Диагноз звур: Признаки задержки внутриутробного развития плода и ее последствия – Задержка внутриутробного развития плода: причины патологии, симптомы, диагностика

Задержка внутриутробного развития плода — NeBolet.com

Бывает, что в анамнезе у женщины в период вынашивания малыша стоит такая запись – ЗВУР (задержка внутриутробного развития). Конечно, будущую маму это пугает, ведь она хорошо при этом понимает, что со здоровьем ее малыша не все ладно. Подобный диагноз врач ставит на основании многочисленных исследований (ультразвукового, лабораторных анализов, результатов измерений живота мамы и состояния матки, и так далее).

Опасно ли такое заключение и что скрывается под этим диагнозом, стоит ли впадать в панику и что делать, если врач записывает в карту беременности ЗВУР? Об этом пойдет речь далее.

Определение ЗВУР

Задержка внутриутробного плодного развития по сути является патологией, при которой малышу для нормального роста не хватает кислородных молекул и питательных каких-либо компонентов. Причиной тому могут служить негативно воздействующие и внешние, и внутренние факторы.

Обычно данного рода врачебное заключение выносится после ультразвукового сканирования малыша внутри материнской утробы, и когда у ребенка отмечается снижение на 10% и более роста в отношении срока беременности или же к моменту родоразрешения.

Проще говоря, ЗВУР записывается в карту тогда, когда малыш выглядит несколько меньше, чем того требуют общепринятые нормы на тот или иной срок беременности.

Статистика ЗВУР

Согласно статистическим данным и в зависимости от региона, ежегодно регистрируется примерно от 5 до 18% беременных с задержкой плодного развития внутри материнской утробы. Кроме того, до 20% от этого количества рождается мертвых деток, из-за развития патологий, непосредственно связанных с ЗВУР.

А у рожденных живых деток, у которых во время вынашивания диагностировали данное состояние в 8 раз повышен уровень риска развития осложнений здоровья, в сравнении со здоровыми детками.

Среди рожденных с отставанием в развитии младенцев отмечается примерно у 50% какое-либо острое или хроническое инфекционное заболевание.

Также было выявлено и установлено, что диагноз ЗВУР находится в прямой зависимости от длительности и непосредственного воздействия вредных факторов на материнский организм, и косвенно – на развивающийся эмбрион.

Приведенные цифры превышают практически в половину данные, которые были собраны пару десятилетий назад. Объясняется это общим ухудшением состояния здоровья женщин на планете.

Схема формирования диагноза ЗВУР

Каким образом у ребенка возникает отставание в развитии во внутриутробном состоянии и на основании чего ставится диагноз ЗВУР?

Прежде всего необходимо обратить пристальное внимание на состояние плаценты – важнейший для плода орган, поскольку именно через нее малыш в материнском чреве получает питание и насыщается кислородом. Формируется плацента исключительно во время беременности.

Через плаценту собственно, и происходит в двух взаимообратных направлениях сообщение между будущей мамой и ее малышом. Кроме того, плацента не дает смешиваться крови ребенка и матери, а еще она надежно защищает ребенка от проникновения к его организму инфекций и вредоносных бактерий.

Но, существует и такая патология, как фетоплацентарная недостаточность. При этом плацента не справляется полностью со своими функциями, плод получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, и соответственно, замедляется процесс его роста и формирования тканей органов и систем, а также прибавления массы тела.

При ультразвуковом сканировании ребенка и плаценты, выявляя плодную гипотрофию, врач и выносит вердикт – ЗВУР.

Он, этот диагноз, не является указанием на определенное заболевание. Его скорее можно назвать характеристикой плодного состояния, осложняющего течение беременности, и возникающее при наличии и под воздействием самых разных негативным факторов.

Чем опасен данный диагноз для ребенка?

Нельзя забывать, безусловно, и об опасности, которую все же несет в себе данный диагноз. Задержка в плодном развитии может привести к весьма печальным последствиям. Хотя это случается редко, но все же высока вероятность того, что ребенок родится с серьезными патологиями и проблемами, связанными с центральной нервной системой (именно эта система детского организма является проявляет всегда наибольшую чувствительность в гипоксии – кислородному голоданию).

Наиболее легкими могут считаться осложнения ЗВУР такие, как частые простуды в период после рождения и в первые два года после того (то есть, сниженный иммунитет), плохая адаптация младенца к условиям жизни вне материнской утробы.

