Перинатальный риск баллы: (PDF) Perinatal risk for delayed abdominal delivery

Содержание

(PDF) Perinatal risk for delayed abdominal delivery

Радзинский В.Е. и др. Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2017. Т. 21. № 1. С. 76—82

78

Рост и весовые показатели матери являются одним из важных факторов, ко-

торые могут привести к осложнениям беременности и родов. Ожирение выявлено

у 14 (20%) женщин средней степени перинатального риска. Что касается роста

158 см и ниже, то в группе среднего перинатального риска таких беременных было

в 5 раз больше, чем в группе низкого.

Раннее начало половой жизни, до 18 лет, отмечено в 4 раза больше в группе

среднего перинатального риска.

Паритет является статистически важным фактором риска в первом триместре,

который оказывает влияние на течение и исход родов. Паритет от 4 до 7 в два раза

больше в группе среднего перинатального риска, против группы с низкой степенью

перинатального риска (4—5,7% и 2—2,9% соответственно).

Аборты перед первыми предстоящими родами в анамнезе у женщин со сред-

ним перинатальным риском отмечались достоверно чаще, чем из группы с низким

перинатальным риском (6—8,6% и 4—5,7% соответственно). А 3 и более аборта

выявлены только в группе среднего перинатального риска — 2 (2,9%). Внутри-

маточные вмешательства в анамнезе у беременных среднего перинатального риска

наблюдались в 3,5 раза чаще, чем у женщин из группы с низкой степенью пери-

натального риска (P < 0,05). Что касается опухоли матки и/или яичников, то эти

образования диагностированы в 2,3 раза чаще в анамнезе женщин средней группы

риска по сравнению с низкой (14—20% и 6—8,6% соответственно). Мертворож-

дения имели место в анамнезе 6 (8,6%) беременных средней степени перинаталь-

ного риска и 4 (5,7%) — низкого. Выраженный ранний токсикоз в первом тримест-

ре отмечался в 4 раза чаще в группе среднего перинатального риска по сравнению

с низким перинатальным риском (30—42,9% и 8—11,4% соответственно).

Анализируя факторы перинатального риска, которые были отмечены в первом

триместре, можно сказать, что многие из них не менялись в течение беременности

и помогли получить полную картину о состоянии здоровья женщины. Во втором

триместре основными факторами, влияющими на сумму набранных баллов, явля-

ются анемия и рецидивирующая угроза прерывания беременности. Анемия во вто-

ром триместре встречается почти у каждой четвертой беременной в группе сред-

него перинатального риска. Рецидивирующая угроза прерывания беременности

во втором триместре является статистически значимым фактором. 8—11,4%

в группе среднего и 4—5,7% низкого перинатального риска проходили по данному

фактору риска.

Статистически значимые факторы перинатального риска в третьем тримест-

ре: преэклампсия, много и маловодие, крупный плод, ПН. Преэклампсия — это

фактор риска, наблюдающийся в третьем триместре и влияющий на акушерскую

тактику. Водянка наблюдалась у каждой пятой женщины в группе среднего пе-

ринатального риска (14—20%) и у 4 (5,7%) — среднего перинатального риска.

Преэклампсия I—II степени имела место в третьем триместре у 4 (5,7%) беремен-

ных низкого перинатального риска и у 8 (11,4%) — среднего.

О внедрении новой шкалы оценки перинатального риска. Виктор Евсеевич Радзинский

Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)

Факторы риска Оценка в баллах
1 2
Социально-биологические факторы
Возраст матери:
моложе 20 лет 2
30-34 года 2
35-39 лет 3
40 лет и старше 4
Возраст отца:
40 лет и более 2
Профессиональные вредности:
у матери 3
у отца 3
Вредные привычки
у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день) 1
Злоупотребление алкоголем 2
у отца:
Злоупотребление алкоголем 2
Эмоциональные нагрузки у матери 2
Рост и масса тела матери:
Рост 150 см и менее 2
Масса тела на 25% выше нормы 2
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет (число предшествующих родов):
4-7 1
8 и более 2
Аборты перед родами у первородящих:
1 2
2 3
3 и более 4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более 2
Преждевременные роды:
1
2
2 и более 3
Мертворождение:
1 3
2 и более 8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка 2
двух и более детей 7
Аномалии развития у детей 3
Неврологические нарушения у детей 2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более 2
Бесплодие:
2-4 года 2
5 лет и более 4
Рубец на матке после операции 3
Опухоли матки и яичников 3
Истмико-цервикальная недостаточность 2
Пороки развития матки 3
Экстрагенитальные заболевания беременной
Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения 3
Пороки сердца с нарушением кровообращения 10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий 2-8-12
Вегетососудистая дистония 2
Заболевания почек:
До беременности 3
обострение заболевания при беременности 4
Заболевания надпочечников 7
Сахарный диабет 10
сахарный диабет у родственников 1
Заболевания щитовидной железы 7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л) 4-2-1
Нарушение свертываемости крови 2
Миопия и другие заболевания глаз 2
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др. ) 3
Острые инфекции 2
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз беременных 2
Поздний токсикоз беременных:
водянка 2
нефропатия беременных I-II-III степени 3-5-10
преэклампсия 11
эклампсия 12
Кровотечение в первой и второй половине беременности 3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация 5-10
Многоводие 4
Маловодие
3
Тазовое предлежание плода 3
Многоплодие 3
Переношенная беременность 3
Неправильное положение плода (поперечное, косое) 3
Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности
Гипотрофия плода 10
Гипоксия плода 4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности 34
менее 12 мг в 40 нед. беременности 15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии 8

При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

КТГ (кардиотокография) – это метод исследования сердцебиения плода и маточных сокращений у беременных, при котором все данные записи фиксируют на специальную ленту. Показатели ЧСС у ребенка будут зависеть от некоторых факторов, таких как: время суток, и от наличия факторов риска.

  • В каких случаях назначается КТГ?

    Как же расшифровываются конечные показатели КТГ?

    Расшифровка конечных , проводится специалистом с учетом таких данных, как: вариабельность ЧСС плода, базальный ритм, акцелерация, децелерация и двигательная активность плода. Такие показатели, в конце обследования, отображаются на ленте, и имеют вид графиков, разных по форме. Итак, рассмотрим подробнее выше перечисленные показатели:

      1. Вариабельностью (или амплитудой) называют нарушения частоты и регулярности сократительных движений ритма и амплитуды сердца, которые основаны на полученных результатах базального ритма. Если не наблюдается никакой патологии развития плода, показатели ЧСС не должны быть однообразны, это хорошо видно с помощью визуализации постоянной сменой числовых показателей на мониторе, во время обследования КТГ. Изменения в пределах нормы могут колебаться в диапазоне 5-30 ударов в минуту.
      2. Базальным ритмом обозначается средние показатели ЧСС малыша. Показателями нормы является биение сердца от 110 и до 160 ударов в одну минуту во время спокойствия плода и женщины. Если ребенок активно шевелится, ЧСС будет держаться от 130 до 180 ударов в продолжении одной минуты. Показатели базального ритма в пределах нормы означают отсутствие гипоксического состояния плода. В случаях, если показатели ниже нормы или выше, считается, что присутствует гипоксическое состояние, которое отрицательно сказывается на нервной системе малыша, которая находится в недоразвитом состоянии.
      3. Под акцелерацией подразумевают учащенное количество сердцебиения, сравнительно уровня показателей базального ритма. Показатели акцелерации воспроизводятся на кардиотокограмме в виде зубчиков, норма составляет от двух-трех раз за 10-20 минут. Возможно не большое увеличение учащенности до четырех раз за 30-40 минут. Патологией считается, если акцелерация и вовсе отсутствует за период в 30-40 минут.
      4. Децелерация – это снижение частоты сердечных ударов сравнительно со степенью базальных показателей сердечного ритма. Показатели децелерации имеют форму провалов или по-другому отрицательных зубьев. В пределах нормального функционирования плода, данные показатели должны полностью отсутствовать или совсем незначительно проявляться по глубине и длительности, и очень редко встречаться. После 20-30 минут КТГ исследования при проявлении децелерации, возникают подозрения в ухудшении состояния будущего малыша. Большое беспокойство в развитии плода вызывают повторное и разнообразное проявление децелерации во время всего обследования. Это может стать сигналом о наличии декомпенсированного стресса у плода.

    Важность показателей состояния плода (ПСП)

    После того, как готовы графические результаты КТГ исследования, специалист определяет значение показателей состояния плода. Для нормального развития ребенка эти значения будут меньше 1. Когда показатели ПСП составляют от одного до двух, это говорит о том, что состояние плода начинает ухудшаться и появляются некоторые не благоприятные изменения.

    Когда показатели ПСП свыше трех, это значит, что плод находится в критическом состоянии. Но при наличие только таких данных специалист не может принимать никаких решений, сначала будет рассматриваться полностью анамнез течения беременности.

    Нужно понимать, что не только патологические процессы в развитии малыша могут стать причиной отклонения показателей от нормы, это могут быть также некоторые состояния беременной и малыша, которые не зависят от нарушений (например, повышенные температурные показатели у беременной женщины или, если малыш находится в состоянии сна).

    Какие баллы КТГ считаются нормой при проведении КТГ, считается патологией?

    Результаты кардиотокографии оцениваются по специальной бальной шкале Фишера – присвоение 0-2 баллов к каждому из вышеперечисленных показателей. Затем баллы суммируются и делается общий вывод о наличии или отсутствии патологических изменений . Результат КТГ от 1 до 5 баллов заявляет о неблагоприятном прогнозе – развитие гипоксии у плода, 6 бальное значение может говорить о начинающейся кислородной недостаточности.

    Что значит оценка КТГ 7 баллов в заключении?

    КТГ 7 баллов – такая оценка считается показателем начала кислородной недостаточности плода. В данном состоянии специалист назначает соответственное лечение, чтобы избежать возникновение гипоксии, а также для улучшения состояния малыша при ее наличии. При оценке в 7 баллов на 32 неделе лечебные мероприятия начинают проводить без замедления. Врач, который наблюдает за течением беременности, может в срочном порядке, отправить женщину на стационарное лечение или ограничится капельницами на дневном стационаре.

    Во время облегченной стадии голодания кислородом, обходятся более частым и длительным пребыванием на свежем воздухе, если позволяет погода. Или приемом медикаментозных средств для профилактики данного состояния.

    Даже если после расшифровки КТГ обследования специалист определяет результат в 7 баллов, которые являются тревожным знаком, не стоит паниковать, ведь современная медицина сможет помочь будущему малышу избавиться от данного состояния.

    При выявленных патологических процессах в малыша, которые являются реакцией на сокращения матки, необходимо срочно с результатами исследования, обратиться к врачу-гинекологу. После оценки результатов специалист сможет назначить грамотное лечение, а также отправить на повторное прохождение КТГ.

    Значение оценки КТГ 8 баллов

    Очень многих будущих мамочек интересует вопрос 8 бального значения КТГ, являются ли данные показатели причиной для беспокойства? КТГ 8 баллов показывает нижнюю границу нормы, и такое состояние плода обычно не требует ни проведения лечебных мероприятий, ни госпитализации.

    Какое значение имеют оценки в 9 и 10 баллов?

    Нормальными значениями считается оценка 9 и 10 баллов. Данные показатели могут означать одно, что развитие плода проходит хорошо, без развития патологий. Оценка в 10 баллов говорит о том, что состояние будущего малыша в пределах нормы.

    Какие патологические процессы можно выявить при исследовании КТГ?

    Как же воспринимать результаты КТГ? Полагаясь только на полученные данные КТГ, невозможно окончательно определиться с диагнозом, так как патологические отклонения от 10-ти бальной нормы могут быть временным состоянием в ответ на какой-либо внешний раздражитель. Данная методика проста в исполнении и поможет без особых затрат выявить отклонения от нормы в развитии плода.

    Метод КТГ поможет выявить следующие патологии:


    Когда при расшифровке КТГ были выявлены отклонения от нормы, врач назначает УЗИ, а также . Если требуется, беременной расписывают лечение и повторное КТГ.

Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно‑сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы – интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.

По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.

Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).

Таблица 5 Система определения перинатального риска «Manitoba»

Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2‑10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).

Таблица 6 Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba

* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.

По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30‑36‑й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска. В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.

В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8‑10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска. В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально‑биологические; 2) акушерско‑гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Таблица 7 Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой

Оценка степени перинатального риска проводится при первой явке в женскую консультацию, в 28 -32 недели и перед родами. После оценки составляют план ведения беременности; Все беременные высокого перинатального риска осматриваются заведующей женской консультацией, в районерайонным акушергинекологом.

