Нарушение кровотока 1б степени при беременности: Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод

Содержание

Оценка кровотока в системе мать-плацента-плод

Добрый день, уважаемые слушатели, продолжаем наш марафон, и сегодня расскажу Вам о таком ультразвуковом исследовании во время беременности, как оценка кровотока в системе мать-плацента-плод. Данное исследование называется Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока (Допплерометрия), название своё получило в честь австрийского математика и физика Кристиана Андре́аса До́пплера.


Что измеряем?

Бегущая по сосудам кровь, состоит из множества частиц, движущихся с различной скоростью в момент сокращения сердца (систолу) и в момент его расслабления (диастолу). Если ультразвуковая волна, испускаемая датчиком, отражается от неподвижного объекта, то её отражение возвращается в датчик с той же частотой, а если отражение приходит от подвижных частиц (ток крови в сосудах), то частота изменяется. Разница между частотой испускаемых и частотой возвращающихся ультразвуковых волн и называется допплеровский сдвиг, который аппарат УЗИ способен регистрировать и выводить на экран в виде кривой допплеровского спектра.   На основе полученных данных, мы можем высчитать скорость кровотока в систолу и в диастолу и, оценивая кривые скоростей кровотока, делать выводы о том, есть ли нарушения гемодинамики, или нет.

С целью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод можно производить оценку кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии, а также в венозном протоке и вене пуповины.

Минимальным обязательным объёмом допплеровского исследования считается оценка пульсационных индексов в обеих маточных артериях и артерии пуповины. В подавляющем большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы исключить нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

При необходимости, в случаях замедления роста плода, выявленных нарушениях в пуповине, исследование может быть дополнено изучением кровотока в других сосудах. В первую очередь в венозном протоке.

Оценка кровотока в средней мозговой артерии (рис. СМА) на основе измерения Пиковой Систолической Скорости необходима, в основном, как метод динамического наблюдения за состоянием плода при гемолитической болезни.

Патогенез

Я не буду сегодня останавливаться на патогенезе плацентарной недостаточности, об этом очень интересно и подробно рассказывает в своих эфирах наш главный врач, Игорь Иванович. Скажу только, что проблемы закладываются уже на самых ранних этапах развития беременности, при нарушении эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточности инвазии вневорсинчатого хориона, нарушении дифференцировки ворсин плаценты.

В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока, при нормальном развитии беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. В результате сложного процесса инвазии трофобласта, оболочка спиральных артерий матки оказывается полностью лишённой гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных агентов, вызывающих вазоконстрикцию.

Изучение кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволяет нам фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза, а изучение КСК в артериях пуповины позволяет оценить периферическое сосудистое сопротивление плодовой части плаценты.

Если выраженные изменения происходят ещё до 11 недель беременности, то возможны некротические изменения плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения и гибели эмбриона. С этим связана часть неразвивающихся беременностей на раннем сроке. На этом этапе у нас ещё нет возможности выявить нарушения кровотока с помощью ультразвука, но есть возможность попытаться повлиять на происходящие процессы при планировании беременности, тщательном обследовании и своевременном назначении лечения.

Когда следует проводить допплерометрию?

Самый ранний срок, когда имеет смысл оценивать кровоток в маточных артериях — это время проведения первого скрининга в 12-13 недель. В сочетании с данными анамнеза, роста, веса, артериального давления и оценкой уровня плацентарного фактора роста в крови беременной, можно уже на этом сроке проводить оценку рисков развития гестоза и плацентарной недостаточности с целью назначения профилактического лечения беременным, попавшим в группу высокого риска.

Исследования показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16-й неделе. Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий.

Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, срок после 16 недель, как правило это время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности.

Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит позже, к 25-ти и даже 28-ми неделям беременности.

Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации кровотока в маточных артериях с увеличением срока беременности.

В связи с этим, в случае выявления у Вас нарушения кровотока в маточных артериях в 19-21 неделю, не нужно пугаться. Нужно проконсультироваться с акушером-гинекологом, уточнить, нет ли у Вас нарушений со стороны свёртывающей системы крови, на которые можно было бы повлиять медикаментозно уже сейчас, и повторить допплерометрию через 2-3 недели.

Если нарушения сохраняются, но степень тяжести нарушений остаётся прежней, то целесообразно вновь повторить исследование через 2 недели, но уже совместно с фетометрией с целью оценить динамику роста плода.

Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем, численные значения пульсационного индекса, полученные в разные дни, или даже часы, могут существенно отличаться друг от друга, оставаясь выше нормативных значений. Поэтому не нужно следить за самими цифрами и делать ошибочных выводов о том, что всё стало хуже, или наоборот дела идут на поправку.

Классификация гемодинамических нарушений.

На самом деле, существуют разные классификации и вообще подходы к оценке кровотока в системе мать-плацента-плод. Во многих странах принято оценивать не отдельно левую и правую маточные артерии, а их средние значения. Так же по разному оценивают и кровоток в артериях пуповины, только в одной, в каждой в отдельности, или средние значения.

В нашей стране наиболее распространена классификация, в которой выделяют 3 степени тяжести гемодинамических нарушений:

·        I степень, которая подразделяется на

IА- нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины.

IБ- нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.

·        II степень – одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, но не достигающее критических изменений, т.е. сохранён конечный диастолический кровоток.

·        III степень – критические нарушения КСК в артериях пуповины (нулевой или реверсный диастолический компонент) при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Нарушение кровотока IБ степени не является более тяжёлым состоянием относительно IA степени, а говорит о том, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит не со стороны спиральных артерий матки, а со стороны плодовой части плаценты за счёт снижения васкуляризации концевых ворсин.

Однако тут есть нюанс.

Исследования показали, что в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.

В связи с этим, обнаружив нарушение кровотока в артерии пуповины, соответствующее IБ степени, всегда есть опасение, что мы застали начало патологического процесса и, возможно, не застали те единичные случаи отсутствия конечного диастолического компонента, говорящие уже о III степени. Поэтому обычно, при обнаружении нарушения кровотока IБ степени рекомендуют контроль допплерометрии через 5-7 дней. В динамике, нарушение кровотока IБ степени, диагностированное в 19-21 неделю беременности, также может нормализоваться самостоятельно.

Тактика дальнейшего наблюдения при нарушении кровотока.

И так, если выявлено нарушение кровотока 1А степени во 2-3 триместре показан контроль допплерометрии через 2-3 недели, лечение в большинстве случаев не требуется.

При 1Б степени наблюдение за состоянием плода более внимательное, контроль допплерометрии, а в 3 триместре и КТГ через 5-7 дней.

При II степени гемодинамических нарушений следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. Показана госпитализация и дальнейшее наблюдение в условиях стационара.

При III степени гемодинамических нарушений беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле в таких сосудах, как венозный проток и вена пуповины, а также отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным КТГ. Родоразрешение при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарево сечение.

Как проводится допплерометрия?

Исследование проводится так же, как и УЗИ, в том же кабинете, тем же датчиком. Никакой подготовки с Вашей стороны не требуется. На экране Вы увидите различные малопонятные волны, услышите сердцебиение плода или своё собственное, а в заключении увидите ещё менее понятные цифры. Не волнуйтесь, в конце исследования Вам всё подробно расскажут о его результатах и дадут рекомендации, что предпринять в дальнейшем.

Исследование следует проводить в положении беременной на спине, так как установлено, что положение пациентки на боку сопровождается снижением чувствительности и специфичности допплеровского исследования.

Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. Ничего страшного в этом нет, просто происходит сдавление нижней полой вены весом матки. Достаточно перевернуться на левый бок и спокойно подышать. Через пару минут Вам станет гораздо легче и можно будет продолжить. Обычно всё исследование занимает менее 10 минут.

В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах, исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя.

Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их адекватной оценке.

Поэтому если Ваш малыш решил размяться или потренироваться дышать, или на него напала икота именно во время проведения допплерометрии, то придётся немного подождать.

Вот пожалуй и всё. Более подробную версию Вы можете почитать в моём блоге, посвящённом допплерометрии во время беременности.

Если есть вопросы, постараюсь ответить. Спасибо за внимание!

Руководство клиники приняло решение приостановить возможность оставлять комментарии в этом блоге. Если у Вас всё же остаются вопросы, Вы можете задать их мне в моём Instagram аккаунте kurgannikov_andrey.

возможные причины, симптомы, методы диагностики и терапия

Во время беременности женский организм начинает перестраиваться. Поэтому в этот период так важно держать под контролем состояние как женщины, так и плода. Как свидетельствует медицинская статистика, у довольно большого количества беременных женщин наблюдается нарушение кровотока. Дополнительный круг кровообращения, возникший в организме, требует постоянного контроля специалистов. Его нарушение способно привести к гибели плода, и произойти это может на любых сроках беременности. Попытаемся разобраться, почему нарушается кровоток в период беременности.

Немного теории

Всем известно, что плацента выступает в роли связующего звена между организмом женщины и плодом. В этой сложной системе выделяют два вида кровообращения – плацентарный и плодовой. Любое нарушение одного из них способно привести к достаточно печальным последствиям, в том числе и развитию разнообразных заболеваний. Тяжесть проблемы оценивает только врач.

В этом случае женщина, находящаяся на 30-й неделе беременности, должна обязательно пройти специальную ультразвуковую диагностику, на которой хорошо видны сосуды плаценты в трехмерном изображении. Если имеется какое-либо нарушение, врач обязательно увидит его, так как происходит изменение пространственного соотношения маточного и плодово-плацентарного кровообращения. Это очень опасное состояние организма, так как происходит угнетение дыхательной функции, а развитие плода приостанавливается.

Степени нарушения

Медицина выделяет три степени тяжести этой патологии. Самой легкой считается первая степень, когда недостаточное кровообращение еще не достигло своих критических значений. В этом случае гемодинамика плода находится в удовлетворительном состоянии. Выделяют нарушение маточно-плацентарного кровотока 1 А степени и недостаточное плодово-плацентарное кровообращение 1 Б степени.

Вторая степень характеризуется ухудшением кровоснабжения плода. В 50% случаев отмечается снижение максимальной скорости продвижения крови через все клапаны сердца, причем такое нарушение наблюдается и у плода, и в маточных артериях.

Довольно часто за короткий промежуток времени вторая степень переходит в третью. В этом случае кровоток практически перестает поступать к плоду, что может вызвать его гипоксию. Велика вероятность снижения диастолического кровотока в аорте, а в некоторых случаях оно может полностью исчезнуть.

Причины

Если возникло нарушение кровотока 1 степени при беременности, причины, приводящие к этому, могут быть различными. Многочисленные неблагоприятные факторы способны воздействовать на плаценту не только во время ее формирования, но и на более поздних сроках. Медицинская практика выделяет первичную и вторичную недостаточность кровообращения, из-за чего нарушается функционирование плаценты, которая выступает как транспортный, защитный, иммунный, обменный и эндокринный орган.

Таким образом, нарушение кровотока 1 А степени при беременности может возникать по следующим причинам:

  • опухоль матки;
  • генетические дефекты;
  • последствия абортов;
  • инфекционные заболевания;
  • гипертоническая болезнь;
  • заболевания надпочечников и щитовидной железы;
  • аномалии строения;
  • гормональные дисфункции;
  • поздний токсикоз;
  • тромбозы, атеросклероз;
  • сахарный диабет.

Если своевременно не устранить эту патологию, то спустя 6 недель незначительное нарушение кровотока способно перейти в третью стадию. При обнаружении проблемы на 30-й неделе у врача еще достаточно времени для принятия соответствующих мер для восстановления нормального кровообращения.

Симптомы

Любая патология характеризуется своей клинической картиной, благодаря чему врач может сделать соответствующее заключение. Недостаток гемодинамики приводит к изменению функционирования плаценты, из-за чего начинает страдать плод. К нему в ограниченном количестве начинают поступать необходимые питательные вещества и кислород, и происходит замедление выведения продуктов обмена. Начинают появляться признаки гипоксии плода, в результате чего внутриутробное его развитие приостанавливается.

Таким образом, если возникло нарушение кровотока при беременности, симптомы этого состояния проявляются следующим образом:

  • учащенное сердцебиение;
  • снижение или повышение двигательной активности плода;
  • несоответствие объема живота конкретному сроку беременности.

Такие признаки обычно возникают при декомпенсированном виде плацентарной недостаточности. Если нарушение маточного кровотока при беременности 1 А или 1 Б степени, то эти симптомы еще не проявляются, так как гемодинамика компенсируется. Выявляется оно обычно при диагностических исследованиях.

Диагностика

Чтобы выявить нарушение кровотока 1 А степени при беременности, необходимо пройти ряд обследований, с помощью которых устанавливают вид и степень возникших изменений, а также определяют состояние плода. В этом случае врач назначает следующие процедуры:

  • анализ крови на такие гормоны, как эстрогены, хорионический гонадотропин, прогестерон;
  • кардиотокография;
  • ультразвуковое исследование;
  • допплерометрия.

В некоторых случаях врач уже во время осмотра способен определить возникшее нарушение, ориентируясь на частоту сердечных сокращений ребенка, которые подсчитываются во время аускультации. Но самые достоверные результаты обычно получают после лабораторного и инструментального исследования.

Лечение

Нарушенный маточно-плацентарный кровоток любой степени необходимо лечить. В основном лечебные мероприятия направлены на то, чтобы патология в дальнейшем не прогрессировала. Гемодинамика нормализуется только в том случае, если выявлено нарушение кровотока 1 Б степени.

При беременности, протекающей с отклонениями, используются различные средства, улучшающие состояние плода. В основном применяют консервативные методы лечения. Хирургическое вмешательство возможно только в случае осложнений и по жизненно важным показаниям. При нормализации нарушения кровотока применяют комплекс мероприятий – патогенетическое, этиотропное и симптоматическое лечение.

Медикаментозное лечение

Чаще всего нарушение кровотока 1 А степени при беременности корректируется с помощью лекарственных препаратов. При выявлении первоначальных признаков нарушения лечение проводится амбулаторно. Более выраженная недостаточность кровообращения требует госпитализации в стационар.

Для лечения используют следующие препараты:

  • спазмолитики – «Эуфиллин», «Но-шпа»;
  • сосудистые – «Актовегин»;
  • антиагреганты – «Курантил»;
  • витамины и микроэлементы – «Аскорбиновая кислота», «Магне B6»;
  • гепатопротекторы – «Хофитол», «Эссенциале»;
  • токолитики – «Партусистен», «Гинипрал»;
  • улучшающие микроциркуляцию крови – «Трентал»;
  • антигипоксанты – «Инстенон»;
  • метаболические – «АТФ».

Обычно для улучшения состояния проводят два курса терапии – сразу после того, как был поставлен диагноз и на сроке 32-34 недели. После этого врач решает вопрос о способе родоразрешения. Особенно важно это в том случае, если расстройство кровообращения носит тяжелый характер. При нарушении кровотока 1 степени роды осуществляются естественным путем.

Хирургическое лечение

Если нарушение кровотока носит ярко выраженный характер, проводят экстренное родоразрешение. В случае безрезультатности консервативного лечения, даже в случае легкого нарушения решение принимается в течение двух суток. Обычно проводят кесарево сечение. Если оно планируется при сроке беременности меньше 32 недель, то оценивают состояние плода и его жизнеспособность.

Профилактические меры

Чтобы избежать такого патологического состояния, как нарушение кровотока 1 А степени при беременности, следует выполнять меры профилактики. Женщина, которая ждет ребенка, должна употреблять продукты, содержащие необходимые витамины, микро- и макроэлементы, жиры, углеводы и белки. Каждый день следует употреблять не меньше 1,5 л жидкости, но только если не мучают отеки.

Также важно держать под контролем свой вес. За время беременности рекомендованная прибавка в весе не должна превышать 10 кг. Женщинам из группы риска проводят профилактику лекарственными препаратами для взаимодействия систем организма матери и плода и предотвращения крайне опасной дисфункции маточно-плацентарного кровообращения. Немаловажную роль играет и своевременно скорректированный метод ведения родов. Но следует помнить, что даже соблюдение этих мер не исключает возникновения тяжелых неврологических осложнений.

Вывод

Таким образом, важно контролировать кровотоки при беременности. Причины нарушения кровообращения могут быть различными. Главное – это следить за своим здоровьем, а своевременное выявление патологии поможет предотвратить тяжелые последствия для будущего ребенка.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока — причины, симптомы, диагностика и лечение

Нарушение маточно-плацентарного кровотока – симптомокомплекс, развивающийся во время беременности вследствие расстройства функций плаценты или происходящих в ее строении морфологических изменений.

Со стороны матери клиника может отсутствовать. На фоне акушерской патологии возникает гипоксия плода, проявляющаяся учащением или замедлением сердечных сокращений, снижением активности. Диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока осуществляется посредством УЗИ, КТГ, допплерометрии. Лечение проводится в стационаре консервативным путем с использованием препаратов, улучшающих гемодинамику в сосудах плаценты.

Общие сведения

Нарушение маточно-плацентарного кровотока – акушерская патология, возникающая вследствие расстройства функций гемодинамики в системе «женщина-плацента-ребенок». Диагностируется такая аномалия примерно у 4% беременных. В 25% случаев заболевание развивается на фоне уже имеющихся экстрагенитальных заболеваний пациентки. Нарушение маточно-плацентарного кровотока представляет угрозу для здоровья и жизни плода, поскольку может приводить к недостаточному поступлению питательных веществ, что осложняется задержкой внутриутробного развития, гипоксией и даже возможной гибелью ребенка.

Опасность нарушения маточно-плацентарного кровотока зависит от выраженности и продолжительности существования данной акушерской патологии. Чем меньше питательных веществ поступает к ребенку, тем выше вероятность формирования отклонений. По статистике, около 85% новорожденных, подверженных такой патологии, появляются на свет с признаками гипоксии или врожденными аномалиями различной степени выраженности. Нарушение маточно-плацентарного кровотока способно возникать на разных этапах беременности, чаще всего оно диагностируется во 2-3 триместре вынашивания. Расстройство гемодинамики, развившееся до 16 недель, нередко заканчивается самопроизвольными выкидышами.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Причины нарушения маточно-плацентарного кровотока

Нарушение маточно-плацентарного кровотока развивается вследствие неправильного формирования ворсинчатого слоя плодных оболочек еще в период закладки плаценты или в результате влияния на организм матери неблагоприятных факторов, становящихся причиной расстройства гемодинамики в нормальной плаценте. Патогенез заболевания заключается в неполноценной маточно-плацентарной перфузии, приводящей к недостаточному поступлению кислорода к плоду. Как следствие, нарушение маточно-плацентарного кровотока запускает механизм гипоксических изменений, способствующих задержке развития плода.

Спровоцировать нарушение маточно-плацентарного кровотока могут эндогенные и экзогенные причины. К первой группе относятся факторы, влияющие изнутри организма будущей матери. Риск развития патологии наблюдается при наличии у женщины сахарного диабета, заболеваний почек, сердца и сосудов, на фоне дисфункции щитовидной железы. Формированию нарушения маточно-плацентарного кровотока способствует отягощенный акушерский анамнез – поздний гестоз, угрозы прерывания, множественные аборты и выкидыши, доброкачественные опухоли матки. Высокий риск расстройства гемодинамики наблюдается на фоне беременности с резус-конфликтом, а также, если пациентка страдала бесплодием.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока нередко развивается на фоне генетических нарушений у плода и при наличии врожденных пороков репродуктивной системы матери (при двурогой или седловидной матке, перегородках в полости органа). Вероятность возникновения акушерской патологии существует и при половых инфекциях, а также, если больная перенесла вирусные заболевания, к примеру, грипп, ОРВИ. К экзогенным факторам, способствующим нарушению маточно-плацентарного кровотока относится работа на вредных производствах, употребление наркотиков и алкоголя, курение. Неблагоприятным образом сказывается и нерациональное питание. В группу риска по развитию нарушения маточно-плацентарного кровотока входят женщины в возрасте до 18 и старше 35 лет. Риск аномальной гемодинамики присутствует при постоянных стрессах, интенсивных физических нагрузках.

Классификация нарушения маточно-плацентарного кровотока

В зависимости от локализации патологических изменений в акушерстве различают несколько степеней тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока:

  • – характеризуется расстройством гемодинамики между маткой и плацентой, при этом к ребенку попадает достаточное количество питательных веществ.
  • – нарушение кровообращения происходит в круге «плод-плацента».
  • 2 степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока наблюдается в круге «плод-плацента-мать», однако гипоксия выражена незначительно.
  • 3 степень – сопровождается критическим расстройством показателей гемодинамики, может привести к гибели ребенка или самопроизвольному аборту.

Учитывая срок гестации, на котором происходит нарушение маточно-плацентарного кровотока, можно выделить следующие виды патологии:

  • Первичная – возникает в первом триместре, обычно развивается на фоне аномальной имплантации, нарушений в формировании или прикреплении плаценты.
  • Вторичная – диагностируется после 16 недель эмбриогенеза, как правило, провоцируется негативными внешними факторами или состоянием здоровья матери.

Симптомы нарушения маточно-плацентарного кровотока

Клинические проявления нарушения маточно-плацентарного кровотока зависят от выраженности акушерской аномалии. Со стороны матери патологические признаки наблюдаются не всегда. У пациентки может развиться гестоз, нередко присутствует угроза выкидыша или преждевременных родов, что сопровождается болью в животе и в области паха. Возможно появление кровянистой слизи из половых путей. На фоне нарушения маточно-плацентарного кровотока происходит активизация деятельности условно-патогенной флоры, нередко возникают кольпиты. Это осложнение нарушения маточно-плацентарного кровотока может стать причиной внутриутробного инфицирования плода.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока более выражено со стороны ребенка. Заподозрить признаки гипоксии плода в ряде случаев может сама пациентка. Патологическое состояние проявляется снижением двигательной активности ребенка. В ходе осмотра акушер-гинеколог выявляет учащение или уменьшение частоты сердечных сокращений у малыша, что также является достоверным признаком нарушения маточно-плацентарного кровотока. Недостаток питательных компонентов способен вызвать преждевременную отслойку плаценты. При этом состояние женщины и плода стремительно ухудшается, возможно возникновение угрозы для жизни.

Диагностика и лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока

Выявить нарушение маточно-плацентарного кровотока можно в ходе УЗИ. О наличии акушерской патологии свидетельствуют патологии плаценты и внутриутробная задержка развития плода, проявляющаяся несоответствием размеров анатомических частей сроку гестации. Оценить степень нарушения маточно-плацентарного кровотока удается с помощью допплерографии. Для оценки функциональности сердечно-сосудистой системы ребенка используется КТГ. Характерным признаком является тахикардия или брадикардия, возникшая на фоне гипоксии.

Лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока проводится в условиях стационара. Больной показан постельный режим, исключение стрессов и интенсивных физических нагрузок. Консервативная терапия заключается в использовании препаратов для купирования нарушений маточно-плацентарного кровотока и улучшения оксигенации плода. Также используются антиагреганты и средства, улучшающие питание тканей головного мозга. При нарушении маточно-плацентарного кровотока показано употребление витаминов, блокаторов кальциевых каналов. Последние применяются для устранения гипертонуса матки.

При нарушении маточно-плацентарного кровотока все усилия специалистов направлены на продление ведения беременности до 37-38 недель. При условии достаточной эффективности медикаментозной терапии через 4 недели пациентку переводят на амбулаторное лечение. Если справиться с признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока не удается и состояние плода продолжает ухудшаться, осуществляют преждевременное родоразрешение методом экстренного кесарева сечения. Если беременность удалось доносить до 38 недель, роды могут происходить естественным путем. Во втором периоде показано использование вакуум-экстракции плода или наложение акушерских щипцов. В случае развития нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне других заболеваний у матери осуществляется плановое кесарево сечение в сроке 38 недель.

Прогноз и профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока

Своевременное лечение нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет женщине продлить беременность до 37 недель гестации и родить абсолютно здорового младенца. При первичной форме патологии возможна внутриутробная гибель плода или самопроизвольный выкидыш. Профилактика нарушения маточно-плацентарного кровотока состоит в устранении экстрагенитальных патологий еще до момента зачатия, ранней постановке на учет к акушеру-гинекологу и выполнении всех его рекомендаций. Беременная должна придерживаться рационального питания, отказаться от вредных привычек, стрессов и тяжелой физической работы. Уменьшить вероятность развития нарушения маточно-плацентарного кровотока позволяет также исключение контактов с возможными источниками инфекций.

НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА 1 Б СТЕПЕНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Нарушение маточно-плацентарного кровотока — это гемодинамическая проблема в система «мать-плацента-плод», проще говоря, затруднение прохождения крови от материнских сосудов к плодовым.

I А степнеь подразумевает некоторое нарушение в звене «мать-плацента», плодно-плацентарное кровообращение при нем сохраняется. Нарушение маточно-плацентарного кровотока I А степени, как правило, не является угрожающим признаком.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Узнать детали

Допплерометрия при беременности

Всем привет! Девочки переживаю очень. Во вторник Швец поставил нарушение кровотока 1б степени, т. Направили на госпитализацию, валяюсь тут со вторника со свечками папаверина в 5ой точке и всё На мой вопрос «а где лечение?

Делают 2 раза КТГ, там норма. Узи ровно в 36 соответствует , пвп Врач говорит о ПКС в недель. Девочки у кого была такая ситуация? Стоит ли соглашаться на ПКС на таком сроке? Есть ли шанс вырваться домой с таким диагнозом А реветь не нужно, как раз от переживаний и нарушение кровотока может быть, венки в пуповине спазмируются.

У меня так было из-за обвития. Родила на 39 было экс легла в больницу на пкс и в этот день схватки начались Было тугое обвитие пуповиной, но в целом все нормально сейчас. Ань, а экс было под общим наркозом, или тоже эпидуралка? А по мне лучше общий. У меня после него вообще отходняка не было, а тут колбасило Сейчас меня мучают адские головные боли, которые начались еще в роддоме.

Это «побочное» действие после анестезии, так мне в роддоме сказали. Когда я делала уздг, тоже плохой результат был. Мне гинеколог отправляла переделывать на следующий день к тому, кому доверяет в этом плане, чтобы исключить сомнения. Я переделала, было все хорошо, ниче не нашел страшного доктор, очень долго смотрел.

И моя гинеколог и он сказали, что результат уздг меняться может буквально каждый час. А еще перед исследованием минут двадцать вы должны быть полностью спокойны и расслаблены, иначе неправильно покажет.

Дыхание ваше должно быть ровное, пульс спокойный. Ой девочки, когда писала этот пост находилась в отд. Девочки это небо и земля, меня тут встретили так добро, успокоили, я приняла похладный душ, и мой деть за 20 мин. Потом повели на уздг, нарушения кровотока есть и скорее всего будет , но с ним можно и до 39 недель ходить, главное следить за динамикой, на следующий день делали УЗИ- ВЗРП сняли.

У меня завтра уже 37 неделек, пока наблюдают, но тут конечно санаторий по сравнению с ЦНТИ. В палатах нас конечно много, но тут вкусненько кормят, мы выходим к родным, девочки я каждый день по 2 часика вижу и обнимаю сына и мужа.

Врачи тут всё объясняют, ктг прикрепляют и следят, а там было ощущение ненужности, пустоты и безразличия. Я сына рожала на ЦНТИ и уже договорилась с врачом за вторым к ним, но после такого приёма и таких издевательских условий, чёт как- то не хочется.

Сейчас я спокойна, я чувствую что я под наблюдением. Главное спокойствие, вам правильно выше написали, что при условии наблюдения динамики и постоянном ктг-мониторинге, нарушение кровотока 1б угрожает ребенку не больше, чем ваше нервное напряжение. Я с таким диагнозом ходила с 32 недель и родила в 41, никаких проблем по неврологии нет, несмотря на КС.

