Билирубин 260 у новорожденного: БИЛИРУБИН У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ЖЕЛТУХИ

Содержание

Повышен билирубин: причины, последствия, лечение

Билирубин – это желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина, а точнее гема – железосодержащего белка в составе гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. У взрослого человека в течение суток разрушается около 1-2х1011 эритроцитов.

В основном распад эритроцитов происходит в селезенке, костном мозге и в меньшей степени в печени. В процессе разрушения эритроцита высвобождается гемоглобин, который в дальнейшем распадается на гем и глобин. После ряда превращений из гема образуется биливердин (пигмент желтого цвета), а впоследствии – красно-желтый пигмент билирубин. Эту цепочку химических реакций можно увидеть, наблюдая за изменением окраски гематомы (синяка): в зависимости от этапов распада гема синяк несколько раз меняет цвет — «отцветает». Из селезенки билирубин переносится с помощью белка крови альбумина в печень. Эта фракция билирубина (в связке с альбумином) называется непрямой (свободной или неконъюгированной).

Так билибурин попадает в печень, где связывается с глюкуроновыми кислотами и попадает в желчь. Эта фракция билирубина называется прямой (конъюгированной). С желчью конъюгированный билирубин попадает в просвет кишечника, где при участии кишечной микрофлоры превращается в бесцветный пигмент уробилиноген, часть которого выводится с калом, а часть всасывается обратно в кровь и выводится с мочой. Кишечный уробилиноген под действием кишечной микрофлоры превращается в стеркобилин – пигмент коричневого цвета.

При преждевременном патологическом разрушении эритроцитов, нарушении процессов связывания билирубина с глюкуроновыми кислотами или высвобождения билирубина из печени в кишечник можно наблюдать желтуху – окрашивание кожных покровов и слизистых в желтый цвет.

Нормы билирубина4:

Нормальные показатели общего билирубина сыворотки крови составляют 3,4–20,4 мкмоль/л, непрямого биллирубина — до 6,5 мкмоль/л1, прямого — до 5,1 мкмоль/л.
Желтуху может наблюдаться при значениях билирубина на уровне 40–70 мкмоль/л.

Повышение уровня билирубина в крови по-медицински называется гипербилирубинемией. Врачу важно знать, какая именно фракция билирубина повышена, так как это может играть решающую роль при постановке диагноза.

Различают несколько видов желтух1:

Надпеченочная желтуха развивается, при ускоренном массивном патологическом разрушении эритроцитов и проявляется, как правило, анемией. Распад эритроцитов может быть связан, например, с дефектом мембраны эритроцитов6, с развитием инфекционного заболевания7, при переливании несовместимых групп крови и т.д. Наблюдается повышение фракции непрямого билирубина.

Печеночная (печеночно-клеточная или паренхиматозная) желтуха связана с повреждением клеток печени, что приводит к невозможности клеток печени как связывать билирубин из крови, так и высвобождать связанный с глюкуроновыми кислотами билирубин в желчь.

Среди причин печеночной желтухи выделяют вирусные гепатиты, токсические повреждения печени, в том числе, лекарственные, первичный биллиарный цирроз и т.д. В таком случае гипербилирубинемия наблюдается за счет обеих (непрямого и прямого) фракций билирубина.

Подпеченочная желтуха, как правило, связана с нарушением отхождения желчи из печени в кишечник по желчевыводящим путям. К развитию подпеченочной желтухи может привести закупорка или резкое сужение просвета желчевыводящих путей, например, камнем, опухолью головки поджелудочной железы, метастазами опухоли. При полной закупорке билирубин не поступает в кишечник, при этом полностью всасывается в кровь. Концентрация прямого билирубина в крови может значительно превышать норму.

Особенно часто диагностируется у недоношенных детей3, однако по некоторым данным наблюдается у 60% доношенных детей9. Симптомы желтухи обычно появляются на 2-е сутки с рождения ребенка и сохраняются до 3-х недель у недоношенных детей и до 2-х недель у доношенных3. Стоит отметить, что затянувшаяся желтуха может свидетельствовать о развитии некоторых заболеваний, например, патологии щитовидной железы (вторичного гипотиреоза)

5 или инфекционных заболеваний3.

В норме при желтухе новорожденных концентрация билирубина в крови не превышает 205 мкмоль/л3. Когда уровень свободного (непрямого) билирубина превышает 340 ммол/л, возникает опасность развития билирубиновой энцефалопатии, так как непрямой билирубин способен проникать через гематоэнефалический барьер и оказывать токсическое воздействие на головной мозг1. По другим источникам концентрация билирубина выше 250 мкмоль/л уже может приводить к развитию глухоты, церебрального паралича, судорогам и задержке умственного развития3. С целью своевременной диагностики патологии врачи проводят мониторинг за состоянием новорожденных, оценивают динамику симптомов и, при необходимости, принимают срочные меры по снижению уровня билирубина. Ранняя диагностика и своевременное лечение неонатальных желтух у детей способствуют профилактике развития билирубиновой энцефалопатии

8.

Диагностика повышенного билирубина: анализы и результаты

Концентрация общего, прямого и непрямого билирубина оценивается при проведении биохимического анализа крови. Наиболее распространены и широко используются для количественного определения общего и прямого билирубина химические колориметрические и спектрофотометрические методы. Актуально применение неинвазивных (чрескожных) методов определения билирубина, так как в сравнении с привычным инвазивным методом помогает избежать проколов и возможного инфицирования

8,9.

При развитии печеночной и подпеченочной желтух может наблюдаться потемнение мочи, а кал, наоборот, может стать менее окрашенным и даже бесцветным, что объясняется повышением уровня уробилина и конъюгированного билирубина в моче и отсутствии уробилиногена в кале1.

Так как обычно повышение билирубина – это симптом определенного заболевания, то в первую очередь, необходимо определить причину гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия может являться симптомом цитолиза

2 (повреждения и разрушения печеночных клеток) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности2 (нарушение функций печени). Кроме специфического лечения, направленного на устранение причины гипербилирубинемии (например, противовирусные препараты при лечении гепатита С или оперативное лечение при выявлении опухоли или метастазов), может применяться патогенетическая терапия: так у новорожденных в лечении желтухи применяется фототерапия для выведения билирубина из кожных покровов, так как под действием ультрафиолета пигмент разрушается.

Если причина гипербилирубинемии – в заболевании печени (например, при хронических гепатитах, циррозе), в составе комплексной терапии этих заболеваний могут применяться препараты эссенциальных фосфолипидов, которые помогают восстанавливать клетки печени10.

Дата публикации материала: 17 ноября 2020 года

MAT-RU-2003445-1.00-11/2020

Фототерапия новорожденных — ГБУЗ ЯНАО

 Аппарат «Phototherapy 4000» предназначен для фототерапевтического облучения недоношенных и новорожденных детей с целью уменьшения содержания билирубина в сыворотке крови.

Билирубин у новорожденных

Билирубин образуется при разрушении эритроцитов – красных клеток крови, содержащих гемоглобин и обеспечивающих органы и ткани кислородом. До рождения, пока кроха не дышит самостоятельно, в его организме кислород переносят эритроциты с особым (фетальным) гемоглобином.

Эти эритроциты после рождения за ненадобностью разрушаются с образованием большого количества билирубина. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Он нерастворим, поэтому не может выделяться с мочой. Превращением его в растворимую форму и выведением с желчью занимается печень. Даже у здоровых детей сразу после рождения часто не хватает специального белка, который обеспечивает перенос билирубина в печеночные клетки, где он после ряда биохимических реакций соединяется с веществами, делающими его растворимым.

Это нужно для того, чтобы билирубин не оказывал токсического действия и благополучно выводился из организма. Обеспечивают такое превращение сразу несколько ферментных систем. У многих новорожденных эти системы заканчивают свое созревание и начинают полноценно работать только через несколько дней после рождения.

Постепенно улучшается и работа системы выделения билирубина. Обычно через 1-2 недели желтушное окрашивание кожи исчезает, не причиняя никакого вреда ребенку. Поэтому желтуха новорожденных у недоношенных детей встречается чаще, более выражена и держится дольше, чем у доношенных малышей. И выраженность повышения уровня билирубина в крови у недоношенных зависит не от массы тела при рождении, а от степени зрелости плода и проблем мамы во время беременности. Чаще «желтеют» детки многоплодной беременности, новорожденные, у которых были родовые травмы, малыши, рожденные от мам с сахарным диабетом.

 

Уровень билирубина новорожденных

 

При физиологической желтухе общее состояние детей, как правило, не страдает. Только если она сильно выражена, малыши становятся сонливыми, лениво сосут, иногда у них бывает рвота. О тяжести желтухи судят не по внешним проявлениям, а по уровню прямого билирубина в крови. Он достигает максимума на 3-й день жизни ребенка. Детский организм «борется» с избытком билирубина, связывая его с белком крови альбумином, тем самым, предотвращая его токсическое действие. Но так бывает не всегда.

При очень сильном повышении уровня билирубина альбумин не может «блокировать» его полностью, и тот проникает в нервную систему. Это может оказать токсическое действие, в первую очередь на жизненно важные нервные центры, головной мозг. Такое состояние называют «ядерной желтухой», или «билирубиновой энцефалопатией». Симптомы: выраженная сонливость, судороги, снижение сосательного рефлекса. Среди поздних проявлений – глухота, параличи, умственная отсталость.

Методы лечения

Сегодня самый действенный и проверенный метод снижения токсичности билирубина при физиологической желтухе – фототерапия (светолечение). Кожу малыша освещают специальной установкой (в среднем 96 часов на курс). Наиболее часто в стандартных условиях для фототерапии используются люминисцентные лампы синего света. Хорошо зарекомендовала себя комбинация: 4 лампы синего света и 2 лампы дневного света. При этом лечебное воздействие обеспечивается преимущественно синим светом.

Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичные производные, основное из которых носит название «люмирубин». У него другой путь выведения, и через 12 часов он выходит из организма с калом и мочой. Побочное явление при фототерапии возможно появление шелушения кожи и частого жидкого стула, а у некоторых детей наблюдаются сонливость.

После прекращения лечения все явления бесследно проходят. А после выписки из роддома стоит как можно чаще в течение дня подставлять малыша непрямым солнечным лучам. Лучшая профилактика и лечение физиологической желтухи – ранние и частые кормления. Поскольку у детей с повышенным уровнем билирубина бывает повышенная сонливость, их надо обязательно будить для кормления.

Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действуют как слабительное и помогает быстрее выйти меконию (первородному калу). Билирубин, который преобразуется в печени, также выводится вместе с ним. Если меконий не выходит быстро, билирубин из кишечника может повторно попасть в кровоток, тем самым, усиливая уровень желтухи.

Даже при редко встречающейся желтухе, вызываемой молоком матери, не рекомендуют отказываться от грудного вскармливания. Отличить эту разновидность желтухи у новорожденных позволяют более поздние сроки появления (после 1-й недели жизни ребенка). Такое состояние связано с содержанием в молоке матери веществ, снижающих активность ферментов, обеспечивающих «превращение» непрямого билирубина в растворимый прямой.

 

 

Патологическая желтуха

 

Патологическая желтуха чаще проявляется в течение первых суток после рождения. Нередко при этом увеличиваются печень и селезенка, может обесцвечиваться кал, а моча приобретает темный цвет, иногда на коже новорожденного самопроизвольно появляются синяки и точечные кровоизлияния. В анализе крови отмечаются признаки усиленного распада эритроцитов ( гемолиза ) и анемии. При патологической желтухе лечением занимаются специалисты. Оно целиком зависит от причины этого состояния.

При несовместимости матери и новорожденного по группам крови и/или по резус-фактору происходит массивное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Выраженная желтуха часто бывает, если у мамы I группа крови, а у ребенка II или (реже III). Считается, что при каждой последующей беременности повышается риск таких осложнений. Именно по этой причине женщинам с отрицательным резус-фактором особенно опасно делать аборт.

Разрушение эритроцитов может быть вызвано и различными генетически обусловленными нарушениями, как, например, микросфероцитоз (анемия Минковского-Шоффара), нарушениями структуры гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии), изменением формы и структуры самого эритроцита и пр. При лечении состояний, сопровождающихся разрушением эритроцитов, часто используют обменные переливания крови, чтобы «вымыть» билирубин и антитела, вызывающие гемолиз.

Большую группу составляют желтухи, возникающие в результате поражения печени вирусами, бактериями, простейшими. Понятно, что без лечения инфекционного процесса в таких случаях обойтись невозможно. К сожалению, в настоящее время не для всех врожденных инфекций существуют эффективные методы лечения. Это лишний раз подчеркивает необходимость тщательной подготовки к беременности, особенно при наличии инфекционных заболеваний, для снижения риска передачи инфекции малышу.

Так называемые механические желтухи возникают из-за нарушения оттока желчи при кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов. При этом необходимо хирургическое вмешательство.

При пилоростенозе и обструкции кишечника причиной повышения уровня билирубина в крови является обратное всасывание его из кишечника. В таких ситуациях тоже могут помочь хирурги.

Конституциональная печеночная дисфункция (синдром Жильбера-Мейленграхта) – наследственное заболевание, очень сходное с физиологической желтухой новорожденных, — встречается довольно часто. Причина сбоя в обмене билирубина в этом случае – нарушение его связывания из-за наследственной неполноценности ферментных систем печени. Обычно это состояние требует лечения и наблюдается гастроэнтерологами.

Гормональные нарушения также вызывают желтуху у новорожденных деток. Так бывает, например, при гипотиреозе – снижении функциональной активности щитовидной железы. Сочетается такая форма желтухи с другими признаками недостаточной выработки гормонов щитовидной железы: крупными размерами живота, сухость кожи, низкой температурой тела, особым, хриплым криком, запорами, отеками лица, век, задержкой процессов окостенения и др. Возникает желтуха при гипотиреозе на 2-3-й день жизни, длится до 3-12 недель, а иногда и до 4-5 месяцев. Лечение проводят под наблюдением эндокринолога с использованием препаратов – гормонов щитовидной железы.

Не будучи специалистом, невозможно разобраться во всех тонкостях диагностики такой большой группы заболеваний, как желтухи у новорожденных детей (желтушки). Важно понять – длительное сохранение желтушного окрашивания кожи у маленького ребенка требует обязательного обследования.

И все же самая распространенная желтуха у детей, только что появившихся на свет, — физиологическая. Она встречается примерно у 60-70% малышей и появляется на 3-4 день после рождения. В родильном отделении МУЗ «Городская больница» у всех новорожденных детей контролируется в динамике уровень билирубина с помощью билирубинометра, позволяющему определять показатель без забора крови. При повышении билирубина свыше 180 мкмоль/л назначается фототерапия.

Желтухи новорожденных. Лечение желтухи у младенца

Разумеется, практически всех родителей очень беспокоит появление желтухи у их новорожденного малыша. Нормален ли этот процесс? Стоит ли его опасаться и следует ли предпринять какие-либо меры?

Желтухой называется окрашивание кожных покровов, видимых слизистых и склер глаз в желтый цвет. Это является следствием и видимым проявлением повышения в крови уровня билирубина.

Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных. Выраженность желтухи определяется не только концентрацией билирубина в крови, но и особенностями кожи (изначальная окраска, глубина залегания, тонус капилляров и пр. ) и потому не является объективным показателем уровня билирубина. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.

У малышей первого месяца жизни могут встречаться различные виды желтухи: конъюгационная (т. е. связанная с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая (обусловленная повышенным разрушением эритроцитов — гемолизом), паренхиматозная (связанная с токсическим или инфекционным поражением клеток печени) и обтурационная (обусловленная механическим препятствием оттоку желчи).

Физиологическая (транзиторная) желтуха у младенцев

Это состояние по праву относится к так называемым пограничным состояниям новорожденных (к этой группе принадлежат состояния, встречающиеся в норме у большинства новорожденных, но требующие пристального наблюдения, так как при неблагоприятном развитии событий многие характеристики функций организма могут выйти за рамки нормальных). Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.

По своему характеру данный вид желтухи относится к конъюгационным. В основе этого процесса лежит перестройка системы гемоглобина, которая имеет место после рождения малыша. Дело в том, что гемоглобин плода отличается от такового у взрослого человека: во время внутриутробного развития в организме преобладает гемоглобин F (HbF) (он лучше связывает кислород), по сравнению с «обычным», взрослым гемоглобином A (HbA), за счет чего и происходит переход кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода.

Вскоре после появления малютки на свет его организм начинает интенсивно разрушать HbF с тем, чтобы синтезировать HbA. Естественно, процесс распада гемоглобина приводит к образованию непрямого билирубина. Так как связывающие способности печени в этом возрасте невелики, концентрация билирубина в крови начинает постепенно нарастать.

Обычно первые проявления физиологической желтухи можно наблюдать к концу 2-го, а чаще на 3-4-й день жизни. Интенсивность желтого окрашивания может несколько нарастать до 5-6-го дня. Как правило, процесс имеет доброкачественное течение, и все заканчивается благополучно: к исходу 1-й недели жизни активность печеночных ферментов нарастает, уровень билирубина начинает понемногу снижаться, пока не дойдет до нормы, и к концу 2-й недели симптомы желтухи исчезают.

Но если имеются «отягчающие обстоятельства» (недоношенность, незрелость плода, перенесенные гипоксия и/или асфиксия, наследственно-обусловленные дефекты ферментных систем печени, применение некоторых препаратов, вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой — например, витамина К, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, левомицетина, цефалоспоринов, окситоцина новорожденным и матерью), уровень билирубина в крови может повыситься до опасных цифр. В этом случае желтуха из физиологического состояния становится состоянием угрожающим. Соответственно различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху, желтуху детей с асфиксией и т. д.

Что такое билирубин?
Билирубин — вещество, образующееся в организме при распаде красных кровяных телец — эритроцитов, а точнее — содержащегося в них гемоглобина. Состарившиеся и отслужившее свое эритроциты разрушаются в основном в селезенке, при этом образуется билирубин, называемый непрямым, или несвязанным. Он нерастворим в воде (следовательно, не может выводиться почками) и потому для переноса в кровяном русле связывается с альбумином — низкомолекулярным белком плазмы крови. Но самое главное — непрямой билирубин является тканевым ядом, более всего он опасен для центральной нервной системы, в частности, головного мозга. Будучи связанным с альбумином, он достигает печени, где происходит его трансформация: он связывается с остатком глюкуроновой кислоты и превращается в прямой (связанный) билирубин. В этом новом состоянии он нетоксичен для клеток и тканей организма, растворим в воде и может экскретироваться (выделяться) почками. Он также выделяется с желчью и поступает в кишечник. В тех случаях, когда скорость распада эритроцитов опережает связывающую способность печени, непрямой билирубин начинает накапливаться в кровяном русле и вызывает окрашивание кожи, слизистых и склер глаз в желтый цвет.

У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови — 324 мкмоль/л, у недоношенных младенцев — 150-250 мкмоль/л. Такая разница связана с тем, что у недоношенных малышей повышена проницаемость гематоэнце-фалического барьера (естественный химико-биологический барьер между просветом кровеносных сосудов и тканью головного мозга, благодаря которому многие из веществ, присутствующих в плазме крови, не проникают в клетки мозга), да и незрелые клетки головного мозга более чувствительны к любого рода неблагоприятным воздействиям. Токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга непрямым билирубином называется ядерной желтухой, или билирубиновой энцефалопатией. Ее симптомами являются выраженная сонливость или, напротив, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, иногда ригидность (напряжение) затылочных мышц.

Вот почему врачи в роддомах тщательно отслеживают уровень билирубина в крови у всех новорожденных. При появлении желтухи новорожденным должны назначать этот анализ 2-3 раза за время пребывания в роддоме, чтобы уточнить, не происходит ли увеличения концентрации билирубина крови. Мама может поинтересоваться, брали ли у ребенка такие анализы.

