Перинатальные факторы риска в баллах таблица: Оценка пренатальных факторов риска | Материнство

Содержание

Пренатальные факторы риска и их оценка

Что такое пренатальные риски, как их оценивают и зачем?

Пренатальные факторы, что это?

Когда беременная становится на учет в женском кабинете, врач не только производит тщательный осмотр, но и пытается выяснить много дополнительной информации:
  • Генетические заболевания.
  • Хронические болезни.
  • Производилось ли когда-нибудь оперативное вмешательство?
  • Какие нарушения в организме присутствуют, в какой системе?
  • Какая по счету беременность, были ли неудачные?
  • Какие проблемы сопутствовали предыдущей беременности?
  • Возможные или реальные проблемы со здоровьем у мужа.
  • Случались ли у его матери нарушения в период вынашивания?
Все, что хочет узнать доктор, можно определить, как пренатальные факторы риска. То есть то, что может во время беременности помешать выносить здорового ребенка. При вынашивании малыша возможны такие отклонения:
  • Чрезмерно сильный токсикоз.
  • Гестоз.
  • Отслойка плаценты.
  • Неправильное предлежание плаценты.
  • Отторжение плода на ранних сроках.
  • Перенашивание.
  • Замирание беременности.
  • Гибель плода.
  • Положение будущего ребенка внутри утробы перед родами.
  • Пузырный занос.
  • Кровотечение.
  • Гипоксия.
  • Генетические нарушения развития и т.д.
Чтобы предусмотреть возможные нарушения и сохранить беременность, проводится предварительная оценка рисков.

Для чего проводят оценку пренатальных факторов риска? 

Эта оценка необходима, чтобы взвесить все «за» и «против». Серьезно оценить возможные риски и принять меры еще в начале беременности, подготовиться к возможным проблемам. В крайнем случае принять решение о целесообразности продолжения беременности, если риски будут слишком очевидными. Кроме беседы, врач назначает различные лабораторные и аппаратные исследования.
 

Схема клинико-лабораторного обследования беременных женщин


Техника использования алгоритма обследования беременных женщин 

Оценка пренатальных рисков проводится в форме прохождения тестов. Где все факторы делятся на 5 групп:
  • Социально-биологические.
  • Акушерско-гинекологический диагноз.
  • Заболевания экстрогенитальные у женщины.
  • Осложнения.
  • Патологии, которые угрожают жизни будущего малыша.
Существуют так называемые группы риска. Если женщина принадлежит хоть к одной из них, то необходимо более тщательное обследование. Рискуют во время беременности женщины:
  • Моложе 18 лет.
  • Первородящие старше 30.
  • С большим весом.
  • Недостаточным весом.
  • Рожавшие больше 5 раз.
  • У кого были роды преждевременные или переношенная беременность.
  • С гестозом.
  • Рожавшие близнецов двух и более.
  • Делавшие аборты.
  • С выкидышами в предыдущих беременностях.
  • С хроническими заболеваниями — сахарный диабет, проблемы с почками и печенью, нарушения сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма и т.п.
  • С социальными проблемами — матери-одиночки, малообеспеченные, многодетные с недостаточным обеспечением.
  • Работающие на предприятиях в повышенными рисками для здоровья.
  • Проживающие на экологически неблагополучных территориях.
  • С вредными привычками.
  • Переболевшие во время вынашивания малыша инфекционными болезнями.
  • С отрицательным резус-фактором.
  • Учащиеся школ или других учебных заведений.
С генетическими заболеваниями.


Чтобы определить степени риска перинатальной патологии представлена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах. Данная шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов. 

Считают сумму баллов.
По сумме баллов беременные относятся к группе:

  • 4 — низкий риск.
  • 5-9 — средний.
  • 10 и больше — высокий.

Если женщина принадлежит к низкому риску нарушений во время беременности, то она просто проходит плановые исследования и обычные консультации. 
При среднем добавляются консультации и исследования специалистов узкой направленности.
Для тех, женщин, у кого высокий риск развития патологии, кроме всего прочего, применяются исследования различных научных и специализированных медицинских центров, составляется индивидуальный план ведения беременности.
В ходе беременности, уровень риска может меняться, обычно от низкого к среднему и высокому, зависит от состояния женщины и плода. Чаще всего определяются повышенные риски на 32-36 неделе вынашивания.
Правильная оценка пренатальных рисков необходима не только для того, чтобы во время беременности предусмотреть возможные проблемы, но и приготовится к осложнениям при родах.  

Оценка пренатальных факторов риска — 14 ответов на Babyblog

http://www.materinstvo.ru/art/1795/
Оценка пренатальных факторов рискаТечение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)


При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.Дата публикации:

8 Ноября 2007
Автор статьи: Материнство.ру

Группа риска в обменной карте: от чего зависит?

Группа риска в обменной карте зависит от того, как проходили данные и предыдущие роды. Течение беременности может осложняться многими факторами, включая токсикоз, преждевременными родами или их прерыванием в анамнезе, отслойкой плаценты, нарушением развития плода и другими.

Чтобы определить риск перинатальной патологии, в обменной карте отражают степень риска в баллах. Эта шкала оценки пренатальных факторов риска используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза беременной, течения беременности и родов.

Пренатальные факторы риска


1. Социально-биологические факторы

Возраст матери:
моложе 20 лет — 2
30-34 года — 2

35-39 лет — 3
40 лет и старше — 4

Возраст отца:
40 лет и более — 2

Профессиональные вредности:
у матери — 3
у отца — 3

Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день) — 1
Злоупотребление алкоголем — 2
у отца:
Злоупотребление алкоголем — 2
Эмоциональные нагрузки у матери — 2

Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее — 2
Масса тела на 25% выше нормы  — 2

2. Акушерско-гинекологический анамнез

Паритет (число предшествующих родов):
4-7 — 1
8 и более — 2

Аборты перед родами у первородящих:

1 — 2
2 — 3
3 и более — 4

Аборты в промежутках между родами:
3 и более — 2

Преждевременные роды:
1 — 2
2 и  — 3

Мертворождение:
1 — 3
2 и более — 8

Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка — 2
двух и более детей — 7
Аномалии развития у детей — 3
Неврологические нарушения у детей — 2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более — 2

Бесплодие:
2-4 года — 2
5 лет и более — 4
Рубец на матке после операции — 3
Опухоли матки и яичников — 3
Истмико-цервикальная недостаточность — 2

Пороки развития матки — 3

3. Экстрагенитальные заболевания беременной

Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения — 3
Пороки сердца с нарушением кровообращения — 10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий — 2-8-12
Вегетососудистая дистония — 2

Заболевания почек:
До беременности — 3
обострение заболевания при беременности — 4
Заболевания надпочечников — 7
Сахарный диабет — 10
сахарный диабет у родственников  — 1
Заболевания щитовидной железы — 7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л) — 4-2-1
Нарушение свертываемости крови — 2
Миопия и другие заболевания глаз — 2

Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) — 3
Острые инфекции — 2

Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз беременных — 2

Поздний токсикоз беременных:
водянка — 2
нефропатия беременных I-II-III степени — 3-5-10
преэклампсия — 11
эклампсия — 12
Кровотечение в первой и второй половине беременности — 3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация — 5-10
Многоводие — 4
Маловодие — 3
Тазовое предлежание плода — 3
Многоплодие — 3
Переношенная беременность — 3
Неправильное положение плода (поперечное, косое) — 3

Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности

Гипотрофия плода — 10
Гипоксия плода — 4

Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности — 34
менее 12 мг в 40 нед. беременности — 15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии — 8

Группы риска в обменной карте

Баллы суммируются и определяется степень риска нарушений во время беременности:

    4 — низкий риск.
    5-9 — средний.
    10 и больше — высокий.

