Когда опускается живот при беременности у повторнородящих: основные причины, характерные проявления, необходимые меры, полезные советы

Содержание

когда опускается живот перед родами у повторнородящих — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Лиди Оуэн*, домашняя акушерка: В родах существует правило запрета на потуги при схватках, пока шейка не раскроется на все 10 см. Женщин пугают, что, если начать тужиться до того, как ворота полностью открыты и путь свободен, можно получить отек и/или разрывы шейки.

Что может произойти при отеке шейки?

Врачи, медсестры, акушерки, дулы и преподаватели курсов подготовки к родам все предупреждают о том, что отекшая (опухшая) шейка замедляет роды и увеличивает риск разрывов, с последующим кровотечением. Их учили, что отекшая шейка становится рыхлой и легко разрушается. Если бы это было действительно так, почему большинство женщин в родах ощущают потребность поддавливания книзу до полного раскрытия?

Возможно ли такое, чтобы инстинктивная мудрость организма стала нашим врагом? Что Дух стремится нас уничтожить, вместо того, чтобы указывать путь? Для чего нам дано это желание тужиться на 5-6 см (а то и раньше), если этим мы разрушим ребенку ворота во внешний мир?

Над этими вопросами я размышляла, наблюдая роды одной женщины за другой, в качестве акушерки, в 1970-х. Каждая из нас с трудом переживала фазу родов, когда уже хочется тужиться, но мы сдерживаемся, потому что нас так учили на курсах подготовки. То же самое нам говорили во время предыдущих родов в роддомах.

По какому праву мы сомневаемся в информации, поступающей от ученых жен и мужей с передового фронта науки?

Коллективным разумом женщины постановили, что оставаться пассивными в родах лучше, нежели рисковать жизнью и здоровьем, своим и ребенка, повинуясь «устаревшим» сигналам своего тела, чья мудрость отстала от науки. Может быть, все-таки, профессионалы ошибаются в том, когда женщина может тужиться в родах, потому что упустили одну простую часть в своих наблюдениях — а именно, наблюдение за женщинами, рожающими в естественных условиях, без применения медикаментов?

Помните: Когда-то давно люди полагали, что земля плоская.

Д-ра Игнация Семмельвейса высмеивали до его смерти в 1865 г за предположение о том, что родильная горячка, убивавшая женщин в эпидемических масштабах, разносилась немытыми руками врачей, принимавших роды (1).

Откуда взялось «Правило десяти»?

В 1951 г д-ра Гринхилл и ДеЛи написали: «Во время первой фазы родов потуги не разрешаются во избежание разрыва шейки.» (2)

Мы можем с уверенностью полагать, что женщины, которых изучали Гринхилл и ДеЛи, находились под воздействием лекарств, поскольку в середине 20 века вакханалия медикализации родов находилась на вершине боевой славы. Практически никто из женщин не располагал достаточной информацией для адекватного сопротивления навязываемым им наркотикам в больничных родах. К сожалению, шестьдесят лет спустя ситуация не изменилась.

Таким образом, вышеупомянутые доктора делают ошибочный с научной точки зрения вывод о том, что «Правило Десяти» распространяется на роды вообще, без одновременного наблюдения за контрольной группой свободно рожающих женщин в вертикальном положении (в отличие от лежащих на спине под наркозом).

Такое наблюдение могло бы быть возможно только в домашних родах. В 1950х годах их практически не существовало.

В ранних 1970-х большая группа американских женщин, устав от гнета ошибочного медицинского мышления, вышла из системы и стала рожать дома. Я была одной из этих женщин. Те домашние роды привели меня к акушерству.

Мне довелось впервые наблюдать волшебную реакцию шейки на потуги на 6 см раскрытия во время третьих родов одной женщины. Роды Сюзан были быстрыми и легкими. Достигнув 6 см раскрытия, она не могла удержаться от потуг. Ее тело четко и ясно подсказывало, что пришло время помочь матке вытолкнуть ребенка, который сам нажимал на шейку изнутри, стремясь наружу. Она начала рычать и непроизвольно подтуживаться, издавая примитивные, глубокие, животные, горловые звуки.

Я, вроде как научно образованный профессионал, наблюдала грубейшее нарушение кардинального правила акушерства вместе с гинекологией. Вслух я повторяла заученную мантру: «Не тужься, ты еще не раскрыта. Порвешься. Дыши собачкой, продыхивай схватки!»

Она с трудом пыталась повиноваться.

После тридцати минут этого цирка я проверила раскрытие, ожидая, что уже будет 10 см, и я смогу облегчить ее агонию, «позволив» ей уже наконец тужиться. Но мои пальцы нащупали кошмар из кошмаров — она была по-прежнему раскрыта на 6 см, но теперь шейка отекла от попыток НЕ тужиться.

Пока я лихорадочно обзванивала акушерок из других штатов (я была еще неопытной акушеркой), поскольку в Лас Вегасе их больше не было, спрашивая, что мне делать с этой «проблемой», у нее прошло еще несколько схваток. Акушерка, ответившая на мой звонок, была не опытнее меня и с извинениями сказала, что не знает чем помочь.

Пока я говорила по телефону, Сюзан, устав дышать как собачка (которой она не была), плюнула на все и стала тужиться «без разрешения». Я бросила трубку, схватила резиновую перчатку и подскочила к ней. По мере потуг я чувствовала, как опухшая шейка, уже раскрытая на 7 см, выпускает наружу головку ребенка. В одну схватку.

Шейка не порвалась, отек немедленно спал и мама и ребенок чувствовали себя замечательно. Мама, несомненно, чувствовала облегчение от того, что она пережила «помощь» своей действующей из лучших побуждений, но совершенно некомпетентной, акушерки.

Я ехала домой, размышляя о случившемся, и уверенная, что нам просто повезло, что все кончилось так благополучно несмотря на то, что роженица, руководствуясь первобытной мудростью, пошла наперекор науке.

Вскоре после этого мне попалась другая «непокорная» роженица. Кэрол рожала второго ребенка. В родах, на 4 см раскрытия — пока шейка была мягкой и легко тянулась, — Кэрол присела на корточки возле двери спальни, повиснув двумя руками на ручке и начала подтуживаться с каждой сильной схваткой.

«Ну вот, приехали, опять…» подумала я, советуя ей сдерживать потуги.

Кэрол была менее настроена сотрудничать, нежели ранее Сюзан, и не обратила внимания на мои строгие предупреждения. Без страха и упрека, с силой и мощью, она рычала и тужилась, и в течение 30 минут раскрылась до 10 см. Ребенок родился в отличном состоянии, с шейкой ничего страшного не случилось, и на этот раз я тоже пришла в себя. До меня дошло, какую силу представляет собой бесстрашная женщина и (самое главное) первобытная мудрость нашего тела.

По мере роста опыта приема родов я поняла, что женщины могут безопасно начинать тужиться раньше, чем написано в учебниках. Однако, вопрос был не в том, тужиться ли вообще, а в том, как и когда.

Стремясь «помочь» следующей женщине в свете моей вновь полученной информации, я ошибочно решила «ускорить» раскрытие, массируя и растягивая шейку на 4 см. Тогда я еще не понимала, что для этого шейка должна быть тонкой, мягкой и эластичной. Кроме того, женщина должна сама чувствовать сигналы, позывающие ее подтуживать, одних моих благих намерений для ускорения родов маловато.

В конце концов, я вынуждена была отправить женщину в роддом с «неразвивающейся родовой деятельностью», которую я сама же и создала. Мне было очень стыдно за то, что я своей безграмотностью лишила ее домашних родов. И я поняла, что мне еще многому предстоит обучиться, наблюдая за женщинами в естественных условиях. То, что написано о родах в медицинских учебников, получено в результате наблюдения за женщинами в «лабораториях» (больницах), подобно мышам в клетках. Наблюдение за женщинами, прикованными к кровати, под действием анальгетиков и анестетиков, абсолютно ничего нам не говорит о работе человеческого организма во время родов.

Десятилетиями женщин накачивали наркотиками во время родов и усыпляли собственно во время появления на свет ребенка, поэтому я могу себе представить, как появилось «Правило Десяти». Если женщина не полностью раскрыта, а сильные мужские руки гинеколога уже выдавливают, вытягивают и выпихивают усыпленного наркозом младенца из вялого тела матери, конечно, врач рвет не полностью (на все 10 см, то есть) раскрытую шейку. Д-р Глэдис МакГэри писала в разделе «Женское здоровье» ноябрьско-декабрьского 2007 г выпуска «Путешествия внутрь»: «Будем уважать мудрость природы.

.. Наша задача — познать и поддержать Божественный порядок вещей» (3).

Д-р МакГэри пишет о том, в каких условиях рожали детей в 2005 г женщины в Афганистане. Помощники не понимали анатомии и физиологии родов и поэтому применяли сильное наружное давление для родовспоможения. Это приводило к таким проблемам как разрывы матки и мочевого пузыря, существенно повышая материнскую смертность.

В США, в первой половине 20 века, «Правило десяти» несомненно появилось по той же причине. В начале века 6-9 из тысячи женщин погибали в родах.(4) Если шейка не полностью открыта, освобождая путь ребенку, во время применения наружного давления, она противодействует этому давлению и неизбежно рвется либо шейка либо матка

Мне приходилось принимать роды у многих латиноамериканок. Часто мне приходилось видеть, как друзья и родственники роженицы, ничего не зная о медицине или анатомии человеческого организма, пытаются ускорить роды теми же неразумными способами. Однажды я принимала у одной женщины ее первые роды. Она переживала схватки молодцом, но дело двигалось медленно, что для первых родов не редкость.

Вероника предпочитала во время схваток ходить. Шейка оставалась открытой на 4 см в течение нескольких часов (тоже нормально), но постепенно начинала размягчаться частыми схватками. Однако, матери Вероники уже стало невтерпеж. Подобно мне в начале карьеры, она решила, что пора помочь дочери побыстрее разродиться. С точки зрения бабушки, она решила помочь большому ребенку вылезти из маленького влагалища.

Когда я вышла на кухню попить воды, я услышала душераздирающий стон Вероники из спальни. Прибежав проверить, что происходит (похоже было, что Веронике очень больно), я увидела, что ее мать, обхватив ее сзади, во время схватки изо всех сил давит на дно матки.

Мать роженицы полагала, что она помогает дочери, но для меня то, как она давила на живот, выглядело варварством. Бабушка не понимала, что между маткой и наружной дверью — влагалищем — есть еще одна дверь — шейка, — которая должна открыться, чтобы ребенок мог выйти. С ее простой и необразованной точки зрения, она пыталась помочь, не догадываясь, что так шейка и рвется, она просто не знала, что там есть еще и шейка. У меня хватило смекалки не обижать бабушку приказом прекратить немедленно то, что она делала. Вместо этого я поймала взгляд Вероники и дала ей знак следовать за мной в другую комнату. Вероника мягко убрала руки матери с живота и пошла за мной, объяснив по-испански, что я должна ее осмотреть.

Мать Вероники была в бешенстве от того, что ей не дали помочь дочери так, как ее учили в маленьком селе в Мексике, на родине. Для нее я была чужаком-неучем. Тем не менее, то, что она делала, было опасно. Я думала о том, сколько женщин и детей погибало от разрывов матки в родах в Мексике, из-за того, что помощники давили на матку, пытаясь «помочь», так же как сейчас делают в Афганистане и как делали в США раньше.

Акушерство само по себе не опасно. Акушерство без должного образования и при агрессивном применении может быть опасно. Без сомнения, акушеркам для эффективной работы необходимо знание анатомии и физиологии

Однако, с «Правилом десяти», мы должны не принимать его на веру слепо, только потому что так написано в медицинском учебнике, а критически осмыслить, обосновано ли это правило, откуда оно взялось, особенно если мы наблюдаем такое количество женщин, желающих тужиться до полного раскрытия. Более ста лет женщинам в США внушали, что врачи — это эксперты. В результате наши первобытные инстинкты оказались похоронены в глубинах подсознания. Просто сказав рожающей женщине, что она может доверять своему телу, мы не отменим веками насаждаемое мышление, что этого делать нельзя без научных доказательств. Если женщина выросла не на острове вдали от цивилизации, она непременно что-то уже слышала или читала, что повлияет на то, как она будет рожать. Все, чему она успела научиться, может помешать или помочь ей прислушиваться к первобытным родовым инстинктам.

Я считаю, что научное обоснование для отмены «Правила десяти» написано на странице 171 «Акушерства» Хелен Варни, где она описывает, что происходит в фазе максимального напряжения. (5)

Во-первых, нужно сказать, что женщина, не находящаяся под действием анестезии, никогда не сможет тужиться так, чтобы порвать свою нераскрывшуюся шейку, — боль ей этого не позволит. Боль — это естественный барьер, предохраняющий от чрезмерно интенсивных потуг. Наоборот, если тужиться правильно, это помогает поворачивать ребенка и раскрывать шейку, при этом снимая огромную часть боли и ускоряя роды на часы.

Женщины чувствуют огромную силу, когда им удается слиться со схватками без страха, работая вместе, потому что боль уменьшается и время родов значительно сокращается.

Стадии родов

Во всех учебниках нормальные роды описываются тремя стадиями: первая стадия охватывает период от начала активных схваток до полного раскрытия; вторая стадия — потуги или собственно рождение ребенка; третья стадия — рождение плаценты.

Первая стадия родов, в свою очередь, подразделяется на латентную и активную фазы. Активная фаза опять разделяется на три фазы: фаза ускорения, фаза максимального опускания и переходная фаза.

Тем не менее, для всех этих подразделений активной фазы рекомендуется одна и та же техника дыхания и соблюдается невзирая ни на что «Правило десяти».

Где логика? Это все равно, что просить женщину, моющую полы, дышать точно так же, как женщину, бегущую марафон, или просить мужчину, роющего лопатой траншею, аккуратно вдыхать и выдыхать вместо характерного рыка в момент броска земли с лопаты через плечо.

Я часто говорю, что большинство рожающих женщин, которых я наблюдала, испытывают желание подтуживаться и начинают кряхтеть где-то на 5-6 см. Это потому, что они вошли в фазу максимального напряжения. По Варни, три последовательных фазы активного периода родов определены и описаны д-ром Фридманом в 1978 в книге «Роды: клиническая оценка и ведение». (6) Она (Варни) утверждает: «Фаза максимального напряжения — это время, когда шейка стремительно раскрывается с 3-4 см до примерно 8 см». (7)

У первородящих средняя скорость раскрытия в этой фазе 3 см в час. У повторнородящих — 5,7 см в час. Средняя максимальная скорость опускания у первородящих 1,6 см в час, и 5,4 см в час у повторнородящих.

