Анестезия спинально эпидуральная: Спинально-эпидуральная анестезия | «Бест Клиник»

Содержание

Спинально-эпидуральная анестезия | «Бест Клиник»

Такой наркоз станет выбором для пациентов с легочными заболеваниями, аллергией на внутривенные обезболивающие средства, подойдет беременным женщинам, а также в случаях, когда врачу важно знать об ощущениях пациента и др.

В Бест Клиник спинально-эпидуральная анестезия выполняется с помощью самых современных препаратов — безвредных и абсолютно надежных в плане обезболивания.

Эта методика сочетает в себе возможности и достоинства двух видов обезболивания – спинномозгового и эпидурального. При ее проведении классическое спинальное обезболивание, заключающееся во введении лекарства в позвоночник, возле группы нервов, которые подлежат “отключению”, дополняется введением катетера с лекарством в пространство, находящееся между надкостницей позвонков и твердой мозговой оболочкой.

Таким образом врачам-анестезиологам удается значительно снизить дозировку обезболивающего, которое пациент получил бы при других видах наркоза, и добиться надежной блокировки боли.

Особенность метода — возможность оставить пациента в сознании, полностью сняв боль. Кроме этого, после операции отсутствуют тошнота, рвота, спутанность сознания, сонливость и другие побочные эффекты, свойственные другим видам наркоза. Исследования показали, что использование спинально-эпидуральной анестезии уменьшает потерю крови и снижает риск развития тромбов в ногах.

КСЭА проводится двумя способами:

  • одноуровневым, во время которого на одном и том же участке выполняются спинальная анестезия и катетеризация эпидурального пространства;

  • двухуровневым, при котором пункция и введение катетера проводятся на двух соседних промежутках поясничного отдела.

Выбор методики зависит от типа оперативного вмешательства и особенностей здоровья конкретного пациента. В обоих случаях при проведении операции пациент не чувствует боли. Если требуется продлить эффект обезболивания, анестезиолог может добавить лекарство, в том числе и в послеоперационном периоде.

Некоторые пациенты, не сталкивавшиеся ранее с подобным видом наркоза, боятся не самой операции, а момента введения катетера. И совершенно напрасно! Перед процедурой врач обезболивает место введения анестетиком, полностью снимая неприятные ощущения.

Такой наркоз не требует специальной и сложной подготовки, нужно выполнить лишь несколько требований врача:

  • последний прием пищи и курение не позднее, чем за 8 часов до анестезии;

  • придется снять съемные зубные протезы, украшения;

  • нельзя наносить косметику и пользоваться кремом за сутки до операции.

Очень важно настроить себя на положительный исход и довериться врачу. Если у вас есть какие-то сомнения, их лучше обсудить с доктором.

Этот вид анестезии предпочтительнее для больных, имеющих серьезные патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, страдающих бронхиальной астмой, склонных к аллергии, беременных женщин. Также спинально-эпидуральное обезболивание идеально подходит для пациентов, у которых наблюдались осложнения общего наркоза, и тем, кто боится общего наркоза, погружающего в глубокий сон.

Этот вид анестезии рекомендован для обезболивания при проведении:

  • ортопедических операций на суставах или костях ног;

  • грыжесечения, хирургического лечения варикозного расширения вен;

  • геморроидэктомии и других проктологических операций;

  • акушерских и гинекологических оперативных вмешательств;

  • операций на простате, мочевом пузыре, половых органах.

Что касается противопоказаний, то их немного: аллергия на препараты, инфекционные заболевания кожи в месте введения катетера, острые заболевания ЦНС и некоторые заболевания крови.

Распространенность осложнений при этом виде обезболивания очень низкая. Например, частота поражения нервов равна 1:4000. В течение четырех часов после операции может ощущаться онемение конечностей в нижней части туловища, покалывание кожи, неустойчивость при нахождении в вертикальном положении. Спустя некоторое время все эти явления проходят самостоятельно.

Страница статьи : Анестезиология и реаниматология

Rawal N., Holmstrom B., Crowhurst J.A., Van Zundert A. The combined spinal epidural technique. Anesthesiol. Clin. North America. 2000; 18: 267-95.

Holmstrom B., Laugaland K., Rawal N., Hallberg S. Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopaedic surgery. Can. J. Anaesth. 1993; 40(7): 601-6.

Rawal N., Schollin J., Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for Cesarean section. Acta Anaesthesiol. Scand. 1988; 32(1): 61-6.

Rawal N., Van Zundert A., Holmstrom B., Crowhurst J.A. Combined spinal-epidural technique. Reg. Anesth. 1997; 22: 406-23.

Thoren T., Holmstrom B., Rawal N., Schollin J., Lindeberg S., Skeppner G. Sequential combined spinal epidural block versus spinal block for cesarean section: effects on maternal hypotension and neurobehavioral function of the newborn. Anesth. Analg. 1994; 78: 1087-92.

Светлов В.А. Глава 30: Осложнения регионарной анестезии. В кн.: Бунятян А.А, Мизикова В.М., ред. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011: 561-74.

Иржак Л.И., Поляков П.В., Осколкова Е.М. Функциональные пробы для оценки легочного дыхания. Физиология человека. 2001; 27(3): 95-9.

Головатая М.В. Анализ критических инцидентов при проведении спинальной анестезии у гинекологических больных с различной чувствительностью периферического хеморефлекса. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 10(2): 97-104.

Головатая М.В., Дынько И.Ф. Особенности течения эпидуральной анестезии у гинекологических больных с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии. Кубанский научный медицинский вестник. 2015; (2): 32-6.

Bromage P.R. Epidural Analgesia. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders; 1978: 40-2.

Klasen J., Junger A., Hartmann B., Benson M., Jost A., Banzhaf A., et al. Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia. Anesth. Analg. 2003; 96(5): 1491-5.

Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e12.

Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Michota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532-8.

Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias.

Surg. Clin. North Am. 2005; 85: 1103-14.

Gaba D.M., Fish K.J., Howard S.K. Crisis Management in Anesthesiology. Elsevier; 2015: 117-21.

Barone J.E., Tucker J.B., Cecere J., Mi-Yung Y. Hypothermia does not result in more complications after colon surgery. Am. Surg. 1999; 65(4): 356-9.

Yamada T., Tsutsui M., Sugo Y., Sato T., Akazawa T., Sato N., et al. Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output. Anesth. Analg. 2012; 115(1): 82-7.

Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина; 1991.

Киеня А.И., Бандажевский Ю.И. Здоровый человек: основные показатели. Минск: Экоперспектива; 1997.

Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 51-60.

Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.

Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective Caesarean section. Anesthesia. 1981; 36(1): 70.

Carrie L.E.S. Extradural spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1990; 65(2): 225-33.

Stacey R.G., Watt S., Kodim M.G., Morgan B.M. Single space conbined spinal-extradural technique for analgesia in labor. Br. J Anaesth. 1993; 71(4): 499-502.

Гаряев Р.В. Длительная эпидуральная анальгезия и артериальная гипотензия. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2011; 5(1): 25-34

Ezri T., Zahalka I., Zabeeda D., Feldbrin Z., Eidelman A., Zimlichman R., et al. Similar incidence of hypotension with combined spinal-epidural or epidural alone for knee arthroplasty. Can. J. Anesth. 2006; 53(2): 139-45.

Vricella L.K., Louis J.M., Mercer B.M., Bolden N. Impact of morbid obesity on epidural anesthesia complications in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(4): 370.e1-6.

Brenck F., Hartmann B. , Katzer C., Obaid R., Brüggmann D., Benson M., et al. Hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: identification of risk factors using an anesthesia information management system. J. Clin. Monit. Comput. 2009; 23: 85-92.

Hartmann B., Junger A., Klasen J., Benson M., Jost A., Banzhaf A., et al. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth. Analg. 2002; 94(6): 1521-9.

Mojica J.L., Meléndez H.J, Bautista L.E. The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia: the results from a randomized controlled trial. Anesth. Analg. 2002; 94(2): 432-7.

Wang X., Xu J.M., Zhou F., He L., Cui Y.L., Li Z.J. Maternal position and development of hypotension in patients undergoing cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia of intrathecal hyperbaric ropivacaine. Med. Sci Monit. 2015; 21: 52-8.

Carpenter R. L., Caplan R.A., Brown D.L., Stephenson C., Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992; 76(6): 906-16.

Gonzalez C., Nurse C.A., Peers C. Arterial Chemoreceptors (Experimental Medicine and Biology). Springer; 2009.

Finucane B.T. Complications of Regional Anesthesia. Springer; 2007.

Experience in the use of various methods of combined spinal epidural anesthesia in reconstructive surgeries on the arteries of the lower extremities

Summary

Актуальність. Останнім часом регіонарні методи знеболювання зробили крок на декілька сходинок вгору. Крім появи нових препаратів для введення в епідуральний і субарахноїдальний простір, на сьогодні існує ціла низка комбінованих методів регіонарної анестезії й аналгезії, що включають усі переваги використовуваних методів одночасно. У нашій клініці на базі міського судинного центру реконструктивні операції на артеріях нижніх кінцівок проводяться переважно в умовах комбінованої спінально-епідуральної анестезії (КСЕА), що може технічно виконуватися за одно- і дворівневою методикою. Мета дослідження: порівняти ефективність анестезії та післяопераційної аналгезії при застосуванні одно- і дворівневої комбінованої спінально-епідуральної анестезії. Матеріали та методи. Проаналізовано 2 групи пацієнтів із 39 осіб, яким було показано оперативне втручання на артеріях нижніх кінцівок. У першій групі проводилася однорівнева КСЕА, у другій — дворівнева КСЕА. Премедикація в обох групах за 40 хвилин до операції включала інфулган 100 мл внутрішньовенно, дексалгин 2,0 внутрішньом’язово, осетрон 4 мг внутрішньовенно. Питання про преінфузію вирішувалося індивідуально. Оцінку результатів ми здійснювали за ознаками ефективності інтраопераційної анестезії, часом дозволу рухового блоку, ефективністю післяопераційної аналгезії за візуально-асоціативною шкалою, а також адекватністю перфузії. Результати. Інтраопераційно в групі однорівневої КСЕА 8 (20,5 %) пацієнтам знадобилося додаткове введення анестетика в епідуральний простір із метою анестезії, у другій — 10 пацієнтам (26 %), проте дані показники не досягали ступеня статистичної вірогідності (р 

Актуальность. За последние годы регионарные методы обезболивания шагнули на несколько ступеней вверх. Помимо появления новых препаратов для введения в эпидуральное и субарахноидальное пространство, на сегодняшний день существует целый ряд комбинированных методов регионарной анестезии и анальгезии, которые включают все преимущества используемых методов одновременно. В нашей клинике на базе городского сосудистого центра реконструктивные операции на артериях нижних конечностей проводятся преимущественно в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА), которая может технически выполняться по одно- и двухуровневой методике. Цель исследования: сравнить эффективность анестезии и послеоперационной анальгезии при применении одно- и двухуровневой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Материалы и методы. Проанализированы 2 группы пациентов по 39 человек, которым было показано оперативное вмешательство на артериях нижних конечностей. В первой группе проводилась одноуровневая КСЭА, во второй — двухуровневая КСЭА. Премедикация в обеих группах за 40 минут до операции включала инфулган 100 мл внутривенно, дексалгин 2,0 внутримышечно, осетрон 4 мг внутривенно. Вопрос о преинфузии решался индивидуально. Оценку результатов мы осуществляли по признакам эффективности интраоперационной анестезии, времени разрешения двигательного блока, эффективности послеоперационной анальгезии по визуально-ассоциативной шкале, а также адекватности перфузии. Результаты. Интраоперационно в группе одноуровневой КСЭА 8 (20,5 %) пациентам понадобилось дополнительное введение анестетика в эпидуральное пространство с целью анестезии, во второй — 10 пациентам (26 %), однако данные показатели не достигали степени статистической достоверности (р

Background. In recent years, regional methods of anesthesia have taken several steps upward. In addition to the appearance of new drugs for introduction into the epidural and subarachnoid space, to date, there are a number of combined methods of regional anesthesia and analgesia, which include all the advantages of the methods used simultaneously. In our clinic at the premises of the vascular center, reconstructive surgery on the arteries of the lower extremities is carried out mainly under combined spinal epidural anesthesia (CSEA), which can be technically performed by one- and two-level technique. Materials and methods. Two groups of patients (39 people in each) were examined, they were subjected to surgery on the arteries of the lower extremities. In the first group, a single-level CSEA was conducted, in the second group, two-level CSEA was performed. Premedication in both groups 40 minutes prior to surgery included infulgan 100 ml intravenously, dexalgin 2.0 intramuscularly, osetron 4 mg intravenously. Pre-infusion was decided individually. The results were evaluated in terms of the effectiveness of intraoperative anesthesia, the time of resolution of the motor block, the effectiveness of postoperative analgesia on the visual analogue scale (VAS), and the adequacy of perfusion. Results. Intraoperatively in the group of single-level CSEA, 8 (20. 5 %) patients required additional injection of anesthetic into the epidural space for anesthesia, in the second one — 10 patients (26 %). However, these parameters did not reach the statistical significance (p

Введение

В нашей клинике в городском сосудистом центре большинство артериальных оперативных вмешательств выполняется на магистральных артериях нижних конечностей. Выбирая анестезиологическое обеспечение данных видов оперативных вмешательств, врач-анестезиолог все чаще склоняется к применению регионарных методов анестезии, которые обладают рядом преимуществ. Так, обеспечиваются полное обезболивание и миорелаксация в зоне оперативного вмешательства наряду с адекватным спонтанным дыханием и ясным сознанием.