Задержка в плодном развитии может являться и одной из составляющих таких аномалий и патологий, которые непосредственно связаны с генами и хромосомами. Естественным в этом случае будет являться то, что при наличии дефектов плод развивается медленно.

Чтобы всего этого избежать очень важно, чтобы при установленном ЗВУР-диагнозе женщина своевременно проходила все назначенные исследования (в том числе лабораторные анализы). Только тогда врач сможет своевременно определить начало патологий и скорректировать их, чтобы ребенок родился с максимально возможным уровнем здоровья.

ЗВУР: основные причины

Факторов, негативно воздействующих на плод, которые и являются предпосылками к затормаживанию его роста и развития, достаточно обширный список. Все их принято подразделять или классифицировать на три группы:

• Материнские риски;
• Риски, которые непосредственно связаны с плацентарными патологиями, маточными, гормональными или в целом с репродуктивной системой;
• Плодные риски.

К материнским рискам относятся такие проблемы, как:

• Возраст будущей матери находится в пределах между 13 и 17 годами.
• Поздняя беременность (от 35 лет и выше, в этом возрасте влияющим фактором является накопленный груз соматических патологий и мутаций).
• Когда социально-экономический статус женщины находится на низшем уровне (при этом отмечается недостаток и не качественность питания, невозможность купить нужные лекарства, и так далее).
• Расовые и этнические особенности женщины.
• Если мать и отец являются родственниками.
• Вредные привычки у матери.
• Особенности конституционного характера женщины (худощавость, низкорослость, наследственность).

Хронические заболевания матери, нетрадиционные системы питания (вегетарианство, частые строгие посты, строгие и жесткие диеты), экстрагенитальные заболевания (хронические болезни мочеполовой системы, артериальная гипертензия, заболевания кровеносной и кроветворной системы, и прочие), лекарственная или наркотическая зависимости, заболевания гинекологического характера (аномальное строение матки, нарушения менструального цикла, первичное бесплодие) – все это факторы риска, наличие которых поднимает уровень вероятности возникновения при беременности у плода задержки развития.

К плодным рискам относятся таковые:

• Заболевания с наследственной природой, генетического характера, хромосомные аномалии.
• Пороки развития почек, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
• Пороки развития нервной трубки.
• Внутриутробные инфекции.
• Многоплодие (в этом случае нередким является данный диагноз, поскольку отмечается синдром обкрадывания одного плода другим).

Плацентарные патологии в ЗВУР-генез

Одной из основных причин, когда развивается задержка плодного развития, является патологии при формировании плаценты и в строении матки. К таковым относятся:

• Двурогая, седловидная или матка с перегородками.
• Миома матки и прочие опухоли.
• Порочное строение плаценты.
• Порочное строение пуповины.
• Плацентарные инфаркты (в ее толще).
• Кальцинаты плацентарные.
• Отслойка плаценты с кровотечениями и местными кровоизлияниями, образующими гематомы.

Негативными факторами из этой группы так же являются анемия, угроза выкидыша, несовместимость групп крови и резус-факторов.

В общем, любой из вышеперечисленных факторов ведет к кислородному и питательному голоданию плода внутри материнской утробы, и соответственно, к задержке его развития там.

Классификация ЗВУР

Задержка внутриутробного плодного развития в медицинской практике подразделяют на два вида: первичная задержка и вторичная.

Первый вид этого состояния диагностируется от начала, то есть на ранних сроках беременности, и как правило, главными его причинами являются плохое питание матери, вредные привычки, лекарственное влияние. Уже с первых же ультразвуковых исследований беременности становится видно и понятно заторможенность роста и развития эмбриона.

Формирование первичной ЗВУР изначально обосновывается кислородным и питательным дефицитом. Более того, в этой форме задержка развития часто имеет тяжелые последствия.

Вторичная форма ЗВУР определяется уже на 13-ти недельном сроке беременности. Предпосылкой для развития этого состояния, как правило, являются материнские болезни, гестозы, анемии в тяжелой форме или же патологии плацентарного характера.

Степени развития ЗВУР

Степеней развития ЗВУР определяется обычно три – первая (определяется отставанием в росте организма младенца на 2-3 недели), вторая (при задержке в развитии на месяц) и третья, самая тяжелая (когда ребенок отстает в развитии более, чем на 5 недель).

Классификация ЗВУР по результату УЗИ

Согласно данным ультразвукового исследования ЗВУР можно подразделять на симметричную и ассиметричную формы. Для каждой из них характерны индивидуальные особенности течения.

