От чего происходит тонус матки: Из-за чего возникает повышенный тонус матки?

Содержание

Тонус матки

Безусловно, каждая будущая мамочка хочет, чтобы беременность протекала без осложнений.. Однако, большинству женщин, находящихся в положении, приходится столкнуться с таким понятием как «гипертонус матки». Матка в тонусе, гипертонус или  повышенный тонус матки… Как не назови, суть не меняется — возникает такая проблема у большинства будущих мам. 

Что же такое гипертонус матки? 

Матка — это мышечный орган.  Во время беременности она постепенно увеличивается и к моменту появления на свет малыша — занимает всю брюшную полость женщины. Это происходит благодаря тому, что число мышечных волокон матки с каждым днем беременности растет. Каждое волокно удлиняется за 9 месяцев в 10-12 раз и увеличивается в массе в 4-5 раз. При этом, нормальным является состояние матки, когда ее мышцы полностью расслаблены. Если же мышцы по каким либо причинам сокращаются — матка находится в тонусе.  В этот момент женщина чувствует боли внизу живота очень похожие на менструальные.

Также болят поясница, крестец. На более поздних сроках у будущей мамочки может возникнуть ощущение, что матка «окаменела», стала тяжелее. 

Гипертонус матки ставит под угрозу здоровье малыша. Когда мышцы матки напряжены, она пережимает сосуды плаценты, поток кислорода и питательных веществ к ребенку в этом случае резко сокращается. Поэтому при длительно существующем гипертонусе могут возникнуть гипоксия (нехватка кислорода) и /или гипотрофия (отставание роста) плода. Кроме того, во время сокращения матки, за счет работы ее мышц, увеличивается содержание кальция, гликогена и ферментов в этом органе, усиливается синтез актомиозина — белка, который отвечает за сокращение матки. Таким образом, матка начинает как будто «готовиться» к родам. Вот только если речь идет не о последних сроках беременности — такая «работа» совершенно ни к чему! Тонус матки может привести в выкидышу или преждевременным родам…  

Почему же мышцы матки начинают сокращаться раньше срока? Какие факторы способствуют тому, что матка начинает «работать» раньше положенного времени? 

На ранних сроках беременности к повышению тонуса матки могут привести гормональные нарушения репродуктивной системы.

Чаще всего, в этом случае речь идет о пониженной выработке в организме будущей мамы гормона беременности – прогестерона. Однако, недостаточная выработка гормона — это лишь промежуточная причина тонуса матки. На самом же деле, дефицит прогестерона — последствие более глубоких нарушений в организме беременной женщины.  

Дефицит прогестерона возникает в следующих случаях:

  • Гиперандрогения (повышение выработки в женском организме мужских половых гормонов — андрогенов яичниками или надпочечниками). Обычно, при наличии подобного нарушения, еще до наступления беременности женщина страдает нарушениями менструального цикла, повышенным оволосением. При скрытых формах гиперандрогении внешние признаки гормональных нарушений отсутствуют. Наличие проблемы показывает только исследование крови. 

  • Генитальный инфантилизм — недоразвитие половых органов. При генитальном инфантилизме повышение тонуса матки является ответной реакцией этого органа на беременность как таковую. При генитальном инфантилизме матка сокращается в ответ на перерастяжение при развитии плода. 

  • Гиперпролактинемия. Пролактин — это гормон, который синтезируется гипофизом головного мозга и непосредственно влияет на репродуктивную систему женщины. Повышение содержания пролактина приводит к снижению выработки прогестерона. 

Помимо проблем с выработкой гормона прогестерона, к тонусу матки могут привести  структурные изменения в стенке матки:

  • Миома матки — доброкачественная опухоль матки.

  • Эндометриоз — разрастание внутренней оболочки матки — эндометрия в нехарактерных для этого местах.

  • Воспалительные заболевания матки и придатков матки, перенесенные до беременности

    . Это объясняется тем, что любой воспалительный процесс матки делает ее стенку неспособной к растяжению. 

Также повышение тонуса матки может возникать при перерастяжении мышц матки, вызванном многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом.  

Безусловно, не стоит забывать и о том, что тонус может возникнуть и у совершенно здоровой женщины вследствие влияния факторов окружающего воздействия. Стрессы на работе или дома, недосып, простуда, физическая нагрузка, курение, прием алкоголя… Все это может привести к сбоям в работе центральной нервной системы и, как следствие, сбоям регуляции мышечного тонуса.  

Если женщина чувствует боли внизу живота, «окаменение» — самолечением заниматься нельзя! С подобными симптомами нужно обратиться к врачу. Прежде всего, врач диагностирует гипертонус матки. Вполне возможно, что боли и неприятные ощущения  вызваны другими причинами. Если тонус матки подтверждается, специалист назначит необходимое лечение. Как правило, беременным женщинам с подобным диагнозом дают направление в стационар. Безусловно, ложиться в больницу желающих мало… Однако, главное условие выздоровления — соблюдение постельного режима, минимизация нагрузок на организм будущей мамы и покой.

Согласитесь, обеспечить такой режим в стенах медицинского учреждения значительно проще чем дома и тем более на работе!

В стационаре лечение идет в нескольких направлениях. Прежде всего, врач назначает успокаивающие средства. Это могут быть настойки валерианы или пустырника. В тех случаях, когда их прием оказывается малоэффективным, назначаются более сильные препараты. Безусловно, решение о приеме конкретного препарата принимает врач! Если причиной тонуса матки являются гормональные нарушения, лечение ведется с помощью гормональных препаратов. Воздействие на матку осуществляется и с помощью спазмолитиков.

Естественно, лечение должно проводится под строгим контролем врача. Обычно оно  занимает от 10 до 14 дней. Да, каждому человеку тяжело находится в стенах медицинского учреждения, вдали от дома и близких… А будущим мамам, которые особенно эмоциональны и чувствительны, тем более…Однако, 14 дней — не так много, если помнить о том, что речь в данном случае идет о здоровье и благополучии ребенка. Тонус матки ставит под угрозу не только здоровье и нормальное развитие малыша, но и его жизнь…

 

Статью подготовила Наталья Михеева.

Боль в «эти дни». Терпеть или нет?

К сожалению, ежемесячные неприятные симптомы осложняют жизнь большинству женщин. Почему болит перед месячными низ живота? Нужно ли это терпеть? И можно ли навсегда забыть о тянущих болях, спазмах и тошноте?

Почему это происходит?

Все женщины должны знать, что менструальный цикл – это главный показатель здоровья женской репродуктивной системы, который направлен на способность к зачатию ребенка. Если беременность не наступила, во второй фазе менструального цикла матка готовится к процессу очищения. И эта подготовка у многих женщин провоцирует:

· чрезмерный тонус матки,

· боли во время ПМС внизу живота,

· тошноту,

· головокружение и слабость,

· расстройство пищеварения,

· другие индивидуальные симптомы.

И все это свидетельствует о нарушении гормонального баланса в женском организме.

Способы решения проблемы

Если мы установили, почему при ПМС и болит живот, и тошнит, и голова кружится, возникает вопрос: как с этим бороться? Большинство женщин решает проблему, устраняя неприятные симптомы, а потом забывая о них примерно на месяц.

Но решать вопрос нужно, устраняя причины болей перед месячными, а не симптомы. Избавиться от проблемных ощущений можно, восстановив гормональный баланс и нормализовав работу всей репродуктивной системы организма. Есть несколько способов добиться желаемого результата, например, гормональные средства. Они могут избавить от дискомфорта, но проблемы вернутся сразу же после отмены гормональных средств.

Есть и растительные препараты, которые относятся к так называемым фитогормонам. Они обладают слишком сильным действием на женскую репродуктивную систему, действуя так же агрессивно, как синтетические препараты.

Несмотря на свободный доступ, к фитогормонам нужно относиться как к обычным лекарствам, то есть принимать их по назначению и дозировке врача.


Что делать?

Восстанавливать собственный гормональный баланс нужно мягко и деликатно. Для этого ученые разработали средства, действующие на женский организм с учетом фазы менструального цикла. Смысл этой циклической терапии прост: комплекс ингредиентов подобран так, чтобы он воздействовал по-разному в каждой фазе.

Так витаминно-минеральный комплекс Цикловита® состоит из двух комплексов: Цикловита 1 (содержит витамины и минералы поддерживающие фолликулиновую фазу)  и Цикловита 2 (способствует физиологическому течению лютеиновой фазы.). Один нужно принимать в первой фазе цикла, другой – во второй. Для удобства приема таблетки пронумерованы в соответствии с датами цикла. Таким образом, Цикловита® воздействует на гормональный фон мягко и бережно, способствуя его нормализации.

Витаминно-минеральный комплекс Цикловита® можно сочетать с лекарствами, он не требует соблюдения специальной диеты и удобен в применении. Более того, для восстановления гормонального фона может потребоваться совсем немного времени: следует пройти всего три курса1,2, и о многих проблемах можно забыть! Компоненты Цикловита® способствуют уменьшению болевых ощущений до и во время менструации, а также облечению проявлений ПМС1,2. Ждать со страхом начала «этих дней» больше не нужно, можно вести привычный образ жизни.


1.       ЛВ ВМК Цикловита

2.       Эффективность и безопасность витаминно-минерального препарата «Цикловита» в терапии синдрома предменструального напряжения. Е.Ю.Лисицына, Гинекология,том 14, №2.

 

 

БАД. Не является лекарственным средством.

Частый тонус. От чего возникает тонус матки во время беременности? Симптомы, причины и лечение

Гипертонус матки во время вынашивания малыша – это частое явление. Данное состояние провоцируется различными нарушениями у матери. При этом женщина испытывает неприятные тянущие ощущения, боли и дискомфорт в области живота и поясницы. Тема сегодняшней статьи – как безопасно снять тонус матки при беременности в домашних условиях.

Периодически повышение тонуса гладкой мускулатуры матки наблюдается у всех мамочек. Оно может возникать при физических нагрузках, волнении или употреблении в пищу чего-то остренького. Мышечное напряжение при этом проходит самостоятельно и не несет угрозы для малыша. Если же повышенный тонус сохраняется на протяжении длительного периода, следует обязательно искать причину такого состояния. Объясняется это тем, что гипертонус нередко вызывает выкидыш, особенно на ранних сроках беременности и другие пороки развития у плода.


Во втором и третьем триместре напряжение мышц матки может спровоцировать преждевременные роды. Стенки детородного органа при их сокращении сжимают околоплодный пузырь, в котором находится ребенок. Из-за этого через плаценту не проходит необходимое количество кислорода и других важных питательных веществ. Дефицит этих компонентов может привести к задержке развития или гибели эмбриона. В связи с этим мамочке очень важно контролировать свое состояние и при развитии тревожных симптомов немедленно обращаться к врачу.

Многие женщины сталкиваются с рассматриваемой проблемой и даже не подозревают, что речь идет о повышенном тонусе. Так что же представляет собой это состояние? К симптомам можно отнести:

  • Тянущую боль внизу живота.
  • Чувство, что матка становится словно каменной.
  • Дискомфорт распространяется на область поясницы.
  • Мамочке становится тяжело дышать, появляется одышка во время ходьбы.

Некоторые пациентки сравнивают такие боли с болями при менструации.


При появлении подобных признаков беременной не стоит ждать, что все пройдет самостоятельно. Об этом необходимо обязательно сообщить лечащему врачу.

Методы снятия повышенного тонуса матки в домашних условиях

При появлении гипертонуса важно выяснить характер его происхождения. Если состояние вызвано патологическими причинами, то есть различными заболеваниями у матери, лечение должно проводиться исключительно в стационаре под тщательным медицинским контролем. При отсутствии серьезных заболеваний можно воспользоваться некоторыми советами в домашних условиях.

Специальная лечебная гимнастика является отличным методом укрепления и расслабления мышц детородного органа. Выполнять любые упражнения можно только после предварительной консультации со специалистом.


Для снятия тонуса подойдут такие упражнения:

  • По данным исследования выяснилось, что расслабление лицевых мышц помогает устранить мышечный тонус всего тела. При появлении тянущих ощущений женщине рекомендуется занять удобное положение на диване или кресле и постараться максимально расслабить мышцы лица. Практика показывает, что через 2-3 минуты исчезает и маточный гипертонус.
  • Хорошо расслабить мышцы помогают некоторые позы из йоги, например, положение кошки. Для этого беременная должна встать на четвереньки, голову опустить вниз, а животом потянуться к полу. На вдохе поднять голову и выпрямит спину, на выдохе снова опустить голову и потянуться животом к полу. Необходимо выполнить 5-7 повторений. Каждое движение следует выполнять плавно, без рывков. После завершения гимнастики мамочке рекомендуется полежать в течение нескольких часов.
  • Использование коленно-локтевой позиции. Такое положение тела хорошо устраняет неприятные ощущения в области поясницы и тянущие боли внизу живота. Для этого женщина должна стать на колени, при этом локтями опереться об пол, дыхание должно быть ровным. Такую планку нужно держать 30-60 секунд. Если во время сеанса появляются дискомфортные ощущения, дальнейшее выполнение упражнения запрещается. После окончания гимнастики необходимо полежать в течение часа.

Лечебная гимнастика считается отличным методом борьбы с повышенным тонусом матки.


Физкультура хорошо расслабляет мышцы, улучшает циркуляцию крови в области органов малого таза и нормализует общее самочувствие. Гимнастика позволяет укрепить мышцы детородного органа, что очень важно для облегчения родового процесса и предотвращения различных осложнений у матери.

В первом триместре выполнять лечебную физкультуру нежелательно. Это можно делать только по разрешению гинеколога.

Избавиться от гипертонуса во время беременности помогает специальная диета. Врачи рекомендуют исключить из рациона продукты, которые могут спровоцировать мышечное напряжение и употреблять в пищу больше блюд с содержанием магния.


Продукты, расслабляющие матку Блюда, повышающие мышечное напряжение
Хлеб из отрубей, галетное печенье, сухие бисквиты, несдобную выпечку. Жаренные, соленые, копченые блюда с использованием животных жиров.
Каши на воде или молоке (гречневая, овсяная, рисовая, пшеничная). Редис, редька, белокочанная капуста, лук, чеснок в свежем виде, так как они повышают тонус.
Супы и вторые блюда на основе бобовых. Жирные сорта рыбы и мяса.
Овощи – сладкий перец, огурцы, спаржа, брокколи. Консервы, копченые колбасные изделия.
Сухофрукты, орехи в умеренных количествах. Острые соусы, кетчупы, приправы, маринады.
Нежирные сорта мяса в отварном, тушеном или запеченном виде (курица, индейка, телятина, кролик). Пища быстрого приготовления.
Очищенная вода, некрепкий зеленый чай, натуральные соки, компоты. Крепкий черный чай, кофе, газированные сладкие напитки, алкоголь.
Молочные и кисломолочные продукты с небольшим содержанием жира (молоко, йогурт, кефир, сливки). Молочная продукция с высокой жирностью (сметана, творог, сыр, цельное молоко).

Если самостоятельно составить диету не получается, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Приспособление в виде бандажа позволяет снизить тонус матки путем поддержания живота. Врачи рекомендуют носить его приблизительно с 17-20 недели, что зависит от размеров животика. После 30 недели от этого устройства необходимо отказаться. Связано это с тем, что живот растет и пояс может помешать нормальному развитию плода.


Чтобы убрать гипертонус пояс необходимо подобрать правильно. Это должен делать доктор, учитывая индивидуальные особенности беременной. При этом важно купить качественное изделие из натуральной и гипоаллергенной ткани. Бандаж не должен стеснять движения женщины. Различают несколько видов таких приспособлений:

  • Эластичный пояс – предоставлен в виде эластичной широкой ленты, которая крепится липучками. Надевается она на нижнее белье. Используется пояс на всех сроках беременности. Диаметр можно регулировать с помощью липучек.
  • Нижнее белье – специальные широкие трусы с эластичной лентой в области живота. Такой бандаж пользуется широкой популярностью, так как является очень удобным и практичным в использовании.
  • Универсальный бандаж – может применяться как во время вынашивания ребенка, так и в период после родов. Он позволяет снять напряжение и быстро уменьшить тонус матки. Диаметр пояса регулируется с помощью застежек, расположенных сбоку.

При различных патологиях у матери или ребенка использовать бандаж нельзя. Это может только ухудшить ситуацию.

Ослабить напряжение мышц матки помогают некоторые натуральные продукты. Их можно использовать дома без вреда для здоровья мамы и малыша.


Чаще всего используются отвары трав и настойки, снижающие гипертонус. Рассмотрим несколько рецептов:

  • Настойка пустырника. Пить это лекарство можно как в первом триместре, так и на 36-38 неделе. При появлении тянущих ощущений нужно выпить 20-30 капель препарата. Прием лучше осуществлять после употребления пищи. Общая продолжительность курса лечения не должна превышать двух месяцев.
  • Бороться со спазмами можно с помощью настоя валерианы. Прием этого средства разрешается осуществлять на всех сроках вынашивания малыша. Чтобы понизить тонус женщине необходимо выпить 25-30 капель настойки за полчаса до еды.
  • Чай на основе трав. Для лечебного напитка нужно взять мяту, мелису, пустырник и валериану. Ингредиенты смешать в равных количествах и заваривать по 1 чайной ложке на 200 мл кипятка. Принимать чай рекомендуется утром и вечером перед сном.

Перед применением любых народных лекарств в домашних условиях необходимо предварительно проконсультироваться с врачом. Некоторые натуральные продукты вызывают аллергию и их употребление может самым негативным образом сказаться на здоровье малыша.


Народная медицина является лишь вспомогательным методом лечения при повышенном маточном тонусе у женщины во время беременности. Такую терапию нельзя использовать в качестве самостоятельного лечения. Врач должен назначить соответствующие медикаментозные средства.

Доказано, что получить расслабление можно, вдыхая различные эфирные масла. Этот способ помогает вывести матку из тонуса, улучшить настроение женщины и даже нормализовать сон. Масло можно просто вдыхать или добавить его в ванную во время купания. Лежать в ванной можно не более 15 минут при температуре воды 37-38 °C.


Для этого можно использовать такие продукты:

  • Ваниль – повышает чувство уюта, окутывает помещение сладковатым запахом, улучшает настроение.
  • Роза – помогает бороться с эмоциональным напряжением, успокаивает, улучшает сон.
  • Лотос – имеет бодрящий аромат, но в то же время помогает хорошо расслабиться.
  • Жасмин – нормализует работу нервной системы, обладает нежным приятным ароматом.

Кроме этого, можно также использовать ароматы таких лекарственных трав, как мелиса, герань, ромашка, валериана. Не стоит переусердствовать, запах должен едва ощущаться в воздухе.

Любые лекарственные средства должны подбираться врачом. Такая терапия используется, как правило, если проблема спровоцирована какими-либо заболеваниями у женщины. Постоянные болезненные ощущения приносят сильный дискомфорт мамочке и могут стать прочной преждевременных родов. В связи с этим лечить гипертонус необходимо своевременно и правильно.


Используемые препараты:

  • Спазмолитические лекарства (Утрожестан, Но-Шпа, Папаверин).
  • Медикаменты, насыщающие организм магнием (Магне В6, Магнезия, Магникум).
  • Травяные настойки (Пустырник, Валериана).
  • Гормональные средства (Гинипрал, Прогестерон, Дюфастон).

Каждое лекарство обладает своими показаниями и противопоказаниями. Использовать их следует в четком соответствии с назначенной врачом дозировкой. При нарушении правил приема могут возникнуть тяжелые осложнения. Гормональные препараты используются лишь в крайних случаях, так как они обладают массой побочных эффектов.

Информация о медикаментозных средствах предоставлена сугубо с ознакомительной целью и не может быть расценена в качестве призыва к самолечению.

Для борьбы с проблемой очень важно понимать, что во время вынашивания крохи необходим эмоциональный покой. Женщине нужно постараться свести к минимуму стрессы и переживания, ведь беременность – это именно тот период, когда мамочка должна подумать о себе и здоровье нерожденного крохи.


Проводите больше времени с друзьями и семьей, исключите конфликты дома и на работе, относитесь к различным проблемам проще. Это поможет сохранить хорошее настроение и исключить развитие тех или иных проблем.

Профилактика

Для снижения риска развития патологии мамочке во время беременности следует придерживаться некоторых правил. К ним относят:

  • Соблюдение правильного режима дня.
  • Сбалансированное питание.
  • Прием необходимых витаминов.
  • Сокращение двигательной активности на поздних сроках вынашивания малыша.
  • Своевременное лечение различных болезней.
  • Достаточное употребление жидкости.
  • Исключение стрессов и эмоциональных потрясений.
  • Частые прогулки на свежем воздухе.
  • Выбор комфортной обуви и одежды.
  • Отказ от вредных привычек.

При появлении любых тревожных симптомов важно своевременно обращаться к врачу. Ранняя диагностика того или иного состояния помогает справиться с проблемой без вреда для здоровья.

Подводим итоги

Во время беременности мамочка сталкивается со многими проблемами, одна из которых повышенный маточный тонус. Такое состояние в большей или меньшей степени проявляется у всех женщин, что является абсолютной физиологической нормой. Несмотря на это, о гипертонусе необходимо обязательно сообщить лечащему врачу для предупреждения различных осложнений.

Видео

Можно ли бороться с проблемой в домашних условиях и как это делать? Больше информации на эту тему можно найти в данном видеоролике.

Гипертонус матки – опасное для плода состояние, которое нередко возникает во время беременности.

Это второе по опасности состояние беременных после гестоза, точнее – наиболее серьезных форм его проявления, преэклампсии и эклампсии.

  • гипертонус матки – опасное состояние, которое может привести к досрочному завершению беременности;
  • причины гипертонуса разнообразны, лечение зависит от того, чем именно это состояние вызвано;
  • профилактика гипертонуса – это психогигиена – умение оставаться спокойной внешне и внутренне;
  • при беременности необходима диета, направленная на правильную и регулярную работу желудочно-кишечного тракта.

Что такое гипертонус матки при беременности

Гипертонус – это активные сокращения матки. Такое состояние органа необходимо в родах, когда выталкивает плод из материнского организма.

Во время вынашивания такое состояние, если его не купировать, может привести к несвоевременному завершению беременности, то есть, выкидышу. На поздних сроках оно грозит преждевременными родами.

Симптомы и последствия повышенного тонуса матки

Гипертонус проявляется тянущей или схваткообразной болью внизу живота, в промежности или пояснице. Интенсивность боли может быть разной: от едва заметной до сильной, острой и продолжительной. На средних и поздних сроках живот может менять форму, твердеть.

Вероятны кровянистые выделения из влагалища. Последний симптом указывает на то, что ситуация несет опасный характер и необходима срочная медицинская помощь.

Даже если гипертонус не приведет к выкидышу, сокращающаяся матка нарушает кровообращение между организмом матери и плацентой, и плод страдает от нехватки кислорода, который необходим любым живым тканям.

Его нехватка в период эмбрионального развития может привести к гибели зародыша или развитию патологий, которые скажутся на здоровье будущего ребенка.

Лечение гипертонуса матки

В зависимости от степени возбуждения миометрия, лечение может быть стационарным или амбулаторным. В легких случаях женщина сама может помочь себе и ребенку, даже без применения лекарств.

Медикаментозное лечение

Лекарства в этом состоянии назначает только акушер-гинеколог. В тяжелых случаях необходим стационар и порой постельный режим после выписки.

Как снять гипертонус матки при беременности

При незначительных спазмах можно попробовать обойтись домашними способами лечения. Во-первых, необходимо успокоиться, прилечь, согреться (особенно ноги!), и постараться расслабиться. Если боль не проходит, стоит принять спазмолитик – папаверин или но-шпу.