Это означает, что как у первородящих, так и у повторнородящих женщин врачи наблюдали это стремительное раскрытие с 4 до 8 см практически в течение часа. Скорость опускания головки у первородящих женщин, естественно, не столь высокая как у женщин, уже рожавших вагинально. Теперь представьте себе раскрытие и опускание у женщин, рожающих дома, имеющих возможность ходить во время схваток и не под действием наркоза. Понятно теперь, почему правило пора менять?

Фаза максимального напряжения официально определена как интенсивное раскрытие с 4 до 8 см, но в моей практике самое быстрое раскрытие происходит между 5 и 8 см.

Я полагаю, что в том, что шейка остается раскрытой на 4 см на протяжении большей части родов, есть Высшая мудрость.

Каждая схватка начинается сверху и распространяется вниз; наверху она сильнее и длится дольше. Достигая нижнего отдела, схватка заметно слабеет, позволяя шейке раскрываться. В родах работает нейромышечная гармония верхнего и нижнего отделов матки. Мышечные волокна верхнего отдела сокращаются сильнее и сжимаются (становятся все короче), в то время как волокна нижнего отдела сокращаются только слегка и растягиваются. По мере сокращения и сжимания верха, низ становится «тоньше», растягиваясь и пропуская опускающуюся головку ребенка. Это продолжается до полного раскрытия шейки, когда ребенок может покинуть матку.

Верхний отдел матки становится в четыре раза толще, существенно уменьшая внутренний объем матки, где лежит ребенок.(8) В то же время, нижний отдел матки становится все податливее под давлением головки ребенка. Именно поэтому на 5 см шейка обычно уже столь тонка и эластична, что не может более сдерживать нажим опускающегося, «ввинчивающегося» в нее ребенка.

Благодаря мудрости Творца, по мере уменьшения внутреннего объема матки за счет утолщения дна и верхних стенок, ребенок защищен от чрезмерного натяга пуповины, поскольку расстояние между ним и плацентой не увеличивается по мере его опускания в таз. Часто бывает, что ребенок перед родами заматывается в пуповину, и если бы не это уменьшение внутреннего объема матки, свободный оставшийся отрезок натягивался бы слишком сильно, придушивая ребенка до рождения.

Когда ребенок достигает максимально низкого положения перед полным раскрытием (8 см), мать входит в переходную фазу — последнюю из активных фаз. Раскрытие временно замедляется. В это время многим хочется прилечь и отдохнуть, или встать на четвереньки и так дождаться полного раскрытия. Многие из наблюдаемых мною женщин отдыхают всего несколько минут, достаточных для расслабления шейки, после чего снова хотят тужиться. Шейка уже не может сдерживать давление ребенка и потуги материи пропускает ребенка на выход.

В заключение, после десятилетий веры в «Правило десяти» как в евангельскую истину, многим женщинам трудно расстаться с укоренившимся заблуждением. Должно пройти какое-то время, прежде чем мы сможем вновь полностью довериться первобытной мудрости. Тем не менее, я уверена, что, когда это наконец произойдет, процент кесаревых сечений резко упадет. К кесареву сечению нередко прибегают из-за медленной родовой деятельности, но родовая деятельность часто бывает медленной только из-за установленных нами же правил.

***История Кэти***

Я принимала роды у женщины, родившей предыдущих пятерых детей в больнице. В этот раз она очень хотела родить дома. Я несколько часов беседовала с ней, объясняя, почему она может спокойно тужиться не дожидаясь 10 см. Она очень боялась родов, потому что все предыдущие разы ее роды были длительными и болезненными, но какая-то часть ее верила, что она может родить сама и как следует.

Несмотря на свои страхи, она позвонила мне в начале родов и я среди ночи приехала к ней домой. Она быстро раскрылась до 5 см, и в этот момент захотела залезть в теплую ванну. Казалось, что она прекрасно справляется со схватками, аккуратно вдыхая и выдыхая. Мне уже было заметно, что ее подтуживает, но она сдерживалась. Я говорила ей, что можно потихоньку начинать тужиться, если хочется, но я чувствовала, что она до конца не верит, что это безопасно. Во всех предыдущих родах все авторитеты твердили ей об обратном. После часа в воде Кэти попросила меня посмотреть раскрытие. По-прежнему 5 см.

Кэти застонала от разочарования, но залезла обратно в воду, где продолжала старательно дышать еще час. Затем попросила меня проверить еще раз, уверенная, что уже должно быть 10 см. Когда я ей сказала, что шейка по-прежнему раскрыта на 5 см, на ее лице отражались отчаяние и безнадежность. «Что мне делать??», воскликнула она, готовая расстаться со старыми правилами и попробовать что-нибудь новое.

«Ты готова поверить в себя, Кэти?», — спросила я. «Да, только помоги! Пожалуйста». Я приготовила место на полу (все мои женщины рожают на полу) и положила толстые подушки к стене для поддержки спины. Сверху положила клеенки и предложила Кэти расположиться на полу. Ее муж поддерживал одну ногу, сестра другую, а сама она взялась руками под коленки и началась схватка. Я сказала, что она может тужиться, если чувствует позывы (она их уже два часа чувствовала, но боялась тужиться).

Она зарычала на пике схватки и затем восстановила дыхание, потом вновь зарычала, сильнее, и снова расслабилась, вдохнув поглубже. Так продолжалось три раза в течение одной длинной схватки. Когда схватка отпустила, она улыбнулась и сказала: «Ты была права. Когда тужишься, не так больно».

Со следующей схваткой она, естественно, тужилась все сильнее, ребенок начал поворачиваться и опускаться, шейка раскрывалась и пропускала головку с каждой последующей схваткой. Через двадцать минут родился здоровый мальчик. Она радостно воскликнула, в слезах от радости, что все позади и все прошло так быстро.

Я недавно с ней говорила, спустя десять лет после рождения сына она по-прежнему с удовольствием рассказывает о том, как замечательно она родила.

***

*Лиди Оуэн — мать шестерых детей и бабушка шестерых (седьмой на подходе) внуков и пра-прабабушка четверых правнуков. Практиковала акушерство 36 лет и приняла более 2600 детей. Автор трех книг, DVD и основатель общественной «Ассоциации предотвращения нарушений материнской привязанности». Ее сайт -www.powerbirth.com.

Литература:

1. www.cdc.gov/ncidod/EID/vol7no2/cover.htm. Accessed 13 Feb 2008.

2. Greenhill, J.P., and J. DeLee. 1951. The Principles and Practice of Obstetrics, 10th ed. Philadelphia: WB Saunders.

3. McGarey, G. 2007. Venture Inward. Virginia Beach, Virginia: Association for Research and Enlightenment, Inc., November/December.

4. «Achievements in Public Health, 1900-1999: Healthier Mothers and Babies,» MMWR, 1 Oct 1999.

5. Varney, H. 1980. Nurse Midwifery. Boston: Blackwell Scientific Publications.

6. Friedman, E.A. 1955. Primipara Labor Curve. Obstet Gynecol 6: 569. Cited in Varney, p. 170.

7. Varney, p. 171.

8. Buhimschi, C.S., et al. Myometrial thickness during human labor and immediately post partum. Am J Obstet Gynecol 188: 553-59; Myles, M. 1981. Textbook for Midwives, 9th ed. New York: Churchill Livingstone.

✅ Какие ощущения когда опускается живот при беременности. Опущение живота при беременности

Опустился живот при беременности

Как понять, что опустился живот при беременности

Под конец вынашивания ребенка с женщиной случаются много трансформаций, словно маячки-подсказки сообщающие о приближении начала родов. Замечаются перемены во внешности, физиологические модификации, эмоциональные. У некоторых женщин ярко выражается материнский инстинкт, они активно начинают «вить гнездо» для своего младенца: подготовляют приданое в роддом, обустраивают детскую комнату – создают атмосферу тепла и уюта. Часто наблюдается снижение аппетита, стабилизируются эмоции (плаксивость и капризность поступаются уравновешенному состоянию), учащаются тренировочные схватки.

Отмечаются визуальные видоизменения во внешности: живот при беременности постепенно опускается. Если на восьмом месяце он выпирает, выступает кверху – с началом девятого или середины плавно опускается вниз. Причиной опущение живота при беременности является то, что ввиду веса малыша дно матки погружается вглубь живота, и малыш закрепляется в области малого таза. В акушерстве зовется становлением плода.

Понять, что опустился живот, можно по некоторым признакам:

  • дышится свободнее: тело матки, что наседает на диафрагму, спустилось, облегчило дыхание, и свело на нет отдышку;
  • улетучились изжога, тяжесть в желудке: определено тем, что при опущении живота, брюшные органы вернулись в природное положение;
  • участились позывы в туалет: головка малыша вдвойне давит на мочевик, прямую кишку;
  • обострился натиск на промежность и таз: приводит к болезненным ощущениям во время хождения, сидячей позе.

Убедиться в опущении живота при беременности можно простым проверенным способом: поместить ладошку между бюста и пузиком. Когда она вмещается в проеме, значит, живот действительно опускается.

Как выглядит опустившийся живот у беременных

Когда у беременных опускается живот

Период, когда начинает опускаться живот при беременности у каждой женщины разный. Соответственно акушерским нормам, живот опускается на 36-38 неделях, за неделю-вторую к финишу. Но, каждая беременность уникальная, поэтому, как природа распорядиться, так и будет.

Опускание живота при беременности у первородящих мам совершается раньше. У повторнородящих дно матки сходит вниз более слабо, а то и вовсе не опускается, или проделает данную манипуляцию за день-два до родоразрешения.

В любом случае опущение живота проистекает, даже когда Вам кажется, что пузико вовсе «не транспортируется». Чтобы повысить активное движение живота вниз, врачи рекомендуют беременным больше двигаться, проводить пешие прогулки, активничать. В случае тренировочных схваток, принимать вертикальное положение для удобного прохождения малыша к тазовым костям.

На какой неделе опускается живот у беременных

Опустился живот при беременности: когда рожать

Девушки в положении чрезвычайно чувствительны, эмоциональны, в некоторые минуты жуткие паникерши. Часто волнуются, если при беременности опустился живот, то через сколько времени им нужно рожать?

Девушки, ожидающие ребенка впервые, полагают, что в случае опущения животика, ребенок появится на свет с минуты на минуту. В некоторых случаях так и случается. Но нередко родовая активность у первородящих запускается через две-три недели. Мышцы девушек, достаточно крепкие, и на этапе, когда под натиском малыша матка опускается, а ребенок закрепляется в надлежащем положении, мышцы удерживают нагрузку. Посему родовая деятельность возникнет через пару недель после опущения живота, если вынашивание протекало без патологий.

За второй, третьей беременности, мышцы ослабевают, усложняя дитю фиксироваться. Оттого живот опускается лишь в период схваток или за сутки до них.

Опущение живота это не звон набата к родоразрешению – всего лишь вестник. Молодым мамочкам следует отбросить все лишние переживания и наслаждаться последними мгновеньями беременности.

Как понять, что живот опустился?

Как понять, что живот опустился? Фото и видео процесса. Признаки приближения родов

Как можно понять, что живот опустился? – удивительно, но этот вопрос волнует не только тех, кто рожает впервые, но и опытных матерей. Это является самым очевидным признаком того, что до появления малыша на свет остались считанные дни.

Когда опускается живот у беременных?

Вся беременность подразделяется на триместры. Опускание живота приходится на самый последний, третий период. Этот процесс индивидуален и не существует четких границ когда именно он должен наступить.

  • По словам беременных женщин, у кого-то опускание живота произошло на 29 неделе, а есть девушки у которых это произошло перед самыми родами, то есть от 39 недели.
  • Также врачи утверждают, что месторасположения живота и вовсе может вовсе не измениться.
  • Немного этот процесс затягивается у женщин, которые рожают первый раз. Живот может опуститься от 2 дней до 4 недель до родов.
  • Женщина может не удивляться, что это произошло от 35 недели беременности, если она рожает второй раз. Это вовсе не причина для паники, а нормальный и естественный процесс. Роды также могут наступить раньше.

Для повторнородящих мам нормой является появление на свет малыша на сроке 38 недель.

Как опускается живот перед родами?

Далеко не каждая женщина может распознать, что её живот уже опустился. Это сопровождается несколькими признаками:

  1. Полностью исчезла изжога. Это возникает из-за того, что матка занимает низкое положение и перестает в значительной степени давить на желудок;
  2. Вместо этого она начинает воздействовать на мочевой пузырь. В связи с этим может участиться мочеиспускание;
  3. Расстояние от груди до живота увеличивается, здесь теперь может поместиться целая ладонь;
  4. На девятом месяце беременности, как правило, появляется одышка. После опускания живота дыхание заметно облегчается;
  5. Могут появиться выделения, похожие на молочницу. Это связано с повышением тонуса матки перед родами. Но если они имеют более характерный оттенок (красный или коричневый), то это повод обратится к врачу;
  6. Существует мнение, что перед родами, после того, как живот опустился, плод начинает себя вести менее активно, так как ему становится мало места;
  7. После опускания живота у беременной женщины может снизиться вес, вплоть до 3 килограмм.

Опускание живота — это индивидуальный процесс. В целом он может длиться до семи дней. Но многие женщины утверждают, что живот занял низкое положение всего за одну ночь.

Как выглядит опустившийся живот у беременных?

Опустившийся живот легко распознать. Существует несколько основных признаков:

  • Изменяется форма. Она становится более вытянутой. Часто у женщин, которые вынашивают девочек, эта область становится широкой, словно «уходит в бока». При опускании живот стремительно тянется вперед;
  • Он словно свисает, становится ниже уровня тазобедренной кости;
  • Появляется утяжеленный вид;
  • Увеличивается количество растяжек;
  • Живот становится твердым, на него можно поставить даже стакан с водой и тот не упадет;
  • У женщины можно увидеть талию, так как область между животом у грудью заметно увеличивается;
  • Также существует мнение, что во время этого процесса увеличивается тазобедренная кость;
  • После полного опускания живот принимает грушевидную форму.

Это лишь стандартные признаки. Как уже говорилось, организм каждой женщины уникальный и этот процесс может происходить по-разному.