Для лечения гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови) раньше широко применяли внутривенные переливания 5%-го раствора глюкозы (она является предшественником глюкуроновой кислоты, связывающей билирубин в печени), аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (эти препараты повышают активность печеночных ферментов), желчегонные средства (они ускоряют выведение билирубина с желчью), адсорбенты (агар-агар, холестирамин), связывающие билирубин в кишечнике и препятствующие его обратному всасыванию. Однако сегодня все больше исследователей отдают предпочтение фототерапии как наиболее физиологичному и эффективному методу.

При проведении фототерапии кожу малыша облучают специальными лампами. При воздействии света определенной длины волны билирубин переходит в свой фотоизомер (его называют люмирубином), который лишен токсических свойств и хорошо растворим в воде, благодаря чему без предварительной трансформации в печени выводится с мочой и желчью. Процедуры, как правило, проводят еще в роддоме. Показанием для назначения фототерапии служит концентрация билирубина в крови выше 250 мкмоль/л для доношенных новорожденных и выше 85-200 мкмоль/л для недоношенных (в зависимости от веса малыша).

Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.

К группе конъюгационных принадлежит также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). До сих пор причина развития этого состояния остается малоизученной. Возможно, в этом «повинны» материнские эстрогены (женские половые гормоны), присутствующие в молоке, так как они могут вытеснять билирубин из связи с глюкуроновой кислотой. Возможно, дело в том, что сумма всех калорий, полученных за сутки, при неустановившейся лактации будет ниже, чем при вскармливании смесью (известно, что при относительном недоедании билирубин может подвергаться обратному всасыванию в кишечнике и вновь поступать в кровяное русло).

Как бы там ни было, в течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком (в том числе донорским), в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у их ровесников, переведенных по той или иной причине на искусственное питание. Но пугаться этой статистики не стоит: доказано, что раннее прикладывание к груди и последующее 8-разовое кормление в целом снижают частоту развития и степень гипербилирубинемии у новорожденных.

Диагностическим критерием этого типа желтухи будет снижение уровня билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления грудным молоком на 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание даже на эти двое-трое суток, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60°С и остуженное до температуры тела — 36-37°С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. К данной пробе иногда прибегают, чтобы исключить другие возможные причины желтухи. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а дети вполне могут вскармливаться грудью.

Гемолитическая желтуха возникает при повышенном гемолизе (распаде эритроцитов). Она может быть одним из проявлений гемолитической болезни новорожденных (ГБН), развивающейся у резус-положительных детей при резус-отрицательной крови матери. В таких случаях в организме матери могут вырабатываться антитела против эритроцитов плода, которые и разрушают их. В клинической картине гемолитической болезни — анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях — отечность тканей, скопление жидкости в полостях тела, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов.

Гемолитическая желтуха чаще всего появляется сразу после рождения или в первые сутки жизни, уровень билирубина быстро нарастает до угрожающих цифр. Для лечения ГБН чаще всего применяют оперативные методы. К ним прежде всего относится заменное переливание крови (ЗПК), иногда также применяется гемосорбция. При ЗПК у новорожденного забирается кровь, содержащая повышенный уровень билирубина и сниженное количество форменных элементов (клеток) крови, а ему переливается кровь донора. За одну процедуру производят замену до 70% объема крови. Таким образом, удается снизить концентрацию билирубина и предотвратить поражение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов, переносящих кислород. Нередко требуется повторное проведение процедуры, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.

Гемосорбция представляет собой очистку крови от билирубина, материнских антител и некоторых других веществ путем осаждения их в специальной установке. При нетяжелом течении ГБН могут применяться методы лечения, использующиеся при транзиторной желтухе.

Кроме того, гемолитическая желтуха может развиваться при наследственных заболеваниях, сопровождающихся дефектами строения мембран, или ферментов эритроцитов, или молекул гемоглобина. Любая из этих причин приводит к повышенному разрушению эритроцитов и как результат, к росту уровня билирубина. Желтуха отмечается с первых дней жизни. Сопутствующими симптомами являются анемия, увеличение селезенки. Диагноз ставится по совокупности симптомов и общему анализу крови, иногда требуются дополнительные исследования.

Паренхиматозная желтуха

Развивается при поражении клеток печени инфекционными или токсическими агентами, что приводит к снижению их способности связывать билирубин. На первом месте в этом ряду стоят внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (он является причиной примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у грудничков), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вирусные гепатиты. Как правило, мысль о внутриутробной инфекции возникает при развитии затяжной желтухи (когда ее продолжительность превышает 2-3 недели у доношенных новорожденных и 4-5 недель у малышей, родившихся недоношенными), а также при наличии других симптомов (увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов, анемия (снижение уровня гемоглобина в крови), потемнение мочи и обесцвечивание кала, признаки воспаления в общем анализе крови (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ), повышение уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови. Для постановки диагноза используют серологические реакции (обнаружение в крови антител к вирусам или бактериям), обнаружение РНК или ДНК возбудителя методом ПЦР (полимеразная цепная реакция — метод, позволяющий «воссоздать» ДНК или РНК по маленьким фрагментам, которые обнаруживаются в биологических жидкостях или тканях организма. После этого полученную РНК или ДНК исследуют на видопринадлежность (т.е. определяют вид возбудителя).

Обтурационная желтуха

Возникает в связи с грубыми нарушениями оттока желчи, обструкцией (закупоркой) желчных путей. Эта желтуха развивается при пороках развития желче-выводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, синдромах сгущения желчи и др. Характерным признаком этого вида желтухи является желтовато-зеленоватый оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание кала. Желтуха как клинический симптом появляется на 2-3-й неделе жизни. Для диагностики применяются рентгенологические методы, биопсия (исследование кусочка ткани под микроскопом, а также с помощью различных биохимических методов). Лечение чаще всего хирургическое.

В этой статье мы постарались рассказать о некоторых самых частых причинах развития желтухи у новорожденных. Надеемся, она позволит вам избежать ненужных волнений, а в случаях, когда ваши страхи небеспочвенны, быстрее сориентироваться и вовремя показать малыша специалисту.

Сдать анализ на билирубин общий в крови

Метод определения

Колориметрия с диазореагентом (DРО).

Исследуемый материал Сыворотка крови

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки. 

Totalbilirubin; TBIL. 

Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий 

Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при деструкции стареющих эритроцитов клетками тканевой моноцитарно-макрофагальной системы в печени, селезенке или костном мозге (80-85%). Остальная часть билирубина (15-20%) происходит из гемоглобина незрелых клеток эритроидного ряда при их разрушении в костном мозге в ходе неэффективного эритропоэза, а также в результате катаболизма прочих гемсодержащих белков (миоглобина, цитохромов, пероксидаз и др.) разных тканей, преимущественно мышц и печени. Билирубин удаляется из организма с желчью, где присутствует в повышенной концентрации, поэтому его называют желчным пигментом. 

В сыворотке крови различают две основные фракции билирубина: связанный (конъюгированный) билирубин, который называют также прямым, поскольку он дает прямую реакцию с диазореагентом, и несвязанный (неконъюгированный) билирубин, называемый также непрямым. Вместе они составляют общий билирубин. В лабораторной диагностике обычно используют определение общего и прямого билирубина (см. тест № 14). Разница между этими показателями отражает уровень непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина.  При деградации гемоглобина первоначально образуется неконъюгированный билирубин. Он практически нерастворим в воде, липофилен, поэтому легко растворяется в липидах клеточных мембран и способен пересекать гематоэнцефалический барьер, потенциально нейротоксичен – при высокой концентрации может вызывать тяжелые неврологические нарушения. В крови плохо растворимый в водной среде неконъюгированный билирубин транспортируется преимущественно в комплексе с альбумином. В печени он освобождается от альбумина и переносится внутрь гепатоцитов, где подвергается биотрансформации, главным образом путем связывания с глюкуроновой кислотой. В результате образуется конъюгированный (прямой), уже хорошо растворимый в воде и менее токсичный билирубин, который активно экскретируется в желчные протоки и выводится с желчью в просвет кишечника. Здесь, под действием кишечной флоры, образуются и другие производные билирубина, большая часть их в итоге выводится с фекалиями, придавая им характерную окраску, а небольшое количество (в виде уробилиногенов) путем обратного всасывания в кишечнике снова попадает в кровь и может обнаруживаться в моче (см. тест № 116). 

При каких состояниях может повышаться уровень Билирубина общего 

Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие ускоренного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии, малярия, талассемия, аутоиммунные анемии). В этом случае увеличение содержания общего билирубина происходит преимущественно за счет непрямого билирубина. 

Рост уровня билирубина в сыворотке может быть спровоцирован нарушением его захвата из крови клетками печени и конъюгирования (причинами могут быть вирусные и токсические гепатиты, цирроз печени, жировое перерождение печени, опухоль). К увеличению концентрации билирубина могут приводить механические препятствия на протяжении желчных путей – камни, сужения желчных протоков (сдавление опухолью или увеличенной головкой поджелудочной железы). 

У новорожденных наблюдается физиологическая желтуха в первую неделю жизни (повышается общий билирубин крови за счет фракции непрямого билирубина), поскольку в этот период происходит ускоренное разрушение эритроцитов, а билирубин-конъюгирующая система еще несовершенна. При гемолитической болезни новорожденных, связанной обычно с несовместимостью крови матери и ребенка по резус-принадлежности, может наблюдаться увеличение уровня содержания билирубина в крови счет фракции непрямого билирубина (значения могут доходить до токсических величин 200 мкмоль/л и выше). 

При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови свыше более 27-34 мкмоль/л появляется желтуха (легкая форма – до 85 мкмоль/л, среднетяжелая – 86-169 мкмоль/л, тяжелая форма – свыше 170 мкмопь/л). 

С какой целью определяют уровень Билирубина общего в крови 

Определение билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Повышенный билирубин у новорожденных — какая норма, уровень? Методы лечения.

Повышенный билирубин у новорожденных – повод для беспокойства? Многие родители не обладают достаточной информацией по этому, в общем-то, частому вопросу, и пугаются, услышав в роддоме об этом диагнозе. Давайте вместе разберёмся, что же это такое.

Что такое билирубин?

Один из продуктов разложения гемоглобина и есть билирубин. А происходит всё так: эритроциты (красные кровяные тельца) в какой-то момент оказываются «списанными», они уже свой срок отслужили.

Поэтому они и распадаются, а в сам момент распада высвобождается гемоглобин. И не просто высвобождается – будучи вне эритроцитов он уже является токсичным. Наш организм – неусыпная, мудрая система, как только он обнаруживает токсичные элементы, спешит избавиться от них. А так как в гемоглобин входят молекулы железа (иначе называются гем), этот самый гем и выводится из организма. И под воздействием определённых ферментов он и превращается в билирубин.

Разъяснения доктора

А билирубин, в свою очередь, может быть прямым и непрямым. Непрямой не умеет растворяться в воде, поэтому вывестись с мочой не получится. Поэтому его приходится соединяться с белком альбумином и через кровоток поступать в печень. Там он становится прямым билирубином и уже выводится через желчный пузырь.

Вот такой вот не очень сложный процесс, кое-что мы прояснили.

Какая норма у новорожденных?

У младенца берут кровь на анализ, и если малыш родился в срок, то показатель/уровень билирубина в крови не должен быть больше 256 мкмоль/л. Это справедливо для третьего-четвёртого дня после рождения.

У деток, родившихся раньше времени, показатель будет иным. Норма – не выше 171 мкмоль/л.

Нужно отметить, что отклонения от положенной нормы чаще всего встречаются у:

  • Деток, рождённых раньше срока;
  • Деток из многоплодной беременности;
  • Деток, мамы которых перенесли тяжёлую беременность, с разного рода патологиями;
  • Деток, мамы которых злоупотребляли алкоголем и табаком во время беременности.

Таблица: общий билирубин в сыворотке крови

Возраст билирубин, мкмоль/л
12–24 часа 85
36 часов 150
48 часов 180
3–5 дней 225
6–7 дней 145
8–9 дней 110
10–11 дней 80
12–13 дней 45
14 дней и далее 15

Кровь новорожденного содержит большое количество фетального гемоглобина, который обеспечивал снабжение органов и тканей кислородом без дыхания. После развития функции легких этот избыточный гемоглобин начинает разрушаться, что и приводит к значительному росту содержания фермента билирубина (продукта распада эритроцитов) в крови.

Обычно максимальный уровень достигается на 3–5 сутки жизни, после чего начинается снижаться. В норме ко второй неделе жизни билирубин падает до 35 мкмоль/л.

У некоторых детей (не более 2–4%) на грудном вскармливании желтушка может продолжать до 12 недель, но обычно не требует лечения, если ребенок хорошо прибавляет в весе и билирубин не растет.

Анализ на билирубин

Анализ на билирубин у доношенных детей берется при появлении признаков желтушки, обычно на 3 день, у недоношенных — через 24 часа жизни с повторными измерениями каждые 12–24 часа. Современные технологии позволяют также контролировать уровень билирубина специальным аппаратом без прокалывания кожи.

Наиболее точный результат можно получить, если сдать анализ через 2–3 часа после кормления.

Что такое желтуха?

Именно эти слова и слышат мамы в роддоме: повышенный билирубин, желтушка новорожденных. Но пугаться не надо! А первый делом стоит выяснить, физиологическая или биологическая желтуха у вашего малыша. Даже судя по названию можно понять – это разные вещи.

Физиологическая желтушка диагностируется примерно у 70% новорожденный – как видите – число велико.

Она появляется где-то на третий-четвёртый день после появления малыша на свет и очень скоро исчезает без следа. Очень редко возникают какие-то проблемы при физиологической желтушке.

Что её провоцирует? Да всё те же патологии беременности у мамы, а ещё она может возникнуть вследствие гипоксии плода в утробе или асфиксии при рождении – к сожалению, не таких уж редких ситуациях.

Патологическая желтуха опасна для здоровья малыша. Причинами её появления могут быть:

  • поражения печени инфекционного характера;
  • гормональные патологии;
  • несовместимость групп и резус-факторов крови мамы и малыша;
  • обструкции кишечника;
  • разрушение эритроцитов, генетически обусловленное;
  • механические желтухи;
  • печёночная дисфункция.

Диагноз, разумеется, ставит только врач. Он же, на основе анализов, составит курс лечения. Почему же так опасна патологическая желтуха?

Дело в том, что билирубин новорожденного малыша не может целиком быть заблокированным билирубином, и из крови он попадает в нервную систему младенца. Токсичность билирубина влияет на состояние нервной системы. Это очень опасно как для головного мозга ребёнка, так и для всех основных нервных центров.

Патологическое состояние в этом случае называют билирубиновой энцефалопатией, появляется оно уже в первые послеродовые сутки в виде следующих признаков:
  • У младенца увеличиваются селезёнка и печень
  • Сосательный рефлекс понижается
  • Ребёнок очень сонлив
  • Возникают двигательное беспокойство и судороги
  • У малыша понижается артериальное давление

Такую форму желтухи нужно лечить обязательно, не медлить с этим! Поскольку, если сразу ребёнку не оказать помощь, уже в возрасте полугода у него могут появиться серьёзные проблемы со слухом, умственное развитие существенно замедлится, ситуация может дойти вплоть до паралича.

Поэтому первым делом – серьёзное лечение, и последующие регулярные наблюдения у невролога.

Доктор Комаровский о желтухе

Лечение при повышенном уровне, что лучше?

Если поставлен диагноз «физиологическая желтуха» самым эффективным и безопасным способом лечения будет фототерапия или светолечение. Именно свет обеспечивает процесс превращения непрямого билирубина в люмирубин, который уже нетоксичен. Из организма он выводится с мочой и калом.

Есть, правда, у фототерапии и побочные эффекты. Это могут быть:
  • жидкий стул;
  • шелушение кожи.

После завершения лечения они пройдут, да и возникновение их вовсе не обязательно.

Успешно помогает в борьбе с проблемой раннее прикладывание и достаточно частые кормления. Молозиво помогают первородному калу меконию выйти из организма, а вместе с ним выходит и билирубин. А вот сели меконий задержится в организме детки, то из кишечника билирубин вполне может опять попасть в кровоток, и желтушка усилится.

К слову, недоедающий ребёнок подвержен высокому риску возникновению патологической желтухи. Поэтому правильное кормление и частое прикладывание – лучшая профилактика болезни.

Даже такая относительно безопасная форма желтухи, как физиологическая, требует постоянного наблюдения и внимания врачей. Поэтому будущей маме стоит интересоваться, как идут дела у её малыша: контроль ситуации – это сэкономленные нервы.

Как снизить билирубин у новорожденного?

Для эффективного снижения билирубина в крови ребенок должен получать достаточное питание. Сосание стимулирует сокращение стенок кишечника, что способствует отхождению стула, содержащего большое количество билирубина. Детей на полном грудном вскармливании нужно прикладывать к груди не реже 8 раз в сутки, каждые 2–3 часа днем и раз в 3–4 часа ночью. Не стоит допаивать новорожденного водой с глюкозой — это может задержать стул и замедлить выведение билирубина. Повышенное выделение мочи не играет большой роли в лечении желтушки, так как через почки выводится не более 2% всего билирубина.

Прерывание грудного вскармливания не рекомендуется при желтушке новорожденных, но может быть выполнено на время 24–48 часов для подтверждения диагноза «желтушка грудного молока» — доброкачественного процесса, не ассоциируемого с рисками гипербилирубинемии и вызванного, по всей видимости, гормонами и другими веществами материнского молока.

Кормить ребенка в это время можно смесью или сцеженным молоком, прогретым при температуре 60–70°С и остуженным. После завершения теста грудное вскармливание можно возобновлять.

Фототерапия лампами сине-зеленого спектра показана при концентрации билирубина выше 260–300 мкмоль/л. Свет с такой длиной волны разрушает билирубин, что дает падение его уровня на 30–35 мкмоль/л за 4–6 часов.

Невозможность снижения хотя бы на 20 мкмоль/л за указанное время свидетельствует о неэффективности фототерапии. Контроль уровня билирубина у детей на фототерапии должен проводиться каждые 2–3 часа посредством кожного теста. При падении билирубина до 220 мкмоль/л и ниже процедуры прекращают.

Переливание крови назначается при высоком риске осложнений гипербилирубинемии, неэффективности фототерапии, соответствующем семейном анамнезе и/или уровнях билирубина выше [мкмоль/л]:
  • 85 в пуповинной крови,
  • 170 в первые 24 часа жизни,
  • 250 в возрасте 24–48 часов,
  • 340 в возрасте более 48 часов,
  • при повышении более чем на 9 мкмоль/л в час.

Обычно необходимость в заместительном переливании крови возникает у детей с резус-конфликтом или несовместимостью по группе крови.

Медикаментозное лечение (иммуноглобулины, фенобарбитал) применяют только при лечении изоимунной гемолитической желтухи после переливания крови и не должны назначаться детям, у которых этот диагноз не подтвержден!

Возможные последствия повышенного уровня

Обычно повышенный уровень билирубина обычно не несет риска осложнений, однако, при повышении его более 400 мкмоль/л у здоровых детей и более 340 мкмоль/л у новорожденных с гемолитическими состояниями может развиться билирубиновая энцефалопатия и сопутствующие ей осложнения.