Во время беременности применение лекарственных средств нежелательно, но значительно повышенный тонус – как раз тот случай, когда польза для матери и плода значительно превышает вероятный вред. Если и это не помогло, вызывайте Скорую. На кону здоровье, а то и жизнь малыша.

Поддержка нормального тонуса матки

Неспроста говорят, что беременным нельзя нервничать. На острый стресс организм реагирует выделением определенных гормонов – адреналина и норадреналина. Оба они сужают сосуды и приводят в тонус половые органы, включая матку.

Эволюционно, эти гормоны отвечали за выживание, они позволяют человеку собраться и задействовать скрытые ресурсы организма, поскольку раньше они выделялись в основном при угрозе жизни.

В такой ситуации организм самки считает, что условия для вынашивания потомства неблагоприятны, и жертвует ребенком. Сейчас нам необходимо противостоять эволюции.

Для этого нужно научиться быстро успокаиваться, а лучше даже не начинать переживать: если адреналин выделился, он будет некоторое время работать.

Изучите методику аутотренинга, и при малейших признаках гипертонуса применяйте ее.

Возьмем под контроль и физиологические причины. Спазмам подвержены все полые органы тела, поэтому необходимо во время беременности следить за состоянием кишечника: его спазмы, а также запоры и метеоризм могут провоцировать возбуждение миометрия.

Чтобы избежать ненужных провокаций, необходимо соблюдать диету и вести активный образ жизни: нехватка движения может приводить к запорам.

Как выявить гипертонус матки

Гинекологи определяют это состояние пальпаторно, чувствуя напряженную стенку матки при ощупывании живота беременной. Степень его выраженности уточняют при помощи УЗИ.

Причины возникновения гипертонуса матки

Причин, которые могут вызвать такого рода патологию – несколько. Рассмотрим их более подробно.

Инфекции

Любая инфекция вызывает иммунный ответ организма. Иммунная система активизируется, и плод, поскольку он генетически отличается от матери, может быть воспринят ей как чужеродный организм, от которого необходимо избавить тело. В этом случае разовьется гипертонус.

Гормональные нарушения

Эта причина чаще встречается в первом триместре. За вынашивание беременности в организме отвечает гормон прогестерон в сочетании с эстрогенами. Если этих веществ организм вырабатывает недостаточно, может возникнуть гипертонус матки.

Нехватка прогестерона может быть связана с недостаточной гормональной активностью желтого тела и плаценты, а малая выработка плацентой прогестерона – с нарушением кровообращения в этом временном, но очень важном органе.

Повышение тонуса может быть связано не только с нехваткой гормонов беременности, но и с избытком мужских половых гормонов, которые, по своему действию, противоположны прогестерону. Такие состояния могут возникать при болезнях надпочечников.

К снижению выработки прогестерона могут привести любые эндокринологические заболевания беременной: сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и многие другие.

Поэтому женщинам, которые наблюдаются у эндокринолога, во время беременности крайне важно тщательно следить за своим состоянием и выполнять все назначения врача.

Структурные изменения маточных стенок

Если у женщины в анамнезе есть миомы, эндометриоз, аборты, кесарево сечение – всё это может влиять на текущую беременность, так как изменены стенки матки.

Причины, связанные с плодом

В III триместре гипертонус часто бывает связан с перегрузкой матки при многоводии, крупноплодии, многоплодной беременности.

Хронические заболевания

При обострении любой хронической болезни у беременной может повыситься тонус матки. Вызвать это состояние может любое последствие основного заболевания, от нехватки кислорода в тканях до стрессорного действия болевого синдрома.

Пороки развития матки

При слишком маленькой (инфантильной), двурогой матке и других аномалиях развития этого органа вероятность развития гипертонуса значительно выше, чем когда он нормального строения.

Социально экономические факторы

Постоянные стрессы, нарушения сна, отсутствие возможности расслабиться и получить положительные эмоции – все это ведет к перенапряжению нервной системы и выделению гормонов стресса, которые, по своему действию, противоположны гормонам беременности, и, как следствие, к развитию гипертонуса.

Влияет на тонус матки и тяжелая физическая нагрузка. Хотя двигаться беременным необходимо, но поднятие тяжести, работа внаклон – не та активность, которая безопасна во время ожидания ребенка.

Осложнения настоящей беременности

Патологический гипертонус, сам по себе, — осложнение беременности. Но чаще он возникает, если есть проблемы с плацентой или плодом, например, частичное отслоение плаценты, крупноплодие и т.д.

Признаки тонуса матки при беременности

Гипертонус проявляется тянущей болью внизу живота, в промежности, в пояснице. Иногда болевых ощущений нет, есть только чувство сокращений. В норме, гипертонус периодически появляется во II триместре, резко начинается и быстро проходит.

Это не болезнь, а тренировочные схватки: матка заблаговременно готовится к тяжелой работе в родах. Бить тревогу нужно, если тонус длится больше часа или если есть раскрытие шейки.

Диагностика тонуса матки

Диагностику должен производить акушер-гинеколог, проводя различие между нормальным физиологическим состоянием и патологией и оценивая не только выраженность гипертонуса, но и раскрытие шейки матки.

В случае патологии, необходимо выявить причину, которая вызвала рост тонуса, и, воздействуя на неё, купировать состояние, не допустив его рецидивов.

Как происходит на ранних сроках

Признаки гипертонуса на ранних и поздних сроках беременности сходны между собой, но в раннем периоде схваткообразные боли нехарактерны.

Чем опасен гипертонус матки

Вне беременности гипертонус матки не опасен и может возникать перед месячными или во время. Однако выраженный гипертонус либо его появление на других стадиях цикла – повод обратиться к гинекологу.

Чем опасен гипертонус матки при беременности

Спазмированные стенки матки сжимают плаценту и таким образом нарушают кровообращение в ней. Это приводит к нехватке кислорода у ребенка. В случае, если происходит раскрытие шейки матки, возникает угроза выкидыша.

Профилактика

Вне беременности профилактировать гипертонус нет смысла. В качестве профилактики можно рассматривать регулярные осмотры у гинеколога.

Матка — орган, которому свойственно состояние некоторого напряжения.

Если беременность протекает без осложнений, можно говорить о нормальном её положении. При незапланированном прерывании беременности повышается тонус матки. Такое положение органа называют гипертонусом.

Гипертонус нельзя путать с заболеванием. Это признак того, что с организмом будущей роженицы не всё в порядке. Лечат не само состояние, а предполагаемый источник.
Определить этот источник может только специалист.
Механическое прерывание беременности происходит через преждевременное сокращение детородных органов.

Причины тонуса матки

Мышцы матки сокращаются по разным причинам:

  • Во-первых, через эндокринные расстройства, воспаление органов таза, вирусные заболевания плода и будущей мамы, совершённые до этого аборты.
  • Во-вторых, маточные аномалии, которые характеризуются недостаточной сформированностью женских половых органов (инфантилизм гениталий). При недостаточной сформированности шейки матки, она не способна выдерживать нагрузки.

Заболевания, которые не связаны напрямую с органами деторождения, способны спровоцировать гипертонус. Болезни сердца, почек, других органов могут стать причиной смещения матки. Неблагоприятный эмоциональный климат способствует тому, что мышцы стенки матки напрягаются и провоцируют данные проблемы.

Начинается тонус с ощущения боли и дискомфорта в пояснице, нижней части живота, как перед началом критических дней. Иногда ноющая боль похожа на схватки при родах, матка становится «каменной». Диагноз устанавливается при осмотре живота. На УЗИ видно сокращение мышечных волокон.

Существует специальный аппарат для измерения этих сокращений, но, особой популярности он не приобрёл. Симптомы видны невооружённым глазом.
Если они появились впервые, можно выпить но-шпу. При повторных сигналах нужно срочно обратиться к врачу, который следит за протеканием беременности.

На протяжении всего периода вынашивания ребёнка важно соблюдать щадящий режим труда и отдыха. Беременную женщину нужно обеспечить здоровым сном. Прогулки на свежем воздухе обязательны.

В самом начале беременности, через повышение тонуса матки может случиться выкидыш. Во 2 и 3 триместре при неблагоприятном исходе часто происходит непроизвольный аборт. Иногда это может привести к последующей бездетности.
При гипертонусе нарушается кровоснабжение плаценты, что является причиной кислородного голодания, по-научному – гипоксии. Это препятствует нормальному развитию плода. Происходит так потому, что плацента не сокращается, происходит её отслоение, а иногда и преждевременное прерывание беременности.

Если тянущие состояния случаются систематически, сопровождаются болями, которые похожи на менструальные, значит, матка находится в тонусе.
В таком случае доктора рекомендуют принимать успокоительные и спазмолитические препараты: настойку брома, валериану, но-шпу, свечи. Иногда приписывают витамины.

С возникновением проблемы, необходимо сразу же уменьшить нагрузки, связанные с физической работой. Спортивные упражнения, секс следует отложить до лучших времён.
Чтобы предотвратить выкидыш, назначают препараты, которые содержат магний, имеющий антистрессовое свойство.
Обычно, вышеперечисленных способов устранения проблемы достаточно, чтобы уменьшить вероятность прерывания беременности.

Госпитализация

Если эффекта от проведённого лечения нет, нужно решить вопрос о госпитализации. Особенно, если кроме болей появились кровяные выделения, похожие на менструацию.
Лучше сразу обеспечить женщину постельным режимом, и не медлить с вызовом врача.
В медицинском учреждении работники сделают вагинальное обследование и определят причину появления кровяных выделений. Дополнительные методы установят диагноз, предотвращая при этом угрозу выкидыша на любой стадии протекания беременности.
УЗИ даёт информацию об уплотнениях мышечного слоя матки на определённом участке, что определяет её общее состояние.

Иногда могут исследовать гормональный уровень, сдав на анализ кровь, мочу.

Женщины, ожидающие ребёнка, очень впечатлительны. Поэтому, медицинские работники требуют от них строгого соблюдения режима дня. Успокоительные лекарства — валериана, пустырник, способствуют скорейшему восстановлению нервной системы после периода депрессии.

После того, как плацента уже сформирована, беременным назначают спазмолитические средства — но-шпу или пустырник. Препарат, содержащий прогестерон, назначают в первые 16-18 недель беременности. Позднее плацента начнёт самостоятельно вырабатывать этот гормон. О положительных результатах лечения свидетельствуют показания анализов.

До 34 недель беременности гипертонус устраняют при помощи средств, расслабляющих мускульную деятельность детородных органов. На это время приходится формирование лёгких. Для этого применяют дексаметазон.

Чтобы снизить риск угрозы выкидыша, нужно позаботиться о благополучном протекании беременности ещё до того, как планировать рождение малыша. Для этого желательно пройти полноценный медосмотр, посетить гинеколога, эндокринолога, терапевта, педиатра, стоматолога и других докторов. Чтобы снизить риск появления дородовой и послеродовой депрессии, можно обратиться к психотерапевту, к психиатру,

Способы, помогающие снять напряжение в матке

1. Чтобы обеспечить ребёнку нормальное развитие, нужно оградить будущую маму от стресса. Не стоит волноваться, беспокоиться, паниковать. Важно расставить все приоритеты, главным из которых должен стать будущий малыш. При беременности желательно окружать себя позитивными людьми, красивыми вещами, хорошей музыкой. Настроиться на принятие только позитивной информации помогут медитации, книги по саморазвитию, детские сказки.

2. При первых признаках гипертонуса нужно стать в позу кошки, прогнуться, вдохнуть воздух. При выдохе поднять голову вверх, максимально расслабляя все мышцы лица.

3. Лучшими природными средствами, устраняющими недуг, являются травы. Ромашка, валериана, пустырник, мелисса, мята помогают успокоить нервы. Ароматерапия заключается в ношении аромамедальона, в который помещают масло лаванды, герани или грейпфрут. Чтобы не возникли осложнения, связанные с аллергическими реакциями, перед использованием ароматических средств нужно проконсультироваться с врачом.

4. Как уже сообщалось, приём витаминов способен устранить недомогание, укрепляя тем самым плод. Магне В6 улучшает состояние щитовидки и состояние нервной системы. Валериана, пустырник тоже помогают снять тонус, не нанося вреда матери и будущему ребёнку. Чтобы не возникло побочных эффектов, связанных с употреблением травяных настоев, перед их принятием нужно посоветоваться с доктором. Разумеется, пить лекарства на спиртовой основе противопоказано.

5. Дыхательная гимнастика помогает беременным женщинам успокоить нервы и привести эмоции в порядок. Лучше всего начать делать гимнастику лёжа на полу. Вдыхать нужно через нос, а выдыхать через рот. Такое дыхание называют диафрагмальным. Воздух задерживать в области живота, а не в лёгких. Мышцы промежности должны быть расслаблены. Упражнение нужно делать двадцать раз каждый день. После того, как упражнения освоены, можно их проделывать сидя или стоя. Это позволит их выполнять в разных местах. Через время можно увеличить темп упражнений. Они являются профилактическим средством против осложнений, которые могут возникнуть на протяжении всей беременности.

Дыхательные упражнения при тонусе матки обязательны в любом состоянии, а не только при возникновении боли. При гипертонусе можно делать упражнения двух видов пассивные и активные. Те, которые совершаются лёжа, называются пассивными. Их суть заключается в выработке диафрагмального дыхания. Обычно, у женщин преобладает «грудное» дыхание. Диафрагмальное максимально напрягает брюшную полость с промежностью. Это способствует скорейшему разрешению беременности.
Активная дыхательная гимнастика отличается сочетанием дыхательных упражнений с физическими. Её можно выполнять под музыку. Такие действия повышают настроение, способны укрепить мышцы детородных органов.

6. В случае возникновения боли, нужно лечь на спину, расслабиться, закрыть глаза, медленно вдохнуть, образно представляя вместо боли сгусток энергии. Пусть эта боль достигнет точки в области горла. Затем, нужно задержать дыхание на четыре секунды, выдохнуть её через промежность, представляя болевые ощущения в виде тёмного облака. Проделав упражнение несколько раз, желательно поблагодарить Вселенную за помощь.

7. При появлении дискомфорта внизу живота, можно принять успокаивающую ванну. Вода должна быть тёплая, но, не горячая. Можно добавить масло лаванды или цитрусовых. Во время принятия ванны дверь желательно слегка приоткрыть, иначе, от тёплого воздуха может начаться головокружение. Тёплая вода сама по себе способствует расслаблению, а дыхательная гимнастика, как сказано выше, поможет максимально расслабиться. Водные процедуры желательно совершать перед сном. Особенно, если женщина страдает бессонницей, неврозом, депрессией. Так как тонус матки может привести к угрозе выкидыша, нужно придерживаться всех рекомендаций врача, соблюдать строгий режим. Во время всего периода ожидания ребёнка женщина должна ограничить физические нагрузки. При этом важно не прекращать делать зарядку утром, совершать пешие прогулки на свежем воздухе. Нужно следить за своим эмоциональным состоянием, рано ложиться спать. Продолжительность сна должна быть не менее 9-10 часов.

8. Если мучает бессонница, следует проветрить комнату, включить аромалампу, помедитировать. Желательно частично ограждать беременную женщину от бытовой работы. До ухода в декрет, работающим женщинам следует избегать ненужных переживаний ради полноценного развития будущего малыша.

Причин тонуса матки достаточно. Выделим из них те, которые встречаются чаще всего:

— Соматические. Они возникают вследствие физиологических проблем в организме будущей матери.

Лечением в случае возникших проблем должен заниматься врач. Если есть сомнения по поводу назначенных препаратов, можно проконсультироваться с другими специалистами.

На состояние здоровья женщин, ожидающих ребёнка, влияет пища, которую они употребляют.

Нужно подбирать рацион, содержащий все необходимые витамины, полезные вещества. Зелень, овощи, орехи, фрукты необходимо употреблять ежедневно.

Изменения в питании не должны расстраивать женщину и членов её семьи.

Если в ежедневном меню будут преобладать «живые» продукты, которые состоят из полезных витаминов, минералов, это повлияет не только на будущую роженицу и её ребёнка, но и на всех членов семьи. Являясь альтернативой «мёртвой пище» — полезные и вкусные блюда сформируют культуру питания и защитят будущего ребёнка от ожирения и проблем эндокринной системы.

— Психологические, которые зависят от эмоционального комфорта и состояния.

Беременность – это время, связанное не только со счастливым ожиданием появления крохи, но период адаптации организма женщины к состоянию вынашивания и борьбы с гестационными осложнениями. Одним из таких патологических состояний, которое представляется наиболее распространенным во время беременности, является повышенный тонус матки. В этой статье рассмотрим проблему гипертонуса матки при беременности, осветим патогенез, клиническую картину, представим диагностику и методы борьбы с данной проблемой.

Что такое тонус матки?

Тонус матки — это нормальное состояние женского репродуктивного органа, которое характеризуется кратковременным сокращением миометрия (среднего мышечного слоя матки) в ответ на разного рода воздействия. Например, двигательную активность эмбриона, а после 22 недель — плода, наполненный мочевой пузырь, усиленную перистальтику кишечника. Тонус матки без беременности может повышаться перед менструацией и во время нее.

Как определит ь тонус матки?

Тонус матки в обязательном порядке должен присутствовать при беременности, так как это мышечный орган это и он должен сокращаться. Иначе, если бы матка не приходила в тонус, то она не смогла бы совершить такую сложную задачу, как довольно длительный период схваток — первый период родов, а также второй период — период потуг. Во время нормально протекающей беременности должен присутствовать тонус матки, симптомы которого не должны женщине доставлять какой-либо дискомфорт.

Что такое гипе ртонус матки?

Гипертонус является патологическим состоянием, которое характеризует наличие диагноза угрозы прерывания беременности до 22 недель, а после — угрозы преждевременных родов.
Как отличить тонус матки при беременности от гипертонуса? Как понять, что матка в тонусе и это состояние носит физиологический характер?

Наиболее важными отличиями тонуса являются:

  • Отсутствие болевых ощущений.
  • Отсутствие длительного периода нахождения матки в тонусе (не более одной минуты).
  • Ощущение тонуса матки до 5 раз в сутки.
  • Отсутствие продуктивных сокращений, которые приводят к укорочение шейки матки, а также к ее клиновидной трансформации. Этот пункт является наиболее важным в диагностике повышенного тонуса матки.

Симптомы тонуса матки

Важным моментом является вопрос «как определить тонус матки при беременности?». Для того, чтобы понять когда беременность протекает физиологически, а когда необходимо обращаться за медицинской помощью, необходимо понять, как самостоятельно определить тонус матки. Довольно часто, первобеременные женщины не могут понять, что же в себя включает данное состояние. Ниже представим основные симптомы, помогающие узнать ответ на вопрос «как понять тонус матки».


Диагностика тонуса матки при беременности

При осмотре врачом беременной женщины определяется матка с повышенным тонусом, характеризуется плотной консистенции. При этом женский репродуктивный орган хорошо контролируется через переднюю брюшную стенку и длительно находится в таком состоянии. Для диагностики гипертонуса используется ультразвуковое исследование, при проведении которого может быть выявлен гипертонус задней стенки матки, а также передней. Однако, этот признак не всегда может говорить об угрозе прерывание беременности. Матка может прийти в тонус в ответ на прохождение ультразвуковой волны через ее стенку. Также на ультразвуковом исследовании при выполнении цервикометрии (измерение длины шейки матки) диагностируется истмико-цервикальная недостаточность (укорочение шейки матки, открытие ее внутреннего зева).

Как проявляется тонус матки на кардиотокографии? (КТГ)

Повышенный тонус матки можно определить путем проведения кардиотокографии. На полученной пленке будет графически изображена кривая, параллельно кривой сердечного ритма плода, указывающая на гипертонус.

Причины появления тонуса в I триместре

Тонус матки на ранних сроках может быть вызван различными факторами, среди которых 80% отводится на врожденные аномалии развития. Женщины должны быть в обязательном порядке осведомлены об этом факте и сохраняя беременность в условиях стационара, должны дать письменное согласие о сохранении беременности. Также тонус матки на ранних сроках беременности может быть вызван гормональной дисфункцией в виде прогестероновой недостаточности, воздействием стрессовых факторов на женский организм.

Причины появления тонуса во II триместре

Во втором триместре у женщины также может быть выявлен повышенный тонус матки при беременности, причины которого кроются в низком уровне прогестерона (основного гормона беременности), который обладает расслабляющим эффектом, наличием инфекции различной этиологии, нарушении работы кишечника в виде его усиленной перистальтики.

Причины появления тонуса в III триместре

К сожалению, и в третьем триместре возникает повышенный тонус матки у беременных. К его причинам можно отнести низкий уровень прогестерона, который может усугубляться развитием дисфункции плаценты, ее старением, ведь именно плацента продуцирует основное количество прогестерона. При появлении нарушений страдает и ее гормональная функция. Многоводие, многоплодная беременность, инфекционные факторы могут служить пусковым механизмом в развитии такого осложнения, как угроза преждевременных родов. Также на любом гестационном сроке причиной гипертонуса может быть наличие сопутствующей беременности патологии, как миома матки, эндокринные заболевания, гематологические патологии.

Чем опасен тонус и гипертонус матки?

Женщины довольно часто не относятся серьёзно к повышенному тонусу и не предпринимают никаких мер по его купированию. Это происходит по причине незнания представительниц прекрасного пола, чем опасен тонус матки. К грозным осложнениям гипертонуса миометрия относятся:


Методы лечения тонуса матки и профилактика его проявления

В силу развития информационных технологий и сети интернет многие беременные женщины начинают искать ответы на вопрос «как снять тонус матки» на просторах форумов. Наиболее часто обсуждаемой темой на таких страницах является тонус матки, как снять в домашних условиях такое состояние. Это самая основная ошибка, которая может быть фатальной. Как снять тонус матки при беременности в зависимости от этиологии знают только врачи акушеры-гинекологи и только в условиях стационара.

Как убрать тонус матки при помощи медикаментозной терапии?


Профилактическими мерами в развитии гипертонуса матки являются:

При возникновении какого-либо симптома патологического течения беременности следует незамедлительно обратиться за помощью в медицинское учреждение!

Последствия и осложнения беременности при гипертонусе матки

Как видно из вышеизложенного, основными последствиями повышенного тонуса матки являются состояния, которые усугубляют течение данной беременности и могут приводить к смерти как плода при рождении с признаками глубокой недоношенности, так и к смерти самой женщины, если речь идет об отслойке нормально расположенной плаценте либо центральном предлежании вследствие возникновения патологического тонуса матки.

Тяжелыми последствиями может обернуться тонус матки при беременности, симптомы которого должна знать каждая беременная женщина, чтобы уберечь себя и своего будущего ребенка от осложнений данного состояния

Иногда у женщины во время беременности возникают проблемы, впоследствии вызывающие тонус матки.

Это достаточно опасная патология, особенно если речь идет о беременности на ранних сроках. Необходимо как можно скорее выявить гипертонус и предпринять необходимые меры профилактики. В противном случае возможен выкидыш или преждевременные роды!

Что такое тонус матки и чем он опасен при беременности

Чтобы понять, что скрывается за названием патологии, достаточно разобраться с органом, который она поражает. Как известно, матка ― это не просто образование из соединительной ткани со своими функциями, как множество других органов. В первую очередь это мышца, способная сокращаться, расти и увеличиваться в размерах из-за беременности, в нужное время «выталкивать» ребенка, помогая ему родиться.

В обычное время она расслаблена, хотя тонус матки может быть и без беременности. Но во время беременности это состояние усиливается. Чтобы нормально выносить ребенка, орган всегда должен оставаться ненапряженным, лишь иногда сокращаясь перед самыми родами. Последнее явление называют тренировочными схватками.