На этом видео реальные съемки опустившегося живота за час до родов:

В редких случаях опускание живота может произойти практически незаметно по внешним признакам. Он будет занимать такое же расположение, как и прежде, но при этом беременная женщина будет чувствовать себя комфортнее. Встречаются случаи, когда при опускании плода, формы будущей мамы не изменяются.

Почему это происходит?

Беременность — это длительный процесс. В это время происходят глобальные изменения в организме женщины, большинство из них приходятся на брюшную полость.

  1. С седьмого месяца вынашивания плода сильно изменяется расположение желудка, теперь, он может находиться в области ребер. В связи с этим пропадает аппетит и появляется изжога.
  2. К 33 неделе плод достигает весомых размеров. Обычно после этого периода его рост замедляется. Как правило, живот уже можно заметить даже под верхней одеждой, в связи с этим начинается его опускание. На первой стадии этого процесса женщина может ничего не заметить и не почувствовать.
  3. Постепенно, голова младенца займет тазовое положение. Нагрузка на все органы становится меньше, а именно на желудок и почки, а после полного опускания она и вовсе становится минимальной.

Многие женщины задают вопрос, почему происходит опускание живота? Специалисты утверждают, что это может произойти по нескольким причинам:

  • Организм будущей матери постепенно подготавливается к родам.
  • Голова ребенка начинает занимать тазовое положение, из-за чего происходит процесс раскрытия матки.
  • Плод ребенка достиг значительных размеров и живот матери больше не в силах сохранять первоначальное положение.

Как правило, роды могут наступить в период от часа донедели после полного опускания.

Негативные стороны этого процесса

Если живот опустился, то у женщины появляются лишь положительные эмоции, ведь это значит, что приближается момент первой встречи с долгожданным малышом. Но он может сопровождаться и негативными последствиями.

  • Боли в области живота. Как правило, они приходятся на нижнюю часть. Это связано с тем, что матка постепенно подготавливается к родовому процессу. Ощущения должны быть тянущими, неприятными и едва заметными. Если они становятся острыми, то это повод обратиться к врачу;
  • Еще один неприятный момент — это увеличение нагрузки на позвоночник. В связи с этим могут появиться боли в области поясницы;
  • Часто после опускания живота у женщины происходит нарушение стула. Это связано с воздействием на желудочно-кишечный тракт;
  • Могут начаться проблемы с работой мочевого пузыря, в связи с этим беременная будет ощущать дискомфорт;
  • Также из-за изменения расположения плода женщина может начать испытывать неудобства при выполнении привычных для неё действий.

Конечно же, положительных моментов существует значительно больше. Женщина испытывает легкость. Каждый день её организм подготавливается к родовой деятельности, и это не может не радовать.

Сколько осталось до родов?

Лечащий врач предварительно должен объяснить пациентке о том, как понять, что живот опустился. Как только это произошло, она должна ему об этом сообщить.

Роды могут начаться в любое время, все зависит от организма женщины. Это может произойти как на следующий день, так и через один месяц. Также стоит учитывать и срок беременности.

Видео с процессом опускания живота

Далее на видео в программе «Дневник Беременной» Дарья Вдовина расскажет о точных признаках, когда опускается живот, и что с ней происходило во время этого:

Опустился живот при беременности.

Когда рожать у повторнородящих, первородящих, как определить, ощущения

Опущенный живот при беременности является первым предвестником родов. Когда малыш появится на свет, точно не могут сказать медики, поскольку в каждом случае все происходит индивидуально. Имеет значение возраст и состояние будущей мамы, ее физическая подготовка. О том, что происходит в организме женщине при перемещении живота, расскажет врач акушер гинеколог.

Почему и как опускается живот при беременности?

Многие первородящие женщины отмечают, что живот опускает на 33-34 неделе беременности. По мере роста малыша матка постепенно перемещается. Когда подходит время, ребенок занимает удобное положение в области малого таза. Стенки матки размягчаются, происходит ее укорочение и расширение. После таких изменений начинается усиленная подготовка к рождению малыша.

В теле будущей мамы с опусканием живота также происходят определенные изменения.

Название

Описание

Основная причина перемещения живота на последних сроках беременности – это смягчение стенок матки и ее растяжение. На фоне этих изменений плод медленно опускается вниз и упирается головой в кости таза.

Перемещение живота даже облегчает процесс родов, поскольку зафиксированный плод в малом тазу не может переворачиваться. Поэтому начало родовой деятельности облегчается за счет правильного расположения малыша.

Как понять, что опустился живот при беременности

В конце периода вынашивания малыша с телом женщины происходят многочисленные изменения, которые подсказывают о приближающихся родах. Одним из таких явлений является постепенное опущение живота. По мере роста малыша дно матки погружается глубже. Ребенок закрепляется в области малого таза. В медицине такое явление называется становлением плода.

Опускающийся живот у беременной женщины провоцирует характерные сопутствующие признаки.

Опустился живот при беременности или нет, можно выяснить про помощи простого теста. Будущей маме достаточно разместить ладонь под грудью. Если она полностью помещается в этом месте, значит, живот опускается.

Как выглядит опустившийся живот у беременных

Опущенный живот легко распознать по его внешним изменениям:

  • прибавляются растяжки;
  • живот опускается вниз и оказывается на уровне ниже, чем тазобедренная кость;
  • за счет увеличения площади верхней области появляется талия;
  • внешне видно, как живот стал тяжелый;
  • увеличивается тазобедренная кость;
  • живот становится твердый.
Опущение живота при беременности

Меняется также его форма. У женщин, которые носят девочек, тело расширяется по бокам. Иногда опущение живота приводит к его стремительному выпиранию вперед или образованию грушевидной формы. Это стандартные изменения, которые отмечают медики, но каждый женский организм уникальный, поэтому все процессы протекают по-разному.

Варианты опущения живота

Медицинская статистика показывает, что основной период опущения живота – это экватор третьего триместра. Если учесть практику, то изменения происходят за 4 недели до родовой деятельности или непосредственно перед появлением малыша (3 дня). В случае опущения живота до 29 недели беременности необходимо обратиться к врачу, возможно, его перемещение спровоцировали патологические причины.

Живот при беременности чаще всего опускается на 35-37 неделе. У мамочек, которые уже рожали, это происходит немного позже (38-39 недель). А родовая деятельность начинается через 7-10 дней, когда малыш занимает предлежащую позицию.

В любой ситуации не стоит переживать, поскольку живот опускается не у всех и не в установленные сроки. Все индивидуально, особенно если учесть, что вокруг женщины достаточно многочисленных факторов, влияющих на ее состояние. Главное, чтобы ребенок родился здоровым и без патологий.

Когда, на какой неделе у беременных опускается живот

У большинства будущих матерей живот опускается на 36-38 неделе беременности, в середине третьего триместра. Это условные даты, поскольку существуют различные физиологические и патологические факторы, влияющие на ее состояние (индивидуальные особенности организма, растяжение мышц живота, количество плодов, их предлежание и вес).

Существует определенная статистика, когда опускается живот, учитывая некоторые особенности вынашивания малыша.

Источники:

http://empiremam.com/beremennost/zhivot-pri-beremennosti/opustilsya-zhivot-pri-beremennosti.html
http://infobaby.info/vremya-beremennosti/162-kak-ponyat-chto-zhivot-opustilsya.html
http://kidteam.ru/opustilsya-zhivot-pri-beremennosti.html

Предвестники скорых родов у повторнородящих

Отличаются ли предвестники скорых родов у повторнородящих и есть ли разница между вторыми и третьими родами? Разбираемся в нашей статье.

Благодаря тому, что при повторной беременности организм девушки подготовлен к беременности и родам, предвестники вторых родов могут возникать частично.  

Если при первой беременности живот может опускаться ещё за несколько недель до родов, приводя к облегчению изжоги и нормализации дыхания, визуальному изменению формы живота, то при повторной беременности опущение живота происходит к самому концу срока, буквально за пару дней до родов, в сроки 38-40 недель. Если же предстоят уже третьи роды, предвестников в виде опущения живота может совсем не возникнуть. Головка малыша опускается в малый таз уже в первой фазе родов, тогда и опустится живот.

Обычно первыми предвестниками родов у повторнородящих являются ослабления движений ребенка в животе с его замиранием, малыш как бы собирает силы перед рождением, поэтому двигается меньше. Может происходить увеличение частоты походов в туалет с разжижением стула. Организм начал активную подготовку к скорому рождению крохи за счёт усиленной выработки гормонов, которые «чистят» кишечник.

Могут возникать боли в области таза и поясницы, копчика и крестца — на них давит значительно набравший вес малыш. Помимо того, происходит расслабление связок и расслабление мышц тазового дна, которые будут облегчать прохождение малыша по родовым путям. Вслед за этим может измениться походка, становясь «утиной» и замедленной, суставы также расслабляются, особенно в области лобкового симфиза. Эти явления при повторных родах могут возникать буквально за несколько дней до рождения крохи. Они не столь сильно выражены, как это могло быть в первых родах.

Какие предвестники родов у повторнородящих

Ложные или тренировочные схватки повторнородящие ощущают раньше, при этом они не сильно выражены. Совсем незадолго до родов они начинают активно проявляться будут становиться все более отчетливыми.

Слизистая пробка может отойти буквально за несколько часов до родов, так как шейка матки уже тренирована и начинает медленно готовиться и приоткрываться.

Незадолго до родов девушка перестанет набирать в весе, и более того, может уйти пара килограммов и станет заметно схождение отёков на ногах и руках. Это происходит за счёт действия гормонов беременности, особенно прогестерона, который запускает процесс подготовки к родам.

Сколько длятся предвестники родов у повторнородящих

Обычно при повторных родах предвестники возникают в последние дни перед рождением крохи, организм уже относительно подготовлен к будущим родам, и поэтому, всё происходит в ускоренном темпе. Сказать точно, как долго длятся предвестники у повторнородящих невозможно. Всё индивидуально и зависит того, какой срок прошёл с прошлых родов, насколько изменилось состояние здоровья будущей мамы и даже её эмоциональный настрой. Обычно с момента появления первых предвестников до процесса отхождения околоплодных вод, как последнего предвестника, долго ждать не приходится. И малыш рождается в сроки примерно двух-пяти дней.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

 

рассчитать срок беременности после ЭКО и естественным путем на сайте клиники АльтраВита

  • Сервисы
    • Калькулятор овуляции
    • Сроки выполнения анализов
    • Календарь беременности при ЭКО
    • Узнать дату родов после ЭКО
    • Калькулятор эффективности ЭКО
    • Калькулятор ХГЧ

Онлайн калькулятор беременности позволит женщине посчитать предполагаемую дату родов после ЭКО и определить акушерский срок. Сроки устанавливаются на основании первого дня последней менструации женщины.

Укажите дату переноса эмбриона

Количество недель беременности не может превышать 40 недель, проверьте корректность введенных данных.

  • Для чего нужен онлайн калькулятор беременности
  • Как беременность меняет женщину
  • Изменение плода при беременности
  • 1 триместр беременности по неделям
  • 2 триместр беременности по неделям
  • 3 триместр беременности по неделям

Женщинам, продолжительность цикла у которых отличается от 28 дней, календарь покажет только приблизительные сроки.

Достаточно просто вписать в онлайн калькулятор беременности первый день последней менструации, и ваш полный календарь беременности готов! С помощью калькулятора беременности также можно рассчитать срок беременности после ЭКО. Но для этого придется от указанной программой даты отнять две недели. Данные будут приблизительными.

Все без исключения пациенты могут использовать этот калькулятор беременности. ЭКО отличает лишь способ оплодотворения, но не процесс вынашивания плода. После экстракорпорального оплодотворения ребенок развивается точно так же, как при естественном оплодотворении посредством полового акта. Поэтому данный калькулятор беременности после ЭКО тоже можно использовать, как и после любых других методик репродуктивной медицины. Однако вы должны обратить внимание, что недели беременности бывают акушерские и эмбриологические. При естественном оплодотворении точную дату зачатия узнать нельзя, поэтому считают с даты последней менструации. Она обычно происходит приблизительно за 2 недели до зачатия.

В то же время после ЭКО дата оплодотворения точно известна: это день переноса эмбриона. И далеко не всегда этой дате предшествует менструация – её может и не быть вовсе. Поэтому вам нужно считать, учитывая, что зачатие произошло где-то на стыке второй-третьей акушерских недель. Срок беременности после ЭКО калькулятор не учитывает, поэтому вы должны самостоятельно произвести коррекцию – отнять две недели, если вы считаете от даты фактического оплодотворения.

Для чего нужен онлайн калькулятор беременности?

Конечно, точный срок беременности и дату родов должен определить врач, учитывая данные осмотра и УЗИ, но часто беременная женщина хочет быть в курсе, что с нею происходит, как развивается ее малыш. Получить информацию об этом можно с помощью календаря беременности, тут и понадобиться калькулятор. Информация из календаря беременности помогает женщине не переживать из-за каждого вновь появившегося симптома, быть готовой к тому что на той или иной неделе, такие изменения в организме возможны и не являются патологией. Кроме того, она будет знать, какие опасности могут возникнуть на конкретном сроке беременности. Календарь беременности помогает родителям установить связь с малышом, они могут узнать, когда он начнет слышать их голоса, и успокаивать при появлении беспокойства. Это очень важный этап, который помогает приспособиться к ощущению того, что они теперь несут ответственность за малыша. Психологический комфорт очень важен для беременной, особенно если были проблемы с зачатием. Любые стрессы и переживания влияют на гормональный фон, а калькулятор поможет узнать срок беременности, получить наиболее точную информацию о ее развитии.

Источник:
http://altravita-ivf.ru/beremennost-po-nedelyam/tretij-trimestr/tridczat-sedmaya-nedelya-beremennosti.html

37. Тридцать седьмая неделя беременности

Если ребенок появится на свет в конце этой недели, он будет считаться доношенным, а роды назовут срочными. Не в смысле – быстрыми, а начавшимися в срок. Если планируется кесарево сечение, вас положат в роддом за одну-две недели до предполагаемого срока родов

Просыпается так называемый инстинкт гнездования. Вам хочется приводить жилье в порядок: убирать, пылесосить, чистить, стирать. Стремление обустраивать дом незадолго до родов уходит корнями в те времена, когда наши праматери самостоятельно готовили уютное и безопасное местечко для малыша, пока отец семейства добывал пропитание. Но мир изменился. Поэтому хорошо бы большую часть хлопот по хозяйству переложить на плечи родных, а самой как следует отдохнуть. Уже на этом сроке у многих беременных опускается живот. Вы вдруг замечаете, что стало легче дышать, матка не так сильно давит на диафрагму. Головка ребенка сместилась в малый таз. Дно матки, соответственно, тоже опустилось. Живот кажется меньше. Чаще всего у первородящих это происходит за две недели до родов. У мам со стажем – позже, иногда непосредственно в родах.

