Общий наркоз при беременности: Наркоз во время беременности | Уроки для мам

Содержание

Отличие платной и бесплатной анестезии

Различные манипуляции в стоматологических клиниках почти всегда предполагают использование местной анестезии. Предложить пациенту могут как платное, так и бесплатное обезболивание. Различий между этими двумя вариантами достаточно много. Укол бесплатным препаратом, как правило, делают в государственных учреждениях. От такого вещества неметь может больше половины лица, при этом продолжительность действия анестетика минимальна. Бесплатные медикаменты не рекомендуется использовать во время беременности, в период лактации и при наличии серьезных заболеваний. Платные вещества действуют мгновенно и притупляют боль надолго, вред от них минимальный.

Показания к применению анестезии

Вне зависимости от того, платная анестезия или бесплатная, ее используют при наличии для этого определенных показаний. Сюда можно отнести необходимость лечения кариеса на ранней и поздней стадии, пульпита, воспалительных процессов, при удалении зубов, пломбировании каналов, во время имплантации, лечения невритов и невралгии, а также при необходимости уменьшить болевые ощущения перед введением основной дозы анестезии.

Обезболивание бывает показано даже при проведении профессиональной чистки полости рта с помощью ультразвука. Особенно актуально ее использование для пациентов с повышенной чувствительностью зубов и мягких тканей, при низком болевом пороге, боязни стоматологических клиник и т.п.

Врач всегда предлагает на выбор платную и бесплатную анестезию. Однако окончательно определиться с тем или иным вариантом может только сам специалист, так как все будет зависеть от клинической картины, сложности предстоящих вмешательств и общего самочувствия человека, сидящего в кресле.

Виды препаратов для местной анестезии

В современной стоматологической практике применяются уже готовые обезболивающие вещества. К числу самых популярных сегодня можно отнести препараты, содержащие артикаин. Такие вещества считаются намного более эффективными по сравнению с традиционным лидокаином (эффективнее до 2 раз) и новокаином (до 6 раз). Такие анестетики признаны абсолютно безвредными для здоровья.

Также стоматологи могут использовать препарат под названием Ультракаин (действующее вещество артикаин). Выпускается он в нескольких видах, каждый из которых отличается по своей концентрации, а также может иметь или не иметь в составе сосудосуживающие добавки. Также применяются препараты Убистезин, Скандонест, Септанест, Мепивастезин и прочие. В составе Септанест присутствует довольно большое количество консервантов, поэтому средство не подходит пациентам, склонным к появлению аллергических реакций.

Еще один известный анестетик – Новокаин. При сочетании с дополнительными сосудосуживающими веществами эффективность его будет ниже по сравнению с другими препаратами на основе артикаина. Данное средство не подходит для обезболивания воспаленных тканей пародонта, а также его не рекомендуется использовать беременным, кормящим, детям и людям, входящим в группу риска.

Когда лучше использовать платную анестезию

В зависимости от состояния здоровья пациента, а также от его психологического состояния могут быть использованы местная анестезия, седация или общий наркоз. Седация – это погружение в дремоту, расслабление, при этом человек находится в сознании и понимает все происходящее вокруг него. Седация бывает внутривенной, пероральной и ингаляционной. Часто используется вместе с местной анестезией.

Во время лечения зубов детям рекомендуется использовать более качественные и дорогие препараты, которые гарантируют полное онемение нужного участка челюсти с минимальным риском для здоровья. Анестезия разрешена с 4-летнего возраста, дозировка ее определяется в зависимости от веса пациента. Грамотный подход в этом вопросе очень важен, ведь от ощущений малыша будет зависеть его доверие к стоматологам в будущем.

Если нет возможности отсрочить лечение на несколько месяцев, то во время беременности также следует использовать максимально безвредные препараты. В данном случае идеально подойдут варианты с минимальным содержанием сосудосуживающих добавок. Предпочтение лучше всего отдавать платным методам обезболивания.

Вредна ли анестезия для организма?

Анестезия – полная потеря чувствительности в связи с восстанавливаемой блокадой функции чувствительных нервов.

Различают местную и общую анестезию.

Общая анестезия, или наркоз – общее обезболивание, сходное с состоянием искусственного сна, с полной потерей сознания и временной потерей болевой чувствительности.

Применяется в хирургической практике.

Местная анестезия (местное обезболивание)

– вид анестезии, вызывающий местную потерю чувствительности – анестезию. Под их влиянием на месте применения временно пропадает болевая, температурная и тактильная чувствительность.

Применяется в различных по объему и продолжительности оперативных вмешательствах, а также у лиц с противопоказаниями для общей анестезии.

Применительно к общей анестезии существует много предубеждений и мифов.

Влияет ли наркоз на работу внутренних органов? Может ли общая анестезия вызвать галлюцинацию? И реально ли не проснуться после анестезии?

   

На все эти вопросы и больше отвечает врач-анестезиолог Медицинского центра Медикавер, Иван Мигаль

— Может ли анестезия прекратить действие во время операции?

  • Теоретически это может быть, но на практике таковых случаев не встречается. Ведь для того чтобы анестезия прекратила действовать на организм пациента, должна произойти грубая ошибка со стороны врача. И чтобы таких случаев не произошло, существует система мониторинга, постоянно следящая за пациентом. Прежде всего это возможность определения электрической активности мозга, так называемая энтропия. Второе, это мониторинг в дыхательной смеси газа, который поддерживает сон пациента – это севофлуран. В-третьих, это мониторинг параметров жизнедеятельности, которые анестезиолог измеряет на протяжении анестезии – пульс, давление и другие. Также важен расчет количества анестетика в миллиграммах на килограмм за одну минуту. В случаях, если бы вещество, поддерживающее сон прекратило бы поступать в организм человека, сработал бы монитор и включилась громкая сирена и сигнал тревоги, на который сразу среагируют. Поэтому такой сценарий, когда пациент может очнуться во время хирургического вмешательства, практически невозможен.

  

— Верно ли, что анестезия сокращает продолжительность жизни?

  • Это полный миф. На сегодняшний день нет никаких исследований, которые могли бы подтвердить, что оперативные вмешательства могут сокращать продолжительность жизни. Лично я видел большое количество пациентов, которым за 80 лет, и они имели несколько оперативных вмешательств предварительно. Если бы анестезия действительно укорачивала жизнь, то мы бы с ними вряд ли встретились.

  

— Существует мнение, что наркоз полностью убивает иммунную систему.

  • Должен отрицать это утверждение. Ведь в случаях, если бы анестезия убивала иммунную систему, все пациенты после оперативных вмешательств банально бы не выживали, потому что без иммунной системы человек не может жить.

   

— Верно ли суждение, что анестезия вызывает галлюцинации?

  • Теоретически это может быть. В анестезиологическом арсенале есть препараты, которые могут вызвать галлюцинацию. Однако они применяются только в экстренной медицине, часто при гинекологических вмешательствах. Для плановых хирургических операций лекарства, вызывающие галлюцинации, классически не используются. Речь идет о препарате кетамина. Поэтому если у вас запланированы хирургические вмешательства с применением современных лекарств, вероятность галлюцинаций крайне низка, или вообще невозможна при отсутствии отдельных препаратов.

  

— Может ли сильный анестетик вызвать онемение определенных частей тела навсегда?

  • Прежде всего нет такого понятия в анестезиологии как сильный анестетик. Есть разные типы препаратов, их концентрация и дозировка. Когда речь идет об онемении конечностей после введения анестетика, то речь идет не обо всех видах анестезии, а именно об эпидуральной и спинальной анестезии. Осложнение, которое может вызвать длительное отсутствие движений в нижних конечностях возникает вследствие эпидуральной гематомы — это кровоизлияние в место, где вводится игла, а именно в участок позвоночника. Вероятность такого осложнения составляет один на двести тысяч случаев анестезий. Это достаточно редкое явление в анестезиологической практике. Нужно сотне анестезиологов работать всю жизнь, чтобы хоть один из них смог встретиться с таким случаем в своей практике. Поэтому прежде всего следует знать о причинах возникновения такого осложнения. Но бояться не нужно, потому что это происходит крайне редко. Пожалуй, безопаснее сделать эпидуральную или спинальную анестезию, чем ехать на велосипеде, например.

   

—  Действительно ли после анестезии у пациентов наблюдается ухудшение памяти и постоянные мигрени?

  • Нет доказательств, что анестезия может спровоцировать мигренозные приступы, если пациент раньше с таким не сталкивался. Есть подтверждения, что отдельные препараты для наркоза, например Пропофол, напротив могут прекращать мигренозный приступ. Если говорить о нарушении памяти, медицинской терминологии, мы принимаем во внимание умственную функцию, или иначе говоря когнитивную. На сегодняшний день есть много исследований, которые хотят установить связь между умственной функцией и перенесенной анестезией. У людей, которые имели оперативное вмешательство и перенесли стресс, может ухудшаться способность к решению сложных математических причин, если это люди постарше. У молодых людей таких зависимостей не замечено. Так или иначе, любые изменения проходят через месяц или два.

  

— Общий наркоз можно заменить местной анестезией.

  • Нельзя говорить так однозначно. Всё зависит от типа оперативного вмешательства. Если речь идет об операции на конечности – руке или ноге, то можно применить проводниковую анестезию. Это более усовершенствованная местная анестезия, когда медикаменты вводятся возле нервных структур, нервных стволов, что иннервирует целую конечность. Однако существуют оперативные вмешательства, которые невозможно провести только под местной анестезией, например, такие как лапароскопия, где в брюшную полость нагнетается газ под давлением, которое может сжимать диафрагму и воздействовать на легкие. Поэтому следует понимать, что существуют типы оперативных вмешательств, которые невозможно провести под местной анестезией. Моя рекомендация – доверьтесь своему врачу-анестезиологу, ведь это именно тот человек, который лучше знает и понимает, какой тип анестезии подходит для данного типа вмешательства и прислушаться к его совету. А с другой стороны, выбор типа анестезии всегда остается за пациентом, если это возможно.

    

— Верно ли, что большой процент пациентов может не проснуться от анестезии?

  • Нет, это неправда. Все пациенты просыпаются после анестезии. Существует только один пессимистический сценарий развития событий, когда человек не просыпается – пациент умирает во время хирургического вмешательства. Во всех остальных случаях каждый пациент просыпается после анестезии. Лекарства, применяемые в современной анестезиологии, прекращают действовать через 5-10 минут после прекращения их введения. Они быстро перераспределяются в организме, выводятся и разлагаются печенью и почками. Приблизительно через 10 минут после прекращения введения анестетика в организм, пациент успешно просыпается. Далее, до получаса времени, может сохраняться состояние похожее на легкое поверхностное опьянение или сонливость. Это быстро проходит и легко переносится пациентами.

    

— Анестезия полностью сажает сердце и другие внутренние органы.

  • Если вы хотите обидеть своего анестезиолога, то можете задавать этот и другие вышеперечисленные вопросы. На самом деле, препараты для анестезии влияют на мозг, и никак не действуют на внутренние органы человека, в частности на сердце. Во время наркоза человек находится под полным мониторингом, врач — анестезиолог следит за параметрами жизнедеятельности, такими как давление, пульс, количество кислорода в артериальной крови. Именно от транспортировки кислорода в ткани зависит и терпят ли они повреждения во время анестезии. Работа врача-анестезиолога заключается в наблюдении за тем, чтобы все функции организма работали правильно, и именно в этом помогает мониторинг. Изменения в работе сердца могут произойти, если что-то пошло не так. Была ли совершена грубая ошибка, или у человека серьезные заболевания сердца. Если все выполнено по плану, то никакого негативного влияния на внутренние органы нет.

  

— Наркоз не может применяться пациентам младше 18 лет.

  • Должен возразить. Дети рождаются с врожденной патологией, к сожалению. Пациенты педиатрического возраста также могут нуждаться в пластических операциях и хирургических вмешательствах, спасающих жизнь. На сегодняшний день есть достаточное количество исследований, которые изучают влияние анестетиков на развитие головного мозга. Конечно, провести и спроектировать исследования на детях довольно трудно, поэтому часть из них проводится на животных. Более всего этим вопросом интересуется организация FDA (Food and Drug Administration) в США. Также есть достоверные данные, что после трех лет очень низкая вероятность негативного влияния на развитие нейронов и в целом развитие умственной способности. С другой стороны, есть исследования, показывающие, что высокие дозы анестетиков могут изменять структуру головного мозга у крыс. Поэтому окончательно ответить насколько анестезия безопасна в детском возрасте можно лишь взвесив пользу от операции и риски, связанные с анестетиками. В 99% случаях польза от операции превышает риск от анестезии и операции. Поэтому детям можно и нужно проводить наркоз.

  

— После длительного обезболивания наблюдается длительная заторможенность

  • Должен возразить. После кратковременных операций, когда все происходило планово – когда у пациента было нормальное артериальное давление, хорошо работало сердце и он получил достаточное количество транспортируемого кислорода по организму без помех. В таких случаях причин для того, чтобы у человека нарушались умственные способности, когнитивная функция нет.

   

Анестезия вполне безопасна для организма человека. Сегодня все врачи-анестезиологи используют современные препараты при плановых хирургических вмешательствах, которые не приводят к серьезным нарушениям в организме человека, а тем более к летальным случаям.

Доверяйте профессионалам! Не стоит бояться оперативных вмешательств, которые могут облегчить вашу жизнь. Хирургическое отделение Медицинского центра Медикавер – это шанс каждого забыть о дискомфорте от привычных вещей и подарить себе счастливые мгновения!

Для записи на консультацию обращайтесь по телефону 0 800 305 911

Наркоз крайне негативно влияет на мозг детей до трех лет

Калеб Инг (Caleb Ing), анестезиолог из Колумбийского университета Нью-Йорка (Columbia University in New York City) утверждает, что получение наркоза детьми в возрасте до 3 лет связано со снижением способностей к пониманию и использованию речи, а также способности к логическому мышлению в возрасте 10 лет. 

Среди 2868 обследованных детей 1989-1992 года рождения, 321 ребенок подвергался воздействию общей анестезии в возрасте до 3 лет. В основном наркоз применялся для проведения диагностических манипуляций и малых хирургических вмешательств, таких как дренирование барабанной полости, послужившее причиной для использования общей анестезии у 25% детей. При проведении нейрокогнитивных тестов в возрасте 10 лет, результаты детей, подвергавшихся воздействию анестезии, были значительно хуже результатов их сверстников. 
  