Анамнестические факторы(1 скрининг-при первой явке беременной) Факторы риска Оценка в баллах Социально-биологические Возраст матери Менее 18 лет 2 40 лет и более 4 Возраст отца 40 лет и более 2 Профессиональные вредности: -у матери 3 -у отца 3 Вредные привычки у материи: -курение одной пачки сигарет в день 2 -злоупотребление алкоголем 4 Вредные привычки у отца: -злоупотребление алкоголем 2 Семейное положение: одинокая 1 Эмоциональные нагрузки 1 Рост и весовые показатели матери: -рост 158 см и менее 2 -масса тела на 25% выше нормы 2 Сумма баллов А Впишите сумму

Акушерско-гинекологический анамнез Паритет -4 -7 родов 1 -8 и более 2 Аборты перед первыми предстоящими родами: -один 2 -два 3 -три и более 4 Аборты перед повторными родами или последних родов: -три и более 2 Внутриматочные вмешательства 2 Преждевременные роды: -одни 2 -двое и более 3 Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность: -один случай 3 -два случая и более 7 Аномалии развития у детей, рождённых ранее 3 Неврологические нарушения у детей, рождённых ранее 2

Масса доношенных детей до 2500 г, 4000 г и более 2 Бесплодие: -2 -4 года 2 -5 лет и более 4 Рубец на матке после операции 4 Опухоли матки и/или яичников 4 Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесённая деструкция шейки матки 2 Пороки развития матки 3 Хронические воспалительные процессы и придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочный контрацептив 3 Внематочная беременность 3 Вспомогательные репродуктивные технологии -ЭКО 1 -интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида 2 Сумма баллов Б Впишите сумму

Экстрагенитальные заболевания матери Сердечно-сосудистые -пороки сердца без нарушения кровообращения 3 -пороки сердца с нарушением кровообращения 10 -хроническая артериальная гипертензия 1 -3 стадии 2 -8 -12 -варикозная болезнь 2 -Гипотензивный синдром 2 Заболевания почек 4 Коагулопатии 2 Миопия и другие заболевания глаз 2 Хронические специфические инфекции(туберкулёз, бруцеллёз, токсоплазмоз) 3

Эндокринопатии: -заболевания надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром 5 -10 -сахарный диабет 10 -заболевания щитовидной железы 7 -ожирение 2 Анемия: -содержание гемоглобина 90 г/л 4 -содержание гемоглобина 100 г/л 2 -содержание гемоглобина 110 г/л 1 Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт 4 Антитела к фосфолипидам: -Ig G от 9, 99 и выше 2 -Ig. M от 9, 99 и выше 3 Сумма баллов В Сумма баллов по анамнестическим факторам Г

Факторы беременности. Второй скрининг-в 2832 недели, третий скрининг-в конце беременности. Осложнения беременности II III Выраженный ранний токсикоз 2 2 Рецидивирующая угроза прерывания 2 2 Отёки беременных 2 2 -лёгкой степени 3 3 -средней степени 5 5 -тяжёлой степени 10 10 Преэклампсия 11 11 Эклампсия 12 12 Гестоз:

Обострение заболевания почек при беременности 4 4 Острые инфекции при беременности, в т. ч. ОРВ 4 4 Отрицательный резус-фактор или АВО сенсибилизация 5 или 10 5 или 10 Многоводие 3 3 Маловодие 4 4 Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз 3 3 Многоплодие 3 3 Перенашивание беременности 3 3 Неправильное положение плода(поперечное, косое) 3 3 Биологическая незрелость родовых путей в 40 недель беременности 4 4

Скрининг ХГЧ: -повышение содержания 3 3 -снижение содержания 4 4 -повышение содержания 6 6 -снижение содержания 8 8 -повышение содержания 2 2 -снижение содержания 3 3 АФП: РАРР-А Сумма баллов Д

Оценка состояния плода Гипотрофия плода -1 степени 10 10 -2 степени 15 15 -3 степени 20 20 Хроническая плацентарная недостаточность 4 4 -меньше 7 4 4 -6 8 8 -5 12 12 -4 16 16 -меньше 4 20 20 Оценка КТГ по Фишеру Сумма баллов Е Сумма баллов по факторам беременности Ж Общая сумма баллов пренатальных факторов(анамнестических факторов и

Интранатальные факторы риска(4 скрининг-в родах) Интранатальные осложнения Баллы Мекониальная окраска амниотических вод 8 Дородовое излитие вод(при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч) 6 Патологический прелиминарный период 4 Аномалии родовой деятельности 10 Хориоамнионит 4 Сумма баллов интранатальных факторов: И Общая сумма баллов перинатального риска: К Интранатальный прирост(отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов риска в %): Л

Определение степени перинатального риска: Низкая степень риска-до 15 баллов; Средняя степень риска-15 -24 балла; Высокая степень риска-25 баллов и более;

Алгоритм скрининга по перинатальным факторам риска: Этап скрининга Время проведения и действия врача I этап При первой явке(анамнестические факторы): Г=А+Б+В II этап В 28 -32 нед(факторы беременности): Ж=Д+Е III этап В конце беременности(факторы беременности): Ж=Д+Е Примечание При проведении III скрининга вычисляются общая сумма баллов пренатальных факторов. По значению этой суммы определяют степень пренатального риска. При госпитализации уровень оказания помощи родовспомогательного учреждения должен соответствовать степени пренатального риска беременной: -низкая степень риска-1 уровень; -средняя степень риска-2 уровень; -высокая степень риска-3 уровень; IV В течение I и II периода родов(интранатальные факторы: И) Примечание В течение родов при изменении клинической ситуации пересчитывают общую сумму баллов перинатального риска и вычисляют интранатальный прирост.

Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.

Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)

Факторы риска=Оценка в баллах

Социально-биологические факторы
Возраст матери:
моложе 20 лет=2
30-34 года=2
35-39 лет=3
40 лет и старше=4
Возраст отца:
40 лет и более=2
Профессиональные вредности:
у матери=3
у отца=3

Вредные привычки

у матери:
Курение (одна пачка сигарет в день)=1
Злоупотребление алкоголем=2
у отца:
Злоупотребление алкоголем=2
Эмоциональные нагрузки у матери=2

Рост и масса тела матери:

Рост 150 см и менее=2
Масса тела на 25% выше нормы=2

Акушерско-гинекологический анамнез

Паритет (число предшествующих родов):
4-7=1
8 и более=2
Аборты перед родами у первородящих:
1=2
2=3
3 и более=4
Аборты в промежутках между родами:
3 и более=2
Преждевременные роды:
1=2
2 и более=3
Мертворождение:
1=3
2 и более=8
Смерть детей в неонатальном периоде:
одного ребенка=2
двух и более детей=7
Аномалии развития у детей=3
Неврологические нарушения у детей=2
Масса тела доношенных детей менее 2500 г или 4000 г и более=2
Бесплодие:
2-4 года=2
5 лет и более=4
Рубец на матке после операции=3
Опухоли матки и яичников=3
Истмико-цервикальная недостаточность=2
Пороки развития матки=3

Экстрагенитальные заболевания беременной

Сердечно-сосудистые:
Пороки сердца без нарушения кровообращения=3
Пороки сердца с нарушением кровообращения=10
Гипертоническая болезнь I-II-III стадий=2-8-12
Вегетососудистая дистония=2
Заболевания почек:
До беременности= 3
обострение заболевания при беременности=4
Заболевания надпочечников=7
Сахарный диабет=10
сахарный диабет у родственников=1
Заболевания щитовидной железы=7
Анемия (содержание гемоглобина 90-100-110 г/л)=4-2-1
Нарушение свертываемости крови=2
Миопия и другие заболевания глаз=2
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др. )=3
Острые инфекции=2

Осложнения беременности

Выраженный ранний токсикоз беременных=2
Поздний токсикоз беременных:
водянка=2
нефропатия беременных I-II-III степени=3-5-10
преэклампсия=11
эклампсия=12
Кровотечение в первой и второй половине беременности=3-5
Резус- и АВ0-изосенсибилизация=5-10
Многоводие=4
Маловодие=3
Тазовое предлежание плода=3
Многоплодие=3
Переношенная беременность=3
Неправильное положение плода (поперечное, косое)=3

Патологические состояния плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности

Гипотрофия плода=10
Гипоксия плода=4
Содержание эстриола в суточной моче
менее 4,9 мг в 30 нед. беременности=34
менее 12 мг в 40 нед. беременности=15
Изменение околоплодных вод при амниоскопии=8

При сумме баллов 10 и более — риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов — средний, при сумме 4 балла и менее — низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.

Акушерство Flashcards & Practice Test

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ — все случаи смерти женщин, обусловленной беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившей во время беременности или в течение 42 дней после ее завершения от состояния, связанного с беременностью, отягощенного ею или ее ведением, кроме несчастных случаев или случайно возникших обстоятельств. Все случаи МС подразделяют на две группы:
а) Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.
б) Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть, наступившая в результате существовавшей ранее болезни или болезни, развившейся во время беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но клиническое течение которой было усилено физиологическими эффектами беременности.
Материнская смертность: число погибших женщин в течение 42 дней/число живорожденных детей * 100 000
Реального снижения этого показателя можно добиться путем оздоровления женщин до наступления и во время беременности, что является задачей врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов. У женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями врач (перинатальный консилиум) должен решить вопросы о возможности вынашивания данной беременности, какими средствами лечить основное заболевание и своевременно диагностировать ФПН, развивающуюся практически у всех больных женщин. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у больных беременных — важнейшая задача всей системы здравоохранения.

Структура материнской смертности:
смерть от данной причины/умершие от всех причин*100
Структура причин МС: большая часть (около 80%) — акушерские (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений), 20% — причины, косвенно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные заболевания).
Направления профилактики МС: повышение качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; дооснащение роддомов и женских консультаций всем необходимым оборудованием; профилактика дородовых и послеродовых осложнений и др.
Факторы снижения: Использование контрацепции, Медикаментозный аборт, минимальное антенатальное наблюдение, роды в стационаре, осмотерапия преэклампсии, органосохраняющие методики лечения кровотечений, регионарная анестезия, современные перинатальные технологи.
Основные резервы снижения перинатальной заболеваемости связаны с изменением подхода к кесареву сечению по относительным показаниям у беременных, имеющих 25 баллов и более перинатального риска (Радзинский В.Е., 2006-2014). Для определения тактики родоразрешения необходимо в конце беременности оценить динамику изменения перинатального риска, сопоставив её с действующими нормативными документами. Если данных о степени перинатального риска в обменной карте нет, скрининг следует провести в отделении патологии беременных или в родблоке. Если риск составляет менее 15 баллов, то роды ведут через естественные родовые пути, и если нет других осложняющих факторов, то со свободным поведением женщины в родах и обезболиванием по желанию. При перинатальном риске 15-24 балла следует оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути и при ухудшении состояния плода провести запланированное (а не экстренное!) абдоминальное родоразрешение. Если же перинатальный риск достигает 25 баллов и есть относительные показания для кесарева сечения, лучше предпочесть плановое абдоминальное родоразрешение. При тазовом предлежании плода и высокой степени перинатального риска (выше 15 баллов) рекомендовано кесарево сечение.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ЭКЛАМПСИЯ
СЕПСИС
ОСЛОЖНЕННЫЕ РОДЫ
ОПАСНЫЙ АБОРТ
(«BIG FIVE»)
неуправляемы причины: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ, ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — мифы и реальность

Аббревиатура ПЭП (перинатальная энцефалопатия) знакома многим родителям детей первого года жизни. К сожалению, в нашей стране этот диагноз очень распространен и активно ставиться детскими неврологами. Помимо страхов и волнений родителей из-за возможных отрицательных прогнозов состояния здоровья ребенка, такой диагноз влечет за собой медикаментозное лечение, медотводы от прививок, долгую череду внеплановых неврологических осмотров и  массажей.

Что же такое ПЭП и насколько она опасна для малыша?

Сегодня термин ПЭП не применяется, как устаревший. Современная неврология использует определение – перинатальная асфиксия или гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия.

Причиной перинатальной асфиксии является дефицит кислорода в крови и/или снижение показателей мозгового кровотока у плода перед родами или новорожденного в родах или первые часы жизни.

В России данный диагноз выставляют каждому 5-му младенцу, в то время как в странах Европы и Северной Америки от 1 до 8 случаев на 1000 новорожденных. Налицо огромная гипердиагностика.

По данным крупных западных исследований, прогноз перинатальной энцефалопатии зависит от степени тяжести данного состояния, которую примерно можно соотнести с оценкой по шкале Апгар.

  1. Легкая степень (Апгар 6-7 баллов) – в 97-100% случаев полное восстановление без последствий и без медикаментозного лечения.

  2. Средняя степень (Апгар 4-5 баллов) – в 20-35% случаев приводит к неврологическим нарушениям.

  3. Тяжелая степень (Апгар 0-3 балла) – крайне высокий риск стойкой неврологической патологии

Таким образом, если у Вашего ребенка оценка по Апгар была выше 7 баллов, не было никаких осложнений после рождения, ребенка вовремя выписали из роддома без дополнительных обследований и лечения, малыш развивается в соответствии с возрастными нормами, хорошо ест, прибавляет в весе и т.д., однако врач ставит Вашему ребенку диагноз ПЭП, то  правомочность такого диагноза под большим сомнением.

Назначение в данном случае медикаментозной терапии (актовегин, кавинтон, циннаризин, энцефабол и др.) никак не обосновано. Как было сказано выше, исследования показали, что у 97-100% пациентов при шкале Апгар 6-7 баллов и обоснованно выставленной легкой степени тяжести ПЭП без какого-либо медикаментозного лечения полностью отсутствуют какие-либо неврологические последствия. А в оставшихся менее 3% случаев изменения минимальны и не проявляются ни снижением IQ, ни задержкой развития или двигательными нарушениями.

Если Вы думаете, что Вашему ребенку возможно поставили необоснованный диагноз ПЭП и назначили медикаментозное лечение, не стоит полностью игнорировать данную ситуацию. Ради его здоровья подумайте об альтернативной консультации детского невролога, который руководствуется принципами доказательной медицины. Это поможет принять правильное решение, избежать приема ненужных лекарств и сохранить спокойствие в Вашей семье в такие важные первые месяцы жизни малыша.

В Детской клинике ЕМС опытные детские неврологи всегда готовы прийти на помощь детям и их родителям с первых дней жизни малыша, в том числе, если малыш родился с низким весом и/или перинатальными нарушениями нервной системы. В распоряжении врачей клиники современное оборудование для диагностики и лечения маленьких пациентов по стандартам мировой доказательной медицины (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, КТ, МРТ и др. ).

Обновление системы оценки перинатального риска для прогнозирования младенческой смертности

Am J Perinatol. Авторская рукопись; Доступен в PMC 2020 октября 1.

Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:

PMCID: PMC6599540

NIHMSID: NIHMS1011446

, PHD, 1 , PHD, 2 , MPH, 1 , PHD, 1 , MD, 1 , ScD, 3 и MD/MPH 1

Амна Умер

1 Педиатрический факультет, Медицинский факультет, Роберт С.Центр медицинских наук Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

Christa Lilly

2 Департамент биостатистики, Школа общественного здравоохранения, Центр медицинских наук Роберта С. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

Кэндис Гамильтон

1 Кафедра педиатрии, Медицинский факультет, Центр медицинских наук Роберта С. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

Лесли Коттрелл

1 Кафедра педиатрии, Медицинский факультет, Роберт С.Центр медицинских наук Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

Тимоти Лефебер

1 Кафедра педиатрии, Медицинский факультет, Центр медицинских наук Роберта К. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

Томас Халси

3 Кафедра эпидемиологии, Школа общественного здравоохранения, Центр медицинских наук Роберта С. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

Коллин Джон

1 Кафедра педиатрии, Медицинская школа, Роберт С.Центр медицинских наук Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

1 Факультет педиатрии, Медицинский факультет, Центр медицинских наук Роберта С. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

2 Департамент биостатистики , Школа общественного здравоохранения, Центр медицинских наук Роберта С. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния

3 Департамент эпидемиологии, Школа общественного здравоохранения, Роберт С.Центр наук о здоровье Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, Западная Вирджиния,

Вклад авторов

A. U. разработал концепцию и спроектировал исследование, провел первоначальный анализ и подготовил первоначальный вариант рукописи. CL разработала концепцию и разработала исследование, разработала первоначальный анализ, подготовила первоначальную рукопись, а также рассмотрела и отредактировала рукопись. CH разработала концепцию и разработала исследование, определила историческое значение рукописи и критически рассмотрела рукопись.Л. К., Т. Л. и Т. Х. разработали концепцию и разработали исследование и внесли свой вклад в критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания. CJ разработал концепцию и спроектировал исследование, а также подготовил разделы введения и обсуждения рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи. Адрес для переписки Амна Умер, доктор философии, кафедра педиатрии, медицинский факультет, Центр медицинских наук Роберта К. Берда, Университет Западной Вирджинии, Моргантаун, WV 26506 ([email protected]). Окончательная отредактированная версия этой статьи доступна по адресу Am J Perinatol

Abstract

Objective

Проект Birth Score Project (Project WATCH) начался в сельском штате Западная Вирджиния (WV) в Соединенных Штатах. США в 1984 году. Проект направлен на выявление новорожденных с повышенным риском младенческой смертности. Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы обновить текущий показатель рождаемости на основе текущей литературы и строгой статистической методологии.

Дизайн исследования

В исследовании объединены данные из шкалы показателей рождения, свидетельства о рождении (годы рождения 2008–2013) и данные о младенческой смертности ( N = 121 640).Объединенные данные были случайным образом разделены на наборы данных для разработки ( N = 85 148) и проверки ( N = 36 492). Система оценки риска была разработана с использованием функций взвешенной многомерной оценки риска и состояла из младенческих и материнских факторов.

Результаты

Обновленный балл варьировался от 0 до 86. Младенцы с баллом ≥17 были отнесены к группе с высоким баллом ( n = 15 387; 18,1%). Вероятность младенческой смертности была в 5,6 раза выше (95% доверительный интервал: 4.4, 7.1) среди тех, кто имел высокий балл по сравнению с низким баллом.

Заключение

Обновленный показатель лучше предсказывает младенческую смертность, чем текущий показатель рождаемости. Эта оценка имеет практическое значение для врачей в Западной Вирджинии для выявления новорожденных с наибольшим риском младенческой смертности и направления младенцев в первичную педиатрическую службу и ведение пациентов для тщательного наблюдения.

Ключевые слова: младенцев, младенческая смертность, показатель рождаемости, Западная Вирджиния

Детская смертность продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения в Соединенных Штатах. Хотя уровень младенческой смертности снизился до рекордно низкого уровня в 2014 году до 5,82 смертей на 1000 рождений, сравнение с другими промышленно развитыми странами показывает некоторые отрезвляющие статистические данные. 1 Уровень младенческой смертности в Соединенных Штатах выше, чем в других промышленно развитых странах, 2 , даже после учета факторов, которые могут искусственно занижать младенческую смертность в других странах, таких как отсутствие учета крайне преждевременных родов при подсчете живорождений. 3 Кроме того, в Соединенных Штатах существуют значительные различия в статистике младенческой смертности от штата к штату.В Западной Вирджинии (WV), штате Аппалачи в Соединенных Штатах, уровень младенческой смертности всегда оставался значительно выше среднего по стране. 4

Историческая перспектива: показатель рождаемости в Западной Вирджинии

Высокий уровень младенческой смертности в Западной Вирджинии по сравнению со средними показателями по США в конце 1970-х и начале 1980-х годов побудил штат принять меры для снижения этого числа. Выбранное вмешательство представляло собой инструмент оценки риска для выявления детей, рожденных в WV, которые, вероятно, умрут от синдрома внезапной детской смерти (SIDS).Инструмент оценки риска, созданный Myerberg et al. 5 , был основан на английском инструменте оценки Шеффилдской программы вмешательства. 6 Инструмент оценки был назван WV Birth Score и использовался по всему штату с момента его появления в 1984 году. характеристики (такие как паритет, малое число посещений дородового ухода [PNC], осложнения и многоплодные роды) и характеристики младенцев (такие как мужской пол, низкая оценка по шкале Апгар и врожденные дефекты), которые были индивидуально взвешены и суммированы для создания «оценки».Младенцы были обозначены как имеющие «высокий балл», если они входили в 15% лучших баллов. Младенцы в группе «высокий балл» считались подверженными повышенному риску предотвратимой смерти на первом году жизни, и для этой группы был составлен график более частых посещений врача.

С 1986 по 1989 г. наблюдалось последовательное снижение постнеонатальной смертности при ВБ, возможно, отчасти из-за более частого выявления младенцев с наиболее высоким риском и направления их в медицинские службы.Возобновление общенационального внимания к снижению смертности от СВДС с появлением кампании Back to Sleep 7 , возможно, также способствовало умеренному снижению постнеонатальной смертности при WV в 1990-х годах, хотя к 2011 году общенациональные эффекты также стабилизировались. 8 Дано снижение младенческой смертности с введением шкалы рождаемости в масштабе штата, завершение оценки каждого младенца стало обязательным для всего штата в 1998 г. с принятием законопроекта палаты представителей 2388. 9

новорожденных с высоким риском смертности в состоянии ВВ.Младенцы из группы высокого риска и их семьи были направлены в различные усовершенствованные государственные службы медицинской и социальной поддержки, такие как «С самого начала», «От рождения до трех лет» и «HealthCheck», в дополнение к уведомлению врача первичной медико-санитарной помощи. Начиная с 2005 г. и внедренный по всему штату в 2007 г., 10 был проведен обновленный анализ для переоценки наиболее важных переменных, влияющих на младенческую смертность. Изменения включали автоматический «высокий балл» для младенцев, рожденных с очень низкой массой тела при рождении (НМТ; <1500 г), врожденными аномалиями и низкой оценкой по шкале Апгар (<3) на 5-й минуте, а также добавление новых переменных, таких как употребление никотина. во время беременности.Эта пересмотренная система оценки действует и по сей день, и ее полностью можно увидеть в публикации Mullett et al’ 2010. 10

Обоснование обновленной оценки риска младенческой смертности

Несмотря на улучшения с 1980-х гг., уровень младенческой смертности в ЗВ остается значительно выше, чем в среднем по стране (7 на 1000 рождений в 2014 г. по сравнению с 5,8 в США). Состояния). 11 Таким образом, авторы хотели переоценить достоверность текущей шкалы рождаемости с точки зрения ее способности постоянно выявлять младенцев с самым высоким риском смертности на первом году жизни. Государственные эпидемиологи отмечают, что младенческая смертность от ВВ продолжает оставаться самой высокой среди младенцев, рожденных от матерей с образованием ниже среднего, незамужних, куривших или употреблявших алкоголь во время беременности и не обращавшихся за НК. 12 Таким образом, обновленный взгляд на переменные, предсказывающие младенческую смертность, обнаруженные в Соединенных Штатах и ​​имеющие исключительное отношение к WV, был оправдан.

Цель

Основная цель этого исследования заключалась в обновлении показателя рождаемости с использованием строгой научной методологии.Цель чувствительной и конкретной оценки младенческой смертности с использованием пересмотренного доказательного инструмента по-прежнему будет заключаться в немедленном направлении семей высокого риска к инициативам и службам на федеральном уровне, уровне штатов и больницах для решения проблемы и предотвращения младенческой смертности. вхождение. Таким образом, результаты могут помочь гарантировать, что службы на уровне штата обслуживают младенцев с самым высоким риском, чтобы обеспечить оптимизацию государственных и федеральных ресурсов и, в конечном итоге, продолжить снижение младенческой смертности в штате Западная Вирджиния.

Методы

Вклад сообщества и экспертов

Для помощи в пересмотре и разработке показателей риска была создана группа партнерства по клиническим и исследовательским вопросам. Медицинская консультативная группа (MAG) включала двух общих педиатров, неонатолога, акушера, детского кардиолога, генетика и четырех педиатрических исследователей, включая перинатального эпидемиолога, специалиста по биостатистике и государственных чиновников здравоохранения. Эта группа тесно сотрудничала с исследовательской группой по всем аспектам проекта.

Источники данных и исследуемая популяция

В исследовании использовались объединенные данные из результатов оценки рождения и свидетельства о рождении за период с 2008 по 2013 год с данными о младенческой смертности (статистика естественного движения населения) WV ( N = 121 859). Младенцы, которые умерли в течение первой недели жизни, определяемые как ранняя неонатальная смерть (< 7 дней; n = 219), были исключены с окончательным размером выборки N = 121 640. Этот критерий исключения был предложен MAG для исключения младенцев, которые, вероятно, умерли в больнице без дальнейшего направления в службы.

Включение факторов

Первым этапом разработки шкалы было изучение литературы о материнских и младенческих факторах риска, связанных с младенческой смертностью. Всего выявлено 38 факторов риска. В нашем исследовании была информация о 23 из этих факторов риска. На основании наличия факторов риска и данных MAG, а также изучения значимых ( p < 0,05) двумерных ассоциаций, связанных с младенческой смертностью, для начального этапа разработки модели было выбрано 16 факторов риска.Таблица обзора литературы и список 38, 23 и 16 факторов риска представлены в дополнительных материалах (доступны в онлайн-версии).

Набор данных ( N = 121 640) был затем случайным образом разделен на части 70/30 для создания наборов данных для разработки ( N = 85 148) и проверки ( N = 36 492) соответственно. Рандомизация была проверена для ключевых переменных (дополнительный материал, доступный в онлайн-версии). Набор данных разработки использовался для разработки окончательной модели логистической регрессии, которая включала 16 факторов риска.Переменные с наибольшим незначащим значением p удалялись из модели по одной за раз. Все переменные со значениями p <0,15 были включены в окончательную модель. 13 Факторы риска при рождении, включенные в окончательную модель, были следующими: (1) масса тела при рождении, (2) гестационный возраст, (3) врожденная аномалия, (4) оценка по шкале Апгар, (5) возраст матери, (6) образование матерей, (7) употребление матерью психоактивных веществ во время беременности, (8) курение матери во время беременности, (9) предыдущие беременности и (10) визиты к родильному дому.включает описательную информацию об этих переменных, а также нескорректированные отношения шансов (ORs).

Таблица 1

Описательные характеристики значимых перинатальных факторов риска и нескорректированных ОШ младенческой смертности с 95% ДИ для полного набора данных, исключая смертность в течение первой недели ( N = 121 640)

N или [95% CI] 9 97.75 [32.72, 41.05] 6 9 6 0 0 6 0 5 95.99 5
Перина N % или [95% CI]
121 400 121 400
<8 2 736 2. 25 10.93 [80215 10.93 [8.43, 14.16]
≥8 (ref.) 118,664 97.75 97.75
97.75
Вес рождения (грамм) 121 636
<1 500 1,303 1. 07 56.09 [47.86, 65.72]
1,501-2000 1,959 1.61 36.65 [32.72, 41.05]
2,001-2500 7 034 5.78 14.33 [13.59, 15.11]
2 501-3000 25 015 20.57 20. 57 29.4 [2.31, 2.49]
86 327 86,327 70.97
121,640
Да 433 433 0.36 8.7 [4.74, 15.97]
№ (Ref. ) 121,207 99.64 99.64
Гестационный возраст (недели) 121 537
 <28 497 0.41 59.1 [43.61, 80.08]
28 до <32 1,027 0. 85 7.22 [4.34, 12.03]
32 до <37 11,205 9.22 2.54 [1.92 , 3.36]
≥37 (Ref.) 108,808 89.53 99.511
120581 120581 9
<24 45,809 37. 99 1.63 [1.33, 2]
≥24 (Ref.) 74,771 62,401 62.01
Материнское образование (годы) 119 947
<10 6,353 5.3 3.16 [2.22, 4.51]
10-11 15,076 12. 57 1,87 [1.36, 2.56]
12 44,202 36.85 1.64 [1.29, 2.09]
 >12 (арт.) 54,316 45.28
Материнское курение во время беременности 121,630
Да 36,635 30. 12 2.8 [2.28, 3.43]
Нет (Ref.) 84 995 94995 69.88
Использование материнского вещества и алкоголя во время беременности 102,393
Да 3,368 3. 29 3.55 [2.48, 5.07]
№ (Ref.) 99 025 96.71 96.71 96.71
Посещение дородовой помощи (NO.) 119,825
<10 28 767 24. 01 3.49 [2.84, 4.29]
95.99 95.99
предыдущая беременность 121 636
Да 79 473 65 .34 1. 34 [1.07, 1.68]
NO (Ref.) 42,63 42,66 34.66

Факторы, используемые в разработке рисков

Оценка риска была разработана на основе презентации многомерных данных. учебник для клинического использования Sullivan et al. 14 Окончательная модель включала семь бинарных и три категориальных фактора риска, как описано ниже.

Множественные категориальные факторы
Вес при рождении:

Традиционные категории веса при рождении включают LBW (<2500 г), нормальный вес при рождении (2500–4000 г) и высокий вес при рождении (HBW; >4000 г). 15 Категория HBW не была существенно связана с младенческой смертностью и поэтому не анализировалась как отдельная категория. LBW, который был значительным, был далее классифицирован как <1500, от 1501 до 2000, от 2001 до 2500 и от 2501 до 3000 г. Масса тела при рождении >3000 г использовалась в качестве референтной/базовой категории. Референтные значения для других групп были рассчитаны как средние значения для каждой категории. Чтобы определить референтные значения для первой категории (< 1500 г) и последней категории (> 3000 г), мы использовали 1-й процентиль (1418 г) и 99-й процентиль (4486 г), чтобы минимизировать влияние экстремальных значений.