Симметричная форма данного состояния плода является типичной для пропорциональной задержки роста и веса. И связана она, как правило, с аномалиями хромосомными и плохой наследственностью, внутриутробной инфекцией (цитомегаловирус, герпес, краснуха) и плодными пороками головного мозга (фенилкетонурия, синдром Дауна).

Причиной таких пороков бывают вредные привычки матери, или ее регулярные диеты, голодание, нелеченые хронические заболевания, наркотическая зависимость. Кроме того, причиной симметричной ЗВУР могут служить и такие хронические патологии будущей матери, как дыхательная недостаточность, разного рода тяжелые легочные и бронхиальные заболевания, астма, пороки сердца.

Выявляет эта форма ЗВУР не ранее, чем на 15-17 неделях беременности, после повторного ультразвукового исследования и дополнительных скринингов плода.

Асимметричная форма состояния отставания в задержке развития своей клинической картиной являет неравномерный процесс замедления роста разных органов и систем. Например, обычно головка в этом случае у плода развивается быстрее и соответствует своими размерами возрасту, а вот тело отстает в росте и наборе веса, или отстают в развитии органы грудной клетки и брюшины, а головка при этом соответствует размерам сроку беременности.

Обычно это выявляется уже на 30-й неделе беременности. Врачи связывают данную патологию с материнским патологическим строением матки и в целом половой системы или наличием гестозов, диабета, многоплодной беременности.

Данная форма ЗВУР достаточно легко поддается коррекции, если, конечно, ее своевременно выявляют и принимают соответствующие меры.

Если у младенца выявляется смешанная форма (оба вида) ЗВУР, то прогноз бывает в большинстве случаев неблагоприятный и оканчивается мертворождением.

Методы диагностики ЗВУР

Уже по результатам визуального и гинекологического осмотра врач может заподозрить наличие отставания в развитии плода. Как правило поводом к этим подозрениям является плохая динамика изменения размеров матки и живота в окружности в согласии по неделям.

Уже с 15-й недели матки начинают, а вернее ее дно начинают измерять по сантиметрам, и если прирост не соответствует нормам по сроку беременности, женщине назначается проведение дополнительных анализов и исследований (УЗИ).

Именно на ультразвуковом исследовании наиболее снимаются наиболее точные измерения. Также наряду с УЗИ проводится анализ семейного анамнеза, оцениваются наследственные факторы, исключаются различные пороки.

В итоге для подтверждения или полного устранения подозрений на ЗВУР назначается доплерометрия плода, плаценты, чтобы оценить состояние процесса в ней кровообращения.

Инструментальная диагностика ЗВУР

Для диагностирования отставания в развитии плода обычно достаточно ультразвукового исследования. Но, чтобы определить патологию, повлекшую за собой данное состояние, должны быть применены  и другие инструментальные методы.

Проводится доплеровское исследование, которое указывает на проблемный кровоток в пуповинных и плацентарных сосудах, а так же поможет установить степень тяжести состояния отставания развития.

Чтобы оценить степень поражения плаценты проводится определение уровня ее гомонов в материнской крови (плацентарного лактогена, уровня щелочной фосфатазы, и так далее).

Для оценки уровня самочувствия плода проводится кардиотокография, при которой также определяется сердечный ритм малыша, реакция на состояние тонуса матки, частота и сила шевелений. По этим показателям определяется уровень достаточности питания и объем кислорода, поступающего через плаценту к плоду, необходимого для нормального развития и роста.

Как определить ЗВУР в домашних условиях

Есть признаки, которые дают будущей маме возможность самостоятельно заподозрить запоздалое развитие своего плода, и быстро обратиться с проблемой к врачу. Как правило, при своевременном начале корректирующих медицинских действий такую патологию как ЗВУР можно обратить и вылечить.

Во-первых, шевеления плода. По движениям своего ребенка в утробе всегда можно догадаться о его состоянии. При значительных и стойких снижениях активности малыша, а так же при снижении уровня силы его шевелений уже можно догадываться, что ему не хватает питания и кислорода.

Согласно нормам на 32 неделе беременности плод должен совершать до 100 шевелений за 12 часов. Ближе к родам, эта цифра уменьшается (ведь ребенок растет и ему становится тесно и неудобно часто переворачиваться и шевелиться) до 50 движений за 12 часов.

Когда можно заподозрить гипоксию и общее ухудшение состояния ребенка, ведущее к ЗВУР – это когда за 12 часов мама насчитывает не более 20 шевелений. И эти шевеления носят неактивный характер, слегка уловимые и короткие.

