Кровоток нарушен при беременности: Допплерометрия при беременности

Содержание

Патология беременности

Беременность 21 неделя. На УЗИ поставили диагноз — нарушение маточно-плацентарного кровообращения 1А степени.
Можно ли при такой картине доносить беременность или нет? Есть ли какая-либо терапия при такого рода проблемах? Ребенок соответствует срокам и, как сказала врач, проводившая УЗИ, у ребенка все пока в порядке.

При УЗИ выявлены начальные этапы нарушения кровотока в плаценте. С одной стороны — это плохо — если нарушение кровотока будет прогрессировать, то это может стать причиной серьезных осложнений. Но с другой стороны — есть положительный момент — Вы своевременно прошли обследование.
В данный момент необходимо сделать анализы, направленные на вывление возможных причин нарушения маточно-плацентарного кровотока:
-гемостазиограмма
-аутоантитела к кардиолипину, ДНК, щитовидной желез
-гомоцистеин
По результатам консультация специалиста.


Во многих статьях я читала об угрозе гипоксии на поздних сроках беременности. Как можно узнать об этом недуге? Везде пишут о частых движениях плода в матке, как о симптоме гипоксии. Но вот проблема сравнить не с чем. У меня беременность 26 недель. По последнему УЗИ в 20 и 24 недели — ребенок по параметрам соответствует срокам. Но он у меня дейчтвительно очень активен. Я замечаю как движется мой живот, то там, то здесь поднимаются по нему бугорки. Ребетенок постоянно шевелится внутри меня, успокаивается лишь на периоды сна (я так думаю). Подскажите, пожалуйста, как мне различать движения плода, когда их считать нормальными, а когда нет? Я даже считала сколько движений приходится на 10 минут. По теории их должно быть 10, а у меня бывает и больше.


Если ребенок активен с самого момента, когда Вы стали ощущать его движения, и по данным УЗИ, допплерометрии, анализов — все в пределах нормы, значит это действительно его характерная особенность. Тревогу должны вызывать те ситуации, когда плод резко начинает активно или пассивно себя вести, что раньше не встречалось. Причина такого изменения в активности — гипоксия (недостаток кислорода). Вызывают гипоксию различные факторы: патология плаценты, пуповины (аномалии сосудов, пережатие сосудов), повышенная свертываемость крови в сосудах. Недостаток кислорода сказывается на работе головного мозга и других органов плода.
У плода существуют свои биоритмы: часть времени он бодрствует, часть времени он спит (большую). Оценивать его активность лучше в течение дня. За 30 минут плод должен совершать не менее 3-х движений. Периоды активности должны чередоваться с периодами сна. Если каждый день такая периодичность более менее одинаковая, количество движений также примерно одинаковое, то скорее всего, все в порядке.
Когда Вас что-то смущает, не бойтесь лишний раз обратиться к врачу и провести УЗИ, допплер, кардиотокографию, оценку биофизического профиля плода.
Также о адекватности кровоснабжения плода могут говорить результаты гемостазиограммы/коагулограммы. При наличии отклонений желательна диагностика факторов, их провоцирующих.


Добрый день! В 10 недель на узи плацента располагалась по задней стенке. В 22 недели мне поставили предлежание плаценты (вн. зев перекрыт не полностью, располагается по задней стенке). К 32 недели положение не изменилось ни на мм. Почему? Мог ли повлиять на это сидячий образ жизни? Как себя теперь вести и есть ли шанс, что плацента всё же мигрирует? За время беременности чувствовала себя прекрасно, кровянистых выделений, болей и т. д. не наблюдалось.


Сформировавшееся к 32 неделям предлежание плаценты — индивидуальная особенность развития беременности. Предлежание плаценты формируется с ранних сроков в результате более низкого прикрепления (имплантации) зародыша к стенке матки. Причины в настоящее время не известны. Возможными предрасполагающими фактороми считаются аборты и другие операции на матке. Образ жизни на расположение плаценты не влияет. На данном этапе изменить ситуацию лекарствами или физическими упражнениями невозможно.
Предлежание плаценты — показание к кесареву сечению. Желательно заранее обговорить с врачом род/дома тактику родоразрешения.


Добрый день, у меня идет 31 неделя. На осмотре у врача мне замерили высоту дна матки (28 см). Врач после замеров живота сказала, что размеры не соответсвуют срокам (немного меньше нормы). Где мне можно посмотреть показатели высоты дна матки по неделям беременности? Я очень волнуюсь… Что это значит? В последний месяц у меня такое ощущение что мой живот совсем не растет. В весе не набрала за последний месяц ни килограмма.


Определение темпов прироста плода по размеру живота и высоте стояния дна матки — очень грубое сравнение, особенно во второй половине беременности. Действительно, существуют средние параметры: например, в конце 7-го акушерского месяца (28 недель) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка. А в конце 8-го акушерского месяца (32 недели) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота на этом сроке на уровне пупка около 80-85 см.
Во второй половине беременности могут начинать проявляться фенотипические особенности данного плода (все плоды разные -у кого-то крупные родители — и дети крупные, а у кого-то родственники небольшие — и детки небольшие).
Поэтому не надо паниковать после таких неточных измерений.
Для более точного определения соответствия сроку размеров плода желательно сделать УЗИ — подробное исследование с измерением наиболее важных размеров тела ребенка поможет определить точно, есть проблема или ее нет. Также желательно провести исследование кровотока в сосудах плаценты, матки, плода. Так наиболее часто медленная прибавка веса ребенка связана с недостаточным его кровоснабжением. Допплеровское исследование помогает выявить эту причину. А дальше действовать по ситуации: если все нормально — продолжать следить за течением беременности.


Здраствуйте, у меня была гематома, но беременность смогли сохранить! Подскажите, пожалуйста, если гематома прошла и сейчас все нормально, с какого месяца беременности мне можно летать на самолете?


Если в настоящий момент по основным параметрам (УЗИ, базовые анализы, отсутствие симптомов угрозы выкидыша) все идет нормально, то противопоказаний для перелета на самолете нет.
Идеально было бы провести исследование для выявления причины появления гематомы (если оно не проводилось до сих пор). Поскольку если проблема существует, она может и не сопровождаться никакими симптомами (симптомы угрозы прерывания беременности, образование ретроплацентарной гематомы и пр). И в любой момент они могут появиться вновь. И это не будет являться следствием перелета на самолете.
Если же ситуация под контролем (Вы проходили обследование, получаете соответствующее лечение) — никаких противопоказаний к перелету нет.
Приятного путешествия!


Подскажите пожалуйста, с чем могут быть связаны боли в верхней части живота справа во время беременности (срок 20 недель). Боли проходят в лежачем состоянии через два часа. Приступы повторяются 2-3 раза в неделю. Кровянистых выделений нет. Какие исследования нужно сделать кроме УЗИ. Сейчас нахожусь за границей.
Желательно показаться врачу. Боли могут быть связаны как с физиологическими изменениями в организме беременной женщины (растяжение маточных связок), так и быть признаком заболевания — например — аппендицит, холецистит.

Желательно сдать клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи.


Это моя первая беременность мне 23г. У меня срок беременности конец 9 недели, чуть больше недели назад у меня начало болеть (в области, простите не знаю как объяснить, между ног по бокам не сами пол. губы, а рядом и лобок и боль обычно при хотьбе и ночью во время переворачивания. Болит как-будто как связки растянула или что-то в этом роде. Из-за чего такое может быть? Других жалоб нет. Нет не выделений ни болей в низу живота.


Нарушений, которые могут приводить к болям в области низа живота, лобка очень много.

Учитывая связь с движением, скорее всего, причина — нарушения со стороны позвоночника, костей таза, сустава между лобковыми костями (лобковый симфиз). Гормональные изменения во время беременности приводят к изменениям в состоянии хрящевой ткани и связок, что при наличии предрасполагающих условий (в прошлом травмы), может стать причиной болей. При этом в большинстве случаев пальпация (ощупывание) в области лобковых костей и точек выхода нервов приводит к болевым ощущениям.
Также боли могут быть связаны с повышением тонуса матки, с проблемами со стороны кишечника (как правило, при этом помимо болевых ощущений беспокоит нерегулярный характер стула, поносы или запоры, метеоризм), с заболеваниями мочевыводящих путей,
Желательно обратиться к специалисту.


Является ли оправланным назначение дюфастона и дексаметазона на основании угрозы прерывания (отслойка плодного яйца, беременность 5-6 недель) без проведения анализов гормонов? В анамнезе — замершая беременность и миома, все анализы на антитела и гормоны, сданные вне беременности, в норме.
При угрозе выкидыша в ряде случаев лек. препараты могут быть рекомендованы без проведения анализов. Это связано с тем, что на получение результатов анализов уходит некоторое время, и с терапией «можно опоздать». В этом случае врач назначает лекарства, ориентирусь на свой опыт.


Допплерография маточно-плацентарного кровоток, допплерометрия фетоплацентарного кровотока за 3990 рублей — Клиника «Доктор рядом»

УЗИ маточно-плацентарного кровотока (далее — «МПК») представляет собой неинвазивный инструментальный метод диагностического исследования, направленный на определение параметров его гемодинамики и выявление любых нарушений и причин их появления.

Несмотря на кажущуюся простоту, процедура имеет большую диагностическую ценность. Благодаря ей можно определить ряд патологий беременности на ранней стадии, что позволит предпринять соответствующие меры, обеспечив удачное вынашивание беременности и здоровья матери и плода.

Пройти допплерографию маточно-плацентарного кровотока можно в сети клиник «Доктор рядом». Мы располагаем современным УЗ-оборудованием, которое позволит сделать её максимально точной. Наши диагносты имеют большой опыт работы в выявлении патологических состояний в процессе беременности, поэтому наши пациенты могут быть уверены в высоком профессиональном качестве проводимой процедуры.

Суть допплерометрии фетоплацентарного кровотока

Во время беременности в женском организме формируется новая структура, внутри которой осуществляются взаимоотношения «будущая мама — плацента — малыш». Система её кровотока также является отдельной. Любые её нарушения способны оказать негативное воздействие на плод.

Для диагностики подобных нарушений применяют допплерометрию фетоплацентарного кровотока. Она позволяет провести оценку движения крови по сосудам внутри этой системы кровотока, благодаря чему врач получает возможность выявить любые нарушение, несущие в себе угрозу здоровью и жизни матери и ребёнка.

Допплерометрия (сокращённо — «ДПМ») является методикой ультразвукового обследования, которая позволяет определить показатели движения крови в исследуемом сосуде. Она основана на эффекте Допплера, который обуславливает сдвиг частот при отражении акустических УЗ-волн от объектов, пребывающих в движении. В данном случае этими объектами являются кровяные клетки, которые движутся по сосудам, формируя ток крови.

При проведении процедуры у беременных женщин оценивают кровоток матки и артерий пуповины.

Показания к ДПМ фетоплацентарного кровотока

УЗ-исследование МПК не является обязательным. Его проводят лишь по назначению врача, который ведёт беременную. В первую очередь, показаниями к контролю плодово-плацентарного кровотока служат заболевания, имеющиеся у пациентки:

  • Патологические состояния почек или ССС;

  • Малокровие;

  • Стабильное повышение или понижение АД, которое влияет на скорость и объём кровяного тока;

  • Иммунопатологические процессы, для которых характерно поражение соединительной ткани, имеющей в составе коллаген;

  • Сахарный диабет, который негативно влияет на состояние стенок сосудов, что может спровоцировать нарушения тока крови;

  • Миоматозные узлы различной локализации.

Помимо этого, назначением является матка, которая ранее подвергалась хирургическому лечению, или матка после проведения кесарева сечения (в случае, если остался грубый рубец). Что касается показаний, которые возникли во время беременности, то они представлены следующими нарушениями:

  • Недостаточный или, напротив, избыточный объём околоплодных вод;

  • Резус-конфликт между плодом и будущей мамой, который может стать причиной развития малокровия у малыша;

  • Ухудшение работы сосудов, почек и головного мозга на поздних сроках беременности, что может спровоцировать недостаток питательных веществ для плода;

  • Задержки и пороки развития плода;

  • Нарушения созревания плаценты;

  • Любые травмы живота во время беременности, которые могут привести к нарушению циркуляции крови.

Важно понимать, что МПК не диагностируют на в первом -втором триместре, поскольку в этот период времени эти показатели не представляют собой диагностической ценности.

Противопоказания к ДПМ фетоплацентарного кровотока

Будучи методикой УЗ-диагностики, допплерометрия не имеет абсолютных противопоказаний. Многолетние исследования подтверждают, что она безопасна: как для будущей мамы, так и для плода. В то же время, ввиду использование больших мощностей для допплера, его применение ограничивают при необходимости.

Особенности проведения ДПМ маточно-плацентарного кровотока

Схема проведения УЗ-исследования и допплерометрии для пациентки не имеет различий. Процедура проводится трансабдоминально, а беременная при этом пребывает в положении лёжа на спине или на боку. Диагност наносит на исследуемую область медицинский гель, благодаря которому достигается лучшая визуализация. Он исключает наличие воздуха между датчиком УЗ-сканера и поверхностью кожи и обеспечивает их плотный контакт.

Иногда исследование проводят трансвагинально. Его назначают в случае, если нужно получить детальное изображение. В процессе используются датчики, мощности которых хватает на то, чтобы обеспечить визуализацию сосудов, расположенных на расстоянии не более 10-ти см. Датчик вводят непосредственно во влагалище и таким образом проводят сканирование.

По каким параметрам проводится обследование маточно-плацентарного кровотока?

Для того, чтобы определиться с дальнейшими действиями, врач сравнивает полученные результаты с результатами нормы, руководствуясь целым рядом параметров:

  • индекс резистентности;

  • пульсационный индекс;

  • систоло-диастолическое отношение.

Каждый из параметров рассчитывается по определённой формуле. Расчёты осуществляют не менее чем на три сердечных цикла, после чего определяют усреднённый показатель, получая наиболее объективное значение.

Исследование артерий матки проводят с 2-х сторон и в норме, разница в показателях можно быть минимальной. По мере роста плода ток крови увеличивается, поэтому и маточные артерии расширяются. Их диаметр становится в десять раз больше. Если он остаётся на прежнем уровне, плод будет страдать от недостатка кислорода и питательных веществ.

Подобные нарушения могут быть нестабильными, что обязательно найдёт своё отражение в результатах исследований, проведённых в разные дни. В случае, если наблюдаются изменения параметров с обеих сторон, это — признак нарушений МПК, с одной — это показатель нарушения работы почек и печени.

Последствия нарушений маточно-плацентарного кровотока

Подобные нарушения во время беременности имеют целый ряд негативных последствий, которые заключаются в следующем:

  • отставание в развитии;

  • смерть плода;

  • изменения гормонального фона;

  • малый вес ребёнка при рождении;

  • высокий риск самопроизвольного прерывания беременности;

  • нарушения в работе ССС.

Преимущества проведения допплерографии МПК в клинике «Доктор рядом»:

  • Доступные цены;

  • Современное оборудование, позволяющее проводить процедуру максимально точно и комфортно для беременной;

  • Приём по предварительной записи и, как следствие, отсутствие очередей;

  • Проведение УЗ-диагностики опытными специалистами.

Наши цены представлены в прайс-листе ниже, а записаться на приём можно по телефону: +7 (495) 153-01-33.

Ученые предупредили об опасности коронавируса для беременных

Коронавирус у беременных связан с нарушением кровотока в плаценте и сгустками крови в ее сосудах, предупреждают американские гинекологи. Хотя для плода, скорее всего, это не несет серьезной опасности, некоторые беременности все же могут оказаться под угрозой.

Коронавирус может быть опасен для беременных — он, возможно, повреждает плаценту, нарушая кровоток, выяснили гинекологи Северо-Западного университета в Чикаго. Исследование было опубликовано в журнале American Journal of Clinical Pathology.

Инфекционные заболевания часто опасны при беременности — например, краснуха или вирус Зика относительно безвредны для взрослых, но способны спровоцировать выкидыш или вызвать серьезные врожденные дефекты у детей, если заразиться во время беременности. Коронавирусы, в том числе SARS и MERS, тоже приводили к тяжелым осложнениям.

Чтобы выяснить, какие последствия могут быть при инфицировании SARS-COV-2, авторы работы использовали плаценты 16 женщин, заразившихся COVID-19 во время беременности, и сравнили их с плацентами женщин, родивших до 2019 года.

Почти у всех женщин беременность закончилась благополучно, а у детей не было никаких значимых проблем со здоровьем. У одной из женщин на 16-й неделе произошел выкидыш, у другой — преждевременные роды на 34-й неделе.

У 12 из 15 женщин была нарушена скорость кровотока в плаценте — в контрольной группе такое встречалось гораздо реже. Кроме того, у шести женщин в плаценте наблюдались сгустки крови, а у пяти она была меньше нормы.

«Эти изменения могут отражать системное воспалительное или гиперкоагуляционное состояние, влияющее на физиологию плаценты», — пишут ученые.

Хотя более ранние исследования показали, что при COVID-19 у беременных нет дополнительных осложнений, новые данные демонстрируют, что риск все же не равен нулю.

«Это были здоровые, полноценные, красивые, нормальные дети, но наши данные показывают, что в плацентах были сгустки крови, и многие из них были меньше, чем должны были быть, — говорит гинеколог-акушер Эмили Миллер, ведущий автор исследования. —

У плаценты есть запас прочности, даже если она работает лишь наполовину, дети часто рождаются без отклонений. И все же, несмотря на то, что большинство младенцев будут в порядке, есть риск, что некоторые беременности окажутся под угрозой».

Сами дети не пострадали от коронавируса, подчеркивают исследователи — передача вируса через плаценту встречается крайне редко. Таким образом, патологии плаценты были связаны не с внутриутробной инфекцией, а с заражением матери и воспалительными процессами в организме.

До сих пор изучался в основном риск внутриутробной передачи инфекции от матери к ребенку, отмечают исследователи. Однако возможная опасность может быть связана не только с заражением. Вирус способен вызвать воспаление и повлиять на кровообращение. Такая реакция на патоген у беременной женщины затрагивает плаценту и может сказаться на плоде.

Пока нельзя сказать, каковы масштабы и частота поражений плаценты и влияет ли на них тяжесть болезни матери. Так, у женщины, пережившей выкидыш, не было симптомов инфекции. Возможно, выкидыш вообще не был связан с болезнью. При этом в других сообщениях о выкидышах на фоне COVID-19 речь шла о тяжелой форме заболевания.

Кроме того, пока неясно, вызывает ли патологии развития плаценты сам вирус или же есть какие-то общие факторы, которые приводят к повреждению плаценты и повышают восприимчивость к SARS-COV-2.

В связи с новыми данными авторы работы настаивают на более внимательном ведении беременности у женщин с COVID-19.

Так или иначе, заключают исследователи, результаты показывают, что пандемия может иметь долгосрочные последствия для здоровья населения в целом — даже для той его части, которая не подвержена риску смерти от вируса.

Ранее гинеколог-эндокринолог Вера Балан рассказала «Газете.Ru» о рисках внутриутробного заражения COVID-19.

«Внутриутробное заражение может произойти — например, через кровь. Ребенок же кровоснабжается, питается через плаценту, пуповину от матери. А кровь в свою очередь проходит через плацентарный барьер, который может пропустить вирус», — пояснила она.

Балан считает, что поднимать панику из-за передачи коронавируса от матери к ребенку не стоит. Внутриутробная пневмония сама по себе не редкость, и врачи знают, как с ней бороться.

УЗИ при беременности в Екб 365 цена, сделать УЗИ беременным платно

УЗИ при беременности является приоритетным методом диагностики, что обусловлено, прежде всего, отсутствием у него ионизирующего излучения и возможностью динамического наблюдения за беременной и плодом.

 

В зависимости от течения беременности и ее срока УЗИ решает разные задачи. УЗИ позволяет:

 

— диагностировать беременность на ранних сроках

— проводить пренатальную диагностику, анатомические особенности плода и его состояние

— оценить маточно-плацентарный кровоток

— диагностировать заболевания органов малого таза

 

Во время УЗИ беременных можно также определить:

 

Состояние шейки матки. Во время беременности длина шейки матки изменяется пропорционально ее сроку и обычно равна 3 см. В норме внутренний и наружный зевы должны быть закрыты. Приближаясь к дате родов шейка сглаживаться. Если же она сглаживается прежде времени, встает вопрос об истмико-цервикальной недостаточности, которая, как правило, требует накладывания швов на шейку.

 

Состояние миометрия матки. Спазм гладкой мускулатуры или гипертонус матки проявляется на УЗИ утолщением тела матки в той или иной ее части. Повышенный гипертонус на ультразвуковом исследовании считается нормой в последнем триместре, так как матка «тренируется» перед родами, если же при этом напрягается и живот, и это состояние прогрессирует, то говорят о возможной угрозе прерывания беременности.

 

Количество и структуру вод. Маловодие в конце беременности может быть обусловлено «перенашиванием». На ранних сроках маловодие может встречаться при нарушении функции плаценты, инфекционном процессе. Многоводие встречается, как при физиологической (нормально протекающей беременности), так и патологических состояниях, таких как аномалии развития плода, инфекции, резус — конфликтом. Кроме того, многоводие встречается, при многоплодной беременности, крупном плоде или как уже говорилось, является индивидуальной особенностью. Мутные воды или взвесь далеко не всегда говорят об инфекционном процессе.  После 30-й недели это может быть обусловлено «линькой» Вашего малыша, кожа меняется, и частички старого эпителия придают водам мутную структуру.

 

Содержание кальцинатов. Отложение солей кальция (кальцинаты) может встречаться во время исследования на поздних сроках, что является вариантом нормы.

 

Наличие инфаркта плаценты. Инфаркт плаценты — термин, который используют при наличии в плаценте участков с отсутствующим кровообращением. Является вариантом нормы, если он обнаружен примерно за одну неделю до родов. На более ранних сроках большая площадь инфаркта может привести к задержке развития плода вследствие фетоплацентарной недостаточности.

 

УЗИ при беременности по неделям

УЗИ при беременности 5–8  недель

Первое ультразвуковое исследование проводится для определения беременности, при подозрении на нее (УЗИ диагностика беременности). Наличие сердечных сокращений эмбриона, которые можно определить с 5–7 недели беременности, а также его двигательная активность, определяющаяся с 8–9 недели беременности, позволяют врачу  УЗИ судить о жизнеспособности плода. На этом сроке беременности можно измерить диаметр плодного пузыря, копчико-теменной размер плода, оценить состояние вод и хориона. В случае если полученные данные не типичны для нормально развивающейся беременности, через несколько может быть назначено повторное УЗИ.

 

УЗИ при беременности в 10–14  недель

Проводят для уточнения срока беременности и оценки развития беременности. Обычно, с помощью УЗИ, в 10–12 недель можно определить предполагаемую дату родов с точностью до 2–3  дней. В более поздние сроки определить дату родов, с помощью УЗИ сложнее. Во время второго УЗИ врач определяет толщину мягких тканей в области шеи плода (размер воротниковой зоны, воротникового пространства) для диагностики генетических отклонений. Дополнительно во время исследования определяется место прикрепления плаценты, оценивается качество и количество вод. В первом триместре беременности ультразвуковая диагностика дает возможность выявить такие осложнения, как угрозу выкидыша, внематочную беременность, неразвивающуюся беременность, отслойку плаценты и другие отклонения.

 

УЗИ при беременности в 20–24 недели 

Является очень важным. Несмотря на то, что УЗИ исследование некоторых частей плода доступны с 10–12 недели беременности, оценить большинство внутренних органов и пороков развития плода удается лишь на втором и третьем триместре. УЗИ при беременности на 23 неделе дает информацию о соответствии размеров плода предполагаемому сроку беременности, возможных пороках развития, в том числе пороков ЦНС, например гидроцефалии. Как и на предыдущих УЗИ исследованиях, врачи оценивают состояние плаценты, качество и количество вод.

 

УЗИ при беременности в 30–32  недели

К этому сроку все внутренние органы и системы плода уже сформировались, поэтому во время УЗИ проводится их контрольное исследование. Кроме того, обязательно оценивается двигательная активность плода, а также состояние фетоплацентарного (между плодом и плацентой) и маточно-плацентарного (маткой и плацентой) кровотоков (ультразвуковое допплеровское исследование, допплерометрия). Как известно через плаценту происходит обмен веществ, доставляется кислород, питательные вещества и, если фетопланцентарный или маточно-плацентарный кровоток нарушен, плод будет страдать неизбежно.

 

В некоторых случаях определяется «предлежание плаценты». Этот термин специалисты употребляют, когда  нижний край плаценты перекрывает внутренний зев матки. В норме допустимое расстояние от зева матки до нижнего края плаценты — 5 см. Если расстояние менее 5 см. в родах велик риск преждевременной отслойки плаценты, поэтому акушеры проводят кесарево сечение. Если Вам поставили диагноз полного или частичного предлежания хориона (будущей плаценты) в начале беременности, не стоит расстраиваться, поскольку плацента обычно на протяжении беременности поднимается. И такая беременность часто заканчивается естественными родами. По степени зрелости различают нулевую (обычно до 27 недели), первую с 27 недели по 32 неделю, вторую с 32 по 36 неделю и третью, которая допустима с 36 недели беременности. В норме зрелая плацента (вторая степень) имеет дольчатую структуру и на УЗИ подобна апельсину со снятой шкуркой.

 

Однако и в этой классификации случаются исключения, порой бывает, что первая степень определяется до 40 недели, справляясь со своими функциями.

 

УЗИ при беременности может быть назначено и перед родами. Как правило, в таких случаях, требуется уточнить вес, положение малыша и выявления возможного обвития пуповиной.

 

В другие сроки беременности УЗИ проводится лишь по показаниям с целью уточнения данных.

 

Подготовка к УЗИ беременных

Специальной подготовки перед проведением УЗИ не требуется. УЗИ при беременности проводится при умеренно заполненном мочевом пузыре (выпить 2 стакана жидкости за 1 час до процедуры).

 

Связанные темы:

 

УЗИ молочных желез

УЗИ малого таза

УЗИ плода

УЗИ брюшной полости

УЗИ почек, мочевого пузыря, надпочечников и забрюшинного пространства

УЗИ сердца

УЗИ щитовидной железы

Триплекс УЗИ вен и артерий верхних конечностей

Триплекс УЗИ вен и артерий нижних конечностей

Триплекс УЗИ артерий головы

Триплекс УЗИ сосудов шеи (брахиоцефальной зоны)

Триплекс УЗИ сосудов брюшной полости

Триплекс УЗИ сосудов почек

Плановые УЗИ ребенку до года

УЗИ тазобедренных суставов ребенку

Нейросонография (УЗИ головного мозга ребёнку)

УЗИ предстательной железы

ТРУЗИ в ранней диагностике рака предстательной железы

Биопсия простаты под УЗИ контролем

УЗИ мошонки

УЗИ эластография

Снижен кровоток в правой маточной артерии. Нарушение кровотока при беременности: причины, симптомы, лечение

Редкие невестки могут похвастаться, что у них ровные и дружеские отношения со свекровью. Обычно случается с точностью до наоборот

Во время беременности будущая мама должна наблюдаться у гинеколога, чтобы плод правильно развивался. В процессе работы организма могут возникнуть нарушения, которые оказывают влияние на формирование плода, доктор помогает женщине избежать неприятных последствий. В организме матери появляется дополнительный круг кровообращения, а нарушения в этой сфере могут стать причиной гибели малыша в период беременности.

Кровеносная система, связывающая матку, плаценту и ребенка, имеет различное функциональное значение: снабжает малыша питанием и кислородом, выводит продукты обмена плода. Плацента – это препятствие для вирусов, которые могут попасть через кровь матери. Если происходит нарушение кровоснабжения плаценты, это приводит к плацентарной недостаточности и нарушениям функциональности плаценты.

Почему нарушается кровоток?

На это есть свои причины:

  1. Из-за повышенного давления.
  2. За счет .
  3. При воспалении легких.
  4. При гипоксии.
  5. Из-за тромбоза.
  6. Наличие гинекологических нарушений.
  7. Вследствие выкидышей, абортов.

Нарушения бывают следующих видов:

  1. Маточно-плацентарной.
  2. Плацентарной.
  3. Фето-плацентарной.