Гестационный возраст:

Гестационный возраст был классифицирован как крайне недоношенный (<28 недель), очень недоношенный (от 28 до <32 недель), умеренно-поздний недоношенный (от 32 до <37 недель) и доношенные (≥ 37 неделя). 16 Гестационный возраст ≥37 недель был использован в качестве базовой категории. Референтные значения для других групп были рассчитаны как средние значения для каждой категории. Для определения референтных значений для первой категории (<28 недель) вместо использования 1-го процентиля мы использовали жизнеспособный гестационный возраст в США (24 недели), 17 и для последней категории (≥37 срок), мы использовали 99-й процентиль (41 неделя), чтобы свести к минимуму влияние экстремальных значений.

Материнское образование:

Материнское образование в возрасте от 1 до 17 лет подразделялось на четыре категории: <10, от 10 до 11, 12 и >12. Референтная/базовая категория была выше 12-го класса (средней школы).

Бинарные факторы
Оценка по шкале Апгар:

Низкая оценка по шкале Апгар через 5 минут тесно связана с риском детской смертности. 18,19 Хотя в некоторых исследованиях сообщалось о пороговом значении <7, 19 , 5-минутная оценка по шкале Апгар была классифицирована как <8 и ≥8 на основании результатов анализа рабочих характеристик приемника (ROC) для этой группы населения.

Врожденная аномалия:

Оценка рождения собирает информацию о широких категориях врожденных аномалий и анализируется как бинарный (да/нет) фактор риска.

Возраст матери:

Литература предполагает, что возраст матери и риск младенческой смерти имеют U -образную связь. 20,21 Сначала мы оценили эту U -образную связь, используя материнский возраст как 5 категорий (< 20, 20–29 (референт), 30–34, 35–39 и ≥40), но ни одна из категории были значительно связаны с младенческой смертностью.Таким образом, материнский возраст был разделен на группы <24 и ≥24 лет на основе ROC-анализа.

Курение матери во время беременности:

О курении матери во время беременности сообщалось самостоятельно и включалось как бинарная переменная (да/нет).

Употребление психоактивных веществ и употребление алкоголя матерью во время беременности:

Употребление матерями психоактивных веществ и употребление алкоголя во время беременности сообщалось самостоятельно и объединялось в одну бинарную переменную (да/нет).

Посещения после родовспоможения:

Текущая рекомендация Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG) по графику посещений после родовспоможения при неосложненной беременности состоит из визитов каждые 4 недели до 28 недель, каждые 2–3 недели до 36 недель и еженедельно через 36 недель до родов.Исходя из этого, оптимальное количество посещений ПНП при неосложненной беременности составляет 10 или 11. Среднее количество посещений ПНП в США составляет 11 23 , но ROC-анализ для этого исследования показал, что 10 посещений оптимизировали чувствительность и специфичность. посещений РП и младенческой смертности. Двумерная связь была сильнее для <10 по сравнению с ≥10 по сравнению с <11 по сравнению с ≥11; 24 поэтому мы проанализировали <10 посещений по сравнению с ≥10 посещений PNC.

Предыдущая беременность:

Несколько исследований показали более высокий риск младенческой смертности у повторнородящих женщин по сравнению с нерожавшими. 25,26 Этот фактор был классифицирован как бинарная переменная (т.е. 0 и ≥1 число предыдущих беременностей).

Установление весов категорий факторов

После выбора переменных факторов риска и присвоения каждой переменной базовых категорий следующим шагом было определение того, насколько далеко каждая категория отстояла от базовой категории в единицах регрессии. Для переменных с более чем двумя категориями мы вычли значение каждой категории ( W ij ) из базового значения ( W i _ref ), а затем умножили его на коэффициент регрессии ( βi ).Для бинарных категориальных переменных расстояние между переменной и ее базовой категорией в единицах коэффициента регрессии равнялось размеру коэффициента. Константу балльной системы определяли как увеличение риска в единицах регрессии, связанное с уменьшением массы тела при рождении на каждые 500 г. Для наших данных константа (В) была равна -500 г, умноженной на (-0,00022), и равнялась 0,11. Баллы, связанные с каждой категорией каждого фактора риска, рассчитывались по его расстоянию от базовой категории в единицах коэффициента регрессии, деленному на константу [Pointij=βi(Wij−Wiref )B].Затем баллы округлялись до ближайшего целого числа, чтобы получить его значение в баллах. Базовой категории для каждого фактора риска был присвоен 0 в системе подсчета очков.

Прогнозируемая вероятность риска для каждого фактора

Следующим шагом было определение прогнозируемой вероятности или риска, связанного с каждой суммой баллов, с использованием уравнения множественной логистической регрессии:

p∧=11+exp(−∑i=0pβiXi)

Сумма баллов, умноженная на константу ( B = 0,11), приблизительно равна ∑i=0pβiXi, где ∑i=0pβiXi≈βo+β1 (масса тела при рождении) + β 2 (гестационный возраст) + β 3 (возраст матери) + B (сумма баллов). 14

Установление клинического порога высокого риска для оценки

После определения взвешенных баллов для каждого фактора риска общий балл рассчитывался путем сложения баллов по всем факторам риска с использованием полного анализа случая. Затем был проведен ROC-анализ, чтобы установить пороговое значение общего балла, которое максимизировало бы чувствительность и специфичность. Число, необходимое для лечения (NNT), также рассчитывали с использованием порогового значения, установленного ROC-анализом.

Проверка

Для проверки модели, полученной на основе данных развития, мы применили этот метод оценки к набору данных проверки ( N = 36 492).Затем сравнивали статистику соответствия модели текущей оценке рождения, обновленную оценку риска, установленную с использованием набора данных о развитии, и обновленную оценку риска, примененную к набору данных проверки. Сравнение моделей проводилось на основе наиболее часто используемых мер калибровки и дискриминации (таких как критерий согласия Хосмера-Лемешоу и c-статистика). 27,28 Кроме того, были изучены меры глобального соответствия; к ним относятся информационные критерии Акаике и байесовские информационные критерии. 28

Результаты

Всего в период с 2008 по 2013 г. произошло 592 младенческих случая смерти, из которых 219 случаев смерти произошли в течение первой недели и были исключены из анализа. Окончательный набор данных из 121 640 наблюдений был разделен на наборы данных развития и проверки, которые включали 267 и 106 случаев младенческой смертности соответственно. представлены характеристики населения, а также двумерные ассоциации этих характеристик с младенческой смертностью.

Развитие шкалы перинатального риска (

N = 85,148)

Логистическая регрессия с использованием данных о развитии с тремя непрерывными факторами риска (масса тела при рождении, гестационный возраст и образование матери) и семью бинарными факторами риска дает ОШ в .По мере увеличения массы тела при рождении, образования матери и гестационного возраста вероятность детской смертности снижалась. Сильные ассоциации наблюдались для курения матери, врожденных аномалий, оценки по шкале Апгар и младенческой смертности. Вероятность младенческой смертности была в два раза выше среди матерей, которые курили, по сравнению с теми, кто не курил во время беременности, в пять раз среди детей, рожденных с врожденными аномалиями, в сравнении с детьми без врожденных аномалий, и почти в четыре раза среди детей с оценкой по шкале Апгар <8 на 5-й минуте по сравнению с ≥8 по шкале Апгар. счет.

Таблица 2

Таблица 2

Логистическая регрессия и точечные оценки для факторов риска из факторов разработки ( N = 85 148)

[ 10216 4 14.8891 6 2 9 0
Перинатальный фактор риска Оценка параметров (B) Стандартная ошибка Wald-Chi- квадрат Значение p ОШ [95% ДИ] Ссылка. Значения BX (Ref. Значения — Ref.) BX (Ref. Значения — Ref.) / Константы Округлые значения
APGAR оценка (5 минут)
1 .3403 0.2204 36.9859 <0,0001 <0.0001 3.82 [2.48, 5.88] 1 1.3403 12.1845 12
≥8 (Ref.) 0 0
Масса тела при рождении (граммы) −0,00022 0,000129 2,8421 0,729 1]
 < 1500 1418 0.67496 +6,1360 6
1,501-2,000 1.750 0,60192 5,4720 5
2,001-2,500 2.250 0,49192 4.4720 4
2,501-3000 2750 0.38192 3.4720 3
> 3000 (Ref.) 4486 0
врожденные аномалии
Да 1,6378 0,4111 15,8707 <0,0001 5,14 [2,30, 11,52] 1 1.6378 14.8891
15
0 0
Гестационный возраст (недели) -0.1631 +0,0282 33,3599 <0,0001 0,85 [0,80, 0,90]
<28 24 2,7727 25,2064 25
28 до <32 29,5 1,87565 17.0514 17
32 до <37 34 1.1417 10.3791 10.3791 10
≥37 (Ref.) 41 0
<24 0.2682 0,1506 3,1726 0,0749 1,31 [0,97, 1,76] 1 0,2682 2,4382
≥24 (см.) 0 0
Материнское образование (лет) −0.0984 0,0362 7,4059 0,0065 0,91 [0,84, 0,97]
<10 8 0,8856 8,0509 8
10 -11 10.5 0.6396 5.6396 5.8145 6
12 12 0.492 4.4727 4
17 0 0 Материнское матерей во время беременности
Да 0,7466 0,1479 25.4666 <0.0001 2.11 [1.58, 2.82] 1 0.7466 6 60216 9
№ (Ref.) 0 0 0
Употребление матерью психоактивных веществ и алкоголя во время беременности
 Да 0.3703 0.2573 0.2573 2.0701 0.1502 1.45 [0.87, 2.40] 1 0.3664 3 3
№ (Ref.) 0 0
Посещение дородовой уход (NO.)
<10 0,4225 0,1502 0,1502 0.9142 0.0049 1.53 [1.14, 2.05] 1 0.4225 3.8409 4
≥10 0 0
Предыдущая беременность
Да Да 0,4521 0.1633 7.661 0,0056 0,0056 [1.14, 2.16] 1 0.4521 4.1100 4 № (Ref.) 0 0

также показаны расчеты при разработке баллов для всех факторов риска, включенных в окончательную модель логистической регрессии. Система балльной оценки варьировалась от 0 (младенец, рожденный без какого-либо из 10 факторов риска) до 86 (младенец, находящийся в самых высоких категориях риска по всем 10 факторам риска). Средний балл составил 12,23 (стандартное отклонение ± 8,28). Прогнозируемые вероятности (риск) младенческой смертности, соответствующие баллам, варьировались от 0.03 до 78,64% ().

Таблица 3

Таблица 3

Прогнозируемый риск младенческой смертности

0 9 9 5 49.58 6 5 63.02 5 92.500 98.64
Общая оценка риска Прогнозируемый риск (%) Общий показатель риска Прогнозируемый риск (%) Общий показатель риска Прогнозируемый риск (%) Общий результат риска Прогнозируемый риск (%)
0 0,03 29 0.32 44 3.50 66 28.97
1 0.03 23 0.36 45 3 31.29
2 0.04 24 0.40 46 4.32 68 33.70
3 0.04 25 0.45 47 4.80 69 36.20
4 0,04 26 0.50 48 5.33 70 38.78
0,05 27 5.91 7115 5.91 71 41.42
6 0,06 28 0.62 50 6.56 72 44.11 44.11 7 0,06 29 0.69 51 7.26 73 46.84
8 0.07 30 0.77 52 8.04 74
9 0.08 31 0.86 53 8.89 75 52.33
10 0.09 39 0,96 54 9.83 76 55.06
11 0.10 33 1.07 55 10.84 77 57.77 97.77
9 9 1.19 56 11.95 78 6043
13 0.12 35 1.33 57 13.16 13.16 79
14 0.13 36 1.48 58 14.47 80216 65.55
15 0.15 37 1.65 59 15.89 81 67.99
16 0.17 38 1.84 60216 17.41 82 70.33
17 0.19 39 2.05 61 19.05 83 72.58
18 0.21 40 2.28 62 20.80 84 74.71 9400 19 9 254 63 22.68 85 76.73
20
20 0.26 42 22 64 64 24.66 86 78.64
21 0.29 43 3.15 65 26.76

Установление клинической границы высокого риска для оценки

Результаты ROC-анализа () показали, что площадь под кривой (AUC) составила 0,78 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,75). , 0,81), что значительно лучше, чем вероятность 0,50 (оценка разницы = 0,28, хи-квадрат (1) = 263,96; p < 0,0001). Критерий согласия Хосмера-Лемеша (хи-квадрат (8) = 12,13; p = 0,15) и c-статистика = 0.77 показали, что модель хорошо соответствует данным с точки зрения дискриминации и калибровки 27 (). Существует значительная связь между более высоким баллом и повышенными шансами младенческой смертности в состоянии WV (OR = 1,1 [95% CI: 1,09, 1,11]).