Стоит знать, что подсчет шевелений ведется в одно и тоже время ежедневно, таким образом можно вычислить и режим малыша – когда он спит, а когда бодрствует.

При полном отсутствии шевелений важно срочно обращаться в медучреждение за помощью и дополнительным обследованием.

Увеличение размеров матки – еще один признак, при котором можно заподозрить ЗВУР. Высота состояния дна матки должна соответствовать сроку беременности. Растет малыш, увеличивается срок, вместе с этим и увеличивается высота маточного дна, и округляется животик мамы. На каждом приему у врача эти показатели фиксируются в карте женщины. При отсутствии динамики роста матки можно делать выводы, что плод отстает в развитии.

Лечение ЗВУР

Лечение ЗВУР основной своей задачей имеет нормализовать процессы обмена в организме плода и поддержать его жизненные функции. Но нельзя никогда думать, что главная задача лечения отставания в развитии сводится к «откармливанию» ребенка.

Чтобы устранить плодную гипертрофию применяются медикаменты, которые назначаются с учетом индивидуальных особенностей и причин ЗВУР. А эффективность лечения напрямую зависит от того, насколько своевременно начата терапия.

Применяются токолитические препараты, способные расслаблять матку, лекарства с сосудорасширяющим эффектом, для увеличения объема кровотока через матку и плаценту.

Кроме того, назначаются капельницы (внутривенные инфузии) с растворами, так называемых кровезаменителей, для снижения уровня вязкости материнской крови и облегчения ее прохождения по венам и сосудам.

В обязательном порядке назначаются для приема определенные витамины, которые участвуют активно в построении тканей и органов ребенка, и в процессе его гормонального и ферментного синтеза.

Для увеличения объема кислорода, поступающего к плоду, применяются медицинский озон, гипербарическая оксигенация, и прочие процедуры.

Будущей маме назначается соблюдение режима в обязательном порядке, при котором в постели она должна проводить не менее 6 часов днем, причем в положении на боку.

Эффективность данных терапевтических мероприятий контролируется с помощью регулярного (каждые 14 дней) ультразвукового исследования.

Профилактика ЗВУР

К профилактическим мерам, предотвращающим и предупреждающим развитие состояния ЗВУР, относятся:

• Отказ от абортирования.
• Отказ от курения и употребления алкоголя.
• Отказ от чрезмерного применения лекарств, наркотических средств.
• Своевременная терапия инфекционных заболеваний (лучше всего до наступления беременности).
• Прием поливитаминных средств для беременных.

Возможные осложнения

Обычно, детки, перенесшие во внутриутробном состоянии задержку развития и роста, при надлежащем уходе в период сразу после рождения, уже двум годам жизни полностью догоняют своих сверстников.

Наиболее сложными и бывают именно эти первые два года. В дальнейшем, к осложнениям этого состояния можно отнести иногда возникающие проблемы с концентрацией внимания, памятью, усидчивостью. Но при должной медицинской реабилитации практически всегда удается преодолеть малышу все эти трудности и последствия.

Что такое задержка внутриутробного развития плода

Не стоит преждевременно паниковать, диагноз — задержка внутриутробного развития плода, не всегда так страшен, как звучит, и в большинстве случаев ситуация поддается исправлению.

Задержка внутриутробного развития плода

Чаще всего это проявляется в маленьком росте и весе ребеночка, который к моменту обследования уже должен был подрасти и набрать определенное количество веса.

Формы задержки развития: 

симметричная форма ЗРП

асимметричная форма ЗРП

смешанная форма ЗРП

Как возникает задержка внутриутробного развития

• Патологические процессы у плода — генетические отклонения, нарушения развития нервной системы или сердечно-сосудистой.
• Внутриутробное инфицирование ребенка.
• Болезни матери.
• Нарушение функций плаценты или плодных оболочек.
• Осложнения текущей беременности (маловодие, многоводие, анемия, тяжелый токсикоз, поздний гестоз и прочее). 
• Конфликты материнского и организма будущего ребенка.
• Наличие в анамнезе абортов или выкидышей. 
• Наличие осложнений при прошлых беременностях. 
• Неправильное питание беременной женщины.

Симптомы задержки роста и развития плода

В некоторых случаях может наблюдаться задержка в формировании отдельных частей тела или органов. Но обычно ЗВУР говорит о недостаточном весе и росте крохи. Также признаком задержки развития является остановка роста и набора веса ребенком.