  • Ранние: сонливость, вялости при сосании, сниженный тонус мышц, резкий крик.
  • Поздние: судороги, остановка дыхания, непроизвольные движения глаз, гипертония
  • Хронические: дискинетический церебральный паралич, частичная потеря слуха, дисплазия зубов, умственная отсталость

Поделитесь с друзьями

ЦНМТ, многопрофильная сеть специализированных клиник в Новосибирске — отзыв и оценка — skv1786

Добрый день. Выбирая центр, где наблюдать нашего новорожденного малыша, остановились было на цнмт. 1 — удобно территориально, 2 — есть хорошие отзывы о центре на Горском. Записались к педиатру Парамоновой ВС. Причем девушка по телефону очень нахваливала данного специалиста. По приему вопросов нет, все доброжелательно. Далее по списку обследований:…

Показать целиком

Добрый день. Выбирая центр, где наблюдать нашего новорожденного малыша, остановились было на цнмт. 1 — удобно территориально, 2 — есть хорошие отзывы о центре на Горском. Записались к педиатру Парамоновой ВС. Причем девушка по телефону очень нахваливала данного специалиста. По приему вопросов нет, все доброжелательно. Далее по списку обследований: нас направили на биохимию, т к доктору не понравился наш цвет желтоватый. Моя ошибка в том, что я согласилась этот анализ сдать. В этот же день пришел результат — билирубин 313. Остальные показатели в норме. Плюс к тому, у ребенка хорошая прибавка в весе, моча и кал нормального цвета. Т е мы имеем дело с желтушкой от грудного молока, которая ни коим образом не влияет на головной мозг и проходит сама месяцам к 3 (это не я такая умная, спасибо одному очень хорошему неонатологу, который все подробно мне разъяснил после получения результата данного анализа). На следующий день мне звонит педиатр Парамонова и со словами, как опасен билирубин говорит, что обязана положить нас в стационар. Естественно, мы отказались, т к показаний для этого просто нет. На мой резонный вопрос, что печеночные показатели в норме, последовал ответ, что такое бывает. Конечно бывает, но один только билирубин повышенный не опасен для ребенка. И уж точно не является показателем у стационару и водичке с глюкозой, которую ребенку бы там вливали. В общем, неприятно по двум причинам: я понимаю, что центр платный, и нужно как можно больше доп услуг продать, но в них хотя бы смысл должен быть. А во вторых, компетенция врача вызывает большие сомнения. Хорошо, есть врач, которому мы доверяем, и который успокоил нас после таких анализов. В общем жаль, но с центром мы ошиблись. Ну и в довершение, медсестры в процедурном вдвоем не могли попасть ребенку в вену…

возможные причины, симптомы и терапия

Рождение крохи — это огромная радость для родителей. Однако иногда, особенно когда речь идет о первенце, она может быть омрачена из-за изменения цвета кожных покровов и слизистых ребенка. Явление, известное как неонатальная желтуха, встречается достаточно часто, поэтому тем, у кого вскоре должен родиться малыш, стоит узнать о нем побольше.

Причины

Появление желтухи у новорожденных — это абсолютно нормально. Такое явление наблюдается, если в крови крохи вследствие распадов эритроцитов содержание билирубина превышает норму. При этом следует понимать, что, помимо собственных кровяных клеток, организму новорожденного приходится перерабатывать еще и остаточные эритроциты мамы. Таким образом, нагрузка становится существенной, и в итоге накапливается избыток билирубина, что приводит к пожелтению глазных склер и кожи младенца. При этом у ребенка нет других патологий, он считается здоровым, и ему не требуется лечения.

Физиологическая форма

Обычно изменения во внешности ребенка наблюдаются на 2-5 день после его рождения и исчезают на 2 неделе жизни. При этом поспособствовать скорейшему исчезновению симптомов физиологической желтушки можно, если чаще прикладывать крошку к груди. Это позволит ускорить выделение первородного кала — мекония, с которым из организма удаляется лишний билирубин. Кроме того, рекомендуется чаще гулять с малышом на свежем воздухе.

Физиологическая неонатальная желтуха новорожденного: причины

Как уже было сказано, естественный цвет кожных покровов и слизистых обычно восстанавливается к 10-14 дню жизни. В противном случае диагностируется неонатальная желтуха. Ее причиной может быть:

  • недоношенность ребенка;
  • билирубиновая гиперпродукция;
  • ферментативная незрелость клеток печени;
  • пониженная способность кровяной сыворотки крови связывать билирубин.
  • патологическая неонатальная желтуха (затяжная).

Заболевание может быть врожденным и приобретенным.

В первом случае неонатальная желтуха может быть следствием:

  • Патологии мембраны эритроцитов. Это заболевание иногда появляется уже в период новорожденности. Со временем увеличиваются селезенка и печень, а позже развивается анемия.
  • Дефицита эритроцитарных ферментов. В таком случае желтуха возникает на второй день жизни. Одним из признаков является потемнение мочи.
  • Дефекта синтеза и структуры гемоглобина и гема. Появляется на 4-6 месяце жизни малыша.

Приобретенная патологическая неонатальная желтуха бывает трех типов:

  • гемолитическая болезнь новорожденных, являющаяся результатом имуунологического конфликта крови плода с кровью матери;
  • кровоизлияние во внутренние органы, или кефалогематома, при рассасывании которой происходит попадание в кровь продуктов распада гемоглобина;
  • ряд других причин, таких как увеличение содержания эритроцитов в крови ребенка, синдром, развивающийся при попадании в процессе родов крови в желудочно-кишечный тракт младенца, наличие у матери болезни иммунопатологического характера, лекарственный гемолиз и пр.

Лечение

Как и при физиологической желтушке, малышей рекомендуется почаще кормить грудью и выносить на свежий воздух. Кроме того, если у ребенка неонатальная желтуха, то применяется метод фототерапии. Он заключается в облучении крошки фотолампой. Под ее лучами в его организме происходит ускоренный распад билирубина, а затем он выводится из организма с мочой и калом.

Процедура осуществляется следующим образом:

  • ребенка раздевают полностью (если речь идет о мальчике, на половые органы накладывается повязка) и укладывают в особый бокс для новорожденных;
  • глазки закрывают светонепроницаемой маской на резинке;
  • облучение проводят не менее 2-3 часов, прерываясь на кормление;
  • время от времени ребенка переворачивают, чтобы фотолучи имели доступ ко всем участкам кожи.

В особо серьезных случаях, когда уровень билирубина критично высокий, сеанс проводят непрерывно. При этом каждый час берут кровь на анализ. Процедуру прекращают, только когда исследования показывают удовлетворительный результат по билирубину.

Противопоказанием к продолжению фототерапии является покраснение кожи. Однако такие явления наблюдаются крайне редко.

ОЗПК

Лечение неонатальной желтухи в серьезных случаях может быть произведено путем операции заменного переливания крови. Показаниями к применению этого метода являются:

  • неудовлетворительные результаты лабораторных исследований уровня билирубина в пуповинной крови на момент рождении и его постоянный прирост даже на фоне фототерапии и др;
  • доказанная сенсибилизация у матери и признаки тяжелой гемолитической болезни новорожденных у ее ребенка;
  • появление у крохи симптомов билирубиновой интоксикации.

Компоненты крови для переливания медики подбирают строго индивидуально для конкретного малыша и с учетом типа несовместимости крови мамы и ребенка. Кроме того, ОЗПК выполняют только после успешной пробы на совместимость посредством катетера, установленного в пупочную вену. В то же время следует знать, что даже при правильно подобранном материале для операции и строгом соблюдении стерильности не исключены различные осложнения. Например, может наблюдаться воздушная эмболия, нарушение работы сердца, инфицирование, тромбоз, анафилактический шок и др. Как правило, они проявляются в течение первых 3 часов после ОЗПК, поэтому все это время медперсонал должен строго следить за состоянием малыша.

Другие методы

Лечение может производиться также с использованием медикаментов и инфузионной терапии. В первом случае назначается «Зиксорин», агар-агар, «Карболен» и «Холестирамин», которые способствуют освобождению кишечника от билирубина. Также назначаются желчегонные препараты. Что касается инфузионной терапии, то ее осуществляют растворами натрия хлорида и глюкозы, а при сниженном уровне белка применяют раствор альбумина.

Профилактика

Неонатальная желтуха, причины которой описаны выше, скорее всего, не возникнет или ее симптомы исчезнут быстрее, если предпринять следующие меры.

  • сразу после рождения кроху приложить к материнской груди;
  • раздевать малыша и оставлять лежать на пеленке голеньким до получаса;
  • кормить грудью по первому требованию;
  • с первых дней гулять с ребенком на свежем воздухе;
  • кормить младенца из каждой груди не менее 7-10 минут;
  • если малыш отказывается сосать, то материнское молоко следует сцеживать и давать ему с ложечки.

Теперь вы знаете, что такое неонатальная желтуха. Симптомы различных форм этого заболевания описаны выше, поэтому, заметив их признаки, вы сможете сразу же показать кроху врачу и не потерять драгоценное время.

Лечение гипербилирубинемии в период новорожденности

John A. Widness, MD
Статус рецензирования: Внутреннее рецензирование

  1. Гипербилирубинемия — чрезвычайно распространенная проблема, возникающая в период новорожденности. Этиология желтухи весьма разнообразна; хотя большинство причин доброкачественные, каждый случай должен быть расследован, чтобы исключить этиологию со значительной заболеваемостью.
  2. Поскольку 97% доношенных детей имеют уровень билирубина в сыворотке <13 мг/дл, всем детям с уровнем билирубина в сыворотке >13 мг/дл требуется минимальное обследование.Другими критериями нефизиологической желтухи являются видимая желтуха в первый день жизни, повышение уровня общего билирубина в сыворотке более чем на 5 мг/дл в сутки, уровень прямого билирубина в сыворотке выше 1,5 мг/дл и клиническая желтуха, сохраняющаяся в течение более чем через 1 неделю у доношенных детей (может сохраняться дольше у детей, находящихся на грудном вскармливании).
  3. После выявления желтушного младенца анализируется материнский и предшествующий неонатальный анамнез. После полного физикального обследования у каждого младенца необходимо провести минимальное обследование: уровень билирубина в сыворотке крови (как прямой, так и непрямой), общий анализ крови с мазком, группу крови младенца и пробы Кумбса; если это не записано в материнской карте, следует отправить материнский образец для определения типа и Кумбса.Анализ мочи и исследование мочи на содержание редуцирующих веществ следует проводить только при подозрении на сепсис, инфекцию мочевыводящих путей или галактоземию. Обратите особое внимание на то, что у младенцев с несовместимостью по системе ABO может наблюдаться чрезвычайно быстрое повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Таким образом, может потребоваться более частый контроль уровня билирубина (см. таблицу ниже).
  4. Предлагаемые рекомендации по частоте мониторинга билирубина сыворотки у здоровых доношенных детей следующие:

    Руководство по частоте мониторинга билирубина сыворотки у здоровых доношенных детей

        1 день 2 дня назад 3 дня от роду†
      Заметная желтуха общий и прямой билирубин Чрескожный билирубинометр Чрескожный билирубинометр
    Сыворотка
    непрямая
    5-10 повтор через 3-5 часов повтор x 1 через 8-12 часов повторить Чрескожный билирубинометр
    билирибуин*
    (мг/дл) на
    10-15 повтора через 3-4 часа; уведомить сотрудников/сотрудников** повтор через 4-6 часов повтор через 6-8 часов
    указанный день 15-20 повтор через 2-3 часа** повторить через 2-4 часа; уведомить коллегу/сотрудников** повтор через 4-6 часов**
      >20 обсудить обменное переливание крови с персоналом** повтор через 2-3 часа** повторить через 3-4 часа; уведомить коллегу/сотрудников**
    * Если прямой билирубин <1.5 мг/дл, может использоваться общий билирубин
    † Ожидается пик сывороточного билирубина через 72 часа
    **рассмотреть возможность проведения фототерапии повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Повышение >0,5 мг/дл в час может указывать на быстрый гемолиз.
     

  5. Необходимость фототерапии или обменного переливания является индивидуальным решением, на которое влияют следующие факторы: гестационный возраст, вес, клиническое состояние и этиология гипербилирубинемии.Проверьте уровень билирубина перед прекращением фототерапии и повторный уровень через 8-12 часов. Фототерапию следует использовать с осторожностью у здоровых доношенных детей, поскольку у них низкий риск ядерной желтухи. Фототерапия более широко используется у больных недоношенных детей, у которых риск ядерной желтухи менее четко определен.
  6. Желтуха у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, обычно не является показанием для прекращения или прерывания грудного вскармливания. Особое внимание следует уделить лекарственным средствам, назначаемым кормящей матери, поскольку известно, что лекарственные средства могут выделяться с грудным молоком и могут всасываться младенцем и конкурировать за участки связывания билирубина с альбумином у новорожденного.Это может изменить критерии обмена. Младенцы, получающие фототерапию, могут продолжать находиться на грудном или искусственном вскармливании своих матерей. Необходимость добавления воды следует определять, наблюдая за изменениями веса и удельным весом мочи.
  7. Доношенные дети европеоидной расы, находящиеся в нормальном отделении новорожденных с клинической желтухой, должны быть проверены на гипербилирубинемию с помощью чрескожной билирубинометрии. Когда показания чрескожного билирубинометра на грудине составляют 19 или выше, будет получен уровень билирубина в сыворотке.Чрескожную билирубинометрию нельзя использовать у недоношенных детей, детей, получающих фототерапию, или у детей неевропеоидной расы.
Лечение гипербилирубинемии у новорожденных в здоровом доношенном возрасте TSB* Уровень, мг/дл (мкмоль/л)
Возраст, часов Фототерапия Обменное переливание при неэффективности интенсивной фототерапии † Обменное переливание крови и интенсивная фототерапия
≤ 24 ‡
25-48 ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430)
49-72 ≥ 18 (310) ≥25 (430) ≥ 30 (510)
>72 ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)

* TSB указывает на общий билирубин сыворотки.
† Интенсивная фототерапия должна привести к снижению TSB на 1–2 мг/дл в течение 4–6 часов, а уровень TSB должен продолжать падать и оставаться ниже порога для обменного переливания крови. Если этого не происходит, это считается неудачей фототерапии.
‡ Доношенные дети с клинической желтухой в возрасте ≤ 24 часов не считаются здоровыми и требуют дальнейшего обследования.

Приложение Американской академии педиатрии, Временный комитет по улучшению качества. Педиатрия 94:558-565, 1994.

уровней билирубина у новорожденных | Что нормально?

Детская желтуха (пожелтение кожи) является распространенным и, как правило, безвредным состоянием у младенцев.

Обычно уровень билирубина у них поднимается выше 5 мг/дл (миллиграммов на децилитр) в течение первых нескольких дней после рождения.

Однако, если уровни становятся слишком высокими, это может вызвать беспокойство у родителей и опекунов.

В этой статье мы рассмотрим, что такое нормальные уровни билирубина, а также тесты и методы лечения, используемые для контроля высоких уровней.

Что такое билирубин?

Билирубин — это вещество, вырабатываемое организмом при распаде эритроцитов. Когда эритроциты разрушаются, билирубин обрабатывается в печени, а затем выводится из организма с мочой или стулом.

Детская желтуха возникает, когда билирубин не выводится из организма достаточно быстро и накапливается, вызывая пожелтение кожи.

В большинстве случаев желтухи лечение не требуется. Обычно он появляется где-то в первую неделю после рождения и исчезает без лечения через несколько недель.

У некоторых детей может развиться сильная желтуха. Эти случаи требуют расследования и лечения, чтобы предотвратить развитие возможных серьезных осложнений.

Часто ли у новорожденных бывает желтуха?

Легкая желтуха встречается примерно у 60% доношенных новорожденных и до 80% недоношенных детей.

Чтобы понять желтуху новорожденных, важно знать, что существуют разные формы желтухи.

Вот три типа желтухи у новорожденных:

Физиологическая желтуха

Это происходит в результате высокой концентрации эритроцитов и незрелой функции печени.

Обычно он появляется на первой неделе жизни и проходит через 1-2 недели (3 недели, если ребенок недоношенный). По мере снижения количества эритроцитов желтуха проходит.

Этот тип не связан с основными заболеваниями или расстройствами.

Патологическая желтуха

Это всегда рассматривается, если желтуха развивается в первые 24 часа после рождения, если уровень билирубина очень высок с первых 24 часов до 10 дней после рождения или если у младенца проявляются признаки серьезного заболевания.

Желтуха грудного вскармливания

Это происходит через 5-7 дней после рождения, обычно достигает пика в 14 дней и может длиться до нескольких месяцев. Считается, что это вызвано повышенной концентрацией фермента (бета-глюкуронидазы), обнаруженного в грудном молоке.

Желтуха грудного молока часто встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании, и является нормальным явлением.

Какая норма билирубина у новорожденного?

Почти у всех детей повышен уровень билирубина в течение 1-2 дней после рождения.

Желтуха новорожденных (неонатальная гипербилирубинемия) диагностируется, когда уровень билирубина в крови превышает 5 мг/дл.

Эти уровни билирубина, по данным Американской академии семейных врачей, составляют:

  • При физиологической желтухе у здоровых доношенных детей обычно наблюдается уровень билирубина около 5–6 мг/дл на 4-й день после рождения; они падают в течение следующей недели, пока не достигнут нормального уровня.
  • У новорожденных с множественными факторами риска также может развиться преувеличенная форма физиологической желтухи с уровнем билирубина до 17 мг/дл.
  • Желтуха грудного молока развивается примерно у 30% здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, примерно через 5 дней после рождения.Уровни находятся в пределах 12-20 мг/дл.
  • Патологическая желтуха – это появление желтухи в течение 24 часов после рождения, повышение уровня билирубина более чем на 5 мг/дл в сутки и повышение уровня билирубина выше 17 мг/дл у доношенного ребенка. Ряд нарушений, например атрезия желчевыводящих путей, могут вызывать патологическую желтуху.

Желтуха новорожденных встречается часто и редко представляет опасность для здоровья вашего ребенка. Однако при возникновении желтухи важно следить за ней и обращаться к врачу.

Для получения дополнительной информации обязательно прочитайте «Желтуха у новорожденных: правда о желтухе».

Что делать, если у моего ребенка высокий уровень билирубина?

Хотя уровни билирубина обычно бывают высокими у новорожденных, если уровни составляют 20 мг/дл или более, диагностируется тяжелая желтуха (гипербилирубинемия).

Менее чем у 2% детей развивается тяжелая гипербилирубинемия.

Вот основные факторы, которые будет учитывать лечащий врач вашего ребенка:

  • Сколько лет вашему ребенку (и через сколько часов/дней после рождения развивается желтуха).
  • Насколько быстро повышается уровень.
  • Был ли ваш ребенок рожден рано (недоношенно).

Существуют две формы билирубина, которые измеряются с помощью лабораторных тестов и определяют причину, лечение и ведение гипербилирубинемии у новорожденных:

  • Билирубин непрямой или непрямой. При распаде эритроцитов образуется билирубин, который с белками переносится в печень ребенка. Небольшие количества могут присутствовать в анализе крови.
  • Билирубин прямой или конъюгированный.Он образуется в печени, когда билирубин соединяется с сахарами (конъюгирует), попадает в желчь и в конечном итоге выводится с калом.

Когда необходимо лечение желтухи новорожденных?

Желтуха обычно вызывает пожелтение кожи, глаз или тела. Ваш врач может порекомендовать вам провериться на высокий уровень билирубина.

Есть два способа проверить билирубин у ребенка:

  • Билирубинометр. Это устройство, которое излучает свет на кожу вашего ребенка.Прибор анализирует, как лучи света отражаются от кожи или поглощаются ею. Затем он рассчитывает уровень билирубина в клетках крови, потенциально обнаруживая гипербилирубинемию у новорожденного.
  • Анализ крови у врача: Образец крови получают, прокалывая пятку ребенка иглой, чтобы получить капли крови. Измеряют уровень билирубина в жидкой части крови (сыворотке), повышены виды билирубина.

