечных инфекций. Заболеваемость встречается на всех континентах и во всех странах. Наибольшая заболеваемость регистрируется в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки. На территории нашей страны заболеваемость колеблется в широком диапазоне. В 1995 году заболеваемость у детей на территории России составила 235,9 на 100 тыс. детского населения.

Заболеваемость бывает спорадической или в виде эпидемических вспышек.

В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 60%. Чаще болеют дети в возрасте 3-7 лет. Дети первого года жизни практически не болеют из-за трансплацентарного иммунитета, полученного от матери.

У больных вирус содержится в крови, фекалиях и моче. Появление вируса в испражнениях наблюдается задолго до первых клинических симптомов, но наибольшая концентрация его бывает в преджелтушном периоде. В первые дни желтушного периода вирус удается обнаружить в крови и испражнениях не более чем у 10-15% больных, а после 4-5 дня от начала появления желтухи — лишь в единичных случаях.

ГА — типичная кишечная инфекция. Передача вируса осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем, посредством загрязненных фекалиями рук, а также с пищевым продуктом и питьевой водой. Передача воздушно- капельным путем не подтверждается. Роль мух как фактора передачи явно преувеличена. Допускается передача инфекции парентеральным путем, что может осуществиться лишь в том случае, если кровь больного, содержащая вирус, попадет в кровоток реципиента. Теоретически это возможно, но на практике реализуется, по-видимому, крайне редко из-за нестойкости вируса в крови. Передача вируса от матери к плоду трансплацентарно всеми исследователями исключается.

Восприимчивость к вирусу чрезвычайно вы сока. У взрослых антитела к вирусу гепатита А обнаруживаются в 70-80% и даже 100% случаев.

Для ГА характерны сезонные подъемы и периодичность заболеваемости. Наибольшая заболеваемость регистрируется в осенне-зимний пери од (сентябрь — январь), наименьшая — в летний период (июль — август). Эпидемические вспышки заболеваний обычно отмечаются в детских учреждениях.

После перенесенного ГА формируется стойкий, пожизненный иммунитет.

Патогенез. При гепатите А допускается прямое цитопатическое действие вируса на паренхиму печени. С учетом этого положения патогенез заболевания можно представить в следующем виде. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок, а затем — в тонкий кишечник, где, по-видимому, он внедряется и всасывается в портальный кровоток. Механизм проникновения вируса из кишечника в кровь точно не известен. Более вероятно активное его внедрение через слизистую оболочку в лимфатическую систему, но не исключена возможность пассивного транспорта с участием особых "переносчиков". Но, независимо от механизма проникновения через стенку тонкого кишечника, вирус, скорее всего, не задерживается в регионарных лимфатических узлах и там не размножается, как это предполагалось до недавнего времени, а довольно быстро оказывается в общем кровотоке и паренхиме печени. О механизме проникновения вируса гепатита А в гепатоциты существуют раз личные представления. Широко распространенное мнение о первичном поражении вирусом гепатита А ретикулоэндотелиальной системы печени в настоящее время можно считать ошибочным. Вероятно вирус сразу проникает в гепатоциты, где находит оптимальные условия для размножения. Есть мнение, что проникновение вируса через мембрану гепатоцита осуществляется путем пиноцитоза, однако более логично допускать активный процесс через родственный рецептор. Наличие таких рецепторов на мембране гепатоцитов будет означать восприимчивость конкретного индивидуума к инфекции гепатита А, тогда как их отсутствие, наоборот, полную невосприимчивость. Внутриклеточно расположенный вирус начинает взаимодействовать с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия является высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов пероксидации приводит к изменению структурной организации липидных компнентов мембран за счет образования гидроперекисных групп, что обуславливает появление "дыр" в гидрофобном барьере биологических мембран, и следовательно, повышение их проницаемости. Возникает центральное звено в патогенезе гепатита А — синдром цитолиза. Происходит движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. Так как концентрация ферментов внутри гепатоцитов в десятки и даже сотни тысяч раз превышает их содержание во внеклеточном пространстве, в сыворотке крови повышается активность печеночно-клеточных ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а, следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, пигментный и другие), вследствие чего возникает дефицит богатых энергией соединений и биоэнергетический потенциал гепатоцитов падает. Нарушается способность синтезировать альбумин, факторы свертывания крови, различные витамины, ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка, сложных белковых комплексов, биологически активных соединений; замедляются процессы переамирования и дезаминирования аминокислот, возникают затруднения в экскреции конъюгированного билирубина, эстерификации холестерина и глюкуронизации многих других соединений, что свидетельствует о резком нарушении детоксицирующей функции печени.

Повышенная проницаемость всех субклеточных мембран, надо полагать, приводит в замене внутриклеточного калия ионами натрия в митохондриях, что еще больше усиливает "поломки" в системе окислительного фосфорилирования и способствует развитию внутриклеточного, а затем и внеклеточного ацидоза (накопление Н-ионов).

Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводит к активации кислых гидролаз (РНК-азы, катепсинов, лейцинаминопептидазы и других), чему в известной степени способствует и падение активности ингибиторов протеолиза аг-макроглобулина. Завершающим действием протеолитических ферментов является гидролиз некротизированных печеночных клеток с возможным высвобождением белковых комплексов, которые могут выступать в роли аутоантигенов и, наряду с гепатотропным вирусом, стимулировать Т- и В-системы иммунитета, активируя, с одной стороны, гиперсенсибилизированные клетки-киллеры, а с другой — вызывая образование специфических антител, способных атаковать вирусные антигены, инкорпорированные на печеночных клетках. Следует, однако, отметить, что механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при этом гепатите практически не встречаются.

Фаза реконвалесценции характеризуется усилением факторов защиты и репаративных процессов, полной фиксацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. У подавляющего большинства детей наступает выздоровление с полным восстановлением структуры и функции органа в сроки от 1,5 до 3 месяцев от начала болезни. Только у некоторых (3-5%) первоначальные факторы защиты могут оказаться недостаточными, и возникает относительно длительная (от 3 до 6-8 месяцев и больше) решшкативная активность вируса в гепатоцитах с нарушением их структуры и функции. В таких случаях формируется затяжное течение болезни со сложным механизмом структурно-функциональных изменений. Но все же и у этих детей в конечном итоге механизмы защиты преобладают — вирусная активность блокируется и наступает выздоровление. Формирования хронического процесса в исходе гепатита А не возникает.

Патоморфология. Морфология гепатита А изучена на основе данных прижизненных пункционных биопсий печени. Изменения отмечаются во всех тканевых компонентах печени: паренхиме, соединительной строме, ретикулоэдотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения органа может варьировать от незначительно выраженных дистрофических и некротических изменений в эпителиальной ткани дольки при легких формах до более распространенных очаговых некрозов печеночной паренхимы при среднетяжелых и тяжелых формах. Распространенных некрозов печеночной паренхимы и, тем более, массивного некроза печени при гепатите А не бывает.

По характеру морфологических изменений можно различать острую и затяжную формы болезни.

При острой форме морфологические изменения в печени цикличны. Поражение органа начинается за несколько дней до появления первых клинических симптомов болезни с активации и размножения купферовских клеток, а также мононуклеарной инфильтрации преимущественно по ходу портальных трактов. Изменения в гепатоцитах появляются в конце продромального периода. Вначале увеличиваются ядрышки, возникают многочисленные митозы и появляются белковые дистрофические изменения в гепатоцитах преимущественно в периферической зоне ацинусов.

На высоте клинических проявлений нарастают явления баллонной дистрофии и появляются рассеянные некрозы гепатоцитов. Последние подвергаются аутолитическому распаду или могут мумифицироваться, превращаясь в зозинофильные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена. В зонах рассеянных некрозов возникает клеточная лимфогистиоцитарная инфильтрация, что, наряду с усилением воспалительных инфильтратов по ходу портальных трактов, нарушает структуру печеночной паренхимы, вызывая легкую дискомплексацию ее балочного строения.

Одновременно с процессами дистрофии и некробиоза идет регенерация. Патологический процесс обычно завершается к концу 2-3-го месяца с полным восстановлением структуры и функции.