К врачу вы ходите каждую неделю, и всякий раз вас направляют на анализы. Это необходимо. Медики делают все, чтобы ко дню X вы и малыш были полностью здоровы.

Могут появиться предвестники родов. Такие как ложные схватки. В отличие от родовых, они болезненны, но не регулярны и быстро прекращаются. С их помощью шейка матки меняет структуру, сглаживается. Если они не стихают, а, напротив, усиливаются – лучше отправиться в роддом.

Выглядит он как новорожденный: пухлые щечки, нежно-розовая кожа, пупок в центре животика, ногти доросли до кончиков пальцев. Почти весь пушок (лануго) на теле выпал, а волосы на голове, наоборот, выросли. У мальчиков яички опустились в мошонку. У девочек – малые половые губы прикрыты большими. Сыровидная смазка осталась только в складочках.

Ведет он себя тоже как младенец – большую часть вре­мени спит или отрабатывает сосательный рефлекс: сосет пальчики, ручки и даже пуповину. Резких шевелений и кувырков уже позволить себе не может – слишком тесно стало в маленьком домике, негде развернуться. Масса тела – около 3 кг и больше. Прибавка в весе – 30 г в день. Голова и животик в окружности примерно одинаковы. Все органы готовы функционировать вне утробы. В легких вырабатывается сурфактант, необходимый для дыхания.

Полным ходом идет процесс образования защитной оболочки вокруг нервных волокон. Он продолжится в течение всего первого года жизни. Благодаря этому малыш будет все лучше и лучше координировать свои движения.

Внимательно следите за давлением. Его повышение – один из симптомов позднего токсикоза. Это повод обратиться к доктору.

Источник:
http://www.probirka.org/calendar/week-37

37 неделя беременности

Помимо поддержания температуры на приемлемом уровне, необходимо следить также и за влажностью воздуха. В этом поможет увлажнитель воздуха, который может быть оснащен и очистителем (в зависимости от модели). Особенно это важно в зимнее время года, когда влажность в помещениях значительно ниже нормы, в связи с чем, узкие носовые ходы крохи могут засоряться корочками.

Как выглядит малыш на 37 неделе беременности

Малыш окончательно созрел, поэтому на тридцать седьмой неделе важно следить за его состоянием. При УЗИ желательно оценить степень старения плаценты. Если выявляются признаки фетоплацентарной недостаточности и выраженной гипоксии плода, можно провести досрочное родоразрешение, которое не отразится на самочувствии малыша.

  • Вес ребенка может колебаться в довольно значительных пределах, но нормой считается, если он весит более 2500 г и менее 3500 г, в других случаях речь идет о гипотрофии или крупном плоде. Обе ситуации могут вызвать развитие неблагоприятных последствий, поэтому требуют тщательного наблюдения.
  • Ребенок набирает по 30 грамм в сутки, включая 15 грамм подкожного жира. Его рост составляет 46-48 см.
  • Сердце хорошо сформировано, но циркуляция крови происходит не как у взрослых. Это связано с получением малышом крови не из легких, а из пуповины.
  • Все чаще фиксируются попытки делать дыхательные движения – таким образом организм ребенка готовится к первому вдоху.
  • Легкие развиты в достаточной степени. Они включаются в кровеносную систему в момент родов. Именно в это время в сердце открывается клапан, посредством которого кровь поступает в легкие, где насыщается кислородом.
  • Фиксируется перистальтика желудка и кишечника плода. Когда малыш родится, перистальтические движения понадобятся для продвижения пищи.
  • В головном мозге ребенка начинается процесс формирования защитной оболочки, состоящей из большого количества клеточных мембран – миелинового слоя. Данный процесс будет продолжаться в течение целого года после рождения, благодаря чему развивается координация движений. На 37 неделе беременности хорошо функционирует врожденный хватательный рефлекс.
  • Хрящевая ткань ушей и носа становится более жесткой.
  • Сон ребенка состоит из двух фаз: быстрой, для которой характерно повышение мозговой активности и снижение мышечного тонуса, и медленной – при ней фиксируются понижение давления, расслабление мышечных волокон и общее успокоение. Медленная фаза у новорожденных составляет примерно 30-60% общего времени сна, в то время как у взрослых она занимает 80%. Даже во сне детский мозг анализирует полученную информацию.

Состояние мамы

На тридцать седьмой неделе у женщины может измениться характер выделений, нередко они становятся обильными. При этом важно следить, чтобы цвет и запах их не отклонялся от нормы, так как это может свидетельствовать о присоединении инфекции или преждевременном излитии околоплодных вод. Различные вагиниты и кольпиты особенно опасны на этом сроке, так как могут не только привести к распространению микроорганизмов на плодные оболочки, но и вызвать контактное инфицирование малыша во время его рождения.

Излитие амниотической жидкости не всегда является обильным, иногда околоплодные воды могут медленно подтекать. В этом случае все равно проводят стимуляцию родов, так как значительно возрастает риск инфицирования ребенка вследствие нарушения целостности его оболочек. Если существуют сомнения, можно провести специальный тест для определения амниотической жидкости во влагалищном отделяемом. Для этого можно сдать мазок в лабораторию либо приобрести тест в аптеке.

Рекомендации специалистов

  • При слишком сильных тренировочных схватках, причиняющих неудобство, рекомендуется немного постоять под теплым душем или принять таблетку спазмолитического средства.
  • Если выделения слишком обильные, необходимо несколько раз в день подмываться и пользоваться гигиеническими прокладками. На таких сроках специалисты категорически не рекомендуют применять тампоны.
  • Неприятный запах выделений должен насторожить, поскольку чаще всего он связан с инфекцией.
  • На 37 неделе беременности спать становится достаточно сложно. Этому мешает и увеличившийся живот, и постоянное ожидание родов. Будущей маме следует найти наиболее удобную позу и восполнять недостаток сна хотя бы в дневное время, чтобы сэкономить силы для предстоящих родов.
  • Лучше заранее составить список необходимых для роддома вещей. Их удобнее собрать в три отдельных пакета: для родильного блока, для послеродового отделения и для малыша.

На тридцать седьмой неделе беременности специалисты рекомендуют женщине более тщательно прислушиваться к изменениям, которые происходят внутри организма, потому что роды могут начаться практически в любую минуту. За несколько дней перед появлением малыша на свет, могут произойти глобальные перестройки, которые являются своеобразными предвестниками радостного события:

  • Изменяется форма живота, он словно опускается. Связано это с тем, что головка малыша входит в полость малого таза.
  • Под действием гормонов созревает шейка матки. Она становится более плоской и мягкой. Это очень важно, так как, если начнутся схватки при незрелой шейке, высока вероятность разрыва матки.
  • Снижение массы тела на несколько килограммов, что связано с уменьшением аппетита и объема циркулирующей крови.
  • Изменение консистенции стула, тошнота. Чаще всего стул становится жидким. Таким способом организм старается быстро избавиться от всего лишнего, чтобы роды прошли более легко и спокойно. С этой же целью в роддоме ставят клизму: от нее не следует отказываться.
  • Отхождение слизистой пробки, которая в течение беременности защищала малыша от проникновения инфекции. Это достоверный признак, указывающий на начало раскрытия шейки матки. Внешне слизистая пробка представляет собой прозрачную или немного желтоватую слизь, иногда с примесью кровянистых выделений.
  • Снижение интенсивности движений плода – таким образом он «отдыхает» перед родами.
  • Приступ «гнездования». Нередко женщины непосредственно перед родами затевают генеральную уборку, стараясь навести в квартире идеальный порядок перед приходом малыша.
  • Болевые ощущения в нижней трети живота, а также в пояснице связаны с тем, что матка достигла своих максимальных размеров и ее связочный аппарат испытывает большое давление. Кроме того, произошло размягчение соединительной ткани, которое необходимо для того, чтобы ребенок смог беспрепятственно пройти через родовые пути.
  • Тренировочные схватки становятся все более частыми. Очень важно отличать их от настоящих сокращений мышц, характерных для начала процесса родов. Во время движения тренировочные схватки проходят.
  • Отход вод – наиболее убедительный признак начала родов.

Если вы обнаружили у себя хотя бы один из перечисленных признаков, желательно обратиться в роддом. После влагалищного осмотра доктор точно определит степень готовности женщины к родам и стадию процесса.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник:
http://zazdorovye.ru/37-nedelya-beremennosti/

Тридцать седьмая неделя беременности

Тридцать седьмая эмбриональная неделя беременности (тридцать девятая акушерская неделя): развитие плода, ощущения женщины, изменения в организме, анализы, роды.

  • 36 неделя
  • Календарь беременности
  • 38 неделя

Обратите внимание на то, что акушерские недели отличаются от эмбриональных. Ваш врач будет отсчитывать срок беременности от первого дня последней менструации при 28-дневном менструальном цикле (акушерские недели). Эмбриональный срок начинают считать на 2 недели позже, с середины цикла. То есть 39 акушерская неделя беременности — это (приблизительно) 37 неделя после зачатия или первая эмбриональная неделя.

Развитие плода

Все органы и системы малыша сформированы. Сейчас он только набирает рост и вес, получая питательные вещества через пуповину и плаценту. В среднем, сейчас плод в животе у женщины как маленький арбуз — весом в 3200-3500 г, ростом около 51-52 см. Но, конечно, параметры ребенка на 37 неделе у разных женщин могут отличаться: кто-то «откормил» до 5 кг, а у кого-то появится «Дюймовочка» ростом 47 см. За все ответственны — гены и особенности развития.

В любом случае крохе в утробе тесно, но он продолжает активно шевелиться, подавая маме сигналы наружу: «Все в порядке! Я еще внутри!».

А еще у малыша активно растут волосы (не у всех) и ногти. Поэтому, появившись на свет, он может уже нуждаться в маникюре.

Ощущения женщины

На этом сроке все сложней становится передвигаться: мешает не только огромный живот и смещенный центр тяжести, но и боли в пояснице, внизу живота, промежности и в других местах. У кого-то болит сильней, у кого-то меньше. Могут усилиться и тренировочные схватки. Нужно потерпеть — ничего экстраординарного не происходит, организм просто всеми силами готовится к предстоящим родам. Но ко всем неприятным ощущениям нужно относиться внимательно. Возможно, боли являются предвестниками скорых родов.

Дышать должно стать легче. Если матка опустилась, то она перестала давить на диафрагму и создавать дискомфорт.

В психоэмоциональном плане возможно усиление тревожности и беспокойства. Один из страхов — не заметить начало родов. Стоит успокоить себя мыслью, что такое пропустить невозможно. А чтобы врачебная помощь была оказана вовремя, всегда нужно оставаться на связи и иметь при себе обменную карту.

Изменения в организме женщины

На 37 неделе у тех женщин, кто еще не родил, в большинстве случаев начинает опускаться живот. Соответственно изменилось и расстояние дна матки от лобкового симфиза и от пупка. Если живот так и не опустился, переживать не стоит. У некоторых это происходит только непосредственно перед родами, а у других и вовсе нет. Тогда расстояние дна матки от лобка составляет в среднем 36-40 см, а от пупка — 16-20 см.

Если пробка не отошла ранее, то это может случиться на 37 неделе. Процесс занимает от двух дней до недели. Поэтому, увидев слизистые выделения, паниковать не нужно — они необязательно являются предвестниками скорых родов.

Если начали подтекать воды или они вовсе «отошли», то стоит незамедлительно ехать в роддом.

Отмечено, что на этом сроке беременности будущая мама перестает прибавлять в весе, а может даже и похудеть чуть-чуть. Все это из-за подготовки организма к будущим родам.

На 37 неделе роды вполне обычное явление. Ребенок считается доношенным. Подробнее о ходе родов и предвестниках — в описании предыдущих недель.

Посещение врачей, исследования и анализы на 37 неделе

До родов рекомендовано посещать врача-гинеколога еженедельно. Сдавать анализ мочи. На приеме врач проводит привычные измерения и осмотр. Могут быть назначены дополнительные исследования.

Некоторым женщинам, например, с гестозом или другими факторами риска, может быть рекомендовано дожидаться момента появления на свет малыша в роддоме на дородовом отделении. Там они находятся под постоянным медицинским контролем, проводятся все необходимые процедуры и дополнительные исследования. Основная задача дородовой госпитализации — это выбор способа и сроков родоразрешения. При необходимости проводят и родовозбуждение различными способами в зависимости от клинической ситуации.

И конечно, женщинам с запланированным родоразрешением при помощи кесарева сечения тоже уже нужно находиться на дородовом отделении.

Источник:
http://littleone.com/publication/4764-tridcat-sedmaya-nedelya-vstuplenie

37 неделя беременности от зачатия

Что происходит с малышом на 37 неделе?


К 37 неделе беременности от зачатия ребенок считается полностью зрелым и доношенным. Все системы его организма готовы к жизни вне маминого живота.

Он интенсивно набирает вес, каждый день ребенок тяжелеет на 30 граммов. Кожа малыша за счет жировой клетчатки стала бледно-розовой. Пушковые волосы на теле исчезли почти полностью, а на макушке появились настоящие волосики.

У ребенка развиты органы чувств. Он хорошо слышит и может различать звуки, может видеть предметы на близком расстоянии. Вкусы малыш тоже различает, вот увидите: после рождения он будет радоваться сладкому и корчить гримасы от горького.

Тем временем кишечник ребенка готовится к предстоящей нагрузке и делает тренировочные сокращения, продвигая первородный кал малыша к выходу.

УЗИ плода


– УЗИ матки, плода и плаценты делают всем поступающим в родильный дом беременным без исключения, – объясняет врач акушер-гинеколог Светлана Арефьева. – Если женщина еще не госпитализирована, а находится дома в ожидании схваток, то показанием к УЗИ плода на 37 неделе беременности от зачатия – 39 акушерской – является отсутствие шевелений ребенка, кровянистые выделения из половых путей, резкие боли в животе.

Кроме того, УЗИ плода на 37 неделе могут назначить, если нужно уточнить предлежание малыша, если есть подозрение на гипоксию, а также при обвитии пуповиной. Во время исследования среди прочего оценивается степень зрелости плаценты и место ее прикрепления.