Если степень риска низкая, то беременная просто проходит плановые осмотры специалистов.
При среднем риске нарушений будущей маме рекомендованы консультации с узкими специалистами.
Если у женщины высокий риск развития патологии, то составляется индивидуальный план ведения беременности. В частности, консультации узких специалистов, проведение дополнительных анализов и исследований.

Значение балльного скрининга перинатального риска Medical On Group Санкт-Петербург

Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.

В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.

Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.

Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых групп явилось набранная общая сумма баллов.

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы – первая состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска (15-24 балла), вторую группу составили беременные высокого риска (25 и более баллов) — 61(43,0%).

В связи с поставленными задачами работы нами было детально изучены:

— показания к программированным родам;

— оценка «зрелости» шейки матки;

— течение родового процесса;

— обезболивание родов;

— своевременность и эффективность использования акушерских операций;

— осложнения родов;

— интранатальное изменения факторов риска и влияние их на исход родов;

— состояние новорожденных.

Полученные результаты. Хотя, изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, хотелось бы акцентировать внимание на факторах преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска основными осложнениями беременности были угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы.

У беременных высокого риска отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий.

Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, задержка развития плода (ЗРП), гестоз.

Анализ показаний к программированным родам в обследованных группах показал, что чаще всего (70%) программированные роды у обследованных женщин проводились по совокупности относительных показаний. Большой удельный вес в обеих группах обследованных женщин занимал рецидивирующий и резистентный к терапии гестоз, который послужил показанием к программированным родам у каждой восьмой беременной. Фетоплацентарная недостаточность, проявляющаяся задержкой развития плода, как показание к программированным родам в 4,5 раза чаще у беременных высокого риска, что связано с их анамнезом.

Учитывая, что течение и исход родов в немалой степени зависит от готовности организма беременной к родам, состояния шейки матки, нами проводилась оценка «зрелости» шейки матки.

У большинства женщин (57 и 41) обеих групп шейка матки была готова к родам. Для женщин из группы высокого риска в 1,5 раза чаще приходилось использовать «золотой стандарт» подготовки шейки матки к родам — простагландиновый гель. Несомненно, это связано с большей долей в этой группе беременных с гестозом, ЗРП. У женщин среднего риска, в силу их состояния, использовались механические методы подготовки.

Всем женщинам в обеих группах произведена амниотомия. Спонтанная родовая деятельность развилась у 82,7% и 73,8% женщин соответственно группам, по паритету в обеих группах — у 78,7% первородящих и 98,6% повторнородящих обследованных женщин. В других случаях использовалось медикаментозное родовозбужление. Как не странно, медикаментозное родовозбуждение чаще использовалось в группе среднего риска. Это связано с большой долей первородящих женщин и с использованными методами подготовки шейки матки. Роды естественным путем завершились у 88,9% женщин со средней степенью перинатального риска и у 96,2% — высокого риска.

Осложнения в родах наблюдались у каждой третьей роженицы у той и другой группы. По паритету — у 59,1% первородящих и 40,1% повторнородящих женщин.

Первичная слабость родовой деятельности в 3 раза чаще выявлена в группе среднего риска, что может быть связано с использованием не патогенетического метода подготовки родовых путей (ламинарии), более частым использованием утеротонических средств для родовозбуждения. Вторичная слабость характерна для женщин из группы высокого риска за счет преобладания повторнородящих.

Особое внимание привлекают такие осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты и ее дефект, характерное для женщин из группы высокого риска. Несомненно, это связано с нарушениями формирования хориона на ранних стадиях развития беременности как следствие влияние предгравидарных факторов (экстрагенитальные заболевания, в частности анемия, воспалительные заболевания гениталий).

Обращала на себя внимание частота осложнений в группе среднего риска – в группе потенциально якобы безопасной. Это связано с преобладанием первородящих женщин, но самое главное с субъективным отношением врачей к этой категории женщин (недооценка).

Подтверждением вышесказанного является эффективность лечения слабости родовой деятельности, только у 25% женщин из группы среднего риска лечение оказалось эффективно. У женщин высокого риска в 60%.

Неоднозначность оценки перинатальных факторов риска подтверждается частой кесарева сечения в группах — в группе среднего риска она была почти в 4 раза выше.

Это непосредственно связано с осложнениями беременности и родов. В группе изначально среднего риска в родах гипоксия плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, слабость родовой деятельности диагностирована в 2 раза чаще, чем в группе высокого риска.

По данным КТГ нарушение сердечной деятельности плода у рожениц с исходным средним перинатальным риском встречались достоверно чаще, чем в группе высокого риска. Несомненно, что именно у этих женщин, несмотря на изначально среднюю степень риска, тактика ведения родов должна была быть пересмотрена вовремя.

Как не странно, несмотря на то, что в группе высокого риска почти каждый шестой ребенок родился с дефицитом массы тела, в группе среднего риска в 1,5 раза больше детей родилось в состоянии асфиксии. Неблагоприятные исходы родов в группе женщин с изначально средним перинатальным риском связано с тем, что в силу возникших осложнений в родах каждая четвертая роженица из этой группы получает статус высокого перинатального риска, что влечет за собой изменение тактики ведения родов.

Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.

Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.

Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.

Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении. 

Такая ситуация характерная для женщин, которые к концу беременности попадают в группу высокого перинатального риска. У них отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий, так называемые предгравидарные факторы. В группе со средней степенью перинатального риска факторы «приобретались» с течением беременности (угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы и т.д.).

И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из-за ярлыка «средняя группа риска».

Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.

Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.

Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.

Сумма баллов факторов перинатального риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

В.Е. РАДЗИНСКИЙ, И.Н. КОСТИН, М.А.МАМЕДОВА

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ — PDF Free Download

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов Преждевременные роды могут начаться абсолютно на любом сроке. Но чем раньше врач определит вас в группу риска, тем больше шансов доносить беременность до 38 40 недель. На сегодняшний день своевременная

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Курация беременных женщин с оценкой факторов риска перинатальных потерь. Методы наружного акушерского исследования Цель занятия: изучить факторы риска перинатальных потерь, практически

Подробнее

Тема 1. Токсикозы беременных

Тема 1. Токсикозы беременных МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра хирургии с курсом акушерства, гинекологии и онкологии Методическая разработка практического занятия для

Подробнее

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ

АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» Блок 1 Базовая часть Направление подготовки 31.05.01

Подробнее

Амниотомия :00

Амниотомия :00 Удивительный по своей природе женский организм в состоянии самостоятельно справиться с задачей рождения ребенка, без чьей либо помощи. Однако это касается тех случаев, когда речь идет о нормально протекающей

Подробнее

Экзаменационные вопросы

Экзаменационные вопросы Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

Подробнее

Беременность и диабет

Беременность и диабет Беременность и диабет У Вас уже есть диабет и Вы планируете беременность? Тогда этот раздел для Вас. Даже если у Вас сахарный диабет (1 или 2 типа), существует возможность стать матерью, избежав риска

Подробнее

Беременность и диабет

Беременность и диабет Беременность и диабет У Вас уже есть диабет и Вы планируете беременность? Тогда этот раздел для Вас. Даже если у Вас сахарный диабет (1 или 2 типа), существует возможность стать матерью, избежав риска

Подробнее

МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ

МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків — 14 січня 2014

Подробнее

Дистресс плода :00

Дистресс плода :00 Беременность для женщины это не что иное, как возможность ощутить себя по-настоящему счастливой. Для каждой будущей мамы важно знать, что ее малыш прекрасно себя чувствует, находясь в утробе. К сожалению,

Подробнее

акушерство и гинекология

акушерство и гинекология На правах рукописи ЛАВРОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С НИЗКИМ ПРЕНАТАЛЬНЫМ РИСКОМ 14.01.01 акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

Подробнее

Стимуляция родовой деятельности :00

Стимуляция родовой деятельности :00 Наряду с обострением материнского инстинкта, к концу беременности многие женщины испытывают тревогу за предстоящие роды. Это вполне объяснимо, так как появление на свет любимого и долгожданного малыша

Подробнее

Поздний токсикоз при беременности :00

Поздний токсикоз при беременности :00 Беременность важный этап в жизни каждой женщины. Уже с первых недель, беременная женщина понимает всю ответственность процесса вынашивания малыша. В это время ей хочется окружить себя только добрым и положительным,

Подробнее

И С Т О Р И Я Р О Д О В

И С Т О Р И Я Р О Д О В ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз:

Подробнее

ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ. Журнал ГрГМУ

ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ. Журнал ГрГМУ Журнал ГрГМУ 26 2 УДК 618.2-81.215 АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРОДНЕНСКОГО ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА Р.А. Часнойть*, В.А. Лискович**, Л.Н. Кеда**, И.А. Наумов** Управление

Подробнее

Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска

Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска — интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.

