Прививки недоношенным детям до года: Союз педиатров России

Содержание

Союз педиатров России

Дети, родившиеся раньше срока, крайне восприимчивы к инфекционным заболеваниям, а любая болезнь протекает у них зачастую тяжело с развитием осложнений.

Поэтому чрезвычайно важно своевременно вакцинировать недоношенных детей с целью защиты от различных инфекций.

Недоношенные дети в результате проведенной вакцинации формируют адекватный ответ на вакцинацию, в связи с чем эти дети получают профилактические прививки на фоне стабильной прибавки массы тела и при отсутствии островоспалительных явлений.

Детям, рожденным раньше срока, прививки могут проводиться в соответствии с календарным возрастом.

Основные принципы:

1)     Из-за распространенных убеждений недоношенные получают плановые прививки позже положенного срока. Им рекомендовано использовать преимущественно комбинированные вакцины, содержащие компоненты вакцин сразу против нескольких инфекционных болезней одновременно (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b, гепатит В). Вакцинные препараты содержат широкий спектр защиты и требуют меньшее количество инъекций.

2)     Недоношенные младенцы особенно восприимчивы к инфекциям, возбудители которых передаются воздушно-капельным путем: пневмококковой, респираторно-синцитиальной вирусной, гемофильной инфекции типа b и гриппу. Поэтому проведение прививок против перечисленных заболеваний откладывать не рекомендуется.

3)     Пассивная иммунизация против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции препаратом паливизумаб не препятствует развитию иммунитета после вакцинации. Возможно проведение традиционной активной иммунизации как за сутки до введения препарата, так и на следующий день.

4)     Кокон-иммунизации членов семьи и близких контактов, прежде всего, против инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (коклюш, корь, пневмококк, вирус гриппа) имеет приоритетное значение.

5)     Вакцинация против туберкулеза проводится у недоношенных детей, родившихся с весом более 2500 грамм, что связано с особенностями (тонкостью) его кожи, затрудняющими внутрикожное введение вакцины.

6)     Введение первой дозы вакцины против гепатита В нужно начать как можно раньше после рождения, учитывая важную роль перинатальной и постнатальной передачи вируса.

7)     С целью профилактики ротавирусной инфекции вакцину можно применять у недоношенных детей с гестационным сроком не менее 25 нед.

8)     Вакцинация против менингококковой инфекции, ветряной оспы, гепатита А проводится по стандартной схеме.

 

Позаботимся о сохранении здоровья вашего хрупкого создания с самого рождения и на протяжении всей его будущей жизни вместе!!!

Фёдор Катасонов, педиатр: «В цивилизованной медицине нет понятия «медотвод»

«Новорожденный ребенок имеет иммунную систему, способную отвечать на антигенные вмешательства, и перегрузки это не дает. Он ответит в силу своих возможностей. Становление иммунной системы идет постепенно, и уровня взрослого она достигает к 3-5 годам. Мы вынуждены начинать вакцинировать очень рано, чтобы защитить ребенка от опасных инфекций. И только потому, что иммунная система по своим способностям отвечает хуже, чем у взрослого, некоторые вакцины приходится делать несколько раз, чтобы закрепить их в иммунной памяти и поддерживать эту иммунную память (бустерный эффект — прим. V). Это учитывается календарем прививок и вакцинологией. И сам фактор, что это маленький ребенок и его иммунная система не достигла уровня взрослого, не дает нам основания ждать, пока он вырастет, потому что его нужно защищать именно в детстве. Большинство вакциноуправляемых инфекций наиболее опасны именно для детей до 5 лет. Что касается общего количества антигенов, которые содержатся в прививках, то это ничто по сравнению с тем, с чем ребенок сталкивается повседневно в окружающей среде или при потреблении нездоровой еды и напитков — тех же чипсов и газированных лимонадов».

Еще один распространенный миф о прививках: «вакцинированные дети болеют чаще невакцинированных». Довольно сложно спорить с подобной риторикой, которая сплошь и рядом встречается в родительских чатах. Все, потому что недостаточно исходных данных — чем еще помимо отсутствия или наличия прививок отличаются дети. Это и общее состояние здоровья, и наличие хронических заболеваний, и питание семьи, и наличие или отсутствие постоянной физической нагрузки и даже режим дня. Все эти факторы влияют на то, как конкретный ребенок может перенести любую ОРВИ — справиться с ней за один-два дня или болеть неделю. Другая проблема — это недостаточная выборка: несколько десятков и даже сотен примеров того, как невакцинированные дети переносят обычные инфекции — это не тот показатель, который может претендовать на сколько бы то ни было серьезное исследование. К счастью, вопросом о влиянии вакцин на иммунитет ребенка уже много лет озадачены не только родители, но и ученые в разных странах, и у них есть, что нам рассказать.

БЦЖ и страна Басков. Вакцинация против туберкулёза входила в национальный календарь прививок Испании до 1982 года. После этого года повсеместная вакцинация БЦЖ была отменена, и только автономное сообщество на севере Испании, страна Басков, решило сохранить эту прививку обязательной для всех детей. Это позволило провести масштабное 20-летнее исследование, в котором сравнивали данные по испанским детям, оставшимся без БЦЖ, и малышам страны Басков. Ученые опубликовали итоги своего исследования в 2015 году, и результаты оказались весьма интересными.

Оказалось, что вакцина БЦЖ способствовала сокращению у детей до 14 лет частоты респираторных инфекций на 41,4%, а также сепсисов любой этиологии на 35,7%. В целом смертность у вакцинированных БЦЖ детей была на 5,9% ниже. Ученые объясняют это гетерологичным неспецефическим эффектом. Проще говоря, живая вакцина БЦЖ так «прокачивает» иммунитет, что ее защиты хватает не только от микобактерий туберкулёза, но и от других инфекций.

Детский невролог-инфекционист: «Прививка ставится только абсолютно здоровому ребенку»

Национальный календарь прививок в Казахстане предусматривает вакцинацию против 21 инфекционного заболевания, которые при согласии родителей ставятся детям с первых дней жизни. Основная их часть приходится на первый год жизни ребенка.

Vласть: В последнее время врачи отмечают рост заболеваемости инфекционными заболеваниями, в частности, корью. Как вы думаете, связано ли это с тем, что многие родители сейчас боятся прививать своих детей до года?

Назипа Утегенова: У нас бывают родители, которые действительно отказываются от вакцины, потому что читают в Интернете различного рода информацию о последствиях. Мы все равно ведем с ними разъяснительную работу, потому что вакцины спасают нас от тяжелых и опасных инфекций. Любая инфекция имеет свои последствия и осложнения. У нас есть национальный календарь, утвержденный министерством здравоохранения и социальной защиты. Когда рождается ребенок, он имеет материнские антитела. Эти антитела, например, от кори, защищают ребенка до шести месяцев. От дифтерии защищают до двух месяцев. А вот, например от туберкулеза и гепатита В, они не защищают. Учитывая эти процессы, был составлен этот календарь. В первые четыре дня в роддоме ребенку делают прививки БЦЖ (

противотуберкулезная вакцина – V) и вирусный гепатит В. По туберкулезу у нас в стране обстановка не совсем хорошая, поэтому от БЦЖ обычно не отказываются. Есть случаи, когда эту прививку не ставят – БЦЖ не делается недоношенным детям, если ребенок родился весом меньше 2 килограммов. Когда ребенок набирает вес, на участке в поликлинике ему делают пробу Манту, а потом — БЦЖ. Прививать от вирусного гепатита В нужно, потому что это заболевание имеет свои последствия – может протекать в тяжелой форме, заканчиваться циррозом печени. Когда я только начинала работать в инфекционной больнице, у нас было два полных отделения для детей до 15 лет, больных гепатитом, сейчас уже 16-17 лет как их нет, остались только боксы. Сейчас гепатит В – это редкий случай. Вакцина АКДС делается от дифтерии, которая протекает с ангиной, отеками и удушьем. Это очень тяжелая инфекция, которая дает осложнения на почки и сердце.

К вакцинации нужно относиться серьезно, есть кабинеты вакцинации. Техника, хранение вакцины тоже играет большую роль, вакцина должна храниться в правильных условиях, перевозиться в специальной сумке. Ставить прививку должна обученная медсестра, у которой есть сертификат и допуск к вакцинации. Прививка ставится только здоровому ребенку. Прежде его должны осмотреть врачи, нужно взять общий анализ крови, не должно быть анемии. Если есть анемия, то нужно обратиться к гематологу или педиатру, чтобы скорректировать календарь. Если есть заболевания нервной системы, невропатолог пишет противопоказания. Есть пороки сердца, кардиолог напишет медотвод. Главное противопоказание – иммунодефицитное состояние ребенка.

Когда ребенок приходит на вакцину, педиатр должен полностью его осмотреть, проверить, нет ли сыпи, измерить температуру, посмотреть горло. После вакцины, в течение 30 минут ребенок с матерью находятся у педиатра, поскольку может случиться аллергическая реакция. Если все нормально, то в таком случае ребенок отпускается домой. В поликлинике должен быть детский день, когда только здоровые дети в возрасте до года приходят на осмотр и получают вакцинацию, потому что дети не должны контактировать с больными в очереди к педиатру.

Vласть: Есть случаи, когда прививки ставились на фоне ослабленного иммунитета и влекли за собой тяжелые последствия.

Назипа Утегенова: Если ребенок переболел вирусной инфекцией, то должно протий от 10 до 14 дней, и только после этого ему смогут поставить прививку. Должен быть здоровый фон, ребенок абсолютно здоровый, даже сыпи быть не должно. Все вакцины проверяются Санитарно-эпидемиологической станцией и в частных центрах, и в районных поликлиниках. Это серьезные вещи.

Vласть: Некоторые родители предпочитают проводить вакцинацию своим детям после первого года жизни. Насколько это эффективно, какие плюсы и минусы есть у вакцинации на этом сроке?

Назипа Утегенова: После года мы прививаем также по этому календарю, но начинаем с тех прививок, которые согласно календарю должны прививаться в год – корь, краснуха, паротит (свинка – V).

Vласть: Как организм ребенка реагирует на вакцинацию после года?

Назипа Утегенова: Особых отличий я не замечала. В день прививки на улицу желательно вообще не выходить, потому что у ребенка падает уровень защиты организма, обязательно мерить температуру, проверять место укола. Если ребенок неспокойный, закатывается, то с вакциной лучше подождать, особенно с АКДС.

Vласть: На какое время в таком случае стоит отложить вакцинацию?

Назипа Утегенова: Если у ребенка судороги на фоне температуры, то нужно провести обследование, сделать электроэнцефалограмму, и делать прививку только после разрешения невропатолога. Все решается индивидуально с разрешения родителей, мы не можем ставить прививки насильно.

Vласть: Как вы думаете, нужно ли в принципе откладывать вакцинацию до года или шести месяцев?

Назипа Утегенова: Лучше делать вакцину вовремя, если никаких противопоказаний нет.

Vласть: На что родители должны обращать внимание в первую очередь, как они могут подготовить своего ребенка к вакцинации?

Назипа Утегенова: В доме никто не должен болеть, несколько дней после вакцинации нужно воздержаться от посещений общественных мест, гостей. У нас население такое – видят, что после прививки симптомов нет, ходят с ребенком по гостям. Иммунная система снижена, она подхватит любую вирусную и бактериальную инфекцию, повышается температура.

Vласть: А если у ребенка была желтуха новорожденных?

Назипа Утегенова: Если желтуха держится после первых двадцати дней, значит, она патологическая. Нужно искать причину. Часто бывает, что если желтуха держится более полутора месяцев, то была внутриутробная инфекция – цитомегаловирус, герпес. Женщинам нужно обследоваться на эти и другие вирусы. С желтухой мы тоже не можем допустить до вакцинации. Если билирубин высокий, например, выше трехсот, то это может привести к очень тяжелым неврологическим последствиям. Также причиной желтухи может стать резус-конфликт матери и ребенка.

Vласть: Есть случаи, когда вакцинация могла спровоцировать детский церебральный паралич. Чем вызвана такая реакция организма на прививку?

Назипа Утегенова: У детского церебрального паралича немного другая этимология. Это внутриутробная гипоксия плода. Часто родители приходят и начинают винить врача. А как беременность протекала? Как прошли роды? Если беременность протекала тяжело, был сильный токсикоз, была угроза выкидыша, отеки, давление, то это также имеет последствия для ребенка. Врач должен от и до знать о том, как прошла беременность и роды. Желтушность – высокий уровень билирубина, конфликтный резус фактор крови матери и ребенка тоже может привести к ДЦП.

Сейчас у молодых девушек беременность очень тяжело протекает. Беременность – это не болезнь, а сейчас кого ни спроси – и давление есть, и отеки.

Vласть: С чем это может быть связано?

Назипа Утегенова: С тем, что они (девушки – V) не следят за своим здоровьем, здесь играет роль профилактика и своевременное посещение врача. Девушка перенесла какую-то инфекцию, тот же самый грипп в первые три месяца беременности и из-за этого повышается риск рождения ребенка с разного рода пороками развития.

Если есть неврологическая патология у ребенка, то вакцина АКДС может спровоцировать изменения, которые приведут к ДЦП. В таком случае, конечно, нужно подождать с вакцинацией. Даже если у ребенка были судороги на фоне высокой температуры, нельзя делать прививку, нужно взять медотвод и подождать до шести месяцев, сделать снимок мозга, если все спокойно, то только тогда разрешается делать прививку.

Vласть: Какой совет вы бы дали родителям, которые имеют сомнения насчет того, делать прививку или нет?

Назипа Утегенова: Я – за прививки, их нужно делать. Я не имею в виду прививки от гриппа, это индивидуально. А эти прививки (из национального календаря прививок – V) – основные. Не нужно бояться, нужно пройти обследование, если противопоказаний нет, то делать вакцинацию. У меня был случай, когда ребенок не был привит АКДС, я лечила его от коклюша. У ребенка был такой кашель – синеет, язык вываливается, он не мог спать по ночам, не мог кушать, потерял в весе. Ребенок кашлял 6 месяцев. Мать была беременна на тот момент вторым ребенком, ее пришлось изолировать от сына на 25 дней. Второго ребенка она уже привела на прививку. В большинстве случаев вакцинация проходит хорошо.

Vласть: Часто родители за медицинской информацией лезут в Интернет, читают не всегда проверенную и подтвержденную информацию, страшилки. Это ведь тоже проблема, когда информации много, верят зачастую безликим источникам в Сети, но не идут к профессиональным врачам.

Назипа Утегенова: Родители все равно будут винить вакцину в том, что у ребенка поднялась температура. Все процедуры проводятся только с разрешения родителей, и их иногда бывает очень тяжело убедить – сидишь, объясняешь. В советское время врачам больше доверяли, а сейчас поколение другое, оно вооружено информацией, кто-то напечатает, и пошло, а информация может быть недостоверной. Календарь тоже не просто так взяли и придумали, в нем только те прививки, которые защищают от особо опасных инфекций.

Вирус не щадит даже новорожденных

Третья волна COVID-19 вновь перестроила работу Ивано-Матренинской детской клинической больницы. С июня здесь развернуты несколько ковидных отделений – для новорожденных, для заболевших, для тех, у кого инфекция добавилась к травме или хирургической патологии. Врачи и медсестры, работающие в красной зоне, вместо белых халатов вновь надевают СИЗы на шесть-восемь часов.

 

«Мы всегда работаем с инфекциями»

Один из ковидных госпиталей развернут в инфекционно-боксированном отделении № 1 – для детей с хирургической патологией или тех, кому необходимо мульдисциплинарное лечение.

 


В Ивано-Матренинской больнице лечат от коронавируса детей всех возрастов

 

– Специфика работы нашего отделения такова, что мы всегда работаем с инфекциями – это и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, и ограниченное движение, и применение всех средств защиты, сейчас плюс ко всему мы надеваем противочумные костюмы, – рассказывает старшая медицинская сестра инфекционно-боксированного отделения № 1 ОГАУЗ ГИМДКБ Наталья Лыкова. – К нам переводят детей из сортировочного отделения с подтвержденным диагнозом COVID-19. В основном это хирургические пациенты, с переломами, с тяжелыми пневмониями – те, кто нуждаются и в дотации кислорода, и в наблюдении профильных специалистов.

 


В палате реанимации – пациент после операции, его осматривает врач хирург, заведующий хирургическим отделением ОГАУЗ ГИМДКБ Евгений Петров

 

Утро в этом отделении, как и в остальных в Ивано-Матренинской больнице, начинается с обхода, только сюда к своим пациентам приходят врачи разных профилей: хирурги, травматологи, педиатры. Если человек в белом костюме с капюшоном, в очках, в маске – с первого взгляда невозможно понять, кто перед тобой, поэтому, заходя в бокс, они всегда представляются: «Здравствуйте, я хирург Евгений Михайлович Петров», «Я Марина Викторовна Деринг, мы сделаем ребенку ЭКГ».

 


Самым маленьким пациентам всего несколько часов от роду

 

Сейчас в инфекционно-боксированном отделении № 1 находятся 25 детей. Маленькие, до семи лет, лежат с мамами или папами. Иногда в процессе выздоровления ребенка коронавирусом заражается и его родитель, и тогда взрослых тоже лечат – ну а как иначе?

– Заходить в «красную зону» у нас никто из сотрудников не отказывается, – говорит Наталья Александровна. – Да, сложно находиться по несколько часов в СИЗе, особенно сейчас, в жару, но это временные трудности. Мы нужны детям сейчас больше, чем когда-либо, поэтому все работаем – надо, значит, надо.  

 


Марина Деринг – медсестра отделения функциональной диагностики, провела в СИЗе несколько часов

 

 

«Пришлите мне фото моего ребенка…»

В третью волну дети стали болеть коронавирусом гораздо чаще. Вирус не щадит даже только что родившихся. К примеру, в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей с мая по декабрь 2020 года пролечилось 40 детей с COVID-19, среди которых были малыши и с тяжелым течением болезни, с поражением легких до 40%. С 24 июня отделение пришлось разделить на две части – в одной продолжается лечение детей с заболеваниями периода новорожденности, во второй теперь палаты для контактных и заболевших ковидом малышей – 20 коек с кислородными точками.

 


Этот ребёнок родился раньше срока и весил всего 1800 граммов, поэтому его выхаживали в особых условиях

 

– До начала третьей волны контактные новорожденные находились в двух инфекционных боксах, этого было вполне достаточно, – объясняет Елена Осипова, врач неонатолог, заведующая инфекционно-боксовым отделением для новорожденных и недоношенных детей ОГАУЗ ГИМДКБ. – Сейчас детей у нас много, в данный момент лежит 21 ребенок, из них 10 с подтвержденным диагнозом СОVID-19 и 11 – контактные. Бывает и по 27 пациентов, в таких случаях выделяем дополнительные места. Контактные дети – родившиеся у мам, болеющих коронавирусом, – должны находиться у нас минимум трое-четверо суток, пока не получат своих два отрицательных анализа. Если в этот момент их некому забрать, мы переводим их в «чистую» половину, где они ждут выздоровления мамы.

Елена Геннадьевна рассказывает, что, беспокоясь за своих только что родившихся детей, мамы звонят в отделение по два-три раза в день, получается по 60–70 звонков. Медперсонал всегда старается отвечать, понимая их состояние, рассказывают, какой сегодня вес у крохи, как он поел, как поспал.

 


Елена Осипова, врач неонатолог, заведующая инфекционно-боксовым отделением для новорожденных и недоношенных детей ОГАУЗ ГИМДКБ

 

– Это нормально для женщины, которая практически не видела своего ребенка: только родила – и их сразу разделили, малыша привезли к нам, – говорит врач неонатолог. – Часто мамы говорят, что даже не успели запомнить лицо дочки или сына, и просят прислать фотографии по вайберу. Мы идем навстречу, фотографируем и отправляем со своих личных телефонов, и надо отдать должное – мамы не начинают обрывать еще и личные мобильники, ограничиваются «большим спасибо!» в ответ.

 


Часто мамы говорят, что даже не успели запомнить лицо дочки или сына, и просят прислать фотографии по вайберу

 

Самые часто задаваемые вопросы: «Как там мой малыш?», «А вы вообще их кормите?», «Вы их моете?», «А за ними кто-нибудь смотрит, лечит?». Еще частый вопрос: «Что ему принести?».

– В каждой палате у нас всегда находится медсестра, она всех кормит, моет, меняет памперсы, успокаивает тех, кто плачет, качает на руках, поет колыбельные – старается заменить крохам самого родного человека, – рассказывает Елена Геннадьевна. – Одежды и пеленок у нас хватает, питанием тоже обеспечиваем, да и вниманием не обделяем.