Степень деструктивных изменений в паренхиме соответствует тяжести клинических проявлений болезни. При стертых и безжелтушных формах морфологические изменения отличаются от типичных желтушных форм значительно более слабым поражением паренхимы; дистрофические изменения, очаговые некрозы и признаки холестаза или не выявляются, или выражены незначительно. Преобладает пролиферативная реакция звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и соединительной ткани портальных трактов. При легких формах с желтухой отмечаются незначительные дистрофические изменения печеночных клеток и мелкие единичные очаги некроза (фокальный некроз); при среднетяжелых — диффузные изменения с зональными некрозами; при тяжелых выраженные распространенные альтеративные изменения.

Затяжная форма гепатита А характеризуется теми же морфологическими изменениями, что и острые циклические формы, с той лишь особенностью, что альтеративные изменения, свойственные острому периоду, сохраняются длительное время, не имея тенденции к обратному развитию в течение более 2-5 месяцев. Но и при затяжном гепатите А архитектоника печени существенно не нарушается, признаков хронического течения патологического процесса (фиброз, коллагенизация стромы, разрушение пограничной пластинки и другие) не отмечается. Полное восстановление структуры и функции в этих случаях обычно наступает на 5-6 мес, реже — в более поздние сроки: на 8-12 мес. от начала заболевания.

Клинические проявления. При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой пяти периодов: инкубационного, начального или продромального (преджелтушного), разгара (желтушного), постжелтушного и периода реконвалесценции.

Инкубационный период при гепатите А длится от 10 до 45 дней, обычно — 15-30 дней. В этом периоде клинических проявлений болезни не бывает, однако в крови уже можно обнаружить вирусный антиген и высокую активность печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и другие).

Начальный (продромальный) период. Заболевание у 84% детей начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С (у 65,9% детей) и появления симптомов интоксикации: недомогание, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота и рвота. Характерны боли в правом подреберье, в эпигастрии или без определенной локализации. Обычно боли тупые, отмечается чувство тяжести или давления в правом подреберье, но иногда боли могут носить острый приступообразный характер, создавая впечатление приступа острого аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни.

Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес к играм, учебе, у них нарушается сон. Часто возникают скоропроходящие диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже — понос. У 10,5% больных обнаруживаются легкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, небольшого покашливания, что, как правило, удается связать с наслоением ОРВИ.

Через 1-2, реже 3 дня, от начала болезни температура тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но все же сохраняется общая слабость, анорексия, тошнота.

Наиболее важными объективными симптомами в этом периоде болезни являются: увеличение размеров печени, чувствительность и болезненность ее при пальпации. Эти симптомы обнаруживаются более чем у половины больных с первых дней болезни; лишь в единичных случаях пальпируется селезенка. К концу преджелтушного периода у 68% больных наблюдается частичное обесцвечивание кала (цвет глины).

У некоторых детей клинические проявления начального периода бывают слабо выраженными или они вообще отсутствуют, и заболевание начинается сразу с изменения окраски мочи и кала. Такой вариант начала гепатита обычно встречается при легких и легчайших формах болезни.

Заподозрить гепатит А в начальном периоде можно на основании характерного сочетания симптомов интоксикации с признаками поражения печени (острое набухание, уплотнение и болезненность). Диагноз существенно упрощается при наличии соответствующей эпидемиологической ситуации и может быть подкреплен лабораторными тестами. Активность практически всех печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ, сорбитдегидрогеназа, глютаматдегидрогеназа, уроканиназа и других) резко повышена. Увеличиваются также показатели тимоловой пробы, β-липопротеидов, выявляется диспротеинемия за счет повышения гамма-глобулиновой фракции. Общее количество билирубина в начале болезни еще не увеличено, но все же нередко удается обнаружить повышенное содержание конъюгиро- ванной (прямой) фракции. С первых дней болезни в моче увеличивается количество уробилина, а в конце преджелтушного периода как правило обнаруживаются желчные пигменты.

Продолжительность продромального (до- желтушного) периода при гепатите А — 3-8 дней, в среднем 6+2 дня, редко он удлиняется до 9-12 дней (13%) или укорачивается до 1-2 дней.

Период разгара (желтушный период). Переход в третий период обычно совершается при наступившем отчетливом улучшении общего состояния и уменьшении жалоб. С появлением желтухи общее состояние у половины больных можно расценивать как удовлетворительное, у другой половины — как средне-тяжелое еще в течение 23 дней желтушного периода. В начале появляется желтушность склер, а затем — кожи лица, тулoвища, твердого и мягкого неба, позднее — конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 дней, часто больной желтеет как бы "за одну ночь".

По интенсивности желтуха при гепатите А бывает легкой (72%), умеренно выраженной (23%) или интенсивной (5%) (рис. 3) и держится в течение 7-14 дней, обычно 9-13 дней, дольше всего желтуха сохраняется в складках кожи, ушных раковинах и особенно на склерах в виде краевой иктеричности склер.

На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. Край печени уплотняется, закруглен, болезнен при пальпации.

Увеличение чаще бывает равномерным, но нередко преобладает увеличение одной левой доли.

Размеры селезенки в этот период болезни бывают увеличенными у 13% детей. При этом пальпируется лишь край селезенки — умеренной плотности, иногда чувствительный.

На высоте желтухи моча максимально насыщена, а кал обесцвечен. Степень изменения окраски экскрементов зависит от уровня билирубина в сыворотке крови.

Изменения со стороны других органов при гепатите А бывают слабо выраженными. Можно лишь отметить умеренную брадикардию, некоторое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, нечистоту первого тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент второго тона на легочной артерии, бывают кратковременные экстрасистолии.

В этом периоде максимально изменены печеночные пробы.

Содержание общего билирубина в сыворотке крови строго коррелирует с тяжестью заболевания, составляя у больных легкой формой 57,7±25,9 мкмоль/л; среднетяжелой — 111,3±47,4 мкмоль/л; безжелтушной — 12,3±4,2 мкмоль/л. Гипербилирубинемия обусловлена почти исключительно за счет повышения конъюгированной фракции. Повышение уровня неконъюгировашюго билирубина наблюдается лишь у тяжелых и отдельных больных среднетяжелыми формами болезни (15,2%). У всех больных повышена активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и другие)./p>

Гематологические сдвиги несущественны. Красная кровь практически не меняется. В белой крови отмечается нормоцитоз или умеренная лейкопения с относительной нейтропенией, моноцитозом и лимфоцитозом. На высоте интоксикации в крови появляются в небольшом количестве плазматические клетки. СОЭ практически всегда в пределах нормы.

Почти сразу после достижения максимального уровня (обычно на 7-10 день от начала заболевания) желтуха начинает уменьшаться.

Это сопровождается полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, значительным увеличением диуреза (полиурия), в моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается. При циклическом течении болезни период спада клинических проявлений происходит в течение 7-10 дней. После этого начинается четвертый постжелтушный период. Он характеризуется относительно медленным уменьшением размеров печени. Дети чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличения размеров печени, а в редких случаях и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы.

Пятый, восстановительный период или период реконвалесценции у большинства детей характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функций и вполне удовлетворительным состоянием ребенка. В ряде случаев дети жалуются на быструю утомляемость после физической нагрузки, боли в животе; иногда отмечается небольшое увеличение размеров печени, явления диспротеинемии, эпизодическое или постоянное незначительное повышение активности печеночно-клеточных ферментов. Эти симптомы наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Продолжительность периода реконвалесценции около 2-3 месяцев.

Классификация. Гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению.

К типичным относят все случаи, сопровождающиеся появлением желтушного прокрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Среди них по тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Атипичные случаи (безжелтушная, стертая, субклиническая) по тяжести не делятся, поскольку они всегда расцениваются как легкие формы болезни.

Тяжесть (форма) болезни оценивается в начальном периоде, но не раньше, чем максимально разовьются клинические симптомы, свойственные вирусному гепатиту; учитывается при этом и проявление начального (дожелтушного) периода.

При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований.

Легкая форма. По нашим данным, среди больных верифицированным гепатитом А, эта форма встречается в 51% случаев и характеризуется кратковременным умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабо выраженными проявлениями интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара болезни, умеренным увеличением размеров печени.

В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного — 25 мкмоль/л (при норме 15 мкмоль/л), величина протромбинового индекса на границе нормы, тимоловая проба умеренно повышена, активность печеночноклеточных ферментов превьппает нормативные в 5-10 раз. Течение болезни циклическое и доброкачественное. Длительность желтушного периода — около 7-10 дней. Нормализация размеров печени наступает на 25-35 день. У 5% детей заболевание принимает затяжное лечение.