Несмотря на длительную историю использования, в современных условиях с появлением новых местных анестетиков и новых технологий различные методики проведения регионарных методов обезболивания обрели новую жизнь.

Так, субарахноидальная анестезия (СА) появилась как метод обезболивания более ста лет назад на рубеже XIX–XX веков, когда Бир в 1899 году опубликовал работу «Опыт канализации спинного мозга». Эпидуральная анестезия (ЭПД) появилась позднее — в 1921 году, когда Пагер получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника. Оба вида анестезии представляют собой вариант проводникового обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков, когда одновременно выключаются чувствительные, двигательные и симпатические волокна в зоне иннервации блокированных нервов. В дальнейшем оба вида обезболивания объединились в новый метод анестезии — комбинированную спинально-эпидуральную (КСЭА).

КСЭА — метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней или же послеоперационного обезболивания. Он позволяет сочетать преимущества обоих методов и в некоторой степени нивелировать их недостатки, в первую очередь за счет снижения дозы интратекально вводимого анестетика.

Одним из первых его применил для обезболивания операции кесарева сечения австралийский анестезиолог Питер Браунридж в 1981 г. , выполнивший две отдельные пункции: спинальную и эпидуральную. Следующим этапом развития метода стала КСЭА в односегментарном варианте, то есть использование эпидуральной иглы как проводника для спинальной анестезии, позднее для этого разработали инструментарий, обеспечивший простое, надежное и с меньшим количеством
осложнений выполнение КСЭА. Таким образом, на сегодняшний день существуют две методики проведения КСЭА: одноуровневая и двухуровневая. Принцип осуществления одноуровневой анестезии состоит в проведении спинальной иглы для пункции пространства через эпидуральную иглу, а двухуровневый способ — в том, что спинальная анестезия производится после катетеризации эпидурального пространства в другом межпозвоночном промежутке.

В нашем отделении применяется одно- и двухуровневая КСЭА при проведении операций на артериях нижних конечностей. Несмотря на то, что обе разновидности этой методики принципиально не отличаются друг от друга, вопрос об эффективности интраоперационного и послеоперационного обезболивания до сих пор не изучен, что и подтолкнуло анестезиологов нашего отделения к его изучению.

Целью данного исследования было сравнение клинической эффективности одно- и двухуровневой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при проведении реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Материалы и методы

Мы проанализировали опыт работы нашего отделения за период 2017 года. Так, в сосудистом городском центре нашей многопрофильной больницы было выполнено 78 реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, из них 58 плановых и 20 ургентных. Длительность операций составила 90–330 минут. Возраст пациентов — от 46 до 88 лет, а риск по ASA — 2–3-я ст. Всем пациентам для обезболивания данных оперативных вмешательств была выбрана комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Случайным образом методом закрытых конвертов без учета гендерных особенностей выборка была поделена на 2 группы по 39 человек, в первой группе проводилась одноуровневая КСЭА, во второй — двухуровневая КСЭА. Премедикация в обеих группах за 40 минут до операции включала внутривенно инфулган 100 мл, внутримышечно дексалгин 2,0, внутривенно осетрон 4 мг. Вопрос о преинфузии решался индивидуально.

Для проведения одноуровневой КСЭА мы использовали набор Espocan (B. Braun, производство Германии), включающий в себя иглу Туохи, имеющую специальный канал для проведения спинальной иглы. Эпидуральную пункцию выполняли по стандартной методике на уровне L2-L3. Спинальную иглу проводили через эпидуральную до перфорации твердой мозговой оболочки, при появлении в спинальной игле ликвора вынимали из нее стилет, к игле очень осторожно присоединяли шприц с местным анестетиком (бупивакаин хеви) и вводили расчетную дозу. При выполнении манипуляции необходимо уделять пристальное внимание неподвижной фиксации иглы, так как она фиксирована только твердой мозговой оболочкой и ее очень легко сместить. После введения анестетика иглу извлекали из субарахноидального пространства и контролировали истечение из нее ликвора. Далее просвет иглы закрывался мандреном, и она извлекалась из субарахноидального пространства. После этого проводили катетеризацию эпидурального пространства в краниальном направлении по общепринятой методике и фиксировали эпидуральный катетер.

Принцип двухуровневой КСЭА состоит в том, что СА осуществляется после катетеризации эпидурального пространства. Катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике в выбранном поясничном промежутке L2-L3 с выполнением всех тестов по верификации положения эпидурального катетера.

В соседнем промежутке L3-L4 в направлении, противоположном установленному эпидуральному катетеру, производили спинальную пункцию. После получения ликвора вводили необходимую дозу анестетика. Спинальную иглу извлекали вместе с мандреном, после чего фиксировали эпидуральный катетер. Двухуровневая КСЭА является более простой в исполнении техникой анестезии.

Все пациенты после операций планово переводились в отделение интенсивной терапии. Эпидуральное введение анестетика осуществлялось и с целью послеоперационной анальгезии, а также для достижения продленной медикаментозной симпатэктомии в нижних конечностях и снижения риска ретромбоза за счет прямого действия на систему гемостаза. Первое введение анестетика выполняли при появлении признаков разрешения моторного блока. В дальнейшем послеоперационном периоде анестетик в эпидуральное пространство вводили планово с интервалом в 4 часа.

Оценку результатов мы производили по признакам эффективности интраоперационной анестезии, времени разрешения двигательного блока, эффективности послеоперационной анальгезии по визуально-ассоциативной шкале (ВАШ), а также адекватности перфузии.

Результаты

Интраоперационно в группе одноуровневой КСЭА 8 (20,5 %) пациентам понадобилось дополнительное введение анестетика в эпидуральное пространство с целью анестезии, во второй — 10 пациентам (26 %), однако данные показатели не достигали степени статистической достоверности (р < 0,05) и данная погрешность не является значимой. Полное разрешение двигательного блока в послеоперационном периоде в обеих группах наступало через 4,0 ± 0,5 часа. Дальнейшее обезболивание в обеих группах производилось через эпидуральный катетер с интервалом каждые 4 часа и не достигало по ВАШ более 4 баллов, соответственно, не требовалось дополнительного назначения наркотических анальгетиков как в первой, так и во второй группе.

Выводы

1. КСЭА является методом выбора при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей, так как обеспечивает адекватное обезболивание в периоперационном периоде без использования наркотических анальгетиков, создает необходимые физиологические условия для раннего восстановления и поддержания кровотока после операции.

2. Современные наборы для спинально-эпидуральной анестезии снижают количество возможных осложнений пункций до минимума, однако их использование требует определенных технических навыков врача-анестезиолога.

3. Двухуровневая КСЭА подразумевает более простую технику выполнения, при этом позволяет достичь должного эффекта интраоперационной анестезии, своевременного разрешения двигательного блока, а также всех положительных эффектов продленной эпидуральной анальгезии в постоперационном периоде.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Спинально-эпидуральная анестезия при родах — цены от 9200 руб. в Санкт-Петербурге, 3 адреса

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при родах – сочетанный метод обезболивания, который достигается путем интратекального и эпидурального введения местных анестетиков. Сочетает в себе достоинства спинномозговой анестезии (быстрое и надежное блокирование болевой чувствительности) и эпидуральной анестезии (возможность дополнительного введения препаратов). Имеет более выраженный обезболивающий эффект и пролонгированное действие. Техника проведения комбинированной спинально-эпидуральная анестезия при родах может быть двухуровневой или одноуровневой, когда анестезиолог вначале выполняет пункцию эпидурального пространства, а затем через эпидуральную иглу пунктирует субарахноидальное пространство. После интратекальной инфузии анестетика в эпидуральное пространство устанавливают катетер.

Цены: от 9200р. до 15000р.

3 адреса, 3 цены, средняя цена 12733р.

Эпидуральная анестезия в родах

Паравертебральная анальгезия в родах

Ингаляционно-масочная анестезия в родах

В/в анестезия при малых акушерских манипуляциях

Спинальная анестезия при оперативном родоразрешении

Спинально-эпидуральная анестезия при родах

Эндотрахеальный наркоз при оперативном родоразрешении

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

Круглосуточные Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 3 центра

Скрыть фильтр

Цены в других городах

Эпидуральная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Учебная деятельность по повышению квалификации

В этом упражнении рассматривается эпидуральная анальгезия и анестезия, а также освещаются используемые лекарства, показания, противопоказания, способы применения и техники. Отмечается важная роль дипломированной медицинской сестры в наблюдении за пациентами, которым проводится нейроаксиальная анестезия, и в раннем выявлении осложнений. Описано положительное влияние эпидуральной анестезии на периоперационный период.

Цели:

  • Описать методы эпидуральной анестезии.

  • Определение осложнений эпидуральной анестезии.

  • Ознакомьтесь с показаниями к эпидуральной анестезии.

  • Объясните важность межпрофессиональной команды для раннего выявления осложнений эпидуральной анестезии для улучшения лечения и результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нейроаксиальная анестезия или анальгезия — это инъекция местного анестетика в области, окружающие нервные корешки, из центральной нервной системы (ЦНС).Спинальная анестезия включает инъекцию местного анестетика в спинномозговую жидкость (ЦСЖ), протекающую в субарахноидальном пространстве, в то время как при эпидуральной анестезии или анальгезии местный анестетик (ЛА) инфильтрируется в жировую ткань, окружающую корешки спинномозговых нервов в эпидуральном пространстве с помощью катетер, введенный в пространство через эпидуральную иглу.

В результате блокада двигательных, сенсорных или симпатических импульсов может возникать в различных сочетаниях и степени в зависимости от таких переменных, как доза, концентрация или объем левого предсердия.Эпидуральная анестезия может быть выполнена на любом уровне позвоночника, и выбор места зависит от желаемого уровня анестезии. Напротив, спинномозговая анестезия обычно выполняется ниже L2, чтобы избежать повреждения спинного мозга.

Анатомия и физиология

Во время эпидуральной анестезии или обезболивания эпидуральное пространство достигается путем введения эпидуральной иглы между двумя позвонками в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. Игла проходит через разные слои тканей, чтобы достичь эпидурального пространства.

Границы эпидурального пространства:

  • Верхний предел: Foramen Magnum

  • Нижний предел: Machococceal MeMbrane

  • Anderior: задняя продольная связка

  • Задний период: ЛИГАМЕНТ суставы и пластинки. [1]

Показания

Эпидуральная анестезия может использоваться в качестве дополнения к общей анестезии или в качестве основного метода анестезии при определенных хирургических вмешательствах на грудной клетке, брюшной полости, тазу или нижних конечностях.Однако в этих случаях чаще используется спинномозговая анестезия.

Эпидуральная анестезия показана для обезболивания во время или после хирургических процедур, затрагивающих ранее упомянутые области, при сильной хронической боли в связи со злокачественными новообразованиями, а также при родах.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

  • Неврологические: миелопатия, периферическая невропатия, стеноз позвоночника, операции на позвоночнике, рассеянный склероз, расщелина позвоночника.

  • Сердечные: аортальный стеноз, фиксированный сердечный выброс, гиповолемия.

  • Гематологические: тромбопрофилактика[2][3], наследственная коагулопатия.
  • Инфекция

Оборудование

Эпидуральная анестезия может быть выполнена с использованием либо классической эпидуральной, либо комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭ) техники, либо эпидуральной пункции твердой мозговой оболочки (ДПЭ). CSE и DPE включают дополнительную стадию, состоящую из спинальной доставки дозы LA и коадъювантов (CSE) или только пункции твердой мозговой оболочки (DPE) с помощью спинальной иглы.[4] По этой причине необходимо включить спинномозговую иглу как часть оборудования вместе с эпидуральной иглой, пустым шприцем для определения потери резистентности и эпидуральным катетером.

Мониторинг гемодинамического статуса пациента во время процедуры очень важен. Минимальные необходимые мониторы — это пульсоксиметр для измерения пульса и насыщения кислородом, а также манжета для измерения артериального давления и непрерывная ЭКГ для оценки сердечно-сосудистого статуса.