При применении шкалы клинической оценки основ речи, было выявлено, что у детей после воздействия наркоза, риск развития нарушений речи увеличивается в 2,11 раза, при этом риск развития нарушений рецептивной речи увеличен в 1,87 раза, а экспрессивной речи – в 1,72 раза. С точки зрения когнитивных нарушений, исследователями было отмечено связанное с анестезией повышение риска развития нарушений абстрактного мышления в 1,69 раза. Ряд ранее проведенных исследований также указывал на связь воздействия общей анестезии с развитием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и моторных нарушений, однако в данном исследовании эта связь подтверждена не была. 

Исследования на животных моделях показали, что возраст до 3 лет представляет собой «окно восприимчивости», поскольку именно в это время происходит наиболее интенсивное формирование синаптических связей между нейронами. Именно поэтому исследователи, опубликовавшие свою работу в журнале Pediatrics, рекомендуют прибегать к применению общей анестезии у детей только в исключительных ситуациях, стараясь ограничиться альтернативными методами обезболивания или откладыванием процедуры на более поздний возраст в менее серьезных случаях. 
 

Колоноскопия под наркозом, подготовка и противопоказания к исследованию – МЕДСИ

Оглавление

Колоноскопия является популярным методом диагностики, который используется для выявления заболеваний кишечника. Процедура достаточно болезненная, вызывает выраженный дискомфорт. По этой причине от обследования пациенты нередко отказываются, что приводит к затруднению постановки точного диагноза и оттягивает назначение терапии. Не удивительно, что в последнее время все более популярной является колоноскопия кишечника под наркозом. Такое обследование не доставляет явных неприятных ощущений, но при этом отличается достаточной точностью и безопасностью.

Особенности диагностики

Колоноскопия с наркозом – методика, которая позволяет избежать ряда неприятных ощущений. Как и стандартная, она проводится с использованием специального зонда, вводимого в анальное отверстие. Зонд крепится к трубке и дополняется микроскопической видеокамерой для фиксации всех внутренних изменений. Современное оборудование позволяет врачу исследовать всю поверхность слизистой оболочки толстого кишечника, а также прямой, слепой, сигмовидной и ободочной кишки.

Дополнительно в рамках обследования можно выполнить:

  • Удаление полипов
  • Биопсию: взятие образцов тканей для дальнейшей гистологии
  • Устранение обнаруженных новообразований

Основной целью диагностики является обнаружение широкого перечня заболеваний и патологических состояний на ранних стадиях развития (в том числе до появления симптомов). Это позволяет сократить все риски для здоровья и жизни пациента и своевременно назначить адекватное лечение.

К основным достоинствам как стандартной колоноскопии, так и той, которая проводится с наркозом, относят:

  • Выраженный терапевтический эффект. Методика не только направлена на диагностику, но и позволяет выполнять несложные хирургические вмешательства
  • Возможности для быстрого определения локализации поврежденных тканей и стадии развития патологии
  • Точную постановку диагноза. Во время диагностики врач может осмотреть большую часть полости кишечника
  • Доступность метода. Диагностика проводится сегодня во многих медицинских учреждениях. Можно сделать сразу и колоноскопию, и ФГДС под наркозом. Это позволяет не только сэкономить время, но и получить точную информацию о работе верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Обследование проводится с использованием нескольких вариантов анестезии.

  • Местная. В этом случае обезболивающий препарат наносится непосредственно на эндоскоп, по мере продвижения которого средство соприкасается со стенками кишечника и немного сокращает болевые ощущения. При местной анестезии пациент находится в сознании и может испытывать дискомфорт. Поэтому такая процедура подходит далеко не всем
  • Медикаментозный сон (седация). Для достижения выраженного обезболивающего эффекта применяются специальные современные препараты, обладающие достаточной эффективностью при оптимальных показателях безопасности. У пациента при использовании таких средств сохраняется способность двигаться и реагировать на просьбы врача. При этом пробуждение из состояния медикаментозного сна обычно проходит достаточно легко
  • Общий наркоз. При такой анестезии пациент находится без сознания и не испытывает абсолютно никакого дискомфорта. Одновременно с этим при использовании препаратов повышаются риски повреждения стенок кишечника. Кроме того, реабилитация требует больше суток. Запрещено вводить общий наркоз пациентов с серьезными заболеваниями легких и бронхов, а также с сердечной недостаточностью и иными патологиями

Таким образом, оптимальным вариантом является именно седация. Колоноскопия с наркозом в Санкт-Петербурге проводится в МЕДСИ в состоянии медикаментозного сна.

Показания к проведению диагностики

Обследование (как под наркозом, так и без него) назначается при следующих симптомах:

  • Регулярные нарушения стула: диарея и запор
  • Боль во время акта дефекации
  • Появление в кале примесей крови и слизи
  • Вздутие кишечника
  • Периодические или постоянные боли в нижней части живота
  • Ухудшение аппетита (особенно если оно сопровождается общей слабостью)
  • Периодическое повышение температуры

Также сделать колоноскопию под наркозом врач может посоветовать при геморрое, резкой потере веса, наличии в крови раковых клеток. Нередко обследование назначается с целью уточнения диагноза после проведения УЗИ, компьютерной томографии и иных диагностических манипуляций.

К прямым показаниям к использованию анестезии во время выполнения обследования относят:

  • Наличие воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике, к которым относят колит и энтерит, а также язвенную болезнь. Это обусловлено тем, что при таких патологиях стенки кишечника имеют поврежденные поверхности, контакт с которыми эндоскопа может спровоцировать резкую и выраженную боль
  • Возраст пациента до 12 лет. Без эффективного обезболивания ребенку не удастся в полной мере расслабить мышцы, а длительный болевой синдром может негативно сказаться на психологическом состоянии маленького пациента
  • Спаечные образования в кишечнике, образованные в результате травматического воздействия (в том числе оперативного вмешательства) или наследственной предрасположенности. Движение воздуха в кишечнике во время исследования также может спровоцировать сильную боль
  • Психологическую неуравновешенность пациента, патологический страх проведения любых медицинских процедур и низкий болевой порог

Колоноскопия кишечника под наркозом в МЕДСИ в Санкт-Петербурге также выполняется и по личному желанию пациента.

Возможные риски и осложнения

Разработанные сегодня методы анестезии позволяют существенно сократить и даже полностью устранить болевой синдром, но при этом существуют определенные риски и осложнения процедуры. По этой причине специалисты настоятельно советуют пациентам провести в стационаре хотя бы несколько часов после выполнения диагностики.

Важно! Избежать негативных последствий во многом помогает предварительная консультация с врачом. Специалист может оценить степень возникновения некоторых рисков и осложнений.

К часто встречающимся последствиям процедуры относят:

  • Аллергические реакции на используемые препараты
  • Тошноту и рвоту (особенно во время или после принятия пищи)
  • Повышение температуры тела и показателей артериального давления
  • Обострение заболеваний внутренних органов
  • Боли в области живота, в спине, боках

В некоторых случаях выявляются такие осложнения, как проблемы с дефекацией и кровянистые выделения из анального отверстия, повреждения стенок кишечника и селезенки, инфекционные заболевания. Эти последствия обычно возникают при неправильном проведении процедуры. Именно поэтому очень важно ответственно подойти к вопросу выбора клиники, в которой будет выполняться диагностика.

Противопоказания

Колоноскопия под наркозом не проводится при следующих заболеваниях и состояниях:

  • Хронический бронхит и бронхиальная астма
  • Перитонит
  • Воспаление брюшины
  • Беременность
  • Гемофилия и иные патологии свертываемости крови
  • Послеоперационный период
  • Язвенный и ишемический колиты в поздней стадии

Общий наркоз категорически запрещен при стенозе митрального клапана, после инсультов и при сердечной недостаточности.

У детей обследование под наркозом не проводится при таких патологиях, как истощение, болезни легких, прогрессирующий рахит, инфекции верхних дыхательных путей, лиодермия.

Важно! Показания и противопоказания к проведению колоноскопии в Санкт-Петербурге в наших клиниках определяются исключительно врачом.

Преимущества проведения в МЕДСИ

  • Опытные врачи. Наши эндоскописты постоянно повышают квалификацию и могут выполнять широкий перечень исследований с высокой точностью и минимальным дискомфортом для пациента
  • Инновационное оборудование и современные технологии. Кабинеты для обследований оснащены аппаратурой экспертного класса известных иностранных производителей
  • Безопасные и эффективные исследования. При проведении колоноскопии под наркозом используются инновационные составы. Они полностью устраняют дискомфорт и позволяют выполнить исследование даже пациентам с высокой чувствительностью. Мы обеспечиваем максимальный комфорт и заботимся об отсутствии болевых и иных неприятных ощущений у пациентов, стремимся к сокращению психологического дискомфорта (смущения, страха и др.)
  • Наличие современных палат для подготовки к диагностике и восстановления после нее. Они оснащены удобными кроватями, техникой, санузлом. Пациент находится в максимально комфортных условиях и может полноценно подготовиться к исследованию и восстановиться после него

Если вы хотите записаться на колоноскопию кишечника под наркозом в нашу клинику в Санкт-Петербурге, узнать цену исследования, позвоните по номеру +7 (812) 336-33-33.


как быть с анестезией? Можно ли делать анестезию и наркоз во время беременности

Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже несмотря на свойственные этому периоду трудности и недомогание. Однако могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств.

Сразу отметим, что операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, в ситуациях, представляющих угрозу для жизни матери. Если хирургическое вмешательство не требует спешки и может быть проведено в плановом порядке, оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уже потом госпитализироваться в больницу для оперативного лечения. Но приблизительно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении незамедлительной операции и анестезии. Чаще всего это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии.

Операции при остром аппендиците у беременных

Наиболее частой причиной госпитализации беременных в хирургическое отделение являются острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместрах беременности. Проблемы диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс в период вынашивания младенца может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности.

Зачастую такие будущие мамы поступают в стационар достаточно поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия — для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении — в лапаротомию, операцию с открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать операции или отсрочить ее на период после родов.

Гинекологические операции

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае разрастания кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды. В таком случае обязательно проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления — это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в два раза и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются ее тонус и возбудимость, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности в большинстве случаев проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии возможности ее выполнения делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.


Травмы во время беременности и другие экстренные ситуации

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 неделии более>, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Им бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате будущие мамы то и дело получают мелкие ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях — серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Анестезия при беременности

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Поэтому, говоря о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, подразумевают влияние как собственно хирургического вмешательства, так и выбранного метода обезболивания. Вероятность наличия врожденных аномалий у младенца в ситуации, когда мама перенесла во время беременности наркоз и операцию, крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, то есть анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор чаще всего делается в пользу местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной (эпидуральной) анестезии. И только в последнюю очередь специалисты прибегают к общему наркозу.

На протяжении всей беременности малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с женщиной в интересном положении, скорее всего, никак не отразятся на состоянии и здоровье будущего крохи. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Поэтому при возникновении ситуаций, требующих оперативного вмешательства, следует довериться профессионалам, которые обязательно помогут и маме, и ее ребенку.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Статья предоставлена журналом «Роды.ру», № 7, 2012 г.

https://www.7ya.ru/Bauskas iela 58A — 7RīgaLV-1004

01.06.2013

Обновлено 18.09.2020

Лечение зубов во время беременности

Беременные женщины часто сталкиваются с ухудшением состояния здоровья зубочелюстной системой. Одновременно с этим появляются ограничения на стоматологические услуги. Некоторые диагностические, лечебные процедуры, препараты могут негативно повлиять на ход беременности, развитие плода. Однако лечить зубы в этот период можно и нужно. Инфекции, зубная боль могут иметь худшие последствия для женщины или ребенка.

Как влияет беременность на зубы

В идеале, будущей маме зачатие нужно планировать и в это время устранять все зубные патологии. Но даже в этом случае проблемы могут возникнуть в любой момент.

Это связано с мощной перестройкой в организме:

  • снижается иммунитет, который подавляет активность болезнетворных бактерий;
  • изменяется состав слюны — из-за повышенной вязкости хуже защищает от патогенных микроорганизмов, плохо обогащает эмаль минералами;
  • в организме не хватает кальция, магния, поэтому костные ткани становятся более хрупкими;
  • мягкие ткани десен приобретают рыхлость, склонность к инфекциям.

По этим причинам у пациенток развивается кариес, гингивит, пародонтит, парродонтоз, эпулис. Запускать инфекционные заболевания нельзя, ведь патогенная микрофлора легко проникает в кровь, а значит может инфицировать плод и привести к аномалиям развития. При первых признаках нарушений нужно сразу обратиться к стоматологу, который решит как лучше справиться с той или иной болезнью.

Опасно ли лечение

Опасность стоматологических процедур во время вынашивания ребенка зависит от срока беременности. Сразу после постановки на учет женщина проходит многих врачей, в том числе стоматолога. Если выявляются заболевания врач определяет необходимые меры для восстановления здоровья или профилактики развития осложнений, если лечить нельзя. Терапию некоторых патологии откладывают на более поздний срок.

1 триместр

Лечение зубов во время беременности в период после зачатия и до 14 недели проводят редко. В первый триместр нужно соблюдать предельную осторожность, так как происходит закладка важных органов и систем, формируется плацента, защищающая плод. Медикаменты могут вызвать аномалии у плода и выкидыш.

Нельзя принимать антибиотики, многие другие лекарственные средства, делать рентген, компьютерную томографию, проводить анестезию. В это время можно лечить поверхностный или средний кариес, так как процедуры не болезненны и не требуют применения анестетиков. Более сложные стоматологические манипуляции откладывают.

Если есть сильный воспалительный процесс, то врач может сделать исключение, оценив риски.

2 триместр

К 14 — 16 неделе все основные органы уже сформированы,а плацента полноценно защищает плод. Период благоприятен для проведения терапии многих болезней. Для пациентки доступны профессиональная гигиена, лечение кариеса, пульпита под местной анестезией. Сложные случаи, например, удаление «восьмерки» по возможности откладывают до родов.

3 триместр

Ребенок уже вырос и окреп, но, как ни странно, этот период тоже неблагоприятный. Плацента становится тонкой и уже хуже защищает плод. Кроме того, медикаменты могут спровоцировать преждевременные роды и стать причиной других проблем. Терапию можно проводить максимум до 34 недели.

Безопасная анестезия для беременных

Для лечения глубокого кариеса, пульпита, периодонтита необходимо обезболивание. Совсем недавно анестезия была невозможна, и будущие мамы терпели сильную боль при безотлагательном лечении. Однако сильное эмоциональное состояние женщин в этот момент приводило к сбою работы центральной нервной системы, обмену веществ, другим нарушениям.

