Эпизиотомия, наложение щипцов, экстренное кесарево — оперативная помощь при родах. Кесарево сечение, разрез тканей промежности
Содержание:
Если в процессе родов возникает нештатная ситуация, задача врачей — помочь малышу родиться без осложнений и сохранить здоровье мамы. В некоторых случаях может потребоваться оперативное вмешательство.
Все под контролем
Естественные роды без лишних осложнений — мечта каждой беременной. Но только в кино счастливой, с идеальным макияжем маме после нескольких потуг передают в руки чистенького розового младенца. К сожалению, в жизни всегда есть риск, что не все пойдет по плану. Тогда врачам нужно быстро принять решение, как помочь малышу родиться легче и без негативных последствий. Может потребоваться инструментальное вмешательство. Если вас это коснется, не волнуйтесь и будьте уверены: современный уровень медицинской помощи позволяет вовремя диагностировать возможные проблемы в ходе родов и принять взвешенное решение о том, как нужно поступать. Именно такой подход — по жизненным показаниям — позволяет свести к минимуму вмешательство в естественный ход родов и не допустить осложнений. Какие оперативные методы помогают ребенку легче и быстрее появиться на свет? Эпизиотомия (разрез тканей промежности), наложение щипцов и вакуум-экстрактора, экстренное кесарево сечение.
Зигзагом или по прямой?
Многие родившие женщины часто слышат вопрос: «Разрезали?» Но никто не будет делать разрез просто так. Показаниями к эпизиотомии может быть состояние ребенка или мамы. Хирургическое рассечение промежности (участка между половыми органами и задним проходом) в процессе родов расширяет путь для малыша. Сомнений в необходимости рассечения промежности не возникает, когда дополнительные 5–10 минут в родах способны существенно ухудшить состояние крохи. Такое может произойти, если малыш рождается из тазового предлежания, есть угроза гипоксии плода или травмирования его головы и шеи. Эпизиотомия необходима при наложении щипцов или вакуум-экстрактора и при ручном обследовании матки после родов. Она существенно облегчает проведение этих медицинских мероприятий. Некоторые состояния женщины требуют максимального сокращения потужного периода. Показаниями являются высокая степень миопии, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, опущение органов малого таза. Врачи прибегают к рассечению промежности, чтобы ускорить окончание родов и сохранить здоровье маме. Частый случай необходимости проведения эпизиотомии со стороны матери — это риск самопроизвольного разрыва тканей промежности, когда они слишком натягиваются в период потуг. Возникает вечный вопрос: «Что лучше заживает — порвавшееся или разрезанное»? Сторонники применения эпизиотомии в качестве профилактики утверждают: ровную рану легче зашивать и обрабатывать, а своевременно сделанный разрез позволяет избежать травм заднего прохода и клитора, возможных при самопроизвольных разрывах. Приверженцы невмешательства замечают, что разрывы обычно не так велики, как разрезы. К тому же мышцы травмируются значительно меньше, чем при хирургическом вмешательстве. Значит, восстановление происходит быстрее. Ткань при механическом натяжении рвется «мимо» крупных сосудов, поэтому кровопотеря меньше.
Это важно!
- Если без разрыва или разреза не обошлось, после родов необходимо помнить о соблюдении тщательной гигиены. Нужно правильно обрабатывать швы, нельзя садиться до полного заживления раны, соблюдать специальную диету, чтобы стул был мягче и реже, чем обычно.
- Через некоторое время шов станет совершенно незаметен и не помешает возобновлению сексуальной жизни.
- Процедура бритья наружных половых органов перед родами вызвана именно риском разрыва или разреза: врачу удобнее зашивать ткани, на которых отсутствуют волосы. В зарубежной практике родов не принято настаивать на удалении волос.
Щипцы и вакуум-экстрактор
Обе эти техники изобретены пару веков назад. Они активно применялись в то время, когда антибиотиков не существовало, и полостная операция была достаточно рискованной для жизни матери и малыша. Сегодня этими методами пользуются все реже, но при осложнениях врачи предпочитают начать с вакуумного способа. В этом случае ребенка извлекают с помощью специального аппарата. Его мягкая «чашечка» небольшого размера присасывается к затылку или лбу ребенка за счет разрежения воздуха, и врач мягко вытягивает малыша. Акушерские щипцы представляют собой две «ложки», которые накладываются на головку ребенка. Доктор плавно тянет его наружу, помогая выбраться. Наложение щипцов — процедура, требующая опыта и осторожности. Есть риск травм головы и шеи у малыша или кровотечения у мамы. Обычно применяется дополнительное обезболивание, иногда с помощью эпидуральной анестезии. Необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора возникает, когда голова ребенка достаточно сильно опустилась в таз и извлечь малыша с помощью кесарева сечения сложно. Возможно, будущая мама устала в период схваток и не может эффективно тужиться, а ребенок не продвигается по родовым путям и начинает страдать от гипоксии. Для проведения обеих процедур нужно, чтобы шейка матки была уже полностью раскрыта, а размер таза женщины соответствовал размеру головки ребенка.
Это важно!
- После применения вакуума на головке ребенка может остаться гематома — она скоро пройдет, не оставив следа, или кефалогематома, которая сохраняется дольше.
- Щипцы тоже обычно оставляют следы — ссадинки или синячки на лице ребенка.
Кесарево сечение
Решение о незапланированной операции принимается, если состояние ребенка или мамы становится критическим. Один из основных поводов для экстренного кесарева сечения — выпадение пуповины. Если ее часть при излитии околоплодных вод попадет через шейку матки во влагалище, тогда в ходе родов пуповина может быть пережата и ребенку перестанет попадать кислород. Экстренное кесарево сечение применяется, когда во время родов обнаружилось предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка. В первом случае она полностью или до некоторой степени перекрывает шейку матки. Во втором — ее часть или вся плацента отделяется от стенки матки до рождения ребенка, и начинается опасное для жизни мамы кровотечение. Эту операцию делают при серьезном нарушении сердцебиения плода, при несоответствии размеров головы ребенка и таза женщины. Несколько лет назад словосочетание «срочное кесарево» означало, что женщина увидит своего малыша только через несколько часов, когда очнется от общего наркоза. Сейчас даже при экстренной операции нередко применяться эпидуральная анестезия, позволяющая маме не проспать момента рождения малыша. Операция делается в нижней, более тонкой и эластичной части матки. Врач разводит ткани пальцами через небольшой надрез. Это позволяет уменьшить кровопотерю и сократить время операции, которая занимает в среднем от 20 до 30 минут. Сильно изменился и подход к эстетической стороне вопроса: тонкий разрез идет вдоль линии бикини. У многих женщин спустя пару лет шрам становится незаметным. Применение экстренного кесарева сечения не означает, что при следующих родах снова придется прибегнуть к операции. Лишь некоторые показания со стороны матери (например, слишком узкий таз, порок сердца) остаются неизменными в каждых родах.