Лечение рекомендуется, если уровень билирубина достигает:

  • 15 мг/дл для новорожденных в возрасте 25–48 часов.
  • 18 мг/дл у новорожденных в возрасте 49–72 часов.
  • 20 мг/дл у новорожденных старше 72 часов.

Как снизить уровень билирубина у ребенка?

Существуют различные методы лечения детской желтухи в зависимости от ее причины и степени тяжести.

По результатам анализов вашего ребенка вы можете выбрать:

  • Усиленное питание. Чтобы предотвратить потерю веса, рекомендуется часто кормить грудью или докормом, чтобы ваш ребенок получал достаточное питание.Это также помогает вашему ребенку устранить билирубин.
  • Светотерапия (фототерапия). Вашего ребенка помещают под специальную лампу, излучающую свет в сине-зеленом спектре. Свет изменяет форму и структуру молекул билирубина, поэтому они выводятся наружу как с мочой, так и с дефекацией.
  • Внутривенный иммуноглобулин (IVIg). Желтуха может быть связана с различиями в группах крови – между группой крови матери и группой крови ребенка (несовместимость по системе АВО).Это приводит к тому, что ребенок несет антитела от матери, которые способствуют быстрому разрушению эритроцитов ребенка.
  • Обменное переливание. В редких случаях тяжелая желтуха не поддается другим видам лечения, и младенцам может потребоваться переливание крови. Это включает в себя повторное взятие небольшого количества крови ребенка и замену ее донорской кровью, разбавляя билирубин и материнские антитела.

Что такое ядерная желтуха при желтухе новорожденных?

В редких случаях накапливается слишком много билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия).Это может быть токсичным и может повредить развивающиеся клетки мозга, что приводит к повреждению мозга, называемому ядерной желтухой.

Факты о ядерной желтухе:

  • У доношенных детей с факторами риска и у недоношенных детей ядерная желтуха может развиться при более низком уровне билирубина, чем у здоровых доношенных детей.
  • Долгосрочными последствиями ядерной желтухи являются нарушения обучения и развития, потеря слуха, проблемы с движением, проблемы с движением глаз и смерть.
  • Точный уровень, связанный с ядерной желтухой у здорового доношенного новорожденного, неизвестен.Встречается редко, развивается у 1 из каждых 100 000 детей.
  • Существует ряд факторов, влияющих на токсичность мозга, таких как этническая принадлежность, основное заболевание и возраст ребенка.

Что следует есть матери, если у ребенка желтуха?

Когда речь идет о желтухе и грудном вскармливании, ваша диета имеет значение. Вы можете помочь печени вашего ребенка обрабатывать и удалять билирубин, употребляя в пищу правильные продукты.

Некоторые продукты, которые могут помочь в этом:

  • Продукты с высоким содержанием клетчатки
  • Папайя и манго
  • Чай из расторопши
  • Свежие овощи
  • Многозерновой хлеб
  • Много воды
  • Тофу
  • Лосось

Убедитесь, что вы и ваш ребенок получаете необходимые питательные вещества.Это позволяет печени работать более эффективно.

Он также может улучшить цвет кожи и тела вашего ребенка.

Спят ли дети с желтухой больше?

В некоторых случаях желтухи высокий уровень билирубина может вызвать у ребенка вялость и сонливость. Это приводит к тому, что ребенок менее заинтересован в кормлении, что, в свою очередь, может привести к повышению уровня билирубина из-за обезвоживания.

Важно поощрять ребенка к частому кормлению; это снизит уровень билирубина.

Почему у детей на грудном вскармливании возникает желтуха?

Желтуха грудного молока у новорожденных встречается редко, встречается менее чем у 3% младенцев. Он часто протекает в семьях. Обычно это не вызывает никаких проблем и проходит само по себе.

Точная причина возникновения этого состояния неизвестна, хотя считается, что грудное молоко матери содержит вещество, препятствующее расщеплению билирубина печенью ребенка.

 

 

Помогает ли солнечный свет при желтухе новорожденных?

Возможно, вы слышали, что солнечный свет помогает лечить желтуху у новорожденных.Хотя это может показаться сказкой старых жен, в этом методе есть немного науки.

Отфильтрованный солнечный свет помогает расщеплять билирубин, поэтому ваш ребенок может выделять его с мочой и дефекацией.

Исследование показало, что фильтрованный солнечный свет (под специальными навесами) столь же эффективен в снижении билирубина, как и обычная фототерапия.

Фильтрация солнечного света отсекает вредные ультрафиолетовые и инфракрасные лучи, вызывающие солнечные ожоги и перегрев. Он имитирует лампы для фототерапии, излучающие волны синего цвета, которые обычно используются в больницах.

Чтобы использовать солнечный свет для лечения желтухи новорожденных, кладите ребенка на хорошо освещенное окно на 10 минут два раза в день. Не оставляйте ребенка под прямыми солнечными лучами.

США/Австралия/Великобритания нормальный уровень билирубина

США:

Уровни билирубина в сыворотке по возрасту ребенка (в часах): измерение билирубина (микромоль/литр)

Менее 24 часов: более 180

24-48 часов: свыше 270

49-72 часа: свыше 324

Более 72 часов: свыше 360

Австралия:

Уровни билирубина в сыворотке по возрасту ребенка (в часах): измерение билирубина (микромоль/литр)

Менее 24 часов: более 200

24-48 часов: свыше 260

49-72 часа: свыше 320

Более 72 часов: свыше 350

Великобритания:

Уровни билирубина в сыворотке по возрасту ребенка (в часах): измерение билирубина (микромоль/литр)

6 часов: свыше 125

12 часов: свыше 150

18 часов: свыше 175

24 часа: свыше 200

рекомендаций | Желтуха у новорожденных до 28 дней | Руководство

1.1 Информация для родителей или опекунов

1.1.1 Предлагать родителям или опекунам информацию о неонатальной желтухе, адаптированную к их потребностям и выраженным опасениям. Эта информация должна быть предоставлена ​​путем устного обсуждения, подкрепленного письменной информацией. Следует проявлять осторожность, чтобы не вызывать ненужного беспокойства у родителей или опекунов. Информация должна включать:

  • факторы, влияющие на развитие выраженной гипербилирубинемии

  • как проверить ребенка на желтуху

  • что делать при подозрении на желтуху

  • важность распознавания желтухи в первые 24 часа и обращения за неотложной медицинской помощью

  • важность проверки детских подгузников на темную мочу или бледный мелоподобный стул

  • тот факт, что неонатальная желтуха является распространенным явлением, и подтверждение того, что она обычно преходящая и безвредная

  • подтверждение того, что грудное вскармливание обычно можно продолжать. [2010]

1.2 Уход за всеми младенцами

1.2.1 Выявить младенцев с большей вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии, если у них имеется любой из следующих факторов:

  • гестационный возраст до 38 недель

  • предыдущий брат или сестра с неонатальной желтухой, требующей фототерапии

  • намерение матери кормить исключительно грудью

  • видимая желтуха в первые 24 часа жизни. [2010]

1.2.2 Обеспечить адекватную поддержку всем женщинам, которые намерены кормить исключительно грудью. Информацию о поддержке грудного вскармливания см. в руководстве NICE по послеродовому уходу. [2010]

1.2.3 У всех детей:

  • проверить, существуют ли факторы, связанные с повышенной вероятностью развития выраженной гипербилирубинемии вскоре после рождения

  • при каждой возможности обследуйте ребенка на наличие желтухи, особенно в первые 72 часа. [2010]

1.2.4 Родители, опекуны и медицинские работники должны обращать внимание на наличие желтухи (визуальный осмотр) у младенцев. [2016]

1.2.5 При поиске желтухи (визуальный осмотр):

  • осмотр голого ребенка при ярком и желательно естественном освещении

  • осмотрите склеры и десны и слегка нажмите на кожу, чтобы проверить наличие признаков желтухи на «побледневшей» коже. [2016]

1.2.6 Не полагайтесь только на визуальный осмотр для оценки уровня билирубина у ребенка с подозрением на желтуху. [2016]

1.2.7 Не измеряйте рутинно уровень билирубина у младенцев без видимой желтухи. [2010]

1.2.8 Не используйте ничего из следующего для прогнозирования значительной гипербилирубинемии:

  • уровень билирубина пуповинной крови

  • Измерение содержания окиси углерода в конце выдоха (ETCOc)

  • Прямой антиглобулиновый тест (DAT) пуповинной крови (реакция Кумбса). [2010]

Дополнительный уход

1.2.9 Обеспечить детям с факторами, связанными с повышенной вероятностью развития значительной гипербилирубинемии, дополнительный визуальный осмотр медицинским работником в течение первых 48 часов жизни. [2010]

Неотложная дополнительная помощь детям с видимой желтухой в первые 24 часа

1.2.10 У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни срочно (в течение 2 часов) измерьте и запишите уровень билирубина в сыворотке крови. [2010]

1.2.11 У всех детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни продолжайте измерять уровень билирубина в сыворотке каждые 6 часов до тех пор, пока уровень не будет равен обоим:

1.2.12 Организовать направление для обеспечения проведения срочного медицинского осмотра (как можно скорее и в течение 6 часов) детей с подозрением или явной желтухой в первые 24 часа жизни для исключения патологических причин желтухи. [2010]

1.2.13 Интерпретируйте уровни билирубина в соответствии с постнатальным возрастом ребенка в часах и лечите гипербилирубинемию в соответствии с таблицей пороговых значений и графиками пороговых значений лечения. [2010]

Уход за детьми старше 24 часов

1.2.14 Измерьте и запишите уровень билирубина в срочном порядке (в течение 6 часов) у всех детей старше 24 часов с подозрением или явной желтухой. [2010]

Как измерить уровень билирубина

1.2.15 Используйте для измерения билирубина в сыворотке крови младенцев:

1.2.16 У младенцев с гестационным возрастом 35 недель и более и старше 24 часов:

  • использовать чрескожный билирубинометр для измерения уровня билирубина

  • Если чрескожный билирубинометр недоступен, измерьте билирубин в сыворотке

  • , если чрескожное измерение билирубинометра показывает уровень билирубина выше 250 микромоль/л, измерьте билирубин в сыворотке, чтобы проверить результат

  • использовать измерение билирубина в сыворотке, если уровни билирубина находятся на уровне или выше соответствующих пороговых значений лечения для их возраста, а также для всех последующих измерений. [2016]

1.2.17 Не используйте иктерометр для измерения уровня билирубина у детей. [2016]

1.3 Ведение и лечение гипербилирубинемии

Информация для родителей или опекунов о лечении

1.3.1 Предлагать родителям или опекунам информацию о лечении гипербилирубинемии, в том числе:

  • предполагаемая продолжительность лечения

  • подтверждение того, что грудное вскармливание, смена подгузников и объятия обычно могут продолжаться. [2010]

1.3.2 Поощряйте матерей грудных детей с желтухой чаще кормить грудью и при необходимости будить ребенка для кормления. [2010]

1.3.3 Оказывать поддержку в период лактации/кормления кормящим матерям, чей ребенок имеет явную желтуху. [2010]

Как лечить гипербилирубинемию

1.3.4 Используйте уровень билирубина для определения лечения гипербилирубинемии у всех детей (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения). [2010]

1.3.5 Не используйте соотношение альбумин/билирубин при принятии решений о лечении гипербилирубинемии. [2010]

1.3.6 Не вычитайте конъюгированный билирубин из общего билирубина сыворотки при принятии решения о лечении гипербилирубинемии (см. пороги управления в таблице порогов и графики порогов лечения). [2010]

1.4 Измерение и мониторинг порогов билирубина до и во время фототерапии

Перед началом фототерапии

1.4.1 У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и старше 24 часов, и у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии, но в пределах 50 микромоль/л от порога (см. таблицу порогов и графики порогов лечения), повторите измерение билирубина следующим образом:

  • в течение 18 часов для детей с факторами риска неонатальной желтухи (те, у кого есть брат или сестра, у которых была неонатальная желтуха, нуждавшаяся в фототерапии, или мать, которая намерена кормить исключительно грудью)

  • в течение 24 часов для детей без факторов риска. [новый 2016]

1.4.2 У младенцев, которые клинически здоровы, имеют гестационный возраст 38 недель или более и возраст более 24 часов, а также у которых уровень билирубина ниже порога фототерапии более чем на 50 микромоль/л (см. таблицу и графики порога лечения), не следует регулярно повторять измерение билирубина. [новый 2016]

1.4.3 Не используйте фототерапию у детей, у которых уровень билирубина не превышает пороговых уровней фототерапии, указанных в таблице пороговых значений и на графиках пороговых значений лечения. [2010]

Во время фототерапии

1.4.4 При фототерапии:

  • повторное измерение билирубина в сыворотке через 4–6 часов после начала фототерапии

  • повторяйте измерение билирубина в сыворотке каждые 6–12 часов, когда уровень билирубина в сыворотке стабилен или снижается. [2010]

Прекращение фототерапии

1.4.5 Прекратите фототерапию, как только уровень билирубина в сыворотке упадет как минимум на 50 микромоль/л ниже порога фототерапии (см. таблицу порогов и графики порогов лечения). [2010]

1.4.6 Проверьте наличие рецидива значительной гипербилирубинемии с помощью повторного измерения билирубина в сыворотке через 12–18 часов после прекращения фототерапии. Младенцы не обязательно должны оставаться в больнице для этого. [2010]

Тип фототерапии для использования

1.4.7 Не используйте солнечный свет для лечения гипербилирубинемии. [2010]

1.4.8 Используйте фототерапию [] для лечения выраженной гипербилирубинемии (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений лечения) у детей. [новый 2016]

1.4.9 Рассмотреть интенсивную фототерапию [] для лечения выраженной гипербилирубинемии у младенцев, если применимо любое из следующих условий [новый 2016] :

  • уровень билирубина в сыворотке быстро повышается (более 8.5 микромоль/литр в час)

  • сывороточный билирубин находится на уровне в пределах 50 микромоль/л ниже порога, при котором показано обменное переливание через 72 часа или более после рождения (см. таблицу порогов и графики порогов лечения)

  • уровень билирубина не реагирует на первоначальную фототерапию (то есть уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться или не падает в течение 6 часов после начала фототерапии). [2010]

1.4.10 Если уровень билирубина в сыворотке падает во время интенсификации фототерапии до уровня на 50 микромоль/л ниже порога, при котором показано обменное переливание, уменьшают интенсивность фототерапии. [2010]

Информация для родителей или опекунов о фототерапии

1.4.11 Предлагать родителям или опекунам устную и письменную информацию о фототерапии, включая все нижеперечисленное:

  • почему фототерапия рассматривается

  • почему может потребоваться фототерапия для лечения выраженной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты фототерапии

  • потребность в защите глаз и регулярном уходе за глазами

  • подтверждение того, что короткие перерывы для кормления, смены подгузников и объятий будут поощряться

  • что может произойти, если фототерапия не сработает

  • рикошетная желтуха

  • потенциальные долгосрочные побочные эффекты фототерапии

  • потенциальное влияние на грудное вскармливание и как его минимизировать. [2010]

Общий уход за ребенком во время фототерапии

1.4.12 При фототерапии:

  • положите ребенка на спину, если этому не препятствуют другие клинические состояния

  • убедитесь, что лечение применяется к максимальной площади кожи

  • следите за температурой ребенка и следите за тем, чтобы ребенок находился в условиях, минимизирующих расход энергии (термонейтральная среда)

  • контролировать гидратацию путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки мокрых подгузников

  • поддерживают родителей и опекунов и поощряют их взаимодействие с ребенком. [2010]

1.4.13 Обеспечьте ребенку защиту для глаз и регулярно ухаживайте за глазами во время фототерапии. [2010]

1.4.14 Используйте тонированные наголовники в качестве альтернативы средствам защиты глаз у детей с гестационным возрастом 37 недель и более, проходящих фототерапию. [2010]

Наблюдение за ребенком во время фототерапии

1.4.15 Во время фототерапии:

  • , используя клиническую оценку, поощряйте короткие перерывы (до 30 минут) для кормления грудью, смены подгузников и объятий

  • продолжение лактации/кормления

  • не давайте дополнительную жидкость детям, находящимся на грудном вскармливании.

    Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

1.4.16 При усиленной фототерапии:

  • не прерывать фототерапию для кормления, но продолжать внутривенное/энтеральное питание

  • продолжать поддерживать лактацию/кормление, чтобы можно было снова начать грудное вскармливание после прекращения лечения.

    Материнское сцеженное молоко является предпочтительным дополнительным кормом, если он доступен и когда показаны дополнительные корма. [2016]

Оборудование для фототерапии

1.4.17 Убедитесь, что все оборудование для фототерапии обслуживается и используется в соответствии с рекомендациями производителей. [2010]

1.4.18 Используйте инкубаторы или люльки в соответствии с клинической необходимостью и доступностью. [2010]

1.4.19 Не используйте белые занавески во время фототерапии, так как они могут ухудшить наблюдение за ребенком. [2010]

1.6 Формальная оценка основного заболевания

1.6.1 В дополнение к полному клиническому обследованию, проводимому соответствующим образом подготовленным медицинским работником, проведите все следующие тесты у детей со значительной гипербилирубинемией в рамках оценки основного заболевания (см. таблицу пороговых значений и графики пороговых значений для лечения):

  • билирубин сыворотки (для исходного уровня для оценки ответа на лечение)

  • объем эритроцитарной массы

  • группа крови (матери и ребенка)

  • DAT (тест Кумбса).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности. [2010]

1.6.2 При обследовании ребенка на предмет основного заболевания рассмотрите, показаны ли клинически следующие тесты:

  • общий анализ крови и исследование мазка крови

  • Уровни глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в крови с учетом этнического происхождения

  • микробиологические посевы крови, мочи и/или спинномозговой жидкости (при подозрении на инфекцию). [2010]

1.7 Уход за детьми с затяжной желтухой

1.7.1 У детей с гестационным возрастом 37 недель и более с желтухой, продолжающейся более 14 дней, и у детей с гестационным возрастом менее 37 недель и с желтухой, продолжающейся более 21 дня:

  • искать бледный мелоподобный стул и/или темную мочу, оставляющую пятна на подгузнике

  • измерить конъюгированный билирубин

  • провести общий анализ крови

  • провести определение группы крови (мать и ребенок) и DAT (реакция Кумбса).Интерпретируйте результат с учетом силы реакции и того, получала ли мать профилактический анти-D-иммуноглобулин во время беременности

  • провести посев мочи

  • обеспечить выполнение рутинного метаболического скрининга (включая скрининг на врожденный гипотиреоз). [2010]

1.7.2 Следуйте советам экспертов по уходу за детьми с уровнем конъюгированного билирубина выше 25 микромоль/л, поскольку это может указывать на серьезное заболевание печени. [2010]

1.8 Внутривенный иммуноглобулин

1.8.1 Используйте внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) (500 мг/кг в течение 4 часов) в качестве дополнения к непрерывной интенсивной фототерапии в случаях резус-гемолитической болезни или гемолитической болезни АВО, когда уровень билирубина в сыворотке продолжает повышаться более чем на 8.5 микромоль/литр в час. [2010]

1.8.2 Предлагать родителям или опекунам информацию о IVIG, включая:

  • почему ВВИГ рассматривают

  • почему может потребоваться ВВИГ для лечения выраженной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты ВВИГ

  • , когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка. [2010]

1.9 Обменное переливание

1.9.1 Предлагать родителям или опекунам информацию об обменном переливании крови, включая:

  • тот факт, что обменное переливание крови требует помещения ребенка в палату интенсивной терапии

  • почему рассматривается обменное переливание

  • почему может потребоваться обменное переливание крови для лечения выраженной гипербилирубинемии

  • возможные побочные эффекты обменных трансфузий

  • , когда родители или опекуны смогут увидеть и подержать ребенка после обменного переливания крови. [2010]

1.9.2 Использование двухобъемного обменного переливания для лечения детей:

1.9.3 При обменном переливании нельзя:

  • остановить непрерывную интенсивную фототерапию

  • выполнить однотомную замену

  • использовать заправку альбумином

  • обычно вводят кальций внутривенно. [2010]

1.9.4 После обменного переливания:

Факторы, влияющие на уровень билирубина в течение первых 48 часов жизни у здоровых младенцев

Biomed Res Int. 2013; 2013: 316430.