Но не всегда все идет так гладко. Иногда орган постоянно находится в напряжении, периодически сокращаясь. Это состояние называют повышенным тонусом ― и оно может стать постоянным. В некоторых ситуациях локальная патология сама сходит на нет, а иногда требуется комплексное лечение у хорошего врача.

В первую очередь такое состояние опасно повышением давления внутри полости органа. Он давит на ребенка, тем самым постепенно приводя к выкидышу или преждевременным родам. Такие «тренировочные схватки» могут быть безопасны на поздних сроках вроде 40 недели, но никак не на 29 или 30.

Вне зависимости от срока, лучше обратиться к лечащему врачу, иначе вам грозит родоразрешение в собственной квартире.

Возможные последствия патологии

Первое и самое главное последствие, грозящее многим женщинам, ― это преждевременные роды. Если тонус начинается не на 8 или 9 месяце, но раньше положенного срока, есть риск родить недоношенного ребенка. Это опасно, но в наше время практически ничем не грозит ― современная медицина выхаживает даже детей, родившихся в начале третьего триместра или конце второго.

Хуже, когда соответственные ощущения появляются в первом триместре, на ранних сроках. В таком случае возникает ощутимый риск выкидыша, что не только убьёт ребенка, но и не пойдет на пользу самой женщине. Поэтому при появлении соответствующих симптомов как можно быстрее идите на УЗИ. Промедление опасно для жизни матери и малыша!

Чуть менее опасное, но оттого не менее неприятное последствие ― снижение маточно-плацентарного кровотока. Матка сужается, просветы между ее сосудами уменьшаются. Это приводит к значительному недополучению полезных веществ организмом ребенка. Возникает гипоксия, впоследствии приводящая к гибели или недоразвитию плода.

Количество полезных веществ, получаемых ребенком от организма матери, уменьшается. В результате возникают задержки в развитии, развиваются различные заболевания.

В дальнейшем ребенок может испытывать проблемы с гармоничным ростом и взрослением, отставать от своих сверстников. Возможно сильное отставание в развитии, вплоть до умственной отсталости или ЗПР.

Нормы тонуса матки по срокам беременности

Поскольку матка приходит в тонус во время преждевременных схваток даже при нормальном протекании беременности, это состояние может считаться нормальным. Необходимо определить, на каком сроке начались первые проявления. И, если тонус наступает в третьем триместре, беспокоиться не стоит.

Ни передняя, ни задняя стенка в норме не должна напрягаться до 12 недели. При нормальном течении в эти сроки женщина не должна испытывать вообще никакого дискомфорта. Тянущие боли внизу живота, небольшое напряжение ― все это должно насторожить. Лучше сразу же прийти к врачу, сообщив что-то вроде «я беспокоюсь по поводу тонуса».

Если симптомы появились на 20 неделе, это означает, что организм постепенно готовится к будущему событию. Он начинает тренироваться, поэтому беспокоиться не стоит. Если вам не по себе, проверьте схватки на три условия.

А именно:

  • они безболезненны.
  • они редки.
  • они не несут в себе дополнительных симптомов.

Легкие ощущения нормальны. Если же правило не подтверждается, обратитесь к лечащему врачу. Он поможет: или назначит лечение, или обследует и успокоит. Ведь нервничать беременным не стоит.

Наконец, в третьем триместре подобные проявления почти всегда нормальны. Не исключены признаки гипертонуса, но в большинстве случаев напряжение вызывает сам ребенок, начиная всячески толкаться и пихаться в животе. Лечение назначают, только если ощущения становятся слишком болезненными, вредят ребенку или матери.

Как самостоятельно определить тонус матки

В первую очередь необходимо отличить нормальное состояние от гипертонуса. Последний обычно проявляется уже на ранних сроках, ощущается болезненно, неприятно и иногда ― невыносимо. Тонус 1 степени приходит неожиданно, становится слишком частым, со временем усиливается.

Напряжение миометрия характеризуется дискомфортом и болезненными симптомами внизу живота. Появляется тяжесть, неприятно тянущее ощущение. Частично напоминает боли при воспалении или перед началом менструального цикла. Со временем признаки становятся более яркими, неприятными и частыми.

Во втором триместре боль нередко отдаёт в область крестца или поясницы, становится довольно сильной. Ближе к концу беременности симптомы проявляются уже визуально. Живот становится ощутимо напряженным и твердым, немного сжимается и втягивается. При примитивной пальпации ощущается сильная твердость. Подобное состояние довольно опасно.

Иногда появляются мажущие кровянистые выделения. Эти признаки говорят об очень опасном и скором течении патологии. В таком случае лучше как можно быстрее вызвать неотложную помощь и направиться на скорейшую госпитализацию.

Существует и «тихое течение», то есть, проходящее без симптомов. В таком случае патология определяется только при ультразвуковом обследовании. Поэтому важно своевременно проходить осмотр, не нарушать установленный график и не пренебрегать советами своего лечащего врача.

Обычно, если обнаружен значительный гипертонус, необходимо принимать таблетки и использовать свечи. Поскольку причины патологии разнообразны, схема лечения назначается индивидуально, в зависимости от характера течения заболевания и особенностей конкретного организма.

В первую очередь это спазмолитики, способные снизить напряжение и расслабить матку. Чаще всего назначается Нош-па и иные препараты похожего действия. С такой же целью могут прописать и свечи. В основном используются такие лекарства как Утрожестан, Папаверин, Нифедипин, Дюфастон, иногда Магнезия.

Если причина в недостатке или избытке каких-ибо гормонов, специалист назначает соответствующие гормональные препараты.

Проводятся обследования с целью выявить степень развития заболевания. Стараются устранить не только последствия, но и причины. Обследования становятся более частыми, нужно следить за течением болезни.

Назначается постельный режим. В некоторых случаях беременная даже ложится на сохранение. Особо опасные степени патологии характеризуются необходимостью постоянно лежать на одном месте на протяжении всей беременности. Иногда запрещены даже простейшие движения.

Секс при напряжении матки запрещен. Поэтому, если женщина остается дома, а не попадает в больницу, лечащий врач запрещает любой интим между парой. Если вам дорого здоровье вашего общего ребенка, лучше воздержаться от любых половых контактов вообще.

Как избежать тонуса матки при беременности — профилактические меры

Необходимо избегать продуктов, способных повысить напряжение в матке. Сюда относятся черный чай, дорогой сыр с плесенью, различные блюда из рыбы, особенно сырой. Не нужно слишком сильно увлекаться белым хлебом, пить алкоголь или курить сигареты.

Ведите образ жизни, рекомендованный для образцовой беременности. Соблюдайте правильный режим труда и отдыха, а также режим дня. Старайтесь не нагружать себя, не допускайте никаких излишних физических нагрузок. Если вы продолжаете ходить на работу, оставляйте немного времени для отдыха и расслабления после тяжелого дня.

Откажитесь от горячих ванн с ароматной пеной. Поваляться в таких приятно, но на пользу это не пойдет. До конца не понятно, от чего бывает такая патология, но ванны относят в группу риска. Лучше примите душ, можно контрастный, если ваше здоровье позволяет.

Следите за своим здоровьем. Не допускайте инфицирования ОРВИ или более серьезными заболеваниями. Они при определенных условиях легко способны вызвать повышенный тонус, тем самым поставив здоровье ребенка под угрозу.

Опасны и инфекции, передающиеся половым путем. Чтобы избежать гипертонуса, перед беременностью проверьтесь у гинеколога и вылечите все текущие болезни. О регулярных осмотрах не следует забывать вплоть до самих родов. Так вы сможете легко выявить любые заболевания, повышающие тонус матки, и вовремя их вылечить!

В это видео вам расскажут, почему бывает гипертонус и чем он грозит:

Заключение

Если своевременно почувствовать и распознать заболевание, оно не доставит никаких проблем. Достаточно соблюдать указания, данные лечащим врачом, ― и вы спокойно доносите здорового ребенка до полученных сроков.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+

Причины, риски, диагностика и лечение

Обзор

Что такое послеродовое кровотечение?

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это сильное кровотечение после родов. Это серьезное и опасное состояние. ПРК обычно возникает в течение 24 часов после родов, но может произойти и до 12 недель после родов. Когда кровотечение обнаруживается на ранней стадии и быстро лечится, это приводит к более успешным результатам.

Послеродовое кровотечение — это когда общая кровопотеря превышает 32 унции жидкости после родов, независимо от того, были ли это вагинальные роды, кесарево сечение или кесарево сечение, или когда кровотечение достаточно сильное, чтобы вызвать симптомы чрезмерной кровопотери или значительное изменение частоты сердечных сокращений или артериального давления.

Какие бывают послеродовые кровотечения?

Существует два типа ПРК. Первичное послеродовое кровотечение возникает в течение первых 24 часов после родов. Вторичное или позднее послеродовое кровотечение возникает в период от 24 часов до 12 недель после родов.

Почему возникает послеродовое кровотечение?

Существует несколько причин возникновения послеродового кровотечения.

Ваша плацента прикрепляется к стенке матки и обеспечивает ребенка пищей и кислородом во время беременности.После рождения ребенка матка продолжает сокращаться, чтобы родить плаценту. Это называется третьим периодом родов. Сокращения также помогают сдавливать кровеносные сосуды в местах прикрепления плаценты к стенке матки. Иногда эти сокращения недостаточно сильны, чтобы остановить кровотечение (так называемая атония матки). Это является причиной до 80% послеродовых кровотечений.

Послеродовое кровотечение также может произойти, если части плаценты остаются прикрепленными к стенке матки или если части ваших репродуктивных органов повреждены во время родов.Вы подвергаетесь повышенному риску ПРК, если у вас есть нарушение свертываемости крови (коагуляции) или определенные состояния здоровья.

На кого это влияет?

Послеродовое кровотечение может возникнуть у любого человека после родов. Существует много факторов риска ПРК, но примерно 40% кровотечений возникают у женщин без каких-либо факторов риска. Большинство послеродовых кровотечений происходит сразу после выхода плаценты. ПРК может быть более вероятным после кесарева сечения.

Насколько распространены послеродовые кровотечения?

Послеродовое кровотечение возникает примерно в 1-10% случаев беременности.

Насколько серьезно послеродовое кровотечение?

Послеродовое кровотечение является серьезным и потенциально смертельным состоянием. При ПРК вы можете очень быстро потерять большое количество крови. Это вызывает резкое снижение артериального давления, что может ограничить приток крови к мозгу и другим органам. Это называется шоком и может привести к смерти. Послеродовое кровотечение требует неотложной медицинской помощи и требует немедленного лечения.

Симптомы и причины

Каковы четыре наиболее частые причины послеродового кровотечения?

Причины послеродового кровотечения называются четырьмя Т (тонус, травма, ткань и тромбин).

Наиболее распространенными причинами ПРК являются:

  • Атония матки : Атония матки (или тонус матки) относится к мягкой и слабой матке после родов. Это когда мышцы матки не сокращаются настолько, чтобы пережать плацентарные кровеносные сосуды. Это приводит к постоянной потере крови после родов.
  • Травма матки : Повреждение влагалища, шейки матки, матки или промежности (области между гениталиями и анусом) вызывает кровотечение. Использование таких инструментов, как щипцы или вакуум-экстракция во время родов, может увеличить риск травмы матки.Иногда гематома (скопление крови) может образоваться в скрытой области и вызвать кровотечение через несколько часов или дней после родов.
  • Оставшаяся ткань плаценты : Это когда вся плацента не отделяется от стенки матки. Обычно это вызвано состоянием плаценты, которое влияет на способность матки сокращаться после родов.
  • Нарушение свертываемости крови (тромбин) : Если у вас нарушение свертывания крови или состояние беременности, такое как эклампсия, это может повлиять на способность вашего организма к свертыванию крови.Это может сделать даже крошечное кровотечение неконтролируемым.

Как узнать, есть ли у меня послеродовое кровотечение?

Наиболее частым симптомом послеродового кровотечения является стойкое обильное кровотечение после родов.

Другие признаки ПРК:

Будьте честны со своим лечащим врачом в отношении того, как вы себя чувствуете после родов. В некоторых случаях ПРК не вызывает симптомов до тех пор, пока вы не покинете больницу. Немедленно обратитесь к своему лечащему врачу, если вы почувствуете какой-либо из вышеперечисленных симптомов в течение нескольких дней или недель после родов.

Диагностика и тесты

Как диагностируется послеродовое кровотечение?

Медицинские работники диагностируют послеродовое кровотечение с помощью визуального и физического осмотра, лабораторных анализов и тщательного изучения вашей истории болезни.

Они могут обнаружить послеродовое кровотечение на основании количества потерянной крови. Измерение объема собранной крови и взвешивание пропитанных кровью прокладок или губок после родов является одним из распространенных способов приблизительного определения кровопотери.

Другие методы диагностики ПРК:

  • Постоянный мониторинг частоты пульса и артериального давления для выявления проблем.
  • Анализы крови для измерения эритроцитов (гематокрит) и факторов свертывания крови.
  • УЗИ для получения подробного изображения матки и других органов.

Управление и лечение

Как врачи лечат послеродовое кровотечение?

Медицинские работники в большинстве случаев относятся к ПРК как к неотложной помощи. Остановка источника кровотечения как можно быстрее и восполнение объема крови являются целями лечения послеродового кровотечения.

Некоторые из используемых методов лечения:

  • Массаж матки, помогающий мышцам матки сокращаться.
  • Препарат для стимуляции схваток.
  • Удаление оставшейся плацентарной ткани из матки.
  • Заживление разрывов или разрывов влагалища, шейки матки и матки.
  • Тампонирование матки стерильной марлей или перевязывание кровеносных сосудов.
  • Использование катетера или баллона для оказания давления на стенки матки.
  • Эмболизация маточных артерий.
  • Переливание крови.

В редких случаях или при неэффективности других методов врач может выполнить лапаротомию или гистерэктомию.Лапаротомия — это когда ваш хирург делает разрез в брюшной полости, чтобы найти источник кровотечения.

Какие лекарства лечат послеродовое кровотечение?

Если причиной кровотечения является атония матки, вам могут назначить лекарства, вызывающие схватки. Наиболее распространенными препаратами являются окситоцин, метилэргоновин или простагландины, такие как карбопрост или мизопростол.

Каковы потенциальные осложнения послеродового кровотечения?

Чрезмерная кровопотеря может вызвать ряд осложнений, таких как учащение пульса, учащенное дыхание и снижение кровотока.Эти симптомы могут ограничить приток крови к печени, мозгу, сердцу или почкам и привести к шоку. В некоторых случаях синдром Шихана (состояние гипофиза) наблюдается после послеродового кровотечения.

Профилактика

Кто подвержен более высокому риску послеродового кровотечения?

Те, у кого проблемы с плацентой, такие как приращение плаценты, предлежание плаценты, отслойка плаценты и задержка плаценты, подвергаются наибольшему риску ПРК.

Перерастяжение матки также увеличивает риск послеродового кровотечения.Это когда ваша матка перенапрягается от:

  • Многоплодная беременность.
  • Наличие двойни, тройни и более.
  • Рождение крупного ребенка (9 фунтов и более).
  • Слишком много амниотической жидкости.

Определенные факторы во время родов могут увеличить риск кровотечения:

  • Кесарево сечение.
  • Вам дали окситоцин (питоцин®) для родовспоможения.
  • Вам сделали общий наркоз.
  • Вам дали токолитики, чтобы остановить роды.
  • Затяжные роды.
  • Заражение во время родов.
  • Разрывы (разрывы промежности) во время вагинальных родов.
  • У вас было ПРК в предыдущих родах.

Другие состояния здоровья, которые могут увеличить риск послеродового кровотечения:

Как предотвратить кровотечение во время родов?

Лучший способ для медицинских работников предотвратить послеродовое кровотечение — выявить перед родами женщин с высоким риском послеродового кровотечения.Это зависит от того, поделитесь ли вы полной историей болезни и симптомами со своим лечащим врачом. Также важно регулярно давать лекарства, такие как окситоцин, во время родов, чтобы помочь матке сократиться. Обеспечение адекватного потребления железа и уровня эритроцитов во время беременности может свести к минимуму последствия послеродового кровотечения в случае его возникновения.

Перспективы/прогноз

Как послеродовое кровотечение приводит к смерти?

Послеродовое кровотечение без своевременного лечения может привести к смерти.Чрезмерная кровопотеря может привести к шоку. Шок — это когда ваши органы не получают достаточного количества крови.

Жить с

Как вы восстанавливаетесь после послеродового кровотечения?

Восстановление у всех разное. Восстановление после послеродового кровотечения зависит от тяжести кровопотери и от того, как ее лечил ваш лечащий врач. Обязательно позаботьтесь о себе в первые дни после родов — ешьте здоровую пищу, пейте много воды и как можно больше отдыхайте. Ваш лечащий врач может порекомендовать добавки железа для лечения анемии.

Записка из клиники Кливленда

Послеродовое кровотечение — серьезное состояние, требующее скорейшей медицинской помощи. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас сильное кровотечение после родов. Другими признаками послеродового кровотечения являются головокружение, предобморочное состояние и нечеткость зрения. Раннее выявление и своевременное лечение могут помочь предотвратить осложнения. Важно быть открытым с вашим лечащим врачом в отношении вашей истории болезни, чтобы он мог определить, подвержены ли вы более высокому риску послеродового кровотечения.

Какова роль атонии в этиологии послеродовых кровотечений (ПРК)?

Автор

Мааме Яа А.Б. Ядом, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения Штатный врач отделения неотложной медицины, Университетская больница Купера, Медицинская школа Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси им. Роберта Вуда Джонсона

Мааме Яа А.Б. Ядом, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Соавтор (ы)

Даниэла Карузи, доктор медицины, магистр наук , преподаватель акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Brigham and Women’s Hospital

Daniela Carusi, MD, MSc, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Professionals, Massachusetts Medical Society

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Марк Л. Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP  Врач скорой помощи

Марк Л. Цвангер, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Главный редактор

Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE  Заведующий отделением неотложной медицины, Больница общего профиля Sentara Norfolk; медицинский директор Центра пересадки Сентара; Профессор и помощник директора программы, основной академический факультет, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии; Член правления Американской академии неотложной медицины

Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Медицинская академия Норфолка, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Дополнительные участники

Ассад Дж. Сая, доктор медицины, FACEP  Президент и главный исполнительный директор Cambridge Health Alliance

Ассад Дж. Сая, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Массачусетское медицинское общество

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Особая благодарность доктору Донни Беллу за его помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases выражают признательность предыдущему автору, Майклу П. Уэйнскотту, доктору медицины, за вклад в разработку и написание этой статьи.

Том 2, глава 80. Послеродовое кровотечение

наблюдение за скоростью кровотечения сразу после родов. Это обычная практика в Соединенных Штатах — ждать спонтанного изгнания плаценты (выжидательная тактика третьего периода).Напротив, активный ведение третьей стадии включает раннее пережатие пуповины, профилактическое введение утеротоников перед родами плаценты и контролируемое натяжение шнура. Недавний обзор в Кокрейновской библиотеке 14 выявил четыре контролируемых испытания, проведенных в Соединенном Королевстве, Ирландии и Абу-Даби, активный и выжидательный менеджмент. Метаанализ обнаружили несколько более короткую третью стадию родов (средняя разница -9,8 минут, 95% доверительный интервал -10 минут).от 0 до −9,5), в среднем на 79 мл меньше средней кровопотери и ниже риск послеродовых кровотечение более 500 мл и более 1000 мл. Активное управление был связан с усилением материнских побочных эффектов, включая тошноту и гипертония. Сильное натяжение пуповины может быть связано с выворот матки, но это не оценивалось в исследованиях. контролируемый испытания активного и выжидательного ведения в контексте практики США все еще нужны.

Схематический подход к ПРК представлен в таблице 2.Сразу после рождения плаценты бимануальный массаж матки способствует сокращению матки и гемостазу. Если маточное кровотечение не уменьшаться сразу, акушер должен действовать последовательно рассмотреть возможные причины кровотечения и провести лечебные мероприятия. Если маневр не останавливает кровотечение, следует попробовать альтернативу. Когда менее инвазивные меры не изначально успешны, обычно бесполезно повторять их, пока пациент продолжает истекать кровью.

Таблица 2. Схема управления послеродовым кровотечением


9 0285

Диагностическое маневре

Чтобы определить Этиология

Терапевтическое Маневр

Пропальпируйте матка

Маточная атония

Маточные массаж

Создание внутривенного доступа

(если не установлен)

простагландин (Carboprost или альтернативный)

катетеризации мочевого пузыря

Получение крови для переливания

(если не уже доступен)

Осмотрите Perineum,

Racerations

Ремонтные раны

влагалище, шейки матки

Удерживанные продукты

Руководство по эксплуатации

Дилатация и curettigs

Маточные инверсии

Заменить матка

Хирургическая замена

разрыв матки

Лапаротомию для ремонта

или гистерэктомии

коагуляция

Коагулопатия

Удельный фактор

обучения

Если выше мер неудачны,

90 268

предположить,

Repeat простагландина

атония матки,

МАСТ костюм (если таковые имеются)

разрыв матки,

маточных артерий эмболизация

или внутрибрюшное

или

терзания

Лапаротомию

Уроточные агенты

Окситоциксы

Профилактическое использование окситоников после родов снижает риск послеродового кровоизлияние примерно на 40%. 15 В Великобритании и Европе окситотики часто назначают во время родоразрешение переднего отдела плеча или сразу после родоразрешения младенец. В большинстве больниц США общепринятой практикой является начало инфузия окситоцина только после выхода плаценты; от 10 до 20 единиц окситоцин в 1000 мл кристаллоида вводят по 100-200 мл в час через ранее установленный внутривенный узел. Если внутривенная линия не была начата ранее, ее следует установить немедленно при подозрении на усиление послеродового кровотечения.Прямой внутривенный болюсная инъекция всего 5 единиц окситоцина была связана при гипотонии; поэтому предпочтительнее непрерывный капельный полив. 16

Спорынья

Метилэргоновин или малеат эргоновина 0,2 мг можно вводить внутримышечно. Там нет четких доказательств, указывающих на более высокую эффективность производные спорыньи по сравнению с окситоцином, хотя препараты спорыньи, по-видимому, связаны с более высокой частотой гипертонии и не должны применять у гипертоников.Производные спорыньи не следует назначать внутривенно из-за возможности тяжелого вазоспазма и гипертонический криз.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Простагландины F и E способствуют сильным сокращениям матки, которые являются эффективными при лечении атонии матки, не отвечающей ни на окситоцин, или стимуляция метилэргоновином. Сообщается о серии, в которой простагландин был использован выборочно для лечения атонии матки, показал примерно 85% успеха. 17 , 18 Простагландины могут быть менее эффективны при наличии хориоамнионита или после кесарева сечения.

Доступны несколько форм простагландина. Основной парентеральный составом простагландина является 15-метил простагландин F , также известный как карбопрост (Hemabate, Pharmacia & Upjohn). Хаяси и коллеги 17 описали безопасный и эффективный протокол с использованием внутримышечной дозы 0,25 мг. карбопрост каждые 15 минут до пяти инъекций в течение 1,5 часов. Карбопрост можно также вводить непосредственно в миометрий и может иметь более быстрое начало действия по этому маршруту.Если карбопрост не немедленно доступны, другие формы простагландина эффективны в устранение атонии матки. Простагландин E 2 20-мг вагинальные суппозитории (Prostin E, Pharmacia & Upjohn) могут вводят вагинально или ректально. 19 В последнее время ректальное введение 1000 мкг (пять таблеток по 200 мкг) мизопростол (Cytotec, Searle) был описан для лечения тяжелых послеродовых кровотечение. 20

Профилактическое применение простагландинов, как инъекционного карбопроста, так и перорального мизопростол как альтернатива окситоцину или метилэргоновину расследовано. 21 Введение простагландинов в третьем периоде родов, по-видимому, быть эффективным в предотвращении послеродового кровотечения, но данных недостаточно оценить относительную стоимость и безопасность. Подобные опасения существуют как озвученный выше об этом подходе по сравнению с текущей общепринятой практикой в Соединенные Штаты.