Для достижения нейроаксиальной анестезии можно использовать несколько препаратов в различных комбинациях:

Местные анестетики: Лидокаин 1% и 2%, бупивакаин 0. 25%, 0,5% и 0,75%, тетракаин 0,5%, мепивакаин 1%, 1,5% и 2%, ропивакаин 0,75%, левобупивакаин 0,5%, хлорпрокаин 2% и 3%.[5]

Эпидуральные добавки: Вазоконстрикторы, такие как адреналин и фенилэфрин, используются для уменьшения сосудистой абсорбции местных анестетиков.

Опиоиды: фентанил, морфин, гидроморфон, оксикодон или суфентанил (усиливают обезболивающее действие МА).[6]

Альфа-агонисты: клонидин пролонгирует эпидуральное обезболивание.[7]

Пальпация позвоночника и распознавание остистых отростков могут быть затруднены у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. В этих случаях УЗИ помогает идентифицировать костные структуры и эпидуральное пространство. Кроме того, это было связано с уменьшением времени процедуры и количества попыток по сравнению с одной пальпацией.[8] Идентификация средней линии является наиболее важным применением ультразвука для нейроаксиальной анестезии, что может быть затруднено при аномальной анатомии позвоночника и скоплении жира в области пункции.

Персонал

Эпидуральная анестезия должна проводиться квалифицированным и опытным специалистом. Большую часть времени нейроаксиальная анестезия проводится сертифицированным анестезиологом или анестезиологом-резидентом под наблюдением. Врачи, специализирующиеся на лечении боли в области неврологии или неотложной медицины, и сертифицированные медсестры-анестезиологи также могут проводить нейроаксиальную анестезию. Присутствие сертифицированной медсестры во время и после процедуры очень важно для наблюдения за пациентом и ребенком (эпидуральная анальгезия родов) и выявления ранних признаков осложнений.[9][10]

Подготовка

У пациента должен быть собран полный анамнез, включая аллергии, с основной целью прогнозирования осложнений и исключения относительных и абсолютных противопоказаний. Полное физическое обследование также способствует достижению этой цели. Физикальное обследование позвоночника важно для выявления инфекции в этой области и анатомических аномалий или вариаций, которые потенциально могут повлиять на процедуру. Все мониторы должны быть установлены и работать, внутривенный доступ должен быть установлен, перед процедурой должен быть сделан перерыв, а также должны соблюдаться асептика и антисептика.Необходимо обсудить риски и получить информированное согласие.

Позиционирование: Положение пациента играет ключевую роль в успехе процедуры. Эпидуральная анестезия может выполняться чаще в положении лежа на боку и сидя или реже в положении лежа. В положении лежа на боку пациент полностью лежит на боку на поверхности кровати, а позвоночник также параллелен этой поверхности. Бедра и шея наклонены вперед, имитируя позу эмбриона.В сидячем положении пациент располагается на кровати или операционном столе, а позвоночник перпендикулярен поверхности стола. Цель состоит в том, чтобы выгнуть позвоночник вперед в форме буквы «С». Попросив пациента обнять подушку и поставить табурет для отдыха ног, можно добиться правильного положения.

Техника

Эпидуральная игла может быть установлена ​​с использованием срединного или парамедианного доступа. В обоих случаях 1% лидокаин инфильтрируется в области введения эпидуральной иглы.

При срединном подходе игла вводится по средней линии между двумя отростками позвоночника.При парамедианном доступе иглу вводят на 1 см латеральнее и 1 см каудально от нижнего края верхнего остистого отростка.

Эпидуральная игла проводится через связки и мягкие ткани. Эпидуральное пространство локализуется с помощью шприца потери сопротивления (LOR). Шприц наполняют физиологическим раствором или воздухом и проверяют сопротивление, продвигая иглу, соединенную со шприцем, и нажимая на его поршень до тех пор, пока сопротивление не исчезнет после достижения эпидурального пространства.[11][12]

После достижения эпидурального пространства шприц, используемый для LOR, удаляют, и через эпидуральную иглу вводят эпидуральный катетер. Катетер будет использоваться для введения лекарств в виде болюса или инфузии.[13][14]

Поддержание техники обезболивания

Прерывистый болюс

Прерывистая инъекция анальгетиков через эпидуральный катетер обеспечивает лучшую площадь распределения и меньшее потребление МА по сравнению с непрерывной инфузией.[15] С другой стороны, прерывистые болюсы обеспечивают колебание между болью и обезболиванием с адекватным обезболиванием после болюсного введения и повышением уровня боли после того, как анальгетики начинают действовать.[16]

Непрерывная эпидуральная инфузия (CEI)

Непрерывная инфузия местных анестетиков и опиоидов широко применялась после ее первого описания из-за ее практичности и возможности достижения стабильного обезболивания. Однако это было связано с повышенным потреблением местной анестезии и, следовательно, с глубокой и устойчивой моторной блокадой.[17]

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (PCEA)

Впервые эта техника была описана Gambling в 1988 году.[18] Реализация этого метода позволяет пациентке корректировать время введения местного анестетика в зависимости от схваток и изменять интервалы по мере развития родовой деятельности. Одним из недостатков этого метода является повышенная стоимость оборудования по сравнению с методом CEP. Кроме того, требуется дополнительное обучение и обучение персонала. С другой стороны, PCEA показала более низкую общую дозу бупивакаина и ропивакаина по сравнению с CEI.[19][20]

Осложнения

  • Неврологические: параплегия, синдром конского хвоста, постпункционная головная боль (ПГБ), повреждение нерва, эпидуральная гематома[21]
  • Сердечно-сосудистые: гипотензия

  • 1 9: бактериальная инфекция Менингит, эпидуральный абсцесс — Staphylococcus aureus и Staphylococcus Epidermidis

  • 4

Клиническое значение

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия стала целевым стандартом для управления болью в акушерской анестезии.Основным преимуществом является адекватный контроль боли, не влияющий на ощущение давления, что позволяет роженице чувствовать необходимость тужиться. Эпидуральная анестезия также очень популярна в общей хирургии, поскольку ее можно использовать в качестве единственного анестетика во время операции и в качестве непрерывной инфузии для послеоперационного обезболивания. Эпидуральная техника обеспечивает адекватную анестезию и разумный профиль безопасности. Все эти особенности делают его практичной альтернативой, когда общая анестезия не является предпочтительной.

Улучшение результатов медицинского персонала

Нейроаксиальная анестезия позволяет проводить хирургические процедуры без общей анестезии.В результате нейроаксиальная анестезия снижает применение внутривенных опиоидов в периоперационном периоде и их влияние на больного, в том числе угнетение дыхания, тошноту, кишечную непроходимость, зуд и др. Также она устраняет вентилятор-ассоциированные осложнения и позволяет оценить неврологический статус больного. положение дел.

Эпидуральная анестезия обычно предлагается роженицам для облегчения боли во время родов, родоразрешения и в ближайшем послеродовом периоде. Следовательно, нейроаксиальная анальгезия может снизить утомляемость и общую удовлетворенность акушерской популяции.Межпрофессиональная команда включает анестезиолога, хирурга, акушера и специально обученную медсестру. Общение между командой оптимизирует уход за пациентами. [Уровень 5]

Ссылки

1.
Gerheuser F, Roth A. [Эпидуральная анестезия]. Анестезиолог. 2007 г., май; 56(5):499-523; викторина 524-6. [PubMed: 17431551]
2.
Horlocker TT. Низкомолекулярный гепарин и нейроаксиальная анестезия. Рез. Тромб. 01 января 2001 г .; 101 (1): V141-54. [PubMed: 11342094]
3.
Гогартен В., Вандермеулен Э., Ван Акен Х., Козек С., Ллау Дж.В., Самама С.М., Европейское общество анестезиологии. Регионарная анестезия и антитромботические средства: рекомендации Европейского общества анестезиологов. Евр Дж Анаэстезиол. 2010 декабря; 27 (12): 999-1015. [PubMed: 208]
4.
Чау А., Биббо С., Хуанг К.С., Элтерман К.Г., Каппиелло Э.К., Робинсон Д.Н., Цен Л.С. Эпидуральная техника пункции твердой мозговой оболочки улучшает качество обезболивания родов с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с эпидуральной и комбинированной спинальной эпидуральной анестезией: рандомизированное клиническое исследование.Анест Анальг. 2017 Февраль; 124 (2): 560-569. [PubMed: 28067707]
5.
Олавин А.М., М. Дас Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 2 июля 2021 г. Спинальная анестезия. [PubMed: 30725984]
6.
Youssef N, Orlov D, Alie T, Chong M, Cheng J, Thabane L, Paul J. Какой эпидуральный опиоид обеспечивает наилучшие результаты обезболивания и наименьшее количество побочных эффектов после операции?: a метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Анест Анальг. 2014 г., октябрь; 119 (4): 965-977.[PubMed: 25126704]
7.
Гупта С., Равал Д., Патель М., Патель Н., Шах Н. Добавление эпидурального клонидина усиливает послеоперационное обезболивание: двойное слепое исследование тотальных операций по замене коленного сустава. Анест Эссе Рез. 2010 июль-декабрь;4(2):70-4. [PMC бесплатная статья: PMC4173343] [PubMed: 25885233]
8.
Вернон Т.Дж., Фогель Т.М., Долби П.Л., Манделл Г., Лим Г. Эпидуральная анальгезия родов с помощью ультразвука для определения ориентиров у беременных с патологическим ожирением: предварительный изучение.Джей Клин Анест. 2020 фев;59:53-54. [Бесплатная статья PMC: PMC6851414] [PubMed: 31226533]
9.
Hoppe B. Эпидуральный абсцесс позвоночника: роль медсестры в раннем выявлении и вмешательстве. Сердце легкое. 1996 ноябрь-декабрь; 25 (6): 463-6. [PubMed: 8950125]
10.
Baggerly J. Эпидуральные катетеры для обезболивания: роль медсестры. J Neurosci Нурс. 1986 окт; 18 (5): 290-5. [PubMed: 2945881]
11.
Тенг В.Н., Цоу М.Ю., Чанг В.К., Тинг К.К. Глаза на игле: идентификация и подтверждение эпидурального пространства.Азиатский J Анестезиол. 2017 июнь;55(2):30-34. [PubMed: 28971802]
12.
Брогли Н., Гуаш Э., Альсина Э., Гарсия С., Пуэртас Л., Домингес А., Диес Дж., Гомес Дж., Гилсанс Ф. Идентификация эпидурального пространства с методом потери сопротивления для эпидуральной анальгезии во время Труд: рандомизированное контролируемое исследование с использованием воздуха или солевого раствора — новые аргументы в пользу старого спора. Анест Анальг. 2018 фев; 126 (2): 532-536. [PubMed: 29189266]
13.
Онуоха OC. Эпидуральная анальгезия в родах: непрерывная инфузия по сравнению с запрограммированным прерывистым болюсом.Анестезиол клин. 2017 март;35(1):1-14. [PubMed: 28131113]
14.
Sng BL, Sia ATH. Поддержание эпидуральной анестезии родов: старое, новое и будущее. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 март;31(1):15-22. [PubMed: 28625301]
15.
Путенветтил Н., Мохан А., Раджан С., Пол Дж., Кумар Л. Эпидуральная анальгезия при родах: сравнение двух различных режимов прерывистого болюса. Анест Эссе Рез. 2018 г., октябрь-декабрь; 12 (4): 832-836. [Бесплатная статья PMC: PMC6319071] [PubMed: 30662116]
16.
Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Запрограммированное прерывистое эпидуральное болюсное введение в сравнении с непрерывной эпидуральной инфузией для обезболивания родов: влияние на двигательную функцию матери и исход родов. Рандомизированное двойное слепое исследование нерожавших женщин. Анест Анальг. 2011 г., октябрь; 113 (4): 826-31. [PubMed: 21788309]
17.
Boutros A, Blary S, Bronchard R, Bonnet F. Сравнение прерывистого эпидурального болюса, непрерывной эпидуральной инфузии и контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии во время родов.Int J Obstet Анест. 1999 окт; 8 (4): 236-41. [PubMed: 15321117]
18.
Gambling DR, Yu P, Cole C, McMorland GH, Palmer L. Сравнительное исследование контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (PCEA) и эпидуральной анальгезии с непрерывной инфузией (CIEA) во время родов. Джан Джей Анаст. 1988 г., май; 35 (3 (часть 1)): 249–54. [PubMed: 3289769]
19.
Ван дер Вайвер М., Халперн С., Джозеф Г. Контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия по сравнению с непрерывной инфузией для обезболивания родов: метаанализ.Бр Джей Анаст. 2002 г., сен; 89 (3): 459–65. [PubMed: 12402726]
20.
Standl T, Burmeister MA, Ohnesorge H, Wilhelm S, Striepke M, Gottschalk A, Horn EP, Schulte Am Esch J. Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом, снижает потребность в анальгетиках по сравнению с непрерывной эпидуральной инфузией. после обширной операции на органах брюшной полости. Джан Джей Анаст. 2003 март; 50(3):258-64. [PubMed: 12620949]
21.
Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, Hand KW, MacEachern M, Goodier CG, Bernstein J, Bauer ME., Исследователи группы многоцентровых периоперационных исходов. Риск эпидуральной гематомы после нейроаксиальных методов у беременных с тромбоцитопенией: отчет многоцентровой группы периоперационных результатов. Анестезиология. 2017 июнь; 126(6):1053-1063. [Бесплатная статья PMC: PMC5445642] [PubMed: 28383323]

Комбинированные спинально-эпидуральные методики | БЯ образование

Определение

Комбинированная спинально-эпидуральная техника (КСЭ) становится все более популярной в последние годы.Это может быть определено как преднамеренная инъекция препарата в субарахноидальное пространство и установка катетера в эпидуральное пространство в рамках одной и той же процедуры. Преимущество CSE заключается в том, что нейроаксиальная блокада может быть достигнута быстро с использованием спинального компонента, в то время как эпидуральный катетер может использоваться для продления или модификации блокады.