Betul Siyah Bilgin

1

1 Отдел неонатологии, Департамент педиатрии, Еге Университетский факультет медицины, Измир, Турция

Ozge Altun Koroglu

1 Отдел неонатологии, Департамент педиатрии, EGE Медицинский факультет университета, Измир, Турция

Мехмет Ялаз

1 Отделение неонатологии, кафедра педиатрии, Медицинский факультет Эгейского университета, Измир, Турция

Семра Караман

2 Кафедра реанимации, реаниматологии и анестезии Медицинский факультет университета, Измир, Турция

Nilgun Kultursay

1 Отделение неонатологии, кафедра педиатрии, Медицинский факультет Эгейского университета, Измир, Турция

1 Отделение неонатологии, кафедра педиатрии, факультет Эгейского университета медицины, Измир, Турция

2 Отделение анестезиологии и реаниматологии ion, Медицинский факультет Эгейского университета, Измир, Турция

Академический редактор: Sohinee Bhattacharya

Поступила в редакцию 19 апреля 2013 г.; Пересмотрено 18 мая 2013 г.; Принят 20 мая 2013 г.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Аннотация

Цель . Изучить взаимосвязь типа родов, анестезии у матери, способов кормления, времени первого кормления и пассажа мекония с ранним уровнем билирубина у здоровых младенцев. Методы . Корда, 24-часовой и 48-часовой уровни общего билирубина были измерены у 388 исследуемых младенцев. Результаты . Дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, вскармливались позже и чаще находились на смешанном вскармливании. Первый пассаж мекония отсрочен общей анестезией. Уровни билирубина в пуповине, через 24 и 48 часов не коррелировали со временем первого кормления, временем пассажа мекония, способом родоразрешения, наличием и типом анестезии и способами кормления. Нахождение в зоне высокого промежуточного риска через 72 часа номограммы Бутани было связано только со временем первого кормления и высоким уровнем билирубина в пуповине.Поздненедоношенные дети чаще рождались с помощью кесарева сечения и получали докорм. Таким образом, время первого пассажа мекония и уровень билирубина были одинаковыми у поздних недоношенных и доношенных детей. Выводы . Тип родов или анестезии, поздняя недоношенность, способы кормления и время первого пассажа мекония не были связаны с ранним уровнем билирубина у здоровых новорожденных, но отсроченное первое кормление и высокий уровень пуповинного билирубина были связаны с более поздним риском развития гипербилирубинемии.

1. Введение

Несмотря на то, что неонатальная желтуха является временным состоянием, она по-прежнему является наиболее частой причиной госпитализации в первую неделю жизни. Физиологическая желтуха возникает из-за недостаточности усвоения, транспорта и конъюгации билирубина в печени новорожденного. Снижение перистальтики кишечника, задержка пассажа богатого билирубином мекония и отсутствие кишечных бактерий, которые расщепляют билирубин до уробилиногена, могут способствовать гипербилирубинемии за счет увеличения кишечно-печеночной циркуляции [1, 2].Отсроченное начало грудного вскармливания и технические проблемы при кормлении грудью могут вызвать недостаточность материнского молока и увеличить риск гипербилирубинемии [2].

В последние годы увеличение частоты кесарева сечения (кесарева сечения) и пропаганда грудного вскармливания и более ранняя выписка из стационара привели к увеличению частоты неонатальной гипербилирубинемии [3, 4]. Желтуха более заметна и длится дольше у детей, находящихся на грудном вскармливании [1]. Тип анестезии, используемой для кесарева сечения, также может влиять на риск гипербилирубинемии [5].

Понимание основных факторов ранней неонатальной гипербилирубинемии может помочь клиницистам выявить младенцев с самым высоким риском гипербилирубинемии, поскольку ранняя выписка является новой стратегией снижения затрат в большинстве клиник. Кроме того, выявление младенцев с риском гипербилирубинемии и тщательное наблюдение перед выпиской может снизить как заболеваемость, так и частоту повторных госпитализаций [3].

Таким образом, в этом исследовании изучалась взаимосвязь гестационного возраста, типа родов, наличия и типа анестезии у матери, способов кормления и времени первого пассажа мекония с ранним уровнем билирубина у здоровых младенцев.В качестве вторичной цели мы планировали проанализировать сложную взаимосвязь между этими параметрами.

2. Методы

Это проспективное исследование проводилось на медицинском факультете Эгейского университета, отделение акушерства и гинекологии, в период с ноября 2011 г. по февраль 2012 г. у детей, рожденных после 34 недель гестационного возраста. Исследование было одобрено нашим институциональным комитетом по этике (ID: 12 ноября 2011 г.: B.30.2.EGE.0.20.05.00/OY/1413/569). Младенцы с тяжелыми проблемами, такими как врожденные аномалии, асфиксия, травматические роды, вызванные вакуум-экстракцией , дыхательная недостаточность, инфекции, нарушения обмена веществ и гемолитические заболевания (т.е., резус- и АВО-несовместимость) не только с положительными тестами Кумбса, но и с другими критериями гемолиза, такими как снижение уровня гематокрита ретикулоцитоз и мазок периферической крови, были исключены из исследования. Срок беременности определяли по последней менструации или по шкале Дубовица, если последняя менструация неизвестна [6]. Малые для гестационного возраста (SGA), соответствующие гестационному возрасту (AGA) и большие для гестационного возраста (LGA) определялись в соответствии с процентилями Любченко [7].

Наша больница ориентирована на младенцев и принимает около 3000 родов в год. Грудное вскармливание рекомендуется для всех младенцев, рожденных в нашей больнице. Младенцы, рожденные вагинальным путем после неосложненных родов, выписываются через 24 часа жизни, тогда как дети, рожденные с помощью кесарева сечения, выписываются через 48 часов жизни.

Были измерены пуповинная кровь и 24-часовые уровни общего билирубина у всех исследуемых младенцев и дополнительно 48-часовые уровни билирубина у младенцев, которые находились в больнице до 48 часов.Уровни общего билирубина измеряли в капиллярной крови билирубинометром (Bilimeter 3 Pfaff Medical) спектрофотометрическим методом. Регистрировались роды и виды анестезии, баллы по шкале Апгар, масса тела при рождении, длина тела при рождении и окружность головы, пол, время первого кормления и первого отхождения мекония, а также группы крови матерей и младенцев. По способу вскармливания дети были разделены на три группы: находящиеся на грудном вскармливании, на искусственном вскармливании и на грудном вскармливании с поддержкой смесями (смешанное вскармливание).

Стандартная практика анестезии в нашей клинике: 10–12 мг 0,5% гипербарического бупивакаина (маркаин тяжелый) (общий объем 2 ± 0,3 мл) для спинальной анестезии и 0,5% левобупивакаина (хирокаин) (общий объем 18 ± 8 мл) в качестве 1– 1,5 мл объема на сегмент для эпидуральной анестезии. Во время регионарной анестезии пациенты получают замещение объема раствором кристаллоидов 15 мл/кг для предотвращения материнской гипотензии, а если систолическое артериальное давление ≤90 мм рт.ст., внутривенно (в/в) вводят 5 мг эфедрина до тех пор, пока систолическое артериальное давление не поднимется выше 100 мм рт.ст.Если частота сердечных сокращений матери ≤55 уд/мин, 0,5 мг атропина в/в. управляется. В практике общей анестезии индукцию проводят 10  мкг/кг атропина, 4-5 мг/кг тиопентала натрия, 0,6 мг/кг рокурония, а поддерживающую терапию проводят вдыханием 50% O 2 + комнатный воздух и 1 -2% севофлюран.

Данные проанализированы с помощью программного пакета SPSS для Windows 15.0. Результаты были представлены как медиана/межквартильный размах (IQR), и P значения ниже 0,05 считались значимыми.Нормальное распределение данных проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка, и поскольку распределение данных было признано неподходящим для нормального распределения, были выбраны непараметрические тесты. Для корреляций использовали корреляционный анализ Спирмена. Критерий Манна-Уитни использовали для определения различий между двумя независимыми группами. Повторные измерения (уровень билирубина в пуповине, через 24 и 48 часов) анализировали с помощью дисперсионного анализа. Для категориального анализа данных использовали точный критерий Фишера, Крускала-Уоллиса или критерий хи-квадрат.

3. Результаты

Демографические данные 388 младенцев, включенных в исследование, обобщены в . Медиана и (IQR) значения гестационного возраста, массы тела при рождении, первого пассажа мекония и времени первого кормления были найдены как 38 (2) недель, 3150 (695) грамм, 6 (7) часов, 1 (1) час, соответственно в учебных группах. Только грудное вскармливание, грудное вскармливание плюс докорм смесью (смешанное вскармливание) и искусственное вскармливание были способами вскармливания у 58,5%, 41% и 0,5% младенцев соответственно ().Без гемолитической болезни частота резус-несовместимости составила 6,44% ( n : 25), а частота несовместимости по группе крови по системе АВО составила 23,96% ( n : 93) ().

Таблица 1

Демографические характеристики исследуемых младенцев.

9119 5 ‡ 9119 5 † (неделя) 5 † 5 ‡ *
Переменная Число (%)
гендер
172 (44,3%)
Мужской 216 (55.7%)
рост плода
10 (2,6%)
AGA 371 (95,6%)
LGA 7 (1,8%)
Режим доставки
VAGAL
104 (26,8%)
C / S 284 (73,2%)
Анестезия типа
 Общий 39 (13.7%)
Epidural
Epidural 23 (8,1%)
Spinal SPinal 222 (78,2%)
Тип кормления
Круг 227 (58,5%)
159 (41%)
Формула
(0,5%)
Гестационный возраст
(неделя) 38,0 (2)
† (гр) 3150.0 (695)
Длина
(см) 50.0 (3)
окружность головы (см) 35.0 (2)
APGAR оценка на 1 минуту 8.0 (1) 8.0 (1)
apgar оценка в 5 минутах
9.0 (1) 9.0 (1)
Мать: RH (-) / Младенческий : Rh (+) 25 (6.44%)
Мать: 0 / Младенческая: A или B 55 (14,17%)
Мать: А / Младенческая: B или AB 25 (6,44%)
Мать: B/Младенцы: A или AB 13 (3,35%)

Взаимосвязь способов родоразрешения, типов анестезии, времени первого кормления, времени пассажа мекония, типов кормления и уровня билирубина показана на рис.

Таблица 2

Взаимосвязь способов родоразрешения и типов анестезии с первым кормлением, временем прохождения первого мекония, типами кормления и уровнями билирубина.

9114 9115 ‡
4
Vanginal
( N : 104)
C / S
( N : 284)
Р Генеральная анестезия
Тиопентант ( N : 39)
Epidural Levobupivacaine
( N : 23)
Spinal Hyperbaric Bupivacaine
( N : 222)
Р
Первое кормление (час) 0.50
(0,5)
[0,1–3]
1,50
(1)
[0,2–3,0]
0,00 2.00
(1)
[0.4-3.0]
2.00
(1)
[0.5-3.0]
1.00
(1)
[0.2-3.0]
0.20

грудное вскармливание 77.9
( N : 81)
50.3
( N : 142)
41.0
( N : 16)
56.5
( N : 13)
52.7
( N : 117)
22.1
( N : 23)
49.2
( N : 139)
0,00 564
( N : 22)
43.5
( N : 10)
46.8
( N : 104)
0.29
Формула 0
( п : 0)
0.5
( N : 1)
2.6
( N : 1)
0
( N : 0)
0.5
( N : 1)

Meconium Passe (час) 6.00
(7)
[0-26]
6.00
(9)
[0-36]
0.50 12.00
(8)
[0–36)
5,00
(6)
[1–24)
6,00
(7)
[0–28]
0.00*

Шнур билирубин (MG / DL) 1.60
(0,7)
[0.3-4.5]
1.60
(0,6)
[0.5-4]
0,62 1.70
(0,9 )
[1–3,5]
1,50
(0,8)
[0,9–2,9]
1,60
(0,6)
[0,5–4,0]
0,70 199
24-часовой билирубин (мг/дл) 4,20
(2.1)
[0,9-9]
4.20
(2.1)
[0.1-10.6]
0,86 3.70
(2.2)
[1.5-8]
4.30
(2.2)
[1.8-7.9]
4,20
(2,1)
[0,1–10,6]
0,52

48 часов
48 часов Bilirobin (MG / DL) (Median) 6.50
(2.9)
[1.8-14.9]
6.60
(2.5)
[0.6-13.9]
0.45 6,50
(2,7)
[2.6-12]
6.60
(2.7)
[3.4-12]
[3.4-12]
6.65
(2.4)
[0.6-13,9)
0,86

Инициирование первого кормления было значительно позже у детей, рожденных с C /с (1,5 (1) часа), чем у детей, рожденных естественным путем (0,5 (0,5) часа) ( P = 0,00). Новорожденных чаще кормили грудью ( P = 0,00). Отхождение мекония происходило значительно позже у детей, родившихся после общей анестезии (тиопентал), по сравнению со спинномозговой анестезией (гипербарический бупивакаин) и эпидуральной анестезией (левобупивакаин) ( P = 0.00). Время первого пассажа мекония не коррелировало со временем первого кормления и типами кормления. Уровни билирубина не коррелировали со способами родоразрешения, типами анестезии, временем первого пассажа мекония, временем первого кормления и типами кормления (2).

Данные, полученные от поздних недоношенных и доношенных детей, в сравнении способов родоразрешения, типов анестезии, способов кормления, времени первого мекониального пассажа, пуповины, уровней билирубина через 24 часа и 48 часов и частоты 24-часового уровня билирубина выше 6 мг/дл показаны в ().Такая высокая заболеваемость х/с обусловлена ​​увеличением частоты х/с по воле матери в нашей стране, сходной с мировыми тенденциями [8]. Другая причина заключается в том, что наша больница является региональным справочным центром для родов с высоким риском, часто требующих кесарева сечения. По этой причине частота п/с была значительно выше у поздних недоношенных (81,7%), чем у доношенных (69,4%) ( P = 0,01). Поздненедоношенные дети реже находились на исключительно грудном вскармливании (39,2%), чем доношенные дети (67,2%) ( P = 0.00). Однако достоверных различий между группами по времени первого пассажа мекония, пуповинной крови, 24- и 48-часовому уровню билирубина и нахождению в зоне высокого промежуточного риска (уровень сывороточного билирубина выше 6 мг/дл) на номограмме Бутани не было [9]. ] в 24 часа ().

Таблица 3

Взаимосвязь поздних преждевременных родов со способами родов, временем первого кормления и первого отхождения мекония, а также уровнями билирубина.

9119 5 ‡ 5 ‡ *
Поздний недоношенный
( n : 120)
Доношенный
( n : 268)

1

1 Р
К/С 98 (81.7%) 186 (69,4%) 0,01
Вагинальный 22 (18,3%) 82 (30,6%)

Первый кормления (час) 1.00
(1)
[0.1-3]
1.00
(1.5)
[0.1-3]
0,05

Грудное вскармливание 47 (39,2%) 180 (67.2%)
Смешанное вскармливание 72 (60,0%) 87 (32,5%) 0,00
Формула 1 (0,8%) 1 (0,4%)

16 (16,3%) 23 (12,4%) (12,4%)
Epidural 9 (9 .2%) 14 (7,5%) 0.28
Spinal 73 (74,5%) 149 (80,1%)

Первый пассаж мекония (час) 7,00
(8)
[0–28]
6,00
(6) 10365 3
3
0,02

Билирубин пуповины (мг/дл) 1.60
(0,6)
[0,8–4]
1,60
(0,6)
[0,3–4,5]
0,55

BiliRubin, 24 часа (мг / дл) 4.05
(2.6)
(1.0-10.2)
4.25
(2.0)
(0.1-10.6)
0.32

Билирубин, 48 часов (мг/дл) 6,90
(3,1)
[2,7–14,9]
6,50 9146–13,9] 0,07

24 часа
24 часа билирубин> 6 мг / дл
18 (15%) 39 (14,6%) 0,8%) 0.87

Оценка гипербилирубинемии Риск с прогнозирующей ценностью 24 часа Уровень билирубина выше 6 мг/дл на номограмме Бутани показал, что это увеличение риска было связано только с первым временем кормления и повышенным уровнем билирубина в пуповинной крови ( P = 0.03, P = 0,00 соответственно). (Не показано в таблицах.)

4. Обсуждение

Гипербилирубинемию и связанные с ней осложнения можно предотвратить путем раннего выявления факторов риска и тщательного наблюдения за детьми из группы высокого риска [3]. Таким образом, это исследование было направлено на выявление этих факторов риска у здоровых младенцев. Можно предположить, что время пережатия пуповины может увеличить частоту гипербилирубинемии вместе с повышением уровня гематокрита. Однако никогда не было доказано, что отсроченное пережатие пуповины — более чем на минуту — увеличивает частоту симптоматических заболеваний у новорожденных.В систематическом обзоре, используя данные о 1009 младенцах, Hutton и Hassan [10] обнаружили, что риск развития полицитемии несколько выше у новорожденных, перенесших отсроченное пережатие пуповины через 7 часов после рождения (ОР 3,44; 95% ДИ 1,25–9,52). ; два испытания; n = 236) и через 24–48 часов после рождения (ОР 3,82; 95% ДИ 1,11–13,21; 7 испытаний; n = 403), но не было обнаружено значимой разницы в средних уровнях билирубина в сыворотке ни повышенный риск неонатальной желтухи в течение первых 24 часов жизни, связанный с поздним пережатием (RR, 1.35; 95% ДИ, 1,00–1,81). Пережатие пуповины выполняется в течение очень короткого времени после рождения, максимум 10–20 секунд в нашем учреждении как при вагинальных родах, так и при кесаревом родоразрешении. По этим причинам мы не думаем, что пережатие пуповины может привести к какой-либо маскировке результатов, и не принимаем это как фактор риска в нашей группе.

Способ доставки и тип анестезии могут влиять на риск развития желтухи. Несколько предыдущих исследований, сравнивающих кесарево сечение и вагинальные роды, не показали различий в риске гипербилирубинемии [11–13].Однако в некоторых других исследованиях сообщается о более низких уровнях билирубина после кесарева сечения, что предположительно объясняется переливанием плаценты или временем пережатия пуповины [14, 15]. Мы не наблюдали статистически значимой разницы между уровнями пуповинной крови, 24-часовым и 48-часовым уровнем билирубина у детей, рожденных естественным путем или с помощью кесарева сечения.