При использовании простагландинов акушер должен знать о системных воздействие этих агентов и любое основное заболевание, связанное с терпение.Побочные эффекты диареи, гипертонии, рвоты, лихорадки, приливов и часто встречается тахикардия. 18 Пациенты со значительным сердечным или легочным заболеванием будут находиться на высоком уровне риск развития системных побочных эффектов; таким образом, простагландины должны следует использовать с особой осторожностью в этих больных.

Катетеризация мочевого пузыря может оказаться полезной при атонии матки. Катетеризация также снижает риск травмы мочевого пузыря во время других маневры.

Заживление разрывов

В зависимости от проведения родов и пальпации тонуса матки после рождения плаценты осмотру может предшествовать лечение атонии матки для порезов.Если утеротонические препараты не помогают уменьшить кровотечения, тщательный визуальный и мануальный осмотр промежности, влагалища и проводится шейка матки. Оживленное кровотечение может возникнуть из эпизиотомия при отсутствии других рваных ран или расширений. вагинальный разрывы боковых стенок могут обильно кровоточить и должны быть тщательно зашиты. Ремонт разрывы влагалища, как и при эпизиотомии, должны распространяться выше вершины разрыва, потому что сосуды могут втягиваться и вызывать поздняя гематома.Небольшие разрывы шейки матки не нуждаются в ушивании, если только они кровоточат. При необходимости следует зашивать разрывы шейки матки. также начинайте с глубокого шва над вершиной рваной раны, чтобы уменьшить кровотечение и обеспечить адекватный контроль шейки матки для ремонт.

Ручное отделение плаценты и исследование матки

Признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, показ крови и изменение формы дна матки) хорошо известны к акушерам.Повышенное кровотечение без признаков отделения плаценты предполагает необходимость удаления плаценты вручную. Анестезия или обезболивание может быть необходимо для адекватного исследования матки. Асептический хирургическая техника важна для снижения риска инфекции. Плацентарный родоразрешение осуществляется по следующей методике:

  1. Захватив неведущей рукой дно через брюшную стенку, используйте другой рукой исследовать полость матки, чтобы найти край плацента.
  2. Прорвитесь через мембраны и войдите в децидуальную плоскость.
  3. Проведите рукой по поверхности плаценты, чтобы отделить ее от матки вложение.
  4. Возьмите всю плаценту и извлеките ее.
  5. Осторожно удалите оставшиеся мембраны с помощью кольцевых щипцов.

Ручное исследование после родов плаценты для обнаружения и удаления остатки плаценты (которые могут присутствовать, даже если плацента неповрежденными при визуальном осмотре) или сгустками и для исключения маточных инверсия или разрыв.Мы обнаружили, что ручная эвакуация сгустка из полости матки часто позволяет матке сократиться и быстро уменьшает кровотечение. Обнаружение разрыва матки приводит немедленной лапаротомии для восстановления или гистерэктомии, как обсуждалось ниже.

При осмотре матки некоторые акушеры оборачивают марлей их перчатки для удаления фрагментов плаценты абразивным действием. Если фрагменты плаценты невозможно удалить вручную, кюретаж с большим следует провести кюретку.Послеродовое выскабливание необходимо проводить с крайняя осторожность из-за риска перфорации мягкого послеродового матка.

Предотвращение или лечение шока

При первоначальных попытках остановить кровотечение с помощью утеротоников и осмотра и заживление рваных ран безуспешны, акушер должен убедиться в наличии адекватной замены крови. Анестезиологический персонал должны быть доступны в случае необходимости хирургического лечения. Жизненно важный признаки необходимо регулярно контролировать.Первый признак приближающегося шок – тахикардия; только тогда, когда этот компенсаторный механизм не может поддерживать адекватную перфузию, артериальное давление падает.

Исследования коагуляции

Если маточное кровотечение не проходит, следует провести исследования коагуляции. Коагулопатия может вызвать ПРК или может быть результатом обильного кровотечения и объема замена. Нарушения свертывания крови лечатся специфическим фактором заместительная терапия (например, переливание тромбоцитов, криопреципитат).

Тампон для матки

В последние годы тампоны для матки впали в немилость. Упаковка матку можно считать искусством; трудно развивать экспертизу в этой технике без некоторой практики. Если человек не обучен и не имеет опыта в этой технике это не рекомендуется.

Сообщалось, что использование большого катетера Фолея помогает контролировать ПРК. 22 , 23 Наиболее эффективен этот метод у пациентов с шеечная беременность или низколежащая плацентация.Хотя, возможно, полезно у некоторых пациентов следует иметь в виду возможность маскировки продолжающееся внутриматочное кровотечение.

Костюм MAST

Военный противошоковый костюм MAST был усовершенствован во время войны во Вьетнаме. опыт и недавно привлек внимание к его использованию в гинекологии. и акушерские кровотечения. 24 , 25 Костюм MAST оказывает свое действие, возвращая больше периферических сосудов кровоснабжение центрального круга кровообращения за счет прямого эффекта давления на сосуды внутри костюма, а также сдерживание маточного кровотечения прямым давлением на матку.Костюм действительно увеличивается артериальное давление резко при его применении и для контроля кровотечения за счет снижения скорости кровотечения. Использование костюма MAST может контролировать кровотечение до такой степени, что хирургическое вмешательство не является необходимым. 25 Использование костюма MAST зависит от наличия и знакомства с его использовать. Отчеты о его использовании обнадеживают, и по мере того, как акушерские отделения получают большего опыта работы с этим костюмом он может стать не только легкодоступным но также и важное дополнение к арсеналу акушера.

Эмболизация артерий

По мере того, как методы интервенционной радиологии становятся более доступными, эмболизация является разумным выбором для остановки продолжающегося кровотечения когда рваные раны были исключены или зашиты и утеротоники не эффективны. Этот подход также был эффективен в ситуациях продолжающееся кровотечение после перевязки подчревной артерии или гистерэктомии. 26

Хирургия

При неэффективности утеротонических препаратов необходимо принять решение либо продолжить с артериальной эмболизацией или выполнить лапаротомию.Описание костюма MAST выше, может быть полезным в этой ситуации для контроля гипотензии во время транспортировки и подготовки пациента.

При проникновении в брюшную полость во время ПРК пациент часто находится в скомпрометированное состояние, и акушер должен приступить к хорошо продуманному строить планы. В брюшную полость следует вводить быстро, а матку сжимать. в обеих руках и приподнимается при вытяжении. Тяга вверх включена матки, а также бимануальное давление уменьшает кровопотерю и позволяет немного стабилизировать состояние больного.Должен ли пациент быть нестабильность или быстрая кровопотеря, компрессия аорты может быть полезной.

ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ

Перевязка маточной артерии хорошо описана О’Лири и О’Лири. 27 В этой методике используется большая игла Мейо с 1 хромированной нитью. Игла проходит в миометрий и через него спереди назад на 2-3 см медиальнее маточных сосудов и выводится через аваскулярный область широкой связки латеральнее артерии и вены.Этот оказывается эффективным путем снижения пульсового давления на матку, потому что примерно 90% кровотока в матку поступает из маточная артерия. Первоначально была описана перевязка маточных артерий. во время кесарева сечения; процедура не удалась только у 9 из 90 пациентов. Это технически менее сложна, чем перевязка подчревной артерии, и риск венозного кровотечения в забрюшинном пространстве избегают.

ПЕРЕВЯЗКА ПОДЧВОЧНОЙ АРТЕРИИ

По имеющимся данным, успешность перевязки подчревной артерии колеблется от 40% до 80%. 28 , 29 Действует за счет снижения пульсового давления, а не за счет абсолютного контроля крови поток; уменьшает ипсилатеральный кровоток примерно на 50% и снижает пульсовое давление примерно на 85%. 30 Хотя были написаны статьи об эффективности и простоте можно выполнить перевязку подчревной артерии, эту операцию можно довольно сложным и потенциально опасным для оператора без некоторых опыт работы в забрюшинном пространстве.Это может быть особенно верно при тех обстоятельствах, в которых оно обычно осуществляется. Часто пациент продолжает терять кровь, у него гипотензия и может быть глубокая шок. Это, очевидно, усиливает беспокойство оператора, и если оператор будет невнимателен к деталям из-за давления ситуации или быть незнакомым с техникой, более серьезным может произойти потенциально катастрофическое событие с повреждением внутренних или наружная подвздошная вена.По этой причине, если оператор не знаком с этой операцией, и помощь не всегда доступна кто-то совершил операцию, перейдя непосредственно к гистерэктомии может быть более разумным планом действий.

ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Гистерэктомия может быть операцией по спасению жизни, а временные меры могут привести к дальнейшему ухудшению гемодинамического статуса больного. То выбор тотальной или субтотальной (супрацервикальной) гистерэктомии диктуется состоянием больного на момент операции, т. а также по сложности процедуры.Шейку надо удалить если это технически возможно и пациент стабилен; однако один необходимо помнить, что показанием к операции является массивное кровотечение. В пациент с нормальным мазком Папаниколау и отсутствием признаков при заболеваниях шейки матки нет необходимости в дальнейших усилиях по удалению шейки матки если есть риск чрезмерной кровопотери или если пациент нестабилен.

При выполнении гистерэктомии по поводу послеродового кровотечения акушер должен быть осведомлен огромного кровоснабжения и расширения, которое происходит в сосуды яичников и матки.Особое внимание следует уделить гемостазу и все ножки должны быть четко идентифицированы и закреплены. Ножки должны быть меньше, чем обычно используются, и сосудистые ножки должны быть дважды пережаты и дважды перевязаны. Чрезмерное количество следует избегать скелетирования широкой связки. Включение оба листка широкой связки в ножки должны быть предприняты для предотвращения просачивания с оголенных поверхностей брюшины. Внимание должно также оплачивается количество обратного кровотечения, которое произойдет как результате увеличения коллатерального кровоснабжения.

Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата во время гистерэктомии. Широкий спектр покрытие ампициллином, гентамицином и клиндамицином разумно, или цефалоспорины второго или третьего поколения может быть использовано. Заболеваемость, связанная с гистерэктомией по поводу акушерского кровотечения значителен; однако следует иметь в виду, что это спасательная операция. Потенциальные осложнения включают трансфузию (96%), лихорадку. заболеваемость (50%), раневая инфекция (12%), коагулопатия (6%), мочеточниковая травма (4%), остановка сердца (4%), септический тазовый тромбофлебит (3%) и материнская смертность (1%). 31

ПРОЦЕДУРЫ СЖАТИЯ МАТКИ

Появилось несколько сообщений о небольших случаях, описывающих альтернативные хирургические вмешательства. подходы при послеродовом кровотечении. Шов B-Lynch механически сдавливает матку для лечения кровотечения, вызванного трудноизлечимой атонией. 32 Несколько сквозных квадратных швов описаны как альтернатива методу Б-Линча. 33 Безопасность и эффективность этих подходов нельзя оценить на основе нескольких зарегистрированных случаев, и они не рекомендуются для общего использовать.

Замена выворота матки

Выворот матки может проявляться выпячиванием дна матки через шейка матки и вход во влагалище (полная инверсия) или только углубление дна матки в полость эндометрия (частичная инверсия). То матка обычно может быть заменена устойчивым давлением на дно или путем постепенного смещения матки с краев с надавливанием от кончиков пальцев (рис. 1). Замещению матки могут способствовать токолитические препараты (В-симпатомиметики или сульфат магния). 34,35,36 Использование токолитиков для релаксации матки может устранить необходимость вызвать глубокую галотановую анестезию.

Рис. 1. Полный выворот матки. Сокращение на такси. A. Выворот матки полный, с прикрепленной плацентой. B. Первый этап вправления выворота матки таксисом. C. Второй этап вправления выворота матки таксисом. D. Третий этап вправления вывернутой матки, показывающий восстановленный орган в нормальную конфигурацию, одной рукой сжимая живот стенки, а другой в полость матки.Утеротоник должен назначают для стимуляции сокращения матки.

После замены матки ее следует крепко удерживать бимануальной компрессией до появления тонуса матки. Окситоцин инфузионно или внутримышечно введение эргоновина может быть полезным; карбопрост может также быть полезным. Врач-акушер должен знать о возможности спонтанная реверсия матки. В этой ситуации немедленная замена показано адъювантное применение утеротоников. 37 , 38

В редких случаях вагинальное замещение вывернутой матки невозможно. В В этом случае лапаротомия должна быть выполнена для репозиции матка. Матку захватывают внутри сжимающего кольца щипцами Аллиса и применяется мягкое вытяжение. Как матка постепенно восстанавливается в нормальное положение, щипцы продвигают на глазное дно. 39 В некоторых случаях разрез может быть сделан через стягивающее кольцо на задней стороне матки для уменьшения сужения и комбинированного может быть выполнена абдоминально-влагалищная репозиция. 40 Хотя другие хирургические подходы, такие как вагинальная процедура Спинелли, описано, редкость этого состояния исключает оценка достоинств этих подходов.

Факторы риска акушерской заболеваемости у пациенток с атонией матки, перенесших кесарево сечение† | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

История вопроса

Атония матки (МА) признана ведущей причиной послеродовых кровотечений.Однако знание факторов риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди пациентов с диагнозом НС является неопределенным. Мы исследовали факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди пациенток, перенесших кесарево сечение с НС.

Методы

Мы провели вторичный анализ данных, полученных в результате 4-летнего обсервационного исследования в 19 академических центрах США. Пациенты с НС были выявлены на основании приема метилэргоновина или карбопроста. Наш первичный результат (заболеваемость, связанная с кровотечением) включал комбинацию интранатального или послеродового переливания крови; Кесарево сечение матки; перевязка маточных или подчревных артерий; госпитализация в реанимацию по поводу: отека легких, коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, послеоперационной вентиляции или инвазивного мониторинга линии.

Результаты

Среди 57 182 пациенток, перенесших кесарево сечение, у 2294 (4%) развилась НС. Заболеваемость, связанная с кровотечением, имела место у 450 (19,6%) больных НС. Риск заболеваемости, связанной с кровотечением, был повышен среди афроамериканцев [скорректированное отношение шансов (aOR) = 2,36; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,73–3,23], выходцы из Латинской Америки (аОШ = 1,4; 95% ДИ = 1,04–1,9), женщины с многоплодной беременностью (аОШ = 1,59; 95% ДИ = 1,06–2,38), предлежание плаценты (аОШ =4,89; 95% ДИ=3,04–7,87), пациенты с III классом ASA (aOR=1.4; 95 ДИ = 1,03–1,9), или класс IV по ASA (аОШ = 5,88; 95% ДИ = 2,48–13,9), воздействие общей анестезии (ОА) (аОШ = 2,4; 95% ДИ = 1,59–3,62) и комбинированное общее и регионарная анестезия (aOR = 4,0; 95% ДИ = 2,62–6,09) и ≥2 кесаревых сечений в анамнезе (aOR = 1,62; 95% ДИ = 1,1–2,39).

Выводы

Среди пациенток с НС, перенесших кесарево сечение, риск заболеваемости, связанной с кровотечением, повышен у афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки, у пациенток с многоплодной беременностью, предлежанием плаценты, классом III или IV по ASA, ≥2 кесаревым сечением в анамнезе и проходит ГА.

  • Факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин, перенесших кесарево сечение, у которых развилась рефрактерная атония матки, неизвестны.

  • В этом ретроспективном исследовании изучались эти факторы риска с использованием большой базы данных в США.

  • Выявленные риски включали афроамериканскую расу, латиноамериканское происхождение, многоплодную беременность, предлежание плаценты, общую анестезию и класс III или IV по ASA.

Известно, что пациентки, перенесшие кесарево сечение, подвержены повышенному риску послеродового кровотечения (ПРК) по сравнению с пациентками, перенесшими вагинальные роды. 1–3 Поскольку частота кесарева сечения в США неуклонно растет (с 20,7% в 1996 г. до 32,8% в 2010 г.), 4 предполагается, что увеличение частоты кесарева сечения способствовало увеличению частоты послеродовых кровотечений. . 5

Атония матки (МА) признана ведущей причиной ПРК. 5–8 Во время кесарева сечения рутинно проводится фармакологическая профилактика с помощью утеротоников и мануальных мер (таких как массаж матки), чтобы вызвать адекватный тонус матки и снизить риск тяжелого послеродового кровотечения.Несмотря на включение этих профилактических мер в обычную клиническую практику, рефрактерная НС может возникать во время кесарева сечения, что требует использования утеротоников второй линии (таких как метилэргоновин или карбопрост) и других хирургических или медицинских вмешательств (таких как наложение гемостатических корсетов, интервенционная радиология, или гистерэктомия). 9,10 В условиях рефрактерной НС у женщин могут возникать сильные послеродовые кровотечения и повышенный риск тяжелой заболеваемости, связанной с кровотечением, в результате глубокой анемии, гипоперфузии органов и осложнений, возникающих в результате инвазивного медицинского или хирургического вмешательства для остановки кровотечения. 11–14

Факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин, у которых развивается рефрактерная НС, неизвестны. Выявление специфических факторов риска тяжелой заболеваемости, связанной с кровотечением, может помочь акушерам и анестезиологам в использовании адаптированных вмешательств и стратегий ухода при ведении пациентов с рефрактерной НС. Основная цель этого исследования заключалась в изучении характеристик пациенток, акушерских, анестезиологических и интранатальных факторов риска тяжелой заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин, перенесших НС во время кесарева сечения.

Методы

Дизайн исследования и источники данных

Мы провели вторичный анализ данных (Реестр кесарева сечения), полученных в результате 4-летнего обсервационного исследования, проведенного Сетью отделений медицины матери и плода Национального института детского здоровья и развития имени Юнис Кеннеди Шрайвер (MFMU). Это исследование, проведенное в период с 1 января 1999 г. по 31 декабря 2002 г. в 19 академических центрах США, изучало риск разрыва матки у женщин с предшествующим кесаревым сечением, подвергающихся пробным родам, по сравнению с плановым повторным кесаревым сечением; полная информация о методологии и дизайне исследования была представлена ​​ранее. 15 Это исследование не было одобрено экспертным советом Стэнфордского университета, поскольку набор данных Реестра кесарева сечения содержит обезличенные данные.

В Реестре кесарева сечения мы выявили 57 182 пациента, перенесших кесарево сечение. Мы исключили 13 259 пациенток, у которых были вагинальные роды после предшествующего кесарева сечения. Мы определили НС, используя подход, описанный в предыдущем исследовании НС с использованием данных из реестра кесарева сечения. 16 UA определялась: (i) записью, указывающей на клинический диагноз UA (записанная как дихотомическая переменная) и (ii) введением утеротонического препарата второго ряда: метилэргоновина (метергин), карбопроста (гемабат), или оба препарата в комбинации.На рис. 1 показан процесс отбора для нашей исследуемой популяции. Все участвующие центры сети MFMU используют инфузию окситоцина для профилактики атонии. Хотя данные о профилактических режимах дозирования окситоцина на уровне пациентов не собирались, стандартные профилактические режимы дозирования окситоцина были описаны для ряда назначенных акушерских центров: девять центров использовали концентрацию окситоцина = 20 ед. -1 ), три центра использовали 40 литров -1 , а один центр использовал 10 литров -1 . 16

Рис. 1.

Рис. 1.

Мы выбрали хирургические процедуры и осложнения, которые указывали на заболеваемость, связанную с кровотечением, или которые возникли как следствие заболеваемости, связанной с кровотечением. Этот концептуальный подход ранее был описан в исследованиях, посвященных показателям тяжелой материнской заболеваемости во время госпитализаций при родах. 12,17 Чтобы определить показатели заболеваемости, связанной с кровотечением, мы рассмотрели исследования заболеваемости, которые включали ПРК и переливание как показатели тяжелой материнской заболеваемости 12,14,17 , а также общепопуляционные исследования ПРК, в которых использовались переливание крови и процедуры остановки кровотечения для выявления женщин с тяжелыми заболеваниями, связанными с беременностью. 8,18 Затем были определены показатели заболеваемости, связанной с кровотечением, на основе данных, имеющихся в регистре кесарева сечения. В качестве основного исхода мы применяли комбинированный показатель заболеваемости, связанной с кровотечением, определяемый наличием любого из следующего: интраоперационное или послеродовое переливание эритроцитарной массы; Кесарево сечение матки; перевязка маточной артерии; перевязка подчревной артерии; или госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по крайней мере по одному из следующих критериев: отек легких, коагулопатия, респираторный дистресс-синдром взрослых, послеоперационная вентиляция легких, наличие артериальной линии или центральной линии.Критерии, выбранные для госпитализации в ОИТ, были основаны на исследованиях, в которых описывались вмешательства или осложнения, связанные с кровотечением или осложнениями, связанными с переливанием крови. 19 Суммарная расчетная кровопотеря не была зарегистрирована в реестре кесарева сечения.

Мы выбрали переменные-кандидаты в качестве потенциальных факторов риска заболеваемости, связанной с кровотечением. Переменные-кандидаты включали: возраст матери, расу/этническую принадлежность, ИМТ, гестационный возраст на момент родов, одноплодную/многоплодную беременность, ранее существовавший сахарный диабет, гипертензивные расстройства беременности, хориоамнионит, отслойку плаценты, предлежание плаценты, количество предшествующих кесаревых сечений. , наличие родов или попытки индукции, класс ASA и способ анестезии при кесаревом сечении.В Реестре кесарева сечения акушерские пациентки кодировались только как классы II, III или IV по ASA. Используя классификацию ИМТ по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 90 251 20 90 252 женщины были сгруппированы в пять категорий ИМТ с использованием данных о росте и весе, полученных во время или в течение 2 недель после родов: нормальный вес или недостаточный вес (<25), избыточный вес (25–25). 29,9), ожирение I степени (30–34,9), ожирение II степени (35–39,9) и ожирение III степени (40 и более). Индукция определялась по наличию любого из следующих методов: искусственного разрыва плодных оболочек, цервидила, луковицы Фолея, ламинарии, мизопростола, окситоцина или геля простагландина.Мы разделили режимы анестезии на пять категорий: общая и регионарная (спинальная или эпидуральная) анестезия, общая без регионарной анестезии, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия и спинальная плюс эпидуральная анестезия.

Статистический анализ

Одномерный анализ был выполнен с использованием теста х 2 для категорийных данных для оценки связи между переменными-кандидатами и составным результатом. Переменные-кандидаты, которые были связаны с составным исходом при однофакторном анализе ( P ≤0.2) были включены как потенциальные ковариаты в исходную модель множественной логистической регрессии. Мы использовали тестирование фактора инфляции дисперсии для выявления коллинеарности между независимыми переменными. Чтобы свести к минимуму неравенство в числах внутри категорий ИМТ и более четко выяснить, происходит ли увеличение риска при изменении категории ИМТ, мы также построили квинтили для ИМТ (<27,06, 27,06–29,97, 29,98–33,04, 33,05–37,7, >37,7).

Пошаговое обратное исключение было выполнено для построения экономной окончательной модели; Р <0.05 требовалось, чтобы переменная сохранялась в многомерной модели. Мы построили отдельные многомерные модели для классов ИМТ с использованием критериев и квинтилей ВОЗ. Соответствие модели оценивали с использованием статистики Хосмера-Лемошоу. Мы рассчитали площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUCROC), используя стандартные методы для оценки прогностической эффективности каждой модели.