В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.

Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.

Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы — первая состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска (15-24 балла), вторую группу составили беременные высокого риска (25 и более баллов) — 61(43,0%).

Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.

Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.

Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.

Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении. Такая ситуация характерная для женщин, которые к концу беременности попадают в группу высокого перинатального риска. У них отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий, так называемые предгравидарные факторы. В группе со средней степенью перинатального риска факторы «приобретались» с течением беременности (угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы и т.д.).

И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».

Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.

Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.

Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.

Сумма баллов факторов перинатального риска — интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

В.Е, Радзинский, И.Н.Костин, М.А.Мамедова

Оценка пренатальных факторов риска в баллах

п/п

Факторы риска

Баллы

1. Социально-биологические

1

Возраст матери до 20 лет

30 – 34 года

35 – 39 лет

40 лет и более

2

2

3

4

2

Возраст отца 40 лет и более

2

3

Профессиональные вредности у матери

У отца

3

3

4

Вредные привычки Мать: курение 1 пачки сигарет в день

Злоупотребление алкоголем

Отец: злоупотребление алкоголем

1

2

2

5

Эмоциональные нагрузки

1

6

Рост и весовые показатели матери: Рост 150 см и менее

Вес на 25% выше нормы

2

2

2. Акушерско-гинекологический анамнез

1

Паритет (которые роды) 4 – 7

8 и более

1

2

2

Аборты перед первыми настоящими родами 1

2

3 и более

2

3

4

3

Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более

2

4

Преждевременные роды 1

2 и более

2

3

5

Мертворождение 1

2 и более

3

8

6

Смерть в неонатальном периоде 1

2 и более

2

7

7

Аномалии развития у детей

3

8

Неврологические нарушения

2

9

Вес доношенных детей до 1500 г и 4000 г и более

2

10

Бесплодие 2 – 4 года

5 лет и более

2

4

11

Рубец на матке после операции

3

12

Опухоли матки и яичников

3

13

Истмикоцервикальная недостаточность

2

14

Пороки развития матки

3

3. Экстрагенитальные заболевания матери

1

Сердечно-сосудистые: а) пороки сердца без нарушения кровообращения

б) пороки сердца с нарушением кровообращения

в) гипертоническая болезнь I – II – II степени

г) вегето-сосудистая дистония

3

10

2 – 8 – 12

2

2

Заболевания почек а) до беременности

б) обострение заболевания во время беременности

в) заболевания надпочечников

3

4

7

3

Эндокринопатии а) диабет

б) диабет у родственников

в) заболевания щитовидной железы

10

1

7

4

Анемия Hb (г %) 9 – 10 — 11

4 – 2 – 1

5

Коагулопатии

2

6

Миопия и другие заболевания глаз

2

7

Хронические специфические инфекции: туберкулез, сифилис, токсоплазмоз

3

8

Острые инфекции при беременности

2

4. Осложнения беременности

1

Выраженный ранний токсикоз

2

2

Поздний токсикоз: а) водянка

б) нефропатия I – II – III степени

в) преэклампсия

г) эклампсия

2

3 – 5 – 10

11

12

3

Кровотечение в I и II половине беременности

3 – 5

4

Резус и АВ0 изосенсибилизации

5 – 10

5

Многоводие

4

6

Маловодие

3

7

Тазовое предлежание плода

3

8

Многоплодие

3

9

Переношенная беременность

3

10

Неправильное положение плода (поперечное, косое)

3

5. Оценка состояния плода

1

Гипотрофия плода

10

2

Гипоксия плода

4

3

Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут в 30 нед

12,0 мг/сут в 40 недель

34

15

4

Изменение вод при амниоскопии

8

Считают сумму баллов.

По сумме баллов беременные относятся к группе:

  • Низкого риска – до 4 баллов

  • Среднего риска 5 – 9 баллов

  • Высокого риска — 10 баллов и более.

АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ РФ.

Техника использования алгоритма обследования беременных женщин.

Перинатальная смертность является одним из основных показателей уровня медицинской помощи. За последние 25 – 30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4 – 7 раз. В нашей стране в последние годы этот показатель составляет 16 – 18 0/00. Большинство авторов считают, что столь значительное снижение перинатальной смертности обусловлено, в первую очередь, широким внедрением в клиническую практику различных методов оценки состояния плода.

Овуляция у женщины обычно происходит за 13 – 15 дней до ожидаемой менструации и заключается в выходе яйцеклетки (точнее, ооцита 2-го порядка) из разорвавшегося доминантного фолликула. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и встречается там с активными сперматозоидами. После оплодотворения начинается формирование зиготы, которая в течение 3 – 5 дней продвигается по трубе в полость матки. Образовавшееся на месте овулировавшего фолликула желтое тело активно синтезирует половые гормоны – прогестерон и эстрадиол, необходимые для подготовки слизистой оболочки маточной трубы и матки для транспорта и имплантации эмбриона.

У человека овуляция является спонтанным процессом, в связи с чем для прекращения циклической деятельности яичников и предотвращения отслойки эндометрия (менструации) необходима персистенция желтого тела. Она обеспечивается следующим образом. В зиготе с момента ее образования начинается синтез гормона – хорионического гонадотропина (ХГ), биологическая активность которого имитирует активность двух гонадотропных гормонов гипофиза – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Как и они, ХГ стимулирует функциональную активность желтого тела. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой) полости матки синтезируется такое количество ХГ, которое необходимо для предотвращения лизиса желтого тела.

На 10 – 11-й день после оплодотворения начинается процесс имплантации, т. е. постепенное внедрение эмбриона в толщу эндометрия. Если имплантация состоялась, то дальнейшее развитие эмбриона происходит очень быстро. На 17-й день формируется кровеносная система, с 20-го дня появляется сердцебиение, а к 70-му дню (12 недель беременности) завершается формирование внутренних органов (за исключением ЦНС).

С начала формирования трофобласта (плаценты) его клетки приобретают способность синтезировать, наряду с ХГ, эстрадиол и прогестерон. Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса начинается активная перестройка метаболизма материнского организма, и тем самым развивающийся плод обеспечивает себе оптимальные условия развития.

Согласно современным представлениям, гормонсинтезирующая активность эмбриона определяется, прежде всего, его геномом. В первом триместре беременности происходит активная выбраковка генетически неполноценных эмбрионов, которые не смогли обеспечить адекватную продукцию БАВ.

Состояние физиологической беременности вызывает заметное изменение функциональной активности всех систем организма женщины – эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, кроветворной.

По мере развития беременности, начиная с 11 – 12 нед., появляются признаки физиологической гиперволемии, в связи с чем наблюдается относительное снижение количества эритроцитов, уровней гематокрита и гемоглобина в периферической крови. Размеры эритроцитов и их насыщенность гемоглобином при этом не нарушаются. Изменения этих параметров обусловлены изменениями соотношения между объемами форменных элементов крови и плазмы. Развитие физиологической гиперволемии сопровождается существенным возрастанием (в 3 раза) СОЭ.