Среднетяжелая форма. Встречается у 30% больных и проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации. В продромальном периоде температура тела у большинства детей повышается до 38-39°С; характерны вялость, диспепсические явления, боли в животе. С появлением желтухи симптомы интоксикации хотя и ослабевают, но все же в течение 2-3 дней возможны общая вялость, анорексия, нередко тошнота, однократная рвота. Желтуха — от умеренно выраженной до значительной. Печень болезненная, край ее плотный, выступает из-под реберной дуги на 2-5 см. Селезенка увеличена у 14% детей. Часто отмечается брадикардия и, нередко, гипотония. Количество мочи заметно уменьшено. В сыворотке крови уровень общего билирубина — в пределах от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе неконъюгированного (непрямого) — до 50 мкмоль/л. С большим постоянством снижен протромбиновый индекс (до 60-70%) и значительно повышены показатели тимоловой пробы. Активность печеночно-клеточных ферментов превышает нормальные значения в 10-15 раз.

Течение болезни гладкое. Симптомы интоксикации сохраняются до 10-14 дня болезни, желтуха — 2-3 недели, в среднем 14±5 дней. Полное восстановление функции печени наступает на 40-60 дни болезни. Затяжное течение отмечается лишь у 3% детей.

Тяжелая форма при гепатите А встречается редко, не чаще чем у 1-3% больных. При этой форме резко выступают явления общей интоксикации и ярко выражена желтуха. Симптомы начального (продромального) периода мало чем отличаются от таковых при среднетяжелой форме болезни. Характерны рвота, вялость, анорексия. Отличия начинают выявляться с первых дней желтушного периода. При тяжелой форме с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза, размеры печени резко увеличены, пальпация ее болезненна, увеличена селезенка. Содержание билирубина в сыворотке крови больше 170-200 мкмоль/л, при этом неконъюгированного (непрямого) билирубина — больше 50 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижен до 50-60%, тимоловая проба значительно повышена, активность печеночноклеточных ферментов повышена в 15-30 раз.

Течение болезни острое, формирование затяжных форм практически не встречается.

Безжелтушная форма. Отличительным признаком этой формы болезни является полное отсутствие иктеричности кожи и склер на протяжении всего заболевания при условии систематического наблюдения за больным. Остальные симптомы при безжелтушной форме не отличаются от желтушной. Возможно кратковременное повышение температуры тела, снижение аппетита, вялость, слабость, тошнота и даже рвота. Эти симптомы наблюдаются только в первые дни болезни и сохраняются не более 3-5 дней. Ведущим симптомом безжелтушной формы является острое увеличение размеров печени с уплотнением ее консистенции и болезненностью при пальпации. Возможно увеличение селезенки, иногда бывает темный цвет мочи и частичное обесцвечивание кала. В сыворотке крови всегда обнаруживается повышенная активность АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и других печеночных ферментов; увеличены показатели тимоловой пробы и β-липопротеидов. Часто отмечается кратковременное повышение конъюгированного (прямого) билирубина в 1,5-2 раза против нормы.

Среди больных верифицированным гепатитом А, поступивших в нашу клинику, доля безжелтушной формы составила 20%.

Стертая форма характеризуется слабо выраженными основными симптомами болезни, в том числе и незначительной желушностью кожных покровов и склер, исчезающей через несколько дней. При стертой форме симптомы продромального (начального) периода выражены неярко. Часто отсутствуют, но иногда могут быть: повышение температуры тела, вялость, слабость, ухудшение аппетита. В момент появления желтухи симптомы интоксикации исчезают, увеличение размеров печени незначительное; с большим постоянством, но кратковременно, наблюдается темная моча и обесцвеченный кал. Клинические проявления и особенности течения стертой формы можно характеризовать как облегченный, рудиментарный вариант легкой типичной формы. Ее значение, как и безжелтушной формы, заключается в трудности распознавания, а следовательно, в несвоевременности проводимых противоэпидемических мероприятий.

Субклиническая (инаппарантная) форма, в отличие от стертых и безжелтушных, характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз ставится только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. Из биохимических проб наибольшее значение для диагностики таких форм имеет повышение показателей активности ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι-ΦΑ и других), реже выпадает положительная тимоловая проба. С достоверностью подтверждает этот диагноз обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита А класса IgM. Есть основания считать, что в очаге инфекции гепатита А большинство детей переносят инаппарантные формы, которые, оставаясь невыявленными, поддерживают эпидемический процесс.

Холестатическая форма — это такая форма болезни, при которой на первый план в клинической картине выступают симптомы механической желтухи. Есть основание считать, что эта форма болезни не имеет клинической самостоятельности. Симптомы холестаза могут возникать как при легкой, так и при более тяжелых формах болезни. В основе ее развития лежит задержка желчи на уровне внутрипеченочных желчных ходов. По статистике синдром холестаза при гепатите А возникает редко — не более чем у 2% больных и, как правило, у девочек препубертатного и пубертатного периодов.

Ведущим клиническим симптомом при гепатите А с холестатическим синдромом является более или менее выраженная застойная желтуха в течение длительного времени (до 30-40 дней и более) и зуд кожи. Часто желтуха имеет зеленоватый или шафранный оттенок, но иногда она может вообще отсутствовать, в клинике доминирует зуд кожи. Симптомы интоксикации не выражены, размеры печени увеличены незначительно, моча темная, а кал обесцвечен. В сыворотке крови содержание билирубина обычно высокое, исключительно за счет повышения прямой фракции. Активность печеночно-клеточных ферментов в пределах нормы или немного повышена. Характерно высокое содержание общего холестерина, β-лшюпротеидов, активности щелочной фосфатазы. Течение гепатита А с холестатическим синдромом хотя и длительное, но всегда благоприятное. Хронический гепатит не формируется.

Течение. Течение гепатита А по продолжительности может быть острым и затяжным, а по характеру гладким без обострений, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и наслоением интеркуррентных заболеваний.

Острое течение наблюдается у 96% детей с верифицированным гепатитом А. В рамках острого течения бывают случаи с особенно быстрым исчезновением клинических симптомов, когда уже к концу 2-3 недели болезни наступает полное клиническое выздоровление и нормализуется функциональное состояние печени. У детей общая продолжительность болезни хотя и укладывается во временные рамки острого гепатита (2-3 месяца), но в течение 6-8 недель после исчезновения желтухи могут оставаться те или иные жалобы (нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, редко — увеличение размеров селезенки, неполная нормализация функции печени и другие). В этих случаях течение патологического процесса можно оценивать как затянувшуюся реконвалесценцию. Дальнейшее течение болезни у этих детей также бывает доброкачественным. Формирование хронического гепатита не наблюдается.

Затяжное течение характеризуется клиническими, биохимическими и морфологическими признаками активного гепатита длительностью от 3 до 6 месяцев и более. Начальные проявления болезни при затяжном течении практически не отличаются от таковых при остром гепатите. Заболевание, как правило, начинается остро с подъема температуры тела и появления симптомов интоксикации. Длительность преджелтушного периода по нашим данным в среднем 5±2 дней. У большинства больных симптомы интоксикации и желтуха исчезают в обычные сроки. Нарушение цикличности выявляется лишь в постжелтушном периоде. При этом длительно остаются увеличенными размеры печени, иногда и селезенки. В сыворотке крови активность печеночно-клеточных ферментов не обнаруживает тенденций к нормализации, и остается высокой тимоловая проба. В ряде случаев вслед за острым периодом наблюдается понижение активности ферментов, но уже в периоде ранней реконвалесценции их активность вновь повышается (волнообразное течение). Но, независимо от характера течения, затяжной гепатит А всегда заканчивается выздоровлением.

Среди наблюдавшихся нами 73 детей с затяжным гепатитом А у 63 выздоровление наступило в сроки от 3 до 5 месяцев и лишь у 6 детей — в более поздние сроки, в том числе у 3 — полное восстановление функции печени наступило на 9, и даже на 12 мес, от начала болезни.