Это важно!
- Ни плановое, ни экстренное кесарево сечение не делается по желанию мамы. Решение принимает только врач.
- Кесарево сечение — полостная операция. После родов важно бережно относиться к своему здоровью: внимательно следить за состоянием швов, не поднимать тяжестей, избегать простуд.
- Дети, родившиеся при помощи экстренного кесарева сечения, развиваются не хуже своих сверстников, появившихся на свет через родовые пути. Иногда им требуется более пристальное наблюдение невролога.
По медицинским вопросам обязательно предварительно проконсультируйтесь с врачом
Статья предоставлена журналом «Хочу ребенка»
Да, написано все красиво, а на практике часто получается иначе. Я рожала по контракту и во время прорезывания головки акушерка спрашивает у врача: «Мы ей будем брызгать от разрывов или лучше разрезать?» Моя врач в итоге сказала брызгать и обошлось без разрезов. А ведь за бесплатно это не делают, потом общались с девочками, так их почти всех разрезали.
Ну вот вроде бы все логично, обоснованно, даже доброжелательно… Почему же на практике мы сталкиваемся с ложью, разрезами для «удобства» врачей? Зарубежные врачи терпят неудобства ради здоровья матери, а нашим в лом? Да, я грубо говорю, но ведь это правда. Можно высказать ее гладенько, от этого роженице легче не станет. Когда же наконец врачи повернутся лицом к пациентам? Это так, поток сознания, из опыта. Не для дискуссии. Ибо дискутировать хотелось бы с автором статьи.
Всего 2 сообщения Прочитать обсуждение полностью.
Эпизиотомия при родах – виды, показания, осложнения, преимущества и недостатки
Разрывы промежности в процессе родов являются одними из самых частых неблагоприятных последствий. К сожалению, предупредить их появление бывает невозможно, особенно если малыш крупный. Эпизиотомия при родах помогает младенцу появиться на свет с наименьшей травматичностью для женщины. Но у данной манипуляции есть свои минусы.
Суть эпизиотомии при родах
Это мини-операция, которая предполагает рассечение промежности и задней стенки влагалища для расширения родовых путей и облегчения прохождения малыша по ним. Она снижает риск травм у младенца, а также предупреждает разрывы у женщины.
Эпизиотомия при родах проводится только по показаниям
Хирургическое рассечение производится во втором периоде родов, во время прохождения младенца по родовым путям матери. В ходе схваток гинеколог подготавливается к предстоящей манипуляции.
Преимущества эпизиотомии в том, что по сравнению с разрывами, полученными во время родов, восстановительный период роженицы протекает легче и быстрее. Хирургическое рассечение стенок заживает быстрее рваных ран.
Что касается ощущений в ходе проведения эпизиотомии, то женщина не чувствует боли. Болезненность от рассечения, конечно же, присутствует, но из-за схваток роженица ее не чувствует, поэтому наркоз не нужен.
Виды эпизиотомии
Существует 2 разновидности оперативного рассечения:
- срединно-латеральная. Рассечение осуществляется в сторону, под углом 45˚ от анального отверстия, свое начало разрез берет от уздечки малых половых губ;
- перинеотомия. Рассечение делается в сторону ануса, не доходя двух сантиметров до него.
Разрез делается ножницами крайне осторожно, чтобы не повредить нервные окончания и мышечную ткань. В момент появления головки малыша из влагалища надрез можно сделать еще больше, если необходимо.
Эпизиотомия также бывает одно- и двусторонней. Первый вид предпочтителен, ко второму прибегают только при осложненных родах.
В момент наложения швов делается анестезия или общий наркоз
Показания
Эпизиотомия – профилактика родовых разрывов. Производится она в следующих ситуациях:
- крупный малыш или большая головка младенца;
- стремительные роды, рождение ребенка раньше срока;
- несоответствие окружности головы малыша размерам промежности;
- гипоксия плода или необходимость как можно быстрее извлечь малыша из утробы матери;
- ухудшение самочувствия роженицы в момент потуг, сопутствующие осложнения – повышение давления, плохая эластичность тканей, сердечно-сосудистые заболевания, нехватка сил, чтобы тужиться;
- необходимость применения медицинских щипцов для расширения входа во влагалище;
- неправильное положение плода в утробе, в том числе тазовое предлежание.
Во всех вышеперечисленных случаях эпизиотомия – единственный шанс родить здорового малыша с минимальным риском негативных последствий для него и матери.
Достоинства и недостатки процедуры
Чаще надрезы ножницами делаются в том случае, если есть риск разрывов. Ровные края рассечения легче сшить, ткани быстрее срастаются, поэтому восстановление занимает меньше времени. Кроме этого, рваные раны не только плохо заживают, но и ушивать их проблематично, процесс достаточно трудоемкий и продолжительный. Но это не единственное достоинство манипуляции.
Преимущество эпизиотомии еще и в том, что снижается риск травм для ребенка и ускоряется сам процесс родов. При крупном плоде или неправильном его расположении можно избежать кесарева сечения.
Недостатков, конечно, тоже немало. Поскольку эпизиотомия является все же травматичной хирургической манипуляций, ее минусы заключаются в следующем:
- повреждение целостности желез, нервных окончаний, внутренних органов, например, прямой кишки;
- обильное кровотечение, особенно при обширной эпизиотомии;
- болевые ощущения, которые не покидают женщину до полного заживления тканей;
- расхождение швов или их нагноение в случае неправильного ухода или присоединения инфекции;
- нарушение акта дефекации;
- необходимость ежедневной обработки места рассечения, которая занимает много времени;
- запрет сидения, физической активности, половой жизни до заживления надреза.
Есть и отдаленные осложнения, например, болезненность при интимной близости. Даже спустя 2–3 месяца после родов женщина может ощущать боль в месте разреза. При неправильном уходе и плохом заживлении могут образоваться рубцы.