Кривая рабочих характеристик приемника (ROC) и соответствующая статистика площади под кривой (AUC) для общей оценки риска прогнозирования младенческой смертности в наборе данных о развитии ( N = 85,148). ROC отображает долю истинно положительных результатов (чувствительность) в сравнении с частотой ложноположительных результатов (100% специфичность) для ряда точек отсечки.AUC составляла 0,78 (95% доверительный интервал: 0,75, 0,81). Пороговое значение 17 максимизировало чувствительность и специфичность оценки риска при прогнозировании младенческой смертности. Таблица 4

6 Скорость Ошибка (1) 1.7224 (0.1234) 194.96 <0.0001 Процент согласные 41,9 Процент связан 402118 TAU-A
Развитие Оценка родов
70299 30,156 121 638
LOG THARCE -1,331.3 -532,6 -2,472.3
0,00316 0,00292 0,00307
АИК 2,666.67 1,069.261 4,948.537
AICC 2,666.67 1,069.261 4,948.537 9948.537
BIC 2,684.991 1 085.889 4967.955
SC 2684.991 1 085.889 4,967.955
R 2 0,00462 0,00456 0,00097
Макс-перемасштабирована R 2 0,111 0,117 0,024
АУК [95% CI] 0,7796 [0.7459, 0,8133] 0.762928 [0,7055, 0,8204] 0.649199 [0.6201, 0.649199 [0.6201, 0,6783]
Brant 60216 0.003089 0.002856 0.003053
Wald (DF) PR> Wald) 454.60 (1) <0,0215 454.60 (1) <0 0,0001 197,49 (1) <0.0001 128.70 (1) <0.0001
Коэффициент шансов [95% CI ] 1.1 [1.09, 1.109] 1.1 [1.085, 1.114] 1.012 [1.010, 1.015]
Hosmer-Lemeshow Good-Fit (x 2 (DF) PR> x 2 ) 12,13 (8) 0,1453 10,04 (8) 0,2626 41.51 (8) <0.0001
Контрастная ссылка = Chance (X 2 (DF) PR> x 2 ) 2) 293.96 (1) <0,0.0001 80.54 (1) <0,0001 100.70 (1 ) <0.0001
% Concordant 67,1 62.2 46.8
процентов различия 14 14.3 20.2
процентов связали 18.9 23.6 33
Пары 15 487 238 2 645 984 45 231 845
Somers’ D 0.531 0.479 0.266 0.266
0.655 0.627 0.397 Tau-A 0,003 0,003 0,002
C 0.765 0,74 0.633
BINARY Разработка Увеличение Оценка родов
Высококачественная среза > 17 > 17 > 99
Высокий балл 15 387 (18.07) 6510 (17.84) 20 828 (17.12)
DF, оценка (стандартная ошибка) Wald X 2 PR> x 2 (1) 1.5716 (0.1948) 65.10 <0.1948) 65.10 <0.0001 (1) 1.0949 (0.1069) 104.89 <0,0001
Коэффициент шансов [95% CI] 5.598 [4.396, 7.129] 4.814 [3.287, 7.052] 2,989 [2,424, 3,686]
АИК 3613.617 1,452.071 5,064.126
СК 3,622.969 1,460.575 5,073.835
-2 Лог л 3,611.617 1,450.071 5,062.126
45,2 31,6
Процент несогласных 8,1 8,7 10,6
9,615
49.4 49.4 57.9
Пары 22,663,227 3,856 91 6 4521115 0.371 0.332 0.21
Gamma 0.697 0.697 0.656 0.499 0.499 0.002 0,002 0.00115 C
C 0.686 0.666 0.605
Диагностика Разработка Увеличение Рождений
Чувствительность 55.06 [48.87, 61.12] 50.94 [41.05, 60.78] 38.07 [33.12, 43.21]
Специфичность 82.05 [81,79, 82.30] 82.26 [81,86, 82.65] 82.94 [82.73, 83.15 ]
Соотношение положительного веревки 3.07 [2.75, 3.42] 2.87 [2.38, 3.47] 2.23 [1.96, 2.54]
Отрицательное отношение вероятности 0,55 [0,48, 0,63] 0.60 [0,49, 0,72] 0.75 [0,69, 0,81]
Распространенность заболеваний 0,31 [0,28, 0,35] 0,29 [0,24, 0,35] 0,31 [0,28, 0,34]
Положительное предсказательное значение 0,96 [0,86, 1,06 ] 0,83 [0,69, 1] 0,68 [0,60, 0,78]

Результаты ROC-анализа показали, что оценка риска 17 максимизирует чувствительность и специфичность этой обновленной оценки при прогнозировании младенческой смертности. Таким образом, дети с оценкой ≥17 были отнесены к категории детей с высокой оценкой ( N = 15; 387 (18.07%). Вероятность младенческой смертности была 5,6 раза (ОШ = 5,6 [95% ДИ: 4,4, 7,1]) среди тех, кто имел высокий балл по сравнению с низким баллом. Две категории гестационного возраста имели оценку ≥17, что давало этому младенцу автоматически высокий балл, если младенец родился до 32 недель беременности (). Для NNT результаты показывают, что 128 младенцев должны быть идентифицированы как имеющие высокий балл, используя этот обновленный балл, чтобы предотвратить одну смерть.

Валидация

сравнивает статистику соответствия модели обновленной оценки риска, установленной с использованием набора данных о развитии, и обновленную оценку риска, примененную к набору данных проверки, а также текущий показатель рождения.Примечательно, что критерий согласия Хосмера-Лемешоу не был значимым для данных развития (хи-квадрат (8) = 12,13; p = 0,15) и данных проверки (хи-квадрат (8) = 10,04; ). p = 0,26), но оно было значимым для текущей оценки рождаемости (хи-квадрат (8) = 41,51; p < 0,0001), что указывает на хорошее соответствие для обновленной оценки риска, но не для текущей оценки рождаемости. AUC и с-статистика также значительно отличались от вероятности для всех наборов данных, но были самыми высокими для данных о развитии (AUC = 0.78) по сравнению с проверочными данными (AUC = 0,76) и текущей оценкой рождения (AUC = 0,65).

Обсуждение

В этом исследовании была разработана и внутренне подтверждена модель оценки перинатального риска для прогнозирования риска младенческой смертности на основе 121 640 рождений в сельском штате Западная Вирджиния с 2008 по 2013 годы. На основе результатов обновленная оценка является лучшим предиктором младенческой смертности, чем используемый в настоящее время показатель. Этот показатель имеет клиническую значимость для педиатров с точки зрения лучшего нацеливания на тех новорожденных, которые потенциально подвержены наибольшему риску младенческой смертности, и организации более тщательного наблюдения.Это последующее наблюдение может быть достигнуто за счет более частых визитов детей в клинику по сравнению с обычными посещениями здорового ребенка или инициирования более интенсивного консультирования во время обычных посещений здорового ребенка. Кроме того, это, вероятно, будет включать связь этих младенцев с высоким риском с социальными работниками, кураторами и другими педиатрическими инициативами штата. В соответствии с новой оценкой, в среднем 3600 младенцев будут определяться как имеющие высокий балл каждый год (18% из 20 000 средних рождений в год в Западной Вирджинии). При NNT, равном 128, приблизительно 28 случаев младенческой смертности можно ежегодно предотвращать с помощью этой оценки риска.

Сравнение

По сравнению с текущей оценкой рождаемости, новая оценка имеет лучшие прогностические возможности и соответствие модели с точки зрения дискриминации и калибровки. Текущая оценка рождаемости включает семь факторов риска, пять из которых также были включены в обновленную оценку (например, масса тела при рождении, возраст матери, образование матери, количество предыдущих беременностей и курение матери во время беременности). Врожденным аномалиям и высокой оценке по шкале Апгар на 5-й минуте автоматически присваивался высокий балл в текущей шкале рождаемости.Эти два фактора не были автоматически высокими в обновленной оценке. Два фактора, которые включены в текущую оценку рождаемости (пол ребенка и намерение матери кормить), были исключены из обновленной оценки. Обновленная оценка включает три дополнительных фактора риска (т. е. количество посещений ПНП, употребление алкоголя и психоактивных веществ во время беременности и гестационный возраст).

Сильные стороны

Обновленная оценка была получена и внутренне проверена на большой когорте всех рождений WV за большой промежуток времени с использованием традиционных соответствующих статистических методов.Кроме того, этот популяционный регистр собирает данные о многочисленных факторах, которые были определены как важные факторы риска младенческой смертности. Факторы, включенные в модель логистической регрессии, были основаны на тщательном обзоре литературы. Модель обладала хорошей прогностической способностью и хорошо согласовывалась с данными, как видно из статистики соответствия модели.

Ограничения

Одним из основных ограничений этой оценки риска является отсутствие возможности обобщения для других групп населения из-за уникальной демографической ситуации в сельской местности штата Аппалачи в США.Как и любая система оценки риска, эта модель обеспечивает оценку риска для населения в целом, а не для конкретного человека. Клиницистам следует относиться к этому как к полезному инструменту для принятия информированных решений о лечении младенцев.

Future Directions

Хотя уровень младенческой смертности в штате Западная Вирджиния выше, чем в среднем по США, общее число младенческих смертей по сравнению с общим числом рождений довольно низкое. Таким образом, будущие исследования с использованием обновленной системы оценки для потенциального прогнозирования других более распространенных исходов, таких как задержка развития, были бы полезны.Кроме того, в будущих исследованиях может потребоваться рассмотреть вопрос о разработке методологии биоинформатики для проверки оценки риска. Наконец, важное значение будет иметь проверка оценки риска среди населения за пределами этого сельского штата Аппалачи в Соединенных Штатах.

Заключение

В заключение следует отметить, что шкала риска, разработанная и подтвержденная в этом исследовании, является лучшим предиктором младенческой смертности, чем шкала, используемая в настоящее время в сельском Аппалачском штате Западная Вирджиния в Соединенных Штатах.В более общем плане результаты этих исследований могут послужить полезной основой для тех, кто заинтересован в решении проблемы удивительно высокого уровня младенческой смертности в Соединенных Штатах. С клинической точки зрения эти данные представляют собой полезный инструмент для клиницистов WV для прогнозирования риска младенческой смертности. Эти результаты имеют более широкое значение для общественного здравоохранения и политики в области здравоохранения и могут помочь лицам, определяющим политику, при распределении ресурсов здравоохранения семьям младенцев с высоким уровнем риска.Целенаправленные вмешательства наряду с выделением ресурсов здравоохранения младенцам с высоким баллом могут снизить уровень младенческой смертности в этом состоянии.

Финансирование

Программа West Virginia WATCH/Birth Score Program финансируется в соответствии с соглашением с Департаментом здравоохранения и кадров Западной Вирджинии, Бюро общественного здравоохранения, Управлением охраны здоровья матери, ребенка и семьи.

Сноски

Данные, подтверждающие текущие выводы, не являются общедоступными.

Конфликт интересов

Не заявлено.

Ссылки

1. Кочанек К.Д., Мерфи С.Л., Сюй Дж., Техада-Вера Б. Смертность: окончательные данные за 2014 г. Представитель Natl Vital Stat 2016;65(04):1–122 [PubMed] [Google Scholar]2. Макдорман М.Ф., Мэтьюз Т.Дж., Мохангу А.Д., Зейтлин Дж. Международные сравнения детской смертности и связанных с ней факторов: США и Европа, 2010 г. Представитель Natl Vital Stat 2014;63(05):1–6 [PubMed] [Google Scholar]3. Чен А., Остер Э., Уильямс Х. Почему младенческая смертность в США выше, чем в Европе? Политика Am Econ J Econ 2016;8(02): 89–124 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4.Мэтьюз Т.Дж., МакДорман М.Ф., Тома М.Э. Статистика младенческой смертности за период 2013 г. увязала набор данных о рождении/детской смертности. Natl Vital Stat Syst 2015;64(09):1–30 [PubMed] [Google Scholar]5. Майерберг Д.З., Карпентер Р.Г., Майерберг С.Ф., Бриттон К.М., Бейли К.В., Финк Б.Е. Снижение постнеонатальной смертности в Западной Вирджинии: программа вмешательства в масштабе штата, нацеленная на риск, выявленный при рождении и после него. Am J Общественное здравоохранение 1995;85(05):631–637 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Карпентер Р.Г., Гарднер А., Джепсон М. и др.Профилактика неожиданной младенческой смерти. Оценка первых семи лет Шеффилдской программы вмешательства. Ланцет 1983;1(8327):723–727 [PubMed] [Google Scholar]7. Позиционирование и СВДС. Целевая группа AAP Американской академии педиатрии по позиционированию младенцев и СВДС: позиционирование и СВДС. Педиатрия 1992; 89 (6 Pt 1): 1120–1126 [PubMed] [Google Scholar]8. Луна RY; Целевая группа по синдрому внезапной детской смерти. СВДС и другие младенческие смерти, связанные со сном: расширение рекомендаций по безопасной среде для сна младенцев.Педиатрия 2011;128(05): e1341–e1367 [PubMed] [Google Scholar]10. Mullett MD, Britton CM, John C, Hamilton CW. WV Оценка рождения: курение матери и злоупотребление наркотиками. W V Med J 2010;106(4 Spec No):16–18 [PubMed] [Google Scholar]12. Бейкер М., Шанхольцер Б.А. Бюро новостей общественного здравоохранения Западной Вирджинии: младенческая смертность в Западной Вирджинии. W V Med J 2013;109(01): 39 [Google Scholar]14. Салливан Л.М., Массаро Дж.М., Д’Агостино Р.Б. старший. Представление многомерных данных для клинического использования: функции оценки риска Фрамингемского исследования.Стат Мед 2004;23(10):1631–1660 [PubMed] [Google Scholar]15. Лейн Р.Х., Джосс-Мур Л., Бирер Р., Мойер-Милёр Л.Дж. Внутриутробное питание и здоровье детей В: Landrigan PJ, Etzel RA, eds. Учебник гигиены окружающей среды для детей. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 2013 [Google Академия] 17. Бреборович ГХ. Пределы жизнеспособности плода и ее повышение. Ранняя беременность 2001;5(01):49–50 [PubMed] [Google Scholar]18. Илиодромити С., Маккей Д.Ф., Смит Г.К., Пелл Д.П., Нельсон С.М. Оценка по шкале Апгар и риск младенческой смертности по конкретным причинам: популяционное когортное исследование.Ланцет 2014;384(9956):1749–1755 [PubMed] [Google Scholar]20. Пауэрс Д.А. Различия чернокожих и белых в возрасте матери, когорте рождения матери и влиянии периода на младенческую смертность в США (1983–2002 гг.). Социальные науки Res 2013;42(04):1033–1045 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Мэтьюз Т.Дж., МакДорман М.Ф. Статистика младенческой смертности за период 2009 г. связана с набором данных о рождении / младенческой смертности. Представитель Natl Vital Stat 2013;61(08):1–27 [PubMed] [Google Scholar]22. Кенни Л.С., Лаванда Т., Макнами Р., О’Нил С.М., Миллс Т., Хашан А.С.Преклонный возраст матери и неблагоприятный исход беременности: данные большой современной когорты. PLoS Один 2013;8(02):e56583. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Buekens P, Kotelchuck M, Blondel B, Kristensen FB, Chen JH, Masuy-Stroobant G. Сравнение использования дородового ухода в США и Европе. Am J Общественное здравоохранение 1993;83(01):31–36 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Картер Э.Б., Туули М.Г., Коги А.Б., Одибо А.О., Маконес Г.А., Кэхилл А.Г. Количество дородовых посещений и исходы беременности у женщин из группы низкого риска.Дж. Перинатол 2016;36(03):178–181 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Сантос Х.Г., Андраде С.М., Силва А.М., Карвалью В.О., Месас А.Е. Факторы риска младенческой смертности в муниципалитете на юге Бразилии: сравнение двух когорт с использованием иерархического анализа. Кэд Сауд Публика 2012;28(10):1915–1926 [PubMed] [Google Scholar]26. Чонг Д.С., Ип П.С., Карлберг Дж. Курение матери: растущий уникальный фактор риска синдрома внезапной детской смерти в Швеции. Акта Педиатр 2004;93(04):471–478 [PubMed] [Google Scholar]27.Ллойд-Джонс DM. Прогнозирование сердечно-сосудистого риска: основные понятия, текущее состояние и будущие направления. Тираж 2010;121(15): 1768–1777 [PubMed] [Google Scholar]28. Макгорриан С., Юсуф С., Ислам С. и др.; Исследователи ИНТЕРХАРТ. Оценка модифицируемого риска ишемической болезни сердца в различных регионах мира: шкала модифицируемого риска INTERHEART. Европейское сердце J 2011;32(05):581–589 [PubMed] [Google Scholar]