Сообщения об исследовании взаимосвязи между типом анестезии, анестетиком и гипербилирубинемией показали разные результаты [5, 13, 16, 17]. Бупивакаина гидрохлорид является безопасным и эффективным средством для сегментарной эпидуральной анестезии матери.Однако это может вызвать неонатальную желтуху из-за проникновения через плаценту анестетика, который связывается с мембранами эритроцитов плода и уменьшает время полужизни эритроцитов [18]. Гейл и др. [14] утверждали, что высокий уровень билирубина в сыворотке был связан как с кесаревой, так и с эпидуральной анестезией. Юппила и др. [17] не обнаружили различий в уровнях билирубина в сыворотке через 12 часов, 2, 3, 4 и 5 дней у 37 детей контрольной группы и 43 детей, рожденных после эпидуральной анестезии бупивакаином. Точно так же Ozcakir et al. [16] не сообщили об отсутствии различий в уровнях билирубина на 1-й и 5-й день и частоте проведения фототерапии у младенцев, рожденных от матерей, получавших общую анестезию и эпидуральную анестезию бупивакаином.Алкан и др. [13] изучали уровни чрескожного билирубина только на 24-м часу жизни и сообщили о более высоких уровнях у детей, родившихся после общей анестезии (севофлуран) и эпидуральной (левобупивакаин) анестезии, чем в группе спинальной анестезии (бупивакаин).

Мы не обнаружили влияния гипербарического бупивакаина и левобупивакаина на пуповинную кровь, 24- и 48-часовые уровни билирубина. Насколько нам известно, это первое в литературе исследование, сравнивающее влияние этих анестетиков на последовательные ранние уровни билирубина у здоровых младенцев.

Время начала и тип кормления, анестезия матери, гестационный возраст, анатомические проблемы и некоторые генетические (муковисцидоз) или желудочно-кишечные расстройства (синдром мекониевой пробки, мекониевая непроходимость кишечника, болезнь Гиршпрунга или синдром тонкой левой толстой кишки) могут повлиять на прохождение мекония время у младенцев [19–21]. Обычно у младенцев, которых кормят в течение первых трех часов жизни, первое выделение мекония происходит в следующие 4 часа [22]. Поскольку 1 г влажного мекония содержит 1 мг билирубина, задержка пассажа мекония и снижение частоты пассажа мекония могут усилить энтерогепатическую циркуляцию и способствовать развитию желтухи [23].С другой стороны, на уровень билирубина не сильно влияет использование глицериновой клизмы, которая уменьшает время прохождения мекония [23-25]. При оценке 32 детей, рожденных естественным путем, и 30 детей, рожденных после планового кесарева сечения, дети, рожденные естественным путем, были более ацидотичны и у них раньше начался первый стул. Ацидоз является еще одним предполагаемым механизмом, и роль желудочно-кишечных гормонов предполагается как возможного медиатора повышенной моторики желудочно-кишечного тракта у этих детей [26]. Однако в нашем исследовании среднее время пассажа мекония было одинаковым у детей, родившихся вагинально или после кесарева сечения.В группе общей анестезии пассаж мекония был задержан, но уровень билирубина не был связан со временем первого пассажа мекония.

Было показано, что раннее начало кормления и интервалы между кормлениями менее 3 часов связаны с более низким уровнем билирубина [22]. Barrett [27] и Felsher et al. [28] показали, что голодание вызывает значительное повышение уровня билирубина в сыворотке как у здоровых взрослых, так и у пациентов с заболеваниями печени. Гартнер и др. [29] документально подтвердили, что усиленная энтерогепатическая циркуляция билирубина является основным фактором патогенеза гипербилирубинемии, вызванной голоданием.Желтуха при раннем грудном вскармливании возникает в результате недостаточного грудного молока, в основном из-за позднего начала и неправильного грудного вскармливания [30]. Бертини и др. [31] показали важную роль голодания, а не типа вскармливания, в патогенезе неонатальной гипербилирубинемии, хотя грудное вскармливание само по себе, по-видимому, не связано с увеличением частоты неонатальной желтухи в первые дни жизни. Мы не наблюдали прямой зависимости между временем первого кормления и уровнем билирубина в первые 48 часов.Однако отсроченное начало грудного вскармливания оказалось фактором риска попадания в зону высокого промежуточного риска по номограмме Бутани [9] на 24-й час и, следовательно, может быть значительным риском недостаточного количества молока и последующей гипербилирубинемии.

Частота смешанного вскармливания в нашей общей группе составила 41,6%. Однако частота поддерживающей смеси была ниже (21,5%) у новорожденных, рожденных естественным путем. В нашем акушерском отделении высокие показатели (72,5%) кесарева сечения, и мамы находятся в послеоперационном отделении интенсивной терапии в течение 24 часов.Разделение диады матери и младенца, вероятно, является причиной неадекватного грудного вскармливания и раннего начала искусственного вскармливания медицинским персоналом. Эти факторы являются причинами высокой нормы смешанного кормления в нашей группе.

Уровни билирубина в первые 48 часов существенно не различались в группах грудного и смешанного вскармливания, и количество докормленной смеси также не было связано с уровнями билирубина. Тщательное наблюдение за младенцами медицинским персоналом и ранняя поддержка смесями, когда это необходимо, могут быть связаны с уменьшением гипербилирубинемии натощак в нашей группе.

В последнее время увеличилась частота ятрогенных поздних недоношенных в результате многоплодной беременности, связанной с вспомогательными репродуктивными технологиями, и увеличения частоты планового кесарева сечения. Будучи ошибочно отнесенными к доношенным, эта группа поздних недоношенных детей имеет более высокий риск гипербилирубинемии и повторной госпитализации из-за проблем с кормлением, частого приема нескольких лекарств и неадекватного наблюдения [22, 32–34]. Кроме того, у них печеночный захват билирубина и конъюгация менее развиты по сравнению с доношенными детьми [35, 36].Недостаточное питание вызывает дегидратацию различной степени и в результате увеличивает энтерогепатическую циркуляцию и нагрузку билирубином в сыворотке [37]. Все эти факторы способствуют более частой, более тяжелой и продолжительной неонатальной желтухе у поздних недоношенных детей.

Однако в нашем исследовании уровни билирубина через 24 и 48 часов были одинаковыми у поздних недоношенных и доношенных детей. Поздние недоношенные дети чаще рождались с помощью кесарева сечения и имели незначительную задержку пассажа мекония, но получали большее количество докорма смесями.Сходство уровней билирубина в первые 48 часов с таковыми у доношенных детей может быть следствием тщательного наблюдения и ранней нутритивной поддержки детей этой особой группы. Уровни билирубина в сыворотке после 48 часов и частота повторных госпитализаций, которые могут быть выше, чем у доношенных детей, в нашем исследовании не оценивались.

В недавнем исследовании Ipek et al. [38], было обнаружено, что уровни билирубина в пуповинной крови ниже 2,6 мг/дл связаны с более низким риском гипербилирубинемии и дальнейшей необходимостью фототерапии.Точно так же в нашем исследовании 24-часовой уровень билирубина выше порогового уровня 75-го процентиля 6 мг/дл в номограмме Бутани [9] коррелировал с уровнем общего билирубина в пуповинной крови, а также со временем первого кормления, но не с типом кормления и первым кормлением. время прохождения мекония. Таким образом, раннее начало кормления представляется важной стратегией предотвращения повышения уровня билирубина и возможных повторных госпитализаций.

Ограничениями нашего исследования являются ограниченная продолжительность наблюдения только в течение первых 48 часов и отсутствие ежедневных измерений веса, чтобы показать степень физиологической потери веса.С другой стороны, сильными сторонами нашего исследования являются проспективная оценка нескольких переменных, которые могут влиять на ранние уровни билирубина, и большое количество данных о поздних недоношенных новорожденных, представленных в одном центре. Более того, это первое исследование, в котором оценивалось влияние спинального анестетика гипербарического бупивакаина на раннюю неонатальную желтуху.

В заключение, наше исследование показало, что способ родоразрешения, наличие и тип анестезии, способы кормления и время первого пассажа мекония не влияли на уровень билирубина в течение первых 48 часов у здоровых новорожденных.Доношенные и поздние недоношенные дети имели одинаковые ранние уровни билирубина, вероятно, из-за нашей политики тщательного наблюдения и поддержки кормления. Время первого кормления и высокий уровень билирубина в пуповине были наиболее эффективными факторами, указывающими на высокий риск гипербилирубинемии на номограмме Бутани через 24 часа жизни. В качестве вторичных результатов нашего исследования мы обнаружили, что матери, рожденные естественным путем, раньше начинали грудное вскармливание и нуждались в нутритивной поддержке для своих детей реже, чем матери, рожденные с помощью кесарева сечения, а отхождение мекония задерживалось после общей анестезии, хотя и не было связано с уровнем билирубина.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Ватко Ю.Ф. Неонатальная непрямая гипербилирубинемия и ядерная желтуха. В: Gleason CA, Devaskar SU, редакторы. Болезни Эйвери у новорожденных . 9-е издание. Филадельфия, Пенсильвания, США: Эльзевир Сондерс; 2012. стр. 1123–1142. [Google Академия]2. Каплан М., Вонг Р.Дж., Сибли Э., Стивенсон Д.К. Неонатальная желтуха и заболевания печени. В: Мартин Р.Дж., Фанорофф А.А., Уолш М.С., редакторы. Неонатальная и перинатальная медицина Болезни плода и младенца .9-е издание. Сент-Луис, штат Миссури, США: Mosby Elsevier; 2011. стр. 1443–1491. [Google Академия]3. Подкомитет AAP по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации. Педиатрия . 2004;114(1):297–316. [PubMed] [Google Scholar]4. Циммерман Д.Р., Клингер Г., Мерлоб П. Ранняя выписка после родов. Изучение факторов безопасности и риска. Журнал «Научный мир» . 2003;3:1363–1369. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5.де Амичи Д., Дельмонте П., Мартинотти Л. и др. Могут ли анестезиологические стратегии при кесаревом сечении повлиять на желтуху новорожденных? Ретроспективное и проспективное исследование. Биология новорожденных . 2001;79(2):97–102. [PubMed] [Google Scholar]6. Дубовиц ЛМС, Дубовиц В., Голдберг С. Клиническая оценка гестационного возраста новорожденного. Журнал педиатрии . 1970;77(1):1–10. [PubMed] [Google Scholar]7. Лубченко Л.О., Хансман С., Дресслер М., Бойд Э. Внутриутробный рост, оцененный на основе данных о массе тела при рождении на сроке от 24 до 42 недель беременности. Педиатрия . 1963; 32: 793–800. [PubMed] [Google Scholar]8. МакДорман М.Ф., Менакер Ф., Деклерк Э. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и результаты. Клиники перинатологии . 2008;35(2):293–307. [PubMed] [Google Scholar]9. Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность часового билирубина сыворотки перед выпиской для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и доношенных новорожденных. Педиатрия . 1999;103(1):6–14.[PubMed] [Google Scholar] 10. Хаттон Э.К., Хассан Э.С. Позднее и раннее пережатие пуповины у доношенных новорожденных: систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований. Журнал Американской медицинской ассоциации . 2007;297(11):1241–1252. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фуапрадит В., Чатурачинда К., Аунтламай С. Факторы риска неонатальной гипербилирубинемии. Журнал Медицинской ассоциации Таиланда . 1993;76(8):424–428. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бюльбюль А., Окан Ф., Услу С., Иски Э., Нухоглу А.Клиническая характеристика доношенных новорожденных с гипербилирубинемией и выявление факторов риска гипербилирубинемии. Турецкий архив педиатрии . 2005;40:204–210. [Google Академия] 13. Алкан С., Тираш Ю., Даллар Ю., Сунай Д. Влияние анестетиков, вводимых матерям, на уровень чрескожного билирубина у новорожденных. Acta Paediatrica, Международный педиатрический журнал . 2010;99(7):993–996. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гейл Р., Зайдман Д.С., Доллберг С., Стивенсон Д.К.Эпидемиология неонатальной желтухи у населения Иерусалима. Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 1990;10(1):82–86. [PubMed] [Google Scholar] 15. Yamauchi Y, Yamanouchi I. Разница в показаниях TcB между доношенными новорожденными, рожденными естественным путем и путем кесарева сечения. Acta Paediatrica Scandinavica . 1989;78(6):824–828. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ozcakir HT, Lacin S, Baytur YB, Lüleci N, Inceboz US. Различные анестезиологические стратегии не влияют на желтуху новорожденных. Архив гинекологии и акушерства . 2004;270(3):179–181. [PubMed] [Google Scholar] 17. Юппила Р., Ларва Л., Юппила П., Койвисто М., Пакаринен А. Влияние сегментарной эпидуральной анальгезии на концентрацию билирубина в сыворотке новорожденных и частоту неонатальной гипербилирубинемии. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . 1983;62(2):179–182. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кларк Д.А., Ландо С.А. Бупивакаин изменяет свойства эритроцитов: возможное объяснение неонатальной желтухи, связанной с анестезией матери. Педиатрические исследования . 1985;19(4):341–343. [PubMed] [Google Scholar] 19. Амех Н, Амех ЭА. Время прохождения первого мекония и характер стула у нормальных нигерийских новорожденных. Анналы тропической педиатрии . 2009;29(2):129–133. [PubMed] [Google Scholar] 20. Дуднат Р., Пури П. Систематический обзор и метаанализ болезни Гиршпрунга, проявляющейся после детства. Международная педиатрическая хирургия . 2010;26(11):1107–1110. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бердж Д., Друэтт М.Непроходимость мекониевой пробки. Международная педиатрическая хирургия . 2004;20(2):108–110. [PubMed] [Google Scholar] 22. Алекс М, галантный DP. К пониманию связи между детской желтухой и грудным вскармливанием. Журнал детского ухода . 2008;23(6):429–438. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чен ДЖИ, Лин УП, Чен ДЖ. Ранняя эвакуация мекония: влияние на неонатальную гипербилирубинемию. Американский журнал перинатологии . 1995;12(4):232–234. [PubMed] [Google Scholar] 24.Бадер Д., Янир Ю., Кугельман А., Вильгельм-Кафил М., Рискин А. Индукция ранней эвакуации мекония: эффективна ли она для снижения уровня неонатальной гипербилирубинемии? Американский журнал перинатологии . 2005;22(6):329–333. [PubMed] [Google Scholar] 25. Weisman LE, Merenstein GB, Digirol M, Collins J, Frank G, Hudgins C. Влияние ранней эвакуации мекония на раннюю гипербилирубинемию. Американский журнал детских болезней . 1983;137(7):666–668. [PubMed] [Google Scholar] 26.Татейши Х., Ямаути Ю., Яманучи И., Хашаба М.Т. Влияние способа родоразрешения, паритета и газов пуповинной крови на первый пассаж мекония у доношенных здоровых новорожденных. Биология новорожденных . 1994;66(2-3):146–149. [PubMed] [Google Scholar] 27. Барретт П.В. Гипербилирубинемия натощак. Журнал Американской медицинской ассоциации . 1971; 217(10):1349–1353. [PubMed] [Google Scholar] 28. Фельшер Б.Ф., Рикард Д., Редекер А.Г. Реципрокная связь между потреблением калорий и степенью гипербилирубинемии при синдроме Жильбера. Медицинский журнал Новой Англии . 1970; 283(4):170–172. [PubMed] [Google Scholar] 29. Гартнер У., Гозер Т., Волкофф А.В. Влияние голодания на поглощение билирубина и сульфобромфталеина изолированной перфузируемой печенью крысы. Гастроэнтерология . 1997;113(5):1707–1713. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ип С., Чанг М., Кулиг Дж. и др. Доказательный обзор важных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия . 2004;114(1):e130–e153. [PubMed] [Google Scholar] 31.Бертини Г., Дэни С., Трончин М., Рубальтелли Ф.Ф. Действительно ли грудное вскармливание способствует ранней желтухе новорожденных? Педиатрия . 2001;107(3, статья E41) [PubMed] [Google Scholar]32. Ван М.Л., Дорер Д.Дж., Флеминг М.П., ​​Кэтлин Э.А. Клинические исходы у доношенных детей. Педиатрия . 2004;114(2):372–376. [PubMed] [Google Scholar] 33. Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, Lowery CL, Nugent R, Mays GP. Поздние недоношенные дети: исходы родов и использование медицинской помощи в первый год жизни. Педиатрия .2010;126(2):e311–e319. [PubMed] [Google Scholar] 34. Леоне А., Эрсфельд П., Адамс М., Шиффер П.М., Бухер Х.У., Арлеттаз Р. Неонатальная заболеваемость у одноплодных поздних недоношенных детей по сравнению с доношенными детьми. Acta Pediatrica . 2012;101(1):e6–e10. [PubMed] [Google Scholar] 35. Каплан М., Мурака М., Времан Х.Дж. и соавт. Неонатальный дисбаланс продукции-конъюгации билирубина: влияние дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пограничная недоношенность. Архив болезней детского возраста: издание для плода и новорожденного .2005;90(2):F123–F127. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Каваде Н., Ониши С. Пренатальное и постнатальное развитие активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в отношении билирубина и влияние преждевременных родов на эту активность в печени человека. Биохимический журнал . 1981;196(1):257–260. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37. Ватко Дж. Ф. Гипербилирубинемия и билирубиновая токсичность у недоношенных новорожденных. Клиники перинатологии . 2006;33(4):839–852.[PubMed] [Google Scholar] 38. Ипек И.О., Бозайкут А., Чагрыл СК, Сезер Р.Г. Помогает ли уровень билирубина пуповинной крови врачу в решении о ранней послеродовой выписке? Журнал медицины матери и плода и новорожденного . 2012;25(8):1375–1378. [PubMed] [Google Scholar]

 

У всех детей повышается уровень билирубина в сыворотке крови (SBR), или меньшей степени, в первую неделю жизни. Это связано с увеличением производства (ускоренный распад эритроцитов), снижение выведения (преходящая недостаточность ферментов) и повышенная реабсорбция (энтерогепатическая циркуляция).Например, используя данные Gartner 1 , средний SBR для нормальных детей в течение первой недели представлен синяя линия на графике ниже.

Однако, когда у ребенка появляется желтуха, возникает обычная дилемма. на каком уровне SBR вмешиваться. На решение влияет то, является ли ребенок доношен или недоношен, здоров или болен, а также наличие или отсутствие крови Факторы, предрасполагающие к гипербилирубинемии. Для хорошего справочного материала, см. эти статьи 2, 3 , 4, 5


Заболеваемость и факторы риска:

Практически у всех детей наблюдается временное повышение SBR, но только около 50% заметно желтушный.Это зависит от расы, лица азиатского происхождения имеют более высокая заболеваемость.

Клинически целесообразно классифицировать желтуху в зависимости от возраста ребенка, когда он / она становится заметно желтушным.

  1. Ранний (1-2 день) — редко
  2. Нормальный (дни 3-10) — очень часто
    • Несложный
    • Сложный — см. ниже
  3. Поздно (дней 14+)
Факторы, которые могут усугубить физиологическую желтуху у данного ребенка, включают:
  • недоношенность
  • кровоподтеки
  • цефалогематома
  • полицитемия
  • замедленное выделение мекония
  • грудное вскармливание
  • определенные этнические группы, особенно китайцы

Последствия:

Тяжелая желтуха
  • Определение тяжелой желтухи зависит от клинических условий:
    1. Доношенные дети без осложнений >450
    2. Новорожденные с гемолитической желтухой — см. желтуха — гемолитический
    3. Недоношенные дети — зависит от гестационного возраста — см. ниже
  • Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия).Этот клинический синдром включает гипертонию, переходящую в оптистотонию, судороги и может привести к до смерти. При вскрытии у таких детей обнаруживаются признаки окрашивания билирубином. базальных ганглиев.
  • Поздние последствия ядерной желтухи . К ним относятся нейросенсорный слух. нарушения и церебральный паралич, часто с атаксией и хориоатетозом.
Как только у ребенка развивается тяжелая желтуха, возникает риск прогрессирования ядерной желтухи. увеличивается следующим образом:
  • ацидоз
  • препараты, вытесняющие билирубин из альбумина (особенносульфаниламиды и родственные соединения)
  • гипоальбуминемия

Поздние эффекты умеренных уровней желтухи у крайне недоношенных детей неизвестны, хотя общепризнано, что они подвергаются большему риску, чем доношенные дети при том же уровне SBR.