Течение с обострением. Под обострением принято понимать усиление клинических признаков гепатита и ухудшение функциональных печеночных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени. Обострение следует отличать от рецидивов — повторного возникновения (после периода отсутствия видимых проявлений болезни) основного симптомокомплекса в виде увеличения размеров печени, селезенки, появления желтухи, возможного повышения температуры тела и других. Рецидивы могут возникнуть и в виде безжелтушного варианта. Как обострения, так и рецидивы, всегда сопровождаются повышением активности печеночно-клеточных ферментов, которые обычно предшествуют им и как бы сигнализируют о появлении рецидива.

Причины обострений и рецидивов точно не установлены. По данным нашей клиники практически у всех детей с "рецидивом" гепатита А мы документировали наслоение гепатита В или имелось подозрение на гепатит С. Сложнее бывает решить вопрос о генезе обострения. По нашим данным основная причина обострения заключена в активизации вируса у ребенка с функциональной недостаточностью Т-системы иммунитета по гипосупрессорному типу, следствием чего является неполноценная элиминация инфицированных гепатоцитов и повторный прорыв вируса в свободную циркуляцию с последующим поражением новых гепатоцитов.

Течение с поражением желчных путей. При гепатите А поражение желчных путей обычно проявляется дискинетическими явлениями по гипертоническому типу. Они возникают при любых формах гепатита А, но более резко выражены при среднетяжелой форме, особенно у больных с холестатическим синдромом. Клинически поражение желчных путей может характеризоваться всеми симптомами, свойственными холестатической форме болезни, но нередко протекает без отчетливых симптомов и диагностируется по результатам лабораторного исследования. У большинства детей дискинетические явления со стороны желчевыводящих путей проходят без какого-либо лечения по мере ликвидации симптомов гепатита А. Общая продолжительность болезни в большинстве случаев укладывается в рамки острого гепатита.

Течение с наслоением интеркуррентных инфекций. Среди наблюдавшихся нами 287 детей с верифицированным гепатитом А в 33% случаев заболевание протекало в сочетании с другими инфекциями, в том числе 29% с ОРВИ и 4% — с инфекцией мочевыводящих путей. Анализируя полученные данные, можно сказать, что интеркурентные заболевания не оказывали существенного влияния на выраженность клинических проявлений, степень функциональных нарушений, а также характер течения, ближайшие и отдаленные исходы гепатита А. Лишь у отдельных больных при наслоении интеркурентной инфекции наблюдается некоторое увеличение размеров печени, оживление активности печеночно-клеточных ферментов, увеличение показателя тимоловой пробы. Общая продолжительность течения болезни у этих детей была такой же, как и при моноинфекции гепатита А. Наши данные позволяют считать, что нет достаточных оснований преувеличивать значение интеркурентных заболеваний для тяжести, течения и исходов гепатита у детей.

Исходы. При гепатите А исходами болезни являются: выздоровление с полным восстановлением структуры печени; выздоровление с анатомическими дефектами (остаточный фиброз) или формированием различных осложнений со стороны желчных путей и гастродуоденальной зоны.

Выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени — наиболее частый исход гепатита А. По данным нашей клиники, из 1158 детей, перенесших гепатит А, к моменту выписки из стационара (25-30 день болезни) клиническое выздоровление и нормализация биохимических тестов отмечалось в 50% случаев; через 2 месяца — в 67%; через 3 месяца — в 76%; через 6 месяцев — в 88,4%; у остальных детей (11,6%) через 6 месяцев от начала заболевания отмечались различные последствия гепатита, в том числе у 4,4% — увеличение и уплотнение печени при полном сохранении ее функций, у 7,2% — боли в животе за счет дискинезии желчных путей (3%); холецистита или холангита (1,5%), гастродуоденита (2,5%), реактивного панкреатита (0,2%).

Остаточный фиброз или выздоровление с анатомическим дефектом (постгепатитная гепатомегалия)— длительно или пожизненно сохраняющееся увеличение размеров печени после перенесенного гепатита А при полном отсутствии клинических симптомов и лабораторных сдвигов. Морфологической основой гепатомегалии является остаточный фиброз печени при полном отсутствии дистрофических изменений со стороны гепатоцитов. Важно отметить, что не любое увеличение печени после острого гепатита можно трактовать как остаточный фиброз. По нашим данным, увеличение размеров и уплотнение печени через 1 месяц после выписки из стационара отмечается у 32,4%, через 3 месяца — у 24%, а через 6 месяцев — у 11,6% детей. Обычно печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5-2,5 см и была безболезненной, а биохимические тесты указывали на полное восстановление ее функции. По формальным признакам такое увеличение размеров печени можно было бы трактовать как остаточный фиброз в исходе гепатита А. Однако, при тщательном изучении и в результате целенаправленного обследования (УЗИ, иммунологические тесты и другое), у большинства этих детей увеличение размеров печени мы расценили как конституциональную особенность или как результат перенесенных ранее других заболеваний (рахит, гипотрофия и другие). Только у 4,5% детей мы смогли документировать остаточный фиброз в исходе гепатита А.

Поражение желчных путей правильнее трактовать не как исход, а как осложнение гепатита А за счет активизации микробной флоры. Клинически поражение желчных путей проявляется наличием различного характера жалоб: боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Как правило, жалобы у этих детей появляются спустя 2-3 месяца после перенесенного гепатита А. Среди наблюдавшихся нами 1158 детей с гепатитом А боли в животе отмечались через 6 месяцев от начала заболевания в 84 случаях, что составляет 7,2%. При тщательном клиническом обследовании у большинст- ва этих детей мы документировали сочетанную гастродуоденальную и гепатобилиарную патологию, нередко в сочетании с аномалией развития желчного пузыря. При анализе анамнестических данных выяснилось, что у половины этих детей боли в животе и диспептические расстройства отмечались и до заболевания гепатитом А. Часть этих детей уже лечилась в стационарах по поводу хронического гастродуоденита, дискинезии желчного пузыря, хронического колита. У другой половины детей жалоб на боли в животе или какие-либо диспепсические расстройства до заболевания гепатитом А не отмечалось. Боли у этих детей появились спустя 2-3 месяца после начала гепатита. При эндоскопическом исследовании практически у всех этих детей также удалось документировать гастродуоденальную и гепатобилиарную патологию.

Наши данные позволяют считать, что выявляемые у реконвалесцентов гепатита А так называемые остаточные явления или отдаленные последствия в виде длительно сохраняющихся симптомов общей астенизации, болей в животе, увеличения размеров печени, жалоб диспепсического характера и другие, которые нередко практическими врачами трактуются как "постгепатитный синдром", при тщательном целенаправленном обследовании в большинстве случаев расшифровываются как хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчного пузыря и другие, манифестирующиеся и возникающие в связи с гепатитом А у детей с наследственной предрасположенностью к гастроэнтерологической патологии. Поэтому при наличии жалоб на боли в животе, изжогу, тошноту или рвоту в периоде реконвалесценции гепатита А следует думать не о поражении печени, а проводить углубленное обследование ребенка на предмет выявления патологии со стороны гастродуоденальной и билиарной систем. Такие дети должны наблюдаться у гастроэнтеролога и получать соответствующее лечение.

Диагностика. Диагноз гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Клинические признаки можно отнести к разряду опорных, эпидемиологические — наводящих, однако лабораторные методы имеют решающее значение на всех этапах течения болезни.

Из клинических признаков для гепатита А особенно характерно острое начало заболевания с кратковременного подъема температуры тела и появления симптомов интоксикации в виде общей астенизации, снижения аппетита, тошноты, рвоты; дети могут жаловаться на быструю утомляемость, отвращение к пище, легкую головную боль, плохой сон, познабливание, разбитость. Все эти клинические симптомы, хотя и не имеют специфических черт, но все же, при достаточной настороженности, могут навести на мысль о вирусном гепатите, особенно, если учитывать динамику их появления и сопоставлять с выраженностью температурной кривой. Диагностика существенно упрощается, если дети предъявляют жалобы на боли в животе и особенно, если при пальпации обнаруживаются увеличенные размеры печени и ее болезненность. Этот симптом можно считать ведущим объективным признаком гепатита А в начальном преджелтушном периоде. В конце этого периода, чаще всего за 1-2 суток до появления желтухи, выявляется другой верный признак — потемнение окраски мочи, а затем и обесцвечивание кала.