Диагностика задержки внутриутробного развития плода

• УЗИ;
• Допплерометрия;
• КТГ;
• Измерение обхвата живота будущей мамы и определение высоты стояния дна матки.

Какие могут быть осложнения и последствия для ребенка

Но так, как при диагнозе ЗВУР, большинство деток рождаются недоношенными, с критически маленьким весом. Как правило, возникают проблемы с питанием и работой пищеварительной системы, нервной и сердечно-сосудистой системами. Отдельную статистику составляют малыши с задержкой умственного развития и различными генетическими отклонениями, например, синдромом Дауна. Дети с таким диагнозом выживают, но требуют специального ухода и условий жизни, им нужно многому научиться, чтобы интегрироваться в общество и быть полноценными его членами.

Осложнения при беременности

Ведение беременности при ЗРП

Задержка внутриутробного развития плода — лечение

Во время пребывания в стационаре будущая мама регулярно будет проходить УЗИ, КТГ и допплерометрию, чтобы следить за результатами лечения и состоянием ребенка. При отсутствии результатов, остановке развития, состоянии, угрожающем жизни малыша, возможны экстренные роды.
 

Профилактика задержки развития плода

Задержка внутриутробного развития (новорожденный маленький к гестационному возрасту)

I. Определение. Термины задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и маленький к гестационному возрасту (МГВ) довольно часто используют как синонимы. Существует большое разнообразие определений понятия «новорожденный с задержкой развития». Термин «ЗВУР» означет патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов. ЗВУР можно определить и как массу тела при рождении менее 10 перцентилей для данного гестационного возраста или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного гестационного возраста. Весовой индекс, рассчитываемый по формуле:

может быть использован для идентификации новорожденных, у которых масса мягких тканей ниже нормального значения для данной стадии развития скелета. Таким образом, весовой индекс менее 10 перцентилей позволяет выявить новорожденных с ЗВУР.

Доношенные новорожденные с ЗВУР — это дети, родившиеся на 37-й неделе беременности и позже, маленькие к гестационному возрасту.

Недоношенные новорожденные с ЗВУР — это дети, родившиеся преждевременно (до 37 нед), маленькие к гестационному возрасту.

1. Генетические факторы. Потенция к развитию плода в конечном счете определяется генетическими факторами. Расовое и этническое происхождение влияет на размеры ребенка при рождении, независимо от социально-экономического статуса матери. Мальчики имеют массу тела при рождении на 150—200 г больше, чем девочки. Эта разница в весе появляется в последние недели беременности. ЗВУР связана также с генетическими заболеваниями, такими как врожденная хондродистрофия, синдром Расселла— Сильвера, лепречаунизм.

2. Хромосомные болезни. Задержку внутриутробного развития рассматривают как одну из характерных черт трисомии 18, 13 и 21.

3. Врожденные пороки развития. Примерами врожденных пороков развития, приводящих к ЗВУР, являются анэнцефалия, желудочно-кишечная атрезия, синдром Поттера и аплазия поджелудочной железы.

4. Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (возможно, за исключением транспозиции магистральных сосудов и тетрады Фалло). Нарушения кровообращения считают одной из основных причин ЗВУР.

5. Внутриутробные инфекции. Внутриутробные инфекции часто сопровождаются ЗВУР (см. главу 57). Клиничесские симптомы при различных инфекциях являются неспецифическими и часто совпадают. ЗВУР при краснухе связана с действием повреждающего фактора в период органогенеза и уменьшением количества клеток, в то время как при цитомегалии она является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода.

6. Врожденные нарушения метаболизма. К ЗВУР приводят транзиторный неонатальный диабет, галактоземия и фенилкетонурия.

II. Частота. ЗВУР встречается в 3—10% беременностей; 20% мертворожденных имеют ЗВУР. Перинатальная смертность среди новорожденных с задержкой развития в 4—8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития; у половины из выживших новорожденных регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Установлено, что одна треть детей с массой тела при рождении менее 2800 г фактически являются новорожденными с задержкой развития, а не недоношенными детьми. В США главной причиной ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность; 10% зафиксированных случаев обусловлены внутриутробной инфекцией. У 5—15% новорожденных ЗВУР — результат хромосомных заболеваний и других генетических нарушений.

III. Патофизиология. Внутриутробное развитие плода определяется фетальными, материнскими и плацентарными факторами.

А. Фетальные факторы ЗВУР.