Лидокаин, другие препараты на основе адреналина токсичны, вызывают мышечную слабость, судороги, снижают артериальное давление, провоцируют развитие аллергии. Если концентрация адреналина незначительна, то средство применять можно.

Во время вынашивания ребенка обезболивание проводят:

  • альфакаином, убистезином, артифрином на основе антикаина;
  • ультракаином — безопасным и нетоксичным;
  • примакаином с коротким периодом полураспада.

Все лекарства применяют на местном уровне, то есть для анестезии тканей вокруг зуба и пульпы.

Абсолютные противопоказания

На любом сроке беременности исключается диагностика с рентгеновским облучением: рентгенография, компьютерная томография и аналогичные методики обследования. В случае крайней необходимости женщине надевают защитный фартук, даже если процедуру проводят с помощью современного визиографа с минимальной лучевой нагрузкой.

Для беременных противопоказаны следующие стоматологические услуги:

  • наркоз, седация;
  • обезболивание лидокаином и адренолиновыми анестетиками;
  • отбеливание из-за повышения хрупкости эмали;
  • установка имплантов.

Лечение глубокого кариеса с гнойными очагами, удаление кист, гранулем выполняется, если консервативное лечение не помогает.

Профилактика

Профилактические мероприятия очень важны в период вынашивания ребенка. Женщине рекомендуется ежедневно чистить зубы, использовать пасты, обогащенные кальцием, фтором, без лаурилсульфатов, правильно питаться, принимать хорошие витаминно-минеральные комплексы.

В клинике FamilySmile работают опытные стоматологи, которые смогут правильно провести лечение, профессиональную гигиену, дать рекомендации по сохранению здоровья зубов.

Лечение зубов при беременности в Санкт-Петербурге

Планируя беременность обязательно нужно полностью санировать организм – устранить все хронические воспалительные процессы и провести плановые вмешательства. Кариозные полости в зубах и воспалительные явления в тканях десен являются хроническими очагами инфекции, которая может распространяться по организму, урожая здоровью будущего ребенка. Особенно опасна такая ситуация в первом триместре, когда плацентарный барьер полностью не сформирован. Тем не менее, если во время беременности появился повод обратиться к стоматологу, зубная клиника для беременных окажет помощь в полном объеме с учетом некоторых аспектов ситуации.

Оптимальное время для лечения зубов

Желательно воздержаться от любых вмешательств на протяжении всего первого триместра. Именно на этот промежуток времени приходится начало формирования систем и органов плода, а плацентарный барьер имеет высокую проницаемость. Первые 12 недель беременной не рекомендуется медикаментозное воздействие. Исключение делают для неотложных состояний, когда выраженный болевой синдром и риск развития осложнений не позволяют дождаться более благоприятного периода.

Наиболее устойчивым периодом, который подходит для лечения зубов, является второй триместр. Это время, когда можно провести снятие зубных отложений и устранить самые актуальные стоматологические проблемы, чтобы избежать острых состояний в третьем триместре. Все кариесы желательно вылечить до рождения ребенка.

В третьем триместре наблюдается активный рост плода, а также повышается чувствительность матки. Проведение стоматологических манипуляций возможно, но требует повышенной осторожности. Целесообразность вмешательств и их объем на этом этапе определяет лечащий врач-стоматолог.

Лечение зубов при беременности – насколько это безопасно?

Любое стоматологическое вмешательство ассоциируется с болевыми ощущениями. Для беременной боль при лечении зубов – это дополнительный стресс и негативное воздействие на состояние плода. Поэтому одним из главных аспектов стоматологического вмешательства при беременности является обеспечение безболезненности манипуляций. Это условие легко выполнить благодаря применению современных анестезиологических пособий:

  1. Применение безопасных анестетиков последнего поколения, имеющих высокую эффективность и длительный период воздействия. Как правило, используются средства на основе артикаина («Ультракаин», «Септанест», «Убистезин») с пониженным содержанием сосудосуживающего компонента или вовсе без него, которые не способны проникать через гематоплацентарный барьер.

     

  2. Использование щадящих методик местного обезболивания – часто для стойкого эффекта достаточно введения небольшого количества анестетика непосредственно возле зуба (инфильтрационная анестезия). Чтобы обезболить нижние жевательные зубы применяют местную проводниковую анестезию.

     

  3. Наркоз для стоматологического лечения в период беременности стараются не применять из-за возможных негативных последствий для организма женщины и плода.

     

Лечение зубов при беременности с анестезией – широко распространенная мировая практика и при соблюдении всех правил является абсолютно безопасным. Перед приемом следует предупредить стоматолога о своем состоянии.

Особенности диагностики

По возможности нужно воздержаться от проведения рентгенографии, чтобы избежать возможных рисков от влияния ионизирующего излучения на плод. Если требуется сделать снимок зуба, отдают предпочтение современным цифровым аппаратам – радиовизиографам, где уровень лучевой нагрузки в 10 раз меньше, чем в обычных рентгеновских установках. Для защиты плода используется фартук с вшитыми свинцовыми элементами.

Запишитесь на прием к врачу

  • Смоленская ул., 9
    Записаться на прием
  • Ул. Бадаева, 6, корп. 1
    Записаться на прием
  • Бульвар Менеделеева, 9, корп. 1
    Записаться на прием
  • Туристская ул., 10
    Записаться на прием

Анестезия во время беременности – обзор

Риск преждевременных родов или выкидыша при неакушерской хирургии

Хирургическое вмешательство во время беременности увеличивает риск преждевременных родов и выкидыша, особенно если процедура выполняется внутрибрюшно или внутритазово. В первом исследовании по изучению исходов беременности 30 272 женщинам-ассистентам стоматолога был разослан вопросник относительно операций во время беременности и профессионального воздействия анестетиков. 14 Профессиональное воздействие привело к увеличению числа самопроизвольных абортов в первом триместре (8.6/100 беременностей против 5,1/100 беременностей) и во втором триместре (2,6/100 беременностей против 1,4/100 беременностей). Отмечено увеличение самопроизвольных абортов у женщин, перенесших анестезию и операцию в I триместре. Частота самопроизвольных абортов снизилась во втором триместре, хотя хирургическое вмешательство было связано с пропорционально более высоким риском потери плода по сравнению с первым триместром. Смешивающей переменной в этом исследовании было то, что все участники работали. Стресс и увеличение времени пребывания в вертикальном положении увеличивают риск обоих этих осложнений.

Этот повышенный риск был дополнительно подтвержден при анализе данных медицинского страхования провинции Манитоба (с 1971 по 1978 год). 16 Эта база данных идентифицировала 2565 женщин, подвергшихся неакушерской хирургии, а затем сопоставила их с теми, кто не подвергался хирургическому вмешательству. В хирургической группе был 181 аборт (7,1%), в нехирургической — 166 (6,5%). Хирургическое вмешательство и анестезия во время беременности не увеличивали риск прерывания беременности. Отмечено значительное увеличение числа абортов у тех женщин, которым была проведена общая анестезия (относительный риск, 1.58; ДИ от 1,19 до 2,09). При дальнейшем анализе причина была связана с местом операции, а не с анестезией. Гинекологические операции имели наибольший риск, и все эти процедуры проводились с использованием общей анестезии.

С тех пор как были опубликованы эти два исследования, в анестетики и хирургические методы были внесены улучшения. Анестетики имеют более короткий период полувыведения и меньший остаточный эффект. Хирургические методы теперь менее инвазивны. Неясно, применимы ли предыдущие случаи выкидышей и преждевременных родов.Ретроспективный обзор всех случаев неакушерской абдоминальной хирургии с 1991 по 1998 год в Женском госпитале Университета Южной Калифорнии выявил 106 случаев неакушерской абдоминальной хирургии (88 лапаротомий и 18 лапароскопий). 95 Частота преждевременных родов составила 18%, что не отличалось от общей заболеваемости в учреждениях 16%. Кроме того, не было различий в частоте невынашивания беременности, что свидетельствует об отсутствии различий в частоте преждевременных родов или выкидышей в хирургической группе по сравнению с нехирургической группой.В общей сложности было изучено 6,5 миллиона беременностей, из которых 47 638 были оперированы во время беременности в период с 2002 по 2012 год. Авторы подсчитали, что в этой когорте пациенток каждые 287 хирургических вмешательств сопровождаются одним дополнительным мертворождением, каждые 31 операция — одним дополнительным преждевременным родом, а каждые 25 операций были связаны с кесаревым сечением. 96 Несмотря на эти результаты, аппендэктомия, наиболее часто выполняемая хирургическая процедура во время беременности, имеет более высокую частоту преждевременных родов и выкидышей. 97

Обзор 54 статей о неакушерской хирургии был проведен для 12 452 пациентов. 98 Зарегистрированная частота выкидышей составила 5,8%, а частота преждевременных родов — 8,2%. Эти проценты не отличаются от зарегистрированных процентов в общей популяции. Тем не менее, это трудно оценить из-за отсутствия контрольной группы. Наиболее частой хирургической операцией во время беременности является аппендэктомия. Был высокий процент, 4.6% родов в результате операции. Частота преждевременных родов и родоразрешения была выше при аппендэктомии, чем при других заболеваниях. Похоже, что последствия острого аппендицита и хирургического вмешательства для пациентки более серьезны, чем другие острые состояния, требующие хирургического вмешательства во время беременности, и отличаются от них.

Что касается длительного наблюдения за младенцем, то данные крайне скудны. Только в одном исследовании изучались младенцы, чьи матери перенесли операцию во время беременности. 99 Эти новорожденные были обследованы в сроки от 1 до 8 лет после лапароскопической операции на сроке от 16 до 28 недель беременности.Не было никаких признаков развития или физических отклонений у младенцев.

Изначально операции во время беременности повышали риск выкидыша и преждевременных родов. С развитием новых, менее инвазивных хирургических методов и улучшенных анестетиков риск обоих этих осложнений ничем не отличается от риска у тех, кто не перенес операцию. Важно сообщить беременным пациенткам, что существует риск выкидыша и преждевременных родов, но это больше связано с местом хирургического вмешательства (абдоминальным или тазовым), а не с анестетиками.

Границы | Воздействие анестезии беременных на нервную систему плода

Введение

С развитием медицинских технологий количество операций на плодах и новорожденных увеличивается. Вопрос о том, оказывает ли длительное воздействие общих анестетиков на центральную нервную систему неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему, на раннем этапе жизни стал глобальной проблемой для медицинских работников и общественности. После многих лет исследований и наблюдений исследования на животных подтвердили, что применение анестетиков может вызвать нейродегенеративные изменения и аномальные способности к обучению в развитии мозга.С 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение об анестетиках и развивающемся мозге, где нейротоксичность анестетиков привлекла больше внимания общественности.

Достижения в области медицины позволили проводить больше операций на плоде или новорожденных. Это означает, что на стадии развития мозга частота воздействия анестезии на плод возрастает. Хотя применение седации или общей анестезии обычно считается безопасным, недавние исследования на животных и детях выявили проблему: общая анестезия может привести к неблагоприятным последствиям для развития нервной системы.Основное содержание предупреждения FDA заключается в том, что на поздних сроках беременности или у детей в возрасте до 3 лет повторное или длительное (более 3 ч) применение общих анестетиков или седативных средств может повлиять на развитие нервной системы. Однако для других стадий развития мозга вывод еще не является однозначным. На нейротоксичность анестетиков влияют токсичность препарата, дозировка, продолжительность воздействия анестетика и стадия эмбрионального развития мозга (Cheek and Baird, 2009). Генетическая предрасположенность также может играть роль.В этом обзоре представлены характеристики анестетиков, особенности анестезии во время беременности и влияние анестетиков на центральную нервную систему в середине триместра. Кроме того, предложены предложения и перспективы материнской анестезии.

Характеристики анестезии во время беременности

Особое внимание следует уделить особенностям проведения общей анестезии в особой популяции, такой как роженицы.В отличие от общей анестезии, плацентарный барьер играет важную роль в переносе и распределении лекарств у матерей и детей. Из-за технических ограничений информация о метаболических и фармакодинамических анестетиках у плода ограничена. Поскольку большинство анестетиков являются жирорастворимыми (Zheng et al., 2013), они могут легко проникать через плаценту (De Tina and Palanisamy, 2017), поэтому в первую очередь изучается влияние плацентарного барьера на транспорт лекарств. Ли обнаружил, что через 6 ч 1.При анестезии 3% изофлураном концентрации изофлурана в мозге плода и матери были значительными (0,40 и 0,42 ммоль/г) (Li et al., 2007). Однако в другом исследовании концентрация в конце дыхания плода была на 0,45% ниже анестезии галотаном при минимальной альвеолярной концентрации (МАК) (Gregory et al., 1983). Подобно ингаляционным анестетикам, пропофол также легко проходит через плаценту с более высоким соотношением концентраций в плазме матери/плода (5,4 и 0,35 мг/мл) (Ngamprasertwong et al., 2016). Однако применение миорелаксантов матерью практически не влияет на плод из-за их ограниченного проникновения через плаценту (Kampe et al., 2003). Эти результаты показывают, что перенос анестетика в организм матери и плода является сложной фармакокинетической моделью. В клинической практике было установлено, что общие анестетики вызывают аномальное сердцебиение плода после прохождения через плаценту. Чтобы изучить влияние анестетика непосредственно на плод, необходимо четко определить транспорт и метаболизм анестетика у плода и матери.

Из-за особенностей беременности значение МАК для ингаляционных анестетиков снижается (Rosen, 1999), а также повышается чувствительность препаратов (Zhan et al., 2011). В дополнение к экстренному кесареву сечению, большинство плодов являются «свидетелями», поэтому анестезия самого плода практически не требуется (Ngamprasertwong et al., 2013), например, МАК галотана у плода овцы составляет 50% от матери. (0,33% и 0,69%) (Грегори и др., 1983). Во время операции во время беременности концентрация анестетика также должна гарантировать, что использование подходит для глубины анестезии и снижения риска преждевременных родов плода, а также высоких концентраций ингаляционных анестетиков (около 1.5 MAC) также вызывают расслабление шейного отдела позвоночника (De Tina and Palanisamy, 2017). Поэтому концентрация препаратов при беременности также является важным фактором анестезии. Кроме того, при лечении диафрагмальной грыжи или кисты менингомиелоцеле, заболеваний, которые обычно требуют хирургического вмешательства и анестезии (Andropoulos, 2018), содержание предупреждения FDA также предполагает, что повторная анестезия является одним из ключевых факторов, приводящих к нейротоксичности анестетика.