Методы диагностики

Бывают ли ? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо определить нарушения кровотока. Следует выполнить доплерометрию и УЗИ. Проверка кровотока осуществляется в разных кровеносных сосудах матери и ребенка.

На что обращает внимание врач при постановке диагноза: тонкая плацента, наличие инфекций, нарушения в околоплодных водах.

При помощи доплерометрии можно определить три степени нарушения кровотока:

1 степень – легкая делится на категории:

1Б — плодно-плацентарная – маточно-плацентарный кровоток сохраняется;

2 степень – нарушаются обе системы кровотока.

3 степень – нарушение кровообращения в критической стадии.

Доплерометрию проводят на любой стадии беременности, в особенности, когда есть подозрение на нарушение кровообращения.

Кроме того применяют лабораторные методы исследования крови беременных женщин.

Терапевтические методы

Лечение нарушения кровообращения проводится комплексно, дабы не было осложнений. Если беременная женщина попадает в категорию риска (аборты, гинекологические болезни), осуществляется профилактическое лечение, за будущей матерью ведется постоянное наблюдение. Методы терапии определяются исходя из степени нарушения кровообращения.

От индивидуального состояния организма матери зависит применение средств, которые могут уменьшить тонус в матке и улучшить кровообращение, к примеру, Магне-В6. Может быть также назначена Но-шпа с целью расширить сосуды. Кроме того, в методы терапии включаются средства, помогающие свертываемости крови, к примеру, Курантил.

Женщину, у которой нарушен кровоток, в обязательном порядке в 36 недель помещают на стационарное лечение, чтобы провести дородовую диагностику. Естественные роды беременной с нарушением кровотока 1 степени осуществляются под особым наблюдением. Для 2 и 3 степени нарушений делается кесарево сечение.

Профилактика для снижения риска возникновения нарушений кровотока:

  • Правильное питание.
  • Избавление от стрессов.
  • Прогулки на свежем воздухе.
  • Витамины.

Нарушенный кровоток нужно лечить под контролем врача. Если беременная ведет себя неправильно, не лечится – это может быть причиной преждевременных родов, либо осложнений развития плода.

В этой статье мы поговорим о таком волнующем многих беременных девушек вопросе, как нарушение маточно-плацентарного кровотока. Причины нарушений кровообращения в системе «мать-плод», их симптомы, опасности подобных нарушений и возможности для лечения.

Нарушения маточно-плацентарного кровотока значительно правильнее называть термином «нарушение маточно-плодового кровотока», поскольку условно кровообращение в системе «мать-плод» можно разделить на две составляющие:

  1. Маточно-плацентарный кровоток.
  2. Фето-плацентарный кровоток.

Нарушения кровотоков в любой из этих систем или в обеих сразу называется в акушерстве нарушениями маточно-плодового кровотока.

Условной границей между этими двумя системами можно назвать плаценту – временный орган беременности, формирующийся путем врастания ворсин хориона зародыша в слизистую оболочку стенки матки. Плацента представляет собой фильтр, состоящий из многочисленных переплетений разноуровневых сосудов, в которых материнская кровь, не смешиваясь с плодовой, отдает кислород и питательные вещества в плодовый кровоток, а обратно забирает вредные вещества и продукты обмена.

Плацента – важнейший орган для плода, который обеспечивает его нормальную жизнедеятельность

Попробуем разобраться в этой сложнейшей системе кровотоков:

  • Со стороны матки плаценту питают материнские артерии – маточные артерии и спиральные артерии. Именно они являются составляющим компонентом первого уровня кровоснабжения беременной матки и плода.
  • Спиральные артерии питают плаценту, формируя непосредственно плацентарный кровоток.
  • Плацента формирует пупочный канатик или пуповину – комплекс из трех сосудов – двух артерий и одной вены, окруженных особым желеподобным веществом. По пупочной вене богатая кислородом и питательными веществами кровь движется к пупочному кольцу плода, далее кровоснабжая печень и остальные жизненно важные органы плода. Кровотоки в пупочных сосудах формируют второй компонент кровообращения в системе «мать-плод».
  • Крупные артерии плода в жизненно важных органах – аорта, мозговая артерия формируют третий компонент кровообращения.

Кровообращение плода. Нажмите на фото для увеличения

При нарушениях кровотока на любых уровнях плод недополучает питательные вещества и кислород – формируется внутриутробная гипоксия плода или его кислородное голодание. Внутриутробная гипоксия может быть как острой и быстро приводящей к гибели плода, так и хронической – длительной и вялотекущей, основным симптомом которой является задержка роста плода (сокращенно ЗРП).

В зависимости от тяжести и степени нарушений кровотоков состояние можно наблюдать и лечить консервативно (когда оно не сильно опасно) или срочно родоразрешать женщину на любом сроке беременности для сохранения жизни ребенка.

Проблемой нарушений кровотоков в системе «мать-плод» занимаются врачи акушеры-гинекологи в тесном контакте с врачами перинатальной ультразвуковой диагностики, поскольку основная функция по определению непосредственных нарушений и их степеней принадлежит именно врачам УЗИ.

Причины нарушений кровообращения в системе «мать-плод»

  • Нарушения плацентации – формирования и функционирования плаценты. Такие нарушения могут быть первичными – на этапе формирования беременности – отслойки плаценты, недостаток прогестерона, неполноценная слизистая оболочка матки. Также может страдать уже сформированная плацента. К этому приводят нарушения в системе свертывания, инфекции, травмы плаценты.
  • Нарушения системы свертывания – спонтанные и индуцированные тромбозы. Тромбы перекрывают крупные и мелкие ветви сосудов матки и плаценты.
  • Внутриутробные инфекции повреждают плаценту и запускают механизмы образования тромбов.
  • Осложнения беременности – резус-конфликт, гестоз, синдром обкрадывания близнеца, отслойка плаценты, преждевременные роды.
  • Недостаток питательных веществ и витаминов – в частности, дефицит железа – анемия.
  • Заболевания матери – сахарный диабет, гипертония, тромбофилии, дефекты сосудов и сосудистой стенки, заболевания сердца и легких.
  • Воздействие вредных факторов внешней среды – вредные условия на производстве, действие лекарств, курение, алкоголизм, наркомания.
  • Стрессы и нервное перенапряжение.

Глюкометр для измерения уровня сахара в крови. Наличие сахарного диабета у матери может привести к нарушению кровообращения в системе «мать-плод»

Основные симптомы заболевания

Внешними эти симптомы называют, потому что основным методом диагностики нарушений плацентарных и плодовых кровотоков является метод УЗИ с допплерометрией, о котором речь пойдет ниже в отдельном разделе.

Как же можно заподозрить страдание плода до проведения ультразвукового исследования?

  • Недостаточный прирост или полное отсутствие прироста основных показателей измерений живота беременной при очередном приеме – высоты стояния дна матки и окружности живота. Именно эти два размера сантиметровой лентой измеряет врач каждый прием беременной.
  • Неудовлетворительные результаты выслушивания сердца плода врачом при осмотре. Каждый осмотр будущей мамы сопровождается выслушиванием сердечных тонов плода с помощью специальной трубки – акушерского стетоскопа. Если врач отмечает изменение частоты сердечных сокращений плода, приглушение тонов, отсутствие реакции сердечных сокращений на шевеления, то это должно насторожить медика.
  • Неблагоприятный профиль шевелений плода. Этот симптом четко отмечает сама женщина. Беременная может пожаловаться на ослабление шевелений, долгие периоды «молчания» плода или излишне бурное шевеление. Простейшим тестом на двигательную активность плода будет тест «Считай до десяти». При этом беременная в течение 12 часов должна насчитать не менее 10 раздельных шевелений плода.
  • Неблагополучные или тревожные типы КТГ – кардиотокографии. Эту процедуру записи электрической активности сердца плода проводят каждый прием в женской консультации, начиная с 28–30 недель. КТГ – очень чувствительный метод оценки состояния плода, поэтому при нарушениях кардиотокограммы необходимо обязательное ультразвуковое исследование плода и его кровотоков.

Это четыре основных пункта, при которых есть объективные причины заподозрить то или иное нарушение кровоснабжения матки и плода. Существуют еще относительные показания к проведению дополнительных диагностических мероприятий относительно маточно-плодовых кровотоков:

  1. Многоплодная беременность, особенно при наличии монохориальной двойни. Такие близнецы имеют одну плаценту на двоих, поэтому последняя часто не справляется с такой нагрузкой, особенно на поздних сроках беременности.
  2. Аномалии строения плаценты – гипоплазия плаценты, валикообразная плацента, а также ее преждевременное старение.
  3. Аномалии строения пуповины или наличие ее истинных узлов – такие узлы образуются при активном шевелении плода.
  4. Наличие внутриутробной инфекции – вирусной, бактериальной или других.
  5. Резус-конфликт матери и плода по резус-фактору или группе крови. Такой конфликт первично диагностируется по наличию антител в крови матери.
  6. Гестационный сахарный диабет матери, развившийся во время существующей беременности, или уже существовавший ранее сахарный диабет.
  7. Гестоз – осложнение поздних сроков беременности, характеризующееся повышением артериального давления, отеками и появлением белка в моче.
  8. Артериальная гипертензия матери.
  9. Любые кардиологические или сосудистые патологии матери.
  10. Нарушения свертывания крови – особенно склонность к тромбозам. К таким нарушениям относят наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром.

Все эти факторы в разы повышают риски развития нарушений кровотоков в системе «мать-плод», поэтому подлежат пристальному контролю.

С помощью кардиотокографии можно оценить сердцебиение плода в состоянии покоя, движения и при сокращениях матки

Диагностика нарушений кровотока

Золотым стандартом диагностики нарушений перинатальных кровотоков является ультразвуковое исследование плода с обязательной допплерометрией. Метод допплерометрии основан на измерении скоростей, индексов резистентности и других показателей токов крови в сосудах. Мировое медицинское сообщество разработало огромное количество таблиц и схем допплерометрии каждого сосуда.

В акушерстве оценку фетального кровообращения проводят по следующим сосудам:

  • Маточные артерии – оценка первого звена системы «мать-плод». Пристальное внимание показателям маточных артерий уделяют у беременных женщин с заболеваниями сердца и сосудов, анемией, артериальной гипертензией, гестозом и гестационным сахарным диабетом.
  • Сосуды пуповины – оценка системы «мать-плод» – показатели кровотока, поступающего из плаценты к ребенку. Наиболее часто оценивают показатели кровотока в пупочной артерии.
  • Средняя или срединная мозговая артерия – мощный сосуд в головном мозге плода. Показатели кровотока в этом сосуде крайне важны и значимы при наличии конфликта по системе резус или группам крови, анемии плода, а также при подозрении на пороки развития плода.

Врач несколько раз измеряет показатели кровотоков и соотносит полученные значения с таблицами. Это крайне изменчивые показатели, они могут значительно колебаться в зависимости от внешних и внутренних факторов:

  1. Срок беременности – вплоть до одной недели.
  2. Количество плодов и плацент – для двоен и троен свои показатели допплерометрии.
  3. Артериального давления матери – врач УЗИ всегда интересуется у беременной цифрами ее давления.
  4. Уровня гемоглобина матери – при анемии показатели кровотоков могут значительно изменяться.
  5. Курения и других вредных привычек матери.
  6. Лекарственных препаратов.
  7. Тонуса матки – как обычного гипертонуса, так и регулярных схваток, например, в родах.

Тонус матки (гипертонус) – сокращение мышечного слоя матки

Помимо допплерометрии врач проводит так называемую фетометрию – измерение размеров плода и расчет его предполагаемой массы. Если плод значительно отстает в развитии от среднестатистических показателей, врач вправе вынести диагноз «Задержка роста плода», или ЗРП. Подобное отставание в росте плода наблюдается при хронической гипоксии – то есть плод недополучает кислорода и питательных веществ достаточно долгое время – несколько недель и даже месяцев.

Исходя из полученных показателей, врач ультразвуковой диагностики формирует диагноз: «Нарушение маточно-плодового кровотока» и указывает степень. При наличии задержки роста плода диагноз дополняет формулировка «ЗРП».

Сейчас мы подробно поговорим о классификации степеней нарушений кровотоков.

Три степени патологии

Выделяют три основные степени нарушений маточно-плодового кровотока:

  1. I степень – незначительные нарушения по одной из условных систем кровообращения. Первая степень имеет две подстепени:
  • I А — нарушения маточно-плацентарного кровотока при сохраненном фето-плацентарном кровотоке. Это означает нарушение кровообращения в системе маточных артерий.
  • I Б — нарушение фето-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке. В этом случае маточные артерии полностью выполняют свою функцию, а вот на послеплацентарном уровне имеются нарушения.
  • II степень — одновременное нарушение в обеих условных системах кровообращения, не достигающее критических изменений. Это означает, что на данный момент кровотоки нарушены слабо и в ближайшие сутки и даже несколько дней не принесут вреда плоду. Опасность этой степени в том, что никто не может предугадать, как она поведет себя дальше и как быстро перейдет в следующую степень.
  • III степень — критические нарушения фето-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном. Такое нарушение говорит о критическом страдании плода, которое без быстрых мер со стороны медиков в считанные часы приведет к выраженной внутриутробной гипоксии плода и его гибели.
  • Лечение нарушений плодово-маточных кровотоков

    Обязательного лечения требуют практически все степени нарушений кровотоков. Вопрос в том, какая степень нарушений кровотоков обнаружена, и сопровождается ли она задержкой роста плода.

    Самыми «безобидными» являются нарушения маточно-плацентарного кровотока на 1а степени. Важно понимать, что такой вид нарушений иногда является случайной находкой при очередном УЗИ. Это состояние может возникнуть на фоне повышения артериального давления матери, ее волнения, усталости, понижении уровня гемоглобина. Не всегда эта степень говорит о страдании плода и часто самостоятельно проходит в течение нескольких часов после отдыха или прогулки на свежем воздухе. Однако это не значит, что нужно «махнуть рукой» на поставленный диагноз. Беременная женщина должна обязательно пройти контрольное УЗИ через 5–7 дней, а в течение недели несколько раз записать КТГ.

    Основные методики лечения нарушений фетального кровотока:

    • Нормализация образа жизни и питания беременной женщины. Важно много гулять на свежем воздухе, спать не менее 8 часов ночью и стараться хотя бы час отдыхать днем, избегать долгого сидения в неудобной позе, много двигаться, нормально и полноценно питаться.
    • Контроль артериального давления – это один из самых важных параметров, обуславливающих маточный кровоток. При наличии артериальной гипертензии нужно постоянно принимать назначенные врачом препараты и самостоятельно контролировать показатели давления.
    • Лечение внутриутробной инфекции противовирусными препаратами и антибиотиками.
    • Лечение экстрагенитальной патологии – нормализация уровня сахара, нормализация уровня гемоглобина, контроль массы тела, коррекция системы свертывания крови. Последняя включает в себя прием препаратов низкомолекулярных гепаринов – Фрагмина, Фраксипарина и прочих.
    • Использование спазмолитиков – Но-шпы, Дротаверина, Папаверина. Эти препараты расслабляют стенку матки и спиральных артерий, увеличивая ток крови.
    • Прием препаратов магния – магний обладает расслабляющим действием на стенку матки и мощным защитным влиянием на центральную нервную систему плода. Последний фактор немаловажен при развитии гипоксии.
    • Использование «сосудистых» препаратов – большой группы дезагрегантов, ангиопротекторов и улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей лекарств. Самыми распространенными в акушерстве препаратами являются Пентоксифиллин, Дипиридамол, Актовегин и их производные.
    • При резус-конфликте назначается плазмаферез – очистка крови матери на специальном аппарате для уменьшения количества повреждающих эритроциты плода антител.
    • В случае острой гипоксии плода на фоне нарушений кровотоков II и III степени, неэффективности консервативной терапии, а также выраженной задержки роста плода целесообразно досрочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности. Чаще всего прибегают к операции кесарева сечения, поскольку стимуляция родов является дополнительной нагрузкой на и так страдающий плод. Принцип «снаружи лучше, чем внутри» как нельзя лучше подходит этим ситуациям.


    Нарушение маточного кровотока является одной из основных и частых причин такого пугающего каждую беременную явления, как перинатальная смертность. И именно поэтому, в период вынашивания малыша, очень важно и просто необходимо вести постоянное, тщательное, регулярное наблюдение за организмом как матери, так и плода, проводить анализ кровотока во всех артериях матки, пуповины беременной женщины, в аорте и церебральных сосудах ребенка, чтобы избежать различных негативных и опасных последствий.

    Кровоток в плаценте

    Наверное, все знают, что плацента является особым и очень важным органом, который объединяет две взаимосвязанные и важнейшие системы – материнскую и плодную. Она снабжает ребенка питанием и кислородом, выводит продукты обмена, защищает от многих инфекций, вирусов, механических воздействий, а также является надежным барьером для многих вредных и токсичных веществ. Специальная мембрана, в свою очередь, препятствует смешиванию крови матери и ребенка. Но, по разным причинам, обмен жизненно необходимых веществ между организмом женщины и вынашиваемого плода может нарушиться и тогда, во многих случаях, приходится говорить о плацентарной недостаточности. Многие важнейшие функции плаценты (метаболическая, торфическая, транспортная, эндокринная, выделительная) перестают работать как надо. Это очень опасное явление, которое, к сожалению, чревато многими негативными последствиями как для плода, так и для самой беременной женщины.

    Причины нарушения маточного кровотока


    Причины нарушения маточного кровотока, как было написано выше, очень разнообразны. Отклонение может быть вызвано различными внутриутробными инфекциями, пневмонией, повышенным давлением, гипоксией (недостатком кислорода). За током крови наблюдают с помощью трехмерного ультразвукового исследования — доплерометрии. Сосуды здесь хорошо просматриваются в специальном трехмерном изображении. При помощи этого современнейшего и незаменимого метода врач может увидеть разные дефекты даже в самых маленьких и незаметных сосудиках, образующих микроциркуляторное русло, оценивать поступающее плоду количество кислорода и необходимых питательных веществ, а также, даже, диагностировать ретроплацентарное кровотечение. Доплерометрия – очень информативна и показательна, она помогает оценивать даже пороки развития сердца. При вовремя выявленных нарушениях, можно избежать многих патологий и осложнений плода.

    Гемодинамические нарушения при беременности

    Данный вид нарушений можно разделить на три степени, причем первую делят на два подвида, в зависимости от самих нарушений.

    • 1А это самое легкое нарушение маточно – плацентарного кровотока. Плодно — плацентарное кровообращение здесь сохраняется. Вызывает данную проблему, в большинстве случаев, какая — либо внутриутробная инфекция.
    • 1В – в плодно – плацентарном кровотоке возникают патологии, но маточно – плацентарный кровоток сохраняется.

    При второй степени тяжести происходит нарушение обеих систем кровотока, но при этом кардинальных нарушений нет. При третьей степени тяжести уже появляются дефекты в циркуляции крови. Эта стадия является критической и самой опасной. Если первая степень нарушения кровотока вовремя обнаружена и вылечена, то гибели плода, к счастью, удается избежать. При второй степени процент смертности плода — 13.3%, при третьей уже 46.7%. Как видите, разница вполне ощутимая. Стоит отметить, что в результате различных доплерометрических исследований выяснилось — всевозможная коррекция плацентарной недостаточности с нарушением гемодинамики уже третьей степени тяжести является совсем неэффективной. В данном случае перинатальная смертность при обычных, консервативных родах составила целых 50%, тогда как вовремя проведенное кесарево сечение помогает избежать гибели новорожденного.

    Профилактика нарушения кровотока при беременности

    Понятно, что абсолютно любая здравомыслящая женщина хочет родить здорового и крепкого малыша. Именно поэтому, каждой беременной нужно помнить, что состояние плода во многом зависит от матери. Рацион женщины, вынашивающей ребенка, должен быть сбалансированным и состоять из продуктов, содержащих большое количество витаминов, полезных микро — и макроэлементов, углеводов, жиров и белков. Нужно потреблять жидкость в количестве не менее 1.5 литра в день (естественно за исключением случаев, когда беспокоят отеки).

    Не менее важно контролировать свой вес. Прибавка массы тела к концу беременности не должна превышать десяти килограмм. Женщинам, находящимся в группе риска, проводят медикаментозную профилактику, способствующую взаимодействию систем организма плода и матери и предупреждающую опасную дисфункцию маточноплацентарного кровообращения. Вовремя скорректированная методика ведения родов, также играет немаловажную роль. Но, не смотря на это, стоит помнить, что высокий риск тяжелых неврологических осложнений при соблюдении вышесказанного все же совсем не исключается.

    Мать и дитя тесно связаны между собой на протяжении всей беременности: организм женщины не только предоставляет место для малыша, но и обеспечивает его необходимыми питательными веществами, витаминами, элементами. Огромную помощь в этом оказывает плацента – именно она берет на себя большую часть работы: контролирует газообмен, защищает от бактерий, микробов и даже иммунных клеток самой матери, а также обеспечивает питание плода и выработку определенных гормонов, поддерживающих нормальное протекание беременности. К сожалению, у каждой четвертой беременной врачи диагностируют нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод. Неудивительно, что женщины волнуются о том, какие последствия нарушения кровотока при беременности могут быть и как они скажутся на жизни и здоровье ребенка.

    Как это работает?

    Движение крови по кровеносным сосудам осуществляется по двух кругам кровообращения – большом и малом. У беременной женщины 3 круга кровообращения: появляется дополнительная система циркуляции крови между женщиной и плацентой. У ребенка, в свою очередь также имеется своя собственная, отдельная система кровообращения, которая связана с плацентой. Кровь матери и ребенка никогда не смешивается, а весь обмен питательными веществами, кислородом происходит в плаценте.

    Нарушение кровотока

    Нарушение кровотока может проявиться в любом месте взаимодействия кровообращения между матерью и плодом, имеет 3 степени тяжести:

    • 1 степень . Сбой в работе происходит только в ОДНОЙ системе кровообращения:
    1. Маточно-плацентарной (1А)
    2. Плодово-плацентарной (1Б)

    Нарушения работы кровотока 1 степени считаются самыми легкими, так как на данном этапе не влияют на развитие ребенка. При раннем выявлении, данное нарушение успешно корректируется приемом лекарств, и повторным обследованием после окончания курса лечения. Однако если адекватное лечение не провести вовремя, то через 3-4 недели состояние ухудшится и перейдет на следующий уровень.

    • 2 степень характеризуется нарушениями передвижения крови в ДВУХ системах одновременно: у и плода, и в матке. На данном этапе еще отсутствуют патологические изменения в системах кровотока. При отсутствии лечения, состояние ребенка может быстро ухудшится (в течение 1 недели) и перейти в 3 степень.
    • 3 степень . Критическое состояние кровотока, при котором существенно ухудшается снабжение плода питательными веществами и кислородом. Нередко проявляется гипоксия плода (острая нехватка кислорода), которая сказывается на развитии ребенка и его здоровье в будущем.

    Как распознать?

    К сожалению, самостоятельно распознать нарушения кровотока без специальных средств – невозможно. Данную дисфункцию можно диагностировать только после допплерометрического обследования (аппаратом УЗИ). Также о данной проблеме может говорить отставание в развитии плода, замедленное увеличение окружности живота, несоответствие показателей высоты дна матки предполагаемому сроку беременности. Еще одним признаком является гипоксия, о ее наличии свидетельствует бурная активность ребенка, а после – заметное уменьшение интенсивности шевелений.

    Лечение

    Первая степень дисфункции кровотока поддается коррекции при помощи лекарств (Актовегин, Курантил, Магне-В6, Но-шпа, Трентал, Гинипрал, Изоптин и др.). После проведенного лечения, беременная женщина в обязательном порядке госпитализируется на сроке в 36 недель для дородового наблюдения. Естественные роды возможны только при тщательном контроле со стороны медперсонала.

    При второй степени, комплексное лечение направлено на то, чтобы остановить дальнейшее развитие нарушений кровотока, ускорить созревание легких и максимально продлить внутриутробное развитие плода до того времени, когда преждевременные роды не будут угрожать жизни ребенка. Допплерометрия проводится каждые 3-4 дня. Роды происходят при помощи кесарева сечения.

    На третьей степени усилия врачей направлены на установление причин гипоксии и ее лечение. Если срок беременности достигает 37 недель, то проводится кесарево сечение. В случае, когда беременность недоношена и существует угроза для жизни ребенка при преждевременных родах, то решение принимается исходя из ситуации. Состояние ребенка отслеживается в динамике при помощи допплерометрии постоянно на протяжении всего дня и ночи. При ухудшении состояния проводится экстренное кесарево сечение.

    В чем причина?

    Нарушение в работе кровотока может быть вызвано разнообразными причинами, и зачастую является следствием данных заболеваний:

    1. Сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз и другие нейроэндокринные заболевания;
    2. Пневмония, астма и другие заболевания дыхательной системы;
    3. Гипертония, гипотензия, порок сердца и другие заболевания сердечнососудистой системы;
    4. Пиелонефрит, почечная недостаточность и другие заболевания почек, мочевыделительной системы.

    Профилактика

    При данной патологии отсутствует эффективная профилактика, однако соблюдение режима сна и отдыха, полноценное питание, умеренная физическая активность, прогулки на свежем воздухе могут существенно сократить риск подобных осложнений.

    Наблюдение у лечащего врача, соблюдение всех его рекомендаций, прием назначенных лекарств и прохождение всех обследований и анализов – помогут не только избежать возможных проблем, но и своевременно выявить патологию и провести эффективную коррекцию.

    Полезное видео:

    Преэклампсия — Причины — NHS

    Считается, что преэклампсия вызывается неправильным развитием плаценты из-за проблем с питающими ее кровеносными сосудами. Точная причина до конца не изучена.

    Плацента

    Плацента — это орган, который связывает кровоснабжение матери с кровоснабжением ее будущего ребенка.

    Пища и кислород проходят через плаценту от матери к ребенку. Продукты жизнедеятельности могут передаваться от ребенка обратно к матери.

    Для поддержки растущего ребенка плацента нуждается в большом и постоянном притоке крови от матери.

    При преэклампсии плацента не получает достаточно крови. Это может быть связано с тем, что плацента не развивалась должным образом, так как формировалась в первой половине беременности.

    Проблема с плацентой означает нарушение кровоснабжения между матерью и ребенком.

    Сигналы или вещества из поврежденной плаценты воздействуют на кровеносные сосуды матери, вызывая высокое кровяное давление (гипертонию).

    В то же время проблемы с почками могут привести к просачиванию важных белков, которые должны оставаться в крови матери, в ее мочу, в результате чего в моче появляется белок (протеинурия).

    Что вызывает проблемы с плацентой?

    На начальных стадиях беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку матки (матки). Матка – это орган, внутри которого растет ребенок во время беременности.

    Оплодотворенная яйцеклетка образует корневидные наросты, называемые ворсинками, которые помогают прикрепить ее к слизистой оболочке матки.

    Ворсинки питаются питательными веществами через кровеносные сосуды в матке и в конечном итоге прорастают в плаценту.

    На ранних сроках беременности эти кровеносные сосуды изменяют форму и становятся шире.

    Если кровеносные сосуды не трансформируются полностью, вполне вероятно, что плацента не будет развиваться должным образом, потому что не получит достаточного количества питательных веществ. Это может привести к преэклампсии.

    До сих пор непонятно, почему кровеносные сосуды не трансформируются должным образом.

    Вполне вероятно, что унаследованные изменения в ваших генах играют определенную роль, так как заболевание часто передается по наследству.Но это объясняет лишь некоторые случаи.

    Кто подвергается наибольшему риску?

    Были выявлены некоторые факторы, которые могут повысить вероятность развития преэклампсии.

    К ним относятся:

    Некоторые факторы также немного повышают ваши шансы.

    Если у вас есть 2 или более из них вместе, ваши шансы выше:

    • это ваша первая беременность – вероятность преэклампсии во время первой беременности выше, чем во время любых последующих беременностей
    • она была в не менее 10 лет после последней беременности
    • у вас есть семейный анамнез заболевания – например, у вашей матери или сестры была преэклампсия
    • вы старше 40 лет
    • вы были ожирение в начале беременности  – это означает, что у вас был индекс массы тела (ИМТ) 35 или более
    • вы ожидаете близнецов или более , например, двойню или тройню

    Если вы считаетесь чтобы иметь высокий риск развития преэклампсии, вам может быть рекомендовано принимать от 75 до 150 мг аспирина каждый день, начиная с 12-й недели беременности и до рождения ребенка.