Эпидемиологические признаки имеют второстепенное значение для диагностики гепатита А. Но все же при детальном опросе у большинства больных можно установить наличие контакта с больным гепатитом в детском коллективе, семье и т. д. за 2-4 недели до появления первых признаков болезни.

Лабораторные признаки делятся на специфические и неспецифические. Специфические методы основаны на выявлении самого возбудителя, его антигенов или антител. Для обнаружения вируса используют метод иммунной электронной микроскопии и различные его модификации (радиоиммунный, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный и другие). Однако в практической работе эти методы не получили распространения из-за трудоемкости.

В настоящее время специфическая диагностика гепатита А основана исключительно на определении в сыворотке крови специфических антител класса IgM (анти-ВГА IgM) и IgG (анти-ВГА IgG). С этой целью используют радиоиммунный (РИА) и иммуноферментный (ИФА) анализы. Эти методы имеют одинаковую чувствительность и специфичность, но метод ИФА много проще в постановке и, поэтому, практически полностью вытеснил метод РИМ.

Показано, что синтез анти-ВГА IgM начинается еще до появления первых клинических симптомов и нарастает в острой фазе болезни, а затем титр антител постепенно снижается, и они исчезают из циркуляции через 6 месяцев болезни. Синтез антител класса IgG начинается в более поздние сроки болезни — на 2-3 неделе от начала болезни, их титр возрастает более медленно, достигая максимума на 5-6 месяце периода реконвалесценции. Поэтому для диагностики гепатита А на всех этапах болезни используется только определение анти-ВГА IgM. Определение антител класса IgG имеет диагностическое значение лишь в случае выявления нарастания титра в динамике заболевания и, кроме того, исследование на анти-ВГА IgG может иметь значение для оценки состояния иммуноструктуры населения, то есть для проведения широких эпидемиологических обобщений.

Как показали наши исследования, анти-ВГА IgM обнаруживаются у всех больных гепатитом А независимо от тяжести заболевания, в том числе и при всех стертых, безжелтушных и инаппарантных формах, что имеет большое значение не только для клиники, но и для эпидемических исследований с целью установления источника инфекции, проведения противоэпидемических мероприятий в очаге заболеваний.

Неспецифические методы играют решающее значение для установления факта поражения печени, оценки тяжести, характеристики течения и прогноза. Среди многочисленных лабораторных биохимических тестов наибольшее значение имеет определение активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Φ-Ι- ФА и других), показателей пигментного обмена и белковосинтезирующей функции печени.

По данным нашей клиники повышение ак- тивности трансфераз в остром периоде гепатита А наблюдается в 100% случаев. В большей степени повышается активность АлАТ, чем АсАТ, поэтому коэффициент АсАТ/ АлАТ в остром периоде составляет меньше 1 (у здоровых детей он около 1). Отмечая высокую чувствительность трансаминазного теста, следует отметить его неспецифичность для вирусных гепатитов, поскольку высокая активность трансаминаз наблюдается при инфаркте миокарда, гепатокарциноме, панкреатите. Небольшое повышение активности может быть при ОРВИ, пневмонии, гастроэнтеритах, инфекционном мононуклеозе и других. Но все же следует отметить, что только при вирусном гепатите отмечается резкая, в десятки раз превышаю- щая нормальные величины и стабильная гипертрансфераземия.

Среди так называемых печеночноспецифических ферментов наибольшее значение имеют Φ-Ι-ФА, уроканиназа и глютаматдегидрогеназа. По данным нышей клиники повышение активности этих ферментов наблюдается только при вирусных гепатитах и не встречается при других инфекционных заболеваниях. Степень повышения активности этих ферментов коррелирует с тяжестью заболевания в большей мере, чем активность трансаминаз. Однако нормализация активности печеночно-специфических ферментов обычно наступает быстрее, чем активность АлАТ, что снижает их прогностическую ценность. Для полного решения всех клинических задач рационально в практической работе использовать комплекс тестов, особенно комплекс энзимных тестов. Оптимальным можно считать определение активности АлАТ и Φ-Ι-ΦΑ.

Показатели пигментного обмена по своей информативности уступают энзимным тестам, но у многих больных они существенно дополняют лабораторную диагностику вирусных гепатитов. Недостаток билирубинового теста в том, что у многих больных нарушений пигментного обмена вообще не наблюдается, и, кроме того, повышение конъюгироваанного билирубина в сыворотке крови при вирусных гепатитах отмечается в сравнительно поздние сроки болезни — обычно на 3-5 сутки от начала заболевания, когда уже срабатывают другие лабораторные показатели (активность ферментов, специфические анти-ВГА IgM и другие). В качестве раннего лабораторного теста нарушения пигментного обмена можно использовать определение уробилина и желчных пигментов в моче.

Билирубин в моче в физиологических условиях обычными количественными и качественными методами не определяется. При вирусных гепатитах конъюгированный билирубин из крови выделяется с мочой в виде желчного пигмента. По нашим данным, в ранние сроки заболевания желчный пигмент в моче обнаруживается в 85% случаев. Интенсивность билирубинурии возрастает с увеличением тяжести заболевания, и в целом кривая билирубинурии повторяет уровень содержания конъюгированного билирубина в крови.

Уробилиногеновые и уробилиновые тела у здоровых детей удается обнаружить в небольшом проценте случаев с помощью количественных методов определения. При повреждении печени уробилиновые тела не задерживаются печеночными клетками и переходят в кровь, а оттуда — в мочу. Уробилинурия появляется в ранние сроки заболевания, достигает максимума в начале желтушного периода, а затем уменьшается. На высоте выраженной желтухи уробилиновые тела в моче обычно не определяются. Это объясняется тем, что в данный период большая часть конъюгированного билирубина поступает в кровь и в кишечник не попадает, в результате количество уробилиновых тел в кишечнике резко уменьшается. На спаде желтухи, когда восстанавливается экскреция билирубина гепатоцитами и проходимость желчных ходов, количество уробилиновых тел в кишечнике увеличивается, и они вновь в возрастающем количестве поступают в печень, а затем — в кровь и мочу. Количество уробилина в моче вновь резко увеличивается. Продолжительная уробилинурия указывает на сохраняющийся в печени патологический процесс.

Из показателей белковосинтезирующей функции печени для диагностики гепатита А наибольшее значение имеет осадочная тимоловая проба. При гепатите А она повышается в 3-5 раз и, как правило, с первых дней болезни. Степень повышения тимоловой пробы не зависит от уровня билирубина в крови, что имеет важное практическое значение, так как позволяет использовать данную пробу в качестве вспомогательного теста для диагностики стертых безжелтушных форм, а также и как показатель восстановления функционального состояния печени. По мере стихания клинических проявлений показатели тимоловой пробы снижаются медленно. Полной нормализации их у большинства детей не отмечается даже к моменту клинического выздоровления. При затяжном течении болезни показатели тимоловой пробы в течение длительного времени остаются повышенными. При обострении показатели этой пробы повышаются вновь.

Другие осадочные пробы (сулемовая, Вельтмана и другие) при гепатите А не имеют существенного диагностического значения.

Дифференциальный диагноз. В начальном периоде гепатита А в 70-90% случаев ошибочно ставится диагноз острого респираторного заболевания (ОРВИ). Трудности диагностики связаны с тем, что в преджелтушном периоде гепатита А нет патогномоничных клинических признаков и, кроме того, в ряде случаев при объективном осмотре можно отметить гиперемию слизистой оболочки ротоглотки или заложенность носа. При этом игнорируется тот факт, что катаральные явления (кашель, насморк) не характерны для гепатита А, а если они и встречаются, то, как правило, обусловлены остаточными явлениями ОРВИ или являются следствием сочетанного течения гепатита А и респираторной вирусной инфекции. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеет наблюдение за ребенком в динамике заболевания. При гепатите А с нормализацией температуры тела симптомы интоксикации не только не уменьшаются, как это бывает при ОРВИ, но даже наоборот могут усиливаться, при этом нарастают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), и часто появляются боли в животе в связи с увеличением размеров печени, что не свойственно респираторным вирусным инфекциям. Решающее значение может иметь обнаружение манифестных симптомов, свойственных исключительно ОРВИ (конъюнктивита — при аденовирусной инфекции, тяжелой интоксикации — при гриппе и т.д.).