Ваш срок и вес в рамках нормы. Настраивайтесь на скорую встречу с малышом и верьте, что все у вас будет хорошо. Кровотоки это те же сосуды и они реагируют на ваше общее состояние.

Если нет инфекций, гестоза, то главное не паниковать и быть спокойным. Показание доплера могут постоянно меняться, даже в течение дня! Девочки, в такой ситуации можно консультироваться с другими докторами.

Мою племянницу вот недавно с таким же диагнозом в стационар не клали, наоборот — показаны длительные пешие прогулки на свежем воздухе, так малышу будет поступать больше кислорода. Плюс назначили тивортин и кардонат. Она родила здорового малыша в 41 неделю.

Недостаточное поступление питания и кислорода на таких сроках довольно распространенное явление реклама запрещена Это связано со старением плаценты. Состояние мамы и малыша улучшается с помощью адекватной терапии и не нужно никаких кс в большинстве случаев. В медицинской практике очень часто наблюдается нарушение кроводвижения у женщин, ждущих прибавления в семье.

Появление дополнительного круга кровообращения в организме мамы требует частого обследования у специалиста. Ведь если кровоток при беременности нарушен, то возникает риск гибели плода, причем на разных сроках его вынашивания. Перейти к основному содержанию. Нарушение кровотока 1 б степени.

Разделы Форума:. Last edited by Anni at Сб, Войдите или зарегистрируйтесь , чтобы отправлять комментарии. Спасибо за ответ, постараюсь справиться с эмоциями, мамы должны быть сильными. Какие последствия? Last edited by Last edited by Anni at Пнд,

Фетоплацентарная недостаточность

Всем привет! Девочки переживаю очень. Во вторник Швец поставил нарушение кровотока 1б степени, т. Направили на госпитализацию, валяюсь тут со вторника со свечками папаверина в 5ой точке и всё На мой вопрос «а где лечение? Делают 2 раза КТГ, там норма.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации ,. Магаева Фатима Владимировна ,. Майсурадзе Лиана Васильевна ,. Цаллагова Лариса Владимировна. Цаллагова Лариса Владимировна,. Майсурадзе Лиана Васильевна,. Магаева Фатима Владимировна,.

Нарушение кровотока 1 б степени

Точность, легкость, быстрота! Универсальная система — современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании. Фетоплацентарная недостаточность ФПН представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления фетоплацентарной недостаточности, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно — приспособительных возможностей системы мать-плацента-плод. Фетоплацентарная недостаточность может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия , патологией почек, печени, легких, крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников и целым рядом других патологических состояний. Фетоплацентарная недостаточность при анемии обусловлена снижением уровня железа, как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду. При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Важную роль в развитии фетоплацентарной недостаточности играют различные инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности.

С целью наблюдения за развитием и общим состоянием плода во время беременности в определенные сроки скрининговые женщинам назначаются ультразвуковые исследования УЗИ. УЗИ при беременности включает в себя подробный осмотр внутренних органов плода, исключение наличия маркеров генетических заболеваний, определение пола и веса плода.

.

.

.

Допплерометрия при беременности — vitromed

Допплерометрия при беременности

С целью наблюдения за развитием и общим состоянием плода во время беременности в определенные сроки (скрининговые) женщинам назначаются ультразвуковые исследования (УЗИ). УЗИ при беременности включает в себя подробный осмотр внутренних органов плода, исключение наличия маркеров генетических заболеваний, определение пола и веса плода. Кроме того, в исследование обязательно входит осмотр плаценты, околоплодных вод, пуповины, а также стенок матки, длины цервикального канала и, по возможности, состояния яичников женщины.

Хотите записаться на приём?

Допплеровское исследование – исследование кровотока в сосудах, которое проводится на аппарате УЗИ экспертного класса. По ощущениям женщины это исследование не отличается от обычного УЗИ.

Принцип работы допплера основан на отражении ультразвуковых волн от движущихся потоков крови. Эти сигналы улавливает и обрабатывает компьютер ультразвукового аппарата в виде цифровых значений, которые оцениваются врачом по нормативным таблицам, составленным согласно сроку беременности. На основании полученных данных специалист может дать заключение о том, как идет поток крови по сосудам (ламинарное или турбулентное течение крови), есть ли участки сужения (спазма) или, наоборот, расширения (при снижении тонуса стенок сосудов).

Для оценки состояния внутренних органов, особенно, сердца и крупных сосудов, используется дополнительно цветное допплеровское картирование (ЦДК), позволяющее исключать пороки развития сердечно-сосудистой системы, а также аномалии развития в системе кровоснабжения у плода. При этом исследовании на мониторе ультразвукового аппарата выводится цветное изображение потока крови в кровеносном сосуде или камерах сердца плода, по которому оценивается направление тока крови, а также исключаются дефекты стенок и клапанов.

С 20-й недели беременности женщинам при наличие определенных показаний может проводится допплерометрия маточно-плацентарного и плодового кровотока для исключения нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод. В этот период могут быть выявлены как серьезные нарушения, требующие срочной госпитализации и лечения (а иногда, и экстренного родоразрешения), так и начальные, при которых должно назначается профилактическое лечение.

Многие пациенты интересуются, чем отличаются допплерометрия и допплерография. Нужно сказать, разницы практически нет: в первом случае оценка кровотока осуществляется врачом на основании показателей с монитора, во втором — производится их запись на бумажном носителе. 

Показания

Показанием для исследования является высокий риск развития нарушения кровообращения в сосудах матки, плаценты, пуповины, а так же крупных сосудах плода. Целью исследования является раннее выявление гипоксии (кислородного голодания) плода у женщин с высоким риском развития различной патологии во время беременности. Допплерометрия маточно-плацентарного и плодового кровотока проводится в следующих случаях:

  • беременным женщинам из групп высокого риска по развитию гестоза (токсикоза) второй половины беременности, всем беременным женщинам после после ЭКО, в возрасте старше 34 лет и юным беременным, а так же женщинам, входящим в группы риска по развитию гестационного пиелонефрита и сахарного диабета.
  • беременным с различной соматической (общетерапевтической) патологией: сердечно-сосудистой системы (в том числе с артериальной гипертензией), почек, печени, щитовидной железы, дыхательной системы и т.п.;
  • беременным с высоким риском развития конфликта по системе АВО и резус фактору;
  • беременным женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезе: бесплодием, невынашиванием, антенатальной гибелью плода и т.д.;
  • при многоплодной беременности;
  • при подозрении на задержку внутриутробного развития плода, а так же неудовлетворительных показателях кардиотокографии (КТГ).
  • курящим, а также женщинам, употребляющим алкоголь, наркотики
  • при острых акушерских ситуациях, требующих немедленного принятия решения о тактике ведения беременной женщины (например, при преэклампсия, кровянистых выделениях из половых путей во 2-й половине беременности, сильных болях в животе, подозрении на отслойку плаценты, редких шевелениях плода, преждевременном излитии околоплодных вод и т. д.)

Кроме того, при нормально протекающей беременности желательно делать допплерометрию дважды – на сроках 30 недель и 35-36 недель беременности.

Основная цель допплерометрии – оценка кровообращения в системе мать-плацента-плод при исследовании кровотока в следующих сосудах: маточных артериях (правой и левой), артериях и вене пуповины (в норме пуповина состоит из двух артерий и одной вены), а также в средней мозговой артерии плода. Кроме того, в некоторых случаях становится необходимым исследование кровотока в аорте, венозном протоке, сонных артериях плода и некоторых других сосудах.

В ходе исследования компьютер аппарата выводит на экран так называемые индексы периферического сосудистого сопротивления (индекс резистентности и пульсационный индекс), скорости кровотока в сосудах и другие показатели адекватности движения крови по сосудам.

Степени тяжести нарушения маточно-плацентарного кровотока

Для определения степени нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока имеется классификация, созданная под редакцией проф. М.В.Медведева, которая позволяет судить о степени тяжести нарушения кровотока. Согласно классификации выделяют три степени нарушения МППК:

  • 1 степень (начальные нарушения МППК)
  • 2 степень (гемодинамические нарушения, не достигающие критических значений, но требующие лекарственной коррекции)
  • 3 степень (критические нарушения кровотока, свидетельствующие о внутриутробном страдании плода)

Вне зависимости от показателей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, необходимо также оценить плодовый кровоток. Оценка скорости кровотока и сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии отражает наличие или отсутствие кислородного голодания плода (гипоксии), а также поможет исключить анемию у плода при развитии иммуногематологического конфликта по системе АВО или резус-фактору. При оценке плодового кровотока тоже выделяют три степени нарушений:

  • 1 степень – начальные изменения, т.е.обратимые при назначении своевременного лечения
  • 2 степень – признаки внутриутробной гипоксии, требующие интенсивной терапии, возможно, экстренного родоразрешения
  • 3 степени – признаки тяжелой гипоксии, требующие немедленного принятия решения об экстренном родоразрешении

В настоящее время, когда беременные женщины находятся под постоянным и пристальным контролем врачей акушеров-гинекологов, критические нарушения маточно-плацентарного и плодового кровотока, благодаря мерам профилактики и выявлению изменений со стороны кровотока на начальных этапах, регистрируются очень редко. Как правило, тяжелые изменения МППК регистрируются у плодов с генетической (хромосомной, генной) патологией, что является основанием для медико-генетического консультирования.

Следует также понимать, что женщины, входящие в группы высокого риска по различным патологиям беременности, должны сами ответственно относиться к своему здоровью, вести здоровый образ жизни и своевременно посещать своего врача. Только это дает все шансы на рождение здорового доношенного ребенка. Стоимость допплерографии в клинике Витромед вы можете уточнить в разделе «Цены«. 

Преэклампсия: основы практики, обзор, патофизиология

  • [рекомендации] Американский колледж акушеров и гинекологов, Целевая группа по гипертензии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет Целевой группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии у беременных. Акушерство Гинекол . 2013 ноябрь 122 (5): 1122-31. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Артериальная гипертензия при беременности. Технический бюллетень ACOG № 219 . Вашингтон, округ Колумбия: 1996.

  • Taylor RN, de Groot CJ, Cho YK, et al. Циркулирующие факторы как маркеры и медиаторы дисфункции эндотелиальных клеток при преэклампсии. Семин Репрод Эндокринол . 1998. 16(1):17-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barron WM, Heckerling P, Hibbard JU, et al. Сокращение ненужных тестов на коагуляцию при гипертензивных расстройствах беременности. Акушерство Гинекол . 1999 сен. 94(3):364-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай БМ. Профилактика сульфатом магния при преэклампсии: уроки, извлеченные из недавних испытаний. Am J Obstet Gynecol . 2004 г., июнь 190(6):1520-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лагана А.С., Фавилли А., Триоло О., Гранезе Р., Герли С. Ранние сывороточные маркеры преэклампсии: делаем ли мы шаг вперед? J Matern Fetal Neonatal Med . 2015 23 ноября. 1-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай БМ. Диагностика и лечение гестационной гипертензии и преэклампсии. Акушерство Гинекол . 2003 г., июль 102 (1): 181–92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Несс Р.Б., Робертс Дж.М. Гетерогенные причины, составляющие единый синдром преэклампсии: гипотеза и ее значение. Am J Obstet Gynecol . 1996 ноябрь 175(5):1365-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vatten LJ, Skjaerven R. Является ли преэклампсия более чем одним заболеванием?. БДЖОГ . 2004 г., апрель 111(4):298-302. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хедун С.М., Мудли Дж., Найкер Т. и др. Медикаментозное лечение гипертонических расстройств беременных. Фармакол Тер . 1997. 74(2):221-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ngoc NT, Merialdi M, Abdel-Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N, et al.Причины мертворождений и ранней неонатальной смертности: данные о 7993 беременностях в шести развивающихся странах. Bull World Health Organ . 2006 Сентябрь 84 (9): 699-705. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Отчет рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению у беременных. Am J Obstet Gynecol . 2000 г., июль 183 (1): S1-S22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Родригес-Томпсон Д., Либерман Э.С.Использование случайного соотношения белка и креатинина в моче для диагностики значительной протеинурии во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 2001 г., октябрь 185 (4): 808-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mackillop L. Преэклампсия: снижение риска с помощью добавок кальция. БМЖ Клин Эвид . 2015 г., 7 декабря. 2015 г.: [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Витлин А.Г., Фридман С.А., Сибай Б.М. Влияние терапии сульфатом магния на продолжительность родов у женщин с легкой преэклампсией в срок: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1997 март 176(3):623-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, et al. Сульфат магния у женщин с легкой преэклампсией: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство Гинекол . 2003 фев. 101(2):217-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Беллами Л., Касас Дж. П., Хингорани А. Д. и др. Преэклампсия и риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака в более позднем возрасте: систематический обзор и метаанализ. БМЖ . 2007 г., 10 ноября. 335 (7627): 974. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Harskamp RE, Zeeman GG. Преэклампсия: риск отдаленных сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Med Sci . 2007 г., октябрь 334 (4): 291-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cunningham FG, Veno KJ, Bloom SL, et al. Беременность Гипертония. В: Williams Obstetrics . 23е. 2010.

  • ВОЗ, 2004 г. Bethesda, MD. Глобальное бремя болезней за 2001 год по регионам Всемирного банка, для использования в приоритетах борьбы с болезнями в развивающихся странах, Национальные институты здравоохранения: ВОЗ. Сделайте так, чтобы каждая мать и ребенок имели значение. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г., Женева: Всемирная организация здравоохранения. . 2-е изд.

  • Редман CW, Сарджент, Иллинойс. Последние достижения в понимании преэклампсии. Наука . 2005 г., 10 июня. 308 (5728): 1592-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чжоу Ю., Дамский Ч., Фишер С.Дж. Преэклампсия связана с неспособностью цитотрофобластов человека имитировать фенотип сосудистых спаек. Одна из причин дефектной эндоваскулярной инвазии при этом синдроме? Дж Клин Инвест . 1997 г., 1 мая. 99(9):2152-64. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Чжоу Ю., Дамский Ч., Фишер С.Дж. Преэклампсия связана с неспособностью цитотрофобластов человека имитировать фенотип сосудистых спаек. Одна из причин дефектной эндоваскулярной инвазии при этом синдроме? Дж Клин Инвест . 1997 г., 1 мая. 99(9):2152-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zhou Y, Damsky CH, Chiu K, et al. Преэклампсия связана с аномальной экспрессией молекул адгезии инвазивными цитотрофобластами. Дж Клин Инвест . 1993, март 91(3):950-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лим К.Х., Чжоу Ю., Джанатпур М. и др. Дифференцировка/инвазия цитотрофобласта человека ненормальна при преэклампсии. Ам Дж. Патол . 1997 г., декабрь 151 (6): 1809-18. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Friedman SA, Schiff E, Emeis JJ, et al. Биохимическое подтверждение поражения эндотелия при тяжелой преэклампсии. Am J Obstet Gynecol . 1995, янв. 172 (1 часть 1): 202-3.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тейлор Р.Н., Гримвуд Дж., Тейлор Р.С. и др. Продольные концентрации плацентарного фактора роста в сыворотке: свидетельство аномального плацентарного ангиогенеза при патологической беременности. Am J Obstet Gynecol . 2003 янв. 188(1):177-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Избыток плацентарной растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt1) может способствовать дисфункции эндотелия, гипертонии и протеинурии при преэклампсии. Дж Клин Инвест . 2003 март 111(5):649-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Циркулирующие ангиогенные факторы и риск преэклампсии. N Английский J Med . 2004 г., 12 февраля. 350(7):672-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тадхани Р., Муттер В.П., Вольф М. и др. Плацентарный фактор роста первого триместра и растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 и риск преэклампсии. J Clin Endocrinol Metab .2004 г., февраль 89(2):770-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Растворимый эндоглин и другие циркулирующие антиангиогенные факторы при преэклампсии. N Английский J Med . 2006 г., 7 сентября. 355(10):992-1005. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Венкатеша С., Топорсян М., Лам С. и др. Растворимый эндоглин способствует патогенезу преэклампсии. Nat Med . 2006 12 июня (6): 642-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Germain SJ, Sacks GP, Sooranna SR и др. Системное воспалительное праймирование при нормальной беременности и преэклампсии: роль циркулирующих микрочастиц синцитиотрофобласта. Дж Иммунол . 2007 1 мая. 178(9):5949-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ликке Дж.А., Пайдас М.Дж., Лангхофф-Роос Дж.Повторяющиеся осложнения при второй беременности. Акушерство Гинекол . 2009 июнь 113(6):1217-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sweeting AN, Ross GP, Hyett J, et al. Гестационный сахарный диабет на ранних сроках беременности: доказательства неблагоприятных исходов беременности, несмотря на лечение. Лечение диабета . 2016 39 января (1): 75-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Материнская инфекция и риск преэклампсии: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2008 янв. 198(1):7-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шанд А., Нассар Н., Фон Дадельсен П., Иннис С., Грин Т. Статус витамина D у матери во время беременности и неблагоприятные исходы беременности в группе высокого риска преэклампсии. БДЖОГ . 2010 Декабрь 117 (13): 1593-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. Экстремальное ожирение во время беременности в Соединенном Королевстве. Акушерство Гинекол .2010 май. 115(5):989-97. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фокс С. Преэклампсия с ранним и поздним началом: 2 разных состояния?. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810245. Доступ: 6 сентября 2013 г.

  • Лисонкова С., Иосиф К.С. Заболеваемость преэклампсией: факторы риска и исходы, связанные с ранним и поздним началом заболевания. Am J Obstet Gynecol . 22 августа 2013 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Курей С.Д., Эдмондс С.М., Тонг С., Самарасекера С.П., Уайтхед С.Л.Характеристика симптомов, непосредственно предшествующих эклампсии. Акушерство Гинекол . 2011 ноябрь 118 (5): 995-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Андрус С.С., Вольфсон А.Б. Послеродовая преэклампсия, возникающая после разрешения дородовой преэклампсии. J Emerg Med . 2010 38 февраля (2): 168-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай БМ. Диагностика, противоречия и лечение синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов. Акушерство Гинекол . 2004 май. 103 (5 часть 1): 981-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, et al. Точность методов анализа мочи в прогнозировании значительной протеинурии во время беременности. Акушерство Гинекол . 2004 г., апрель 103 (4): 769-77. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Durnwald C, Mercer B. Проспективное сравнение соотношения общего белка и креатинина с белком в моче за 24 часа у женщин с подозрением на преэклампсию. Am J Obstet Gynecol . 2003 г., сентябрь 189(3):848-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чесли Л.С. Гипертоническая болезнь беременных . Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1978. стр. 421-43.

  • Фишер К.А., Люгер А., Спарго Б.Х. и др. Артериальная гипертензия при беременности: клинико-патологические корреляции и отдаленный прогноз. Медицина (Балтимор) . 1981 г., июль 60(4):267-76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ларсон, Северная Каролина.Анализ мочи Congo Red Dot может предсказать и диагностировать преэклампсию. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/716741?src=rss\t_blank.

  • Baweja S, Kent A, Masterson R, Roberts S, McMahon L. Прогнозирование преэклампсии на ранних сроках беременности путем оценки соотношения альбумина и креатинина в моче с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии. БДЖОГ . 2011 авг. 118(9):1126-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рука Л.Анализ мочи на неправильно свернутые белки может диагностировать преэклампсию. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/828545. Доступ: 28 июля 2014 г.

  • Buhimschi IA, Nayeri UA, Zhao G, Shook LL, Pensalfini A, Funai EF, et al. Неправильный фолдинг белков, конгофилия, олигомеризация и дефектный процессинг амилоида при преэклампсии. Sci Transl Med . 2014 16 июля. 6(245):245ra92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, Griffin M, Myers J, Mackillop L, et al.Диагностическая точность плацентарного фактора роста у женщин с подозрением на преэклампсию: проспективное многоцентровое исследование. Тираж . 2013 5 ноября. 128(19):2121-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • MacReady N. На шаг ближе к прогнозированию риска преэклампсии при диабете.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/809509. Доступ: 20 августа 2013 г.

  • Холмс В.А., Янг И.С., Паттерсон С.С., Мареш М.Дж., Пирсон Д.В., Уокер Д.Д. и др. Роль ангиогенных и антиангиогенных факторов во втором триместре в прогнозировании преэклампсии у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Лечение диабета . 6 августа 2013 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Zeisler H, Llurba E, Chantraine F и др. Прогностическое значение соотношения sFlt-1:PlGF у женщин с подозрением на преэклампсию. N Английский J Med . 2016 7 января. 374 (1): 13-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кейн SC, Деннис AT. Допплеровская оценка маточного кровотока при преэклампсии: обзор. Гипертоническая болезнь Беременность . 2015 34 ноября (4): 400-421. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вагнер Л.К. Диагностика и лечение преэклампсии. Семейный врач . 2004 15 декабря. 70(12):2317-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бартон Дж.Р., Витлин А.Г., Сибай Б.М.Лечение легкой преэклампсии. Клин Акушерство Гинекол . 1999 сен. 42(3):455-69. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, et al. Исходы беременности у здоровых нерожавших, у которых развилась артериальная гипертензия. Кальций для Исследовательской группы по профилактике преэклампсии. Акушерство Гинекол . 2000 янв. 95(1):24-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бухбиндер А., Сибай Б.М., Каритис С. и др. Неблагоприятные перинатальные исходы значительно выше при тяжелой гестационной гипертензии, чем при легкой преэклампсии. Am J Obstet Gynecol . 2002 г., янв. 186(1):66-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай Б.М., Бартон Дж.Р. Выжидательная тактика тяжелой преэклампсии в отдаленном периоде: отбор пациенток, лечение и показания к родоразрешению. Am J Obstet Gynecol . 2007 июнь 196(6):514.e1-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Заключение Комитета № 652: использование сульфата магния в акушерстве. Акушерство Гинекол . 2016 янв. 127 (1): e52-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Какое противосудорожное средство для женщин с эклампсией? Данные совместного исследования эклампсии. Ланцет . 1995, 10 июня. 345(8963):1455-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Витлин А.Г., Сибай Б.М. Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии. Акушерство Гинекол . 1998 ноябрь 92(5):883-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маги Л.А., Чам С., Уотерман Э.Дж. и др. Гидралазин для лечения тяжелой артериальной гипертензии у беременных: метаанализ. БМЖ . 2003 г., 25 октября. 327(7421):955-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Клири К.Л., Сиддик З., Анант К.В., Райт Д.Д., Ту Г., Д’Алтон М.Е. и др. Применение антигипертензивных препаратов при госпитализации родов, осложненной преэклампсией. Акушерство Гинекол . 5 февраля 2018 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Наден Р.П., Редман CW. Антигипертензивные препараты при беременности. Клин Перинатол . 1985 12 октября (3): 521-38. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Медицина матери и плода: принципы и практика . 5-е изд. 2004. 859-899.

  • Мартин Дж. Н. мл., Перри К. Г. мл., Блейк П. Г. и др. Лучшие материнские исходы достигаются при терапии дексаметазоном послеродового HELLP-синдрома (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и тромбоцитопения). Am J Obstet Gynecol . 1997 ноябрь 177(5):1011-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Martin JN Jr, Thigpen BD, Rose CH, et al.Польза для матери высоких доз внутривенной терапии кортикостероидами при синдроме HELLP. Am J Obstet Gynecol . 2003 г., сентябрь 189(3):830-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аль-Сафи З., Имудиа А.Н., Филетти Л.С. и др. Отсроченная послеродовая преэклампсия и эклампсия: демография, клиническое течение и осложнения. Акушерство Гинекол . 2011 ноябрь 118(5):1102-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Янси Л.М., Уизерс Э., Бейкс К., Эбботт Дж. Послеродовая преэклампсия: представление и лечение в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2008 Сентябрь 22. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Сибай БМ. Профилактика преэклампсии: большое разочарование. Am J Obstet Gynecol . 1998 ноябрь 179(5):1275-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кумарасами А., Честный Х., Папайоанну С. и др. Аспирин для профилактики преэклампсии у женщин с историческими факторами риска: систематический обзор. Акушерство Гинекол . 2003 июнь 101(6):1319-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай Б.М., Каритис С.Н., Том Э. и др.Профилактика преэклампсии с помощью низких доз аспирина у здоровых нерожавших беременных женщин. Сеть отделений медицины матери и плода Национального института детского здоровья и человеческого развития. N Английский J Med . 1993, 21 октября. 329(17):1213-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Козер Э., Костей А.М., Боскович Р. и др. Влияние потребления аспирина во время беременности на исходы беременности: метаанализ. Врожденные дефекты Res B Dev Reprod Toxicol . 2003 фев. 68(1):70-84.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Roberge S, Demers S, Nicolaides KH, Bureau M, Cote S, Bujold E. Профилактика преэклампсии низкомолекулярным гепарином в дополнение к аспирину: метаанализ. Ультразвуковой акушер Gynecol . 20 октября 2015 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Практическое руководство по низким дозам аспирина и профилактике преэклампсии: обновленные рекомендации. АКОГ. Доступно по адресу http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Low-Dose-Aspirin-and-Prevention-of-Preeclampsia-Updated-Recommendations.11 июля 2016 г.; Доступ: 2 августа 2016 г.

  • Вильяр Дж., Абдель-Алим Х., Мериальди М. и др. Рандомизированное исследование Всемирной организации здравоохранения по применению добавок кальция среди беременных женщин с низким потреблением кальция. Am J Obstet Gynecol . 2006 март 194(3):639-49. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рольник Д.Л., Райт Д., Пун Л.С., О’Горман Н., Сингелаки А., де Пако Маталлана С. и др. Аспирин по сравнению с плацебо при беременности с высоким риском преждевременной преэклампсии. N Английский J Med . 2017 17 августа. 377 (7): 613-622. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Постон Л., Брайли А.Л., Сид П.Т. и др. Витамин С и витамин Е у беременных женщин с риском преэклампсии (испытание VIP): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 8 апреля 2006 г. 367 (9517): 1145-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Rumbold AR, Crowther CA, Haslam RR, et al. Витамины С и Е и риски преэклампсии и перинатальных осложнений. N Английский J Med .2006 г., 27 апреля. 354(17):1796-806. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вильяр Дж., Пурвар М., Мериальди М., Завалета Н., Тхи Нху Нгок Н., Энтони Дж. и др. Многоцентровое рандомизированное исследование Всемирной организации здравоохранения по добавкам витаминов С и Е среди беременных женщин с высоким риском преэклампсии среди населения с низким статусом питания из развивающихся стран. БДЖОГ . 2009 май. 116(6):780-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вадильо-Ортега Ф., Перичарт-Перера О., Эспино С. и др.Влияние добавок во время беременности с L-аргинином и витаминами-антиоксидантами в лечебной пище на преэклампсию в группе высокого риска: рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ . 2011 19 мая. 342:d2901. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Brantæter AL, Myhre R, Haugen M, et al. Потребление пробиотической пищи и риск преэклампсии у первородящих женщин: норвежское когортное исследование матери и ребенка. Am J Эпидемиол . 2011 1 октября. 174(7):807-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фридман С.А., Любарский С.Л., Лим К.Х. Легкая гестационная гипертензия и преэклампсия. При гипертонических расстройствах у женщин. Сибай Б.М., изд. Гипертензивные расстройства у женщин . Филадельфия: WB Сондерс; 2001. 9-23.

  • Millar JGB, Campbell SK, Albano JDM и др. Раннее прогнозирование преэклампсии путем измерения калликреина и креатинина в случайном образце мочи. Br J Obstet Gynaecol . 1996. 103:421-426.

  • Кайл П., Редман С., де Свит М., Миллар Г.Сравнение соотношения неактивного калликреина и креатинина в моче и теста на чувствительность к ангиотензину для прогнозирования преэклампсии [ответ на письмо]. Br J Obstet Gynaecol . 1997. 104:969-974.