Во время беременности наблюдается активация образования элементов белой крови и увеличивается общее количество лейкоцитов. На этом фоне снижается относительное и абсолютное количество лимфоцитов, что отражает перестройку иммунной реактивности организма во время беременности, способствующую с первых недель беременности созданию благоприятного иммунологического фона для имплантации зародыша, роста и созревания плаценты, а также органогенеза плода.

Для зародыша человека характерно мощное развитие трофобласта, на мембранах клеток которого локализованы материнские и отцовские антигены. Функция плаценты в качестве иммунологического барьера обусловлена локальными иммунорегуляторными процессами на границе мать – плод именно благодаря наличию антигенов на ткани плаценты. Из плаценты был выделен ряд белков, обладающих иммуносупрессивной активностью, которые в организме обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к оплодотворенной яйцеклетке, что способствует сохранению и развитию беременности.

Оптимальным сроком беременности для проведения первого клинико-лабораторного обследования считается 4 – 6 нед. В этот период необходимо, наряду с физикальным обследованием, выполнить ОАК с определением ее группы, резус-принадлежности (желательно у обоих супругов), тромбоэластограммы, ОАМ. Кроме того, назначается исследование на ВИЧ, RW, гонорею и антиген-вируса гепатита В. настоятельно рекомендуется ввести в перечень обязательных анализов пробу на носительство вируса гепатита С, который во время беременности вызывает тяжелую форму заболевания, часто с летальным исходом, и туберкулиновую пробу, поскольку вероятность заражения туберкулезом в последнее время значительно возросла.

Одно из ведущих мест в формировании осложнений лечения беременности врождённых пороков развития плода принадлежит к группе возбудителей так называемого TORCH-коплекса: токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии и герпеса. Обследование на наличие антител к краснухе, цитомегаловирусу и токсоплазме является обязательным. Если эти антитела в крови не обнаружены, пациентку следует отнести к группе высокого риска, т.к. заражение перечисленными возбудителями во время беременности может обусловливать развитие акушерской патологии. В популяции к этой группе относится до 40 % женщин. В тоже время более 90% населения имеют антитела к вирусу простого герпеса.

Чрезвычайно важное значение имеет своевременное выявление врождённой патологии плода. В настоящее время известно около 3,5 тыс. нозологических форм наследственных заболеваний, которые затрагивают все органы, системы и функции организма. Профилактика и раннее выявления наследственных заболеваний и пороков развития плода имеют большое медицинское и социальное значение. Это обусловлено несколькими факторами. До 5 % новорождённых имеют наследственную патологию, и смертность этих новорождённых составляет 10-12%. Наследственные заболевания и врождённые пороки развития занимают 2-3 место среди всех причин перинатальной смертности. Существующие методы лечения этих нарушений часто малоэффективны и на обслуживание детей с наследственными заболеваниями и пороками развития расходуются огромные средства. Следует подчеркнуть, что эффективность профилактики наследственных болезней заметна тогда, когда перинатальная смертность в регионе не превышает 18%.

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование. Анализ врождённых пороков развития, диагностированных с помощью ультразвукового исследования во время беременности, показал чёткую зависимость между характером порока и сроком его выявления. Исследования показали, что точность диагностики врождённых пороков плода во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска – 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до выявления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития, (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистанальных отделов конечностей), положением плода, затрудняющим визуализацию его отдельных органов или систем, недостаточно тщательным проведением исследования.

Отсутствие эхографического изображения врождённого порока развития при первом или повторном ультразвуковом исследовании ещё не исключает его появления в более поздние сроки. В связи с этим для своевременной диагностики врождённых пороков развития плода необходима чёткая организация ультразвукового обследования: его проводят не менее 3 раз в течение беременности, а по показаниям с большей кратностью и тщательным исследованием всех органов и систем плода.

Длительные наблюдения за детьми, матери которых многократно подвергались ультразвуковому исследованию во время беременности, не выявляли отрицательного воздействия УЗИ на потомство.

Исследование другого скринирующего теста – определение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных даст возможность выделить среди женщин с подозрением на порок развития центральной нервной системы плода. В дальнейшем диагноз уточняется с помощью исследования альфа-фетопротеина и амниотической жидкости и ультразвукового метода.

Установлена также взаимосвязь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Обнаружение в сыворотке крови беременной низкого уровня альфа-фетопротеина и эстриола в сочетании с высоким уровнем ХГ служит основанием для исследования кариотипа плода, позволяет провести своевременную диагностику болезни Дауна элиминацию аномального плода.

Установлена прямая зависимость между возрастом матери и вероятностью рождения ребёнка с болезнью Дауна. Риск рождения больного ребёнка у женщин старше 40 лет в 10 раз выше общепопуляционных данных. Определение кариотипа плода у женщин этого возраста, а они составляют от 5 до 10% всех родильниц, вполне обосновано. Одновременно с выявлением женщин групп риска по рождению детей с наследственной патологией определение сывороточных маркеров (альфа-фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин) даёт возможность диагностировать ранние симптомы течения беременности. Часто эти изменения предшествуют проявлению клинических признаков патологии беременности, что часто позволяет своевременно проводить профилактику и лечение.

Дополнительным маркером, позволяющим формировать группы риска порождению детей с наследственной патологией, является 17-альфа-гидроксипрогестестрон (17-ОП) – патологический маркер врождённой гиперплазии коры надпочечников (адреногенитального синдрома). Повышение содержания 17-ОП в крови матери служит показанием для дальнейшего обследования беременной (определение HLA, амниоцентез).

II триместр беременности характеризуется тем, что в сформированной плаценте продолжается синтез стероидальных и пептидных гормонов-ХГ, плацентарного лактогена (аналог соматотропного гормона и пролактина гипофиза), тиреотропного и адренокортикотропного гормонов. Кроме того, под влиянием эстадиола, синтезируемого плацентой, в печени матери усиливается продукция белков, специфически связывающих гормоны. В результате в крови материнского организма накапливаются связанные формы кортикостероидов (кортизола), половых и тиреоидных гормонов. Одновременно снижается гормонпродуцирующая функция аденогипофиза матери. Исключение составляет лишь продукция пролактина, которая прогрессивно возрастает на протяжении всей беременности. В надпочечниках плода синтезируются в больших количествах 190стероиды, которые в плаценте трансформируются в эстриол – характерный гормон беременности.

При физиологической беременности содержание эстриола в крови закономерно увеличивается к концу гестации.

Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса усиливается перестройка метаболизма материнского организма. Характерным для беременности становится изменение углеводного обмена (»диабет беременных»). В связи с этим необходимо проведение дифференциальной диагностики с истинным диабетом (определение содержания сахара в крови). Во II триместре существенно (на 30 – 50 %) повышается величина сердечного выброса, увеличивается лейкоцитоз. Изменяется функциональное состояние дыхательной и мочевыделительной систем.

Реактивация вирусных инфекций может приводить к определенным осложнениям беременности, однако значительно более опасным для плода является первичное инфицирование матери во время беременности. Выявление нарастания титра антител к вирусу краснухи, а также к вирусам цитомегалии и простого герпеса в период интенсивного органогенеза должно насторожить в отношении возможных уродств плода, и даже его гибели. Кроме того, следует повторить исследование на ВИЧ, RW и гонорею.

К началу III триместра беременности, как правило, сохраняются наиболее полноценные (здоровые) плоды. Организм беременной женщины уже полностью адаптировался к потребностям фетоплацентарного комплекса и значительная часть лабораторных показателей стабилизировалась.

Повышение активности свертывающей системы крови происходит, как правило, со второго триместра нормальной беременности и нарастает на протяжении третьего триместра к моменту родов, что означает приспособление организма женщины к кровопотере во время родов. Степень этого приспособления оценивается по тромбоэластограмме.