Развитие нервной системы плода

Формирование нервной системы человека представляет собой непрерывный, точный и упорядоченный процесс, включающий пролиферацию, дифференцировку, миграцию нейронов и формирование синапсов. способны устанавливать синаптические связи с другими клетками в определенных местах (Sanes et al., 2006). В зависимости от беременности и в постнатальный период основное содержание развития нервной системы различно, и уровень развития головного мозга у человека и животных неодинаков. Например, образование синапсов, вызывающее большую озабоченность, происходит в основном на поздних сроках беременности и продолжается в течение 2–3 лет после рождения у человека (Dobbing and Sands, 1979), а у грызунов оно начинает формироваться постнатально.

Следует отметить основное содержание развития нервной системы в середине триместра.До образования синапсов основным содержанием нейроразвития является нейрогенез и миграция нейронов, и как у людей, так и у грызунов оно начинается и достигает пика в середине триместра. Нейрогенез относится к нейральным стволовым клеткам/клеткам-предшественникам из субвентрикулярных (SVZ) и субгранулярных (SGZ), которые продуцируют зрелые нейроны посредством пролиферации и деления (Sanes et al., 2006). В развивающемся мозге нервные стволовые клетки пролиферируют большое количество нейронов каждую минуту, и эти нейроны интегрируются с другими нейронами, образуя нейронные цепи посредством миграции (Avet-Rochex et al., 2014). Процессы развития нервной системы этого периода, нейрогенез и миграция нейронов, чрезвычайно чувствительны к воздействию окружающей среды и лекарств. Следовательно, регуляция нейрогенеза имеет решающее значение для формирования функциональной нервной системы, особенно для баланса клеточной пролиферации, дифференцировки и выживания. Поздняя беременность — это период, в течение которого происходит развитие префронтальной коры (ПФК). Он играет ключевую роль в развитии развитой когнитивной функции и патогенезе многих нарушений развития нервной системы (Huang and Vasung, 2014).На поздних сроках беременности и в младенческий период апоптоз нервных клеток является естественным физиологическим процессом — каждый день поражается 1% нервных клеток (Istaphanous et al., 2013).

Клинические исследования и исследования на животных

Хотя различные исследования на животных показали, что общая анестезия может оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг, исследования влияния воздействия анестезии на развитие нервной системы плода человека не проводились (Andropoulos, 2018) . Тем не менее ни один анестетик не был однозначно определен как тератогенный для человека.Международная база данных по анестезии плода (идентификатор Clinical Trials.gov NCT025

) была создана для изучения отдаленных исходов развития нервной системы у лиц после вмешательства во время беременности (Olutoye et al., 2018a). Хотя рандомизированные контролируемые исследования остаются золотым стандартом, из-за этических и технических ограничений влияние анестетиков на плод в настоящее время можно изучать только на соответствующих животных моделях. В соответствии с трансляционной значимостью приматы, отличные от человека, являются наиболее подходящими животными моделями, но связанных исследований мало.Мотивация фундаментальных исследований состоит в том, чтобы идентифицировать конкретные молекулярные мишени и выяснить молекулярные, клеточные и системные механизмы нейротоксичности анестетиков. Исходя из этого, клиническое исследование может, в свою очередь, подтвердить и поддержать сфокусированную экспериментальную теорию (Disma et al., 2018). Существующее клиническое исследование показало, что у женщин, перенесших операцию и анестезию во время беременности, роды происходили раньше и чаще преждевременно (Devroe et al., 2019). Поскольку это ретроспективное исследование, его способность исправлять смешанные переменные ограничена и подвержена систематической ошибке.Другое исследование показало, что общая анестезия была связана с большим числом новорожденных с низкой массой тела при рождении (Jenkins et al., 2003). Исследование, в котором оценивались беременные с 2017 года, показало, что беременные женщины, перенесшие неакушерские вмешательства, с большей вероятностью имели неблагоприятный прогноз (Balinskaite et al., 2017). Расстройство во время беременности может вызвать аномалии развития или преждевременные роды, и неясно, какую роль в этом играет анестезия. Таким образом, эти результаты могут быть связаны с болезнью, а не с анестезией, и пока нет точных результатов о последствиях для развития нервной системы.

Среднее триместр и анестезия

В последние годы, с непрерывным развитием диагностики и хирургических технологий, фетальная хирургия получает все большее распространение. Середина беременности также считается относительно безопасным периодом для хирургического вмешательства: избегая уязвимого периода органогенеза плода и высокого риска преждевременных родов (De Tina and Palanisamy, 2017). В контролируемых и предсказуемых условиях использование ингаляционных анестетиков стало предпочтительным методом в хирургии матки для удовлетворения потребностей открытой хирургии плода (Olutoye et al., 2018а). В прошлом высокие концентрации ингаляционных анестетиков обычно использовались для обеспечения адекватного расслабления матки, оптимального воздействия на плод во время операции и для сведения к минимуму риска отделения плаценты (Myers et al., 2002; Garcia et al., 2011). Однако постепенно люди осознали, что относительно безопасный период операции не обязательно безопасен для развития нервной системы плода, поскольку второй триместр является критическим периодом ускоренного нейрогенеза и миграции нейронов, уязвимым для вмешательства факторов внешней среды, и незначительные изменения могут привести к долговременным нарушениям нервной системы.Поэтому мозг плода во втором триместре может быть более восприимчив к неблагоприятным эффектам ингаляционных анестетиков.

Поскольку важные события развития мозга плода грызунов на эмбриональной стадии 14–16 дней соответствуют событиям в середине триместра у человека, результаты исследований на грызунах во втором триместре имеют определенное эталонное значение (Clancy et al., 2001; Клэнси и др., 2007). Согласно статье Anesthesiology , однократное воздействие 1,4% изофлурана (1MAC) в течение 4 ч во втором триместре (14 дней беременности) вызывало долговременное ухудшение пространственной рабочей памяти, даже личностные и эмоциональные расстройства в подростковом возрасте и уменьшал тревожность у крысят-потомков (Palanisamy et al., 2011). С тех пор люди поняли, что анестезия в середине триместра может оказывать влияние на нервную систему и когнитивные функции, и поэтому были проведены обширные исследования. Эти исследования показали, что общая анестезия у беременных животных может вызывать нейровоспаление, активацию каспаз и потерю синапсов и даже приводить к ухудшению обучения и памяти. Более того, наша группа обнаружила, что долгосрочные нарушения обучения и поведения потомства, вызванные общей анестезией во втором триместре, были связаны с влиянием апоптоза и пролиферации НСК (Wang et al., 2018а; Ван и др., 2018b). Далее мы представляем соответствующие результаты исследований в зависимости от продолжительности, частоты и глубины анестезии.

Продолжительность анестезии

Продолжительность анестезии является важным фактором, поскольку продолжительность анестезии вызывает различные эффекты. Кратковременное (1 ч) воздействие при 1 ПДК или 1,5 ПДК усиливало пролиферацию НСК, возможно, посредством ERK1/2, тогда как 6 ч воздействия снижало способность к самообновлению, например, ингибировало пролиферацию и усиливало апоптоз (Nie et al., 2013). Аналогичным образом, 6-часовое воздействие 2,5% севофлурана на мать приводило к остановке клеточного цикла клеток-предшественников префронтальных нервов плода, что приводило к снижению выхода нейронов и ингибированию репликации клеток-предшественников нейронов, что в конечном итоге приводило к дефициту обучения у потомства (Song et al., 2017). Поскольку время воздействия (4–6 часов) при беременности грызунов эквивалентно 48 часам анестезии у беременной женщины (Palanisamy, 2012), мы пришли к выводу, что долгосрочная продолжительность в исследованиях на животных не соответствует клиническому значению.Однако более короткая продолжительность анестезии может не иметь особого значения для связанных исследований, поскольку более продолжительная анестезия является более известным неблагоприятным фактором. Кроме того, если время анестезии слишком короткое в эксперименте на животных, может быть легко вызвать неточную продолжительность анестезии из-за неправильного экспериментального процесса, что приведет к большому отклонению, что повлияет на результаты. Поэтому очень важно выбрать подходящую продолжительность анестезии в исследовании.

Частота анестезии

Кроме того, множественная анестезия является еще одним возможным фактором риска.Клинически плод часто подвергают повторной анестезии и хирургическому вмешательству для лечения таких заболеваний, как миелоцеле. В исследовании однократное или многократное воздействие севофлурана на беременных грызунов во втором триместре не приводило к долгосрочным поведенческим последствиям или изменениям синаптической пластичности у их потомства (Lee et al., 2017). Однако в других исследованиях наблюдалось вредное воздействие многократного воздействия севофлурана на мозг плода. Лежащие в основе механизмы включают подавление фактора клеточного цикла Ccnd1 путем ингибирования экспрессии Pax6, тем самым повреждая нейрогенез головного мозга плода и приводя к когнитивной дисфункции у потомства (Fang et al., 2017). Точно так же результаты наших исследований показали, что однократное воздействие севофлурана не влияло на способности к обучению и памяти потомства крыс, а повторное воздействие севофлурана приводило к ухудшению обучения и памяти у потомства крыс (Wu et al., 2018). Причина в том, что многократное, но не однократное воздействие севофлюрана вызывало преждевременную дифференцировку НСК, снижение ацетилирования гистонов и экспрессии BDNF в тканях мозга плода и постнатальном гиппокампе с уменьшением дендритных шипиков, а затем нарушением пространственно-зависимых функций обучения и памяти (Wu и другие., 2018; Чжан и др., 2020). В дополнение к исследованиям на грызунах однократное воздействие анестезии не показало значительного апоптоза нейронов в исследовании плода овцы в середине беременности с использованием клинически значимых доз и времени воздействия изофлурана, но повреждение нейронов наблюдалось после повторного воздействия анестезии (Olutoye et al., 2016). . Эти исследования также показали, что частоту воздействия анестезии следует учитывать на критической стадии нейрогенеза развития мозга.

Концентрация анестетика

Учитывая предупреждение FDA, продолжительность и частота считаются ключевыми факторами нейротоксичности, вызванной анестезией.Соответствующие исследования показывают, что доза анестетиков также может играть важную роль. Однако до сих пор не существует авторитетного диапазона безопасных концентраций. Для клинициста более важно понимать влияние концентрации анестетика, поскольку частоту и продолжительность анестезии трудно контролировать. В более раннем исследовании воздействие высоких концентраций изофлюрана (3%) во время беременности приводило к нарушениям пространственной памяти и обучения и более нейродегенеративным изменениям у потомства крыс по сравнению с контрольной группой или 1.3% изофлюрановая группа. Группа, получавшая 3% изофлурана, показала увеличение количества и оптической плотности нейронов каспазы-3 и заметные изменения ультраструктуры синапсов (Kong et al., 2012).

Нас интересовало, обладает ли севофлуран, который чаще используется в клинической практике и менее токсичен, нейротоксичностью, зависящей от концентрации. Наши данные показали, что воздействие севофлурана в середине триместра вызывало апоптоз НСК и ухудшало постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом (Wang et al., 2018а). Однако середина триместра является критическим временем для пролиферации НСК. Если самообновление НСК может компенсировать гибель клеток, это может не повлиять на развитие нервной системы плода. Следовательно, апоптоз — не единственный механизм, и может существовать дисбаланс между пролиферацией и гибелью клеток. Результаты нашего исследования показывают, что пролиферация НСК плода ингибируется воздействием 3,5% севофлурана на мать в середине триместра (Wang et al., 2018a). В прошлых исследованиях соответствующие исследования в основном излагали механизм апоптоза, такой как повреждение митохондрий, дисбаланс внутриклеточного кальция, нейровоспалительные процессы (Lei et al., 2012). В дополнение к апоптозу и пролиферации мы обнаружили, что анестезия севофлураном в середине триместра повышала уровни аутофагии НСК в зависимости от концентрации. Мы также продемонстрировали, что аутофагия связана с увеличением апоптоза и ингибированием пролиферации, индуцированными севофлураном. Ингибирование аутофагии облегчало апоптоз НСК, ингибирование пролиферации и ухудшение обучения и памяти (Li et al., 2017). С тех пор в нескольких исследованиях сообщалось о корреляции между анестетиками и аутофагией.Высокая концентрация пропофола оказывала неблагоприятное воздействие на жизнеспособность нервных клеток-предшественников in vitro через опосредованный Ca 2+ путь сверхактивированной аутофагии (Qiao et al., 2017). Вызванная кетамином нейротоксичность была вызвана опосредованной АФК активацией митохондриального пути апоптоза и аутофагии (Li et al., 2018).

На определенных стадиях развития во время беременности любые значительные высокие дозы препаратов длительного действия теоретически могут привести к тератогенному действию, но не все анестетики показали вредные эффекты.Как и в приведенных выше результатах, воздействие изофлюрана на мышей в середине триместра приводило к нейровоспалению эмбриона, апоптозу и нарушению когнитивной функции, однако комбинация пропофола облегчала эти побочные эффекты (Nie et al., 2020). Кроме того, в одном из исследований в середине триместра высокие дозы дексмедетомидина в течение 12 часов на 120-й день беременности (середина беременности) не влияли на апоптоз нейронов в лобной коре головного мозга плода яванского макака (Koo et al., 2014). ). Комбинированное применение дексмедетомидина и изофлурана во втором триместре беременности (14 дней беременности) может смягчить нарушение функции пространственного обучения и памяти (Su et al., 2015). Помимо анестезии, хирургическая стимуляция, по-видимому, снижает вызванный анестезией нейроапоптоз у овечьего плода в середине триместра беременности (Olutoye et al., 2018b). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные эффекты и последствия этих результатов для анестезии плода и матки и послеоперационных поведенческих и когнитивных функций. Эти исследования могут предоставить обширную информацию для предотвращения или лечения связанных побочных эффектов анестезии в середине триместра.

Обезболивание

Хотя исследования на животных имитируют анестезию, они не учитывают влияние хирургической боли на плод.До 22 недель у плода нет нейроанатомических путей, чтобы чувствовать боль; между 22 и 26 неделями начинают формироваться таламокортикальные волокна, которые имеют решающее значение для восприятия боли; через 26 недель у плода развивается необходимая нервная система, чтобы чувствовать боль (Littleford, 2004). Однако влияние боли на развитие нервной системы неясно. Лю обнаружил, что боль во время неотложных операций и процедур может уменьшить нейроапоптоз, вызванный кетамином (Liu et al., 2012). Соответствующее обезболивание также важно, потому что неправильное обезболивание может привести к преждевременным родам.При отсутствии противопоказаний острую боль можно купировать с помощью эпидуральной блокады и блокады периферических нервов (Okeagu et al., 2020).