    Данные свидетельствуют о том, что это может снизить ваши шансы на развитие заболевания.

    Последняя проверка страницы: 28 сентября 2021 г.
    Дата следующей проверки: 28 сентября 2024 г.

    Мозговое кровообращение во время беременности: адаптация для сохранения нормального состояния

    Физиология (Bethesda). 2015 март; 30(2): 139–147.

    Отделение неврологических наук, Медицинский колледж Университета Вермонта, Берлингтон, Вермонт

    Автор, ответственный за переписку.Copyright © 2015 Междунар. Союз физиол. науч./ам. Физиол. Soc.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Адаптация головного мозга и мозгового кровообращения к беременности уникальна по сравнению с другими органами и системами кровообращения и в конечном итоге функционирует для поддержания гомеостаза мозга. В обзоре обсуждается влияние беременности на критические функции мозгового кровообращения, в том числе изменения эндотелия и гематоэнцефалического барьера, изменения структуры и функции мозговых артерий и артериол, гемодинамики и ауторегуляции мозгового кровотока. .

    Мозг является органом с высокими метаболическими потребностями, который потребляет около 20% кислорода тела в состоянии покоя, несмотря на то, что на его долю приходится всего 2% массы тела (77). Важно отметить, что мозг имеет относительно узкую способность переносить изменения ионного и водного баланса, а также кровотока (77). Мозг также уникален тем, что он заключен в жесткий череп, и, следовательно, повышенная проницаемость или объем сосудов может привести к неблагоприятному повышению внутричерепного давления, что может вызвать серьезные неврологические симптомы, грыжу головного мозга и даже смерть.Таким образом, необходимо поддерживать жесткий контроль мозгового кровотока (CBF) и потока воды в условиях увеличения объема плазмы и сердечного выброса на 40–50% во время беременности и снижения системного сосудистого сопротивления, необходимого для поддержания сердечного ритма. здоровое кровяное давление (28). В отличие от других органов за пределами центральной нервной системы, которые претерпевают значительное увеличение как перфузии, так и трансваскулярной фильтрации во время беременности, включая матку, почки и сердце, мозговое кровообращение должно сопротивляться этим адаптациям, чтобы уравновесить глобальные гемодинамические изменения для поддержания деликатной микросреды. мозг.Таким образом, адаптация головного мозга и мозгового кровообращения к беременности, по-видимому, должна сохраняться в норме, несмотря на существенные гормональные и сердечно-сосудистые изменения почти во всех других органах. В этом обзоре будет обсуждаться влияние беременности на несколько аспектов мозгового кровообращения, включая церебральный эндотелий и гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), структуру и функцию цереброваскулярной системы, гемодинамику и ауторегуляцию мозгового кровообращения. Кроме того, в контексте этих цереброваскулярных адаптаций будет рассмотрен риск неврологических осложнений, возникающих у женщин с преэклампсией, опасным гипертоническим осложнением беременности.Преэклампсия поражает 3–8% всех беременностей и определяется как появление гипертонии и протеинурии после 90 096 недель 20 900 97 гестации. При преэклампсии поражаются многие органы, в том числе головной мозг, что подвергает женщин риску судорог и кровоизлияний. Фактически, мозговое кровообращение играет центральную роль в неврологических осложнениях преэклампсии, и поэтому представляет интерес понимание того, как беременность и преэклампсия влияют на сосуды головного мозга.

    Вазомоторные реакции на циркулирующие факторы

    Одной из наиболее важных адаптаций мозгового кровообращения во время беременности является противодействие действию циркулирующих вазоактивных факторов.Во время беременности из плаценты, яичников и головного мозга в кровоток матери выделяется большое количество гормонов, включая про- и противовоспалительные цитокины, хемокины, стероиды и факторы роста (1, 78). Эти факторы имеют решающее значение для развития и выживания плода и адаптации других систем органов, необходимых для успешной беременности. Церебральные артерии уникально адаптируются во время беременности, чтобы противостоять увеличению циркулирующих вазоконстрикторов, присутствующих на поздних сроках беременности.Воздействие плазмы беременных женщин вызывает сужение сосудов задних мозговых артерий у небеременных крыс; однако этот сосудосуживающий эффект отсутствует в артериях беременных крыс (3). Это говорит о том, что мозговое кровообращение адаптируется к борьбе с вазоконстрикторами, присутствующими на поздних сроках беременности. Это может быть связано либо с развитием резистентности к сосудосуживающим средствам, циркулирующим во время беременности, либо с повышенной чувствительностью к сосудорасширяющим средствам, также циркулирующим во время беременности. Интересно, что это открытие было специфичным для церебральной сосудистой сети, поскольку эффект беременной плазмы не наблюдался в брыжеечных артериях (3).Таким образом, адаптация мозгового кровообращения при беременности уникальна по сравнению с адаптацией других систем органов. Точный механизм, с помощью которого сосуды головного мозга противостоят сосудосуживающему действию циркулирующих факторов во время беременности, остается неясным, но он может включать подавление рецепторов или изменение влияния эндотелия на сосудистый тонус в ответ на плазму (16, 33). Тем не менее, эта адаптация мозгового кровообращения, вероятно, происходит для предотвращения сужения сосудов головного мозга в ответ на циркулирующие факторы и может помочь поддерживать физиологические уровни цереброваскулярного сопротивления и притока крови к мозгу во время беременности.

    Церебральный эндотелий и ГЭБ

    Вазомоторные реакции — не единственная особенность мозгового кровообращения, адаптирующаяся к беременности. Церебральный эндотелий, формирующий ГЭБ, представляет собой сложный интерфейс между системно циркулирующими факторами и тонкой микросредой головного мозга. Эндотелиальные клетки ГЭБ содержат специализированные плотные соединения с высоким электрическим сопротивлением и не имеют фенестраций (79, 84). Плотные соединения ГЭБ ограничивают прохождение компонентов крови в паренхиму головного мозга, предотвращая парацеллюлярный транспорт, и обладают высокой степенью защиты мозговой среды (73, 81).Церебральные эндотелиальные клетки также имеют низкую скорость пиноцитоза, что ограничивает объем трансцеллюлярного транспорта, усиливая общую функцию ГЭБ (13, 42, 69). Беременность не влияет на экспрессию мРНК первичных белков плотного соединения ГЭБ, включая клаудин-1, клаудин-5, окклюдин и zona occludens-1, поскольку они аналогичны небеременным состояниям (26). Кроме того, парацеллюлярный и трансцеллюлярный транспорт в ГЭБ остается неизменным при нормальной беременности, поскольку проницаемость ГЭБ для растворенных веществ не увеличивается (26).Кроме того, гидравлическая проводимость, важный параметр, который связывает движение воды через стенку сосуда в ответ на гидростатическое давление, обычно очень низка в церебральных эндотелиальных клетках из-за высокого электрического сопротивления плотных соединений и низкой пиноцитотической активности (72). Подобно парацеллюлярной и трансцеллюлярной проницаемости, гидравлическая проводимость не изменяется во время беременности (24), но увеличивается в ответ на преэклампсию плазмы (2). Повышенная гидравлическая проводимость во время преэклампсии может способствовать возникновению неврологических симптомов, поскольку повышенная проницаемость ГЭБ связана с несколькими патологическими состояниями, включая преэклампсию и эклампсию, а также эпилепсию (55, 56, 63).

    Беременность — это состояние, характеризующееся повышенной циркуляторной проницаемостью, в том числе несколькими факторами, которые, как известно, способствуют проницаемости ГЭБ, однако примечательно, что такие изменения проницаемости не были измерены. Например, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), цитокин, первоначально названный фактором проницаемости сосудов, секретируется плацентой и повышается во время беременности в маточно-плацентарной единице и материнском кровотоке (2, 14, 19, 37). VEGF взаимодействует со своими рецепторами VEGFR1 [или FMS-подобным тирозинкиназным рецептором 1 (Flt-1)] и VEGFR2 [или фетальной печеночной киназой 1 (Flk-1)], расположенными на эндотелии сосудов, чтобы инициировать несколько критических физиологических процессов, участвующих в ангиогенезе, сосудистых рост и выживание эндотелиальных клеток (34, 76).В дополнение к VEGF, плацентарный фактор роста (PlGF), член семейства VEGF, также повышается во время беременности и способствует ангиогенезу в матке и плаценте (51). В частности, VEGF и PlGF являются мощными сосудорасширяющими средствами и увеличивают проницаемость периферических микрососудов для белков и макромолекул сыворотки, что считается первичным этапом подготовки к ангиогенезу (32, 34, 41, 65), и увеличивают проницаемость ГЭБ (74). Интересно, что, несмотря на повышенный уровень циркулирующих VEGF и PlGF во время беременности, воздействие плазмы или сыворотки беременных на сосуды головного мозга не увеличивает проницаемость ГЭБ (24, 74).Кроме того, экспрессия рецептора VEGF в церебральных артериях, по-видимому, не меняется во время беременности, что позволяет предположить, что отсутствие эффекта VEGF и PlGF не связано со снижением регуляции VEGFRI/II или нейропилина (74). Фактически, плазма поздних беременных крыс предотвращает вызванное VEGF увеличение проницаемости ГЭБ (74), вероятно, из-за повышенных уровней растворимого Flt-1 (sFlt-1). Избирательное связывание VEGF и PlGF с sFlt-1 важно для регуляции их биодоступности, тем самым ограничивая стимулирующие проницаемость эффекты ГЭБ во время беременности (74).Предотвращение повышения проницаемости ГЭБ факторами циркулирующей проницаемости является важной адаптацией во время беременности, помогающей поддерживать гомеостаз головного мозга.

    Хотя парацеллюлярная и трансцеллюлярная проницаемость ГЭБ остается неизменной во время беременности, переносчики оттока, присутствующие в ГЭБ, являются важным регуляторным механизмом, контролирующим прохождение сывороточных факторов в головной мозг, которые, по-видимому, регулируются гестацией. В частности, p-гликопротеин (Pgp) является основным переносчиком оттока в ГЭБ, который выводит стероиды, цитокины и хемокины, а также многие фармакологические агенты, которые могут проходить через ГЭБ, по существу действуя как привратник в центральную нервную систему (10). , 79).Pgp является препятствием для введения терапевтических средств в головной мозг, что затрудняет проведение фармакологических вмешательств у пациентов с эпилепсией, опухолями головного мозга, ВИЧ и т. д. (10). Роль Pgp в ограничении доставки лекарств в мозг во время беременности была исследована на беременных мышах и приматах, отличных от человека. Экспрессия белка Pgp повышается при ГЭБ в середине беременности, но возвращается к уровням, существовавшим до беременности, к поздним срокам беременности у мышей (29). В том же исследовании экспрессия белка другого переносчика оттока, белка 1, ассоциированного с множественной лекарственной устойчивостью (Mrp1), также была повышена при ГЭБ в середине беременности и оставалась более высокой на поздних сроках гестации (29).Исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии для изучения активности Pgp в ГЭБ во время беременности у нечеловеческих приматов показало, что активность Pgp увеличивается с гестационным возрастом (20). Таким образом, представляется, что транспортеры оттока регулируются во время беременности, возможно, в ответ на увеличение циркулирующих факторов, происходящее во время беременности (7, 30). Хотя кажется, что экспрессия Pgp увеличивается при ГЭБ только в середине беременности, его активность может увеличиваться на поздних сроках беременности. Эта потенциальная адаптация может играть ключевую роль в поддержании барьерной функции, несмотря на увеличение циркулирующих факторов, некоторые из которых представляют собой гормоны и стероиды, которые могут проходить через ГЭБ из-за их липофильной природы.В целом, увеличение экспрессии и/или активности переносчиков оттока во время беременности, вероятно, является критической адаптацией ГЭБ для предотвращения проникновения циркулирующих факторов в мозг во время беременности.

    Сохранение свойств ГЭБ и адаптация транспортеров оттока в условиях повышенных факторов циркулирующей проницаемости во время беременности, по-видимому, обеспечивают высокий уровень защиты и могут играть ключевую роль в профилактике судорог. Компоненты сыворотки, провоцирующие судороги, также присутствуют на поздних сроках беременности.Сыворотка позднебеременных, но не небеременных крыс вызывает повышенную возбудимость нейронных сетей гиппокампа в культивируемых срезах, измеряемую по потенциалам вызванного поля (24). Повышение возбудимости связано с сывороточными факторами, вызывающими нейровоспаление посредством активации микроглии и секреции фактора некроза опухоли-α (TNF-α) (24, 70). Однако в нормальных условиях микроглия неактивна в головном мозге во время беременности (48). Кроме того, мозг вряд ли вступит в контакт с циркулирующими сывороточными факторами из-за защитного характера ГЭБ (48, 79).

    Важным открытием является то, что мозг также, по-видимому, находится в состоянии повышенной восприимчивости к судорогам во время беременности (48). Хотя это не совсем понятно, предрасположенность к судорогам во время беременности может быть связана с высоким уровнем нейростероидов, которые снижают активность субъединиц рецептора гамма-аминомасляной кислоты A (GABA A ) в головном мозге, основного тормозного рецептора на нейронах, что приводит к повышению возбудимости нейронных сетей. и более низкий судорожный порог (48, 54). В дополнение к прямой модуляции возбудимости нейронов, аквапорин 4 (AQP4), расположенный в концах астроцитов, также участвует в откачке калия и поддержании возбудимости нейронов.Уровень AQP4 значительно повышается в середине и на поздних сроках беременности и также может быть причиной снижения судорожного порога (12, 68, 80). Несмотря на механизмы, вызывающие повышенную возбудимость нейронов и снижающие судорожный порог при нормальной беременности, у подавляющего большинства женщин судорожная активность во время беременности отсутствует. Таким образом, оказывается, что ГЭБ играет решающую роль в ограничении проникновения вредных компонентов сыворотки, провоцирующих припадки, в гипервозбудимый головной мозг матери. В настоящее время неизвестно, достаточны ли свойства ГЭБ для поддержания гомеостаза или существует адаптация транспортеров оттока во время беременности, которая предотвращает проникновение факторов, провоцирующих судороги.Однако возможно, что неспособность транспортеров оттока адаптироваться и выводить высокие уровни циркулирующих факторов во время беременности может быть одним из механизмов возникновения приступов de novo во время беременности и преэклампсии. обобщает наши текущие представления об адаптации ГЭБ при нормальной беременности.

    Адаптивная реакция гематоэнцефалического барьера на беременность

    На протяжении всей беременности материнский кровоток насыщен многими сывороточными факторами, включая факторы проницаемости и компоненты, провоцирующие приступы (24).Одновременно экспрессия и/или активность основных переносчиков оттока Pgp и Mrp1 увеличиваются в ГЭБ, потенциально в ответ на усиление циркулирующих факторов, которые служат для защиты мозга от этих факторов (20, 29). Черные стрелки указывают на вытеснение циркулирующих факторов Pgp и Mrp1 во время беременности и защиту мозга от таких факторов, провоцирующих судороги. Циркулирующие факторы проницаемости VEGF и PlGF увеличиваются во время беременности, но не могут оказывать влияние на проницаемость ГЭБ из-за одновременного увеличения sFlt-1, что ограничивает их биодоступность (14, 76).Беременность не влияет на белки плотных контактов или парацеллюлярную проницаемость ГЭБ (26). В центре микроглия остается в неактивном состоянии; однако экспрессия AQP4 на астроцитах увеличивается в течение беременности (48, 68). Более того, субъединицы рецептора GABA A подавляются в коре головного мозга и гиппокампе, что приводит к повышенной возбудимости нейронов (48, 54).

    CBF Ауторегуляция и гемодинамика

    Мозговое кровообращение в конечном счете обеспечивает доставку кислорода, глюкозы и богатой питательными веществами крови в центральную нервную систему и удаление метаболических отходов из центральной нервной системы, что имеет решающее значение для обеспечения правильной работы мозга.Поэтому неудивительно, что в головном мозге хорошо развита ауторегуляция кровотока. Саморегуляция CBF — это внутреннее свойство мозга поддерживать относительно постоянный кровоток в условиях изменений артериального давления (45, 46). У нормальных здоровых взрослых ауторегуляция CBF работает в диапазоне от 60 до 160 мм рт. ст. (52, 60). Беременность, по-видимому, расширяет как верхний, так и нижний пределы кривой ауторегуляции CBF. У здоровых беременных крыс пределы кривой ауторегуляции CBF исследовали либо путем индуцирования контролируемого кровотечения для снижения артериального давления, либо путем инфузии фенилэфрина для резкого повышения артериального давления вместе с непрерывными измерениями CBF с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (18, 22).Эти исследования показали, что по сравнению с небеременным состоянием были смещены как нижний, так и верхний пределы ауторегуляции CBF (57, 58). показывает удлиненную кривую ауторегуляции в состоянии беременности по сравнению с диапазоном ауторегуляции в небеременном состоянии (52, 66). В совокупности влияние беременности на ауторегуляцию CBF, по-видимому, является защитным, делая материнский мозг лучше подготовленным к поддержанию кровотока в условиях как острой гипотензии, так и гипертонии. Однако в этих исследованиях использовались модели беременности на животных, поскольку такие измерения у беременных женщин сложны и потенциально опасны.Исследования на людях с использованием неинвазивных методов для измерения динамической ауторегуляции во время нормальной беременности показали улучшение или отсутствие изменений в ауторегуляции CBF у беременных по сравнению с небеременными женщинами (47). Насколько нам известно, ни одно исследование не определило пределы ауторегуляции CBF во время беременности, но это важно понять из-за возможности острых гипотензивных и гипертензивных эпизодов, которые существуют, особенно во время родов. Например, кровотечение может произойти во время родов, вызывая гипотонию, или роды также могут привести к усилению симпатической нервной системы, что приводит к резкому повышению артериального давления (67).

    Кривые ауторегуляции мозгового кровотока у беременных и небеременных

    В диапазоне артериального давления ~60–160 мм рт. к пониженному давлению (52, 60). При давлении, превышающем верхний предел ауторегуляции, происходит форсированная дилатация мозговых артерий и артериол, вызывающая гиперперфузию и линейную зависимость между потоком и давлением (52).При давлении ниже нижнего предела ауторегуляции поток падает в ответ на снижение давления, когда вазодилатация сосудов головного мозга не может компенсироваться (52). Падение мозгового кровотока при гипотонии может вызвать ишемическое поражение головного мозга. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока происходит при обоих экстремальных значениях давления, и кровоток становится линейно связанным с давлением. Беременность удлиняет ауторегуляторную кривую мозгового кровотока на обоих концах, незначительно сдвигая как нижний, так и верхний пределы (18, 22).Сдвиг нижней границы влево может быть связан с усилением вазодилатации церебральных артерий, которое происходит во время беременности в ответ на снижение внутрисосудистого давления, тогда как внешнее ремоделирование пенетрирующих артериол может способствовать сдвигу верхней границы вправо. В целом расширение ауторегуляции на более высокое и более низкое давление может защищать мозг, особенно во время родов. Нет никаких существенных изменений в базальном мозговом кровотоке у беременных по сравнению с небеременными, которые в глобальном масштабе увеличиваются только на ~10% (15, 26).

    Многочисленные недавние исследования также измеряли изменения базального CBF во время беременности с использованием нескольких методов, включая ультразвуковое исследование и магнитно-резонансные (МР) исследования. Ранние исследования на людях с использованием вдыхания газообразной смеси закиси азота, кислорода и азота и принципа Фика для оценки мозгового кровообращения, доставки кислорода и метаболизма в головном мозге не выявили различий в мозговом кровообращении между беременными и небеременными состояниями (58, 59). Транскраниальные допплеровские исследования (TCD) измеряли скорость CBF в церебральных артериях у беременных женщин во время беременности, что выявило снижение скорости CBF во время беременности (11, 75, 82).Однако изменения сосудистого сопротивления и кровотока, рассчитанные по этим измерениям, могут не точно отражать CBF из-за отсутствия информации о диаметре сосудов (49). С помощью двухлучевой независимой от угла цифровой допплерографии во время беременности измеряли диаметр и объем кровотока внутренней сонной артерии. Это исследование показало, что CBF увеличился примерно на 20% во время беременности на основе этих измерений (62). Напротив, исследование с использованием МР сообщило о снижении CBF примерно на 20% во время беременности; однако это сравнивалось со значениями после родов, а не до беременности (83).В исследованиях с использованием микросфер для измерения абсолютного CBF у крыс на поздних сроках беременности было обнаружено незначительное увеличение CBF на 5–10% по сравнению с небеременными животными (15, 26). В целом, хотя исследования, сообщающие о влиянии беременности на CBF у женщин, противоречивы, использование животных, позволяющих проводить инвазивные измерения, предполагает, что CBF во время беременности остается таким же, как и в небеременном состоянии.

    Функция и структура сосудов головного мозга

    Понимание изменений, происходящих в структуре и функции церебральных артерий и артериол во время беременности, может пролить свет на потенциальные изменения сосудистого сопротивления, которые могут вызывать изменения в мозговом кровотоке и ауторегуляции.Церебральные артерии и артериолы находятся в состоянии частичного сужения и поэтому имеют базальный тонус. Основной вклад в базальный тонус мозгового кровообращения вносит миогенный ответ гладкомышечных клеток сосудов (9, 53). Беременность, по-видимому, не влияет на миогенный тонус церебральных пиальных артерий или пенетрирующих артериол головного мозга (16, 26). Хотя миогенный тонус относится к степени базального сужения сосуда по отношению к его пассивному диаметру при постоянном давлении, миогенный ответ относится к динамическому ответу мозговых артерий и артериол на изменения внутрисосудистого давления (50).Миогенный ответ является основным фактором ауторегуляции CBF за счет увеличения и уменьшения цереброваскулярного сопротивления в ответ на изменения внутрисосудистого давления и, по-видимому, отличается у беременных и небеременных (18, 27, 38, 39, 50). В изолированных церебральных артериях беременных крыс повышенное внутрисосудистое давление вызывало принудительную дилатацию при более низком давлении, чем в артериях небеременных крыс, что предполагает более низкую способность поддерживать цереброваскулярное сопротивление в условиях повышенного давления во время беременности (27).Однако кривая ауторегуляции CBF смещается в сторону более высокого, а не более низкого давления во время беременности, что позволяет предположить, что другие участники ауторегуляции CBF могут действовать компенсаторным образом во время беременности. Напротив, церебральные артерии беременных крыс имели преувеличенную миогенную дилататорную реакцию на снижение внутрисосудистого давления с усилением вазодилатации по сравнению с артериями небеременных крыс (18). Это может быть защитным механизмом, с помощью которого сосуды головного мозга матери реагируют на снижение внутрисосудистого давления для лучшего поддержания кровотока, и может способствовать смещению влево нижней границы кривой ауторегуляции во время беременности.

    Сосудистая сеть многих систем органов, особенно в маточно-плацентарном кровообращении, структурно изменяется в соответствии с физиологической адаптацией к нормальной беременности (64). Имеются данные о том, что сосуды головного мозга также избирательно структурно перестраиваются во время беременности. Структурное ремоделирование описывает изменения диаметра просвета и толщины сосудистой стенки в ответ на физиологические или патологические стимулы (57). Ремоделирование может быть направлено наружу или внутрь, в зависимости от того, увеличивается или уменьшается диаметр просвета (61).Кроме того, ремоделирование может быть гипо-, гипер- или эутрофическим, в зависимости от того, уменьшается ли толщина стенки сосуда, увеличивается или остается неизменной соответственно (61). Во время беременности крыс не было измерено никаких изменений диаметра просвета или толщины стенок пиальных артерий головного мозга, что свидетельствует о том, что индуцированное беременностью ремоделирование пиальной сосудистой сети не происходит (16). Однако паренхиматозные артериолы головного мозга, прекапиллярные резистивные сосуды, которые ответвляются от пиальных сосудов и перфузируют мозговую ткань, подвергаются внешнему гипотрофическому ремоделированию во время беременности, что приводит к увеличению просвета сосудов и более тонким стенкам сосудов, чем в небеременном состоянии (26).Хотя миогенный тонус этих сосудов во время беременности не изменяется, кривая зависимости внутрисосудистого давления от диаметра просвета смещается вверх из-за структурных изменений (26). Это селективное ремоделирование паренхиматозных артериол во время беременности происходит посредством артериогенеза и управляется активацией гамма-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PPARγ), гормоном (ser) релаксином (17). Интересно, что первичный рецептор релаксина не экспрессируется в паренхиматозных артериолах (17). Однако циркулирующий релаксин, по-видимому, пересекает ГЭБ и, как полагают, активирует PPARγ на астроцитах и ​​нейронах, которые, в свою очередь, оказывают паракринный эффект на паренхиматозные артериолы, вызывая внешнее ремоделирование (17), как показано в .В отличие от паренхиматозных артериол, пиальные артерии не тесно связаны с типами паренхиматозных клеток головного мозга, такими как астроциты и нейроны, и это может объяснить избирательный эффект индуцированного беременностью ремоделирования паренхиматозных артериол. Этот процесс артериогенеза уникален по сравнению с ангиогенезом; однако ангиогенез также происходит в головном мозге во время беременности. Фактически плотность капилляров в задней коре головного мозга во время беременности увеличивается, что также связано с повышенной активацией PPARγ релаксином (17, 26).Таким образом, хотя беременность не влияет на структуру пиальной сосудистой сети, она, по-видимому, оказывает внешнее гипотрофическое ремоделирующее действие на паренхиматозные артериолы, что может способствовать удлинению ауторегуляторной кривой CBF.

    Структурные изменения мозговых артерий и артериол во время беременности

    Церебральные артерии на поверхности головного мозга практически не изменяются в диаметре просвета или толщине стенки сосудов во время беременности. Однако интрапаренхиматозные артериолы, которые ответвляются от артерий пиальной поверхности и перфузируют паренхиму головного мозга, подвергаются внешнему гипотрофическому ремоделированию, что приводит к увеличению просвета сосудов и более тонким стенкам сосудов по сравнению с небеременным состоянием (26).Структурное ремоделирование церебральных артериол осуществляется посредством механизма, включающего увеличение циркулирующего релаксина, который проникает через ГЭБ и активирует PPARγ на астроцитах и ​​нейронах, продукцию VEGF и активацию металлопротеиназ матрикса (17, 26). Кроме того, плотность капилляров увеличивается в задней области мозга во время беременности по аналогичному механизму (26). Эти изменения могут возникать из-за увеличения потребности в кровоснабжении нейроэндокринных желез, которые увеличиваются во время беременности (напр.g., гипофиз) (43) или области, участвующие в выработке и/или секреции гормонов беременности. Увеличение объема сосудов головного мозга во время беременности в сочетании с увеличением объема плазмы может лежать в основе предрасположенности к образованию отека при острой гипертензии и других формах повреждения головного мозга, таких как судороги. Рисунок адаптирован с разрешения Ref. 26.