Для внутренней проверки каждой модели мы использовали 10-кратную процедуру перекрестной проверки, в которой использовался полный набор данных для разработки модели.Этот метод делит исследуемую популяцию на 10 равных групп путем случайной выборки без замены. Каждая группа состояла из обучающего набора (содержащего 90% данных) и тестового набора (содержащего оставшиеся 10%). Для каждой обучающей выборки была построена многомерная модель с обратным исключением; затем в модель был введен тестовый набор, который завершился созданием прогноза для каждого конкретного случая для каждой записи интересующих переменных. Мы рассчитали AUCROC для вероятностей, рассчитанных с помощью 10-кратной перекрестной проверки.Для пациенток с многоплодной беременностью мы учитывали матерей, родивших первого ребенка, в одномерном и многомерном анализе.

Возможно, материнские и акушерские заболевания, не связанные с ПРК, могли привести к использованию инвазивного мониторинга, искусственной вентиляции легких, коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома взрослых или отека легких. Для анализа чувствительности мы построили второй составной показатель исхода, определяемый наличием любого из следующего: интраоперационное или послеродовое переливание эритроцитов; Кесарево сечение матки; перевязка маточной артерии; и перевязка подчревной артерии.Мы построили многомерную логистическую модель, используя этот второй составной результат и переменные-кандидаты, определенные в нашем первоначальном анализе. Все анализы проводились с использованием SAS версии 9.2 (SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Среди всех пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения, общая распространенность НС составила 4% (2294 из 57 182). Пациенты с отсутствующими данными по НС ( n = 189) или у которых не была диагностирована НС ( n = 54 699) были исключены из анализа (рис.1). Среди пациентов, у которых была определена НС, 1052 (45,9%) пациента получали метилэргоновин, 843 (36,7%) пациента получали карбопрост и 399 (17,4%) пациентов получали как метилэргоновин, так и карбопрост. Используя нашу комбинированную оценку результатов, мы выявили 450 (19,6%) пациентов с НС и заболеваемостью, связанной с кровотечением (таблица 1). Наиболее частым осложнением было послеродовое переливание крови (13,7%). Частота отека легких, коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, послеоперационной вентиляции, перевязки подчревной артерии или инвазивного катетера (артериального и центрального катетера) была низкой (0.2–1,7%). В общей сложности 79 пациентам потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, пять случаев материнской смертности. Среди пациентов, перенесших общую анестезию (ОА), причинами ОА были: неудачная попытка проведения регионарной анестезии у 27 (7,1%) пациентов, неадекватная хирургическая анестезия после введения регионарного анестетика у 68 (17,9%) пациентов, высокая спинальная анестезия у 3 (0,8%) больных, плановое (выборное) решение у 53 (13,9%), экстренное кесарево сечение у 165 (43,4%), другие показания у 64 (16.9%) пациентов.

Таблица 1.

Заболеваемость, связанная с кровотечением, у женщин с НС ( n =450). Данные n (%). ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых; ОИТ, отделение интенсивной терапии. Поскольку у одного пациента может быть более 1 состояния/критерия заболеваемости, связанной с кровотечением, общее число, приведенное в таблице, составляет >450. Процентные значения представляют собой процент пациентов из всей когорты ( n = 2294), у которых выявлено каждое заболевание

9099 9 (0,3%) 20 (0,9%)
Интраоперационное переливание 184 (8.0%)
послеродовая трансфузия
легочный Edema-ICU 15 (0,65%)
21 (0,9%)
Ards -Icu 5 (0,2%) 5 (0,2%)
Послеоперационная вентиляция-ICU 39 (1,7%)
Caesarean HysterExtomy 109 (4,7%)
MATERINE LEVIGNE 117 (5.1%)
Гипогастральная артерия 70268 7 (0,3%)
Radial Artery Line-ICU 25 (1,1%)
Центральная линия-ICU

9099 9099 9

9096 ARDS-ICU 9099 117 (5,1%)
184 (8,0%)
315 (13,7%)
Легочный Edema-icU 15 (0,65%)
Coagulopathy-icu 21 (0.9%)
5 (0,2%)
послеоперационная вентиляция-ICU 39 (1,7%)
Caesarean HysterExtomy 109 (4,7%)
матки Лигирование артерии
Гипогастральная артерия 8 7 (0,3%)
Radial Artery Line-ICU 25 (1,1%)
Центральная линия-ICU 20 (0.9%)
Таблица 1.

Заболеваемость, связанная с кровотечением, у женщин с НС ( n =450). Данные n (%). ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых; ОИТ, отделение интенсивной терапии. Поскольку у одного пациента может быть более 1 состояния/критерия заболеваемости, связанной с кровотечением, общее число, приведенное в таблице, составляет >450. Процентные значения представляют собой процент пациентов из всей когорты ( n = 2294), у которых выявлено каждое заболевание

9099 9 (0,3%) 20 (0,9%)
Интраоперационное переливание 184 (8.0%)
послеродовая трансфузия
легочный Edema-ICU 15 (0,65%)
21 (0,9%)
Ards -Icu 5 (0,2%) 5 (0,2%)
Послеоперационная вентиляция-ICU 39 (1,7%)
Caesarean HysterExtomy 109 (4,7%)
MATERINE LEVIGNE 117 (5.1%)
Гипогастральная артерия 70268 7 (0,3%)
Radial Artery Line-ICU 25 (1,1%)
Центральная линия-ICU

9099 9099 9

9096 ARDS-ICU 9099 117 (5,1%)
184 (8,0%)
315 (13,7%)
Легочный Edema-icU 15 (0,65%)
Coagulopathy-icu 21 (0.9%)
5 (0,2%)
послеоперационная вентиляция-ICU 39 (1,7%)
Caesarean HysterExtomy 109 (4,7%)
матки Лигирование артерии
Гипогастральная артерия 8 7 (0,3%)
Radial Artery Line-ICU 25 (1,1%)
Центральная линия-ICU 20 (0.9%)

Материнские, акушерские, анестезиологические и интранатальные характеристики для пациенток с заболеваемостью и без заболеваемости приведены в таблице 2. На основании исходного однофакторного анализа предикторы, которые учитывались для многомерного анализа, включали: возраст матери, раса / этническая принадлежность, ИМТ матери (критерии ВОЗ и квинтиль), гестационный возраст, одноплодная беременность против многоплодной беременности, гипертоническая болезнь беременных, отслойка плаценты, предлежание плаценты, количество предшествующих кесаревых сечений, наличие родов или попытки индукции, класс ASA, и режим анестезии.Поскольку были доказательства коллинеарности между дистоцией и попыткой родов или индукцией родов, мы включили только наличие родов или попытку индукции в окончательную модель.

Таблица 2.

Характеристика женщин с НС при кесаревом сечении с осложнениями, связанными с кровотечением, и без них. Данные n (%). *Двумерный анализ не учитывал отсутствующие данные. ГА, общая анестезия; КД, кесарево сечение; HELLP, Повышенный гемолиз ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов

9099 1260 (68,3%)

663 (35,9%) 9099 92 (7,7%) 9099 9099.97 92 (16%) 9096% 99 (8,8%) 97 (5,2%) 9096 9096 1197 (64,9%) 9096 1699 (92,1%) 9999 (92,1%) 91 (15,8%) 91 (15,8%)

379 (84,2%) 994 (87,6%)

099 (43,9%) 9096 (43,9%) 9099 <0.001

299 (66,4%)

930 (45%)
. UA с заболеваемостью ( n =450) . UA без заболеваемости ( n =1844) . P -значение* .
Maternal Age (YR)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20-34 285 (63,3%)
 >34 109 (24.2%) 368 (20%)

Race / Enthicatity
144 (32%) 361 (19,6%) <0.001
Кавказский 128 (28,4%) 715 (38,8%) 915 (38,8%) 915 (38,8%)
156 (34,7%)
22 (4,9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг·м −2 )
 ≤24.9 54 (12%) 54 (12%)

142 (7,7%) 0.007
25-29.9 117 (26%) 546 (29,6%)

30-34.9 131 ( 29,1%) 523 (28,4%)
35-39.9 66 (14,7%)

96 (14,7%)
287 (15,5%)

≥40 ≥40 (9,5%) 249 (13,5% ) 
 Отсутствующие данные  39 (8,7%)  97 (5.3%)
ИМТ на момент доставки в Квинтиле (кг м -2 )
<27.06 99 (22%) 331 (17,9%) 0,08
27.06-29.97 72 (16%) 357 (19.4%)
29.98-33.04

90 (20%) 90 (20%) 343 (18,6%)
33.05-37.7

75 (16.6 %) 359 (19,5%)
 >37.7 75 (16,6%) 9096 75 (16,6%)
357 (19,4%)
99 (8,8%) 97 (5,2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 9096 382 (20,7%) <0.001 <0 0.001
37-41 248 (55,1%)
> 41 56 (12,4%)  261 (14,2%) 
 Отсутствующие данные  2 (0.5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
Тип беременности
Singleton Беременность 404 (89,8%) 0.10
Множественная беременность 46 10,2%) 145 (7,9%)
Да 43 (9,6%) 208 (11,3%) 0.30
406 (90.2 %) 1635 (88.6%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 1 (0,1%)
Гипертоническое заболевание беременности
None 352 (78,2%) 1494 (81%) 0.08 0.08
Гестационная гипертензия 20 (4,5%) 80 (4,4%)
Pre-Eclampsia 64 (14,2%) 244 (13,2%)
Eclampsia или HELLP-синдром 14 (3.1%) 26 (1,4%)

Chorioamnionititisitisit
Да 71 (15,8%) 321 (17,4%) 0.41
1523 (82,6%)
Placement Arpraction
Да 32 (7,1%) 59 (3,2%) <0,2%) <0.001
418 (92,9%) 1785 (96,8%)
Предлежание плаценты
 Да 56 (12.4%) 49 (2,7%)

<0.001
NO 394 (87,6%) 1795 (97,3%)

Количество предыдущих компакт-дисков
0 258 ( 57,3%) 1139 (61,7%) 0,02 0,02
1 117 (26%) 479 (26%)
≥2 72 (16%) 210 (11.4 %) 
 Отсутствующие данные  3 (0.7%) (0,9%)
Труда или попытка индукции
264 (58,7%)

1201 (65,1%) 0,01%
NO 186 (41.3 %) 643 (34,9%)
Dystocia
Да 151 (33,6%)
NO 1035 (56.1%)
ASA Статус
968 (79,6%) <0.001 <0.001
класс III 98 (21,8%) 289 ( 15,7%)
класс IV 17 (3,8%) 12 (0,6%)
Отсутствующие данные 10 (2,2%) 75 (4,1%)
Режим анестезии
 GA после регионарной анестезии 72 (16%) 100 (5.4%) <0.001
ГА (без региональной анестезии) 85 (18,9%) 85 (18,9%)

123 (6,7%)
Анестезия позвоночника 115 (25,6%) 569 (30,9% )
Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830 (45%)

930 (45%)
45 (10%) 216 (11,7%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 6 (0,2%).3%)
915 (38,8%) 915 (38,8%) 915 (34,7% 9099, 142 (7,7%) 9099 <27.06 99 99 331 (17,9%) 9099 99.98- 33,04 95 (16,6%)

359 (19,5%) 9096> 37.7 95 (16,6%) 9596 357 (19,4%) 999096 0.10 9099 1635 (88,6%) 1494 (81%)

999 (84,2%) 2.4%) 9096 60262

930 (45%)
. UA с заболеваемостью ( n =450) . UA без заболеваемости ( n =1844) . P -значение* .
Материнской возраст (YR)
<20 <20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20-34 285 (63.3%) 1260 (68,3%)
> 34
> 34 109 (24,2%) 368 (20%)
Раса / этническая принадлежность
Афро-Американец 144 (32% ) 361 (19,6%) <0.001
Кавказский 128 (28,4%) 715 (38,8%)

915 (38,8%)
(34,7%) 663 (35,9%)
 Другое 22 (4.9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг м -2 )
≤24,9 54 (12%) 0.007
25-29.9 117 (26%) 546 (29,6%)

30-34.9 131 (29,1%) 523 (28,4%)
35-39.9 66 (14,7%) 287 (15,5%)
 ≥40 43 (9.5%) 249 (13,5%)
Отсутствующие данные 39 (8,7%)

99 (8,7%)
97 (5,3%)
BMI на момент доставки в Quintiles (KG M -2 )
99 (22%) 0,08 0,08
27.06-29.97

72 (16%) 357 (19,4%)
90 (20%) 343 (18,6%)
 33.05-37.7 75 (16,6%)
75 (16,6%)
Отсутствующие данные 39 (8,8%) 97 (5,2%)

97 (5,2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 382 (20,7%) <0.001
37-41 248 (55,1%) 1197 (64,9%)
 >41 56 (12.4%) 261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0,5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
Singleton Беременность 404 (89,8%) 1699 (92,1%) 0.10
Множественная беременность 46 (10,2%) 145 (7,9%)
Дорожайший диабет
Да 43 (9,6%) 208 (11.3%) 0.30 0.30
4069 (90,2%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 1 (0,1%)
Гиперториве болезнь беременности
NOTE 39968 352 (78,2%)

0,08 0,08
Гипертония 20 (4,5%) 80 (4,4%)
-эклампсия 64 (14.2%) 244 (13,2%)
ECLAMPSIA или синдром Hellp 14 (3,1%) 26 (1,4%) 26 (1,4%)
Chorioamnionisitisitisit
Да 71 (15,8%) 321 (17,4%) 0.41 0.41
NO 379 (84,2%)

979 (84,2%)
1523 (82,6%)

Armplation
Да 32 (7,1%) 59 3,2%) <0.001
418 (92,9%) 9096 418 (92,9%) 1785 (96,8%)
Placenta Praevia
(12,4%) (12,4%) 49 (2,7%) <0.001
394 (87,6%) 1795 (97,3%)
Количество предыдущих компакт-дисков
0 258 (57,3%) 1139 (61,7%) 0,02
 1 117 (26%) 479 (26%)
 ≥2 72 (16%)
Отсутствующие данные 3 (0,7%) 16 (0,9%)
Труда или попытка индукции
Да 264 (58,7%) 1201 (65,1%) 0.01
186 (41,3%) 643 (34,9%)
Dystocia
Да 151 (33,6%) 8096 (43,9%) <0,001
 Нет 299 (66.4%) 1035 (56,1%)
ASA Статус
Classi II 325 (72,2%) 1468 (79,6%)

<0.001
класс III 98 ( 21,8%) 299 (15,7%)
класс IV 17 (3,8%) 17 (0,6%) 12 (0,6%)
Отсутствующие данные 10 (2,2%) 75 (4,1%)
Способ анестезии
 ГА после регионарной анестезии 72 (16%) 100 (5.4%) <0.001
ГА (без региональной анестезии) 85 (18,9%) 85 (18,9%)

123 (6,7%)
Анестезия позвоночника 115 (25,6%) 569 (30,9% )
Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830 (45%)

930 (45%)
45 (10%) 216 (11,7%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 6 (0,2%).3%) 
Таблица 2.

Характеристика женщин с НС во время кесарева сечения с осложнениями, связанными с кровотечением, и без них. Данные n (%). *Двумерный анализ не учитывал отсутствующие данные. ГА, общая анестезия; КД, кесарево сечение; HELLP, Повышенный гемолиз ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов

9099 1260 (68,3%) 9096> 39 968 (20%) 915 (38,8%) 915 (38,8%) 915 (38,8%) 915 (38,8%) (34,7%)

523 (28,4%) (15,5%) 92 (16%)

75 (16,6%)

95 (16,6%) 95 (16,6%) 9096> 41 9099 9096 (4,5%) 9099 9099 60281 9099 (12,4%)

394 (87,6%)

1139 (61,7%) 92 (16%) 943 (34,9%) 98 (21,8%) 9099 17 (3,8%) 95 (4,1%) 95 (4,1%) 9099 9096 9 95 (10%)
. UA с заболеваемостью ( n =450) . UA без заболеваемости ( n =1844) . P -значение* .
Maternal Age (YR)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20-34 285 (63,3%)
> 34 109 (24,2%) 368 (20%)
Раса / этническая принадлежность
Афро-Американец 144 (32%) 361 19.6%) <0.001
Кавказский 128 (28,4%)

715 (38,8%)
663 (35,9%)
Другое 22 (4,9%) 22 (4,9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг м -2 )
≤24.9 54 (12%) 142 (7.7 %) 0,007
 25–29.9 117 (26%)

9096 546 (29,6%)
30-34.9 131 (29,1%)
35-39.9 66 (14,7%) 287 (15,5%)
≥40
≥40 43 (9,5%)

249 (13,5%)
Отсутствующие данные 39 (8,7%) 97 (5,3%)
ИМТ на момент родов в квинтилях (кг·м −2 )
 <27.06 99 (22%)

99 (22%)
331 (17,9%) 0,08
29.06-29.97

9099 72 (16%)
357 (19,4%)
29.98-33.04 90 20%) 343 (18,6%)
33.05-37.7 359 (19,5%)
> 37.7 75 (16,6%) 357 (19,4% ) 
 Отсутствующие данные  39 (8,8%)  97 (5.2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 382 (20,7%) <0.001
37-41 248 (55.1 %) 1197 (64,9%)
> 41 56 (12,4%)

261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0,5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
 Одноплодная беременность 404 (89.8%) 1699 (92,1%) 0.10 0.10
Множественная беременность 46 (10,2%) (10,2%) 145 (7,9%)
Ранее существующий диабет
Да 43 9,6%. %)
Гипертоническая болезнь беременных
 Нет 352 (78.2%) 1494 (81%) 0.08 0.08 0,08
0 (4,5%) 0 (4,4%)
Pre-Eclampsia 6 64 (14,2%) 244 (13,2%)
ECLAMPSIA или HELLP SYNDROME 14 (3,1%) 26 (1,4%)
Chorioamnionitisitisit
Да 71 (15,8%) 321 (17,4%) 0,41
 Нет 379 (84.2%) 1523 (82,6%)
Apruction
Да 32 (7,1%) 59 (3,2%) 59 (3,2%) <0.001
418 (92,9% ) 1785 (96,8%)
Placenta Praevia
(12,4%) 49 (2,7%) <0.001
1795 (97.3%)
Количество предыдущих компакт-дисков
0 258 (57,3%) 0,02 0,0262 1 117 (26%) 479 (26 %)
≥2 ≥2 72 (16%) 210 (11,4%)

910 (11,4%)

3 (0,7%) 16 (0,9%)
Труда или попытка индукции
 Да  264 (58.7%) 1201 (65,1%) 0.01 0,01
186 (41,3%)

643 (34,9%)
Dystocia
Да 151 (33,6%) 809 (43,9%) 909 (43,9%) <0.001
NO 999 (66,4%) 1035 (56,1%)

ASA Статус
325 (72,2%)

1468 (79,6%) <0.001
класс III 98 (21,8%) 289 (15,7%)
17 (3,8%) 12 (0,6%)
Пропасные данные 10 (2.2%) 75 (4,1%)
Режим анестезии
GA После региональной анестезии 72 (16%) 100 (5,4%) <0,001
GA без регионарной анестезии) 85 (18.9%) 123 (6,7%)
Спинальная анестезия 115 (25,6%) 569 (30,9%)

569 (30,9%)

Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830 (45%)
216 (11,7%)

216 (11,7%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 6 (0,3%)
9099 1260 (68,3%) 9096> 39 968 (20%) 915 (38,8%) 915 (38,8%) 915 (38,8%) 915 (38,8%) (34,7%)

523 (28,4%) (15,5%) 92 (16%)

75 (16,6%)

95 (16,6%) 95 (16,6%) 9096> 41 9099 9096 (4,5%) 9099 9099 60281 9099 (12,4%)

394 (87,6%)

1139 (61,7%) 92 (16%) 943 (34,9%) 98 (21,8%) 9099 17 (3,8%) 95 (4,1%) 95 (4,1%) 9099 9096
. UA с заболеваемостью ( n =450) . UA без заболеваемости ( n =1844) . P -значение* .
Maternal Age (YR)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20-34 285 (63,3%)
> 34 109 (24,2%) 368 (20%)
Раса / этническая принадлежность
Афро-Американец 144 (32%) 361 19.6%) <0.001
Кавказский 128 (28,4%)

715 (38,8%)
663 (35,9%)
Другое 22 (4,9%) 22 (4,9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг м -2 )
≤24.9 54 (12%) 142 (7.7 %) 0,007
 25–29.9 117 (26%)

9096 546 (29,6%)
30-34.9 131 (29,1%)
35-39.9 66 (14,7%) 287 (15,5%)
≥40
≥40 43 (9,5%)

249 (13,5%)
Отсутствующие данные 39 (8,7%) 97 (5,3%)
ИМТ на момент родов в квинтилях (кг·м −2 )
 <27.06 99 (22%)

99 (22%)
331 (17,9%) 0,08
29.06-29.97

9099 72 (16%)
357 (19,4%)
29.98-33.04 90 20%) 343 (18,6%)
33.05-37.7 359 (19,5%)
> 37.7 75 (16,6%) 357 (19,4% ) 
 Отсутствующие данные  39 (8,8%)  97 (5.2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 382 (20,7%) <0.001
37-41 248 (55.1 %) 1197 (64,9%)
> 41 56 (12,4%)

261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0,5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
 Одноплодная беременность 404 (89.8%) 1699 (92,1%) 0.10 0.10
Множественная беременность 46 (10,2%) (10,2%) 145 (7,9%)
Ранее существующий диабет
Да 43 9,6%. %)
Гипертоническая болезнь беременных
 Нет 352 (78.2%) 1494 (81%) 0.08 0.08 0,08
0 (4,5%) 0 (4,4%)
Pre-Eclampsia 6 64 (14,2%) 244 (13,2%)
ECLAMPSIA или HELLP SYNDROME 14 (3,1%) 26 (1,4%)
Chorioamnionitisitisit
Да 71 (15,8%) 321 (17,4%) 0,41
 Нет 379 (84.2%) 1523 (82,6%)
Apruction
Да 32 (7,1%) 59 (3,2%) 59 (3,2%) <0.001
418 (92,9% ) 1785 (96,8%)
Placenta Praevia
(12,4%) 49 (2,7%) <0.001
1795 (97.3%)
Количество предыдущих компакт-дисков
0 258 (57,3%) 0,02 0,0262 1 117 (26%) 479 (26 %)
≥2 ≥2 72 (16%) 210 (11,4%)

910 (11,4%)

3 (0,7%) 16 (0,9%)
Труда или попытка индукции
 Да  264 (58.7%) 1201 (65,1%) 0.01 0,01
186 (41,3%)

643 (34,9%)
Dystocia
Да 151 (33,6%) 809 (43,9%) 909 (43,9%) <0.001
NO 999 (66,4%) 1035 (56,1%)

ASA Статус
325 (72,2%)

1468 (79,6%) <0.001
класс III 98 (21,8%) 289 (15,7%)
17 (3,8%) 12 (0,6%)
Пропасные данные 10 (2.2%) 75 (4,1%)
Режим анестезии
GA После региональной анестезии 72 (16%) 100 (5,4%) <0,001
GA без регионарной анестезии) 85 (18.9%) 123 (6,7%)
Спинальная анестезия 115 (25,6%) 569 (30,9%)

569 (30,9%)

Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830 (45%)
Комбинированные спинальные эпидуральные 45 (10%) 216 (11,7%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 6 (0,3%)

в многомерных модели, афроамериканская раса, латиноамериканская этническая принадлежность, многоплодная беременность, предлежание плаценты, класс III по ASA, класс IV по ASA, общий с предшествующей регионарной анестезией и без нее, а также два или более кесаревых сечения в анамнезе были в значительной степени связаны с заболеваемостью, связанной с кровотечением (таблица 3). ).В модели 1 ИМТ 25–29,9, ИМТ 35–39,9 и ИМТ ≥40 были независимо связаны со сниженным риском заболеваемости по сравнению с пациентами с ИМТ <25. В модели 2 пациенты с самым высоким квинтилем ИМТ имели сниженный риск заболеваемости по сравнению с пациентами с самым низким квинтилем ИМТ (таблица 3). Хотя попытка родов или индукция родов были в значительной степени связаны с тяжелой заболеваемостью в грубом анализе, они не были связаны с заболеваемостью в скорректированных моделях. AUCROC для многомерной модели 1 и модели 2 были равны 0.72 (95% ДИ = 0,69–0,75) и 0,71 (95% ДИ = 0,68–0,74) соответственно. Используя 10-кратную перекрестную проверку, AUCROC для модели 1 и модели 2 составили 0,65 и 0,63 соответственно, что указывает на то, что эти модели имели лишь скромную способность различать атонических пациентов с заболеваемостью, связанной с кровотечением, 90 962 против 90 963 пациентов без патологии.