Frontiers | От редакции: Материнско-перинатальный риск и здоровье детей-подростков

Экологические и поведенческие факторы во время беременности и в перинатальный период связаны с будущим развитием нарушений здоровья, особенно неинфекционных хронических заболеваний.Материнские инфекции, дефицит питательных веществ и социальные стрессы были описаны как факторы, имеющие большое значение в странах с низким и средним уровнем дохода (1). Настоящий выпуск журнала «Границы» был посвящен изучению темы материнско-перинатального риска и здоровья детей и подростков, что дало нам возможность изучить эту тему с разных точек зрения. Кроме того, результаты статей, опубликованных в настоящем выпуске, открывают двери для будущих исследований и выступлений по этой важной теме.

Статья Chang et al. проанализировали большую базу данных из Тайваня, одной из ведущих стран с выдающейся помощью в области репродуктивных технологий и современной медицинской помощи, и сообщили о более высоком уровне низкорожденных и преждевременных родов по сравнению с теми, кто имел естественную беременность. Это говорит о том, что в отношении использования этой технологии могут потребоваться дальнейшие оценки и ужесточение правил. В этом контексте Mei et al. описали, что в традиционной китайской медицине травяной рецепт Бушен Ютай способен увеличивать и производить эмбрионы более высокого качества, оба из которых имеют важное значение для репродукции in vitro .Результаты Гонсалес-Фернандес и соавт. показали, что материнский стресс у женщин из зоны конфликта был связан с биомаркерами благополучия матери и плода, подчеркнув важность оценки и устранения стресса у беременных женщин из уязвимых сообществ. Торрес-Муньос и др. описали у беременных женщин с низким доходом, что оценка биологических и психосоциальных факторов и рискованного поведения важна для определения риска развития перинатальной асфиксии. Кроме того, в той же группе было показано, что поздние недоношенные дети являются продуктом матерей с заболеваниями (в частности, гипертоническими расстройствами), имеют более высокие шансы родиться путем кесарева сечения, имеют более высокую вероятность развития заболеваемости и чаще нуждаются в раннем акушерском вмешательстве и требуют дальнейшая реанимация.Более того, Torres-Salazar et al. у женщин с преэклампсией обнаружено дифференциальное метилирование глюкокортикоидного рецептора (GR) NR3C1 и его кошаперона HSP90AA1. Они предположили возможную регулирующую роль этого рецептора в ответ на стресс во время беременности, а также физиопатологическую роль при преэклампсии. Для изучения факторов, влияющих на риск жестокого обращения с детьми, Kawaguchi et al. выявили, что жестокое обращение с детьми было связано с более молодым возрастом матерей, отцами намного старше матерей и матерями-одиночками.Данные свидетельствуют о причинно-следственной связи между несексуальным жестоким обращением с детьми и рядом психических расстройств, употреблением наркотиков, попытками самоубийства, инфекциями, передающимися половым путем, и рискованным сексуальным поведением в детстве и во взрослом возрасте. Все формы жестокого обращения с детьми следует рассматривать как важные факторы риска заболеваний, оказывающие существенное влияние на основные факторы бремени болезней во всех странах (2).

Ожирение и избыточный вес связаны с гестационным диабетом и преэклампсией, наиболее важными причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развивающихся странах.Лю и др. представили результаты метаанализа, демонстрирующего, что избыточный вес или ожирение матери до беременности, а также высокая или низкая прибавка веса во время беременности сделали их потомство восприимчивым к повышенному риску астмы и хрипов в детстве. Эти результаты продемонстрировали важность надлежащего дородового здоровья, включающего оценку питания матери. Важность питания матери и здоровья ребенка подчеркивается результатами Yu et al., которые сообщили, что добавление витамина D во время беременности может эффективно снизить риск его дефицита у новорожденных.Адекватное питание во время беременности важно для роста плода и для лучшего ответа материнского иммунитета. Мартинес-Лопес и др. продемонстрировали, что пищевое поведение в семье определяется значением, которое смотритель придает еде, актом приема пищи в домашней обстановке, а также убеждениями и представлениями об этих понятиях. Общими областями являются благополучие, поддержание здоровья, сосуществование и безопасность. Беременность оказывает неблагоприятное влияние на прогноз рака шейки матки. Ли и др.описали эпидемиологические характеристики, клинические особенности, клиническое ведение и исходы для матери и ребенка у пациенток с раком шейки матки во время беременности. Они обнаружили, что ранняя диагностика улучшает прогноз рака шейки матки во время беременности.

Во второй статье Gonzalez-Fernandez et al. была изучена связь материнских инфекций, дефицита питательных веществ и воспаления (MINDI) с артериальным давлением матери и высотой дна симфиза, что показало, что среднее артериальное кровяное давление и пульсовое давление были полезные инструменты для выявления женщин с риском неблагоприятного исхода беременности в условиях ограниченного доступа к технологиям.В этом контексте Samwel et al. сообщили, что бактериальный вагиноз (БВ) предрасполагает женщин и их детей к повышенной частоте заболеваний. Они показали более высокую частоту желудочно-кишечных заболеваний среди младенцев, подвергшихся воздействию БВ-ВИЧ-1, наблюдая, что в возрасте 6 и 12 месяцев дети от матерей с БВ имели более высокие шансы обезвоживания стула с примесью крови, рвоты и язв во рту.

Влияние стресса в раннем возрасте на постнатальное развитие мозга было рассмотрено González-Acosta et al. Понимание этой взаимосвязи позволило лучше сформулировать и реализовать профилактические меры, а также переориентировать цели исследований на улучшение показателей здоровья во всех группах населения.Ван и др. наблюдал значительное географическое неравенство и связь между анемией и задержкой роста среди определенных групп детей школьного возраста в Китае и, таким образом, предположил, что устранение географического неравенства и уменьшение задержки роста могут способствовать улучшению состояния анемии, особенно у девочек-подростков и в группах с серьезными заболеваниями. бремя анемии. В проспективном когортном исследовании в Шанхае Li et al. описали влияние содержания домашних животных в раннем возрасте на аллергическую сенсибилизацию и атопический дерматит, показав, что у половины детей дошкольного возраста была положительная сенсибилизация аллергенами даже у детей, не страдающих атопией.Хотя контакт с собаками в раннем возрасте может увеличить риск аллергической сенсибилизации, он значительно снижает риск атопического дерматита.

Стресс в раннем возрасте может быть вызван острым или хроническим воздействием событий детства, таких как эмоциональное, физическое, сексуальное насилие и пренебрежение. Стресс в раннем возрасте связан с последующими изменениями физического и психического здоровья, которые могут распространяться на подростковый, взрослый и пожилой возраст. Имеющиеся данные свидетельствуют о причинно-следственной связи между жестоким обращением с детьми несексуального характера и рядом психических расстройств, употреблением наркотиков, попытками самоубийства, инфекциями, передающимися половым путем, и рискованным сексуальным поведением в детстве и взрослом возрасте (2, 3), как обсуждалось Gonzalez et al.в этом спецвыпуске.

Биомедицинские и психосоциальные факторы риска во время беременности усиливают воспалительную реакцию, связанную с развитием материнских заболеваний, влияющих на рост плода (3). Низкая масса тела при рождении является маркером плохого роста и питания плода и связана с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, ожирением и резистентностью к инсулину (4). Ранняя оценка и вмешательство в биомедицинские и психосоциальные риски могут предотвратить перинатальную смертность, заболеваемость и предотвратить жестокое обращение с детьми (5).В этом специальном выпуске сообщалось о новых потенциальных связях между материнскими и перинатальными факторами риска окружающей среды и здоровьем детей и подростков. Разнородность статей, опубликованных по этой специальной теме, подчеркивает, что к материнскому, перинатальному, детскому и подростковому здоровью необходимо подходить междисциплинарно.

Вклад авторов

JH-M, PL-J, KK и AS были младшими редакторами. JH-E был автором редакционной статьи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Благодарим Университет дель Валле, Университет Сантандера, Университет Макгилла, Гарвардскую медицинскую школу за их вклад в процесс редактирования.

Ссылки

1. Лопес-Харамильо П., Гомес-Арбелаес Д., Сотомайор-Рубио А., Мантилья-Гарсия Д., Лопес-Лопес Дж. Недостаточное питание матери и кардиометаболические заболевания: Перспектива Латинской Америки. БМС Мед. (2015) 13:41. doi: 10.1186/s12916-015-0293-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2.Норман Р.Э., Бьямбаа М., Де Румна, Бутчарт А., Скотт Дж., Вос Т. Долгосрочные последствия для здоровья детей физического насилия, эмоционального насилия и пренебрежения: систематический обзор и метаанализ. PLoS Мед. (2012) 9:e1001349. doi: 10.1371/journal.pmed.1001349

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Чой К.В., Сиккема К.Дж. Жестокое обращение в детстве и перинатальные расстройства настроения и тревоги: систематический обзор. Травма Насилие Жестокое обращение. (2016) 17:427–53.дои: 10.1177/1524838015584369

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ключевые слова: материнско-перинатальный риск, здоровье детей, здоровье подростков, социальный стресс, воспалительная реакция

Образец цитирования: Herrera-Murgueitio JA, Lopez-Jaramillo P, Koski K, Sanchez A and Herrera-Escobar JP (2022) От редакции: Материнско-перинатальный риск и здоровье детей-подростков. Фронт. Общественное здравоохранение 9:744448. doi: 10.3389/fpubh.2021.744448

Получено: 20 июля 2021 г.; Принято: 22 ноября 2021 г.;
Опубликовано: 06 января 2022 г.

Под редакцией и рецензированием: Адебола Адедимехи, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, США

Copyright © 2022 Эррера-Мургейтио, Лопес-Харамильо, Коски, Санчес и Эррера-Эскобар. Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания оригинального автора(ов) и владельца(ей) авторских прав и при условии цитирования оригинальной публикации в этом журнале в соответствии с общепринятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

*Переписка: Джулиан Альберто Эррера-Мургейтио, [email protected]

Оценка пренатального риска в случаях беременности с высоким риском и перинатальный исход: исследование из Южной Индии | Bansal

Оценка пренатального риска при беременности с высоким риском и перинатальный исход: исследование, проведенное в Южной Индии

Аннотация

История вопроса: Выявление беременности с высоким риском по шкале Coopland помогает акушеру выявить пациентку с высоким риском, а также разработать прогноз беременности.Настоящее исследование было проведено для оценки перинатальных исходов при беременности высокого и низкого риска.

Методы: В настоящем исследовании 100 случаев кесарева сечения высокого риска оценивались и сравнивались со 100 случаями кесарева сечения низкого риска в течение двух лет.

Результаты: 40% и 28% групп высокого и низкого риска, соответственно, имели детей с низким весом при рождении. В группе высокого риска 2% имели неонатальную смертность, в то время как в контрольной группе эти показатели были соответственно 0%.У 28% детей в основной группе и у 18% детей в контрольной группе была депрессия от легкой до тяжелой степени и оценка по шкале Апгар ниже 6-4. 42% и 12% детей в группах высокого и низкого риска соответственно имели перинатальную заболеваемость в виде недоношенности, ЗВУР, респираторного дистресс-синдрома и родовой асфиксии. 7% и 4% случаев в основной и контрольной группах соответственно имели неблагоприятный перинатальный исход.

Выводы: Мы предлагаем систему оценки риска Coopland для каждого случая, поступившего на кесарево сечение, что, безусловно, будет полезно для прогнозирования и оценки возможных перинатальных исходов.Надлежащая своевременная помощь и направление к специалистам могут оказать положительное влияние на снижение перинатальной смертности и заболеваемости и, возможно, на улучшение материнского исхода.


Ключевые слова

Кесарево сечение, Шкала Coopland, Беременность высокого риска, Перинатальный исход


Каталожные номера

Джайн С., Ананд С., Ахервар Р. Оценка высокого риска для прогнозирования исхода беременности: проспективное исследование. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2014;3:516-22.

Coopland AT, Peddle LJ, Baskett TF.Упрощенная дородовая форма оценки беременности с высоким риском: статистический анализ 5459 случаев. Журнал КМА. 1997;116:999-1011.