  • Брукс М. Преэклампсия связана с аутизмом, задержкой развития. Медицинские новости Medscape . 12 декабря 2014 г. [Полный текст].

  • Целевая группа профилактических услуг США, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, et al.Скрининг на преэклампсию: Заявление о рекомендациях Целевой группы профилактических служб США. ЯМА . 2017 25 апреля. 317 (16): 1661-1667. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Walker CK, Krakowiak P, Baker A, Hansen RL, Ozonoff S, Hertz-Picciotto I. Преэклампсия, плацентарная недостаточность и расстройство аутистического спектра или задержка развития. JAMA Pediatr . 2015 фев. 169(2):154-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салливан К.А., Маганн Э.Ф., Перри К.Г. мл. и др.Риск рецидива синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низких тромбоцитов (HELLP) при последующих гестациях. Am J Obstet Gynecol . 1994 г., октябрь 171 (4): 940-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай Б.М., Рамадан М.К., Чари Р.С. и др. Беременности, осложненные HELLP-синдромом (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов): последующий исход беременности и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol . 1995 г., янв. 172 (1 часть 1): 125-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Chames MC, Haddad B, Barton JR, et al. Последующий исход беременности у женщин с HELLP-синдромом в анамнезе на сроке < или = 28 недель беременности. Am J Obstet Gynecol . 2003 г., июнь 188(6):1504-7; обсуждение 1507-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай Б.М., Сариноглу С., Мерсер Б.М. Эклампсия. VII. Исход беременности после эклампсии и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol . 1992 июнь 166 (6 часть 1): 1757-61; обсуждение 1761-3.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лопес-Ллера М., Эрнандес Орта Х.Л. Беременность после эклампсии. Am J Obstet Gynecol . 1974 г., 15 мая. 119(2):193-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аделуси Б., Одженгбеде О.А. Репродуктивная функция после эклампсии. Int J Gynaecol Obstet . 1986 июнь 24 (3): 183-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай Б.М., Мерсер Б., Сариноглу С. Тяжелая преэклампсия во втором триместре: риск рецидива и долгосрочный прогноз. Am J Obstet Gynecol . 1991 ноябрь 165 (5 часть 1): 1408-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM, et al. Прогнозирование неблагоприятных материнских исходов при преэклампсии: разработка и проверка модели fullPIERS. Ланцет . 2011 15 января. 377(9761):219-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Block-Abraham DM, Turan OM, Doyle LE, et al. Факторы риска развития преэклампсии в первом триместре у женщин, начавших прием аспирина до 16 недель беременности. Акушерство Гинекол . 7 февраля 2014 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Сибай БМ. Диагностика, профилактика и лечение эклампсии. Акушерство Гинекол . 2005 фев. 105(2):402-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Garcia J. Более высокое АД в первом триместре может увеличить риск преэклампсии. Медицинские новости Medscape . 10 февраля 2014 г. [Полный текст].

  • Мостелло Д., Джен Чанг Дж., Аллен Дж., Люэр Л., Шайкен Дж., Лит Т.Рецидивирующая преэклампсия: влияние изменения веса между беременностями. Акушерство Гинекол . 2010 сен. 116(3):667-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сибай БМ. Профилактика сульфатом магния при преэклампсии: уроки, извлеченные из недавних испытаний. Am J Obstet Gynecol . 2004 г., июнь 190(6):1520-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. Королевский колледж акушеров и гинекологов.Лечение тяжелой преэклампсии/эклампсии. 2006. [Полный текст].

  • Окусанья Б.О., Оладапо О.Т., Лонг К. и др. Клинические фармакокинетические свойства сульфата магния у женщин с преэклампсией и эклампсией: систематический обзор. БДЖОГ . 2015 24 ноября. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  • Нанди П., Сиддики М.Ф., Лала П.К. Сдерживание инвазии трофобласта в матку декорином: роль в развитии преэклампсии. Am J Reprod Immunol .2015 11 ноября. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кандасами Ю., Уотсон Д., Радд Д. Биомаркер раннего гломерулярного повреждения при преэклампсии. Гипертоническая болезнь Беременность . 2015 34 ноября (4): 391-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Vaught AJ, Kovell LC, Szymanski LM, Mayer SA, Seifert SM, Vaidya D, et al. Острые кардиальные эффекты тяжелой преэклампсии. J Am Coll Cardiol . 2018 3 июля. 72 (1): 1-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Райт Д., Рольник Д.Л., Сингелаки А., де Пако Маталлана С., Мачука М., де Альварадо М. и др.Испытание аспирина для доказательной профилактики преэклампсии: влияние аспирина на продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Am J Obstet Gynecol . 2018 июнь 218 (6):612.e1-612.e6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сотириадис А., Эрнандес-Андраде Э., да Силва Коста Ф., Ги Т., Гланк П., Халил А. и др. Практические рекомендации ISUOG: роль УЗИ в скрининге и последующем наблюдении за преэклампсией. Ультразвуковой акушер Gynecol . 2018 октября 15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Физиология плода – обзор

    ФИЗИОЛОГИЯ

    Физиология плода опирается на плаценту как орган газообмена, питания, метаболизма и выделения. В фетоплацентарном кровообращении большая часть оксигенированной крови оттекает от плаценты через пупочную вену и отводится из легочного контура с высоким сопротивлением легких через овальное отверстие и артериальный проток в системный контур с низким сопротивлением. Кровь плода относительно гипоксемична, с артериальным PaO 2 от 20 до 30 мм рт.ст. и насыщением оксигемоглобином от 75% до 85%.Однако существуют компенсаторные механизмы, которые обеспечивают адекватную оксигенацию тканей и рост плода. Потребление кислорода плодом снижается, а масса эритроцитов увеличивается по сравнению с новорождённым. Кроме того, фетальный гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду.

    Адаптация от внутриутробной жизни к внеутробной жизни начинается в процессе родов. Роды не только увеличивают потребление кислорода у переходного плода, но также вызывают короткие периоды асфиксии во время схваток, поскольку пуповинный венозный кровоток ненадолго прерывается.Плод переносит это прерывание кровотока, потому что ложа тканей плода обладают большей устойчивостью к ацидозу, чем ложа тканей взрослого человека. Плод реагирует на брадикардию «рефлексом ныряния», при котором кровь преимущественно притекает к мозгу, сердцу и надпочечникам. Наконец, плод способен переключиться на анаэробное производство сахара при условии, что запасы гликогена в печени достаточны.

    Во время родов резко повышается уровень катехоламинов, что увеличивает резорбцию жидкости в легких, высвобождение сурфактанта и стимуляцию глюконеогенеза.Этот всплеск также помогает направить кровоток к жизненно важным органам, таким как сердце и мозг. При пережатии пуповины из кровообращения новорожденного выводят низкоомный плацентарный контур. Повышается системное артериальное давление, начинается переход на постнатальное кровообращение.

    Когда новорождённый делает первые несколько вдохов, создается отрицательное внутригрудное давление, которое помогает лёгким расширяться и наполняться воздухом. Альвеолярная оксигенация увеличивается по мере того, как воздух замещает легочную жидкость плода.Однако отрицательному внутригрудному давлению противодействуют растяжимость легких, вязкость легочной жидкости и силы поверхностного натяжения. Поскольку эти факторы необходимо преодолеть, чтобы обеспечить адекватное альвеолярное расширение, младенец должен делать достаточно глубокие вдохи, чтобы создать высокое транспульмональное давление, изначально необходимое после рождения. Сурфактант, фосфолипидно-белковый комплекс, который вырабатывается пневмоцитами II типа и откладывается вдоль альвеолярных поверхностей, также помогает противодействовать альвеолярному поверхностному натяжению и способствует альвеолярной стабильности.В результате усиливающегося эффекта сурфактанта для последующих вдохов требуется меньшее транспульмональное давление, и вскоре устанавливается функциональная остаточная емкость (ФОЕ). Легочный кровоток увеличивается по мере расширения легких, а сопротивление легочных сосудов снижается под влиянием опосредованного кислородом расслабления легочных артериол. Это увеличение легочного кровотока, в свою очередь, позволяет открытому овальному отверстию и открытому артериальному протоку функционально закрыться, тем самым обеспечивая дальнейший приток крови к легким.Послеродовое кровообращение теперь состоит из легочного контура с низким сопротивлением и системного контура с высоким сопротивлением, а легкие берут на себя ответственность за газообмен и оксигенацию. 1

    Удивительно, но у большинства новорожденных переход от внутриутробного к постнатальному кровообращению проходит без значительных трудностей. Тем не менее, по оценкам, от 5% до 10% новорожденных нуждаются в той или иной степени реанимации в родильном зале. 2 Один процент новорожденных нуждается в интенсивной реанимации в родильном зале, чтобы выжить.Родовая асфиксия составляет примерно 19% из 5 миллионов неонатальных смертей в год. 3 Задержка в установлении эффективной кардиореспираторной функции может увеличить риск гипоксически-ишемического повреждения головного мозга, легочной гипертензии и системной дисфункции органов. Некоторые из этих травм можно предотвратить с помощью своевременных и соответствующих реанимационных мероприятий. Однако некоторые из этих исходов связаны с событиями или воздействиями, которые предшествуют процессу родов, такими как пренатальные травмы, аномалии развития и нарушения внутриутробной среды, среди многих других.

    Множественные материнские, плацентарные, механические и внутриутробные проблемы могут возникнуть в любой момент беременности, родов или родов и могут поставить под угрозу плавный переход от плода к новорожденному. Плодо-плацентарное кровообращение может быть нарушено по разным причинам. Все эти обстоятельства могут вызвать замедление сердечного ритма плода и, в свою очередь, привести к гипоксии и ишемии. В случае материнской гипотензии материнская сторона плаценты неадекватно перфузируется. При отслойке плаценты нарушается газообмен между плодом и матерью.Кровоток из плаценты или через пуповину (или и то, и другое) может быть нарушен, например, при компрессии пуповины. Плод с задержкой внутриутробного развития может не переносить даже кратковременных и прерывистых прерываний пуповинного кровотока во время схваток.

    Недостаточное дыхательное усилие в результате респираторного дистресс-синдрома, введения матери наркотиков или анестезии будет препятствовать расширению легких и замещению легочной жидкости плода воздухом. Аномальный транспорт ионов в интерстиции легкого также может привести к задержке жидкости в легких плода. 4,5 Инородные тела, такие как меконий или кровь, могут закупоривать дыхательные пути новорожденного и препятствовать адекватному наполнению легких. Конечным результатом любой из этих ситуаций является неадекватная альвеолярная оксигенация, что, в свою очередь, создает предпосылки для развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). В этом состоянии, которое также известно как персистирующая фетальная циркуляция, легочные артериолы остаются суженными, что препятствует адекватному притоку крови к легким и приводит к гипоксии и ацидозу.Гипоксия и ацидоз опосредуют устойчивое сужение легочных артериол, и возникает порочный круг по мере циркуляции прогрессивно деоксигенированной крови. Переходная физиология обычно не происходит, и неоксигенированная кровь отводится от легочного контура высокого давления. Результатом может стать системная дисфункция органов и, что более важно, долговременный неврологический дефицит. Другие причины ПЛГН включают проблемы, вызывающие системную гипотензию, такие как чрезмерная кровопотеря или сердечная дисфункция, вызванная гипоксией.

    Асфиксия определяется как нарушение газообмена, приводящее к сочетанию гипоксемии, гиперкапнии и метаболической ацидемии. Если адекватная вентиляция легких и легочная перфузия быстро не восстанавливаются, развивается прогрессирующий цикл ухудшения гипоксемии, гиперкапнии и метаболической ацидемии. Первоначально приток крови к мозгу и сердцу сохраняется, тогда как приток крови к кишечнику, почкам, мышцам и коже снижается. Однако поддержание притока крови, даже к жизненно важным органам, не может поддерживаться бесконечно.В конечном итоге продолжающаяся ишемия, гипоксия и ацидоз приводят к дисфункции миокарда и нарушению сердечного выброса. Неадекватные кровоток, перфузия и оксигенация тканей приводят к повреждению головного мозга, полиорганным повреждениям и даже смерти.

    Функция сосудов при преэклампсии | Сердечно-сосудистые исследования

    Аннотация

    Преэклампсия — мультисистемное заболевание, характерное для беременности человека. Это происходит в 4-5% всех беременностей и остается ведущей причиной материнской и неонатальной смертности и заболеваемости.Патофизиология этого синдрома до конца не изучена. По-видимому, задействованы две стадии сосудистой дисфункции. На ранних сроках наблюдается субоптимальное развитие плаценты и гемодинамическая дезадаптация к беременности. На этой стадии могут играть роль материнские конституциональные факторы, такие как генетические и иммунологические факторы, а также ранее существовавшие сосудистые заболевания. Вследствие этой дефектной плацентации из плаценты высвобождается фактор, предположительно под влиянием ишемии. Затем этот фактор приводит к поздней сосудистой дисфункции, характеризующейся преимущественно генерализованной эндотелиальной дисфункцией, что приводит к клиническому синдрому преэклампсии.В этом обзоре делается попытка раскрыть механизмы, которые могут способствовать изменениям сосудистой функции, связанным с преэклампсией, и указать на исследования, необходимые для улучшения нашего понимания этого заболевания.

    Срок первичного рассмотрения 27 дней.

    1 Введение

    В 4–5% всех беременностей у человека развивается преэклампсия (ПЭ). Это состояние характеризуется повышенным артериальным давлением и протеинурией, развивающимися после 20 недель беременности.ТЭЛА может закончиться эклампсией, когда развиваются судороги, или проявиться синдромом HELLP, при котором присутствуют гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов (HELLP). Оба состояния связаны с тяжелыми осложнениями, такими как кровоизлияние в мозг, отек легких или кровоизлияние и разрыв печени. Более того, женщины с ТЭЛА в два с половиной раза чаще умирают от ишемической болезни сердца в более позднем возрасте [1]. Задержка внутриутробного развития и ятрогенное преждевременное рождение плода связаны с ПЭ, приводя к высокому риску ранней неонатальной смерти и младенческой смертности или заболеваемости, в основном из-за респираторных заболеваний и длительной неврологической заболеваемости [2].

    Механизмы, вызывающие ТЭЛА, до сих пор неясны. Текущее лечение состоит из облегчения симптомов и, в конечном итоге, родоразрешения. Раскрытие механизмов, вызывающих ТЭЛА, может предоставить больше и лучшие терапевтические возможности и, в конечном итоге, метод профилактики этого заболевания. Цель этого обзора — дать обзор сосудистых механизмов, которые могут быть вовлечены в развитие ТЭЛА, и указать исследования, необходимые для улучшения нашего понимания этого заболевания.

    2 Гемодинамические изменения при беременности и преэклампсии

    Нормальная беременность связана с обширными анатомическими и функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы, чтобы приспособиться к требованиям беременности.Происходит быстрое увеличение общего объема циркулирующей крови, увеличение частоты сердечных сокращений и ударного объема и, следовательно, увеличение сердечного выброса. Артериальное давление постепенно снижается, пока не достигнет надира в 20–24 недели, и снова постепенно повышается к сроку [3]. Гемодинамическая адаптация обнаруживается с ранних сроков беременности. Генерализованная вазодилатация развивается уже в лютеиновую фазу после зачатия [4], а периферическое сосудистое сопротивление существенно снижается после 5 нед гестации, достигая значений на 34% ниже, чем до зачатия в 20 нед [5].В результате материнской вазодилатации существенно увеличивается периферический кровоток, прежде всего в кожном [6], почечном [7] и маточно-плацентарном кровообращении [8]. Изменения в синтезе или реакции на вазоактивные вещества, такие как оксид азота (NO), простагландины, эндотелин и ангиотензин, могут быть связаны с уменьшением периферического сопротивления в этих сосудистых руслах [9].

    При ПЭ нарушается гемодинамическая и сосудистая адаптация к беременности. Из немногих доступных исследований ранних гемодинамических изменений во время беременности одно лонгитюдное исследование показало, что у женщин, у которых впоследствии развивается ТЭЛА, сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности [10].Однако сообщалось, что после развития ТЭЛА сердечный выброс снижается [11], нормализуется [12,13] или увеличивается [14]. Эти разные результаты, вероятно, отражают гетерогенность ПЭ [15]. Поздние гемодинамические изменения при ТЭЛА характеризуются повышением артериального давления, снижением объема плазмы, повышением периферического сосудистого сопротивления и вазоконстрикцией [16].

    3 Этиология преэклампсии

    Этиология ТЭЛА до сих пор неясна. На ранних сроках беременности наблюдается субоптимальная плацентация и неадекватная гемодинамическая адаптация к беременности.Материнские конституциональные факторы, такие как генетическая предрасположенность, иммунологическая дезадаптация к беременности и ранее существовавшие сосудистые заболевания, по-видимому, связаны с этой ранней сосудистой дисфункцией. Нарушение плацентации предположительно приводит к гипоперфузии плаценты и ишемии, что приводит к высвобождению из плаценты одного или нескольких неустановленных факторов, фактора X. Затем фактор X вызывает позднюю сосудистую дисфункцию при ПЭ, состоящую в основном из генерализованной эндотелиальной дисфункции, что приводит к вазоконстрикции, активации системы свертывания крови и перераспределению жидкости, симптомам ПЭ и часто к задержке роста плода (см.1).

    Рис. 1

    Схематическое изображение этиологии ТЭЛА.

    Рис. 1

    Схематическое изображение этиологии ТЭЛА.

    4 Ранняя сосудистая дисфункция

    4.1 Дефектная плацентация

    На ранних сроках беременности клетки трофобласта внедряются в плацентарное ложе, что приводит к ремоделированию спиральных артерий в максимально расширенные сосудистые каналы с низким сопротивлением, неспособные сужаться к вазоактивным стимулам [17], тем самым гарантируя высокий объем кровотока в маточно-плацентарном ложе.При ТЭЛА нарушается инвазия трофобласта, а спиральные артерии сохраняют свою эндотелиальную выстилку и мускулатуру. Поэтому сосуды остаются узкими и реактивными. При ТЭЛА инвазия ограничивается децидуальной частью спиральных артерий, в то время как около трети этих артерий полностью избегают инвазии трофобласта (см. рис. 2) [18,19]. Чтобы ответить на вопрос, является ли наблюдаемая аномальная трофобластическая инвазия первичным или вторичным явлением по отношению к заболеванию, стала важной работа над внутренними дефектами функции трофобласта (свойства прикрепления, молекулы адгезии, секреция ферментов, цитокины и факторы роста).Чжоу и др. обнаружили, что при ПЭ инвазирующий цитотрофобласт экспрессирует разные молекулы адгезии и интегрины, тем самым не адаптируя свой тип адгезии от одной характеристики клеток трофобласта к одной характеристике эндотелиальных клеток [20]. Также возможно, что аномальная инвазия трофобласта является следствием продукции цитокинов (TNF-α) активированными децидуальными лейкоцитами [21] или измененной продукции факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста [22].

    Рис. 2

    Инвазия трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа при нормально протекающей беременности и при преэклампсии.

    Рис. 2

    Инвазия трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа при нормально протекающей беременности и при преэклампсии.

    На основании вышеописанной дефектной плаценты предполагается гипоперфузия плаценты. Хотя нет существенных доказательств плацентарной гипоксии, модели in vitro показывают измененную дифференцировку цитотрофобласта при низком напряжении кислорода [23], а дефекты в плацентах с ПЭ напоминают дефекты, наблюдаемые в гипоксических культурах трофобласта [24].Структурные аномалии острого атероза и плацентарных тромбов, наблюдаемые в маточно-плацентарном ложе беременных с ПЭ, также могут способствовать развитию гипоксии. При остром атерозе спиральные артерии закупориваются фибриноидным материалом и окружены пенистыми клетками. Однако его присутствие не является специфичным для ПЭ; его также можно наблюдать у детей с низким весом при рождении и у матерей с гипертонией. В дополнение к этим структурным изменениям имеют место и функциональные изменения, усугубляющие ишемию тканей.Например, снижение отношения продукции простациклина (PGI 2 ) к продукции тромбоксана (TxA 2 ) [25] может способствовать вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов, что приводит к дальнейшему снижению кровоснабжения плода при ПЭ.

    4.2 Материнские конституциональные факторы, влияющие на аномалии плацентации

    4.2.1 Генетика

    Эпидемиологические данные указывают на генетический компонент в развитии ПЭ [26].Ранние работы предполагали наследование одного рецессивного гена, но эта модель не могла объяснить все имеющиеся данные [27]. Позже было высказано предположение, что генотипы матери и плода ответственны за повышенную восприимчивость к ПЭ [28], частично за счет связи между хромосомными аномалиями плода и ПЭ [29]. Совсем недавно было высказано предположение, что ПЭ является полигенным признаком с сильным материнским фактором [30]. Гены PE, вероятно, действуют как локусы восприимчивости, снижая порог заболевания [31].В этот процесс вовлечены ген ангиотензина, где вариант Met235→Thr235 коррелирует с риском ПЭ или, скорее, гипертензии [32–34], ген эндотелиальной синтазы оксида азота на хромосоме 7, связанный с гипертензией, вызванной семейной беременностью [35]. и гены, участвующие в продукции TNFα [36], тромбофилические нарушения, такие как лейденская мутация фактора V (1691 G→A) [31] и гипергомоцистеинемия, гипертония и ожирение [37]. До сих пор большинство исследований, изучающих роль генетики в ПЭ, были небольшими по масштабу, и для выяснения того, в какой степени генетика вовлечена в ПЭ, необходима большая база данных генотипов, присутствующих у женщин с ПЭ и их детей.

    4.2.2 Иммунология

    Предшествующее переливание крови, предшествующий выкидыш, практика орального секса, более длительный период сожительства до зачатия и иммунизация отцовскими лимфоцитами снижают риск ПЭ. В отличие от первой беременности, смена партнера, донорская инсеминация и барьерные контрацептивы увеличивают риск ПЭ [38,39]. Это убедительно свидетельствует о том, что предшествующий иммунный ответ на чужеродные или отцовские антигены защищает от развития ПЭ.Лимфоциты женщин с ПЭ не проявляют характерной для нормальной беременности клеточной гипореактивности к клеткам плода [40], активности циркулирующих естественных киллеров, нейтрофилов и цитокинов, таких как TNF-α, IL-6, IL-2 и IL-12 повышен [38,39]. При ПЭ HLA-G, суррогатный аутоантиген, который, как известно, предотвращает распознавание естественными клетками-киллерами [41], в целом не экспрессируется в плаценте, как при нормальной беременности [42,43]. Возникающая в результате активация лейкоцитов в децидуальной оболочке может вызвать высвобождение цитокинов, эластазы и свободных радикалов кислорода, которые могут взаимодействовать с функцией эндотелия.До сих пор неизвестно, вызвано ли снижение экспрессии HLA-G аберрантной дифференцировкой трофобласта или следствием основного генетического нарушения.

    4.2.3 Сосудистые заболевания

    Пациенты с ранее существовавшими сосудистыми заболеваниями имеют повышенный риск развития ТЭЛА. Хроническая артериальная гипертензия и аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром, повышают риск в 10 раз, хроническая почечная недостаточность — в 20 раз, сахарный диабет — в 2 раза [44].Кроме того, у 40–50% женщин с тяжелой ТЭЛА наблюдаются тромбофилические расстройства, такие как дефицит протеина S, резистентность к активированному протеину С, антикардиолипиновые антитела и гипергомоцистеинемия [37,45].

    5 Фактор Х

    Чтобы связать плацентарные аномалии с генерализованной эндотелиальной дисфункцией, наблюдаемой при ПЭ, было предложено существование фактора X, высвобождаемого из плаценты в материнский кровоток. Действительно, сыворотка пациентов с ПЭ токсична для культивируемых эндотелиальных клеток [46,47], при этом цитотоксичность исчезает после родов , что согласуется с улучшением клинического состояния [46].Фактор, по-видимому, модулирует функцию эндотелиальных клеток, а не повреждает клетки. В ответ на PE сыворотка/плазма изменяет продукцию PGI 2 [48] и NO [49], внутриклеточно накапливаются триглицериды [50], повышается клеточная проницаемость [51] и уменьшается эндотелийзависимая дилатация в изолированных артериях [52]. ]. Первоначально считалось, что фактор X является единственным фактором, но все больше данных свидетельствует о наличии нескольких взаимодействующих факторов, что также может объяснить гетерогенность проявлений ПЭ.

    Факторами-кандидатами являются синцитиотрофобластные микроворсинчатые мембранные частицы (STBM). Синцитиотрофобласт — наружный слой плаценты с бесчисленными микроворсинками на его поверхности, образующий контакт с материнской кровью. В ПЭ плацентах обнаруживаются микроворсинки аномальной формы и участки фокального некроза [53], изменения, сходные с теми, что индуцированы гипоксией в культивируемых плацентарных ворсинках [54]. Целые клетки трофобласта выделяются в кровоток матери во время беременности [55]. Эта депортация преувеличена при ПЭ [56].Точно так же концентрация STBM в плазме увеличивается при ПЭ [57]. STBM препятствует росту культивируемых эндотелиальных клеток, независимо от того, используется ли для приготовления STBM ПЭ или нормальная плацента [58]. Перфузия изолированных подкожных артерий с очень высокой концентрацией STBM вызывала прекращение опосредованной ацетилхолином вазодилатации [59]. Однако в недавнем исследовании мы продемонстрировали, что STBM в концентрациях, обнаруженных in vivo у пациентов с ТЭЛА, не влияет на брадикинин-опосредованную дилатацию в изолированных артериях миометрия (неопубликованные наблюдения).Таким образом, участие STBM как фактора X в ПЭ остается неясным.

    Фактор X также может быть причиной окислительного стресса. Активированные децидуальные крупные гранулоциты продуцируют цитокины, протеазы и свободные радикалы кислорода. Когда свободные радикалы кислорода не удаляются антиоксидантами, индуцируется образование перекиси липидов [60]. Все эти вещества могут вызывать повреждение эндотелия [61]. Действительно, несколько авторов сообщают о повышенных уровнях продуктов перекисного окисления липидов при ПЭ в крови и базальной децидуальной оболочке [62–64], а плаценты при ПЭ производят больше перекисей липидов, чем контрольные плаценты [60].Уровни антиоксидантов, таких как тиолы [65], витамины Е, С и каротиноиды [66], снижаются при ПЭ. Кроме того, у женщин с ПЭ была снижена активность супероксиддисмутазы в нейтрофилах [67] и плацентах [68]. STBM и окислительный стресс могут усиливать эффекты друг друга. Когда культивируемые эндотелиальные клетки инкубируют с STBM, вырабатывается вещество, которое активирует периферические лейкоциты и побуждает моноциты к более сильному ответу на активацию [69]. Чаппелл и др. недавно показали, что лечение женщин с повышенным риском ПЭ высокими дозами витаминов С и Е с 16 до 22 недель беременности снижает риск развития ПЭ.Необходимы более масштабные испытания, чтобы подтвердить это и выбрать правильный момент для начала, оптимальную дозу и тип антиоксидантов [70].