Как проходит эпизиотомия?
Когда показывается головка малыша, но ее выход ограничен или же кожа вокруг входа во влагалище чрезмерно натянута, практически рвется, делается надрез. Для этой манипуляции требуются медицинские ножницы.
Решение об эпизиотомии при родах может приниматься непосредственно в процессе потуг или оговариваться заранее
Поскольку чувствительность кожного покрова снижена из-за натяжения, анестезия не делается. Надрез выполняется очень быстро, в среднем его длина составляет 1–2 см. По необходимости может быть и больше. Перед манипуляцией кожа обрабатывается антисептиком для предотвращения инфицирования.
В момент разреза акушерка придерживает головку малыша, чтобы не допустить разрыва тканей.
После появления новорожденного на свет, гинеколог начинает ушивать рассечение. Швы накладываются с использованием саморассасывающихся нитей. Их не нужно удалять после заживления тканей. Они сами рассасываются спустя 3–4 недели.
Как долго заживает разрез после эпизиотомии?
Точные сроки назвать трудно, данный процесс индивидуален. Он зависит от особенностей организма, в частности, от регенеративных свойств кожи, а также от длины рассечения, техники выполнения надреза и его ушивания.
В среднем период реабилитации длится месяц, иногда болезненность исчезает уже через 2–3 недели. У некоторых женщин болевые ощущения могут сохраняться на протяжении 6 месяцев.
Заживление может быть более продолжительным, если роженица не будет выполнять все рекомендации врача.
Реабилитация
На период восстановления после эпизиотомии женщина строго должна соблюдать рекомендации врача. Ей нельзя сидеть, иначе разойдутся швы. Необходимо научиться правильно вставать с постели. Сначала женщина должна перевернуться на бок, немного привстать и, опершись на руку, встать. Начинать садиться нужно постепенно. Когда ранки заживут полностью, можно присаживаться на одну ягодицу, ноги держать сведенными.
Половые отношения на время реабилитации также под запретом. В первые недели для профилактики расхождения швов нужно соблюдать послабляющую диету. Из рациона исключаются продукты, которые могут спровоцировать запор.
За швами нужен особый уход. От того, насколько правильно женщина выполняет рекомендации врача, зависит скорость восстановления после родов. Уход выглядит так:
- после каждого акта дефекации или мочеиспускания подмываться слабым раствором марганцовки;
- утром и вечером проводить интимную гигиену теплой кипяченой водой;
- в первые недели после родов, когда есть кровянистые выделения, регулярно менять прокладки, не реже раза в 4 ч;
- не принимать ванну, только душ;
- использовать мягкие прокладки без сеточки;
- после водных процедур промокать кожу, а не вытирать полотенцем;
- делать воздушные ванны, при доступе кислорода рана быстрее заживает;
- использовать антисептические растворы для обработки надреза;
- применять ранозаживляющие и антибактериальные мази;
- перед любыми манипуляциями со швами мыть руки с мылом.
Для профилактики возникновения рубцов следует воспользоваться специальными гелями, которые следует наносить после заживления раны не менее месяца.
Осложнения
К сожалению, неблагоприятные последствия не редкость. Часто возникают проблемы с заживлением надреза, возможно инфицирование раны, что значительно затрудняет процесс восстановления тканей.
Расхождение швов может потребовать повторного сшивания
Одним из тяжелых осложнений является повреждение прямой кишки, из-за чего наблюдается недержание каловых масс и газов. Другие последствия:
- расхождение швов;
- отек или гематома в области раны;
- болезненность при половых актах;
- боль внизу живота или повышение температуры тела, что свидетельствует о воспалительном процессе, возможно, из-за нагноения раны.
Если эпизиотомия выполнена недостаточно полно, то разрывы промежности во время родов все равно возможны. Но слишком длинный разрез также нежелателен. Он долго заживает, сильно болит, доставляет дискомфорт.
В случае рубцевания тканей повышается риск разрыва в этом месте при следующих родах.
Самый тяжелый случай – возникновение у женщины аллергии на шовный материал. Нити начинают отторгаться, запускается процесс гниения, появляется высокий риск воспаления матки и опасных для жизни роженицы последствий. К счастью, такое случается редко.
Кесарево или естественные роды при наличии рубца
Девочки, имеющие опыт кесарева и готовящиеся второй стать мамами!
Вопрос к вам!
У меня почти 4 года назад было кесарево. Остановилась родовая деятельность прямо на столе, хотя фрагментарно уже была видна голова малыша. Остановились схватки и ребенок начал захлёбываться в водах — врач принял решение экстренно оперировать. И правильно сделал.
Сейчас у меня почти 33 недели — ПДР ставят на 2-5 июля.
Наблюдаюсь у очень грамотного врача (Сеченовка) — она посмотрела на УЗИ шов, сказала, что он вполне приличный (5,7) и если я хочу — могу рожать сама.
Ломаю голову который день.
С одной стороны, понимаю — нет ничего лучше естественных родов, во всех отношениях. И, конечно, хотелось бы родить самой.
С другой стороны — а если, не дай Бог, рубец разойдётся… 
Пойдёт кровотечение — матку придётся удалять (это единственный вариант в таком случае — другого не дано, это знает каждый врач).
К примеру, в США доктора сразу же предупреждают мам на счёт такого возможного исхода и даже настаивают на КС, дабы не рисковать здоровьем (а иногда и жизнью) матери. Знаю лично, так как у меня подруга в Калифорнии сейчас в такой же ситуации — первое было КС, рожать в сентябре, акушерка настаивает на операции, так как шов не самый стабильный и есть тенденция к утоньшению. Если схватки будут сильными — велика вероятность разрыва.
В России еще несколько лет назад многие акушеры-гинекологи для определения тактики родов руководствовались лозунгом: «Кесарево сечение однажды — всегда кесарево сечение». Однако в настоящее время мнение специалистов изменилось. Ведь кесарево сечение было и остается серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения.
Несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения следует признать, что риск послеоперационных осложнений значительно выше по сравнению с пациентками, родившими через естественные родовые пути. А процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит значительно быстрее.
Но! У меня малыш будет весить по прогнозу около 3800 (может и больше) — это уже великовато при такой ситуации.