Самия М., Самина М. Выявление беременности с высоким риском с помощью системы подсчета очков и ее корреляция с перинатальным исходом. Индийский J Pract Dr. 2008: 5 (1).

Аша О. Изменение тенденций в области кесарева сечения. J Obstet Gynecol. 2002;7(7):298-301.

Де А., Де А., Фатима А., Сатьян Б., Асгилл Т., Финнеган Р. и др. Оценка пренатального риска и исход беременности: исследование в Непале.Res J Pharm Biol Chem Sci. 2015;6(3):807-12.

Датта S, Дас XS. Выявление матерей высокого риска по балльной системе и ее взаимосвязь с перинатальным исходом. J. Obstet Gynaecol Индия. 1990;40:181-90.

Evers ACC, Brouwers HAA, ChantalW, Hukkelhoven PM, Nikkels PGJ, Boon J и др. Перинатальная смертность и тяжелая заболеваемость при доношенных беременностях с низким и высоким риском в Нидерландах: проспективное когортное исследование. БМЖ. 2010:1-8.

Вс. Оценка беременности с высоким риском, влияющей на перинатальную заболеваемость и смертность, по результатам регионального обследования населения при рождении в 2010 г. в Китае.BMC Беременность и роды. 2014;14:338.

Vijayasree M. Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения – необходимость клинической оценки показаний низкого и высокого риска. Отчеты о делах Int J Adv. 2015;2(9):557-66.


Перинатальные факторы риска астмы у близнецов-подростков в Финляндии

Предыдущие исследования показали, что факторы, действующие внутриутробно и в раннем детстве, могут предрасполагать к хроническим заболеваниям во взрослой жизни. Было также показано, что характеристики новорожденного, отражающие внутриутробную среду, особенно статус питания плода, связаны с нарушением дыхания в более позднем возрасте.1-3 Низкий вес при рождении был связан с астмой в некоторых исследованиях4-6, но не в других.2 ,7 Недоношенность, особенно недоношенность легких, требующая искусственной вентиляции легких, также является фактором риска хрипов в детстве.8 ,9 Другие факторы, связанные с благополучием развивающегося ребенка, такие как молодой возраст матери, курение матери, астма родителей и мужской пол, как сообщалось, увеличивают риск развития астмы в некоторых исследованиях, но не во всех.5 ,7 ,9 ,10 Интересно, что связи между перинатальными факторами и другими атопическими проявлениями показали несколько противоположные тенденции по сравнению с астмой.Сообщалось, что большая окружность головы, большой гестационный возраст и высокий возраст матери увеличивают риск сенной лихорадки5. ,11 атопическая экзема,12или высокий уровень IgE в сыворотке.13

Многоплодная беременность отличается от одноплодной по нескольким параметрам. Матери близнецов, особенно дизиготных (DZ) близнецов, как правило, старше и имеют более высокий паритет.14 Продолжительность беременности короче, близнецы имеют меньший вес при рождении, а их неонатальная смертность выше, чем у одноплодных.14 ,15 Более 40% близнецов рождаются недоношенными (до 37 недель), и около 50% весят при рождении менее 2500 г.14 У близнецов наблюдается ускоренное созревание легких по сравнению с одноплодными,16 но между близнецами и одноплодными детьми с одинаковой беременностью не было выявлено существенных различий в неонатальных исходах.17 Различия могут также существовать во внутриутробной среде, например, из-за различной плацентации или близнецов. переливание — и может привести к различиям в характеристиках при рождении внутри пары. Используя эти различия, связь между астмой и характеристиками при рождении можно оценить путем анализа несогласованных пар.

Мы изучили влияние перинатальных факторов на риск развития астмы в общенациональной когорте близнецов-подростков и изучили влияние перинатальных факторов на семейные и социальные факторы риска развития астмы. Кроме того, мы хотели оценить связь перинатальных факторов и астмы в популяции с различным распределением характеристик при рождении и выяснить, влияют ли генетические факторы на вклад перинатальных факторов в развитие астмы.

Методы

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристики исследуемой популяции и определения зиготности подробно описаны ранее.19Кратко, для исследования FinnTwin16 финские семьи с близнецами, родившимися в 1975–1979 годах, были отобраны из Центрального реестра населения Финляндии, в котором хранятся записи практически обо всех близнецах, родившихся в Финляндии в этот период. В 1991–1995 годах 3065 семей, в которых оба близнеца были живы и проживали в Финляндии, получили по почте анкеты в течение двух месяцев после 16-летия близнецов. Оба родителя и оба однояйцевых близнеца получили по почте личную анкету в дополнение к семейной анкете о рождении и развитии близнецов.

Родителей спросили, была ли у первого, второго, ни у одного из них или у обоих близнецов врач диагностировал астму или сенную лихорадку. Их также спрашивали о весе при рождении, длине тела при рождении и баллах по шкале Апгар близнецов, неделе беременности, на которой родились близнецы, и должны ли близнецы оставаться в больнице после рождения. Кроме того, родителей спросили, был ли у них самих диагностирован астма или сенная лихорадка врачом, сколько у них детей старше близнецов, чем они занимаются, каковы их привычки к курению и курят ли они в помещении, когда близнецы были младше школьного возраста.Близнецы ответили на вопросы об их собственных привычках курения. Из 3065 семей 83% (n = 2550) вернули семейную анкету, и для них данные о астме были доступны для 90% подростков (n = 4578).

Подробный анамнез курения был получен как от родителей, так и от подростков, но для целей этого анализа использовались дихотомические курительные переменные. -курильщики, а те, кто курил больше, считались когда-либо курившими.21 Те подростки, которые никогда не курили или выкурили не более 50 сигарет за свою жизнь, были отнесены к некурящим. Те, кто курил больше, классифицировались как курильщики в возрасте 16 лет. Воздействие окружающего табачного дыма (ETS) считалось присутствующим, если мать сообщала, что по крайней мере один человек курил в помещении дома, когда близнецы были младше школьного возраста (возраст Семь). Профессия отца на момент опроса была сгруппирована в соответствии с классификацией агентства Статистического управления Финляндии: (1) фермеры, (2) другие самозанятые лица, (3) служащие высшего уровня, (4) служащие низшего уровня, (5) рабочие физического труда и (6) прочие, включая студентов и пенсионеров.22

Поскольку Финский медицинский регистр рождений не был запущен до 1987 года, нам приходилось полагаться на данные родителей о рождении. По сравнению с данными о рождении, подтвержденными регистром, в отчетах родителей могли быть неточности. Тем не менее, отчеты матерей о массе тела при рождении и гестационном возрасте очень хорошо согласуются с медицинскими записями,23 а масса тела при рождении близнецов, участвовавших в исследовании, хорошо согласуется со статистикой рождения многоплодных близнецов, родившихся в Финляндии в этот период.24 Кроме того, матери могли использовать свои карты материнства, чтобы вспомнить данные о рождении; в Финляндии соответствующая информация о беременности, родах и новорожденном вносится медицинскими сестрами, акушерками и врачами в личную карту материнства, возвращаемую матери во время последнего контрольного визита (около 12 недель после родов). Для повышения надежности данные о перинатальных показателях были проверены на наличие выбросов и при необходимости перепроверены из исходных вопросников. Сроки беременности более 42 недель были исключены как неправдоподобные (четыре пары).Данные о беременности отсутствовали для 287 пар. Если родители отвечали, что не могут вспомнить гестационный возраст, его записывали как 37 недель (средний гестационный возраст), но только в том случае, если были известны масса тела и длина тела при рождении (10 пар). Гестационный возраст был исключен в 61 паре, в которой средний вес при рождении в паре был более чем на три стандартных отклонения (SD) выше среднего веса при рождении недоношенных одноплодных финнов в указанном гестационном возрасте, но масса тела при рождении соответствовала зарегистрированной длине тела при рождении. .В трех парах были исключены только длина тела при рождении, а в четырех парах масса тела при рождении, длина тела и гестационный возраст были исключены как недостоверные.

Поскольку распределение веса при рождении среди близнецов отличается от распределения среди одноплодных, относительные показатели веса при рождении, вероятно, лучше описывают внутриутробное благополучие близнецов, чем абсолютный вес при рождении. как показатель состояния питания при рождении. Общий индекс рассчитывали как массу тела при рождении (кг), деленную на куб длины тела при рождении (м 3 ).25 Вес при рождении с поправкой на беременность рассчитывали путем вычитания из веса близнецов при рождении среднего веса при рождении всех близнецов, родившихся на одной неделе беременности, и деления этой разницы на последний. Затем эта переменная была разделена на пятые и сгруппирована в три категории (самая низкая, от второй до четвертой и самая высокая).

АНАЛИЗ ДАННЫХ

Логистический регрессионный анализ был использован для расчета отношения шансов (ОШ) для астмы у подростков отдельно для перинатальных и неперинатальных переменных.Отношения шансов с 95% доверительными интервалами (ДИ) были сначала рассчитаны для каждой категоризированной перинатальной переменной: массы тела при рождении, индекса взвешивания, массы тела при рождении с поправкой на беременность, оценки по шкале Апгар, госпитализации новорожденных (все уникальны для каждого человека), гестационного возраста и возраста матери. (общий для обоих близнецов в каждой паре). Каждая переменная была скорректирована с учетом зиготности близнецов (монозиготные/дизиготные), порядка рождения (первый, второй), пола, количества старших братьев и сестер (0–1, 2 или более), астмы у родителей (нет, да), и курение матери когда-либо (нет, да).Переменные, уникальные для каждого человека, были дополнительно скорректированы для соответствующего измерения однояйцевого близнеца, чтобы оценить влияние модели роста у однояйцевого близнеца. Для скорректированных регрессионных моделей были включены случаи с доступными данными по всем факторам в каждой модели.

Поскольку ранее мы показали гетерогенность предрасположенности к астме в зависимости от астматического статуса родителей19, были протестированы возможные взаимодействия между перинатальными переменными и родительской астмой. Мы провели анализ данных, стратифицированных по статусу родителей с астмой: (1) семьи, по крайней мере, с одним из родителей, страдающим астмой (n = 156), и (2) семьи с здоровыми родителями (n = 1857).Поскольку оба родителя были поражены только в восьми семьях, они были объединены в семьи с одним больным родителем. При проверке значимости взаимодействий перинатальные переменные вводились в модель по очереди как категоризированные или категоризированные, но рассматривались как непрерывные с присвоенным рангом (1, 2, 3… и т. д.).

Однофакторный анализ неперинатальных переменных, уникальных для каждого человека, т. е. пола, сенной лихорадки у подростка и собственного курения подростка, или общих для обоих близнецов, т. е. астмы у родителей, сенной лихорадки у родителей, числа пожилых братья и сестры, профессия отца, курение матери и ETS — были впервые выполнены для получения грубых ОШ со значениями 95% ДИ для риска астмы.Неперинатальные переменные затем были включены в одну модель и одновременно скорректированы сначала для факторов модели, отличных от сенной лихорадки у подростков, а затем, дополнительно, для сенной лихорадки.

Те перинатальные и неперинатальные факторы риска со значимой или почти значимой (p<0,2) статистикой Вальда затем были включены в единую модель, и была выполнена обратная пошаговая логистическая регрессия (удаление переменных на основе вероятности статистики отношения правдоподобия, р>0.1) для того, чтобы получить максимально экономную модель.

Атрибутивные доли населения были рассчитаны для каждой переменной независимо от воздействия других переменных как доля случаев, связанных с воздействием фактора риска, среди всех подвергшихся и не подвергшихся воздействию факторов26. Для переменных с несколькими категориями интересующая категория рассматривалась как категорию воздействия, а остальные как не подвергавшиеся воздействию.

Анализ дискордантных пар у близнецов можно использовать для изучения детерминант исхода.27 Связь между воздействием и результатом может быть оценена по величине внутрипарной разницы в переменной воздействия среди близнецов, дискордантных по этому результату. Генетический и экологический характер ассоциации можно оценить путем сравнения внутрипарных различий у монозиготных (MZ) и DZ близнецов.27 Были выявлены MZ и DZ близнецы, дискордантные по астме. Среди пар разница в массе тела при рождении, общем индексе и балле по шкале Апгар была рассчитана отдельно для близнецов MZ и DZ путем вычитания показателя неастматического однояйцевого близнеца из показателя астматического однояйцевого близнеца.Значимость медианных различий была проверена с помощью критерия знакового ранга Уилкоксона. Различия в близнецах MZ сравнивали с различиями в парах DZ с помощью критерия суммы рангов Уилкоксона. Категоризированный вес при рождении, общий индекс и вес при рождении с поправкой на беременность и неонатальная госпитализация однояйцевых близнецов с астмой сравнивались с таковыми у однояйцевых близнецов без астмы с помощью двустороннего теста Макнемара.

Анализы были рассчитаны с помощью SPSS, версия 7.5.1. и SAS, версия 6.12. Различия в непрерывных переменных между астматическими и неастматическими группами сравнивали с помощью теста t для независимых выборок и в дихотомических переменных с помощью теста χ 2 .Тест на тенденцию в пределах переменных с несколькими категориями был выполнен с помощью логистической регрессии. Каждая категория с присвоенным рангом (1, 2 и т. д.) была введена в модель как непрерывная переменная. Полученная статистика Вальда служила тестовой статистикой, уровень значимости которой служил для оценки значимости тренда. Аналогичным образом перинатальные переменные вводились в регрессионную модель при тестировании взаимодействия между отдельными перинатальными переменными и астмой у родителей. Поскольку отдельные наблюдения за близнецами, отобранными как пары, не могут рассматриваться как полностью независимые, в регрессионном анализе использовались обобщенные оценочные уравнения (GEE) для поправки на отсутствие независимости (SAS Proc Genmod).28

Результаты

Совокупная заболеваемость астмой среди подростков составила 3,9% (179 больных из 4578 близнецов с имеющимися данными по астме). Сравнение их перинатальных характеристик показало, что у подростков с бронхиальной астмой среднее значение индекса размышлений было несколько выше (p<0,05), а их матери были моложе при рождении (p<0,05), чем у здоровых подростков (таблица 1). Среди подростков-астматиков 34,5% были госпитализированы в неонатальный период по сравнению с 29.3% неастматических субъектов. При сравнении средних значений перинатальных переменных у женщин, ответивших на вопрос об астме, со средними значениями у не ответивших на вопрос о астме не было обнаружено существенных различий, за исключением более старшего материнского возраста в семьях не ответивших на лечение (28,2 года против 29,1 года, p<0,001, т тест).