Основными методами контроля за состоянием плода в III триместре становятся методы функциональной диагностики, в первую очередь УЗИ и кардиотокография.

Кардиотокография – наиболее распространенный метод оценки состояния плода. Применяемые в настоящее время в клинической практике методы визуальной и балльной оценки кардиотокограмм (КТГ) позволяют выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 75 %. Математический анализ КТГ показал, что здоровый плод можно диагностировать в 86 % наблюдений, а нарушения его состояния – в 87 %. Дифференцировка различных состояний плода возможна в 75 % случаев. Еще более надежные результаты получены при автоматизированном анализе КТГ, значительно повышающем точность диагностики состояния плода по сравнению с ручной обработкой КТГ. К преимуществам автоматизированного анализа КТГ, помимо повышения точности, следует отнести также сокращение времени исследования и ускорение обучения специалистов, работающих в этой области.

Обвитие пуповиной шеи плода является довольно частой патологией. Она встречается в 25 % случаев, а в 10 % приводит к острой гипоксии плода.

Фонокардиография позволяет выявить патологию пуповины в 82 % наблюдений. Более надежная информация может быть получена при непосредственной визуализации шеи плода и пуповины с помощью цветной допплерографии. Точность диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода при применении данного метода составляет 95 %.

Одной из наиболее важных задач практического акушерства остается точное определение срока беременности, что необходимо для профилактики недонашивания и перенашивания, диагностики гипотрофии, аномалий развития плода, а также для решения важных научных задач.

Метод компьютерного анализа данных УЗ-биометрии показал, что ошибка в определении срока гестации при физиологическом течении беременности в I триместре составила в среднем 2,1 дня. Во II – 2,5 дня и в III – 4,7 дня.

Наибольшие трудности возникают в определении срока беременности при гипотрофии плода, особенно симметричной. При использовании компьютерных программ средняя ошибка при определении срока беременности при гипотрофии плода небольшая и составляет 6,1 дня, в то время как при использовании традиционных методик она равняется 30 дням.

Как видно из приведенных выше сведений, современные возможности медицинской науки позволяют своевременно и с высокой степенью точности выявить и проводить профилактические и лечебные мероприятия при большинстве патологических состояний матери и плода.

Согласно регламентирующих документов обследование беременных женщин проводится на уровне женских консультаций и включает минимальный перечень клинических и лабораторных исследований. Этот перечень исходит из возможностей ЖК и не отвечает современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время в большинстве регионов страны организованы медицинские диагностические и перинатальные центры, оснащенные всем необходимым оборудованием и соответствующими специалистами, что позволяет проводить обследование пациентов на высоком методическом уровне. Преимуществами этих учреждений являются: 1) широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, биохимические, гематологические) методы; 2) высокая пропускная способность, позволяющая обследовать до 100 пациентов в день; 3) возможность комплексного, быстрого и высокоинформативного обследования.

На основании вышеизложенного предлагается схема клинико0лабораторного обследования беременных женщин в условиях ЖК на территории РФ. Медицинские диагностические центры обязаны выполнять предусмотренные настоящим пособием для врачей исследования, если они не могут быть проведены на базе ЖК.

СХЕМА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Сроки беременности (по дате последней менструации)

Методы обследования

Первичное обращение (до 12 недель, желательно на 4 – 6-й неделе)

1.Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, АД (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом.

2.Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из цервикального канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах.

3.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тесты на RW, ВИЧ, гепатит В и С, ЦМВ и токсоплазмоз, наличие гонорейной инфекции, на антитела к вирусу краснухи, определение группы крови и резус-фактора. Туберкулиновая проба, тромбоэластограмма.

4.Методы функциональной диагностики: УЗИ (9 – 11 недель беременности).

Повторные обращения (каждые 4 недели)

1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела.

2.Лабораторные исследования: ОАМ, ОАК.

16 – 20 недель

1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода.

2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тест на сифилис, ВИЧ и гонорею, на антитела к вирусу краснухи (если исследование в I триместре дало отсутствие антител), сахар крови, АФП, ХЧГ, эстриол, 17-гидроксипрогестерон.

3.Методы функциональной диагностики: УЗИ, кардиотокография.

Повторные обращения (каждые 4 недели до 32 нед.)

1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода..

2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

32 – 36 нед. (каждые 2 недели)

1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода.

2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

3.Методы функциональной диагностики: УЗИ, кардиотокография

Повторные обращения (37 – 40 нед. еженедельно)

1.Физикальное обследование: АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, измерение массы тела, выслушивание сердца плода.

2.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тромбоэластограмма.

Перинатальная депрессия и модели привязанности: критический фактор риска?

  • Журналы
  • Публикуйте вместе с нами
  • Партнерские отношения с издателями
  • О нас
  • Блог

Исследование депрессии и ее лечение

+ Меню журналаPDFОбзор журналаДля авторовДля рецензентовДля редакторовСтатья / Разделы исследования стр.

.

Этиология панкреатита и факторы риска

3.1. Обструктивные нарушения

Механическая обструкция ампул может быть вызвана в основном желчными камнями, но также может быть вызвана множеством других заболеваний [1,2].

3.1.1. Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре (включая микролитиаз) являются наиболее частой этиологией ОП, на их долю приходится не менее 35–45% случаев. Однако только у 3–7% пациентов с камнями в желчном пузыре развивается панкреатит. Риск увеличивается с возрастом, женским полом и желчными камнями небольшого размера.Рост числа случаев ожирения, вероятно, будет способствовать развитию АП, способствуя образованию желчных камней.

Предполагаемые механизмы патогенеза этого заболевания включают рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы из-за преходящей ампулярной обструкции и / или вторичного отека, возникающего в результате прохождения камней. Оба события могут привести к увеличению давления в протоке поджелудочной железы, что приведет к повреждению железы с высвобождением ферментов поджелудочной железы, вызывающих самопереваривание и запускающее AP [12].

Желчный ил — это вязкая суспензия в желчном пузыре, которая может содержать небольшие (<5 мм) камни (т.е.э., микролитиаз). Его образование было связано с механическими или функциональными состояниями, способствующими застою желчи, такими как обструкция дистальных желчных протоков, длительное голодание, полное парентеральное питание или использование цефтриаксона [13]. Обычно он обнаруживается у 20-40% пациентов, у которых изначально диагностирован идиопатический панкреатит, и при отсутствии какой-либо другой этиологии это может рассматриваться как вероятная причина заболевания.

Желчные камни не являются этиологией ХП. Однако длительная непроходимость протоков может привести к развитию ХП.

3.1.2. Панкреатическая / ампулярная непроходимость

Опухоли поджелудочной железы и периампулярные опухоли могут вызывать панкреатит. Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование является наиболее частым из-за закупорки основных и / или боковых ветвей протока поджелудочной железы самой опухолью и / или секрецией слизи [14]. Аденокарцинома поджелудочной железы также может проявляться как панкреатит, и острые приступы могут предшествовать диагностике явного злокачественного новообразования железы на несколько месяцев [15]. Было подсчитано, что примерно у 5-14% пациентов с доброкачественными или злокачественными панкреатобилиарными опухолями изначально диагностируется идиопатический ОП [16].Необъяснимый рецидив панкреатита в среднем возрасте должен вызывать подозрение на наличие основной опухоли, особенно у пациентов с тревожными сопутствующими симптомами (потеря веса, впервые возникший диабет).