Короче говоря, хотела услышать ваше мнение: как собираетесь рожать вы, готовы ли ко второму КС или будете рожать сами, что говорят ваши врачи и т.д.
ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРЮ ЗА ОТВЕТЫ И МНЕНИЯ!
p.s. Девчонки, и очень прошу фанатов естественных родов не выпиливать мне мозг мантрой «родить только самой и еще лучше дома!» — мне моё здоровье дорого и моя жизнь тоже )))) Поэтому хотелось бы подкреплённых аргументами мнений, а не просто — «ты ж мать, так надо».
Спасибо за понимание
Эпизиотомия | Метки: это, это
Вы хотите нормально сидеть Влагалище после родов? Познакомившись с новейшими данными об эпизиотомии (разрез промежности, выполняемый для того, чтобы расширить выход из влагалища во время родов), вы сможете защитить свою промежность от этого неприятного и в большинстве случаев – ненужного разреза.
Как делают эпизиотомию?
После местной анестезии натянутую кожу влагалища и расположенные под ней ткани разрезают примерно на 2 дюйма. Этот надрез обычно делают перед прорезыванием головки ребенка, чтобы её давление способствовало остановке кровотечения. Различают два вида разреза. При срединной эпизиотомии разрез происходит по соединительной ткани промежности между влагалищем и прямой кишкой. При поперечной эпизиотомии мышечная ткань разрезается наискосок. При срединной эпизиотомии меньше кровотечение и шрам, а заживление происходит быстрее, но выше риск расширения разреза до тканей прямой кишки. Этого осложнения можно избежать, если после высвобождения головки ребенка поддерживать промежность, как это делается в отсутствии эпизиотомии. В некоторых случаях (ягодичные роды и поворот ребенка при помощи щипцов) врачу может понадобиться поперечная эпизиотомия. Независимо от типа разреза, он делается в таких тканях и в таком месте, где заживление происходит не очень быстро.
Зачем делать эпизиотомию?
Эта процедура осталась от тех времен, когда женщины были накачаны наркотиками и оставались неподвижными во время родов. Они не могли тужиться и самостоятельно вытолкнуть плод, и врачи часто использовали щипцы, чтобы извлечь ребенка на свет. Эпизиотомия делалась для того, чтобы ввести щипцы (туда, где они были лишними). Кроме того, когда женщина лежала на спине с поднятыми и привязанными ногами, а целью врача были быстрые роды, часто случались разрывы промежности. Это происходило потому, что тканям промежности не хватало времени для растягивания и равномерного охватывания головки ребенка, а зафиксированные в одном положении ноги не позволяли мышцам расслабиться. Эта операция стала рутинной процедурой, хотя лучшее понимание физиологии родов сделало бы её лишней. Задумайтесь о том, что с момента появления на земле человека родовые пути женщин прекрасно подходили для того, чтобы произвести ребенка на свет. Почему же вдруг они стали такими узкими, что потребовалось расширить их хирургическим путём?
Почему же эпизиотомия до сих пор является распространенной операцией? Практика родов, при которой применяется этот сомнительный разрез, по-прежнему сохраняется, и современные врачи больше усилий прилагают к совершенствованию техники эпизиотомии, чем к изучению средства, позволяющих избежать её. И, конечно, эпизиотомия – это работа хирурга. Если женщине не нужна эпизиотомия, ей, скорее всего, не нужен и хирург.
Акушеры – гинекологи оправдывают применение эпизиотомии, утверждая, что она помогает роженице быстрее восстанавливаться и является более безопасной для ребенка. Многие женщины склонны принимать на веру этот хирургический подход. Ниже приводятся наиболее распространенные аргументы в эпизиотомии, а также результаты новейших исследований, опровергающие эти утверждения.
1. Аккуратный прямой надрез заживает быстрее и его легче зашить, чем неровный разрывы тканей.
Убеждение, что сделанный ножницами разрез заживает быстрее естественного разрыва, не подтверждается результатами исследований. Хирургический разрез действительно легче зашить, чем неровные края разрыва, но какой смысл его делать, если у большинства женщин разрывов не бывает вообще? Небольшие разрывы заживают лучше (иногда без наложения шва), чем глубокий разрез при эпизиотомии, который захватывает более глубокие слои тканей, чем естественный разрыв. Акушерки говорят, что природа сама вылечит то, что повредила, и на своем профессиональном жаргоне называют эти мелкие разрывы «тормозным путём». Исследования подтверждают, что лучше иметь несколько мелких разрывов, чем сделать один большой разрез. Тем не менее даже естественные разрывы иногда требуют наложения шва. При естественных разрывах женщины обычно восстанавливаются быстрее и испытывают меньший дискомфорт, чем при эпизиотомии.
2. Без эпизиотомии возникает опасность, что разрыв тканей распространится до прямой кишки.
Исследования не подтверждают этого опасения. Наоборот, некоторые врачи, с которыми нам довелось беседовать, полагают, что разрезы от эпизиотомии чаще естественных разрывов склонны к расширению даже до прямой кишки. Для современных исследований характерны ошибки планирования, что затрудняет получение однозначных выводов, однако их результаты дают основание предположить, что разрезы от эпизиотомии склонны к дальнейшему расширению и могут захватывать ткани прямой кишки, вызывая больше серьёзных проблем, чем естественные разрывы. Это вполне понятно: кусок ткани легче разорвать, если на нём предварительно сделать надрез. Опытные медсестры родильных отделений и акушерки могут подтвердить, что большая часть естественных разрывов относится к первой группе (повреждения захватывают только кожу), а разрывы второй группы (повреждается мышечная ткань промежности) встречаются редко. Разрывы третьей группы ( с повреждением мышц прямой кишки) в отсутствие эпизиотомии практически не встречаются. Эпизиотомия же по определению относится ко второй группе, причём нередко разрез переходит в третью и даже четвертую группу – когда для извлечения на свет крупного ребенка используются инструменты.
3. Эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов и поэтому снижает риск для ребенка.
Действительно, у некоторых женщин эпизиотомия сокращает вторую стадию родов на время от пяти до двадцати минут. Однако это сокращение никак не отражается на ребенке. Широкомасштабные исследования не выявили никаких различий в состоянии новорожденных при эпизиотомии и без неё.
4. После эпизиотомии у женщины уменьшается вероятность возникновения проблем с мышцами тазового дна – таких, например, как недержание мочи.