 

Заразились COVID-19 в утробе матери

Смена у медицинских сестер – от шести до восьми часов. Летом, в жару, находиться в СИЗе особенно тяжело – костюм не дышит, и человек начинает потеть уже в процессе надевания. Медсестры делятся: после смены выливают из своей обуви столько пота, как будто начерпали полные тапочки воды из глубокой лужи. Нельзя ходить в туалет, пить, есть. Иногда после смены от усталости появляются слезы, но никто не увольняется – безграничная любовь к своей профессии и к детям держит их здесь. Поэтому, когда они видят на улице, в транспорте или в магазинах мам с малышами или беременных женщин без масок, им просто хочется кричать от отчаяния: «Люди, ну что вы делаете?».

 


Несколько малышей заразились COVID-19 уже в утробе матери, и у них уже при рождении высокая кислородная зависимость

 

– Все малыши в нашем отделении требуют особого отношения и заботы – и контактные, и недоношенные, и заболевшие, у всех своя специфика, – говорит Светлана Кузнецова, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ОГАУЗ ГИМДКБ. – У нас есть несколько детей, которые заразились COVID-19 уже в утробе матери, и при рождении у них одышка, отказ от еды, температура, высокая кислородная зависимость. Поступают и дети до месяца, которые заразились у себя дома.

 


Светлана Кузнецова, заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ОГАУЗ ГИМДКБ

 

– На днях я зашла в магазин у дома, продавец – беременная молодая женщина, стоит без маски, – продолжает Светлана Николаевна. – Я не сдержалась, говорю ей: «Очень советую вам надеть маску. Проходимость магазина большая, площадь – маленькая». Она меня не услышала. На следующий день опять захожу в магазин, и снова ей говорю: «Настоятельно советую вам надеть маску». Нет реакции. А я-то понимаю: вероятность, что ребенок этой женщины будет переведен из роддома в наше отделение, весьма высока. Начнутся волнения, переживания, слезы, и она забудет, что все это время она работала без маски. Сейчас такое время, что люди должны брать на себя ответственность не только за себя, но за других членов семьи, и в первую очередь – за самых младших. Нужно, чтобы отцы, бабушки, дедушки были вакцинированы. История доказывает, что многие эпидемии – оспы, полиомиелита – мы смогли победить только с помощью прививок.

Отделение новорожденных (с палатой реанимации и интенсивной терапии для недоношенных детей)

Отделение новорожденных входит в состав Центральной клинической больницы с 1989 года. В отделении организовано совместное пребывание матерей и новорожденных с первых минут жизни. Мы оказываем поддержку грудному вскармливанию, важному с первых часов жизни ребенка, обучаем мам навыкам ухода за малышом. Ухаживать за новорожденным Вам помогут наши заботливые и опытные медицинские сестры, а наблюдать за ним ежедневно будут квалифицированные неонатологи.

Если Вы ждете малыша, знайте, что его ждете не только Вы! Его ждут в отделении новорожденных, потому что здесь работают люди, которые любят свою профессию.

В структуре отделения имеется палата реанимации и интенсивной терапии, помещение для приготовления детского питания, а также комната для хранения вакцин и проведения вакцинации.

Врач-неонатолог – это первый врач в жизни Вашего ребенка, он встречает появившегося на свет маленького человека, берет его на руки, прикладывает к груди матери, наблюдает за ним в первые часы, дни и недели его жизни. Врач-неонатолог всегда присутствует при родах и готов прийти на помощь ослабленному или недоношенному малышу. Для этого в отделении новорожденных имеется все необходимое. После стабилизации состояния ребенка у Вас будет возможность находиться в одной палате с ребенком.

Отделение оборудовано современной диагностической и лечебной аппаратурой: кювезами; дыхательными аппаратами для проведения искусственной вентиляции легких; мониторами для контроля за артериальным давлением, насыщением крови кислородом, температурой, частотой дыхания и сердечных сокращений; реанимационными столами с подогревом; электроотсосами; перфузорами для длительной инфузионной терапии; лампами фототерапии, а также централизованной кислородной системой; кислородными дозиметрами; наборами для пункции спинномозгового канала; наборами браунюль для пункции периферических вен; катетерами для катетеризации пупочной вены; наборами для заменного переливания крови; интрагастральными зондами.

На базе лаборатории больницы проводятся лабораторные исследования для новорожденных: клинический анализ крови, КЩС, электролитный состав, определение группы крови и резус-фактора, реакция Кумбса, билирубин и его фракции, уровень глюкозы, биохимический анализ крови, факторы свертывания крови, анализ мочи, анализ спинномозговой жидкости, имеется возможность проведения иммунологического и микробиологического исследования крови. Также можно провести следующие обследования: рентгенографию, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов и нейросонографию. При необходимости в отделении детей проконсультируют отоларингологи, окулисты, хирурги, дерматологи из других отделений ЦКБ, кардиологи научного центра ССХ им. А.Н. Бакулева и консультант-невролог профессор А.С. Петрухин. В отделении проводится скрининг всех новорожденных на фенилкетонурию, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию. Согласно национальному календарю прививок, проводится вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ-М и вакцинация против гепатита В вакциной Энджерикс В, аудиологический скрининг. Выполнение всех требований по санитарно-эпидемиологическому режиму – важнейший раздел работы отделения. В результате проводимых мероприятий, внутригоспитальных инфекций за время работы отделения не было. Наибольшее внимание в нашем отделении уделяется грудному вскармливанию и совместному пребыванию матери и ребенка.

Перед выпиской мы подробно расскажем Вам, как ухаживать за новорожденным дома – наши опытные и высококвалифицированные неонатологи ответят на все Ваши вопросы.

Заведующий отедлением Машканцева Евгения Валерьевна.

Акушерство и гинекология стационар

Диагностика и лечение широкого спектра гинекологических заболеваний, включая экстренную патологию, онкологию, а также подготовка к беременности и роды проводятся в соответствии с мировыми стандартами, с использованием современных лечебно-диагностической аппаратуры и инструментария.

17 ноября отмечается Международный день недоношенных детей (World Prematurity Day)

Международный день недоношенных детей был учрежден в 2011 году Европейским Фондом по уходу за новорожденным детьми (European Foundation for the Care of Newborn Infants, EFCNI) организацией March of Dimes, международном фондом помощи странам Африки Little Big Souls, а также Национальным фондом мам недоношенных детей Австралии.

Цель этого дня – возможность публично и широко заявить о существующей проблеме в обществе, о необходимости решения насущных задач, с которыми сталкиваются медицинские работники и семьи с недоношенными детьми, помочь им найти поддержку и понимание.

Первый раз на международном уровне День недоношенных детей отметили в 2009 году. Сначала этот день назывался «Международный день повышения осведомлённости о недоношенности», но позже в 2011 году поменял своё название на «Международный день недоношенных детей». В этот день в Вене на площади Святого Михаила профессора университетской клиники Арнольд Поллак и Ангелика Бергер запустили в небо одновременно 500 белых шаров, по числу недоношенных детей, которые родились в Вене в течение года.

Во время праздника в 2012 году впервые прошла акция «Линия носочков». Её суть заключается в том, что любой желающий может разместить у себя на страничке в социальных сетях плакат «Я один из десяти. Один ребёнок из десяти по всему миру рождается преждевременно». На нём изображены 10 пар носочков, одни из которых отличаются маленьким размером и цветом. Именно эти носочки и символизируют недоношенного ребёнка. Акция стала ежегодной во многих странах мира.

Преждевременными считаются роды, которые произошли в сроке от 22 до 37 недель беременности. Согласно данным ВОЗ, при рождении ребёнка уже после 22-й недели беременности он имеет все шансы выжить.

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего, это относится к детям, родившимся с массой тела 1500,0 г и меньше – «глубоко недоношенные», с очень низкой массой тела и, особенно, менее 1000,0 г – «экстремально недоношенные», с экстремально низкой массой тела.

У недоношенных детей сформированные во время беременности анатомически правильно системы органов не обладают должными функциональными возможностями для поддержания жизни и не справляются полноценно с условиями внеутробной жизни. Очень тонкая, легкоранимая нежная кожа, которая плохо выполняет свои барьерные и защитные функции, плохо защищает от различных бактерий и вирусов. Подкожного жира у таких детей мало, поэтому они выглядят очень хрупкими и истощенными. Легкие не зрелые, функционально они не в состоянии обеспечивать организм кислородом. Сердечно-сосудистая система плохо справляется с различными нарушениями. Пищеварительная система не совершенна, что обуславливает сложности при энтеральном кормлении. Центральная нервная система очень чувствительна к травме и гипоксии, на фоне незрелости свертывающей системы организма происходят кровоизлияния в структуры мозга, с очень тяжелыми последствиями. У этих детей при рождении отсутствуют некоторые важные для внеутробной жизни рефлексы, и родившемуся до 35-й недели ребенку сложно координировать сосание и глотание.

Многое зависит от того, на каком сроке беременности родился ребенок, сколько он весил, какие состояния и заболевания у него были при рождении, какие развились в динамике. Негативные последствия, которые бывают у недоношенных детей: церебральный паралич, когнитивные нарушения, нарушения зрения и слуха. Чем меньше вес ребенка и срок беременности, тем вероятнее такие последствия.

При угрозе преждевременных родов, их стараются пролонгировать различными методами, хотя бы на несколько дней, что само по себе улучшает прогноз для ребенка и дает возможность использовать препараты, которые помогают ему быстрее адаптироваться к внеутробной жизни.

К преждевременным родам может привести множество обстоятельств, в том числе неконтролируемых, непредсказуемых и неизвестных. Неустановленные причины отвечают за большинство случаев преждевременных родов. И, далеко не всегда, даже известные факторы риска оказывают влияние сами по себе. К преждевременным родам может привести их сочетание. Сейчас считается, что риск преждевременных родов негативно увеличивают, следующие факторы:

  • курение;
  • беременность в результате экстракорпорального оплодотворения. Беременность чаще бывает многоплодной – двойни и тройни склонны рождаться раньше срока. Современные рекомендации меняются, сейчас, в большинстве случаев, рекомендуют вынашивать только один эмбрион;
  • наступившая беременность в течение 18 месяцев после родов;
  • возраст матери: риски повышаются, если женщина моложе 17 лет или старше 35 лет;
  • сахарный диабет и некоторые другие хронические заболевания;
  • преэклампсия – осложнение беременности, развивающееся после 20 недели беременности, при этом состоянииповышается артериальное давление выше 140 и /или 90 мм рт. ст., отеки, протеинурия (белок в моче). В этом случае врачи могут провести кесарево сечение или стимулировать роды, даже если срок беременности меньше 37 недель.

Стресс, возможно, повышает риск преждевременных родов. Однако с уверенностью говорить об этом сложно: проведение исследований осложняется тем, что стрессовые события бывают практически у всех, и на каком сроке беременности они могут оказать негативное воздействие – неясно.

Когда ребенок рождается раньше срока, ему могут потребоваться разные виды специализированной помощи: от искусственной вентиляции легких до согревающих устройств и теплой шапочки.

В нашей стране разработана и работает многоуровневая система оказания помощи новорожденным. В Республике Беларусь выхаживают и лечат недоношенных детей весом от 500,0 граммов с различным сроком беременности. В 1992 году началось формирование и оснащение современной техникой специализированных отделений, подготовка врачей, медицинских сестер проводилась в республике и в других странах. Постепенно внедрялись современные технологии выхаживания, лечения и реабилитации новорожденных, особенно недоношенных. Все это позволило достаточно быстро достичь хороших результатов.

Задача неонатальной медицины – по возможности обеспечить и смоделировать для новорожденного, особенно для недоношенного, условия, близкие к внутриутробному состоянию. Это многокомпонентная, комплексная работа с применением современных технических, медикаментозных технологий.

После, иногда длительного, лечения, выхаживания и реабилитации, когда ребенок сможет нормально дышать, самостоятельно принимать кормление, поддерживать нормальную температуру тела и стабильно набирать вес, его выпишут домой. Этот период также очень важен для ребенка, его дальнейшей жизни.

Ребенку, родившемуся раньше срока, могут потребоваться частые визиты к педиатру, чтобы тот корректировал лечение имеющихся заболеваний, отслеживал изменения и консультировал по другим вопросам, таким как сон и питание. Всем недоношенным детям нужно проходить дополнительные исследования, основное внимание уделяется нарушению и коррекции слуха, зрения – ретинопатии и другим заболеваниям глаз, двигательному, интеллектуальному и нервно-психическому развитию.

Недоношенных детей необходимо обязательно вакцинировать по общему календарю в соответствии с состоянием ребенка. Нужно учитывать, что такие дети в случае заболевания детскими инфекциями переносят их намного тяжелее, поэтому вакцинация для них даже более необходима. Кроме того, дети, родившиеся преждевременно, не имеют иммунитета от некоторых заболеваний, который должен был передаться внутриутробно от матери. Некоторые вакцины могут защищать таких детей несколько хуже, потому что у них вырабатывается меньше антител, чем у доношенных. Но вакцинация все равно необходима. Есть лишь некоторые особенности в том, когда делать определенные прививки.

При любой информированности родителей врач-неонатолог, педиатр, специалисты разных направлений, лучше знают, как ему помочь, особенно в первые недели, месяцы жизни. И только потом и на долгое время реабилитологом, главным врачом ребенка станет его мама. От терпения и любви к ребенку, помощи семьи чаще всего и зависит благополучный исход.

Международный день недоношенных детей — это возможность заявить о существующей проблеме и её масштабах публично, помочь и оказать поддержку женщинами их детям.

Профилактика недоношенности:

  • Охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства.
  • Своевременная санация хронических очагов инфекции девочки – будущей матери.
  • Планирование беременности.
  • Создание благоприятных условий для протекания беременности.
  • Регулярное наблюдение за беременной в женской консультации.
  • Отказ беременной женщины от вредных привычек.
  • При угрозе выкидыша обязательное стационарное лечение беременной женщины.

Цель у нас с вами одна: чтобы дети ваши были здоровы. Пусть каждая семья, где чудо-ребенок родился раньше срока, будет твердо уверена, что завтра наступит! Желаем здоровья детям и их родителям.

Как ухаживать за недоношенным ребенком?

По статистике каждый десятый ребенок рождается преждевременно и с недостаточным весом. Такие дети требуют специального ухода сначала в медицинском учреждении, потом дома.

Температурный режим

Дома нужно создать для ребенка оптимальный температурный режим. Если ребенок родился с весом ниже двух килограмм температура должна быть не ниже 22-25°С. Проветривать помещение нужно каждые два-три часа. Около ребенка температура должна быть от 28 до 32°С, поэтому лучше, чтобы малыш был укрыт одеялом. По рекомендации врачей может возникнуть необходимость дополнительно обогревать малыша. Для этого используют водяные грелки, температура воды в которых должна быть 60-65°С. Для обогрева новорожденных запрещено использовать электрогрелки и электроодеяла. Резиновые грелки оборачивают в пеленки или специальные мешочки и кладут в ногах малыша под одеяло и по бокам поверх одеяла. Грелки должны располагаться на расстоянии ладони от самого малыша. Через два часа грелки нужно менять. Строго запрещается класть грелку под или на ребенка.

Когда ребенку исполнится месяц, он будет способен сам удерживать температуру и искусственный обогрев отменяется.

Купание

Если ребенок рождается с массой ниже 1500 г, его не купают первые 2-3 недели. Для остальных недоношенных детей этот срок составляет максимум десять дней. Первую декаду недоношенных детей нужно купать в кипяченой воде. В ванночке температура должна быть 38°С, температура воздуха в ванной комнате — 25°С.

Одежда

Одежду для новорожденного следует подбирать из натуральных тканей, без грубых швов. Лучше, если это будет специальная одежда для недоношенного, которую можно сейчас приобрести в магазинах детских товаров.

Не нужно плотно пеленать ребенка, дабы не стеснять его движений. Чтобы легкие малыша дышали равномерно, ребенка нужно перекладывать регулярно с бочка на бочок.

Прогулки

Прогулки нужно начинать осторожно. Ребенка, который родился с массой более 1500 г, прогулка разрешается с двухнедельного возраста, но только при температуре воздуха выше 25°С. Изначально прогулка должна быть не более 15 минут. Понемногу прибавляя время пребывания на улице, можно довести время прогулок до полутора часов. Весной и осенью с месячными новорожденными весом более 2500 г можно гулять при температуре до 10°С. Если температура ниже 10°С можно гулять с детьми в возрасте 2 месяца и массой тела около 3000 г.

Прививки

Календарь прививок у таких детей составляется в индивидуальном порядке. Прививка БЦЖ таким детям в роддоме не проводится.

Медицинское наблюдение

За крохами, которые родились раньше срока, устанавливается диспансерное наблюдение. В первые два года жизни малыш находится под наблюдением кардиолога. До одного года каждые два месяца ребенку проводится электрокардиограмма, чтобы следить за ритмом его сердца. Может быть назначено УЗИ сердца для выявления пороков и анатомических дефектов сердца.

Необходимы периодические консультации невропатолога. Проводится профилактика рахита: добавление в пищу витамина Д, кварцевание, массаж. 

В нашем интернет-магазине вы можете приобрести разнообразные товары для недоношенных малышей по низким ценам.

Иммунизация недоношенных детей

Abstract

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, несмотря на повышенный риск заражения вакциноуправляемыми заболеваниями. В этой статье представлен обзор современных знаний об иммунном ответе на широко используемые вакцины, о защите, получаемой в результате плановой иммунизации, а также о безопасности и переносимости вакцин у недоношенных детей. Имеющиеся данные, оценивающие иммунный ответ недоношенных детей, поддерживают раннюю иммунизацию без поправки на гестационный возраст.Для ряда антигенов ответ антител на начальные дозы вакцины может быть ниже, чем у доношенных детей, но часто достигаются защитные концентрации и успешно индуцируется память. Вакцины иммуногенны, безопасны и хорошо переносятся недоношенными детьми. Недоношенных детей следует прививать по тем же схемам, которые обычно рекомендуются для доношенных детей, за исключением вакцины против гепатита В, когда детям, получившим первую дозу в первые дни жизни, следует вводить дополнительные дозы, если они весили меньше. более 2000 г из-за документально подтвержденного снижения иммунного ответа.

Ключевые слова: иммунизация, новорожденные, недоношенные, вакцины

Введение

Более 10% детей рождаются недоношенными, и частота преждевременных родов неуклонно растет во всем мире. 1 Глубоко недоношенные дети (<33 недель гестационного возраста) составляют 20% всех недоношенных детей. 2 Иммунокомпетентность новорожденных зависит от внутриутробного созревания, поскольку с каждой дополнительной неделей беременности наблюдается повышенный ответ на антигены. Постнатальное созревание, которое начинается при воздействии антигенов окружающей среды, происходит у недоношенных детей со скоростью, сравнимой со скоростью доношенных детей.Кроме того, недоношенные дети имеют иммунологическую незрелость, которая может повлиять на реакцию на вакцину, особенно у очень недоношенных детей. 3

Недоношенные дети подвергаются повышенному риску инфекций в целом и болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, в частности, с повышенной заболеваемостью и тяжестью. 4-6 Следовательно, существует необходимость своевременной вакцинации недоношенных детей по тем же схемам, которые рекомендованы для доношенных детей, без поправки на недоношенность и независимо от массы тела при рождении. 3,7,8

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, как показано в недавнем итальянском исследовании. 9 Отсутствие знаний о безопасности и эффективности вакцин у недоношенных детей среди медицинских работников и родителей может объяснить эту задержку. Страх или неблагоприятные события также могут объяснить эту задержку, поскольку сообщалось об увеличении сердечно-дыхательных событий после иммунизации у очень недоношенных. 10-14 Соответственно, было сделано несколько рекомендаций по тщательному наблюдению за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 3,7,8,15 В этом обзоре основное внимание уделяется иммуногенности, безопасности и переносимости используемых в настоящее время вакцин, а также доказательствам, касающимся их применения у недоношенных детей.

Недоношенные дети: факторы риска вакциноуправляемых заболеваний

Более 50% зарегистрированных случаев коклюша приходится на младенцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении особенно подвержены риску (ОР 1,86; 95% ДИ от 1,33 до 2,38) по сравнению с младенцами с нормальной массой тела при рождении. 5 В недавнем австралийском проспективном исследовании недоношенность в анамнезе (ОШ 5.00, ДИ 1,27–19,71) независимо ассоциировался с тяжелыми инфекциями коклюша. 6 Инвазивные пневмококковые заболевания составляют до 11% неонатального сепсиса. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении подвержены повышенному риску пневмококковой инфекции по сравнению с доношенными детьми. По сравнению с нормальным весом при рождении и доношенными детьми, Shinefield et al. сообщили об отношении риска 2,6 (p = 0,03) и 9,1 для инвазивных пневмококковых заболеваний у младенцев с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель соответственно. 16 Недоношенные дети также подвержены более высокому риску осложнений и госпитализации после ротавирусной инфекции по сравнению с детьми, рожденными в срок. 17-19 Среди детей, рожденных недоношенными, дети с низкой (<2500 г) или очень низкой массой тела при рождении (<1500 г) представляют самый высокий риск госпитализации по поводу ротавирусной инфекции (ОШ: 2,6, 95 % ДИ: 1,6–4,1 и ОШ : 1,6; 95 % ДИ 1,3–2,1 соответственно). 17,18 Недоношенные дети также подвержены повышенному риску инфекций и осложнений, вызванных вирусом гриппа. 20

Иммуногенность вакцин у недоношенных детей

Современные данные показывают, что иммунный ответ у недоношенных детей прямо пропорционален гестационному возрасту (ГВ) и массе тела при рождении. На выработку антител могут влиять различные факторы, такие как клиническое состояние, назначенная терапия, состав вакцины и схемы вакцинации. 7 Однако, независимо от изменений, вызванных этими факторами, вакцины в большинстве случаев вызывают защитный иммунный ответ у недоношенных детей.

Столбнячный анатоксин

Столбнячный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что лица с уровнем антител против столбняка от 0,01 до 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными и что для оптимальной защиты требуются титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Бернбаум и др. сообщили об иммунологическом ответе 25 недоношенных и 38 доношенных детей (ГВ 31,0 +/- 1,6 недели), получавших DTwP через 2, 4 и 6 месяцев после рождения. У всех недоношенных и доношенных детей контрольной группы защитная концентрация антител была измерена через 2 месяца после введения 3-й дозы. 22 Д’Анжио и др. изучили когорту крайне недоношенных детей (<29 недель беременности и <1 000 г при рождении), иммунизированных DTwP, Hib и ИПВ, вводимыми по схеме из 3 доз. После введения 3 доз АКДС все недоношенные и доношенные дети считались защищенными. 23 Используя шестивалентную вакцину DTaPHBV-IPV/Hib в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что у 98% недоношенных детей (ГВ от 24 до 36 недель с массой тела при рождении <2000 г) развились защитные GMT ​​(средний геометрический титр, определяемый как уровень ≥0.1 МЕ/мл). 24 Slack и др. сообщили об отсутствии существенной разницы в GMT противостолбнячного анатоксина между недоношенными (<32 недель гестации) и доношенными новорожденными, использующими ускоренный график 2, 3 и 4 месяцев с вакциной DTaP-Hib. 25 В целом имеющиеся данные свидетельствуют в пользу использования комбинированных вакцин столбнячного анатоксина у недоношенных детей по тому же графику, что и у доношенных детей.

Дифтерийный

Дифтерийный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела.Данные свидетельствуют о том, что, как и в случае со столбняком, лица с уровнем антител против дифтерии от 0,01 до 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, в то время как для оптимальной защиты необходимы титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Используя график иммунизации на 2, 3 и 4 месяца, Slack et al. не сообщили о существенной разнице в GMT против дифтерийного анатоксина между недоношенными (<32 недель беременности) и доношенными детьми. 25 Используя график на 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что по крайней мере 98% недоношенных детей достигли защитных GMT против дифтерии (на основе уровня ≥0.1 МЕ/мл). 24 Таким образом, стандартные схемы комбинированных вакцин против дифтерийного анатоксина кажутся эффективными для недоношенных и доношенных детей.

Полиовирус

Нейтрализующие антитела необходимы для контроля виремической фазы полиовирусной инфекции. Плоткин пришел к выводу, что титры от 1/4 до 1/8 защищают от полиовирусов типов I, II и III. 21 Slack и др. сообщили об отсутствии статистически значимой разницы между 50 недоношенными детьми (средний гестационный возраст 28.5 недель) и 60 доношенных детей контрольной группы с графиком иммунизации в возрасте 2, 3 и 4 месяцев с использованием инактивированной вакцины против полиомиелита (ИПВ) в составе Pediacel. Все недоношенные дети достигли уровня ≥1:8 для серотипов I, II и III. 26 D’Angio сравнил иммунный ответ крайне недоношенных детей (средний гестационный возраст 25,9 недель) и доношенных детей, которым вводили ИПВ в 2 месяца, а затем ОПВ в 4 месяца. Эквивалентная доля недоношенных и доношенных детей была защищена (определяемая как титр нейтрализующих антител ≥1:8) против серотипа I (85 и 80%) и серотипа II (100%).Однако меньше недоношенных детей были защищены от серотипа III (31% против 90%). 23 Таким образом, данные свидетельствуют о том, что ИПВ обеспечивает защиту недоношенных детей от полиовирусов типов I, II и III.

Бесклеточная коклюшная

Коклюшная вакцина может быть цельноклеточной или бесклеточной субъединичной вакциной, которая содержит от 2 до 5 следующих антигенов: коклюшный токсин (РТ), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин (PRN) и агглютиногены 2 и 3 (ФИМ). Bordetella pertussis представляет собой инфекцию слизистых оболочек, и корреляты защиты для бесклеточной вакцины не так хорошо установлены.Однако разумно предположить, что антитела против отдельного компонента могли бы послужить основой для некоторой интерпретации иммунного коррелята. Однако консенсуса по уровням защитных антител достигнуто не было. 3,21 Schloesser et al. с использованием двухкомпонентной бесклеточной коклюшной вакцины (PT, FHA) сравнили иммунный ответ 50 недоношенных детей (средний гестационный возраст 30,8 недель) и 50 доношенных детей. Четырехкратное повышение концентрации антител было получено у 93,5% (ПТ) и 82,6% (ФГА) недоношенных детей.Однако GMT были значительно выше у доношенных детей. 27 Slack и др. изучили 130 недоношенных новорожденных и 54 доношенных новорожденных, которым вводили трехвалентную бесклеточную коклюшную вакцину (PT, FHA, PRN) по схеме 2, 3 и 4 месяцев, и обнаружили сходные средние геометрические ответы на FHA и PRN у недоношенных и доношенных детей. Тем не менее, наблюдалось снижение средней геометрической концентрации до PT (21 против 33,4, p < 0,001). 25 Аналогичные наблюдения были сделаны Vazquez et al. в исследовании 170 недоношенных детей, которым вводили шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib по схеме 2, 4 и 6 месяцев.Наблюдалась более низкая реакция на PT, особенно среди детей с очень низкой массой тела при рождении. 24 Аналогично Faldella et al. изучали гуморальный ответ на комбинированную вакцину DTaP-HBV, введенную через 3, 5 и 11 месяцев после рождения 34 недоношенным детям (средний гестационный возраст 32 недели) и 28 доношенным детям. После введения 3 доз у недоношенных детей со гестационным возрастом ≤31 недели концентрация антител была значительно ниже, чем у недоношенных детей со гестационным возрастом >31 недели, чей иммунный ответ был очень похож на иммунный ответ доношенных детей. 28 Даже после бустерной дозы у недоношенных детей со средним возрастом ≤31 недели уровень антител был ниже. 29 Таким образом, данные свидетельствуют о снижении иммуногенности у недоношенных детей, особенно в отношении ПВ. Однако значение этого неясно из-за отсутствия согласованных данных об иммунных коррелятах защиты, и даже более низкий уровень специфических антител против различных антигенов был значительно выше, чем те, которые считались защитными. 28,29 Прежде всего, несмотря на более низкий ответ антител, серии первичной иммунизации были способны индуцировать выработку антител, как сообщалось Omenaca et al.в когорте из 94 недоношенных детей с уровнем ответа на вакцину >98,9%, 30 , хотя длительные коклюшно-специфические иммунные реакции у недоношенных детей, по-видимому, ниже. 29

Haemophilus influenzae типа b

Уровни антител ≥0,15 или ≥1,0 ​​мкг/мл соответственно считались серологическими коррелятами краткосрочной и долгосрочной защиты. 21 Результаты исследований иммунного ответа недоношенных детей на вакцину Haemophilus influenzae типа b (Hib) различаются.В некоторых исследованиях не было обнаружено каких-либо статистически значимых различий в концентрациях антител к Hib между недоношенными и доношенными детьми. При использовании календаря на 2, 4 и 6 месяцев в исследовании D’angio аналогичные пропорции недоношенных (<29 недель беременности) и доношенных детей достигли уровня антител ≥1,0 мкг/мл (82 против 87%). 23 Аналогичным образом, сравнивая недоношенных и доношенных детей Kirmani et al. обнаружили одинаковую долю младенцев, у которых концентрация антител была ≥1 мкг/мл в возрасте 3 и 7 лет. 31 Робинсон и др.сообщили, что у 88% недоношенных детей (ГВ 31 неделя) уровень антител достигал ≥1,0 ​​мкг/мл при использовании графика в 2, 3 и 4 месяца. 32 С другой стороны, данные, собранные Munoz et al. и Кристенсен и соавт. указывают на то, что уровни антител, достигаемые после введения Hib-вакцины, ниже у недоношенных детей. В обоих исследованиях Hib IgG-GMT и доля младенцев, достигших уровня ≥0,15 или ≥1,0 ​​мкг/мл, были ниже у недоношенных, чем у доношенных детей. 33,34 Slack и др.изучили 107 недоношенных детей (гестация <32 недель), получавших Infanrix-Hib по схеме 2, 3 и 4 месяца. Средняя геометрическая концентрация (GMC) у недоношенных была значительно ниже (0,27 мкг/мл), чем в доношенной контрольной группе (0,81 мкг; p <0,001). Только 55% недоношенных детей превышали популяционный защитный уровень ≥0,15 мкг/мл по сравнению с 80% для доношенных детей, а 21% имели уровень >1,0 мкг/мл (по сравнению с 46% для доношенных детей, p <0,001). 35 Baxter et al. в проспективном исследовании серии случаев недоношенных детей в возрасте ≤32 недель, получавших DTaP-Hib и MenC или DTwPHib и Men C с использованием 2-, 3- и 4-месячного графика, обнаружили, что чуть более трети имели антигены. -Уровень PRP >1.0 мкг/мл. 36 В когорте из 94 недоношенных детей (24–36 недель) Omenaca et al наблюдали титры анти-PRP ≥0,15 и ≥1,0 ​​мкг/мл у 92,5% и 76,3% недоношенных детей и у 97,8% и 86,5% доношенных детей. младенцев через месяц после третьей дозы. 30 Недоношенность была основным фактором риска, выявленным в обсервационном исследовании, объясняющем неэффективность конъюгированной Hib-вакцины в Великобритании в отсутствие бустерной дозы. 37 Однако к любой ассоциации следует относиться с осторожностью, поскольку дальнейший анализ данных показывает, что, хотя риск неэффективности вакцины выше, он не достигает статистической значимости (RR, 1.8; р = 0,13).

В целом, у недоношенных детей после введения конъюгированной Hib-вакцины СПК ниже, чем у доношенных детей.

Вирус гепатита В

Уровень антител 10 мМЕ/мл и 100 мМЕ/мл соответственно считался серологическим коррелятом защиты и долгосрочной защиты. 3,21 Вакцина против вируса гепатита В (HBV) является единственной вакциной, данные которой ясно указывают на более низкий ответ у недоношенных детей. В предварительном исследовании, опубликованном в 1992 г., сообщалось о более низких показателях сероконверсии и концентрации антител к ВГВ у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, которые были иммунизированы вакциной против ВГВ, когда они достигли веса 1000 г, по сравнению с младенцами, иммунизированными при их весе ≥2000 г. 38 После третьей дозы сероконверсия была подтверждена соответственно у 79%, 91% и 100% недоношенных и доношенных детей с массой тела 1000–2000 г, >2000 г. GMC были соответственно 61 мМЕ/мл, 262 мМЕ/мл и 679 мМЕ/мл. В последующих исследованиях сообщалось, что у недоношенных детей сероконверсия к вакцине против ВГВ происходила к 30-дневному возрасту, независимо от их гестационного возраста и массы тела при рождении. 39,40 Недоношенность per se , а не конкретный ГВ или масса тела при рождении, был более прогностическим фактором снижения уровня поверхностных антител к ВГВ в сыворотке по сравнению с доношенными детьми. 7,39-41 Тем не менее, защитные концентрации антител к HBs достигаются почти у всех недоношенных детей в возрасте 9–12 месяцев после введения рекомендованных 3 доз вакцины. 42 В случае детей с массой тела при рождении <2000 г, рожденных от HBsAg-положительных матерей, доза, введенная при рождении, не может рассматриваться как часть первичной серии. Рекомендуется, чтобы такие младенцы получали полную схему вакцинации с дополнительными дозами в соответствующее время, чтобы обеспечить адекватную защиту. 3,7,8 Omenaca et al., используя шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib, вводимую в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, обнаружили защитные уровни антител у 93,4% недоношенных детей (ГВ 31,5 недели) и 95,2% доношенные младенцы. 30

Пневмококковая конъюгированная вакцина

В ходе испытаний вакцин предполагаемый уровень защитных антител IgG против пневмококковых серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F был определен как ≥ 0,35 мкг/мл. 16,21 Несколько исследований продемонстрировали иммуногенность 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (PCV7) при использовании по разным схемам: 2, 4, 6 и 12 месяцев; 3, 5 и 11 месяцев; и 2, 3 и 4 месячного возраста.Эспозито и соавт. не обнаружили существенных различий в уровнях антител к серотипам вакцины PCV7 между доношенными и недоношенными детьми (средний гестационный возраст 32 недели) после 3-дозовой схемы вакцинации, введенной в возрасте 3, 5 и 11 месяцев. 43 Аналогичным образом, крупное исследование эффективности ЦВС7 в Соединенных Штатах, в котором приняли участие 4340 детей, родившихся в возрасте до 38 недель, в том числе 167 недоношенных детей, родившихся в возрасте до 32 недель, показало, что иммунный ответ на все серотипы вакцины был выше у недоношенных по сравнению с доношенным младенцам.Эффективность против инвазивной пневмококковой инфекции была эквивалентна таковой у доношенных детей. 16 Напротив, Ruggeberg et al., которые вводили PCV-7 доношенным и недоношенным детям со средним сроком беременности 30 недель в возрасте 2, 3, 4 и 12 месяцев, обнаружили, что GMT IgG у недоношенных детей были значительно ниже до 6 вакцинных серотипов в возрасте 2 и 5 месяцев, 5 серотипов в возрасте 12 месяцев и 3 серотипов в возрасте 13 месяцев. Более того, при использовании уровня IgG 0,35 мкг/мл в качестве серологического коррелята защиты значительно меньшая доля недоношенных детей достигла защитной концентрации антител против серотипов 4, 6B и 9V в 5 месяцев, а также против серотипов 4, 6B, 18C. , 19F и 23F в возрасте 12 месяцев.Однако после бустерной дозы по крайней мере 93% в обеих когортах достигли уровней IgG >0,35 мкг/мл. 44 Таким образом, по крайней мере у 80% недоношенных детей, получающих вакцину PCV7, в течение одного месяца после вакцинации вырабатываются защитные титры антител ≥0,35 мкг/мл для 6 из 7 серотипов вакцины (более низкие титры обнаруживаются при серотипе 6B). 44 Однако в связи с заменой 7-валентного препарата на 10- или 13-валентную вакцину необходимо оценить иммуногенность этих новых вакцин у недоношенных детей.Оменака и соавт. оценивали иммуногенность 10-валентной пневмококковой нетипируемой вакцины Haemophilus influenzae , конъюгированной с белком D (PHiD-CV), у недоношенных детей по схеме 2, 4, 6 и от 16 до 18 месяцев в 2 группах недоношенных детей (группа 1). : от 27 до 31 недели; группа 2: от 31 до 37 недель) и группа доношенных детей. PHiD-CV был иммуногенным для каждого из 10 пневмококковых серотипов вакцины: после третьей дозы 92,7% младенцев достигли концентрации антител >0,2 мкг/мл и 97.6% младенцев после бустерной дозы. 45 Недавно Martinon-Torres et al. при использовании 4-дозового режима ПКВ-13 (2, 3, 4 и 12 месяцев) у недоношенных детей были обнаружены более низкие иммунные IgG GMT, чем у доношенных детей. Тем не менее, большинство недоношенных новорожденных достигли порога защиты обоих уровней антител IgG, специфичных к пневмококковому серотипу. 46 Таким образом, у недоношенных новорожденных для первичных доз были обнаружены более низкие вакцинные пневмококковые серотипы IgG GMT. Соответственно, французские и канадские рекомендации рекомендуют схему из 4 доз (состоящих из 3 первичных доз с бустерной дозой для малышей) пневмококковых конъюгированных вакцин для плановой иммунизации недоношенных детей, а не схему 2 + 1. 3,47

Конъюгированная вакцина против менингококка С

При испытаниях вакцин предполагаемый уровень защитных антител против менингококковой инфекции С, измеренный как бактерицидные антитела в сыворотке (SBA), составляет ≥ 8. быть безопасным и иммуногенным. В то время как GMT после первичной вакцинации были ниже у недоношенных детей по сравнению с доношенными детьми, различия не были статистически значимыми, а персистенция антител в возрасте 12 месяцев была одинаковой для недоношенных и доношенных детей. 48-50

Ротавирус

Обе доступные ротавирусные вакцины изучались у недоношенных детей. Омернака и соавт. оценили иммуногенность и безопасность 2 доз RIX4414 (Rotarix®) в популяции из 1009 недоношенных детей, разделенных на 2 группы (группа 1: 27–30 недель; группа 2: 31–36 недель). Уровень сероконверсии ротавирусного IgA (концентрация антиротавирусного IgA-антитела ≥20 Ед/мл у субъектов, изначально серонегативных) через 30–83 дня после введения дозы 2 составлял 85,7 % в группе вакцинации и 16.0% в группе плацебо. Среднегеометрические концентрации составляли 202,2 ЕД/мл (153,1–267,1) в группе вакцины и 20 ЕД/мл в группе плацебо. Сероконверсия и GMC были ниже в группе недоношенных детей в возрасте 27–30 недель. Показатели сероконверсии у реципиентов вакцин в группах 1 и 2 составили 75,9% и 88,1%, с GMC 110,2 ЕД/мл (95% ДИ: 56,1–216,5) и 234,8 ЕД/мл (95% ДИ: 173,4–318,0) соответственно. 51 Говея и др. изучали эффективность и безопасность пятивалентной реассортантной ротавирусной вакцины человека и крупного рогатого скота (RotaTeq®) у 2070 недоношенных детей, родившихся между 25 и 36 неделями гестации.В целом, 3 дозы пентавалентной вакцины снижали частоту госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи у недоношенных детей из-за ротавирусного гастроэнтерита на 100% (95% ДИ: 82,2–100) по сравнению с плацебо. Вакцина также предотвратила 73,0% (95% ДИ: -2,2–95,2) случаев ротавирусного гастроэнтерита любой степени тяжести. 17 В проспективном когортном исследовании Roué et al. сообщили о значительной эффективности пятивалентной ротавирусной вакцины в отношении числа госпитализаций в популяции недоношенных детей в возрасте до 3 лет.Вакцинация против ротавирусной инфекции снизила в 2,6 раза [95% ДИ от 1,3 до 5,2] количество госпитализаций по поводу ротавирусной диареи в течение первых 2 эпидемических сезонов после введения вакцины и в 11 раз [95% ДИ от 3,5 до 34,8] в течение третьего сезона. 52 Эти данные подтверждают плановую вакцинацию недоношенных детей ротавирусной вакциной по тому же графику, что и для доношенных детей, в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета по практике иммунизации, Американской академией педиатрии и Канадским руководством по иммунизации. 8,53,54

Корь-паротит-краснуха

Перенесенные материнские антитела обеспечивают первичную защиту от кори в течение первых нескольких месяцев жизни. Большинство женщин детородного возраста в настоящее время вакцинированы и передают меньше антител, чем матери с естественным иммунитетом, что обеспечивает более короткую защиту их потомству. 55,56 Кроме того, учитывая, что передача материнских антител зависит от ГА, пассивная защита у недоношенных детей теряется раньше, при этом недавнее исследование показало, что антитела к кори отсутствовали при рождении у 62% недоношенных детей по сравнению с 29% доношенных детей. . 57 В другом исследовании большинство недоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель потеряли материнские антитела к 3 месячному возрасту. 58 Результатом такой ранней потери материнских антител является появление критического окна риска заражения корью в течение первого года жизни, что должно привести к некоторым изменениям в программе вакцинации против кори. Поэтому некоторые авторы предлагают начинать иммунизацию MMR в более раннем возрасте для недоношенных детей или для детей в контексте эпидемии. 3,59-61 Однако одним из препятствий для более ранней вакцинации является предполагаемая незрелость иммунной системы новорожденных, несмотря на то, что несколько исследований демонстрируют как гуморальные, так и клеточные реакции в раннем возрасте. 59 Например, Gans et al. показали, что Т-клетки младенцев могут быть примированы антигеном кори уже в возрасте 6 месяцев, несмотря на наличие материнских антител. Однако введение вакцины MMR доношенным детям до 9 месячного возраста привело к снижению уровня сероконверсии. 62,63 Чтобы избежать введения дополнительной дозы, особенно при низком ответе на эпидемический паротит в возрасте до одного года, многие крупные консультативные советы предлагают начинать вакцинацию MMR в возрасте 12 месяцев или использовать моновалентную вакцину против кори до одного года. 3 На данный момент нет опубликованных исследований, оценивающих реакцию недоношенных детей на раннюю иммунизацию MMR, и более ранняя иммунизация MMR не рекомендуется младенцам при отсутствии вспышки. 64

Грипп

Данных о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцинации против гриппа как у недоношенных, так и у доношенных детей недостаточно.Было показано, что у недоношенных детей развиваются значительно более низкие антитела и клеточно-опосредованные иммунные ответы на вакцину против гриппа по сравнению с доношенными детьми в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Однако почти у всех младенцев среднее время по Гринвичу развилось >1:32 (уровень, который, как считается, коррелирует с защитой), независимо от гестационного возраста. 65 Аналогично, D’Angio el al. не обнаружили различий в иммуногенности трехвалентной гриппозной вакцины у недоношенных и доношенных детей. 66 Поскольку вакцинация в этой возрастной группе в настоящее время не рекомендуется, индуцированная вакциной защита недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев может быть достигнута с помощью стратегии коконирования, при которой все члены семьи получают иммунизацию против гриппа. 3,67,68

Безопасность и переносимость вакцин у недоношенных новорожденных

Оценка безопасности вакцин у недоношенных новорожденных является особенно сложной задачей из-за частоты нежелательных явлений, неотъемлемо связанных с недоношенностью. Взаимосвязь между введением вакцин и появлением или ухудшением апноэ и/или брадикардии широко исследовалась, но результаты были неоднозначными. В обсервационном исследовании по оценке безопасности шестивалентных вакцин (DTaP-IPV-Hib) с участием 78 недоношенных детей иммунизация вызывала транзиторные кардиореспираторные явления (апноэ, брадикардия, десатурация) у 47% детей.Младенцы с ранее существовавшими кардиореспираторными симптомами, по-видимому, имели 5-8-кратное увеличение риска кардиореспираторных событий после иммунизации. 10 В ретроспективном исследовании с участием 53 младенцев после иммунизации пятивалентными или шестивалентными вакцинами у 13% младенцев наблюдались преходящие апноэ или брадикардия. 11 В то время как тяжелые эпизоды апноэ были зарегистрированы во временной связи с иммунизацией АКДС недоношенных детей <31 недели беременности, 12 это кажется менее частым и менее тяжелым после АКДС. 10,13 Представляется, что риск нежелательных явлений после иммунизации у недоношенных детей нельзя прогнозировать по ГВ или массе тела при рождении, а скорее по клиническому состоянию ребенка (основному заболеванию, влияющему на кардиореспираторную стабильность) на момент иммунизации. 10 Более того, Klein et al. изучали факторы риска развития апноэ после иммунизации и обнаружили, что эпизоды чаще встречались у детей, перенесших аналогичные клинические проявления в течение 24 часов до вакцинации, самых маленьких детей и детей с наиболее тяжелыми заболеваниями при рождении. 14 Однако нельзя сделать никаких выводов о взаимосвязи между иммунизацией и появлением или усилением апноэ или брадикардии, поскольку на большинство исследований влияют методологические проблемы (т. е. отсутствие контрольной группы, неадекватный размер выборки). Однако Carbone et al. в рандомизированном исследовании исключили связь между введением DTaP и последующими кардиореспираторными проблемами даже у крайне недоношенных детей. 70 Авторы сравнили частоту апноэ и брадикардии в течение 48 часов после вакцинации в группе из 93 недоношенных новорожденных (средний ГВ 26.9 недель), которые получили дозу АКДС в среднем хронологическом возрасте 57,5 дней, и контрольную группу из 98 сопоставимых недоношенных детей, которые не были вакцинированы. Между группами не было различий в отношении апноэ, брадикардии и тяжелых явлений (апноэ ≥ 30 или брадикардия ≤60 ударов в минуту). 69

Необходимы хорошо контролируемые исследования для подтверждения конкретных нежелательных явлений у недоношенных детей и для дальнейшего определения показаний, методов и продолжительности мониторинга, необходимого после иммунизации.На сегодняшний день Американская академия педиатрии предложила внимательно наблюдать за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 7 В 2007 г. Gaudelus et al. опубликовали французские рекомендации о том, что недоношенные дети младше 33 недель должны получать первую дозу вакцины во время госпитализации с 48-часовым кардиомониторингом. 15 Возможно, эти меры можно считать чрезмерными по сравнению с преимуществами досрочной выписки. Фактически, недавнее французское исследование показало, что вакцинация глубоко недоношенных детей была начата до их возвращения домой только в 15% случаев, поскольку средняя продолжительность госпитализации составляла менее 60 дней. 70

В заключение, наблюдение за всеми недоношенными детьми, все еще госпитализированными в неонатальные отделения во время иммунизации, кажется благоразумным, но клиницисты должны быть уверены, что нет явных проблем безопасности, которые могут способствовать отсрочке проведения иммунизации недоношенных.

Иммунизация недоношенных детей

Abstract

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, несмотря на повышенный риск заражения вакциноуправляемыми заболеваниями.В этой статье представлен обзор современных знаний об иммунном ответе на широко используемые вакцины, о защите, получаемой в результате плановой иммунизации, а также о безопасности и переносимости вакцин у недоношенных детей. Имеющиеся данные, оценивающие иммунный ответ недоношенных детей, поддерживают раннюю иммунизацию без поправки на гестационный возраст. Для ряда антигенов ответ антител на начальные дозы вакцины может быть ниже, чем у доношенных детей, но часто достигаются защитные концентрации и успешно индуцируется память.Вакцины иммуногенны, безопасны и хорошо переносятся недоношенными детьми. Недоношенных детей следует прививать по тем же схемам, которые обычно рекомендуются для доношенных детей, за исключением вакцины против гепатита В, когда детям, получившим первую дозу в первые дни жизни, следует вводить дополнительные дозы, если они весили меньше. более 2000 г из-за документально подтвержденного снижения иммунного ответа.

Ключевые слова: иммунизация, новорожденные, недоношенные, вакцины

Введение

Более 10% детей рождаются недоношенными, и частота преждевременных родов неуклонно растет во всем мире. 1 Глубоко недоношенные дети (<33 недель гестационного возраста) составляют 20% всех недоношенных детей. 2 Иммунокомпетентность новорожденных зависит от внутриутробного созревания, поскольку с каждой дополнительной неделей беременности наблюдается повышенный ответ на антигены. Постнатальное созревание, которое начинается при воздействии антигенов окружающей среды, происходит у недоношенных детей со скоростью, сравнимой со скоростью доношенных детей. Кроме того, недоношенные дети имеют иммунологическую незрелость, которая может повлиять на реакцию на вакцину, особенно у очень недоношенных детей. 3

Недоношенные дети подвергаются повышенному риску инфекций в целом и болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, в частности, с повышенной заболеваемостью и тяжестью. 4-6 Следовательно, существует необходимость своевременной вакцинации недоношенных детей по тем же схемам, которые рекомендованы для доношенных детей, без поправки на недоношенность и независимо от массы тела при рождении. 3,7,8

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, как показано в недавнем итальянском исследовании. 9 Отсутствие знаний о безопасности и эффективности вакцин у недоношенных детей среди медицинских работников и родителей может объяснить эту задержку. Страх или неблагоприятные события также могут объяснить эту задержку, поскольку сообщалось об увеличении сердечно-дыхательных событий после иммунизации у очень недоношенных. 10-14 Соответственно, было сделано несколько рекомендаций по тщательному наблюдению за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 3,7,8,15 В этом обзоре основное внимание уделяется иммуногенности, безопасности и переносимости используемых в настоящее время вакцин, а также доказательствам, касающимся их применения у недоношенных детей.

Недоношенные дети: факторы риска вакциноуправляемых заболеваний

Более 50% зарегистрированных случаев коклюша приходится на младенцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении особенно подвержены риску (ОР 1,86; 95% ДИ от 1,33 до 2,38) по сравнению с младенцами с нормальной массой тела при рождении. 5 В недавнем австралийском проспективном исследовании недоношенность в анамнезе (ОШ 5,00, ДИ 1,27–19,71) была независимо связана с тяжелой коклюшной инфекцией. 6 Инвазивные пневмококковые заболевания составляют до 11% неонатального сепсиса.Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении подвержены повышенному риску пневмококковой инфекции по сравнению с доношенными детьми. По сравнению с нормальным весом при рождении и доношенными детьми, Shinefield et al. сообщили об отношении риска 2,6 (p = 0,03) и 9,1 для инвазивных пневмококковых заболеваний у младенцев с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель соответственно. 16 Недоношенные дети также подвержены более высокому риску осложнений и госпитализации после ротавирусной инфекции по сравнению с детьми, рожденными в срок. 17-19 Среди детей, рожденных недоношенными, дети с низкой (<2500 г) или очень низкой массой тела при рождении (<1500 г) представляют самый высокий риск госпитализации по поводу ротавирусной инфекции (ОШ: 2,6, 95 % ДИ: 1,6–4,1 и ОШ : 1,6; 95 % ДИ 1,3–2,1 соответственно). 17,18 Недоношенные дети также подвержены повышенному риску инфекций и осложнений, вызванных вирусом гриппа. 20

Иммуногенность вакцин у недоношенных детей

Современные данные показывают, что иммунный ответ у недоношенных детей прямо пропорционален гестационному возрасту (ГВ) и массе тела при рождении.На выработку антител могут влиять различные факторы, такие как клиническое состояние, назначенная терапия, состав вакцины и схемы вакцинации. 7 Однако, независимо от изменений, вызванных этими факторами, вакцины в большинстве случаев вызывают защитный иммунный ответ у недоношенных детей.

Столбнячный анатоксин

Столбнячный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что люди с уровнем антител против столбняка между 0.01 и 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, и для оптимальной защиты требуются титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Бернбаум и др. сообщили об иммунологическом ответе 25 недоношенных и 38 доношенных детей (ГВ 31,0 +/- 1,6 недели), получавших DTwP через 2, 4 и 6 месяцев после рождения. У всех недоношенных и доношенных детей контрольной группы защитная концентрация антител была измерена через 2 месяца после введения 3-й дозы. 22 Д’Анжио и др. изучили когорту крайне недоношенных детей (<29 недель беременности и <1 000 г при рождении), иммунизированных DTwP, Hib и ИПВ, вводимыми по схеме из 3 доз.После введения 3 доз АКДС все недоношенные и доношенные дети считались защищенными. 23 Используя шестивалентную вакцину DTaPHBV-IPV/Hib в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что у 98% недоношенных детей (ГВ от 24 до 36 недель с массой тела при рождении <2000 г) развились защитные GMT ​​(средний геометрический титр, определяемый как уровень ≥0,1 МЕ/мл). 24 Slack и др. сообщили об отсутствии существенной разницы в GMT противостолбнячного анатоксина между недоношенными (<32 недель гестации) и доношенными новорожденными, использующими ускоренный график 2, 3 и 4 месяцев с вакциной DTaP-Hib. 25 В целом имеющиеся данные свидетельствуют в пользу использования комбинированных вакцин столбнячного анатоксина у недоношенных детей по тому же графику, что и у доношенных детей.

Дифтерийный

Дифтерийный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что, как и в случае со столбняком, лица с уровнем антител против дифтерии от 0,01 до 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, в то время как для оптимальной защиты необходимы титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Используя график иммунизации на 2, 3 и 4 месяца, Slack et al.не сообщили о существенной разнице в GMT против дифтерийного анатоксина между недоношенными (<32 недель беременности) и доношенными детьми. 25 Используя график на 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что по крайней мере 98% недоношенных детей достигли защитных GMT против дифтерии (на основе уровня ≥0,1 МЕ/мл). 24 Таким образом, стандартные схемы комбинированных вакцин против дифтерийного анатоксина кажутся эффективными для недоношенных и доношенных детей.

Полиовирус

Нейтрализующие антитела необходимы для контроля виремической фазы полиовирусной инфекции.Плоткин пришел к выводу, что титры от 1/4 до 1/8 защищают от полиовирусов типов I, II и III. 21 Slack и др. сообщили об отсутствии статистически значимой разницы между 50 недоношенными детьми (средний гестационный возраст 28,5 недель) и 60 доношенными детьми контрольной группы с графиком иммунизации в возрасте 2, 3 и 4 месяцев с использованием инактивированной вакцины против полиомиелита (ИПВ) в составе Pediacel. Все недоношенные дети достигли уровня ≥1:8 для серотипов I, II и III. 26 D’Angio сравнил иммунный ответ глубоко недоношенных детей (средняя ГВ 25.9 недель) и доношенных детей, которым вводили ИПВ в 2 месяца, а затем ОПВ в 4 месяца. Эквивалентная доля недоношенных и доношенных детей была защищена (определяемая как титр нейтрализующих антител ≥1:8) против серотипа I (85 и 80%) и серотипа II (100%). Однако меньше недоношенных детей были защищены от серотипа III (31% против 90%). 23 Таким образом, данные свидетельствуют о том, что ИПВ обеспечивает защиту недоношенных детей от полиовирусов типов I, II и III.

Бесклеточная коклюшная

Коклюшная вакцина может быть цельноклеточной или бесклеточной субъединичной вакциной, которая содержит от 2 до 5 следующих антигенов: коклюшный токсин (РТ), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин (PRN) и агглютиногены 2 и 3 (ФИМ). Bordetella pertussis представляет собой инфекцию слизистых оболочек, и корреляты защиты для бесклеточной вакцины не так хорошо установлены. Однако разумно предположить, что антитела против отдельного компонента могли бы послужить основой для некоторой интерпретации иммунного коррелята. Однако консенсуса по уровням защитных антител достигнуто не было. 3,21 Schloesser et al. с использованием 2-компонентной бесклеточной коклюшной вакцины (PT, FHA) сравнили иммунный ответ 50 недоношенных детей (средняя ГВ 30.8 недель) и 50 доношенных детей. Четырехкратное повышение концентрации антител было получено у 93,5% (ПТ) и 82,6% (ФГА) недоношенных детей. Однако GMT были значительно выше у доношенных детей. 27 Slack и др. изучили 130 недоношенных новорожденных и 54 доношенных новорожденных, которым вводили трехвалентную бесклеточную коклюшную вакцину (PT, FHA, PRN) по схеме 2, 3 и 4 месяцев, и обнаружили сходные средние геометрические ответы на FHA и PRN у недоношенных и доношенных детей. Тем не менее, средняя геометрическая концентрация снижена до PT (21 против33,4, p < 0,001). 25 Аналогичные наблюдения были сделаны Vazquez et al. в исследовании 170 недоношенных детей, которым вводили шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib по схеме 2, 4 и 6 месяцев. Наблюдалась более низкая реакция на PT, особенно среди детей с очень низкой массой тела при рождении. 24 Аналогично Faldella et al. изучали гуморальный ответ на комбинированную вакцину DTaP-HBV, введенную через 3, 5 и 11 месяцев после рождения 34 недоношенным детям (средний гестационный возраст 32 недели) и 28 доношенным детям.После введения 3 доз у недоношенных детей со гестационным возрастом ≤31 недели концентрация антител была значительно ниже, чем у недоношенных детей со гестационным возрастом >31 недели, чей иммунный ответ был очень похож на иммунный ответ доношенных детей. 28 Даже после бустерной дозы у недоношенных детей со средним возрастом ≤31 недели уровень антител был ниже. 29 Таким образом, данные свидетельствуют о снижении иммуногенности у недоношенных детей, особенно в отношении ПВ. Однако значение этого неясно из-за отсутствия согласованных данных об иммунных коррелятах защиты, и даже более низкий уровень специфических антител против различных антигенов был значительно выше, чем те, которые считались защитными. 28,29 Прежде всего, несмотря на более низкий ответ антител, серии первичной иммунизации были способны индуцировать выработку антител, как сообщалось Omenaca et al. в когорте из 94 недоношенных детей с уровнем ответа на вакцину >98,9%, 30 , хотя длительные коклюшно-специфические иммунные реакции у недоношенных детей, по-видимому, ниже. 29

Haemophilus influenzae типа b

Уровни антител ≥0,15 или ≥1,0 ​​мкг/мл соответственно считались серологическими коррелятами краткосрочной и долгосрочной защиты. 21 Результаты исследований иммунного ответа недоношенных детей на вакцину Haemophilus influenzae типа b (Hib) различаются. В некоторых исследованиях не было обнаружено каких-либо статистически значимых различий в концентрациях антител к Hib между недоношенными и доношенными детьми. При использовании календаря на 2, 4 и 6 месяцев в исследовании D’angio аналогичные пропорции недоношенных (<29 недель беременности) и доношенных детей достигли уровня антител ≥1,0 мкг/мл (82 против 87%). 23 Аналогичным образом, сравнивая недоношенных и доношенных детей Kirmani et al.обнаружили одинаковую долю младенцев, у которых концентрация антител была ≥1 мкг/мл в возрасте 3 и 7 лет. 31 Робинсон и др. сообщили, что у 88% недоношенных детей (ГВ 31 неделя) уровень антител достигал ≥1,0 ​​мкг/мл при использовании графика в 2, 3 и 4 месяца. 32 С другой стороны, данные, собранные Munoz et al. и Кристенсен и соавт. указывают на то, что уровни антител, достигаемые после введения Hib-вакцины, ниже у недоношенных детей. В обоих исследованиях Hib IgG-GMT и доля младенцев достигли уровня ≥0.15 или ≥1,0 ​​мкг/мл были ниже у недоношенных, чем у доношенных детей. 33,34 Slack и др. изучили 107 недоношенных детей (гестация <32 недель), получавших Infanrix-Hib по схеме 2, 3 и 4 месяца. Средняя геометрическая концентрация (GMC) у недоношенных была значительно ниже (0,27 мкг/мл), чем в доношенной контрольной группе (0,81 мкг; p <0,001). Только у 55% ​​недоношенных детей превышался популяционный защитный уровень ≥0,15 мкг/мл по сравнению с 80% у доношенных детей, а у 21% уровень >1,0 мкг/мл (по сравнению с 46% у доношенных детей, p < 0.001). 35 Baxter et al. в проспективном исследовании серии случаев недоношенных детей в возрасте ≤32 недель, получавших DTaP-Hib и MenC или DTwPHib и Men C с использованием 2-, 3- и 4-месячного графика, обнаружили, что чуть более трети имели антигены. -уровень PRP >1,0 мкг/мл. 36 В когорте из 94 недоношенных детей (24–36 недель) Omenaca et al наблюдали титры анти-PRP ≥0,15 и ≥1,0 ​​мкг/мл у 92,5% и 76,3% недоношенных детей и у 97,8% и 86,5% доношенных детей. младенцев через месяц после третьей дозы. 30 Недоношенность была основным фактором риска, выявленным в обсервационном исследовании, объясняющем неэффективность конъюгированной Hib-вакцины в Великобритании в отсутствие бустерной дозы. 37 Однако к любой ассоциации следует относиться с осторожностью, поскольку дальнейший анализ данных показывает, что, хотя риск неэффективности вакцины выше, он не достигает статистической значимости (ОР 1,8; р = 0,13).

В целом, у недоношенных детей после введения конъюгированной Hib-вакцины СПК ниже, чем у доношенных детей.

Вирус гепатита В

Уровень антител 10 мМЕ/мл и 100 мМЕ/мл соответственно считался серологическим коррелятом защиты и долгосрочной защиты. 3,21 Вакцина против вируса гепатита В (HBV) является единственной вакциной, данные которой ясно указывают на более низкий ответ у недоношенных детей. В предварительном исследовании, опубликованном в 1992 г., сообщалось о более низких показателях сероконверсии и концентрации антител к ВГВ у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, которые были иммунизированы вакциной против ВГВ, когда они достигли веса 1000 г, по сравнению с младенцами, иммунизированными при их весе ≥2000 г. 38 После третьей дозы сероконверсия была подтверждена соответственно у 79%, 91% и 100% недоношенных и доношенных детей с массой тела 1000–2000 г, >2000 г.GMC были соответственно 61 мМЕ/мл, 262 мМЕ/мл и 679 мМЕ/мл. В последующих исследованиях сообщалось, что у недоношенных детей сероконверсия к вакцине против ВГВ происходила к 30-дневному возрасту, независимо от их гестационного возраста и массы тела при рождении. 39,40 Недоношенность per se , а не конкретный ГВ или масса тела при рождении, был более прогностическим фактором снижения уровня поверхностных антител к ВГВ в сыворотке по сравнению с доношенными детьми. 7,39-41 Тем не менее, защитные концентрации антител к HBs достигаются почти у всех недоношенных детей в возрасте 9–12 месяцев после введения рекомендованных 3 доз вакцины. 42 В случае детей с массой тела при рождении <2000 г, рожденных от HBsAg-положительных матерей, доза, введенная при рождении, не может рассматриваться как часть первичной серии. Рекомендуется, чтобы такие младенцы получали полную схему вакцинации с дополнительными дозами в соответствующее время, чтобы обеспечить адекватную защиту. 3,7,8 Omenaca et al., используя шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib, вводимую в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, обнаружили защитные уровни антител у 93,4% недоношенных детей (GA 31.5 недель) и 95,2% доношенных детей. 30

Пневмококковая конъюгированная вакцина

В ходе испытаний вакцин предполагаемый уровень защитных антител IgG против пневмококковых серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F был определен как ≥ 0,35 мкг/мл. 16,21 Несколько исследований продемонстрировали иммуногенность 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (PCV7) при использовании по разным схемам: 2, 4, 6 и 12 месяцев; 3, 5 и 11 месяцев; и 2, 3 и 4 месячного возраста.Эспозито и соавт. не обнаружили существенных различий в уровнях антител к серотипам вакцины PCV7 между доношенными и недоношенными детьми (средний гестационный возраст 32 недели) после 3-дозовой схемы вакцинации, введенной в возрасте 3, 5 и 11 месяцев. 43 Аналогичным образом, крупное исследование эффективности ЦВС7 в Соединенных Штатах, в котором приняли участие 4340 детей, родившихся в возрасте до 38 недель, в том числе 167 недоношенных детей, родившихся в возрасте до 32 недель, показало, что иммунный ответ на все серотипы вакцины был выше у недоношенных по сравнению с доношенным младенцам.Эффективность против инвазивной пневмококковой инфекции была эквивалентна таковой у доношенных детей. 16 Напротив, Ruggeberg et al., которые вводили PCV-7 доношенным и недоношенным детям со средним сроком беременности 30 недель в возрасте 2, 3, 4 и 12 месяцев, обнаружили, что GMT IgG у недоношенных детей были значительно ниже до 6 вакцинных серотипов в возрасте 2 и 5 месяцев, 5 серотипов в возрасте 12 месяцев и 3 серотипов в возрасте 13 месяцев. Более того, при использовании уровня IgG 0,35 мкг/мл в качестве серологического коррелята защиты значительно меньшая доля недоношенных детей достигла защитной концентрации антител против серотипов 4, 6B и 9V в 5 месяцев, а также против серотипов 4, 6B, 18C. , 19F и 23F в возрасте 12 месяцев.Однако после бустерной дозы по крайней мере 93% в обеих когортах достигли уровней IgG >0,35 мкг/мл. 44 Таким образом, по крайней мере у 80% недоношенных детей, получающих вакцину PCV7, в течение одного месяца после вакцинации вырабатываются защитные титры антител ≥0,35 мкг/мл для 6 из 7 серотипов вакцины (более низкие титры обнаруживаются при серотипе 6B). 44 Однако в связи с заменой 7-валентного препарата на 10- или 13-валентную вакцину необходимо оценить иммуногенность этих новых вакцин у недоношенных детей.Оменака и соавт. оценивали иммуногенность 10-валентной пневмококковой нетипируемой вакцины Haemophilus influenzae , конъюгированной с белком D (PHiD-CV), у недоношенных детей по схеме 2, 4, 6 и от 16 до 18 месяцев в 2 группах недоношенных детей (группа 1). : от 27 до 31 недели; группа 2: от 31 до 37 недель) и группа доношенных детей. PHiD-CV был иммуногенным для каждого из 10 пневмококковых серотипов вакцины: после третьей дозы 92,7% младенцев достигли концентрации антител >0,2 мкг/мл и 97.6% младенцев после бустерной дозы. 45 Недавно Martinon-Torres et al. при использовании 4-дозового режима ПКВ-13 (2, 3, 4 и 12 месяцев) у недоношенных детей были обнаружены более низкие иммунные IgG GMT, чем у доношенных детей. Тем не менее, большинство недоношенных новорожденных достигли порога защиты обоих уровней антител IgG, специфичных к пневмококковому серотипу. 46 Таким образом, у недоношенных новорожденных для первичных доз были обнаружены более низкие вакцинные пневмококковые серотипы IgG GMT. Соответственно, французские и канадские рекомендации рекомендуют схему из 4 доз (состоящих из 3 первичных доз с бустерной дозой для малышей) пневмококковых конъюгированных вакцин для плановой иммунизации недоношенных детей, а не схему 2 + 1. 3,47

Конъюгированная вакцина против менингококка С

При испытаниях вакцин предполагаемый уровень защитных антител против менингококковой инфекции С, измеренный как бактерицидные антитела в сыворотке (SBA), составляет ≥ 8. быть безопасным и иммуногенным. В то время как GMT после первичной вакцинации были ниже у недоношенных детей по сравнению с доношенными детьми, различия не были статистически значимыми, а персистенция антител в возрасте 12 месяцев была одинаковой для недоношенных и доношенных детей. 48-50

Ротавирус

Обе доступные ротавирусные вакцины изучались у недоношенных детей. Омернака и соавт. оценили иммуногенность и безопасность 2 доз RIX4414 (Rotarix®) в популяции из 1009 недоношенных детей, разделенных на 2 группы (группа 1: 27–30 недель; группа 2: 31–36 недель). Уровень сероконверсии ротавирусного IgA (концентрация антиротавирусного IgA-антитела ≥20 Ед/мл у субъектов, изначально серонегативных) через 30–83 дня после введения дозы 2 составлял 85,7 % в группе вакцинации и 16.0% в группе плацебо. Среднегеометрические концентрации составляли 202,2 ЕД/мл (153,1–267,1) в группе вакцины и 20 ЕД/мл в группе плацебо. Сероконверсия и GMC были ниже в группе недоношенных детей в возрасте 27–30 недель. Показатели сероконверсии у реципиентов вакцин в группах 1 и 2 составили 75,9% и 88,1%, с GMC 110,2 ЕД/мл (95% ДИ: 56,1–216,5) и 234,8 ЕД/мл (95% ДИ: 173,4–318,0) соответственно. 51 Говея и др. изучали эффективность и безопасность пятивалентной реассортантной ротавирусной вакцины человека и крупного рогатого скота (RotaTeq®) у 2070 недоношенных детей, родившихся между 25 и 36 неделями гестации.В целом, 3 дозы пентавалентной вакцины снижали частоту госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи у недоношенных детей из-за ротавирусного гастроэнтерита на 100% (95% ДИ: 82,2–100) по сравнению с плацебо. Вакцина также предотвратила 73,0% (95% ДИ: -2,2–95,2) случаев ротавирусного гастроэнтерита любой степени тяжести. 17 В проспективном когортном исследовании Roué et al. сообщили о значительной эффективности пятивалентной ротавирусной вакцины в отношении числа госпитализаций в популяции недоношенных детей в возрасте до 3 лет.Вакцинация против ротавирусной инфекции снизила в 2,6 раза [95% ДИ от 1,3 до 5,2] количество госпитализаций по поводу ротавирусной диареи в течение первых 2 эпидемических сезонов после введения вакцины и в 11 раз [95% ДИ от 3,5 до 34,8] в течение третьего сезона. 52 Эти данные подтверждают плановую вакцинацию недоношенных детей ротавирусной вакциной по тому же графику, что и для доношенных детей, в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета по практике иммунизации, Американской академией педиатрии и Канадским руководством по иммунизации. 8,53,54

Корь-паротит-краснуха

Перенесенные материнские антитела обеспечивают первичную защиту от кори в течение первых нескольких месяцев жизни. Большинство женщин детородного возраста в настоящее время вакцинированы и передают меньше антител, чем матери с естественным иммунитетом, что обеспечивает более короткую защиту их потомству. 55,56 Кроме того, учитывая, что передача материнских антител зависит от ГА, пассивная защита у недоношенных детей теряется раньше, при этом недавнее исследование показало, что антитела к кори отсутствовали при рождении у 62% недоношенных детей по сравнению с 29% доношенных детей. . 57 В другом исследовании большинство недоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель потеряли материнские антитела к 3 месячному возрасту. 58 Результатом такой ранней потери материнских антител является появление критического окна риска заражения корью в течение первого года жизни, что должно привести к некоторым изменениям в программе вакцинации против кори. Поэтому некоторые авторы предлагают начинать иммунизацию MMR в более раннем возрасте для недоношенных детей или для детей в контексте эпидемии. 3,59-61 Однако одним из препятствий для более ранней вакцинации является предполагаемая незрелость иммунной системы новорожденных, несмотря на то, что несколько исследований демонстрируют как гуморальные, так и клеточные реакции в раннем возрасте. 59 Например, Gans et al. показали, что Т-клетки младенцев могут быть примированы антигеном кори уже в возрасте 6 месяцев, несмотря на наличие материнских антител. Однако введение вакцины MMR доношенным детям до 9 месячного возраста привело к снижению уровня сероконверсии. 62,63 Чтобы избежать введения дополнительной дозы, особенно при низком ответе на эпидемический паротит в возрасте до одного года, многие крупные консультативные советы предлагают начинать вакцинацию MMR в возрасте 12 месяцев или использовать моновалентную вакцину против кори до одного года. 3 На данный момент нет опубликованных исследований, оценивающих реакцию недоношенных детей на раннюю иммунизацию MMR, и более ранняя иммунизация MMR не рекомендуется младенцам при отсутствии вспышки. 64

Грипп

Данных о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцинации против гриппа как у недоношенных, так и у доношенных детей недостаточно.Было показано, что у недоношенных детей развиваются значительно более низкие антитела и клеточно-опосредованные иммунные ответы на вакцину против гриппа по сравнению с доношенными детьми в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Однако почти у всех младенцев среднее время по Гринвичу развилось >1:32 (уровень, который, как считается, коррелирует с защитой), независимо от гестационного возраста. 65 Аналогично, D’Angio el al. не обнаружили различий в иммуногенности трехвалентной гриппозной вакцины у недоношенных и доношенных детей. 66 Поскольку вакцинация в этой возрастной группе в настоящее время не рекомендуется, индуцированная вакциной защита недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев может быть достигнута с помощью стратегии коконирования, при которой все члены семьи получают иммунизацию против гриппа. 3,67,68

Безопасность и переносимость вакцин у недоношенных новорожденных

Оценка безопасности вакцин у недоношенных новорожденных является особенно сложной задачей из-за частоты нежелательных явлений, неотъемлемо связанных с недоношенностью. Взаимосвязь между введением вакцин и появлением или ухудшением апноэ и/или брадикардии широко исследовалась, но результаты были неоднозначными. В обсервационном исследовании по оценке безопасности шестивалентных вакцин (DTaP-IPV-Hib) с участием 78 недоношенных детей иммунизация вызывала транзиторные кардиореспираторные явления (апноэ, брадикардия, десатурация) у 47% детей.Младенцы с ранее существовавшими кардиореспираторными симптомами, по-видимому, имели 5-8-кратное увеличение риска кардиореспираторных событий после иммунизации. 10 В ретроспективном исследовании с участием 53 младенцев после иммунизации пятивалентными или шестивалентными вакцинами у 13% младенцев наблюдались преходящие апноэ или брадикардия. 11 В то время как тяжелые эпизоды апноэ были зарегистрированы во временной связи с иммунизацией АКДС недоношенных детей <31 недели беременности, 12 это кажется менее частым и менее тяжелым после АКДС. 10,13 Представляется, что риск нежелательных явлений после иммунизации у недоношенных детей нельзя прогнозировать по ГВ или массе тела при рождении, а скорее по клиническому состоянию ребенка (основному заболеванию, влияющему на кардиореспираторную стабильность) на момент иммунизации. 10 Более того, Klein et al. изучали факторы риска развития апноэ после иммунизации и обнаружили, что эпизоды чаще встречались у детей, перенесших аналогичные клинические проявления в течение 24 часов до вакцинации, самых маленьких детей и детей с наиболее тяжелыми заболеваниями при рождении. 14 Однако нельзя сделать никаких выводов о взаимосвязи между иммунизацией и появлением или усилением апноэ или брадикардии, поскольку на большинство исследований влияют методологические проблемы (т. е. отсутствие контрольной группы, неадекватный размер выборки). Однако Carbone et al. в рандомизированном исследовании исключили связь между введением DTaP и последующими кардиореспираторными проблемами даже у крайне недоношенных детей. 70 Авторы сравнили частоту апноэ и брадикардии в течение 48 часов после вакцинации в группе из 93 недоношенных новорожденных (средний ГВ 26.9 недель), которые получили дозу АКДС в среднем хронологическом возрасте 57,5 дней, и контрольную группу из 98 сопоставимых недоношенных детей, которые не были вакцинированы. Между группами не было различий в отношении апноэ, брадикардии и тяжелых явлений (апноэ ≥ 30 или брадикардия ≤60 ударов в минуту). 69

Необходимы хорошо контролируемые исследования для подтверждения конкретных нежелательных явлений у недоношенных детей и для дальнейшего определения показаний, методов и продолжительности мониторинга, необходимого после иммунизации.На сегодняшний день Американская академия педиатрии предложила внимательно наблюдать за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 7 В 2007 г. Gaudelus et al. опубликовали французские рекомендации о том, что недоношенные дети младше 33 недель должны получать первую дозу вакцины во время госпитализации с 48-часовым кардиомониторингом. 15 Возможно, эти меры можно считать чрезмерными по сравнению с преимуществами досрочной выписки. Фактически, недавнее французское исследование показало, что вакцинация глубоко недоношенных детей была начата до их возвращения домой только в 15% случаев, поскольку средняя продолжительность госпитализации составляла менее 60 дней. 70

В заключение, наблюдение за всеми недоношенными детьми, все еще госпитализированными в неонатальные отделения во время иммунизации, кажется благоразумным, но клиницисты должны быть уверены, что нет явных проблем безопасности, которые могут способствовать отсрочке проведения иммунизации недоношенных.

Иммунизация недоношенных детей

Abstract

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, несмотря на повышенный риск заражения вакциноуправляемыми заболеваниями.В этой статье представлен обзор современных знаний об иммунном ответе на широко используемые вакцины, о защите, получаемой в результате плановой иммунизации, а также о безопасности и переносимости вакцин у недоношенных детей. Имеющиеся данные, оценивающие иммунный ответ недоношенных детей, поддерживают раннюю иммунизацию без поправки на гестационный возраст. Для ряда антигенов ответ антител на начальные дозы вакцины может быть ниже, чем у доношенных детей, но часто достигаются защитные концентрации и успешно индуцируется память.Вакцины иммуногенны, безопасны и хорошо переносятся недоношенными детьми. Недоношенных детей следует прививать по тем же схемам, которые обычно рекомендуются для доношенных детей, за исключением вакцины против гепатита В, когда детям, получившим первую дозу в первые дни жизни, следует вводить дополнительные дозы, если они весили меньше. более 2000 г из-за документально подтвержденного снижения иммунного ответа.

Ключевые слова: иммунизация, новорожденные, недоношенные, вакцины

Введение

Более 10% детей рождаются недоношенными, и частота преждевременных родов неуклонно растет во всем мире. 1 Глубоко недоношенные дети (<33 недель гестационного возраста) составляют 20% всех недоношенных детей. 2 Иммунокомпетентность новорожденных зависит от внутриутробного созревания, поскольку с каждой дополнительной неделей беременности наблюдается повышенный ответ на антигены. Постнатальное созревание, которое начинается при воздействии антигенов окружающей среды, происходит у недоношенных детей со скоростью, сравнимой со скоростью доношенных детей. Кроме того, недоношенные дети имеют иммунологическую незрелость, которая может повлиять на реакцию на вакцину, особенно у очень недоношенных детей. 3

Недоношенные дети подвергаются повышенному риску инфекций в целом и болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, в частности, с повышенной заболеваемостью и тяжестью. 4-6 Следовательно, существует необходимость своевременной вакцинации недоношенных детей по тем же схемам, которые рекомендованы для доношенных детей, без поправки на недоношенность и независимо от массы тела при рождении. 3,7,8

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, как показано в недавнем итальянском исследовании. 9 Отсутствие знаний о безопасности и эффективности вакцин у недоношенных детей среди медицинских работников и родителей может объяснить эту задержку. Страх или неблагоприятные события также могут объяснить эту задержку, поскольку сообщалось об увеличении сердечно-дыхательных событий после иммунизации у очень недоношенных. 10-14 Соответственно, было сделано несколько рекомендаций по тщательному наблюдению за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 3,7,8,15 В этом обзоре основное внимание уделяется иммуногенности, безопасности и переносимости используемых в настоящее время вакцин, а также доказательствам, касающимся их применения у недоношенных детей.

Недоношенные дети: факторы риска вакциноуправляемых заболеваний

Более 50% зарегистрированных случаев коклюша приходится на младенцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении особенно подвержены риску (ОР 1,86; 95% ДИ от 1,33 до 2,38) по сравнению с младенцами с нормальной массой тела при рождении. 5 В недавнем австралийском проспективном исследовании недоношенность в анамнезе (ОШ 5,00, ДИ 1,27–19,71) была независимо связана с тяжелой коклюшной инфекцией. 6 Инвазивные пневмококковые заболевания составляют до 11% неонатального сепсиса.Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении подвержены повышенному риску пневмококковой инфекции по сравнению с доношенными детьми. По сравнению с нормальным весом при рождении и доношенными детьми, Shinefield et al. сообщили об отношении риска 2,6 (p = 0,03) и 9,1 для инвазивных пневмококковых заболеваний у младенцев с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель соответственно. 16 Недоношенные дети также подвержены более высокому риску осложнений и госпитализации после ротавирусной инфекции по сравнению с детьми, рожденными в срок. 17-19 Среди детей, рожденных недоношенными, дети с низкой (<2500 г) или очень низкой массой тела при рождении (<1500 г) представляют самый высокий риск госпитализации по поводу ротавирусной инфекции (ОШ: 2,6, 95 % ДИ: 1,6–4,1 и ОШ : 1,6; 95 % ДИ 1,3–2,1 соответственно). 17,18 Недоношенные дети также подвержены повышенному риску инфекций и осложнений, вызванных вирусом гриппа. 20

Иммуногенность вакцин у недоношенных детей

Современные данные показывают, что иммунный ответ у недоношенных детей прямо пропорционален гестационному возрасту (ГВ) и массе тела при рождении.На выработку антител могут влиять различные факторы, такие как клиническое состояние, назначенная терапия, состав вакцины и схемы вакцинации. 7 Однако, независимо от изменений, вызванных этими факторами, вакцины в большинстве случаев вызывают защитный иммунный ответ у недоношенных детей.

Столбнячный анатоксин

Столбнячный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что люди с уровнем антител против столбняка между 0.01 и 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, и для оптимальной защиты требуются титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Бернбаум и др. сообщили об иммунологическом ответе 25 недоношенных и 38 доношенных детей (ГВ 31,0 +/- 1,6 недели), получавших DTwP через 2, 4 и 6 месяцев после рождения. У всех недоношенных и доношенных детей контрольной группы защитная концентрация антител была измерена через 2 месяца после введения 3-й дозы. 22 Д’Анжио и др. изучили когорту крайне недоношенных детей (<29 недель беременности и <1 000 г при рождении), иммунизированных DTwP, Hib и ИПВ, вводимыми по схеме из 3 доз.После введения 3 доз АКДС все недоношенные и доношенные дети считались защищенными. 23 Используя шестивалентную вакцину DTaPHBV-IPV/Hib в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что у 98% недоношенных детей (ГВ от 24 до 36 недель с массой тела при рождении <2000 г) развились защитные GMT ​​(средний геометрический титр, определяемый как уровень ≥0,1 МЕ/мл). 24 Slack и др. сообщили об отсутствии существенной разницы в GMT противостолбнячного анатоксина между недоношенными (<32 недель гестации) и доношенными новорожденными, использующими ускоренный график 2, 3 и 4 месяцев с вакциной DTaP-Hib. 25 В целом имеющиеся данные свидетельствуют в пользу использования комбинированных вакцин столбнячного анатоксина у недоношенных детей по тому же графику, что и у доношенных детей.