\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t
\ n \ t \ t \ t \ t ОБСТРУКТИВНОЕ \ n \ t \ t \ t
• Желчные камни, микролитиаз, «желчный ил»
• Доброкачественные и злокачественные стриктуры, ампульные или панкреатические опухоли, муцин ( внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования )
• Анатомические варианты: Pancreas divisum, кольцевая поджелудочная железа, киста холедоха, холедохоцеле, дуоденальная дупликация, дивертикул двенадцатиперстной кишки \ n \ t \ t \ t \ t
• Сфинктер дисфункции Одди
• Паразиты ( Ascaris, Anisakis ) \ n \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t ТОКСИЧНОСТЬ \ n \ t \ t \ t
• Алкоголь, табак
• Фосфорорганические инсектициды
• Яды ( Скорпион, паук )
• Эстрикнин
• Героин, кокаин
• Наркотики: Пентамидин , Тиазид, фуросемид, азатиоприн, 6-меркаптопурин, сулиндак, салицилаты, L-аспарагиназа, вальпроевая кислота кислоты, кальций, эстроген, тамоксифен, сульфаниламид, тетрациклин. \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ. Гипертриглицеридемия, Гиперкальциемия
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ / ГЕНЕТИЧЕСКИЙ
• Наследственный панкреатит
• Муковисцидоз
\ n \ t \ t \ t \ t TRAUMA / IATROGENIC \ n \ t \ t \ t
• Постэндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• Транспариетогепатическая холангиография
• Биопсия поджелудочной железы / тонкоигольная аспирация
• Транскатетерная артериальная эмболизация при гепатоцеллюлярной карциноме
• Положительная
\ n \ t \ t \ t \ t ИНФЕКЦИИ \ n \ t \ t \ t
• Вирусы: Свинка, вирус Коксаки, цитомегаловирус, ветряная оспа, простой герпес, Эпштейн-Барр, вирус иммунодефицита человека, гепатит A, B и C \ n \ t \ t \ t \ t
• Бактерии: Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis, Leptospira, Legionella, Salmonella Typhi \ n \ t \ t \ t \ t 9 0030 • Грибы: Aspergillus \ n \ t \ t \ t \ t
• Паразиты: Toxoplasma, Cryptosporidium, Clonorchis sinensis \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ \ n \ t \ t \ t
• Гипотония / Ишемия
• Васкулит
• Атероматоз, эмболы сосудов поджелудочной железы
• Гипотермия
• Гемолиз
\ n \ t \ t \ t \ t AUTOIMMUNE \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t РАЗНОЕ. Целиакия, болезнь Крона, тяжелые ожоги, тропический панкреатит, проникающая задняя язва двенадцатиперстной кишки
\ n \ t \ t \ t \ t ИДИОФАТИЧЕСКИЙ \ n \ t \ t \ t

Таблица 1.

Этиологические факторы, связанные с острым панкреатитом.

3.1.3. Анатомические / функциональные аномалии

Другие состояния, которые были связаны с обструктивным панкреатитом, включают анатомические варианты и физиологические аномалии дренажа поджелудочной железы, которые встречаются у 10-15% населения, включая делительную поджелудочную железу и дисфункцию сфинктера Одди (СОД).

3.1.4. Pancreas divisum

Это наиболее частая врожденная аномалия поджелудочной железы. Это происходит из-за нарушения слияния между дорсальной и вентральной поджелудочной железой, что приводит к разделению протоков поджелудочной железы. Он обнаруживается примерно в 7% серий вскрытий. Значение этого анатомического варианта как потенциальной причины АП остается спорным. Предполагаемый патогенетический механизм — относительное препятствие току панкреатического сока через малый сосочек, приводящее к повышению внутрипротокового давления.Однако, поскольку частота ОП у пациентов с делением поджелудочной железы аналогична общей популяции, было высказано предположение, что для развития заболевания необходимо участие других факторов. В связи с этим было обнаружено, что распространенность этого порока у пациентов с мутациями в регуляторе трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR) выше, чем у пациентов с идиопатическим или алкогольным ОП, а также у контрольных субъектов [13,17].

3.1.5. Sphinter Одди дисфункции

СОД также спорно причиной AP (таблица 2).Этот механизм связан со спазмом или стенозом мышцы сфинктера, контролирующей поток желчи и поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. СОД панкреатического типа варьируется от пациентов с болью панкреатического типа, повышенным уровнем сывороточной амилазы или липазы и расширением протока поджелудочной железы (Тип I) до пациентов с болью панкреатического типа и отсутствием других аномалий (Тип III). Важность этого состояния как причины рецидива ОП четко не установлена, хотя считается, что оно вызывает до одной трети всех случаев идиопатического панкреатита [16].

\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ n \ t \ n \ t \ n \ n
\ n \ t \ t \ t \ t Тип желчных путей \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ t Панкреатический тип \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t \ t Тип I \ n \ t \ t \ t \ t
• Боль желчного типа
• И все следующее:
— Аномальные аминотрансферазы или щелочная фосфатаза (> 2 раза больше нормы как минимум в 2 случаях)
— Расширенный желчный проток (> 8 мм)
\ n \ t Тип I \ n \ t
• Боль панкреатического типа
• И все следующие:
— Амилаза / липаза (> 1.В 5 раз больше нормы)
— Проток поджелудочной железы> 6 мм в головке или> 5 мм в теле
— Отсроченный дренаж контраста после ERCP
(> 9 минут)
\ n \ t \ t Тип II \ n \ t \ t
• Боль желчного типа
• И одно из следующего:
— Аномальные аминотрансферазы или щелочная фосфатаза (> 2 раза больше нормы как минимум в 2 случаях)
— Расширенный желчный проток (> 8 мм)
\ n \ t Тип II \ n \ t
• Боль панкреатического типа
• И одно или два из следующих:
— Амилаза / липаза (> 1.В 5 раз больше нормы)
— Проток поджелудочной железы> 6 мм в головке или> 5 мм в теле
— Отсроченный дренаж контраста после ERCP
(> 9 минут)
\ n \ t \ t Тип III \ n \ t \ t
Только билиарный тип
\ n \ t \ t Тип III \ n \ t \ t
Только боль поджелудочной железы
\ n \ t

Таблица 2.

Дисфункция сфинктера Одди. Пересмотренная классификация Милуоки. Заявление о консенсусе в Риме III.

3.2. Токсики

3.2.1. Алкоголь

Распространенность ОП примерно в 4 раза выше среди лиц, употребляющих алкоголь, по сравнению с непьющими. Однако абсолютный риск развития алкогольного панкреатита ниже, чем у хронических алкогольных заболеваний печени, и составляет от 5% до 10% для крупных потребителей [18,19]. Употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной ХП и второй после желчных камней причиной АП, являющейся причиной примерно 30-35% случаев острых приступов.

Риск острого панкреатита, вызванного алкоголем, увеличивается в зависимости от дозы, с пороговым значением CP приблизительно 4-5 напитков / день. У хронических алкоголиков в конечном итоге развивается ХП через 10-20 лет непрерывного злоупотребления алкоголем. Вклад напитка в этот риск требует дальнейших исследований [19,20].

Хотя точный механизм повреждения поджелудочной железы остается неясным, алкоголь может действовать непосредственно на ацинарные клетки как токсическое вещество, способствуя синтезу ферментов, активации протеаз поджелудочной железы, изменениям клеточного липидного метаболизма, индукции окислительного стресса, активации звездчатых клеток. и / или повышая чувствительность железы к другим генетическим факторам и факторам окружающей среды.

Были описаны две патогенетические теории. В одном случае травма, связанная с употреблением алкоголя, является результатом нарушений экзокринной функции, приводящих к увеличению литогенности панкреатического сока и образованию белковых пробок и камней. Атрофия и фиброз развиваются в результате обструктивного процесса. Другая теория предполагала постепенное прогрессирование фиброза после повторяющихся атак AP. Воспаление и некроз, возникшие в начальных эпизодах АП, приводят к образованию рубцов, обструкции протоков, застою и последующему камнеобразованию.Однако, учитывая низкий уровень панкреатита среди пьющих, было высказано предположение, что для развития алкогольного панкреатита потребуются другие генетические и экологические кофакторы [19,21].