Консенсус и клинические рекомендации

Исходя из современных знаний об анестезии и хирургии во время беременности, вмешательство сопряжено с риском как для матери, так и для плода. Во-первых, во время беременности следует избегать плановых операций и по возможности откладывать их до родов (Flood, 2011). Регионарная анестезия всегда предпочтительнее для операций, которые необходимо проводить во время беременности.Преимущество регионарной анестезии заключается в эффективном уменьшении боли и незначительном влиянии на вариабельность сердечного тонуса плода (Cheek and Baird, 2009), но не все хирургические операции можно проводить под регионарной анестезией. Во-вторых, хотя спинальная анестезия по-прежнему является основным методом обезболивания пациенток во время беременности, общая анестезия, в основном ингаляционная анестезия, также является распространенным методом экстренной неакушерской или открытой хирургии плода. К сожалению, предупреждение FDA не содержит рекомендуемых концентраций и рекомендаций по дозировке анестетиков, чтобы избежать повреждения нервной системы.Поскольку соответствующие рекомендации отсутствуют, мы предлагаем минимизировать продолжительность воздействия и избегать анестетиков высокой концентрации, например, путем ограничения интервала от индукции анестезии до начала операции, чтобы уменьшить воздействие анестетика на пациента. Важно и уместно, чтобы плод подвергался воздействию анестетиков как можно короче.

Здоровье плода и новорожденного является основным критерием оценки акушерских операций и анестезиологического обеспечения беременных женщин, но не всем младенцам может помочь раннее вмешательство или хирургическое вмешательство на плоде, и для определения этого требуется дополнительная работа.В будущем нам необходимо изучить методы прогнозирования исхода хирургического вмешательства при беременности путем измерения основных характеристик плода, а также разработать менее травматичные методы вмешательства в плод. В то же время большое значение имеет также интраоперационный мониторинг плода (УЗДД и мониторинг сократительной деятельности матки) (Okeagu et al., 2020). Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего метода анестезии, обеспечивающего стабильность сердечно-сосудистой системы матери и плода, оптимальную перфузию матки, адекватную релаксацию матки, достаточную глубину анестезии, минимальное угнетение миокарда плода и соответствующее блокирование реакции плода на стресс (Sviggum and Kodali, 2013). .В период наблюдения следует также уделять внимание сохранению пупочной связи между плодом и матерью, чтобы избежать влияния на неврологические, биохимические и поведенческие функции плода из-за снижения снабжения кислородом и питательными веществами (Ronca et al., 2007). . Наконец, для обеспечения безопасности беременных женщин и плода необходимы надлежащее общение и совместная работа между анестезиологами, акушерами и педиатрами.

Ожидание

В связи с быстрым развитием медицинских технологий анестезиологи сталкиваются с проблемой анестезии беременных: как сбалансировать потребности матерей и плода/новорожденных и как гибко адаптировать методы в конкретных обстоятельствах.Идеальные анестетики или методы для беременных должны быть безопасными и эффективными для матерей, не повреждая плод в матке и не влияя на нормальный родовой процесс, обеспечивая удовлетворительные условия родов, допуская раннее взаимодействие между матерью и младенцем, без краткосрочного или долгосрочного воздействия на новорожденных (Littleford, 2004), например, исследования показали, что дексмедетомидин значительно снижает пространственное обучение и ухудшение памяти, но его нейропротекторный механизм для плода еще предстоит изучить (Koo et al., 2014). В дополнение к дексмедетомидину рассматриваются защитные или смягчающие стратегии, включая стабилизаторы цитоскелета джасплакинолид или ТАТ-Pep5, антиоксиданты ресвератрол, витамин С, L-карнитин, арахидоновую кислоту, β-эстрадиол, литий. Однако в настоящее время эти агенты не могут быть рекомендованы в качестве защитных или смягчающих стратегий, и необходимы более тщательные исследования. В будущем, на основе более глубоких экспериментов на животных, мы должны провести многоцентровые рандомизированные контролируемые тесты, чтобы как можно скорее получить авторитетные экспериментальные выводы.

Короче говоря, появление новых анестетиков, совершенствование технологии анестезии и глубокое понимание плацентарного транспорта и механизмов действия лекарств имеют большое значение для прогноза матери и ребенка. Нейротоксичность анестетика может быть проблемой в анестезиологической практике. Однако семья, жизненные события и социальная среда также могут быть основными детерминантами развития нервной системы и долгосрочных когнитивных функций (Koo et al., 2014). В будущем рекомендуются постоянные усилия и исследования анестезиологов.

Вклад автора

XL написал обзор с помощью XJ. ПЗ исправил статью.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 81870838), Программой поддержки выдающихся профессоров провинции Ляонин (номер гранта XLYC1802096), Шэньянским клиническим медицинским исследовательским центром анестезиологии (номера грантов 19-110-4). -24, № 20-204-4-44) и Выдающийся научный фонд больницы Шэнцзин (номер гранта 201708).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Avet-Rochex, A., Carvajal, N., Christoforou, C.P., Yeung, K., Maierbrugger, K.T., Hobbs, C., et al. (2014). Unkempt негативно регулируется mTOR и отделяет дифференцировку нейронов от контроля роста. Генетика PLoS. 10 (9), e10j.1460-9592.2002.008424. doi:10.1371/journal.pgen.1004624

CrossRef Full Text | Google Scholar

Балинскайте В., Боттл А., Содхи В., Риверс А., Беннет П. Р., Бретт С. Дж. и др. (2017). Риск неблагоприятных исходов беременности после неакушерской хирургии во время беременности: оценки ретроспективного когортного исследования 6,5 миллионов беременностей. Энн. Surg. 266 (2), 260–266. doi:10.1097/SLA.0000000000001976

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чик Т.Г. и Бэрд Э. (2009). Анестезия для неакушерской хирургии: соображения матери и плода. клин. Обст. Гинекол. 52 (4), 535–545. doi:10.1097/GRF.0b013e3181c11f60

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Клэнси Б., Керш Б., Хайд Дж., Дарлингтон Р. Б., Ананд К. Дж. и Финли Б. Л. (2007). Веб-метод переноса развития нервной системы с лабораторных видов на человека. Нейроинформатика 5 (1), 79–94. doi:10.1385/ni:5:1:79

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Де Тина, А.и Паланисами, А. (2017). Общая анестезия в третьем триместре: есть ли связь с нейрокогнитивными исходами? Анестезиол. клин. 35 (1), 69–80. doi:10.1016/j.anclin.2016.09.007

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Девро С., Близер Т., Ван де Вельде М., Вербрюгге Л., Де Бак Ф., Депрест Дж. и др. (2019). Анестезия при неакушерских операциях во время беременности в третичном специализированном центре: 16-летнее ретроспективное когортное исследование случай-контроль. Междунар. Дж. Обст. Анест. 39, 74–81. doi:10.1016/j.ijoa.2019.01.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Disma, N., O’Leary, J.D., Loepke, A.W., Brambrink, A.M., Becke, K., Clausen, N.G., et al. (2018). Анестезия и развивающийся мозг: путь вперед для лабораторных и клинических исследований. Педиатр. Анаст. 28 (9), 758–763. doi:10.1111/pan.13455

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Фэнг, Ф., Сонг Р., Линг С., Пэн М., Сюэ З. и Цан Дж. (2017). Многократная анестезия севофлураном у беременных мышей ингибирует нейрогенез гиппокампа плода посредством репрессии фактора транскрипции Pax6. Науки о жизни. 175, 16–22. doi:10.1016/j.lfs.2017.03.003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Гарсия П.Дж., Олутойе О.О., Айви Р.Т. и Олутойе О.А. (2011). Сценарий: анестезия при операции матери и плода: процедура внутриутробной интранатальной терапии (EXIT). Анестезиология 114 (6), 1446–1452. doi:10.1097/ALN.0b013e31821b173e

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Грегори Г. А., Уэйд Дж. Г., Бейл Д. Р., Онг Б. Я. и Ситар Д. С. (1983). Потребность плода в анестезии (MAC) для галотана. Анест. аналг. 62 (1), 9–14.

Google Scholar

Istaphanous, G.K., Ward, C.G., Nan, X., Hughes, E.A., McCann, J.C., McAuliffe, J.J., et al. (2013). Характеристика и количественная оценка индуцированной изофлюраном гибели апоптотических клеток в коре головного мозга мыши. Анест. аналг. 116 (4), 845–854. doi:10.1213/ANE.0b013e318281e988

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Дженкинс, Т. М., Макки, С. Ф., Бензони, Э. М., Толоса, Дж. Э., и Шишионе, А. К. (2003). Неакушерская хирургия во время беременности: факторы риска снижения веса при рождении. австр. NZ J. Obstet. Гинеколь. 43 (1), 27–31. doi:10.1j.1460-9592.2002.0084/j.0004-8666.2003.00001.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Конг Ф.Дж., Ма, Л.Л., Ху, В.В., Ван, В.Н., Лу, Х.С., и Чен, С.П. (2012). Воздействие высокой концентрации изофлурана на плод вызывает у крыс послеродовую память и дефицит обучения. Биохим. Фармакол. 84 (4), 558–563. doi:10.1016/j.bcp.2012.06.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ку Э., Ошоди Т., Мештер К., Эбрахимнеджад А. и Донг Г. (2014). Нейротоксические эффекты дексмедетомидина в головном мозге плода яванского макака. J. Токсикол.науч. 39 (2), 251–262. doi:10.2131/jts.39.251

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Lee, S., Chung, W., Park, H., Park, H., Yoon, S., Park, S., et al. (2017). Однократное и многократное воздействие севофлурана во время беременности и поведение потомства у мышей. Педиатр. Анаст. 27 (7), 742–751. doi:10.1111/pan.13139

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Лей X., Го Q. и Чжан Дж. (2012). Механизм понимания нейротоксичности, вызванной анестетиками в развивающемся мозге. Междунар. Дж. Мол. науч. 13 (6), 6772–6799. doi:10.3390/ijms13066772

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, X., Wu, Z., Zhang, Y., Xu, Y., Han, G., and Zhao, P. (2017). Активация аутофагии способствует нейротоксичности, вызванной севофлураном, у эмбрионов крыс. Фронт. Мол. Неврологи. 10, 432. doi:10.3389/fnmol.2017.00432

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ли Ю., Лян Г., Ван С., Мэн К., Ван, К., и Вэй, Х. (2007). Влияние воздействия изофлюрана на плод на послеродовую память и обучение крыс. Нейрофармакология 53 (8), 942–950. doi:10.1016/j.neuropharm.2007.09.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, Y., Li, X., Zhao, J., Li, L., Wang, Y., Zhang, Y., et al. (2018). Мидазолам ослабляет аутофагию и апоптоз, вызванные кетамином, уменьшая количество активных форм кислорода в гиппокампе эмбрионов крыс. Неврология 388, 460–471.doi:10.1016/j.neuroscience.2018.03.040

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Liu, J. R., Liu, Q., Li, J., Baek, C., Han, X. H., Athiraman, U., et al. (2012). Болезненная стимуляция ослабляет вызванный кетамином нейроапоптоз в развивающемся мозге крысы. Анестезиология 117 (1), 64–71. doi:10.1097/ALN.0b013e31825ae693

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Майерс Л. Б., Коэн Д., Галинкин Дж., Гайзер Р. и Курт С.Д. (2002). Анестезия при операциях на плоде. Педиатр. Анаст. 12 (7), 569–578. doi:10.1046/j.1460-9592.2002.00840.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ngamprasertwong, P., Michelfelder, E.C., Arbabi, S., Choi, Y.S., Statile, C., Ding, L., et al. (2013). Методы анестезии для хирургии плода: влияние анестезии матери на интраоперационные исходы плода в модели овец. Анестезиология 118 (4), 796–808. doi:10.1097/ALN.0b013e318283c954

Аннотация PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Нгампрасертвонг П., Донг М., Ниу Дж., Венкатасубраманян Р., Винкс А. А. и Садхасивам С. (2016). Фармакокинетика пропофола и оценка воздействия пропофола на плод во время операции на плод в середине беременности: модель овцы мать-плод. PloS One 11 (1), e0146563. doi:10.1371/journal.pone.0146563

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ни Х., Пэн З., Лао, Н., Донг, Х., и Сюн, Л. (2013). Влияние севофлурана на способность к самообновлению и дифференцировку культивируемых нейральных стволовых клеток. Нейрохим. Рез. 38 (8), 1758–1767. doi:10.1007/s11064-013-1074-4

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Nie, Y., Li, S., Yan, T., Ma, Y., Ni, C., Wang, H., et al. (2020). Пропофол ослабляет вызванную изофлураном нейротоксичность и когнитивные нарушения у плода и потомства мышей. Анест. аналг. 131 (5), 1616–1625.doi:10.1213/ANE.0000000000004955

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Океагу, К. Н., Ананди, П., Геннусо, С., Хьятали, Ф., Старк, К. В., Прабхакар, А., и др. (2020). Клиническое ведение беременной пациентки, перенесшей неакушерскую операцию: обзор рекомендаций. Лучшая практика. Рез. клин. Анестезиол. 34 (2), 269–281. doi:10.1016/j.bpa.2020.04.004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Олутой О. А., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л., Акинкуоту А.С., Адесина А.М. и соавт. (2016). Повторное воздействие изофлюрана и нейроапоптоз в мозге плода овцы в середине беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 214 (4), 542 е541–542 е548. doi:10.1016/j.ajog.2015.10.927

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Олутойе О.А., Бейкер Б.В., Белфорт Массачусетс и Олутойе О.О. (2018a). Предупреждение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской и фетальной хирургии. утра. Дж. Обст. Гинекол. 218 (1), 98–102. doi:10.1016/j.ajog.2017.08.107

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Олутойе О.А., Круз С.М., Акинкуоту А.С., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л. и др. (2018б). Эмбриональная хирургия снижает нейроапоптоз, вызванный анестезией, в мозгу эмбриона овцы в середине беременности. Диагностика плода. тер. 46, 111–118. doi:10.1159/0004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Паланисами, А., Бакстер, М. Г., Кил, П. К., Се, З., Кросби, Г., и Калли, Д. Дж. (2011). Крысы, подвергшиеся воздействию изофлурана в утробе матери на ранних сроках беременности, во взрослом возрасте имеют аномальное поведение. Анестезиология 114 (3), 521–528. doi:10.1097/ALN.0b013e318209aa71

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Qiao, H., Li, Y., Xu, Z., Li, W., Fu, Z., Wang, Y., et al. (2017). Пропофол влияет на нейродегенерацию и нейрогенез, регулируя аутофагию посредством воздействия на внутриклеточный гомеостаз кальция. Анестезиология 127 (3), 490–501. doi:10.1097/ALN.0000000000001730

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ронка, А. Э., Абель, Р. А., и Альбертс, Дж. Р. (2007). Материнская анестезия изофлураном или эфиром по-разному влияет на дородовое и постнатальное поведение потомства крыс. Дев. Психобиол. 49 (7), 675–684. doi:10.1002/dev.20242

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Санес Д. Х., Рех Т. А.и Харрис, В. А. (2006). Развитие нервной системы . Амстердам, Бостон: Эльзевир.