Таблица 3.

Многофакторный анализ заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин с НС, перенесших кесарево сечение. ОШ, отношение шансов; ДИ, доверительный интервал; КД, кесарево сечение; ГА, общая анестезия.Калибровка модели с использованием теста Хосмера-Лемошоу была хорошей для модели 1 ( P = 0,14) и модели 2 ( P = 0,23). Модель 1 включала категории ИМТ до родов на основе критериев Всемирной организации здравоохранения. Модель 2 включала категории ИМТ до родов на основе квинтилей ИМТ до родов

9099 9 9096

≥40 референт 0,94 (0.66-1.34)

9096 0,81 0,26 0,005 АСА класс

9368 9368 <0.001 9096 <0.001
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
ИЛИ (95% ДИ) . P -значение . ИЛИ (95% ДИ) . P -значение .
Race
Caucasian референт референт

Африканский американец 2.36 (1.73-3.23)

<0.001 2,37 (1.74-3.24) <0,001
 Латиноамериканцы 1.40 (1.04-1.9) 0.03 1.41 (1.04-1.91) 0.02
Другое 1.23 (0.71-2.15) 0,46 1.23 (0,70-2.15) 0.46
BMI во время доставки (кг м -2 )
<25 референт
25-29.9 0,63 (0.42-0,95) 0,03  
 30–34.9 0,72 (0.48-1.08) 0.11
35-39.9 0.62 (0,4-0,98) 0,04
0,36 (0.22 0,6) <0.001
BMI Quintiles (кг м -2 )
<27.06
27.06-29.97 0,79 (0.55-1.14) 0.2
99.98-33.04 0.74
(0.56-1.17)
> 37,7 0.56 (0.38-0.82)
II Референт Референт
 III 1.4 (1.03-1.9) 0.03 1.40 (1.03-1.90) 0.03
IV 5.88 (2.48-13.9) <0,001 5.86 (2.48-13.8) <0,001
3
Режим анестезии
Spinal референт референт 9096
ГА + Региональный 4,0 (2.62-6.09) 8 <0,001 3.93 (2.58-5.97) ) <0.001
Ga (No Regional) 2.40 (1.59-3.62) <0,001 <0.001 2.43 (1.61-3.67) <0,001
Epidural 1.02 0.73-1.42) 0,93 1.01 (0.73-1.42) 0,92
Epidural + Spinal 1.0 (0.64-1.54) 0,98 1,01 (0.65-1.57)
Труд до доставки или попытки индукции
референт референт
Да 1.1 (0.81-1.50) 0.56 1.09 (0,80-1.49) 0.53
NO референт референт
Да 4,89 3.04-7.87) 4,86 ​​(3.02-7.81) <0.001
референт

референт
Многократное беременность 1.59 (1.06-2.38) 0,03 1.57 (1.04-2.36) 0.04
Количество предыдущих компакт-дисков
0 референт

референт
1 1.22 (0.90-1.65) 0.20268 0.21 (0.90-1.64) 0.21 0.21
≥2 1,62 (1.10-2.39)

0,01 1.62 (1.10-2.39) 0,01

9099 <27.06

9096 IV (0.64-1.54)

9099 9096 1 
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
ИЛИ (95% ДИ) . P -значение . ИЛИ (95% ДИ) . P -значение .
RACE
Caucasian референт референт
African-Amerian 2.36 (1.73-3.23) <0.001 2.37 (1.74-3.24) <0,001
1.40 (1.04-1.9) 0,03 1.41 (1.04-1.91) 0,02
Другое 1.23 (0.71-2.15) 0,46 1.23 (0,70-2,15) 0.46
ИМТ на момент доставки (кг м -2 )
<25 Референт
 25–29.9 0.63 (0.42-0,95) 0,03
30-34.9 0.72 (0.48-1.08) 0.11
35-39.9 0.62 (0,4 -0.98) 0.04
≥40
≥40 0,36 (0.22-0,6) <0.001
BMI Quintiles (KG M -2 )
Референт
27.06-29.97 0,79 (0.55-1.14) 0,2
29.98-33.04 0,94 (0.66-1.34 ) 0,74
33.05-37.7 0.81 (0.56-1.17) 0.26
> 37.7 0.56 (0.38-0.82) 0.005
Asa Class
II референт

референт
III 1,4 (1.03-1.9) 0,03 1.40 ( 1.03-1.90) 0.03
IV
IV 5.88 (2.48-13.9) <0.001 5.86 (2.48-13.8) <0 0.001
Режим анестезии
Spinal Референт Референт
 GA+региональный 4.0 (2.62-6.09) <0,001 3.93 (2.58-5.97) <0.001
Ga (No Regional) 2,40 (1.59-3.62) <0,001 2,43 (1.61-3.67 ) <0.001
Epidural 1.02 (0.73-1.42) 0.93 1.01 (0.73-1.42) 0.92
0,98 1,01 (0.65-1.57) 0,93
Труда до доставки или попытки индукции
NO референт референт

Да 1,1 (0,81-1,50) 0.56 1.09 (0,80-1.49) 0.53
Placenta Praevia
NO референт референт
Да 4.89 (3.04-7.87) <0,001 4,86 (3.02-7.81) <0,001
Синглтон / множественного гестации
Синглтон Референт Референт
Множественный Жестация 1.59 (1.06-2.38) 0.03 0,03 1.57 (1.04-2.36) 0.04
Количество предыдущих компакт-дисков
0 референт референт
1.22 (0.90-1.65) 0.20 1.21 (0.90-1.64) 0.21
≥2 ≥2 1.62 (1.10-2.39) 0,01 1.62 (1.10-2.39) 0.01
Таблица 3.

Многофакторный анализ заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин с НС, перенесших кесарево сечение. ОШ, отношение шансов; ДИ, доверительный интервал; КД, кесарево сечение; ГА, общая анестезия. Калибровка модели с использованием теста Хосмера-Лемошоу была хорошей для модели 1 ( P =0.14) и модель 2 ( P =0,23). Модель 1 включала категории ИМТ до родов на основе критериев Всемирной организации здравоохранения. Модель 2 включала категории ИМТ до родов на основе квинтилей ИМТ до родов

-2 )

9096 9

0996 0996

099679 (0.55-1.14)

0,005 АСА класс

9368 9368 <0.001 9096 <0.001
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
ИЛИ (95% ДИ) . P -значение . ИЛИ (95% ДИ) . P -значение .
Race
Caucasian референт референт

Африканский американец 2.36 (1.73-3.23)

<0.001 2,37 (1.74-3.24) <0,001
 Латиноамериканцы 1,40 (1,04–1,9) 0,03 1,41 (1,04–1,91) 8 802
Другое 1.23 (0.71-2.15) 0,46 1.23 (0,70-2.15) 0.46
ИМТ на момент доставки (кг М
<25 референт
25-29.9 25-29.9 0,63 (0,42-0,95) 0,03

30-34.9 0,72 (0,48-1.08) 0.11
35-39.9 0.62 (0.4-0.98) 0.04
≥40 0,36 (0.22-0.6) <0,001
BMI Quintiles (KG M -2 )
<27.06 референт
27.06-29.97

0.2
29.98-33.04

0,94 (0.66-1.34) 0,74
0.81 (0.56-1.17) 0,26
> 37,7 0.56 (0.38-0.82)
II Референт Референт
III, 1.4 (1.03-1.9) 0.03 1.40 (1.03-1.90) 0.03
IV 5.88 (2.48-13.9) <0,001 5.86 (2.48-13.8) <0,001
3
Режим анестезии
Spinal референт референт 9096
ГА + Региональный 4,0 (2.62-6.09) 8 <0,001 3.93 (2.58-5.97) ) <0.001
Ga (No Regional) 2.40 (1.59-3.62) <0,001 <0.001 2.43 (1.61-3.67) <0,001
Epidural 1.02 0.73-1.42) 0,93 1.01 (0.73-1.42) 0,92
Epidural + Spinal 1.0 (0.64-1.54) 0,98 1,01 (0.65-1.57)
Труд до доставки или попытки индукции
референт референт
Да 1.1 (0.81-1.50) 0.56 1.09 (0,80-1.49) 0.53
NO референт референт
Да 4,89 3.04-7.87) 4,86 ​​(3.02-7.81) <0.001
референт

референт
Многократное беременность 1.59 (1.06-2.38) 0,03 1.57 (1.04-2.36) 0.04
Количество предыдущих компакт-дисков
0 референт

референт
1 1.22 (0.90-1.65) 0.20268 0.21 (0.90-1.64) 0.21 0.21
≥2 1,62 (1.10-2.39)

0,01 1.62 (1.10-2.39) 0,01

9099 <27.06

9096 IV (0.64-1.54)

9099 9096 1 
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
ИЛИ (95% ДИ) . P -значение . ИЛИ (95% ДИ) . P -значение .
RACE
Caucasian референт референт
African-Amerian 2.36 (1.73-3.23) <0.001 2.37 (1.74-3.24) <0,001
1.40 (1.04-1.9) 0,03 1.41 (1.04-1.91) 0,02
Другое 1.23 (0.71-2.15) 0,46 1.23 (0,70-2,15) 0.46
ИМТ на момент доставки (кг м -2 )
<25 Референт
 25–29.9 0.63 (0.42-0,95) 0,03
30-34.9 0.72 (0.48-1.08) 0.11
35-39.9 0.62 (0,4 -0.98) 0.04
≥40
≥40 0,36 (0.22-0,6) <0.001
BMI Quintiles (KG M -2 )
Референт
27.06-29.97 0,79 (0.55-1.14) 0,2
29.98-33.04 0,94 (0.66-1.34 ) 0,74
33.05-37.7 0.81 (0.56-1.17) 0.26
> 37.7 0.56 (0.38-0.82) 0.005
Asa Class
II референт

референт
III 1,4 (1.03-1.9) 0,03 1.40 ( 1.03-1.90) 0.03
IV
IV 5.88 (2.48-13.9) <0.001 5.86 (2.48-13.8) <0 0.001
Режим анестезии
Spinal Референт Референт
 GA+региональный 4.0 (2.62-6.09) <0,001 3.93 (2.58-5.97) <0.001
Ga (No Regional) 2,40 (1.59-3.62) <0,001 2,43 (1.61-3.67 ) <0.001
Epidural 1.02 (0.73-1.42) 0.93 1.01 (0.73-1.42) 0.92
0,98 1,01 (0.65-1.57) 0,93
Труда до доставки или попытки индукции
NO референт референт

Да 1,1 (0,81-1,50) 0.56 1.09 (0,80-1.49) 0.53
Placenta Praevia
NO референт референт
Да 4.89 (3.04-7.87) <0,001 4,86 (3.02-7.81) <0,001
Синглтон / множественного гестации
Синглтон Референт Референт
Множественный Жестация 1.59 (1.06-2.38) 0.03 0,03 1.57 (1.04-2.36) 0.04
Количество предыдущих компакт-дисков
0 референт референт
1.22 (0.90-1.65) 0.20 1.21 (0.90-1.64) 0.21
≥2 ≥2 1.62 (1.10-2.39) 0,01 1.62 (1.10-2.39) 0.01

Используя наш второй составной показатель исхода, который исключил: инвазивный мониторинг, искусственную вентиляцию легких, коагулопатию, респираторный дистресс-синдром взрослых или отек легких, мы определили 443 пациента (19,3%) с этим вторым составным исходом. В анализе чувствительности, в котором мы реконструировали модели 1 и 2 с использованием нашего второго составного результата, мы наблюдали минимальные изменения в оценках заболеваемости с использованием предикторов из наших исходных моделей (результаты не показаны).

Обсуждение

Хотя предыдущие популяционные исследования определили НС как ведущую причину ПРК, 5–8 факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди пациентов с НС были плохо изучены. Используя обширные клинические данные, полученные из многоцентрового исследования США с участием более 57 000 пациентов, мы обнаружили, что факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди когорты пациентов с НС пересекаются с рядом установленных факторов риска тяжелого ПРК, 3,7, 8,21,22 в том числе: афроамериканская раса, латиноамериканская этническая принадлежность, многоплодная беременность, предлежание плаценты и ГА.Кроме того, пациентки с плохим функциональным статусом до родов (класс III или IV по ASA) также подвергались повышенному риску заболеваемости, связанной с кровотечением, в то время как пациенты с морбидным ожирением имели пониженный риск заболеваемости.

В нашем исследовании примерно у каждого пятого пациента с тяжелой НС была выявлена ​​заболеваемость, связанная с кровотечением. Это соответствует современным знаниям, которые связывают послеродовое кровотечение с заболеваемостью во время родов и в послеродовой период, 23 , а также с растущей заболеваемостью НС как основной причиной роста частоты послеродовых кровотечений. 5 Характерные для кесарева сечения факторы риска заболеваемости в нашем исследовании аналогичны тем, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях, посвященных факторам риска послеродового кровотечения, в частности: предлежание плаценты, гестационная беременность и многоплодная беременность. 1,22,24–26 Однако в этих исследованиях не сообщалось о факторах риска тяжелого атонического ПРК. Наши выводы о том, что афроамериканская раса и латиноамериканская этническая принадлежность были независимо связаны с повышенным риском заболеваемости, связанной с кровотечением, подтверждаются предыдущей работой по изучению этнических/расовых различий при атоническом послеродовом кровотечении.Используя административные данные США, Брайант и его коллеги 21 заметили, что у афроамериканцев и латиноамериканцев повышен риск атонического послеродового кровотечения и переливания крови или гистерэктомии по сравнению с референтной группой европеоидов. Эти данные свидетельствуют о том, что могут существовать расовые/этнические различия в заболеваемости, связанной с кровотечением, однако неясно, могут ли эти ассоциации быть связаны с биологическими различиями или с различиями в качестве стационарной помощи между расовыми/этническими группами.

Мы наблюдали повышенный риск заболеваемости у женщин с двумя или более кесаревым сечением в анамнезе по сравнению с женщинами без кесарева сечения в анамнезе.Наши данные контрастируют с данными других исследований ПРК у женщин, перенесших кесарево сечение. 22,24 В этих исследованиях кесарево сечение в анамнезе ассоциировалось либо с отсутствием повышенного риска 24 , либо со сниженным риском 22 ПРК. Однако эти исследования не были специально сосредоточены на женщинах с НС, а выбранные предикторы ПРК не соответствовали между исследованиями. Другие популяционные исследования показывают, что кесарево сечение в анамнезе может быть связано с повышенным риском послеродового кровотечения. 6,27 Кроме того, известно, что риск тяжелой акушерской заболеваемости, включая переливание эритроцитарной массы ≥4 единиц, прогрессивно увеличивается с увеличением числа кесаревых сечений в анамнезе. 28

В нашем исследовании ГА был фактором риска заболеваемости, связанной с кровотечением. Этот вывод согласуется с предыдущей работой, которая связывала ГА с повышенным риском ПРК по сравнению с регионарной анестезией . 22,24,26,29 Наиболее вероятным механизмом является то, что ингаляционные анестетики оказывают зависящее от концентрации ингибирующее действие на спонтанную сократимость миометрия, 30 , тем самым увеличивая риск НС.Мы наблюдали, что шансы заболеваемости были увеличены в два и четыре раза у женщин, которые получали только ГА и общую анестезию с регионарной анестезией соответственно. Одно из возможных объяснений состоит в том, что ГА в сочетании с регионарной анестезией может привести к более выраженной гипотензии матери и гипоперфузии органов, что приводит к увеличению акушерской заболеваемости.

Пациенты с классом III или IV по ASA были независимо связаны с повышенным риском заболеваемости, связанной с кровотечением, по сравнению с пациентами класса II по ASA, что позволяет предположить, что пациенты с плохим функциональным статусом могут иметь сниженный физиологический резерв для переносимости большой послеродовой кровопотери, анемии и гипоперфузии по сравнению с более здоровыми пациентами.В регистре кесарева сечения не было описано ни одного пациента с ASA I. В США практикующие врачи могут модифицировать класс I–II по классификации ASA в условиях беременности, поскольку не существует модификатора, специфичного для беременности. 31

Женщины с самым высоким классом ИМТ (с использованием как критериев ВОЗ, так и квинтилей) имели значительно более низкий риск заболеваемости, связанной с кровотечением, по сравнению с женщинами с самым низким классом ИМТ или квинтилем. Существуют разногласия относительно связи между ожирением с НС и атоническим ПРК.Ранее было обнаружено, что риск атонического ПРК увеличивается на 14, 47 и 114% при ожирении I, II и III классов соответственно по сравнению с группой без ожирения. 32 Однако, в соответствии с нашими результатами, Paglia и коллеги 33 сообщили, что женщины с ИМТ >30 были связаны со сниженным риском послеродового кровотечения, а Rouse и коллеги 16 не обнаружили различий в ИМТ при родах среди женщин. пациентов с диагнозом НС по сравнению с пациентами без атонии. Поскольку пациенты с ожирением, как правило, имеют более высокий уровень гиперкоагуляции (из-за более высокого уровня фибриногена, фактора VII, фактора VIII, фактора фон Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена), 34 повышенная гиперкоагуляция у матери может обеспечивать защитный эффект от большой кровопотери.Поскольку в предыдущих исследованиях, изучающих связь между ИМТ матери и послеродовым кровотечением, использовались измерения веса и роста матери до беременности 32 и во время беременности 33 , необходимы дополнительные проспективные исследования для более четкого выяснения направления связи между ИМТ матери до беременности. ИМТ и ПРК до родов, а также заболеваемость, связанная с кровотечением.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Данные о кровопотере или гематологических показателях непосредственно перед переливанием не собирались, что ограничивало нашу способность оценивать тяжесть послеродового кровотечения и делать выводы о методах принятия решений о переливании крови.Хотя гематологические показатели влияют на принятие решения о переливании крови, часто возникают временные задержки из-за транспортировки пробирок с кровью и лабораторной обработки образцов крови во время тяжелого послеродового кровотечения. В результате врачи могут полагаться на клинические показания для переливания, такие как показатели жизнедеятельности матери, скорость и объем кровопотери, а также признаки гипоперфузии органов. Кроме того, отсутствовали данные о конкретных вмешательствах или методах лечения атонического послеродового кровотечения, включая: наложение гемостатических швов (B-lynch), внутриматочную баллонную тампонаду, интервенционные радиологические методы (такие как баллонная катетеризация маточных артерий и эмболизация маточных артерий) или протромботические препараты. (например, рекомбинантный фактор VIIa).Хотя мы определили клинические факторы, связанные с заболеваемостью, связанной с кровотечением, могут быть и другие факторы, связанные с заболеваемостью, связанной с кровотечением, которые не были доступны в регистре кесарева сечения (например, наличие леймиомы матки). Отсутствовали данные по ряду переменных, которые мы не смогли учесть в наших регрессионных моделях, таких как: тип разреза матки: 381 (16,6%) пациентка; применение окситоцина в родах: 1180 (51,4%) пациенток. Связь ГА с заболеваемостью, связанной с кровотечением, возможно, была переоценена, так как возможно, что некоторым пациенткам до или во время операции была проведена конверсия с регионарной на ГА, чтобы оптимизировать доставку кислорода матери и сердечный выброс после того, как произошло большое перинатальное кровотечение.Также возможно, что некоторым пациентам, перенесшим спинальную анестезию, может потребоваться переход на ГА, если продолжительность операции увеличилась и превысила продолжительность спинальной анестезии. Реестр кесарева сечения не содержит конкретных данных о препаратах для ГА или регионарной анестезии, поэтому мы не смогли определить влияние различных препаратов, доз или концентраций анестетиков на риск заболеваемости, связанной с кровотечением. Наконец, значения AURROCs были между 0.63 и 0,72, которые демонстрируют ограниченную дискриминацию.

В заключение, в когорте из 2294 пациенток, перенесших НС при кесаревом сечении, риск заболеваемости, связанной с атоническим кровотечением, повышен у афроамериканок, латиноамериканок, пациенток с многоплодной беременностью, предлежанием плаценты, нарушением функционального состояния ASA до родов , два или более кесарева сечения в анамнезе и пациенты, перенесшие ГА. Необходимы проспективные клинические исследования для дальнейшего подтверждения этих связей и выяснения других факторов, которые могут быть связаны с заболеваемостью, связанной с кровотечением, у пациентов с НС.Бдительность и раннее терапевтическое вмешательство рекомендуется для пациентов, перенесших кесарево сечение, с характерными для пациента, медицинскими или клиническими факторами риска заболеваемости, связанной с ПРК, связанной с НС. Использование регионарной анестезии (не в сочетании с ГА) рекомендуется для пациентов, у которых могут быть факторы риска НС, в качестве подхода к снижению заболеваемости, связанной с кровотечением.

Вклад авторов

А.Дж.Б. выдвинули гипотезу исследования. А.Дж.Б.и Ю.Ю.Э.-С. спроектировал исследование. Управление базой данных и статистический анализ выполнялись A.J.B. Рукопись была составлена ​​A.J.B. и подвергнута критическому пересмотру интеллектуального содержания B.C. и Ю.Ю.Э.-С. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант. А.Дж.Б. является лауреатом премии Национального института детского здоровья и развития человека им. Юнис Кеннеди Шрайвер (1K23HD070972).

Декларация интересов

Мы признательны NICHD, сети MFMU и Подкомитету протокола за помощь в предоставлении базы данных от имени проекта.Содержание этого отчета отражает точку зрения авторов и не отражает точку зрения Сети отделений медицины матери и плода Национального института здоровья ребенка и человеческого развития имени Юнис Кеннеди Шрайвер или Национального института здоровья.

Финансирование

Это исследование финансировалось кафедрой акушерства и гинекологии и кафедрой анестезии Медицинской школы Стэнфордского университета.

Каталожные номера

1

ROSSEN

J

,

okland

I

,

I

,

Nilsen

OB

,

Eggebo

TM

TM

TM

— это увеличение пожертвованного кровотечения и является серьезным кровоизлиянием, связанным с более частым использованием акушерского. вмешательства?