    Другая возможность для фактора X связана с метаболизмом липидов. При ПЭ уровни липидов повышены даже больше, чем при нормальной беременности [71]. Инкубация эндотелиальных клеток с ПЭ сывороткой увеличивала содержание в них триглицеридов и снижала стимулированное тромбином высвобождение PGI 2 в одном исследовании [50], хотя это не могло быть подтверждено другими [72]. Эндотелиальные клетки, инкубированные с жирными кислотами, обнаруживают нарушение эндотелия PGI 2 и продукции NO [73].Таким образом, измененный жировой обмен может вызывать функциональные изменения эндотелия. Изменения в метаболизме липидов при ПЭ могут быть вызваны цитокинами, такими как TNF-α, IL-1 и IL-6, которые являются липолитическими в адипоцитах, стимулированием синтеза de novo печеночных жирных кислот и нарушением окисления печеночных жирных кислот и кетогенез [39]. Интересным открытием в этом отношении является повышенная частота HELLP (15%), обнаруженная, когда плод является гомозиготным или компаунд-гетерозиготным по Glu474Gln, вызывая дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-кофермента А дегидрогеназы (LCHAD), генетическое заболевание, поражающее β-жирные кислоты. -окисление [74].Это может быть связано либо с облигатной гетерозиготностью матери по мутациям LCHAD, которые могут вызывать снижение β-окисления жирных кислот и, таким образом, с увеличением содержания жирных кислот в плазме, что действительно было обнаружено при ПЭ [75], либо с накоплением длинноцепочечные 3-гидроксиацилметаболиты, продуцируемые плодом или плацентой. Однако важность последнего фактора может быть незначительной, поскольку β-окисление жирных кислот у плода ограничено, и большая часть энергии обеспечивается транспортом глюкозы от матери [74].

    6 Поздняя системная сосудистая дисфункция

    6.1.1 Эндотелий

    Эндотелий играет основную роль в сосудистых изменениях при беременности. Эндотелий, по-видимому, активируется во время беременности, вызывая вазодилатацию либо в результате повышенного высвобождения вазодилататоров, либо в результате снижения выработки вазоконстрикторов [9]. При ТЭЛА имеются неопровержимые доказательства эндотелиальной дисфункции [76,77]. Морфологические признаки включают гломерулярный эндотелиоз с набухшими эндотелиальными клетками в клубочках, что может вызвать гипоперфузию почек и утечку белка [78].Структурные изменения эндотелия обнаружены и в маточно-плацентарных сосудах [79]. Кроме того, существуют обширные данные о функциональных нарушениях эндотелия. Концентрации фактора фон Виллебранда, эндотелина, фибронектина и нескольких молекул клеточной адгезии повышены, и наблюдается изменение баланса между активатором и ингибитором тканевого плазминогена, а также между PGI 2 и TxA 2 , что указывает на активацию эндотелиальных клеток [76]. . Известно, что сосудистый тонус и, следовательно, периферическое сопротивление находятся под постоянным влиянием эндотелиальных факторов.Следовательно, измененное состояние эндотелия при ПЭ имеет большое значение для регуляции тонуса. Механизмы эндотелийзависимой вазодилатации и вазоконстрикции, а также вазоактивные вещества, участвующие в ПЭ, будут обсуждаться ниже. В таблице 1 приведены сводные данные о вазоактивных веществах, измененная продукция которых связана с ПЭ.

    Таблица 1

    Вазоактивные вещества, которые, как предполагается, играют роль в ПЭ, наряду с их вазоактивным эффектом, указанные концентрации (конц.) у пациенток с преэклампсией по сравнению с нормальной беременностью (конц.: ↑=повышение, ↓=снижение, = = нет различий, M = измерены метаболиты) в образцах из разных мест отбора проб и соответствующих ссылках

    периферической крови
    Вещество . Вазоактивный эффект . Образец сайта . Конц. . Ссылки .
    PGI 2 Вазодилатация периферической крови / мочи М ↓ [85-87]
    плацентарного производство М ↓ [89,90]
    TXA 2 Vasocnonstriction Мотка M [85] [85] [85] [85] [85] Placeental Production M [89 , 90]
    Vasodilation Периферическая кровь / моча м [96-98]
    [92]
    = [93–95]
    EDHF Вазодилатация   ?
    эндотелина Вазоконстрикция периферической крови / маточные вены ↑ [109-113]
    СЭФР Вазоконстрикция [122-125]
    [126127]
    АНП Вазодилатация периферической крови [117145]
    ренин,
    альдостерона, ATII Вазоконстрикция периферической крови [134]
    катехоламины вазоконстрикции периферической крови / мочи М ↓ / ↑ [141]
    периферической крови
    Подстаканник только что . Вазоактивный эффект . Образец сайта . Конц. . Ссылки .
    PGI 2 Вазодилатация периферической крови / мочи М ↓ [85-87]
    плацентарного производство М ↓ [89,90]
    TXA 2 Vasocnonstriction Мотка M [85] [85] [85] [85] [85] Placeental Production M [89 , 90]
    Vasodilation Периферическая кровь / моча м [96-98]
    [92]
    = [93–95]
    EDHF Вазодилатация   ?
    эндотелина Вазоконстрикция периферической крови / маточные вены ↑ [109-113]
    СЭФР Вазоконстрикция [122-125]
    [126127]
    АНП Вазодилатация периферической крови [117145]
    ренин,
    альдостерона, ATII Вазоконстрикция периферической крови [134]
    катехоламины вазоконстрикции периферической крови / мочи М ↓ / ↑ [141]
    Таблица 1

    Вазоактивное вещество s, которые, как предполагалось, играют роль в ТЭЛА, наряду с их вазоактивным эффектом, зарегистрированные концентрации (конц.) у пациенток с преэклампсией по сравнению с нормальной беременностью (конц.: ↑=повышение, ↓=снижение, = = нет различий, M = измерены метаболиты) в образцах из разных мест отбора проб и соответствующих ссылках

    периферической крови
    Вещество . Вазоактивный эффект . Образец сайта . Конц. . Ссылки .
    PGI 2 Вазодилатация периферической крови / мочи М ↓ [85-87]
    плацентарного производство М ↓ [89,90]
    TXA 2 Vasocnonstriction Мотка M [85] [85] [85] [85] [85] Placeental Production M [89 , 90]
    Vasodilation Периферическая кровь / моча м [96-98]
    [92]
    = [93–95]
    EDHF Вазодилатация   ?
    эндотелина Вазоконстрикция периферической крови / маточные вены ↑ [109-113]
    СЭФР Вазоконстрикция [122-125]
    [126127]
    АНП Вазодилатация периферической крови [117145]
    ренин,
    альдостерона, ATII Вазоконстрикция периферической крови [134]
    катехоламины вазоконстрикции периферической крови / мочи М ↓ / ↑ [141]
    периферической крови
    Подстаканник только что . Вазоактивный эффект . Образец сайта . Конц. . Ссылки .
    PGI 2 Вазодилатация периферической крови / мочи М ↓ [85-87]
    плацентарного производство М ↓ [89,90]
    TXA 2 Vasocnonstriction Мотка M [85] [85] [85] [85] [85] Placeental Production M [89 , 90]
    Vasodilation Периферическая кровь / моча м [96-98]
    [92]
    = [93–95]
    EDHF Вазодилатация   ?
    эндотелина Вазоконстрикция периферической крови / маточные вены ↑ [109-113]
    СЭФР Вазоконстрикция [122-125]
    [126127]
    АНП Вазодилатация периферической крови [117145]
    ренин,
    альдостерона, ATII Вазоконстрикция периферической крови [134]
    катехоламины вазоконстрикции периферической крови / мочи М ↓ / ↑ [141]
    6.1.2 Эндотелийзависимая вазодилатация

    Исследования изолированных артерий дали некоторые прямые доказательства дисфункции эндотелия сосудов при ТЭЛА и в целом согласны с тем, что эндотелий-зависимая дилатация нарушена при ТЭЛА [80-83]. Сосудорасширяющие вещества эндотелиального происхождения PGI 2 , NO и гиперполяризующий фактор эндотелия (EDHF) могут опосредовать это нарушение дилатации.

    Первым веществом, вовлеченным в ПЭ, был PGI 2 [84].Было обнаружено, что метаболиты PGI 2 снижаются в моче [85] и плазме женщин с ПЭ [86,87]. Синтез PGI 2 был снижен уже в первом триместре [85]. Кроме того, инкубация эндотелиальных клеток с сывороткой PE ингибирует высвобождение PGI 2 [50]. PGI 2 обычно анализируют в отношении TxA 2 , мощного сосудосуживающего средства и агрегатора тромбоцитов, продуцируемого в основном тромбоцитами и в меньшей степени эндотелием. Снижение продукции PGI 2 может вызвать повышение концентрации TxA 2 из-за агрегации тромбоцитов.Действительно, метаболиты TxA 2 в моче повышены при ТЭЛА [85] и коррелируют с тяжестью заболевания [88]. Таким образом, было высказано предположение, что пониженное соотношение PGI 2 /TxA 2 , обнаруженное в крови, цитотрофобласте [89] и экстрактах плаценты [90] пациентов с ПЭ, вызывает вазоконстрикцию при ПЭ. Хотя в большинстве исследований действительно были обнаружены доказательства дисбаланса соотношения PGI 2 /TxA 2 , восстановление соотношения PGI 2 /TxA 2 при применении низких доз аспирина почти не предотвращает развитие ТЭЛА, что указывает на то, что Механизм PGI 2 /TxA 2 не является единственным задействованным механизмом [91].

    Вазодилататорные реакции на эндотелийзависимые агонисты, такие как ацетилхолин и брадикинин, нарушены в изолированных артериях у женщин с ТЭЛА [80–83]. Хотя NO играет доминирующую роль в этих реакциях, текущие данные, касающиеся участия NO в ТЭЛА, остаются спорными, причем исследования поддерживают [81,82] и ставят под сомнение [83]. Противоречат не только данные о сосудистых реакциях на брадикинин и ацетилхолин, но и уровни метаболитов NO при ПЭ были ниже [92], сходны [93–95] или даже повышены [96–98], повышают активность синтазы оксида азота в культурах эндотелиальных клеток [49].Таким образом, концепция дефицита NO при ТЭЛА остается спорной. Преобладающим физиологическим стимулом для эндотелиального синтеза NO является напряжение сдвига [99]. Индуцированное потоком напряжение сдвига является модулятором сосудистого тонуса в изолированных артериях нормальных беременных женщин, опосредованным NO, но не простаноидами [100]. При ТЭЛА опосредованное сдвигом высвобождение NO нарушено, что может способствовать вазоконстрикции и повышению сосудистого сопротивления [101, 102]. Клинические исследования показали, что доноры NO сильно подавляют артериальную гипертензию у пациентов с ТЭЛА [103] и улучшают приток пуповинной крови к плоду [103, 104].Это указывает на роль NO при ПЭ, по крайней мере, в маточно-плацентарном кровообращении, хотя остается неясным, является ли это просто облегчением симптомов или существует этиологическая роль NO.

    Недавно было обнаружено присутствие сосудорасширяющего вещества, продуцируемого эндотелием и действующего гиперполяризующими гладкомышечными клетками сосудов, EDHF [105]. Было высказано предположение, что EDHF является производным цитохрома P450 продуктом арахидоновой кислоты [106] или эндогенным каннабиноидом [107]. В резистентных артериях нормальных беременных и женщин с ТЭЛА эндотелийзависимая дилатация была ослаблена, несмотря на блокаду простаноидов и NO, что указывает на роль EDHF [108].Необходимы дальнейшие исследования для выявления EDHF и выяснения его роли в ТЭЛА.

    6.1.3 Эндотелийзависимая вазоконстрикция

    Эндотелин, сосудосуживающее вещество, вырабатываемое эндотелием, участвует в патогенезе ПЭ. Концентрация эндотелина в плазме, по-видимому, повышена при ТЭЛА [109–113], хотя существует значительное совпадение с нормальными значениями. Уровни эндотелина маточных вен были в три раза выше при ПЭ, что указывает на роль эндотелина в снижении маточно-плацентарного кровотока [110].Инкубация эндотелиальных клеток с ПЭ сывороткой подавляет продукцию эндотелина. Однако это может быть вызвано фактором в сыворотке, высвобождаемым в ответ на повышенные концентрации эндотелина [114]. Индуцированное эндотелином сужение было сходным у пациентов с ТЭЛА и у здоровых беременных в изолированных миометриальных артериях, но усиливалось в сальниковых артериях [90, 115, 116]. Это можно объяснить подавлением рецепторов в маточно-плацентарной циркуляции в ответ на повышенные концентрации. Таким образом, роль эндотелина в ПЭ ограничивается маточно-плацентарным кровообращением.

    6.2 Циркулирующие вазоактивные вещества

    Предсердный натрийуретический пептид (ANP) представляет собой сосудорасширяющий гормон, продуцируемый главным образом в миоцитах предсердий в ответ на растяжение стенки и в плаценте. Было обнаружено, что при ПЭ уровни ANP в плазме повышены [117]. ПНП противостоит сосудосуживающему действию эндотелина [118] и ангиотензина [119] и вызывает расширение сосудов маточно-плацентарной сосудистой сети у женщин с ПЭ, а также небольшое снижение артериального давления [120].

    Совсем недавно было высказано предположение, что VEGF участвует в ТЭЛА (см. [121]. VEGF не только участвует в росте сосудов, но также оказывает вазоактивное действие и вызывает повышение проницаемости сосудов. Было обнаружено, что циркулирующие уровни VEGF повышены [122]. –125] и коррелировало с артериальным давлением у пациентов с ТЭЛА [123], хотя другие обнаружили снижение концентрации [126, 127]. Однако наблюдаемое снижение концентрации может быть связано с использованием метода детекции, в котором белки, связывающие VEGF, вмешиваются, тем самым отключая обнаружение связанного VEGF [128].VEGF не определялся до появления клинических симптомов [122]. Источник повышенного уровня VEGF при ТЭЛА неясен. VEGF экспрессируется в плаценте [129], а клетки трофобласта, культивируемые в условиях гипоксии, демонстрируют повышенную продукцию VEGF [130]. Однако экспрессия мРНК VEGF в ткани плаценты снижается с увеличением срока беременности и еще больше снижается при ПЭ [131]. VEGF также может высвобождаться при агрегации тромбоцитов [132] и гладкомышечных клеток сосудов [133]. Повышенные концентрации VEGF могут способствовать экстравазации белков плазмы и последующему развитию протеинурии, что является характерным признаком ПЭ.Хейман и др. сообщили, что VEGF ослабляет эндотелий-зависимую дилатацию до уровней, сходных с таковыми в артериях женщин с ТЭЛА. Этот ответ в значительной степени реверсировался при инкубации с антителами к VEGF [121]. Подтверждение этих результатов и дальнейшие исследования происхождения повышенной концентрации VEGF и механизма его действия при ПЭ необходимы для разработки терапевтических стратегий, направленных против этого вещества.

    6.2.1 Гладкие мышцы сосудов

    Повышенное сосудистое сопротивление при ТЭЛА тесно связано с повышенной реакцией на вазопрессоры.В то время как ангиотензин (AII), а также концентрации активного ренина и альдостерона [134] снижаются при ТЭЛА, чувствительность сосудистой системы к AII увеличивается. Женщины, у которых впоследствии развивается ПЭ, теряют устойчивость к АИИ уже на 23-й неделе беременности и становятся еще более чувствительными к АИИ в ближайшем будущем, чем небеременные женщины [135]. Этот повышенный прессорный ответ может быть связан с измененным количеством рецепторов AII или измененной аффинностью рецептора [136]. Поскольку простациклин является одним из факторов, регулирующих высвобождение ренина, снижение продукции простациклина при ПЭ может быть причиной снижения концентрации AII, что может привести к усилению регуляции рецепторов и чувствительности.Однако терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при беременности невозможна, поскольку они токсичны для плода [138]. Однако связь гена AII с артериальной гипертензией предполагает участие ангиотензиновой системы уже в ранней фазе ПЭ. Агонистические аутоантитела к рецептору AII наблюдались при ПЭ [137]. Эти аутоантитела можно было обнаружить только незадолго до развития клинических симптомов, что позволяет предположить, что они играют роль в поздней, а не в ранней фазе ТЭЛА.Усиление прессорных ответов не является уникальным для ОИИ, но также наблюдается in vivo на норадреналин [139] и in vitro в изолированных артериях на вазопрессин и простагландин F [140].

    Кроме того, был обнаружен повышенный миогенный тонус, вызванный давлением [82]. Это может быть связано не только с повышенной чувствительностью к вазопрессорам и эндотелиальной дисфункцией, но и с повышенной активностью симпатической нервной системы или изменением кальциевой чувствительности сократительного аппарата.Симпатическая нервная система может контролировать тонус сосудов, высвобождая катехоламины, которые могут вызывать сокращение гладких мышц сосудов. Сначала исследования были сосредоточены на циркулирующих концентрациях катехоламинов, но результаты были противоречивыми, и в настоящее время принято, что это нечувствительный метод измерения симпатической активности. Шобель и др. измерили симпатическую нервную активность волокон, иннервирующих кровеносные сосуды в скелетных мышцах, и обнаружили повышенную симпатическую активность при ТЭЛА [141]. Тот факт, что у небеременных женщин с артериальной гипертонией того же возраста не наблюдалось увеличения симпатической активности, указывает на то, что изменения, обнаруженные при ПЭ, являются специфическими для заболевания, а не вторичными по отношению к высокому кровяному давлению [141].Механизмы, лежащие в основе этой повышенной симпатической активности, неясны. Это увеличение не связано с частотой сердечных сокращений или барорецептор-опосредованной обратной связью по центральному симпатическому оттоку. Однако роль гуморальных и паракринных факторов, влияющих на центральную нервную систему, до сих пор не исследована [141]. Тот факт, что метилдопа, препарат центрального действия, уменьшающий симпатический отток, является препаратом выбора для долгосрочного контроля артериального давления при ТЭЛА, указывает на участие этой системы в ТЭЛА [141].Однако при прогрессировании заболевания обычно требуется дополнительное лечение, указывающее на участие других систем. Повышенная чувствительность к кальцию может быть вызвана различными веществами несколькими путями [142]. С другой стороны, эндотелий может снижать чувствительность к кальцию за счет продукции NO. При ТЭЛА, при дисфункции эндотелия и изменении чувствительности к вазопрессорам, это может привести к повышению чувствительности гладких мышц к кальцию. Мы действительно обнаружили, что повышенный тонус сосудов при ТЭЛА связан с повышенной чувствительностью подкожных артерий к внутриклеточному кальцию (неопубликованные наблюдения).С этой точки зрения модуляторы чувствительности к кальцию могут в будущем предоставить нам более точную терапию ПЭ.

    Следует иметь в виду, что повышенное периферическое сопротивление при ТЭЛА может быть результатом вазоконстрикции вследствие измененной продукции или чувствительности к вазоактивным веществам, ремоделирования внутренних сосудов или даже разрежения (т. е. исчезновения артериол). Что касается ремоделирования, наблюдаемое большее отношение толщины медии к диаметру просвета в сальниковых артериях у пациентов с ТЭЛА действительно указывает на измененную структуру стенки [143], хотя остается неясным, представляет ли это адаптацию к повышенному давлению или является причиной повышенного артериального давления.Недавняя работа in vitro показала, что ремоделирование артериол может происходить в течение 3 дней [144]. Это быстрое изменение структуры артериол позволяет играть роль ремоделирования в повышении периферического сопротивления при ПЭ и в его быстром восстановлении после родов.

    7 Выводы и перспективы на будущее

    Множество систем, вовлеченных в патофизиологию ПЭ, и их сложные взаимодействия создают интригующую проблему. Крайне важно выяснить механизмы, участвующие в ранней и поздней сосудистой дисфункции, и определить фактор(ы), связывающий их, чтобы понять, лечить и, в конечном счете, предотвращать ТЭЛА.Однако есть много проблем, которые усложняют исследования ПЭ. Серьезной проблемой в исследованиях ПЭ является отсутствие подходящей животной модели, которая позволила бы провести более тщательное исследование патогенеза этого заболевания и проверить возможные вмешательства. Одним из важных сдерживающих факторов в разработке новых методов лечения является воздействие лечения не только на мать, но и на плод. Кроме того, тот факт, что ПЭ проявляется только на поздней стадии заболевания, что требует включения большого числа пациентов в исследования для выявления лишь нескольких пациентов с ПЭ, препятствует разработке удовлетворительных стратегий скрининга и тщательному изучению патофизиологии ранней беременности.Наконец, по очевидным причинам использование инвазивных методов исследования на ранних сроках беременности может быть весьма ограниченным.

    Понимание механизмов, ведущих к дефектной плацентации, где, по-видимому, находятся корни ПЭ, необходимо для получения подсказок для предотвращения. Факторы роста, молекулы адгезии, продукция цитокинов и антигенная экспрессия плаценты имеют большое значение в этом отношении. Обширная база данных с генотипами женщин, у которых развилась ПЭ, и их детей необходима для получения знаний о роли генетики в патофизиологии ПЭ.Такая информация может привести к новым методам скрининга или, в будущем, даже к возможностям генной терапии.

    Для выяснения механизмов нарушения плацентации необходимо провести большое количество научных исследований. Поэтому маловероятно, что терапия, направленная на эти первичные события, станет доступной в ближайшем будущем. До этого лечение должно быть направлено на уменьшение или предотвращение повреждения эндотелия. Выяснение механизмов, участвующих в этом повреждении, очевидно, повысит наши шансы найти эффективные стратегии лечения.Основываясь на доказательствах того, что окислительный стресс и образование свободных радикалов увеличиваются при ПЭ, лечение антиоксидантами может оказаться полезным, и действительно, такие испытания продолжаются и являются многообещающими. Необходимо также изучить возможности коррекции гиперлипидемии. Если действительно можно установить роль STBM, можно разработать методы лечения для удаления этих частиц из кровотока или предотвращения их повреждающего действия. Обнаружение нарушения высвобождения NO, опосредованного сдвигом, в изолированных артериях при ТЭЛА предполагает, что увеличение NO в кровотоке с помощью доноров NO или субстрата NO, l-аргинина, может оказаться успешной стратегией лечения.Подтверждение результатов, представленных Hayman et al. о роли VEGF в ПЭ [121]. Если VEGF действительно вовлечен, терапевтическое использование гепарина следует пересмотреть, поскольку известно, что гепарин прочно связывает VEGF. Вариант вмешательства на уровне гладкомышечных клеток сосудов изучен недостаточно. С этой точки зрения модуляторы чувствительности к кальцию образуют новую группу возможных терапевтических агентов.

    Благодарности

    Авторы благодарят проф.О.П.Блекер, Дж.А.М. van der Post и H. Nisell за внимательное прочтение рукописи и полезные комментарии.

    Каталожные номера

    [1]

    Смертность от ишемической болезни сердца у женщин с артериальной гипертензией в анамнезе во время беременности

    Acta Obstet Gynecol Scand

    1995

    74

    772

    776

    [2]

    Функциональные возможности в возрасте 4 лет у детей, рожденных до 29 недель гестации

    БМЖ

    1993

    306

    1715

    1718

    [3]

    Обследование артериального давления при беременности

    Клиническая наука

    1969

    37

    395

    407

    [4]

    Гемодинамическая адаптация сердечно-сосудистой системы матери к беременности

    Акушер-гинеколог Surv

    1994

    49

    С1

    С14

    [5]

    Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека

    Ам Дж Физиол

    1989

    256

    х2060

    х2065

    [6]

    Периферическое кровообращение при гипертензивной беременности

    Cardiovasc Res

    1967

    1

    356

    361

    [7]

    Исследования влияния позы на почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации на поздних сроках беременности

    Br J Акушер-гинеколог.

    1976

    83

    17

    23

    [8]

    Кровоток матки и плода и потребление кислорода на ранних сроках беременности человека

    Am J Акушерство Гинекол

    1960

    79

    1307

    1312

    [9]

    Контроль сосудистого сопротивления в артериальном русле матери и плода и плаценты

    Фармакол Тер

    1995

    65

    215

    239

    [10]

    Материнская гемодинамика при нормальной беременности и преэклампсии: продольное исследование

    Акушерство Гинекол

    1990

    76

    1061

    1069

    [11]

    Эхокардиографическая оценка гемодинамики при гипертензивной беременности

    Am J Акушерство Гинекол

    1982

    144

    430

    437

    [12]

    Системные и регионарные нарушения гемодинамики при токсемии

    Тираж

    1964

    30

    53

    57

    [13]

    Реакции центрального кровообращения при нормотензивной и гипертензивной беременности

    Постград Мед J

    1979

    55

    311

    314

    [14]

    Гемодинамические наблюдения при тяжелой преэклампсии с катетером в легочную артерию с направленным потоком

    Am J Акушерство Гинекол

    1980

    136

    465

    470

    [15]

    Центральная и периферическая гемодинамика при тяжелой преэклампсии

    Acta Obstet Gynecol Scand

    1996

    75

    120

    126

    [16]

    Центральные гемодинамические наблюдения у пациенток с преэклампсией, не получавших лечения

    Гипертония

    1991

    17

    1072

    1077

    [17]

    Взаимодействия между плацентарным кровотоком матери и плода

    Маточное кровообращение

    1989

    Перинатологическая пресса, Итака

    Нью-Йорк

    175

    190

    [18]

    Исследование спиральных артерий плацентарного ложа и инвазии трофобласта при нормальной и тяжелой преэклампсии при беременности

    Br J Obstet Gynaecol

    1994

    101

    669

    674

    [19]

    и другие.

    Спиральные артерии ложа плаценты при гипертензивных расстройствах беременности

    Br J Акушер-гинеколог.

    1991

    98

    648

    655

    [20]

    Преэклампсия связана с неспособностью цитотрофобластов человека имитировать фенотип сосудистых спаек. Одна из причин дефектной эндоваскулярной инвазии при этом синдроме?

    Дж Клин Инвест.

    1997

    99

    2152

    2164

    [21]

    Факторы некроза опухоли: ключевые компоненты беременности?

    Биол Репрод

    1996

    54

    4554

    4562

    [22]

    Взаимосвязь между концентрацией фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови матери на ранних сроках беременности и ростом плода и плаценты

    Репродукция гула

    1999

    14

    1619

    1623

    [23]

    Регуляция развития плаценты человека напряжением кислорода

    Наука

    1997

    277

    1669

    1672

    [24]

    Гипоксия изменяет дифференцировку/инвазию цитотрофобласта человека на ранних сроках гестации in vitro и моделирует дефекты плаценты, возникающие при преэклампсии

    Дж Клин Инвест.

    1996

    97

    540

    550

    [25]

    Роль метаболитов арахидоновой кислоты в преэклампсии

    Семин Перинатол

    1986

    10

    334

    355

    [26]

    Семейный фактор токсикоза беременных

    Акушерство Гинекол

    1968

    32

    303

    311

    [27]

    Преэклампсия: дискордантность среди однояйцевых близнецов

    БМЖ

    1991

    303

    1241

    1242

    [28]

    Генетический контроль предрасположенности к эклампсии и невынашиванию беременности

    Br J Акушер-гинеколог.

    1988

    95

    644

    653

    [29]

    Генетика преэклампсии

    Hypert Pregn

    1999

    12

    1

    23

    [30]

    Анализ различных моделей наследования при синдроме преэклампсии/эклампсии

    Hypert Pregn

    1995

    14

    27

    38

    [31]

    Новое понимание генетики преэклампсии

    Семин Перинатол

    1999

    23

    14

    23

    [32]

    и другие.

    Молекулярные основы артериальной гипертензии человека: роль ангиотензиногена

    Сотовый

    1992

    71

    169

    180

    [33]

    и другие.

    Молекулярный вариант ангиотензиногена, ассоциированный с преэклампсией

    Нат Жене

    1993

    4

    59

    61

    [34]

    и другие.

    Является ли ангиотензин подходящим геном-кандидатом для преэклампсии

    Hypert Pregn

    1995

    14

    251

    260

    [35]

    и другие.

    Доказательства локуса гипертензии, вызванной семейной беременностью, в области гена eNOS

    Am J Hum Genet

    1997

    61

    354

    362

    [36]

    Влияние генов человеческого лейкоцитарного антигена и фактора некроза опухоли на развитие преэклампсии

    Обновление воспроизведения шума

    1999

    5

    94

    102

    [37]

    и другие.