    Во время беременности внешнее ремоделирование паренхиматозных артериол и повышение плотности капилляров в сочетании с происходящей приблизительно 10% гемодилюцией может снизить цереброваскулярное сопротивление и увеличить CBF (44).Несмотря на эти сосудистые и гемодинамические изменения, беременность мало влияет на цереброваскулярное сопротивление при нормотензивных условиях у крыс (26). Существенный вклад крупных церебральных артерий в сосудистое сопротивление уникален для мозгового кровообращения (38). Фактически крупные внечерепные и внутричерепные церебральные артерии составляют около 50% цереброваскулярного сопротивления (38, 40). Хотя нижние артериолы претерпевают структурные изменения, которые могут снижать сопротивление мелких сосудов, пиальная сосудистая система не изменяется структурно во время беременности и может компенсировать поддержание нормального сосудистого сопротивления ( ).Структурное ремоделирование мозгового кровообращения может быть важным при подозрении на гипертоническую патологию беременных, такую ​​как преэклампсия. В экспериментальных условиях острой гипертензии у беременных крыс снижалось цереброваскулярное сопротивление церебральных артерий, что приводило к ауторегуляторному прорыву и увеличению CBF примерно на 40% (26). Снижение цереброваскулярного сопротивления с ауторегуляторным прорывом было дополнительно связано с увеличением проницаемости ГЭБ из-за большего гидростатического давления на микроциркуляторное русло (26).Таким образом, хотя ГЭБ, по-видимому, остается интактным во время нормальной беременности в физиологических условиях, он также подвергается большему риску повреждения во время патологических состояний, таких как острая гипертензия. В условиях повышенного внутрисосудистого давления, когда крупные артерии становятся неэффективными в регуляции CBF из-за форсированной дилатации миогенного тонуса, внешнее гипотрофическое ремоделирование паренхиматозных артериол может предрасполагать микроциркуляторное русло к повреждению, передавая высокое гидростатическое давление вниз по течению.Внешнее гипотрофическое ремоделирование артериол головного мозга также может способствовать тому, что материнский мозг становится более чувствительным к образованию вазогенного отека после острой гипертензии (22, 36). Увеличение плотности капилляров может дополнительно способствовать восприимчивости головного мозга к вызванному гипертензией вазогенному отеку во время беременности за счет увеличения потенциальных участков нарушения ГЭБ. Кроме того, беременность предотвращает и обращает вспять ремоделирование мозговых артерий, возникающее в ответ на хроническую гипертензию (5, 23, 25).Хроническая гипертензия у небеременных женщин приводит к внутреннему гипертрофическому ремоделированию церебральных артерий, что приводит к уменьшению диаметра просвета и утолщению сосудистых стенок (8, 23). Это считается защитной адаптацией, с помощью которой повышается цереброваскулярное сопротивление, таким образом защищая микроциркуляцию от повышенного артериального давления (16, 23). Предупреждение и/или обращение вспять этого ремоделирования во время беременности может быть связано с подавлением экспрессии рецептора ангиотензина 1 типа (AT1R) в мозговом кровообращении, что также происходит во время беременности (16).Хотя снижение экспрессии AT1R может быть физиологической адаптацией к нормальной беременности, реверсирование и/или предотвращение ремоделирования гипертензии может сделать церебральную микроциркуляцию еще более восприимчивой к повреждениям во время состояний, связанных с гипертонией. Опять же, это может быть важно при преэклампсии, когда считается, что острое повышение артериального давления приводит к формированию вазогенного отека головного мозга и последующим неврологическим осложнениям, включая эклампсию (21).

    Адаптация паренхиматозных артериол во время беременности может быть дополнительно связана с неврологическими осложнениями, связанными с преэклампсией и эклампсией.Паренхиматозные артериолы являются основными сосудами, участвующими в поражении мелких сосудов головного мозга (71). Женщины с эклампсией, по-видимому, склонны к поражению белого вещества головного мозга в более позднем возрасте, что может указывать на наличие заболевания мелких сосудов головного мозга (4). Возможно, хотя и предположительно в настоящее время, что неспособность паренхиматозных артериол к внешнему ремоделированию во время преэклампсии лежит в основе потенциального поражения белого вещества в более позднем возрасте. Отсутствие ремоделирования спиральных артерий во время беременности характерно для некоторых женщин с преэклампсией, что может указывать на тип заболевания мелких сосудов (35).Мы также предполагаем, что отсутствие адаптации мелких сосудов в маточном кровообращении может быть похоже на отсутствие адаптации мелких сосудов в головном мозге, оба из которых могут наблюдаться у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией. Кроме того, если в паренхиматозных артериолах головного мозга отсутствует ремоделирование, как это происходит в маточном кровообращении у некоторых женщин с эклампсией, это может свидетельствовать об общей патологии, которая приводит к поражению белого вещества и когнитивным нарушениям, связанным с эклампсией (4, 6). .Однако связь заболевания мелких сосудов головного мозга в более позднем возрасте у женщин с эклампсией в прошлом и нарушением ремоделирования спиральных артерий во время беременности является спекулятивной, и для понимания этих процессов необходимы дальнейшие исследования.

    Резюме

    Беременность связана со многими адаптациями мозгового кровообращения, включая изменения активности рецепторов и транспортеров, поддержание баланса факторов повышенной проницаемости для поддержания гомеостаза мозга и защиту от увеличения проницаемости ГЭБ.Кроме того, происходят структурно-функциональные изменения в отдельных сегментах церебральной сосудистой сети; однако CBF и цереброваскулярное сопротивление остаются неизменными при нормотензивных условиях. Кривая ауторегуляции CBF, по-видимому, удлиняется в состоянии беременности, защищая материнский мозг от острых и резких колебаний артериального давления. Примечательно, что проницаемость ГЭБ и мозговой кровоток во время беременности изменяются в минимальной степени, особенно на фоне значительного увеличения факторов, оказывающих прямое влияние на сосудистую фильтрацию и кровоток во многих других системах органов.Тем не менее, это подтверждает принцип, согласно которому адаптация мозгового кровообращения к нормальной беременности функционирует для поддержания необходимого снабжения кислородом и питательными веществами и удаления отходов, как и в небеременном состоянии, особенно перед лицом огромных системных гемодинамических изменений, связанных с беременностью.

    Сноски

    Авторы не заявляют о конфликте интересов, финансовых или иных.

    Предоставлено

    Авторами вклада: A.J. и М.К. подготовленные фигуры; А.Дж. и М.К. черновая рукопись; А.Дж. и М.К. отредактированная и исправленная рукопись; А.Дж. и М.К. утвержден окончательный вариант рукописи.

    Ссылки

    1. Аагард-Тиллери К.М., Сильвер Р., Далтон Дж. Иммунология нормально протекающей беременности. Semin Fetal Neonatal Med 11: 279–295, 2006. [PubMed] [Google Scholar]2. Амберджи О.А., Чепмен А.С., Мэй В., Бернштейн И.М., Чиполла М.Дж. Плазма женщин с преэклампсией увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера: роль передачи сигналов фактора роста эндотелия сосудов. Гипертония 56: 1003–1008, 2010.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Амберджи О.А., Ривз С.А., Бернштейн И.М., Чиполла М.Дж. Адаптация резистентных артерий к беременности противодействует сосудосуживающему влиянию плазмы здоровых беременных женщин. Воспроизводить науку 17: 29–39, 2010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Аукес А.М., де Гроот Дж.К., Аарноудс Дж.Г., Зееман Г.Г. Поражения головного мозга через несколько лет после эклампсии. Am J Obstet Gynecol 200: e501–e505, 2009. [PubMed] [Google Scholar]5. Аукес А.М., Витулло Л., Зееман Г.Г., Чиполла М.Дж.Беременность предотвращает гипертензивное ремоделирование и снижает миогенную реактивность задних мозговых артерий у чувствительных к соли крыс Dahl: роль в эклампсии? Am J Physiol Heart Circ Physiol 292: h2071–h2076, 2007. [PubMed] [Google Scholar]6. Аукес А.М., Вессель И., Дюбуа А.М., Аарноудсе Дж.Г., Зееман Г.Г. Самооценка когнитивного функционирования у женщин, ранее перенесших эклампсию. Am J Obstet Gynecol 197: e361–e366, 2007. [PubMed] [Google Scholar]7. Бауэр Б., Харц А.М., Миллер Д.С. Фактор некроза опухоли альфа и эндотелин-1 увеличивают экспрессию Р-гликопротеина и транспортную активность через гематоэнцефалический барьер.Мол Фармакол 71: 667–675, 2007. [PubMed] [Google Scholar]8. Баумбах Г.Л., Хейстад Д.Д. Ремоделирование церебральных артериол при хронической гипертензии. Гипертония 13: 968–972, 1989. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бегли диджей. Транспортеры ABC и гематоэнцефалический барьер. Карр Фарм Дес 10: 1295–1312, 2004. [PubMed] [Google Scholar]11. Белфорт М.А., Тук-Миллер С., Аллен Дж.С. младший, Сааде Г.Р., Дилди Г.А., Грюневальд С., Найзел Х., Херд Дж.А. Изменения скорости кровотока, показателей резистентности и церебрального перфузионного давления в распределении средней мозговой артерии матери при нормальной беременности.Acta Obstet Gynecol Scand 80: 104–112, 2001. [PubMed] [Google Scholar]12. Биндер Д.К., Ошио К., Ма Т., Веркман А.С., Мэнли Г.Т. Повышенный судорожный порог у мышей, лишенных водных каналов аквапорина-4. Нейроотчет 15: 259–262, 2004. [PubMed] [Google Scholar]13. Брайтман М.В., Риз Т.С. Соединения между близко расположенными клеточными мембранами в головном мозге позвоночных. Джей Селл Биол 40: 648–677, 1969. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Браун Л.Ф., Детмар М., Клаффи К., Надь Дж.А., Фенг Д., Дворжак А.М., Дворжак Х.Ф.Фактор проницаемости сосудов/фактор роста эндотелия сосудов: многофункциональный ангиогенный цитокин. EXS 79: 233–269, 1997. [PubMed] [Google Scholar]15. Бьюлке-Сэм Дж., Нельсон С.Дж., Берд Р.А., Холсон Дж.Ф. Кровоток во время беременности у крысы: I. Схема кровотока к материнским органам. Тератология 26: 269–277, 1982. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чан С.Л., Чепмен А.С., Свит Дж.Г., Гокина Н.И., Чиполла М.Дж. Влияние ингибирования PPARgamma во время беременности на функцию и структуру задней мозговой артерии. Фронт Физиол 1: 130, 2010.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Чан С.Л., Чиполла М.Дж. Релаксин вызывает избирательное внешнее ремоделирование паренхиматозных артериол головного мозга посредством активации гамма-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом. ФАСЭБ Ж 25: 3229–3239, 2011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Чепмен А.С., Чиполла М.Дж., Чан С.Л. Влияние беременности и оксида азота на миогенную вазодилатацию задних мозговых артерий и нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока. Воспроизводить науку 20: 1046–1054, 2013.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. Чарнок-Джонс Д.С., Кауфманн П., Мэйхью ТМ. Аспекты фетоплацентарного васкулогенеза и ангиогенеза человека. I. Молекулярная регуляция. Плацента 25: 103–113, 2004. [PubMed] [Google Scholar]20. Чанг Ф.С., Эяль С., Музи М., Линк Дж.М., Манкофф Д.А., Каддуми А., О’Салливан Ф., Сяо П., Унадкат Д.Д. Позитронно-эмиссионная томография активности тканевого P-гликопротеина во время беременности у приматов, не являющихся человеком. Бр Дж Фармакол 159: 394–404, 2010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21.Чиполла МДж. Цереброваскулярная функция при беременности и эклампсии. Гипертония 50: 14–24, 2007. [PubMed] [Google Scholar]22. Чиполла М.Дж., Бишоп Н., Чан С.Л. Влияние беременности на ауторегуляцию мозгового кровотока в переднем и заднем отделах головного мозга. Гипертония 60: 705–711, 2012. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Чиполла М.Дж., ДеЛанс Н., Витулло Л. Беременность предотвращает гипертензивное ремоделирование церебральных артерий: потенциальная роль в развитии эклампсии. Гипертония 47: 619–626, 2006.[PubMed] [Google Scholar] 24. Cipolla MJ, Pusic AD, Grinberg YY, Chapman AC, Poynter ME, Kraig RP. Беременная сыворотка вызывает нейровоспаление и судорожную активность через TNF-альфа. Опыт Нейрол 234: 398–404, 2012. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Cipolla MJ, Smith J, Bishop N, Bullinger LV, Godfrey JA. Беременность обращает вспять гипертензивное ремоделирование церебральных артерий. Гипертония 51: 1052–1057, 2008. [PubMed] [Google Scholar]26. Cipolla MJ, Sweet JG, Chan SL. Адаптация сосудов головного мозга к беременности и ее роль в неврологических осложнениях эклампсии.J Appl Physiol 110: 329–339, 2011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Чиполла М.Дж., Витулло Л., Маккиннон Дж. Изменения реактивности мозговых артерий во время беременности и в послеродовом периоде: роль в эклампсии? Am J Physiol Heart Circ Physiol 286: h3127–h3132, 2004. [PubMed] [Google Scholar]28. Clapp JF 3-й, Capeless E. Сердечно-сосудистая функция до, во время и после первой и последующих беременностей. Ам Джей Кардиол 80: 1469–1473, 1997. [PubMed] [Google Scholar]29. Коулз Л.Д., Ли И.Дж., Хассан Х.Е., Эддингтон Н.Д.Распределение саквинавира, метадона и бупренорфина в головном мозге матери, плаценте и плоде на двух разных стадиях беременности у мышей. Джей Фарм Сай 98: 2832–2846, 2009. [PubMed] [Google Scholar]30. Коулз Л.Д., Ли И.Дж., Вулалас П.Дж., Эддингтон Н.Д. Опосредованная эстрадиолом и прогестероном регуляция P-gp в клетках, сверхэкспрессирующих P-gp (NCI-ADR-RES), и плацентарных клетках (JAR). Мол Фарм 6: 1816–1825, 2009. [PubMed] [Google Scholar]31. Деверчин М., Кармели П. PlGF: многозадачный цитокин с активностью, ограниченной заболеванием.Колд Спринг Харб Перспект Мед 2: a011056, 2012. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Доброговская Д.Х., Лоссинский А.С., Тарнавский М., Форбродт А.В. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и эндотелиальные аномалии, вызванные фактором роста эндотелия сосудов. J нейроцитол 27: 163–173, 1998. [PubMed] [Google Scholar]33. Утки С.П., Краузе Д.Н. Цереброваскулярные эффекты эстрогенов: множественность действия. Clin Exp Pharmacol Physiol 34: 801–808, 2007. [PubMed] [Google Scholar]34. Дворак ХФ.Фактор проницаемости сосудов/фактор роста эндотелия сосудов: критический цитокин в опухолевом ангиогенезе и потенциальная мишень для диагностики и терапии. Джей Клин Онкол 20: 4368–4380, 2002. [PubMed] [Google Scholar]35. Эгбор М., Ансари Т., Моррис Н., Грин СиДжей, Сиббонс П.Д. Морфометрические ворсинчатые и сосудистые аномалии плаценты при ранней и поздней преэклампсии с задержкой роста плода и без нее. БЖОГ 113: 580–589, 2006. [PubMed] [Google Scholar]36. Эузер АГ, Чиполла М.Дж. Ауторегуляция мозгового кровотока и формирование отека во время беременности у наркотизированных крыс.Гипертония 49: 334–340, 2007. [PubMed] [Google Scholar]37. Эванс П., Уилер Т., Энтони Ф., Осмонд С. Фактор роста эндотелия сосудов материнской сыворотки на ранних сроках беременности. Clin Sci (Лондон) 92: 567–571, ​​1997. [PubMed] [Google Scholar]38. Фарачи FM, Хейстад ДД. Регуляция крупных мозговых артерий и церебрального микрососудистого давления. Цирк Рез 66: 8–17, 1990. [PubMed] [Google Scholar]39. Faraci FM, Heistad DD, Mayhan WG. Роль крупных артерий в регуляции притока крови к стволу головного мозга у кошек.Дж Физиол 387: 115–123, 1987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]40. Faraci FM, Mayhan WG, Heistad DD. Сегментарные сосудистые реакции на острую гипертензию в головном мозге и стволе головного мозга. Am J Physiol Heart Circ Physiol 252: H738–H742, 1987. [PubMed] [Google Scholar]41. Фэн Д., Надь Дж. А., Хипп Дж., Дворжак Х. Ф., Дворжак А. М. Везикуло-вакуолярные органеллы и регуляция проницаемости венул для макромолекул с помощью фактора проницаемости сосудов, гистамина и серотонина. J Эксперт Мед 183: 1981–1986, 1996.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]42. Фенстермахер Дж., Гросс П., Спозито Н., Акафф В., Петтерсен С., Грубер К. Структурные и функциональные изменения в капиллярных системах головного мозга. Энн NY Acad Sci 529: 21–30, 1988. [PubMed] [Google Scholar]43. Гонсалес Дж.Г., Элизондо Г., Сальдивар Д., Нанес Х., Тодд Л.Е., Вильярреал Дж.З. Рост гипофиза при нормальной беременности: исследование in vivo с использованием магнитно-резонансной томографии. Am J Med 85: 217–220, 1988. [PubMed] [Google Scholar]44. Гордон Материнская физиология MC.В: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (редакторы). Акушерство: нормальная и проблемная беременность (5-е изд.). Лондон: Черчилль Ливерстон, 2007. [Google Scholar]45. Харпер АМ. Ауторегуляция мозгового кровотока: влияние артериального давления на кровоток через кору головного мозга. J Neurol Нейрохирург Психиатрия 29: 398–403, 1966. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]46. Хейман Л.А., Берман С.А., Хинк В.К. Взаимосвязь КТ сосудов головного мозга с функцией: II. Задняя мозговая артерия.AJR Am J Рентгенол 137: 13–19, 1981. [PubMed] [Google Scholar]47. Янзарик В.Г., Элерс Э., Эйманн Р., Гердс Т.А., Шорк Дж., Майер С., Габриэль Б., Вейлер С., Промпелер Х., Рейнхард М. Динамическая церебральная ауторегуляция при беременности и риск преэклампсии. Гипертония 63: 161–166, 2014. [PubMed] [Google Scholar]48. Джонсон А., Трембл С., Чиполла М. Снижение судорожного порога во время беременности и экспериментальной преэклампсии: роль рецепторов GABA A и активации микроглии. Воспроизводить науку 21: 100А, 2014.[Google Академия] 49. Контос ХА. Достоверность расчетов мозгового артериального кровотока по измерениям скорости. Инсульт 20: 1–3, 1989. [PubMed] [Google Scholar]50. Kontos HA, Wei EP, Navari RM, Levasseur JE, Rosenblum WI, Patterson JL Jr. Реакция мозговых артерий и артериол на острую гипотензию и гипертензию. Am J Physiol Heart Circ Physiol 234: h471–h483, 1978. [PubMed] [Google Scholar]51. Краусс Т., Пауэр Х.У., Огюстен Х.Г. Проспективный анализ концентрации фактора роста плаценты (PlGF) в плазме крови женщин с нормально протекающей беременностью и беременностями, осложнившимися преэклампсией.Гипертоническая беременность 23: 101–111, 2004. [PubMed] [Google Scholar]52. Лассен Н.А. Мозговой кровоток и потребление кислорода у человека. Физиол Преподобный 39: 183–238, 1959. [PubMed] [Google Scholar]53. MacKenzie ET, Farrar JK, Fitch W, Graham DI, Gregory PC, Harper AM. Влияние геморрагической гипотензии на мозговое кровообращение. I. Мозговой кровоток и калибр пиальных артериол. Инсульт 10: 711–718, 1979. [PubMed] [Google Scholar]54. Магуайр Дж., Ферандо И., Симонсен С., Моди И. Изменения возбудимости, связанные с пластичностью ГАМКА-рецепторов во время беременности.Джей Нейроски 29: 9592–9601, 2009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]55. Марчи Н., Ангелов Л., Масарик Т., Фацио В., Граната Т., Эрнандес Н., Халлен К., Диглоу Т., Франик Л., Наджм И., Джанигро Д. Судорожный эффект нарушения гематоэнцефалического барьера. Эпилепсия 48: 732–742, 2007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Марчи Н., Тирни В., Алексопулос А.В., Пувенна В., Граната Т., Янигро Д. Этиологическая роль дисфункции гематоэнцефалического барьера при судорожных расстройствах. Кардиоваскулярная психиатрия Нейрол 2011: 482415, 2011.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]57. Мартинес-Лемус Л.А., Хилл М.А., Майнингер Г.А. Пластическая природа сосудистой стенки: континуум событий ремоделирования, способствующих контролю диаметра и структуры артериол. физиология 24: 45–57, 2009. [PubMed] [Google Scholar]58. МакКолл М. Мозговой кровоток и метаболизм при токсикозах беременных. Хирургический гинекологический акушерство 89: 715–721, 1949. [PubMed] [Google Scholar]59. МакКолл М. Мозговое кровообращение и обмен веществ при токсикозе беременных; наблюдения за эффектами veratrum viride и апрезолина (1-гидразинофталазин).Am J Obstet Gynecol 66: 1015–1030, 1953. [PubMed] [Google Scholar] 60. McHenry LC Jr, West JW, Cooper ES, Goldberg HI, Jaffe ME. Церебральная ауторегуляция у человека. Инсульт 5: 695–706, 1974. [PubMed] [Google Scholar]61. Малвани МДж. Сосудистое ремоделирование резистентных сосудов: можем ли мы это определить? Кардиовасц Рес 41: 9–13, 1999. [PubMed] [Google Scholar]62. Нево О, Сустиэль Дж. Ф., Талер И. Материнский мозговой кровоток при нормальной беременности: перекрестное исследование. Am J Obstet Gynecol 203: e471–e476, 2010 г.[PubMed] [Google Scholar]63. Оби Э., Джанигро Д. Гематоэнцефалический барьер и эпилепсия. Эпилепсия 47: 1761–1774, 2006. [PubMed] [Google Scholar]65. Оура Х., Бертончини Дж., Веласко П., Браун Л.Ф., Кармелие П., Детмар М. Критическая роль плацентарного фактора роста в индукции воспаления и образования отека. Кровь 101: 560–567, 2003. [PubMed] [Google Scholar]66. Полсон О.Б., Страндгаард С., Эдвинссон Л. Церебральная ауторегуляция. Цереброваскулярный мозг Metab Rev 2: 161–192, 1990. [PubMed] [Google Scholar]67.Пикеринг ТГ. Влияние стресса и поведенческих вмешательств на гипертонию. Боль и артериальное давление. Джей Клин Гипертенс (Гринвич) 5: 359–361, 2003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Быстрый AM, Cipolla MJ. Вызванная беременностью активация белка аквапорина-4 в головном мозге и его роль в эклампсии. ФАСЭБ Ж 19: 170–175, 2005. [PubMed] [Google Scholar]69. Риз Т.С., Карновский М.Дж. Тонкая структурная локализация гематоэнцефалического барьера для экзогенной пероксидазы. Джей Селл Биол 34: 207–217, 1967.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Риази К., Галич М.А., Кузьмиски Дж.Б., Хо В., Шарки К.А., Питтман К.Дж. Активация микроглии и продукция TNF-альфа опосредуют измененную возбудимость ЦНС после периферического воспаления. Proc Natl Acad Sci USA 105: 17151–17156, 2008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Робертс Т.Дж., Чепмен А.С., Чиполла М.Дж. Агонист PPAR-гамма розиглитазон изменяет повышенную церебральную венозную гидравлическую проводимость при артериальной гипертензии. Am J Physiol Heart Circ Physiol 297: h2347–h2353, 2009 г.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]73. Рубин Л.Л., Стаддон Дж.М. Клеточная биология гематоэнцефалического барьера. Анну Рев Нейроски 22: 11–28, 1999. [PubMed] [Google Scholar]74. Шреурс М.П., ​​Хьюстон Э.М., Мэй В., Чиполла М.Дж. Адаптация гематоэнцефалического барьера к фактору роста эндотелия сосудов и фактору роста плаценты во время беременности. ФАСЭБ Ж 26: 355–362, 2012. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]75. Серра-Серра В., Кайл П.М., Чандран Р., Редман К.В. Скорости средней мозговой артерии матери при нормальной беременности и в послеродовом периоде.Br J Obstet Gynaecol 104: 904–909, 1997. [PubMed] [Google Scholar]76. Сибуя М. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторная система: физиологические функции в ангиогенезе и патологические роли при различных заболеваниях. Джей Биохим 153: 13–19, 2013. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]77. Сигел ГДж. Базовая нейрохимия: молекулярные, клеточные и медицинские аспекты (6-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. [Google Scholar]78. Шарка А., Риго Дж. Мл., Лазар Л., Беко Г., Молварец А.Циркулирующие цитокины, хемокины и молекулы адгезии при нормальной беременности и преэклампсии определяются с помощью мультиплексной суспензионной матрицы. БМК Иммунол 11: 59, 2010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]79. Уэно М. Молекулярная анатомия эндотелиального барьера головного мозга: обзор особенностей распределения. Курр Мед Хим 14: 1199–1206, 2007. [PubMed] [Google Scholar]80. Веркман А.С., Биндер Д.К., Блох О., Огюст К., Пападопулос М.С. У мышей с нокаутом выявлены три различные роли аквапорина-4 в функции мозга.Биохим Биофиз Акта 1758: 1085–1093, 2006. [PubMed] [Google Scholar]81. Валь М., Унтерберг А., Бэтманн А., Шиллинг Л. Медиаторы нарушения функции гематоэнцефалического барьера и формирования вазогенного отека головного мозга. J Cereb Blood Flow Metab 8: 621–634, 1988. [PubMed] [Google Scholar]82. Уильямс К., Уилсон С. Изменение скорости кровотока в средней мозговой артерии матери в зависимости от гестационного возраста. Акушерство Гинеколь 84: 445–448, 1994. [PubMed] [Google Scholar]83. Зееман Г.Г., Хатаб М., Твиклер Д.М. Изменения мозгового кровотока матери во время беременности.Am J Obstet Gynecol 189: 968–972, 2003. [PubMed] [Google Scholar]84. Злокович БВ. Гематоэнцефалический барьер в норме и при хронических нейродегенеративных заболеваниях. Нейрон 57: 178–201, 2008. [PubMed] [Google Scholar]

    Как беременность влияет на ваши вены: Обинна Нвоби, доктор медицины: сосудистый хирург

    Несмотря на то, что во время беременности вы ожидаете много изменений, проблемы с венами могут быть незаметны для вас. Но дело в том, что беременность увеличивает риск варикозного расширения вен. Эти неприглядные и часто болезненные вены впервые появляются во время беременности.Если у вас уже есть проблемы с венами, они обычно ухудшаются во время беременности.

    Здесь, в клиниках здоровья вен, мы помогаем беременным женщинам узнать, как снизить риск возникновения проблем с венами, и предоставляем индивидуальный уход, когда варикозное расширение вен вызывает дискомфорт. Наша цель — помочь вам процветать и оставаться здоровыми, поэтому вот краткое изложение причин, по которым беременность приводит к варикозному расширению вен и другим проблемам с венами.

    Как развивается варикоз

    Вены на ногах несут кровь обратно к сердцу, борясь с гравитацией и давлением верхней части тела, чтобы кровь двигалась в правильном направлении.Нормальный кровоток поддерживается за счет двух ключевых механизмов. Во-первых, ваше тело полагается на естественное давление мышц ног. Каждый раз, когда вы двигаетесь и мышцы сокращаются, они давит на вены и толкают кровь вверх.

    Тем временем односторонние клапаны внутри вен открываются, позволяя крови течь вверх по ногам, а затем закрываются, чтобы не дать ей вернуться вниз. Когда клапаны ослабевают или перестают работать должным образом, кровь течет назад и скапливается в вене. Именно тогда у вас появляются увеличенные, узловатые варикозные вены.

    Почему беременность вызывает варикоз

    Ваше тело претерпевает удивительные изменения, чтобы ваш ребенок хорошо питался и был здоров на протяжении всей беременности. Вот что происходит в ваших кровеносных сосудах, что жизненно важно для вашего ребенка, но может привести к варикозному расширению вен:

    Объем крови увеличивается

    Общее количество крови, циркулирующей в вашем теле, постепенно увеличивается по мере роста вашего ребенка. Плазма крови увеличивается на 40-50%, а масса эритроцитов увеличивается на 20-30%.В результате ваши вены должны транспортировать значительно больше крови.

    Вес беременных увеличивает давление

    По мере роста вашего ребенка увеличивающийся вес оказывает давление на нижнюю полую вену, крупную вену, которая собирает кровь из нижней части тела и доставляет ее к сердцу. Давление на нижнюю полую вену способствует расширению вен ног.

    Гормоны влияют на клапаны

    Высокий уровень прогестерона необходим для поддержания здоровой беременности.Однако прогестерон также ослабляет клапаны и расслабляет стенки вен.

    Совокупный эффект этих трех изменений во время беременности означает:

    • Кровь с большей вероятностью будет течь назад из-за расслабленных клапанов
    • Вены будут расширяться сильнее, чем обычно, из-за ослабления и растяжения стенок вен
    • Увеличение объема крови усугубляет проблему
    • Ваши шансы заболеть варикозным расширением вен зашкаливают

    Если у вас не было варикозного расширения вен до беременности, проблема может постепенно пройти сама по себе после родов.Тем временем варикозные вены могут стать болезненными, зудящими и начать кровоточить под кожей.