Сонг Р., Линг Х., Пэн М., Сюэ З., Канг Дж. и Фанг Ф. (2017). Воздействие севофлурана на мать вызывает аномальное развитие префронтальной коры головного мозга плода и вызывает когнитивную дисфункцию у потомства. Стволовые клетки Int . 2017, 6158468. doi:10.1155/2017/6158468

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Су З., Сюй С., Чен Т. и Чен Дж.(2015). Дексмедетомидин защищает способность пространственного обучения и памяти у крыс. J. Ренин Ангиотензин Альдостерон Сист . 16 (4), 995–1000. doi:10.1177/1470320314562059

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С. В., Чжан Н. и Чжао П. (2018a). Воздействие севофлюрана в высокой концентрации в середине беременности вызывает апоптоз нейральных стволовых клеток у потомства крыс. Нейронная регенерация. Рез . 13 (9), 1575–1584. дои: 10.4103/1673-5374.237121

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С., Сюэ Х., Ян Ю., Чжан Н. и Чжао П. (2018b). Воздействие севофлюрана в середине беременности ингибирует пролиферацию стволовых нервных клеток плода и ухудшает постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом. Дев. биол. 435 (2), 185–197. doi:10.1016/j.ydbio.2018.01.022

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ву, З., Ли, X., Чжан, Ю., Тонг, Д., Ван, Л., и Чжао, П. (2018). Влияние воздействия севофлюрана в середине беременности на обучение и память у потомства крыс: благотворное влияние упражнений матери. Фронт. Клетка. Неврологи. 12, 122. doi:10.3389/fncel.2018.00122

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Zhan, Q., Huang, S., Geng, G., and Xie, Y. (2011). Сравнение относительной эффективности интратекального бупивакаина при моторном блоке у беременных и небеременных женщин. Междунар. Дж.Обст. Анест. 20 (3), 219–223. doi:10.1016/j.ijoa.2011.01.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжан Ю., Ву З., Ли Х., Ван Ю., Чжан Ю. и Чжао П. (2020). Воздействие севофлурана на мать влияет на дифференцировку нейральных стволовых клеток гиппокампа, регулируя миР-410-3p и ATN1. Рез. стволовых клеток. тер. 11 (1), 423. doi:10.1186/s13287-020-01936-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжэн, Х., Dong, Y., Xu, Z., Crosby, G., Culley, D.J., Zhang, Y., et al. (2013). Анестезия севофлураном у беременных мышей вызывает нейротоксичность у плода и потомства мышей. Анестезиология 118 (3), 516–526.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Для обеспечения безопасности матери и сохранения состояния беременности требуется глубокое понимание физиологических изменений и фармакологической адаптации к беременности.Избегание потенциально опасных препаратов в критические периоды внутриутробного развития и поддержание адекватной маточно-плацентарной перфузии крайне важны для безопасности плода. Что еще более важно, анестезиолог должен учитывать последствия самого патологического процесса, подавлять сокращения матки и избегать преждевременных родов. Основные проблемы, связанные с анестезией, можно резюмировать, как указано в .

Материнская безопасность

По данным Комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов, независимо от триместра беременности беременной женщине не должно быть отказано в проведении показанной операции.Выбор метода(ов) анестезии и подбор подходящих препаратов для анестезии должны основываться на показаниях матери к хирургическому вмешательству и месте хирургического вмешательства. Реанимация, если требуется, должна проводиться энергично в соответствии со стандартными расширенными протоколами реанимации или расширенными протоколами реанимации при травмах, с добавлением наклона влево, чтобы избежать гипотензии в положении лежа.

Быстрая внутривенная индукция и интубация с эффективным перстневидным давлением должны предшествовать тщательной преоксигенации 100% кислородом в течение 5 мин.Однако в случаях неудачной интубации ларингеальная маска использовалась для успешной и безопасной вентиляции в положении обратного Тренделенбурга в течение коротких периодов времени. Поскольку изменение положения матери может иметь серьезные гемодинамические последствия, позиционирование во время анестезии следует проводить медленно.

Эффекты легкой общей анестезии и связанный с ней выброс катехоламинов с последующим нарушением маточно-плацентарной перфузии значительно более опасны для плода. Вентиляцию с положительным давлением следует использовать с осторожностью, а уровень углекислого газа в конце выдоха следует поддерживать в допустимых пределах.Поскольку существует хорошая корреляция между CO 2 в конце выдоха (ETCO 2 ) и PaCO 2 во время беременности, ETCO 2 можно использовать для контроля вентиляции у беременных [6]. Пациентов следует экстубировать в полном сознании, поскольку риск аспирации сохраняется до восстановления защитных рефлексов дыхательных путей.

Безопасность для плода

В зависимости от введенной дозы, времени воздействия на развитие и пути введения любого препарата, назначаемого во время беременности, потенциально может возникнуть угроза развитию плода.До настоящего времени не было доказано, что ни один анестезирующий препарат явно опасен для человеческого плода. Можно отметить, что ни одна животная модель точно не имитирует человеческую беременность, и в этом отношении рандомизированное исследование на беременных пациентках было бы определенно неэтичным. Следовательно, окончательные доказательства кажутся неуловимыми.

Плацентарный перенос лекарств

Плацентарный перенос лекарств зависит от различных факторов. Высокая растворимость в липидах обеспечивает быструю передачу, но может привести к захвату препарата плацентой.Связывание с белками имеет переменный эффект в зависимости от конкретного взаимодействия лекарственного средства и белка.

Препараты, проникающие через плаценту, можно разделить на три типа. При типе 1 (например, тиопентал) происходит полный перенос с уравновешиванием концентраций в крови матери и плода. При типе 2 (например, кетамин) препарат достигает более высокой концентрации в крови плода по сравнению с материнской кровью. При типе 3 (например, сукцинилхолин) в кровь плода попадает лишь минимальное количество.

Механизм переноса лекарств через плаценту может быть (i) простой диффузией e.г., парацетамол, мидазолам; (ii) облегченная диффузия, например, глюкокортикоиды, цефалоспорины; (iii) активный транспорт, например, допамина, норадреналина; или (iv) пиноцитоз. изображает часто используемые лекарства и их характеристики плацентарного переноса.

Таблица 2

Характеристики плацентарного переноса широко используемых лекарственных средств

Проблема тератогенности

Тератоген определяется как вещество, которое вызывает увеличение частоты возникновения определенного дефекта у плода, что не может быть объяснено случайностью.Тератоген должен вводиться в достаточной дозе в течение значительного периода времени в критической точке развития, чтобы вызвать дефект.

При рассмотрении возможного тератогенного действия различных анестетиков необходимо учитывать несколько важных моментов. Во-первых, фоновая частота врожденных аномалий у человека составляет примерно 3%. Во-вторых, физиологические расстройства, такие как гипоксемия, гиперкапния, стресс и гипотензия, сами по себе могут быть тератогенными. Эти проблемы могут возникать во время анестезии и операции, а иногда и до операции.

Еще в 1960-х годах Tuchmann-Duplessis [12] заметил, что серьезные врожденные пороки развития с наибольшей вероятностью возникают при контакте между 2 неделями и 2 месяцами беременности. В течение первых 15 дней беременности эмбрион обычно абортируют или сохраняют полностью неповрежденным (феномен «все или ничего»). Среди множества исследований случай-контроль, а не избыточных врожденных дефектов, большинство показало небольшое увеличение риска выкидыша или преждевременных родов.[1,5,13] и окончательное правило Управления по лекарственным средствам (FDA) требует удаления категорий беременности A, B, C, D и X из всех маркировок лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, и биологических продуктов.[14] Новый регламент требует, чтобы маркировка включала краткое изложение рисков использования препарата во время беременности и кормления грудью, обсуждение данных, подтверждающих это краткое изложение, и соответствующую информацию, чтобы помочь медицинским работникам принимать решения о назначении и консультировать женщин по поводу употребление наркотиков во время беременности и кормления грудью.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) призывает медицинских работников продолжать следовать существующим рекомендациям на действующих этикетках лекарственных средств в отношении использования анальгетиков во время беременности.На современных этикетках лекарств указано, что беременным женщинам не следует использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в третьем триместре беременности из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода. FDA оценило исследования, опубликованные в медицинской литературе, и определило, что они слишком ограничены, чтобы давать какие-либо рекомендации в настоящее время.

Тератогенность обычных анестетиков

N 2 O ингибирует метионинсинтетазу, фермент, необходимый для синтеза ДНК.Тератогенные эффекты проявляются у животных после введения высоких концентраций в течение длительного времени.[15] Однако столь высокие требуемые дозы в клинической практике не встречаются. Тем не менее, некоторые рекомендуют избегать закиси азота у беременных женщин.

Препараты для общей анестезии ингибируют синаптическую передачу и могут привести к аномальным синаптическим связям и неадекватному апоптозу.[18] Многие анестетики воздействуют на нейрональные рецепторы, которые необходимы для дифференцировки нейронов, синаптогенеза и выживания во время развития. У людей фаза быстрого синаптогенеза продолжается с середины беременности до нескольких лет после рождения, и большая часть перинатального воздействия анестетика приходится только на короткую часть восприимчивой фазы. Нет определенных доказательств тератогенности любого летучего анестетика. Однако разумно использовать самые низкие эффективные концентрации в течение как можно более короткого времени, особенно потому, что многие из этих препаратов действительно вызывают значительную гипотензию у матери.

Использование бензодиазепинов во время беременности связано с расщелиной неба и сердечными аномалиями. Тем не менее, многие недавние контролируемые исследования опровергли эту связь. [19,20] Обычно рекомендуется избегать использования бензодиазепинов во время беременности и особенно в течение первого триместра. Тем не менее, может быть целесообразным провести предоперационный анксиолизис, чтобы избежать повышения уровня циркулирующих катехоламинов, которые ухудшают маточно-плацентарную перфузию.

Большинство других анестезирующих препаратов, включая барбитураты, пропофол, опиоиды, миорелаксанты и местные анестетики, широко использовались во время беременности с хорошими показателями безопасности.Тем не менее, деликатные ассоциации не могут быть исключены.

Материнские факторы, связанные с нарушениями у плода

Поскольку ауторегуляция маточно-плацентарного кровообращения отсутствует, любое снижение артериального давления у матери может нарушить маточно-плацентарный кровоток, что приведет к ишемии плода. Таким образом, за исключением необычных обстоятельств, таких как тяжелое заболевание сердца или почек у матери, внутривенное введение жидкости может быть свободным. И эфедрин, и фенилэфрин в настоящее время считаются безопасными и эффективными вазопрессорами во время беременности для контроля артериальной гипотензии у матери.[21]

Поскольку фетальный гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, временное снижение оксигенации матери хорошо переносится плодом.[22] Однако длительная или значительная гипоксемия матери приводит к маточно-плацентарной вазоконстрикции, снижению перфузии и последующей гипоксемии плода, ацидозу и смерти [23]. Материнская гиперкапния также может вызывать вазоконстрикцию маточных артерий, нарушающую маточный кровоток.[24] Это также может непосредственно привести к респираторному ацидозу плода. Точно так же гипокапноэ вызывает снижение маточного кровотока и в конечном итоге может вызвать ацидоз плода.Маточная гипертензия, возникающая при повышенной маточной возбудимости, также может приводить к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Риск преждевременных родов

Во многих исследованиях сообщается о повышении частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и преждевременных родов после неакушерских операций во время беременности. Это может быть связано с самой операцией, манипуляциями на матке или основным состоянием пациентки, в основном сепсисом. Еще в 1977 году одно исследование показало, что смертность плода составляла 8.7% при аппендиците без перфорации и 35,7% при наличии перитонита [25]. Самый низкий риск преждевременных родов отмечается во втором триместре и при операциях без вмешательства на матке.[26]

При преждевременных родах показаны токолитики для сохранения беременности. Хотя его эффективность во время неакушерских хирургических вмешательств является спорной, профилактические токолитики могут быть рассмотрены в третьем триместре для операций на нижних отделах брюшной полости или малого таза по поводу воспалительных состояний.Летучие анестетики могут помочь расслабить матку, хотя высокие концентрации могут вызвать нежелательную гипотензию. Другие альтернативы включают, помимо прочего, β-миметики (например, тербуталин), сульфат магния, сосудорасширяющие средства (например, GTN) и блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин).

Вопросы анестезии при неакушерских операциях во время беременности | BJA: Британский журнал анестезии

860″ data-legacy-id=»s2″> Физиологические изменения беременности

Беременная женщина проходит хорошо известную физиологическую адаптацию к беременности. Самые ранние из этих изменений обусловлены гормонами, в то время как изменения, возникающие на более поздних сроках беременности, связаны с механическим воздействием увеличивающейся матки, повышенными метаболическими потребностями плода и низким сопротивлением плацентарного кровообращения.

Некоторые из наиболее заметных изменений происходят в дыхательной системе, которые включают увеличение потребления кислорода на 20 % и снижение функциональной остаточной емкости легких на 20 %. . 5 Ожирение матери, преэклампсия или и то, и другое могут увеличить риск гипоксемии, связанной с индукцией общей анестезии и выходом из нее. Другие респираторные изменения включают легкую гипервентиляцию матери, опосредованную повышенной чувствительностью ствола мозга к прогестерону. Этому эффекту у анестезированного пациента противодействует повышенная чувствительность центральной нервной системы к общим анестетикам.