Таблица 1

Средние (SD) перинатальные характеристики 16-летних финских близнецов

При одномерном анализе классифицированных индивидуальных перинатальных факторов риск развития астмы увеличивался с увеличением индекса веса (таблица 2).Среди тех, кто входил в самые высокие 25% индекса размышлений, риск развития астмы был на 82% выше, чем среди тех, кто входил в самые низкие 25%. Если предположить, что медиана длины тела при рождении обоих близнецов составляет 47 см, средний весовой индекс в самой низкой и самой высокой группах соответствует массе тела при рождении с поправкой на длину 2260 г и 2970 г. Это, в свою очередь, соответствует увеличению риска примерно на 10% на каждые 100 г увеличения массы тела при рождении. Высокий интеллектуальный индекс оставался значительным фактором риска после поправки на смешанные переменные (таблица 2).Риск астмы также увеличивался с массой тела при рождении с поправкой на беременность (грубое ОШ для самой высокой пятой части = 1,38, 95% ДИ от 0,82 до 2,31, скорректированное ОШ = 1,55, 95% ДИ от 0,84 до 2,83), хотя тенденция не была значимой. Когда индивидуальные перинатальные факторы были скорректированы на соответствующий перинатальный фактор однояйцовых близнецов, ОШ несколько уменьшились, но результат остался неизменным (таблица 2). Регрессионные оценки перинатальных факторов у однояйцевых близнецов показали паттерны, сходные с таковыми у основного близнеца, но не являющиеся значимыми (данные не показаны).Среди однояйцовых близнецов в пределах самой высокой четверти индекса вероятности ОШ для астмы составило 1,50 (95% ДИ от 0,87 до 2,59), что указывает на то, что высокий индекс эффективности является фактором риска на индивидуальном уровне, а не из-за общего окружения.

Таблица 2

Множественная логистическая регрессия возможных перинатальных факторов риска астмы у 16-летних финских подростков. Грубые и скорректированные отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) 2-1

В одномерном анализе общих перинатальных факторов риск астмы увеличивался с уменьшением возраста матери (таблица 2).Дети матерей моложе 25 лет на момент их рождения подвергались значительно более высокому риску развития астмы, чем дети матерей старшего возраста. Поскольку оба члена пары имеют одинаковые значения общих факторов рождения, корректировка значений однояйцовых близнецов не проводилась.

Тестирование показало взаимосвязь между астматическим статусом родителей и классифицированным индексом веса (p для статистики Вальда члена взаимодействия = 0,08) и массой тела при рождении с поправкой на беременность (классифицировано как непрерывное p = 0.04 и классифицированный p = 0,10). В анализе, стратифицированном по родительскому статусу астмы, риск астмы у подростков, чьи родители не болели, увеличивался с увеличением индекса веса (p для тренда <0,01 с поправкой на вмешивающиеся факторы), тогда как среди подростков с астматическим родителем (родителями) аналогичная тенденция была обнаружена для гестации. скорректированный вес при рождении (p для тренда <0,01 с поправкой на вмешивающиеся факторы) (данные не показаны). В последних семьях лица с более высоким индексом веса имели, кроме того, более высокий риск развития астмы (ОШ 2.33, 95% ДИ от 0,84 до 6,48), чем у тех, у кого был самый низкий индекс веса. Однако значимой тенденции не наблюдалось, а доверительные интервалы включали единицу, поскольку в каждой категории было несколько случаев (данные не показаны).

После оценки перинатальных факторов риска отдельно оценивались неперинатальные факторы. Поскольку заболеваемость астмой у потомков фермеров отличалась от заболеваемости в любой другой профессиональной группе, другие профессиональные категории были объединены. Пол, сенная лихорадка у подростков, астма родителей, сенная лихорадка родителей, размер родства, род занятий отца и курение матери были связаны с астмой (таблица 3).Поскольку ОШ собственного курения подростка и воздействия ETS были близки к единице, в последующий анализ было включено только курение матери среди переменных курения. Когда в ту же модель были включены неперинатальные переменные, астма родителей, размер родства и курение матери оставались значимыми детерминантами астмы, а дальнейшая корректировка сенной лихорадкой у подростков лишь незначительно изменила ОШ (таблица 3).

Таблица 3

Множественная логистическая регрессия неперинатальных факторов риска астмы среди 16-летних финских подростков.Грубые и скорректированные отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) 3-1

При значительных перинатальных и неперинатальных факторах риска (индекс пондера, неонатальная госпитализация, возраст матери, пол, астма родителей, сенная лихорадка родителей , число старших братьев и сестер, профессия отца и курение матери) были объединены в единую модель, независимыми детерминантами астмы остались следующие: индекс веса, курение матери, астма родителей и число старших братьев и сестер (таблица 4).Модель с дополнительной поправкой на сенную лихорадку у подростков показала аналогичный результат, за исключением размера родства, который был заменен госпитализацией новорожденных (ОШ 1,60, 95% ДИ от 1,00 до 2,47) (данные не показаны).

Таблица 4

Перинатальные и неперинатальные факторы риска астмы среди 16-летних финских подростков, объединенные в одну модель 4-1 4-2

-перинатальный) в анализе как дополнительная категория по каждой переменной не изменила результатов.

Среди дискордантных по астме пар MZ (n = 32) близнецы с астмой, как правило, имели меньшую массу тела при рождении, более низкий индекс веса и более низкую оценку по шкале Апгар, чем их здоровые однояйцевые близнецы, тогда как среди дискордантных по астме пар DZ (n = 101) близнецы с астмой имели более высокую массу тела при рождении и индекс массы тела, чем близнецы, не страдающие астмой (таблица 5). Разница в индексе веса среди дискордантных пар DZ была значимой, а между парами MZ и DZ различий не было (табл. 5). Не было выявлено значимых ассоциаций между классифицированной массой тела при рождении, общим индексом, массой тела при рождении с поправкой на беременность или госпитализацией новорожденных и статусом заболевания в дискордантных парах астмы в целом или при стратификации по зиготности (данные не показаны).

Таблица 5

Сравнение индивидуальных факторов рождения в дискордантных парах близнецов с астмой по зиготности. Медианные различия с непараметрическими 95% доверительными интервалами (ДИ) 5-1

Обсуждение

Основное преимущество этого исследования заключается в том, что оно проводилось в общенациональной популяционной когорте близнецов с высокой частотой ответов.19 Это сводит к минимуму выборку смещения, за исключением эффекта двойникования. Кроме того, поскольку в исследовании FinnTwin16 оценивалось несколько аспектов здоровья и поведения подростков, предвзятость в сторону завышения сведений об аллергических расстройствах маловероятна.Предполагается, что многоплодие само по себе снижает риск развития астмы и сенной лихорадки,5 но очень немногие исследования сравнивали возникновение астмы у близнецов с таковым у одноплодных. Однако показатели распространенности астмы и сенной лихорадки среди финских подростков-одиночек в исследованиях, в которых использовались методы, аналогичные нашим, были очень похожи на показатели среди близнецов, участвовавших в этом исследовании.19 ,29-31

Среди близнецов подросткового возраста не было очевидной связи между возникновением астмы и абсолютной массой тела при рождении, хотя у близнецов с экстремальным весом при рождении ОШ были немного выше, чем у близнецов с промежуточным весом при рождении.Предыдущие исследования выявили отрицательную связь между массой тела при рождении и астмой даже в молодом возрасте4-6. ,32 но об отсутствии связи также сообщалось в большом когортном исследовании.7 Низкая масса тела при рождении может быть связана с преждевременными родами, неадекватным снабжением плода питательными веществами или многоплодной беременностью. Сообщается, что недоношенность с ее легочными осложнениями способствует повышенному риску хрипов, особенно в детстве.8 У близнецов задержка роста в третьем триместре беременности является частой причиной более низкой массы тела при рождении.33 При такой большой доле детей с низкой массой тела при рождении среди близнецов можно было бы ожидать более высокого уровня заболеваемости астмой, если бы масса тела при рождении сама по себе была причиной астмы. Однако созревание, особенно легких и центральной нервной системы, происходит на той же стадии беременности у близнецов, что и у одноплодных, если не раньше,16 и у большинства близнецов догоняющий рост после рождения часто бывает быстрым и завершается к школьный возраст.33 Масса тела при рождении может быть индикатором другой основной причины астмы, или могут существовать механизмы созревания и роста близнецов, которые до сих пор неизвестны и могут защищать от развития астмы среди близнецов.

Новым открытием в этом исследовании был повышенный риск астмы с увеличением индекса массы тела. Сравнение наших результатов с другими исследованиями затруднено, так как только в нескольких из предыдущих исследований перинатальных детерминант астмы применялись скорректированные измерения массы тела при рождении. Среди почти 900 подростков из Новой Зеландии окружность головы 37 см и более была единственным прогностическим фактором астмы среди нескольких перинатальных грубых и относительных показателей, включая индекс веса. индекс и астма могли быть связаны с меньшим размером выборки и различным распределением врожденных характеристик и астмы (13–27% страдали астмой, в зависимости от определения).Тем не менее, их обнаружение большой окружности головы согласуется с нашими выводами по индексу веса, поскольку оба измерения указывают на опережающий рост плода, требующий хорошо функционирующей плаценты и избытка питательных веществ. В обоих исследованиях эффект оказался независимым, поскольку учитывалось несколько индивидуальных, семейных и социальных факторов. Аналогичная связь между скорректированной массой тела при рождении и астмой среди подростков как с (скорректированной массой тела при рождении), так и без астмы в анамнезе родителей (индекс обдумывания) может свидетельствовать о том, что влияние скорректированной массы тела при рождении не зависит от генетического фона астмы.

Поскольку другие предполагают положительную связь между врожденными факторами и сенной лихорадкой,5 32 наши наблюдения могут отражать хорошо известную связь астмы и атопии в подростковом возрасте. К сожалению, клинические измерения, такие как IgE в сыворотке, не были доступны в настоящей общенациональной когорте подростков. Однако связь между индексом веса и астмой сохранялась после поправки на сенную лихорадку. Другое возможное объяснение заключается в том, что высокий индекс веса может предсказывать ожирение в подростковом возрасте34, которое, в свою очередь, может быть связано с астмой и реактивностью бронхов.6 35 Однако Shaheen и соавт. обнаружили связь между низкой массой тела при рождении и астмой, с одной стороны, и, с другой, между высоким индексом массы тела и астмой в возрасте 26 лет.6 Связь с массой тела при рождении, позже масса тела и астма заслуживают дальнейшего изучения, и необходимы лонгитюдные исследования, чтобы выявить причинно-следственные связи.

Результат анализа дискордантных пар поддерживает логистический регрессионный анализ перинатальных факторов для всех пар. В парах DZ пондерный индекс был значительно выше у пораженного близнеца, что указывает на связь между пондерным индексом и астмой.Кроме того, большая внутрипарная разница у близнецов DZ, чем у близнецов MZ, может указывать на генетический вклад в связь между пондеральным индексом и астмой. С другой стороны, тот факт, что внутрипарная разница между массой тела при рождении и массовым индексом была отрицательной в парах MZ и положительной в парах DZ, предполагает, что механизмы между врожденными характеристиками и астмой могут различаться у близнецов MZ и DZ. Однако из-за относительно небольшого числа дискордантных пар астмы результаты анализа дискордантных пар подвержены ошибкам припоминания в отношении измерений при рождении.Эта предвзятость обычно имеет тенденцию скрывать отношения. Таким образом, очевидное отсутствие связи в парах MZ следует интерпретировать с осторожностью.

Курение матери увеличивает риск астмы у подростков более чем на 50%. Это согласуется с современными данными о влиянии курения родителей на риск развития астмы у их детей.36 Курение матери во время беременности замедляет рост плода37 и может дополнительно способствовать повышенному риску хрипов в раннем детстве.7 Практически невозможно провести полное различие между последствиями курения во время беременности и курения до или после, поскольку большинство курящих матерей продолжают курить на протяжении всей беременности. Даже при относительно грубом измерении курения матери (никогда или никогда) связь с астмой у подростков была очевидна. Этот результат может быть связан с курением во время беременности, но, с другой стороны, он может указывать на какой-то неучтенный фактор образа жизни. Это, однако, не подтверждается тем фактом, что другие проанализированные переменные курения — табачный дым в окружающей среде дома и собственное курение подростков — не показали связи с астмой у этих подростков.

В этом исследовании сенной лихорадки близнецов подростков у подростков и родителей астма были самыми сильными детерминантами астмы в возрасте 16 лет, судя по отношениям шансов. Однако на популяционном уровне влияние фактора риска зависит также от распространенности воздействия, то есть от того, насколько распространен фактор риска. Приписываемая пропорция сочетает в себе эффекты как относительного риска, так и распространенности воздействия. Приписываемая доля высокого индекса веса, почти такая же большая, как у родительской астмы, предполагает, что на популяционном уровне влияние индекса веса на риск астмы имеет ту же величину, что и влияние родительской астмы.

Благодарности

Это исследование было поддержано грантами Фонда Рауха и Юхо Ахокас, Фонда Финской противотуберкулезной ассоциации, Фонда Иды Монтин и Финской ассоциации врачей-пульмонологов. FinnTwin16 поддерживается Национальным институтом здравоохранения США (AA 08315) и Академией Финляндии (JK, гранты № 42044, 38332). MR была поддержана исследовательскими фондами Центральной больницы Хельсинкского университета.

Исследование оценки высокого риска при беременности и перинатальных исходах


Оригинальный артикул

Сведения об авторе : Васави Коллуру, Ананта Редди

Том: 3, Выпуск: 4, Год: 2016

Артикул Страница : 407-409