    Проблемы с венами во время беременности не ограничиваются варикозным расширением вен

    Женщины сталкиваются с более высоким риском двух других проблем с венами во время беременности:

    Хроническая венозная недостаточность

    Хроническая венозная недостаточность развивается, когда кровь скапливается в венах ног, обычно из-за слабости клапанов или частичной закупорки вены тромбом. Хотя венозная недостаточность может привести к варикозному расширению вен, она известна и другими серьезными проблемами, такими как отечность голеней, кожный зуд и язвы венозного застоя.Язвы венозного застоя обычно появляются на голени или лодыжке, превращаясь в язвы, которые могут кровоточить и медленно заживают.

    Сгустки крови

    С того дня, как вы забеременели, ваше тело готовится к остановке кровопотери во время родов. На протяжении всей беременности уровень факторов свертывания крови увеличивается, в некоторых случаях примерно на 50%. Хотя тромбы возникают редко, следует знать, что тромбоз глубоких вен (ТГВ) чаще всего возникает в первом триместре и в первые шесть недель после родов.

    Если у вас появились язвы на коже или сыпь, отек или боль в одной ноге, или вы испытываете дискомфорт от варикозного расширения вен, позвоните в клинику здоровья вен или воспользуйтесь функцией онлайн-бронирования, чтобы записаться на прием.

    Высокое кровяное давление во время беременности

    Высокое кровяное давление во время беременности является распространенной медицинской проблемой, которая обычно исчезает после рождения ребенка. В некоторых случаях это может сигнализировать о серьезном состоянии, называемом преэклампсией.

    Ваше кровяное давление является мерой того, насколько сильно ваша кровь давит на стенки кровеносных сосудов.Обычно его записывают двумя числами: верхнее (систолическое) — это давление, когда сердце работает, а нижнее (диастолическое) — давление между каждым ударом.

    Когда вы беременны, считается, что у вас высокое кровяное давление, когда верхнее число составляет 140 или более или нижнее число составляет 90 или более (описывается как «140 на 90»). Высокое кровяное давление иногда называют гипертонией.

    Срочно обратитесь за медицинской помощью, если у вас высокое кровяное давление во время беременности вместе с:

    • сильная головная боль
    • затуманенное зрение
    • внезапный отек лица, рук и ног
    • боль в верхней части живота (чуть ниже ребер)

    Различные типы высокого кровяного давления при беременности

    Существует 3 типа высокого кровяного давления во время беременности:

    • Хроническая гипертония: Это когда у вас уже было высокое кровяное давление до того, как вы забеременели, например, если у вас уже было заболевание, такое как заболевание почек.Хроническая гипертония также относится к случаям, когда высокое кровяное давление диагностируется в первые 20 недель беременности. У некоторых женщин с хронической гипертензией во время беременности может развиться преэклампсия.
    • Гипертония, вызванная беременностью: Это высокое кровяное давление, которое диагностируется после 20 недель беременности. Ее еще называют «гестационная гипертензия».
    • Преэклампсия: Преэклампсия — это серьезное состояние, которое возникает только у беременных женщин.Помимо высокого кровяного давления, он также может повлиять на почки, печень, кровь и мозг.

    Что вызывает высокое кровяное давление во время беременности?

    У любой женщины может развиться высокое кровяное давление во время беременности, но вы находитесь в группе повышенного риска, если:

    • у вас была преэклампсия до
    • близких родственников имели преэклампсию
    • у вас есть заболевание, такое как заболевание почек, диабет или хроническая гипертония
    • вы старше 40 лет
    • ты толстый
    • вы носите близнецов или более

    Может ли высокое кровяное давление повлиять на ребенка?

    Высокое кровяное давление во время беременности может препятствовать притоку крови к плаценте.Поскольку ребенок не получает достаточного количества питательных веществ или кислорода, он подвергается более высокому риску низкого веса при рождении или преждевременных родов.

    По этой причине очень важно своевременно диагностировать и лечить высокое кровяное давление.

    Как высокое кровяное давление влияет на мать?

    Невылеченное высокое кровяное давление во время беременности увеличивает риск отслойки плаценты, преждевременных родов, гестационного диабета или мертворождения.

    Женщины, которые испытывают высокое кровяное давление во время беременности, с большей вероятностью будут иметь проблемы с высоким кровяным давлением и сердечными заболеваниями в более позднем возрасте.

    Лечение высокого кровяного давления

    Ваш врач или акушерка будут регулярно проверять ваше кровяное давление. Если у вас высокое кровяное давление, важно:

    Если высокое кровяное давление вызвано таким заболеванием, как заболевание почек, важно поговорить с врачом о том, какие лекарства безопасно принимать во время беременности.

    Преэклампсию можно лечить с помощью лекарств и тщательного наблюдения за вами и ребенком. Однако очень быстро может стать хуже.Если это произойдет, вам может потребоваться госпитализация или преждевременные роды.

    Как высокое кровяное давление влияет на роды

    Если у вас высокое кровяное давление, вы и ваш ребенок будете находиться под пристальным наблюдением во время беременности. Во время родов сердце ребенка будет находиться под постоянным наблюдением, и вам могут вводить внутривенно капельно жидкости и лекарства. Если ваше состояние ухудшается во время родов, вам может потребоваться экстренное кесарево сечение.

    Если у вас преэклампсия, обычно рекомендуется рожать ребенка в большом родильном доме, который может обеспечить квалифицированную помощь как матери, так и ребенку.Это может означать, что ребенок родился раньше срока или меньше, чем ожидалось.

    Артериальное давление остается высоким после родов?

    Высокое кровяное давление при беременности обычно исчезает после рождения ребенка. Тем не менее, в первые несколько дней после родов могут возникнуть некоторые осложнения, и вам потребуется тщательное наблюдение в течение нескольких недель.

    Женщинам, у которых было высокое кровяное давление из-за другого состояния (хроническая гипертензия), необходимо обратиться к врачу, чтобы убедиться, что их кровяное давление возвращается к безопасному уровню.

    Есть ли какие-либо последствия для будущих беременностей?

    Наличие высокого кровяного давления во время беременности не обязательно означает, что у вас разовьется высокое кровяное давление во время будущих беременностей. Тем не менее, ваш риск увеличивается, особенно если у вас есть такие заболевания, как гипертония, заболевание почек, диабет или волчанка.

    Границы | Физиологические и фармакокинетические изменения при беременности

    Введение

    Использование рецептурных и безрецептурных препаратов широко распространено во время беременности, при этом в среднем беременная пациентка в США и Канаде принимает более двух препаратов в течение беременности (Mitchell et al., 2001). Одна из причин этого заключается в том, что некоторые женщины вступают в беременность с ранее существовавшими заболеваниями, такими как диабет, гипертония, астма и другие, которые требуют фармакотерапии; и во многих других случаях нарушения гестации (сильная рвота беременных, гестационный диабет, преждевременные роды) осложняют течение беременности у женщин и требуют лечения. Более того, практически в большинстве систем органов происходят существенные анатомические и физиологические изменения во время беременности, причем многие из этих изменений начинаются на ранних сроках гестации.Многие из этих изменений существенно влияют на фармакокинетические (всасывание, распределение, метаболизм и выведение) и фармакодинамические свойства различных терапевтических средств (Pacheco et al., 2013). Таким образом, для клиницистов и фармакологов становится важным понять эти адаптации во время беременности, чтобы оптимизировать фармакотерапию во время беременности и ограничить материнскую заболеваемость из-за чрезмерного или недостаточного лечения беременных женщин. Цель этого обзора — обобщить некоторые физиологические изменения во время беременности, которые могут повлиять на фармакокинетику лекарств.

    Сердечно-сосудистая система

    Беременность связана со значительным анатомическим и физиологическим ремоделированием сердечно-сосудистой системы. Масса стенки желудочка, сократительная способность миокарда и податливость сердца увеличиваются (Rubler et al., 1977). Как частота сердечных сокращений, так и ударный объем увеличиваются во время беременности, что приводит к увеличению сердечного выброса (СВ) матери на 30–50% с 4 до 6 л/мин (рис. 1; Clark et al., 1989). Эти изменения происходят в основном на ранних сроках беременности, и 75% увеличения приходится на конец первого триместра (Capeless and Clapp, 1991; Pacheco et al., 2013). Плато CO стабилизируется между 28 и 32 неделями беременности, а затем существенно не изменяется до родов (Robson et al., 1989). В течение третьего триместра увеличение частоты сердечных сокращений становится в первую очередь ответственным за поддержание повышения СВ (Pacheco et al., 2013). Это увеличение СО является предпочтительным, при котором маточный кровоток увеличивается в 10 раз (17% от общего СО по сравнению с 2% до беременности), а почечный кровоток увеличивается на 50%; тогда как есть минимальные изменения кровотока в печени и мозге (Frederiksen, 2001).Кроме того, по сравнению с нерожавшими женщинами повторнородящие женщины имеют более высокий СВ (5,6 против 5,2 л/мин), ударный объем (73,5 против 70,5 мл) и более высокую частоту сердечных сокращений (Turan et al., 2008). Во время родов и сразу после родов СО увеличивается в результате увеличения объема крови (300–500 мл) при каждом сокращении матки, а затем вторично за счет «аутотрансфузии» или перенаправления крови из маточно-плацентарной единицы обратно в материнское кровообращение. после родов (Pacheco et al., 2013). По мере увеличения СО у беременных женщин наблюдается значительное снижение как системного, так и легочного сосудистого сопротивления (Clark et al., 1989). Вследствие сосудорасширяющего действия прогестерона, оксида азота и простагландинов системное сосудистое сопротивление и артериальное давление снижаются на ранних сроках беременности, достигая минимальной точки в 20–24 недели и приводя к физиологической гипотензии. Вслед за этим снижением сосудистое сопротивление и, вторично, артериальное давление снова начинают расти, приближаясь к значениям до беременности по срокам (Clark et al., 1989; Seely and Ecker, 2011). Это особенно важно для пациентов с предшествующей артериальной гипертензией, принимающих антигипертензивные препараты (Pacheco et al., 2013; Таблица 1).

    РИСУНОК 1. Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) и ударного объема (УО, мл) во время беременности. По оси X отложен срок беременности в неделях. NP представляет собой небеременное состояние (рисунок взят из Robson et al., 1989).

    ТАБЛИЦА 1. Резюме сердечно-сосудистых изменений во время беременности.

    Начиная с 6-8 недель беременности и достигая пика в 32 недели, объем материнской крови увеличивается на 40-50% по сравнению с небеременными объемами (Hytten and Paintin, 1963).Это, в сочетании со снижением концентрации сывороточного альбумина, приводит к снижению коллоидно-осмотического давления сыворотки и гемодилюционной анемии. Из-за повышенной податливости правого и левого желудочков при беременности легочная окклюзия и центральное венозное давление остаются постоянными (Bader et al., 1955). Хотя точное происхождение увеличения объема крови до конца не выяснено, механизм может заключаться в опосредованной оксидом азота вазодилатации и увеличении продукции аргинин-вазопрессина и минералокортикоидной активности с задержкой воды и натрия, что приводит к гиперволемии (Winkel et al., 1980). Считается, что гиперволемия, вызванная беременностью, обеспечивает беременным женщинам преимущество в выживании, защищая их от гемодинамической нестабильности с кровопотерей во время родов (Carbillon et al., 2000; Pacheco et al., 2013).

    Увеличение общего количества воды в организме, объема крови и капиллярного гидростатического давления значительно увеличивает объем распределения гидрофильных субстратов. Клинически больший объем распределения может потребовать более высокой начальной и поддерживающей дозы гидрофильных препаратов для достижения терапевтических концентраций в плазме.Кроме того, из-за снижения концентрации сывороточного альбумина и других белков, связывающих лекарство, во время беременности; препараты, которые сильно связываются с белками, могут демонстрировать более высокие уровни свободного связывания из-за снижения доступности связывания с белками и, следовательно, более высокой биологической активности. Например, если препарат в высокой степени (99%) связывается с альбумином у небеременных пациенток, небольшое снижение связывания с белком до 98% во время беременности приводит к удвоению активной фракции препарата во время беременности. Дигоксин, мидазолам и фенитоин являются примерами препаратов, в основном связанных с альбумином (Pacheco et al., 2013).

    Дыхательная система

    Из-за увеличения концентрации эстрогенов во время беременности в дыхательной системе происходят анатомические изменения, приводящие к усилению васкуляризации и отеку слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Taylor, 1961). Этим можно объяснить повышенную распространенность ринита и носового кровотечения во время беременности. Хотя это теоретический риск и никакие исследования не показали повышенной токсичности, ингаляционные препараты, такие как стероиды, используемые для лечения астмы, могут легче усваиваться беременными женщинами (Pacheco et al., 2013).

    Беременность связана с увеличением дыхательного объема на 30–50%, которое начинается в начале первого триместра. В то время как частота дыхания не отличается от небеременной, минутная вентиляция (произведение частоты дыхания и дыхательного объема) значительно увеличивается, аналогично, на 30–50%. Эти изменения в основном обусловлены повышением концентрации прогестерона во время беременности (Элькус и Попович, 1992; McAuliffe et al., 2002). Кроме того, диафрагма выталкивается на 4-5 см вверх из-за повышенного внутрибрюшного давления из-за увеличения матки и жидкого третьего промежутка.Это приводит к бибазилярному альвеолярному коллапсу, базилярному ателектазу и снижению как функциональной остаточной емкости, так и общей емкости легких на 10–20% (Baldwin et al., 1977; Tsai and De Leeuw, 1982). Снижение функциональной остаточной емкости может предрасполагать беременных к гипоксемии во время индукции общей анестезии. ЖЕЛ остается неизменной, так как снижение резервных объемов выдоха сопровождается увеличением резервных объемов вдоха (Baldwin et al., 1977; Pacheco et al., 2013).

    При оценке газов крови при беременности важно учитывать, что артериальное парциальное давление кислорода (PaO2) в норме повышено до 101–105 мм рт. ст., а парциальное давление углекислого газа (PaCO2) снижено до 28–31 мм рт. Эти изменения в основном связаны с увеличением минутной вентиляции, описанной выше. Падение PaCO2 в кровотоке матери создает градиент между PaCO2 матери и плода, что позволяет CO2 свободно диффундировать от плода через плаценту к матери, откуда он может быть удален через легкие матери (Пачеко). и другие., 2013). Кроме того, рН артериальной крови матери несколько повышен до 7,4–7,45, что соответствует легкому респираторному алкалозу. Этот алкалоз частично корректируется увеличением почечной экскреции бикарбоната, что приводит к снижению уровня бикарбоната в сыворотке между 18 и 21 мэкв/л и снижению буферной способности (Elkus and Popovich, 1992; Pacheco et al., 2013). Этот частично компенсированный респираторный алкалоз немного сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо, тем самым способствуя диссоциации кислорода и облегчая его перенос через плаценту, но он также может влиять на связывание некоторых лекарств с белками (Tsai and De Leeuw, 1982).

    Почечная система

    Воздействие прогестерона и релаксина на гладкие мышцы также наблюдается в мочевыводящей системе, что приводит к расширению собирательной системы мочи с последующим застоем мочи, что предрасполагает беременных женщин к инфекциям мочевыводящих путей (Rasmussen and Nielse, 1988). Это чаще встречается на правой стороне вследствие правовращения беременной матки и правой яичниковой вены, пересекающей правый мочеточник.

    Как почечный кровоток, так и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличиваются на 50% уже на 14-й неделе беременности (Davison and Dunlop, 1984).Механизмы повышения СКФ, вероятно, вторичны по отношению к вазодилатации афферентных и эфферентных артериол. Увеличение СКФ приводит к снижению концентрации креатинина в сыворотке, поэтому, когда концентрация креатинина в сыворотке выше 0,8 мг/дл во время беременности, это может указывать на лежащую в основе почечную дисфункцию (Pacheco et al., 2013). Увеличение почечного клиренса может значительно увеличить (20–65%) в скорости элиминации препаратов, выводимых почками, что приводит к сокращению периода полувыведения. Например, клиренс лития, который используется для лечения биполярного расстройства, удваивается в третьем триместре беременности по сравнению с небеременным состоянием, что приводит к субтерапевтическим концентрациям препарата (Schou et al., 1973; Пачеко и др., 2013). Другие препараты, которые выводятся почками, включают ампициллин, цефуроксим, цефарадин, цефазолин, пиперациллин, атенолол, дигоксин и многие другие (Anderson, 2005).

    Почки также в основном участвуют в осморегуляции воды и натрия. Сосудорасширяющие простагландины, предсердный натрийуретический фактор и прогестерон способствуют натрийурезу; тогда как альдостерон и эстроген способствуют задержке натрия (Barron and Lindheimer, 1984). Хотя повышенная СКФ приводит к дополнительной потере натрия, более высокий уровень альдостерона, который реабсорбирует натрий в дистальных отделах нефрона, компенсирует эту потерю (Barron and Lindheimer, 1984).В результате происходит значительная задержка воды и натрия во время беременности, что приводит к кумулятивной задержке почти грамма натрия и значительному увеличению общего количества воды в организме на 6–8 л, в том числе до 1,5 л в объеме плазмы и до 3,5 л в плода, плаценты и амниотической жидкости. Этот «эффект разбавления» приводит к незначительному снижению натрия в сыворотке (концентрация 135–138 мэкв/л по сравнению с 135–145 мэкв/л у небеременных женщин), а также осмолярности сыворотки (нормальное значение при беременности ~280 мОсм/л по сравнению с с 286–289 мОсм/л у небеременных женщин; Schou et al., 1973). Другим следствием этого увеличения объема является снижение пиковых концентраций в сыворотке (Cmax) многих гидрофильных препаратов, особенно если препарат имеет относительно небольшой объем распределения.

    Желудочно-кишечная система

    Во время беременности повышение уровня прогестерона приводит к задержке опорожнения желудка и увеличению времени транзита по тонкой кишке примерно на 30–50%. Повышенное давление в желудке, вызванное задержкой опорожнения, а также компрессией беременной маткой, наряду со сниженным мышечным тонусом нижнего пищеводного сфинктера в покое, создает основу для желудочно-пищеводного рефлюкса во время беременности (Cappell and Garcia, 1998).Кроме того, эти изменения изменяют параметры биодоступности, такие как Cmax и время достижения максимальной концентрации (Tmax) перорально вводимых препаратов (Parry et al., 1970). Снижение Cmax и увеличение Tmax особенно важно для препаратов, принимаемых однократно, поскольку для этих препаратов обычно желательно быстрое начало действия (Dawes and Chowienczyk, 2001).

    Всасывание лекарств также снижается при тошноте и рвоте на ранних сроках беременности. Это приводит к снижению концентрации препарата в плазме.По этой причине пациенткам с тошнотой и рвотой при беременности (НВП) обычно рекомендуется принимать лекарства, когда тошнота минимальна. Кроме того, повышенная распространенность запоров и использование опиоидных препаратов для облегчения боли во время родов замедляют перистальтику желудочно-кишечного тракта и задерживают всасывание лекарств в тонком кишечнике. Это может привести к повышению концентрации лекарственного средства в плазме после родов (Clements et al., 1978). Повышение рН желудка может усиливать ионизацию слабых кислот, уменьшая их всасывание.Кроме того, важное значение приобретает взаимодействие между лекарственными средствами, поскольку антациды и железо могут хелатировать совместно принимаемые лекарственные средства, что еще больше снижает их уже сниженную абсорбцию (Carter et al., 1981).

    Повышение уровня эстрогена во время беременности приводит к увеличению сывороточной концентрации холестерина, церулоплазмина, тиреоидсвязывающего глобулина и кортизолсвязывающего глобулина, фибриногена и многих других факторов свертывания крови (Lockitch, 1997). Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке повышается во время беременности, поскольку она также вырабатывается плацентой, и ее уровень у беременных женщин может быть в два-четыре раза выше, чем у небеременных; поэтому его клиническое применение при анализе функции печени или ферментов ограничивается (Lockitch, 1997; Pacheco et al., 2013). Остальные функциональные тесты печени, такие как сывороточные трансаминазы (SGOT, SGPT), лактатдегидрогеназа, билирубин и гамма-глутамилтрансфераза, не изменяются (Lockitch, 1997).

    Метаболизм лекарств также изменяется во время беременности частично вторично из-за повышения уровня половых гормонов и изменений в ферментах, метаболизирующих лекарства, включая те, которые участвуют в фазе I (восстановление, окисление или гидролиз) или фазе II (глюкуронирование, ацетилирование, метилирование и сульфатирование) метаболизма ( Эванс и Реллинг, 1999).Цитохром Р450 (CYP450) представляет собой семейство окислительных ферментов печени и является основным путем метаболизма многих лекарств. Например, CYP3A4 обладает широкой субстратной специфичностью, включая нифедипин, карбамазепин, мидазолам и антиретровирусные препараты саквинавир, индинавир, лопинавир и ритонавир, а также многие другие препараты (Evans and Relling, 1999; Schwartz, 2003; Mattison and Зайчек, 2006). Поскольку изобилие и активность CYP3A4 увеличиваются во время беременности, клиренс его субстратов также увеличивается, что требует коррекции дозы (Little, 1999).Примеры изменений в метаболизме фазы II включают повышение активности конъюгирующего фермента уридин 5′-дифосфоглюкуронозилтрансферазы (UGT) 1A4, что приводит к увеличению перорального клиренса ламотриджина, одного из его субстратов (de Haan et al., 2004; Pacheco et al., 2004). др., 2013).

    Гематологические и коагуляционные системы

    Количество белых (лейкоцитов) и красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается во время беременности. Первый считается вторичным по отношению к гранулопоэзу костного мозга; тогда как увеличение массы эритроцитов на 30% (250–450 мл) в основном обусловлено увеличением продукции эритропоэтина.Более высокое количество лейкоцитов иногда может затруднить диагностику инфекции; однако обычно увеличение лейкоцитов не связано со значительным увеличением полос или других незрелых форм лейкоцитов (Pacheco et al., 2013). Несмотря на увеличение массы эритроцитов, как было описано ранее, объем плазмы увеличивается значительно выше (~45%), что приводит к «физиологической анемии» беременности. Анемия обычно достигает пика в начале третьего триместра (30–32 недели) и может стать клинически значимой у пациенток, уже страдающих анемией (дефицит железа, талассемия и т.) в начале беременности (Pritchard, 1965; Peck and Arias, 1979). Эта физиологическая гемодилюция может обеспечить преимущество в выживаемости женщин во время беременности и родов, поскольку менее вязкая кровь улучшает маточную и межворсинчатую перфузию, в то время как увеличенная масса эритроцитов в сочетании с усилением маточного кровотока оптимизирует транспорт кислорода к плоду и в то же время время потери крови во время родов будет более разбавленным (Koller, 1982; Letsky, 1995; Pacheco et al., 2013). Увеличение массы эритроцитов сопровождается увеличением потребности матери в железе еще на 500 мг во время беременности.Это сочетается с дополнительными 300 мг железа, которые передаются плоду, и 200 мг, необходимыми для нормальных ежедневных потерь железа, в результате чего общая потребность в железе во время беременности составляет около 1 г (Pacheco et al., 2013).

    Беременность — это состояние гиперкоагуляции, вторичное по отношению к застою крови, а также изменениям коагуляционного и фибринолитического путей, таким как повышенные уровни факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, X, XII), фибриногена и фактора фон Виллебранда. Уровень фибриногена увеличивается, начиная с первого триместра, и достигает пика в третьем триместре в преддверии родов.Уровни протромбина и фактора V остаются неизменными во время беременности. В то время как уровень протеина S снижается во время беременности, протеин С обычно не меняется, и поэтому его можно анализировать при необходимости во время беременности. Уровни свободного антигена протеина S выше 30% во втором триместре и 24% в третьем триместре считаются нормальными во время беременности (Pacheco et al., 2013). Уровни антитромбина III не изменяются, однако уровни активатора плазминогена снижаются, а уровни ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) увеличиваются в 2–3 раза, что приводит к подавлению фибринолитического состояния при беременности.Функция тромбоцитов и рутинные скрининговые панели коагуляции остаются нормальными. Это состояние гиперкоагуляции может обеспечить преимущество в выживаемости за счет минимизации кровопотери после родов, но оно также предрасполагает беременных женщин к более высокому риску тромбоэмболии (Hehhgren, 1996; Pacheco et al., 2013).

    Эндокринная система

    Концентрация йодида в плазме снижается во время беременности из-за использования плода и увеличения материнского клиренса йодида. Это предрасполагает к увеличению размеров и объема щитовидной железы почти у 15% женщин.Помимо анатомических изменений, щитовидная железа увеличивает выработку тиреоидных гормонов во время беременности. Это связано с активацией тиреоидсвязывающего глобулина, который является основным белком, связывающим гормоны щитовидной железы, почти на 150% по сравнению с концентрацией 15–16 мг/л до беременности до 30–40 мг/л в середине беременности. . Это значительное увеличение обусловлено гиперэстрогенной средой во время беременности и снижением печеночного клиренса. Конечным результатом является увеличение общего количества гормонов тетрайодтиронина и трийодтиронина (TT4 и TT3) во время беременности.Несмотря на увеличение общего Т4 и Т3, свободные формы гормонов (свТ4 и свТ3) остаются относительно стабильными или несколько снижены, но остаются в пределах нормальных значений, и эти пациенты находятся в клинически эутиреоидном состоянии (Glinoer, 1997; Glinoer, 1999; Pacheco et al. , 2013). Увеличение производства гормонов щитовидной железы происходит в основном в первой половине беременности, стабилизируясь примерно за 20 недель до срока. Клинически, из-за этих изменений, использование общего T4, общего T3 и поглощения трийодтиронина смолы не рекомендуется для мониторинга статуса гормонов щитовидной железы во время беременности, поскольку они будут повышены (TT4, TT3) и снижены (rT3U) соответственно.Пациенткам с гипотиреозом, которым требуется заместительная терапия левотироксином во время беременности, рекомендуется увеличить дозу левотироксина на 30% в начале беременности, наблюдать во время беременности и снизить дозу в послеродовом периоде (Alexander et al., 2004). .

    Тиреотропный гормон (ТТГ) снижается в течение первой половины беременности из-за отрицательной обратной связи от периферических Т3 и Т4, вторичной по отношению к стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).В течение первой половины беременности нормальное значение ТТГ составляет 0,5–2,5 мМЕ/л (по сравнению с верхней границей нормы ТТГ 5 мМЕ/л у небеременных женщин). Другие факторы, влияющие на метаболизм и уровень тиреоидных гормонов во время беременности, включают: (1) увеличение выделения йода почками у матери (вторично по отношению к увеличению СКФ), (2) более высокие метаболические потребности и скорость метаболизма у матери во время беременности, (3) тиреотропное действие ХГЧ, который имеет аналогичную α-субъединицу с рецептором ТТГ и обладает слабой тиреостимулирующей активностью, (4) увеличение трансплацентарного транспорта тиреоидных гормонов к плоду на ранних сроках беременности и (5) увеличение активности плацентарного типа III 5 -дейодиназа (ферменты, превращающие Т4 в неактивный обратный Т3; Glinoer, 1997; Glinoer, 1999; Pacheco et al., 2013).

    Заключение

    Глубокие физиологические и анатомические изменения происходят практически во всех системах органов во время беременности. Это оказывает существенное влияние на фармакокинетические и фармакодинамические свойства различных лекарств при их применении беременными женщинами. Данные о влиянии этих изменений на различные терапевтические агенты отсутствуют, и крайне необходимы будущие исследования.