Ошибки в диагностике могут возникать при дифференциации гепатита А от кишечных инфекций, острого аппендицита, глистной инвазии, мезаденита и др. Анализ диагностических ошибок убеждает в том, что объективные трудности имеются лишь в первые 1-2 суток от начала заболевания. В этом периоде еще могут отсутствовать характерные признаки, свойственные указанным заболеваниям и нет объективных симптомов гепатита А. Но все же, в отличие от кишечной инфек- ции, рвота при гепатите А не бывает частой, жидкий стул в начальном периоде наблюдается крайне редко, тогда как для острой кишечной инфекции характерно вслед за рвотой, появление частого жидкого стула с патологическими примесями. При объективном осмотре вьмвляется урчание и болезненность по ходу кишечника, тогда как при гепатите А, если и отмечаются болевые ощущения, они исключительно связаны с областью печени.

При глистной инвазии, как и при гепатите А, могут быть жалобы на плохой аппетит, общую вялость, слабость, боли в животе, тошноту и даже рвоту, но при глистной инвазии эти жалобы отмечаются в течение нескольких недель и даже месяцев.

Остро возникающие боли в животе в продромальном периоде гепатита А иногда симулируют аппендицит, острый панкреатит и другие заболевания органов брюшной полости. Наш опыт показывает, что эти ошибки можно отнести к разряду субъективных, а не объективных. При гепатите А пальпация живота, как правило, безболезненная, живот мягкий, отмечается болезненность области печени. Напряжения прямых мышц живота и симптомов раздражения брюшины не наблюдается. При остром аппендиците часто удается пальпировать инфильтрат в правой подвздошной области, а при остром панкреатите обнаружить резкую болезненность в проекции поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика существенно упрощается при исследовании периферической крови — при гепатите А имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, тогда как при острой патологии брюшной полости отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера.

Из лабораторных методов большое значение имеют биохимические пробы и, в первую очередь, — ферментативные тесты, а также определение анти-ВГА класса IgM.

При дифференциальной диагностике гепатита А в желтушном периоде важно на первом этапе ответить на вопрос, с каким типом желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная) приходится иметь дело в каждом конкретном случае.

Надпеченочные желтухи возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов и избыточного образования неконъюгированного билирубина в условиях сниженного функционального состояния печени. Такая желтуха возникает при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях, различных интоксикациях, массивных кровоизлияниях и др. Наш опыт показывает, что за вирусный гепатит иногда ошибочно принимают сфероцитарную гемолитическую анемию, эритроцитарную энзимопатию, другие формы анемии, обусловленные патологией гемоглобина. Ошибки в диагностике в этих случаях в первую очередь связаны с недооценкой анамнестических данных, указывающих на семейный характер болезни, а также с неправильной трактовкой клинических проявлений и течения болезни. Гемолитические анемии обычно возникают в раннем возрасте, имеют волнообразное течение, при объективном осмотре практически всегда удается отметить анемию, увеличение размеров селезенки, моча обычно остается светлой, несмотря на отчетливо выраженную желтуху. В сыворотке крови при всех надпеченочных желтухах увеличена концентрация исключительно неконъюгированного билирубина, активность печеночноклеточных ферментов и тимоловая проба не изменены. Диагноз гемолитической анемии подтверждается характерными изменениями со стороны периферической крови: низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам натрия хлорида. В моче увеличено содержание уробилина, но желчные пигменты не определяются.

В дифференциальной диагностике надпеченочных желтух с гепатитом А наибольшие трудности возникают в тех случаях, когда при длительно текущем гемолитическом процессе в желчных путях или желчном пузыре начинают образовываться пигментные камни и появляется клиническая картина механической желтухи и калькулезного холецистита. В сыворотке крови у таких больных увеличивается содержание конъюгированного билирубина, а в моче обнаруживаются желчные пигменты. Однако, в отличие от гепатита А, активность печеночно-клеточных ферментов и функциональные пробы печени остаются в пределах нормы.

Еще в большей степени гепатит А может напоминать гемолитическая желтуха аутоиммунного генеза, которая нередко сопровождается высокой лихорадкой, головной болью, умеренной желтухой и гипербилирубинемией. Клиническая диагностика в этих случаях основывается на наличии быстро развивающейся анемии, не свойственной гепатиту А, а также на несоответствии слабо выраженной желтухи тяжелой интоксикации. Из лабораторных тестов для аутоиммунной анемии характерны лейкоцитоз, ретикулоцитоз и ускоренная СОЭ, тогда как показатели функциональных печеночных проб мало изменены. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается обнаружением антиэритроцитарных антител при помощи прямой и непрямой реакций Кумбса, а диагноз гепатита А — наличием антиВГА IgM.

Печеночные желтухи по механизму происхождения неоднородны, они могут возникать вследствие нарушения функции захвата, конъюгации или экскреции билирубина печеночными клетками. В тех случаях, когда нарушается функция захвата билирубина, в сыворотке крови накапливается неконъюгированный (непрямой) билирубин и появляется клиническая картина, характерная для синдрома Жильбера; при нарушении процесса конъюгации (глюкуронизации) билирубина возникает синдром Криглера-Наджара, а при нарушении экскреции конъюгированного билирубина — картина синдромов Дабина-Джонсона или Ротора. С прямой гипербилирубинемией протекают и так называемые паренхиматозные желтухи, связанные с воспалительным поражением печени.

Для исключения функциональных гипербилирубинемий (синдромов Жильбера, Ротора, Дабина-Джонсона и др.) существенное значение имеют данные анамнеза о семейном характере желтухи. Гипербилирубинемия имеет волнообразное течение, при этом периоды усиления желтухи совпадают с различными стрессовыми состояниями: физическая нагрузка, ОРВИ и др. Окончательный диагноз ставится после минимального лабораторного обследования, в ходе которого выявляется, что при функциональной гипербилирубинемии изолированно нарушается пигментный обмен при почти полном отсутствии воспалительного процесса в печени (нормальная активность печеночно-клеточных ферментов, низкий показатель тимоловой пробы и др.). В особо трудных для диагностики случаях решающее значение имеет исследование крови на анти-ВГА IgM.

Среди паренхиматозных желтух гепатит А приходится дифференцировать от ангиогепатохолецистита, инфекционного мононуклеоза, кишечного иерсиниоза, желтушной формы лептоспироза и др.

При ангиогепатохолецистите, в отличие от гепатита А, боли в животе часто имеют откровенно приступообразный характер и возникают, как правило, после съеденной жирной пищи; характерен субфебрилитет, иногда преходящие боли в суставах, часто бывает склонность к запору, при пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц в проекции желчного пузыря, в периферической крови выявляется умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ; при дуоденальном зондировании находят слизь, бактерии, лямблии, а при ультразвуковом исследовании выявляются утолщенные стенки желчного пузыря, явления застоя и нарушение эвакуации. При биохимическом исследовании сыворотки крови уровень билирубина или нормальный или повышен незначительно за счет связанной фракции, активность печеночноклеточных ферментов может быть повышена только у отдельных больных. В этих редких случаях особенно важно правильно оценить клиническое течение болезни: отсутствие преджелтушного периода, длительность субъективных жалоб, продолжительность лихорадки, болезненность в проекции желчного пузыря, изменения в периферической крови и результаты обследования на анти-ВГА IgM.

Наш клинический опыт показывает, что в последнее время особенно трудно бывает дифференцировать вирусный гепатит от иерсиниоза, протекающего с поражением печени. Заболевание в этих случаях, как и при гепатите А, может проявляться кратковременным повышением температуры тела, симптомами интоксикации, болями в животе, увеличением размеров печени и селезенки, изменением окраски мочи и кала. В сыворотке крови при печеночной форме иерсиниоза отмечается увеличение конъюгированного билирубина и повышенная активность печеночно-клеточных ферментов, что еще больше делает эти заболевания схожими. Однако, в отличие от гепатита А, при печеночной форме иерсиниоза (псевдотуберкулеза) чаще бывает продолжительная лихорадка, иногда на коже появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, больше в паховых складках, вокруг суставов, на кистях рук и стопах. Характерен белый дермографизм, часто бывают катаральные явления, инъекция сосудов склер, кратковременное расстройство стула. Решающее значение для диагноза имеют лабораторные методы исследования. При иерсиниозе в периферической крови постоянно обнаруживается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, а при биохимическом исследовании — нормальный показатель тимоловой пробы, что совершенно не характерно для гепатита А. В редких случаях дифференциальная диагностика возможна лишь по результатам специального исследования на гепатит А и иерсиниоз.