    Основные расстройства, связанные с тяжелой ранней преэклампсией

    Am J Акушерство Гинекол

    1995

    173

    1042

    1048

    [38]

    Обзор: иммунобиология преэклампсии

    Am J Reprod Immunol

    1997

    37

    79

    86

    [39]

    Иммунология преэклампсии

    Семин Перинатол

    1999

    23

    24

    33

    [40]

    и другие.

    Материнско-плодовый иммунитет: наличие специфической клеточной гипореактивности и гуморальной супрессорной активности при нормальной беременности и их отсутствие при преэклампсии

    Clin Exp Hypertens

    1983

    2

    123

    131

    [41]

    Иммунология имплантации плаценты человека: клинические последствия нашего современного понимания

    Мол Мед Сегодня

    1997

    3

    153

    159

    [42]

    и другие.

    Измененная экспрессия человеческого лейкоцитарного антигена G (HLA-G) на вневорсинчатых трофобластах при преэклампсии: иммуногистологическая демонстрация с использованием специфического антитела против HLA-G «87G» и антитела против цитокератина «CAM5.2»

    Am J Reprod Immunol

    1996

    36

    349

    358

    [43]

    и другие.

    Дифференцировка/инвазия цитотрофобласта человека ненормальна при преэклампсии

    Ам Дж. Патол

    1997

    151

    1809

    1818

    [44]

    Anonymous, технический бюллетень ACOG.Гипертония при беременности. Комитет по техническим бюллетеням Американского колледжа акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 1996; 53:175–183.

    [45]

    и другие.

    Высокая распространенность нарушений гемостаза у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе

    Am J Акушерство Гинекол

    1999

    180

    1146

    1150

    [46]

    Преэклампсия связана с сывороточным фактором, цитотоксическим для эндотелиальных клеток человека

    Am J Акушерство Гинекол

    1988

    159

    908

    914

    [47]

    и другие.

    Возможная роль эндотелиальных клеток в гипертензивных расстройствах во время беременности

    Акушерство Гинекол

    1992

    80

    229

    233

    [48] ​​

    и другие.

    Плазма женщин с преэклампсией увеличивает выработку простациклина эндотелиальными клетками человека без изменения активности или массы клеточных ферментов

    Am J Акушерство Гинекол

    1995

    172

    976

    985

    [49]

    Плазма женщин с преэклампсией увеличивает выработку оксида азота эндотелиальными клетками

    Гипертония

    1995

    26

    244

    248

    [50]

    Сыворотки женщин с преэклампсией повышают содержание триглицеридов и снижают высвобождение простациклина в культивируемых эндотелиальных клетках

    Тромб Res

    1991

    63

    363

    372

    [51]

    и другие.

    Проницаемость эндотелиальных клеток и протеинкиназа С при преэклампсии

    Ланцет

    1998

    351

    945

    949

    [52]

    Плазма женщин с преэклампсией и функциональные изменения резистентных артерий миометрия

    Br J Obstet Gynaecol

    1998

    105

    459

    461

    [53]

    Ультраструктурное и ультрагистохимическое исследование плаценты человека при преэклампсии у матери

    Плацента

    1980

    1

    61

    76

    [54]

    Ультраструктура трофобласта человека при спонтанной и индуцированной гипоксии с использованием системы культуры органов.Сравнение с ультраструктурными изменениями при преэклампсии и плацентарной недостаточности

    J Obstet Gynaecol Br Commonw

    1972

    79

    113

    121

    [55]

    Эмболия легких трофобластом

    J Obstet Gynaecol Br Commonw

    1961

    64

    611

    617

    [56]

    Депортация трофобласта при преэклампсии беременности

    Br J Obstet Gynaecol

    1991

    98

    973

    979

    [57]

    Попадание микроворсинок синцитиотрофобласта в кровоток матери при преэклампсии при беременности

    Br J Obstet Gynaecol

    1998

    105

    632

    640

    [58]

    Влияние мембран микроворсинок синцитиотрофобласта плаценты у женщин в норме и в преэклампсии на рост эндотелиальных клеток in vitro

    Br J Obstet Gynaecol

    1993

    100

    943

    949

    [59]

    и другие.

    Мембраны микроворсинок синцитиотрофобласта плаценты человека нарушают эндотелиальную функцию сосудов матери

    Br J Obstet Gynaecol

    1997

    104

    235

    240

    [60]

    Роль перекисного окисления жирных кислот и антиоксидантного статуса при нормальной беременности и при беременности, осложненной преэклампсией

    Питательная диета World Rev

    1994

    76

    114

    118

    [61]

    Эндотелиальная дисфункция при преэклампсии.Часть I: Первичная профилактика. Терапевтические перспективы

    J Перинат Мед

    1996

    24

    99

    117

    [62]

    Уровни простациклина, тромбоксана, витамина Е и перекисей липидов у матери на протяжении нормальной беременности

    Am J Акушерство Гинекол

    1991

    165

    1690

    1694

    [63]

    и другие.

    8-изо-простан плазмы и мочи как индикатор перекисного окисления липидов при преэклампсии и нормальной беременности

    Клиническая наука

    1996

    91

    711

    718

    [64]

    Повышение содержания фосфолипидов, холестерина и перекисей липидов в базальной децидуальной оболочке у женщин с преэклампсией

    Am J Акушерство Гинекол

    1999

    180

    587

    592

    [65]

    Антиоксидантные системы при нормальной беременности и гипертензии, вызванной беременностью

    Am J Акушерство Гинекол

    1991

    165

    1701

    1704

    [66]

    и другие.

    Преэклампсия и антиоксидантные нутриенты: снижение уровня восстановленной аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола и бета-каротина в плазме у женщин с преэклампсией

    Am J Акушерство Гинекол

    1994

    171

    150

    157

    [67]

    и другие.

    Генерация супероксида нейтрофилами при нормальной и преэклампсии при беременности

    Акушерство Гинекол

    1993

    81

    536

    540

    [68]

    Антиоксидантная активность и экспрессия мРНК супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы в нормальных плацентах и ​​плацентах с преэклампсией

    J Soc Gynecol Investig

    1996

    3

    179

    184

    [69]

    Супернатанты совместно культивируемых эндотелиальных клеток и мембран микроворсинок синцитиотрофобласта активируют лейкоциты периферической крови in vitro

    Репродукция гула

    1999

    14

    919

    924

    [70]

    и другие.

    Влияние антиоксидантов на возникновение преэклампсии у женщин с повышенным риском: рандомизированное исследование

    Ланцет

    1999

    354

    810

    816

    [71]

    и другие.

    Перекисное окисление липидов при беременности: новые взгляды на преэклампсию

    Am J Акушерство Гинекол

    1989

    161

    1025

    1034

    [72]

    Простациклин эндотелиального происхождения: влияние сыворотки женщин с нормальной беременностью и беременностью с гипертензией

    Клиническая наука

    1992

    82

    383

    388

    [73]

    Влияние свободных жирных кислот на способность эндотелиальных клеток продуцировать простациклин, цГМФ и ингибировать агрегацию тромбоцитов увеличивается у женщин, у которых развивается преэклампсия

    Scand J Clin Lab Invest

    1994

    54

    549

    557

    [74]

    и другие.

    Нарушение окисления жирных кислот плода как причина заболевания печени у беременных

    N Английский J Med

    1999

    340

    1723

    1731

    [75]

    и другие.

    Наследственный дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы и взаимодействие между плодом и матерью вызывают заболевания печени у матери и другие осложнения беременности

    Семин Перинатол

    1999

    23

    100

    112

    [76]

    Эндотелиальная дисфункция при преэклампсии

    Семин Репрод Эндокринол

    1998

    16

    5

    15

    [77]

    Циркулирующие факторы как маркеры и медиаторы дисфункции эндотелиальных клеток при преэклампсии

    Семин Репрод Эндокринол

    1998

    16

    17

    31

    [78]

    Поражение почек при преэклампсии

    Perspect Nephrol Hypertens

    1976

    5

    129

    137

    [79]

    Ультраструктурные аспекты преэклампсии.I. Плацентарное ложе и пограничные сосуды матки

    Am J Акушерство Гинекол

    1989

    161

    735

    741

    [80]

    Аномальная функция эндотелиальных клеток резистентных артерий у женщин с преэклампсией

    Am J Акушерство Гинекол

    1993

    168

    1323

    1330

    [81]

    Опосредованное брадикинином расслабление изолированных артерий сопротивления матери при нормальной беременности и преэклампсии

    Am J Акушерство Гинекол

    1996

    175

    1668

    1674

    [82]

    Миогенные и эндотелиальные свойства резистентных артерий миометрия у женщин с преэклампсией

    Hypert Pregn

    1998

    17

    271

    281

    [83]

    Преэклампсия избирательно нарушает эндотелийзависимую релаксацию и приводит к колебательной активности в мелких сальниковых артериях

    Дж Клин Инвест.

    1998

    101

    464

    470

    [84]

    Продукция простациклина во время беременности: сравнение продукции при нормальной беременности и беременности, осложненной артериальной гипертензией

    Am J Акушерство Гинекол

    1982

    142

    817

    822

    [85]

    Снижение биосинтеза простациклина, предшествующее клиническим проявлениям гипертензии, вызванной беременностью

    Тираж

    1987

    75

    956

    963

    [86]

    Преэклампсия: обзор роли простагландинов

    Акушерство Гинекол

    1988

    71

    122

    137

    [87]

    и другие.

    Снижение простациклина в пупочных и плацентарных сосудах при тяжелой преэклампсии

    Простагландины

    1980

    20

    105

    110

    [88]

    Синтез тромбоксана А2 при гипертензии, вызванной беременностью

    Ланцет

    1990

    335

    751

    754

    [89]

    и другие.

    Сыворотка женщин с преэклампсией частично корректирует in vitro аномальную секрецию простациклина преэкламптическими цитотрофобластами ворсин, но не простагландина Е2 или эндотелина-1

    Am J Акушерство Гинекол

    1997

    177

    1491

    1495

    [90]

    Преэклампсия: дисбаланс продукции плацентарного простациклина и тромбоксана

    Am J Акушерство Гинекол

    1985

    152

    335

    340

    [91]

    ECPPA, ECPPA: рандомизированное исследование низких доз аспирина для профилактики осложнений со стороны матери и плода у беременных женщин с высоким риском.ECPPA (Estudo Colaborativo para Prevencao da Pre-eclampsia com Aspirina) Совместная группа. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:39–47.

    [92]

    Роль оксида азота в патогенезе преэклампсии

    Am J Акушерство Гинекол

    1994

    171

    944

    948

    [93]

    У женщин с преэклампсией снижено содержание метаболитов оксида азота в моче, но не в плазме

    Am J Акушерство Гинекол

    1996

    174

    1008

    1013

    [94]

    и другие.

    Метаболиты оксида азота при нормальной беременности и преэклампсии у человека

    Hypert Pregn

    1995

    173

    714

    718

    [95]

    Повышение концентрации оксида азота в фетоплацентарной циркуляции при преэклампсии

    Am J Акушерство Гинекол

    1995

    173

    714

    718

    [96]

    и другие.

    Уровни оксида азота в плазме у беременных с преэклампсией и гипертонической болезнью

    Гинекол Обстет Инвест

    1996

    41

    189

    193

    [97]

    Повышенный уровень нитратов в сыворотке крови, стабильного конечного продукта оксида азота, у женщин с преэклампсией

    Br J Obstet Gynaecol

    1997

    104

    538

    543

    [98]

    Оксид азота в маточно-плацентарном, фетоплацентарном и периферическом кровообращении при преэклампсии

    Акушерство Гинекол

    1999

    93

    958

    963

    [99]

    и другие.

    Синтез оксида азота культивируемыми эндотелиальными клетками регулируется условиями потока

    Circ Res

    1995

    76

    536

    543

    [100]

    Роль оксида азота в регуляции тонуса сосудов в резистентных артериях миометрия под давлением и перфузией у доношенных беременных женщин

    Am J Акушерство Гинекол

    1997

    177

    1263

    1269

    [101]

    Опосредованная потоком вазодилатация усиливается при нормальной беременности, но снижается при преэклампсии

    Гипертония

    1997

    30

    247

    251

    [102]

    Кублицкене К.Р., Линдблом Б., Крюгер К., Найселл Х.Преэклампсия: свидетельство нарушения высвобождения NO, опосредованного напряжением сдвига, в маточном кровообращении. Am J Obstet Gynecol 2000; В печати:

    [103]

    Влияние нитроглицерина на маточное и пуповинное кровообращение при тяжелой преэклампсии

    Акушерство Гинекол

    1995

    86

    600

    604

    [104]

    Снижение резистентности пуповинно-плацентарных сосудов плода у человека с помощью тринитрата глицерина

    Ланцет

    1992

    340

    856

    [105]

    Эндотелийзависимая гиперполяризация: роль в контроле сосудистого тонуса

    Trends Pharmacol Sci

    1995

    16

    23

    30

    [106]

    Гиперполяризующие факторы эндотелия и метаболиты арахидоновой кислоты цитохрома Р450 сосудов в регуляции тонуса

    Исследование кровообращения

    1999

    84

    484

    488

    [107]

    и другие.

    Эндогенный каннабиноид в качестве вазорелаксанта эндотелиального происхождения

    Biochem Biophys Res Commun

    1996

    229

    114

    120

    [108]

    Механизмы эндотелийзависимой релаксации резистентных сосудов миометрия и их изменения при преэклампсии

    Hypert Pregn

    1999

    18

    57

    71

    [109]

    У женщин с преэклампсией уровень эндотелина в плазме выше, чем у женщин с нормальной беременностью

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    1990

    71

    1675

    1677

    [110]

    и другие.

    Эндотелин, вазоконстриктор, важный для маточно-плацентарного кровообращения при преэклампсии

    J Приложение Hypertens

    1991

    9

    С168

    С169

    [111]

    и другие.

    Уровни эндотелина в венах матери и пуповины у женщин с преэклампсией

    J Hum Hypertens

    1992

    6

    61

    64

    [112]

    и другие.

    Повышенный уровень эндотелина в плазме крови при преэклампсии

    J Приложение Hypertens

    1991

    9

    С166

    С167

    [113]

    Эндотелиальные вазоактивные медиаторы при преэклампсии

    Am J Акушерство Гинекол

    1993

    169

    160

    165

    [114]

    Предварительные данные о гомеостатическом механизме, регулирующем выработку эндотелина при преэклампсии

    Ланцет

    1991

    337

    943

    945

    [115]

    Эффекты отдельных вазоконстрикторов на изолированную сальниковую артерию у небеременных женщин в пременопаузе, а также у нормальных беременных женщин и женщин с преэклампсией

    Am J Акушерство Гинекол

    1996

    174

    687

    693

    [116]

    и другие.

    Влияние эндотелина-1 и антагониста рецептора ЭТА BQ-123 на резистентные артерии у нормальных беременных женщин и женщин с преэклампсией

    Acta Obstet Gynecol Scand

    1996

    75

    432

    438

    [117]

    и другие.

    Предсердный натрийуретический фактор при гипертензии и преэклампсии, вызванной беременностью: повышенные концентрации в плазме, возможно, объясняющие эти гиповолемические состояния парадоксальным гипоренинизмом

    Ам Дж Гипертензия

    1988

    1

    16

    21

    [118]

    и другие.

    Влияние предсердного натрийуретического пептида и циклического гуанозинмонофосфата на изолированные артерии миометрия человека, предварительно суженные эндотелином-1

    Гинекол Обстет Инвест

    1995

    40

    190

    194

    [119]

    и другие.

    Взаимодействие ангиотензина II и предсердного натрийуретического пептида в фетоплацентарной единице человека

    Ам Дж Гипертензия

    1990

    3

    641

    644

    [120]

    и другие.

    Возможное улучшение маточно-плацентарного кровотока во время инфузии предсердного натрийуретического пептида при преэклампсии

    Акушерство Гинекол

    1994

    84

    235

    239

    [121]

    Преэклампсия: эндотелий, циркулирующий фактор(ы) и фактор роста эндотелия сосудов

    J Soc Gynecol Investig

    1999

    6

    3

    10

    [122]

    Повышенный уровень фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови у пациенток с преэклампсией

    Акушерство Гинекол

    1995

    86

    815

    821

    [123]

    и другие.

    Сосудистый эндотелиальный фактор роста повышен у пациенток с преэклампсией

    Am J Reprod Immunol

    1997

    38

    302

    306

    [124]

    и другие.

    Уровни фактора роста эндотелия сосудов в плазме матери при нормотензивной беременности и беременностях, осложненных преэклампсией

    Евро J Clin Invest

    1996

    26

    1182

    1185

    [125]

    Повышение уровня циркулирующего фактора роста эндотелия сосудов при преэклампсии

    Hypert Pregn

    1998

    17

    283

    290

    [126]

    Избирательный дефицит ангиогенных факторов роста характерен для беременностей, осложненных преэклампсией

    Br J Obstet Gynaecol

    1999

    106

    1019

    1022

    [127]

    Подавление иммунореактивности фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови при нормальной беременности и преэклампсии

    Br J Obstet Gynaecol

    1997

    104

    223

    228

    [128]

    Различия в обнаружении VEGF в материнской сыворотке с помощью иммуноанализа и возможное влияние связывающих белков

    Энн Клин Биохим

    1997

    34

    276

    280

    [129]

    Локализация двух ангиогенных факторов роста (PDECGF и VEGF) в плацентах человека на протяжении всей беременности

    Плацента

    1994

    15

    341

    353

    [130]

    Влияние гипоксии на фактор роста эндотелия сосудов и продукцию хорионического гонадотропина в клеточных линиях, полученных из трофобласта: JEG

    JAr.Плацента

    1997

    18

    451

    458

    [131]

    Уровни мРНК VEGF в плацентах при беременностях, осложненных преэклампсией

    Br J Obstet Gynaecol

    1996

    103

    1191

    1196

    [132]

    и другие.

    Высвобождение фактора роста эндотелия сосудов in vitro во время агрегации тромбоцитов

    Ам Дж Физиол

    1998

    275

    х2054

    х2061

    [133]

    и другие.

    Реципрокная связь между VEGF и NO в регуляции целостности эндотелия

    Нат Мед

    1997

    3

    879

    886

    [134]

    Ренин-ангиотензиновая система при нормальной и гипертензивной беременности

    Справочник гипертоника. Гипертония при беременности

    1988

    Elsevier Science

    Амстердам

    118

    151

    [135]

    Исследование прессорной реакции ангиотензина II на протяжении первой беременности

    Дж Клин Инвест

    1973

    52

    2682

    2689

    [136]

    Влияние ангиотензина II на концентрацию внутриклеточного свободного кальция в тромбоцитах при беременности человека

    Дж Гипертенс

    1992

    10

    55

    60

    [137]

    и другие.

    У пациентов с преэклампсией вырабатываются агонистические аутоантитела против АТ1-рецептора ангиотензина

    Дж Клин Инвест

    1999

    103

    945

    952

    [138]

    Влияние лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента во время беременности на плод и новорожденного

    Акушерство Гинекол

    1991

    78

    128

    135

    [139]

    Сердечно-сосудистые реакции на циркулирующие катехоламины при нормальной беременности и гипертензии, вызванной беременностью

    Клин Физиол

    1985

    5

    479

    493

    [140]

    Влияние эндогенных вазоконстрикторов на интрамиометриальные артерии матери и стволовые ворсинчатые артерии плода при преэклампсии

    Дж Гипертенс

    1989

    7

    529

    536

    [141]

    Преэклампсия — состояние симпатической гиперактивности

    N Английский J Med

    1996

    335

    1480

    1485

    [142]

    Эндогенные и экзогенные агонист-индуцированные изменения связи между [Ca2+]i и силой в резистентных артериях крыс

    Арка Пфлюгера

    1992

    420

    536

    543

    [143]

    и другие.

    Аномальная сосудистая функция и морфология при преэклампсии: исследование изолированных резистентных сосудов

    Клиническая наука

    1985

    69

    477

    482

    [144]

    Bakker ENTP, Van der Meulen ET, Spaan JAE, VanBavel E. Органоидная культура канюлированных резистентных артерий крыс. Влияние сывороточных факторов на вазоактивность и ремоделирование. Am J Physiol 1999; В прессе.

    [145]

    Повышение концентрации предсердного натрийуретического пептида в плазме до появления клинических признаков преэклампсии

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    1992

    74

    1095

    1100

    Copyright © 2000, Европейское общество кардиологов

    Детерминанты материнской инсулинорезистентности во время беременности: обновленный обзор

    Инсулинорезистентность меняется со временем во время беременности, а во второй половине беременности инсулинорезистентность значительно возрастает и может стать тяжелой, особенно у женщин с гестационным диабетом и диабетом 2 типа .На резистентность к инсулину во время беременности влияют многочисленные факторы, такие как плацентарные гормоны, ожирение, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание, а также генетические и эпигенетические факторы, но причинно-следственные механизмы сложны и до сих пор полностью не выяснены. В этом обзоре мы стремимся дать обзор многих компонентов, которые, как считается, способствуют резистентности к инсулину во время беременности. Знание причин и последствий резистентности к инсулину имеет чрезвычайно важное значение для определения наилучшего возможного лечения во время беременности, поскольку тяжелая резистентность к инсулину может привести к метаболической дисфункции как у матери, так и у потомства как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

    1. Введение

    Физиология резистентности к инсулину во время беременности захватывающая, с эволюционной точки зрения, предназначенная для ограничения использования материнской глюкозы и, таким образом, шунтирования адекватного количества снабжения растущего плода, которому требуется большая часть его источника энергии, поскольку глюкоза. Следовательно, степень материнской инсулинорезистентности, установленная во время беременности, связана со степенью потока глюкозы от матери к плоду [1]. Материнская гипергликемия приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии плода, которые вызывают макросомию плода — одно из наиболее частых и серьезных осложнений материнского диабета и ожирения.В последние десятилетия наблюдается рост ожирения среди женщин репродуктивного возраста, что приводит к ухудшению физиологической инсулинорезистентности с негативным влиянием на внутриутробную среду, влияя на перинатальное программирование и потенциально приводя к метаболической дисфункции у потомства.

    Детерминанты и причинные механизмы резистентности к инсулину во время беременности сложны и до сих пор полностью не раскрыты, но в этом обзоре мы стремимся дать обзор гормональных и метаболических факторов, которые, как было описано, играют роль в развитии инсулинорезистентности. резистентность при беременности человека до сих пор.

    2. Развитие резистентности к инсулину во время беременности

    Инсулинорезистентность – это снижение биологического ответа на данную дозу инсулина, эндогенного или экзогенного, в ткани-мишени (печени, мышцах или жировой ткани) [2]. При нормальной беременности ткани матери становятся все менее чувствительными к инсулину. Снижение чувствительности к инсулину на 50-60% наблюдается с увеличением срока беременности как у женщин с нормальной толерантностью к глюкозе, так и у женщин с гестационным диабетом [3]. У женщин с нормальной толерантностью к глюкозе изменения чувствительности к инсулину преодолеваются достаточным увеличением продукции инсулина бета-клетками поджелудочной железы, а у женщин с сахарным диабетом эндогенная секреция инсулина при беременности недостаточна [3].У женщин с диабетом 1 типа потребность в инсулине во время беременности увеличивается в среднем на 70% [4] (рис. 1). С 11-й по 16-ю неделю гестации наблюдается незначительное снижение потребности в инсулине вследствие улучшения чувствительности к инсулину, которое, как известно, увеличивает риск особенно ночной гипогликемии у женщин с диабетом 1 типа. Начиная с 20-й недели наблюдается существенное увеличение потребности в инсулине в результате заметного снижения чувствительности к инсулину до 33-й недели [4].


    Характер потребности в инсулине во время беременности различается у женщин с диабетом 1 и 2 типа, что свидетельствует о различном влиянии резистентности к инсулину, опосредованной беременностью. Женщинам с СД 2-го типа требуется гораздо большее увеличение дозы инсулина от начала к концу каждого триместра, а потребность в инсулине не снижается на ранних и поздних сроках беременности, как это имеет место у женщин с СД 1-го типа [5, 6].

    Считается, что изменения чувствительности к инсулину во время беременности частично вызваны гормонами плаценты и частично другими факторами, связанными с ожирением и беременностью, которые до конца не изучены.

    3. Молекулярные механизмы

    Известные изменения метаболизма глюкозы при гестационном диабете подробно описаны Catalano [3]. Метаболическая дисфункция включает нарушение реакции инсулина в периферических тканях, снижение печеночной супрессии продукции глюкозы во время инфузии инсулина и снижение стимулированного инсулином поглощения в скелетных мышцах. Скелетные мышцы и жировая ткань вместе представляют собой основные места утилизации глюкозы в организме. При нормальной беременности инсулин-опосредованная утилизация глюкозы в организме снижается на 50% [7].Это связано со снижением пострецепторного инсулинового сигнального каскада, в частности, с уменьшением фосфорилирования тирозина в субстрате инсулинового рецептора 1, что приводит к снижению способности транслоцировать переносчик глюкозы GLUT 4 на поверхность мышечной клетки, что, в свою очередь, опосредует транспортировку глюкозы в мышечную клетку. [2, 8]. Снижение фосфорилирования тирозинкиназы рецептора инсулина и активности тирозинкиназы рецептора наблюдается как у беременных женщин с нормальной толерантностью к глюкозе, так и у женщин с гестационным диабетом, но у женщин с нормальной толерантностью к глюкозе это снижение восстанавливается в послеродовом периоде [8], тогда как значительно улучшилось у женщин с гестационным диабетом после родов [3].Стойкая инсулинорезистентность при гестационном диабете может быть связана с воспалительными факторами, опосредованными действием плацентарных гормонов и других цитокинов, влияющих на пострецепторный инсулиновый сигнальный каскад [3, 7].

    В гиперинсулинемических эугликемических клэмп-исследованиях со скоростью инфузии инсулина 1,0  мЕд/кг/мин в сочетании со стабильными изотопами глюкозы (6,6- 2 H 2 глюкоза) для оценки эндогенной (преимущественно печеночной) продукции глюкозы, у женщин с нормальной толерантностью к глюкозе и гестационным диабетом наблюдалось значительное увеличение продукции глюкозы печенью на 30% на поздних сроках беременности, но различий между группами не было.Во время клэмпа у женщин с гестационным диабетом наблюдалось только 80% подавление продукции глюкозы печенью по сравнению со здоровыми беременными, у которых продукция глюкозы подавлялась на 95% [3]. Клэмп-исследования, проведенные в качестве исследования реакции на дозу у небеременных пациентов с инсулинорезистентным диабетом 2 типа с тяжелой степенью инсулинорезистентности, показали, что эндогенная выработка глюкозы не подавляется полностью до введения такой высокой дозы, как 5,0 мЕд/кг/мин [9], но остается выяснить, в какой степени эндогенная продукция глюкозы и сигнальный каскад инсулина затронуты во время беременности у пациенток с диабетом 2 типа и тяжелой резистентностью к инсулину.

    4. Резистентность к инсулину и ожирение

    Ожирение является основной причиной резистентности к инсулину, а изменения чувствительности к инсулину во время беременности частично связаны с жировой массой матери. Таким образом, изменения чувствительности к инсулину на ранних сроках беременности у худых женщин обратно пропорциональны изменениям жировой массы матери, и во время беременности наблюдается значительное увеличение жировой массы как у худых, так и у полных женщин. [3]. На метаболизм липидов также влияет резистентность к инсулину во время беременности, что приводит к удвоению или утроению концентрации триглицеридов и холестерина на поздних сроках беременности.Следовательно, увеличение количества свободных жирных кислот связано с ослабленным действием инсулина на липолиз [2].