Приложения CSE

Неакушерская хирургия

CSE использовался для широкого спектра неакушерских операций у взрослых, включая ортопедические, урологические, сосудистые, гинекологические и общие хирургические процедуры.Имеются сообщения о его использовании в качестве единственного метода анестезии у пациентов, перенесших колэктомию сигмовидной кишки и пластику аневризмы брюшной аорты. Этот метод также использовался для пластики паховой грыжи у новорожденных.

Акушерство

В последнее десятилетие КСЭ становится все более популярным как в качестве метода обезболивания родов, так и в качестве метода обеспечения анестезии при кесаревом сечении. Опрос 90 295 1 90 296 консультантов-акушеров-анестезиологов в Англии в 2004 г. показал, что 65% использовали метод CSE; значительная часть выполнила более 100 CSE в год 90 295 -1 90 296 .

Преимущества использования КСЭ для обезболивания родов включают быстрое начало обезболивания по сравнению с традиционной эпидуральной анестезией (особенно в поздних родах) и сохранение способности передвигаться. Недавний Кокрановский обзор 2 14 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих КСЭ с эпидуральной анальгезией в родах, подтвердил, что КСЭ обеспечивает более быстрое начало эффективного обезболивания наряду с более высокой степенью удовлетворенности матери. Тем не менее, обзор не обнаружил различий между методами КСЭ и эпидуральной анестезии в отношении подвижности матери, частоты постпункционной головной боли, частоты наложения щипцов или частоты кесарева сечения.

Несколько исследований продемонстрировали превосходство КСЭ над обычной эпидуральной анестезией при кесаревом сечении с точки зрения надежности обезболивания и миорелаксации. При КСЭ требуется меньшая общая доза местного анестетика по сравнению с обычной эпидуральной анестезией при кесаревом сечении. Преимущества КСЭ перед однократной спинальной анестезией при кесаревом сечении продемонстрировать труднее. Тем не менее, техника CSE становится полезной в тех случаях, когда прогнозируется, что операция переживет однократную спинальную блокаду.

Техника

Для каждой из методик, описанных ниже, можно использовать как срединный, так и парамедианный подходы. 3

Игла в иглу

Это наиболее широко используемый метод CSE. Эпидуральная игла используется для определения эпидурального пространства. Затем через эпидуральную иглу вводят спинномозговую иглу в субарахноидальное пространство и выполняют субарахноидальную блокаду. После удаления спинномозговой иглы устанавливается эпидуральный катетер, который можно использовать в дальнейшем.

Развитие этой методики включает конструкцию эпидуральных игл с ушком или отверстиями в большей кривизне иглы, которые позволяют вводить эпидуральный катетер вдали от места пункции твердой мозговой оболочки, тем самым снижая риск непреднамеренного субарахноидального введения эпидурального катетера. Другие разработки включают дизайн спинальных игл, которые фиксируются на эпидуральной игле после пункции твердой мозговой оболочки, что снижает риск смещения спинальной иглы во время интратекальной инъекции и неэффективности спинальной анестезии.Сообщалось о показателях успеха до 99% с некоторыми «фиксирующими» иглами, что сравнимо с зарегистрированными показателями успеха в 98% с обычными «неблокирующими» иглами, используемыми в некоторых исследованиях.

Техника «игла через иглу» также может быть выполнена путем введения катетера в эпидуральное пространство перед спинальной блокадой. При выполнении процедуры в таком порядке предупреждающие признаки неправильного размещения эпидуральной иглы или катетера (например, парестезия) сохраняются во время введения КСЭ.Однако при этой методике существует риск повреждения эпидурального катетера при введении спинномозговой иглы.

Отдельная игла

В этой методике используются две отдельные иглы для выполнения спинального и эпидурального компонентов КСЭ. Обе иглы можно вводить в одно и то же межпозвоночное пространство или в два разных межпозвонковых промежутка. Опять же, спинальный и эпидуральный компоненты КСЭ можно выполнять в любом порядке. Преимущества и риски выполнения эпидурального компонента в первую очередь такие же, как описанные выше для техники «игла через иглу».Преимущество выполнения спинального компонента в первую очередь состоит в том, что почти мгновенное начало обезболивания снижает риск движения пациента во время последующего введения эпидуральной иглы.

Исследования, сравнивающие метод «игла через иглу» с методом отдельной иглы, выявили более высокую частоту отказа позвоночного компонента при методе «игла через иглу». 4,5 Сообщалось о частоте неудач в 5–20 % для метода «игла через иглу» (хотя в опытных руках этот показатель составляет всего 1–5 %) по сравнению с <5 % для метода отдельной иглы.С другой стороны, методика «игла через иглу» связана с большей удовлетворенностью пациентов и может выполняться быстрее.

Двуствольные иглы

Некоторые иглы CSE имеют два ствола: один для выполнения спинального компонента, а другой для введения эпидурального катетера. Эти иглы позволяют разделить места пункции твердой мозговой оболочки и установить эпидуральный катетер. Тем не менее, существует несколько исследований эффективности этих игл, и они обычно не используются.Это может измениться, когда на рынке появятся новые комплекты игл с двойным стволом.

Осложнения

Осложнения КСЭ (таблица 1) можно разделить на связанные с методикой или связанные с вводимыми препаратами. 3,6

Таблица 1

Осложнения техники CSE

Отказ от позвоночника
Отказ эпидурального компонента
Разобраться или миграция эпидуляционного катетера
Ущерб для игл позвоночника или катетера
субарахноидальное распространение наркотиков
неврологического повреждения
Парестезия
субдуральной гематомы
хвоста синдром конского
асептический менингит
постдуральной пункционной головной боли
Заражение
бактериальный менингит
Abscess (эпидуральный, субдуральный)
провал позвоночника
Неспособность эпидурального компонента
или миграцию эпидурального катетера
Повреждение спинного иглы или катетера
субарахноидальное распространения препарата
неврологического повреждения
Парестезия
субдуральной гематомы
конского хвоста Синдром
асептический менингит
постдуральной прокола головная
Заражение
бактериальный менингит
абсцесса (эпидуральной, субдуральной)
Таблица 1

Осложнения техники CSE

9040
Ошибка отказа позвоночника
Отказ эпидурального компонента
Разобращение или миграция эпидурального катетера
Ущерб для иглой позвоночника или катетера
Субарахноидное распространение DRU г
неврологического повреждения
Парестезия
субдуральной гематомы
конского синдром хвоста
асептический менингит
постдуральной прокола головная
Заражение
Бактериальный Meningitis
Абсцесс (эпидуральный, субдуральный)
отказ от позвоночника
отказ эпидурального компонента
Разоженны или миграция эпидуляционного катетера
Ущерб для иглой позвоночника или Катетер
Subarachnoid распространение препарата
парустезия
субдуральная гематома
синдром Cauda Equina
ASE PTIC Meningitis
Post-Dural Postceble головная боль
инфекция
бактериальный менингит
абсцесс (эпидуральный, субдурат)

провал позвоночника

Как упоминалось выше, недостаточность спинального компонента КСЭ чаще встречается при методике «игла через иглу», чем при технике отдельной иглы.В случае методики «игла через иглу» отказ позвоночного компонента может произойти по ряду причин. Короткая спинномозговая игла может не выступать достаточно далеко за кончик иглы Туохи, чтобы проколоть твердую мозговую оболочку. С другой стороны, с длинной иглой может быть сложнее обращаться. Отклонение от средней линии также увеличивает эпидурально-дуральное расстояние и может привести к тому, что спинномозговая игла не попадет в субарахноидальное пространство латерально. Если для определения эпидурального пространства использовалась «потеря устойчивости к физиологическому раствору», обратный поток физиологического раствора через спинномозговую иглу может быть ошибочно принят за спинномозговую жидкость, что может способствовать отказу спинномозгового компонента.

Отказ эпидурального компонента

Существует несколько исследований частоты неудач эпидурального компонента. Иногда могут возникать проблемы с введением эпидурального катетера после спинального, что приводит к значительной задержке между спинальным и эпидуральным компонентами КСЭ. Такие задержки могут привести к тому, что спинальный компонент блокады станет «фиксированным» до того, как анестезиолог успеет расположить пациента. Кроме того, значительные побочные эффекты субарахноидальной блокады (т.грамм. гипотензия) может возникнуть в то время, когда внимание анестезиолога сосредоточено на попытке ввести эпидуральный катетер.

Субарахноидальное размещение или перемещение эпидурального катетера

Когда эпидуральный компонент КСЭ выполняется после спинального компонента, существует риск случайного введения эпидурального катетера в субарахноидальное пространство через отверстие в твердой мозговой оболочке, созданное спинальной иглой. Это редкое осложнение. Риск наиболее высок при использовании методики «игла через иглу», при которой спинномозговая игла и эпидуральный катетер выходят из одного и того же отверстия иглы Туохи.«Бэкайс» может снизить частоту этого осложнения, как и техника отдельной иглы. Миграция эпидурального катетера через твердую мозговую оболочку после выполнения КСЭ происходит все реже. Тем не менее, из-за этих потенциальных осложнений эпидуральную анестезию всегда следует проводить с осторожностью, помня об этом осложнении.

Повреждение спинальной иглы или эпидурального катетера

Существует теоретический риск трения между спинальной и эпидуральной иглами при КСЭ «игла через иглу».Это может привести к образованию металлических фрагментов, которые затем могут быть введены в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Эти фрагменты вряд ли вызовут какие-либо клинически значимые проблемы. Более серьезно, перегиб спинальной иглы во время КСЭ «игла через иглу» может очень редко происходить с возможностью полного срезания кончика спинальной иглы. Если эпидуральный катетер устанавливается до введения спинальной иглы, существует риск повреждения катетера из-за контакта со спинальной иглой во время ее введения.

Субарахноидальное распространение эпидурально вводимых препаратов

При использовании техники CSE доза местного анестетика, введенная эпидурально, вызовет более сильный дерматологический блок, чем ожидалось, из-за субарахноидального распространения препарата. Однако это обычно не является клинически значимой проблемой, если твердая мозговая оболочка не повреждена эпидуральной иглой или не используются большие эпидуральные болюсы. Когда эпидуральный компонент выполняется после спинального компонента CSE, эпидуральные тестовые дозы следует интерпретировать с осторожностью из-за этого субарахноидального распространения.

Неврологическое повреждение

Трудно оценить частоту неврологических осложнений при КСЭ из-за редкости таких осложнений. В одном ретроспективном исследовании частота была оценена в 1,14 на 1000 случаев CSE. Подавляющее большинство этих осложнений незначительны и не имеют долгосрочных последствий. Описано повреждение конуса от спинального компонента CSE, расположенного выше уровня L2 позвоночника. Парестезия при введении спинальной иглы возникает чаще, но, опять же, редко связана с каким-либо долговременным неврологическим повреждением.Были сообщения о более серьезных осложнениях после КСЭ (например, субдуральная гематома, синдром конского хвоста, асептический менингит), но установить прямую причинно-следственную связь между КСЭ и каждым из этих осложнений было сложно. О таких же осложнениях, безусловно, сообщалось после обычной эпидуральной анестезии.

Постпункционная головная боль

Зарегистрированная частота постпункционной головной боли при КСЭ колеблется от 0,8 до 2,5%. Эти показатели аналогичны показателям для обычной эпидуральной анестезии.Можно было бы ожидать, что CSE будет связана с более высокой частотой головной боли из-за утечки спинномозговой жидкости из места преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Однако последующее введение лекарств в эпидуральное пространство может свести к минимуму эту утечку. CSE также может быть связана с более низкой частотой случайного прокола твердой мозговой оболочки по сравнению с обычной эпидуральной анестезией, хотя механизм этого неясен. Для выполнения спинального компонента КСЭ следует использовать атравматические иглы малого диаметра, чтобы свести к минимуму риск головной боли.