Инфекционный мононуклеоз может напоминать гепатит А только в том случае, если заболевание сопровождается появлением желтухи. По данным нашей клиники, такие формы инфекционного мононуклеоза встречаются нечасто — в 2,7% случаев. По интенсивности желтуха бывает слабо выраженной и не доминирует в клинической картине болезни. Для инфекционного мононуклеоза особенно характерно поражение лимфоидного кольца ротоглотки, увеличение шейных лимфоузлов, увеличение селезенки. Большое диагностическое значение имеют характерные изменения в периферической крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз и, особенно, появление в большом количестве атипичных мононуклеаров. В редких случаях приходится прибегать к специальным методам исследования на инфекционный мононуклеоз и гепатит А.

Лептоспироз, протекающий с желтухой, отличают от гепатита А летняя сезонность и бурное начало заболевания с резкого подъема температуры тела, озноба, резкой головной боли. Характерны мышечные боли, особенно в икроножных и затылочных мышцах, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, кожные высыпания и геморрагии. На высоте интоксикации обнаруживается поражение почек. Заболеванию свойственны симптомы поражения ЦНС: оглушенность, бред, возбуждение, менингеальные явления, что совершенно не характерно для гепатита А. При лептоспирозе в периферической крови выявляется высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения, эозинопения. В биохимическом анализе крови повышено содержание как конъюгированной, так и неконъюгированной фракции билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов повышается нерезко, тимоловая проба часто остается в пределах нормы.

Объективные затруднения могут возникать при проведении дифференциальной диагностики гепатита А с подпеченочными желтухами, возникающими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи.

У детей в качестве механического фактора могут выступать опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты холедоха, редко камни желчного протока и некоторые другие. Ошибки в диагностике в этих случаях часто обусловлены недооценкой анамнестических данных. При гепатите А появлению желтухи предшествует начальный преджелтушный период, тогда как механическая желтуха обычно появляется как первый симптом заболевания, при этом симптомы интоксикации практически отсутствуют. Для механической желтухи характерен перемежающий тип желтухи и приступообразные боли в животе. Особенно сильными бывают боли при желтухах калькулезного генеза. У больных механической желтухой опухолевого генеза болевой синдром может полностью отсутствовать. Дифференциальная диагностика в этих случаях бывает непростой, особенно, если желтуха появляется вслед за кратковременным подъемом температуры тела. Все подпеченочные желтухи отличаются затяжным течением и протекают с синдромом холестаза: застойный характер желтухи, зуд кожи, следы расчесов. При объективном осмотре у таких больных можно обнаружить симптоматику, связанную с поражением желчного пузыря: симптомы Ортнера, Мэрфи — при желчнокаменной болезни, или симптом Курвуазье — при опухолевом процессе. Из лабораторных данных для подпеченочных желтух особенно типичны высокая активность в сыворотке крови экскретируемых печенью ферментов: щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы и др., а также высокие показатели общего холестерина, β-липопротеидов, тогда как активность печеночноклеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) в первые дни болезни остается нормальной или слабо повышенной, что совершенно не характерно для гепатита А. Изменения в периферической крови не всегда постоянны, но все же при механической желтухе часто можно видеть умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренную СОЭ, что не встречается при гепатите А.

В трудных для диагностики случаях решающее значение могут иметь специальные методы исследования: УЗИ, эндоскопия, рентгенография, сцинтиграфия, лапороскопия и др., а также исследование специфических маркеров вирусных гепатитов.

Лечение. Лечение больных гепатитом А лучше проводить в домашних условиях. Аргументы эпидемиологов о необходимости изоляции больных как источника инфекции, можно считать необоснованными, так как точно установлено, что к началу появления желтухи и тем более в момент установления точного диагноза и направления на госпитализацию, концентрация вирусного антигена в фекалиях резко снижается и больные становятся эпидемиологически неопасными для окружающих. Лечение в домашних условиях полностью исключает риск возможного суперинфицирования вирусами других гепатитов, а также наслоения интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, ОКИ и др). Не менее важно и то, что госпитализация часто является тяжелым стрессом для ребенка и не способствует выздоровлению. Кроме того, при гепатите А активная терапия не показана. Целесообразно всемерно охранять пораженную печень, ограждая ее от дополнительных энергетических затрат, а также от медикаментов с сомнительной или не доказанной эффективностью. Оптимальным лечением следует считать назначение так называемой базисной терапии, включающей рациональный двигательный режим, лечебное питание, желчегонные препараты, минеральные воды, поливитамины.

Двигательный режим. Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия боль- ного и тяжести заболевания. При стертых, безжелтушных и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. При среднетяжелых и особенно тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации — обычно в течение первых 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.

По нашим данным, оптимальным вариантом режима при гепатите А у детей является следующий: постельный режим при наличии выраженой интоксикации — 2-3 дня желтушного периода; полупостельный режим до выписки из стационара — 20-30-й день болезни; щадящий режим в течение 2-4 недель после выписки. Дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3-6 мес, а спортом — 6-12 мес. Увеличение физической нагрузки должно индивидуализироваться и осуществляться в полном соответствии с характером течения патологического процесса, степенью функционального восстановления печени, наличием остаточных явлений, возраста ребенка, его преморбидного фона.

Лечебное питание. Диета при гепатите А должна быть полноценной, высококалорийной и по возможности физиологичной. Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:4-5.

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных видов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра.

Жиры даются в виде сливочного масла и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное).

Углеводы — в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, хлеба, макаронных изделий, сахара, картофеля.

В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, зеленый горошек, кабачки), зелени, фруктов, соков.

Из диеты исключаются экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинина, окорока, мясные консервы, жирная птица, жирные виды рыб, острые подливы, маринады, бобовые (горох, фасоль), острые сыры, чеснок, редька, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, миндаль, хрен и др.

Вместе с тем, разрешается мед, варенье, пастила, печенье из несдобного теста, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба на желатине.

При наличии симптомов интоксикации особенно показаны повышенное питье некрепко заваренного чая с лимоном, молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, 5% раствора глюкозы.

Изложенные рекомендации можно считать лишь ориентировочными. При назначении диеты в каждом конкретном случае необходимо учитывать многие факторы, среди которых важнейшее значение имеют возраст ребенка, тяжесть и стадия патологического процесса. Приходится учитывать также индивидуальную переносимость пищевых продуктов, национальные и индивидуальные привычки. Очевидно, что в острую фазу болезни, особенно в первые дни, когда максимально выражены симптомы интоксикации, и у ребенка возможна полная анорексия в сочетании с тошнотой, рвотой, диета должна быть максимально щадящей с исключением жиров и ограничением животных белков. Больные в этом периоде получают в основном фруктовые соки, фрукты, кефир, творог, сладкий чай, желе, молочные каши и др. по желанию ребенка. Не допускается насильственное кормление, так как это приводит к усилению диспепсических проявлений. Подобные ограничения в диете оправданы лишь при среднетяжелых и особенно при тяжелых формах болезни в течение нескольких дней; при легких и, тем более, атипичных формах они вообще не показаны. Нецелесообразно их вводить и в тех случаях, когда ребенок поступает в стационар на спаде клинических проявлений.

Ограничения в диете при гепатите А патогенетически оправданы только на протяжении 2-3 месяцев от начала заболевания, а не 6 месяцев, как это было раньше. Понятно, что снятие ограничений в диете должно осуществляться индивидуально с учетом не только функционального состояния печени, но и наличия возможных нарушений со стороны желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Очевидно также, что при затяжном гепатите ограничения в диете должны сохраняться на протяжении всего периода продолжающегося патологического процесса в печени.

Медикаментозная терапия. Больные гепатитом А обычно не нуждаются в назначении медикаментозных средств. Попытки лечить больных вирусным гепатитом липокаином, метионином, L-глютамином, холин-хлоридом, компламином, глютаминовой кислотой, кортикостероидными гормонами и многими другими принесли больше вреда, чем пользы. Недостаточно эффективными оказались и так называемые гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил).

Следует, однако, отметить, что негативное отношение к полипрагмазии не исключает возможности избирательного назначения некоторых лекарственных препаратов, особенно для проведения симптоматического лечения.