,

Acta Obstet Gynecol Scand

,

2010

;

89

:

1248

:

1248

55

2

100007,

RW

,

,

,

,

,

,

,

NJ

Коэффициенты риска для крупного акушерного кровопролития

,

EUR J Abstet Gynecol Replod Biol

,

1993

;

48

:

15

8

3

AL-Zirqi

I

,

,

,

S

,

S

,

,

L

,

STRAY-PADERSEN

B

Распространенность и факторы риска риска тяжелых акушерских кровотечений

,

BJOG

,

2008

;

115

:

1265

:

1265

72

4

Martin

JA

,

,

,

,

SJ

,

Osterman

MJ

,

Wilson

EC

,

Mathews

TJ

Рожденные: окончательные данные за 2010 год

,

Нацстатс

,

2012

;

61

:

1

5

1

5

WM

,

WM

,

Kuklina

EV

,

CJ

Trends в послеродовом кровотечении: США, 1994-2006

,

am j jubstet Gynecol

,

2010

;

202

:

353E1

6

6

Al-Zirqi

I

,

I

,

,

S

,

Forsen

L

,

STRAY-PADERSEN

B

Влияние наступления роды и способ родоразрешения при тяжелом послеродовом кровотечении

,

Am J Obstet Gynecol

,

2009

;

201

:

273E1

9

, 70007

Bateman

BT

,

BT

,

BERMAN

MF

,

RILEY

LE

,

Leffert

LR

Эпидемиология послеродового кровоизлияния в большая общенациональная выборка поставок

,

Anesth Analg

,

2010

;

110

:

1368

1368

73

8

Mehrabadi

A

,

Hychethon

JA

,

Lee

Le

,

Kramer

MS

,

Liston

RM

,

Джозеф

KS

Эпидемиологическое исследование временного увеличения атонического послеродового кровотечения: популяционное ретроспективное когортное исследование

,

BJOG

,

2013

;

120

:

853

62

9

Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению для акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г.: послеродовое кровотечение

,

Obstet Gynecol 9 0006,

;

108

:

1039

47

10

Королевский колледж акушеров и гинекологов

Руководство Green-top No.52: Профилактика и лечение послеродового кровотечения

,

2011

;

London

:

Комитет по руководству и аудиту RCOG

11

Berg

CJ

,

Harper

MA

,

Atkinson

SM 9 0006 SM et al.

Предотвратимость связанных с беременностью смертей: результаты общегосударственного обзора

,

Акушер-гинеколог

,

2005

;

106

:

1228

1228

34

12

Callaghan

WM

,

CREANGA

AA

,

AA

,

Kuklina

EV

Тяжелая заболеваемость матери среди доставки и послеродовых госпитализаций в Соединенных Штатах

,

Акушерство Гинекол

,

2012

;

120

:

1029

:

1029

36

13

Waterstone

M

,

M

,

,

,

,

Wolfe

,

C

Заболеваемость и предикторы тяжелой акушерской заболеваемости: кадровое исследование

,

Br Med J

,

2001

;

322

:

1089

1089

93

14

Kuklina

EV

,

MEIKLE

SF

,

DJISON

DJ

et al.

Тяжелая акушерская заболеваемость в США: 1998–2005 гг.

113

:

293

9

15

Landon

MB

,

Hauth

JC

,

Leveno

KJ

et al.

Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предшествующего кесарева сечения

,

N Engl J Med

,

2004

;

351

:

2581

:

2581

9

16

Rouse

DJ

,

Leindecker

S

,

Landon

M

et al.

МФМУ Регистр кесарева сечения: атония матки после первичного кесарева сечения

,

Am J Акушер-гинеколог

,

2005

;

193

:

1056

6056

6056

60

17

Callaghan

WM

,

WM

,

Mackay

AP

,

CJ

Определение тяжелой заболеваемости матери во время доставки госпитализации, США, 1991-2003

,

Am J Obstet Gynecol

,

2008

;

199

:

133e1

8

, 18

Roberts

CL

,

CLEERON

CA

,

Bell

JC

,

ALGERT

CS

,

MORRIS

JM

Измерение материнской заболеваемости в регулярно собираемых медицинских данных: разработка и проверка индикатора исхода материнской заболеваемости

,

Med Care

,

2008

;

46

:

786

786

94

19

94

19

,

,

,

C

,

C

,

Bouvier-Colle

MHH

Управление критическими уходами и трансфузией в материнской смертности от послеродового кровопролития

,

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

,

2011

;

158

:

183

8

20

Всемирная организация здравоохранения

Ожирение: предотвращение глобальной эпидемии и борьба с ней

,

2000

; 21

Bryant

A

,

MHYRE

JM

,

JM

,

Leffert

LR

,

,

RA

,

Yakoob

My

,

Bateman

BT

Ассоциация материнской гонки и этническая принадлежность и риск послеродового кровотечения

,

Анестин Анальг

,

2012

;

115

:

1127

:

1127

36

22

Skjeldestad

Fe

,

,

P

P

Потери кровообращения после доставки Cesarean: Исследование на основе реестра в Норвегии, 1999-2008 гг. Акушерство Гинекол

,

2012

;

206

:

76e1

:

76E1

7

23

,

CJ

,

CJ

,

Mackay

AP

,

QIN

C

,

Callaghan

WM

Обзор заболеваемости матери во время госпитализации для труда и доставка в США: 1993–1997 и 2001–2005 годы

,

Obstet Gynecol

,

2009

;

113

:

1075

1075

81

240006

COMBS

CA

,

CA

,

Murphy

EL

,

LAROS

RK

JR

Факторы, связанные с кровоизлиянием в Cesarean Products

,

Комплектация Gynecol

,

1991

;

77

:

77

82

82

25

Kolas

T

,

,

,

P

,

Skjeldestad

Fe

рисков для переоценки чрезмерной крови в кесаревом доставке

,

ACTA Сканд

,

2010

;

89

:

658

658

63

26

MAGANN

EF

,

Evans

,

,

HUTCHINSON

,

HUTCHINSON

M

,

Collins

R

,

Lanneau

G

,

Morrison

JC

Послеродовое кровотечение после кесарева сечения: анализ факторов риска

,

South Med J

,

2005

;

98

:

681

5

27

Kramer

MS

,

Berg

C

,

H

, 07 900et 900et 900.

Частота, факторы риска и временные тенденции тяжелого послеродового кровотечения

,

Am J Obstet Gynecol

,

2013

;

209

:

449E1

7

280007 —

7

28

Silver

RM

,

Landon

MB

,

Rouse

DJ

et al.

 Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными кесаревыми сечениями

,

Акушер-гинеколог

,

2006

;

107

:

1226

1226

32

29 20006

Chang

CC

,

Wang

,

IT

,

CHEN

YH

,

LIN

HC

Anestethetic Management в качестве фактора риска для послеродовых кровотечение после кесарева сечения

,

Am J Obstet Gynecol

,

2011

;

205

:

462E1

7

30

YOO

KY

,

Lee

JON

,

YOON

MH

et al.

Влияние летучих анестетиков на спонтанную сократимость изолированной мышцы матки беременной женщины: сравнение севофлурана, десфлурана, изофлурана и галотана

,

Анестин Аналг

,

2006

;

103

:

443

7

31

Barbeito

A

,

MUIR

HA

,

GAN

TJ

et al.

Использование модификатора уменьшает несоответствие в Классификации физического состояния рожениц Американского общества анестезиологов

,

Anesth Analg

,

2006

;

102

:

1231

:

1231

3

32

Blomberg

M

M

Материнское ожирение и риск послеродового кровоизлияния

,

Объединение Gynecol

,

2011

;

118

:

561

561

8

33

Paglia

MJ

,

Grotegut

,

,

Johnson

,

,

LN

,

Thames

,

,

James

AH

индекс массы и сильное послеродовое кровотечение

,

Gynecol Obstet Invest

,

2012

;

73

:

70

4

4

34

Mertens

I

,

Van Gaal

LF

LF

Ожирение, гемостаз и фибринолитическая система

,

Обеды Rev

,

2002

;

3

:

85

101

© Автор 2014.Опубликовано Oxford University Press от имени British Journal of Anaesthesia. Все права защищены. Для получения разрешений отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Послеродовое кровотечение — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 28 декабря 2021 г.

Резюме

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это неотложное акушерское состояние, которое определяется как кровопотеря ≥ 1000 мл или кровопотеря с признаками или симптомами гиповолемии в течение 24 часов с момента доставки.Это причина номер один материнской заболеваемости и смертности во всем мире. ПРК обычно ассоциируется с симптомами гиповолемии. Начало может быть в пределах от 24 часов (первичное послеродовое кровотечение) до 12 недель после родов (вторичное послеродовое кровотечение). Наиболее значимыми причинами послеродового кровотечения являются атония матки, родовая травма у матери, аномальное отделение плаценты, прикрепление пуповины и нарушения свертывания крови. Клинические проявления связаны с объемом кровопотери и могут включать анемию (например, головокружение, бледность) или гиповолемический шок (например,г., артериальная гипотензия, тахикардия). Диагноз ставится на основе раннего распознавания клинических признаков, систематической оценки наиболее распространенных причин и, в некоторых случаях, подтверждения с помощью УЗИ. Лечение зависит от основного состояния и может включать общие меры по контролю кровопотери и поддержанию адекватной перфузии жизненно важных органов, ушивание кровоточащих рваных ран, активное ведение третьего периода родов, например, мануальные маневры для помощи в отделении плаценты и использование утеротонических средств. при атонии матки.Гистерэктомия часто рассматривается как крайняя мера при неконтролируемом послеродовом кровотечении.

Обзор

Определения

[1]

Кровопотеря ≥ 1000 мл или кровопотеря с признаками или симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов.

  • Первичное послеродовое кровотечение: (наиболее часто) кровопотеря в течение 24 часов после родов.
  • Вторичное послеродовое кровотечение: кровопотеря от 24 часов до 12 недель после родов
  • Ведущая причина материнской смертности во всем мире
  • прибл.ПРК возникает у 5% акушерских пациенток.
  • На ПРК приходится 12% случаев материнской смертности в США.

Этиология

[1]

Клинические признаки

Диагностика

Лечение

  • Общие мероприятия: для контроля кровопотери и обеспечения перфузии жизненно важных органов
  • Хирургические вмешательства: при неконтролируемом кровотечении

Профилактика

[1] [3]

Осложнения

[2]

е.г., разрывы, выворот матки), Тканевые (задержка плаценты), Тромбиновые (кровоточащие диатезы).

Атония матки

Определение

  • Отсутствие эффективного сокращения матки после полного или неполного родоразрешения, что может привести к тяжелому послеродовому кровотечению из сосудов миометрия
  • Наиболее частая причина случаев ПРК (около 80%) [1]

Патофизиология

  • В норме миометрий сокращается и сдавливает спиральные артерии, что останавливает кровотечение после родов.
  • Неспособность миометрия эффективно сокращаться может привести к быстрому и тяжелому кровотечению.

AEIOU являются факторами риска атонии матки: Анатомические аномалии, Истощенный миометрий, Инфекции, Перерастяжение матки Бимануальное исследование органов малого таза после опорожнения мочевого пузыря

  • Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал для оценки возможных источников внематочного кровотечения (например,G., Вагинальные травмы, вызванные во время рождения)
  • лечение

    [1] [2] ​​[4] ​​[4] ​​[4]

    Осложнения

    Инверсия матки

    Определение

    Классификация

    [7]

    Степень инверсии

    Время начала

    • Острая инверсия матки: инверсия матки, происходящая сразу после или в течение 24 часов после родов
    • Хроническая инверсия матки: незамеченная или неисправленная инверсия матки, обычно наблюдаемая через несколько недель или месяцев после родов

    Этиология

    Патофизиология

    • Частичная релаксация стенки матки → выпадение стенки матки через отверстие шейки матки и одновременная тракция вниз матки выполняется → выворот матки

    Клинические признаки

    Диагностика

    Лечение

    • Необходимо выполнить общие мероприятия и немедленное ручное репозиционирование матки. [7]
    • При хроническом вывороте матки обычно необходимо хирургическое вмешательство.

    Общие меры

    • См. «Управление» в разделе «Обзор» выше.
    • Прекратите прием всех утеротоников (например, окситоцина), чтобы расслабить матку.
    • Если плацента все еще на месте, удалите ее только после успешного репозиции матки.

    Ручная репозиция матки

    • Техника [1] [3]
      • Захватите выступающую матку у дна большим пальцем на передней поверхности и четырьмя остальными пальцами на задней поверхности.
      • Осторожно подтолкните матку к заднему своду через полость таза, пока она не займет правильное положение.
    • Если репозиция не удалась
      • Гемодинамически стабильные пациенты
      • Гемодинамически нестабильные пациенты: хирургическая коррекция
    • После успешной репозиции: окситоцин для индукции отделения плаценты и предотвращения атонии и реверсии прибл.3% вагинальных родов [9]

    Этиология

    Классификация

    • Приросшая плацента: плацента, которая не отслоилась из-за недостаточности сокращений матки (например, атонии матки)
    • Защемление плаценты: отслойка плаценты, которая не может родиться спонтанно или при легкой тракции за пуповину из-за закрытия шейки матки Общие меры: См. «Управление» в разделе «Обзор» выше.
    • Активное ведение третьего периода родов: См. «Профилактика» в разделе «Обзор» выше.
    • Удаление плаценты вручную
      • Рассмотрите возможность введения нитроглицерина.
      • Выполнять под адекватной регионарной или общей анестезией.
      • Профилактическое введение антибиотиков.
      • Техника
        • Держите пальцы вместе и ребром ладони создайте пространство между плацентой и стенкой матки, чтобы полностью отделить плаценту.
        • После отделения плаценты отведите руку от матки, захватив с собой плаценту.
        • Другой рукой выполните контртракцию дна, толкая его в направлении, противоположном направлению руки, удаляющей плаценту.
    • Хирургическое лечение
      • Показан в случаях, когда ручное извлечение не удается
      • Предпочтительный метод: аспирационное выскабливание (связано с риском перфорации матки)
      • Мартовой шар тампонада или упаковка: если сильное кровотечение сохраняется

    определение

    6

    эпидемиология

    классификация

    в зависимости от глубины имплантации трофебласта в стенке матки [12]

    патофизиология

    [13 ]

    • Точный патогенез неизвестен
    • Две основные теории включают
      • Дефектная децидуальная оболочка: полное или частичное отсутствие децидуальной оболочки в области предыдущего рубцевания на границе эндометрия и миометрия.
      • Чрезмерная трофобластическая инвазия: аномальный рост → неконтролируемая инвазия ворсинок через миометрий, включая его сосудистую систему

    Факторы риска

    [13]

    Любое предшествующее повреждение эндометрия

    Типы аномального прикрепления плаценты: Placenta Accreta «прикрепляется» к миометрию, placenta Increta «вторгается» в миометрий, и placenta Percreta «перфорирует» миометрий.

    Клинические признаки

    • Наиболее частые проявления
    • Другие проявления

    Диагностика

    [15] [16]

    Лечение

    [1]
    • Профилактика перед родами
      • Запланированные роды
      • Избегать гинекологического осмотра
      • Избегать половых контактов
      • Предоперационное планирование ПРК
    • Активное ведение третьего периода родов: См. «Профилактика» в разделе «Обзор» выше.
    • Общие меры: См. «Управление» в разделе «Обзор» выше.
    • Хирургические процедуры

    Меры по сохранению матки относительно противопоказаны при приращении плаценты из-за высокой материнской смертности!

    прогноз

    [10] [10]

    рождения Trauma

    • второе наиболее распространенное дело (20% случаев PPH) [2]

    Etiology

    клинические особенности

    лечение

    [2]
    • После вагинальных родов
      • Меры поддержки (т.г., массаж дна, инфузионная терапия, утеротоники)
      • Немедленная пластика видимых кровоточащих рваных ран
      • Гемодинамически стабильный пациент: артериальная эмболизация
      • Гемодинамически нестабильный пациент
    • После кесарева сечения
    • Гистерэктомия: в крайнем случае

    Введение оболочечной пуповины

    Определение

    • Аномальное прикрепление пуповины к хориоамниотической оболочке, приводящее к обнажению сосудов, окруженных только плодными оболочками, при отсутствии защитного вартоновского желе [17]
    • Встречается в 1% случаев одноплодной беременности
    • До 15% при многоплодной беременности
    • Ассоциируется с повышенным риском кровотечения в третьем периоде родов

    Патогенез

    Описаны следующие два механизма [19]

    • Теория трофотропизма: постепенная миграция плаценты в сторону хорошо васкуляризированного отдела матки, смещение пуповины к периферии плаценты
    • Теория полярности: косая имплантация бластоцисты, приводящая к аномальному прикреплению пуповины

    Клинические признаки

    Диагноз

    Лечение

    • При пренатальном диагнозе
    • Если диагноз поставлен интранатально

    Осложнения

    Ссылки

    1. Бюллетени комитета по практике-акушерство.Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерство и гинекология . 2017; 130 (4): стр. 168–186. doi: 10.1097/aog.0000000000002351 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    2. Маркс Дж., Уоллс Р., Хокбергер Р. Неотложная медицина Розена — Электронная книга концепций и клинической практики . Эльзевир Науки о здоровье ; 2013
    3. Гилл П., Патель А., Ван Хук, доктор медицины, JW. Атония матки. StatPearls .2020 .
    4. Андерсон Дж. М., Этчес Д. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. Семейный врач . 2007 г.; 75 (6): стр. 875-882.
    5. Перлман Н.К., Карузи Д.А. Задержка плаценты после вагинальных родов: факторы риска и лечение. Международный журнал женского здоровья . 2019; Том 11 : с.527-534. дои: 10.2147/ijwh.s218933 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Американский колледж акушеров и гинекологов.Placenta Accreta Spectrum: Консенсус по акушерской помощи, номер 7. Американский журнал акушерства и гинекологии. . 2018; 132 (декабрь 2018 г.): стр. 259–75.
    7. Kainer F, Hasbargen U. Неотложные состояния, связанные с беременностью и родами: послеродовое кровотечение. Dtsch Arztebl Int . 2008 г.; 105 (37): стр. 629–638. doi: 10.3238/arztebl.2008.0629 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    8. Гох В. А., Залуд И. Плацента приросшая: диагностика, лечение и молекулярная биология болезненно приросшей плаценты. Журнал медицины матери и плода и новорожденного . 2015 : стр.1-6. дои: 10.3109/14767058.2015.1064103 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    9. Жонио Э., Коллинз С., Бертон Г.Дж. Спектр приращения плаценты: патофизиология и анатомия, основанная на доказательствах, для пренатальной ультразвуковой визуализации. Am J Obstet Gynecol . 2018; 218 (1): стр. 75-87. doi: 10.1016/j.ajog.2017.05.067. | Открыть в режиме чтения QxMD
    10. Кониети Р., Райфер Дж., Аскари А.Placenta percreta и уролог.. Rev Urol . неопределенный; 11 (3): стр. 173-6.
    11. Кумар С., Сатиджа Б., Вадхва Л. и др. Использование ультразвука и магнитно-резонансной томографии в пренатальной диагностике приращения плаценты: проспективное исследование. Индийский журнал радиологии и визуализации . 2015 г.; 25 (4): стр. 464. дои: 10.4103/0971-3026.169456. | Открыть в режиме чтения QxMD
    12. Дубилет П.М., Бенсон С.Б. Атлас УЗИ в акушерстве и гинекологии .Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2012 : п. 201-203
    13. Локвуд С.Дж., Руссо-Штиглиц К. Обволакивающее прикрепление пуповины и предлежание сосудов. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa . Последнее обновление: 22 ноября 2016 г. Дата обращения: 25 апреля 2017 г.
    14. Богилцеа Р.Е., Кирстойу М.М., Чувица А.И. и др. Веламентозное прикрепление пуповины с vasa praevia: серия случаев и обзор литературы.. Журнал медицины и жизни . неопределенный; 9 (2): стр. 126-9.
    15. Хасегава Дж., Ивасаки С., Мацуока Р., Ичидзука К., Секидзава А., Окаи Т. Вставка пупочного канатика, вызванная косой имплантацией после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. J Obstet Gynaecol Res . 2011 г.; 37 (11): стр. 1698-1701. doi: 10.1111/j.1447-0756.2011.01555.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
    16. Синки Р.Г., Одибо А.О., Даше Дж.С.№ 37: Диагностика и лечение предлежания сосудов. Am J Obstet Gynecol . 2015 г.; 213 (5): стр. 615-619. doi: 10.1016/j.ajog.2015.08.031. | Открыть в режиме чтения QxMD
    17. Недели A. Задержка плаценты после вагинальных родов. В: Post TW, изд. Обновление . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/retained-placenta-after-vaginal-birth . Последнее обновление: 5 октября 2016 г. Дата обращения: 2 мая 2017 г.
    18. Эвенсен А., Андерсон Дж. М., Фонтейн П.Послеродовое кровотечение: профилактика и лечение.. Am Fam Physician . 2017; 95 (7): стр. 442-449.
    19. Вендель М.П., ​​Шнаекель К.Л., Маганн Э.Ф. Инверсия матки: обзор опасной для жизни акушерской неотложной помощи.. Obstet Gynecol Surv . 2018; 73 (7): стр. 411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    20. Бхалла Р., Вунтакал Р., Одеджинми Ф., Хан Р.У. Острый выворот матки. Акушер-гинеколог . 2009 г.; 11 (1): стр. 13-18. дои: 10.1576/toag.11.1.13.27463 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    21. Тхакур М., Тхакур А. Инверсия матки. StatPearls . 2020 .
    22. Американский колледж акушеров и гинекологов. Послеродовое кровотечение. Акушерство и гинекология . 2017; 130 (4): стр. 923-925. doi: 10.1097/aog.0000000000002346 .| Открыть в режиме чтения QxMD
    23. Недели нашей эры. Задержанная плацента.. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 2008 г.; 22 (6): стр. 1103-17. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2008.07.005. | Открыть в режиме чтения QxMD

    Тяжелое послеродовое кровотечение из-за атонии матки: многоцентровое исследование

    Цель . Послеродовое кровотечение (ПРК) является важной причиной материнской смертности (МС) во всем мире. Семьдесят процентов ПРК соответствует атонии матки.Целью нашего исследования была оценка случаев многоцентрового ПРК в течение 10-месячного периода и оценка лечения тяжелого послеродового кровотечения. Дизайн исследования . Исследуемая популяция представляет собой когорту пациенток, родивших через естественные родовые пути и перенесших кесарево сечение, с тяжелым послеродовым кровотечением, вторичным по отношению к атонии матки. Исследование было разработано как описательное, проспективное, лонгитюдное и многоцентровое исследование в течение 10 месяцев в 13 учебных больницах. Результаты . Общее количество живорождений за период исследования составило 124 019 у 218 пациентов (0.17%) с тяжелым послеродовым кровотечением (СПКГ). Всего материнских смертей было 8, при уровне смертности 3,6% и уровне ММ 6,45/100 000 живорождений (LB). Материнская смертность была связана с неадекватной трансфузионной терапией. Выводы . У всех пациентов с тяжелым кровотечением и последующим гиповолемическим шоком наиболее важной терапией является восполнение внутрисосудистого объема, чтобы уменьшить вероятность повреждения органов-мишеней и смерти. Точно так же текущие предложения по трансфузионной терапии при тяжелом или массивном кровотечении указывают на раннее переливание продуктов крови и использование свежезамороженной плазмы в дополнение к эритроцитарной массе для предотвращения материнской смертности.

    1. Введение

    Национальная и региональная статистика материнской смертности (МС) имеет решающее значение для планирования программ охраны репродуктивного и сексуального здоровья, а также для разработки руководящих принципов укрепления здоровья и международных исследований. Эти статистические данные также важны для принятия решений организациями, участвующими в разработке программ и распределении финансовых и человеческих ресурсов. Отсутствие надежных данных о ММ создало трудности в оценке прогресса в достижении Целей развития тысячелетия №.5 (ЦРТ 5, http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html), особенно в развивающихся странах, где известно о высоких показателях MM.

    Послеродовое кровотечение (ПРК) является основной причиной ММ во всем мире с частотой 2–11% [1–3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, 10,5% живорождений осложнялись ПРК, а отчеты за 2000 г. показывают, что 13 795 000 женщин перенесли ПРК, что составляет 13 200 случаев материнской смертности [4].