Инфекция

Высказывались опасения, что КСЭ может быть связана с более высоким риском инфицирования, чем только эпидуральная или спинальная блокада, поскольку этот метод предполагает введение потенциального источника инфекции (эпидурального катетера) рядом с местом, где защитный барьер формируется твердая мозговая оболочка была намеренно повреждена. Имеются сообщения о случаях бактериального менингита, эпидурального абсцесса и субдурального абсцесса после КСЭ; большинство из них произошло после использования CSE в родах.К возбудителям этих инфекций относятся Staphylococcus aureus, β-гемолитические стрептококки, Pseudomonas, и Streptococcus salivarius . 7 Однако аналогичные инфекционные осложнения также были зарегистрированы после спинальной и эпидуральной блокад, выполненных как отдельные процедуры. До сих пор нет доказательств того, что CSE связана с более высоким относительным риском инфекции, чем только эпидуральная анестезия или спинальная анестезия. Также нет доказательств того, что один конкретный метод КСЭ лучше другого с точки зрения риска инфицирования.

Хотя серьезные инфекционные осложнения после КСЭ возникают редко, нельзя переоценить важность соблюдения строгих мер асептики при выполнении КСЭ. Это должно включать ношение лицевых масок, учитывая, что микроорганизмы, обнаруженные в основном в ротовой полости, такие как Streptococcus salivarius , были выделены в некоторых случаях бактериального менингита.

Осложнения, связанные с приемом лекарств

Эти осложнения выходят за рамки данного обзора и не будут обсуждаться далее.Тем не менее, стоит отметить, что при КСЭ обычно используются более низкие дозы препарата по сравнению с обычной эпидуральной анестезией, и поэтому частота и тяжесть побочных эффектов, связанных с препаратом, должны быть ниже при КСЭ.

Будущие разработки

Расширение эпидурального объема

Было показано, что нижняя субарахноидальная блокада может быть значительно расширена в краниальном направлении за счет эпидурального введения 10 мл физиологического раствора в течение 5 минут после субарахноидальной блокады.Этот эффект известен как расширение эпидурального объема (EVE). Механизм этого эффекта, вероятно, связан с компрессией субарахноидального пространства физиологическим раствором в эпидуральном пространстве, что приводит к краниальному распространению местного анестетика в субарахноидальном пространстве. EVE позволяет выполнять КСЭ с небольшими начальными интратекальными дозами местного анестетика, а поскольку физиологический раствор используется для эпидуральной «доливки», общая доза используемого местного анестетика снижается. EVE успешно используется для обеспечения анестезии при плановом кесаревом сечении и может быть связан с более быстрым восстановлением двигательной функции в послеоперационном периоде по сравнению с однократной спинальной анестезией. 8 Однако этот метод широко не применяется и требует дальнейшей оценки.

Каталожные номера

1, .

Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии акушерскими анестезиологами

,

Анестезия

,

2004

, том.

59

 

9

(стр. 

922

923

)2,  ,  ,  .

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2003

4

3.

Комбинированные спинально-эпидуральные методики

,

Анестезия

,

2000

, том.

55

 

1

(стр. 

42

64

)4,  ,  .

Комбинированная эпидурально-спинальная анестезия при кесаревом сечении. Через иглу или в отдельные промежутки?

,

Анестезия

,

1992

, том.

47

 (стр. 

199

201

)5,  ,  ,  ,  ,  .

Клиническое сравнение между иглой через иглу и методами двойного сегмента для комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии

23

 (стр. 

390

394

)6,  .

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭ) при родах

,

Int Anesthesiol Clin

,

2002

, vol.

40

 

4

(стр.

27

48

)7.

Инфекция как осложнение нейроаксиальной блокады

,

Int J Obstet Anesth

,

2005

, vol.

14

 

3

(стр. 

183

192

)8,  ,  .

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с расширением эпидурального объема приводит к более быстрому восстановлению моторики после планового кесарева сечения: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование

98

 

3

(стр.

810

4

)

© Правление и попечители Британского журнала анестезии [2007]. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Клинический случай: трудности диагностики отсроченной спинальной эпидуральной гематомы у родильниц после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии | BMC Anesthesiology

Нейроаксиальные методы используются для обезболивания родов [8, 9] и анестезии при хирургическом родоразрешении.Поэтому осложнения, связанные с нейроаксиальными техниками, иногда наблюдаются даже у беременных.

Мы описали случай СЭГ, одного из наиболее тяжелых осложнений.

В нашем случае острая и сильная боль в пояснице с иррадиацией в правую нижнюю конечность и парестезии были первыми симптомами, о которых сообщил пациент. Врачи сосредоточили свое внимание только на истории болезни пациента с ишиасом, не исключая предварительно более опасный возможный диагноз, пусть и менее частый.Более того, они также игнорировали присутствующие факторы риска. Существует много факторов риска СЭГ, но известно, что наиболее важными являются спинальные/эпидуральные процедуры в сочетании с применением антикоагулянтов [2, 3]. Мы использовали двойную анестезию CSE, потому что кесарево сечение является серьезной операцией, наряду с опасениями потенциальных хирургических осложнений и более длительным временем операции. Если доступен эпидуральный катетер, наш протокол послеоперационного обезболивания предусматривает возможность продления эпидуральной анальгезии на 48 часов в соответствии с рекомендациями SIAARTI [10,11,12].Более того, наша больница является больницей доброжелательного отношения к ребенку, а это значит, что она находится на переднем крае пропаганды грудного вскармливания. С этой точки зрения послеоперационный контроль боли имеет первостепенное значение с целью обеспечения контакта кожи с кожей и начала грудного вскармливания. Антикоагулянтная терапия также является фактором риска СЭГ, однако дозы препаратов, воздействующих на коагуляцию, которые мы использовали, были очень низкими (дельтапарина 2500 МЕ один раз в день и кеторолак 30 мг/день в течение 2 дней) с учетом массы тела пациента (70 кг). ) [7].

Задержка с диагностической визуализацией может привести к плачевным результатам и является ошибкой, поскольку неврологические симптомы и боли в спине могут быть связаны с эпидуральной инфузией и пролонгированным действием местного анестетика или скелетно-мышечного происхождения [13].

Другим элементом, который затруднил диагностику, было появление симптомов через 3 дня после удаления эпидурального катетера. Такое отставание возможно [14].

Вторым признаком была задержка мочи с последующим нарушением моторики.Эволюция этого случая типична для SEH [1]. В 30 % случаев наблюдается острое начало полного паралича с нарушением функции кишечника или мочевого пузыря, а в 16 % случаев, как и в нашем случае, менее характерно начало неполного паралича [1, 3]. Наличие двигательного дефицита является показанием к операции [15]. В случае сенсорных симптомов без моторного дефицита хирургическое вмешательство, по-видимому, не улучшает исходы, и выжидательный подход с тщательным последующим наблюдением представляется лучшим вариантом [15].При двигательном дефиците, как и в нашем случае, декомпрессионная ламинэктомия в течение 12 ч дает лучший результат операции [3, 15, 16]. Тем не менее в литературе сообщается о случаях хорошего исхода и в случае операции, проведенной через 24 ч после появления симптомов [15].

В заключение, мы всегда должны подозревать отсроченное начало СЭГ у пациента, который подвергается эпидуральной анестезии или другим подобным нейроаксиальным процедурам. Мы подчеркиваем важность ранней диагностики этого серьезного осложнения и оперативного хирургического лечения для максимального улучшения неврологического статуса.В таблице 1 перечислены наиболее распространенные «красные флажки», на которые следует обратить внимание, и подводные камни, которых следует избегать для быстрой диагностики.

Таблица 1 Настораживающие факторы и подводные камни в диагностике эпидуральной гематомы позвоночника

После этого случая мы провели аудит, в котором приняли участие все сотрудники, и мы ввели некоторые действия по улучшению. Например, мы изменили количество обследований пациентов с 1 в день на 2 в день. Мы организовали обзорный день о SEH с целью проинформировать всех сотрудников о появлении симптомов и ранней диагностике этого состояния.

Самый важный урок, который можно извлечь из нашего случая, состоит в том, что СЭГ существует и является потенциальным осложнением эпидуральной анестезии, поэтому мы всегда должны учитывать это осложнение в случае появления неврологической симптоматики.

Значительная боль в спине и/или в нижних конечностях, даже при неспецифических симптомах и при отсутствии двигательных нарушений, должна насторожить всех сотрудников и потребовать срочной неврологической, нейрорадиологической и нейрохирургической консультации даже на поздних стадиях госпитализации пациента.

Сравнение трех различных положений сидя для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии — Просмотр полного текста

Положение пациентов играет важную роль в точном определении эпидурального и/или спинального пространства для нейроаксиальных блокад. Согнутая спина считается обязательной для расширения межостистого пространства в традиционных положениях на боку и сидя. В традиционном сидячем положении (ТСП) пациент располагается в сидячем положении на операционном столе. Рядом с операционным столом ставится стул для поддержки ног.И бедра, и колени максимально согнуты.

В последние годы несколько исследований показали, что уменьшение поясничного лордоза может повысить вероятность успеха спинальной или эпидуральной блокады и уменьшить контакт иглы с костью. Для этой цели были описаны различные модифицированные положения сидя: положение растяжения связок (HSP), положение на корточках (SP) и положение со скрещенными ногами (CLP).

В модифицированных сидячих положениях пациенты садятся из положения лежа на спине, ноги остаются на операционном столе, либо колени максимально выпрямлены (положение с растяжением связок), либо бедра и колени максимально согнуты (положение на корточках), либо бедра и колени согнуты со скрещенными ногами (позиция со скрещенными ногами).Все исследования, сравнивающие модифицированные положения сидя с TSP, показали, что вероятность успеха и количество контактов с игольчатой ​​костью были одинаковыми, за исключением одного исследования, в котором сообщалось о более низком контакте с игольчатой ​​костью в положении на корточках. Другими факторами, способствовавшими успеху нейроаксиальной блокады, были: анатомические ориентиры (пальпация остистых отростков, идентификация средней линии), иммобилизация пациента во время инъекции и уровень опыта врача.

Комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) методика все чаще используется уже более тридцати лет и состоит из преднамеренной инъекции местного анестетика в субарахноидальное пространство и размещения катетера в эпидуральном пространстве для продления или модификации блокады.

Хотя методика КСЭ сочетает в себе лучшие черты спинальной и эпидуральной блокад, она более сложна в исполнении. В исследованиях, сравнивающих КСЭ с эпидуральной и/или спинальной техникой, сообщалось об одинаковой частоте неудач, но в большинстве из них внимание не уделялось влиянию положения пациента.

В этом проспективном рандомизированном исследовании мы стремились сравнить влияние трех положений сидя (традиционное сидячее положение (TSP), положение с растяжением связок (HSP) и положение на корточках (SP) на показатель успешности анестезии CSE. у пациентов, перенесших операцию тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭА).CLSP не был включен в дизайн исследования, потому что скрещивание ног во время процедуры казалось болезненным и трудным для пациентов с дегенеративными коленными суставами.

Нашей первичной конечной точкой было количество контактов иглы с костью, а вторичной конечной точкой была легкость введения иглы/идентификация пространства.

История болезни и обзор литературы

Анестезиологическое обеспечение рожениц с аномалией Арнольда-Киари I типа представляет собой трудную задачу для анестезиолога.Повышение внутричерепного давления при маточных сокращениях, кашле, маневрах Вальсальвы и изгнании плода может нанести вред матери в процессе родов и родоразрешения. Нет конкретных доказательств того, что высокое давление спинномозговой жидкости может вызывать осложнения у матери и плода. Литература по использованию нейроаксиальных методов ведения родов с помощью Арнольда-Киари крайне скудна. В то время как большинство анестезиологов выступают за эпидуральную анестезию при родах и спинальную анестезию при кесаревом сечении, мы первыми сообщили об использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для купирования родовой боли у беременной женщины с аномалией Арнольда-Киари I типа.Кроме того, мы рассмотрели литературу и представили информацию из отчетов о клинических случаях и серии случаев, чтобы поддержать безопасное использование нейроаксиальных методов у этих пациентов.

1. Введение

Аномалия Арнольда-Киари I типа (АКМ-I) — врожденная неврологическая аномалия, связанная с пролабированием миндалин мозжечка в большое отверстие [1, 2]. Приблизительно от 30% до 50% пациентов с ACM-I имеют сопутствующую сирингомиелию. Заболеваемость ACM-I колеблется от 0,56% до 0,77% по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), из которых от 15% до 30% являются бессимптомными.К этой аномалии в основном предрасположены женщины, соотношение женщин и мужчин составляет 3 : 1. Обычными проявлениями являются головные боли, боли в шее и плечах, парестезии, потеря болевой и температурной чувствительности в верхних конечностях и неустойчивая походка. наблюдается в раннем подростковом возрасте во взрослую жизнь. Тяжесть симптомов варьирует от легкой, когда грыжа миндалин превышает 5 мм, до тяжелой, если она превышает 12 мм на сагиттальной проекции МРТ [3].

Комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) методика использовалась для обезболивания родов у нашей роженицы с ACM-I.Мы также провели поиск литературы для презентации нашего случая с использованием общедоступной медицинской базы данных MEDLINE. В запрос были введены отдельные ключевые слова: «Арнольд-Киари», «вагинальные роды», «беременность», «комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия», «эпидуральная анальгезия», «спинальная анальгезия», «кесарево сечение», «периоперационные результаты». », и их комбинации. Были отобраны только статьи на английском языке. Поиск в базе данных дал ограниченное количество статей, в основном отчеты о клинических случаях и серии случаев (таблица 1).

46[3] 9 0344

Авторы и рекомендации Возраст
(Годы)
Симптомы Симптомы Тонсилларное грыже (мм) Syrinx Хирургия до труда Gravida и Para недель) Метод родоразрешения Апгар на 1 мин и 5 мин Нейроаксиальный метод Послеродовые симптомы у матери

31 31 головная боль, головокружение, тошнота, NYSTAGMUS, нижняя конечность, и HyperReflexia спустилось до C3 NO Да G2P1 37 CS 9, 10 Spinal Без изменений

30 Neg oneling NO NO NO G1P0 не сообщается CS не сообщается ** Непрерывный Спинал PDPH, нуждающихся в крови
32 32 не сообщается NO NO NO G2P1 не сообщается CS не сообщается ** Spinal Без изменений
35 Покалывание в руках и ногах и головная боль Не сообщается 903 46 NO NO NO G3P2 G3P2 G3P2 CS CS SPINAL Без изменений
20 20 UndiaGnosed G1P0 Не сообщалось NSVD Не сообщалось** Эпидуральная анестезия Без изменений
Chantigian et al.[4] 39 39 39 головная боль, правая ручная парестезия, и онемение не сообщается NO NO G3P2 не сообщается NSVD NSVD Epidural Нет изменения
21 Головная боль Not No сообщается No NO NO NSVD NSVD не сообщается ** Epidural Нет изменения
25 None Undiagnosed Undiagnosed нет G1P0 не сообщается NSVD не сообщается ** Эпидуральная Без изменений
21 ни Undiagnosed Undiagnosed Нет G1P0 Не сообщается НСВД Не сообщил ** Epidural Нет изменения
25 None UndiaGnosed NO NO G2P1 NSVD 8 не сообщается ** Epidural Без изменений

Kuczkowski [5] 35 35 головная боль, головокружение, и верхняя боль в конечностях NO NO G1P0 37 CS не сообщается ** Spinal без изменений

Hullander et al.[6] 31 31 None Undiagnosed UndiaGnosed UndiaGnosed NO G1P0 G1P0 G1P0 G1P0 CS не сообщается ** Epidural и Spinal Боли головной боли и шее, требующие патча крови

30 головная боль, головокружение, смены зрения, верхние конечности Парестезия, и Dyspnea 8 Да NO G2P1 32 NSVD Эпидуральная анестезия Без изменений
Мюллер и oró [7] 27 головная боль, ушах, и головокружение 4 NO G2P1 G2P1 не сообщается NSVD не сообщается ** Epidural без изменений
31 31 головная боль, размытое зрение, хрипота, головокружение, боль в шее, боль в верхней конечности, ушах, и диспнеа 10 NO Да не сообщается не сообщается NSVD 8 ** Epidural Epidural без изменений
головная боль, боль в шее, головокружение, хрипота, дисфагия, и верхняя боль в конечностях 13 NO да G1P0 не сообщается NSVD Не сообщалось** Эпидуральная анестезия Боль в шее, спазм

Semple and McClure [8] 30 30 ATAXIA, Верхняя конечностяная парестезия, а Preecomplict Not Complete NO NO не сообщается 30 CS 8, 9 Epidural No изменить

Нел и др.[9] 31 31 31 головная боль, уменьшенная боль и температура, и тратить на левую руку не сообщается да G2P1 38 CS CS не сообщается ** Epidural Без изменений

Паркер и др. [10] 26 26 26 головные боли, периферийные парестезии, и слабость не сообщили Да G1P0 38 CS Note ** Epidural Нет изменения
30 NOTE NOTE Не сообщил Да NO G1P0 G1P0 39 CS Epidural Нет изменения

Newhouse and Kuczkowski [11] 20 головная боль, боль в груди, и руку и нога онемение не сообщается Да NO G1P0 35 NSVD 8, 9 Epidural Никаких изменений

нашего пациента 17 17 NO G1P0 39 NSVD 9, 9 CSE Без изменений

НСВД: нормальные спонтанные роды через естественные родовые пути; КС: кесарево сечение; КСЭ: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; ППГБ: постпункционная головная боль.* Новорожденным требуется госпитализация в связи с пневмонией и респираторным дистресс-синдромом. **Здоровый новорожденный.
2. Описание случая

17-летняя девочка, G1P0, с историей гипотиреоза и ACM-I, диагностированной в детстве, поступила с симптомами периодической головной боли и боли в шее. Она отрицала какие-либо нарушения зрения или патологические болевые и температурные ощущения в обеих верхних конечностях. Она была проконсультирована междисциплинарной командой, включающей анестезиолога, перинатолога и невролога, по поводу плановой стимуляции родов через вагинальные роды с использованием инструментов.МРТ головного мозга показала 7-мм грыжу миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие без сирингомиелии (рис. 1).


Физикальное обследование показало женщину весом 62 кг, лишенную лихорадки, с легким дистрессом из-за сокращений матки, с артериальным давлением 134/89  мм рт. . Базовые лабораторные значения: гемоглобин 11,9 г/дл и тромбоциты 206 × 10 9 /л. С одной попытки КСЭ была выполнена с использованием иглы Tuohy 17G и спинальной иглы Whitacre 27G длиной 5 дюймов по средней линии межостистого промежутка L3-L4, когда пациент находился в положении сидя.Аналгезия была достигнута с помощью фентанила 15  мкг г и бупивакаина 1,5 мг интратекально. Аспирация эпидурального катетера и тестовая доза лидокаина 1,5% с адреналином 1 : 200 000 были отрицательными. Начата непрерывная эпидуральная инфузия бупивакаина 0,1% и фентанила 0,0002% со скоростью 10 мл/ч. Болюс 5 мл 0,25% бупивакаина вводили эпидурально за 90 минут до начала изгнания плода, а затем дополняли еще одним болюсом, чтобы обеспечить более плотную блокаду и минимизировать позывы к потугам.

ЧСС плода (ЧСС) и сокращения матки непрерывно контролировались с помощью внешнего кардиотокографа. Отслеживание ЧСС I категории отмечалось на протяжении первого и второго периодов родов. Гемодинамика матери и плода была стабильной в течение всего периода родов. Роды протекали гладко и длились 9 часов. Пациентка родила здоровую девочку весом 2995 г с помощью вакуумной экстракции. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 9 и 9 баллов соответственно. Расчетная кровопотеря составила 200 мл.Послеродовой период у пациентки протекал гладко, без неврологических осложнений. Через три дня ее выписали домой.

3. Обсуждение

Попытки продемонстрировать эффективность и безопасность нейроаксиальной техники (эпидуральной по сравнению со спинальной) у беременных женщин с ACM-I были предметом споров. Риск случайного прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может привести к тенториальной грыже, снижению церебрального перфузионного давления и сдвигу головного мозга. Преднамеренная интратекальная пункция с использованием спинальной иглы также может иметь аналогичные проявления, но величина эффекта и частота случаев относительно меньше, чем при эпидуральной пункции твердой мозговой оболочки, индуцированной иглой, из-за большего размера прокола твердой мозговой оболочки.Выбор эпидуральных и спинальных игл меньшего размера является важным фактором для повышения безопасности, но, в конечном итоге, опытный и обученный анестезиолог может значительно минимизировать опасность, чтобы избежать непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, а также множественных попыток введения иглы.

Безопасность интратекальной анальгезии для немедленного обезболивания родов и анестезии при кесаревом сечении (КС) может быть эффективно реализована при условии отсутствия острого ухудшения клинических признаков и симптомов внутричерепного давления (ВЧД).В представлении нашего случая мы выбрали использование КСЭ для обеспечения немедленного интратекального обезболивания для нашего пациента и эпидурального катетера для введения прерывистых экстрадуральных болюсов для обезболивания во время родов, а также для анестезии при неотложном КС из-за акушерских и беспокойства плода. Если бы у нашей пациентки развились тяжелые или новые неврологические симптомы во время беременности, нейроаксиальная техника была бы противопоказана. Даже без каких-либо абсолютных противопоказаний в настоящее время нет четких указаний, предполагающих предпочтение общей анестезии перед нейроаксиальными методами, за исключением того, что многие считают, что пациентам с ACM-I присуще высокое внутричерепное давление; поэтому нейроаксиальные техники не подходят для обезболивания и анестезии [12–17].Общая анестезия сопряжена с некоторыми рисками, так как обеспечение проходимости дыхательных путей путем быстрой последовательной индукции и интубации после прямой ларингоскопии для защиты рожениц от аспирации может потенциально повысить ВЧД. Трудная интубация, встречающаяся у некоторых беременных с ожирением, может вызвать быструю десатурацию, приводящую к гипоксии и гиперкапнии, которые еще больше усиливают влияние на ВЧД. Ландау и др. описали случай успешной спинальной анестезии после хирургической декомпрессии роженицы с АКМ-I [3].Более того, спинальная анестезия при КС успешно выполнялась у невыявленных рожениц с АКМ-I, а также у рожениц без нейрохирургического вмешательства [4–6].

Выбор способа родоразрешения (вагинальный или КС) также является спорным вопросом. Воздействие сократительной силы матки на спинномозговую жидкость (ЦСЖ) может вызвать повышение ВЧД и непредвиденную грыжу. Гидродинамическое влияние на давление спинномозговой жидкости во время родов изучалось несколькими исследователями в 1960-х годах [18–21]. Изменения внутрибрюшного и внутригрудного давления, вторичные по отношению к ощущению боли, были факторами, вызывающими повышение давления ЦСЖ во время сокращений матки.Боль может индуцировать повышение ЦСЖ, но неясно, способствует ли она значительному влиянию на неблагоприятные исходы для матери и плода. Mueller и Oró сообщили о трех случаях нормальных спонтанных вагинальных родов у рожениц с ACM-I без эпидуральной блокады во время родов [7]. Semple и McClure [8] и Nel et al. [9] использовали эпидуральную анестезию для КС без четких акушерских показаний, кроме опасения повышения ВЧД из-за напряжения во втором периоде родов, за исключением одного случая, описанного Parker et al.[10]. Ньюхаус и др. успешно вылечила роженицу с ACM-I и серповидно-клеточной анемией с острым болевым кризисом, используя эпидуральную анальгезию посредством вакуумных вагинальных родов без неврологических осложнений [11].

Ключевые моменты анестезиологического обеспечения рожениц с ACM-I включают (1) раннее обезболивание КСЭ для уменьшения болезненных сокращений матки для ограничения интраабдоминальных и внутригрудных экскурсий для снижения повышенного давления ЦСЖ; (2) медленное титрование болюса через эпидуральную анестезию для предотвращения чрезмерного экстрадурального давления; (3) вагинальные роды с помощью вакуума во втором периоде родов для сведения к минимуму повышения ВЧД во время изгнания плода и пробы Вальсальвы у матери; и (4) минимизация широких вариаций материнской гемодинамики для сохранения адекватного церебрального перфузионного давления.

Таким образом, обезболивание родов CSE может обеспечить безопасное и эффективное обезболивание рожениц с ACM-I. Мы подчеркиваем важность междисциплинарного подхода для разработки индивидуального плана лечения для достижения благоприятных исходов для матери и плода.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Copyright

Copyright © 2013 Clark K. Choi and Kalpana Tyagaraj. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Внутренние поражения спинного мозга, осложняющие эпидуральную анестезию и обезболивание: отчет о трех случаях

Эпидуральная анестезия и обезболивание широко используются во время хирургических процедур и для обезболивания. Обычно они считаются безопасными и эффективными, 1 , хотя могут возникнуть осложнения во время установки эпидурального катетера или из-за воздействия лекарств, принимаемых во время процедуры. 2 Несмотря на потенциальные риски, частота тяжелых, стойких неврологических осложнений, связанных с эпидуральной катетеризацией, на основании проспективных и ретроспективных исследований представляется чрезвычайно низкой и составляет примерно 0.1–1/10 000 процедур. 3– 8 Радикулопатия, синдром конского хвоста и миелопатия являются общепризнанными причинами стойкой неврологической инвалидности после эпидуральной анестезии и обезболивания. 9 В этиологию этих синдромов вовлечены некоторые основные механизмы. Компрессия спинного мозга или нервных корешков экстрадуральным абсцессом или образованием гематомы, артериальный и венозный инфаркт спинного мозга, травма нервного корешка во время установки катетера и химически индуцированный арахноидит — все это может привести к необратимой неврологической инвалидности после эпидуральных процедур. 10– 14

Эпидуральная инъекция в поясничный отдел также может спровоцировать тяжелую и распространенную полирадикулопатию пояснично-крестцового отдела позвоночника при наличии ранее существовавшего спинального стеноза. 9, 15 Об осложнениях, возникающих в результате прямой травмы спинного мозга во время попытки эпидуральной катетеризации, сообщалось очень редко. 16– 18 Мы описываем клинические и рентгенологические данные трех случаев внутреннего повреждения спинного мозга, возникшего в результате шейной, грудной и поясничной эпидуральной анестезии.