Расследования:

1. Клиническая оценка

Правило Крамера
6

Вместо того, чтобы оценивать степень желтухи, просто наблюдая за цветом кожи ребенка, можно использовать цефалокаудальную прогрессию желтухи.Крамер обратил внимание на наблюдение, что желтуха начинается на голове и распространяется к ногам по мере повышения уровня. Это полезно для принятия решения о том, нужно ли ребенку измерять SBR. Крамер разделил младенца на 5 зон, диапазон SBR, связанный с переходом к зонам, следующий:

 

Зона 1 2 3 4 5
SBR (мкмоль/л) 100 150 200 250 >250

2.Чрескожная билирубинометрия

С января 2006 г. чрескожная билирубинометрия используется в качестве метода скрининга первой линии на желтуху у хорошо доношенных детей. Политика, регулирующая использование этой технологии, определяет обстоятельства, при которых показания счетчика определяют, показан ли анализ крови на желтуху. Это приводит к тому, что около 50% анализов крови, которые ранее требовались, избегаются.

Билирубинометры еще не были удовлетворительно валидированы у недоношенных детей, поэтому в настоящее время исследование желтухи у них все еще зависит от анализа крови.В нашем отделении продолжаются дальнейшие исследования по использованию этих глюкометров для недоношенных детей.


3. Всего СРП

Несмотря на косвенную меру риска, общий SBR продолжает оставаться «золотым стандартом» для принятия решения о необходимости вмешательства при желтухе ребенка. «Свободный» билирубин можно измерить, но это технически сложно и обычно доступно только в условиях исследования. К сожалению, неизвестно, какой уровень SBR безопасен для данного ребенка.Убедительные случаи ядерной желтухи у доношенных детей с неосложненной физиологической желтухой крайне редки.

В случае недоношенных детей следует проявлять большую осторожность. Опять же, безопасный уровень никогда не определялся, и из посмертных данных ясно, что эти дети подвержены риску ядерной желтухи при более низких уровнях SBR.


3. Другие исследования

Они зависят от дня начала и клинических признаков.
  1. Раннее начало (день 1/2)
  • Групповая и прямая проба Кумбса – исключение гемолитической желтухи
  • общий анализ крови и мазок — могут выявить сфероциты в сочетании с гемолизом

  • Нормальное начало (3-8 день)
    • Скрининг G6PD (учитывается, если мужчина и соответствующая этническая группа)
    • скрининг на сепсис, если указано
    • галактоземия — проверьте скрининг новорожденных, вещества, снижающие содержание мочи, остерегайтесь сопутствующего грамотрицательного сепсиса
    • общий анализ крови и мазок — могут выявить сфероциты или септические изменения

  • Позднее начало (2-4 недели)
    • конъюгированный SBR — при повышенном подозрении на заболевание печени — для дальнейших исследований см. конъюгированную желтуху
    • общий анализ крови и мазок — может выявить септические изменения
    • Функциональные тесты щитовидной железы: высокий уровень ТТГ и низкий уровень Т4 – подозрение на гипотиреоз; низкий ТТГ и низкий Т4 — подозрение на гипопитуитаризм

    В большинстве учреждений имеются внутренние таблицы, определяющие уровни для начала фототерапии или обменного переливания крови в соответствии с срок беременности и/или этиология.Ни одна диаграмма не считается «правильной», и на практике очевидны большие различия. Американская академия педиатрии недавно выпустила рекомендации по лечению желтухи, но только для доношенных и недоношенных новорожденных. 7 В отсутствие общего консенсуса мы разработали следующие диаграммы после обзора имеющихся доказательств:


    Вмешательства:

    Если в ходе вышеуказанных исследований была выявлена ​​основная патологическая причина, то, очевидно, этим следует заняться соответственно.Управляйте компонентом желтухи следующим образом:

    1. Фототерапия

    В крупном многоцентровом РКИ было показано, что фототерапия является безопасным и эффективным методом снижения SBR. уровень. 8 На следующей диаграмме показан уровень SBR для данного дня жизни и срок беременности, при котором следует начинать фототерапию у хорошо новорожденных с неосложненной желтухой .

    Тем не менее, при любой беременности следует рассмотреть возможность начала фототерапии с более низких уровней, когда дети подвержены повышенному риску из-за таких факторов, как вентиляция легких (более низкий pH), низкий уровень альбумина, несколько лекарств, которые могут конкурировать за связывание билирубина, кровоподтеки и/или цефалогематомы и сепсис.Руководство AAP 7 содержит некоторые рекомендации относительно более низких уровней уровня риска для доношенных и почти доношенных детей, но никаких рекомендаций для сроков менее 35 недель. Поэтому решение о том, насколько ниже начало должно быть сделано дежурным консультантом в зависимости от индивидуальных обстоятельств ребенка.

    Сводка для здоровых, доношенных детей:

    День жизни 1 2 3 4 5
    СБР 200 260 320 350 360

     

    Примечание: Для более быстрого ответа у детей с уровнем SBR в верхний диапазон, используйте «двойные огни», т.е. билибланкет снизу, и один или два огня сверху.Билиоодеяла не очень эффективны на настройка низкой мощности, чего следует избегать 9 . Они должны пройти период испытаний на их выход.

    2. Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

    Было показано, что ВВИГ в сочетании с фототерапией по сравнению с одной фототерапией в рандомизированных контролируемых исследованиях для значительного снижения максимального билирубина в сыворотке и необходимость обменного переливания крови у детей с изоиммунной гемолитической желтухой 10 .См. Гемолитическая желтуха

    .

    3. Обменное переливание

    Подробнее о процедуре см. медицинский и уход методические рекомендации.

    Эта процедура удаляет билирубин, удаляет гемолитические антитела и корректирует анемия. Очень редко требуется обмен без наличия резуса. болезнь или Г6ФД. Крайне недоношенным детям иногда требуется срочная замена когда их уровень становится опасно высоким, имея в виду, что «безопасные» уровни не определены для таких детей.В то же время глубоко недоношенные дети хорошо реагируют на фототерапию.

    Показания к обмену:

    1. Гемолитическая желтуха

    Информацию о Резус-болезни и других гемолитических состояниях см. гемолитическая желтуха .

    2. Негемолитическая желтуха

    Для доношенных и недоношенных детей после 4-го дня в рекомендациях AAP предлагаются уровни обмена для более низкого риска (428), среднего риска (376) и более высокого риска (325). 7 Это однако не дает рекомендаций для детей

    ГВ (недель) СБР
    <27 250 мкмоль/л
    28-32 300
    33-37 380
    >37 450

    ПРИМЕЧАНИЕ: Повышенный ацидоз увеличивает риск отложения билирубина в мозг.Если газы крови указывают на усиление ацидоза, то вентиляция рекомендуется лечение бикарбонатом. Если билирубин очень высокий, острая вероятна энцефалопатия, часто присутствует гиповентиляция.

    4. Оловянный мезопорфорин

    Это вещество ингибирует оксидазу гемоглобина и тем самым снижает выработку билирубина. Хотя это кажется многообещающим достижением, разочаровывает отсутствие качественных данных, подтверждающих его использование. Он был предметом Кокрановского обзора 12 , в котором сделан вывод о том, что его использование не оправдано текущими данными.


    5. Прочие вмешательства

    Хотя эти стратегии кажутся биологически правдоподобными, они не получили широкого распространения. использовал. За исключением эпизодического использования фенобарбитала при тяжелой конъюгированной желтухи, никто в настоящее время не работает в этом питомнике.

    • Улучшение функции печени: Фенобарбитон (индуцирует ферменты)
    • Снижают кишечно-печеночную циркуляцию: Агар, активированный уголь, и т.п. (секвестрирует билирубин в кишечнике)
    • Прерывание грудного вскармливания: Хотя есть некоторые наблюдения данные, связывающие грудное вскармливание с более высокими ранними уровнями билирубина нет доказательств того, что прекращение грудного вскармливания эффективно снижает билирубин уровень. Такая практика может иметь значительный потенциальный вред с точки зрения вмешательства с установлением лактации или подрывом уверенности матери в ее способность успешно кормить грудью. 11

    Грудь Молочная желтуха

    Это происходит нечасто, достигает пика на 2-й или 3-й неделе и может сохраняться. на умеренно высоком уровне в течение 3-4 недель, после чего медленно снижается. Это диагноз исключения. У в остальном здорового младенца это считается доброкачественным условие. Если вскармливание грудным молоком прекращается, билирубин сыворотки обычно падает, однако это очень редко указывается. Потенциальный вред прекращения грудного вскармливания перевешивает любые риски легкой или умеренной гипербилирубинемия.Этиология неизвестна, но есть некоторые подтверждения для обоих гормональный фактор в молоке, действующий на печеночный метаболизм младенца, и фермент (липаза), облегчающий всасывание билирубина в кишечнике.

    Ключевые точки



    Каталожные номера

    1. Гартнер Л.М., Ли К.С., Вайсман С., Лаани Д., Зарафу И. Развитие билирубина транспорта и обмена веществ у новорожденных макак-резусов. J Pediatr 1977; 90: 513-531

    2.Ньюман Т.Б., Майзелс М.Дж. Оценка и лечение желтухи в перспективе Новорожденный: более мягкий подход. Педиатрия 1992; 89: 809-818

    3. Ньюман Т.Б., Майзелс М.Дж. Влияет ли гипербилирунинемия на мозг здоровых доношенные дети? Клин Перинатол. 1990; 17: 331-358

    4. Ватко Ю.Ф., Оски Ф.А. Ядерная желтуха у недоношенных новорожденных: прошлое, настоящее и Будущее. Педиатрия 1992; 90: 707-715

    5.Додд КЛ. Желтуха новорожденных – более легкий оттенок. Arch Dis Child 1993; 68: 529-533

    6. Крамер Л.И. Развитие кожной желтухи у новорожденных с желтухой. Амер Джей Ди Чайлд . 1969 год; 118: 454-458.

    7. Американская академия педиатрии, Подкомитет по гипербилирубинемии. Управление гипербилирубинемия у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации. Педиатрия. 2004 г.; 114: 297-316

    8.Браун А.К., Ким М.Х., Ву П.Ю.К., Брылаа Д.А. Эффективность фототерапии в профилактике и Лечение неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия 1985; 75 (дополнение): 393-400

    9. Тан К.Л. Эффективность двунаправленной волоконно-оптической фототерапии новорожденных Гипербилирубинемия. Электронные страницы педиатрии 1997; 99: май, е13.

    10. Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина при изоиммунной гемолитической желтухе у новорожденных.(Кокрейновский обзор). В: The Cochrane Library , Issue 2 , 2003. Oxford: Update Software.

    11. Синклер Дж. К., Бракен М. Б.. Эффективный уход за новорожденным. Оксфорд University Press, Оксфорд, 1992: стр. 517.

    12. Суреш Г.К., Мартин С.Л., Солл Р.Ф. Металлопорфирины для лечения неконъюгированных гипербилирубинемия у новорожденных (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека , , выпуск 2, , 2003 г.Оксфорд: обновление программного обеспечения. Последнее рассмотрение: май 2006 г.

     

    Гипербилирубинемия и требования к определению концентрации билирубина

    ВВЕДЕНИЕ

    Эта публикация охватывает следующие темы: метаболизм билирубина, желтуха у новорожденных, терапия, пределы действия для терапии, использование пределов действия, аналитические требования к измерению билирубина, системы измерения билирубина в целом и обсуждение.

    МЕТАБОЛИЗМ БИЛИРУБИНА

    Большая часть (80 %) билирубина образуется при распаде гемовой группы гемоглобина. Остальное образуется из предшественников эритроцитов или в результате деградации других гемсодержащих белков.

    Гемоглобин высвобождается из эритроцитов и метаболизируется в билирубин. Затем билирубин с альбумином транспортируется в печень. В печени он конъюгируется с глюкуроновой кислотой с образованием конъюгированного билирубина, который затем выводится через желчные протоки в кишечник и, наконец, выводится с калом.

    Небольшие количества реабсорбируются в кровоток.

    В плазме обнаружены следующие виды билирубина:

    • Непрямой билирубин – также называемый непрямой билирубин . Он плохо растворим в воде, а его высокая концентрация токсична из-за его растворимости в жировой ткани.
    • Неконъюгированный билирубин, связанный с альбумином . Он водорастворим и нетоксичен.
    • Конъюгированный билирубин – также называемый прямым билирубином .Он водорастворим и нетоксичен.
    • Дельта-билирубин . Он ковалентно связан с белками плазмы, водорастворим и нетоксичен.

    Соотношение между конъюгированным и неконъюгированным билирубином обычно постоянное, дельта-билирубин составляет 0-2 %. Обычно у новорожденных применяется формула общего билирубина = неконъюгированный билирубин + конъюгированный билирубин.

    ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

    У 60 % всех новорожденных желтуха развивается в течение первой недели жизни из-за таких факторов, как:

    • Естественная скорость образования билирубина выше на единицу массы тела по сравнению со взрослыми
    • Более короткая продолжительность жизни эритроцитов
    • Незрелая конъюгирующая система в печени
    • Снижение транспорта билирубина альбумином

    Гипербилирубинемия в тяжелых случаях может привести к ядерной желтухе.Ядерная желтуха характеризуется глубоким желтым окрашиванием различных тканей головного мозга, что вызывает тяжелые неврологические симптомы и аномальный исход развития.

    Конечно, этого следует избегать всеми средствами, начав правильное лечение.

    Внедрение фототерапии в 1960-х годах [1] практически устранило ядерную желтуху на десятилетия.

    К сожалению, это повторилось во многих западных странах за последние 5 лет и, вероятно, вызвано вопросом «зачем волноваться?» отношение некоторых неонатологов [2,3] в сочетании с ранней выпиской матери и ребенка после рождения (см. также Обсуждение).

    ТЕРАПИЯ

    В легких случаях желтухи терапия может не потребоваться. С начала 1960-х годов более тяжелую желтуху лечили фототерапией, а в критических ситуациях инициировали обменное переливание крови.

    Оптимальная фототерапия достигается путем воздействия на новорожденного синим светом с длиной волны 450 нм в специально разработанной кровати или одеяле.

    Когда билирубин поглощает синий свет, происходит фотохимическая реакция, которая превращает билирубин в водорастворимый изомер, который затем может выводиться из организма [4].

    Этот вид терапии относительно безвреден. Основным недостатком является нарушение контакта между матерью и ребенком и легкое обезвоживание.

    Обменное переливание крови — очень важный шаг, и его решение должно быть тщательно обдумано.

    Фактическое обменное переливание осуществляется путем взятия небольшого объема крови новорожденного в обмен на донорскую кровь несколько раз до тех пор, пока неонатальная кровь не будет близка к полному замещению.Существует относительно высокий риск нежелательных эффектов, таких как лихорадка, гемолиз, несовместимость крови и т. д. 

    Обменное переливание проводят только в очень критических ситуациях, когда фототерапия была начата слишком поздно или ее недостаточно.

    ПРЕДЕЛЫ ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ ТЕРАПИИ

    Тяжесть гипербилирубинемии зависит не только от концентрации билирубина, но и от других состояний, таких как

    • Вес при рождении
    • Гестационный возраст
    • Респираторное заболевание
    • Кислотно-щелочное состояние
    • Иммунизация

    Однако решение о терапии обычно основывается на измерении общего билирубина вместе с визуальным осмотром цвета кожи новорожденного.

    Примеры ограничений действий

    Пределы действия часто устанавливаются на эмпирической основе. Ниже приведен пример ограничения действия в зависимости от возраста и еще один пример в зависимости от веса и состояния при рождении.

    Данные Американской академии педиатрии [5] в мкмоль/л (мг/дл) на основе возраста :

    Возраст,
    часов
     

    Рассмотрим
    фото-
    терапию
     

    Фототерапия

    Обмен
    переливание-
    переливание,
    если фото-
    терапия
    не удалась

    Обмен
    переливание
    слияние
    и фото-
    терапия

    25-48

    170 (10)

    260 (15)

    340 (20)

    430 (25)

    49-72

    260 (15)

    310 (18)

    430 (25)

    510 (30)

    > 72

    290 (17)

    340 (20)

    430 (25)

    510 (30)

    ТАБЛИЦА I: единицы: мкмоль/л (мг/дл)

    Из университетской больницы в Копенгагене на основании веса и состояния :

    Состояние
    новорожденных

    Фототерапия

    Обменное переливание

    Здоровый

    10 % массы тела при рождении (г)
    + 50 мкмоль/л (2.9 мг/дл)
    Предел 350 мкмоль/л (20,5 мг/дл)

    10 % массы тела при рождении (г)
    + 150 мкмоль/л (8,8 мг/дл)
    Предел 450 мкмоль/л (26,4 мг/дл)

    Легко болен

    10 % массы тела при рождении (г)
    Ограничение 300 мкмоль/л (17,5 мг/дл)

    10 % массы тела при рождении (г)
    + 100 мкмоль/л (5.8 мг/дл)
    Предел 400 мкмоль/л (23,5 мг/дл)

    В критическом состоянии

    10 % массы тела при рождении (г)
    – 50 мкмоль/л (3 мг/дл)
    Предел 250 мкмоль/л (14,6 мг/дл)

    10 % массы тела при рождении (г)
    + 50 мкмоль/л (3 мг/дл)
    Предел 350 мкмоль/л (20,6 мг/дл)

    ТАБЛИЦА II: 10 % массы тела при рождении для билирубина в мкмоль/л.

    Использование пределов действия билирубина

    Из-за широкого использования пределов действия важна точность и прецизионность измерения билирубина.

    Завышение уровня билирубина потенциально может привести к ненужной терапии. Побочные эффекты фототерапии не являются вредными, но фототерапия может вызвать легкое обезвоживание, повторную госпитализацию, если мать и ребенок были выписаны, и нарушение контакта между матерью и ребенком.

    В худшем случае выполняется ненужное обменное переливание крови, что является очень агрессивным лечением.Как упоминалось ранее, это влечет за собой риск лихорадки, гемолиза, несовместимости крови и т. д.

    Недооценка билирубина потенциально может привести к отмене необходимой терапии и в худшем случае привести к ядерной желтухе.

    Во что бы то ни стало следует избегать обоих сценариев, и один из способов убедиться в этом — иметь надежное измерение билирубина, чтобы оно могло оправдать использование конкретных пределов действия.

    АНАЛИТИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИЗМЕРЕНИЮ БИЛИРУБИНА

    Требования к измерению несколько различаются в зависимости от его использования, т.е.грамм. будь то для скрининга или для принятия решения о начале, продолжении или прекращении терапии.

    По мнению многих клиницистов, общая ошибка ±10 % приемлема при менее строгих требованиях, когда билирубин ниже 100 мкмоль/л (5,8 мг/дл).

    Ниже приведены примеры требований к анализу общего билирубина из литературы:

    • Аналитическая цель в виде % CV, полученная из всех известных данных о биологических вариациях у здорового человека: 11,3 % [6].
    • Критерии проверки квалификации
    • HCFA для приемлемой производительности: Целевое значение ±3.0 мг/л или 20 %, в зависимости от того, что больше [7].
    • Предлагаемые характеристики качества для общей аналитической неточности в % CV: 11,3 % и неточности в % максимально допустимого отклонения: 9,8 %. Это должно быть достигнуто не менее чем в 95 % проведенных экспериментов [8].
    • Оценки допустимой неточности клинических и аналитических критериев результата с уровнем принятия решения 137 мкмоль/л (8 мг/дл):
      — Максимально допустимая клиническая неточность: 11,2-15,7 %
      — Максимально допустимая аналитическая неточность: 9.7-13,0 % [9]
    • Руководство по предоставлению качественных лабораторных услуг STAT Аналитические цели:
      Билирубин на уровне 342 мкмоль/л (20 мг/дл): SD 9 мкмоль/л (0,5 мг/дл), макс. погрешность: 17 мкмоль/л (1 мг/дл) [10].
    • Национальная академия клинической биохимии, Стандарты лабораторной практики: некоторые клиницисты считают, что для клинических нужд необходима общая аналитическая ошибка ±10 % (приблизительно ±2 SD) [11].