    Заявление о конфликте интересов

    Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Каталожные номера

    Александер, Э.К., Маркузе, Э., Лоуренс, Дж., Яролим, П., Фишер, Г.А., и Ларсен, П.Р. (2004). Время и величина увеличения потребности в левотироксине во время беременности у женщин с гипотиреозом. Н. англ. Дж. Мед. 351, 241–249. дои: 10.1056/NEJMoa040079

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Бадер Р.А., Бадер М.Г., Роуз Д.Дж. и Браунвальд Э. (1955). Гемодинамика в покое и при физической нагрузке при нормальной беременности по данным катетеризации сердца. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 34, 1524–1536. DOI: 10.1172/JCI103205

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Болдуин, Г. Р., Мурти, Д. С., Велтон, Дж. А., и Макдоннелл, К. Ф. (1977). Новые функции легких при беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 127, 235–239.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Бэррон, В. М., и Линдхаймер, М. Д. (1984). Почечный натрий и вода при беременности. Акушерство. Гинекол. Анну. 13, 35–69.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Карбийон, Л., Узан, М., и Узан, С. (2000). Беременность, сосудистый тонус и материнская гемодинамика: решающая адаптация. Акушерство. Гинекол. Surv. 55, 574–581. дои: 10.1097/00006254-200009000-00023

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Картер, Б.Л., Гарнетт, В.Р., Пеллок, Дж.М., Стрэттон, М.А., и Хауэлл, Дж.Р. (1981). Влияние антацидов на биодоступность фенитоина. Тер. Препарат, средство, медикамент. Монит. 3, 333–340. дои: 10.1097/00007691-198104000-00003

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Clark, S.L., Cotton, D.B., Lee, W., Bishop, C., Hill, T., Southwick, J., et al. (1989). Центральная гемодинамическая оценка нормального срока беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 161, 1439–1442. дои: 10.1016/0002-9378(89)

    -9

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Клементс, Дж.A., Heading, R.C., Nimmo, W.S., и Prescott, L.F. (1978). Кинетика всасывания ацетаминофена и опорожнения желудка у человека. клин. Фармакол. Номер . 24, 420–431.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Дэвисон, Дж. М., и Данлоп, В. (1984). Изменения почечной гемодинамики и канальцевой функции, вызванные нормальной беременностью человека. Семин. Нефрол. 4, 198.

    де Хаан, Г., Эдельбрук, П., Сегерс, Дж., Энгельсман, М., Линдхаут, Д., Девиле-Нотчаэле, М., и другие. (2004). Вызванные беременностью изменения фармакокинетики ламотриджина: исследование монотерапии. Неврология 63, 571–573. doi: 10.1212/01.WNL.0000133213.10244.FD

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Хеххгрен, М. (1996). гемостаз во время беременности и в послеродовом периоде. Гемостаз 26, 244–247.

    Хиттен, Ф.Е., и Пейнтин, Д.Б. (1963). Увеличение объема плазмы при нормальной беременности. J. Obstet. Гинеколь.бр. Общ. 70, 402–407. doi: 10.1111/j.1471-0528.1963.tb04922.x

    Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Маколифф, Ф., Каметас, Н., Костелло, Дж., Рафферти, Г.Ф., Гриноу, А., и Николаидес, К. (2002). Дыхательная функция при одноплодной и двуплодной беременности. БДЖОГ 109, 765–768. doi: 10.1111/j.1471-0528.2002.01515.x

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Митчелл, А. А., Эрнандес-Диас, С., Луик, К., и Верлер, М. М.(2001). Применение препарата при беременности. Фармакоэпидемиол. Препарат Саф. 10, С146.

    Пачеко, Л., Костантин, М.М., и Хэнкинс, Г.Д.В. (2013). «Физиологические изменения во время беременности», в «Клиническая фармакология во время беременности», изд. . Д. Р. Мэттисон (Сан-Диего: Academic Press), 5–14.

    Парри, Э., Шилдс, Р., и Тернбулл, А.С. (1970). Время транзита по тонкой кишке при беременности. J. Obstet. Гинеколь. бр. Общ. 77, 900–901. дои: 10.1111/j.1471-0528.1970.tb03423.x

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Робсон, С.К., Хантер, С., Бойз, Р.Дж., и Данлоп, В. (1989). Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека. утра. Дж. Физиол. 256, h2060–h2065.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Рублер С., Дамани П. и Пинто Э. (1977). Размер сердца и его работу во время беременности оценивают с помощью эхокардиографии. утра. Дж. Кардиол. 49, 534–540. дои: 10.1016/0002-9149(77)-6

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Скоу, М., Амдисен, А., и Стинструп, О.Р. (1973). Литий и беременность: опасности для женщин, принимающих литий во время беременности и родов. Бр. Мед. J. 2, 137–138. doi: 10.1136/bmj.2.5859.137

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Tsai, C., and De Leeuw, N.K. (1982). Изменения 2,3-дифосфоглицерата во время беременности и в послеродовом периоде у нормальных женщин и у гетерозиготных женщин по бета-талассемии. утра. Дж. Обст. Гинекол. 142, 520–523.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Туран, О.М., Де Пако, К., Каметас, Н., Хоу, А., и Николаидес, К.Х. (2008). Влияние паритета на сердечную функцию матери в первом триместре беременности. Акушер УЗИ. Гинекол. 32, 849–854. doi: 10.1002/uog.5354

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Винкель, К. А., Милевич, Л., Паркер, К. Р. мл., Гриззл, В.Э., Блевинс, Дж. К., и Хоукс, К. (1980). Преобразование прогестерона плазмы в дезоксикортикостерон у мужчин, небеременных и беременных женщин, а также субъектов после адреналэктомии. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 66, 803–812. дои: 10.1172/JCI109918

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Патофизиология гипертензии беременных | Американский журнал гипертонии

    Аннотация

    Гипертония, вызванная беременностью (PIH), по оценкам, затрагивает от 7% до 10% всех беременностей в Соединенных Штатах.Несмотря на то, что ПВГ является ведущей причиной материнской смертности и основным фактором материнской и перинатальной заболеваемости, механизмы, ответственные за патогенез ПВГ, еще полностью не выяснены. Однако исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, позволили лучше понять потенциальные механизмы, ответственные за патогенез PIH. Инициирующим событием в PIH, по-видимому, является снижение маточно-плацентарной перфузии в результате аномальной инвазии цитотрофобласта в спиральные артериолы. Считается, что плацентарная ишемия приводит к распространенной активации/дисфункции эндотелия сосудов матери, что приводит к повышенному образованию эндотелина и тромбоксана, повышенной чувствительности сосудов к ангиотензину II и снижению образования сосудорасширяющих средств, таких как оксид азота и простациклин.Количественное значение различных эндотелиальных и гуморальных факторов в опосредовании снижения почечной гемодинамической и экскреторной функции и повышения артериального давления при ПВГ остается неясным. Исследователи также пытаются выяснить плацентарные факторы, ответственные за опосредование активации/дисфункции эндотелия сосудов матери. Микроматричный анализ генов в ишемизированной плаценте должен дать новое представление о связи между плацентарной ишемией и гипертензией.После того, как будут полностью поняты основные патофизиологические механизмы, участвующие в PIH, должны появиться более эффективные стратегии профилактики преэклампсии. Am J Hypertens 2001;14:178S–185S © 2001 American Journal of Hypertension, Ltd.

    Гипертония, вызванная беременностью (PIH), по оценкам, затрагивает от 7% до 10% всех беременностей в Соединенных Штатах. 1–4 Несмотря на то, что ПВГ является одной из основных причин материнской смертности и основным фактором материнской и перинатальной заболеваемости, механизмы, ответственные за патогенез ПВГ, неясны.Артериальная гипертензия, связанная с преэклампсией, развивается во время беременности и проходит после родов, что указывает на то, что плацента является главным виновником заболевания. Было постулировано, что инициирующим событием PIH является снижение плацентарной перфузии, что приводит к широко распространенной дисфункции материнского сосудистого эндотелия по механизмам, которые еще предстоит определить. 1–4 Механизмов, ведущих к снижению плацентарной перфузии при PIH, может быть несколько, но большинство исследований на людях предполагают, что аномальная инвазия цитотрофобласта в спиральные артериолы является важным фактором. 1–5

    Несколько линий экспериментальных данных подтверждают эту гипотезу. Например, исследования на различных моделях животных, включая овец, собак, кроликов и крыс, показали, что снижение маточно-плацентарного кровотока приводит к гипертензивному состоянию, которое очень напоминает ПВГ у женщин. 6,7 Дополнительные подтверждения этой концепции получены в исследованиях на людях, которые указывают на повышенный уровень циркулирующего фибронектина и антигена фактора VIII, которые являются маркерами повреждения эндотелиальных клеток. 1–4,8–10 Уменьшение продукции эндотелиальных релаксирующих факторов, таких как оксид азота и простациклин, увеличение продукции эндотелина и тромбоксана и повышенная реактивность сосудов на ангиотензин II у женщин с ПВГ также предполагают нарушение функции эндотелия . 1–4,11

    При нормальной беременности происходят значительные изменения сердечно-сосудистой и почечной функции для удовлетворения метаболических потребностей матери и плода. 1–3 Например, сердечный выброс и объем крови у матери увеличиваются примерно на 40-50%, тогда как общее периферическое сопротивление и артериальное давление (АД) имеют тенденцию к снижению. 1–3 Кроме того, отмечаются заметные изменения функции почек, такие как увеличение почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации примерно на 30–40%. 12 Концентрация ренина, активность ренина и уровень ангиотензина II повышены; однако чувствительность сосудов к ангиотензину II снижается. 13 Механизмы, участвующие в опосредовании этих значительных сердечно-сосудистых и почечных изменений во время беременности, широко изучались, и оказалось, что эндотелиальные факторы, такие как оксид азота, играют важную роль. 1–3,14,15

    Выраженные гемодинамические и почечные изменения, которые в норме возникают во время беременности, не проявляются у женщин, у которых развивается ПВГ.Гипертензия, вызванная беременностью, связана со значительным повышением общего периферического сопротивления, повышенной чувствительностью к ангиотензину II и выраженным снижением почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и протеинурии. 1–3 Хотя физиологические механизмы, опосредующие изменения сердечно-сосудистой и почечной функции, широко изучались при нормальной беременности, информация о медиаторах снижения почечной и сердечно-сосудистой функции при ПВГ была ограничена из-за сложности выполнения механистических исследования у беременных.Хотя для изучения PIH было разработано несколько моделей на животных, информация о механизмах, участвующих в опосредовании долгосрочного снижения функции почек и повышения артериального давления, отсутствует. Экспериментальная индукция хронической маточно-плацентарной ишемии, по-видимому, является наиболее многообещающей моделью животных для изучения потенциальных механизмов ПВГ, поскольку снижение маточно-плацентарного кровотока на различных животных моделях приводит к гипертензивному состоянию, которое очень напоминает ПВГ у женщин. 1–3,6,7,16

    Хроническое снижение маточно-плацентарного перфузионного давления у беременных крыс после 14-го дня беременности по данным Eder and MacDonald 17 и Abitbol, ​​ 18 приводит к значительному повышению артериального давления и протеинурия.Недавно мы начали работать с этой моделью для изучения потенциальных патофизиологических механизмов, которые опосредуют гипертензию при хроническом снижении маточно-плацентарного перфузионного давления. 19 Мы снизили маточное перфузионное давление у беременных крыс примерно на 40%, поместив серебряный зажим вокруг аорты ниже почечных артерий. Поскольку было показано, что эта процедура вызывает адаптивное увеличение маточного кровотока через яичниковую артерию, мы также поместили серебряный зажим как на правую, так и на левую аркаду матки на яичниковом конце непосредственно перед первой сегментарной артерией. 20 Мы обнаружили, что снижение маточно-плацентарной перфузии при таком подходе приводит к значительному и постоянному повышению артериального давления на 20–30 мм рт. ст. по сравнению с контрольной группой беременных крыс на 19-й день беременности (рис. 1). Наши данные также указывают на то, что эта гипертензия связана с протеинурией, снижением почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации (рис. 1 и 2) и гипертензивным сдвигом в зависимости давления от натрийуреза. 20,67 Более того, наши данные свидетельствуют о том, что эндотелиальная функция (рис.3) значительно изменяется в ответ на хроническое снижение маточно-плацентарного перфузионного давления у беременных крыс. 21,22 Наконец, мы обнаружили задержку внутриутробного развития в ответ на хроническое снижение маточно-плацентарного перфузионного давления у беременных крыс, поскольку средний размер детенышей в этой группе меньше, чем у нормальных беременных крыс. 20 Таким образом, хроническое снижение маточно-плацентарного перфузионного давления у беременных крыс имеет многие черты ПВГ у женщин.Роль различных эндотелиальных, аутакоидных и гормональных факторов в опосредовании снижения гемодинамической и экскреторной функции почек и повышения артериального давления, вызванного хроническим снижением маточно-плацентарного перфузионного давления, будет в центре внимания оставшейся части этого краткого обзора.

    Среднее артериальное давление и экскреция белка с мочой в ответ на хроническое снижение перфузионного давления матки (RUPP) у беременных крыс. Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Рисунок 1.

    Рисунок 1.

    Среднее артериальное давление и экскреция белка с мочой в ответ на хроническое снижение перфузионного давления матки (RUPP) у беременных крыс. Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Сосудистые реакции на ацетилхолин снижены у беременных крыс с хроническим снижением маточного перфузионного давления (RUPP). Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Рис. 3.

    Рисунок 3.

    Сосудистые реакции на ацетилхолин снижены у беременных крыс с хроническим снижением маточного перфузионного давления (RUPP). Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Реакция скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока на хроническое снижение перфузионного давления матки (RUPP) у беременных крыс. Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Рисунок 2.

    Рисунок 2.

    Реакция скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока на хроническое снижение перфузионного давления матки (RUPP) у беременных крыс.Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Опосредует ли снижение почечного синтеза оксида азота натрийурез с аномальным давлением и повышение артериального давления во время ПВГ?

    Одним из возможных механизмов снижения давления натрийуреза и повышения артериального давления в ответ на хроническое снижение маточно-плацентарного перфузионного давления у беременных крыс является снижение почечного синтеза оксида азота (NO). 23–26 Оксид азота синтезируется из L-аргинина семейством ферментов, известных как NO-синтазы (NOS).Синтаза оксида азота легко ингибируется аналогами L-аргинина, такими как N -метил-аргинин (L-NMMA), N -нитро-L-аргинин (L-NNA) и N -нитро-L-. метиловый эфир аргинина (L-NAME). Исследования, проведенные в наших и других лабораториях, показали, что NO играет важную роль в регуляции почечной функции и артериального давления при различных физиологических и патофизиологических состояниях. 24,27–33 Особое значение для PIH имеет тот факт, что снижение синтеза NO приводит к гипертоническому сдвигу в зависимости давления от натрийуреза. 28,33 Это нарушение натрийуреза под давлением также связано со снижением почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации и неспособностью передавать почечное перфузионное давление в почечный интерстиций. 28,33

    Веские доказательства указывают на то, что продукция NO повышена при нормальной беременности. 14,15 Уровни цГМФ, вторичного мессенджера NO, в плазме и моче увеличиваются во время беременности у крыс. 14,15 Заметное увеличение 24-часовой экскреции нитратов/нитритов с мочой также считается нормальным явлением во время беременности у крыс. 14,15 Исследования также показали, что беременность повышает активность кальций-зависимой NOS в маточной артерии и сердце на ранних и поздних сроках беременности. 14,15 Повышение уровня экспрессии мРНК обеих конститутивных изоформ NOS наблюдалось в различных тканях на поздних сроках беременности. 14,15 Уровни аргинина в плазме также снижаются во время беременности. Эти данные, по-видимому, отражают повышенное использование субстрата в ответ на повышенное образование NO.

    Повышение продукции NO играет важную роль в расширении сосудов почек при беременности. 14,15 Недавние исследования Conrad 14 и других исследователей 15 ясно продемонстрировали, что расширение сосудов почек у беременных крыс связано с повышенным образованием NO. Поскольку NO является важным физиологическим сосудорасширяющим средством при нормальной беременности, дефицит NO во время преэклампсии может быть вовлечен в патологический процесс. Исследования, проведенные в нескольких лабораториях, показали, что хроническое ингибирование NOS у беременных крыс вызывает гипертензию, связанную с периферической и почечной вазоконстрикцией, протеинурией, задержкой внутриутробного развития и повышенной заболеваемостью плода, модель, которая очень напоминает симптомы гипертензии, вызванной беременностью у человека. 22,34,35 Однако неясно, имеет ли место снижение продукции NO во время гипертензии, вызванной беременностью. Большая часть неопределенности возникает из-за сложности прямой оценки активности системы NO в клинических условиях. 1–3 Оценка продукции NO всем телом путем измерения 24-часовой экскреции нитратов/нитритов дала разные результаты из-за трудностей контроля таких факторов, как потребление нитратов. Недавно мы сообщили, что нормальная беременность у крыс связана со значительным увеличением продукции NO в организме и экспрессии почечных белков нейронной и индуцируемой NOS. 36 Недавно мы также определили, снижается ли продукция NO всем телом и почками в крысиной модели PIH, вызванной хроническим снижением маточного перфузионного давления. 20 Хроническое снижение перфузионного давления матки приводило к повышению артериального давления на 20–25 мм рт.ст., снижению почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации, но не отличалось в экскреции нитритов/нитратов с мочой по сравнению с контрольной группой беременных крыс. Напротив, снижение внутриматочного перфузионного давления у девственных крыс не приводило к существенному влиянию на артериальное давление.Экспрессия почечного эндотелия и индуцибельного белка NOS существенно не снижалась у крыс с хронически сниженным маточным перфузионным давлением по сравнению с нормальными беременными крысами; однако наблюдалось значительное снижение нейрональной NOS. Результаты этого исследования показывают, что повышение артериального давления, наблюдаемое в ответ на хроническое снижение маточного перфузионного давления у беременных крыс, связано с отсутствием изменений в продукции NO в организме и снижением экспрессии почечных белков NOS в нейронах.Происходит ли снижение экспрессии почечного белка NOS в нейронах в результате гипертензии или снижение экспрессии почечного белка NOS в нейронах играет роль в опосредовании снижения почечной гемодинамики и повышения артериального давления, еще предстоит определить.

    Способствует ли усиленный синтез эндотелина повышению артериального давления при ПВГ?

    Другим эндотелиальным фактором, который может играть роль в PIH, является вазоконстриктор эндотелин.В 1988 году Янагисава и его коллеги 37 охарактеризовали сосудосуживающее средство эндотелиального происхождения, пептид из 21 аминокислоты, впоследствии названный эндотелином. Эндотелин получают из 23-аминокислотного пептида-предшественника препроэндотелина, который расщепляется после трансляции с образованием проэндотелина. В присутствии конвертирующего фермента, расположенного в эндотелиальных клетках, проэндотелин или большой эндотелин расщепляется с образованием 21-аминокислотного пептида эндотелина. Участки связывания эндотелиновых рецепторов были идентифицированы по всему телу с наибольшим количеством рецепторов в почках и легких. 38 Сосудосуживающие эффекты эндотелина опосредованы рецепторами эндотелина А на гладкой мускулатуре сосудов. Кроме того, накапливаются данные о том, что рецепторы эндотелина В, расположенные на гладких мышцах сосудов, также способствуют сосудосуживающим эффектам этого пептида. 39 Предполагается, что рецепторы эндотелина В, расположенные на эндотелии, выделяют NO и простациклин. Эндотелин снижает гемодинамическую функцию почек и выделительную функцию натрия и играет важную роль в опосредовании измененного давления, натрийуреза и других гемодинамических изменений в нескольких моделях гипертензии, включая крыс с гипертензией на основе соли дезоксикортикостерона и крыс с гипертензией, чувствительной к соли Даля. 39–41

    Поскольку повреждение эндотелия является известным стимулом для синтеза эндотелина, повышение продукции эндотелина может быть связано с ПВГ. Концентрация эндотелина в плазме измерялась в ряде исследований с участием нормальных беременных женщин и женщин с гипертензией, вызванной беременностью. 42–45 Большинство исследователей обнаружили более высокие концентрации эндотелина в плазме примерно в два-три раза у женщин с PIH. 42–45 Как правило, уровни эндотелина в плазме являются самыми высокими на последней стадии заболевания, что позволяет предположить, что эндотелин может быть вовлечен не в инициацию PIH, а скорее в прогрессирование заболевания в злокачественную фазу. 42–45 Хотя повышение уровня эндотелина в плазме только в два-три раза превышает норму во время ПВГ, мы обнаружили, что этот уровень эндотелина в плазме может иметь значительные долгосрочные эффекты на системную гемодинамику и регуляцию артериального давления. 46,47 Мы обнаружили, что повышение уровня эндотелина в плазме в 2–3 раза в течение 2–3 ч не влияло на артериальное давление, тогда как повышение уровня эндотелина в течение 7 дней приводило к значительному снижению почечной гемодинамики, почечного давления натрийурез и значительное повышение среднего артериального давления. 46,47 Повышение среднего артериального давления также было связано со значительным снижением сердечного выброса и почечного плазмотока и повышением общего периферического сопротивления. 46,47 Таким образом, длительное повышение уровня эндотелина в плазме, сравнимое с таковым у пациентов с ПВГ, может играть роль в снижении почечной функции и повышении артериального давления, наблюдаемых у женщин с ПВГ.

    Хотя в некоторых исследованиях не сообщалось о значительных изменениях уровня циркулирующего эндотелина во время ПВГ, роль эндотелина как паракринного или аутокринного агента при ПВГ остается заслуживающей внимания.Многие из экспериментальных и генетических моделей гипертонии у крыс не связаны с повышением уровня эндотелина в плазме. 39 Тем не менее, повышение синтеза эндотелина было зарегистрировано в определенных тканях, включая почки. 39 Например, исследователи сообщили об усилении экспрессии препроэндотелина в сосудистых тканях различных систем органов, включая почки. 38,39 В нескольких исследованиях также сообщалось об увеличении местного производства эндотелина у женщин с PIH. 42–44 Остается неясным, происходит ли повышенный синтез эндотелина в почках во время ПВГ, поскольку некоторые исследователи не обнаружили различий между преэклампсией и нормальными беременными женщинами в экскреции эндотелина с мочой — показателя местного почечного синтеза. 42–44

    Недавно мы исследовали роль эндотелина в опосредовании гипертензии в ответ на хроническое снижение маточного перфузионного давления у беременных крыс, находившихся в сознании и подвергавшихся длительному инструментальному воздействию. 48 Почечная экспрессия препроэндотелина была значительно повышена как в мозговом веществе, так и в коре головного мозга беременных крыс с хроническим снижением маточного перфузионного давления по сравнению с контрольной группой беременных крыс. Длительное введение селективного антагониста рецептора эндотелина типа А (АВТ-627, 5 мг/кг/сут в течение 10 дней) заметно ослабляло повышение среднего артериального давления, наблюдаемое у беременных крыс с хроническим снижением маточного перфузионного давления (рис. 4). . Однако блокада рецепторов эндотелина типа А не оказывала существенного влияния на АД у здоровых беременных животных.Эти данные свидетельствуют о том, что эндотелин играет важную роль в опосредовании гипертензии, вызванной хроническим снижением перфузионного давления матки у беременных крыс.

    Среднее артериальное давление в ответ на хроническое снижение маточного перфузионного давления (RUPP) у контрольных беременных крыс и беременных крыс, предварительно обработанных антагонистом рецептора ET

    A (+ET A ). Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Рис. 4.

    Рис. 4.

    Среднее артериальное давление в ответ на хроническое снижение маточного перфузионного давления (RUPP) у контрольных беременных крыс и беременных крыс, предварительно обработанных антагонистом рецептора ET A (+ET A ). Все данные выражены как среднее ± SEM.

    Опосредуют ли повышенный синтез тромбоксана и/или сниженный синтез простациклина почечные и сердечно-сосудистые нарушения при ПВГ?

    Несколько линий доказательств указывают на то, что изменения в системе простагландинов могут играть роль в опосредовании почечной дисфункции и повышении артериального давления во время ПВГ.Значительные изменения в продукции простациклина и тромбоксана происходят у женщин с PIH. 49–52 У женщин с ПВГ повышен уровень тромбоксана в плазме и моче, тогда как синтез простагландинов, таких как простациклин, снижен. 49–52 Дополнительные доказательства потенциальной роли тромбоксана в развитии ПВГ получены в исследовании Woods. 53 Она продемонстрировала, что кратковременное повышение системного артериального давления, вызванное острым снижением перфузии матки у беременных собак, можно предотвратить с помощью антагонизма к тромбоксановым рецепторам.Дополнительные доказательства потенциальной роли тромбоксана подтверждаются исследованиями на людях, показавшими, что низкие дозы аспирина ослабляют развитие PIH у женщин с риском заболевания. 1–3

    Хотя некоторые исследования указывают на потенциальную роль тромбоксана при ПВГ, количественная роль этого вещества в опосредовании долгосрочного снижения почечной гемодинамики и повышения артериального давления, вызванного хроническим снижением маточного перфузионного давления у беременных крыс до сих пор неясно.Тромбоксан вырабатывается не только тромбоцитами и макрофагами, но и многими почечными клетками. 54,55 Кроме того, рецепторы тромбоксана широко распространены в сосудистой сети почек. 54,55 Наконец, имеются убедительные доказательства того, что тромбоксан-индуцированное сужение способствует сужению почечных сосудов в нескольких экспериментальных моделях гипертонии, 54,55 Опосредует ли тромбоксан изменения почечной гемодинамики и артериального давления, наблюдаемые в крысиной модели PIH неизвестно.Однако в предварительных экспериментах мы обнаружили, что экскреция тромбоксана B 2 с мочой была выше у гипертензивных беременных крыс с хроническим снижением маточного перфузионного давления, чем у нормальных беременных крыс на 19-й день беременности. 56

    Важна ли ренин-ангиотензиновая система в опосредовании снижения почечной функции и повышения артериального давления при ПВГ?

    Ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в долгосрочной регуляции почечной функции и артериального давления при различных физиологических и патофизиологических состояниях. 57 Во время нормальной беременности концентрация ренина в плазме, активность ренина и уровни ангиотензина II (Ang II) повышены; однако чувствительность сосудов к Ang II снижается. 1–3 Значение ренин-ангиотензина в регуляции почечной функции и артериального давления при ПВГ неясно. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что снижение внутриматочного перфузионного давления увеличивает высвобождение маточно-плацентарного ренина, в большинстве исследований на животных сообщалось о сниженной или нормальной активности ренина в плазме и концентрации Ang II. 1–3 Кроме того, большинство исследователей отмечают, что при установленной преэклампсии у человека активность ренина в плазме и уровни Ang II обычно низкие или нормальные. 1–3 Хотя циркулирующие уровни Ang II могут быть нормальными во время PIH, возможно, что снижение маточно-плацентарного перфузионного давления может повысить чувствительность почек к Ang II за счет снижения синтеза NO или простациклина или повышенного образования тромбоксана. Этому предположению согласуются исследования, показывающие повышенную сосудистую реакцию на Ang II в сосудах животных или людей с PIH. 1–3 Кроме того, предыдущие исследования в нашей и других лабораториях показали, что, в отличие от нормальных условий, прегломерулярные сосуды почечного кровообращения становятся чрезвычайно чувствительными к сосудосуживающим действиям Ang II, когда почечный синтез NO или простациклина снижен или при повышенном синтезе тромбоксана. 29,30,57 Повышенная чувствительность сосудов к Ang II во время PIH, однако, не доказывает, что Ang II является важным эндогенным медиатором вазоконстрикции или гипертензии в экспериментальных моделях PIH, поскольку повышенная чувствительность может отражать только низкое образование эндогенного Ang II.Таким образом, значение повышенного Ang II для контроля почечной функции и АД во время ПВГ остается неясным. Однако предыдущее исследование, проведенное Woods and Brooks, 58 , указывает на то, что Ang II может не иметь значения в опосредовании острого повышения артериального давления во время кратковременного снижения перфузионного давления матки у собак. Они продемонстрировали, что повышение артериального давления в ответ на снижение маточного перфузионного давления не изменялось у животных, у которых ренин-ангиотензиновая система была зафиксирована путем предшествующей инфузии каптоприла плюс инфузии ангиотензина II.Хотя результаты этого острого исследования предполагают, что ренин-ангиотензиновая система может не участвовать в опосредовании повышения системного артериального давления во время острого снижения маточно-плацентарного кровотока, механизмы, вызывающие гипертензию в острых состояниях, могут не обязательно быть такими же, как те, которые способствуют к хронической гипертензии, вызванной длительным снижением маточно-плацентарного перфузионного давления.

    Недавно мы определили важность Ang II в опосредовании долгосрочного снижения почечной гемодинамики и гипертензии, вызванной хроническим снижением перфузионного давления матки у беременных крыс. 59 Длительное пероральное введение ингибитора конвертирующего фермента (эналаприл, 250 мг/л в течение 6 дней) снижало среднее артериальное давление в одинаковой степени у беременных крыс со сниженным маточным перфузионным давлением (ЗПДП) и у здоровых беременных крыс. Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС), однако, не оказывала существенного влияния на реакцию АД на хроническое снижение перфузионного давления матки, поскольку различия в АД между нормальными беременными крысами и крысами с RUPP были одинаковыми в контроле и у получавших ингибиторы конвертирующего фермента. группы.Эти данные свидетельствуют о том, что РАС не играет важной роли в опосредовании гипертонии, вызванной хроническим снижением перфузионного давления матки у беременных крыс. 59

    Является ли активация/дисфункция эндотелия матери при преэклампсии следствием повышенной продукции цитокинов в ответ на плацентарную ишемию?