Б. Материнские факторы ЗВУР,

Гипертония, индуцированная беременностью (более 140/90 мм рт. ст.)

Прибавка в весе менее 0,9 кг каждые 4 нед

Отставание в увеличении высоты стояния дна матки (менее 4 см для данного гестационного возраста)

Порок сердца синего типа

Курение

Проживание на большой высоте над уровнем моря

Наркомания и токсикомания

Маленький рост

Низкий социально-экономический уровень

Анемия (гематокрит менее 30%)

Масса тела до беременности менее 50 кг

Рождение детей с ЗВУР при предыдущих беременностях

Хроническая гипертония

Болезни почек

Тяжелое недоедание

Многоплодная беременность

Молодой возраст матери

1. Сниженный маточно-плацентарный кровоток. Такие заболевания матери, как преэклампсия-эклампсия, хроническая гипертония и хронический гломерулонефрит часто приводят к снижению маточноплацентарного кровотока и связанной с ним ЗВУР. Недостаточное поступление кислорода и необходимых питательных веществ ограничивает рост внутренних органов и созревание скелета и мускулатуры.

2. Недостаточное питание матери. Недостаточное питание матери ведет к дефициту питательных веществ, поступающих к плоду. Общая энергетическая ценность питательных веществ оказывает большее значение на массу тела ребенка при рождении, чем потребление белков и жиров. Голод приводит к умеренному снижению массы тела при рождении; недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира. Наиболее неблагоприятное влияние на массу тела ребенка при рождении оказывает голодание матери в последнем триместре беременности.

3. Многоплодная беременность. Задержка роста плода может быть результатом невозможности обеспечить оптимальное питание более чем одного плода. При этом отмечается прогрессивное снижение массы тела детей из двойни или тройни. У парабиотической двойни близнец-донор получает недостаточное количество питательных веществ вследствие изменений плацентарного кровотока, обусловленных наличием артериовенозных шунтов в плацентарной площадке.

4. Наркотики и препараты

а. Сигареты и алкоголь. Несомненной является связь между ЗВУР и потреблением сигарет и алкоголя. Отрицательные эффекты алкоголя и табака зависят от потребляемого количества: степень ЗВУР больше и вероятность ее развития выше при потреблении больших доз алкоголя и никотина.

б. Героин. Прием матерью героина также часто сопровождается развитием ЗВУР у плода.

в. Другие. К другим наркотикам и химическим агентам, вызывающим ЗВУР, относятся известные тератогенные вещества, антиметаболиты и терапевтические препараты, такие как триметадион, варфарин, фенитоин. Каждый из этих агентов приводит к формированию специфических пороков развития.

5. Гипоксемия у матери. У женщин с гемоглобинопатиями, особенно с серповидно-клеточной анемией, часто рождаются дети с ЗВУР. В районах, расположенных высоко над уровнем моря, выражена тенденция к рождению детей, средняя масса тела которых ниже, чем у. детей того же гестационного возраста, родившихся на уровне моря.

6. Другие материнские факторы. Маленький рост матери, низкий вес до беременности, молодой возраст, низкий социально-экономический уровень жизни, первая беременность, множественные беременности в анамнезе являются причинами рождения детей, имеющих массу тела ниже нормы.

В. Плацентарные факторы

1. Плацентарная недостаточность. В первом и во втором триместрах беременности рост плода определяется главным образом наследственной детерминированностью. В третьем триместе ведущее значение в определении роста плода начинают приобретать плацентарные факторы, т. е. факторы, обеспечивающие плод адекватным количеством питательных веществ. Когда длительность беременности начинает превышать возможности плаценты обеспечивать плод питательными веществами, развивается плацентарная недостаточность с последующей задержкой роста плода. Этот феномен встречается преимущественно при переношенной беременности, но может развиться и на любом сроке беременности.

2. Анатомические проблемы. Различные анатомические дефекты, такие как множественные инфаркты, аномальное впадение пуповины, тромбоз пупочных сосудов и гемангиомы, описаны при морфологическом исследовании плаценты в случае ЗВУР. Преждевременная отслойка плаценты приводит к уменьшению площади поверхности, участвующей в обмене веществ между матерью и плодом, обусловливая задержку его развития. Нарушение условий внутриутробного развития отражается как на росте плода, так и на росте плаценты, поэтому новорожденные с ЗВУР обычно имеют маленькую плаценту.