Примерно у 15% женщин после родов наблюдается недержание мочи, однако трехлетние исследования не выявили никакой связи этого явления с эпизиотомией. В данном слуае могут помочь упражнения Кегеля, выполняемые в послеродовом периоде.
5. Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и потерю формы влагалища.
Глупости. Ваше влагалище и так уже максимально растянуто, и маловероятно, что уменьшение времени растяжение на несколько минут будет иметь какое-то значение в долговременном плане. Если цель эпизиотомии – предотвратить растяжение влагалища, то разрез следует делать гораздо раньше. Но его не делают раньше из-за опасности сильного кровотечения. Представление о том, что врач может сделать разрез, наложить шов, и влагалище будет «как новое», относится к области мифов. Однако помощь акушерки на второй стадии родов, а также упражнения Кегеля в послеродовом периоде помогут восстановить функцию и форму влагалища.
Это не так. Родовые пути обычно рассматривались как канал, который травмируется во время родов и нуждается в последующем лечении. Когда ассистирующий роженице специалист предпринимает целенаправленные усилия, чтобы минимизировать разрывы и избежать эпизиотомии (например, помогает роженице принять вертикальное положение, делает массаж промежности и поощряет естественные, а не искусственные потуги), эпизиотомия оказывается необходимой лишь для 10% женщин. Разрывы и эпизиотомия реже встречаются во время родов, которые принимает акушерка, уделяющая больше внимания укреплению и защите промежности.
В 1992 году были опубликованы результаты исследования семисот женщин, рожавших в университетских больницах Монреаля. Роженицы отбирались методом случайной выборки и были поделены на две группы. Для одной группы врачам посоветовали свободно применять эпизиотомию, чтобы избежать разрывов. Для второй группы врачам было рекомендовано делать эпизиотомию только в случае крайней необходимости, например, патологического состояния плода. Количество серьезных разрывов оказалось выше у той группы рожениц, где применение эпизиотомии ничем не ограничивалось. Исследователи пришли к выводу, что от практики плановой эпизиотомии следует отказаться, а разрез следует делать только при не оставляющих сомнений медицинских показаниях – таких, как патологическое состояние плода. Кроме того, было рекомендовано исключить из показаний к эпизиотомии такие ситуации, как использование щипцом и вакуумного экстрактора.
Опасности эпизиотомии.
Похоже, у плановой эпизиотомии нет никаких преимуществ – одни недостатки. Наиболее очевидное последствие этого вызывающего споры разреза – дискомфорт в области промежности. Многие женщины после эпизиотомии испытывают сильную боль. Молодые матери, которые на протяжении нескольких недель не могли сидеть, говорили нам: «Эпизиотомия была хуже самих родов!». Мы обратили внимание, что даже после кесарева сечения женщина более подвижна, чем после эпизиотомии. Кроме того, в результате эпизиотомии повышается вероятность инфекции, например, воспаления шва и даже распространения воспаления на прямую кишку, в результате чего может возникнуть ректально-вагинальная фистула (отверстие, соединяющее влагалище и прямую кишку). Другие возможные осложнения – это кровотечение и скопление крови в тканях вокруг разреза, которое называется «гематомой» и может длительное время причинять сильную боль. Если при эпизиотомии повреждается прямая кишка, то результатом может стать дисфункция участвующих в дефекации мышц. Такое повреждение редко встречается у женщин, промежность которых не была разрезана. И, наконец, многие женщины сообщают о болезненных ощущениях во время полового акта на протяжении трёх месяцев после эпизиотомии, а у некоторых боль не проходит в течение года. Новейшие исследования показали, что женщины, рожавшие без эпизиотомии, быстрее возобновляют половую жизнь, испытывают меньше болезненных ощущений во время полового акта и получают больше удовлетворение от секса.
Эпизиотомия не только опасна для матери, но и вредна для ребенка. Женщины, испытывающие боль после эпизиотомии, не в состоянии сосредоточится на новорожденном. В результате они начинают смотреть на ребенка как на «причину» невозможности нормально сидеть и получать удовольствие от секса. Одно лишь знание этих фатов поможет вам направить свой гнев в нужную сторону.
Помните о том, что эпизиотомия – это не просто небольшой разрез обычных тканей. После этой операции многие женщины не протяжении нескольких месяцев испытывают боль и лишаются удовольствия от секса. Но мы можем вас обрадовать: существуют способы уменьшить необходимость в эпизиотомии.
Возможно, вы думаете примерно так: «Пусть врач сам принимает решение во время родов. В любом случае, он лучше знает, нужна мне эпизиотомия или нет». Это и так, и не так. В идеале, окончательное решение о необходимости эпизиотомии действительно должен принимать врач. Однако в реальной жизни он часто не в состоянии предсказать, что для вас лучше, разрыв или разрез. Врач может посчитать, что вам всё равно, и сделать разрез – особенно в том случае, если это ваши первые роды и вы заранее не сказали ему о том, что предпочитаете обойтись без хирургических ножниц. Коллегия американских акушеров-гинекологов не одобряет «плановую эпизиотомию». Многие врачи рассматривают эпизиотомию как необходимость только при патологическом состоянии плода (частота сердечных сокращений ребенка снижается и не восстанавливается до нормального уровня), когда его нужно извлечь как можно быстрее, а также при использовании щипцов или при рождении очень крупного ребенка.
Вы должны знать, что простого заявления: «Я не хочу плановой эпизиотомии» – недостаточно для предотвращения этой нежелательной операции. Вы должны сделать свою часть работы, выполнив приведённые ниже рекомендации и заранее обсудив проблему со специалистом, который будет принимать у вас роды. Вопрос этот касается не только эпизиотомии, но и ведения всей второй стадии родов. Если в составленном совместно с врачом плане родов предусмотрена ходьба в первой стадии, вторая стадия – в положении на корточках, роды стоя, самостоятельное управление потугами (акушерка лишь подсказывает вам, когда начинать, а когда прекращать тужиться) и отсутствие ремней, то вероятность эпизиотомии значительно уменьшится.
Берегите промежность.
Обычно во время управляемых роженицей естественных потуг ткани родовых путей растягиваются под давлением медленно опускающейся головки ребенка. Однако слишком частые и сильные потуги (из-за того, что акушерка кричит: «тужься! Тужься!») могут привести к тому, что головка ребенка будет давить на не готовые к растяжению ткани. На своих занятиях по подготовке к родам мы используем аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то сопротивление окажется не таким сильным. Можно выделить три пути, позволяющие уменьшить вероятность эпизиотомии.