    Хотя известно, что снижение притока крови к маточно-плацентарной единице приводит к сердечно-сосудистым и почечным аномалиям, соответствующим патофизиологическим особенностям PIH человека, физиологические механизмы, связывающие плацентарную ишемию с аномалиями материнского кровообращения, неясны. 60 Несколько линий доказательств поддерживают гипотезу о том, что ишемизированная плацента способствует активации/дисфункции эндотелиальных клеток материнского кровообращения за счет усиления синтеза цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин-1 (ИЛ-1). 1). 60 TNF-α и IL-1 являются воспалительными цитокинами, которые, как было показано, вызывают структурные, а также функциональные изменения в эндотелиальных клетках. 61 Эти воспалительные цитокины также усиливают образование ряда веществ эндотелиальных клеток, таких как эндотелин, и уменьшают вызванную ацетилхолином вазодилатацию. 60–62 Также в поддержку потенциальной роли TNF-α в преэклампсии свидетельствуют данные о том, что уровни TNF-α в плазме значительно повышены у женщин с преэклампсией примерно в два раза. 60,63 Кроме того, сообщалось, что у женщин с преэклампсией повышен уровень IL-6, который активируется TNF-α. 60 Хотя высокие уровни TNF-α, наблюдаемые во время септического шока или после введения липополисахарида, активируют экспрессию гена индуцибельной синтазы оксида азота, было показано, что умеренные уровни TNF-α дестабилизируют мРНК эндотелиальной синтазы оксида азота. 64

    Неизвестно, может ли хроническое и умеренное повышение уровня ФНО-α в плазме активировать эндотелий во время беременности и приводить к снижению функции почек, высокому АД и другим признакам ПВГ. С потенциальной ролью активации цитокинов в PIH согласуется недавнее исследование Faas и его коллег. 65 Они сообщили, что внутривенная инфузия высокой дозы липополисахарида (ЛПС) снижала АД у беременных крыс, тогда как инфузия очень низкой дозы эндотоксина приводила к значительному и долгосрочному повышению АД и экскреции альбумина с мочой и значительному повышению тромбоцитов. агрегации у находящихся в сознании беременных крыс.Хотя известно, что ЛПС активирует ФНО-α, неясно, опосредовались ли эффекты низкой дозы ЛПС на сердечно-сосудистую и почечную функцию через ФНО-α или ИЛ-1, поскольку эти цитокины не измерялись в этом исследовании.

    Хотя уровни TNF-α в плазме повышены в два-три раза у женщин с PIH, важность TNF-α в опосредовании системных и почечных гемодинамических изменений, связанных с этим заболеванием, неясна. Чтобы определить долгосрочные эффекты двукратного или трехкратного повышения уровня ФНО-α в плазме на почечную и системную гемодинамику у беременных крыс, мы недавно вводили ФНО-α в течение 5 дней со скоростью 50 нг/день в течение 14-19 дней после рождения. беременности у беременных крыс. 66 Уровни в плазме у беременных крыс, получавших TNF-α, удвоились. Артериальное давление было значительно выше у беременных крыс, получавших TNF-α, по сравнению с контрольной беременной крысой на 19-й день беременности. Двукратное повышение уровня ФНО-α в плазме у беременных крыс также вызывало значительное снижение почечной гемодинамики. Эти данные свидетельствуют о том, что повышенные уровни TNF-α в плазме, наблюдаемые у женщин с преэклампсией, могут играть важную роль в патогенезе PIH.

    Хотя эти предварительные результаты исследования TNF-α подтверждают цитокиновую гипотезу, обнаружение связи между плацентарной ишемией и материнскими эндотелиальными и сосудистыми аномалиями остается важной областью исследований.Микроматричный анализ генов в ишемизированной плаценте женщин с преэклампсией и в животных моделях хронического снижения маточного перфузионного давления должен дать новое представление о связи между плацентарной ишемией и артериальной гипертензией. После того, как будут полностью поняты основные патофизиологические механизмы, участвующие в PIH, должны появиться более эффективные стратегии профилактики преэклампсии.

    Заключение

    Исследования, проведенные в течение последнего десятилетия, позволили лучше понять потенциальные механизмы, ответственные за патогенез PIH.Предполагается, что инициирующим событием PIH является снижение маточно-плацентарной перфузии в результате аномальной инвазии цитотрофобласта в спиральные артериолы (рис. 5). Считается, что плацентарная ишемия приводит к распространенной активации/дисфункции эндотелия сосудов матери, что приводит к повышенному образованию эндотелина и тромбоксана, повышенной чувствительности сосудов к ангиотензину II и снижению образования сосудорасширяющих средств, таких как NO и простациклин. Эти эндотелиальные аномалии, в свою очередь, вызывают хроническую гипертензию, нарушая почечный натрийурез и увеличивая общее периферическое сопротивление.Количественное значение различных эндотелиальных и гуморальных факторов в опосредовании снижения почечной гемодинамической и экскреторной функции и повышения артериального давления при ПВГ остается неясным. Однако результаты продолжающихся фундаментальных и клинических исследований должны предоставить новую и важную информацию о физиологических механизмах, ответственных за повышение артериального давления у женщин с преэклампсией. После того, как будут полностью поняты основные патофизиологические механизмы, участвующие в PIH, должны появиться более эффективные стратегии профилактики преэклампсии.

    Потенциальный механизм, посредством которого хроническое снижение маточно-плацентарной перфузии может привести к артериальной гипертензии. ЭТ = эндотелин; ТВХ = тромбоксан; PGI
    2 = простациклин; NO = оксид азота; ANG II = ангиотензин II.

    Рисунок 5.

    Рисунок 5.

    Потенциальный механизм, посредством которого хроническое снижение маточно-плацентарной перфузии может привести к артериальной гипертензии. ЭТ = эндотелин; ТВХ = тромбоксан; PGI 2 = простациклин; NO = оксид азота; ANG II = ангиотензин II.

    Каталожные номера

    1., :

    Патофизиология преэклампсии

    .

    Гипертония

    1995

    ;

    142

    :

    2407

    2426

    .

    2., :

    Физиология почек и заболевания почек при беременности

    , в Seldin D.W. и Гибиш Г. (ред.).

    Почки: физиология и патофизиология

    . 2-е изд.

    Raven Press

    :

    Нью-Йорк

    ,

    1992

    .

    3371

    3431

    .

    3.

    Гипертоническая болезнь при беременности

    .

    Appleton-Century-Crofts

    :

    Нью-Йорк

    ,

    1978

    .

    4., , , , :

    Эпидемиология преэклампсии и эклампсии в США, 1979–1986

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1990

    ;

    163

    :

    460

    465

    .

    5., , :

    Морфологические изменения спиральных артерий плацентарного ложа в связи с преэклампсией и задержкой роста плода

    .

    Br J Obstet Gynecol

    1981

    ;

    88

    :

    876

    881

    .

    6.:

    Модели преэклампсии на животных: существуют ли они?

    .

    Fetal Med Rev

    1990

    ;

    2

    :

    67

    88

    .

    7.:

    Крыса как модель преэклампсии

    , в Lindheimer M.D., Katz A.I. и Зуспан Ф.П. (ред.).

    Гипертония при беременности

    .

    Джон Уайли

    :

    Нью-Йорк

    ,

    1976

    .

    411

    419

    .

    8., , :

    Клинико-биохимические признаки дисфункции эндотелиальных клеток при синдроме беременности гестоз

    .

    Am J Hypertens

    1991

    ;

    4

    :

    700

    708

    .

    9., , :

    Оксид азота, эндотелий, беременность и преэклампсия

    .

    Br J Obstet Gynecol

    1996

    ;

    103

    :

    4

    15

    .

    10., , :

    Преэклампсия связана с сывороточным фактором, цитотоксическим для эндотелиальных клеток человека

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1988

    ;

    159

    :

    908

    914

    .

    11., , :

    Благоприятные эффекты U-63, 557A, ингибитора тромбоксансинтетазы, в модели овечьей гипертензии, вызванной беременностью

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1987

    ;

    157

    :

    199

    203

    .

    12., :

    Клубочковая фильтрация во время и после беременности

    .

    J Obstet Gynecol (Brit Common)

    1974

    ;

    81

    :

    588

    595

    .

    13., , , , :

    Исследование вазопрессорной реакции ангиотензина II на протяжении первой беременности

    .

    Дж Клин Инвест

    1973

    ;

    52

    :

    2682

    2689

    .

    14.:

    Возможные механизмы изменения почечной гемодинамики во время беременности: исследования на животных моделях

    .

    Am J Kidney Dis

    1987

    ;

    9

    :

    253

    263

    .

    15., , :

    Значение оксида азота в контроле системной и почечной гемодинамики во время нормальной беременности: исследования на крысах и влияние на преэклампсию

    .

    Гипертония Беременность

    1996

    ;

    15

    :

    147

    169

    .

    16., , :

    Повышение периферического сопротивления при гипертонической болезни со сниженным маточным перфузионным давлением у беременных крольчих

    .

    Am J Med Sci

    1992

    ;

    303

    :

    233

    240

    .

    17., :

    Роль ангиотензина II в головном мозге при экспериментальной гипертензии, вызванной беременностью, у лабораторных крыс

    .

    Clin Exp Hyper Hyper Preg

    1987

    ;

    B6

    :

    431

    451

    .

    18.:

    Упрощенный способ вызвать токсемию у крыс: рассмотрение причины токсемии

    .

    Clin Exp Hyper Hyper Preg

    1982

    ;

    B1

    :

    93

    103

    .

    19., , , , , , :

    Снижение маточного перфузионного давления во время беременности у крыс связано с повышением артериального давления и изменением уровня оксида азота в почках

    .

    Гипертония

    2001

    ;

    37

    :

    1191

    1195

    .

    20., , :

    Адаптация маточной аркады у крыс во время беременности

    .

    J Develop Physiol

    1989

    ;

    21

    :

    101

    108

    .

    21., , , :

    Снижение эндотелийзависимой сосудистой релаксации при снижении маточного перфузионного давления у беременных крыс

    .

    Гипертония

    2000

    ;

    35

    :

    71

    76

    .

    22., , , , :

    Повышение реактивности сосудов при угнетении синтеза оксида азота у беременных крыс

    .

    Гипертония

    1998

    ;

    31

    :

    1065

    1069

    .

    23., :

    Патофизиология гипертензии беременных

    .

    Curr Concepts Hypertens

    1999

    ;

    3

    :

    5

    6

    .

    24., :

    Аномальное давление натрийуреза при гипертонии: роль оксида азота

    .

    Acta Physiol Scand

    2000

    ;

    168

    :

    161

    168

    .

    25., , , , :

    Роль оксида азота в патогенезе гестоза

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1994

    ;

    171

    :

    944

    948

    .

    26., :

    Неблагоприятное взаимодействие между беременностью и новой моделью системной гипертензии, вызванной хронической блокадой эндотелиального релаксирующего фактора (EDRF) у крыс

    .

    Clin Exp Hypertens

    1992

    ;

    B11

    :

    117

    129

    .

    27., :

    NO в почках: синтез, локализация и функция

    .

    Am J Kidney Dis

    1994

    ;

    24

    :

    112

    129

    .

    28., , :

    Роль почечного интерстициального давления как медиатора задержки натрия при блокаде эндотелиально обусловленной азотокислой гипертензии

    .

    Гипертония

    1993

    ;

    21

    :

    956

    960

    .

    29., , , :

    Почечные гемодинамические эффекты ангиотензина II (AII): взаимодействие с эндотелиальным оксидом азота

    .

    Am J Physiol

    1994

    ;

    267

    :

    R1472

    R1478

    .

    30., , :

    Роль оксида азота в модулировании сосудосуживающего действия ангиотензина II на прегломерулярные и постгломерулярные сосуды у собак

    .

    Гипертония

    1995

    ;

    26

    :

    1024

    1029

    .

    31., , , , , :

    Роль оксида азота в опосредовании сниженной чувствительности почечной циркуляции к ангиотензину II у беременных крыс

    .

    Гипертония

    1997

    ;

    30

    :

    580

    584

    .

    32., , , , , :

    Системная гемодинамика и регионарный кровоток при хроническом угнетении синтеза оксида азота при беременности

    .

    Гипертония

    1998

    ;

    30

    :

    315

    320

    .

    33., , , :

    Влияние почечного перфузионного давления на интерстициальное гидростатическое давление почек и экскрецию Na: роль эндотелиального оксида азота

    .

    Нефрон

    1998

    ;

    78

    :

    104

    111

    .

    34., :

    Ингибирование синтеза оксида азота у крыс во время беременности вызывает симптомы, сходные с симптомами преэклампсии

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1993

    ;

    169

    :

    1316

    1320

    .

    35., , , :

    Длительная блокада синтеза оксида азота у беременных крыс вызывает устойчивую гипертензию, протеинурию, тромбоцитопению и задержку внутриутробного развития

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1994

    ;

    170

    :

    1458

    1466

    .

    36., , , :

    Дифференциальная экспрессия изоформ почечной синтазы оксида азота во время беременности у крыс

    .

    Гипертония

    1999

    ;

    33

    :

    435

    439

    .

    37., , :

    Новый мощный сосудосуживающий пептид, продуцируемый эндотелиальными клетками сосудов

    .

    Природа

    1988

    ;

    332

    :

    411

    415

    .

    38.:

    Эндотелины в нормальных и больных почках

    .

    Am J Kidney Dis

    1997

    ;

    29

    :

    2

    26

    .

    39.:

    Эндотелин: потенциальная роль в гипертензии и гипертрофии сосудов

    .

    Гипертония

    1995

    ;

    25

    :

    1135

    1143

    .

    40., , , , , :

    Антагонист эндотелина улучшает функцию почек у крыс со спонтанной гипертензией

    .

    Гипертония

    1995

    ;

    25

    :

    883

    887

    .

    41., , , :

    Сердечно-сосудистые и почечные действия антагонизма к эндотелиновым рецепторам при солечувствительной гипертензии Даля

    .

    Гипертония

    1997

    ;

    30

    :

    682

    686

    .

    42., , , :

    Повышение уровня нового сосудосуживающего пептида эндотелина в плазме при тяжелой преэклампсии

    .

    Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

    1991

    ;

    40

    :

    215

    220

    .

    43., , , :

    Уровни эндотелина плазмы при преэклампсии: повышение и корреляция с уровнями мочевой кислоты и почечной недостаточностью

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1992

    ;

    166

    :

    962

    968

    .

    44., , , , , :

    Преэклампсия: заболевание эндотелиальных клеток

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1989

    ;

    161

    :

    1200

    1204

    .

    45., , , :

    У женщин с преэклампсией уровень эндотелина в плазме выше, чем у женщин с нормальной беременностью

    .

    J Clin Endocrinol Metab

    1990

    ;

    71

    :

    1675

    1677

    .

    46., , , , :

    Хроническая гипертензия, вызванная длительным патофизиологическим повышением уровня циркулирующего эндотелина у собак, находящихся в сознании

    .

    J Cardiovasc Res

    1993

    ;

    22

    :

    325

    328

    .

    47., , , , :

    Системная гемодинамика и функция почек при длительном патофизиологическом повышении циркулирующего эндотелина

    .

    Am J Physiol

    1995

    ;

    268

    :

    R375

    R381

    .

    48., , , , :

    Блокада рецепторов эндотелина-А ослабляет гипертензию в ответ на хроническое снижение маточного перфузионного давления

    .

    Гипертония

    2001

    ;

    37

    :

    485

    489

    .

    49., , :

    Повышение содержания перекисей липидов и тромбоксана в плаценте и снижение уровня простациклина у женщин с преэклампсией

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1992

    ;

    167

    :

    946

    949

    .

    50.:

    Преэклампсия: обзор роли простагландинов

    .

    Акушерство Гинекол

    1988

    ;

    71

    :

    122

    137

    .

    51., :

    Почечный синтез и экскреция эйкозаноидов с мочой во время беременности у крыс

    .

    Am J Physiol

    1987

    ;

    253

    :

    F1197

    .

    52., , , :

    Дисбаланс между тромбоксаном и простациклином при преэклампсии связан с дисбалансом между перекисями липидов и витамином Е в крови матери

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1991

    ;

    165

    :

    1695

    1700

    .

    53.:

    Значение простагландинов при артериальной гипертензии при сниженном маточно-плацентарном перфузионном давлении

    .

    Am J Physiol

    1989

    ;

    257

    :

    R1558

    R1561

    .

    54., , :

    Синтез и действие тромбоксана в почках

    .

    Почки Int

    1992

    ;

    41

    :

    1483

    1493

    .

    55.:

    Обзор физиологических и патофизиологических эффектов тромбоксана A2

    .

    ФРС

    1987

    ;

    46

    :

    133

    138

    .

    56., , , , :

    Повышенная продукция тромбоксана А2 в ответ на хроническое снижение маточного перфузионного давления у беременных крыс

    .

    ФАСЭБ Дж

    2001

    ;

    15

    :

    А288

    . (Аннотация)

    57., :

    Роль экскреции натрия и жидкости при гипертонии

    , в Swales JD (Ed).

    Учебник гипертонии

    .

    Паблики Blackwell Scientific

    :

    Оксфорд

    ,

    1994

    .

    360

    387

    .

    58., :

    Роль ренин-ангиотензиновой системы при артериальной гипертензии при сниженном маточно-плацентарном перфузионном давлении

    .

    Am J Physiol

    1989

    ;

    257

    :

    R204

    R209

    .

    59., , , :

    Роль ренин-ангиотензиновой системы в опосредовании гипертонии, вызванной хроническим снижением маточного перфузионного давления у беременных крыс

    .

    Гипертония

    2001

    ;

    37

    :

    986

    . (Реферат)

    60., :

    Плацентарные цитокины и патогенез преэклампсии

    .

    Am J Reprod Immunol

    1997

    ;

    37

    :

    240

    249

    .

    61., :

    Цитокины и биология эндотелиальных клеток

    .

    Physiol Rev

    1990

    ;

    70

    :

    427

    451

    .

    62., :

    Транскрипционная регуляция гена эндотелина-1 с помощью TNFα

    .

    Am J Physiol

    1992

    ;

    262

    :

    C854

    C861

    .

    63., , , , :

    Фактор некроза опухоли-альфа I повышен в плазме и амниотической жидкости у пациенток с тяжелой преэклампсией

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1994

    ;

    170

    :

    1752

    1759

    .

    64., , , :

    Фактор некроза опухоли подавляет мРНК эндотелиальной синтазы оксида азота, сокращая период ее полужизни

    .

    Circ Res

    1993

    ;

    73

    :

    205

    209

    .

    65., , , , :

    Новая животная модель преэклампсии человека: инфузия сверхнизких доз эндотоксина беременным крысам

    .

    Am J Obstet Gynecol

    1994

    ;

    171

    :

    158

    164

    .

    66., , , , :

    Длительное повышение уровня ФНО-альфа в плазме повышает артериальное давление и снижает функцию почек у беременных крыс

    .

    Гипертония

    1999

    ;

    34

    :

    337

    . (abst)

    67., , , , , :

    Хроническое снижение перфузионного давления матки у беременной крысы вызывает гипертензию и снижает давление-натрийурез

    .

    Гипертония

    2001

    ;

    37

    :

    682

    . (Абстрактный)

    © 2001, American Journal of Hypertension, Ltd.

    Американский журнал гипертензии, ООО

    Сердечная недостаточность во время беременности

    «Сердечная недостаточность» — это термин, который может иметь расплывчатое или точное определение. Развитие отека легких не обязательно указывает на сердечную причину, и не все сердечные причины отека легких можно отнести к левожелудочковой недостаточности. 1 Большинство женщин, у которых во время беременности развиваются симптомы и признаки сердечной недостаточности, не имеют ранее существовавшей кардиомиопатии.В данной статье описаны кардиальные причины отека легких при беременности со ссылкой на другие дифференциальные диагнозы.

    Значение сердечной недостаточности как причины смертности и заболеваемости

    Болезнь сердца, осложняющая беременность, классифицируется как «косвенная» причина материнской смертности, что означает, что она не связана с каким-либо осложнением самой беременности. 2 Лечебные и хирургические расстройства, вызывающие косвенную материнскую смертность, представляют собой разнообразную группу заболеваний, включающую различные медицинские, хирургические и инфекционные причины материнских болезней.В глобальном масштабе на косвенные причины материнской смертности приходится четверть смертей, о которых сообщают промышленно развитые страны, при этом еще более высокие показатели наблюдаются в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары: 29,3 и 28,6 % соответственно. 3

    Точные эпидемиологические данные были получены в нескольких странах, которые добивались обязательного уведомления обо всех материнских смертях. В Соединенном Королевстве показатели материнской смертности измеряются однозначными цифрами на 100 000 живорождений. 4 В отличие от этого, данные по Южной Африке (также собранные посредством установленных законом конфиденциальных запросов) отражают уровень 179 на 100 000 живорождений. 5 В данных по Южной Африке преобладает смертность, связанная с ВИЧ, на которую приходится 40 % всех смертей. Тем не менее, медицинские и хирургические заболевания, представляющие основную часть оставшихся косвенных причин смерти, составляют 8,8% смертности, что делает эту причину смерти четвертой по распространенности, уступая только ВИЧ, геморрагической смерти и смерти от гипертонии. 2 Примечательно, что категория «медикаментозных и хирургических» расстройств содержит преобладание сердечных смертей, которые являются единственным наиболее частым событием в этой группе, составляя 36.5 % смертности с желудочковой недостаточностью, ответственной за немногим более половины этих смертей.

    Данные из Великобритании показывают, что непрямая смертность, связанная с сердечными заболеваниями, является причиной 20 % зарегистрированной смертности, являясь единственной наиболее распространенной причиной непрямой смерти и самой распространенной общей причиной материнской смертности. 6 В этой серии почти четверть сердечных смертей были диагностированы как кардиомиопатии. Преобладание смертей из-за желудочковой недостаточности дополнительно подчеркивается смертями, которые произошли за пределами окна, в котором обычно регистрируются послеродовые случаи.«Поздние» смерти от перинатальной кардиомиопатии часто остаются незарегистрированными, а истинная оценка смертности, связанной с желудочковой недостаточностью во время беременности, может быть занижена до 50 %. Данные из Великобритании являются диагностически специфичными, что позволяет характеризовать различные виды желудочковой недостаточности как обусловленные перипартальной кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией различных видов и правожелудочковой аритмогенной кардиомиопатией.

    Генетические и социальные вариации существуют в отдельных сообществах, что приводит к различиям в частоте желудочковой недостаточности из-за перипартальной кардиомиопатии, наблюдаемой в мультикультурных обществах.Таким образом, в США наблюдаются большие различия: 1 : 1 421 у афроамериканок, у которых развилась желудочковая недостаточность во время беременности, по сравнению с заболеваемостью 1 : 2 675 у азиатов, 1 : 4 075 ​​у представителей европеоидной расы и 1 : 9 861 у лиц латиноамериканского происхождения. 7

    Хотя относительная распространенность сердечных заболеваний различается в разных странах, они остаются распространенной причиной материнской смертности как в развивающихся странах, так и в промышленно развитых странах, при этом желудочковая недостаточность является единственным наиболее распространенным механизмом смерти.

    Физиология сердечно-сосудистой системы во время беременности

    Физиологические потребности беременности частично удовлетворяются за счет изменений в физиологии сердечно-сосудистой системы, которая должна приспосабливаться к дополнительным метаболическим потребностям, предъявляемым плодом и другими системами органов, необходимыми для выполнения расширенной физиологической роли. Таким образом, увеличение размеров и активности матки вместе с притоком крови в хориодецидуальное пространство являются значимым компонентом экстракардиальной работы во время беременности и составляют 12 % от общего сердечного выброса при доношенной беременности. 8 Почки и кожа, в частности, имеют усиленную перфузию для рассеивания тепла и сохранения натрия и воды во время беременности. Увеличенный объем крови, вторичный по отношению к гиперальдостеронизму, позволяет увеличить сердечный выброс, опосредованный увеличением ударного объема и частоты сердечных сокращений; сердечный выброс увеличивается в первом триместре, достигая пика к концу второго триместра и составляет от 3,5 до 6 литров в минуту (что на 30–50 % выше, чем у небеременных). 9,10 Увеличенный сердечный выброс проявляется в расширенном периферическом большом круге кровообращения, что свидетельствует о снижении системного сосудистого сопротивления, начиная с первого триместра.Степень адаптации такова, что артериовенозная разница по кислороду падает на ранних сроках беременности и повышается до уровня, существовавшего до беременности, к концу беременности. Как левый, так и правый желудочки демонстрируют увеличение массы, объема и конечного диастолического объема во время беременности. Эти изменения отражают увеличение сердечного выброса и внутрисосудистого объема крови и исчезают после родов. 11 Эти адаптации представлены на рис. 1 ниже.

    Этиология и патофизиология сердечной недостаточности при беременности

    Сердечно-сосудистые заболевания, осложняющие беременность, могут рассматриваться в группах, включающих заболевания, связанные с повышенным сосудистым сопротивлением, заболеваниями корня аорты, собственно сердечными заболеваниями, обусловленными обструкцией, желудочковой недостаточностью или врожденными аномалиями сердца и проксимальных сосудов.Выявляются три специфические для беременности причины сердечной недостаточности (преэклампсия, перинатальная кардиомиопатия и эмболия амниотической жидкостью) вместе со всеми не связанными с беременностью причинами сердечной недостаточности, которые могут стать сопутствующими заболеваниями, осложняющими беременность.

    Повышенное сосудистое сопротивление

    Преэклампсия

    Преэклампсия обычно приводит к отеку легких, который вместе с цереброваскулярным кровоизлиянием был определен в качестве основной причины материнской смертности от артериальной гипертензии в ходе конфиденциального расследования в Южной Африке. 2 Беременность и преэклампсия обычно связаны с гипердинамическим кровообращением и повышенной сократимостью левого желудочка. 12 В случае преэклампсии повышенное системное сосудистое сопротивление может повышать давление наполнения в левом предсердии и вместе с внутривенным введением жидкости увеличивает вероятность развития отека легких. Непосредственный вклад сердца в развитие отека легких обычно обусловлен диастолической дисфункцией. 13 Левый желудочек плохо переносит внутривенную нагрузку жидкостью, демонстрируя быстрое повышение давления наполнения слева без каких-либо аналогичных наблюдаемых изменений в правом отделе сердца. 14,15 Иногда при тяжелой преэклампсии выявляют легкое нарушение систолической функции, хотя оно обычно носит преходящий характер.