Изменения дыхательных путей включают отек и рыхлость тканей ротоглотки, которые способствуют уменьшению размера отверстия голосовой щели.Эти изменения наиболее выражены ближе к концу беременности, но могут присутствовать и в середине второго триместра. Физиологические изменения в дыхательных путях матери во время беременности могут привести к затруднению вентиляции и интубации трахеи беременной без сознания. В исследовании 1500 рожениц, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, Rocke et al. 6 подсчитали, что относительный риск затрудненной интубации у женщин с дыхательными путями III и IV классов Маллампати составляет 7.5 и 11,3 по сравнению с теми, у кого дыхательные пути I класса. Авторы пришли к выводу, что классификация Маллампати в большей степени предсказывает затрудненную интубацию во время беременности, чем у небеременных женщин. Пилкингтон и его коллеги сфотографировали осмотр дыхательных путей у 242 беременных женщин и обнаружили, что с 12 до 38 недель гестационного возраста заболеваемость дыхательными путями IV класса увеличилась на 34%. Эти результаты также коррелировали с увеличением веса матери. 7 В литературе обсуждается более высокая частота неудачной интубации во время индукции анестезии у беременных женщин.Очевидно, что не всех беременных женщин трудно интубировать. В нескольких аудитах оценивалась частота неудачной интубации беременных. Есть некоторые опасения, что по мере того, как эта область отошла от рутинной общей анестезии во время беременности, увеличилась частота неудачной интубации. 8–12 Независимо от того, участились случаи неудачной интубации или нет, потеря контроля над дыхательными путями является наиболее распространенной причиной материнской смертности, связанной с анестезией. 13 Меры по снижению риска потери дыхательных путей у матери во время анестезии включают более широкое использование регионарной анестезии, улучшение клинического обучения с использованием симуляции, хорошо отрепетированные алгоритмы неотложной помощи дыхательным путям с наличием передовых устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей, а также наличие опытного анестезиологического персонала в родильных залах в все время. 14

Гемодинамические изменения во время беременности включают увеличение объема крови и сердечного выброса на 40-50% и снижение гематокрита на 20% из-за разведения. 15 Физиологическая анемия начинается в первом триместре беременности и наиболее выражена в середине второго триместра, после чего она в некоторой степени смягчается за счет усиленного образования эритроцитов, если запасы железа достаточны. 16 Компрессия аорто-кавальной полости вызывает беспокойство у анестезиолога во время и после второго триместра. 17,18 В частности, при нейроаксиальной анестезии положение лежа на спине может предрасполагать мать к гипотонии, особенно после 20-й недели беременности. Кроме того, растущая матка может привести к уменьшению венозного возврата из нижних конечностей, предрасполагая к отеку стопы и повышая и без того повышенный риск тромбоза глубоких вен. Эти соображения подчеркивают необходимость смещения матки влево на более поздних сроках беременности во время операции и анестезии. 14

Риск аспирации желудочного содержимого увеличивается во время беременности.Хотя недавно было показано, что опорожнение желудка во время беременности и непосредственно перед родами является нормальным, риск аспирации все еще повышен из-за пониженного давления на уровне нижнего пищеводного сфинктера. 19–21 После 20 недель беременности следует проявлять осторожность в отношении незащищенных дыхательных путей. Для защиты дыхательных путей матери и уменьшения воздействия на плод общих анестетиков по возможности предпочтительнее региональная анестезия. Когда требуется общая анестезия, маску или ларингеальную маску следует использовать только у тщательно отобранных пациентов.Наличие в анамнезе активного рефлюкса или ожирения увеличивает риск регургитации и аспирации, что может привести к опасным для жизни событиям или просто увеличить риск послеоперационной легочной инфекции. Анестезиолог обязан наилучшим образом защитить дыхательные пути высокого риска во время общей анестезии, особенно во время беременности. 22

875″ data-legacy-id=»s4″> Предотвращение асфиксии плода

Консультации периоперационных врачей обычно заканчиваются рекомендацией избегать гипоксии и гипотензии.Хотя этот императив является основой анестезиологической практики, он особенно важен для отделения матери и плода во время неакушерских операций. Короткие периоды легкой гипоксемии хорошо переносятся, 45 , но длительная или серьезная гипоксемия у матери вызывает сужение маточно-плацентарных сосудов и снижение маточно-плацентарной перфузии, что может привести к гипоксемии плода, ацидозу и смерти. 46 Материнская гиперкапния непосредственно приводит к респираторному ацидозу плода. Тяжелый респираторный ацидоз плода вызывает угнетение миокарда.Гиперкапния также вызывает вазоконстрикцию маточных артерий и снижение маточного кровотока. 47 Точно так же гипокапния приводит к уменьшению маточного кровотока и в конечном итоге может вызвать ацидоз плода.

Поддержание нормального материнского системного артериального давления имеет большое значение из-за относительной пассивной зависимости маточно-плацентарного кровообращения. В норме спиральные артерии максимально расширены. 48 Таким образом, снижение артериального давления матери вызывает снижение маточно-плацентарного кровотока и ишемию плода.За исключением необычных обстоятельств, таких как тяжелое заболевание почек или сердца у матери, внутривенно. введение жидкости может быть обильным и соответствовать требованиям хирургической кровопотери. Вопреки прежним рекомендациям, как эфедрин, так и фенилэфрин считаются безопасными и эффективными вазопрессорами для контроля артериального давления матери во время беременности. 49 На протяжении десятилетий эфедрин был препаратом выбора для лечения материнской гипотензии на основании классических исследований на овцах, которые предполагали вредное воздействие чистых агонистов α-адренорецепторов на маточно-плацентарный кровоток. 50 Тем не менее, многочисленные клинические испытания, проведенные в 1990-х годах и в начале двадцать первого века 51–54 , показали, что фенилэфрин или другие α-агонисты (например, метараминол) безопасны и в целом более эффективны, чем эфедрин в отдельности, для предотвращения материнской гипотензии и его последствия (например, тошнота и рвота). Кроме того, применение эфедрина связано с более низким значением pH у новорожденных и более высокой частотой неонатального ацидоза, чем при использовании фенилэфрина или других чистых α-агонистов. 55

880″ data-legacy-id=»s6″> Кардиохирургия

Сердечно-сосудистые изменения при беременности включают увеличение объема крови и сердечного выброса на 30–50%. Эти эффекты достигают пика на 24–28 неделе беременности и сохраняются до родов, когда можно наблюдать еще более значительные изменения. Таким образом, пациентки с ранее существовавшим заболеванием сердца подвергаются большому сердечному стрессу во втором и третьем триместрах во время родов. Хотя беременным пациенткам с сердечными заболеваниями обычно назначают медикаментозную терапию, в некоторых случаях пациентки с тяжелой декомпенсацией и хирургически корригируемыми поражениями могут обращаться к хирургическому вмешательству, в частности, с тяжелой обструкцией митрального или аортального клапана. 57,58 Новые методы чрескожного вмешательства на сердце открывают возможности для восстановления клапанов во время беременности. Чрескожная баллонная вальвулопластика представляется лучшей альтернативой хирургическому лечению и связана со значительным снижением смертности плода и новорожденного. 59–61

Использование искусственного кровообращения увеличивает периоперационный риск, особенно для плода. Факторы, связанные с сердечно-легочным шунтированием, которые могут неблагоприятно влиять на оксигенацию плода, включают непульсирующую перфузию, неадекватное перфузионное давление, неадекватную помпу, явления эмболии в маточно-плацентарном ложе и высвобождение ренина и катехоламинов. 57 Использование интраоперационного мониторинга плода может снизить высокий уровень смертности плода. Во время искусственного кровообращения для поддержания маточно-плацентарного кровотока рекомендуется высокий расход насоса (>2,5 л/мин -1 м -2 ) и перфузионное давление (>70 мм рт.ст.). 15 Рекомендуется, чтобы материнский гематокрит поддерживался на уровне >28%, чтобы оптимизировать кислородную способность. 62,63 Нормотермическое шунтирование может быть полезным для плода. В одной серии смертность плода составила 24% при гипотермии по сравнению с 0% при нормотермическом искусственном кровообращении, 58,64 что рекомендуется, когда это возможно. 64 Несмотря на споры, пульсирующий поток также может лучше сохранять маточно-плацентарный кровоток. 65 Наконец, изменения в P co 2 также влияют на маточно-плацентарный кровоток. В частности, гипокапния вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию, а гиперкапния увеличивает маточно-плацентарный кровоток, но связана с ацидозом плода и снижением сердечной функции. Во время гипотермического искусственного кровообращения нарушения кислотно-щелочного баланса могут быть более выраженными, и нет единого мнения относительно регулирования рН во время беременности.Хорошей практикой является управление pH в соответствии с α-stat pH management, 66 или прямым измерением pH образца после нагревания до 37°C, а не обратным расчетом pH по температуре пациента (pH stat). Это может быть полезно для гомеостаза CO 2 , который важен для маточно-плацентарного кровотока (таблица 2). 58,62

Таблица 2

Факторы, важные во время искусственного кровообращения при операции на сердце матери

Высокие потоки насоса (увеличение на 30–50% по сравнению с небеременным состоянием)
Среднее артериальное/перфузионное давление >65 мм рт. ст. для оптимальной маточно-плацентарной перфузии
HEMATOCRIT> 28%
Лимитная гипотермия (<32 ° C, связанные с высшей смертностью плода)
монитор монитора сердечных сокращений плода непрерывно
оптимизация кислотного база, глюкоза, ⁠, и
9
Высокий насос потоки (на 30-50% увеличение небеременного состояния)
Среднее артериальное / перфузионное давление> 65 мм HG для оптимальной матроплацейной перфузии
Hematocrit> 28%
предел гипотермия (<32°C связана с более высокой смертностью плода)
Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений плода
Оптимизация кислотно-основного, глюкозного, ⁠ и  
Таблица 2
Среднее артериальное / перфузионное давление> 65 мм рт.ст. для оптимальной мазолацентальной перфузии
Hematocrit> 28%
предельная гипотермия (<32 ° C, связанные с более высокой смертностью плоды)
Мониторинг частота сердечных сокращений плода
Оптимизация кислотно-основного, глюкозного, ⁠ и
Высокие насосные потоки (увеличение на 30–50% по сравнению с состоянием без беременности)
мманальное артериальное давление >5/6517 оптимальная маточно-плацентарная перфузия
Гематокрит >28%
Предельная гипотермия (<32°C связана с более высокой смертностью плода) 90 518
Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений плода 
Оптимизация кислотно-основного, глюкозы, ⁠ и  

890″ data-legacy-id=»s8″> Лапароскопия

Есть вопросы о состоянии плода во время лапароскопической операции.Прямая травма плода и матки и ацидоз плода в результате абсорбции вдыхаемого углекислого газа являются потенциальными механизмами повреждения. При повышении внутрибрюшного давления может снижаться материнский сердечный выброс и маточно-плацентарная перфузия. Данные о животных подтверждают эти опасения. 75,76 Тем не менее, клинический опыт с использованием тщательной хирургической и анестезиологической техники был благоприятным. Сравнение лапаротомии и лапароскопии, выполненных во время беременности у более чем 2 миллионов беременностей в Швеции за 20-летний период, не выявило различий в исходах для плода между этими двумя методами. 77 Таким образом, Общество американских гастроинтестинальных эндоскопических хирургов выпустило следующие рекомендации относительно лапароскопической хирургии во время беременности. По возможности операцию следует отложить до второго триместра. Следует контролировать состояние плода и матки, а также анализ газов в конце выдоха P co 2 и артериальной крови матери. Для входа в брюшную полость следует использовать открытую технику. Следует избегать аортокавальной компрессии. Наконец, низкое пневмоперитонеальное давление (<1.6 кПа) (таблица 3).

Таблица 3

Факторы, важные для лапароскопии у матери

Использование открытой методики доступа в брюшную полость
Мониторинг конца выдоха у матери P co 2 (4–4,6 кПа в артериальном диапазоне) с кровью или артериальным газом во избежание гиперкарбии плода и ацидоза и тонус матки, когда это возможно6 кПа) с газом артериальной крови или без него, чтобы избежать гиперкапнии и ацидоза плода Положение медленно
Монитор плода сердечный ритм и тон матки при выполнимом
Таблица 3

факторы, важные в материнской лапароскопии

Используйте открытый метод для входа в живот
монитор материнского конечного P co 2 (4–4.6 кПа) с газом артериальной крови или без него, чтобы избежать гиперкапнии и ацидоза плода Должность медленно
Монитор плода частота сердечных сокращений и маточных тона при выполнимом
Используйте открытый метод для ввода живота
Monitor Maternal End-Tidal P CO 2 (4- 4.6 кПа) с газом артериальной крови или без него, чтобы избежать гиперкапнии и ацидоза плода положение медленно 
Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки, когда это возможно 

895″ data-legacy-id=»s10″> Финансирование

Содержится исключительно за счет ведомственных средств.

Неакушерская хирургия во время беременности

До 2% беременных женщин подвергаются анестезии при неакушерской хирургии [Rosen MA. Анестезиология 91: 1159, 1999]. Рутинное тестирование на беременность должно быть обязательным для всех женщин детородного возраста. Обратите внимание, что органогенез происходит с 15-56 дней беременности.Ранние опасения для беременных связаны с потенциальным изменением органогенеза, но по мере созревания плода опасения смещаются в сторону гипоксии плода (по мере увеличения метаболических потребностей) и случайного индукции преждевременных родов.
Всего в пяти исследованиях была предпринята попытка понять сложную взаимосвязь между хирургическим вмешательством, анестезией и беременностью [Smith BE. Anesth Analg 42: 521, 1963; Шнайдер С.М. и соавт. Am J Obstetr Gynecol 92: 891, 1965; Бродский JB и соавт. Am J Obstetr Gynecol 138: 1165, 1980; Дункан П.Г. и соавт.Анестезиология 64: 790, 1986; Mazze RI and Kallen B. Am J Obstetr Gynecol 161: 1178, 1989]. В целом связь между хирургическим вмешательством или анестезией и врожденными аномалиями, по-видимому, не существует, но существует значительная связь между хирургическим вмешательством и/или анестезией и гибелью плода [Barash, PG. Клиническая анестезия, 5-е изд. (Филадельфия), с. 1176, 2006]. Исследование Дункана, в котором приняли участие 2565 беременных канадских женщин (сопоставленных по возрасту, региону и т. д.), было примечательно тем, что оно показало статистически значимое увеличение риска самопроизвольного аборта как в первом, так и во втором триместре (с 6.от 5 до 7,1%) [Duncan PG et al. Анестезиология 64: 790, 1986]. Исследование Mazze and Kallen проанализировало 5 405 рождений в Швеции и не выявило повышения частоты врожденных аномалий у детей, матери которых перенесли гестационную хирургию, хотя они действительно обнаружили повышенную заболеваемость детей с ОНМТ, а также смертность в течение 168 часов после операции. авторы предположили, что это могло быть связано с болезнью, а не с операцией/анестезией [Mazze RI and Kallen B. Am J Obstetr Gynecol 161: 1178, 1989]

Соответствующая физиология

Рассмотрено в другом месте (Физиологические изменения беременности).Критические точки включают снижение МАК и снижение потребности в местных анестетиках, снижение АД, повышение СВ, компрессию аортокавальной полости, гиперемию слизистых оболочек, более низкий исходный уровень рСО2, снижение ФОЕ и увеличение скорости метаболизма, снижение давления НПС .