3.2.2. Курение

Табак и алкоголь являются кофакторами, повышающими риск панкреатита. Более того, обе привычки часто сосуществуют и усиливаются в зависимости от дозы. Однако крупные исследования показали, что курение само по себе является независимым фактором риска как ОП, так и ХП [22,23].

Сообщалось, что курение увеличивает риск АП, не связанного с желчными камнями, примерно в 2 раза, но не панкреатита, связанного с желчными камнями. Этот риск был выше у пациентов, употребляющих алкоголь, курильщиков в настоящее время и тех, кто курит более 20 пачек в год, особенно если они соответствуют трем характеристикам (относительный риск 4,12) [24].

Что касается ХП, на одно только курение приписывается 25% риска этого заболевания. Было подсчитано, что риск более чем в 2 раза выше среди субъектов, выкуривающих менее одной пачки в день, и более чем в 3 раза для лиц, потребляющих больше [25].

В настоящее время имеется очень мало информации о патогенезе панкреатита, вызванного курением, по сравнению с панкреатитом других причин. Данные на животных моделях предполагают несколько потенциальных механизмов, таких как измененная экспрессия генов в экзокринной поджелудочной железе и активация ферментов поджелудочной железы с повреждением ацинарных клеток. Никотин также может модулировать окислительный стресс и перекисное окисление липидов, и эти процессы могут быть вовлечены в патофизиологию острого и хронического панкреатита.В отношении алкоголя становится очевидным, что могут быть другие факторы окружающей среды и / или генетические факторы, которые могут способствовать повреждению поджелудочной железы при курении [26].

3.2.3. Препараты

АР из-за лекарств — редкое событие (2%). Более ста различных лекарств были связаны с развитием болезни несколькими механизмами. К ним относятся иммунологические реакции (азатиоприн, 6-меркаптопурин, аминосалицилаты, сульфаниламиды), прямое токсическое действие (диуретики, сульфаниламиды), накопление токсических метаболитов (вальпроевая кислота, диданозин, пентамидин, тетрациклин), ишемия (диуретики, азатиоприн для интраваскулярного введения), (эстроген) и повышенная вязкость панкреатического сока (диуретики и стероиды).Нет данных о лекарствах, вызывающих ХП.

Медикаментозный панкреатит классифицирован (I-IV) (таблица 3) в соответствии с количеством зарегистрированных случаев, латентным периодом и реакцией с повторным назначением: препараты класса Ia (по крайней мере 1 отчет о клиническом случае с положительным повторным тестированием, исключая все другие причины (например, алкоголь, гипертриглицеридемия, камни в желчном пузыре и другие лекарственные препараты), препараты класса Ib (по крайней мере, 1 отчет о клиническом случае с положительным повторным вызовом; однако не исключены другие причины, такие как алкоголь, гипертриглицеридемия, камни в желчном пузыре и другие препараты), класс Препараты II (не менее 4 случаев в литературе и постоянная латентность в ≥75% случаев), препараты класса III (не менее 2 случаев в литературе без постоянной задержки между случаями и без повторного применения) и препараты класса IV (не подходят для ранее описанные классы, отчет об отдельном случае, опубликованный в медицинской литературе, без повторных испытаний).Классы I и II обладают наибольшим потенциалом возникновения АП. Временной интервал между началом приема препарата и развитием заболевания сильно различается в зависимости от вещества и его патогенного механизма. Следовательно, для постановки диагноза необходимы высокий индекс подозрений и подробная история лекарств [27,28].

3.2.4. Другие токсические вещества

Было описано, что фосфорорганические пестициды, яды паукообразных и рептилий вызывают АП при холинергической стимуляции [2].Употребление кокаина может вызвать панкреатит сосудосуживающим и ишемическим действием [29].

\ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ n
\ n \ t \ t \ t Класс IA \ n \ t \ t
α-метилдопа
Азодисалицилат
Безафибрат
Каннабис
Карбимазол
Кодеин
Цитозин
Арабинозид
Дапсон
Эналаприл
Фуросемид
Изониазид
Мезаламин
Метронидазол
Пентамидин
Правастатин
Прокаинамид
Пиритонол
Симвастатин
Stibogluconate
Stibogluconate
Stibogluconate Stibogluconate
Stibogluconate t
\ n \ t \ t \ t Класс IB \ n \ t \ t
Полностью транс-ретиноевая кислота
Амиодарон
Азатиоприн
Кломифен
Дексаметазон
Ифосфамида
Ламивудин
Лозартан
Линестерол /
Мето-ксиэтинилэстрадиол
6- Меркаптопурин \ t
\ n \ n \ t \ t
Meglumine
Methimazole
Nelfinavir
Norethindronate / mestranol
Omeprazole
Premarin
Sulfamethazole
Trimethoprim-sulfamethazole
\ n \ t \ t \ t Class II \ n \ t \ t
Ацетаминофен
Хлортиазид
Клозапин
Диданозин
Эритромицин
Эстроген
L-аспарагиназа
Пегаспарагаза
\ n \ t \ t
Пропофол
Тамоксифен
\ n \ t \ t \ t Класс III \ n \ t \ t
Аледронат
Аторвастатин
Карбамазепин
Каптоприл
Цефтриаксон
Хлороталидон
Циметидин
Кларитромицин
Циклоспорин
Золото
Гидрохлоротиазид
Индометацин
\ n \ t \ t
Интерферон / рибавирин
Ирбесартан
Изотреториноин
inopril
Metalozone
\ n \ t \ t
Metformin
Minocycline
Mirtazapine
Naproxen
Paclitaxel
Prednisone
Prednisolone
\ n \ t \ t \ t Class IV \ n \ t \ t
Адренокортикотропный гормон
Ампициллин
Бендрофлуметиазид
Бензаприл
Бетаметазон
Капецитабин
Цисплатин
Колхицин
Циклофосфамид
Ципрогептидин
Даназол
Диазоксид
Диклофенак
Дифеноксилат
Доксорубицин
Этакриновая кислота
Фамцикловир / торакловир
Финастер
Фамцикловир
Финастер Гемфиброзил
Интерлейкин-2
Кетопрофен
Ловастатин
Мефанаминовая кислота
Нитрофурантоин

Таблица 3.

Краткое описание лекарств, связанных с панкреатитом, на основе класса лекарств.

Данные модифицированы Бадаловым Н. и др. [28].


3.3. Нарушения обмена веществ

3.3.1. Гипертриглицеридемия

Этот тип гиперлипидемии вызывает АД примерно в 1-4% случаев, и это необычная этиология ХП. Заболевание обычно развивается у пациентов с историей знакомой гиперлипидемии и / или ассоциированным вторичным фактором, таким как неконтролируемый диабет, употребление алкоголя, гипотиреоз, нефротический синдром, прием лекарств или беременность.Риск особенно повышен у пациентов с ОП не из-за алкогольной или обструктивной причины, а также с высокими концентрациями триглицеридов в сыворотке выше 1000 мг / дл. Гиперлипидемия легкой или средней степени тяжести часто является вторичной по отношению к алкогольному АД, и ее не следует путать с выраженной гипертриглицеридемией, вызывающей АД [2].

Механизм панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, неясен, хотя некоторые авторы предполагают стимуляцию высвобождения амилазы, повреждение клеток свободными жирными кислотами и хиломикронами в ацинарных клетках и вялый кровоток в капиллярах, приводящий к ишемическому повреждению [13].