Фото живота


К этому сроку малыш ростом до 50 см, а его масса достигает уже 3000-3500 граммов. Он размером с небольшую тыкву.

Фото живота на 37 неделе имеет смысл сделать всем мамам, которые хотят запомнить это время, ведь роды могут начаться в любое мгновение. Вполне вероятно, что этот снимок станет последним кадром, где малыш еще в утробе.

Что происходит с мамой на 37 неделе?


К концу беременности будущая мама перестает набирать вес, более того, масса тела, наоборот, может начать уменьшаться, а это уже признак скорых родов.

На этом сроке у женщин могут снова подскочить гормоны. Это провоцирует активную работу желез внутренней секреции и, как итог, могут появиться обильные выделения как из половых путей, так и из носа – ринит беременных.

Кишечник тоже меняет свой режим работы. На последних неделях женщина может заметить, что стул стал более жидким. Так толстая кишка естественным образом очищается, чтобы во время родов ничего не мешало мамочке тужиться.

Сейчас самое время ответить себе на вопрос, будете ли вы кормить ребенка грудью. Для малыша материнское молоко очень ценно. С молозивом, предшествующим настоящему молоку, ребенок получает иммунитет против болезней. Врачи замечают, что дети на грудном вскармливании реже болеют желудочными расстройствами, реже подхватывают инфекции, меньше простужаются. Вдобавок, сосание груди полезно для малыша, это стимулирует развитие его зубов и челюсти.

Какие ощущения вы можете испытывать на 37 неделе?


Новые ощущения, которые мама начинает испытывать на 37 неделе беременности от зачатия, обычно свидетельствуют о приближающихся родах.

Если вам кажется, что они вот-вот начнутся, лягте и отвлекитесь. Возможно, это ложная тревога. Если же схватки приобретают регулярный характер, попробуйте принять теплый душ, постоять на четвереньках. Ложные схватки от таких манипуляций обычно проходят.

В противном случае беритесь за ручку, бумагу и часы. При каждой схватке – тянущих ощущениях в области поясницы – записывайте время и продолжительность спазма. Нескольких раз достаточно, потом можно прерваться на обычные дела. Если спустя час ощущения не отступили, снова записывайте интервал и длительность схваток. Промежуток между схватками сокращается, а их длительность растет? Пора ехать в роддом. Как только заметите, что схватки повторяются каждые 15 минут и длятся примерно 30 секунд, можете собирать вещи.

Иногда понять, что начинаются роды, можно и без схваток – по излитию околоплодных вод. Такое сложно пропустить, ведь, в отличие от обычных выделений, при излитии вод отходит минимум полстакана. Запасайтесь пеленками и не ждите схваток, сразу вызывайте машину в родильный дом.

– С собой в роддом берите документы: паспорт, страховой полис, родовой сертификат, диспансерную книжку. Нужно взять кое-что из одежды: халат, моющиеся тапочки, нижнее белье, а также средства личной гигиены, например, одноразовые трусики и пеленки. Для ребенка возьмите детский крем и мыло, памперсы – по желанию. Имеет смысл прихватить витамины и препараты, назначенные ранее с целью лечения сопутствующих заболеваний, – напоминает врач акушер-гинеколог Светлана Арефьева.

Источник:
http://www.kp.ru/putevoditel/ya-mama/37-nedelya-beremennosti/

На каких сроках беременности опускается живот

Живот опускается в конце беременности

Начиная с 33-34 недели беременности у женщины может опуститься живот. Связано это с тем, что ребенок, подготавливаясь к появлению на свет, занимает определенное положение. Наиболее часто встречается головное предлежание. Голова ребенка при этом опускается в таз матери. Если прежде она находилась в брюшной полости, последние недели чаще всего голова будет находиться в тазу.

Когда живот наконец опускается, для беременной наступает некоторое облегчение. Дышать становится проще, реже возникает изжога. После того как ребенок опускается в таз, нагрузка для женщины немного уменьшается.

Не у всех живот перед родами опускается. Если у женщины не развиты мышцы брюшной стенки, плод очень крупный или у будущей матери таз узкий, опущения живота может не произойти.


В такой ситуации может даже применяться оперативное родоразрешение, то есть операция кесарева сечения.

Когда живот опускается у первородящих и повторнородящих

Самое раннее, когда может опуститься живот – это середина последнего триместра беременности. Однако на практике все может быть и по-другому. Живот может опуститься в 29 недель или оставаться в прежнем положении на сроке 39 недель.

Не всегда опустившийся живот свидетельствует о скором приближении родов. Это может случиться и за месяц перед родами, и за пару дней. Но чаще всего это случается в 36-37 недель. От этого момента до родов, исключая особые случаи, проходит 2-3 недели. Никто, однако, не может гарантировать, что если живот опустился сегодня, завтра ребенок не соберется появиться на свет.

Если у женщины роды ожидаются не первые, живот, как правило, опускается на 38 неделе беременности. Между тем, у первородящих женщин промежуток с момента опускания головки ребенка в таз до родов составляет около трех недель, а при повторных родах этот срок может быть около недели.

При беременности матка немного меняет положение органов в брюшной полости женщины. Выросший живот может давить на легкие женщины или на желудок, создавая неудобства при дыхании или изжогу. После опускания живота женщине становится легче дышать, изжога уменьшается, но на смену этим ощущениям может прийти давление на мочевой пузырь и ощущение тяжести в промежности.


Явный признак того, что живот опустился – если женщина может поместить ладонь между животом и грудью.

Опускание живота перед родами – для каждой женщины процесс сугубо индивидуальный. Он зависит от множества факторов, но в сочетании с другими признаками позволяет судить о приближающихся родах.

Когда перед родами опускается живот у первородящих и повторнородящих

Одним из частых признаков приближающихся родов считается опущение живота у будущей матери. Женщины внимательно следят за своим состоянием, чтобы не пропустить важный момент. Давайте узнаем, почему опускается беременный живот, на каком сроке вынашивания это происходит и может ли не произойти совсем.

Почему у беременных опускается живот

С середины третьего триместра уровень прогестерона — гормона беременности — в женском организме начинает снижаться, а уровень эстрогена, наоборот, увеличивается. Гормональная пересменка запускает в организме будущей матери подготовку к родам, в которой участвует и ребёнок:

  • к 35 неделям плоду становится тесно в утробе матери, поэтому кроха активно подбирает путь наружу;
  • органы малого таза женщины расслабляются, чтобы подготовиться к этапу изгнания плода.

Каждому, кто хоть немного знаком с женской физиологией, известно, откуда появляются дети. Для ускорения процесса малыши заранее принимают удобную позу — вниз головой, поближе к выходу из маминого живота. Когда детская головка соскальзывает в промежуток между тазобедренными суставами матери, маточное дно, а с ним и женский живот, тоже устремляется вниз примерно на четыре сантиметра. На языке медицины это называется становлением плода. С этого момента движение ребёнка теряют свободу из-за надёжной фиксации головы материнским тазом, чтобы малыш не смог перевернуться в неподходящую для нормального рождения позу.

Пупок на опустившемся перед родами животе смотрит не вперёд, как раньше, а немного вниз

На каком сроке происходит опущение живота

Точной даты, когда живот сместится вниз, заранее узнать нельзя. Всё зависит от индивидуальных особенностей организма и образа жизни беременной. То, какие по счёту роды у женщины, тоже играет немаловажную роль в опущении маточного дна:

  • Женщины, готовящиеся к рождению первенца, замечают опустившийся живот в период с 36 по 39 неделю, то есть за 10–30 дней до предполагаемой даты родов.
  • Мамы, которые уже имеют опыт родов, могут заметить, что живот опустился, буквально за 2–3 дня, а то и несколько часов до рождения ребёнка.

Вторая и последующие беременности часто заканчиваются на сроке 37–38 недель, а становление плода происходит примерно в то же время, вот и получается короткий промежуток между ним и родами

Как понять, что опущение живота произошло

О том, что становление плода произошло, беременной подсказывают следующие признаки:

  • становится легче дышать и исчезает изжога. Облегчение случается из-за того, что матка больше не подпирает органы дыхания и пищеварения;
  • меняется походка. На последних неделях беременности женщины обычно передвигаются, переваливаясь с ноги на ногу, как уточки. Это вызывается дискомфортом в области таза и невозможностью соединить ноги из-за становления плода;
  • ощущается боль в области таза и поясницы. Вес малыша давит на нервные окончания в малом тазу, что вызывает неприятные ощущения, отдающиеся и в позвоночнике. Лучше сообщить врачу при появлении боли в лонном сочленении, ведь это может означать развитие симфизита — расхождения лобковых костей;
  • учащается мочеиспускание. Под давлением головки плода органы женского таза вынужденно смещаются, мочевому пузырю становится недостаточно места для собирания мочи и он чаще передаёт в мозг сигналы о необходимости опорожнения;
  • появляются проблемы с дефекацией. Увеличение ребёнка в размерах и перемещение его ближе к естесственному выходу негативно влияет на работу прямой кишки матери. Возникает запор и каловые массы собираются, если не разнообразить диету послабляющими блюдами. Но иногда, наоборот, регулярность стула налаживается и организм очищается, чтобы не сдавливать родовые пути. И то, и другое считается вариантом нормы;
  • нарушается сон. Беременным после становления плода к родам очень трудно выбрать удобную позу для отдыха.

Способы проверки, опустился ли живот перед родами

Кроме внутренних ощущений, определить у себя опущение беременного живота можно такими методами:

  • встав прямо, положите руку поверхностью (не ребром) ладони между грудью и дном матки. Полностью поместившаяся ладонь подскажет, что матка вместе с животом опустилась;
  • загляните в обменную карту. Во время каждого визита гинеколог заносит туда показания замеры высоты маточного дна (ВМД). Как только цифры начали меняться в меньшую сторону, знайте — становление плода произошло;
  • обратите внимание на форму своего живота. После того как матка с ребёнком опустится, живот приобретает форму груши широкой частью вниз.

Уже рожавшие знакомые способны на глаз определить опущение живота у беременных, но если вы очень редко видитесь, полностью полагаться на их мнение не стоит.

Некоторые будущие мамы всю беременность запросто помещают руку в пространство между грудью и маточным дном, и им больше подходит способ узнать об опущении живота по медицинским измерениям

Что делать беременным, когда опустился живот

Заметив у себя опустившийся живот, не нужно сразу же вызывать скорую и ехать в роддом, но подготовиться к появлению малыша нужно заранее. Недель за 6 до ПДР (планируемой даты родов) соберите сумку с вещами на роды и пребывание в перинатальной палате для себя и ребёнка. Когда живот опустится, поставьте её поближе к выходу из дома и будьте готовы в любой момент отправиться рожать. Настоящими признаками начала родовой деятельности являются регулярные схватки и излитие околоплодных вод, до их появления — в любой очерёдности — можно оставаться дома. Однако сообщить о снижении высоты стояния дна матки врачу всё же нужно, он осмотрит маточную шейку и сделает вывод, не требуется ли госпитализация будущей маме. Рекомендуется не отъезжать далеко от города, в котором собираетесь рожать, а также быть внимательней к собственному самочувствию и эмоциональному состоянию — волноваться поменьше.

На каком сроке опущение живота представляет опасность

Как известно, ребёнок считается доношенным и полностью готовым к самостоятельной жизни вне маминой утробы, если родился в период с 37-ю по 42-ю неделю беременности. Поэтому опустившийся живот до 35 недели может означать риск преждевременных родов, особенно у повторнородящих.

Живот опустился на 33-й неделе — нужно ли паниковать

Мы уже выяснили, что становление плода не считается обязательным признаком наступления родов в ближайшие дни, у первородящих иногда живот опускается на 33-й неделе. Женщинам лучше перестраховаться и вызвать бригаду скорой помощи. Особенно если присутствуют обильные вагинальные выделения с примесью крови либо ощущается чрезмерное напряжение матки, что может свидетельствовать о преждевременном начале родовой деятельности. Паниковать нельзя ни в коем случае, важно оставаться спокойной, это увеличивает шанс доносить беременность. К 33 неделям беременным женщинам уже лучше носить бандаж для поддержания живота.

Обязательно ли перед родами опускается живот

Многие женщины с нетерпением ждут, когда же опустится живот и останется ещё меньше времени до встречи с малышом. Иногда живот остаётся в неизменном состоянии вплоть до схваток и во время них, этому есть несколько причин:

  • неправильное положение плода — тазовой частью вперёд или перпендикулярно родовым путям;
  • обилие околоплодной жидкости;
  • многоплодная беременность;
  • недостаточный тонус брюшных мышц у повторнородящих и мамочек с лишним весом;
  • узкий таз роженицы;
  • крупный плод весом от 4 кг;
  • физиологические особенности беременной.

Опросив своих подруг, я подсчитала, что в среднем у них опускался живот на 37-й неделе, а роды наступали на 39-й. Исключением стала родившая недавно Аня. Ей не очень повезло с медиками в одной из краснодарских станиц. Схватки начались через 10 дней после ПДР, сын крупный, но её настойчиво 9 часов пытались заставить родить самостоятельно. Узкий таз не дал голове малыша даже немного опуститься в родовые пути, и всё равно сделали кесарево. Всё закончилось благополучно, но Аня — единственная из знакомых близко мне женщин, у которых не опустился живот до родов или хотя бы в процессе схваток.

Видео: как живот опускается перед родами

Опущение живота у будущих мам — явление непредсказуемое и зависит от индивидуальных особенностей каждой женщины. Наиболее точную информацию о сроках предстоящих родов вправе оглашать гинеколог при личном визите. Он же даст совет о мерах безопасности при слишком раннем становлении малыша в родовые пути.

Лена, 37 лет, мама сына-третьеклассника Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

когда рожать, сколько осталось времени до родов

У приближающихся родов есть различные признаки, и один из них – опущение живота. Срок, когда это происходит, для всех индивидуален. Большинство женщин, заметив симптом, начинают беспокоиться и ожидать предстоящих событий со дня на день. Когда же предстоит рожать, если опустился живот, есть ли еще время или схватки могут начаться в любой момент? Эти вопросы беспокоят беременных женщин, и мы постараемся на них ответить максимально развернуто.

На каком сроке происходит опущение живота?

Абсолютно точной статистики по этому поводу нет. У одних будущих мамочек опускается живот на 36 неделе, у других это может случиться на 39 неделе. В среднем, опущение плода вниз происходит на сроке 37-38 недель. Небольшие отклонения в ту или иную сторону срока не считаются патологией. Самое главное, чтобы женщина и ребенок чувствовали себя хорошо.