• Используйте приёмы родовспоможения, чтобы роды протекали нормально – приёмы релаксации, ходьбы во время родов, положение на корточках, роды в вертикальном положении или лёжа на боку. Эти меры уменьшат вероятность использования акушерских инструментов, а значит, и эпизиотомии. В критические моменты максимального растяжения вы уменьшите нагрузку на ткани промежности, если откажетесь от стремян, в которых закрепляют ноги роженицы.
• Массаж промежности до родов и во время второй стадии рдово подготавливает ткани, помогая им растягиваться без повреждений. Вместо того, чтобы сидеть и ждать с ножницами в руке, ваша акушерка должна помочь растяжению промежности, пальцами осторожна расправляя ткани по мере того как головка ребенка растягивает их, – этот приём называется «утюжкой».
• Управление потугами – самое лучшее средство избежать эпизиотомии. Долгие и слишком сильные потуги увеличивают вероятность разрыва тканей, а непродолжительные и постепенные помогут им растянуться. Естественные потуги являются более щадящими для промежности, чем те, которые выполняются по команде. Очень важно знать, когда следует тужиться. Сигналом к началу потуг должно стать ощущение жжения. У врачей, не склонных стимулировать потуги, – они инструктируют персонал не командовать «тужься» и объясняют роженице, когда следует глубоко дышать с открытым ртом, чтобы удержаться от потуг, – отмечается меньший процент использования эпизиотомии. Упражнения Кегеля также помогают облегчить родоразрешение.
Не соглашайтесь на местную анестезию «на случай, если потребуется разрез». Врачи, считающие, что избавляют вас от потенциального дискомфорта, делают укол анестетика местного действия между различными слоями тканей промежности перед прорезыванием головки ребенка или непосредственно во время этой фазы. Введенный препарат препятствует естественному процессу растяжения тканей, и когда головка ребенка надавливает на ткани промежности, они лопаются, как упавший на землю арбуз. Даже в том случае, когда врач делает разрез в последнюю минуту, давление головки ребенка на промежность приводит к онемению тканей, и роженица не испытывает боли.
техника выполнения, методика, причины эпизиотомии
Эпизиорафия считается неотъемлемой частью эпизиотомии у женщин во время естественного родоразрешения. Данная процедура имеет определенные показания и выполняется не у всех. Восстановительный период после эпизиорафии предполагает выполнение особых рекомендаций, которые не даются другим родившим женщинам.
Характеристика процедуры
Если перевести дословно с греческого языка, то эпизиорафия – это процедура, предполагающая соединение тканей и наложение швов на область наружных половых органов у женщины. Данная методика широкого используется в гинекологии. Она необходима для восстановления целостности эпителия, мышц и слизистой после проведенного искусственного рассечения. Врачи также могут называть данный способ перинеоррафия.
Эпизиорафия выполняется после эпизиотомииЧаще всего для наложения швов на область промежности используются саморассасывающиеся нити различной толщины. Размер шовного материала выбирается индивидуально, зависит от методики проведения эпизиотомии и масштаба вовлечения окружающего эпителия. Ушивание тканей наружных половых органов выполняется под местной или общей анестезией сразу после завершения обработки внутренней полости матки. Процедура сопровождается кровопотерей, поэтому требует высокого профессионализма и опыта акушеров-гинекологов. При запланированной эпизиотомии недопустимо промедление, поскольку самостоятельный разрыв тканей грозит серьезными осложнениями.
Причины эпизиотомии
Главной причиной для искусственного рассечения тканей промежности во время естественного родоразрешения является высокий риск самостоятельных разрывов. При спонтанном нарушении целостности тканей травмируются кожа и внутренние мышцы. При сильном разрыве в процесс может быть вовлечен анальный сфинктер. В будущем это может грозить частыми воспалениями, анальными трещинами и недержанием кала. Поэтому врачи предпочитают выполнить эпизиотомию, если видят перспективу разрыва тканей.
Искусственное рассечение промежности обычно требуется в таких ситуациях:
- рождение крупного плода;
- повышенная рыхлость эпителиальной ткани, вызванная различными заболеваниями;
- стремительные роды;
- повышенная ригидность мышц;
- проведенное обрезание в анамнезе;
- глубокие самостоятельные разрывы в прошлых родах;
- стремительное ухудшение состояния плода, необходимость сокращения периода потуг;
- затрудненное прохождение плечевого пояса ребенка;
- тазовое предлежание плода.
Показания для проведения процедуры определяются индивидуально. Плановая эпизиотомия может выполняться при тазовом предлежании или крупном плоде. Остальные состояния обычно появляются спонтанно. При экстренном появлении показаний требуется быстрое принятие решений от акушера-гинеколога.
Техника выполнения
Во время эпизиорафии выполняется наложение швов на поврежденные ткани промежности. Способ проведения зависит от того, какая методика эпизиотомии была выбрана.
Техника выполнения эпизиорафии выбирается врачомВ акушерстве применяются четыре типа оперативного вмешательства:
- срединно-латеральный – разрез промежности выполняется по линии от устья малых губ до нужной точки влево или вправо;
- перинеотомия – предполагает выполнение разреза по прямой линии в направлении анального отверстия от устья половых губ;
- латеральный – рассечение выполняется под углом от устья половых губ в сторону;
- рассечение в виде буквы J – предполагает разрез тканей книзу от устья половых губ к анальному сфинктеру, но с закруглением влево или вправо.
При проведении некоторых типов эпизиотомии есть высокий риск того, что ткани будут расходиться дальше и нарушат целостность анального сфинктера. Поэтому врачи предварительно оценивают вероятность такого осложнения и используют техники, которые позволяют предотвратить его.
Наложение швов выполняется в обратном порядке после нанесения местного анестетика. При необходимости в область рассечения делают инъекции с лидокаином.
Последствия для женщины
При грамотно проведенной эпизиотомии и последующем наложении швов неблагоприятных последствий для женщины не возникает. Напротив, данная процедура позволяет избежать осложнений в виде спонтанных разрывов.