3. Плацентарные факторы ЗВУР

IV. Классификация

А. Симметричная ЗВУР (ОГ=Дл=МТ, все менее 10%). Окружность головы (ОГ), длина (Дл) и масса тела (MT) пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста. Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности.

Б. Асимметричная ЗВУР. (ОГ=Дл>МТ, все менее 10%). Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. Наиболее частыми причинами являются маточно-плацентарная недостаточность, неполноценное питание матери или экзогенные факторы, действующие в последние недели внутриутробного развития.

V. Диагноз

А. Определение гестационного возраста. Томное определение гестационного возраста является обязательным. Для этого используют сведения о дате первого дня последней менструации, первого шевеления плода, размерах матки, результатах ультразвуковой фетометрии.

Б. Оценка плода

1. Клинический диагноз. Соответствующие данные анамнеза должны насторожить в отношении возможной задержки роста плода. К простым методам клинической оценки относятся повторное измерение высоты стояния дна матки, мануальное определение размеров плода и оценка матерью двигательной активности плода. Неточность и непостоянство результатов не позволяют полностью полагаться на эти методы в клинической практике.

2. Определение уровня гормонов. В одно время для выявления ЗВУР широко применяли определение уровня гормонов в моче, что в настоящее время используется редко. При ЗВУР имеется тенденция к снижению уровней эстриола и человеческого плацентарного лактогена в моче матери, хотя отмечаются их значительные индивидуальные колебания.

3. Ультразвуковое исследование. Сегодня ультразвуковая диагностика открывает широкие возможности для выявления ЗВУР. Следующие параметры, обычно оцениваемые в комплексе, позволяют с высокой степенью точности судить о задержке развития плода:

а. Бипариетальный диаметр (БПД). Если при повторных измерениях БПД получен результат ниже оптимального, вероятность рождения ребенка с низкой массой тела (по отношению к ожидаемой для данного гестационного возраста) составляет 50—80%,

б. Окружность живота. Печень является органом, который страдает первым при задержке роста. Уменьшение окружности живота — ранний симптом асимметричной задержки развития плода и сниженных запасов гликогена.

в. Отношение окружности головы к окружности живота. В норме оно изменяется с увеличением срока беременности. Во втором триместре окружность головы больше, чем окружность живота. В сроке приблизительно 32—36 нед беременности отношение равно 1:1, а после 36 нед окружность живота становится больше. Сохранение отношения более 1 в последние недели беременности свидетельствует об асимметричной ЗВУР.

г. Длина бедра. Длина бедра хорошо коррелирует с длиной тела, измеренной от макушки до пяток, что дает возможность оценивать длину плода на ранних сроках и осуществлять воспроизводимые измерения. Повторная оценка длины бедра так же, как и измерение БПД, эффективна в установлении симметричной ЗВУР.

д. Оценка морфологии плаценты и амниотической жидкости. Она помогает отличить плод с задержкой развития от плода с конституционально обусловленными небольшими размерами. Например, признаки старения плаценты в сочетании с маловодием свидетельствуют о ЗВУР и плохом прогнозе для плода, в то время как нормальная морфология плаценты и нормальное количество околоплодных вод предполагают конституционально обусловленные небольшие размеры плода.

В. Оценка новорожденного

1. Обнаружение сниженного веса при рождении по сравнению с нормальным для данного гестационного возраста — простейший метод диагностики ЗВУР.

2. Карты Любченко. Использование этих карт может привести к недооценке ЗВУР, так как они основаны на наблюдениях, сделанных в регионах, расположенных значительно выше уровня моря.

3. Весовой индекс позволяет выявить новорожденных с ЗВУР, масса тела которых превышает 2500 г.

4. Оценка по Ballard. Гестационный возраст можно также определить по шкале Ballard. Она позволяет с точностью до 2 нед оценить гестационный возраст детей с массой тела более 999 г и дает наиболее точные результаты при гестационном возрасте 30— 42 нед. Новорожденные с ЗВУР имеют более высокую оценку по этой шкале по сравнению с недоношенными новорожденными с той же массой тела.

VI. Осложнения ЗВУР у новорожденных

A. Гипоксия

1. Перинатальная асфиксия. У новорожденных с ЗВУР часто развивается асфиксия в родах вследствие их плохой переносимости родового стресса.

2. Персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующего фетального кровообращения). Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к патологическому утолщению гладких мышц мелких легочных артериол. Это обусловливает снижение легочного кровотока и развитие различных степеней легочной артериальной гипертензии. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения. Болезнь гиалиновых мембран у детей с ЗВУР встречается реже, так как на фоне хронической внутриутрбной гипоксии ускоряется созревание легких.