Тератогенные препараты

В то время как фактически каждое лекарство, доступное для любого показания, может быть продемонстрировано как тератогенное в той или иной животной модели в определенной дозе, нет никаких доказательств того, что какие-либо современные анестетики являются тератогенными для людей в используемых дозах [Stoelting RK.Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай), с. 498, 2007]. К сожалению, анестезиологические риски летучих агентов основаны на неоптимальных данных, которые вряд ли изменятся, учитывая этические последствия проведения такого исследования. [Розен М.А. Анестезиология 91: 1159, 1999]

Сейф

Лекарства, считающиеся безопасными в дозах, применяемых у людей, включают летучие вещества (но не N2O?) , опиоиды, паралитики, барбитураты и пропофол .

Опасно

К опасным наркотикам относятся мидазолам (волчья пасть) и кокаин (задержка роста) .

Гемодинамика

Гипоксия плода (и ацидоз)

Поддерживайте оксигенацию матки, избегая гипотонии (левостороннее положение) и поддерживая оксигенацию. Высокие значения материнского кислорода не предрасполагают к ретролентальной фиброплазии, потому что к тому времени, когда материнский кислород проходит через плаценту (которая имеет высокую скорость метаболизма), он падает до безопасного уровня — материнское PaO2 500 мм рт.ст. приведет к фетальному PaO2 60 мм рт.ст.

Согласно обзору Rosen, маточное кровообращение не регулируется самостоятельно, составляет 10% сердечного выброса к сроку и остается чувствительным к вазопрессорам.Альфа-адренергические препараты, дофамин и эпинефрин потенциально могут снижать маточный кровоток, поэтому смещение матки, болюс жидкости, положение Тренделенбурга, поднятие ноги, компрессионные чулки или любая их комбинация остаются препаратами выбора при начальном лечении материнской гипотензии. . [Розен М.А. Анестезиология 91: 1159, 1999]

Аортокавальная компрессия

Может помочь смещение матки влево. Избегайте чрезмерного перитонеального давления во время лапароскопии (и по возможности поддерживайте pCO2 на уровне 32 мм рт. ст.).

Преждевременные роды

Патология, приводящая к операции, а не сама операция, как правило, приводит к преждевременным родам. Если хирургическое вмешательство должно быть проведено во время беременности и , если пациентка и ее акушер согласны на интраоперационное сечение , следует интраоперационно контролировать активность матки и частоту сердечных сокращений плода. Интраоперационные преждевременные роды потенциально можно лечить тербуталином (β2-агонист, может вызвать гипокалиемию и аритмии), магнием, индометацином (может закрыть проток) или БКК.

Управление анестезией

Отложите плановую операцию до родов. Операция, если она обязательна, должна быть предпринята во втором триместре, поскольку комбинированный риск аномального органогенеза и преждевременных родов сведен к минимуму (но все же не равен нулю). Операция в первом триместре должна проводиться под регионарной или центральной нейроаксиальной (особенно спинальной), если это возможно. Летучие агенты не нарушают маточный кровоток до тех пор, пока поддерживается артериальное давление [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд.Эльзевир (Китай), с. 499, 2007]. Смещение матки следует использовать у всех пациенток после первого триместра. Политика в отношении мониторинга частоты сердечных сокращений плода до и после операции или во время операции различается в разных учреждениях. Как правило, это не делается до достижения жизнеспособности (где-то около 24 недель беременности). Координация с акушерской бригадой и подтверждение политики рекомендуется, если она неизвестна.

См. также

Keys to the Cart: 15 февраля 2019 г. Неакушерская хирургия беременных; Сроки неакушерской операции; Периоперационный мониторинг плода

Доказательства NIHR — Общая хирургия в основном безопасна во время беременности

Обычные данные из английских больниц показывают, что общие операции во время беременности, такие как удаление аппендикса или желчного пузыря, обычно не причиняют вреда матери или ребенку.Это говорит о том, что операция у беременных в целом безопасна, но матерям может быть предоставлена ​​более конкретная оценка рисков.

В этом крупном обсервационном исследовании оценивались «реальные» исходы почти 6,5 миллионов беременностей в больницах Англии за 10-летний период.

Женщины, перенесшие хирургическое вмешательство во время беременности по поводу состояния, не связанного с беременностью, несколько чаще подвергались выкидышу, преждевременным родам или кесареву сечению или длительному пребыванию в больнице.Младенцы также немного чаще рождались с низким весом или мертворожденными.

Однако реальные риски негативных исходов были небольшими. Например, 287 беременным женщинам потребовалось бы хирургическое вмешательство, чтобы у одной из них родился мертвый ребенок, и было невозможно сбалансировать преимущества их операции с этим, поскольку процедуры были очень разнообразными.

В Великобритании нет рекомендаций по хирургическому вмешательству при беременности, поэтому эти данные могут быть полезны при обсуждении хирургического вмешательства и связанных с ним рисков у беременных женщин.

Зачем было нужно это исследование?

По оценкам, 1-2% женщин переносят операцию во время беременности по поводу состояния, не связанного с их беременностью, например, удаление аппендикса или потенциально раковой опухоли.

Хирургическое вмешательство во время беременности может быть рискованным как для матери, так и для ребенка. Систематический обзор 2005 года показал, что среди женщин, перенесших операцию во время беременности, у 8,2% были преждевременные роды, у 5,8% случился выкидыш (10,5%, если операция была проведена в первом триместре) и у 2% были мертворождения.

Однако в этом предыдущем обзоре эти показатели не сравнивались с показателями у женщин, которым не проводилось хирургическое вмешательство, и многие исследования не проводились в Великобритании. Испытания вряд ли будут проводиться в этой области.

Таким образом, необходимы более современные данные наблюдений в Великобритании, чтобы помочь женщинам решить, стоит ли откладывать операцию до окончания беременности, если это возможно.

Что дало это исследование?

В этом обсервационном исследовании сравнивались исходы родов у женщин, перенесших хирургическое вмешательство во время беременности, и у женщин, которым хирургическое вмешательство во время беременности не проводилось.

Был проведен поиск данных

Статистики эпизодов госпитализации (HES) для выявления всех женщин в Англии в возрасте от 15 до 49 лет, которые были беременны в период с 2002 по 2012 год. HES представляет собой исчерпывающий набор записей обо всех больничных услугах в Англии, поэтому он является надежным источником информации. для этого ретроспективного когортного или регистрационного исследования.

Коды диагнозов использовались для определения того, перенесли ли женщины операцию во время беременности и имели ли они один из следующих неблагоприятных исходов для матери или ребенка: выкидыш, преждевременные роды, кесарево сечение, смерть, длительное пребывание в больнице, ребенок с низкой массой тела при рождении или мертворождение.

Это крупное исследование, использующее регулярно собираемые данные, является примером одного из лучших способов сбора данных о редких нежелательных явлениях. Как обсервационное исследование, оно не может точно подтвердить, вызвала ли сама операция плохой результат или были ли другие факторы, связанные с самим основным состоянием. Однако это улучшает имеющиеся знания о рисках.

Что он нашел?

  • Из 6 486 280 выявленных беременностей 47 628 (0,7%) были оперированы. Абдоминальная хирургия (например, удаление аппендикса или желчного пузыря) была наиболее распространенным типом операции.
  • Беременные женщины, перенесшие хирургическое вмешательство, имели повышенный риск неблагоприятных исходов родов по сравнению с теми, кто не подвергался хирургическому вмешательству. Риски варьировались от вероятности выкидыша на одну десятую (относительный риск [ОР] 1,13, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,09 до 1,17) до более чем в четыре раза большей вероятности материнской смерти (ОР 4,72, 95% ДИ от 2,61 до 8,52). Однако исходный риск материнской смертности был очень низким, всего 12 смертей среди 47 000 женщин, перенесших операцию.
  • В общей сложности 25 беременным женщинам потребовалось бы хирургическое вмешательство для того, чтобы еще одной женщине сделали кесарево сечение, у которой в противном случае не было бы кесарева сечения, если бы она не перенесла операцию.
  • В общей сложности 7692 беременным женщинам потребовалось бы хирургическое вмешательство в связи с одной дополнительной материнской смертью; 287 за одно дополнительное мертворождение; 50 за одно дополнительное длительное пребывание в стационаре; 39 на одного дополнительного ребенка с низкой массой тела при рождении; и 31 за одно дополнительное преждевременное родоразрешение.

Что говорится в текущем руководстве по этому вопросу?

Существует руководство Великобритании, в котором рекомендуется проверять статус беременности перед общей операцией, но руководство Великобритании не указывает, когда безопасно проводить операцию беременным женщинам по поводу состояний, не связанных с беременностью.

Американский колледж акушеров и гинекологов в 2015 году представил заключение комитета по хирургии, не связанной с беременностью. Они рекомендуют, если это возможно, несрочную операцию, которая не может отложиться до окончания беременности, следует проводить во втором триместре.

Колледж также заверяет, что применяемые в настоящее время анестетики не оказывают отрицательного влияния на рост или развитие плода.

Каковы последствия?

В этом крупном исследовании использовались современные данные, регулярно собираемые в Великобритании, чтобы показать, что операции у беременных женщин в целом безопасны для матери и ребенка.Одним из результатов этого исследования является то, что степень любого повышенного риска теперь более ясна. Таким образом, полученные данные могут помочь в обсуждении рисков хирургического вмешательства между медицинскими работниками и беременными женщинами.

Это может позволить обсудить сроки проведения операции во время беременности или, например, можно ли отложить операцию до послеродового периода, если это возможно.

 

Цитирование и финансирование

Айлин П., Беннетт П., Бутылка А и др. Оценка риска неблагоприятных исходов родов у беременных женщин, перенесших неакушерскую операцию, с использованием регулярно собираемых данных NHS: обсервационное исследование.Health Serv Deliv Res. 2016;4(29).

Этот проект финансировался Национальным институтом медицинских исследований в рамках программы исследований в области здравоохранения и доставки (номер проекта 12/209/59).

 

Библиография

АКОГ. Неакушерские операции во время беременности. Мнение комитета № 474. Вашингтон: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2015.

Балинскайте В., Бутылка А, Содхи В. и др. Риск неблагоприятных исходов беременности после неакушерской хирургии во время беременности: оценки ретроспективного когортного исследования 6.5 миллионов беременностей. Энн Сург. 2016. [Epub перед печатью].

Коэн-Керем Р., Рейлтон С., Орен Д. и др. Исход беременности после неакушерского оперативного вмешательства. Am J Surg. 2005;190(3):467-73.

Произведено Университетом Саутгемптона и Базиана от имени NIHR через Центр распространения NIHR

 

Анестезирующие газы — Репродуктивное здоровье | НИОСХ

Анестезирующие газы

Работа с анестезирующими газами может увеличить ваши шансы на выкидыш, если газы не контролируются должным образом.Здесь вы можете узнать больше об анестезирующих газах и о том, что вы можете сделать, чтобы уменьшить их воздействие для более здоровой беременности.

Что такое анестезирующие газы?

  • Анестезирующие газы используются для того, чтобы пациенты оставались без сознания во время операции.
  • «Отработанные анестезирующие газы» — это небольшие количества анестезирующих газов, которые просачиваются из дыхательной маски пациента в воздух операционных или послеоперационных палат. Эти газы также могут выдыхаться пациентами, выздоравливающими от анестезии.
  • Названия анестезирующих газов включают: закись азота, галотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран и метоксифлуран (больше не используются в США).

Почему я должен беспокоиться о воздействии?

  • Мы знаем, что у людей, подвергшихся воздействию отработанных анестезирующих газов, повышен риск выкидыша. Больницы теперь лучше предотвращают утечку анестезирующих газов в операционные во время операции, что снижает воздействие на работников. Поэтому мы считаем, что риск выкидыша в большинстве современных операционных ниже, чем раньше.
  • Если вы работаете с детьми или животными, может быть трудно контролировать утечку через маску, поскольку пациент может много двигаться.

Кто подвергается воздействию анестезирующих газов?

  • Любой человек, работающий в операционной или послеоперационной палате с анестезированным пациентом (человеком или животным), может подвергаться воздействию анестезирующих газов. Сюда входят анестезиологи, стоматологи, ветеринары, медсестры-анестезиологи, медсестры операционных, техники операционных, другой персонал операционной, медсестры послеоперационного отделения, другой персонал послеоперационного отделения и хирурги.
  • Работники, скорее всего, будут подвергаться воздействию отработанных анестезирующих газов в операционных без автоматической вентиляции или систем очистки, в операционных, где эти системы находятся в плохом состоянии, или в послеоперационных палатах, где газы, выдыхаемые выздоравливающими пациентами, не вентилируются или удаляются должным образом.
  • Рабочие могут подвергаться воздействию при утечке в дыхательном контуре анестетика, при утечке анестезирующих газов во время подключения и отсоединения системы или при просачивании анестезирующего газа через край маски пациента.

Что неизвестно?

  • Мы не знаем, что вызывает большинство выкидышей. Если вы работаете с анестезирующими газами и у вас случается выкидыш, мы часто не можем сказать, было ли это вызвано работой с анестезирующими газами или чем-то другим.
  • Мы не знаем, какие уровни анестезирующих газов безопасны во время беременности. Постарайтесь максимально уменьшить или устранить воздействие.

Что я могу сделать, чтобы уменьшить или устранить воздействие?

  • Системы очистки, устройства, используемые для сбора и удаления отработанных анестезирующих газов из процедурных кабинетов, должны обслуживаться и контролироваться, чтобы убедиться, что они работают должным образом.
  • Беременные работницы могут поговорить со своими работодателями, чтобы избежать воздействия этих газов во время беременности.
  • Если невозможно избежать воздействия во время беременности, можно носить респираторы, чтобы уменьшить количество определенных химических веществ, вдыхаемых работниками. Угольные или хирургические маски не защитят вас от этих химических веществ. Чтобы быть эффективными, респираторы должны использоваться правильно. Узнайте больше о респираторах и беременности. Поговорите со своим врачом и вашим работодателем, если вы считаете, что вам может понадобиться респиратор.
  • Следуйте рекомендациям руководства NIOSH по отработанным газообразным анестетикам, чтобы максимально уменьшить или полностью исключить их воздействие.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.