Во время проведения манипуляции необходимо соблюдать правила асептики. В противном случае может произойти инфицирование, которое имеет свои последствия. Другим распространенным осложнением процедуры является кровотечение. Чаще всего с ним сталкиваются пациентки, имеющие сниженные показателями тромбоцитов.
Особенности восстановительного периода
После эпизиотомии новоиспеченная мама должна придерживаться особых правил. Женщине даются индивидуальные назначения, которые дополняются традиционным рекомендательным списком.
- Соблюдать интимную гигиену важно для всех женщин после родов. Однако после наложения швов риск воспаления выше. Подмываться необходимо после каждого похода в туалет. Мыльные средства для интимной гигиены используются 1-2 раза в сутки.
- Обработка наружных половых органов антисептическими растворами. Сначала процедуры выполняются в роддоме медицинским персоналом. После выписки обрабатывать швы необходимо самостоятельно 1-2 раза в сутки после гигиенических процедур. Раствор антисептического действия назначается индивидуально.
- Половая жизнь не должна начинаться, пока ткани не заживут. Обычно после родов рекомендуется 6-8 недель воздержания. За этот период целостность эпителия восстанавливается полностью. Чтобы оценить процесс заживления, необходимо показаться гинекологу через 4-8 недель после родов, когда завершатся выделения.
- Наблюдение за выделительной функцией. После наложения швов женщины боятся ходить в туалет. Однако терпеть в данной ситуации категорически не рекомендуется. Для облегчения акта дефекации можно использовать свечи и микроклизмы.
- Физическая активность после эпизиорафии должны быть умеренной. В первые недели после наложения швов не рекомендуется сидеть, поскольку при натяжении мышц есть высокая вероятность расхождения швов. Тренировки противопоказаны в течение 3-6 месяцев. Не рекомендуется поднимать больше, чем вес ребенка.
Восстановительный период для пациенток после эпизиорафии более продолжительный, чем после родоразрешения без разрезов. Это обусловлено тем, что тканям необходимо время для заживления и формирования рубца.
Чего ждать при родах в будущем
Естественные роды не противопоказаны женщинам с эпизиотомией в анамнезе, однако прогноз и рекомендации даются индивидуально. Немаловажное значение имеет методика проведения процедуры, течение восстановительного периода и площадь рубца. Нередко пациенткам делается повторное рассечение тканей, поскольку сформировавшийся рубец представлен соединительной тканью и не отличается особой эластичностью.
Эпизиорафия является важной процедурой и проводится обязательно после рассечения тканей промежности. Самостоятельное восстановление без наложения швов невозможно. Если отказаться от ушивания разреза, в будущем целостность тканей восстановить будет невозможно. Это приведет к проблемам со здоровьем, потере эстетического вида половых органов и появлению комплексов.
Читайте также: лечение спаек после кесарева сечения
Эпизиотомия — Википедия
Эпизиотоми́я — (греч. epision, episeion наружные женские половые органы, лобковая область) хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища женщины во избежание произвольных разрывов и родовых черепно-мозговых травм ребёнка во время сложных родов (обычно в случаях, когда размер головки плода значительно превышает размер входа влагалища). Эпизиотомия — одна из самых распространённых медицинских операций, выполняемых женщинам. Хотя её использование во время родов неуклонно падает в последние десятилетия,[источник не указан 196 дней] около 2000 года более восьмидесяти процентов женщин в Тайване, Китае и Испании проходили эпизиотомию[1].
Эпизиотомия осуществляется в качестве профилактики травм мягких тканей. Во время второй фазы родов может произойти разрыв влагалища (чаще всего входа во влагалище) в момент, когда через него проходит головка ребёнка, особенно часто в случаях стремительных родов. В разрыв могут вовлекаться кожа промежности, мышцы, анальный сфинктер и анус. При опасности возникновения такого разрыва акушер может принять решение о хирургическом рассечении промежности ножницами или скальпелем с целью облегчения родов и предотвращения тяжёлых разрывов, сложных для дальнейшего лечения. После родов разрез ушивается. Хирургический разрез оставляет менее заметные шрамы по сравнению с разрывами, заживает быстрее и вызывает меньшую кровопотерю. Некоторые родильные дома практикуют плановую эпизиотомию[2].
В то время как показания к эпизиотомии могут варьировать и часто оспариваются, в технике самой операции существует два основных подхода. Оба указаны на иллюстрации выше. В первом случае, так называемой срединной эпизиотомии или перинеотомии, рассечение производится по срединной линии в направлении ануса. Этот тип предпочитают благодаря более быстрому заживлению шва, однако, при осложнении родов и стремительных родах разрез может рваться дальше, вовлекая сухожильный центр промежности (что может в дальнейшем привести к недержанию мочи у женщины) и прямую кишку.
Поэтому часто используется второй тип — срединно-латеральной эпизиотомия (также показана на иллюстрации). В этом случае рассекаются поперечная и луковично-губчатая мышцы промежности, сухожильный центр промежности остаётся в стороне, что существенно для сохранения целостности мочеполовой диафрагмы; при необходимости такой разрез может быть продлён, так как нет опасности задеть анус.
В 2009 году Кохрановское Сотрудничество после мета-анализа, основанного на исследовании более чем 5000 женщин, пришло к выводу, что: «Политика ограничения использования эпизиотомии по всей видимости имеет ряд преимуществ по сравнению с политикой, основанной на плановой эпизиотомии. При политике ограничения наблюдается меньше травм задней части промежности, меньше случаев наложения швов и осложнений, не наблюдается разницы в большинстве случаев измерения боли и в частоте случаев тяжёлых травм влагалища и промежности. Однако наблюдается повышенный риск возникновения травм передней части промежности.»[2] Авторы исследования не смогли найти достаточно надёжных исследований, сравнивающих срединно-латеральную эпизиотомию со срединной[2].
- Серьёзный риск разрыва промежности второй или третьей степени.
- Ситуации, требующие укорочения потужного периода.
- Очень крупный ребёнок.
- Мышцы промежности чрезмерно ригидны.
- Есть показания к инструментальным родам.
- В случае, если женщина подверглась женскому обрезанию, может быть показана передняя или срединно-латеральная эпизиотомия.
- Удлинённые запаздывающие децелерации на кардиотокограмме или брадикардия плода на потугах.
- Дистоция плечиков (необходимо уточнить, что эпизиотомия сама по себе не приводит к разрешению данного состояния, однако даёт акушеру больше места для манипуляций и извлечения плечиков из таза).