    У беременных с ожирением преобладают жировые отложения в верхней части тела, а склонность к накоплению жира централизованно повышает концентрацию свободных жирных кислот и липотоксичность, что приводит к воспалению, дисфункции эндотелия, уменьшению инвазии трофобласта и, следовательно, уменьшению плацентарного метаболизм и функция [10]. Сочетание избыточного поступления липидов и глюкозы к плоду и субоптимальной функции плаценты и метаболической среды в утробе матери, следовательно, также увеличивает риск метаболических заболеваний у потомства [10].

    Поскольку ожирение играет центральную роль в резистентности к инсулину, различные его аспекты также будут подробно рассмотрены в следующих разделах.

    5. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

    У женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) ожирение не всегда присутствует, но преобладает висцеральное ожирение из-за более высокого уровня тестостерона как у женщин с ожирением, так и у женщин без ожирения с СПКЯ. Висцеральное ожирение усиливает и ухудшает метаболические и репродуктивные исходы и увеличивает резистентность к инсулину за счет увеличения липолиза и свободных жирных кислот, что приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая, в свою очередь, увеличивает адипогенез и воспалительные адипокины и еще больше увеличивает резистентность к инсулину [11].Тучные женщины с СПКЯ имеют сниженный уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), повышенный уровень тестостерона, более высокий уровень гирсутизма, более высокий уровень глюкозы и повышенную резистентность к инсулину, что приводит к более высокому риску нарушения менструального цикла, бесплодия, невынашивания беременности, гипертензии во время беременности, гестационного диабет, преждевременные роды, биохимическая и клиническая гиперандрогения, непереносимость глюкозы, диабет 2 типа и метаболический синдром. Кроме того, индекс массы тела (ИМТ) оказывает большее влияние на резистентность к инсулину у женщин с СПКЯ в целом по сравнению со здоровым контролем [11].При беременности СПКЯ связан с более высоким гестационным увеличением массы тела и, соответственно, ухудшением исходов беременности и новорожденных [12]. Некоторые исследования, однако, показывают, что небеременные худощавые женщины с СПКЯ могут быть столь же чувствительными к инсулину, как и контрольные женщины того же возраста и веса, как это было показано в нескольких исследованиях с использованием техники гиперинсулинемического эугликемического клэмпа. Таким образом, эти исследования подчеркивают важность поддержания нормального веса для предотвращения резистентности к инсулину [13–15].

    6. Плацента

    Плацента действительно играет решающую роль в развитии резистентности к инсулину во время беременности.Таким образом, следует отметить характерное быстрое восстановление гомеостаза глюкозы сразу после изгнания плаценты при родах, но потенциальные связи между плацентой и резистентностью к инсулину еще предстоит выяснить более подробно.

    Плацента служит границей между средой матери и плода, и изменения в структуре и функции плаценты могут влиять на рост и развитие плода. Обмен глюкозой между матерью и плодом имеет решающее значение для роста и благополучия плода, а глюкоза является основным энергетическим субстратом плаценты.Из-за важной роли плаценты и метаболизма глюкозы она легко влияет на осложнения материнского диабета. Что касается двойственности между материнским гомеостазом глюкозы и функцией плаценты, недавнее исследование продемонстрировало токсическое воздействие резистентности к инсулину и уровней циркулирующего инсулина на ткани плаценты, по крайней мере, на ранних сроках беременности [16].

    Ожирение и диабет у матери связаны со специфическими структурными изменениями плаценты, такими как увеличение веса плаценты, усиление ангиогенеза и задержка созревания ворсинок [17].Предполагается, что эти изменения тесно связаны с уровнем гликемического контроля во время беременности. Кроме того, плацентарная функция может быть нарушена при беременности, осложненной ожирением матери и диабетом. Это также может быть результатом нарушения функции митохондрий из-за повышенного окислительного стресса [18]. Кроме того, может быть изменена активность специфических белков-переносчиков аминокислот в плаценте [19].

    Специфическую связь между структурой и функцией плаценты и степенью периферической резистентности к инсулину еще предстоит изучить, но предполагается, что потенциальные связи между плацентой и резистентностью к инсулину опосредованы секрецией гормонов, цитокинов и адипокинов или через выделение других веществ из плаценты в материнский кровоток.

    7. Гормоны

    Во время беременности многие гормональные оси находятся под влиянием плаценты. Плацента выделяет гормоны, специфичные для беременности, в кровоток матери. В других случаях плацента выделяет гормоны, которые обходят нормальную гормональную регуляцию или даже берут на себя нормальные регулирующие пути. Плацентарные гормоны также могут влиять на секрецию гормонов благодаря структурному сходству с гормонами, которые также обнаруживаются у небеременных женщин.

    Примерами гормонов, характерных для беременности, являются хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), плацентарный лактоген человека (hPL) и плацентарный гормон роста человека (hPGH).Пролактин, эстрадиол и кортизол являются примерами гормонов, которые обнаруживаются в возрастающих количествах в материнском кровотоке во время беременности.

    Примером передачи материнского метаболизма является ось гормона роста: гормон роста гипофиза (GH) постепенно заменяется hPGH во время беременности. Он почти полностью заменяет гормон роста гипофиза в кровотоке матери приблизительно к 20 неделям беременности и секретируется тонически, а не пульсирующим образом, в отличие от ГР [20].Кроме того, сывороточный уровень hPGH сравним с уровнем акромегалии, т. е. в 10 раз выше, чем уровень GH вне беременности. В частности, hPGH был описан как соматогенная, а не лактогенная биоактивность по сравнению с GH [21]. hPGH также может иметь те же диабетогенные эффекты, что и гормон роста гипофиза, такие как гиперинсулинемия, снижение стимулированного инсулином поглощения глюкозы и синтеза гликогена, а также нарушение способности инсулина подавлять печеночный глюконеогенез. Некоторые из этих эффектов были продемонстрированы на грызунах in vitro [22], тогда как эффекты во время беременности человека менее очевидны [23].По-видимому, hPGH является драйвером уровней инсулиноподобных факторов роста (IGF) во время беременности [24, 25], что указывает на взаимодействие между GH, hPGH, IGF и белками, связывающими инсулиноподобные факторы роста (IGF-BPs). ), который может быть путем, связывающим инсулинорезистентность и ось гормона роста во время беременности. Интересно, что связанный с беременностью белок плазмы А (РАРР-А), который из-за его обилия в первом триместре используется для оценки риска в первом триместре во время сканирования воротникового пространства, по-видимому, сложным образом связан с IGF-BPs и, таким образом, оси гормон роста-ИФР во время беременности [26].Такие результаты ясно указывают на роль оси гормон роста-ИФР во время беременности.

    Ранее было описано, что эстрадиол, прогестерон, пролактин, кортизол, hPL и hPGH являются медиаторами изменения чувствительности к инсулину во время беременности. Однако в исследовании Kirwan et al. были проведены корреляции изменений уровней кортизола, лептина, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), эстрадиола, прогестерона и hPL в плазме по сравнению с изменениями чувствительности к инсулину во время беременности.Авторы обнаружили только значительную корреляцию между чувствительностью к инсулину и уровнями кортизола [27]. Макинтайр и др. [23] обнаружили, что вместо этого IGFBP1, триглицериды и лептин значительно коррелируют с оценками материнской чувствительности к инсулину. Таким образом, в настоящее время не найдено ни одного гормона, объясняющего инсулинорезистентность беременных.

    Многие плацентарные гормоны имеют очень короткие периоды полувыведения в материнском кровотоке, и в течение 24–48 часов после родов действие таких плацентарных гормонов исчезает, а физиология небеременных во многом восстанавливается [28, 29].Клиническим следствием этого является то, что в течение одного или двух дней после родов у матерей с диабетом 1 типа наблюдается восстановление потребности в инсулине до уровня, существовавшего до беременности, или даже ниже [30].

    8. Цитокины и адипокины

    Изменения цитокинов также изучались как потенциальный патофизиологический механизм повышения резистентности к инсулину во время беременности. Белая жировая ткань и плацента действуют как эндокринные органы, секретирующие адипокины и цитокины, такие как лептин, адипонектин, фактор некроза опухоли альфа (TNF- α ) и интерлейкин-6 (IL-6) [3].Наяк и др. исследовали изменения уровней цитокинов (IFN- γ , IP-10, IL-1 α , MIP1- α , адипонектина и лептина) и ICAM1 (гликопротеин клеточной поверхности, экспрессируемый на эндотелиальных клетках и клетках иммунной системы). системы, которая может быть измерена из-за потери) у женщин с избыточным весом и ожирением во время беременности и обнаружили, что IL-1 α , ICAM1 и адипонектин обратно связаны с инсулином и резистентностью к инсулину, но авторы пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для подтверждения роль этих цитокинов в метаболизме глюкозы и инсулина у беременных с ожирением [31].Также было обнаружено, что TNF- α обратно коррелирует с чувствительностью к инсулину у беременных женщин с нормальной толерантностью к глюкозе и у женщин с гестационным диабетом [27]. Было показано, что TNF- α способствует резистентности к инсулину за счет нарушения передачи сигналов инсулина за счет увеличения серинового фосфорилирования субстрата рецептора инсулина- (IRS-) 1 и снижения активности тирозинкиназы рецептора инсулина (IR) [7]. Таким образом, TNF- α может продуцироваться в плаценте и скелетных мышцах, чтобы индуцировать или усугублять резистентность к инсулину.Однако в более позднем исследовании McIntyre et al. не удалось подтвердить связь между TNF- α и резистентностью к инсулину у здоровых беременных женщин [23], тогда как Catalano поддерживает, что TNF- α играет значительную роль в развитие инсулинорезистентности у женщин с гестационным диабетом [3].

    Во всех доступных исследованиях изучались только воспалительные изменения у беременных женщин с нормальным метаболизмом глюкозы или гестационным диабетом. Исследования того, как воспалительные маркеры и гормоны влияют на чувствительность к инсулину у беременных женщин с диабетом 1 типа, диабетом 2 типа и тяжелой резистентностью к инсулину, еще предстоит провести.

    9. Экзосомы

    Поскольку уровни циркулирующих плацентарных гормонов плохо коррелируют с материнской чувствительностью к инсулину [27], могут быть задействованы другие, ранее неизвестные механизмы. Новые данные свидетельствуют о том, что экзосомы (то есть нановезикулы мембранного происхождения) могут играть роль на протяжении всей беременности, включая опосредование плацентарного ответа на гипергликемию и чувствительность к инсулину. Экзосомы секретируются как из плаценты, так и из жировой ткани [32] и, как было показано, содержат множество различных веществ, которые также обнаруживаются внутриклеточно в исходной ткани.Такие вещества могут иметь отношение к иммуномодулирующим процессам в экзосомах плаценты, потенциально связывая воспалительные процессы и резистентность к инсулину. Содержание в экзосомах, полученных из жировой ткани, например, лептина и адипонектина, легко связывает резистентность к инсулину с секрецией экзосом [32]. Было обнаружено, что уровни циркулирующих экзосом (общих и плацентарных) выше при гестационном диабете по сравнению с нормальной беременностью на протяжении всей беременности [33], а гипергликемия увеличивает высвобождение экзосом из первичных клеток трофобласта первого триместра человека [34], что свидетельствует о связь между циркулирующими уровнями плацентарных экзосом и метаболическим статусом матери во время беременности.

    10. Физическая активность

    Хорошо известно, что упражнения или физическая активность снижают резистентность к инсулину у небеременных людей за счет стимуляции транспортеров глюкозы на поверхности клеток скелетных мышц и, таким образом, улучшения усвоения глюкозы [35, 36]. Кроме того, уровень физических упражнений был связан со снижением риска развития диабета 2 типа на протяжении десятилетий [37]. Недавний систематический обзор и метаанализ также продемонстрировали снижение концентрации глюкозы в крови у женщин с диабетом и без него во время беременности как во время, так и после острых, а также хронических физических упражнений [38].Кроме того, несколько исследований показали, что физические упражнения могут отсрочить или предотвратить возникновение гестационного сахарного диабета [39], не говоря уже о благотворном влиянии физических упражнений на лечение женщин с гестационным диабетом [40]. Так, в недавнем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) упражнения, начатые на ранних сроках беременности и продолжавшиеся не менее 30 минут 3 раза в неделю, значительно снижали риск гестационного диабета у беременных с избыточной массой тела и ожирением на 45,8% [41]. ван Поппель и др.также показали, что в группе беременных женщин с избыточной массой тела и ожирением физическая активность от умеренной до высокой была связана с улучшением чувствительности к инсулину и инсулиновой реакцией на 32-й неделе беременности [42].

    11. Микробиом

    Одним из факторов, которые также могут оказывать важное влияние на гомеостаз глюкозы, является микробиота кишечника. Несколько исследований показали различную микробную численность между здоровыми людьми и людьми с предиабетом, резистентностью к инсулину и диабетом 2 типа [43-45].Трансплантация фекалий от худых до тучных людей с метаболическим синдромом показала улучшение периферической чувствительности реципиента к инсулину, а микробное разнообразие кишечника также увеличилось после трансплантации [46].

    Корен и др. продемонстрировали значительное изменение микробиоты кишечника 91 беременной женщины с потерей бактериального богатства и увеличением бета-разнообразия с первого по третий триместр. В том же исследовании стерильным небеременным мышам были инокулированы образцы стула из исследуемой когорты, и было обнаружено, что микробиота в третьем триместре вызывает большее ожирение и резистентность к инсулину по сравнению с инокуляцией стула в первом триместре [47].Эти результаты показывают, что во время беременности микробиота кишечника может способствовать метаболическим изменениям матери. Аналогичным образом, датское исследование изучало профили кишечной микробиоты у 50 женщин с гестационным диабетом и у 157 здоровых беременных женщин и обнаружило, что в третьем триместре беременности гестационный диабет был связан с измененной кишечной микробиотой по сравнению с беременными женщинами с нормальной толерантностью к глюкозе. 48]. Кроме того, финская группа ранее показала снижение распространенности гестационного диабета с 36% до 13% у худощавых беременных, получавших пробиотики [49].Тем не менее, в недавно опубликованном РКИ, в котором принимали участие 439 беременных женщин с избыточной массой тела или ожирением, чтобы оценить, можно ли снизить риск гестационного диабета и/или метаболизм глюкозы с помощью рыбьего жира и/или пробиотических добавок, не было обнаружено ни положительного эффекта, ни риска гестационного диабета. диабет, ни метаболизм глюкозы, измеряемый как глюкоза натощак, инсулин или резистентность к инсулину (НОМА) [50]. Возможным объяснением различий в двух исследованиях может быть то, что метаболическое бремя ожирения во втором исследовании было настолько тяжелым, что его нельзя было преодолеть за счет потенциально полезных эффектов рыбьего жира или пробиотиков в регуляции метаболизма глюкозы.

    С другой стороны, два недавних метаанализа показали, что использование пробиотиков было связано с улучшением метаболизма глюкозы и липидов у беременных женщин и могло также снизить риск гестационного диабета [51, 52]. Еще один метаанализ показал, что добавки с пробиотиками значительно снижают резистентность к инсулину (HOMA-IR) и уровень инсулина в сыворотке натощак у женщин с гестационным диабетом по сравнению со здоровыми беременными в контрольной группе [53].

    Вопрос о том, может ли модификация кишечника быть эффективным средством снижения резистентности к инсулину у беременных, сложен, и исследования продолжаются.Результаты различаются, поскольку в кишечнике человека находится сложная микробная экосистема, и в настоящих исследованиях использовались разные пре- или пробиотики или мультиштаммовые пробиотики, что затрудняет сравнение исследований и получение окончательных выводов на данный момент.

    12. Генетическая предрасположенность и резистентность к инсулину в более позднем возрасте

    Генетическое наследие женщины может предрасполагать ее к избыточной резистентности к инсулину, но опыт ранней жизни также может изменить резистентность к инсулину в более позднем возрасте.

    Генетическая наследуемость резистентности к инсулину во время беременности зависит от генетической наследуемости женщинами ожирения, СПКЯ, гестационного диабета и/или диабета 2 типа, состояний, которые способствуют резистентности к инсулину и в большинстве случаев имеют общий генетический состав.

    В ассоциативных исследованиях по всему геному описано более 250 локусов, ассоциированных с диабетом 2 типа. Незначительная часть этих локусов связана с более высокой предрасположенностью к повышенной резистентности к инсулину; однако большинство локусов связаны с измененной секрецией инсулина и функцией бета-клеток [54]. В генетическом составе диабета 2 типа преобладают общие аллели с небольшим влиянием на риск заболевания [54]. Полногеномных ассоциативных исследований (GWAS), описывающих исключительно резистентность к инсулину во время беременности, не существует.Однако исследование GWAS, проведенное с участием участников исследования HAPO (гипергликемия и неблагоприятный исход беременности), обнаружило, что гены и SNP, ранее описанные как связанные с измененными гликемическими характеристиками у небеременных популяций, также связаны с измененным гликемическим ответом у беременных женщин [55]. ]. В исследовании также описаны две новые связи между измененным ответом на глюкозу во время беременности и двумя генетическими локусами (HKDC1 и BACE2) [56]. Другое исследование GWAS 2012 года описывает, как генетические варианты в CDKAL1 и около MTNR1B связаны с гестационным диабетом у корейских женщин [56].Генетические варианты, обнаруженные в корейском исследовании, наряду с другими распространенными полиморфизмами предрасположенности к диабету 2 типа, были описаны как связанные с гестационным диабетом в исследованиях генов-кандидатов [57]. Кроме того, генотип G7G полиморфизма TNF-альфа 308 G/A повышает уровень инсулина и инсулинорезистентность у женщин с гестационным диабетом [58]. У беременных женщин без диабета генетические варианты KCNJ11 и MTNR1B связаны с резистентностью к инсулину во время беременности [59]. Сосредоточившись на воспалительных процессах во время беременности, исследователи из исследования HAPO продемонстрировали, как варианты в шести из 31 гена воспалительного пути были связаны с метаболическими признаками матери, используя подход генов-кандидатов [60].

    Как и в случае диабета 2 типа, исследования GWAS выявили ряд общих вариантов локусов, связанных с ожирением. Было идентифицировано более 500 локусов, но объединенные локусы объясняют только примерно 4% вариации ИМТ [61].

    13. Влияние среды в раннем возрасте на резистентность к инсулину в более позднем возрасте

    Исследований опыта раннего периода жизни и развития резистентности к инсулину во время беременности не проводилось, но эпидемиологические и клинические исследования показали, как среда в раннем возрасте может влиять на более поздняя жизнь здоровье.Как дефицит, так и избыток внутриутробного питания изменяют риск нарушения толерантности к глюкозе, диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения в подростковом и взрослом возрасте.

    В 1998 году было опубликовано знаменательное исследование, посвященное результатам голландского голода или «Голодной зимы» во время Второй мировой войны. Последующее исследование субъектов, подвергшихся воздействию голода в утробе матери, показало повышенный уровень глюкозы в крови через 2 часа во время перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию голода, особенно если воздействие голода произошло во втором или третьем триместре [62]. .Внутриутробное воздействие может быть менее драматичным, чем голод; следовательно, рождение с низкой массой тела при рождении также увеличивает риск метаболических заболеваний в более позднем возрасте [63]. Аналогичным образом, в исследованиях сообщается о причинно-следственной связи между курением матери и последующим повышенным риском резистентности к инсулину, диабета 2 типа и гипертонии, хотя доказательства здесь слабее, чем в отношении избыточного веса/ожирения [64]. С другой стороны, внутриутробное воздействие гипергликемии и/или ожирения у матери также увеличивает риск ожирения в более позднем возрасте и нарушения толерантности к глюкозе [22, 65, 66].Недавнее исследование описывает, как внутриутробное воздействие гипергликемии влияет на потомство в зависимости от пола, причем самки более склонны к этому воздействию [67]. В том же исследовании описывается, как внутриутробное воздействие гипергликемии в большей степени ухудшает показатели резистентности к инсулину, полученные с помощью ПГТТ, по сравнению с показателями секреции инсулина. Материнская резистентность к инсулину приводит к избытку глюкозы и липидов, что приводит к перееданию плода и, следовательно, к повышенному риску метаболических заболеваний в более позднем возрасте [22].Таким образом, можно предположить, что инсулинорезистентность во время беременности также зависит от экспозиции в раннем возрасте.

    14. Механизмы, связывающие воздействие в раннем возрасте со здоровьем в дальнейшей жизни

    Воздействие в раннем возрасте влияет не только на собственный риск повышения резистентности к инсулину во время беременности у женщины, но и на риск заболевания ее детей в более позднем возрасте. Однако патофизиологические механизмы изменений, наблюдаемых в эпидемиологических и клинических исследованиях, сложны и неясны.

    Возможными путями патогенеза являются прямые эффекты гипергликемии и гиперинсулинемии на жировую ткань, мышцы, печень, кровеносные сосуды и поджелудочную железу.В нескольких исследованиях с использованием комбинаций гипер/эугликемических и гипер/эуинсулинемических зажимов сообщалось об изменении экспрессии генов в жировой и жировой ткани во время острого или кратковременного воздействия гипергликемии [68, 69].

    Однако изменения в последовательности ДНК не могут объяснить изменения метаболического фенотипа, наблюдаемые от поколения к поколению. Поэтому эпигенетические модификации были предложены в качестве возможного механизма, с помощью которого экспозиция в раннем возрасте вызывает долгосрочные последствия. Эпигенетические модификации включают метилирование ДНК, модификации гистонов, белки, модифицирующие хроматин, и измененную регуляцию или экспрессию некодирующей РНК.Модификации гистонов включают ацетилирование лизинов, метилирование лизинов и аргининов и фосфорилирование серинов и треонинов. Модификации гистонов могут изменять рекрутирование и связывание ДНК-регуляторных белков и тем самым изменять репликацию и транскрипцию ДНК. Некодирующие РНК участвуют в молчании генов, инактивации Х-хромосомы, геномном импринтинге и репрограммировании зародышевых клеток, причем все они включают эпигенетические модификации. Метилирование цитозина является наиболее изученной эпигенетической меткой и влечет за собой добавление метильной группы в положение C5 цитозинового кольца.За метилированным цитозином обычно следуют гуанины, поэтому их называют CpG-островками. Эта модифицированная последовательность ДНК распределена по большей части генома человека и часто участвует в репрессии транскрипции [70]. Модификации этих эпигенетических меток в раннем возрасте, особенно внутриутробно, создают эпигенетическую память и программируют фенотип потомства в дальнейшей жизни. Эпигенетические изменения наблюдались как следствие как внутриутробного воздействия голода, так и гестационного диабета у матери и диабета 2 типа, тем самым создавая патофизиологическую связь между воздействием в раннем возрасте и метаболическими заболеваниями в более позднем возрасте [71-73].

    15. Заключение

    Инсулинорезистентность во время беременности усугубляется в ситуациях с диабетом, ожирением и малоподвижным образом жизни и может стать серьезным заболеванием с серьезными последствиями для исхода беременности и долгосрочной заболеваемости для матери и потомства. Механизмы, лежащие в основе резистентности к инсулину при беременности, многогранны и, вероятно, включают как гормональные, плацентарные, генетические и эпигенетические факторы, так и модификации уровня активности, диеты/микробиома и избыточного веса/ожирения.

    Знание причин и последствий резистентности к инсулину во время беременности имеет чрезвычайно важное значение, и крайне важно стремиться к более детальному пониманию механизмов, лежащих в основе резистентности к инсулину, развивающейся во время беременности, и влияния на потомство, чтобы адаптировать наилучшее возможное лечение беременных с диабетом, полезное как для матери, так и для будущего поколения.

    Раскрытие информации

    Источники финансирования не играют никакой роли в написании этого обзора.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    Благодарности

    Великобритания поддерживается Датской диабетической академией, финансируемой Novo Nordisk Fonden. ПО также получил финансовую поддержку от Novo Nordisk Fonden. Дж.Ф. и С.К. не имеют раскрытия финансовой информации.

    Снижение ацетата материнской сыворотки и нарушение развития тимуса плода и регуляторных Т-клеток при преэклампсии

    n  = 50) женщин.Перед входом было получено письменное согласие всех участников. Пациентов с преэклампсией выявляли путем ежедневного мониторинга дородового отделения, родильного отделения и посещаемости клиники. Участники группы преэклампсии прошли ультразвуковое исследование в больнице Непин (Новый Южный Уэльс, Австралия) в течение 48 часов после постановки диагноза. Участниками контрольной группы были женщины, обратившиеся в госпиталь Непин для планового ультразвукового исследования беременных. Участники набирались последовательно, при условии соответствия требованиям. Участники имели право на участие, если у них была одноплодная беременность со сроком гестации ≥ ≥ 20 недель, нормальным морфологическим сканированием между 18–20 неделями и возрастом от 18 до 40 лет без ранее существовавших заболеваний.Участники были исключены на основании хронической гипертензии, употребления запрещенных наркотиков или алкоголя, акушерских осложнений во время беременности (за исключением преэклампсии в группе преэклампсии) или интеллектуальных или психических нарушений в анамнезе. Комитет по этике Службы здравоохранения Западного района Сиднея, Австралия, одобрил этот проект (Study12/23—HREC/12/NEPEAN/45).

    Непинская когорта 2 : Проспективно, ( n  = 887), из этой группы у 24 развилась преэклампсия.Беременные женщины с одним плодом были набраны в период с 15 января 2011 г. по 15 июля 2013 г. во время УЗИ в середине беременности (17–22 недели). Во всех случаях был предоставлен информационный лист участника, и было получено письменное согласие специалистов по УЗИ в отделении перинатального ультразвука в больнице Непин. За период сбора данных согласие на участие дали 1155 беременных женщин. Измерения диаметра тимуса плода были выполнены одним из авторов (D.P.E.) на основе 1139 сканирований в середине беременности, при этом изображение выводного тракта правого желудочка (RVOT) было недоступно для 16 сканирований.После того, как все измерения были выполнены и осталось достаточно времени для родов последней участвующей женщины, в базе данных ObstetriX был проведен поиск диагнозов преэклампсии, а также других переменных матери и ребенка. ObstetriX обновляется во время и после беременности медицинскими работниками и акушерками и способствует сбору данных в масштабах штата. Всего в больнице Непин родилось 950 беременностей по согласию. Пятьдесят беременностей были исключены на основании другого диагноза гипертензии (гестационная гипертензия = 34, эссенциальная гипертензия = 16).Еще 13 беременностей были исключены из-за того, что их УЗИ проводилось за пределами диапазона 17-22 недель. Участвующие женщины не были представлены более чем в одной беременности. Комитет по этике Службы здравоохранения Западного района Сиднея, Австралия, одобрил этот проект (Исследование 10/14 — HREC/10/NEPEAN/33).

    Непинская когорта 3 : Образцы периферической крови были получены от здоровых ( n  = 66) или беременных с преэклампсией ( n  = 30) пациенток. Формальное согласие было получено от всех пациентов.Преэклампсия определялась в соответствии с критериями Международного общества по изучению гипертензии при беременности (ISSHP) как начало высокого кровяного давления (> 140/90) и протеинурии (> 0,3 г/24 ч) после 20 недель беременности 54 . Ни у одной из пациенток не было HELLP-синдрома или эклампсии. Критерии исключения включали гестационный диабет, инфекционные заболевания, многоплодие и хромосомные аномалии. Комитет по этике Службы здравоохранения Западной области Сиднея, Австралия, одобрил этот проект (HREC 05/041).

    Nepean когорта 4: Образцы сыворотки парной крови матери и плода, собранные с интервалом не более 4 часов, были извлечены из образцов крови и затем сохранены при -80° до дальнейших анализов. Формальное согласие было получено от всех пациентов. Критерии отбора были такими же, как и в Непинской когорте 3 . Комитет по этике Службы здравоохранения Западной области Сиднея, Австралия, одобрил этот проект (HREC 05/041).