ОТЧЕТЫ О ДЕЛАХ

Пациент 1

Мужчина 46 лет обратился в ортопедическую бригаду с жалобами на боль в шее с иррадиацией в левое плечо. На обзорной рентгенограмме выявлен остеоартроз левого акромиально-ключичного сустава, после неэффективности консервативного лечения анальгетиками латеральный конец левой ключицы иссечен. После операции боль сохранялась, и через 7 месяцев для облегчения боли была предпринята цервикальная эпидуральная анестезия на уровне С6–7.Было технически сложно ввести эпидуральный катетер, поэтому раствор 10 мл 0,25% бупивакаина и 80 мг ацетата метилпреднизолона в 10 мл физиологического раствора вводили непосредственно через эпидуральную иглу. Вскоре после процедуры у него появились слабость и онемение правой руки и кисти. За этим последовала сильная нейрогенная боль, охватившая всю руку, шею и верхнюю часть грудной клетки с этой стороны. При последующем осмотре отмечена незначительная слабость правой верхней конечности с отсутствием рефлексов и снижением болевой и температурной чувствительности между С3-Т4 справа.Вибрация и проприоцепция сохранены. Магнитно-резонансная томография шейного и грудного отдела позвоночника, выполненная через 6 дней после процедуры, выявила обширную область высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях в правой парацентральной области спинного мозга, простирающуюся от С2 до Т1 (рис. 1). В течение следующих нескольких недель мощность постепенно возвращалась к норме, хотя рефлексы в правой руке оставались отсутствующими, и имело место стойкое изменение болевой и температурной чувствительности от С3 до Т4 справа.Парестезия сменилась сильной спонтанной болью, которая была жгучей по своему характеру и все еще беспокоила спустя 18 месяцев.

Рисунок 1

(A) Пациент 1: Взвешенный аксиальный разрез T2 через плоскость C5/6, показывающий небольшую четко очерченную полость в правой части спинного мозга. (B) Пациент 2: сагиттальное Т2-взвешенное изображение грудного отдела позвоночника, показывающее обширный высокий Т2-сигнал в центральном веществе спинного мозга различной интенсивности и заметности. (C) и (D) Пациент 3: сагиттальное Т2-взвешенное изображение нижнегрудного/верхнепоясничного сегмента позвоночника и Т2-взвешенное аксиальное изображение через Т11, показывающее четко очерченные асимметричные полости спинного мозга с интенсивностью спинномозговой жидкости, включающие самые нижние грудные сегменты и верхнюю часть поясничного отдела расширение.

Пациент 2

Мужчина 69 лет перенес правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки под общей анестезией. В послеоперационном периоде, когда пациент все еще находился под анестезией, была проведена торакальная эпидуральная анестезия на уровне Т7-Т8 с использованием 10 мл 0,1% бупивакаина и 50 мкг фентанила с использованием техники потери сопротивления воздуху. Вскоре после инъекции был кратковременный эпизод гипотензии, когда его кровяное давление упало со 120/70 до 70/30.Это длилось около 10 минут. При пробуждении от общей анестезии жаловался на сильную боль и слабость в обеих руках и верхней части туловища. Осторожная инъекция еще 1 мл 0,25% бупивикаина была введена через эпидуральный катетер, что привело к усилению боли. Поэтому катетер был удален. Последующее неврологическое обследование показало выраженную слабость в обеих верхних конечностях, сильнее справа. Ощущение снижено между С3 и Т10 справа и между Т2 и Т6 слева.Все рефлексы с верхних конечностей отсутствовали или были снижены, а подошвенные реакции были двусторонними разгибательными. На следующий день МРТ показала диффузное центральное поражение спинного мозга, простирающееся от С2 до Т1, которое было гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях (рис. 1В) и гипоинтенсивным на Т1. Изменения сигнала были более обширными и заметными на Т2-взвешенных изображениях, предполагая периферический отек, а также центральную полость. Его лечили внутривенным введением высокой дозы метилпреднизолона в виде болюса 30 мг/кг с последующей инфузией 5.4 мг/кг в течение 23 часов. В течение нескольких недель сила в верхних конечностях постепенно увеличивалась, но он продолжал испытывать неприятное жжение в правой руке и верхней части туловища. Повторная МРТ через 3 месяца показала исчезновение отека в пределах спинного мозга, но полость осталась без изменений.

Пациент 3

Первобеременной 31-летней женщине перед плановым кесаревым сечением была проведена комбинированная спинальная и эпидуральная хирургия на документально подтвержденном уровне L2–3.Болюсную дозу 2 мл 0,5% бупивакаина и 25 мкг фентанила первоначально вводили в субарахноидальное пространство через спинальную иглу 26G. Во время этой процедуры она испытывала значительный локальный дискомфорт и кратковременную стреляющую боль в правой ноге, но перед операцией была достигнута адекватная анальгезия. Затем вводили эпидуральный катетер на длину 3 см за кончик иглы. Позже пациентка сообщила, что она испытала новые приступы сильной боли, отдающей в правую ногу, когда для послеоперационного облегчения боли была назначена дополнительная эпидуральная анестезия.После удаления эпидурального катетера продолжала жаловаться на боли и слабость в правой ноге. При осмотре отмечена легкая слабость в правой ноге с уменьшением болевой и температурной чувствительности до Т10 на этой стороне. Вибрационное чувство и проприоцепция были относительно сохранены. Рефлекторный рефлекс правого коленного сустава был снижен, но все другие глубокие сухожильные рефлексы были нормальными, а подошвенные реакции были двусторонними сгибательными. Магнитно-резонансная томография нижних отделов грудного и поясничного отделов спинного мозга показала две асимметричные области изменения сигнала внутри спинного мозга, изоинтенсивные с ЦСЖ, лежащие по обе стороны от срединной линии, простирающиеся от Т11 до L1 справа и от Т11 до Т12 слева (рис. 1С). и Д).В течение следующих 10 дней мощность в правой ноге постепенно возвращалась к норме. Было некоторое улучшение чувствительности, хотя она продолжала испытывать боль в пояснице и правой ноге, которая сохранялась после 4 лет наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Редко сообщалось о тяжелых неврологических осложнениях в результате эпидуральной анестезии и обезболивания. У всех вышеперечисленных пациентов после эпидуральной катетеризации развились двигательные и чувствительные нарушения. Последующая МРТ у всех трех пациентов выявила аналогичные поражения в спинном мозге, соответствующие сегментарным уровням моторных и сенсорных нарушений, выявленным при клиническом обследовании.Они были гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях и гипоинтенсивными на Т1. В каждом случае распределение поражения было тубулярным, четко очерченным и нетипичным для распределения инфаркта, связанного с артериальной окклюзией или гипоперфузией. Других патологических изменений, которые могли бы объяснить клинические данные, на томограммах выявлено не было. Поэтому мы предполагаем, что механизмом, ответственным за раннее появление неврологических симптомов, было прямое проникновение в спинной мозг во время попытки эпидуральной катетеризации и последующее введение жидкости в вещество спинного мозга, вызывающее локализованную гидромиелию.Трудно предположить, что тупой конец катетера проходит вверх по спинному мозгу, способствуя поражению, но это также возможно. Однако введение растворов лекарственных средств может объяснить распространение поражений, наблюдаемых на МРТ, на многие сегменты выше точки введения катетера из-за высокого давления жидкости, оказываемого внутри спинного мозга. Это также может объяснить разделение поражения на два отдельных цилиндрических столбца на уровне T12, наблюдаемое у пациента 3. Однако, поскольку МРТ у этого пациента показала, что пуповина заканчивается на нормальном уровне L1, нам трудно объяснить место поражения. на основе процедуры анестезии, задокументированной в примечаниях.Вполне возможно, что непреднамеренная инъекция в спинномозговой корешок во время первоначальной субарахноидальной инъекции или после установки эпидурального катетера привела к отслеживанию жидкости в спинном мозге. В качестве альтернативы, сегментарный уровень инъекции мог быть выше, чем предполагалось, исходя из обычных анатомических ориентиров. Недавнее исследование, оценивающее способность анестезиологов идентифицировать выраженное поясничное пространство путем пальпации этих анатомических ориентиров, показало, что правильное положение было определено только в 29% случаев, а ошибки варьировались от одного места ниже до четырех мест выше предполагаемого уровня. 19 Аналогичное несоответствие было отмечено в случае, описанном Barontini et al. , 16 , где постулировалось, что процедура могла быть выполнена на более высоком уровне, чем предполагалось в записях пациентов.

Экспериментальные исследования показали, что все местные анестетики потенциально нейротоксичны. 20 Также известно, что полиэтиленгликоль, содержащийся в ацетате метилпреднизолона, вызывает некроз нервной ткани. 21 Таким образом, дополнительное повреждение могло произойти из-за прямого токсического воздействия активных препаратов на пуповину.

На сегодняшний день было три предыдущих сообщения, включающих в общей сложности четырех пациентов, в которых прямая травма спинного мозга во время попытки эпидуральной катетеризации была указана как возможная причина неврологических осложнений. 16– 18 В случае, описанном Bromage and Benumof, 18 , в спинном мозге пациента, оставшегося с параличом нижних конечностей, был обнаружен пузырь воздуха после попытки проведения торакальной эпидуральной анестезии с использованием техники потери сопротивления воздуху для определения эпидуральное пространство.В остальных отчетах описаны поражения, подобные тем, которые были выявлены у наших пациентов, хотя и менее обширные. За исключением пациента, описанного Barontini et al. , 16 , все предыдущие случаи имели место, когда эпидуральная анестезия проводилась под общей анестезией или внутривенной седацией, когда любые непосредственные сенсорные симптомы травмы спинного мозга иглой были бы замаскированы.

Хотя такие случаи, вероятно, будут редкими, мы полностью поддерживаем предыдущие рекомендации о том, что эпидуральную анестезию и аналгезию желательно не начинать под общей анестезией. 17, 18 Если в послеоперационном периоде требуется дополнительное обезболивание, эпидуральный катетер в идеале следует установить перед введением общей анестезии или после того, как пациент пришел в сознание. Внутривенную седацию также следует использовать с осторожностью, и пациент должен оставаться достаточно бодрствующим, чтобы быть в состоянии реагировать на сильные болевые раздражители. Сильная локальная или иррадиирующая боль должна рассматриваться как указание на возможную механическую стимуляцию спинного мозга или нервных корешков и немедленно извлекать иглу.Дополнительное использование рентгеноскопического контроля во время введения иглы не гарантирует от случайного повреждения спинного мозга. 17

Любой пациент, у которого есть подозрение на прямую травму спинного мозга во время попытки эпидуральной катетеризации, должен пройти детальное неврологическое обследование. Если симптомы и физические признаки сохраняются, следует выполнить МРТ спинного мозга, и это может продемонстрировать типичные проявления, описанные в наших случаях. Возможная ценность лечения высокими дозами стероидов в этих условиях неизвестна, но ее следует учитывать.Было показано, что применение метилпреднизолона в течение 8 часов улучшает неврологический исход при других формах острого повреждения спинного мозга. 22

Прогноз во всех трех случаях был для постепенного восстановления двигательной функции в течение периода от нескольких дней до месяцев. Это может отражать разрешение отека и реабсорбцию части жидкости в очаге поражения. К сожалению, спиноталамические сенсорные нарушения и сильная спонтанная боль в пораженной области сохранялись у всех трех пациентов.

Благодарности

Мы благодарны доктору Sabalingham Jothilingham за его полезные комментарии во время подготовки этой рукописи. PAW поддерживается исследовательской стипендией от Action Research, Великобритания.

ССЫЛКИ

  1. Багги DJ , Смит Г. Эпидуральная анестезия и обезболивание: лучший результат после обширной операции? BMJ1999;319:530–1.

  2. Лю С. , Карпентер Р.Л., Нил Дж.М.Эпидуральная анестезия и обезболивание. Их роль в послеоперационном исходе. Анестезиология, 1995; 82:1474–506.