Живот опускается на 36-37 неделе беременности.

Когда у беременных опускается живот

Период, когда начинает опускаться живот при беременности у каждой женщины разный. Соответственно акушерским нормам, живот опускается на 36-38 неделях, за неделю-вторую к финишу. Но, каждая беременность уникальная, поэтому, как природа распорядиться, так и будет.
Опускание живота при беременности у первородящих мам совершается раньше. У повторнородящих дно матки сходит вниз более слабо, а то и вовсе не опускается, или проделает данную манипуляцию за день-два до родоразрешения.

В любом случае опущение живота проистекает, даже когда Вам кажется, что пузико вовсе «не транспортируется». Чтобы повысить активное движение живота вниз, врачи рекомендуют беременным больше двигаться, проводить пешие прогулки, активничать. В случае тренировочных схваток, принимать вертикальное положение для удобного прохождения малыша к тазовым костям.

Почему живот опускается?

Примерно с 36-37 недели в организме беременной начинаются изменения. В клетках плаценты повышается уровень гормона релаксина. Под его действием происходит постепенное расслабление сухожилий, мышц, соединительных тканей.

Тазовые кости женщины начинают постепенно расходиться, шейка матки размягчается и укорачивается. Расслабляется брюшной пресс, который активно поддерживал живот на протяжении всего срока. Нижняя полость матки расширяется, благодаря чему головка малыша продвигается чуть вниз и плотнее прилегает ко дну. Молочные железы готовятся к выработке молока, набухают еще сильнее. Из сосков, при надавливании, уже выделяется молозиво. Все эти процессы приводят к опущению живота и некоторым изменениям в самочувствии женщины.

Почему опускается живот?

Во время последнего месяца беременности в женском организме происходят изменения, помогающие подготовиться к родам. В это время:

  • Головка малыша чуть опускается вниз, приближаясь к костям малого таза.
  • Тазовые кости мягко фиксируют головку, обеспечивая правильное прохождение по родовым путям, когда наступит время родов.
  • Одновременно с изменением положения младенца, матка опускается вниз на 4-6 см. Иногда это выглядит так, словно животик беременной уменьшился и пупок спустился вниз.

Признаки внешние и внутренние

Многие беременные постоянно наблюдают за своим телом и ощущениями. Опущение живота сопровождается не только внешними признаками, но и изменением самочувствия.

Внешние признаки

Визуально беременная не всегда может сразу заметить изменение положения живота. Обычно на третьем триместре животик становится настолько большим, что начинается от самой груди. Когда происходит опущение, между грудью и животом удается спокойно положить ладошку – это характерный признак предродовых изменений.

Заметить, что опускается живот, можно и по уровню пупка – он постепенно «съезжает» вниз. Также некоторые изменения могут наблюдаться в походке, она становится более тяжелой, а спина сильнее откидывается назад. Именно в этот момент многие беременные начинают поддерживать поясницу руками во время ходьбы, так как на нее идет основная нагрузка.


Процесс опускания живота можно заметить визуально.

Внутренние признаки

Опустившаяся матка перестает давить на грудную клетку, желудок. Беременная чувствует, что ей стало легче дышать, уменьшилась одышка. Аппетит может увеличиться, улучшается процесс пищеварения, пропадает частая отрыжка, изжога.


Перед родами может усилиться отекание ног.

Наравне с положительными изменениями наступают и те, что причиняют дискомфорт. Плод, упираясь сильнее в нижнюю стенку матки, давит и на мочевой пузырь: позывы в туалет «по-маленькому» заметно учащаются.

Если опустился живот, могут усилиться отеки ног. Изменившееся положение ребенка иногда давит на нервные окончания, сосуды, из-за чего женщина может периодически испытывать внезапные боли, прострелы в поясницу и ноги, судороги нижних конечностей, покалывания, онемение. Внизу живота ощущается сильное давление, распирание. Ничего опасного в этом нет, неприятные симптомы полностью проходят после родов.

Важно знать! С опущением плода некоторые беременные могут испытывать ложные схватки (синдром Брекстона Хикса). Они почти безболезненны, возникают редко и нерегулярно, длятся 1-2 минуты. Во время такой схватки чувствуется сильное напряжение матки с последующим послаблением, живот будто каменеет, потом снова становится мягким. Ложные схватки не опасны и проходят сами по себе.

Еще один важный признак, который может напугать многих будущих мам – угасание активности малыша. Женщина замечает, что ребенок стал меньше двигаться, почти не пинается, а при ультразвуковом исследовании заметно, что сердечко плода стало биться немного тише. Но это совершенно нормальное течение предродового периода – малыш чувствует, что скоро ему предстоит нелегкий «путь» и готовится к событию.


В предродовой период ребенок становится менее активным.

Признаки опущения живота перед родами

Порой первороженице сложно почувствовать момент и даже заметить опустивший живот. Могут быть разные причины – это:

  • неведение и отсутствие опыта;
  • лишний вес;
  • чрезмерная отечность ног, рук и всего тела.

Определить когда начал опускаться живот можно с помощью отметены на стене. Все что необходимо лишь поставить отметину на уровне своего пупка. Сделать это лучше на 33 недели. В этом случае можно не просто уловить момент, когда опускается живот перед родами у первородящих, но и избежать преждевременного признака. Ведь если данный предвестник произошел на 33 недели, а также проявились дополнительные симптомы – скорее всего, предстоят преждевременные роды.

Проверяя эту отметину можно легко понять, опустился ли живот и стоит ли готовиться к родам. Как правило, пуп становится немного выше и начинает выпирать вперед.

Чтобы не переживать напрасно и спокойно перенести беременность стоит запомнить несколько характерных признаков, которые помогут определить опущение живота перед родами.

Проверить опустился ли живот перед родами очень легко. Достаточно лишь посмотреть на себя со стороны. Даже окружающие замечают, как выглядит походка беременной после опущения. В этот период женщина начинает медленнее передвигаться, выпячивая живот вперед. «Гордая поступь» позволяет облегчить нагрузку на спину.

Если период беременности 38 недель и девушке стало гораздо легче дышать, ушла изжога, а между грудью и животом начала помещаться ладонь – скорее всего опущение уже произошло.

Многие замечают, что 39 неделя беременности характеризуется учащенными походами в туалет. Давление на мочевой пузырь оказывает именно опущенный живот – это еще одно подтверждение предродового, свершившего признака.

Кроме частого мочеиспускания девушка может страдать запорами. В этом случае встречи прописывают специальную диету с большим количеством свежих фруктов и слабящих овощей (буряк, сливы, бананы и т.п).

Порой могут возникать болезненные ощущения, тяжесть в пояснице и внизу живота. Кроха меньше пинается. Так как он набрал необходимую массу, ему просто становится неудобно проявлять активность. Кроме того малыш бережет силы для предстоящего события.

В случае уменьшения количества шевелений при опущенном животе стоит быть предельно внимательным. Как минимум малыш должен ударить вас 10 раз за сутки. Если количество шевелений не достигает отметки десять, спешите показаться специалисту, сдать анализы и обследоваться. Отсутствие активно свидетельствует о недостатки кислорода плоду, а это чревато негативными последствиями в процессе родов и патологиями в будущем.

Опустился живот – когда пора рожать?

Теперь рассмотрим самый главный вопрос – сколько осталось до родов, когда живот начал опускаться?

На самом деле нельзя дать точного ответа, через какое время должны начаться роды.

На заметку! Женщины, ожидающие первенца, обычно дольше ходят с опустившимся животиком. У повторно беременных роды могут начаться раньше. Но так происходит не всегда, организм каждого человека очень индивидуален.

Естественные роды у беременной должны наступить между 37 и 41 неделей. В среднем, от момента опущения матки, родовой процесс начинается через 2-3 недели. Бывают случаи, когда женщина начинает рожать уже после нескольких дней, как было отмечено опущение, а есть и такие, которые ходят еще месяц. Так что абсолютно точно рассчитать, через сколько малыш появится на свет, невозможно. Но есть признаки, которые указывают, что роды вот-вот начнутся.


От момента опускания живота до родов может пройти 2-3 недели.

Симптомы приближающихся родов:

  • Из влагалища выделяется большое количество слизи, возможно, с сукровицей (отхождение слизистой пробки из шейки матки).
  • Отходят околоплодные воды.
  • Начинаются настоящие схватки с постепенно сокращающимися интервалами и усилением боли.
  • Малыш перестает шевелиться.
  • Происходит резкий позыв к опорожнению кишечника.

Сколько ждать после начала вышеописанных симптомов до момента рождения ребенка – также вопрос субъективный. У одних рожениц схватки длятся 18-20 часов и даже более, другие рожают уже через 3-4 часа.

При обнаружении любого признака, беременной нельзя оставаться дома. Требуется срочная госпитализация, так как родовой процесс уже запущен.


Отошли воды – пора в больницу.

Если живот не опустился, норма или патология?

В медицинской практике встречаются случаи, когда живот у беременной не опустился, но роды начались, как положено, в срок и со всеми естественными симптомами.

Из-за неправильного положения плода живот может вовремя не опуститься.

Причины, почему не произошло своевременное изменение положения живота:

  • Ребенок слишком крупный.
  • У беременной обильное скопление околоплодных вод.
  • Неправильное положение плода.
  • Некоторые заболевания ребенка, связанные с деформацией черепа и костей.

Все эти факторы несут определенную опасность, и нередко родовой процесс завершается Кесаревым сечением. Таким образом, можно сказать, что если живот не опустился – это «тревожный звоночек» и есть риск осложненных родов.

Совет! Если вы ждете малыша, срок рассчитанной даты родов уже совсем близко, а живот не меняет своего положения, рекомендуется проконсультироваться с наблюдающим врачом. В некоторых случаях безопаснее сделать плановое Кесарево сечение.

Что делать, когда опустился живот?

Многие будущие матери, обнаружив у себя важный симптом, начинают беспокоиться и каждый день проводить в ожидании родов. Но не стоит зацикливаться на этом признаке, наоборот, нужно больше расслабляться и отдыхать, ведь скоро потребуется большой запас сил.

Что же делать, если живот опустился:

  1. Рекомендуется снизить физическую активность, не совершать резких движений, ни в коем случае не поднимать тяжести.
  2. Спокойные пешие прогулки на свежем воздухе помогают насыщать кровь кислородом, поэтому отказываться от них не стоит даже после опущения матки.
  3. Следует подготовить все необходимое для пребывания в роддоме и держать под рукой нужные номера телефонов.
  4. Будет хорошо, если рядом сможет постоянно находиться кто-то из близких.
  5. Не нужно нервничать и бояться, родовым процессом руководит сама природа, а в ней все совершенно. Практика показывает, что чем спокойнее психоэмоциональное состояние женщины, тем легче проходят роды, и малыш появляется на свет более умиротворенным.

После опущения животика остается не так много времени до рождения ребенка. Если больница находится далеко от дома, то безопаснее лечь в нее заранее. Самое важное – сохранять спокойствие, и довериться природе и докторам.

За сколько до родов

Опущение живота перед родами у первородящих в большинстве случаев происходи за 2-4 недели до родов (приблизительно 35-36 акушерская неделя). С каждой последующей беременностью этот процесс сокращается. Известны случаи, когда опущение живота у повторнородящей женщины наступало вместе с первыми признаками родов.

При многоплодной беременности опущение живота может вообще не возникнуть, а может начаться на сроке до 35 недели из-за сильного размягчения матки. В этом случае женщина берется под врачебный контроль и помещается в стационар патологии беременности.

Начиная с середины третьего триместра, гинеколог внимательно следит за состоянием живота женщины, поскольку усредненным показателем для первых родов считается опущение матки на 36 недели. До этого срока снижение показателей маточного дна может диагностировать приближение преждевременных родов и считается основанием для помещения будущей матери в стационар патологии.

Breech Presentation — Факторы риска — Менеджмент

Ягодичное предлежание — это когда плод предлежит вперед ягодицами или ступнями (а не головой вперед — головное предлежание).

Это имеет серьезные последствия с точки зрения родов, особенно если это происходит в срок (> 37 недель). Роды при тазовом предлежании связаны с более высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью, в основном из-за асфиксии / травмы при рождении, недоношенности и повышенной частоты врожденных пороков развития.

В этой статье мы рассмотрим факторы риска, исследования и лечение тазового предлежания.


Типы предлежания предлежания

При тазовом предлежании плод находится «снизу вниз». В зависимости от положения ног существует три основных типа:

  • Ягодица полностью (согнута) — обе ноги согнуты в бедрах и коленях (плод выглядит «скрестив ноги»).
  • Ягодица Франк (выдвинута) — обе ноги согнуты в бедре и разогнуты в коленях.Это наиболее распространенный тип тазового предлежания.
  • Ягодичный предлежание ступни — одна или обе ноги вытянуты в бедре, так что ступня является предлежащей частью.

Примерно 20% детей имеют тазовые предлежания на 28 неделе беременности. Большинство из них возвращаются к головному предлежанию (голова опущена) спонтанно , и только 3% имеют тазовое предлежание в срок.

Рис. 1. Различные типы предлежания. [/ caption]

Этиология и факторы риска

Большинство предлежаний кажутся случайными.Однако до 15% случаев это может быть связано с внутриутробными или маточными причинами. Факторы риска перечислены ниже:

Маточная Плод
Многоплодие

Пороки развития матки (например, перегородка матки)

Миома

Предлежательная плацента

Недоношенность

Макросомия

Многоводие (повышенный индекс околоплодных вод)

Беременность двойней (или выше)

Аномалия (e.грамм. анэнцефалия)


Клинические особенности

Диагноз тазового предлежания имеет ограниченное значение до 32-35 недель (поскольку у плода, вероятно, вернется к головному предлежанию до родов).

Тазовое предлежание обычно выявляется при клиническом осмотре . При пальпации живота в верхней части матки можно прощупать круглую головку плода, а в тазу — образование неправильной формы (ягодицы и ножки плода).

Тазовое предлежание также можно заподозрить, если сердце плода выслушивается на выше в брюшной полости матери.

Примерно в 20% случаев тазовое предлежание не диагностируется до родов. Это может проявляться признаками дистресса плода, такими как ликвора, окрашенного меконием . При влагалищном исследовании крестец или стопа можно прощупать через шейное отверстие.