3.3.2. Гиперкальциемия

Это редкая причина АП и почти всегда возникает в результате сопутствующего гиперпаратиреоза. Сообщалось, что панкреатит связан с эндогенной гиперкальциемией, вызванной диссеминированной карциномой, и после ятрогенного эффекта, например, с полным парентеральным питанием или отравлением витамином D. Предлагаемые механизмы включают отложение кальция в протоке поджелудочной железы и активацию кальцием трипсиногена в паренхиме поджелудочной железы. Поскольку частота панкреатита у пациентов с хронической гиперкальциемией низкая, вероятно, необходимы дополнительные факторы для индукции острых эпизодов [13,30].

3.4. Наследственный / генетический панкреатит

При панкреатите к настоящему времени описаны изменения в нескольких генах [31].

Наследственный панкреатит — аутосомно-доминантное заболевание с высокой степенью пенетрантности до 80%. Это заболевание связано с мутациями в гене трипсиногена PRSS1 , который способствует преждевременному превращению трипсиногена в активный трипсин, что приводит к самоперевариванию поджелудочной железы. Этот генетический синдром характеризуется сильным семейным анамнезом заболевания поджелудочной железы, и у большинства пациентов с детства развивается рецидив панкреатита с прогрессирующим развитием ХП и значительным повышением риска рака поджелудочной железы.

Тяжелые гомозиготные мутации в гене CFTR вызывают кистозный фиброз. Пациенты, которые являются сложными гетерозиготами по легким мутациям, имеют в 40-80 раз повышенный риск развития ХП по сравнению с общей популяцией, без других проявлений муковисцидоза и с нормальным тестом на хлорид пота.

Мутации в гене ингибитора сериновой протеазы казала типа 1 ( SPINK1 ) и химотрипсине С (CTRC) связаны с острым и хроническим панкреатитом.Пациенты с тяжелыми мутациями обычно заболевают ХП в детстве. Другие мутации предрасполагают к развитию, но не обязательно вызывают панкреатит.

3.5. Травмы и медицинские процедуры

3.5.1. Тупая или проникающая травма

Оба типа травм могут вызывать панкреатит примерно в 0,2% и 1% случаев соответственно, от легкого ушиба до тяжелого повреждения [2]. Эти состояния могут привести к острому разрыву протока и асциту поджелудочной железы. Низкая частота ОП после травмы обусловлена ​​забрюшинным расположением железы.Заживление травмы может привести к сужению главного протока поджелудочной железы, вызывая обструктивный панкреатит в железе ниже по течению от стриктуры.

В редких случаях язва задней части двенадцатиперстной кишки может проникнуть в поджелудочную железу и тем самым вызвать АД. Это осложнение может проявляться в виде желудочно-кишечного кровотечения.

3.5.2. Пост-ЭРХПГ

Результат инструментальной обработки железы, такой как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), может привести к панкреатиту после ЭРХПГ. Эта травма встречается у 3-5% невыбранных пациентов, и хотя эпизоды обычно легкие, до 11% случаев заболевание носит тяжелый характер.Риск пост-ERCP панкреатита может увеличиваться до 25% у пациентов с подозрением на СОД или у тех, у кого в анамнезе был пост-ERCP панкреатит. К другим факторам риска развития этого осложнения относятся молодой возраст, женский пол, неоднократные попытки канюляции сосочка и плохое опорожнение протока поджелудочной железы после введения контрастного вещества. Предполагаемые основные механизмы, которые могут быть вовлечены в патогенез пост-ERCP панкреатита, представляют собой механическое повреждение в результате манипуляций и / или химическое, гидростатическое или термическое повреждение вокруг отверстия сосочков или над панкреатическим протоком [32,33].

3.5.3. Послеоперационный панкреатит

Это осложнение может возникнуть после абдоминальной или торакальной хирургии. Он был описан примерно у 0,4-7,6% после искусственного кровообращения и у 6% после трансплантации печени. Значительный риск послеоперационного панкреатита включает почечную недостаточность, гипотензию и инфекции. Интраоперационные или послеоперационные препараты также могут вызвать панкреатит [34,35].

Другие процедуры также были описаны как причины ятрогенного панкреатита (транспариетогепатическая холангиография, биопсия поджелудочной железы / тонкоигольная аспирация).Панкреатит после трансартериальной эмболизации для лечения гепатоцеллюлярной карциномы возникает в результате ретроградной инъекции химиотерапевтических или эмболических агентов в панкреатические артерии, вызывая ишемический панкреатит [36].

3.6. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Многие инфекционные агенты связаны с ОП (таблица 1), но ни один микроорганизм в поджелудочной железе не был идентифицирован. Свинка и вирус Коксаки В являются наиболее частыми причинами инфекционного панкреатита. Другие вирусы (цитомегаловирус, простой герпес, ветряная оспа, гепатит В), бактерии ( Salmonella typhi, Leptospira, Legionella ), грибы ( Aspergillus ) и паразиты ( Toxoplasma, Cryptosporidium ) были связаны с AP. Clonorchis sinensis и Ascaris вызывают панкреатит, вторгаясь в проток поджелудочной железы и блокируя его [2,37].

AP может быть вызвано ВИЧ-инфекцией или вторично по отношению к антиретровирусной терапии. При синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) другие инфекционные агенты могут вызывать панкреатит, включая Cytomegalovirus, Candida , Cryptosporidium neoformans , Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii и комплекс Mycobacterium avium [38].

3.7. Сосудистые заболевания

Об ишемии поджелудочной железы сообщалось при следующих обстоятельствах: гипотония, геморрагический шок, васкулит (системная красная волчанка и узелковый полиартериит), атероэмболия, гипотермия, гемолиз и эмболия сосудов поджелудочной железы. Описаны эпизоды ОП у бегунов на длинные дистанции на ишемической основе [2].

3.8. Аутоиммунный панкреатит

Менее 5% пациентов, обследованных в специализированном центре с панкреатитом при поступлении, были диагностированы как аутоиммунный панкреатит (AIP).Это заболевание может проявляться различными путями, и среди пациентов с этим заболеванием только от 10% до 25% имеют признаки AP или CP на момент обращения.

AIP имеет отчетливые клинические и гистологические особенности. Известны два подтипа: тип 1 (лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит) представляет собой полиорганное заболевание, ассоциированное с IgG4, а тип 2 (идиопатический протоковоцентрический панкреатит), по-видимому, представляет собой специфическое для поджелудочной железы заболевание с характерными гранулоцито-эпителиальными поражениями [39]. Иммунологические нарушения, включая гипергаммаглобулинемию, повышенные уровни сывороточного IgG4 и присутствие аутоантител против лактоферрина и карбоангидразы, являются важными серологическими маркерами AIP типа 1.

Поскольку диагноз может быть неуловимым, было предложено несколько критериев для диагностики AIP. Наиболее широко в США используются критерии HISORT (гистология, визуализация, серология, вовлечение других органов и ответ на терапию) [40]. Аномальные изображения могут наблюдаться при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или эндоскопическом ультразвуковом исследовании в виде мультифокального или диффузного сужения протоков поджелудочной железы, а также аномального увеличения или увеличения поджелудочной железы. Желательно гистологическое подтверждение, которое может быть получено с помощью эндоскопической биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ.Ампуллярная биопсия с иммуноокрашиванием IgG4 может быть более безопасной альтернативой со специфичностью, приближающейся к 100%, но чувствительностью около 50% [41]. AIP четко поддается стероидной терапии, хотя также описано спонтанное разрешение без лечения; однако рецидивы относительно часты. В некоторых случаях необходимы другие иммунодепрессанты.

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [ ] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! [])! []) + + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! []) +! ! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! (! + [] —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— (! ! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [!] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! [])) + (+ !! []) + (+! [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) ) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + ( !! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (! ! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] — (! + [] + (!! []) (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [ ])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []))

,

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [])) / + ((+ [] + (!! [!]) — [] + []) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

9 0008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (! ! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + (! (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (! ! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) — []) + (! + [] + !! [] () + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! [] ) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] —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

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *