Вскрытие околоплодного пузыря: Вскрытие плодного пузыря для стимуляции (индукции) родов

Содержание

Вскрытие плодного пузыря для стимуляции (индукции) родов

Выводы авторов: 

Routine use of sweeping of membranes from 38 weeks of pregnancy onwards does not seem to produce clinically important benefits. When used as a means for induction of labour, the reduction in the use of more formal methods of induction needs to be balanced against women’s discomfort and other adverse effects.

[Note: The 11 citations in the awaiting classification section of the review may alter the conclusions of the review once assessed.]

Читайте полный текст реферата…

Введение и актуальность: 

Sweeping of the membranes, also named stripping of the membranes, is a relatively simple technique usually performed without admission to hospital. During vaginal examination, the clinician’s finger is introduced into the cervical os. Then, the inferior pole of the membranes is detached from the lower uterine segment by a circular movement of the examining finger.

This intervention has the potential to initiate labour by increasing local production of prostaglandins and, thus, reduce pregnancy duration or pre-empt formal induction of labour with either oxytocin, prostaglandins or amniotomy. This is one of a series of reviews of methods of cervical ripening and labour induction using standardised methodology.

Методы поиска: 

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register (6 July 2004) and bibliographies of relevant papers.

We updated this search on 31 July 2009 and added the results to the awaiting classification section.

Критерии отбора: 

Clinical trials comparing membrane sweeping used for third trimester cervical ripening or labour induction with placebo/no treatment or other methods listed above it on a predefined list of labour induction methods.

Сбор и анализ данных: 

A strategy was developed to deal with the large volume and complexity of trial data relating to labour induction. This involved a two-stage method of data extraction.

Основные результаты: 

Twenty-two trials (2797 women) were included, 20 comparing sweeping of membranes with no treatment, three comparing sweeping with prostaglandins and one comparing sweeping with oxytocin (two studies reported more than one comparison). Risk of caesarean section was similar between groups (relative risk (RR) 0.90, 95% confidence interval (CI) 0.70 to 1.15). Sweeping of the membranes, performed as a general policy in women at term, was associated with reduced duration of pregnancy and reduced frequency of pregnancy continuing beyond 41 weeks (RR 0.59, 95% CI 0.46 to 0.74) and 42 weeks (RR 0.28, 95% CI 0.15 to 0.50). To avoid one formal induction of labour, sweeping of membranes must be performed in eight women (NNT = 8). There was no evidence of a difference in the risk of maternal or neonatal infection. Discomfort during vaginal examination and other adverse effects (bleeding, irregular contractions) were more frequently reported by women allocated to sweeping.

Studies comparing sweeping with prostaglandin administration are of limited sample size and do not provide evidence of benefit.

%d0%b2%d1%81%d0%ba%d1%80%d1%8b%d1%82%d0%b8%d0%b5%20%d0%bf%d0%bb%d0%be%d0%b4%d0%bd%d0%be%d0%b3%d0%be%20%d0%bf%d1%83%d0%b7%d1%8b%d1%80%d1%8f — со всех языков на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АймараАйнский языкАлбанскийАлтайскийАрабскийАрмянскийАфрикаансБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийВенгерскийВепсскийВодскийВьетнамскийГаитянскийГалисийскийГреческийГрузинскийДатскийДревнерусский языкИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКитайскийКлингонскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛожбанМайяМакедонскийМалайскийМальтийскийМаориМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийПуштуРумынский, МолдавскийСербскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТамильскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧаморроЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Вскрытие плодного пузыря.

Так ли это необходимо

Вскрытие плодного пузыря или, по-научному, амниотомия достаточно частое явление в практике родовспоможения. Среди будущих мам даже бытует мнение, что процедуру проводят всем роженицам подряд. На самом деле, конечно, слухи об этом сильно преувеличены. Вскрытие проводится только по показанию врача и в случае реальной необходимости. С другой стороны, это действительно происходит нередко. Большинство женщин плохо осознают суть процедуры: есть ли смысл подвергать риску здоровье ребенка, если воды, в принципе, должны отойти без постороннего вмешательства? Ответ на данный вопрос мы постарались дать в данной статье.

Медики выделяют три вида амниотомии: дородовая, ранняя и поздняя.

«Преждевременное» вскрытие плодного пузыря

Производится в том случае, когда врач принимает решение о стимулировании до начала родов. Такая необходимость может возникнуть  при тяжелых заболеваниях мамы, если дальнейшее вынашивание младенца несет угрозу ее жизни.

Например, во время прогрессирующего гестоза, не поддающегося лечению, острого многоводия, сложных заболеваниях сердца, почек, печени и пр. Также показаниями к искусственному началу родов может служить переношенная беременность, резкое ухудшение состояния плода, вызванное самыми разными факторами.

Вскрытие плодного пузыря является достаточно мощным фактором, стимулирующим появление ребенка на свет. Когда организм будущей мамы полностью готов к родам, то одной амниотомии вполне достаточно для начала схваток. В противном случае вероятна необходимость медикаментозной поддержки сокращающими препаратами. Признаки такой готовности определяют по состоянию шейки матки. Она должна быть эластичная (мягкая) при прощупывании, слегка приоткрыта, укорочена и расположена по центру малого  таза.

На сегодняшний день прослеживается тенденция отказа от преждевременной амниотомии вследствие общей ориентации на естественные роды, а также по причине возможных осложнений, возникающих когда шейка матки была недостаточно «созревшей». Это затяжные роды, кровотечения, травмы малыша, инфицирования родовых путей и т.д.

Раннее прокалывание плодного пузыря

В некоторых случаях амниотомию применяют когда роды уже начались — при ослаблении схваток, многоводии, проблемах плодного пузыря (вялость, деформация). Кроме того, вскрытие иногда необходимо если у мамы резко подскочило давление. После амниотомии, за счет уменьшения плодной жидкости, размеры матки уменьшаются, и она слабее давит на крупные сосуды, понижая давление.  Прокалывание пузыря может быть использовано для остановки кровотечения, если оно спровоцировано отслойкой плаценты при предлежании. В результате процедуры часть стенки матки отодвигается вверх, плацента перестает отслаиваться, плод, в свою очередь, опускаясь вниз, прижимает кровоточащий участок. И, наконец, амниотомия назначается при выявлении признаков, угрожающих жизни ребеночка. Это зелень и частички мекония в околоплодных водах, проблемы с кардиограммой плода (не требующие кесаревого сечения), нарушение кровоснабжения по данным допплерометрии и пр.

Поздняя амниотомия

Необходима в том случае, когда воды не отходят естественным путем. Это бывает как при слишком высокой плотности пузыря, так и, напротив, при чрезмерной эластичности. Если не прибегнуть к амниотомии роды могут слишком сильно затянуться. В отдельных случаях ребенку все-таки удается появиться на свет самостоятельно «в рубашке», но очень велика вероятность удушения.

Таким образом, если врач рекомендует вам сделать амниотомию, бояться не стоит. По данным статистики, после введения этой процедуры осложнений  в родах стало значительно меньше. Кроме того, это достаточно простая манипуляция, которая крайне редко приводит к негативным последствиям. Но также следует помнить, что с момента амниотомии до рождения малыша должно пройти не более суток (по последним рекомендациям — 12 часов), иначе возрастает вероятность инфицирования родовых путей и проблем со здоровьем младенца.

Плодный пузырь и его вскрытие (амниотомия)

Каждый акушер знает какую именно функцию выполняет плодный пузырь в родах. Но, изучая отзывы о родах, может создаться впечатление, что плодный пузырь вскрывают всем, поступающим в роды, роженицам. Тем не менее, эта процедура, а она называется амниотомия, имеет вполне определенные медицинские показания. Безосновательное вскрытие плодного пузыря может негативно повлиять на роды и на состояние малыша.
Давайте разберемся в этом вопросе.
Природные механизмы
Когда на занятиях для беременных задается вопрос о признаках начавшейся родовой деятельности многие называют именно излитие околоплодных вод. Однако, по разным источникам только от 5 до 19% родов начинаются с самопроизвольного вскрытия плодного пузыря и излития околоплодных вод. Причем, такой сценарий называют преждевременным излитием вод – в случае, если следом не наступают схватки, и ранним – в случае, если схватки начались сразу после вскрытия плодного пузыря. Когда же вскрытие плодного пузыря считается своевременным? Каково его строение? Какие функции он выполняет во время родов? Когда принимается решение об его искусственном вскрытии?
Внутри плодного пузыря ребенок находится в специальной жидкости, которую называют амниотической. Эта удивительная среда обитания является универсальной химической лабораторией, которая защищает ребенка, воздействует на матку, готовит маму и малыша к родам и помогает раскрытию шейки матки.
В норме роды начинаются со схваток, которые открывают шейку матки. Момент от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки называется первый период родов. Воды внутри плодного пузыря разделяются на передние и задние. Передние находятся перед головкой ребенка или другой предлежащей частью. Во время схватки станки матки давят на плодный пузырь, возрастает давление внутри плодного пузыря и он начинает работать как гидравлический клин, мягко раскрывая канал шейки матки. Благодаря этому механизму шейка матки открывается плавно и постепенно.
Чем больше раскрывается шейка матки тем сильнее давление на нижний край плодного пузыря. В какой-то момент давление настолько возрастает, что плодный пузырь лопается и воды, находившиеся перед головкой ребенка, изливаются. Это можно сравнить с сжиманием воздушного шарика руками.
Своевременное излитие околоплодных вод происходит в конце первого периода, когда шейка матки почти полностью или полностью раскрыта.
Таким образом, природа позаботилась создать механизм, который помогает раскрывать шейку матки, при этом защищая головку ребенка от излишнего давления.
Показания к процедуре
Однако, существуют ситуации, при которых вскрытие плодного пузыря может значительно улучшить течение родов. Вот эти показания:
— Перенашивание беременности. Истинное перенашивание беременности отличается от пролонгированной беременности тем, что в плаценте происходят определенные изменения, в связи с которыми она уже не может обеспечить доставку необходимого количества кислорода плоду. Таким образом, плод оказывается в состоянии гипоксии. В этой ситуации амниотомия может служить способом стимуляции родовой деятельности
— Плоский плодный пузырь. Иногда (чаще всего при маловодии) передних вод в плодном пузыре совсем мало или нет вовсе – тогда оболочки оказываются натянутыми на головке, что может привести к аномалиям родовой деятельности и к преждевременной отслойке плаценты.
— Низкое расположение плаценты. В начале беременности у многих женщин может наблюдаться низкая плацентация. Но у большинства из них, по мере увеличения срока беременности, происходит миграция плаценты вверх. Если этого не произошло и плацента осталась внизу, то начало родовой деятельности может спровоцировать ее преждевременную отслойку, что исключительно опасно для плода, поскольку при этом прекращается доставка кислорода плоду. Во время амниотомии воды изливаются, и головка плода прижимает край плаценты, препятствуя, таким образом, ее отслойке.
— Повышенная плотность плотных оболочек. При полном или почти полном раскрытии шейки матки плодные оболочки не могут разорваться самостоятельно, амниотомия – единственный способ предотвратить рождение ребенка «в рубашке».
— Гестоз беременных.. Основные его симптомы: отеки на фоне повышенного давления и белка в моче, приступы судорог и/или кома. Гестоз беременных — не самостоятельное заболевание, это синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
— Различные патологические состояния, связанные с повышенным артериальным давлением и нарушением циркуляции крови – гестоз, гипертония, болезни сердца и почек и др. Амниотомия позволяет быстро уменьшить размеры матки за счет излития околоплодных вод. В результате снижается давление матки на близлежащие крупные сосуды, улучшается циркуляция крови, понижается кровяное давление.
— Слабость родовой деятельности характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.
— Патологический прелиминарный период (предвестниковый), который характеризуется наличием нерегулярных и неэффективных предродовых схваток, порой длящихся несколько дней, может также явиться показанием к амниотомии.
— Резус-конфликтная беременность. Такая беременность также может протекать с осложнениями. Если родоразрешение через естественные родовые пути возможно, средством стимуляции может явиться амниотомия.
— Многоводие. Может служить причиной слабости родовой деятельности, а также выпадения пуповины при самостоятельном излитии околоплодных вод.
Как вы видите, большинство из этих показаний относятся к серьезным патологическим состояниям, о которых женщина безусловно знает заранее.
Противопоказания к процедуре
— Высокое положение ребенка. При вскрытие плодного пузыря в этом случае возникает риск выпадения пуповины, что приводит к серьезным осложнениям
— Не зрелая шейка матки
— Раскрытие шейки матки менее 5 см.
— Неправильное предлежание плода
— Предлежание сосудов пуповины

Описание процедуры
Плодный пузырь вскрывают между схватками. Операция производится специальным инструментом, похожим на крючок на длинной спице. Такой инструмент называется бранш пулевых щипцов. На плодном пузыре нет нервных окончаний, поэтому процедура безболезненна. (См. рисунок)
Возможные негативные последствияя процедуры.
Среди возможных негативных последствий процедуры, пожалуй самое главное место занимает возможность инфицирования. Пока плодный пузырь цел – он защищает ребенка от проникновения и развития инфекции, но как только он вскрыт – запускается часовой механизм. Максимальная продолжительность безводного периода – 12-16 часов. Это общее время, установленное министерством здравоохранения. Но в родильном доме, как и в любой больнице, опасность инфицирования возрастает, из-за присутствия большого количества патогенной микрофлоры.
При высоком положении ребенка, ранним вскрытии, неправильном предлежании и многоводии возможно выпадение мелких деталей – провисание петлей пуповины, ножки или ручки ребенка. В такой ситуации принимается решение об проведении экстренного кесарева сечения.
Плодные оболочки покрыты кровеносными сосудами. Если при вскрытии плодного пузыря будет задет такой сосуд, то возникает кровотечение опасное как для матери так и для плода.
При вскрытии плодного пузыря можно поцарапать предлежащую часть ребенка
Раннее вскрытие плодного пузыря может привести к остановке родовой деятельности

Итоги
1. Плодный пузырь выполняет в родах функцию «гидравлического клина», механически воздействуя на шейку матки, помогая ее раскрытию. Помимо этого, он защищает ребенка от проникновения инфекции.
2. Существуют определенные медицинские показания к вскрытию плодного пузыря, большинство из которых, продиктовано аномалиями развития беременности или родовой деятельности.
3. Вскрытие плодного, как любая медицинская операция имеет свои негативные последствия, самым серьезным из которых, можно назвать кровотечение, а самым распространенным возрастающую опасность инфицирования плода.

Отрывок из брошюры Литвиной-Семеновой Анны «Скажите доктор».

Плодный пузырь. Амниотомия | Mammyclub

В каком периоде родов проводится прокол плодного пузыря? Когда показана амниотомия? В чем именно заключается и как проводится процедура, разберем в этой статье. 

Амниотомия. Что это такое?

От женщин, которые уже побывали на родах иногда можно услышать такое выражение, как «прокол пузыря».  Если собеседницей молодой мамы является беременная женщина, после этой фразы ее глаза выражают неподдельный ужас.

Ключевое слово, которое так сильно пугает будущих мам — «прокол», поскольку оно сразу вызывает ассоциацию с неким болезненным уколом.

На самом деле это совсем не так.

Медицинский термин, обозначающий прокол, или вскрытие плодного пузыря, носит название «амниотомия». Проводят такую процедуру непосредственно в родильном отделении и только при условии, что для нее существуют серьезные показания.

Сразу нужно сказать, что прокол пузыря, также, как его естественный разрыв, — явление абсолютно безболезненное. Дело в том, что плодный пузырь не имеет нервных окончаний, поэтому женщина практически ничего не чувствует, за исключением вытекания теплой амниотической жидкости. 

Чтобы понять, для чего в родах иногда требуется амниотомия, давайте разберем родовой процесс подробнее.

Плодный пузырь. Когда должен произойти разрыв плодных оболочек?

Считается, что в норме, роды должны начинаться с периодических сокращений матки – схваток. В первом периоде родов, нарастание частоты и интенсивности схваток способствуют сглаживанию и раскрытию шейки матки, а это в свою очередь помогает малышу беспрепятственно продвигаться по родовым путям. Но качественному раскрытию шейки помогает и плодный пузырь.

Во время увеличения давления в матке, он сильно напрягается, из-за чего амниотическая жидкость «стекает» в нижнюю область, внедряется в зев матки и способствует раскрытию шейки.

У женщин, которые рожают впервые, раскрытие шейки матки происходит в следующей последовательности:

  • Сначала открывается внутренний зев матки;
  • Затем происходит сглаживание и истончение шейки;
  • В завершении открывается внешний шеечный зев. 

У повторнородящих, наружный зев может оказаться открытым уже за несколько дней или даже недель до родов. А непосредственный процесс полного раскрытия происходит параллельно с процессом сглаживания и истончения.

Ко второму периоду родов, как правило шейка матки полностью раскрывается на 10-12 сантиметров, открывая «дорогу» для малыша. При нормальном течении родов, именно в этот период происходит естественный разрыв плодного пузыря, и передние околоплодные воды вытекают наружу.

Врачи называют этот небольшой объем амниотической жидкости – передним, поскольку он находится перед предлежащей частью плода, чаще всего, перед головкой. По мере того, как малыш двигается дальше, выливаются и остальные околоплодные воды, наибольший объем, безусловно «выходит» уже непосредственно после полного рождения ребенка.

Что происходит, если плодный пузырь разрывается до наступления схваток?

Иногда роды идут «не по порядку», и началу схваток предшествует излитие околоплодных вод. Причем, амниотическая жидкость может, как незначительно подтекать, так и выливаться одномоментно. Специалисты говорят, что подобное отклонение от нормы происходит лишь у 12% рожениц и обозначают его термином, «преждевременное излитие околоплодных вод». Если же воды отошли уже в период активного, но не полного раскрытия шейки матки, говорят о «раннем отхождении».

Не заметить подобного явления женщина не может, она либо сразу наблюдает «вытекший стакан воды», либо замечает на белье мокрое пятно, которое постепенно увеличивается в размерах.

Цвет и запах околоплодных вод имеет значение, обычно амниотическая жидкость полностью прозрачная или слегка розоватая. Но если к ней примешивается зеленый, черный или коричневый цвет, это означает, что в них присутствует мекконий – первородный кал плода.  Такая ситуация требует ускорения родового процесса, поскольку малыш испытывает кислородное голодание. Примесь желтого цвета может говорить о наличии резус-конфликта, что тоже требует экстренной помощи.

Если воды отошли вне родильного отделения, нужно сразу же отправляться в роддом, при этом нужно знать точное время их излития, и по прибытию назвать его медперсоналу. 

Если организм женщины  готов к родам, схватки начнутся буквально сразу после разрыва пузыря, либо в ближайшие несколько часов. Но иногда родовая деятельность развивается очень медленно, либо полностью отсутствует.

То, что малыш уже не защищен плодными оболочками,  может негативно сказаться на его здоровье, теперь он открыт для проникновения инфекции. Также, преждевременное излитие околоплодных вод может стать причиной гипоксии плода и затянуть родовой процесс в целом.

Амниотомия. Показания к вскрытию плодного пузыря 

  • Слабая родовая деятельность.

Характеризуется тем, что схватки присутствуют, но они не выразительные и непродолжительные, а их частота очень редкая.

  • Нерегулярные и абсолютно неэффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки на протяжении нескольких дней. 

В медицине такое явление называется – прелиминарный период. 

Выделяют физиологический (нормальный) прелиминарный период (НПП) и патологический (ППП).

НПП характеризуется опущением живота беременной, нерегулярными по частоте схваткообразными болями внизу живота, большими интервалами между ними, (так называемые «ложные» схватки), «зрелой» шейкой матки, отхождением слизистой пробки.

Подготовительные схватки могут длиться несколько часов и даже дней, прекращаться и возобновляться через сутки и более. Не лишают женщину сна и покоя. В этом периоде женщину наблюдают.  

Патологический прелиминарный период (ППП) – сокращения матки (подготовительные схватки) болезненные, возникают в любое время суток, носят нерегулярный характер. 

  • Длительность ППП может составлять от 24 до 240 ч, лишая женщину сна и покоя.
  • Созревания шейки матки не происходит, шейка матки «незрелая», не готова к родам.
  • Часть плода расположена высоко, относительно входа в малый таз женщины.
  • Частота схваток не увеличивается, сила не возрастает.

Необходимо лечение ППП, которое заключается в ускорении «созревания» шейки матки, убрать болезненное сокращение матки, добиться родовой деятельности. Максимальная продолжительность лечения 3-5 дней. При достижении «зрелости» шейки матки  проводится ранняя амниотомия. 

Вскрывать плодный пузырь при незрелой шейке – нельзя!

  • Переношенная беременность.

Речь идет о действительном перенашивании плода, когда в плаценте начинаются необратимые процессы, которые уже не позволяют снабжать малыша кислородом и всеми необходимыми веществами. Ситуация опасна развитием внутриутробной гипоксии плода.

  • Тяжелая преэклампсия.

Это одно из самых грозных осложнений беременности вызывает сбой работы многих внутренних органов и систем матери. У женщины повышается артериальное давление, происходит патологический скачек веса, за счет отека всего тела, появляется белок в моче – нарушается работа почек.

В наиболее тяжелых случаях появляются судороги и наступает кома. Безусловно, подобные осложнения могут отражаться и  на здоровье малыша. В этом случае необходимо срочное родоразрешение, поэтому прокол пузыря является одной из первых процедур, которые позволяют ускорить процесс родов.

  • Болезни матери.

Часто они связаны с нарушением работы сосудов, например, гипертония, проблемы с сердцем или почками. Также опасны сахарный диабет, хронические заболевания легких и пр. 

Во время проведения амниотомии размеры матки уменьшаются, поскольку большая часть околоплодных вод уходит. Соответственно сама матка перестает оказывать повышенное давление на близлежащие сосуды, что в целом улучшает процесс кровообращения и снижает давление.

  • Резус-конфликт.

Поскольку беременность с таким диагнозом считается проблемной, амниотомия может применяться, как один из методов стимуляции родовой деятельности.

Проводится редко, чаще при появлении признаков гемолитической болезни плода, что подтверждается на УЗИ, после результатов амниоцентеза и при повышении антител в крови беременной.

Существует вероятность, что при таком расположении плаценты, родовая деятельность вызовет ее отторжение. Безусловно, это очень опасно для плода, поскольку он перестает получать кислород.

При проведении вскрытия плодного пузыря, происходит излитие амниотической жидкости и головка плода прижимает плаценту. Таким образом, преждевременной отслойки не происходит.

Прокол пузыря проводится для того, чтобы сократить количество амниотической жидкости, которое вызывает перерастяжение стенок матки и может являться истинной причиной слабости родовой деятельности.

Также, эта процедура может помочь избежать выпадения петель пуповины, мелких частей тела плода, если бы околоплодные воды отошли самостоятельно.

  • Слишком плотная структура плодной оболочки.

Иногда плодный пузырь вообще не разрывается, даже при полном раскрытии шейки матки. Это может произойти, если плодные оболочки слишком плотные или эластичные, иногда такой ситуации способствует слишком малое количество передних вод.

К сожалению, подобные роды могут стать достаточно сложными, поскольку малыш, «укутанный» в оболочки плода продвигается через родовые пути достаточно медленно. Кроме того, повышается риск преждевременной отслойки плаценты и внутриутробной гипоксии, если малыш сделает вдох сразу же после рождения.

В старину ребенок, прошедший через такие роды назывался, «рожденный в рубашке», и это считалось чудом. На самом деле, такие малыши действительно являлись счастливчиками, поскольку для них риск погибнуть был достаточно велик.

  • Плоский плодный пузырь.

Это тот случай, когда особенность оболочек плода растягиваться может обернуться не в лучшую сторону. Чаще всего это происходит при маловодии, а передних вод может не быть во все, либо их количество очень незначительное.

Получается, что из-за отсутствия передних вод оболочка плода натягивается на его головке. В результате повышается вероятность аномального течения родов и преждевременной отслойки плаценты.

Амниотомию нельзя делать, если ребенок расположился высоко, появляется риск выпадения петель пуповины, а это вызывает очень серьезные последствия. Раннее, несвоевременное вскрытие плодных оболочек может привести к частичному сдавливанию пуповины, гипоксии плода и необходимости срочного проведения операции кесарева сечения.

  • Многоплодная беременность.

Своевременное вскрытие плодного пузыря после рождения первого плода помогает предотвратить преждевременную отслойку плаценты, как родившегося, так и еще неродившегося второго плода, или их общей плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты может произойти из-за быстрого уменьшения объема матки и понижения внутриматочного давления после рождения первого плода.

  • Вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 6-8 см

В данной ситуации плодный пузырь уже не нужен, а его наличии наоборот может привести к внутриутробной гипоксии плода.

Амниотомия. Как проводится процедура?

Прокол плодного пузыря проводит врач акушер-гинеколог при влагалищном исследовании. Для того, чтобы вскрыть плодные оболочки используется специальный стерильный медицинский инструмент, напоминающий длинный крючок (бранши пулевые щипцы).  Этим инструментом врач подцепляет и прокалывает плодные оболочки.

Сам прокол проводится на пике маточного сокращения, для того, чтобы плодные оболочки оазались максимально натянуты. Это препятствует травмированию (оцарапыванию) предлежащей части плода, — кожи головы младенца. Отверстие, полученное после прокола, врач расширяет вручную, постепенно вводит в него указательный, а затем, средний палец. Это позволяет околоплодной жидкости вытекать постепенно.

Еще раз напомним, процедура эта, абсолютно безболезненна, поскольку плодный пузырь лишен каких бы то ни было нервных рецепторов и окончаний. Женщине может быть неприятен сам влагалищный осмотр, но никаких болевых ощущений при проколе она не испытывает.

Понятно, что вскрытие плодного пузыря в каждом конкретном случае должно быть оправдано, поскольку он выполняет очень важные функции:

  • Служит защитой плода от инфекций;
  • Является своеобразной «подушкой безопасности» малыша от внешних повреждений;
  • Создает условия для движения плода;
  • Способствует развитию легких плода.

Получается, что в период максимально напряженных схваток, тело ребенка, защищенное плодными оболочками не испытывает сильного давления, а головка не меняет анатомической формы при прохождении через родовые пути. Если же оболочек нет, все эти неприятные ощущения усиливаются, а головка под воздействием сильного давления деформируется. С другой стороны, тоже самое происходит и в момент естественного разрыва плодных оболочек.

Плодный пузырь смягчает сами роды, делает их менее болезненными, а процесс раскрытия шейк матки более плавным. Некоторые женщины утверждают, что прокол пузыря вызвал у них ощущение грубого вмешательства в родовой процесс, поскольку идущие в нормальном темпе схватки, после вскрытия пузыря резко стали слишком болезненными и интенсивными.

В любом случае, рутинная амниотомия необоснована. Специалист обязан четко аргументировать причину, по которой появилась необходимость проведения этой процедуры.

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) происходит при вскрытии плодного пузыря до начала  родовой деятельности.

ПИОВ наблюдается при недоношенной беременности в 18-51% случаев преждевременных родов. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРО) является самой частой причиной преждевременных родов и осложнений как со стороны матери (инфекционные осложнения), так и у новорожденных, требующих лечения в отделении реанимации.

ПРО и ПИОВ могут иметь крайне серьезные последствия для новорожденного, такие как дистресс-синдром, гипоплазия легких, выпадение пуповины, отслойка плаценты и инфекция. Риск ПРО удваивается при многоплодной беременности и аномалиях развития матки.

Продолжительность скрытого периода ПРО обратно пропорциональна сроку беременности, и риски тяжелых последствий для плода будут тем выше, чем дольше промежуток скрытого периода.

В основную группу риска попадают глубоко недоношенные дети и их матери.

В большинстве клинических случаев поставить диагноз разрыва плодных оболочек и преждевременного излития околоплодных вод несложно. При наличии соответствующих жалоб и при помощи зеркал можно увидеть подтекание околоплодных вод. Но иногда воды могут подтекать в небольшом количестве, и при наличии вагинальной инфекции бывает трудно определить – это обильные бели или подтекание вод.

Несвоевременная диагностика может привести к опозданию с назначением жизненно важных акушерских мер, или, наоборот, ложный диагноз ПРО может привести к ненужным вмешательствам, например, стимуляции родовой деятельности.

Точный и своевременный диагноз ПРО и ПИОВ имеет важнейшее значение. Однако большинство существующих и применяемых тестов очень неточны. Из применяемых на сегодня тест-систем используют тест с нитрозином, основанный на изменении рН влагалищного содержимого, определение в мазках элементов пушковых волос, частиц сыровидной смазки, плодовых эпителиальных клеток, тест кристаллизации протеинов околоплодных вод.

В Медицинском центре «Семья» для определения ПРО и ПИОВ  применяется совсем недавно предложенный новейший стрип-тест AmniSure, обеспечивающий качественный результат, превосходящий по скорости, точности, чувствительности, специфичности и надежности все существующие методы.

Тест основан на определении плацентарного микроглобулина во влагалищном секрете, который в больших количествах присутствует в околоплодных водах, а во влагалищную среду попадает только при повреждении плодных оболочек. Тест дает 98,9 % точности.

Решающее влияние на дальнейшую тактику ведения беременности оказывает возможность инфицирования при ПИОВ. В настоящее время при недоношенной беременности и ПИОВ придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции.

Прокол пузыря при родах | proektdem.com

В норме воды должны отойти сами в процессе родов. Но иногда случается так, что схватки уже усилились и дело близится к потугам, а воды все не отходят. В этом случае врач принимает решение о необходимости прокола пузыря.

Схватки помогают шейке матки раскрыться, а малышу – продвинуться по родовым путям. Шейка матки разглаживается и потом раскрывается, и все это за счет сокращения мышц матки. Но раскрытие происходит и за счет плодного пузыря: от схваток матка активно сокращается, повышается внутриматочное давление и плодный пузырь напрягается, а околоплодные воды при этом устремляются вниз, нижняя часть плодного пузыря входит в маточный зев (внутренний) и способствует раскрытию шейки матки.

Обычно пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии шейки. Первыми вытекают передние воды – они находятся перед предлежащей частью (чаще всего это головка). При разрыве плодного пузыря женщина ничего не чувствует, поскольку в нем нет нервных окончаний.

У некоторых, примерно у 10% рожениц, воды отходят до начала родов. Это трудно не заметить, поскольку сразу вытекает около стакана (200 мл) жидкости. Но бывает и так, что пузырь лопается не у выхода шейки, а в месте соприкосновения с одной из стенок матки. Тогда воды просто подтекают по каплям, постепенно пачкая нижнее белье.

Если воды отошли дома, нужно срочно ехать в роддом. Обязательно нужно запомнить время их отхождения и сказать об этом врачу. Стоит обратить внимание и на характер вод – их цвет и запах. В норме они должны быть прозрачными и не иметь никакого запаха.

Как видим, роль околоплодных вод для нормального течения родов достаточно велика. Если же отхождения вод в процессе родов не происходит, роды затягиваются по времени. Речь в таком случае идет о затяжных родах, и в этом случае необходимо искусственное вскрытие плодного пузыря.

Показания к проколу пузыря при родах


Прокол (вскрытие) околоплодного пузыря бывает необходим в ряде случаев. Среди них:

  • повышенная плотность пузыря, когда плодные оболочки не могут разорваться сами даже при полном раскрытии шейки матки;
  • слабая родовая деятельность – амниотомия (протыкание околоплодного пузыря) помогает ускорить раскрытие шейки матки в условиях слабых по силе и продолжительности схваток;
  • резус-конфликтная беременность – иногда сопровождается сложностями во время родов и возникает необходимость в амниотомии;
  • перенашивание беременности – при истинном перенашивании амниотомия служит способом стимуляции начала родовой деятельности;
  • гестоз беременных;
  • прелиминарный период, когда схватки имеют нерегулярный и неэффективный характер, из-за чего не происходит раскрытия шейки матки. Такое состояние может доиться несколько дней. Вскрытие плодного пузыря помогает ускорить процесс;
  • многоводие – в этом случае вскрытие пузыря производят по причине того, что многоводие может стать причиной слабой родовой деятельности или выпадения пуповины, если воды отойдут сами;
  • низкая плацентация – начало родов может спровоцировать ее отслойку раньше времени, а это грозит гипоксией плода;
  • плоский плодный пузырь – когда передних вод очень мало или совсем нет, плодная оболочка оказывается натянутой на головку плода, что может привести к преждевременной отслойке плаценты и другим аномалиям в процессе родов.

Как прокалывают околоплодный пузырь?


Сама процедура абсолютна безболезненная, поскольку в плодном пузыре, как уже говорилось, нет нервных болевых окончаний. Вскрытие производится во время вагинального осмотра при помощи специального инструмента – металлического крючка. После прокола пузыря и излития вод роды приобретают более стремительный характер, и вскоре ребеночек появится на свет.

Что ожидать, когда отойдут воды

Что произойдет, если отойдут воды?

Когда вы беременны и у вас отходят воды, это означает, что произошел разрыв заполненного жидкостью мешочка вокруг вашего ребенка. Этот мешочек с амниотической жидкостью удерживает вашего малыша в безопасности в вашем животе. Также называемый мешком с водой, он создает пространство для роста вашего ребенка, поддерживает постоянную температуру и смягчает пуповину, чтобы она не сдавливалась.

Когда ваше тело готовится к родам, воды отходят и вытекают через влагалище.Это может произойти до или во время родов. Именно тогда вы начинаете чувствовать схватки, и ваша шейка матки истончается и расширяется, чтобы ваш ребенок мог пройти через нее.

Если воды отходят до начала схваток, это называется преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM). Наряду с тягой к соленым огурцам и мороженому беременная женщина, у которой внезапно отходят воды до начала схваток, — это клише, которое вы, возможно, много раз видели по телевизору. В реальной жизни так начинается около 10% доношенных родов. Обычно это больше похоже на ручей, чем на гейзер.Это также может произойти спустя долгое время после начала родов. Тем не менее, вам важно знать знаки.

Признаки того, что у вас отошли воды

Для всех это совершенно разные ощущения. Вы можете заметить:

  • Быстрый поток, который кажется, что вы написали в штаны
  • Постоянная утечка
  • Медленная капля
  • Течь, которая начинается и прекращается.

Вы можете услышать или почувствовать небольшой хлопок. И помните, околоплодные воды не пахнут мочой.

Что делать, если у вас отошли воды

Если вы считаете, что у вас отошли воды, наденьте прокладку (не тампон) и немедленно позвоните своему врачу или акушерке.Обычно они советуют вам прийти к ним в офис или отправиться прямо в больницу или родильный дом. Если не очевидно, что ваш амниотический мешок разорвался, они могут провести простой тест на образце вашей жидкости.

Если до срока родов осталось менее 3 недель, врач или акушерка могут попросить вас подождать несколько часов, чтобы увидеть, не начнутся ли у вас самостоятельные роды. Или они могут начать или вызвать роды у вас. У большинства женщин роды начинаются в течение 12 часов самостоятельно.

Исследования показывают, что дети, рожденные от матерей, которые были индуцированы сразу, с меньшей вероятностью заразятся инфекциями, нуждаются в меньшей интенсивной терапии и быстрее выписываются из больницы, чем дети, чьи мамы наблюдали и ждали.Поговорите со своим акушером или акушеркой о том, что лучше для вас.

Раннее отхождение вод

Около 3% женщин имеют отхождение вод до 37-й недели беременности. Это называется преждевременным разрывом плодных оболочек до родов (PPROM). Скорее всего, это произойдет, если вы:

Вам нужно немедленно обратиться в больницу для PPROM.

Если срок вашей беременности составляет не менее 34 недель, врач может попросить вас родить, чтобы снизить вероятность того, что вы или ваш ребенок подхватите серьезную инфекцию.

Если вы на 23-34 неделе беременности, обычно лучше отложить роды, чтобы у вашего ребенка было больше времени для роста. Вы получите антибиотики, чтобы помочь предотвратить инфекцию, и курс стероидов, чтобы помочь легким вашего ребенка созреть быстрее. Вы можете оставаться в больнице до родов.

Если у вас отошли воды до 23 недель, врач расскажет вам об опасностях и преимуществах сохранения беременности. Младенцы, рожденные после такого раннего отхода вод, имеют меньше шансов выжить.Те, у кого они есть, чаще страдают умственными или физическими недостатками.

Когда не отходят воды

Если у вас уже начались роды, но они идут медленно, ваш врач может отпустить вам воды. Вам во влагалище вставят стерильный пластиковый крючок и будут тянуть за амниотический мешок, пока он не лопнет. Но исследования показывают, что это не ускоряет роды у большинства женщин. Врач должен делать это только в том случае, если головка вашего ребенка уже находится в вашем тазу и достаточно низко, чтобы прикрыть шейку матки. В противном случае ваше тело, как правило, будет продолжать роды самостоятельно, пока не родится ваш малыш.

Placenta, пуповины и амниотический SAC

Последнее обновление: 26 января 2022

Суммар

Разработка мазолацентальной циркуляции

Плацента

Placeental Placeental

Наиболее важные гормоны плаценты являются HCG, HPL, CRH , эстроген и прогестерон; другие важные гормоны во время беременности включают гормоны щитовидной железы, окситоцин и пролактин.

Гормоны и плацента

Газообмен и обмен питательных веществ

Плацента является основным местом обмена метаболитов и газообмена между матерью и плодом.

Жирорастворимые витамины (A, D, E, K), иммуноглобулины (кроме IgG) и большинство белков либо не могут проникать через плацентарный барьер, либо имеют ограниченную способность. Витамин К является важным кофактором свертывания крови, и его следует вводить новорожденным сразу после рождения.

Анти-D-антитела системы резус (IgG-антитела) способны преодолевать плацентарный барьер. Напротив, изоагглютинины системы АВО в основном представляют собой антитела IgM, которые не могут проникать через плацентарный барьер!

Пуповина

Амнион и амниотическая полость

Амниотическая полость

Амниотический мешок формируется на очень ранних сроках беременности и окружает эмбрион как защитная оболочка.По мере роста плода амниотическая полость расширяется, что в конечном итоге приводит к смещению хориальной полости и полости матки.

  • Развитие: 2 -я неделя развития путем миграции клеток эпибласта
  • Компоненты

Амниотический мешок

Амниотический мешок состоит из материнского (децидуальная оболочка) и эмбрионального компонентов (хориоамниотическая оболочка), которые окружают плод и обеспечивают механическую защиту.

  • Амнион
  • Хорион
  • Decidua
    • Наружная мембрана
    • Развивается из капсульной децидуальной оболочки, лежащей выше места имплантации.

Амниотическая жидкость

Защитная жидкость внутри амниотического мешка, которая защищает плод, предотвращает прилипание плода к амниону и служит транспортной средой для питательных веществ и метаболитов.

  • Состав: изначально прозрачная жидкость
  • Реабсорбция

Клиническое значение

Ссылки

  1. Burton GJ, Hempstock J, Jauniaux E. Питание человеческого плода в течение первого триместра — обзор. Плацента . 2001 г.; 22 : стр.S70-S77. doi: 10.1053/мест.2001.0639. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Мерфи-Коулбек Л., Доддс Л., Джозеф К.С., Ван ден Хоф М.Факторы риска одиночной пупочной артерии и исходы беременности. Акушерство и гинекология . 2010 г.; 116 (4): стр. 843-850. doi: 10.1097/aog.0b013e3181f0bc08 . | Открыть в режиме чтения QxMD

Границы | Механизм заживления разрыва плодной оболочки

Является ли Pprom необратимым?

Преждевременный разрыв плодных оболочек (pPROM) является основной причиной преждевременных родов (Menon and Richardson, 2017). Разрыв плодных оболочек традиционно рассматривался как необратимый процесс: средний латентный период от разрыва плодных оболочек до родов составляет 12 дней на 20–26 неделе беременности и 4 дня на 32–34 неделе беременности (Parry and Strauss, 1998).В некоторых случаях, однако, разрыв плодных оболочек может спонтанно «повторно зарастать»: Джонсон сообщил, что повторное запечатывание плодных оболочек, определяемое как прекращение подтекания жидкости и отрицательный результат нитразинового теста, произошло в 24 случаях из 208 пациенток с ПРПО (11,5%) во всех 5937 родах (Johnson). и др., 1990). Кроме того, мы знаем, что мембрана восстанавливается и спонтанно заживает после амниоцентеза (Borgida et al., 2000). Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя у большинства женщин, перенесших pPROM, роды происходят спонтанно в течение нескольких дней, амнион обладает способностью заживлять раны in vivo .

Причины Pprom

Около 30% случаев pPROM вызваны внутриамниотической инфекцией, тогда как остальные 70% не связаны с инфекцией (Romero et al. , 1988). Случаи pPROM, не связанные с инфекцией, вызваны курением, низким индексом массы тела, материнским стрессом или недоеданием, окислительным стрессом, внутриутробным кровотечением и ятрогенными факторами, такими как амниоцентез или фетоскопия. Ромеро и др. сообщили, что внутриамниотическое воспаление возникает в 37% случаев преждевременных родов до 37 недель беременности.Интересно, что частота воспаления при инфекции составляла всего 11%, тогда как частота стерильного воспаления в отсутствие бактерий составляла 26% (Romero et al., 2014). Они предположили, что стерильное внутриамниотическое воспаление может быть вызвано молекулярными паттернами, связанными с повреждением (DAMP), такими как блок группы высокой подвижности 1 (HMGB1), и пришли к выводу, что стерильное воспаление является более распространенным фактором преждевременных родов, чем бактериальная инфекция.

Считается, что

DAMP играют важную роль в патофизиологии стерильного воспаления.В частности, при повреждении ткани высвобождаются внутриклеточные компоненты и молекулы, такие как HMGB1, нуклеиновые кислоты, белки теплового шока, аденозинтрифосфат, перекись водорода и ионы кальция (Kono and Rock, 2008). Мочевая кислота и белки S100 связаны с pPROM (Friel et al., 2007; Nadeau-Vallee et al., 2016). Эти DAMP распознаются толл-подобными рецепторами и рецептором конечных продуктов гликирования (RAGE), что приводит к активации воспалительных путей, таких как NF-κB и AP-1, которые приводят к стерильному воспалению (Akira et al., 2006; Ся и др., 2017). Хотя DAMP высвобождаются при повреждении ткани, они также являются сигналами восстановления ткани. В то время как pPROM, вызванный бактериальной инфекцией, требует немедленных родов, чтобы избежать инфекции плода, многочисленные случаи pPROM, не связанные с инфекцией, могут подходить для выжидательной тактики.

Заживление тканей плода: роль макрофагов

Механизмы заживления взрослой ткани делятся на четыре перекрывающихся этапа: (1) гемостаз, (2) воспаление, (3) миграция и пролиферация и (4) разрешение и ремоделирование (Sonnemann and Bement, 2011).В отличие от тканей взрослого человека, заживление фетальной ткани происходит значительно проще (Sonnemann, Bement, 2011): воспаление подавляется до минимума, фетальная ткань обычно не васкуляризирована, а грануляционная ткань, как правило, не образуется. Эти характеристики заживления ран плода позволяют ткани заживать быстро и без рубцов (Cordeiro and Jacinto, 2013). Например, при повреждении кожи плода актиновые и миозиновые белки агрегируют в поврежденном эпидермисе с образованием актомиозиновых комплексов, которые вызывают сокращение ткани и сокращение области повреждения.Эти клеточные структуры стимулируют миграцию эпидермиса и закрытие раны.

Примечательно, что макрофаги привлекаются в места повреждений, чтобы способствовать заживлению тканей плода. Циркулирующие моноциты мигрируют в места повреждения, где они дифференцируются в тканевые макрофаги, а резидентные в тканях макрофаги также участвуют в заживлении ран (Jenkins et al., 2011).

Макрофаги можно условно разделить на два типа (Murray and Wynn, 2011): макрофаги с классической активацией (макрофаги M1) и макрофаги с альтернативной активацией (макрофаги M2) (Gordon and Martinez, 2010).Заживлению ран способствуют макрофаги М2 (Murray and Wynn, 2011). Эти клетки высвобождают факторы роста, такие как трансформирующий фактор роста (TGF-β) и факторы роста тромбоцитов (PDGF), которые активируют поврежденный эпидермис и фибробласты. TGF-β играет главную роль в дифференцировке фибробластов от миофибробластов. Эти клетки мигрируют и сокращаются, а также высвобождают тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП), которые ингибируют матриксные металлопротеиназы (ММП) и предотвращают чрезмерное разрушение тканей.Миофибробласты также высвобождают коллаген и восстанавливают поврежденные участки вместе с макрофагами, которые также высвобождают MMP и TIMP и реконструируют поврежденную ткань. Впоследствии макрофаги фагоцитируют остатки и поврежденный внеклеточный матрикс (ECM), чтобы очистить поврежденные ткани.

Исцеление амниона в культуре органов

В эксперименте, описанном Devlieger et al. (2000b), с помощью перфоратора для биопсии были созданы небольшие отверстия в центре образца плодной оболочки человека. Интересно, что повышенная клеточность, выживаемость и пролиферация были ограничены на границе ткани, а разрыв не заживал даже через 12 дней.Этот результат предполагает, что амнион не может зажить сам по себе; скорее, помощь других клеток, таких как иммунные клетки, необходима для заживления ран в амнионе.

Животные модели заживления плодных оболочек

Амнион обладает высокой прочностью на растяжение; на самом деле прочность плодной оболочки обеспечивается исключительно амнионом (Parry and Strauss, 1998). Хотя структуры плодных оболочек различаются у млекопитающих, люди и несколько экспериментальных животных, включая мышей, крыс, кроликов и овец, имеют сходную структуру амниона; все они также имеют амнион в самом поверхностном слое плодной оболочки (Carter, 2016).Таким образом, животные модели полезны для изучения разрыва плодных оболочек человека in vivo .

Первые гистологические наблюдения процесса заживления плодных оболочек были проведены на крысах. Пионерская работа Sopher (Sopher, 1972) продемонстрировала, что прокалывание плодного яйца крыс иглой 21-го размера на 15-й день беременности приводит к пролиферации мезенхимальных клеток амниона на краю амниона в течение 24 часов. Далее она показала, что утолщенный край амниона был покрыт эпителиальными клетками, и подтвердила, что закрытие раны произошло в течение нескольких дней. Точно так же в модели кролика целостность амниона восстановилась до 40% от исходного значения в течение 30 дней после пункции (Deprest et al., 1999). Процесс заживления pPROM у кроликов включает ремоделирование матрикса с помощью MMPs и TIMPs (Devlieger et al., 2000a).

На мышиной модели исследованы механизмы заживления ран плодных оболочек. На 15-й день беременности производили механический разрыв плодных оболочек стерильными иглами разного размера через миометрий. Разрыв плодных оболочек отчетливо наблюдался через 6 часов, а заживление началось в течение 24 часов.Наше исследование на мышах показало, что закрытие таких разрывов было полным в течение 48–72 часов (Mogami et al., 2017). В соответствии с исследованием Софера мы наблюдали скопление мезенхимальных клеток амниона на краю амниона через 24 часа. Интересно, что этот утолщенный край был покрыт монослоем эпителиальных клеток. Провоспалительные цитокины IL-1β и TNF быстро увеличивались в месте разрыва плодной оболочки. Когда для создания небольшого разрыва использовали иглу 26-го калибра, это увеличение провоспалительных цитокинов возвращалось к исходному уровню примерно через 24 часа. Когда для создания большего разрыва использовали иглу 20-го калибра, повышение уровня этих цитокинов, вызванное проколом, сохранялось в течение более длительного времени. В то же время IL-10, противовоспалительный цитокин, увеличивался в месте разрыва, замедляя воспаление. IL-10 способствует заживлению ран, о чем свидетельствует открытие, что сверхэкспрессия IL-10 у мышей ускоряет заживление кожи (Peranteau et al., 2008). Напротив, хронические воспалительные состояния, такие как диабетические язвы, задерживают заживление ран, что свидетельствует о важности баланса между воспалением и противовоспалительным действием для полного и организованного заживления ран.В амнионе для восстановления, по-видимому, необходимо хорошо контролируемое переключение с провоспалительного состояния на противовоспалительное.

Мы наблюдали скопление макрофагов вокруг стерильного разорванного амниона (Mogami et al., 2017). Эти макрофаги были эмбрионального происхождения и, вероятно, рекрутировались из амниотической жидкости, хотя они могли быть резидентными макрофагами амниона. Эти эмбриональные макрофаги высвобождают IL-1β и TNF в месте разрыва. В отличие от типичного процесса заживления ран у взрослых миграция нейтрофилов наблюдалась редко.Возможно, это неудивительно, учитывая отсутствие инфекции и стерильный характер воспалительного стимула. Тем не менее, это поднимает вопросы относительно роли этих воспалительных цитокинов в разрыве амниона. Мы проверили функцию этих цитокинов с помощью анализов соскобов in vitro с использованием первичных клеток амниона человека. IL-1β и TNF вызывали значительное ускорение миграции эпителиальных клеток амниона. Однако они не влияли на миграцию мезенхимальных клеток амниона. Важно отметить, что форма эпителиальных клеток амниона изменилась, приняв более веретенообразную конфигурацию (сходную с мезенхимальными клетками) на краю миграции.Эти веретенообразные клетки были иммунореактивны к виментину, что позволяет предположить, что эти поврежденные эпителиальные клетки претерпевают эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП). In vivo , аналогичным образом, виментин-положительные клетки можно наблюдать рассеянными в эпителиальном слое разорванного амниона у мышей, что позволяет предположить, что ЕМТ происходит in vivo также. Известно, что ЕМТ ускоряет миграцию клеток, что, в свою очередь, ускоряет заживление раны. Наши результаты подразумевают, что ЕМТ поставляет больше мезенхимальных клеток в поврежденный амнион, где эти клетки затем синтезируют и высвобождают внеклеточный матрикс, такой как коллаген, для укрепления поврежденного участка.Richardson и Menon также сообщили, что EMT происходит во время заживления амниона (Richardson and Menon, 2018) и что мезенхимально-эпителиальный переход (MET) происходит с помощью IL-8 после завершения закрытия амниона. Кроме того, Ричардсон и соавт. также недавно показали, что окислительные стрессы активируют путь p38 MAPK, который вызывает EMT в плодной оболочке (Richardson et al., 2020). В совокупности эти результаты позволяют предположить, что ЭМП является ключевым механизмом, участвующим в стимуляции заживления амниона при наличии стерильного воспаления.

Существует опасение, что целебные свойства амниона различаются у разных видов. У кроликов, например, относительно небольшие проколы, сделанные иглой 14-го калибра, спонтанно зажили до 41,7% от исходного состояния (Deprest et al., 1999), в то время как относительно большие разрывы, созданные при гистеротомии на 1 см, не зажили вовсе ( Пападопулос и др., 1998). Точно так же в модели на мышах амнион заживал медленнее после прокола иглой 20G, чем после прокола иглой 26G (Mogami et al., 2017). Мы предполагаем, что сообщаемые различия в потенциале заживления зависят от начального размера разрыва, а не от различий между видами.

Важность «скаффолдов» для заживления тканей

ECM каркасы недавно привлекли внимание как увлекательный механизм, участвующий в ускорении заживления ран и регенерации тканей (Eming et al., 2014). Например, пластырь из коллагена 1-го типа сохранял сократительную способность и защищал сердечную ткань от повреждения в модели инфаркта миокарда у мышей, что сопровождалось ослаблением ремоделирования левого желудочка, уменьшением фиброза и образованием сети кровеносных сосудов в области инфаркта (Serpooshan et al. , 2013; Вэй и др., 2015). Имплантация каркаса ECM мочевого пузыря свиньи улучшила регенерацию мышц при объемной потере мышц у грызунов, а также у пяти пациентов-людей; в связи с этой процедурой наблюдалась периваскулярная мобилизация стволовых клеток (Sicari et al., 2014). Биоинженерные биоматериалы клинически применялись для замены и восстановления кожи, сердечных клапанов, трахеи и сухожилий (Lutolf and Hubbell, 2005; Berthiaume et al., 2011).

На таких животных моделях, как кролики, овцы и крысы, были предприняты попытки нанесения биоматериалов на поврежденные мембраны (Zisch and Zimmermann, 2008).Например, при использовании желатиновых губчатых тампонов у овец и макак-резусов было обнаружено, что места разрывов остаются нетронутыми в срок (Luks et al., 1999).

Ранее мы показали, что применение коллагеновой матрицы способствует заживлению амниона на мышиной модели стерильного pPROM (Mogami et al., 2018). В этой модели гель коллагена I типа вводили в места механических разрывов плодных оболочек мышей сразу после пункции. Коллагеновый гель сразу затвердел из-за температуры тела животного, так что он образовал слой коллагеновой матрицы под разорванным амнионом (рис. 1А).Интересно, что макрофаги оказались в ловушке в этом слое коллагена (рис. 1В). Кроме того, эта инъекция коллагена утолщает место заживления, предположительно стимулируя синтез коллагена мезенхимальными клетками амниона. Мы обнаружили виментин-положительные мезенхимальные клетки в поврежденном слое амниона, предполагая, что в этой ситуации происходит EMT, как мы ранее сообщали в нашей мышиной модели pPROM. Инъекция коллагена резко увеличила общую скорость заживления до 90%, тогда как инъекция только фосфатно-солевого буфера привела к скорости заживления только 40%.Мы пришли к выводу, что формирование каркаса на месте повреждения в амнионе стимулирует заживление ран по меньшей мере за счет двух механизмов. Во-первых, каркас обеспечивает основу для миграции клеток амниона, чтобы покрыть рану. Во-вторых, каркас матрикса улавливает, концентрирует и локализует макрофаги, заживляющие раны.

Рисунок 1 . (A) Окрашивание гематоксилин-эозином инъецированной коллагеном плодной оболочки в месте разрыва через 72 часа. Обратите внимание, что под амнионом образовался слой коллагенового геля, а иммунные клетки оказались в ловушке внутри геля. (B) Иммунофлуоресцентное окрашивание на F4/80 (зеленый) и DAPI (синий) в слое коллагена через 48 часов. Прутки, 50 мкм. Со всеми животными обращались и подвергали эвтаназии в соответствии со стандартами гуманного ухода за животными, описанными в Руководстве Национального института здравоохранения по уходу и использованию лабораторных животных, с использованием протоколов, одобренных Институциональным комитетом по уходу и использованию животных (IACUC) Университета Техасский юго-западный медицинский центр.

Нанесение коллагена на место разрыва также было протестировано на модели pPROM кролика.В этом исследовании целостность амниона была снижена за счет инъекции коллагеновой «пробки» по сравнению с закрытием миометрия. Этот результат отличается от нашего. Мы предполагаем, что это связано с тем, что мы вводили коллагеновый «гель» в жидкой форме в место разрыва с помощью шприца, так что гель сразу же после инъекции распространяется вокруг места разрыва, а не образует «пробку», как в исследовании на кроликах (Пападопулос). и др., 1998). Образование пробки может блокировать миграцию клеток амниона. Наш коллагеновый гель, напротив, образовывал слой коллагена под амнионом в нашей мышиной модели.Этот слой служит каркасом для мигрирующих клеток амниона и улавливает макрофаги. Таким образом, он никогда не мешает процессу заживления. Таким образом, форма биоматериалов (жидкая или твердая) и способ их применения (инъекция или пластырь) могут иметь такое же значение, как и сам тип материала.

Эффективность каркасов из биоматериалов наблюдалась и в других тканях. Каркасы ECM из костной и сердечной мышечной ткани для травматических мышечных ран у мышей улучшали регенерацию тканей (Sadtler et al., 2016). В этом исследовании макрофаги и иммунные клетки были увеличены в поврежденном месте, что позволило этим иммунным клеткам поляризоваться в иммунное состояние типа 2. Таким образом, создание каркаса является хорошей стратегией для стимуляции заживления разорванного амниона. Наименее инвазивные средства достижения этого in vivo остаются в стадии активного изучения.

Заключение

Основываясь на нескольких предыдущих исследованиях, мы предполагаем, что амнион способен к заживлению. Несколько типов клеток координируют и организуют заживление ран в оболочках плода, включая эпителиальные клетки амниона, которые дифференцируются в мезенхимальные клетки, мигрирующие мезенхимальные клетки, дифференцирующиеся резидентные макрофаги и рекрутированные макрофаги плода.Каркасы ECM могут поддерживать спонтанное заживление амниона не только за счет стимуляции миграции клеток амниона, но также за счет поляризации макрофагов в фенотип типа 2. Механизмы, с помощью которых амнион заживает, представляют собой новую область исследований, в которой необходимо провести гораздо больше исследований, чтобы прояснить, как работает этот процесс заживления.

Вклад авторов

HM и RW написали рукопись.

Финансирование

Эта работа была поддержана JSPS KAKENHI (грант No.18K09259), проект RIKEN Healthcare and Medical Data Platform и фонд March of Dimes Foundation № 21-FY15-138.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Бертиаум Ф., Магуайр Т.Дж. и Ярмуш М.Л. (2011). Тканевая инженерия и регенеративная медицина: история, прогресс и проблемы. Анну. Преподобный Хим. биомол. англ. 2, 403–430. doi: 10.1146/annurev-chembioeng-061010-114257

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Боргида, А.Ф., Миллс, А.А., Фельдман, Д.М., Родис, Дж.Ф., и Иган, Дж.Ф. (2000). Исходы беременностей, осложненных разрывом плодных оболочек после генетического амниоцентеза. утра. Дж. Обст. Гинекол. 183, 937–939. дои: 10.1067/моб.2000.108872

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кордейро, Дж.В. и Хасинто А. (2013). Роль независимых от транскрипции сигналов повреждения в инициации эпителиального заживления ран. Нац. Преподобный Мол. Клеточная биол. 14, 249–262. doi: 10.1038/nrm3541

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Депрест, Дж. А., Пападопулос, Н. А., Декалув, Х., Ямамото, Х., Лерут, Т. Е., и Гратакос, Э. (1999). Методы закрытия участков фетоскопического доступа у кроликов в середине беременности. Гул. Воспр. 14, 17:30–17:34.doi: 10.1093/humrep/14.7.1730

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Девлигер Р., Депрест Дж. А., Гратакос Э., Пийненборг Р., Лиск Р. и Райли С. К. (2000a). Матриксные металлопротеиназы-2 и -9 и их эндогенные тканевые ингибиторы при восстановлении плодных оболочек после фетоскопии на модели кролика. Мол. Гум. Воспр. 6, 479–485. doi: 10.1093/моль час/6.5.479

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Девлигер, Р., Gratacos, E., Wu, J., Verbist, L., Pijnenborg, R., and Deprest, J.A. (2000b). Орган-культура для in vitro оценки способности к заживлению плодных оболочек. евро. Дж. Обст. Гинекол. Воспр. биол. 92, 145–150. doi: 10.1016/s0301-2115(00)00439-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Eming, S.A., Martin, P., and Tomic-Canic, M. (2014). Восстановление и регенерация ран: механизмы, сигнализация и трансляция. науч. ПереводМед. 6:265ср6. doi: 10.1126/scitranslmed.3009337

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Friel, L.A., Romero, R., Edwin, S., Nien, J.K., Gomez, R., Chaiworapongsa, T., et al. (2007). Кальций-связывающий белок S100B повышен в амниотической жидкости женщин с внутриамниотической инфекцией/воспалением и преждевременными родами с неповрежденными или разорванными плодными оболочками. Ж. Перинат. Мед. 35, 385–393. doi: 10.1515/JPM.2007.101

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Дженкинс, С.J., Ruckerl, D., Cook, P.C., Jones, L.H., Finkelman, F.D., van Rooijen, N., et al. (2011). Местная пролиферация макрофагов, а не рекрутирование из крови, является признаком воспаления Th3. Наука 332, 1284–1288. doi: 10.1126/science.1204351

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Люкс, Ф.И., Депрест, Дж.А., Пирс, К.Х., Стигерс, Э.А., и ван Дер Вильдт, Б. (1999). Желатиновая губчатая пробка для герметизации портов для фетоскопии: методика на моделях овец и приматов. утра. Дж. Обст. Гинекол. 181, 995–996. doi: 10.1016/S0002-9378(99)70338-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Лутольф, М.П., ​​и Хаббелл, Дж.А. (2005). Синтетические биоматериалы как инструктивное внеклеточное микроокружение для морфогенеза в тканевой инженерии. Нац. Биотехнолог. 23, 47–55. дои: 10.1038/nbt1055

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Менон Р. и Ричардсон Л.С. (2017). Преждевременный предродовой разрыв плодных оболочек: заболевание плодных оболочек. Семин. перинатол. 41, 409–419. doi: 10.1053/j.semperi.2017.07.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Nadeau-Vallee, M., Obari, D., Palacios, J., Brien, M.E., Duval, C., Chemtob, S., et al. (2016). Стерильное воспаление и осложнения беременности: обзор. Репродукция 152, R277–R292. doi: 10.1530/REP-16-0453

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Пападопулос, Н.A., Van Ballaer, P.P., Ordonez, J.L., Laermans, I.J., Vandenberghe, K., Lerut, T.E., et al. (1998). Методы закрытия плодных оболочек после гистероамниотомии на модели кролика среднего срока беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 178, 938–942. doi: 10.1016/S0002-9378(98)70527-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Peranteau, W.H., Zhang, L., Muvarak, N., Badillo, A.T., Radu, A., Zoltick, P.W., et al. (2008). Сверхэкспрессия IL-10 уменьшает медиаторы воспаления и способствует регенеративному заживлению в модели формирования рубца у взрослых. Дж. Инвест. Дерматол. 128, 1852–1860 гг. doi: 10.1038/sj.jid.5701232

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ричардсон, Л., и Менон, Р. (2018). Пролиферативные, миграционные и переходные свойства выявляют метастатические клетки амниона человека. утра. Дж. Патол. 188, 2004–2015 гг. doi: 10.1016/j.ajpath.2018.05.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ричардсон, Л. С., Тейлор, Р. Н., и Менон, Р.(2020). Обратимые EMT и MET опосредуют ремоделирование амниона во время беременности и родов. науч. Сигнал. 13:eaay1486. doi: 10.1126/scisignal.aay1486

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Romero, R., Miranda, J., Chaiworapongsa, T., Korzeniewski, S.J., Chaemsaithong, P., Gotsch, F., et al. (2014). Распространенность и клиническое значение стерильного внутриамниотического воспаления у пациенток с преждевременными родами и интактными плодными оболочками. утра. Дж. Репрод.Иммунол. 72, 458–474. doi: 10.1111/aji.12296

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Romero, R., Quintero, R., Oyarzun, E., Wu, Y.K., Sabo, V., Mazor, M., et al. (1988). Внутриамниотическая инфекция и начало родов при преждевременном преждевременном излитии плодных оболочек. утра. Дж. Обст. Гинекол. 159, 661–666. doi: 10.1016/S0002-9378(88)80030-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Садтлер, К., Эстреллас, К., Allen, B.W., Wolf, M.T., Fan, H., Tam, A.J., et al. (2016). Для разработки прорегенеративной микросреды каркаса из биоматериала требуются Т-хелперные клетки 2. Наука 352, 366–370. doi: 10.1126/science.aad9272

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Serpooshan, V., Zhao, M., Metzler, S.A., Wei, K., Shah, P.B., Wang, A., et al. (2013). Влияние биоинженерного бесклеточного коллагенового пластыря на ремоделирование сердца и функцию желудочков после инфаркта миокарда. Биоматериалы 34, 9048–9055. doi: 10.1016/j.biomaterials.2013.08.017

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Sicari, B.M., Rubin, J.P., Dearth, C.L., Wolf, M.T., Ambrosio, F., Boninger, M., et al. (2014). Бесклеточный биологический каркас способствует формированию скелетных мышц у мышей и людей с объемной потерей мышц. науч. Перевод Мед. 6:234ra58. doi: 10.1126/scitranslmed.3008085

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Зоннеманн, К.J. и Bement, WM (2011). Заживление ран: к пониманию и интеграции одноклеточных и многоклеточных раневых реакций. Анну. Преподобный Cell Dev. биол. 27, 237–263. doi: 10.1146/annurev-cellbio-092910-154251

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Вей, К., Серпоошан, В., Уртадо, К., Диез-Кунадо, М., Чжао, М., Маруяма, С., и другие. (2015). Эпикардиальная реконструкция FSTL1 регенерирует сердце взрослого млекопитающего. Природа 525, 479–485.doi: 10.1038/nature15372

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ся, К., Браунштейн, З., Туми, А.С., Чжун, Дж., и Рао, X. (2017). Белки S100 как важный регулятор воспаления макрофагов. Перед. Иммунол. 8:1908. doi: 10.3389/fimmu.2017.01908

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Стимулирование родов (для родителей) — Nemours

Многие беременные женщины, особенно те, у кого впервые роды, часто наблюдают, как приближается и уходит срок родов, даже не схватившись.Чем дальше от ожидаемой даты родов (называемой EDD), тем больше вы можете волноваться. Вы можете начать задаваться вопросом — а этот ребенок когда-нибудь родится?

Беременность на поздних сроках может быть сложной задачей — вы можете ощущать себя большой во всем теле, у вас могут болеть ступни и спина, у вас может не хватать энергии ни на что, и вы слишком готовы встретить малыша, которого вы взращивали. этот раз. Вот почему ожидание немного дольше, чем вы ожидали, может быть особенно трудным.

Тем не менее, просрочка срока родов не гарантирует, что ваш врач (или другой поставщик медицинских услуг) предпримет какие-либо действия для стимуляции (или искусственного начала) родов — по крайней мере, не сразу.

Что это?

Стимуляция родов — это то, что врачи используют для облегчения родов с помощью лекарств или других медицинских методов. Несколько лет назад некоторые врачи обычно вызывали роды. Но теперь это обычно не делается, если в этом нет реальной медицинской необходимости. Родам обычно позволяют идти своим естественным путем. Однако в некоторых ситуациях врач может порекомендовать индукцию.

Почему это делается

Ваш врач может предложить индукцию, если:

  • у вас отошли воды, но у вас нет схваток — срок — более 42 недель беременности)
  • у вас инфекция матки (хориоамнионит)
  • у вас есть определенные факторы риска (например,г., гестационный диабет или высокое кровяное давление)
  • недостаточно амниотической жидкости
  • есть проблемы с плацентой
  • ребенок не растет должным образом

Индукция также может быть уместной при определенных мать, которая находится в сроке и имеет историю быстрых родов или живет далеко от больницы.

Некоторые матери из соображений удобства обращаются за выборочной индукцией, но это сопряжено с риском. Врачи стараются избегать ранней стимуляции родов, потому что дата родов может быть неправильной и/или шейка матки может быть еще не готова.

Как это делается

Некоторые методы индукции менее инвазивны и несут меньший риск, чем другие. Способы, которыми врачи могут попытаться вызвать роды, вызывая схватки, включают:

  • Удаление плодных оболочек. Врач надевает перчатку и вводит палец во влагалище и через шейку матки (отверстие, соединяющее влагалище с маткой). Он или она двигает пальцем вперед и назад, чтобы отделить тонкую мембрану, соединяющую амниотический мешок (в котором находится ребенок и амниотическая жидкость) со стенкой матки.Когда плодные оболочки отрываются, организм выделяет гормоны, называемые простагландинами, которые помогают подготовить шейку матки к родам и могут вызвать схватки. Этот метод работает для некоторых женщин, но не для всех.
  • Отхождение вод (также называемое амниотомией). Врач разрывает амниотический мешок во время вагинального осмотра, используя небольшой пластиковый крючок, чтобы разорвать плодные оболочки. Если шейка матки готова к родам, амниотомия обычно вызывает роды в течение нескольких часов.
  • Введение гормона простагландина для созревания шейки матки. Гель или вагинальная вставка простагландина вводится во влагалище или принимается перорально в виде таблетки. Обычно это делается на ночь в больнице, чтобы шейка матки «созрела» (мягкая, истонченная) для родов. Вводимый отдельно простагландин может вызвать роды или может быть использован перед введением окситоцина.
  • Введение гормона окситоцина для стимуляции схваток. Препарат (питоцин) вводят непрерывно внутривенно, начиная с небольшой дозы, а затем увеличивая ее до тех пор, пока роды не начнутся хорошо.После его введения необходимо тщательно наблюдать за плодом и маткой. Окситоцин также часто используется для стимулирования родов, которые идут медленно или застопорились.

На что это будет похоже?

Снятие плодных оболочек может быть немного болезненным или неудобным, хотя обычно это занимает около минуты. У вас также могут быть сильные судороги и кровянистые выделения на следующий день или два.

Также может быть немного неудобно, если у вас отошли воды. Вы можете почувствовать рывок, за которым следует теплая струйка или поток жидкости.

С простагландином у вас также могут быть сильные спазмы. При окситоцине схватки обычно более частые и регулярные, чем при естественных родах.

Риски и меры предосторожности

Стимулирование родов не похоже на открытие крана. Если тело не готово, индукция может потерпеть неудачу, и после нескольких часов или дней попыток женщине может быть назначено кесарево сечение (кесарево сечение). Это более вероятно, если шейка матки еще не созрела.

Если врач разорвал амниотический мешок и роды не начались, может потребоваться другой метод стимуляции родов, поскольку существует риск инфицирования как матери, так и ребенка, если плодные оболочки разрываются задолго до рождения ребенка .

При использовании простагландина или окситоцина существует риск развития аномальных сокращений. В этом случае врач может удалить вагинальную вставку или уменьшить дозу окситоцина. Хотя это редко, при использовании этих препаратов увеличивается риск развития разрыва матки (разрыв матки). Другими осложнениями, связанными с применением окситоцина, являются низкое кровяное давление и низкий уровень натрия в крови (что может вызвать такие проблемы, как судороги).

Другим потенциальным риском стимуляции родов является рождение позднего недоношенного ребенка (рожденного после 34 и до 37 недель).Почему? Потому что дата родов (EDD) может быть неправильной. Ваш срок родов составляет 40 недель с первого дня последней менструации (LMP).

Дети, рожденные поздно, недоношенными, как правило, здоровы, но могут иметь временные проблемы, такие как желтуха, проблемы с кормлением, проблемы с дыханием или трудности с поддержанием температуры тела. У них также может быть больше шансов, чем у доношенных детей, иметь проблемы с развитием или учебой позже.

Несмотря на то, что индукция сопряжена с риском, срок беременности более 42 недель также может быть рискованным.Многие дети рождаются «переношенными» без каких-либо осложнений, но существуют следующие опасения:

  • Роды через естественные родовые пути могут усложняться по мере того, как ребенок становится больше. По мере того, как дети становятся больше, увеличивается вероятность травм во время родов, таких как перелом кости.
  • Состояние плаценты, обеспечивающей питание ребенка, ухудшается.
  • Амниотическая жидкость может стать малой или содержать меконий — первый кал ребенка. Если ребенок вдыхает меконий, это может вызвать проблемы с дыханием.

Рассказы старых жен изобилуют способами стимулирования родов, такими как использование касторового масла. Небезопасно пытаться искусственно вызвать роды самостоятельно, принимая касторовое масло, что может привести к тошноте, диарее и обезвоживанию. А травы и травяные добавки, предназначенные для стимулирования родов, могут быть вредными. Стимуляция груди может вызвать сокращения матки, вызывая выброс окситоцина. Однако некоторые исследования предполагают, что после стимуляции груди у ребенка может быть аномальное сердцебиение.Некоторые женщины считают, что секс на поздних сроках беременности может спровоцировать роды, но окончательных выводов по этому поводу пока нет.

Поговорите со своим врачом, прежде чем предпринимать какие-либо действия, чтобы способствовать рождению вашего малыша. Стимулирование родов лучше доверить медицинским работникам — вы можете причинить больше вреда, чем пользы.

Как бы ни было неприятно ждать, пока ваш ребенок наконец решит появиться на свет, часто лучше позволить природе идти своим чередом, если только ваш врач не говорит вам об обратном. Прежде чем вы это узнаете, вы будете слишком заняты, чтобы помнить, что ваш ребенок вообще когда-либо опаздывал!

Искусственный разрыв амниотического мешка, осложнения

После безопасного выполнения амниотомии перфоратор амниотической мембраны продвигается вперед.При использовании амниотического крючка ручку устройства держат одной рукой вне влагалища, а 2 пальца другой руки помещают во влагалище для направления наконечника. Следует соблюдать осторожность, чтобы защитить материнские ткани от точки. При использовании амниотической напальчника устройство помещают на указательный или средний палец исследующей руки.

Как только крючок достигает амниотического мешка, его кончик прижимают к мешку указательным или средним пальцем внутренней руки, чтобы проколоть плодные оболочки.Затем крючок протягивается через мембраны внешней рукой, удерживая ручку, чтобы создать отверстие в мешке. Если используется амниотическая напальчниковая люлька, заостренный кончик пальца проводят через плодные оболочки для создания амниотомии.

Исследующая рука должна оставаться на месте, чтобы подтвердить отсутствие выпадения пуповины во время амниотомии.

Затем рука вынимается из влагалища. Документируется характер амниотической жидкости (т. е. прозрачная, кровянистая, с примесью мекония или гнойная), и следует контролировать частоту сердечных сокращений плода в течение нескольких минут после процедуры.

Подход к незадействованной предлежащей части

Если требуется амниотомия, но предлежащая часть не задействована должным образом, ассистент может применить внешнее фундальное или надлобковое давление, чтобы удержать плод на месте, пока амниотическая жидкость медленно высвобождается. Перед амниотомией следует определить, что это давление достаточно для обеспечения прилегания головки плода к шейке матки.

Если этот метод невозможен или его попытки оказались безуспешными, можно выполнить контролируемую амниотомию.В этом случае пациентка должна быть доставлена ​​в кесарево сечение и помещена в положение для литотомии. Во влагалище помещают зеркало и визуализируют амниотический мешок. Затем с помощью спинальной иглы делают одно или несколько небольших отверстий в мешке, тем самым очень медленно высвобождая амниотическую жидкость под прямой визуализацией и позволяя предлежащей части безопасно опуститься в таз.

Анализ амниотической жидкости | Лабкорп

Как используется тест?

Анализ амниотической жидкости может использоваться для различных целей, а конкретное исследование зависит от причины его проведения.Следующий список включает некоторые из наиболее распространенных способов использования этого анализа для пренатальной диагностики:

Для выявления хромосомных аномалий или генетических нарушений
Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует, чтобы всем беременным женщинам была предоставлена ​​возможность проведения амниоцентеза для выявления хромосомных аномалий. Медицинский работник может помочь беременной женщине взвесить все за и против.

  • Хромосомный анализ — проводится либо как цитогенетический тест, который также можно назвать кариотипированием, либо как хромосомный микрочиповый анализ.Оба метода выявляют хромосомные аномалии, связанные с различными хромосомными нарушениями. Тестирование оценивает 22 парные хромосомы и половые хромосомы (X, Y) в клетках из образца амниотической жидкости и может быть использовано для диагностики различных заболеваний, в том числе:
  • Генетическое тестирование, также называемое молекулярным тестированием, оценивает ДНК плода для поиска конкретных генных мутаций, связанных с конкретными генетическими нарушениями. Молекулярное тестирование может быть предложено из-за семейного анамнеза определенного наследственного заболевания или из-за определенных ультразвуковых аномалий плода, которые, как известно, имеют генетическую причину.

Для выявления открытых дефектов нервной трубки (ДНТ), таких как расщепление позвоночника или анэнцефалия, или открытых дефектов брюшной стенки. Например:

  • АФП (альфа-фетопротеин) повышен в амниотической жидкости при дефектах нервной трубки.
  • Ацетилхолинэстераза повышается при дефектах нервной трубки и других анатомических аномалиях.

Для выявления несовместимости резус-фактора и других групп крови
Когда мать ранее подвергалась воздействию «чужеродных» эритроцитов (эритроцитов) во время предыдущих беременностей или переливаний крови, у нее могут вырабатываться антитела к белкам, присутствующим на внешнем слое чужеродных эритроцитов (антигены).Если антигены присутствуют в эритроцитах плода (унаследованы от отца), то антитела к эритроцитам матери могут проникать через плаценту, связываться с эритроцитами плода и разрушать их, вызывая гемолитическую анемию. У пораженного плода может развиться гемолитическая болезнь новорожденного. Одна из наиболее часто встречающихся несовместимостей связана с различиями групп АВО и Rh, но существует множество других групп крови, которые также могут вызывать эту проблему.

Как правило, если плод был протестирован и известно, что он имеет резус-фактор или несовместимость группы крови с матерью, плод контролируют неинвазивно с помощью сканирования изображений.Однако, если у плода появляются признаки того, что необходимо переливание крови, могут быть выполнены тесты на билирубин (также известный как дельта OD450), чтобы помочь оценить тяжесть гемолитической анемии. Это инвазивный тест, который обычно не проводится. Билирубин — это оранжево-желтый пигмент, продукт жизнедеятельности, образующийся в основном при нормальном распаде гема. Гем является компонентом гемоглобина, который содержится в красных кровяных тельцах (эритроцитах).

Для выявления внутриутробных инфекций
Есть несколько тестов, которые можно провести с амниотической жидкостью для выявления инфекций, которые передаются от матери к ребенку во время беременности (врожденные инфекции).Некоторые из этих инфекций могут иметь серьезные последствия для развивающегося плода. Несколько примеров включают тесты для:

  • TORCH: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ)
  • Парвовирус B19
  • Культуры для бактериальных инфекций

Для оценки зрелости легких плода
Недавние рекомендации ACOG больше не рекомендуют рутинное использование зрелости легких плода при принятии клинических решений.Тем не менее, тестирование для оценки зрелости легких плода может быть выполнено в отдельных ситуациях, например, если женщина очень не уверена в своих сроках и подвержена повышенному риску преждевременных родов, или есть внезапная медицинская потребность в преждевременных родах. В амниотической жидкости измеряют различные вещества (количество пластинчатых телец, фосфатидилглицерин (ФГ), соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С)). Целью тестирования является определение риска опасного для жизни состояния, называемого неонатальным респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Когда он заказан?

Генетический анализ амниотической жидкости может быть предложен как часть пренатального тестирования во втором триместре и проводится в основном между 15 и 20 неделями беременности. В частности, тестирование рекомендуется, когда:

Тестирование может быть назначено для мониторинга уровня билирубина, когда имеется известная несовместимость по резус-фактору или группе крови между плодом и матерью, и мониторинг плода указывает на необходимость переливания крови.

Анализ амниотической жидкости может быть выполнен на поздних сроках беременности для диагностики внутриутробной инфекции.

Может быть назначен анализ амниотической жидкости на зрелость легких плода. Женщина не уверена в своих сроках и подвержена повышенному риску преждевременных родов или возникла внезапная медицинская потребность в преждевременных родах.

Что означает результат теста?

Генетические тесты, анализ хромосом и тестирование дефектов нервной трубки
Поскольку эти результаты могут быть сложными, женщины должны обсудить результаты своих тестов не только со своим лечащим врачом, но в идеале также с кем-то, кто имеет опыт в области генетики, например, с консультантом по генетическим вопросам или специалистом по охране матери и плода.

Если хромосомная аномалия или генетическое заболевание выявляется при диагностическом тестировании, то у ребенка, скорее всего, будет соответствующее заболевание. Однако многие хромосомные нарушения имеют разную степень тяжести, и простое знание диагноза не помогает предсказать тяжесть состояния или прогноз. Следует также отметить, что не каждое генетическое заболевание или хромосомная аномалия могут быть обнаружены с помощью этого тестирования.

Если повышенный уровень альфа-фетопротеина указывает на аномалию, такую ​​как открытый дефект нервной трубки или дефект брюшной стенки, то могут быть выполнены дополнительные тесты и визуализация для определения тяжести состояния и наилучшего курса действий.

Несовместимость по резус-фактору или другой группе крови
Повышение уровня билирубина в амниотической жидкости при несовместимости крови плода и матери свидетельствует о нарастающем разрушении эритроцитов и вероятности развития у плода гемолитической болезни новорожденного, требующей лечения до или после рождения в зависимости от степени тяжести.

Внутриутробные инфекции
Результаты культур амниотической жидкости, а также тесты на различные вирусы укажут на наличие инфекции.

Зрелость легких плода
Хотя в наши дни это редко используется, если тестирование показывает, что легкие плода еще не созрели, тогда практикующий врач может принять меры, чтобы попытаться отсрочить роды, использовать лекарства для ускорения созревания легких или, при необходимости, начать лечение ребенка сразу после рождения.

Что такое амниоцентез и как он проводится?

Амниоцентез — это удаление небольшого количества жидкости (около 30 мл) из мешка, окружающего развивающийся плод, с помощью иглы и шприца.Перед процедурой ультразвук используется для определения положения плода в матке и постоянно используется на протяжении всей процедуры, чтобы убедиться, что игла остается на безопасном расстоянии от ребенка. Перед введением иглы кожу на животе матери очищают, а иногда на поверхность кожи наносят местный анестетик или вводят в кожу.

Во время процедуры иглу осторожно вводят через стенки брюшной полости и матки так, чтобы она как раз попала в тонкостенный мешок с амниотической жидкостью, окружающий развивающийся плод.Небольшое количество амниотической жидкости удаляют, чтобы убедиться, что внутри иглы нет материнского загрязнения, а затем жидкость набирается в шприц и отправляется в лабораторию для анализа. В зависимости от конкретных выполняемых тестов результаты могут быть доступны в течение от нескольких дней до 4 недель или, в случае тестирования зрелости легких плода, в течение нескольких часов.

При амниоцентезе существует небольшой риск того, что игла, введенная в амниотический мешок, может проколоть ребенка, вызвать небольшое подтекание амниотической жидкости после процедуры, инфекцию матки или, в редких случаях, вызвать выкидыш.Считается, что риск выкидыша, связанный с этой процедурой, составляет от 1/300 до 1/500, что намного ниже, чем риск женщины (в любом возрасте) родить ребенка с хромосомной аномалией.

Можно ли предотвратить нарушения, выявленные при анализе амниотической жидкости?

  • Генетические и хромосомные аномалии нельзя предотвратить, их можно только диагностировать.
  • Риск открытых врожденных дефектов нервной трубки можно свести к минимуму, если женщина будет получать достаточное количество фолиевой кислоты до и во время беременности.
  • Число женщин с резус-сенсибилизацией значительно уменьшилось с тех пор, как инъекции резус-иммуноглобулина для предотвращения образования резус-антител стали обычным делом в дородовой и послеродовой период.

Должна ли каждая беременная женщина делать анализ амниотической жидкости?

Это сугубо личное решение, и лучше всего, когда женщина и ее лечащий врач работают вместе. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует, чтобы всем беременным женщинам была предоставлена ​​возможность проведения амниоцентеза.Хотя связанный с этим риск невелик, его необходимо сопоставить с желанием получить информацию, которую можно было бы получить в результате тестирования. Разговор с консультантом-генетиком также может помочь узнать больше о различных доступных типах тестирования и о том, чего ожидать от информации, которую можно получить с их помощью.

Можно ли провести анализ амниотической жидкости в кабинете моего лечащего врача?

Нет, для анализа требуется специальное оборудование и подготовка. Это должно быть выполнено в лаборатории и, возможно, потребуется отправить в референс-лабораторию.Однако процедура сбора амниотической жидкости может проводиться в амбулаторных условиях, например, в кабинете практикующего врача.

Имеет ли значение количество амниотической жидкости?

В том смысле, что если жидкости слишком много или слишком мало, это может указывать на проблемы с плодом, плацентой или и тем, и другим. Ультразвук обычно используется для оценки количества присутствующей амниотической жидкости.

  • Слишком мало амниотической жидкости (маловодие) возникает примерно в 11% всех беременностей.Чаще всего это вызвано подтеканием амниотической жидкости из-за разрыва амниотического мешка (преждевременный разрыв плодных оболочек), но также может быть вызвано аномалией почек и/или мочевыводящих путей плода. Если почки плода не функционируют нормально, они не будут производить достаточно мочи, чтобы заменить то, что плод проглатывает, а если есть закупорка мочевыводящих путей, это может помешать мочеиспусканию обратно в мешок с амниотической жидкостью. Беременности, затронутые маловодием, подвержены более высокому риску неблагоприятных исходов для плода и должны находиться под тщательным наблюдением.
  • Слишком много амниотической жидкости (многоводие) происходит примерно в 1 % всех беременностей, и, хотя это обычно не связано со значительными проблемами, в тяжелых случаях оно может повлиять на мать, вызывая одышку, преждевременные роды или тяжелые послеродовые периоды. родовое кровотечение. В некоторых случаях может потребоваться дренирование избыточной жидкости путем амниоцентеза. Примерно в 20% беременностей с многоводием выявляют аномалии развития плода, такие как не полностью сформированный пищевод, препятствующий заглатыванию плодом амниотической жидкости.Однако в большинстве случаев причина не ясна.

Есть что-нибудь еще, что я должен знать?

Загрязнение крови матери или плода и стул плода (меконий) в амниотической жидкости могут повлиять на результаты некоторых химических анализов.

Альтернативой анализу амниотической жидкости для хромосомного анализа и генетического тестирования является биопсия ворсин хориона (CVS), которую можно выполнить раньше, между 10 и 12 неделями беременности. Эта процедура первого триместра берет небольшой образец ткани плаценты в месте имплантации и сопряжена примерно с теми же рисками, что и амниоцентез, если его выполняет опытный практикующий врач.Однако CVS не может выявить дефекты нервной трубки или дефекты брюшной стенки и иногда может давать хромосомный результат, характерный для плаценты, но не для плода (ограниченный плацентарный мозаицизм).

Преимущества, риски и принцип работы

Обзор

Поднятие амниотического мешка во время выделения плодных оболочек может вызвать роды.

Что такое мембранная развертка?

Очистка плодных оболочек — это когда ваш лечащий врач проводит пальцем в перчатке по плодным оболочкам, которые соединяют ваш амниотический мешок (наполненный жидкостью мешок, в котором находится ваш ребенок) со стенкой матки.Это выполняется, как только шейка матки начала расширяться, и ее нельзя проводить, если шейка матки все еще закрыта. Такое отделение амниотических оболочек от матки ускоряет роды у беременных. Прочистка мембран помогает вашему телу высвобождать химические вещества, называемые простагландинами. Простагландины смягчают шейку матки и подготавливают тело к родам. Нет никакой гарантии, что подчистка плодных оболочек положит начало вашим родам или схваткам. Это необязательная процедура, которую ваш поставщик медицинских услуг может предложить, когда вы приближаетесь к сроку родов или приближаетесь к нему.

Это также называется зачисткой мембран, зачисткой мембран или подметанием мембран.

Почему врач очистит мои плодные оболочки?

Ваш лечащий врач может порекомендовать промывание плодных оболочек для начала родов. Это выполняется, когда шейка матки частично раскрыта (или открыта), но схватки еще не начались или начались, а затем прекратились. Это делается примерно на 39 или 40 неделе беременности, чтобы избежать медикаментозного стимулирования родов. Беременность, срок которой превышает 41 или 42 недели, подвергает вас и вашего ребенка риску осложнений.Очистку плодных оболочек часто предлагают в качестве первого варианта естественного начала родов перед назначением даты индукции.

На какой неделе беременности проводят промывание плодных оболочек?

Забор плодных оболочек не проводится до 39 недель беременности или позже, но может быть выполнен до 42 недель. Вы должны быть слегка расширены, что позволит вашему лечащему врачу дотянуться до шейки матки, чтобы выполнить сканирование. Если вы относитесь к группе высокого риска или у вас есть сопутствующие заболевания, ваш лечащий врач может счесть очистку мембраны небезопасной.

Детали процедуры

Как врачи проводят промывание мембраны?

Забор плодных оболочек проводится во время вагинального осмотра или осмотра шейки матки примерно на 40-й неделе беременности. Иногда это можно сделать раньше, чем в 40 недель, если ваш лечащий врач считает, что есть медицинская необходимость попытаться вызвать роды естественным путем.

Ваш лечащий врач введет один или два пальца в перчатке в шейку матки и круговыми движениями проведет вокруг верхней части отверстия шейки матки.Это помогает отделить амниотический мешок от стенок матки без разрыва мешка (разрыва вод). Это заставляет ваше тело высвобождать простагландины. Этот гормон смягчает, истончает и расширяет шейку матки, чтобы подготовить вас к родам.

Существует вероятность разрыва плодных оболочек во время этой процедуры, и это нормально. Вот почему подметание плодных оболочек проводится только после того, как вы доношены.

Что происходит после очистки мембраны?

Небольшое кровотечение после очистки мембраны — это нормально.Некоторые люди после этого испытывают схватки, спазмы или легкий дискомфорт. Если кровотечение становится сильным или вы испытываете сильную боль, немедленно обратитесь к врачу.

Вызывает ли промывание плодного пузыря роды?

Нет никакой гарантии, что роды начнутся после удаления плодных оболочек. Исследования показали, что промывание плодных оболочек, вероятно, вызовет начало родов до 42 недель и может помочь избежать медицинской индукции. Мембранные зачистки могут быть более эффективными, если:

  • У вас «благоприятная шейка матки».» Это означает, что шейка матки размягчилась, истончилась и расширилась.
  • Срок вашей беременности превышает 40 недель (в сроке родов или только что).
  • Вы уже находитесь на ранней стадии родов.

Как скоро после выделения плодного пузыря начинаются роды?

У большинства людей роды начинаются в течение 48 часов после удаления плодного пузыря. Каждый человек и каждая беременность немного отличаются, поэтому трудно сказать, сколько времени потребуется, чтобы у вас начались роды (или начнутся ли они).

Насколько болезненна прочистка мембраны?

Процедура занимает всего несколько минут, но может быть неудобной или слегка болезненной.Некоторые люди описывают это как грубое обследование шейки матки. Вы должны ожидать некоторого дискомфорта во время и сразу после очистки мембраны. Если развертка сработала, вы можете почувствовать схватки в течение нескольких часов.

Риски/выгоды

Каковы преимущества очистки ваших мембран?

Преимущества промывания плодных оболочек заключаются в том, что это с большей вероятностью вызовет у вас естественные роды и позволит избежать медицинской или плановой индукции. Медицинская или плановая индукция включает прием лекарств для начала родов.Большинство людей очень хотят встретить своего ребенка (и, вероятно, начинают чувствовать себя немного неловко) после 39 недель беременности. Дополнительным преимуществом является вероятность того, что подчистка мембраны может приблизить вас к рождению ребенка.

Существуют ли какие-либо риски при зачистке мембраны?

Подметание мембран в целом безопасно, но сопряжено с некоторыми рисками. Помимо дискомфорта, который вы почувствуете во время процедуры, есть вероятность, что у вас будет кровотечение после нее. Это также может вызвать судороги, которые можно спутать со схватками.Во время процедуры есть небольшая вероятность того, что у вас отойдут воды (разорвется амниотический мешок), что может нести в себе ряд рисков.

Поговорите со своим лечащим врачом и взвесьте риски и преимущества очистки мембраны. Снятие мембраны не рекомендуется людям, у которых есть признаки необходимости кесарева сечения (кесарева сечения) из-за других состояний.

Восстановление и перспективы

Чего мне следует ожидать после того, как мне очистят плодные оболочки?

Помните, что у некоторых женщин роды начинаются в течение нескольких дней после взятия плодного пузыря, а у других нет.Некоторые из наиболее распространенных симптомов после очистки мембраны:

  • Спазмы.
  • Нерегулярные или трудно отслеживаемые схватки.
  • Легкое кровотечение или кровянистые выделения.

Обратите внимание на то, как вы себя чувствуете, и спросите своего поставщика медицинских услуг, как узнать, что вы рожаете.

Когда звонить врачу

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если вы испытываете сильную боль или сильное кровотечение после очистки мембраны.Вы можете ожидать некоторые спазмы и кровотечение, но что-то серьезное может указывать на проблему.

дополнительные детали

Какие признаки родов после выделения плодного пузыря?

Некоторые из наиболее распространенных признаков начала родов:

  • Спазмы или тазовые боли.
  • Схватки.
  • Легкое кровотечение или кровянистые выделения.
  • Вы потеряли слизистую пробку.
  • У вас кровавое шоу.
  • У вас отошли воды.

Насколько эффективна зачистка мембраны?

Очистка мембраны эффективна.Если вы никогда раньше не рожали, наиболее эффективным будет проведение в 40 недель. Если вы уже рожали хотя бы один раз, наиболее эффективно это произойдет ближе к 41 неделе. Одно исследование показало, что 90% из тех, у кого была прокладка плодного пузыря, родили к 41 неделе по сравнению с 75%, у которых не было этой процедуры.

Записка из клиники Кливленда

Очистка плодных оболочек является безопасным и эффективным способом начала родов у большинства людей. Хотя они немного неудобны, они могут стать отличной первой попыткой естественного течения родов.Поговорите со своим лечащим врачом о подметании плодных оболочек, если вы приближаетесь к сроку родов. Они могут обсудить риски и преимущества, а также то, что вы можете ожидать после этого.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.