Дифференциальная диагностика

Существует два основных дифференциальных диагноза тазового предлежания:

  • Наклонное положение — плод располагается в матке по диагонали, голова или ягодицы находятся в одной подвздошной ямке.
  • Поперечная ложь — плод располагается поперек матки, голова находится с одной стороны таза, а ягодицы — с другой. Плечо обычно представляет собой предлежащую часть.

Другой важный диагноз, который следует учитывать, — это нестабильная ложь . Здесь предлежание плода меняется изо дня в день (и может включать тазовое предлежание). Неустойчивая ложь более вероятна, если известно о многоводии или если женщина повторяется.


Расследования

Любое подозрение на тазовое предлежание должно быть подтверждено ультразвуковым сканированием , которое также может определить тип тазового предлежания (согнутый / выдвинутый / ступня).Он также может выявить любые аномалии плода или матки, которые могут предрасполагать к тазовым предлежаниям.


Менеджмент

В срок возможны следующие варианты лечения тазового предлежания: (i) внешняя головная версия; (ii) кесарево сечение; или iii) вагинальные роды при тазовом предлежании.

Внешняя головная версия

Внешний головной вариант — это манипуляция плода до головного предлежания через брюшную полость матери. В случае успеха это может сделать попытку родоразрешения через естественные родовые пути.

Примерно 40% успеха у первородящей женщины и 60% успеха у повторнородящей женщины. Напротив, только 10% тазовых предлежаний спонтанно превращаются в головные у первородящих женщин.

Осложнения ECV включают преходящие пороки сердца плода (которые возвращаются к норме) и более редкие осложнения, такие как более стойкие нарушения сердечного ритма (например, брадикардия плода) и отслойка плаценты . Риск того, что женщине понадобится экстренное кесарево сечение, составляет около 1/200.

Наружный головной вариант противопоказан людям с недавним дородовым кровотечением, разрывом плодных оболочек, аномалиями матки или предыдущим кесаревым сечением.

Рис. 2. Внешняя головная версия. [/ caption]

Кесарево сечение

Если внешний головной вариант оказался неудачным, противопоказан или отклонен женщиной, действующие в Великобритании рекомендации рекомендуют плановое Кесарево сечение .

Это основано на данных о том, что перинатальная заболеваемость и смертность выше в случаях плановых родов через вагинальные тазовые предлежания (по сравнению с кесаревым сечением) у доношенных детей .Между двумя группами нет существенной разницы в материнских исходах.

Доказательства недоношенных детей менее ясны, но в целом C / S предпочтительнее из-за увеличенного отношения головы к окружности живота у недоношенных детей.

Рождение при вагинальном тазовом предлежании

Женщина может по-прежнему стремиться к вагинальным родам при ягодичном предлежании . Кроме того, небольшая часть женщин с тазовым предлежанием присутствует на поздних стадиях родов — единственным вариантом является вагинальное родоразрешение.

A Противопоказанием к вагинальным родам при тазовом предлежании является тазовая ступня, так как ступни и ноги могут проскользнуть через не полностью раскрытую шейку матки, и в этом случае плечи или голова могут оказаться зажатыми.

Самый важный совет при проведении вагинальных родов при ягодичном предлежании — «, отдать руку от ягодичного предлежания ». Это связано с тем, что тяга к ребенку во время родов может привести к расширению головки плода, что приведет к ее защемлению при родах. Крестец плода необходимо удерживать спереди, что можно сделать, удерживая таз плода.Однако иногда ребенок не рожает самопроизвольно, и требуются определенные маневры:

  • Сгибание колен плода для обеспечения родов.
  • Использование маневра Ловсетта для поворота корпуса и вывода плеч.
  • Использование маневра Mauriceau-Smellie-Veit (MSV) для извлечения головы путем сгибания .
    • Доставка последующей головки может быть сложной задачей, но если MSV не работает, можно использовать щипцы.

Осложнения

Основным осложнением тазового предлежания является пролапс пуповины (когда пуповина опускается ниже предлежания ребенка и сжимается). Частота выпадения пуповины составляет 1% при тазовом предлежании по сравнению с 0,5% при головном предлежании.

Другие осложнения включают:

  • Захват головки плода
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек
  • Асфиксия при рождении — обычно вторичная по причине задержки родов.
  • Внутричерепное кровоизлияние — в результате быстрого сжатия головы во время родов.

[старт-клиника]

Сводка

  • 3% младенцев имеют тазовое предлежание при доношенных сроках (> 37 недель), с более высокой частотой недоношенных.
  • Основное значение тазового предлежания — доставка.
  • Может быть предложен внешний головной вариант, чтобы через живот матери повернуть ребенка до головного предлежания. Это удается примерно в 50% случаев.
  • Если у ребенка остается тазовое предлежание, родоразрешение можно осуществить путем кесарева сечения или вагинального тазового предлежания.
  • Текущие руководства рекомендуют кесарево сечение, но роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны при участии опытного акушера или акушерки.

[окончание клинической]

survey-eng.pdf

% PDF-1.6 % 1095 0 объект > эндобдж 1096 0 объект > / Шрифт >>> / Поля [] >> эндобдж 1118 0 объект > поток

  • н.э.
  • приложение / pdf2017-06-18T20: 46: 11.578-04: 00
  • Survey-eng.pdf
  • Print2362017-06-16T05: 28: 35.237-04: 00Acrobat Distiller 8.0.0 (Macintosh) AD7b1dcf7c99e9b370c50481b227f06ca1176335b51419133False1False792.000000612.000000Points
  • HelveNe HelveticaNeue75 полужирный, HelveticaNeue-Bold, тип 1001.100, ложь, Helvetica Neue
  • HelveNeuRom; HelveticaNeue55 RomanHelveticaNeue-RomanType 1001.100falseHelvetica Neue
  • Группа образцов по умолчанию 0
  • 0,0000000,000000 Белый 0,0000000,000000CMYKPROCESS
  • 0.000000100.000000Черный0.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 100.0000000.000000CMYK Красный100.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000CMYK Желтый 100.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000CMYK Зеленый 100.000000100.000000CMYKPROCESS
  • 0,0000000,000000CMYK Голубой 0,000000100,000000CMYKPROCESS
  • 100.0000000.000000CMYK Синий0.000000100.000000CMYKPROCESS
  • 100,0000000,000000CMYK пурпурный 0,0000000,000000CMYKPROCESS
  • 100.00000010.000002C = 15 M = 100 Y = 90 K = 1090.00000014.999998CMYKPROCESS
  • 90.0000000.000000C = 0 M = 90 Y = 85 K = 085.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 80.0000000.000000C = 0 M = 80 Y = 95 K = 095.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 50.0000000.000000C = 0 M = 50 Y = 100 K = 0100.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 35.0000040.000000C = 0 M = 35 Y = 85 K = 085.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 5 M = 0 Y = 90 K = 090.0000005.000001CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 20 M = 0 Y = 100 K = 0100.00000019.999998CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 50 M = 0 Y = 100 K = 0100.00000050.000000CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 75 M = 0 Y = 100 K = 0100.00000075.000000CMYKPROCESS
  • 10.00000210.000002C = 85 M = 10 Y = 100 K = 10100.00000085.000000CMYKPROCESS
  • 30.00000230.000002C = 90 M = 30 Y = 95 K = 3095.00000090.000000CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 75 M = 0 Y = 75 K = 075.00000075.000000CMYKPROCESS
  • 10.0000020.000000C = 80 M = 10 Y = 45 K = 045.00000080.000000CMYKPROCESS
  • 14.9999980.000000C = 70 M = 15 Y = 0 K = 00.00000070.000000CMYKPROCESS
  • 50.0000000.000000C = 85 M = 50 Y = 0 K = 00.00000085.000000CMYKPROCESS
  • 95.0000000.000000C = 100 M = 95 Y = 5 K = 05.000001100.000000CMYKPROCESS
  • 100.00000025.000000C = 100 M = 100 Y = 25 K = 2525.000000100.000000CMYKPROCESS
  • 100.0000000.000000C = 75 M = 100 Y = 0 K = 00.00000075.000000CMYKPROCESS
  • 100.0000000.000000C = 50 M = 100 Y = 0 K = 00.00000050.000000CMYKPROCESS
  • 100.00000010.000002C = 35 M = 100 Y = 35 K = 1035.00000435.000004CMYKPROCESS
  • 100.0000000.000000C = 10 M = 100 Y = 50 K = 050.00000010.000002CMYKPROCESS
  • 95.0000000.000000C = 0 M = 95 Y = 20 K = 019.9999980.000000CMYKPROCESS
  • 25.0000000.000000C = 25 M = 25 Y = 40 K = 039.99999625.000000CMYKPROCESS
  • 45.0000005.000001C = 40 M = 45 Y = 50 K = 550.00000039.999996CMYKPROCESS
  • 50.00000025.000000C = 50 M = 50 Y = 60 K = 2560.00000450.000000CMYKPROCESS
  • 60.00000439.999996C = 55 M = 60 Y = 65 K = 4065.00000055.000000CMYKPROCESS
  • 39.9999960.000000C = 25 M = 40 Y = 65 K = 065.00000025.000000CMYKPROCESS
  • 50.00000010.000002C = 30 M = 50 Y = 75 K = 1075.00000030.000002CMYKPROCESS
  • 60.00000425.000000C = 35 M = 60 Y = 80 K = 2580.00000035.000004CMYKPROCESS
  • 65.00000035.000004C = 40 M = 65 Y = 90 K = 3590.00000039.999996CMYKPROCESS
  • 70.00000050.000000C = 40 M = 70 Y = 100 K = 50100.00000039.999996CMYKPROCESS
  • 70.00000070.000000C = 50 M = 70 Y = 80 K = 7080.00000050.000000CMYKPROCESS
  • 100.0000000.000000Global Red100.0000000.000000CMYK100.000000PROCESS
  • 69.0000000.000000PANTONE 2728 M0.00000096.000000CMYK100.000000SPOT
  • 91.0000000.000000PANTONE Красный 032 CV87.0000000.000000CMYK100.000000SPOT
  • Группа цветов печати1
  • 30.0000020.000000C = 0 M = 30 Y = 70 K = 070.0000000.000000CMYKPROCESS
  • 70.0000000.000000C = 5 M = 70 Y = 90 K = 090.0000005.000001CMYKPROCESS
  • 90.0000000.000000C = 5 M = 90 Y = 75 K = 075.0000005.000001CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 30 M = 0 Y = 95 K = 095.00000030.000002CMYKPROCESS
  • 5.0000010.000000C = 60 M = 5 Y = 95 K = 095.00000060.000004CMYKPROCESS
  • 0.0000000.000000C = 30 M = 0 Y = 10 K = 010.00000230.000002CMYKPROCESS
  • 10.0000020.000000C = 60 M = 10 Y = 5 K = 05.00000160.000004CMYKPROCESS
  • 5.0000010.000000C = 80 M = 5 Y = 10 K = 010.00000280.000000CMYKPROCESS
  • Grayscale1
  • K = 100255GRAYPROCESS
  • К =