  3. Орой Ю. , Нарчи П., Мессия А., и др. . Серьезные осложнения, связанные с регионарной анестезией. Результаты проспективного исследования во Франции. Анестезиология 1997; 87: 479–86.

  4. Кейн RE . Неврологический дефицит после эпидуральной или спинальной анестезии.Анест Аналг1981;60:150–61.

  5. Dahlgren N , Tornebrandt K. Неврологические осложнения после анестезии. Последующее наблюдение за 18 000 спинальными и эпидуральными анестетиками, проведенными в течение трех лет. Acta Anaesthesiol Scand1995;39:872–80.

  6. Aromaa U , Lahdensuu M, Cozanitis DA. Тяжелые осложнения, связанные с эпидуральной и спинальной анестезией в Финляндии, 1987–1993 гг.Исследование, основанное на заявлениях пациентов о страховании. Acta Anaesthesiol Scand1997;41:445–52.

  7. Скотт Д.Б. , Хиббард Б.М. Серьезные несмертельные осложнения экстрадуральной блокады в акушерской практике. Бр Дж Анаст2990;64:537–41.

  8. Giebler RM , Scherer RU, Peters J. Частота неврологических осложнений, связанных с торакальной эпидуральной катетеризацией. Анестезиология1997;86:55–63.

  9. Yuen EC , Layzer RB, Weitz SR, и др. . Неврологические осложнения поясничной эпидуральной анестезии и обезболивания. Неврология, 1995; 45:1795–801.

  10. Bulow PM , Biering-Sorensen F. Параплегия, тяжелое осложнение эпидуральной анестезии. Acta Anaesthesiol Scand1999;43:233–5.

  11. Sklar EML , Quencer RM, Green BA, и др. .Осложнения эпидуральной анестезии: МРТ-вид аномалий. Радиология1991;181:549–54.

  12. Mayall MF , Calder I. Травма спинного мозга после попытки торакальной эпидуральной анестезии. Анестезия1999;54:990–4.

  13. Ackerman WE , Juneja MM, Knapp RK. Материнский парапарез после эпидуральной анестезии и кесарева сечения. Южный Мед J1990; 83: 695–7.

  14. Чиаппарини Л. , Сгирланзони А., Парейсон Д., и др. .Визуализация и исход при тяжелых осложнениях поясничной эпидуральной анестезии: отчет о 16 случаях. Нейрорадиология 2000; 42: 564–71.

  15. Чаудхари Л.С. , Коп Б.Р., Дхрува А.Дж. Параплегия и эпидуральная анальгезия. Анестезия1978;33:722–5.

  16. Баронтини Ф , Конти П, Марелло Г, и др. . Основные неврологические последствия люмбальной эпидуральной анестезии. Отчет о трех случаях.Ital J Neurol Sci1996;17:333–9.

  17. Ходжес С.Д. , Каслберг Р.Л., Миллер Т., и др. . Цервикальная эпидуральная инъекция стероидов с внутренним повреждением спинного мозга: два клинических случая. Spine1998;23:2137–42.

  18. Bromage PR , Benumof JL. Параплегия после внутримозговой инъекции во время попытки эпидуральной анестезии под общим наркозом. Reg Anesth Pain Med1998; 23: 104–7.

  19. Broadbent CR , Maxwell WB, Ferrie, и др. . Способность анестезиологов идентифицировать выраженный поясничный промежуток. Анестезия 2000;55:1122–6.

  20. Селандер Д . Нейротоксичность местных анестетиков: данные о животных. Регионарная анестезия1993;18:461–8.

  21. Нельсон Д.А. . Опасности терапии метилпреднизолона ацетатом путем интраспинальной инъекции.Arch Neurol1988;45:804–6.

  22. Бракен М.Б. , Шепард М.Дж., Коллинз В.Ф., и др. . Рандомизированное контролируемое исследование метилпреднизолона или налоксона при лечении острого повреждения спинного мозга. N Engl J Med1990;322:1405–11.

Эпидуральная анестезия Статья

Непрерывное обучение

Эпидуральная анестезия — это метод, который можно использовать в качестве первичной хирургической анестезии или средства для послеоперационного обезболивания.Он безопасен и относительно прост в освоении и выполнении. В этом упражнении рассматриваются анатомия, показания, противопоказания и техника, необходимые для выполнения этой процедуры, и подчеркивается роль межпрофессиональных команд в предоставлении и улучшении ухода за пациентами, перенесшими операцию или нуждающимися в мультимодальном послеоперационном обезболивании.

Цели:

  • Расскажите об актуальности и преимуществах, связанных с использованием эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания.
  • Ознакомьтесь с показаниями, противопоказаниями, анатомией и техникой эпидуральной анестезии или обезболивания.
  • Определите наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с использованием эпидуральной анестезии или обезболивания.
  • Объясните важность сотрудничества и общения между медицинским персоналом, участвующим в лечении пациентов, получающих эпидуральную анестезию или анальгезию, для улучшения результатов.

Введение

Эпидуральная анестезия — это метод периоперационного обезболивания, широко применяемый в анестезиологии. Он полезен в качестве основного анестетика, но чаще всего используется в качестве вспомогательного средства для обезболивания. Это может быть однократная инъекция или непрерывная инфузия для длительного облегчения боли. Помимо преимущества потенциального обеспечения отличной анальгезии, его использование снижает воздействие других анестетиков и анальгетиков, уменьшая побочные эффекты.Также было показано, что он снижает уровень кортизола, ускоряет восстановление функции кишечника, снижает частоту ТЭЛА и ТГВ в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность пребывания в больнице.

Анатомия и физиология

Спинной мозг примерно на 45 см короче позвоночного канала у взрослого человека. Он заканчивается на L1 у 50% взрослых и на L2 примерно у 40%. У новорожденных она опускается до L2-L3. Ниже этого уровня поясничный и крестцовый нервы сходятся, образуя конский хвост.Спинной мозг подвешен в спинномозговой жидкости и окружен паутинной оболочкой. Паутинная оболочка (и субарахноидальное пространство) простирается каудально у взрослых до S2, до S3 у детей и до S4 у новорожденных. Паутинная оболочка прилегает к твердой мозговой оболочке. Твердая мозговая оболочка прикреплена к позвоночнику своей наружной эндостальной частью. Она окутывает головной мозг внутричерепно, позвоночник, а также распространяется через межпозвонковые отверстия к эпиневральным соединительным тканям спинномозговых нервов. Эпидуральное пространство позвоночника содержит жировую и соединительную ткани, а также сосуды и лимфатические протоки.Эти сосуды могут расширяться при беременности или асците, что увеличивает вероятность кровавой пункции. Расстояние между кожей и эпидуральным пространством варьируется в зависимости от таких факторов, как возраст или вес. Он может составлять от 4 см у взрослых с нормальным весом до 8 см и более у пациентов с ожирением. Эпидуральное пространство сзади ограничено желтой связкой. На более поверхностном уровне остальные слои представляют собой межостистую связку (расположенную между остистыми отростками), надостную связку (расположенную на поверхности остистых отростков), подкожную клетчатку и кожу.[4]

Показания

Эпидуральная анестезия используется для хирургической анестезии при торакальной хирургии, крупных внутрибрюшных операциях или операциях на позвоночнике, при условии, что расслабление мышц не требуется. Этот метод также может быть использован для интраоперационного или послеоперационного обезболивания. Это может снизить хирургический риск и заболеваемость у определенных групп пациентов, например у пациентов с ишемической болезнью сердца. Также было показано, что он уменьшает послеоперационные легочные осложнения и увеличивает восстановление функции кишечника после абдоминальной хирургии.[4][3]

Техника

Медиальный (срединный) и парамедианный доступы

При медиальном доступе место введения иглы находится между пространствами, образованными остистыми отростками позвонков. После нахождения нужного места необходимо ввести 1% лидокаин в кожу и подлежащие ткани, чтобы уменьшить дискомфорт при продвижении эпидуральной иглы. После достижения местной анестезии эпидуральную иглу необходимо продвигать со стилетом на месте и с острием скоса краниально; в конечном итоге это будет способствовать правильному расположению эпидурального катетера.Эпидуральную иглу необходимо провести через кожу, подкожную клетчатку, надостные и межостистые связки. Оказавшись там, стилет должен быть удален, а шприц с потерей сопротивления (заполненный физиологическим раствором, воздухом или и тем, и другим) должен быть присоединен к игле. Игла должна продвигаться вперед, оказывая давление на поршень. После прокола желтой связки будет отмечено снижение сопротивления; это эпидуральное пространство, и для расширения эпидурального пространства можно ввести от 5 до 10 мл физиологического раствора; это может снизить риск повреждения сосудов.

При парамедианном доступе место введения иглы находится на 1 см латеральнее межпозвонкового промежутка. Необходимо вводить местный анестетик, как описано для срединного доступа. Затем эпидуральную иглу необходимо провести через параспинальные ткани. При таком расположении игла не пересекает надостные или межостистые связки. Продвижение иглы должно прекратиться при ощущении зацепления желтой связки. Затем необходимо присоединить шприц для потери сопротивления, а эпидуральное пространство должно быть расположено, как описано для срединного доступа.

После обнаружения эпидурального пространства при срединном или парамедианном доступе эпидуральный катетер необходимо ввести внутрь иглы после удаления шприца с потерей сопротивления. Эпидуральный катетер необходимо ввести на 20 см. Затем удаляют эпидуральную иглу, обращая внимание на глубину эпидурального пространства, указанную отметками на эпидуральной игле. Затем эпидуральный катетер извлекают, стараясь оставить его кончик на 5–6 см в эпидуральном пространстве; достигается добавлением от 5 до 6 глубины эпидурального пространства.Полученное число является отметкой, при которой эпидуральный катетер должен быть извлечен.

Когда катетер займет свое окончательное положение, можно использовать 3-сантиметровый шприц для осторожной аспирации и исключения утечки спинномозговой жидкости. При обнаружении ЦСЖ эпидуральный катетер может находиться в интратекальном пространстве и должен быть перемещен.

Затем проводится тестовая доза для исключения внутрисосудистого положения катетера путем введения 3 мл 1,5% лидокаина с адреналином (от 1 до 200000). Увеличение ЧСС на 20–30 ударов в минуту или систолического артериального давления на 15–20 мм рт. ст. может указывать на внутрисосудистую инъекцию.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — разновидность эпидуральной анестезии, широко используемая в детском возрасте. Это полезно для вмешательств под пупочной линией (обрезание, грыжесечение, орхиопексия). Показания и противопоказания совпадают с описанными выше.

Положение пациента: лежа на боку, в положении эмбриона, стерильная область препарирована, крестцовое отверстие расположено на вершине крестца, между крестцовыми рогами. Крестцово-копчиковую мембрану необходимо проколоть венозным катетером 22-25 G под углом 45 градусов относительно продольной оси тела.Катетер следует продвигать до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления. Попытки дополнительного продвижения не предпринимаются, поскольку расстояние между крестцово-копчиковой мембраной и каудальным концом дурального мешка может быть менее 10 мм. При обнаружении спинномозговой жидкости или крови катетер необходимо переместить. После правильного определения местоположения может быть проведена тестовая доза эпинефрина 0,5 мкг/кг, чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию.[4][7][8]

Осложнения

Следующие осложнения могут сопровождать эпидуральную анестезию[4]:

  • Гипотензия
  • Тошнота, рвота
  • Бронхоспазм
  • Постпункционная головная боль после перфорации твердой мозговой оболочки
  • Преходящий неврологический синдром (симметричная боль в спине, иррадиирующая в ягодицы и ноги, без чувствительного или моторного компонента)
  • Повреждение нерва с возможной невропатией — парез встречается крайне редко
  • Эпидуральная гематома
  • Эпидуральный абсцесс
  • Менингит
  • Случайная интратекальная инъекция при тотальной спинномозговой анестезии
  • Остеомиелит

Клиническое значение

Эпидуральная анестезия – одна из первых в области анестезии.При правильном выполнении это безопасная техника, которая дает множество преимуществ. Его можно использовать в качестве единственного анестетика при хирургических процедурах, что снижает потребность в общей анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей с сопутствующими рисками. Это также снижает воздействие летучих анестетиков и потенциально может снизить потребность в опиоидах во время или после процедуры, снижая частоту побочных эффектов, связанных с этими препаратами. Это особенно актуально для педиатрической анестезии, поскольку существуют разногласия относительно потенциального негативного влияния некоторых анестетиков на развитие нервной системы.Эпидуральная техника также очень ценна для послеоперационного обезболивания как часть мультимодального подхода.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Растущий объем данных демонстрирует, что использование методов эпидуральной анестезии/анальгезии имеет положительные эффекты, такие как более быстрое восстановление функции кишечника, снижение реакции гормонального стресса на боль и снижение послеоперационных легочных осложнений, сокращение продолжительности пребывания в стационаре и удовлетворенность пациента.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.