3. Аспирация мекония. Переношенные новорожденные с ЗВУР входят в группу риска по аспирации мекония.

Б. Гипотермия. Нарушения терморегуляции у детей с ЗВУР обусловлены сниженными запасами подкожного жира, играющего роль теплоизоляционной прослойки. Новорожденные с ЗВУР вследствие недостаточного поступления питательных веществ к плоду в последние недели беременности выглядят костлявыми из-за отсутствия запасов подкожного жира. Обычно они более возбуждены, чем их недоношенные «двойники».

B. Метаболические нарушения

1. Гипогликемия. У новорожденных с ЗВУР, как правило, серьезно нарушен метаболизм углеводов, поэтому они очень предрасположены к развитию гипогликемии, являющейся следствием сниженных запасов гликогена и пониженной способности к глюконеогенезу. Гипотермия может усугублять гипогликемию.

2. Гипокальциемия. У новорожденных с ЗВУР может также иметь место идиопатическая гипокальциемия.

Г. Гематологические нарушения. Полицитемия и повышенная вязкость крови могут быть результатом увеличения уровня эритропоэтина вследствие гипоксии плода, сочетающейся с ЗВУР. Полицитемия может усугублять гипогликемию и приводить к повреждению мозга.

VII. Лечение. Антенатальная диагностика является ключом к успешному лечению ЗВУР.

А. Наличие факторов риска в анамнезе. Наличие в анамнезе женщины факторов риска должно насторожить акушера в отношении вероятности задержки внутриутробного развития плода. Ультразвуковое исследование подтвердит диагноз. Сразу необходимо обратить пристальное внимание на причины задержки развития плода, которые могут быть скорригированы.

Б. Роды и реанимация. Важно определить оптимальные сроки для родоразрешения. Обычно родовозбуждение начинают, когда созревают легкие плода или когда биофизические данные, полученные при мониторинге, свидетельствуют о дистрессе плода. Для плодов с ЗВУР роды являются мощным стрессом. Необходимо обеспечить все условия для проведения квалифицированной реанимации, так как асфиксия в родах часто встречается при ЗВУР.

В. Предотвращение потерь тепла. Большое значение имеет тщательное предотвращение потерь тепла.

Г. Гипогликемия. У новорожденных с ЗВУР необходимо непрерывно контролировать уровень сахара в крови. Гипогликемию следует устранять ранним началом кормлений и парентеральным введением глюкозы, как это указано ранее.

Д. Гематологические нарушения. Для выявления полицитемии необходимо определить центральный гематокрит.

Е. Внутриутробные инфекции. Новорожденные с ЗВУР должны быть обследованы с целью исключения врожденных пороков развития и внутриутробной инфекции. Многие внутриутробные инфекции протекают бессимптомно, поэтому скрининг, направленный на их выявление, должен стать рутинным для детей с ЗВУР.

Ж. Генетические заболевания. Скрининг, направленный на выявление генетических заболеваний, выполняют при наличии показаний, устанавливаемых на основании данных физикального обследования»

VIII. Прогноз. Прогноз психоневрологического развития определяется главным образом причиной ЗВУР.

А. Симметричная против асимметричной ЗВУР. Новорожденные с симметричной ЗВУР, обусловленной пониженной потенцией к росту, обычно имеют более плохой прогноз, в то время как дети с асимметричной ЗВУР, у которых сохранен нормальный рост мозга, как правило, имеют более благоприятный прогноз.

Б. У недоношенных новорожденных с ЗВУР отмечается более высокая частота отклонений от нормы в психоневрологическом развитии, так как эти дети наряду с факторами, приводящими к ЗВУР, испытывают на себе  действие факторов, обусловливающих преждевременные роды.

В. Хромосомные нарушения. Частота развития неврологических осложнений у новорожденных с ЗВУР и тяжелыми хромосомными нарушениями составляет 100%.

Г. Внутриутробные инфекции. Новорожденные с внутриутробной краснухой или цитомегалией с микроцефалией имеют плохой прогноз; частота неврологических осложнений превышает 50%.

Д. Способности к обучению. Способности к обучению в шкале у детей с ЗВУР в большой степени определяются принадлежностью к тому или иному социальному классу. Согласно результатам тестирования у детей из семей с более высоким социальным уровнем достижения выше.