    Гипертоническая кардиомиопатия

    Хроническая гипертензия, осложняющая беременность при отсутствии наложенной преэклампсии, явно не связана с неблагоприятным материнским исходом 16,17 Хроническая гипертензия до беременности, однако, увеличивается по частоте из-за всемирной эпидемии ожирения и распространена в 3 % всех беременных женщин США. 18 Хроническая артериальная гипертензия приводит к увеличению частоты преэклампсии (17–25 % по сравнению с 3–5 % в общей популяции), а также к отслойке плаценты, задержке роста плода и преждевременным родам. 18

    Гипертензивный CMO может привести к диастолической дисфункции; вместе с увеличением преднагрузки при беременности это может предрасполагать некоторых пациенток к легкому отеку легких, обычно в то время, когда увеличение объема плазмы достигает пиковых значений на 32-34 неделе беременности. 19,20

    Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность

    Симптомами, указывающими на легочную гипертензию, являются одышка при физической нагрузке при повседневной деятельности.Также распространены слабость и рецидивирующие обмороки. Эти симптомы могут сопровождаться признаками правожелудочковой недостаточности (повышение яремного венозного давления [JVP], громкий второй тон сердца/P2, гепатомегалия и периферические отеки с четкими полями легких). Причины легочной гипертензии сгруппированы в первичные (идиопатические) и вторичные причины и классифицированы в согласованном заявлении. 21 Вторичные причины подразделяются на пре- и посткапиллярную легочную гипертензию.Обычно это связано с паренхиматозным заболеванием легких или различными кардиальными причинами повышения давления наполнения слева. Беременные женщины с первичной легочной гипертензией подвергаются особому риску острой правосторонней сердечной недостаточности после родов и могут иметь внезапную смерть. Механизм острого ухудшения не выяснен. 22

    Заболевания, поражающие корень аорты

    Это можно в целом классифицировать на медиальные расстройства с риском расслоения, такие как синдром Марфана, воспалительные заболевания аорты, обычно артериит Такаясу и атеросклеротическое заболевание.Синдромы Марфана и Такайсу являются двумя распространенными заболеваниями дуги аорты, которые могут проявляться во время беременности. Основными признаками болезни Такаясу являются преимущественно артериальная гипертензия, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться сердечная недостаточность. 23 Расслоение артерий и острая аортальная регургитация являются более вероятными острыми проявлениями синдрома Марфана во время беременности, особенно у женщин с расширенным корнем аорты. 24

    Заболевание сердца – желудочковая недостаточность

    Кардиомиопатия, как правило, является наиболее распространенной причиной смертности, развивающейся во время или после беременности. 25,26

    Перипартальная кардиомиопатия

    Это хорошо охарактеризованное заболевание, развивающееся у ранее здоровых женщин, у которых развивается систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 45 % в течение последнего месяца беременности или в течение 6 месяцев после родов. 27 Определение, данное Европейским обществом кардиологов, является менее конкретным, утверждая, что это идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся левожелудочковой недостаточностью к концу беременности или в последующие месяцы после беременности, для которой не может быть найдено никакой другой причины.Как правило, но не обязательно, это дилатационная кардиомиопатия, которая развивается при отсутствии какой-либо идентифицируемой причины сердечной недостаточности, включая генетические кардиомиопатии. Патофизиология до конца не изучена, но продукт расщепления пролактина катепсином 16 кДа был идентифицирован как возможный механизм, основанный на индукции апоптоза миоцитов. 27,28 Другие идентифицированные механизмы включают воспалительные изменения, которые вызывают окислительный стресс и развитие аутоиммунитета к белкам сердечного происхождения. 29 Последний механизм может быть результатом повреждения сердца, а не причинным механизмом. Другие исследователи указали на связь между перинатальной кардиомиопатией, преэклампсией и многоплодной беременностью, которые связаны с дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов, что повышает вероятность того, что этот механизм также может быть одним из путей, ведущих к развитию кардиомиопатии. 30

    Наследственные кардиомиопатии

    Наследственные кардиомиопатии сгруппированы в гипертрофическую (ГОКМ), дилатационную (ДКМО) и правожелудочковую аритмогенную кардиомиопатию (РВКМО), широко представляющие собой генетические мутации в сердечном саркомере, миоците и десмосомах, соответственно. 31 Из этих состояний гипертрофическая форма заболевания хорошо переносится беременными при условии отсутствия симптомов до беременности, связанных с ГОКМП. 32,33 Диагноз HOCM является фенотипическим, основанным на увеличении диаметра стенки левого желудочка, которое нельзя объяснить сопутствующей гипертонией или пороком сердца. Дилатационная кардиомиопатия чаще возникает из-за состояний, отличных от генетических заболеваний, на которые приходится около одной трети таких случаев. Нет конкретных данных, подробно описывающих исходы беременности у женщин с генетическим ДКМО.В целом исход беременностей, осложненных наличием ДКМО, предсказывается тяжестью симптомов до беременности. Правожелудочковая аритмогенная КМО связана с риском внезапной сердечной смерти, который не изменяется при наступлении беременности. 34

    Медикаментозный CMO

    Лекарства, связанные с индуцированным CMO, состоят из длинного списка, из которых одни агенты более заметны, чем другие. В частности, алкоголь, кокаин, амфетамины, метамфетамин, катехоламины, эфедрин, зидовудин, хлорохин, циклофосфамид и некоторые антимитотические препараты.Хотя использование и злоупотребление этими агентами может иметь место во время беременности, они редко идентифицируются как причина острой сердечной недостаточности

    Аутоиммунные и инфекционные CMO

    Миокардит на основе вирусной инфекции или аутоиммунитета обычно приводит к дилатационной кардиомиопатии с хронической сердечной недостаточностью. Острое повреждение, вызванное вирусной инфекцией, может сопровождаться воздействием секвестрированных внутриклеточных антигенов, которые закрепляют иммунное повреждение как через врожденную, так и через адаптивную иммунную систему. 35

    Эмболия околоплодными водами

    Эмболия околоплодными водами — осложнение родов с острым началом синдрома, характеризующегося сердечно-сосудистым коллапсом, отеком легких, судорожной активностью и геморрагическим диатезом. 36 Механизмы плохо изучены, но выброс большого количества амниотической жидкости и чешуек плода в кровоток матери вызывает острую легочную гипертензию с последующей левожелудочковой недостаточностью, требующей инотропной поддержки в течение длительного периода времени.Также часто встречаются аритмии.

    Ишемическая болезнь сердца

    Это редкое осложнение беременности, которое обычно проявляется симптомами ишемии, а не сердечной недостаточности. По оценкам, это влияет на одну из 10 000 беременностей. Основной риск для матери связан со смертностью вследствие острого инфаркта миокарда во время беременности; тем не менее, недавняя литература предполагает, что острые коронарные синдромы встречаются редко, и риск смерти может быть не таким высоким, как предполагалось ранее. 25 Помимо обычно выявляемой дислипидемии, приводящей к заболеванию коронарных артерий, аномальное отхождение коронарных артерий, диссекция коронарных артерий, тяжелый аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия могут сопровождаться симптомами и признаками ишемии. Смертность от ишемической болезни сердца нетипична для европейских стран и не была зарегистрирована в обзорах материнской смертности в Африке.

    Заболевания сердца – поражения клапанов

    Постревматический порок сердца может привести к отеку легких во время беременности по ряду причин.Гемодинамические последствия беременности сами по себе могут спровоцировать отек легких из-за усиления гипердинамического кровообращения и увеличения объема плазмы. Пик увеличения объема плазмы приходится на 34 недели беременности с резким увеличением сразу после рождения ребенка и плаценты. Повышенная частота пульса при беременности, еще более усугубляемая родовой болью, означает, что время наполнения левого желудочка уменьшается, увеличивая риск сердечной недостаточности у женщин со стенозом митрального клапана.

    В целом регургитативные поражения, такие как недостаточность митрального и аортального клапанов, лучше переносятся беременными по сравнению со стенозирующими поражениями. 37 Имеются ограниченные данные о смешанных поражениях клапанов или множественных поражениях нескольких клапанов вследствие ревматической болезни сердца. Кроме того, аритмии и различные сопутствующие заболевания, такие как анемия, гипертензия и заболевания щитовидной железы, увеличивают риск отека легких у пациентов с пороками клапанов. В Европейском регистре пороки клапанов сердца обычно впервые диагностировались во время беременности и приводили к большему риску материнской смертности, чем пороки сердца, вызванные врожденными пороками. 25 Сердечная недостаточность, аритмии и акушерские кровотечения были отмечены как осложнения порока сердца.

    Заболевания сердца – врожденные аномалии сердца и проксимальных сосудов

    Неисправленный врожденный порок сердца, осложняющий беременность, встречается редко. Как правило, у женщин с врожденными пороками сердца, оперированных по поводу врожденных пороков сердца, беременность протекает без осложнений, при условии хорошей толерантности к нагрузкам до беременности. 38 Из некорригированных поражений синдром Марфана с дилатацией корня аорты и синдром Эйзенменгера несут наибольший риск смертности из-за расслоения или сердечной недостаточности.Врожденные стенозированные клапаны, цианоз при отсутствии легочной гипертензии, системное правожелудочковое кровообращение или кровообращение по Фонтену несут умеренный риск сердечной недостаточности, в то время как дефекты перегородки и восстановленная коарктация считаются поражениями низкого риска. 39

    Клиническая картина

    Клинические проявления острой сердечной недостаточности при беременности можно разделить на клинические признаки левожелудочковой, правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности. Одышка является наиболее распространенным фенотипическим выражением всех видов острой сердечной недостаточности.Существует много причин одышки, и диагноз не может быть поставлен без тщательного осмотра и обследования.

    Причины и характер одышки

    Термины «одышка» и «усталость» часто используются беременными женщинами взаимозаменяемо. Истинная одышка может возникать при нормальной беременности как следствие повышенного дыхательного драйва, опосредованного действием прогестерона. 40 Физиологическое избыточное дыхание — это адаптация к беременности, которая ускоряет выведение углекислого газа, обеспечивая плоду больший наклон для выведения углекислого газа и поддержания кислотно-щелочного гомеостаза.Одышка, усиливающаяся при нагрузке, вместе с другими симптомами, указывающими на сердечную недостаточность, такими как ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, потемнение в глазах и сердцебиение, ясно указывает на необходимость дальнейшего обследования. Фетт предположил, что женщины могут отслеживать свои собственные симптомы, что позволило бы раньше распознать одышку у лиц с риском сердечной недостаточности, и даже предложил систему оценки для облегчения этого процесса. 41

    Клинические признаки

    Беременность может имитировать некоторые признаки болезни сердца. 42 Ограниченный полный пульс и слегка повышенное давление в яремных венах являются следствием увеличения объема плазмы и гипердинамического кровообращения. Усугубление периферического отека также является физиологическим последствием накопления внесосудистой жидкости к моменту родов, когда кровотечение после родов может потребовать физиологического переливания жидкости, хранящейся в тканях, в истощенное внутрисосудистое пространство. Пальмарная эритема обычно наблюдается при отсутствии заболеваний печени и отражает усиление перфузии кожи.Частота сердечных сокращений умеренно повышена, чаще встречаются аритмии, в том числе синусовая аритмия. 43 При осмотре прекардиального отдела сердца может быть выявлен верхушечный толчок, смещенный в шестое межреберье за ​​среднеключичную линию. Систолические шумы потока обычно слышны у левого края грудины, вызванные усилением потока через аортальный и легочный клапаны. 44 Молочное суфле также может быть слышно из-за повышенного потока через внутренние грудные сосуды. Третий тон сердца можно услышать и при нормальной беременности.

    При обследовании беременной женщины с анамнезом, указывающим на сердечную недостаточность, данные, требующие дальнейшего обследования, если они включают какие-либо признаки цианоза или клубообразования, тахикардию в покое, любую аритмию, коллапсирующий пульс, гипертонию или гипотензию, любое тахипноэ или другие клинические признаки дыхательной недостаточности, пульсирующий и повышенный уровень ДВП, любой сердечный шум, выслушиваемый в диастолу, любой пансистолический сердечный шум или иррадиирующий за левый край грудины, любой громкий шум с сопутствующим дрожанием или любые клинические признаки отека легких.

    Исследования

    Рентген грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ) необходимы при любых обстоятельствах. Физиологические изменения во время беременности могут привести к усилению легочных сосудистых отметин, а увеличение матки может привести к смещению диафрагмы вверх, митрализуя тень сердца. ЭКГ может показать аномалии сегмента ST, указывающие на ишемию, а также суправентрикулярные аритмии при нормальной беременности. 42

    Эхокардиография во время беременности имеет такое же значение, как и у небеременных женщин, и ее следует регулярно использовать у всех, у кого есть симптомы, указывающие на сердечное заболевание.

    Присвоение серьезности риска

    Традиционно для оценки степени одышки при физической нагрузке использовалась классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. 45 Хотя эпидемиологические данные все еще используются, они были объединены с данными о наличии или отсутствии симптомов в модифицированную классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), направленную на определение риска неблагоприятных исходов (заболеваемость и смертность) у беременных женщин. 39,46 Заболевания сердца I класса не связаны с каким-либо риском и включают неосложненный легочный стеноз легкой степени, открытый артериальный проток и пролапс митрального клапана вместе с ушитыми дефектами перегородки и изолированными наджелудочковыми и желудочковыми эктопическими сокращениями.Заболевания класса II включают все другие аритмии, репарированную тетраду Фалло и оперированные дефекты перегородки, которые связаны с небольшим увеличением риска. Заболевания категории II–II по ВОЗ, при которых имеется значительно повышенный риск неблагоприятных исходов, включают все формы кардиомиопатии, протезы клапанов сердца, синдром Марфана с градуированным риском в зависимости от степени дилатации аорты, цианотическую болезнь сердца, нарушение кровообращения в родничке и системный правый желудочек. IV ВОЗ, при которых риск неблагоприятного исхода достаточно высок, чтобы считать беременность противопоказанной, включает легочную гипертензию, тяжелый симптоматический аортальный или митральный стеноз, предродовую перипартальную кардиомиопатию с резидуальной желудочковой недостаточностью, тяжелую левожелудочковую недостаточность (фракция выброса менее 30 %) и аортальную недостаточность. заболевание (либо коарктация, либо синдром Марфана с расширением корня аорты более 45 мм).

    Классификация ВОЗ подчеркивает важность экспертного консультирования и совместной помощи кардиологов и акушеров для всех женщин с заболеванием классов III и IV по ВОЗ. 26 Клиники комбинированной оценки обычно располагаются централизованно в крупных учебных больницах как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах, при этом документально подтверждены успешные результаты лечения женщин с заболеванием III и IV стадии по ВОЗ.

    Дифференциальная диагностика

    Сердечная недостаточность при беременности должна быть дифференцирована от других причин дыхательной недостаточности.

    Некардиогенный отек легких следует отличать от сердечно-сосудистых причин отека легких. Респираторный дистресс-синдром у взрослых является редким осложнением беременности и обычно является следствием ранее существовавшей патологии легких, такой как инфекция. 47 Диагноз некардиогенного отека легких не может быть поставлен до тщательного исследования сердечно-сосудистой системы для исключения какой-либо роли сердца в развитии отека легких.

    Легочное паренхиматозное заболевание, возникающее в результате инфекции, а также интерстициальное заболевание легких может проявляться во время беременности.Хотя клинические и рентгенологические признаки могут помочь отличить одну причину дыхательной недостаточности от другой, клиническая дифференциальная диагностика инфекции по сравнению с отеком легких иногда может быть затруднена. Легочную тромбоэмболию часто также рассматривают при дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности во время беременности. Беременность является прокоагулянтным состоянием, а тромбоэмболия является частой причиной как острой заболеваемости, так и смертности; клинические диагностические критерии тромбоэмболии плохо предсказывают состояние, и, следовательно, специальное обследование является обязательным, когда тромбоэмболия является частью дифференциального диагноза. 48

    Нарушения обмена веществ также могут приводить к тахипноэ при различных причинах рассматриваемого ацидоза. Часто наблюдается диабетический кетоацидоз, тогда как лактоацидоз может быть результатом побочных эффектов некоторых лекарств.

    Поддиафрагмальная патология, связанная с любой болью, может вызвать учащенное поверхностное дыхание, которое может быть ошибочно принято за респираторный дистресс. Преэклампсия, осложненная ишемическим некрозом печени (синдром гемолиза, повышенного уровня ферментов печени и низкого уровня тромбоцитов, иначе известный как HELLP-синдром), является одной из таких частых причин этого проявления. 49

    Дифференциальный диагноз требует тщательного сбора анамнеза и клинического обследования с последующими соответствующими исследованиями, при этом наиболее частым дифференциальным диагнозом является инфекция, отек легких и тромбоэмболия.

    Принципы управления

    Лекарственная терапия

    Фармакологическое лечение беременных женщин с поражением сердца, включая лечение сердечной недостаточности и возможное влияние лекарств на плод, недавно было обобщено в специальной книге. 50

    Диуретики

    Диуретики являются первой линией лечения большинства беременных женщин с сердечной недостаточностью. 51 Повышенная преднагрузка, связанная с беременностью, является частью механизма развития гипердинамического кровообращения. Женщины с нормальной функцией желудочков реагируют на повышенную преднагрузку увеличением выброса. Этого может не произойти, если сократительная способность левого желудочка нарушена. Уменьшение преднагрузки снизит давление наполнения в левой половине сердца, а также давление в легочных капиллярах, что позволит рассасывать интерстициальную жидкость в легких.Существует теоретическое опасение, что использование лечения, которое частично обращает вспять или ограничивает физиологические изменения беременности, может неблагоприятно повлиять на исход беременности, ограничивая необходимое увеличение маточной и, следовательно, плацентарной перфузии. Тем не менее, плоды женщин с сердечными заболеваниями склонны к ограничению роста, и отличить эффекты лечения от эффектов болезни (низкий сердечный выброс из-за желудочковой недостаточности) трудно вне контекста контролируемых исследований.Нет никаких доказательств того, что диуретики являются независимым фактором риска задержки роста плода, и использование диуретиков в обстоятельствах, когда у матери появляются симптомы на основании повышенной преднагрузки, осложняющей дисфункцию левого желудочка, оправдывает использование диуретиков в качестве терапии первой линии.

    В то время как терапия диуретиками может быть полезной, когда причиной отека легких является дисфункция желудочков, в других обстоятельствах использование диуретиков может быть менее полезным. Преэклампсия, когда она проявляется как острое тяжелое заболевание, сопровождается повышенным сосудистым сопротивлением и часто некоторой степенью диастолической дисфункции левого желудочка. 14 В этих условиях снижение постнагрузки с помощью парентеральных вазодилататоров является предпочтительным методом лечения, поскольку снижение сосудистого сопротивления позволяет увеличить ударный объем левого желудочка и сердечный выброс с вторичным снижением левостороннего давления наполнения. 52 Терапия диуретиками, напротив, может истощать уже сокращенный внутрисосудистый объем без снижения системного сосудистого сопротивления. Разнообразие лежащих в основе механизмов, вызывающих отек легких, очень затрудняет клиническую дискриминацию и рациональную терапию, когда все причины имеют общий фенотип, а именно отек легких.Только пациенты с доступом к инвазивному гемодинамическому мониторингу или легкому доступу к эхокардиографии, вероятно, будут последовательно лечиться на основе признанной гемодинамической подгруппы. 53,54

    Нитроглицерин в качестве комбинированного артериального и венозного сосудорасширяющего средства может играть важную роль, особенно при лечении тяжелобольных беременных женщин, поступивших в отделение интенсивной терапии. Это особенно характерно для женщин с артериальной гипертензией вследствие преэклампсии, осложненной как систолической недостаточностью левого желудочка, так и одновременной почечной недостаточностью.Увеличение венозной емкости в этих обстоятельствах может быть полезным.

    Неоднородность патофизиологических механизмов, связанных с развитием отека легких, может также сбивать с толку эпидемиологические исследования, в которых для включения пациентов в рандомизированные исследования используется только фенотип.

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

    Этот класс препаратов включает блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы конвертирующего фермента. 55 Препараты блокируют ренинангиотензин-альдостероновую ось, что приводит к натрийурезу, уменьшению внутрисосудистого объема и вазодилатации.В то время как эти препараты являются стандартными формами лечения сердечной недостаточности у небеременных, беременность представляет собой состояние физиологического гиперенинизма, при котором применение этих препаратов относительно противопоказано. 42 Помимо влияния системы ренин-ангиотензин-альдостерон на регуляцию центральной гемодинамики, этот механизм также может играть важную роль в контроле специфической перфузии определенных органов, особенно матки и почек. 56 Дети, рожденные матерями, получавшими во время беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), подвержены повышенному риску неонатальной почечной недостаточности, и по этой причине эти препараты считаются противопоказанными. 57

    Кормящая мать может безопасно принимать ингибиторы АПФ при наличии достаточного количества данных, чтобы установить безопасность этой практики.

    Бета-блокаторы

    Блокада бета-адренорецепторов замедляет частоту сердечных сокращений и обеспечивает большее наполнение во время диастолы. Применение бета-блокаторов у пациентов с систолической дисфункцией и фракцией выброса <40 % связано с улучшением симптомов и выживаемостью. 58 Во время беременности данные, касающиеся применения бета-блокаторов у женщин с артериальной гипертензией, показали связь между использованием бета-блокаторов и задержкой внутриутробного развития и увеличением перинатальной смертности. 59 Это не является противопоказанием к применению бета-блокаторов во время беременности, когда жизнь матери находится под угрозой и когда как основное заболевание матери, так и лечение могут привести к неблагоприятному перинатальному исходу. Эпидемиологические данные, идентифицирующие риски, связанные с применением бета-блокаторов, смешаны из-за невозможности провести различие между перинатальными последствиями заболевания и эффектами лечения.

    Спиронолактон

    Это калийсберегающий антагонист альдостерона, обладающий мягким мочегонным действием.Эффекты спиронолактона синергичны с эффектами других диуретиков, а совместное лечение спиронолактоном приводит к значительному снижению риска смертности среди пациентов с сердечной недостаточностью. 60 При беременности антиандрогенные эффекты спиронолактона вместе с некоторыми свидетельствами тератогенеза на крысиной модели означают, что препарат не следует использовать во время беременности. В послеродовом периоде лечение матери должно осуществляться в соответствии с потребностями взрослого. Использование спиронолактона в этих обстоятельствах приводит к тому, что менее 1 % препарата передается от матери к ребенку с грудным молоком.

    Бромокриптин

    Подавление лактации и секреции пролактина может иметь важное значение в определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда был поставлен диагноз перипартальной кардиомиопатии, исследования показывают, что одним из механизмов, вызывающих это состояние, может быть присутствие продукта расщепления катепсином 16 кДа пролактина с апоптотическим действием на миокард. 28 В этих обстоятельствах, учитывая неблагоприятный прогноз перипартальной кардиомиопатии, использование бромокриптина для подавления лактации является разумным лечением, основанным на ограниченных данных, хотя консенсуса в отношении этого вмешательства все еще нет.В настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное исследование для изучения влияния бромокриптина на функцию левого желудочка у женщин с перипартальной кардиомиопатией. 61

    Управление аритмиями

    На внезапную сердечную смерть приходится до 50 % смертей, связанных с сердечной недостаточностью. Наиболее распространенной аритмией является мерцательная аритмия, которую можно лечить бета-блокаторами и (при необходимости) дигоксином. Желудочковые аритмии, вызывающие устойчивую желудочковую тахиаритмию, могут быть диагностированы более точно, если для непрерывного мониторинга используются имплантируемые устройства.Лечение таких пациентов может включать использование амиодарона и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. 62

    Инотропные поддерживающие и вспомогательные устройства

    Инотропная поддержка может быть необходимой терапией у остробольных женщин с тяжелым нарушением функции желудочков. При стойкой гипотензии, вызванной рефрактерной сердечной недостаточностью, может помочь временная инотропная поддержка при реверсировании преднагрузки беременности и лечении основного гипертонического заболевания. Нет рандомизированных данных, характеризующих ведение беременных женщин, нуждающихся в этом вмешательстве, и лечение всегда будет основываться на клинической оценке женщин, нуждающихся в интенсивной терапии.Вспомогательные устройства являются потенциальным дополнением к лечению трудноизлечимой сердечной недостаточности, где они могут преодолеть разрыв между первоначальным обращением пациента и доступом к услугам по трансплантации сердца. Опять же, есть ограниченные доказательства. 62

    Лечение обратимых факторов

    Факторы, которые могут усугубить сердечную недостаточность, увеличивая частоту сердечных сокращений, включают анемию, явную или скрытую инфекцию и гипертиреоз. Эти факторы следует учитывать и управлять ими, каждый по отдельности.Гипертиреоз в связи с беременностью может быть особенно плохо диагностируемым состоянием в послеродовом периоде. 63 В первый год после родов послеродовый тиреоидит может поражать до 5 % женщин. Это часто протекает субклинически и не диагностируется.

    Из инфекций мочевая инфекция является частой причиной сепсиса во время беременности и вместе с риском сепсиса половых путей после родов требует своевременного выявления и лечения.

    Поддерживающие меры

    Меры неотложной помощи, принимаемые у женщин с декомпенсированной сердечной недостаточностью во время беременности, являются стандартными мерами, которые включают поддержание и мониторинг оксигенации.Фармакологическое вмешательство подробно описано в предыдущем разделе, и за немедленным лечением обычно следуют необходимые исследования для установления диагноза.

    Во время беременности госпитализированная беременная с сердечной недостаточностью нуждается в тромбопрофилактике, которую следует проводить в виде подкожного введения низкомолекулярного гепарина в суточной дозе; который следует вводить в профилактической дозе, обычно 40 мг эноксапарина. 64

    Акушерское ведение женщины с декомпенсированной сердечной недостаточностью во время беременности зависит от оценки степени, в которой физиология беременности способствует развитию сердечной недостаточности, и риска продолжения беременности.Эти факторы являются предметом профессионального суждения, которое учитывает специфические риски для матери, последствия преждевременных родов для ребенка и мнение матери и ее партнера при принятии решения о продолжении или прерывании беременности. Большинство сердечных причин отека легких требуют пробного лечения медикаментозной терапией до рассмотрения вопроса о прерывании беременности. Отек легких, развивающийся у матерей с преэклампсией, всегда является показанием к прерыванию беременности из-за высокой летальности и четкой эпидемиологической связи возникновения отека легких с риском материнской смертности.

    Способ доставки плода

    Необходимо рассмотреть вариант оперативного родоразрешения или вагинальных родов. Гемодинамическими последствиями родов являются дальнейшее увеличение нагрузки на левый желудочек, повышение уровня катехоламинов, опосредованное болью, и острое увеличение внутрисосудистого объема крови в момент родов, что в некоторой степени компенсируется кровопотерей во время родов. Второй период родов — это время, в течение которого матери может потребоваться вальсальва, сердечно-сосудистые эффекты которой могут быть ограничены посредством вспомогательных вагинальных родов с использованием либо щипцов, либо вакуум-экстрактора.

    Процесс индуцированных родов непредсказуем как с точки зрения времени, которое может пройти между решением о прерывании беременности и возможными родами, так и всегда будет включать возможность экстренного кесарева сечения. Само кесарево сечение, плановое или экстренное, связано с риском анестезии, кровотечения и послеоперационных осложнений.

    Решение разрешить либо вагинальные роды, либо выполнить плановое кесарево сечение зависит от конкретного случая с учетом множества факторов, включая паритет матери, любые другие акушерские сопутствующие заболевания и тяжесть поражения сердца.Нет никакого оправдания плановому кесареву сечению у женщин с сердечной недостаточностью во время беременности, хотя многие родоразрешены этим путем. Индивидуальные рекомендации доступны из таких источников, как Руководство Европейского общества кардиологов по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. 39

    Послеродовой период и долгосрочное лечение

    Внимание в ближайшем послеродовом периоде должно быть направлено на предотвращение перегрузки жидкостью. Выход плаценты приводит к сокращению матки и выбросу крови из этого сосудистого органа в большой круг кровообращения.Женщинам с тяжелыми стенозированными клапанами и с недостаточностью желудочков может помочь внутривенная диуретическая терапия во время родов. Окситоциновые препараты, используемые для облегчения активного ведения третьего периода родов, могут обладать вазоактивными свойствами, что следует учитывать перед введением; следовательно, болюсная доза окситоцина приводит к вазодилатации и рефлекторной тахикардии, в то время как любой препарат, содержащий эргометрин, будет оказывать сосудосуживающее действие на периферическое кровообращение. 65 В целом рекомендуются низкие дозы окситоцина и избегают препаратов, содержащих эргометрин.Внимание также необходимо уделить профилактике инфекции с помощью профилактических антибиотиков. Последние данные свидетельствуют о том, что профилактическое назначение антибиотиков необходимо для ограничения риска эндокардита. 66

    Вопросы выявления и лечения отягощающих факторов уже рассматривались, и вопрос грудного вскармливания также требует внимания у женщин с перипартальной кардиомиопатией.

    Выводы

    Беременность представляет собой окно возможностей, в течение которого женщины обращаются в первую очередь за медицинской помощью при беременности, предлагая возможность оптимизировать лечение известных сопутствующих заболеваний, и в это время может быть впервые обнаружено недавно диагностированное заболевание.Беременность – это также возможность обеспечить непрерывность лечения и спланировать любые будущие беременности. После постановки диагноза сердечного заболевания необходимо установить открытое общение и четкую политику дальнейшего направления к врачу после беременности. Кроме того, следует учитывать риски будущих беременностей наряду с рядом доступных и подходящих вариантов контрацепции. Однако самым немедленным послеродовым обследованием должно быть кардиологическое обследование через несколько месяцев после родов, чтобы поставить диагноз и оценить восстановление или ухудшение сердечной функции после завершения беременности.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.