По нашему мнению, при гепатите А целесообразно назначать препараты, обладающие желчегонным действием. При этом в остром периоде заболевания лучше применять лекарственные средства, обладающие преимущественно холелитическим действием (магния сульфат, фламин, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции — холесекретирующим (аллохол, холензим и др.). Обычно на высоте клинических проявлений мы рекомендуем назначать отвар бессмертника, кукурузных рылец, фламин, 5% раствор магния сульфата. В периоде реконвалесценции, особенно в случае поражения желчевыводящих путей, кроме названных препаратов можно назначать аллохол, никодин, холензим и др.

Патогенетически оправдано при гепатите А и назначение комплекса витаминов. Обычно назначают витамины группы В (В,, В2, Вб), а также витамин С и РР внутрь в общепринятой дозировке. Можно в указанный комплекс включить витамин А (ретинол) и Ε (токоферол), а также рутин. Лечение витаминами проводится 10-15 дней. Отмечая положительное влияние витаминов на обменные процессы, следует все же заметить, что вопрос о бесспорной их эффективности при гепатите А нельзя считать окончательно решенным.

Из других лекарственных средств в периоде реконвалесценции, и особенно при затяжном гепатите А, можно назначать эссенциале по 1 капле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 недель, или провести курс лечения легалоном по 1/2-1 драже (1/2-1 ложечке) 3 раза в день в течение 2-3 недель. При возникновении признаков внутрипеченочного холестаза хороший эффект получен при назначении гептрала (адеметионин). У больных, леченных гептралом, сокращаются размеры печени и селезенки, исчезает кожный зуд, уменьшается степень гипербилирубинемии и исчезают признаки внутрипеченочного холестаза.

Наш многолетний клинический опыт позволяет считать, что все больные гепатитом А не нуждаются в инфузионной терапии. Лишь при тяжелых формах и у отдельных больных со среднетяжелой формой можно прибегнуть к внутривенному капельному введению реополиглюкина, гемо- деза, 10% раствора глюкозы. Но даже и в этих случаях внутривенная инфузия лекарственных препаратов не обладает явным преимуществом по сравнению с введением их естественным путем — через рот.

Диспансерное наблюдение. После завершения острого периода все дети подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый педиатр в детской поликлинике.

Первый осмотр и обследование ребенка проводится на 45-60 день от начала заболевания, повторный — через 3 мес. При отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета. В тех же случаях, когда имеются клинические или биохимические признаки незавершенности процесса, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.

Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных детских больниц и в детских поликлиниках.

В процессе диспансерного наблюдения необходимо осуществлять комплекс задач, связанных с реабилитацией реконвалесцентов. Проводить лекарственную терапию в этом периоде обычно не требуется. В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты, поливитамины, тюбажи с минеральной водой в полном соответствии с наличием остаточных явлений, состоянием желчевыводящих путей.

Школьники могут приступить к занятиям в школе на 40-50 день от начала заболевания, они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес, а от занятий спортом — на 6-12 мес. Указанные календарные сроки весьма условны. Вопрос о расширении физической нагрузки, также как и о снятии ограничений в лечебном питании, должен решаться строго индивидуально в полном соответствии с общим состоянием ребенка и функциональным состоянием печени.

Предложение некоторых авторов проводить долечивание реконвалесцентов гепатита А в отделениях реабилитации или в специализированных санаториях нуждается в дополнительном изучении. Во всяком случае наш опыт показывает, что лучшие результаты по реабилитации реконвалесцентов гепатита А удается добиться не в отделениях для долечивания, где трудно избежать дополнительного их инфицирования, а в домашних условиях при максимальном разобщении и организации индивидуального ухода и лечения.

Вместе с тем, мы не имеем принципиальных возражений против того, чтобы реконвалесценты гепатита А выборочно, по строгим показаниям, направлялись для долечивания в специальные санаторные группы местных санаториев, где должны быть созданы условия, полностью исключающие возможность перекрестного инфицирования другими гепатотропными вирусами.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита А строятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи: источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма.

Система мероприятий, направленных на нейтрализацию источника инфекции предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболевания и своевременную изоляцию больных. Следует, однако, отметить, что существующий уровень диагностики гепатита А не позволяет эффективно влиять на первое звено эпидемического процесса. Тем не менее, в детских учреждениях после изоляции первого заболевшего все дети, имевшие контакт с больным, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением в течение всего периода карантина — 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается с разрешения эпидемиолога при условии предварительного введения им иммуноглобулина.

У всех контактных детей ежедневно проводится осмотр кожи, склер, обязательно отмечается размер печени, фиксируется окраска мочи и кала. Персонал детского учреждения должен быть информирован о начальных проявлениях заболевания. Дети из карантинных групп, у которых появляются признаки заболевания, должны изолироваться от коллектива и, по возможности, госпитализироваться в диагностическое отделение, так как в домашних условиях всесторонне обследовать ребенка на предмет установления диагноза не всегда возможно.

В очаге гепатита А для выявления атипичных форм рекомендуется проводить лабораторное обследование: определять в сыворотке крови (кровь для исследования берут из пальца) активность АлАТ и анти-ВГА IgM. Эти исследования следует повторять через 10-15 дней до окончания вспышки. С помощью этих исследований удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.

Для пресечения путей передачи инфекции ре- шающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены.

При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Среди мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Показано, что своевременное применение иммуноглобулина в очаге гепатита А способствует купированию вспышки в детском учреждении. Однако для достижения профилактического эффекта необходимо использовать иммуноглобулин с высоким содержанием антител к вирусу гепатита А — 1:10 000 и выше.

Существует два вида иммунопрофилактики гепатита А: плановая или предсезонная и по эпидемическим показаниям. Плановая предсезонная (август-сентябрь) профилактика проводится в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А — более 12 на 1000 детского населения.

На территориях с низкой заболеваемостью иммунопрофилактика проводится только по эпидпоказаниям.

Титрованный иммуноглобулин вводится детям от 1 года до 14 лет, а также беременным женщинам, имевшим контакт с заболевшими гепатитом А в семье или детском учреждении в течение 7-10 дней, считая от первого случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% иммуноглобулина, старше 10 лет и взрослым — 1,5 мл.

В детских учреждениях при неполной изоля- ции отдельных групп иммуноглобулин вводится всем детям, не болевшим гепатитом А. При полной изоляции (класса в школе) вопрос о введении иммуноглобулина детям всего учреждения должен решаться индивидуально.

Отмечая отчетливый противоэпидемический эффект при использовании иммунопрофилактики, приходится все же признать, что ее возможности ограничены. Даже при соблюдении всех необходимых условий (поголовная иммунизация, высокое содержание в препаратах анти-ВГА) индекс эффективности относительно невысок — не выше 3. Кроме того, приходится учитывать, что продолжительность защитного иммунитета не превышает 5-6 мес, поэтому при возникновении новых случаев заболевания по истечении этого срока приходится прибегать к повторному введению иммуноглобулина, что само по себе небезразлично.

Радикальное решение проблемы профилактики гепатита А возможно лишь на пути всеобщей вакцинации. В настоящее время в разных странах созданы первые образцы инактивированных вакцин против гепатита А. С помощью этих препаратов удается получить защитный иммунитет практически у всех привитых. Наиболее перспективными признаны инактивированные вакцины против гепатита А: Хаврикс 720 (Смит Кляйн Бичем, Великобритания), Аваксим (Пастер Мерье Коннот, Франция), Вакта (Мерк Шарп и Доум, США).

В нашей стране разработана технология изготовления цельновирионной инактивированной вакцины против гепатита А из вируса, выращенного в культуре ткани (М.С. Балаян). Опытные серии вакцины испытывались на восприимчивых к гепатиту А обезьянах мармозетках и затем — на серонегативных добровольцах. Полевые испытания подтвердили специфическую безопасность вакцины при умеренной реактогенности и достаточно высокой иммунологической активности.

Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0, 6 мес. или 0, 12 мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных.

Реакции на введение вакцины против гепатита А относительно редки. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела, озноб, аллергическая сыпь. У гиперсенсибилизированных детей теоретически возможны анафилактические реакции, которые легко профилактируются общепринятыми десенсибилизирующими препаратами.