Существуют четыре основных типа эпизиотомии[3]:
- срединно-латеральная эпизиотомия — рассечение проводят от середины уздечки малых половых губ, либо вправо, либо влево, диагонально по прямой линии, лежащей на 2,5 см латеральнее ануса (середина между анусом и седалищным бугром).
- перинеотомия (греч. perineos — промежность + tomē — разрез, рассечение) или срединная эпизиотомия — промежность рассекается по срединной линии (от уздечки половых губ в направлении ануса, но не доходя до него).
- латеральная эпизиотомия — рассечение производят так же под углом 45°, но на 1-2 см в сторону от центра уздечки половых губ; поскольку существует шанс повредить Бартолинову железу, а также учитывая, что шов после такого разреза плохо и долго заживает, этот тип сейчас почти не используется.
- эпизиотомия в виде буквы «J» — рассечение начинается от центра уздечки и направлено назад по срединной линии на примерно 1,5 см, после чего направление меняется латерально на 5 или 7 часов, избегая вовлечения в разрез анального сфинктера. Широко не применяется.
История применения и спорные вопросы[править | править код]
Традиционно врачи применяли эпизиотомию для снижения числа травм промежности, сведения к минимуму послеродовой дисфункции мочеполовой диафрагмы путём уменьшения повреждений анального сфинктера, уменьшения кровопотери и защиты от неонатальных травм.
Однако, хотя эпизиотомия призвана избавить женщину от послеродовых болей, недержания мочи и половой дисфункции, некоторые исследования показывают, что она сама, как хирургическое вмешательство, может вызывать все эти проблемы[4].
Медленное продвижение ребёнка по родовым путям между схватками приводит к ме́ньшим повреждениям промежности[5].
Исследования 2010 года, основанные на опросах женщин после родов, пришли к выводу, что ограничение травм промежности во время родов способствует быстрейшему восстановлению сексуальной жизни, и по крайней мере одно исследование по этой причине рекомендует запрет плановой эпизиотомии[6].
В различных странах плановая эпизиотомия была принята в медицинской практике на протяжении многих лет. Начиная примерно с 1960-х годов плановая эпизиотомия стремительно теряет популярность среди акушеров-гинекологов и акушерок почти во всех странах Европы (за исключением Польши и Болгарии), Австралии, Канаде и США. Общенациональное исследование населения США[7] показало, что 31 % женщин, рожавших детей в больницах США, подверглись эпизиотомии в 1997 году, по сравнению с 56 % в 1979 году. В Латинской Америке операция остаётся популярной и выполняется в 90 % больничных родов[8].
Прения в научном сообществе[править | править код]
Эпизиотомия усиливает боли в промежности в период восстановления после родов, приводя к затруднённой дефекации, особенно в случае срединной эпизиотомии[9]. Кроме того, в результате этой операции эластичная мышечная ткань влагалища замещается рубцовой, что приводит к болезненности и затруднению полового акта.[10]
В случаях, когда эпизиотомия показана, срединно-латеральный разрез может быть предпочтительнее срединного, поскольку последний связан с повышенным риском повреждения анального сфинктера и прямой кишки[11].
Влияние на половую жизнь[править | править код]
Некоторые акушеры сравнивают плановую эпизиотомию с женским обрезанием[12]. Одно исследование показало, что женщины, подвергшиеся эпизиотомии, сообщали о болезненном половом акте и недостаточном количестве смазки на протяжении 12-18 месяцев с момента рождения ребёнка, однако проблем с возбуждением и оргазмом при этом не было[13].
- ↑ Ian D. Graham, Guillermo Carroli, Christine Davies, Jennifer Mary Medves. Episiotomy Rates Around the World: An Update : [англ.] // Birth: Issues in Perinatal Care. — 2005. — Vol. 32, no. 3 (September). — P. 219-223.
- ↑ 1 2 3 Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081.
- ↑ Textbook of Obstetrics by Dr. D C Dutta, 7th edition, 2011.
- ↑ Thacker S.B., Banta H.D. Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980 (англ.) // Obstet Gynecol Surv (англ.)русск. : journal. — 1983. — Vol. 38, no. 6. — P. 322—338. — doi:10.1097/00006254-198306000-00003. — PMID 6346168.
- ↑ Albers L.L. et al. Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous Vaginal Births (англ.) // Birth : journal. — 2006. — Vol. 33, no. 2. — P. 94—100. — doi:10.1111/j.0730-7659.2006.00085.x. — PMID 16732773.
- ↑ Rathfisch G et al. «Effects of perineal trauma on postpartum sexual function.» J Adv Nurs. 2010 Aug 23.
- ↑ Weber A. M., Meyn L. Episiotomy use in the United States, 1979-1997 (неопр.) // Obstetrics & Gynecology. — 2002. — Т. 100, № 6. — С. 1177—1182. — doi:10.1016/S0029-7844 (02)02449-3. — PMID 12468160.
- ↑ Althabe F., Belizán J. M., Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study (англ.) // BMJ : journal. — 2002. — Vol. 324, no. 7343. — P. 945—946. — doi:10.1136/bmj.324.7343.945. — PMID 11964339.
- ↑ Signorello L. B., Harlow B. L., Chekos A. K., Repke J. T. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study (англ.) // BMJ : journal. — 2000. — Vol. 320, no. 7227. — P. 86—90. — doi:10.1136/bmj.320.7227.86. — PMID 10625261.
- ↑ Total Health For Women Painful Intercourse Архивировано 15 июня 2006 года.
- ↑ American College of Obstetricians-Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 71, April 2006 (англ.) // Obstetrics & Gynecology : journal. — 2006. — Vol. 107, no. 4. — P. 956—962. Abstract.
- ↑ Joan Cameron, Karen Rawlings-Anderson. Female circumcision and episiotomy: both mutilation? (англ.) // British Journal of Midwifery : journal. — 01 March 2001. — Vol. 9, no. 3. — P. 137—142.
- ↑ Hanna Ejegård, Elsa Lena Ryding, Berit Sjögren. Sexuality after Delivery with Episiotomy: A Long-Term Follow-Up (англ.) // Gynecologic and Obstetric Investigation : journal. — 2008. — 17 January (vol. 66, no. 1). — P. 1—7. — doi:10.1159/000113464. — PMID 18204265.