    Когорта BIS : Цели и методология исследования Barwon Infant Study (BIS) были описаны ранее 55 .Вкратце, The Barwon Infant Study (BIS) — это австралийское когортное исследование ( n  = 1064 матерей/1074 младенца), набранное до 32 недель беременности. Критерии исключения включали рождение до 32 недель беременности, серьезные врожденные пороки развития и/или генетически детерминированные заболевания. Преэклампсия была определена, как указано выше. Участников с преэклампсией ( n  = 31) сравнивали со случайно выбранной подгруппой из 293 участников без преэклампсии. Все участники дали информированное согласие.Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям и этике человека Barwon Health (HREC 10/24).

    Когорта вскрытия плода : Были набраны две когорты пациентов: одна из детской больницы Вестмид (Сидней, Австралия), а другая — из больницы Канберры (Канберра, Австралия). Образец ткани был заархивирован после биопсии, и все семьи умерших дали согласие на сохранение тканей в рамках оценки вскрытия. Поскольку образцы тканей относятся к категории S3 в соответствии с Руководящими принципами Комитета по исследованиям и этике человека, которые считаются низким риском, комитет по этике одобрил использование образцов тканей и сообщил, что дополнительное согласие не требуется (ACT Health, Комитет по исследованиям и этике человека, эфир.12.182). Всего было изучено пять плодов, рожденных женщинами с преэклампсией во втором или третьем триместре беременности, и шесть контролей того же возраста. Пациентки контрольной группы не имели клинических или биохимических признаков преэклампсии. Матери с другими осложнениями, связанными с беременностью, такими как гестационный диабет или сопутствующие аутоиммунные проблемы, были исключены из исследования. Плоды с врожденными аномалиями, которые, как известно, влияют на развитие тимуса (например, делеция 22q11) или связаны с каким-либо влиянием на популяции Т-клеток, были исключены.Все случаи, отобранные гистологически, показали лишь минимальный аутолиз тканей, а вскрытие было проведено незадолго до родов. Были отобраны последовательные случаи, которые соответствовали критериям включения. Демографические данные по обеим когортам, включая гестационный возраст, возраст матери, паритет матери, причину гибели плода, продолжительность преэклампсии, самое высокое зарегистрированное АД, медикаментозное лечение артериального давления, вес плода, вес тимуса и селезенки и плаценты. вес и результаты обобщены в дополнительной таблице 5a.Отсутствовала информация относительно диеты матери или уровня ацетата в сыворотке матери или плода.

    Измерение объема тимуса плода

    Объем тимуса плода для Nepean когорты 1 был получен с помощью трехмерного ультразвукового исследования (3D-US) с углом развертки 45 градусов, когда двумерное ультразвуковое изображение (2D-US) показало четкое границы тимуса. После получения данных 3D-УЗИ информация сохранялась в цифровом виде, а затем анализировалась с помощью автоматизированного анализа виртуальных органов (VOCAL) в программном обеспечении Viewpoint, версия 5.6.12.601 (ViewPoint Bildverarbeitung GmbH, дочерняя компания GE Healthcare). Поперечные, коронарные и сагиттальные плоскости отображались с помощью VOCAL. Поперечная плоскость была идентифицирована и повернута с шагом 30 градусов на 180 градусов, а границы были нарисованы вручную на протяжении всего вращения. Таким образом, VOCAL определил границы тимуса в коронарной и сагиттальной плоскостях и автоматически рассчитал объем (рис. 1а). Там, где не удавалось получить качественные изображения тимуса, проводились повторные исследования.Каждый параметр измерялся три раза, при этом среднее значение каждого параметра использовалось при анализе данных.

    Надежность внутри наблюдателя была выполнена тем же исследователем (S.J.) позднее на 30 случайно выбранных изображениях. Для оценки межэкспертной надежности 30 измерений тимуса плода были случайным образом отобраны и повторены независимым экспертом (A.E.Q.).

    Измерение диаметра вилочковой железы плода

    Диаметр вилочковой железы плода для когорты Nepean 2 был измерен с использованием 2D-УЗИ (Voluson 730 и E8; GE Healthcare, Zipf, Австрия) с поперечным изображением вилочковой железы плода, полученным и сохраненным с помощью ViewPoint программа, версия 5.6.12.601 (ViewPoint Bildverarbeitung GmbH, дочерняя компания GE Healthcare). Тимус плода визуализировали в переднем средостении на сохраненном изображении выводного тракта правого желудочка (ВОПЖ). Диаметр тимуса плода измеряли как его наибольшую ширину, перпендикулярную линии, соединяющей грудину и позвоночник (рис. 1в).

    Для проверки надежности измерений диаметра вилочковой железы плода у одного наблюдателя было выполнено 40 повторных измерений методом D.P.E. через несколько недель после первичных измерений.Межэкспертная надежность оценивалась путем сравнения 40 первичных измерений с измерениями второго оценщика (A.E.Q.). Беременности были выбраны случайным образом в обоих случаях. Хорошая степень корреляции наблюдалась для повторных измерений диаметра вилочковой железы как в отношении надежности среди наблюдателей (Pearson r  = 0,87, p  < 0,001), так и между оценщиками (Pearson r  = 0,72,  0,72,  0,001) ) анализы. Кроме того, надежность внутри наблюдателя и между экспертами показала хорошую корреляцию как в диаметре, так и в объеме тимуса с коэффициентом конкордации Lins, равным 0.96 и 0,99 соответственно.

    Выделение мононуклеарных клеток

    Мононуклеарные клетки из когорт Nepean выделяли с использованием центрифугирования в градиенте плотности Ficoll-Hypaque (Amersham Pharmacia, Piscataway NJ). Все образцы были заморожены при температуре -196 °C для дальнейшего анализа методом проточной цитометрии. Образцы сыворотки человека получали после центрифугирования при 1000 ×  g в течение 10 мин, разделяли на аликвоты и хранили при -80°С.

    Когорта BIS : пуповинную кровь собирали с помощью шприца и немедленно разводили в 10 МЕ/мл гепарина натрия без консервантов (Pfizer) в 10 мл RPMI 1640 (Gibco, Life Technologies).Венозную периферическую кровь (ПВ) собирали в возрасте 6 месяцев, 1 года и 4 лет и добавляли в пробирку объемом 15 мл, содержащую 10 МЕ/мл гепарина натрия без консервантов (Pfizer). Вся кровь была обработана в течение 18 часов после сбора. Мононуклеарные клетки выделяли центрифугированием в градиенте плотности (Lymphoprep, Axis-Shield) и проточной цитометрией у детей от матерей с преэклампсией (пуповинная кровь, n  = 11; 6-месячный ПБ, n  = 19; старые ПБ, n  = 22; 4-летние ПБ, n  = 10) и дети от негипертензивных матерей (пуповинная кровь, n  = 434; 6-месячные ПБ, n ; 1-летний ПБ, n  = 629; 4-летний ПБ, n  = 377).

    Проточная цитометрия

    Nepean когорта 3 : Мононуклеарные клетки сначала окрашивали с использованием поверхностных антител, после фиксации и пермеабилизации с помощью Foxp3 Fix/Perm Buffer Set внутриклеточное окрашивание на Foxp3 выполняли в соответствии с инструкциями производителя. Сбор данных проводили на FACSVerse (BD), а файлы данных анализировали с использованием программного обеспечения FlowJo V9 (Treestar, Сан-Карлос, Калифорния).

    Когорта BIS : Для измерения субпопуляций Treg клетки окрашивали антителами к поверхностным антителам и фиксировали формалином.После фиксации в течение ночи клетки пермеабилизировали (0,5% Tween) и окрашивали анти-Foxp3. Образцы анализировали с помощью FACSCalibur (3-канальный, BD) или FACSCanto II (8-канальный, BD) и анализировали с помощью дополнительного программного обеспечения. Антитела, используемые для окрашивания методом проточной цитометрии образцов группы Nepean 3, включают: V500 анти-CD4 (BD, 562970, 1:40), APC-H7 анти-CD3 (BD, 560176, разведение 1:40), AF488 анти-Foxp3. (BioLegend, 320212, 1:50) и V450-анти-Гелиос (Biolegend, 137220, 1,5:100). Антитела, используемые для когорты BIS, включают: AF488-анти-Foxp3 (BD, 560047, 1:20), PE-анти-CD4 (BD, 550630, 1:20) и PE-Cy5.5-анти-CD45RA (BD, 555490, 1:20). Для обеих когорт использовались изотипические контроли, чтобы настроить инструмент для положительного гейтирования, и после того, как они были установлены, эти настройки сохранялись повсюду.

    Измерение ацетата сыворотки

    Образцы сыворотки крови матери, собранные на 28 неделе беременности, были доставлены при температуре -80 °C в лаборатории CSIRO (Содружества по научным и промышленным исследованиям), Аделаида, Австралия, где количество ацетата сыворотки было определено с помощью капиллярной газовой хроматографии ( GC; 5890 серия II Hewlett Packard, Австралия) 56 .Исследователи не знали об экспериментальной группе.

    Спектроскопия ядерного магнитного резонанса (ЯМР)

    Образцы, хранившиеся при температуре –80 °C, оттаивали и 110 мкл сыворотки переносили в свежую пробирку Эппендорфа на 1,5 мл, а 450 мкл 1 x DPBS (Gibco Life Technologies), 50 мкл D 2 O (Cambridge Isotope Laboratories, Inc, Массачусетс, США) и 10 мкл 2,2-диметил-2-силапентан-5-сульфоната натрия (DSS) (Cambridge Isotope Laboratories, Inc, Массачусетс, США) ( добавлено 3,7 мг в 700 мкл воды MilliQ.Образцы центрифугировали при 14 000 об/мин в течение 10 мин при 4°С и 550 мкл переносили в пробирку для ЯМР. Одномерные спектры ЯМР (128 сканирований) регистрировали при 298 K с использованием стандартной последовательности CPMG на спектрометре Bruker Avance III 600 MHz, оснащенном криозондом, с использованием автоматизированного сбора данных с помощью программного обеспечения IconNMR (Bruker). Двумерные спектры были записаны на выбранных образцах, включая COSY, TOCSY и 1 H- 13 C-HSQC. Образцы обрабатывались случайным образом. Распределение метаболитов было основано на базе данных Human Metabolome Database 57 и химических сдвигах, полученных из стандартных образцов.Для статистического анализа спектры нормировали на общую интенсивность.

    Иммуногистохимия

    Селезенка и тимус плодов фиксировались формалином и превращались в парафиновые блоки с использованием обычных лабораторных методов. Последовательное окрашивание IHC выполняли для определения наличия, местоположения и интенсивности экспрессии CD4 и Foxp3 лимфоцитов с использованием полностью автоматизированной системы Leica Bond (Vision Biosystems, Mt. Waverley, Австралия) в соответствии со стандартным протоколом.Дела были деидентифицированы во время секционирования.

    Вкратце, были вырезаны срезы ткани (толщиной 4 мкм) и высушены в печи при 60°C в течение 1 часа. Foxp3 (ab20034; Abcam, Кембридж, Великобритания) в разведении 1:200 инкубировали в течение 15 минут после 20-минутного извлечения сердца с использованием раствора Bond Epitope Retrieval Solution (BERS) 2 от Leica Microsystems (Сидней, Австралия), pH от 8,9 до 9,1. Используемым набором для обнаружения был набор для обнаружения полимера Leica Bond Polymer Refine Detection (система конъюгата полимерного HRP-линкерного антитела, Сидней, Австралия).Тот же протокол использовали для CD4 (NCL-L CD4–368, разведение Novocastra 1/50). Срезы контрастировали гематоксилином для визуализации ядер, накрывали покровным стеклом и просматривали.

    Количество клеток CD4 + и Foxp3 + подсчитывали в десяти полях зрения с большим увеличением (исходное увеличение, x40) и оценивали как 0 = 0% клеток, 1 = <10%, 2 = 10–75 %, 3 = >75%. Интенсивность окрашивания регистрировали как слабую (1), умеренную (2) или сильную (3). Это было выполнено в двух отдельных случаях, и использовалась средняя оценка.Внешним положительным контролем на антитела служила взрослая миндалина. Отрицательным внутренним контролем были эндотелиальные клетки, а также отсутствие первичного антитела. Расположение Т-клеток регистрировали только в мозговом веществе, в основном в коре, в основном только в мозговом веществе и коре. Патологоанатом (J.D.) не знал о группе пациентов во время оценки иммунореактивности срезов. Все случаи были сфотографированы и отправлены второму исследователю для обзора.

    Эксперименты на мышах

    Безмикробные (GF) мыши C57BL/6 были получены из стерильного подразделения (Институт медицинских исследований Уолтера и Элизы Холл).Беременных мышей GF из E18 кормили вволю ацетатом натрия (200  мМ, если не указано иное), содержащемся в питьевой воде. Затем 3-недельных крысят (всего n  = 10) исследовали на тимический анализ. Анализы тимуса мышей выполняли из двух или трех отдельных групп детенышей для получения воспроизводимости. Все экспериментальные процедуры с участием мышей соответствовали всем применимым этическим нормам для испытаний и исследований на животных и проводились в соответствии с протоколами, одобренными соответствующим Комитетом по этике животных Университета Монаш, Мельбурн, Австралия.

    Вилочковая железа мышей была выделена и обработана для анализа Т-клеток или эпителиальных клеток тимуса 58 . CD4 + Т-клетки окрашивали с использованием анти-мышиного CD4 (клон: RM4-5, Pacific Blue, BD Biosciences, 558107, разведение 1:400), анти-мышиного CD25 (клон: PC61, PE Cy7, 552880, BD Biosciences , разведение 1:400) и антимышиный Foxp3 (клон: FJK-16s, FITC, eBioscience, 11–5773–82, разведение 1:200). Использовали следующие антитела для анализа эпителиальных клеток тимуса методом проточной цитометрии или иммунофлуоресценции: CD45 (30-F11, 1:400, BD Biosciences 557659), CD326/EpCAM (G8.8, 1:3000, eBioscience 25–5791–80), лектин UEA-1 (1:4000, Vector Labs B-1065), MHC Class II (1:5000, Biolegend 107620), Ly51 (1:2000, BD Biosciences 553735)), AIRE (5G12, 1:100, eBioscience 3-5934-82), β5t (1:400, MBL PD021) и Keratin 14 (1:400, Biolegend

    4). Для внутриклеточного окрашивания клетки фиксировали с использованием набора буферов для окрашивания Foxp3/Transcription Factor (eBiosciences) в соответствии с инструкциями производителя. Образцы окрашенных мышей анализировали с использованием проточных цитометров BD LSRII с программным обеспечением FACSDiva (BD Biosciences) и программным обеспечением FlowJo версии 9.3.2 (Tomy Digital Biology).

    Статистические данные

    Для сравнения между двумя или более группами для параметрических данных был проведен непарный t -критерий или односторонний ANOVA с различными типами поправок; тогда как критерий Манна-Уитни или критерий Краскела-Уоллиса с поправкой Данна использовались для непараметрических данных. Тесты хи-квадрат использовались для сравнения групп по категориальным переменным. Для проверки корреляций использовали коэффициент корреляции Пирсона. Все статистические анализы проводились с использованием GraphPad Prism7 для Windows (GraphPad Prism, Сан-Диего, Калифорния), SAS v9.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США) или Stata 15.1 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США). Для всех анализов значение p <0,05 считалось статистически значимым. Помимо вышеупомянутого статистического анализа, специальные анализы для каждой когорты подробно перечислены следующим образом: обеспечить мощность более 80% для обнаружения размера эффекта 0.6 на объем тимуса при 5% уровне значимости. Эффект такой величины представлял собой консервативную интерпретацию результатов нашего предыдущего исследования 30 , в котором была обнаружена разница в диаметре тимуса, соответствующая размеру эффекта 0,8, и были получены аналогичные результаты с использованием приблизительного объема тимуса на основе измерений диаметра. Надежность внутри наблюдателя и между экспертами оценивалась с использованием графика Бланда-Альтмана и парного t -критерия для каждой оценки. Кроме того, для демонстрации воспроизводимости был рассчитан коэффициент корреляции Lins Concordance Correlation 59 .

    Для Nepean когорты 2 расчет мощности предсказал, что исследование n  = 800 будет иметь мощность не менее 80% при двустороннем уровне статистической значимости 5% для определения с использованием моделирования логистической регрессии отношения шансов 0,8 для преэклампсии на каждый 1 мм увеличения диаметра тимуса, учитывая стандартное отклонение измерений тимуса 2,7 мм и предполагая, что основная распространенность преэклампсии составляет 2,8%. Расчет выборки проводился с использованием метода Ши-Брайена, реализованного в SAS v9.2 и подтверждено моделированием 60 . Предполагаемая распространенность преэклампсии в больнице Nepean была основана на нашем более раннем ретроспективном исследовании. Оценки стандартного отклонения в измерениях диаметра тимуса и вероятного отношения шансов также основаны на результатах нашего предыдущего ретроспективного исследования 30 . Влияние диаметра тимуса плода на вероятность преэклампсии оценивали как в одномерном, так и в многомерном анализе логистической регрессии (Модель 1 и Модель 2).Модель 1 исследовала взаимосвязь между диаметром тимуса плода и преэклампсией, с поправкой на беременность и индекс массы тела матери (ИМТ). Многофакторная модель 2 была аналогичной, за исключением того, что была сделана поправка на окружность головы плода и ИМТ матери. Связь между диаметром тимуса и гестационным возрастом была смоделирована с использованием множественных методов линейной регрессии с включением статуса преэклампсии в качестве объяснительного фактора.

    Для когорты BIS : при изучении взаимосвязи между материнским ацетатом сыворотки и последующей преэклампсией потенциальные смешанные переменные были определены на основе причинно-следственной модели, представленной направленным ациклическим графиком (дополнительный рис.7). Тестируемые последствия были проверены в R с использованием кода, созданного Dagitty. Отношения риска для преэклампсии были рассчитаны с использованием биномиальной регрессии с логарифмической функцией связи с обратным взвешиванием вероятности выборки для учета дизайна когорты случаев. Посредничество оценивали с помощью процедуры Stata «medeff». Чтобы изучить потенциальные устойчивые различия в доле nTreg (рождение, 6 и 12 месяцев и 4 года), была использована регрессионная модель обобщенного оценочного уравнения (GEE) для продольных измерений.

    Для когорты вскрытия плода экспрессию CD4 + + и Foxp3 + в тимусе и селезенке плода сравнивали между группами, используя точную интерпретацию Кокрейновского теста Армитиджа на тренд (SAS v9.3; SAS Institute Inc. , Кэри, Северная Каролина, США).

    Сводка отчета

    Дополнительная информация о дизайне исследования доступна в Сводке отчета об исследовании природы, связанной с этой статьей.

    Общие сведения о заболевании коронарных артерий — сердечно-сосудистые заболевания

    АКШ по возможности использует артерии (например, внутреннюю грудную, лучевую) и, при необходимости, срезы аутологичных вен (например, подкожные) для обхода пораженных сегментов коронарных артерий.Через 1 год около 85% венозных шунтов проходимы, а через 5 лет треть и более полностью блокируются. Однако через 10 лет целых 97% трансплантатов внутренней молочной артерии являются проходимыми. Артерии также гипертрофируются, чтобы приспособиться к увеличенному потоку. АКШ превосходит ЧКВ у пациентов с диабетом и у пациентов с многососудистым поражением, поддающихся шунтированию.

    Аортокоронарное шунтирование обычно выполняется во время искусственного кровообращения с остановленным сердцем; байпасный аппарат перекачивает и насыщает кровь кислородом.Риски процедуры включают инсульт и инфаркт миокарда. Для пациентов с сердцем нормального размера, отсутствием ИМ в анамнезе, хорошей функцией желудочков и отсутствием дополнительных факторов риска риск периоперационного ИМ составляет 5 %, инсульта — 1–2 %, а смертность — ≤ 1 %; риск увеличивается с возрастом, плохой функцией ЛЖ и наличием основного заболевания. Операционная смертность при втором шунтировании в 3-5 раз выше, чем при первом.

    После искусственного кровообращения примерно у 25–30% пациентов развиваются когнитивные нарушения или изменения поведения, возможно, вызванные микроэмболами, образовавшимися в аппарате искусственного кровообращения.Когнитивные или поведенческие изменения более распространены у пожилых пациентов, что вызывает подозрение, что эти изменения, скорее всего, связаны с уменьшением «нейронного резерва», что делает пожилых пациентов более восприимчивыми к легким травмам, полученным во время искусственного кровообращения. Дисфункция варьируется от легкой до тяжелой и может сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. Чтобы свести к минимуму этот риск, в некоторых центрах используется техника работающего сердца (АКШ без искусственного кровообращения, без искусственного кровообращения), при которой устройство механически стабилизирует часть сердца, над которой работает хирург.Однако долгосрочные исследования не смогли продемонстрировать устойчивых преимуществ этого подхода по сравнению с обычным АКШ с использованием искусственного кровообращения.

    ИБС может прогрессировать, несмотря на операцию шунтирования. В послеоперационном периоде увеличивается частота проксимальной обструкции обходных сосудов. Венозные трансплантаты обтурируются рано, если образуются тромбы, и позже (несколько лет), если атеросклероз вызывает медленную дегенерацию интимы и медии. Аспирин продлевает проходимость венозного трансплантата. Продолжительное курение оказывает сильное неблагоприятное влияние на проходимость.После КШ следует начать или продолжить прием статинов в максимально переносимых дозах.

    Цереброваскулярная болезнь – классификация, симптомы, диагностика и лечение

    Цереброваскулярная болезнь | Американская ассоциация неврологических хирургов

    Слово «цереброваскулярный» состоит из двух частей: «церебро», что означает большую часть мозга, и «сосудистого», что означает артерии и вены. Вместе слово цереброваскулярный относится к кровотоку в головном мозге.Термин цереброваскулярное заболевание включает все расстройства, при которых область мозга временно или постоянно поражена ишемией или кровотечением, и в патологический процесс вовлечены один или несколько церебральных кровеносных сосудов. Цереброваскулярные заболевания включают инсульт, стеноз сонных артерий, стеноз позвонков и внутричерепной стеноз, аневризмы и сосудистые мальформации.

    Ограничение кровотока может быть вызвано сужением сосудов (стеноз), образованием тромбов (тромбоз), закупоркой (эмболией) или разрывом кровеносных сосудов (кровоизлиянием).Отсутствие достаточного кровотока (ишемия) влияет на ткани головного мозга и может вызвать инсульт.

    Приток крови к мозгу

    Сердце качает кровь к мозгу через две группы артерий: сонные артерии и позвоночные артерии. Сонные артерии расположены в передней части шеи, и именно их вы чувствуете, когда измеряете пульс прямо под челюстью. Сонные артерии разделяются на наружные и внутренние артерии в верхней части шеи, при этом наружные сонные артерии снабжают кровью лицо, а внутренние сонные артерии входят в череп.Внутри черепа внутренние сонные артерии разветвляются на две крупные артерии — переднюю мозговую и среднюю мозговую артерии и несколько меньших артерий — глазную, заднюю соединительную и переднюю хориоидальную артерии. Эти артерии снабжают кровью передние две трети головного мозга.

    Позвоночные артерии проходят вдоль позвоночника и не прощупываются снаружи. Позвоночные артерии соединяются, образуя единую базилярную артерию возле ствола мозга, расположенного у основания черепа.Вертебробазилярная система посылает множество мелких ветвей в ствол головного мозга и разветвляется, образуя заднюю мозжечковую и заднюю менингеальную артерии, кровоснабжающие заднюю треть мозга. Яремная и другие вены несут кровь от головного мозга.

    Поскольку кровоснабжение головного мозга обеспечивается только двумя наборами основных артерий, очень важно, чтобы эти артерии были здоровыми. Часто основной причиной ишемического инсульта является закупорка сонных артерий жировыми отложениями, называемыми бляшками.Во время геморрагического инсульта артерия на поверхности или на поверхности головного мозга разрывается или протекает, вызывая кровотечение и повреждение в головном мозге или вокруг него.

    Какими бы ни были основное состояние и причина, очень важно как можно скорее восстановить надлежащий кровоток и поступление кислорода в мозг. Без кислорода и важных питательных веществ пораженные клетки мозга либо повреждаются, либо умирают в течение нескольких минут. Когда клетки мозга умирают, они не могут регенерировать, и может произойти разрушительное повреждение, иногда приводящее к физическим, когнитивным и умственным нарушениям.

    Статистика цереброваскулярных заболеваний

    • По оценкам, в 2003 г. произошло 157 803 случая смерти от цереброваскулярных заболеваний; 138 397 из них были у людей в возрасте 65 лет и старше.
    • Цереброваскулярное заболевание является наиболее распространенным опасным для жизни неврологическим событием в США. Внутричерепной атеросклероз является причиной примерно 40 000 таких приступов в год, что составляет 10 процентов всех ишемических инсультов.
    • Инсульт является третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах.Из более чем 700 000 человек, от которых страдает каждый год, около 500 000 из них являются первыми приступами, а 200 000 — повторными. Около 25 процентов людей, выздоравливающих после первого инсульта, перенесут повторный инсульт в течение пяти лет.
    • Инсульт является основной причиной серьезной длительной нетрудоспособности, по оценкам, в настоящее время в живых осталось 5,4 миллиона человек, перенесших инсульт. По оценкам Американской кардиологической ассоциации, в 2003 году инсульт стоил около 51,2 миллиарда долларов как прямых, так и косвенных затрат в США.С. один.
    • По последним статистическим данным Американской кардиологической ассоциации, 5 400 000 человек перенесли инсульт.
    • Каждый год около 30 000 человек в Соединенных Штатах испытывают разрыв церебральной аневризмы, и до 6 процентов могут иметь неразорвавшуюся аневризму.
    • Артериовенозные мальформации (АВМ) встречаются примерно у 1 процента населения в целом. Риск кровотечения из АВМ составляет 4 процента в год с 15-процентной вероятностью инсульта или смерти при каждом кровоизлиянии.

    Цереброваскулярные диагностические тесты

    Большинство цереброваскулярных проблем можно выявить с помощью диагностических визуализирующих тестов. Эти тесты позволяют нейрохирургам осматривать артерии и сосуды в головном мозге и вокруг него, а также саму ткань головного мозга.

    Церебральная ангиография (также называемая вертебральной ангиограммой, каротидной ангиограммой): Артерии обычно не видны на рентгеновском снимке, поэтому используется контрастный краситель. Больному вводят местный анестетик, пунктируют артерию, обычно на ноге, и в артерию вводят иглу.Катетер (длинная, узкая, гибкая трубка) вводится через иглу в артерию. Затем его проводят через основные сосуды брюшной полости и грудной клетки, пока он не будет правильно размещен в артериях шеи. Эта процедура контролируется флюороскопом (специальным рентгеновским аппаратом, который проецирует изображение на телевизионный монитор). Затем через катетер в область шеи вводят контрастный краситель и делают рентгеновские снимки.

    Дуплексное сканирование сонных артерий (также называемое ультразвуковым исследованием сонных артерий) : В этой процедуре ультразвук используется для выявления бляшек, тромбов или других проблем с кровотоком в сонных артериях.Водорастворимый гель наносится на кожу, куда должен быть помещен преобразователь (портативное устройство, направляющее высокочастотные звуковые волны на тестируемые артерии). Гель помогает передавать звук на поверхность кожи. Включается ультразвук и получаются изображения сонных артерий и формы пульсовой волны. Известных рисков нет, и этот тест неинвазивный и безболезненный.