    Обратите внимание, что в некоторых из этих справок не указано, к какому возрасту относится требование.

    СИСТЕМА ИЗМЕРЕНИЯ БИЛИРУБИНА ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    Соответствуют ли доступные системы измерения билирубина перечисленным выше критериям? К сожалению, не всегда да.

    Различные системы измерения билирубина, доступные на рынке, можно разделить на:

    • Чрескожные устройства
    • Билирубинометры
    • Химические анализаторы
    • Анализаторы билирубина цельной крови

    Они могут сообщать о качественном, полуколичественном или количественном результате, и это, конечно же, следует учитывать.

    Исследования показателей билирубина в литературе

    В сообществе клинической химии хорошо известно, что существуют большие различия в измерении билирубина от одной системы к другой. Цитата: «В 1960 году

    Мазер заявил, что определение билирубина, возможно, является самым заведомо ненадежным из всех методов клинической химии. Двадцать два года спустя Уоткинсон и др. пришли к такому же выводу» [12], и это также заключение Ньюмана и др. [3] в 1992 г.

    Исследование, проведенное Времаном и др. [13] в 1995-96 гг., показывает, что с 1960 г. были достигнуты лишь незначительные улучшения.

    Исследование, проведенное Времаном и др. , было очень обширным и длилось восемь месяцев, в нем участвовало 14 лабораторий, представлявших три разные измерительные системы.

    Был измерен образец лиофилизированного бычьего билирубина трех разных уровней. В таблице 3 показаны средние самые низкие и самые высокие результаты, полученные 14 клиническими лабораториями за восемь месяцев.

    «Истинное значение
    »

    Результаты от
    девяти различных
    Бренда I

    Результаты от 
    три разных
    Марка I I

    Результаты от 
    три разных 
    Марка III
     

    Мин.

    Макс.

    Мин.

    Макс.

    Мин.

    Макс.

    38
    (2.2)

    31
    (1.8)

    53
    (3.1)

    39
    (2.3)

    46
    (2,7)

    31
    (1,8)

    32
    (1,9)

    169
    (9.9)

    146
    (8,5)

    222
    (13,0)

    166
    (9,7)

    211
    (12.3)

    146
    (8,5)

    149
    (8.7)

    253
    (14,8)

    208
    (12.2)

    316
    (18,5)

    248
    (14,5)

    302
    (17,7)

    215
    (12.6)

    216
    (12,6)


    ТАБЛИЦА III: единиц: мкмоль/л (мг/дл)

    Внутрилабораторная изменчивость во времени, выраженная как CV в %, составила:

    • от 1,3 % до 15,8 % для стандарта уровня 38 мкмоль/л (2,2 мг/дл)
    • от 1,4 % до 15,4 % для стандарта уровня 69 мкмоль/л (9,9 мг/дл)
    • от 2,0 % до 17,2 % для стандарта уровня 253 мкмоль/л (14,8 мг/дл)

    Авторы заключают:

    • Измеренные значения оставались практически постоянными во время исследования в каждой лаборатории.
    • От одного анализатора к другому наблюдалась очень большая разница, даже на одном и том же типе анализатора.
    • Поскольку внутрилабораторная изменчивость относительно низка, реальная проблема существует между лабораториями, даже между теми, которые используют приборы одной и той же марки, возможно, из-за непоследовательных калибровок на местном уровне.
    • Матричный эффект может объяснить некоторые погрешности метода; однако следует ожидать, что на инструментах одного и того же типа это значение будет более или менее постоянным.Это говорит о более или менее серьезных проблемах с калибровкой в ​​полевых условиях.
    • До тех пор, пока не будут внедрены широко доступные процессы стандартизации, свободные от матричных эффектов, точные и точные измерения в клинических лабораториях не могут быть гарантированы, и этот факт необходимо принимать во внимание, особенно когда педиатры обязаны реагировать на предлагаемые руководящие принципы действий по билирубину.
    • Внутрилабораторная изменчивость может иметь последствия для клинической практики в каждом конкретном случае.

    Другие публикации подтверждают этот вывод, напр. Röhle et al [14]:
    «Учитывая особую важность определения билирубина для неонатологии, состояние анализа на сегодняшний день неудовлетворительно. Существенное улучшение, вероятно, может быть достигнуто средствами, которые уже доступны или могут, по всей вероятности, в ближайшее время становятся доступными.»

    Ограничения использования и исследования помех

    Проблемы с плохой работой систем измерения билирубина, вероятно, можно в какой-то степени объяснить либо ограничениями в использовании, либо мешающими веществами.

    Примеры ограничений по использованию:
    В своем руководстве производитель систем измерения билирубина рекомендует не анализировать образцы, взятые у новорожденных в возрасте до 14 дней, на tBil, поскольку во всем диапазоне концентраций будут наблюдаться различия ±10 %; однако исследование Лангбаума не подтверждает этот вывод [15].

    Другие ограничения использования, например. раса, масса тела при рождении и др. [16].

    Примеры помех:
    Были проведены различные исследования влияния присутствия гемоглобина на измерение билирубина в плазме.Крупное исследование было проведено Grafmeyer et al [17], в котором были протестированы 15 различных анализаторов, измеряющих билирубин. Только три из них не пострадали от вмешательства; остальные показали интерференцию в диапазоне от –49 % до +73 % (–43 %, +55 %, –60 %, +47 %, +33 %, +36 % и т. д.).

    Анализатор одного типа показал интерференцию от –43 % до +55 %. Тестируемая концентрация гемоглобина составила 0,24 мкмоль/л (0,39 г/дл), что для новорожденного соответствует гемолизу 2 %. Однако следует отметить, что диапазон исследуемых концентраций билирубина составлял всего 40-50 мкмоль/л.
     
    Аналогичные результаты получены в исследовании, проведенном Brady et al [18] и Scott et al [19].

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Не похоже, что в ближайшем будущем появится какая-либо новая терапия желтухи новорожденных. Однако очевидно, что существующая практика нуждается в пересмотре. В последнее десятилетие в США и других западных странах наблюдался рецидив ядерной желтухи [24].

    В Дании было зарегистрировано шесть случаев диагностированной ядерной желтухи с 1994 по 1998 год после 20 лет, но ни одного [25].В США был зарегистрирован 41 случай ядерной желтухи с 1980 по 2000 год. 31 из них были после 1990 г., что представляет собой резкое увеличение [26].

    Это повторяется по разным причинам, и некоторые из предлагаемых действий для устранения этой проблемы:

    • Изменение «зачем волноваться?» отношение, которое растет
    • Внедрение скрининга всех новорожденных
    • Снижение пределов действия для терапии
    • И т. д. [24,25]

    С учетом приведенной выше информации о надежности систем измерения билирубина и рецидивах ядерной желтухи может быть полезно (повторно) оценить, обеспечивает ли система измерения билирубина, используемая в каждом учреждении, запрашиваемую информацию и поддерживает ли она фактические используемые пределы действия .

    Для здоровых доношенных новорожденных может быть достаточно указания фактической концентрации билирубина, напр. чрескожным методом, тогда как у недоношенных новорожденных, доношенных новорожденных с проблемами дыхания и т. д. требуется более точная информация о концентрации билирубина, так как незначительные различия могут быть важны. Имеются также некоторые данные о том, что кислотно-щелочной статус [1,27,28] и гипоксия [29] влияют на токсичность билирубина.
      
    Недостаточно стремиться к получению точного и точного определения билирубина, которое может оправдать использование конкретных пределов действия вместе с оценкой общего состояния.Системы, выбранные для измерения билирубина, могут иметь прямое (негативное) влияние на лечение пациентов.

    Объем пробы, вероятно, является наиболее важным фактором для систем измерения билирубина. Кроме того, результаты измерения билирубина должны быть возвращены вовремя, чтобы принять соответствующие меры.

    Должен быть обеспечен свободный доступ к измерению как с точки зрения времени, так и с логистической точки зрения. Также должна быть возможность измерять билирубин вместе с другими параметрами, например.грамм. газы крови, которые могут повлиять на решение о терапии [1,27,28].

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Опыт показывает, что заявление Мэзера от 1960 г. о том, что определения, возможно, являются наиболее заведомо ненадежными из всех в клинической химии, может в какой-то степени оставаться в силе.

    Имея это в виду, а также факт повторного появления ядерной желтухи, может быть целесообразно, чтобы каждое учреждение тщательно
    (пере)оценило эффективность фактического метода измерения билирубина в сравнении с текущими процедурами, ограничениями действия и т. д.

    Когда вводятся в действие новые методы, их следует тщательно оценивать вместе с клиническими требованиями, пределами действия, объемом образца, ограничением использования, временем выполнения и другими параметрами, с которыми может быть сообщен результат.

    Вопросы подхода, медицинское обслуживание, консультации

  • Ариас И.М., Гартнер Л.М., Сейфтер С. и др. Неонатальная неконъюгированная гипербилирубинемия, связанная с грудным вскармливанием и наличием фактора в молоке, который ингибирует образование глюкуронидов in vitro.Представлено на: 55-м ежегодном собрании Американского общества клинических исследований; Атлантик-Сити, Нью-Джерси. 29 апреля 1963 г.

  • Ариас И.М., Гартнер Л.М., Зайфтер С., Фурман М. Длительная неонатальная неконъюгированная гипербилирубинемия, связанная с грудным вскармливанием и стероидом прегнан-3(альфа), 20(бета)-диолом в материнском молоке, который ингибирует образование глюкуронидов in vitro. Дж Клин Инвест . 1964 ноябрь 43:2037-47. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Гётце Т., Блессинг Х., Грильхосль К., Гернер П., Хёрнинг А.Неонатальный холестаз — дифференциальный диагноз, современные методы диагностики и лечения. Передний Педиатр . 2015. 3:43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ullah S, Rahman K, Hedayati M. Гипербилирубинемия у новорожденных: типы, причины, клинические обследования, профилактические меры и лечение: описательная обзорная статья. Иран J Общественное здравоохранение . 2016 май. 45(5):558-68. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Мемон Н., Вайнбергер Б.И., Хеги Т., Алексунес Л.М.Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр Рез . 2016 март 79(3):378-86. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Прамила К.К. Грудное вскармливание при желтухе грудного молока — патофизиологическая перспектива. Med J Малайзия . 2019 Декабрь 74 (6): 527-33. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Yoshioka H, ​​Iseki K, Fujita K. Развитие и различия кишечной флоры в неонатальном периоде у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Педиатрия . 1983 сен. 72(3):317-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Li Y, Shen N, Li J, Hu R, Mo X, Xu L. Изменения кишечной флоры и метаболитов у новорожденных с желтухой грудного молока. Передний Педиатр . 2020. 8:177. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Фудзивара Р., Маруо Ю., Чен С., Тьюки Р.Х. Роль внепеченочной UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1: достижения в понимании гипербилирубинемии новорожденных, вызванной грудным молоком. Toxicol Appl Pharmacol . 2015 15 ноября. 289(1):124-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Занардо В., Голин Р., Амато М. и др. Цитокины в молозиве человека и желтуха новорожденных. Педиатр Рез . 2007 авг. 62 (2): 191-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кумрал А., Озкан Х., Думан Н., Есилирмак Д.К., Ислекел Х., Озалп Ю. Желтуха грудного молока коррелирует с высоким уровнем эпидермального фактора роста. Педиатр Рез . 2009 авг. 66 (2): 218-21.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Manganaro R, Marseglia L, Mami C, Saitta G, Gargano R, Gemelli M. Уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови у детей, находящихся на грудном вскармливании, с длительной непрямой гипербилирубинемией. Ранний Хам Дев . 2008 г., июль 84 (7): 487–90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тузун Ф., Кумрал А., Думан Н., Озкан Х. Желтуха грудного молока: влияние бактерий, присутствующих в грудном молоке и фекалиях младенцев. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2013 март.56(3):328-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Smilowitz JT, Moya J, Breck MA, et al. Безопасность и переносимость добавок Bifidobacterium longum подвида infantis EVC001 у здоровых доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании: клиническое исследование фазы I. BMC Педиатр . 2017 30 мая. 17 (1): 133. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кур М., Панет Н. Практика кормления и ранняя неонатальная желтуха. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 1982. 1(4):485-8.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maruo Y, Nishizawa K, Sato H, Sawa H, Shimada M. Длительная неконъюгированная гипербилирубинемия, связанная с грудным молоком и мутациями гена билирубин-уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы. Педиатрия . 2000 ноябрь 106(5):E59. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Монаган Г., Маклеллан А., МакГихан А. и др. Синдром Жильбера является фактором, способствующим длительной неконъюгированной гипербилирубинемии новорожденных. J Педиатр . 1999 г., апрель 134(4):441-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хуан К.С., Чанг П.Ф., Хуан М.Дж., Чен Э.С., Хунг К.Л., Цоу К.И. Взаимосвязь между геном билирубина UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 и неонатальной гипербилирубинемией. Педиатр Рез . 2002 г., октябрь 52 (4): 601-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лин З., Фонтейн Дж., Ватко Дж.Ф. Коэкспрессия полиморфизмов генов, участвующих в продукции и метаболизме билирубина. Педиатрия .2008 г., июль 122 (1): e156-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чоу Х.К., Чен М.Х., Ян Х.И. и др. 211 G к варианту гена UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 и желтухе новорожденных при грудном вскармливании. Педиатр Рез . 2011 фев. 69(2):170-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хуан М.Дж., Куа К.Е., Тен Х.К., Тан К.С., Венг Х.В., Хуан К.С. Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных. Педиатр Рез . 2004 ноябрь 56(5):682-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ватко Ю.Ф. Генетика и риск неонатальной гипербилирубинемии: комментарий к статье Huang et al. на стр. 682. Pediatr Res . 2004 ноябрь 56 (5): 677-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fujiwara R, Haag M, Schaeffeler E, Nies AT, Zanger UM, Schwab M. Системная регуляция гомеостаза билирубина: потенциальные преимущества гипербилирубинемии. Гепатология . 2018 Апрель 67 (4): 1609-19. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Урас Н, Тонбул А, Карадаг А, Доган ДГ, Эрэл О, Татлы ММ.Длительная желтуха у новорожденных связана с низкой антиоксидантной способностью грудного молока. Scand J Clin Lab Invest . 2010 Октябрь 70 (6): 433-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бичали С., Браулт Д., Массеро С. и др. Потребление матерями газированных напитков, содержащих хинин, может вызвать кризы Г6ФД у детей, находящихся на грудном вскармливании. Eur J Pediatr . 2017 Октябрь 176 (10): 1415-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шнайдер AP 2-й. Желтуха грудного молока у новорожденных.Реальная сущность. ЯМА . 1986 г., 20 июня. 255(23):3270-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maisels MJ, Clune S, Coleman K, et al. Естественная история желтухи у преимущественно грудных детей. Педиатрия . 2014 авг. 134(2):e340-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Harris MC, Bernbaum JC, Polin JR, Zimmerman R, Polin RA. Наблюдение за развитием доношенных и недоношенных детей с выраженной гипербилирубинемией, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия . 2001 май. 107(5):1075-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Старк А.Р., Ланнон К.М. Системные изменения для предотвращения тяжелой гипербилирубинемии и поощрения грудного вскармливания: экспериментальные подходы. Дж Перинатол . 2009 г., 29 февраля, приложение 1:S53-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каплан М., Хаммерман К. Понимание и предотвращение тяжелой неонатальной гипербилирубинемии: действительно ли нейротоксичность билирубина вызывает беспокойство в развитых странах? Клин Перинатол .2004 г. 31 сентября (3): 555-75, х. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Приер Г.Л., Филипп Б.Л. Понимание и лечение желтухи грудного молока. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2011 ноябрь 96(6):F461-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденных в возрасте 35 и более недель гестации. Педиатрия . 2004 г., июль 114 (1): 297–316.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maisels MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Английский J Med . 2008 г., 28 февраля. 358(9):920-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ван Доммелен П., ван Воуве Дж. П., Брюнинг-Бурс Дж. М., ван Бюрен С., Веркерк PH. Справочная таблица относительного изменения веса для выявления гипернатриемической дегидратации. Арч Ди Чайлд . 2007 июнь 92(6):490-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гурли Г.Р., Ли З., Кремер Б.Л., Косорок М.Р.Контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование профилактики желтухи среди новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия . 2005 авг. 116(2):385-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Майзелс М.Ю. Исторические перспективы: чрескожная билирубинометрия. NeoReviews . Май 2006 г. 7(5):e217-e225.

  • Керен Р., Луан Х., Фридман С., Сэдлмайр С., Кнаан А., Бутани В.К. Сравнение альтернативных стратегий оценки риска для прогнозирования значительной неонатальной гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей. Педиатрия . 2008 г., январь 121 (1): e170-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maisels MJ, Deridder JM, Kring EA, Balasubramaniam M. Рутинные чрескожные измерения билирубина в сочетании с клиническими факторами риска улучшают прогноз последующей гипербилирубинемии. Дж Перинатол . 2009 сен. 29 (9): 612-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR, Watchko JF. Гипербилирубинемия у новорожденных > или = 35 недель беременности: обновление с разъяснениями. Педиатрия . 2009 г., октябрь 124 (4): 1193-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность часового билирубина сыворотки перед выпиской для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и доношенных новорожденных. Педиатрия . 1999 янв. 103(1):6-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фонтейн П. Первый месяц жизни. В: Ratcliffe S, Byrd JE, Sakornbut E, eds. Справочник по беременности и родам в семейной практике: наука и практика .Филадельфия, Пенсильвания: Hanley & Belfus; 1995. 396-429.

  • Gartner LM, Herschel M. Желтуха и грудное вскармливание. Pediatr Clin North Am . 2001 Апрель 48 (2): 389-99. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Grunebaum E, Amir J, Merlob P, Mimouni M, Varsano I. Легкая желтуха молочной железы: естественное течение, семейная заболеваемость и поздние исходы развития нервной системы у младенцев. Eur J Pediatr . 1991 фев. 150(4):267-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хамош М., Битман Дж.Грудное молоко при заболеваниях: липидный состав. Липиды . 1992 27 ноября (11): 848-57. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хуан М.Дж., Куа К.Е., Тен Х.К., Тан К.С., Венг Х.В., Хуан К.С. Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных. Педиатр Рез . 2004 ноябрь 56(5):682-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джонсон Л.Х., Бутани В.К., Браун А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике ядерной желтухи. J Педиатр .2002 г., апрель 140(4):396-403. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Майзелс М.Дж., Ньюман Т.Б. Ядерная желтуха у здоровых в остальном новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия . 1995, окт. 96 (4 pt 1): 730-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Martinez JC, Maisels MJ, Otheguy L, et al. Гипербилирубинемия у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании: контролируемое исследование четырех вмешательств. Педиатрия . 1993 г., февраль 91(2):470-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ямаути Ю., Яманучи И.Частота грудного вскармливания в первые 24 часа после рождения у доношенных новорожденных. Педиатрия . 1990 авг. 86(2):171-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Муховски К.Е. Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии. Семейный врач . 2014 1 июня. 89(11):873-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.