Дифтерийный

Дифтерийный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что, как и в случае со столбняком, лица с уровнем антител против дифтерии от 0,01 до 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, в то время как для оптимальной защиты необходимы титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Используя график иммунизации на 2, 3 и 4 месяца, Slack et al.не сообщили о существенной разнице в GMT против дифтерийного анатоксина между недоношенными (<32 недель беременности) и доношенными детьми. 25 Используя график на 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что по крайней мере 98% недоношенных детей достигли защитных GMT против дифтерии (на основе уровня ≥0,1 МЕ/мл). 24 Таким образом, стандартные схемы комбинированных вакцин против дифтерийного анатоксина кажутся эффективными для недоношенных и доношенных детей.

Полиовирус

Нейтрализующие антитела необходимы для контроля виремической фазы полиовирусной инфекции.Плоткин пришел к выводу, что титры от 1/4 до 1/8 защищают от полиовирусов типов I, II и III. 21 Slack и др. сообщили об отсутствии статистически значимой разницы между 50 недоношенными детьми (средний гестационный возраст 28,5 недель) и 60 доношенными детьми контрольной группы с графиком иммунизации в возрасте 2, 3 и 4 месяцев с использованием инактивированной вакцины против полиомиелита (ИПВ) в составе Pediacel. Все недоношенные дети достигли уровня ≥1:8 для серотипов I, II и III. 26 D’Angio сравнил иммунный ответ глубоко недоношенных детей (средняя ГВ 25.9 недель) и доношенных детей, которым вводили ИПВ в 2 месяца, а затем ОПВ в 4 месяца. Эквивалентная доля недоношенных и доношенных детей была защищена (определяемая как титр нейтрализующих антител ≥1:8) против серотипа I (85 и 80%) и серотипа II (100%). Однако меньше недоношенных детей были защищены от серотипа III (31% против 90%). 23 Таким образом, данные свидетельствуют о том, что ИПВ обеспечивает защиту недоношенных детей от полиовирусов типов I, II и III.

Бесклеточная коклюшная

Коклюшная вакцина может быть цельноклеточной или бесклеточной субъединичной вакциной, которая содержит от 2 до 5 следующих антигенов: коклюшный токсин (РТ), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин (PRN) и агглютиногены 2 и 3 (ФИМ). Bordetella pertussis представляет собой инфекцию слизистых оболочек, и корреляты защиты для бесклеточной вакцины не так хорошо установлены. Однако разумно предположить, что антитела против отдельного компонента могли бы послужить основой для некоторой интерпретации иммунного коррелята. Однако консенсуса по уровням защитных антител достигнуто не было. 3,21 Schloesser et al. с использованием 2-компонентной бесклеточной коклюшной вакцины (PT, FHA) сравнили иммунный ответ 50 недоношенных детей (средняя ГВ 30.8 недель) и 50 доношенных детей. Четырехкратное повышение концентрации антител было получено у 93,5% (ПТ) и 82,6% (ФГА) недоношенных детей. Однако GMT были значительно выше у доношенных детей. 27 Slack и др. изучили 130 недоношенных новорожденных и 54 доношенных новорожденных, которым вводили трехвалентную бесклеточную коклюшную вакцину (PT, FHA, PRN) по схеме 2, 3 и 4 месяцев, и обнаружили сходные средние геометрические ответы на FHA и PRN у недоношенных и доношенных детей. Тем не менее, средняя геометрическая концентрация снижена до PT (21 против33,4, p < 0,001). 25 Аналогичные наблюдения были сделаны Vazquez et al. в исследовании 170 недоношенных детей, которым вводили шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib по схеме 2, 4 и 6 месяцев. Наблюдалась более низкая реакция на PT, особенно среди детей с очень низкой массой тела при рождении. 24 Аналогично Faldella et al. изучали гуморальный ответ на комбинированную вакцину DTaP-HBV, введенную через 3, 5 и 11 месяцев после рождения 34 недоношенным детям (средний гестационный возраст 32 недели) и 28 доношенным детям.После введения 3 доз у недоношенных детей со гестационным возрастом ≤31 недели концентрация антител была значительно ниже, чем у недоношенных детей со гестационным возрастом >31 недели, чей иммунный ответ был очень похож на иммунный ответ доношенных детей. 28 Даже после бустерной дозы у недоношенных детей со средним возрастом ≤31 недели уровень антител был ниже. 29 Таким образом, данные свидетельствуют о снижении иммуногенности у недоношенных детей, особенно в отношении ПВ. Однако значение этого неясно из-за отсутствия согласованных данных об иммунных коррелятах защиты, и даже более низкий уровень специфических антител против различных антигенов был значительно выше, чем те, которые считались защитными. 28,29 Прежде всего, несмотря на более низкий ответ антител, серии первичной иммунизации были способны индуцировать выработку антител, как сообщалось Omenaca et al. в когорте из 94 недоношенных детей с уровнем ответа на вакцину >98,9%, 30 , хотя длительные коклюшно-специфические иммунные реакции у недоношенных детей, по-видимому, ниже. 29

Haemophilus influenzae типа b

Уровни антител ≥0,15 или ≥1,0 ​​мкг/мл соответственно считались серологическими коррелятами краткосрочной и долгосрочной защиты. 21 Результаты исследований иммунного ответа недоношенных детей на вакцину Haemophilus influenzae типа b (Hib) различаются. В некоторых исследованиях не было обнаружено каких-либо статистически значимых различий в концентрациях антител к Hib между недоношенными и доношенными детьми. При использовании календаря на 2, 4 и 6 месяцев в исследовании D’angio аналогичные пропорции недоношенных (<29 недель беременности) и доношенных детей достигли уровня антител ≥1,0 мкг/мл (82 против 87%). 23 Аналогичным образом, сравнивая недоношенных и доношенных детей Kirmani et al.обнаружили одинаковую долю младенцев, у которых концентрация антител была ≥1 мкг/мл в возрасте 3 и 7 лет. 31 Робинсон и др. сообщили, что у 88% недоношенных детей (ГВ 31 неделя) уровень антител достигал ≥1,0 ​​мкг/мл при использовании графика в 2, 3 и 4 месяца. 32 С другой стороны, данные, собранные Munoz et al. и Кристенсен и соавт. указывают на то, что уровни антител, достигаемые после введения Hib-вакцины, ниже у недоношенных детей. В обоих исследованиях Hib IgG-GMT и доля младенцев достигли уровня ≥0.15 или ≥1,0 ​​мкг/мл были ниже у недоношенных, чем у доношенных детей. 33,34 Slack и др. изучили 107 недоношенных детей (гестация <32 недель), получавших Infanrix-Hib по схеме 2, 3 и 4 месяца. Средняя геометрическая концентрация (GMC) у недоношенных была значительно ниже (0,27 мкг/мл), чем в доношенной контрольной группе (0,81 мкг; p <0,001). Только у 55% ​​недоношенных детей превышался популяционный защитный уровень ≥0,15 мкг/мл по сравнению с 80% у доношенных детей, а у 21% уровень >1,0 мкг/мл (по сравнению с 46% у доношенных детей, p < 0.001). 35 Baxter et al. в проспективном исследовании серии случаев недоношенных детей в возрасте ≤32 недель, получавших DTaP-Hib и MenC или DTwPHib и Men C с использованием 2-, 3- и 4-месячного графика, обнаружили, что чуть более трети имели антигены. -уровень PRP >1,0 мкг/мл. 36 В когорте из 94 недоношенных детей (24–36 недель) Omenaca et al наблюдали титры анти-PRP ≥0,15 и ≥1,0 ​​мкг/мл у 92,5% и 76,3% недоношенных детей и у 97,8% и 86,5% доношенных детей. младенцев через месяц после третьей дозы. 30 Недоношенность была основным фактором риска, выявленным в обсервационном исследовании, объясняющем неэффективность конъюгированной Hib-вакцины в Великобритании в отсутствие бустерной дозы. 37 Однако к любой ассоциации следует относиться с осторожностью, поскольку дальнейший анализ данных показывает, что, хотя риск неэффективности вакцины выше, он не достигает статистической значимости (ОР 1,8; р = 0,13).

В целом, у недоношенных детей после введения конъюгированной Hib-вакцины СПК ниже, чем у доношенных детей.

Вирус гепатита В

Уровень антител 10 мМЕ/мл и 100 мМЕ/мл соответственно считался серологическим коррелятом защиты и долгосрочной защиты. 3,21 Вакцина против вируса гепатита В (HBV) является единственной вакциной, данные которой ясно указывают на более низкий ответ у недоношенных детей. В предварительном исследовании, опубликованном в 1992 г., сообщалось о более низких показателях сероконверсии и концентрации антител к ВГВ у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, которые были иммунизированы вакциной против ВГВ, когда они достигли веса 1000 г, по сравнению с младенцами, иммунизированными при их весе ≥2000 г. 38 После третьей дозы сероконверсия была подтверждена соответственно у 79%, 91% и 100% недоношенных и доношенных детей с массой тела 1000–2000 г, >2000 г.GMC были соответственно 61 мМЕ/мл, 262 мМЕ/мл и 679 мМЕ/мл. В последующих исследованиях сообщалось, что у недоношенных детей сероконверсия к вакцине против ВГВ происходила к 30-дневному возрасту, независимо от их гестационного возраста и массы тела при рождении. 39,40 Недоношенность per se , а не конкретный ГВ или масса тела при рождении, был более прогностическим фактором снижения уровня поверхностных антител к ВГВ в сыворотке по сравнению с доношенными детьми. 7,39-41 Тем не менее, защитные концентрации антител к HBs достигаются почти у всех недоношенных детей в возрасте 9–12 месяцев после введения рекомендованных 3 доз вакцины. 42 В случае детей с массой тела при рождении <2000 г, рожденных от HBsAg-положительных матерей, доза, введенная при рождении, не может рассматриваться как часть первичной серии. Рекомендуется, чтобы такие младенцы получали полную схему вакцинации с дополнительными дозами в соответствующее время, чтобы обеспечить адекватную защиту. 3,7,8 Omenaca et al., используя шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib, вводимую в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, обнаружили защитные уровни антител у 93,4% недоношенных детей (GA 31.5 недель) и 95,2% доношенных детей. 30

Пневмококковая конъюгированная вакцина

В ходе испытаний вакцин предполагаемый уровень защитных антител IgG против пневмококковых серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F был определен как ≥ 0,35 мкг/мл. 16,21 Несколько исследований продемонстрировали иммуногенность 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (PCV7) при использовании по разным схемам: 2, 4, 6 и 12 месяцев; 3, 5 и 11 месяцев; и 2, 3 и 4 месячного возраста.Эспозито и соавт. не обнаружили существенных различий в уровнях антител к серотипам вакцины PCV7 между доношенными и недоношенными детьми (средний гестационный возраст 32 недели) после 3-дозовой схемы вакцинации, введенной в возрасте 3, 5 и 11 месяцев. 43 Аналогичным образом, крупное исследование эффективности ЦВС7 в Соединенных Штатах, в котором приняли участие 4340 детей, родившихся в возрасте до 38 недель, в том числе 167 недоношенных детей, родившихся в возрасте до 32 недель, показало, что иммунный ответ на все серотипы вакцины был выше у недоношенных по сравнению с доношенным младенцам.Эффективность против инвазивной пневмококковой инфекции была эквивалентна таковой у доношенных детей. 16 Напротив, Ruggeberg et al., которые вводили PCV-7 доношенным и недоношенным детям со средним сроком беременности 30 недель в возрасте 2, 3, 4 и 12 месяцев, обнаружили, что GMT IgG у недоношенных детей были значительно ниже до 6 вакцинных серотипов в возрасте 2 и 5 месяцев, 5 серотипов в возрасте 12 месяцев и 3 серотипов в возрасте 13 месяцев. Более того, при использовании уровня IgG 0,35 мкг/мл в качестве серологического коррелята защиты значительно меньшая доля недоношенных детей достигла защитной концентрации антител против серотипов 4, 6B и 9V в 5 месяцев, а также против серотипов 4, 6B, 18C. , 19F и 23F в возрасте 12 месяцев.Однако после бустерной дозы по крайней мере 93% в обеих когортах достигли уровней IgG >0,35 мкг/мл. 44 Таким образом, по крайней мере у 80% недоношенных детей, получающих вакцину PCV7, в течение одного месяца после вакцинации вырабатываются защитные титры антител ≥0,35 мкг/мл для 6 из 7 серотипов вакцины (более низкие титры обнаруживаются при серотипе 6B). 44 Однако в связи с заменой 7-валентного препарата на 10- или 13-валентную вакцину необходимо оценить иммуногенность этих новых вакцин у недоношенных детей.Оменака и соавт. оценивали иммуногенность 10-валентной пневмококковой нетипируемой вакцины Haemophilus influenzae , конъюгированной с белком D (PHiD-CV), у недоношенных детей по схеме 2, 4, 6 и от 16 до 18 месяцев в 2 группах недоношенных детей (группа 1). : от 27 до 31 недели; группа 2: от 31 до 37 недель) и группа доношенных детей. PHiD-CV был иммуногенным для каждого из 10 пневмококковых серотипов вакцины: после третьей дозы 92,7% младенцев достигли концентрации антител >0,2 мкг/мл и 97.6% младенцев после бустерной дозы. 45 Недавно Martinon-Torres et al. при использовании 4-дозового режима ПКВ-13 (2, 3, 4 и 12 месяцев) у недоношенных детей были обнаружены более низкие иммунные IgG GMT, чем у доношенных детей. Тем не менее, большинство недоношенных новорожденных достигли порога защиты обоих уровней антител IgG, специфичных к пневмококковому серотипу. 46 Таким образом, у недоношенных новорожденных для первичных доз были обнаружены более низкие вакцинные пневмококковые серотипы IgG GMT. Соответственно, французские и канадские рекомендации рекомендуют схему из 4 доз (состоящих из 3 первичных доз с бустерной дозой для малышей) пневмококковых конъюгированных вакцин для плановой иммунизации недоношенных детей, а не схему 2 + 1. 3,47

Конъюгированная вакцина против менингококка С

При испытаниях вакцин предполагаемый уровень защитных антител против менингококковой инфекции С, измеренный как бактерицидные антитела в сыворотке (SBA), составляет ≥ 8. быть безопасным и иммуногенным. В то время как GMT после первичной вакцинации были ниже у недоношенных детей по сравнению с доношенными детьми, различия не были статистически значимыми, а персистенция антител в возрасте 12 месяцев была одинаковой для недоношенных и доношенных детей. 48-50

Ротавирус

Обе доступные ротавирусные вакцины изучались у недоношенных детей. Омернака и соавт. оценили иммуногенность и безопасность 2 доз RIX4414 (Rotarix®) в популяции из 1009 недоношенных детей, разделенных на 2 группы (группа 1: 27–30 недель; группа 2: 31–36 недель). Уровень сероконверсии ротавирусного IgA (концентрация антиротавирусного IgA-антитела ≥20 Ед/мл у субъектов, изначально серонегативных) через 30–83 дня после введения дозы 2 составлял 85,7 % в группе вакцинации и 16.0% в группе плацебо. Среднегеометрические концентрации составляли 202,2 ЕД/мл (153,1–267,1) в группе вакцины и 20 ЕД/мл в группе плацебо. Сероконверсия и GMC были ниже в группе недоношенных детей в возрасте 27–30 недель. Показатели сероконверсии у реципиентов вакцин в группах 1 и 2 составили 75,9% и 88,1%, с GMC 110,2 ЕД/мл (95% ДИ: 56,1–216,5) и 234,8 ЕД/мл (95% ДИ: 173,4–318,0) соответственно. 51 Говея и др. изучали эффективность и безопасность пятивалентной реассортантной ротавирусной вакцины человека и крупного рогатого скота (RotaTeq®) у 2070 недоношенных детей, родившихся между 25 и 36 неделями гестации.В целом, 3 дозы пентавалентной вакцины снижали частоту госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи у недоношенных детей из-за ротавирусного гастроэнтерита на 100% (95% ДИ: 82,2–100) по сравнению с плацебо. Вакцина также предотвратила 73,0% (95% ДИ: -2,2–95,2) случаев ротавирусного гастроэнтерита любой степени тяжести. 17 В проспективном когортном исследовании Roué et al. сообщили о значительной эффективности пятивалентной ротавирусной вакцины в отношении числа госпитализаций в популяции недоношенных детей в возрасте до 3 лет.Вакцинация против ротавирусной инфекции снизила в 2,6 раза [95% ДИ от 1,3 до 5,2] количество госпитализаций по поводу ротавирусной диареи в течение первых 2 эпидемических сезонов после введения вакцины и в 11 раз [95% ДИ от 3,5 до 34,8] в течение третьего сезона. 52 Эти данные подтверждают плановую вакцинацию недоношенных детей ротавирусной вакциной по тому же графику, что и для доношенных детей, в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета по практике иммунизации, Американской академией педиатрии и Канадским руководством по иммунизации. 8,53,54

Корь-паротит-краснуха

Перенесенные материнские антитела обеспечивают первичную защиту от кори в течение первых нескольких месяцев жизни. Большинство женщин детородного возраста в настоящее время вакцинированы и передают меньше антител, чем матери с естественным иммунитетом, что обеспечивает более короткую защиту их потомству. 55,56 Кроме того, учитывая, что передача материнских антител зависит от ГА, пассивная защита у недоношенных детей теряется раньше, при этом недавнее исследование показало, что антитела к кори отсутствовали при рождении у 62% недоношенных детей по сравнению с 29% доношенных детей. . 57 В другом исследовании большинство недоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель потеряли материнские антитела к 3 месячному возрасту. 58 Результатом такой ранней потери материнских антител является появление критического окна риска заражения корью в течение первого года жизни, что должно привести к некоторым изменениям в программе вакцинации против кори. Поэтому некоторые авторы предлагают начинать иммунизацию MMR в более раннем возрасте для недоношенных детей или для детей в контексте эпидемии. 3,59-61 Однако одним из препятствий для более ранней вакцинации является предполагаемая незрелость иммунной системы новорожденных, несмотря на то, что несколько исследований демонстрируют как гуморальные, так и клеточные реакции в раннем возрасте. 59 Например, Gans et al. показали, что Т-клетки младенцев могут быть примированы антигеном кори уже в возрасте 6 месяцев, несмотря на наличие материнских антител. Однако введение вакцины MMR доношенным детям до 9 месячного возраста привело к снижению уровня сероконверсии. 62,63 Чтобы избежать введения дополнительной дозы, особенно при низком ответе на эпидемический паротит в возрасте до одного года, многие крупные консультативные советы предлагают начинать вакцинацию MMR в возрасте 12 месяцев или использовать моновалентную вакцину против кори до одного года. 3 На данный момент нет опубликованных исследований, оценивающих реакцию недоношенных детей на раннюю иммунизацию MMR, и более ранняя иммунизация MMR не рекомендуется младенцам при отсутствии вспышки. 64

Грипп

Данных о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцинации против гриппа как у недоношенных, так и у доношенных детей недостаточно.Было показано, что у недоношенных детей развиваются значительно более низкие антитела и клеточно-опосредованные иммунные ответы на вакцину против гриппа по сравнению с доношенными детьми в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Однако почти у всех младенцев среднее время по Гринвичу развилось >1:32 (уровень, который, как считается, коррелирует с защитой), независимо от гестационного возраста. 65 Аналогично, D’Angio el al. не обнаружили различий в иммуногенности трехвалентной гриппозной вакцины у недоношенных и доношенных детей. 66 Поскольку вакцинация в этой возрастной группе в настоящее время не рекомендуется, индуцированная вакциной защита недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев может быть достигнута с помощью стратегии коконирования, при которой все члены семьи получают иммунизацию против гриппа. 3,67,68

Безопасность и переносимость вакцин у недоношенных новорожденных

Оценка безопасности вакцин у недоношенных новорожденных является особенно сложной задачей из-за частоты нежелательных явлений, неотъемлемо связанных с недоношенностью. Взаимосвязь между введением вакцин и появлением или ухудшением апноэ и/или брадикардии широко исследовалась, но результаты были неоднозначными. В обсервационном исследовании по оценке безопасности шестивалентных вакцин (DTaP-IPV-Hib) с участием 78 недоношенных детей иммунизация вызывала транзиторные кардиореспираторные явления (апноэ, брадикардия, десатурация) у 47% детей.Младенцы с ранее существовавшими кардиореспираторными симптомами, по-видимому, имели 5-8-кратное увеличение риска кардиореспираторных событий после иммунизации. 10 В ретроспективном исследовании с участием 53 младенцев после иммунизации пятивалентными или шестивалентными вакцинами у 13% младенцев наблюдались преходящие апноэ или брадикардия. 11 В то время как тяжелые эпизоды апноэ были зарегистрированы во временной связи с иммунизацией АКДС недоношенных детей <31 недели беременности, 12 это кажется менее частым и менее тяжелым после АКДС. 10,13 Представляется, что риск нежелательных явлений после иммунизации у недоношенных детей нельзя прогнозировать по ГВ или массе тела при рождении, а скорее по клиническому состоянию ребенка (основному заболеванию, влияющему на кардиореспираторную стабильность) на момент иммунизации. 10 Более того, Klein et al. изучали факторы риска развития апноэ после иммунизации и обнаружили, что эпизоды чаще встречались у детей, перенесших аналогичные клинические проявления в течение 24 часов до вакцинации, самых маленьких детей и детей с наиболее тяжелыми заболеваниями при рождении. 14 Однако нельзя сделать никаких выводов о взаимосвязи между иммунизацией и появлением или усилением апноэ или брадикардии, поскольку на большинство исследований влияют методологические проблемы (т. е. отсутствие контрольной группы, неадекватный размер выборки). Однако Carbone et al. в рандомизированном исследовании исключили связь между введением DTaP и последующими кардиореспираторными проблемами даже у крайне недоношенных детей. 70 Авторы сравнили частоту апноэ и брадикардии в течение 48 часов после вакцинации в группе из 93 недоношенных новорожденных (средний ГВ 26.9 недель), которые получили дозу АКДС в среднем хронологическом возрасте 57,5 дней, и контрольную группу из 98 сопоставимых недоношенных детей, которые не были вакцинированы. Между группами не было различий в отношении апноэ, брадикардии и тяжелых явлений (апноэ ≥ 30 или брадикардия ≤60 ударов в минуту). 69

Необходимы хорошо контролируемые исследования для подтверждения конкретных нежелательных явлений у недоношенных детей и для дальнейшего определения показаний, методов и продолжительности мониторинга, необходимого после иммунизации.На сегодняшний день Американская академия педиатрии предложила внимательно наблюдать за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 7 В 2007 г. Gaudelus et al. опубликовали французские рекомендации о том, что недоношенные дети младше 33 недель должны получать первую дозу вакцины во время госпитализации с 48-часовым кардиомониторингом. 15 Возможно, эти меры можно считать чрезмерными по сравнению с преимуществами досрочной выписки. Фактически, недавнее французское исследование показало, что вакцинация глубоко недоношенных детей была начата до их возвращения домой только в 15% случаев, поскольку средняя продолжительность госпитализации составляла менее 60 дней. 70

В заключение, наблюдение за всеми недоношенными детьми, все еще госпитализированными в неонатальные отделения во время иммунизации, кажется благоразумным, но клиницисты должны быть уверены, что нет явных проблем безопасности, которые могут способствовать отсрочке проведения иммунизации недоношенных.

Иммунизация недоношенных детей

Abstract

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, несмотря на повышенный риск заражения вакциноуправляемыми заболеваниями.В этой статье представлен обзор современных знаний об иммунном ответе на широко используемые вакцины, о защите, получаемой в результате плановой иммунизации, а также о безопасности и переносимости вакцин у недоношенных детей. Имеющиеся данные, оценивающие иммунный ответ недоношенных детей, поддерживают раннюю иммунизацию без поправки на гестационный возраст. Для ряда антигенов ответ антител на начальные дозы вакцины может быть ниже, чем у доношенных детей, но часто достигаются защитные концентрации и успешно индуцируется память.Вакцины иммуногенны, безопасны и хорошо переносятся недоношенными детьми. Недоношенных детей следует прививать по тем же схемам, которые обычно рекомендуются для доношенных детей, за исключением вакцины против гепатита В, когда детям, получившим первую дозу в первые дни жизни, следует вводить дополнительные дозы, если они весили меньше. более 2000 г из-за документально подтвержденного снижения иммунного ответа.

Ключевые слова: иммунизация, новорожденные, недоношенные, вакцины

Введение

Более 10% детей рождаются недоношенными, и частота преждевременных родов неуклонно растет во всем мире. 1 Глубоко недоношенные дети (<33 недель гестационного возраста) составляют 20% всех недоношенных детей. 2 Иммунокомпетентность новорожденных зависит от внутриутробного созревания, поскольку с каждой дополнительной неделей беременности наблюдается повышенный ответ на антигены. Постнатальное созревание, которое начинается при воздействии антигенов окружающей среды, происходит у недоношенных детей со скоростью, сравнимой со скоростью доношенных детей. Кроме того, недоношенные дети имеют иммунологическую незрелость, которая может повлиять на реакцию на вакцину, особенно у очень недоношенных детей. 3

Недоношенные дети подвергаются повышенному риску инфекций в целом и болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, в частности, с повышенной заболеваемостью и тяжестью. 4-6 Следовательно, существует необходимость своевременной вакцинации недоношенных детей по тем же схемам, которые рекомендованы для доношенных детей, без поправки на недоношенность и независимо от массы тела при рождении. 3,7,8

Вакцинация недоношенных детей часто задерживается, как показано в недавнем итальянском исследовании. 9 Отсутствие знаний о безопасности и эффективности вакцин у недоношенных детей среди медицинских работников и родителей может объяснить эту задержку. Страх или неблагоприятные события также могут объяснить эту задержку, поскольку сообщалось об увеличении сердечно-дыхательных событий после иммунизации у очень недоношенных. 10-14 Соответственно, было сделано несколько рекомендаций по тщательному наблюдению за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 3,7,8,15 В этом обзоре основное внимание уделяется иммуногенности, безопасности и переносимости используемых в настоящее время вакцин, а также доказательствам, касающимся их применения у недоношенных детей.

Недоношенные дети: факторы риска вакциноуправляемых заболеваний

Более 50% зарегистрированных случаев коклюша приходится на младенцев. Младенцы с низкой массой тела при рождении особенно подвержены риску (ОР 1,86; 95% ДИ от 1,33 до 2,38) по сравнению с младенцами с нормальной массой тела при рождении. 5 В недавнем австралийском проспективном исследовании недоношенность в анамнезе (ОШ 5,00, ДИ 1,27–19,71) была независимо связана с тяжелой коклюшной инфекцией. 6 Инвазивные пневмококковые заболевания составляют до 11% неонатального сепсиса.Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении подвержены повышенному риску пневмококковой инфекции по сравнению с доношенными детьми. По сравнению с нормальным весом при рождении и доношенными детьми, Shinefield et al. сообщили об отношении риска 2,6 (p = 0,03) и 9,1 для инвазивных пневмококковых заболеваний у младенцев с низкой массой тела при рождении и недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель соответственно. 16 Недоношенные дети также подвержены более высокому риску осложнений и госпитализации после ротавирусной инфекции по сравнению с детьми, рожденными в срок. 17-19 Среди детей, рожденных недоношенными, дети с низкой (<2500 г) или очень низкой массой тела при рождении (<1500 г) представляют самый высокий риск госпитализации по поводу ротавирусной инфекции (ОШ: 2,6, 95 % ДИ: 1,6–4,1 и ОШ : 1,6; 95 % ДИ 1,3–2,1 соответственно). 17,18 Недоношенные дети также подвержены повышенному риску инфекций и осложнений, вызванных вирусом гриппа. 20

Иммуногенность вакцин у недоношенных детей

Современные данные показывают, что иммунный ответ у недоношенных детей прямо пропорционален гестационному возрасту (ГВ) и массе тела при рождении.На выработку антител могут влиять различные факторы, такие как клиническое состояние, назначенная терапия, состав вакцины и схемы вакцинации. 7 Однако, независимо от изменений, вызванных этими факторами, вакцины в большинстве случаев вызывают защитный иммунный ответ у недоношенных детей.

Столбнячный анатоксин

Столбнячный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что люди с уровнем антител против столбняка между 0.01 и 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, и для оптимальной защиты требуются титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Бернбаум и др. сообщили об иммунологическом ответе 25 недоношенных и 38 доношенных детей (ГВ 31,0 +/- 1,6 недели), получавших DTwP через 2, 4 и 6 месяцев после рождения. У всех недоношенных и доношенных детей контрольной группы защитная концентрация антител была измерена через 2 месяца после введения 3-й дозы. 22 Д’Анжио и др. изучили когорту крайне недоношенных детей (<29 недель беременности и <1 000 г при рождении), иммунизированных DTwP, Hib и ИПВ, вводимыми по схеме из 3 доз.После введения 3 доз АКДС все недоношенные и доношенные дети считались защищенными. 23 Используя шестивалентную вакцину DTaPHBV-IPV/Hib в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что у 98% недоношенных детей (ГВ от 24 до 36 недель с массой тела при рождении <2000 г) развились защитные GMT ​​(средний геометрический титр, определяемый как уровень ≥0,1 МЕ/мл). 24 Slack и др. сообщили об отсутствии существенной разницы в GMT противостолбнячного анатоксина между недоношенными (<32 недель гестации) и доношенными новорожденными, использующими ускоренный график 2, 3 и 4 месяцев с вакциной DTaP-Hib. 25 В целом имеющиеся данные свидетельствуют в пользу использования комбинированных вакцин столбнячного анатоксина у недоношенных детей по тому же графику, что и у доношенных детей.

Дифтерийный

Дифтерийный анатоксин представляет собой адъювантную вакцину, которая вырабатывает нейтрализующие антитела. Данные свидетельствуют о том, что, как и в случае со столбняком, лица с уровнем антител против дифтерии от 0,01 до 0,1 МЕ/мл считаются частично защищенными, в то время как для оптимальной защиты необходимы титры ≥0,1 МЕ/мл. 21 Используя график иммунизации на 2, 3 и 4 месяца, Slack et al.не сообщили о существенной разнице в GMT против дифтерийного анатоксина между недоношенными (<32 недель беременности) и доношенными детьми. 25 Используя график на 2, 4 и 6 месяцев, Vazquez et al. сообщили, что по крайней мере 98% недоношенных детей достигли защитных GMT против дифтерии (на основе уровня ≥0,1 МЕ/мл). 24 Таким образом, стандартные схемы комбинированных вакцин против дифтерийного анатоксина кажутся эффективными для недоношенных и доношенных детей.

Полиовирус

Нейтрализующие антитела необходимы для контроля виремической фазы полиовирусной инфекции.Плоткин пришел к выводу, что титры от 1/4 до 1/8 защищают от полиовирусов типов I, II и III. 21 Slack и др. сообщили об отсутствии статистически значимой разницы между 50 недоношенными детьми (средний гестационный возраст 28,5 недель) и 60 доношенными детьми контрольной группы с графиком иммунизации в возрасте 2, 3 и 4 месяцев с использованием инактивированной вакцины против полиомиелита (ИПВ) в составе Pediacel. Все недоношенные дети достигли уровня ≥1:8 для серотипов I, II и III. 26 D’Angio сравнил иммунный ответ глубоко недоношенных детей (средняя ГВ 25.9 недель) и доношенных детей, которым вводили ИПВ в 2 месяца, а затем ОПВ в 4 месяца. Эквивалентная доля недоношенных и доношенных детей была защищена (определяемая как титр нейтрализующих антител ≥1:8) против серотипа I (85 и 80%) и серотипа II (100%). Однако меньше недоношенных детей были защищены от серотипа III (31% против 90%). 23 Таким образом, данные свидетельствуют о том, что ИПВ обеспечивает защиту недоношенных детей от полиовирусов типов I, II и III.

Бесклеточная коклюшная

Коклюшная вакцина может быть цельноклеточной или бесклеточной субъединичной вакциной, которая содержит от 2 до 5 следующих антигенов: коклюшный токсин (РТ), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин (PRN) и агглютиногены 2 и 3 (ФИМ). Bordetella pertussis представляет собой инфекцию слизистых оболочек, и корреляты защиты для бесклеточной вакцины не так хорошо установлены. Однако разумно предположить, что антитела против отдельного компонента могли бы послужить основой для некоторой интерпретации иммунного коррелята. Однако консенсуса по уровням защитных антител достигнуто не было. 3,21 Schloesser et al. с использованием 2-компонентной бесклеточной коклюшной вакцины (PT, FHA) сравнили иммунный ответ 50 недоношенных детей (средняя ГВ 30.8 недель) и 50 доношенных детей. Четырехкратное повышение концентрации антител было получено у 93,5% (ПТ) и 82,6% (ФГА) недоношенных детей. Однако GMT были значительно выше у доношенных детей. 27 Slack и др. изучили 130 недоношенных новорожденных и 54 доношенных новорожденных, которым вводили трехвалентную бесклеточную коклюшную вакцину (PT, FHA, PRN) по схеме 2, 3 и 4 месяцев, и обнаружили сходные средние геометрические ответы на FHA и PRN у недоношенных и доношенных детей. Тем не менее, средняя геометрическая концентрация снижена до PT (21 против33,4, p < 0,001). 25 Аналогичные наблюдения были сделаны Vazquez et al. в исследовании 170 недоношенных детей, которым вводили шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib по схеме 2, 4 и 6 месяцев. Наблюдалась более низкая реакция на PT, особенно среди детей с очень низкой массой тела при рождении. 24 Аналогично Faldella et al. изучали гуморальный ответ на комбинированную вакцину DTaP-HBV, введенную через 3, 5 и 11 месяцев после рождения 34 недоношенным детям (средний гестационный возраст 32 недели) и 28 доношенным детям.После введения 3 доз у недоношенных детей со гестационным возрастом ≤31 недели концентрация антител была значительно ниже, чем у недоношенных детей со гестационным возрастом >31 недели, чей иммунный ответ был очень похож на иммунный ответ доношенных детей. 28 Даже после бустерной дозы у недоношенных детей со средним возрастом ≤31 недели уровень антител был ниже. 29 Таким образом, данные свидетельствуют о снижении иммуногенности у недоношенных детей, особенно в отношении ПВ. Однако значение этого неясно из-за отсутствия согласованных данных об иммунных коррелятах защиты, и даже более низкий уровень специфических антител против различных антигенов был значительно выше, чем те, которые считались защитными. 28,29 Прежде всего, несмотря на более низкий ответ антител, серии первичной иммунизации были способны индуцировать выработку антител, как сообщалось Omenaca et al. в когорте из 94 недоношенных детей с уровнем ответа на вакцину >98,9%, 30 , хотя длительные коклюшно-специфические иммунные реакции у недоношенных детей, по-видимому, ниже. 29

Haemophilus influenzae типа b

Уровни антител ≥0,15 или ≥1,0 ​​мкг/мл соответственно считались серологическими коррелятами краткосрочной и долгосрочной защиты. 21 Результаты исследований иммунного ответа недоношенных детей на вакцину Haemophilus influenzae типа b (Hib) различаются. В некоторых исследованиях не было обнаружено каких-либо статистически значимых различий в концентрациях антител к Hib между недоношенными и доношенными детьми. При использовании календаря на 2, 4 и 6 месяцев в исследовании D’angio аналогичные пропорции недоношенных (<29 недель беременности) и доношенных детей достигли уровня антител ≥1,0 мкг/мл (82 против 87%). 23 Аналогичным образом, сравнивая недоношенных и доношенных детей Kirmani et al.обнаружили одинаковую долю младенцев, у которых концентрация антител была ≥1 мкг/мл в возрасте 3 и 7 лет. 31 Робинсон и др. сообщили, что у 88% недоношенных детей (ГВ 31 неделя) уровень антител достигал ≥1,0 ​​мкг/мл при использовании графика в 2, 3 и 4 месяца. 32 С другой стороны, данные, собранные Munoz et al. и Кристенсен и соавт. указывают на то, что уровни антител, достигаемые после введения Hib-вакцины, ниже у недоношенных детей. В обоих исследованиях Hib IgG-GMT и доля младенцев достигли уровня ≥0.15 или ≥1,0 ​​мкг/мл были ниже у недоношенных, чем у доношенных детей. 33,34 Slack и др. изучили 107 недоношенных детей (гестация <32 недель), получавших Infanrix-Hib по схеме 2, 3 и 4 месяца. Средняя геометрическая концентрация (GMC) у недоношенных была значительно ниже (0,27 мкг/мл), чем в доношенной контрольной группе (0,81 мкг; p <0,001). Только у 55% ​​недоношенных детей превышался популяционный защитный уровень ≥0,15 мкг/мл по сравнению с 80% у доношенных детей, а у 21% уровень >1,0 мкг/мл (по сравнению с 46% у доношенных детей, p < 0.001). 35 Baxter et al. в проспективном исследовании серии случаев недоношенных детей в возрасте ≤32 недель, получавших DTaP-Hib и MenC или DTwPHib и Men C с использованием 2-, 3- и 4-месячного графика, обнаружили, что чуть более трети имели антигены. -уровень PRP >1,0 мкг/мл. 36 В когорте из 94 недоношенных детей (24–36 недель) Omenaca et al наблюдали титры анти-PRP ≥0,15 и ≥1,0 ​​мкг/мл у 92,5% и 76,3% недоношенных детей и у 97,8% и 86,5% доношенных детей. младенцев через месяц после третьей дозы. 30 Недоношенность была основным фактором риска, выявленным в обсервационном исследовании, объясняющем неэффективность конъюгированной Hib-вакцины в Великобритании в отсутствие бустерной дозы. 37 Однако к любой ассоциации следует относиться с осторожностью, поскольку дальнейший анализ данных показывает, что, хотя риск неэффективности вакцины выше, он не достигает статистической значимости (ОР 1,8; р = 0,13).

В целом, у недоношенных детей после введения конъюгированной Hib-вакцины СПК ниже, чем у доношенных детей.

Вирус гепатита В

Уровень антител 10 мМЕ/мл и 100 мМЕ/мл соответственно считался серологическим коррелятом защиты и долгосрочной защиты. 3,21 Вакцина против вируса гепатита В (HBV) является единственной вакциной, данные которой ясно указывают на более низкий ответ у недоношенных детей. В предварительном исследовании, опубликованном в 1992 г., сообщалось о более низких показателях сероконверсии и концентрации антител к ВГВ у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, которые были иммунизированы вакциной против ВГВ, когда они достигли веса 1000 г, по сравнению с младенцами, иммунизированными при их весе ≥2000 г. 38 После третьей дозы сероконверсия была подтверждена соответственно у 79%, 91% и 100% недоношенных и доношенных детей с массой тела 1000–2000 г, >2000 г.GMC были соответственно 61 мМЕ/мл, 262 мМЕ/мл и 679 мМЕ/мл. В последующих исследованиях сообщалось, что у недоношенных детей сероконверсия к вакцине против ВГВ происходила к 30-дневному возрасту, независимо от их гестационного возраста и массы тела при рождении. 39,40 Недоношенность per se , а не конкретный ГВ или масса тела при рождении, был более прогностическим фактором снижения уровня поверхностных антител к ВГВ в сыворотке по сравнению с доношенными детьми. 7,39-41 Тем не менее, защитные концентрации антител к HBs достигаются почти у всех недоношенных детей в возрасте 9–12 месяцев после введения рекомендованных 3 доз вакцины. 42 В случае детей с массой тела при рождении <2000 г, рожденных от HBsAg-положительных матерей, доза, введенная при рождении, не может рассматриваться как часть первичной серии. Рекомендуется, чтобы такие младенцы получали полную схему вакцинации с дополнительными дозами в соответствующее время, чтобы обеспечить адекватную защиту. 3,7,8 Omenaca et al., используя шестивалентную вакцину DTaP-HBV-IPV/Hib, вводимую в возрасте 2, 4 и 6 месяцев, обнаружили защитные уровни антител у 93,4% недоношенных детей (GA 31.5 недель) и 95,2% доношенных детей. 30