    Компьютерная томография (КТ или компьютерная томография) : Диагностическое изображение, созданное после того, как компьютер считывает рентгеновские снимки.В некоторых случаях лекарство будет введено через вену, чтобы выделить структуры мозга. Кости, кровь и мозговая ткань имеют очень разную плотность и могут быть легко различимы на компьютерной томографии. Компьютерная томография является полезным диагностическим тестом для геморрагических инсультов, поскольку кровь легко видна. Однако повреждения от ишемического инсульта могут не выявляться на КТ в течение нескольких часов или дней, а отдельные артерии в головном мозге не видны. КТА (КТ-ангиография) позволяет клиницистам увидеть кровеносные сосуды головы и шеи и все чаще используется вместо инвазивной ангиографии.

    Ультразвуковая допплерография : Водорастворимый гель наносится на датчик (портативное устройство, которое направляет высокочастотные звуковые волны на проверяемую артерию или вену) и на кожу над венами проверяемой конечности. При допплеровском исследовании слышен «свистящий» звук, если венозная система в норме. Оцениваются как поверхностная, так и глубокая венозная система. Известных рисков нет, и этот тест неинвазивный и безболезненный.

    Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) : Диагностический тест с использованием небольших металлических дисков (электродов), помещаемых на кожу головы человека для регистрации электрических импульсов.Эти электрические сигналы распечатываются в виде мозговых волн.

    Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) : инвазивный диагностический тест, при котором используется игла для взятия образца спинномозговой жидкости из пространства, окружающего спинной мозг. Этот тест может быть полезен при обнаружении кровотечения, вызванного кровоизлиянием в мозг.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) : диагностический тест, позволяющий получать трехмерные изображения структур тела с использованием магнитных полей и компьютерных технологий.Он может четко отображать различные типы нервной ткани и четкие изображения ствола головного мозга и задней части мозга. МРТ головного мозга может помочь определить, есть ли признаки предшествующих мини-инсультов. Этот тест является неинвазивным, хотя некоторые пациенты могут испытывать клаустрофобию в томографе.

    Магнитно-резонансная ангиограмма (MRA) : Это неинвазивное исследование, которое проводится с помощью магнитно-резонансного томографа (MRI). Магнитные изображения собираются компьютером для получения изображения артерий головы и шеи.МРА показывает фактические кровеносные сосуды в шее и головном мозге и может помочь обнаружить закупорку и аневризмы.

    Ход

    Инсульт — это резкое прекращение постоянного притока крови к мозгу, что приводит к потере неврологической функции. Прерывание кровотока может быть вызвано закупоркой, что приводит к более распространенному ишемическому инсульту, или кровоизлиянием в мозг, что приводит к более смертельному геморрагическому инсульту. Ишемический инсульт составляет примерно 80 процентов всех случаев инсульта.Инсульт может произойти внезапно, иногда практически без предупреждения, и последствия могут быть разрушительными.

    Симптомы инсульта

    Предупреждающие знаки могут включать некоторые или все из следующих симптомов, которые обычно возникают внезапно:

    • Головокружение, тошнота или рвота
    • Необычно сильная головная боль
    • Спутанность сознания, дезориентация или потеря памяти
    • Онемение, слабость в руке, ноге или лице, особенно на одной стороне
    • Аномальная или невнятная речь
    • Трудности с пониманием
    • Потеря зрения или нарушение зрения
    • Потеря равновесия, координации или способности ходить

    Типы инсульта и лечение

    Ишемический инсульт

    Ишемический инсульт на сегодняшний день является наиболее распространенным типом инсульта, на который приходится подавляющее большинство инсультов.Различают два типа ишемического инсульта: тромботический и эмболический. Тромботический инсульт возникает, когда сгусток крови, называемый тромбом, блокирует артерию, ведущую к мозгу, и останавливает кровоток. Эмболический инсульт возникает, когда часть бляшки или тромба перемещается из своего первоначального места и блокирует артерию ниже по течению. Материал, который переместился, называется эмболом. Степень повреждения или поражения головного мозга зависит от того, насколько далеко ниже по течению артерии происходит закупорка.

    В большинстве случаев сонные или позвоночные артерии не блокируются полностью, и к мозгу поступает небольшой поток крови.Уменьшенный приток крови к мозгу лишает клетки питательных веществ и быстро приводит к неправильной работе клеток. Когда часть мозга перестает функционировать, возникают симптомы инсульта. Во время инсульта есть зона ядра, где почти полностью отключается кровь и клетки погибают в течение пяти минут. Однако существует гораздо большая область, известная как ишемическая полутень, которая окружает ядро ​​мертвых клеток. Ишемическая полутень состоит из клеток, которые повреждены и не могут функционировать, но еще живы.Эти клетки называются холостыми клетками, и они могут прожить в таком состоянии около трех часов.

    Ишемический инсульт лечится удалением обструкции и восстановлением притока крови к мозгу. Одним из способов лечения ишемического инсульта является одобренный FDA препарат, активатор тканевого плазминогена (tPA), который необходимо вводить в течение трех часов с момента появления симптомов, чтобы он работал лучше. К сожалению, только от 3 до 5 процентов тех, кто перенес инсульт, попадают в больницу вовремя, чтобы рассмотреть вопрос о таком лечении.Это лекарство сопряжено с риском усиления внутричерепного кровоизлияния и не используется при геморрагическом инсульте. Для пациентов вне трехчасового временного окна вариантом может быть внутриартериальный тромболизис с лекарствами или механическими устройствами. Каротидная эндартерэктомия и/или стентирование шейных и внутричерепных сосудов в некоторых случаях могут помочь снизить риск повторного инсульта.

    Merci Retriever, недавно одобренный FDA, представляет собой устройство в форме штопора, используемое для удаления тромбов из артерий пациентов, перенесших инсульт.В паховой области пациента делают небольшой разрез, в который вводят небольшой катетер до тех пор, пока он не достигнет артерий на шее. На шее небольшой катетер внутри большего катетера проводится через артерии, пока не достигнет сгустка мозга. Merci Retriever, прямая проволока внутри небольшого катетера выходит за пределы сгустка и автоматически скручивается в форму штопора. Он втягивается обратно в сгусток, штопор вращается и захватывает сгусток. Баллон надувается в шейной артерии, перекрывая кровоток, поэтому устройство может безопасно извлечь тромб из мозга.Сгусток удаляют через катетер с помощью шприца.

    Геморрагический инсульт

    Геморрагический инсульт может быть вызван артериальной гипертензией, разрывом аневризмы или сосудистой мальформацией или осложнением приема антикоагулянтов. Внутримозговое кровоизлияние возникает, когда происходит кровотечение непосредственно в ткань головного мозга, что часто приводит к образованию тромба в мозге. Субарахноидальное кровоизлияние возникает, когда кровотечение заполняет ликворные пространства вокруг головного мозга.Оба состояния очень серьезные.

    Геморрагический инсульт обычно требует хирургического вмешательства для снижения внутричерепного (внутричерепного) давления, вызванного кровотечением. Хирургическое лечение геморрагического инсульта, вызванного аневризмой или дефектом кровеносного сосуда, может предотвратить повторные инсульты. Хирургия может быть выполнена, чтобы закрыть поврежденный кровеносный сосуд и перенаправить кровоток в другие сосуды, которые снабжают кровью ту же область мозга.

    Эндоваскулярное лечение включает в себя введение длинной тонкой гибкой трубки (катетера) в крупную артерию, обычно в бедре, направление ее к аневризме или поврежденному кровеносному сосуду и введение крошечных платиновых спиралей (называемых стентами) в кровеносный сосуд через катетер.Стенты поддерживают кровеносный сосуд, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и повторный инсульт.

    Восстановление и реабилитация являются важными аспектами лечения инсульта. В некоторых случаях неповрежденные участки мозга могут выполнять функции, утраченные при инсульте. Реабилитация включает физиотерапию, логопедию и трудотерапию.

    Независимо от того, какой тип инсульта был перенесен, очень важно, чтобы пострадавшие получили неотложную медицинскую помощь как можно скорее, чтобы добиться наилучшего результата.Изучая признаки и симптомы инсульта и превентивно воздействуя на факторы риска, можно помочь предотвратить разрушительные последствия этого заболевания.

    Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

    ТИА — это временное нарушение мозгового кровообращения, которое не оставляет необратимых повреждений. Скорее всего, артерия, ведущая к мозгу, временно блокируется, вызывая симптомы, подобные инсульту, но закупорка смещается до того, как происходит какое-либо необратимое повреждение.

    Симптомы ТИА могут быть похожи на симптомы инсульта, но быстро проходят.На самом деле симптомы могут быть настолько расплывчатыми и мимолетными, что люди просто «отмахиваются» от них, особенно если они длятся всего несколько минут. Симптомы ТИА включают:

    • Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела
    • Внезапное замешательство, проблемы с речью или пониманием
    • Внезапное нарушение зрения одним или обоими глазами
    • Внезапные проблемы с ходьбой, головокружение, потеря равновесия или координации
    • Внезапная сильная головная боль без известной причины

    Несмотря на то, что лечение самой ТИА не существует, важно, чтобы источник ТИА был идентифицирован и соответствующим образом лечился до того, как произойдет новый приступ.Если вы испытываете симптомы ТИА, обратитесь за неотложной медицинской помощью и немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу. Около 30% всех людей, перенесших обширный инсульт, ранее перенесли ТИА, а 10% всех жертв ТИА перенесли инсульт в течение двух недель. Чем быстрее вы обратитесь к врачу, тем раньше будет поставлен диагноз и начат курс лечения. Раннее вмешательство необходимо для эффективного предотвращения большого инсульта. Варианты лечения пациентов с ТИА сосредоточены на лечении заболеваний сонных артерий или проблем с сердцем.

    Факторы риска

    Хотя инсульты чаще встречаются у пожилых людей, инсульты могут возникать в любом возрасте. Профилактика инсульта может помочь снизить инвалидность и смертность, вызванную этим заболеванием. К контролируемым или излечимым факторам риска инсульта относятся:

    • Курение: снижение риска путем отказа от курения. Риск может быть дополнительно увеличен при использовании некоторых форм оральных контрацептивов и при курении. Недавно были получены доказательства того, что длительное воздействие пассивного курения может увеличить риск инсульта.
    • Высокое кровяное давление: Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. или выше является наиболее важным фактором риска инсульта. Контроль артериального давления имеет решающее значение для предотвращения инсульта.
    • Заболевание сонных или других артерий: сонные артерии на шее снабжают кровью головной мозг. Сонная артерия, суженная жировыми отложениями из-за атеросклероза (бляшки на стенках артерии), может быть заблокирована тромбом.
    • Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе.
    • Диабет: крайне важно контролировать уровень сахара в крови, кровяное давление и уровень холестерина.Диабет, особенно при отсутствии лечения, повышает риск инсульта и имеет множество других серьезных последствий для здоровья.
    • Высокий уровень холестерина в крови: Высокий уровень общего холестерина в крови (240 мг/дл или выше) является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, что повышает риск инсульта.
    • Низкая физическая активность и ожирение. Отсутствие физической активности, ожирение или и то, и другое может увеличить риск высокого кровяного давления, высокого уровня холестерина в крови, диабета, сердечных заболеваний и инсульта.
    • Недавнее исследование показало, что у людей, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), в целом риск инсульта, в частности ишемического инсульта, повышен на 29 процентов.

    К неконтролируемым факторам риска относятся:

    • Возраст: Инсульты случаются у людей всех возрастов, включая детей. Но чем вы старше, тем выше риск инсульта.
    • Пол: Инсульт чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
    • Наследственность и раса. Риск инсульта выше, если один из родителей, дедушка или бабушка, сестра или брат перенесли инсульт. Чернокожие имеют гораздо более высокий риск смерти от инсульта, чем европейцы, отчасти потому, что они более склонны к высокому кровяному давлению, диабету и ожирению.
    • Перенесенный инсульт или сердечный приступ: те, кто перенес инсульт, подвергаются гораздо более высокому риску повторного инсульта. Те, кто перенес сердечный приступ, также подвержены более высокому риску инсульта.

    Стеноз сонной артерии

    Сонные артерии снабжают мозг богатой кислородом кровью. Зубной налет образуется, когда внутренние сонные артерии блокируются скоплением жира и холестерина. Этот процесс называется атеросклерозом. Тяжелая закупорка называется каротидным стенозом.Стеноз сонной артерии может вызвать ТИА.

    Стеноз сонных артерий часто протекает бессимптомно. Врач может обнаружить это по ненормальному звуку, называемому шумом (BROO’e), при прослушивании сонных артерий с помощью стетоскопа. Пациенты обычно сначала проходят тщательный физикальный осмотр. Это обследование может выявить специфические неврологические, двигательные и сенсорные нарушения, которые могут дать представление как о степени, так и о местонахождении блокады. Если врач подозревает стеноз, будут рекомендованы диагностические тесты, такие как ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование сонных артерий или церебральная ангиография.

    Лечение

    Лечение определяется степенью сужения и состоянием пациента. Многим людям с артериями, суженными менее чем на 50 процентов, назначают лекарства, помогающие снизить риск ишемического инсульта. К ним относятся антигипертензивные средства для контроля высокого кровяного давления, лекарства для снижения уровня холестерина и антикоагулянты для разжижения крови и предотвращения ее свертывания.

    Хирургия

    Каротидная эндартерэктомия — это процедура, при которой нейрохирург делает разрез в сонной артерии и удаляет бляшку с помощью инструмента для рассечения.Удаление налета осуществляется путем расширения прохода, что помогает восстановить нормальный кровоток. Артерия будет восстановлена ​​с помощью швов или трансплантата. Вся процедура обычно занимает около двух часов. Пациент может испытывать боль возле разреза на шее и некоторые затруднения при глотании в течение первых нескольких дней после операции. Большинство пациентов могут вернуться домой через один или два дня и вернуться к работе, как правило, в течение месяца. Избегайте вождения и ограничьте физическую активность в течение нескольких недель после операции.

    Каротидная ангиопластика и стентирование

    Альтернативная, новая форма лечения, каротидная ангиопластика и стентирование, показывает некоторые перспективы у пациентов, которые могут подвергаться слишком высокому риску хирургического вмешательства. Стентирование сонной артерии — это процедура, при которой крошечная тонкая металлическая сетчатая трубка вставляется внутрь сонной артерии, чтобы увеличить поток крови, блокируемый бляшками. Стент вводится после процедуры, называемой ангиопластикой, при которой врач вводит баллонный катетер в закупоренную артерию.Баллон надувают и прижимают к бляшке, расплющивая ее и вновь открывая артерию. Стент действует как каркас, чтобы предотвратить спадение артерии или ее повторное закрытие после завершения процедуры.

    Церебральные аневризмы

    Церебральная (или черепная) аневризма представляет собой область, в которой кровеносный сосуд в головном мозге ослабевает, что приводит к выпячиванию или вздутию части стенки сосуда. Обычно аневризмы развиваются в месте разветвления кровеносного сосуда, поскольку «вилка» структурно более уязвима.Расстройство может быть результатом врожденных дефектов или других состояний, таких как высокое кровяное давление, атеросклероз (накопление жировых отложений в артериях) или травма головы.

    Аневризмы встречаются во всех возрастных группах, но заболеваемость неуклонно возрастает у лиц в возрасте 25 лет и старше, наиболее распространена среди людей в возрасте от 50 до 60 лет и примерно в три раза чаще встречается у женщин. Исходы у пациентов, пролеченных до разрыва аневризмы, намного лучше, чем у пролеченных после, поэтому очень важна адекватная оценка пациентов с подозрением на церебральную аневризму.

    Неразорвавшиеся церебральные аневризмы можно обнаружить с помощью неинвазивных методов, включая МРА и каротидную ангиограмму. Разрыв можно обнаружить с помощью компьютерной томографии или люмбальной пункции. Если эти тесты предполагают наличие аневризмы, может быть выполнена формальная церебральная ангиография.

    У людей с разрывом аневризмы головного мозга могут быть некоторые или все из следующих предупредительных признаков: локализованная головная боль, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц, нечеткость или двоение в глазах, чувствительность к свету (светобоязнь) или потеря чувствительности.Многие люди с неразорвавшимися аневризмами головного мозга не имеют симптомов. Другие могут испытывать некоторые или все из следующих симптомов, которые могут быть возможными признаками аневризмы: паралич черепных нервов, расширение зрачков, двоение в глазах, боль над и позади глаза и локализованная головная боль.

    При разрыве церебральных аневризм обычно возникает кровоизлияние в мозг, в результате чего возникает субарахноидальное кровоизлияние. Кровь также может просачиваться в спинномозговую жидкость (ЦСЖ) или области, окружающие мозг, и вызывать внутричерепную гематому (сгусток крови).Кровь может раздражать, повреждать или разрушать близлежащие клетки головного мозга. Это может вызвать проблемы с функциями организма или умственными способностями. В более серьезных случаях кровотечение может привести к повреждению головного мозга, параличу или коме. Разрыв аневризмы головного мозга приводит к летальному исходу примерно в 50% случаев.

    Хирургия

    Операция по «клипированию» аневризмы выполняется путем краниотомии (хирургического вскрытия черепа) и изоляции аневризмы от кровотока с помощью одного или нескольких зажимов, что позволяет ей сдуться.Хирургическая коррекция церебральных аневризм невозможна, если они расположены в труднодоступных отделах головного мозга. Ангиография используется для визуализации закрытия аневризмы и сохранения нормального кровотока в головном мозге.

    Менее инвазивная методика, не требующая операции, называемая эндоваскулярной терапией, использует микрокатетер для доставки спиралей к месту расширенного кровеносного сосуда, который закупоривает (закрывает) аневризму изнутри кровеносного сосуда. В процедуре, называемой намоткой с помощью баллона, используется крошечный баллонный катетер, который помогает удерживать спираль на месте.В процедуре, называемой комбинацией стента и спирализации, используется небольшая гибкая цилиндрическая сетчатая трубка, которая обеспечивает основу для спирализации. Аневризмы можно лечить с помощью эндоваскулярных методов, когда риск операции слишком высок.

    Хотя наилучший метод фиксации аневризмы следует выбирать индивидуально, в целом пациентов с разрывом аневризмы головного мозга следует лечить как можно скорее. Хирургические риски и результаты зависят от того, произошел ли разрыв аневризмы, от размера и расположения аневризмы, а также от возраста и общего состояния здоровья пациента.

    Послеоперационные осложнения могут включать вазоспазм и гидроцефалию. Вазоспазм – это внезапное сужение кровеносного сосуда, уменьшающее кровоток. Гидроцефалия — это состояние, при котором избыток спинномозговой жидкости (ЦСЖ) накапливается в желудочках (жидкостных полостях) головного мозга и может повышать внутричерепное давление.

    Сосудистые мальформации

    Термин «сосудистая мальформация» относится к аномальному соединению артерии, вены или того и другого.К ним относятся пороки развития нормальных вен или артерий, ведущих непосредственно в вены. Сосудистые мальформации образуются по мере развития кровеносных сосудов головного мозга во время беременности, но прямая причина неизвестна.

    Артериовенозные мальформации (АВМ)

    АВМ представляет собой клубок аномальных и плохо сформированных кровеносных сосудов (артерий и вен), с более высокой скоростью кровотечения, чем нормальные сосуды. АВМ могут возникать в любом месте тела, но АВМ головного мозга представляют значительный риск, когда они кровоточат.Дуральные АВМ возникают в оболочке головного мозга и представляют собой приобретенное заболевание, которое может быть вызвано травмой.

    АВМ обычно диагностируются с помощью комбинации МРТ и ангиографии. АВМ могут раздражать окружающий мозг и вызывать судороги или головные боли. При отсутствии лечения АВМ могут увеличиваться и разрываться, вызывая внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние и необратимое повреждение головного мозга. Каждый год примерно у четырех из каждых 100 человек с АВМ возникает кровотечение. Предотвращение разрыва сосудистых мальформаций является одной из основных причин, по которым рекомендуется раннее нейрохирургическое лечение АВМ.

    Разработан план лечения, обеспечивающий минимальный риск, но самый высокий шанс уничтожения поражения. Доступны три типа лечения: прямое удаление с использованием микрохирургических методов, стереотаксическая радиохирургия и эмболизация с использованием нейроэндоваскулярных методов. Хотя микрохирургическое лечение дает возможность немедленного удаления АВМ, некоторые АВМ лучше всего лечить с помощью комбинации методов лечения.

    Стереотаксическая радиохирургия — это минимально инвазивная процедура, при которой используется компьютерное управление для концентрации излучения на деформированных сосудах головного мозга.Это излучение вызывает закупорку аномальных сосудов. К сожалению, стереотаксическая радиохирургия обычно ограничивается поражениями диаметром менее 3,5 см, и может потребоваться до двух лет, чтобы полностью уничтожить поражение.

    Эмболизация использует нейроэндоваскулярные методы для введения крошечных катетеров в мелкие сосуды головного мозга, которые питают АВМ. Как только катетер достигает сердцевины АВМ, можно вводить жидкий клей или частицы, чтобы закупорить участки АВМ или питающих ее артерий.Нейроэндоваскулярная терапия может сделать последующее хирургическое удаление АВМ более безопасным или может уменьшить размер АВМ до объема, при котором радиохирургия обеспечивает более высокую эффективность.

    Болезнь Моямоя

    Болезнь моямоя — это прогрессирующее заболевание сонных артерий и их основных ветвей, которое может привести к необратимой закупорке. Название происходит от японского слова «клуб дыма» из-за появления образовавшихся поражений. Фактически, это затрагивает людей японского происхождения гораздо чаще, чем остальную часть населения.Это заболевание, которое, как правило, поражает детей и взрослых в третьем-четвертом десятилетии жизни. У детей с этим заболеванием могут быть инсульты, ТИА, медленно прогрессирующее снижение когнитивных функций, судороги или непроизвольные движения конечностей. У взрослых чаще возникают внутричерепные кровоизлияния в результате заболевания.

    Существует несколько операций, разработанных для лечения этого состояния, но в настоящее время наиболее предпочтительными являются EDAS, EMS, STA-MCA и множественные фрезевые отверстия.

    Процедура EDAS (энцефалодуроартериосинангиоз) требует рассечения артерии скальпа на протяжении нескольких дюймов, а затем создания небольшого временного отверстия в черепе непосредственно под артерией.Затем артерию пришивают к поверхности мозга и заменяют кость.

    В хирургии ЭМС (энцефаломиосинангиоз) височная мышца, которая находится в височной области лба, рассекается и через отверстие в черепе помещается на поверхность головного мозга.

    Другие операции включают STA-MCA (поверхностная височная артерия-средняя мозговая артерия), при которой артерия скальпа пришивается непосредственно к артерии на поверхности головного мозга, а также процедура, при которой в черепе делают несколько небольших отверстий (трепанационных отверстий) для обеспечить рост новых сосудов в головной мозг из кожи головы.

    Венозные ангиомы

    У пациентов с венозными ангиомами могут быть головные боли или судороги, хотя эти симптомы могут быть не связаны с ангиомами. Чаще эти поражения протекают бессимптомно и выявляются при обследовании пациентов на наличие других состояний. Они редко кровоточат, поэтому лечение обычно не требуется. Они затрагивают примерно 2 процента населения в целом.

    Мальформация вены Галена (VGM)

    Гораздо более редким пороком развития является VGM, иногда обнаруживаемый при пренатальном тестировании или при сердечной недостаточности у младенцев.Возникающая во время эмбрионального развития, VGM представляет собой аномальное соединение между артериями и глубокими дренирующими венами головного мозга. В нормальных условиях эти артерии и вены соединены капиллярами, которые замедляют кровоток через мозг, обеспечивая необходимый обмен кислорода и питательных веществ.

    ВГМ имеет более толстую стенку, чем АВМ, поэтому ее разрыв и кровотечение маловероятны. Однако, поскольку в VGM нет капилляров, кровь может течь очень быстро, вызывая чрезмерную нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности.Очень важно, чтобы дети, страдающие этим заболеванием, были обследованы и диагностированы экспертами, чтобы были приняты соответствующие лечебные меры. Эмболизация является методом выбора для лечения пациентов с ВГМ.

    Глоссарий

    Аневризма – Аномальное баллонообразное выпячивание стенки артерии.

    Ангиограмма — исследование, которое показывает кровеносные сосуды, ведущие к мозгу и в нем, путем введения красителя или контрастного вещества через катетер, помещенный в артерию ноги.

    Ангиография – Рентгенография кровеносных сосудов с введением материала, непрозрачного для рентгеновских лучей, для лучшего определения сосудов.

    Антикоагулянт – Любое лекарство, препятствующее свертыванию крови; разжижитель крови.

    Антигипертензивное средство – Любое лекарство или другая терапия, снижающая кровяное давление.

    Арахноид – Средний слой оболочек, покрывающий головной и спинной мозг.

    Артериовенозный – Относится как к артериям, так и к венам.

    Артерия – Кровеносный сосуд, несущий кровь от сердца к телу.

    Атеросклероз – Болезненный процесс, который приводит к накоплению жира и холестерина, называемых бляшками, внутри кровеносных сосудов.

    Мозговой приступ – Другое название инсульта.

    Шум — Звук, издаваемый в кровеносных сосудах в результате турбулентности, возможно, из-за скопления зубного налета или повреждения сосудов.

    Сонная артерия — крупная артерия на правой и левой сторонах шеи, снабжающая кровью головной мозг.

    Церебральная эмболия – Сгусток крови из одной части тела, который с током крови попадает в мозг, где он блокирует артерию.

    Кровоизлияние в мозг – Кровоизлияние в мозг в результате разрыва кровеносного сосуда, аневризмы или травмы головы.

    Инфаркт головного мозга – Инсульт, вызванный нарушением или блокированием притока крови к мозгу; также называется ишемическим инсультом.

    Церебральный тромбоз – Образование тромба в артерии, снабжающей кровью часть головного мозга.

    Цереброваскулярный – Относится к головному мозгу и кровоснабжающим его сосудам.

    Цереброваскулярная окклюзия – Закупорка или закупорка кровеносного сосуда в головном мозге.

    Эндартерэктомия — Удаление жировых или холестериновых бляшек и кальцинированных отложений с внутренней стенки артерии.

    Эндоваскулярная – Относится к хирургической процедуре, при которой катетер, содержащий лекарства или миниатюрные инструменты, вводится через кожу в кровеносный сосуд для лечения сосудистых заболеваний.

    Гидроцефалия – состояние, при котором избыток спинномозговой жидкости (ЦСЖ) накапливается в желудочках (жидкостных полостях) головного мозга и может повышать внутричерепное давление.

    Ишемия – Неадекватная циркуляция крови, как правило, из-за закупорки артерии.

    Ишемический инсульт – Инсульт, вызванный нарушением или блокировкой притока крови к мозгу.

    Яремные вены – Вены, несущие кровь обратно от головы к сердцу.

    Бляшка – Отложение жировых (и других) веществ во внутренней оболочке стенки артерии, что обычно приводит к атеросклерозу.

    Стент – Устройство из расширяемой металлической сетки, которое устанавливается (с помощью баллонного катетера) в месте сужения артерии.Затем стент расширяют и оставляют на месте, чтобы артерия оставалась открытой.

    Субарахноидальное кровоизлияние — Кровоизлияние или кровотечение в пространство под паутинной оболочкой, чаще всего в результате травмы или разрыва аневризмы.

    Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – Временное прекращение кровоснабжения участка головного мозга; также называется мини-инсульт. Обычно это длится всего несколько минут и не вызывает необратимых повреждений или инвалидности.

    Вазоспазм – Спазм кровеносных сосудов, приводящий к уменьшению их диаметра.

    AANS не поддерживает какие-либо методы лечения, процедуры, продукты или врачей, упомянутых в этих информационных бюллетенях для пациентов. Эта информация предоставляется в качестве образовательной услуги и не предназначена для использования в качестве медицинской консультации. Любой, кто ищет конкретный нейрохирургический совет или помощь, должен проконсультироваться со своим нейрохирургом или найти его в вашем районе с помощью онлайн-инструмента AANS «Найти сертифицированного нейрохирурга».

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.