    Вероятность смерти женщины во время беременности и родов в Латинской Америке и Карибском бассейне составляет 1 : 300 в репродуктивном возрасте.В США вероятность составляет 1 : 3700 [5]. Прямые акушерские причины этих состояний совпадают с таковыми, зарегистрированными в других частях мира: кровотечения (дородовые и послеродовые), преэклампсия, сепсис, затяжные роды, затрудненные роды и осложнения, связанные с абортом [1, 6].

    Подсчитано, что 99% случаев материнской смертности в мире приходится на Африку, Азию и Латинскую Америку, и ПРК является причиной от 1/4 до 1/3 этих смертей. Риск материнской смертности от послеродового кровотечения ниже в развитых странах (1 : 100 000 родов в Соединенном Королевстве) по сравнению с развивающимися странами (1 : 16 до 1 : 1000 родов).Семьдесят процентов ПРК соответствует атонии матки, а другие причины ПРК включают задержку плацентарной ткани, травму половых путей и нарушения свертывания крови, которые могут проявляться как уникальные или способствующие факторы [5]. Более того, влияние ПРК на исходы беременности больше при анализе материнской заболеваемости с учетом 90% пациенток, которые перенесли ПРК и выжили. Этим пациенткам требуется высокоспециализированная и дорогостоящая помощь во время родов и в послеродовом периоде [7]. [5].Визуальная оценка объема кровотечения считается ненадежной и часто недооценивает масштабы проблемы. Другие использовали приведенные значения гемоглобина/гематокрита для оценки объема кровопотери, но известно, что существует лишь незначительная корреляция этих значений во время острой стадии кровотечения [8].

    Пациенты с тяжелым кровотечением выявляются путем тщательной экспертной клинической оценки и часто зависят от измененного гемодинамического статуса. Таким образом, мы можем считать диагноз серьезного или тяжелого акушерского кровотечения кровотечением, превышающим 1000 мл крови, потерянной за 24 часа.Обзор Carroli et al. [7] сообщил о распространенности тяжелого послеродового кровотечения в виде потери более 1000 мл крови, представленной у 1,86% его пациентов, в его отчете отмечены различия по регионам, но общая оценка объема крови согласуется с другими исследованиями.

    Активное ведение третьего периода родов — единственное вмешательство, которое продемонстрировало значительное снижение ММ у пациенток с ПРК. Активное ведение третьего периода родов включает введение окситоцина, непрерывное и осторожное вытяжение пуповины и массаж матки [9].Несмотря на снижение ПРК при активном лечении третьей стадии, у значительного числа пациентов развиваются тяжелые и/или массивные кровотечения [10].

    Лечение тяжелых кровотечений, вторичных по отношению к атонии матки, следует начинать с утеротонических препаратов (окситоцин, метилэргоновин и простагландины). Дальнейшими консервативными вмешательствами являются внутриматочная баллонная тампонада (баллон Бакри), наложение компрессионных швов на матку (B-Lynch), различные техники деваскуляризации малого таза (перевязка маточных или подчревных артерий), окклюзия сосудов (эмболизация) [5].Неспособность добиться остановки кровотечения с помощью вышеуказанных мер побуждает к агрессивным процедурам, таким как абдоминальная гистерэктомия.

    Результаты ведения ПРК в значительной степени зависят от наличия обученного персонала, оборудования для наблюдения за жизненно важными показателями, должным образом оборудованных операционных, банков крови, способных обеспечить достаточное количество запасов для массивных переливаний крови и продуктов крови, и специализированных анестезиологических служб.

    Целью нашего исследования было собрать и проанализировать случаи послеродового кровотечения в шести странах Центральной Америки в течение 10-месячного периода, определить сопутствующие факторы и оценить лечение тяжелого кровотечения.

    2. Методология

    Исследование проводилось членами Исследовательского комитета Центральноамериканской федерации ассоциаций и обществ акушерства и гинекологии (COMIN-FECASOG) в сотрудничестве с международным акушером и исследователем, говорящим по-испански (LR). В исследовании приняли участие тринадцать (13) участвующих учреждений из шести (6) стран с 1 мая 2011 г. по 29 февраля 2012 г., а именно: (i) Гватемала: больница общего профиля Сан-Хуан-де-Диос, больница Рузвельта, (ii) Гондурас: больница Escuela, Instituto Hondureño de Seguridad Social, (iii) Сальвадор: Больница Nacional de Maternidad и Hospital de San Miguel, больница San Rafael, больница Primero de Mayo, (iv) Никарагуа: больница Berta Calderon Roque, больница Dr.Оскар Данило Росалес, (v) Коста-Рика: Больница Мексики, Больница де лас Мухерес, (vi) Панама: Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social.

    Исследуемая популяция представляет собой когорту пациенток, родивших через естественные родовые пути и перенесших кесарево сечение, с тяжелым послеродовым кровотечением, вторичным по отношению к атонии матки. Исследование было разработано как описательное, проспективное, лонгитюдное, многоцентровое и сравнительное исследование.

    Цель исследования состояла в том, чтобы оценить медикаментозное и хирургическое лечение тяжелого послеродового кровотечения из-за атонии матки в 13 различных больницах и оценить материнские исходы.Оценка основана на частоте осложнений и частоте ММ в результате кровотечения. Участвующие службы родовспоможения представляют собой структурированные центры третичной медицинской помощи (высший уровень сложности), и все центры включают программы обучения в области акушерства-гинекологии, отделений интенсивной терапии взрослых и новорожденных, банков крови и специализированных анестезиологических служб.

    Случаи ПРК классифицировали по Бенедетти по степени нарушения гемодинамики [11] следующим образом: (i) степень I (кровопотеря <15%, без гемодинамических признаков или симптомов), (ii) степень II (потеря объема крови 20-25%, сопровождающееся тахикардией, тахипноэ и гипотензией), (iii) степень III (потеря ОЦК 30-35%, когда к более ранним признакам присоединяются похолодание конечностей и/или олигурия), (iv) степень IV (кровь потеря объема ≥40% и наличие всего, что описано выше, плюс сенсорные изменения.

    Мы записали данные пациента в журнал регистрации (Таблица 1). В исследование были включены пациентки с атонией матки при кровопотере более 20% ОЦК. Информация о каждом пациенте была записана и показана на таблице 2.

    9691 Да или нет 8

    История послеродового кровоизлияния Да или №
    Многократное беременность Да или №
    Polyhydramnios Да или нет
    длительный труд Да или нет
    Активное управление третьим этапом труда Да или нет Да или №
    Использование утечек Да или №
    Antepartum Anemia (Гемоглобин <10 г) Да или нет
    Гестационный возраст Newborn в недели
    Доставка Секция вагинального или кесарева
    Адекватная реанимация жидкости Кристаллоиды в пропорции 3 : 1 к потерям или коллоиды 1 : 1 
    Введены в первые 30 минут после выявленного кровотечения
    Адекватная трансфузионная терапия Шесть единиц препаратов крови (соотношение эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов 1 : 1 : 1) в течение первого часа после обнаружения кровотечения
    Осложнения, вторичные по отношению к кровотечению Тяжелая анемия, коагулопатия, острая почечная недостаточность, ОРДС, остановка сердца
    Материнская смерть

    1

    Страна PPH случаи
    % от SPPH
    ЖИВОРОЖДЕННОГО PPH на 1000 живорожденных

    Гватемала 29 (13.3%) 34200 0,85
    Гондурас 79 (36,2%) 18892 4,18
    Сальвадор 55 (25,2%) 36774 1,49
    Никарагуа 36 (16,5%) 20870 1,72
    Коста-Рика 8 (3,6%) 8700 0,92
    Panama 11 (5,0%) 4583 2.40

    Всего 218 (100%) 124 019 124019 124019


    Все пациенты получили 5-10 IU окситоцина сразу после удаления продукт (5–10 МЕ). Пациентки с вагинальными родами получали окситоцин в рамках активного ведения третьего периода родов в соответствии с рекомендациями протокола.

    Протокол был рассмотрен и одобрен IRB каждой больницы.Затем все данные были введены в электронную базу данных и обработаны с помощью программы Epi Info 7.1.0.6 для статистического анализа (http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm).

    3. Результаты

    Общее число живорождений за исследуемый период составило 124 019 у 218 пациенток с тяжелыми послеродовыми кровотечениями (СПГК) (0,17%). В Гондурасе был самый высокий уровень СПГБ из-за атонии матки, а в Гватемале — самый низкий (таблица 2). Всего материнских смертей было 8, при уровне смертности 3,6% и уровне ММ 6,45/100 000 живорождений (LB).

    Не было существенной разницы в наличии дородовой анемии между умершими и выжившими пациентами (3,4% против 3,3%, NS).

    Таблица 2 включает заболеваемость послеродовыми кровотечениями на 1000 живорождений, что дает лучшее представление о проблеме. В Сальвадоре больше случаев, но в целом заболеваемость ниже, если сравнивать с живорождениями.

    Возрастной диапазон в исследуемой группе следующий: 60,8% пациентов были в возрасте от 20 до 35 лет. Средний возраст матери составлял годы.У 111 пациенток были роды через естественные родовые пути и 107 кесаревых сечений (50,9% по сравнению с 49,1%, 2). Гестационный возраст на момент родов значительно различался между умершими и выжившими пациентками, с более низким средним гестационным возрастом среди умерших пациенток. Аналогичным образом, из-за более короткого гестационного возраста средний вес плода был ниже у умерших пациенток (таблица 3).


    Возраст матери Итого 25,31 ± 7.3 года
    Живери 25,27 ± 7.4 года
    Мертвые 26,25 ± 4,2 года

    Нет статистической значимости (NS)
    Гестационный возраст при доставке Всего 37,6 ± 3,2 недели
    Живые 37,7 ± 2,9 недели
    Мертвые 34,0 ± 7.2 недели
    Newborn Вес Всего 2,990 ± 664 г
    Живые 3 013 ± 646 г
    Мёртвые 2,308 ± 862 г
    Паритет Primipara 123 (56,4%)
    Мультипликационная 95 (43 .6%)
    NS NS
    Простая и многократная беременность Simple 199 (91,3%)
    Множественные 19 (8,7%)
    нет мм с несколькими беременностью

    сравнивает больных с СПГБ, выживших с умершими.

    Повышенной частоты факторов риска ПРК по сравнению с другими публикациями не было [8]. Имеем в анамнезе послеродовое кровотечение в 5 случаях (2.3%), затяжные роды в 18 случаях (8,2%), применение ингибиторов матки в 13 случаях (5,9%), масса тела новорожденного >4,0 кг в 10 случаях (4,5%), многоводие в 2 случаях (0,9%), и многоплодная беременность в 19 (8,8%) случаях.

    Сорок девять процентов случаев имели послеродовое кровотечение II степени, а 16,5% имели массивное послеродовое кровотечение IV степени (таблица 4).



    Шкафы Шкафы процент

    класс II 108 49.5%
    III степень 74 33,9%
    IV степени 36 16,5%

    Итого 218 100%

    Коагулопатия потребления развилась у 28 пациентов (табл. 5). 8 материнских смертей были в этой группе пациентов. Среди 188 пациенток без коагулопатии материнской смертности не было (0/188 против 8/28; , .


    Повреждение тела Случаи Процент

    Тяжелая анемия 104 47,7%
    Коагулопатия 28 12,8 %
    Острый почечный отказ 26 26 11,9%
    ARDS 25 11,4% 11,4%
    Arrest Cardiace 11 5.0%


    Всего 194 *



    Шестьдесят (60) У пациентов были более одного органа

    Всем 218 пациенткам потребовалось введение дополнительных утеротонических препаратов: кроме обычных 5–10 МЕ при активном ведении третьего периода родов дополнительно вводили окситоцин после установления диагноза тяжелого кровотечения.153 больным потребовалось два утеротонических препарата, 48 пациентам потребовалось 3 препарата и в 8 случаях потребовалось применение четырех препаратов (табл. 6).

    1

    утеротонических Дела

    окситоцина 193
    простагландин 131
    эрготамин 118
    карбетоцина 40 40

    Всего 482 482


    .

    Сорок восемь случаев не поддались медикаментозному лечению и потребовали консервативных механических процедур для остановки кровотечения. Было семь случаев абдоминальной упаковки, и нескольким пациентам потребовалось более одного маневра, всего 55 консервативных маневров (таблица 7).

    90 996

    вмешательства Дела

    Лигирование B-Линча 30
    Подчревный артерии лигирование 16
    брюшной полости упаковка 7
    Bakri баллонный 2

    Всего 55

    Пятьдесят два пациент продолжал кровотечения после консервативного медицинского управления и / или консервативные вмешательства и обязательная гистерэктомия (табл. 8).В группе гистерэктомии было 7 материнских смертей, и только одна из пациенток с материнской смертностью не подвергалась гистерэктомии (7/52 = 13,4% против 1/166 = 0,6%).

    90 996 90 993 Основные мероприятия 23,8 32,5

    Случаи Процент

    Гистерэктомия 52 (1,2)
    Лапаротомия 19 8.7

    Итого 71

    Итого гистерэктомии: 21. Итого гистерэктомии: 31.
    Послеродовая гистерэктомии: 25, postcesarean гистерэктомии: 27.

    Из 52 гистерэктомий 9 были выполнены у пациенток с кровотечением II степени (0,83%), 19 у пациенток с кровотечением III степени (25,6%) и 24 у пациенток с кровотечением IV степени (66.6%).

    Пациенты реанимированы кристаллоидами в 162 случаях, в 56 случаях применялась комбинация кристаллоидов и коллоидов. Сто семьдесят пациентов (77,9%) получили трансфузионную терапию, но только 97 пациентов завершили трансфузионную терапию (эритроцитарная масса + тромбоциты + свежезамороженная плазма) до того, как в течение часа было выявлено кровотечение.

    Среди пациентов с более тяжелым кровотечением ( ) было 23 случая с адекватным ведением согласно протоколу (жидкостная реанимация и трансфузионная терапия) и 13 случаев с ведением без соблюдения протокола.23 пациента, получившие соответствующее лечение, выжили, но 8 из 13 пациентов с неадекватной трансфузионной терапией умерли.

    8 умерших пациентов были классифицированы как кровоизлияния IV степени и получали лечение в соответствии со степенью. Точно так же у 8 материнских смертей развилась коагулопатия потребления/разведения. Семь из восьми случаев материнской смерти подверглись абдоминальной гистерэктомии (таблица 9).


    Переменные Количество пациентов

    Дородовая анемия 1
    Вагинальные роды 3
    кесарево рождение 5
    гистерэктомии 7
    IV степени кровоизлияние 8
    Коагулопатия 8
    Жидкое обработка и переливание как неподходящее 8

    4.Выводы

    Акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Самый высокий процент материнской смертности приходится на ближайший послеродовой период. Примерно 75% послеродовых кровотечений являются вторичными по отношению к атонии матки.

    Популяция пациентов в нашем исследовании имела более низкую частоту кровотечений, вторичных по отношению к атонии матки, с 0,17% всех родов, по сравнению с другими публикациями, как сообщает французская группа, где пациенты оцениваются в 106 больницах, показывают более высокий процент тяжелое послеродовое кровотечение (вторичное по отношению к атонии матки), 0.65% [8].

    В Великобритании частота ПРК составила 6,7/1000 фунтов [12, 13]. Лоу и др. в Гондурасе сообщается о 15% ПРК при рождении в сельских центрах [14]. В Шотландии частота тяжелых кровотечений оценивается в 3,7/1000 фунтов [15], что выше, чем в нашем исследовании.

    Многочисленные исследования выявили несколько факторов риска атонии матки, таких как многоводие, макросомия плода, многоплодная беременность, использование ингибиторов матки, атония матки в анамнезе, многоплодие или затяжные роды.Мы не смогли найти такие факторы риска в нашей исследуемой популяции. Анемия в дородовом периоде была фактором, связанным с увеличением материнской смертности вследствие кровотечения, и в нашем исследовании мы не обнаружили такой связи.

    Пациенткам, у которых развилось сильное кровотечение из-за атонии матки, потребовалось дополнительное введение утеротоников, наиболее часто применялся окситоцин.

    У всех пациентов с тяжелой кровопотерей и последующим гиповолемическим шоком наиболее важной терапией является внутрисосудистое восстановление объема, чтобы уменьшить возможность повреждения органов-мишеней и смерти.Точно так же текущие предложения по трансфузионной терапии при тяжелом или массивном кровотечении указывают на раннее переливание продуктов крови и использование свежезамороженной плазмы в дополнение к эритроцитарной массе для предотвращения коагулопатии потребления.

    В нашем исследовании все пациенты, которым не проводилась инфузионная терапия и/или адекватная и своевременная трансфузионная терапия, считались «неадекватными». Пациентки с неадекватным ведением имели более высокий уровень материнской смертности.

    Восемь материнских смертей расценены как кровоизлияние IV степени.У всех было неадекватное лечение, у 6 из которых лечение было неадекватным как при инфузионной терапии, так и при переливании крови. Семь из восьми пациенток не ответили на медикаментозное или консервативное лечение и нуждались в гистерэктомии, и у всех умерших были нарушения свертывания крови. Неудача медикаментозного лечения, вынуждающая к более агрессивным действиям, может быть предиктором плохого клинического исхода. Пациентки, которым потребовалась гистерэктомия, имеют более высокий риск смерти; и в нашем исследовании все умершие пациентки, кроме одной, подверглись гистерэктомии.

    Материнская смертность от кровотечения (), наблюдалась последовательная картина случаев, выявленных в поздних стадиях, поздней или тяжелой потери объема крови, что было необходимо в 7/8, гистерэктомии и реанимации, но трансфузионная терапия была неадекватной. Недавние литературные данные показали, что при тяжелом кровотечении коагулопатия может развиваться на ранних стадиях кровотечения, даже до потребления факторов свертывания крови и/или гемодилюции [16]. Клинические исследования, в свою очередь, пришли к выводу, что раннее переливание продуктов крови (эритроцитарная масса + тромбоциты + свежезамороженная плазма + криопреципитат) (даже без получения результатов лабораторных исследований) связано с лучшим прогнозом у пациентов и меньшей смертностью [17, 18]. ].В нашем исследовании эта связь адекватной инфузионной терапии и ранней трансфузионной терапии была очевидна, особенно у пациентов с массивным кровотечением (IV степень).

    Наши результаты подтверждают рекомендацию начинать реанимацию с восстановления внутрисосудистого объема кристаллоидами или коллоидами и как можно скорее переливать пациенту с тяжелым кровотечением продукты крови, чтобы снизить уровень материнской смертности.

    Это исследование имеет те же ограничения, что и другие, с низким числом случаев, хотя ПРК является одной из основных причин материнской смертности, а перинатальная смертность, к счастью, невелика.Наше исследование обладает преимуществами многоцентрового исследования, предоставляя возможность улучшить статистическую мощность и сделать выводы и выводы более убедительными.

    Почти невозможно сравнить условия и ресурсы различных участвующих больниц. Хотя все учреждения относятся к третичному уровню медицинской помощи с квалифицированным персоналом, изменения в разных странах трудно сравнивать и оценивать. Точно так же наличие продуктов крови никогда не может быть гарантировано даже в центрах уровня III.В исследование может быть включено больше пациентов с кровотечениями и материнской смертностью за пределами больниц. Участвующие больницы являются учебными больницами и имеют программы резидентуры. Скорее всего, материнская смертность в непедагогических стационарах выше.

    Некоторые исследования показали увеличение материнской смертности, когда тяжелое кровотечение было связано с дородовой анемией. Мы не находим этой связи, и дородовая анемия не была фактором, связанным с материнской смертностью, когда у пациентов нашего исследования возникали кровотечения.Трансфузионная терапия, если это была разница в материнской смертности, независимо от дородового гемоглобина, как и вывод исследования.

    Решение о гистерэктомии у пациентов с кровотечениями II степени принималось в то время лечащим врачом и основывалось на отсутствии в то время другого варианта лечения для остановки кровотечения (B-Lynch, Bakri и др.). К сожалению, у нас нет точных данных о том, сколько единиц крови было перелито перед выполнением или решением гистерэктомии.

    Мы не смогли определить, была ли задержка в принятии решения об гистерэктомии у умерших пациенток. Невозможно узнать, было ли кровотечение на поздних стадиях (IV степень) на момент принятия решения и могло ли раннее инвазивное вмешательство защитить жизнь пациентов.

    Клинические рекомендации по лечению послеродового кровотечения основаны на мнении экспертов и низком уровне доказательности. Важно разработать новые протоколы исследований, чтобы определить, какие вмешательства позволят снизить тяжелую материнскую заболеваемость и смертность.Срочно необходимы проспективные клинические исследования, чтобы определить, следует ли принять переливание продуктов крови на ранних стадиях кровотечения или отказаться от него. Низкая частота осложнений затрудняет создание больших исследовательских групп, поэтому мы выступаем за проведение большего количества многоцентровых исследований.

    Послеродовое кровоизлияние — гинекология и акушерство

    • реанимация жидкости и иногда переливание

    • 6

    • 6

    • Удаление сохраненных плацентенных тканей и ремонт генитальных раковинов

    • UNEROTONICS (например, окситоцин, простагландины, метилгоновин)

    • Иногда хирургические вмешательства

    Внутрисосудистый объем восполняется 0.9% физиологический раствор до 2 л в/в; переливание крови используется, если этого объема физиологического раствора недостаточно.

    Попытка гемостаза достигается бимануальным массажем матки и внутривенным введением окситоцина. В/в инфузия разбавленного окситоцина (10 или 20 [до 80] единиц/1000 мл в/в жидкости) со скоростью 125–200 мл/час проводится сразу после выхода плаценты. Прием препарата продолжают до тех пор, пока матка не станет твердой; затем он уменьшается или прекращается. Окситоцин не следует вводить внутривенно болюсно, поскольку может возникнуть тяжелая гипотензия.

    Кроме того, матку исследуют на наличие разрывов и оставшихся тканей плаценты.Также исследуются шейка матки и влагалище; раны зашиваются. Дренирование мочевого пузыря через катетер иногда может уменьшить атонию матки.

    15-Метил простагландин F2-альфа 250 мкг в/м каждые 15–90 минут до 8 доз или метилэргоновин 0,2 мг в/м каждые 2–4 часа (после чего можно принимать по 0,2 мг перорально 3–4 раза в день в течение 1 недели) следует попробовать, если чрезмерное кровотечение продолжается во время инфузии окситоцина; во время кесарева сечения эти препараты могут вводиться непосредственно в миометрий.Окситоцин 10 ЕД также можно вводить непосредственно в миометрий. Если окситоцин недоступен, вместо него можно ввести внутримышечно термостабильный карбетоцин. Женщинам с астмой следует избегать назначения простагландинов; метилэргоновина следует избегать у женщин с артериальной гипертензией. Иногда для повышения тонуса матки можно использовать мизопростол от 800 до 1000 мкг ректально.

    Тампонада матки или установка баллона Бакри иногда могут привести к тампонаде. Этот силиконовый баллон вмещает до 500 мл и выдерживает внутреннее и внешнее давление до 300 мм рт.Если гемостаза достичь не удается, может потребоваться хирургическое наложение шва B-Lynch (шов, используемый для сдавливания нижнего сегмента матки путем многократного введения), перевязка подчревной артерии или гистерэктомия. Разрыв матки требует хирургического вмешательства.

    Транексамовая кислота также может быть использована, если начальное медикаментозное лечение неэффективно.

    • 1. D’Alton ME, Rood KM, Smid MC, et al: Внутриматочное вакуум-индуцированное устройство для остановки кровотечения для быстрого лечения послеродового кровотечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.