Пневмококковая конъюгированная вакцина

В ходе испытаний вакцин предполагаемый уровень защитных антител IgG против пневмококковых серотипов 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F был определен как ≥ 0,35 мкг/мл. 16,21 Несколько исследований продемонстрировали иммуногенность 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (PCV7) при использовании по разным схемам: 2, 4, 6 и 12 месяцев; 3, 5 и 11 месяцев; и 2, 3 и 4 месячного возраста.Эспозито и соавт. не обнаружили существенных различий в уровнях антител к серотипам вакцины PCV7 между доношенными и недоношенными детьми (средний гестационный возраст 32 недели) после 3-дозовой схемы вакцинации, введенной в возрасте 3, 5 и 11 месяцев. 43 Аналогичным образом, крупное исследование эффективности ЦВС7 в Соединенных Штатах, в котором приняли участие 4340 детей, родившихся в возрасте до 38 недель, в том числе 167 недоношенных детей, родившихся в возрасте до 32 недель, показало, что иммунный ответ на все серотипы вакцины был выше у недоношенных по сравнению с доношенным младенцам.Эффективность против инвазивной пневмококковой инфекции была эквивалентна таковой у доношенных детей. 16 Напротив, Ruggeberg et al., которые вводили PCV-7 доношенным и недоношенным детям со средним сроком беременности 30 недель в возрасте 2, 3, 4 и 12 месяцев, обнаружили, что GMT IgG у недоношенных детей были значительно ниже до 6 вакцинных серотипов в возрасте 2 и 5 месяцев, 5 серотипов в возрасте 12 месяцев и 3 серотипов в возрасте 13 месяцев. Более того, при использовании уровня IgG 0,35 мкг/мл в качестве серологического коррелята защиты значительно меньшая доля недоношенных детей достигла защитной концентрации антител против серотипов 4, 6B и 9V в 5 месяцев, а также против серотипов 4, 6B, 18C. , 19F и 23F в возрасте 12 месяцев.Однако после бустерной дозы по крайней мере 93% в обеих когортах достигли уровней IgG >0,35 мкг/мл. 44 Таким образом, по крайней мере у 80% недоношенных детей, получающих вакцину PCV7, в течение одного месяца после вакцинации вырабатываются защитные титры антител ≥0,35 мкг/мл для 6 из 7 серотипов вакцины (более низкие титры обнаруживаются при серотипе 6B). 44 Однако в связи с заменой 7-валентного препарата на 10- или 13-валентную вакцину необходимо оценить иммуногенность этих новых вакцин у недоношенных детей.Оменака и соавт. оценивали иммуногенность 10-валентной пневмококковой нетипируемой вакцины Haemophilus influenzae , конъюгированной с белком D (PHiD-CV), у недоношенных детей по схеме 2, 4, 6 и от 16 до 18 месяцев в 2 группах недоношенных детей (группа 1). : от 27 до 31 недели; группа 2: от 31 до 37 недель) и группа доношенных детей. PHiD-CV был иммуногенным для каждого из 10 пневмококковых серотипов вакцины: после третьей дозы 92,7% младенцев достигли концентрации антител >0,2 мкг/мл и 97.6% младенцев после бустерной дозы. 45 Недавно Martinon-Torres et al. при использовании 4-дозового режима ПКВ-13 (2, 3, 4 и 12 месяцев) у недоношенных детей были обнаружены более низкие иммунные IgG GMT, чем у доношенных детей. Тем не менее, большинство недоношенных новорожденных достигли порога защиты обоих уровней антител IgG, специфичных к пневмококковому серотипу. 46 Таким образом, у недоношенных новорожденных для первичных доз были обнаружены более низкие вакцинные пневмококковые серотипы IgG GMT. Соответственно, французские и канадские рекомендации рекомендуют схему из 4 доз (состоящих из 3 первичных доз с бустерной дозой для малышей) пневмококковых конъюгированных вакцин для плановой иммунизации недоношенных детей, а не схему 2 + 1. 3,47

Конъюгированная вакцина против менингококка С

При испытаниях вакцин предполагаемый уровень защитных антител против менингококковой инфекции С, измеренный как бактерицидные антитела в сыворотке (SBA), составляет ≥ 8. быть безопасным и иммуногенным. В то время как GMT после первичной вакцинации были ниже у недоношенных детей по сравнению с доношенными детьми, различия не были статистически значимыми, а персистенция антител в возрасте 12 месяцев была одинаковой для недоношенных и доношенных детей. 48-50

Ротавирус

Обе доступные ротавирусные вакцины изучались у недоношенных детей. Омернака и соавт. оценили иммуногенность и безопасность 2 доз RIX4414 (Rotarix®) в популяции из 1009 недоношенных детей, разделенных на 2 группы (группа 1: 27–30 недель; группа 2: 31–36 недель). Уровень сероконверсии ротавирусного IgA (концентрация антиротавирусного IgA-антитела ≥20 Ед/мл у субъектов, изначально серонегативных) через 30–83 дня после введения дозы 2 составлял 85,7 % в группе вакцинации и 16.0% в группе плацебо. Среднегеометрические концентрации составляли 202,2 ЕД/мл (153,1–267,1) в группе вакцины и 20 ЕД/мл в группе плацебо. Сероконверсия и GMC были ниже в группе недоношенных детей в возрасте 27–30 недель. Показатели сероконверсии у реципиентов вакцин в группах 1 и 2 составили 75,9% и 88,1%, с GMC 110,2 ЕД/мл (95% ДИ: 56,1–216,5) и 234,8 ЕД/мл (95% ДИ: 173,4–318,0) соответственно. 51 Говея и др. изучали эффективность и безопасность пятивалентной реассортантной ротавирусной вакцины человека и крупного рогатого скота (RotaTeq®) у 2070 недоношенных детей, родившихся между 25 и 36 неделями гестации.В целом, 3 дозы пентавалентной вакцины снижали частоту госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи у недоношенных детей из-за ротавирусного гастроэнтерита на 100% (95% ДИ: 82,2–100) по сравнению с плацебо. Вакцина также предотвратила 73,0% (95% ДИ: -2,2–95,2) случаев ротавирусного гастроэнтерита любой степени тяжести. 17 В проспективном когортном исследовании Roué et al. сообщили о значительной эффективности пятивалентной ротавирусной вакцины в отношении числа госпитализаций в популяции недоношенных детей в возрасте до 3 лет.Вакцинация против ротавирусной инфекции снизила в 2,6 раза [95% ДИ от 1,3 до 5,2] количество госпитализаций по поводу ротавирусной диареи в течение первых 2 эпидемических сезонов после введения вакцины и в 11 раз [95% ДИ от 3,5 до 34,8] в течение третьего сезона. 52 Эти данные подтверждают плановую вакцинацию недоношенных детей ротавирусной вакциной по тому же графику, что и для доношенных детей, в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета по практике иммунизации, Американской академией педиатрии и Канадским руководством по иммунизации. 8,53,54

Корь-паротит-краснуха

Перенесенные материнские антитела обеспечивают первичную защиту от кори в течение первых нескольких месяцев жизни. Большинство женщин детородного возраста в настоящее время вакцинированы и передают меньше антител, чем матери с естественным иммунитетом, что обеспечивает более короткую защиту их потомству. 55,56 Кроме того, учитывая, что передача материнских антител зависит от ГА, пассивная защита у недоношенных детей теряется раньше, при этом недавнее исследование показало, что антитела к кори отсутствовали при рождении у 62% недоношенных детей по сравнению с 29% доношенных детей. . 57 В другом исследовании большинство недоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель потеряли материнские антитела к 3 месячному возрасту. 58 Результатом такой ранней потери материнских антител является появление критического окна риска заражения корью в течение первого года жизни, что должно привести к некоторым изменениям в программе вакцинации против кори. Поэтому некоторые авторы предлагают начинать иммунизацию MMR в более раннем возрасте для недоношенных детей или для детей в контексте эпидемии. 3,59-61 Однако одним из препятствий для более ранней вакцинации является предполагаемая незрелость иммунной системы новорожденных, несмотря на то, что несколько исследований демонстрируют как гуморальные, так и клеточные реакции в раннем возрасте. 59 Например, Gans et al. показали, что Т-клетки младенцев могут быть примированы антигеном кори уже в возрасте 6 месяцев, несмотря на наличие материнских антител. Однако введение вакцины MMR доношенным детям до 9 месячного возраста привело к снижению уровня сероконверсии. 62,63 Чтобы избежать введения дополнительной дозы, особенно при низком ответе на эпидемический паротит в возрасте до одного года, многие крупные консультативные советы предлагают начинать вакцинацию MMR в возрасте 12 месяцев или использовать моновалентную вакцину против кори до одного года. 3 На данный момент нет опубликованных исследований, оценивающих реакцию недоношенных детей на раннюю иммунизацию MMR, и более ранняя иммунизация MMR не рекомендуется младенцам при отсутствии вспышки. 64

Грипп

Данных о безопасности, иммуногенности и эффективности вакцинации против гриппа как у недоношенных, так и у доношенных детей недостаточно.Было показано, что у недоношенных детей развиваются значительно более низкие антитела и клеточно-опосредованные иммунные ответы на вакцину против гриппа по сравнению с доношенными детьми в возрасте от 6 месяцев до 4 лет. Однако почти у всех младенцев среднее время по Гринвичу развилось >1:32 (уровень, который, как считается, коррелирует с защитой), независимо от гестационного возраста. 65 Аналогично, D’Angio el al. не обнаружили различий в иммуногенности трехвалентной гриппозной вакцины у недоношенных и доношенных детей. 66 Поскольку вакцинация в этой возрастной группе в настоящее время не рекомендуется, индуцированная вакциной защита недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев может быть достигнута с помощью стратегии коконирования, при которой все члены семьи получают иммунизацию против гриппа. 3,67,68

Безопасность и переносимость вакцин у недоношенных новорожденных

Оценка безопасности вакцин у недоношенных новорожденных является особенно сложной задачей из-за частоты нежелательных явлений, неотъемлемо связанных с недоношенностью. Взаимосвязь между введением вакцин и появлением или ухудшением апноэ и/или брадикардии широко исследовалась, но результаты были неоднозначными. В обсервационном исследовании по оценке безопасности шестивалентных вакцин (DTaP-IPV-Hib) с участием 78 недоношенных детей иммунизация вызывала транзиторные кардиореспираторные явления (апноэ, брадикардия, десатурация) у 47% детей.Младенцы с ранее существовавшими кардиореспираторными симптомами, по-видимому, имели 5-8-кратное увеличение риска кардиореспираторных событий после иммунизации. 10 В ретроспективном исследовании с участием 53 младенцев после иммунизации пятивалентными или шестивалентными вакцинами у 13% младенцев наблюдались преходящие апноэ или брадикардия. 11 В то время как тяжелые эпизоды апноэ были зарегистрированы во временной связи с иммунизацией АКДС недоношенных детей <31 недели беременности, 12 это кажется менее частым и менее тяжелым после АКДС. 10,13 Представляется, что риск нежелательных явлений после иммунизации у недоношенных детей нельзя прогнозировать по ГВ или массе тела при рождении, а скорее по клиническому состоянию ребенка (основному заболеванию, влияющему на кардиореспираторную стабильность) на момент иммунизации. 10 Более того, Klein et al. изучали факторы риска развития апноэ после иммунизации и обнаружили, что эпизоды чаще встречались у детей, перенесших аналогичные клинические проявления в течение 24 часов до вакцинации, самых маленьких детей и детей с наиболее тяжелыми заболеваниями при рождении. 14 Однако нельзя сделать никаких выводов о взаимосвязи между иммунизацией и появлением или усилением апноэ или брадикардии, поскольку на большинство исследований влияют методологические проблемы (т. е. отсутствие контрольной группы, неадекватный размер выборки). Однако Carbone et al. в рандомизированном исследовании исключили связь между введением DTaP и последующими кардиореспираторными проблемами даже у крайне недоношенных детей. 70 Авторы сравнили частоту апноэ и брадикардии в течение 48 часов после вакцинации в группе из 93 недоношенных новорожденных (средний ГВ 26.9 недель), которые получили дозу АКДС в среднем хронологическом возрасте 57,5 дней, и контрольную группу из 98 сопоставимых недоношенных детей, которые не были вакцинированы. Между группами не было различий в отношении апноэ, брадикардии и тяжелых явлений (апноэ ≥ 30 или брадикардия ≤60 ударов в минуту). 69

Необходимы хорошо контролируемые исследования для подтверждения конкретных нежелательных явлений у недоношенных детей и для дальнейшего определения показаний, методов и продолжительности мониторинга, необходимого после иммунизации.На сегодняшний день Американская академия педиатрии предложила внимательно наблюдать за госпитализированными младенцами с экстремально низкой массой тела при рождении на предмет серьезных нежелательных явлений в течение 72 часов. 7 В 2007 г. Gaudelus et al. опубликовали французские рекомендации о том, что недоношенные дети младше 33 недель должны получать первую дозу вакцины во время госпитализации с 48-часовым кардиомониторингом. 15 Возможно, эти меры можно считать чрезмерными по сравнению с преимуществами досрочной выписки. Фактически, недавнее французское исследование показало, что вакцинация глубоко недоношенных детей была начата до их возвращения домой только в 15% случаев, поскольку средняя продолжительность госпитализации составляла менее 60 дней. 70

В заключение, наблюдение за всеми недоношенными детьми, все еще госпитализированными в неонатальные отделения во время иммунизации, кажется благоразумным, но клиницисты должны быть уверены, что нет явных проблем безопасности, которые могут способствовать отсрочке проведения иммунизации недоношенных.

Прививки для недоношенных детей — HealthyChildren.org

​Некоторые родители недоношенных детей и детей с низким весом при рождении обеспокоены иммунизацией своих новорожденных в соответствии со стандартным графиком, разработанным Американской академией педиатрии (AAP) и другими медицинскими организациями.Их главное беспокойство заключается в том, были ли рекомендации сделаны для доношенных детей с нормальным весом и применимы ли те же рекомендации к их собственным новорожденным. Родители могут думать, что их новорожденные слишком слабы для вакцинации из-за низкого веса при рождении и возможных проблем со здоровьем, связанных с преждевременными родами.

Ваш педиатр скажет вам, что всем этим младенцам следует делать стандартные рекомендуемые детские прививки. Они должны пройти все прививки по стандартному графику, когда достигнут возраста, в котором эти прививки обычно делаются всем детям.

Если вы не уверены, имейте в виду:

  • Если недоношенные дети заразятся инфекциями, которые можно предотвратить с помощью вакцин, у них больше шансов столкнуться с проблемами, связанными с болезнью. См. Взвешивание рисков и преимуществ .

  • Все доступные вакцины безопасны при введении недоношенным детям и детям с низкой массой тела при рождении.

  • Любые побочные эффекты, связанные с вакцинами, одинаковы как у доношенных, так и у недоношенных детей.

Особого упоминания заслуживает вакцина против гепатита В.

Новорожденные должны получить первую дозу вакцины против гепатита В в течение первых 24 часов после рождения. Новорожденные, которые по медицинским или другим причинам не получили вакцину при рождении, должны получить первую дозу как можно скорее и пройти все 3 дозы с рекомендуемыми интервалами.

Если беременная женщина дает положительный результат на ВГВ во время обычного пренатального скрининга или во время родов, ее ребенок должен получить первую дозу вакцины против гепатита В в течение 12 часов после рождения.Вторую дозу следует вводить в возрасте 1 месяца, а последнюю дозу — в возрасте 6 месяцев.

Примечание:  ААР рекомендует, чтобы все недоношенные дети со стабильным медицинским состоянием с минимальной массой тела при рождении 2000 граммов (около 4 фунтов, 6 унций) относились к доношенным детям и получали первую дозу иммунизации против гепатита В. в соответствии с рекомендуемым календарем иммунизации детей. Если масса тела при рождении менее 2000 г, ААР рекомендует вводить вакцину против гепатита В в возрасте одного месяца или во время выписки из больницы – в зависимости от того, что наступит раньше.​

Дополнительная информация от HealthyChildren.org:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться в качестве замены медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Могут быть варианты лечения, которые ваш педиатр может порекомендовать в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Прививки для недоношенных детей | Michigan Medicine

Обзор темы

Плановая иммунизация

Начиная с 2 месяцев после рождения, недоношенные дети нуждаются во всех рекомендуемых прививках, которые получают доношенные дети.Единственная иммунизация, которую ваш недоношенный ребенок может не получить вовремя, — это вакцина против гепатита В, которую обычно вводят при рождении. Эта вакцина не так эффективна у очень маленьких недоношенных детей, и ее можно вводить через месяц после рождения, если у матери нет хронического гепатита В.

Дополнительную информацию о рекомендуемых прививках см. в разделе Прививки.

Вакцины Tdap и гриппа (гриппа) для близких контактов

Для новорожденного опасно заболеть коклюшем (коклюшем) или гриппом.Если вы еще не были привиты от этих болезней, сделайте прививку как можно скорее. Попросите подростков и взрослых, которым никогда не делали прививку от столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap), сделать прививку как минимум за 2 недели до близкого контакта с ребенком. Важно, чтобы взрослые и дети также получали ежегодную вакцину против гриппа. Эти вакцины могут помочь защитить вашего ребенка от серьезных проблем, связанных с этими заболеваниями.

Когда вашему ребенку исполнится 6 месяцев (хронологический возраст), он или она могут начать получать ежегодную прививку от гриппа.Это особенно важно для детей с хроническими заболеваниями легких.

Дополнительная защита для вашего недоношенного ребенка

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). У недоношенных детей, особенно с проблемами легких, риск развития тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции выше, чем у доношенных детей. Врач вашего ребенка может порекомендовать ежемесячную инъекцию моноклонального антитела к РСВ в течение зимнего сезона РСВ, что значительно снижает риск тяжелой инфекции и госпитализации.Дополнительные сведения см. в разделе Инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом (RSV).

Кредиты

Актуально на: 31 августа 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Джон Поуп, доктор медицины, педиатрия
Адам Хасни, доктор медицины, семейная медицина

Актуально на: 31 августа 2020 г.

Анализы и прививки для вашего недоношенного ребенка

Какие анализы нужны моему ребенку?

Вашему ребенку могут пройти тесты, чтобы увидеть, как он развивается, проверить наличие болезней или посмотреть, как он реагирует на лечение.Врач осмотрит вашего ребенка и может провести анализы, если они нужны вашему ребенку.

Сюда могут входить тесты на:

  • узнать свою группу крови
  • проверить количество кислорода и углекислого газа в крови (это помогает проверить, правильно ли работают легкие и эффективно ли лечение у детей с проблемами дыхания)
  • проверьте уровень глюкозы, солей, кальция и других минералов, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает все необходимое питание
  • проверить на инфекцию (если ваша медицинская бригада считает, что у них может быть инфекция)
  • проверить уровень гемоглобина (эритроцитов) на наличие анемии
  • проверка на пожелтение кожи (желтуха).

Вы можете утешать ребенка во время или после тестов, например, держа его на руках или кормя грудью.

Скрининговые тесты для недоношенных детей

Скрининг-тесты выявляют признаки болезни на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. Медицинский персонал может рассказать вам, что включают в себя скрининговые тесты и какую пользу они могут принести вашему ребенку.

Это плановые осмотры, которые проходят все новорожденные, независимо от того, когда они родились.Как родители, вы сами решаете, проходить ли вашему ребенку эти тесты.

  • Физикальное обследование новорожденных. Врач проведет детальное обследование вашего ребенка. Обычно они проверяют сердце, глаза и бедра вашего ребенка. Они также проверяют яички у мальчиков. Ваш ребенок пройдет это обследование в больнице, когда ему станет достаточно хорошо, и еще раз, когда ему исполнится 6–8 недель. Важно сообщить медицинскому персоналу, если в вашей семье были какие-либо проблемы с сердцем, глазами или тазобедренным суставом у младенцев.
  • Анализ пятна крови (укола из пятки). Этот тест выявляет редкие, но серьезные проблемы со здоровьем. Недоношенные дети могут пройти этот тест более одного раза в зависимости от состояния их здоровья и лечения.
  • Проверка слуха новорожденных. Потеря слуха чаще встречается у недоношенных детей. Вашему ребенку предложат проверить слух, как только его здоровье станет стабильным.

Некоторым недоношенным детям также может потребоваться сдать анализ крови. Это может объяснить, почему им может понадобиться дополнительная поддержка сейчас и какая поддержка или лечение им может понадобиться в будущем.

Если ваш ребенок родился до 32 недель, у него будет дополнительный тест на врожденный гипотиреоз в возрасте 28 дней или при выписке из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше.

Британский фонд щитовидной железы располагает дополнительной информацией о врожденном гипотиреозе.

Проверка зрения на ретинопатию недоношенных (РН)

Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, поражающее некоторых недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Если ваш ребенок родился до 32 недель или весил меньше 1.5 кг при рождении, им может потребоваться скрининг на РН.

Узнайте больше о зрении и слухе вашего недоношенного ребенка.

Прививки для вашего недоношенного ребенка

Одним из лучших способов защитить ребенка от таких болезней, как корь, краснуха, столбняк и менингит, является вакцинация. Помимо защиты собственного ребенка, вы также защищаете других младенцев и детей, предотвращая распространение болезней.

У недоношенных детей больше шансов заразиться инфекциями, поэтому важно сделать им прививки.Прививки в Великобритании бесплатны.

Важно, чтобы все дети следовали графику вакцинации NHS, чтобы свести к минимуму риск заражения определенными заболеваниями. Недоношенные дети должны быть привиты в соответствии с рекомендуемым графиком с 8 недель после рождения, независимо от того, насколько недоношенными они были. Это может произойти, пока ваш ребенок находится в больнице, вам нужно будет обсудить это со своим врачом.

Первая вакцина должна быть сделана через 8 недель после родов, поэтому ваш ребенок может все еще находиться в детском отделении, когда ему делают прививку.После того, как вы заберете своего ребенка домой, вы получите письмо, в котором будет указано, когда должна быть сделана следующая прививка.

Узнайте больше об осмотрах вашего ребенка после рождения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.