    СЕРЫЙ ПРОЦЕСС

  • К = 80203 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • К = 70178 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • К = 60152 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • К = 50127GRAYPROCESS
  • К = 40101GRAYPROCESS
  • К = 3076 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • К = 2050 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • К = 1025 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • К = 512 СЕРЫЙ ПРОЦЕСС
  • Adobe Illustrator CS32009-03-19T13: 12: 46.000-04: 002009-03-19T13: 12: 46.000-04: 002009-03-06T12: 40: 07.000-05: 00
  • / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABEAASAAAA AQBIAAAAAQAB / + 4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf / bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f / 8AAEQgBAADQAwER AAIRAQMRAf / EAaIAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4 / PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0 + PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + v / aAAwDAQACEQMRAD8A9U4qlnmn / lGdX / 5grj / k 02KQmeKHYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUs1f / joaJ / zGv8A9QVz ilM8UOxVLP8AFPln / q72X / SRF / zVimnhf5o / mj5qh81avpGkaujaGyRxIkUdtKhSW2QygSlGY1Zm / a2zd6PR4p4gSN / j3uHlyyjKgkH / ACuv8zf + rz / 07Wn / AFSzJ / k / D / N + 0 / ravHn3t / 8AK6vzN / 6v P / Ttaf8AVLH + T8P837T + tPjT72x + dP5mf9Xn / p2tP + qWP5DD / N + 0 / rXxp97f / K6PzL / 6vH / Tta / 9 UsfyGH + b9p / WvjT71w / Of8y / + rx / 07Wv / VLH8hh / m / af1r40u9sfnN + ZX / V4 / wCna1 / 6pYPyGH + b 9p / Wnxpd64fnL + ZP / V4 / 6drX / qlj + Qw / zftP618aXeuH5yfmR / 1eP + na1 / 6pY / kMP837T + tPjS71 с OL8yD / ANLf / p3tf + qWD8hh7vtK + NLvXj84fzG / 6u // AE72v / VLH8jh7vtK + LLvXD83 / wAxf + rt / wBO9r / 1SwfkcPd9pXxZd65fze / MQ / 8AS2 / 6d7b / AKpY / kcXd9pT4su9ePzc / MM / 9Lb / AKd7b / ql g / I4u77Sviy714 / Nv8wv + rr / ANO9t / 1Sx / I4u77Sviy716 / mx + YB / wClr / 0723 / VPB + Sxd32lPiy Xj81vP3 / AFdP + SFt / wBU8H5LF3faV8WS8fmr59 / 6un / JC3 / 6p4 / ksXd9pXxZKg / NLz3 / ANXP / khb / wDVPB + Txd33r4sl4 / NHz1 / 1c / 8Akhb / APVPH8ni7vvT4kl4 / M7zx / 1cv + SFv / 1Twfk8Xd96 + JJU X8zPO5 / 6WX / JG3 / 6p4PyePu + 9PiSWy / mB5vmkgkkv6vbOZYT6MAo5Roydk3 + GRhg / KY + 7718ST07 yn5vsZ / L1nPrGqWyahIJDKJZIYmIErqvwVSnwgds1eoiIzIHJvhZCfWes6PfSmKyvre6lVebRwyp IwUECpCkmlSMpZIzFXyz + df / AJM3Wf8Ao2 / 6hIs6Ts / + 5j8fvLr8 / wBZYnpul6hqVz9WsLd7m44t J6cYqeKCrH6BmVKYiLLARJ5K6eXtbNnPe / UZhaWyRyzzFCFVJiRGxJ7ORscHixur3TwFMNL8iea9 UtUurCx9a3kEZWQSwqP30pgjrycULSAih + fTfK56iETRP45pGORV7H8vPN17BDcQWINvcI8kMrzQ IrLGyIacnG / OVVA7k7YJarGDRKRikkDxPHI0bji6Eqy + BBoRl9sE4sfKHmK90yXVLa0L2ECo0s5e NQFd2jU0Zgx + NCNhlMs8BLhJ3ZiBItMJvy186wSLHLppR3uI7RVM0H9 / KgkRNn2qprXpkBq8Z69L 6svDkpS + RPNMCBpbLiGtTfL + 9iNbcKWL7OeiqTTr7YRqIHr1r4o8MpIoy5guGBK8YqvGBV64pVFw JVFwKqLgSqDAqoMVVV6YFXjAlVXAqoDgS91 / Lb / lCtO / 57f8n5M0ur / vD + Ojk4 / pZNmMzdir5a / O r / yZus / 9G3 / UJFnSaD + 5j8fvLgZvrLHPLvmDUNA1D6 / Y8PX9OSH94vJeMq8W2qOxzIy4xMUWEZGJ sJpN + Yfmq50i70q8uvrVreQwW0hlHJ1jtnLx8SCN6t8RNScrGlgJCQFEX9rLxZEUhLHzGLTS5rAa Vp85mCL9cng9S4Xg7PVHLbE8uJ2 + yAMlLFcrsoEqHIIiPzaVukuDo2lsUkaX0jaj0zyVV4FQwHEc KgeJOA4dq4pfNPH5BfqHmwXunrZ / oTSrYrCIPrVvbGOY0ZG9QtzPx / u6cqdGbxwRw0b4ph5qZ30C 3TvM / wBSjgj / AETp1yIFVK3Fv6hfjN63KT4hyY / YJ / k2wyw31l80iVdArTebfWjjQ6JpSenEkXKO 24s3BXXmxDbufUqx7lRkRhr + KXzXj8giY / OwUODoGjNyeKQVtPs + lx + EUcfC / D4x3qcidP8A0pfN PH5Bjp3JNAKmtB0zIYLgMCrgN8VXgYErwMVVFwJVFwKvGBKoMCqi4qqLgVUHTAlUU4FVFOBL3b8t f + UK07 / nt / yfkzS6v + 8P46OTj + lk2YzN2Kvlz86R / wAhM1n / AKNv + oWLOk0H9zh5 / eXAzfWWE0zM alwGBK4DFVwGBVwGKVwGKrhiqvDa3UyloYJJVBoWRWYV + gZEkBIC82V8oLNbSqo3JMbAD8MHEO9N FTBBG2FCoowKuHXFK8YqqLgSvXAqoMCV4wKqLiq9cVCouBKouBVQHAl7v + Wv / KE6d / z2 / wCT8maT V / 3h / HRycfJk2YzN2Kvl386B / wAhL1j / AKNv + oWLOk0H9zh5 / eXAzfWWFgZltbYGKrgMCVwGKrgM VdWmKUXbmztzzuUM8v7NuDxUf67f8aj6cibPJQi5PM + pgBYRHBGNljRBQD6a5DwgnjKI07zZMZ1j vVUIxp6y1FPmN8EsO2yRPvRXmLTYTbm / gAV1oZQvRlP7W3fI4pb0UzHVIomDLlzBVAwJXDAq8dMC VRcVXjAq8YEr1xVeuKqi4ErwcCqgOBL3j8tP + UJ03 / nt / wAn5M0mr / vD + Ojk4 + TJ8xmbsVfL / wCc с 5CVrH / AEbf9QsWdHoP7mPx + 8uDm + osMC5ltTYGKVwGKrqbYqpNJQ4aRaq6 + lEhb ++ koyr / ACr2 Y + 7dvbAlqMDFVTiDgS16QxtU / F0V8pymU1IrBHXuDSg + iv4ZTXrZ36WN205BoTl5DUCmMbBhkGao BgSvGBV64qvGBK8YFXriq8YqvGBK8HAqoDgV7z + Wf / KEab / z2 / 6iJM0ms / vD + OjlY / pZPmMzdir5 i / OUf8hJ1j / o2 / 6hYs6PQf3Mfj95cHN9RYaq7h3 / rmW1uC4quC4FXFcUt2Vgbm9VWFY1 + OT5Dt9O MpUEAWUNcytJeTO / UudvAA0A + jJAbIJ3cklTTFbRcf2cgWS6hOw64qu1S7D28NpCf9Htwd + nN23Z v6e2MBvayKUKxDZYwZL / AIf8w2cHrX2mXdrCF5mSaCWNeNVWtWUCnJ1HzIyjxYE7EFt4SFNFLEBQ SxNAB1Jwq9F1vzpbx2cVvPpVzZ61CEnjnmTg / r3CMl5KeR5UcFeG3UV2pmBjwG7BBj + KbjP5rL3z h5Nuby8v / wBHSm8uFnI5W9twMrSSvBI1SWDLyj5lftUNeXdjgyAAXtt1Plf6VM4r7TzNpqP5gvrz Tbq60LXL2Nmk9FY1AT1ZfTLhigkDuh6moBJ3xlhPpAIEoj9SiQ37irz / AJg + Xp9Wt9XfT2 + uK9q8 59GHlzi4CWVJCxf7CmNY / s9HqGyI0sxExvbf8ft + C + ILtWbWdCEytquhXkh0uCK3u5jZwxtGpht0 i9VG5IObRyBeXRWHHelB4cq9Mhv5 + / 8AYmx1CUza3oDWc9dI9K1ntY7eymFvEG + sQwcZf33f946s W3alOlctGOV8977 + lsTIdyL0 / wA2eXF0Oy0u6tJZfq / xCkUL8ZqPVxzYxyBi / wBkxA0pVm4jIywT 4jIH8fjzSJCqX6tLoMGm3Dy6aLO5uri6Szt5IlEqW / x + mzIGRkZZzw5V6LSjAUwQEiRvYAHz / sU1 TDQcy2t71 + WX / KEab / z3 / wCoiTNHrP7w / jo5WP6WUZjM3Yq + ZPzjFfzI1f8A6Nv + oWLOi0H9zh5 / e4Wb6ixCNKhh / kn8N8yy1tBcVXAb4q2FwKmWiPEly6uQDItFJ8QemQycmUUBruntb3jSAfu5qsp9 / wBoZPHKwxlHdK0qrZYwTCE8lAAJPYDIFmFR4p0Xk0TqviVIH6sFqhZmVl2yQQVCKEs2EliA9D0D z5JpptD9SMotrKKwdfV4iRI7w3Tk / A20ikxlfDf2zBy6bivfrf2V + 1yI5KRVt5qutRufLdnpmlxj UdMliEFZCyzSIEVVCuVWJW4cmod2JbrkThERIyOxSJXVBMY9R1LS1mtYdDuJo7qH6tBJHeNeKXm9 Vftwh5pDzlqqAChX + bfIGIluZcvKu5lZHRXfzdrNzPfl / Lt1NcS + raygtKeLXMk7xRSqI / j4rcqq I38opTtEYIgD1Dv + VfqXjPcjJ / N2uGzhhfy / eOJLn64rLcOxQy + papDH6cXKACUERoTXam / XIDBG 74hyrl8fj5p4z3JR5l1vWtS0uezl0O4tIY5luSWDlYfVmuJfsmNQvqfWQte / H7rcWOMZXxA / gfqY yJI5Jpf + fNVb66195eliidx9dYtJE4YTJLbCST0xxMaDivSta5XHTR2qXu / SyMz3In / FWsxJb6hN oEstrKGkgRboswV4IWZ2CKZF5C2MhZgOSM9agk5HwYmxxb + 7zP6 / uXiPOkDJ5l19UuhLodylvdJH bJEfVCJ9XtpbbgOUZrSVjJTsy0675MYY7eobfpNo4j3IjVvMl7e6PftdabcW17MG + pBxK / GGWSWe VwTGqhRBLwJ5bgA0AwQxCMhRFdfsh4pMrDARma1Pe / yx / wCUH03 / AJ7 / APURJmj1n96fx0crH9LK MxmbsVfNH5wj / kI2r / 8ARv8A9QsWdDof7kfH73Cy / UWJWy1mUHo3w / eKZllrCzjQkHqMVXKBv8sV cAcVaagGKrJJ5ZAI3kZkHRSSQPowgLbreyWecJXivV28AOuJlS0uk1SWFuFkBDGNgQAWb3YkYOC + amXcq2muX3qAS0de5 + yfvG34YDjCiRTiAaLfI1YhI5 + 2SArj323yo8QZiihZdHihkoleDbxue / sR 4jJido4WooPj9JiEfsTstfc4krSP0yXUth2O21KGANNaSLLGHBZCVNRXiRt8jlcwJgjvZCwbZDbf mFePqNi + o2yfU7a9ivZBGZpZucdFZlkuJZGJZAFozU2HTKDpRRo7kV + KDIZO9ZY / mPrdpURWtmwD xPCHiZzEsSxIEjYvy4lbeOtSTtWtcMtLE9T + L / WoyFdpX5geYbCytLWC0tpVsqfV5ZIWeQfvTK3x 8q / GTRvbpQ74J6aMiSSd0iZWw + bPMS2lnbraRH6hU2krRuWQtIZGO7cG5VoeSkUG1DUknDCyb5o4 yiLvzV5ivbe5tnsbWOC5T0 / SjQqkakAHgnPjXatWBIPSmRjhgCDZSZEqsHmnzNHZ21mILc29uvpm NufF1MLQ0KiQKlUkavphanc1OA4YWTv + N / xa8Ran8x + aJri4nMMCtcwTW7qoPELPM87OvJjRwZWU HwxGKAAHd / YvEUVqPmzU73SL63vLeGO5uhGiNbxBVUB2eWRmDM3OQuQRSm5yMMAEgQeSTIkMP4eD KT9368y7a3vP5Yf8oNpv / Pf / AKiJM0es / vT + OjlY / pZTmMzdir5r / N8f8hF1b / o3 / wCoaLOh0P8A dD4 / e4WX6ixBKqyt4EH7symCteQhbhiPsv8AGvybfBE7KVNV6 / LCrR6YqoTE7Adx / HJBCmFINcKE RbTiKQlvsupRj4A5EhIKCdeLlW6jbJIVEZVQjuafdiraTSRyB4iVdehGJCsm0 + 6W9tPjFHGzgdm7 EZjyFFsBtD3ilT8WzpsfcHpkoqVsF3cw / wB1KyjwB2 + 47YmIK2j4tXuWUBxybxWgJ + in6sgYBPEv / Ssn + UD / AKg / rg4E22NQuG6eofoRR + KnHhC202oSgbsK + Bdif + EAGPCi1g1GTxJPhTb7yWw8C246 jdn7L8R7Y8IW1n1u6JqZn / 4I4eEItVjv7pf92Fh5HImITa9rpJf75Kn + cUDD6e / 048NJt7p + WH / K Dab / AM9 / + oiTNJrP70 / jo5OP6WU5jM3Yq + b / AM3RX8w9W / 6N / wDqGizoND / dD4 / e4eX6iw / jmW1o q44vaWz / ALQ5Rsf9Whh5HIjmUlQUbH5YUKcmwwhVORKMP9VT94BwoU2AGFVNjhQoS164QgrI2JNM SoRcY8RkSyTPS5xBcKx2Rvhk + R7 / AEZCYsJCdavacrT1l6p8LfLqPxymEt2cgk8e4y1ivGBVQSyg UDkD5nGku5M32iT88VdgVcMULsUtjFV4OBW8Ve / flf8A8oLpn / Pf / qIkzRaz + 9P46OXj + llOYzN2 KvnP82Yy35hatT / l3 / 6hos3 + iP7ofH73Ey / UWImMjMu2tG2UImtLqHrIAssY / wBStfwOQkaISEGq 75JChOKDJBBblUcYj4xr + FRiFQzjChQbJIU3FRhQVOJaSDEoCbwRBlGVktissIXBaU + hkMuhyjuq hT / sT / TKCKkz6JBC29MvLBEAZFLeKrqYq3gVsdcULsUtjFWxiq4YEvf / AMr / APlBdM / 57 / 8AURJm j1n96fx0crH9LKcxWbsVfPP5qbfmBqp7H6v / ANQ0eb7Rf3Q + P3uJl + osTalNsymC + zmNvcLKBUDZ h5g9cEhYUL7 + 1EM / wbxSfHGfY9sYmwpCX3Kd8mGJXBOVpHJ / ISjffUfrx6pQ0i5JihZFwhCnTCra xfFUY2tJjatQUOQLIInvkUptprU069U9ApP0lSP4ZVLmGQ5JMEKtlzFXGRS2BireBXYquGKrhirs VbGKrq4q9 / 8Ayu / 5QXTP + e // AFESZotZ / en8dHLx / SyrMVm7FXz3 + aq18 + 6p / wA8P + oePN9ov7of H73Ey / UxMKK75lMFzKKYFRaUubExH + 9g + KPxK + GR5FKWzJVcsDFfYKrwSwHYk1H + f0YJd6hCTRsp IIoR1GSBQhJFyQQoEb5JCtCoOApRKjicilFR7gZEpTO3qmlXDdOZCj6CP65WfqDLolxG + TYrwMUt 4EOxS3ireKG6jFLYOKt4q3ir6A / K3 / lBNM / 57 / 8AURJmi1n96fx0crF9LKsxWx2KvAPzQQv581Sn b0P + oePN7o / 7ofH73FyfUxVo / DMm2taUphVdCTHKkgr8JFaeHfAVCpf2oU + rH / dvv8jgiUkJcjGG cOMs5hiibyISIJk3BG / 9cjEpKVSplgYoWQb5IIXW5 + MDxxKo5V5DIJVYVbZcBSmF1KFijt1 / ZFX + ZyAHVkUETvkmKoOmKXYFdirYxV2KGxilsYq3irsVfQP5W / 8AKCaZ / wA9 / wDqIkzRaz + 9P46OVi + l leYrY7FXgf5msF8 + 6oTWh9Dp / wAw8ebzR / 3Q / HVxcn1MYbhWgP05ksFNgD0wobAFMUqsU9FMMgrE evtgIVC31n6bArUoRUHJRkghZbPsYn + y23yriVCFuYeLFfDpkgUFASpvkwxUd1ao7YUI + OShB7MK 5EhkjomVFEg3ftXtkCyWkkkkmpPU4qtpvihUA2xS3gV2KuxVsU74q4kdsVbrireKuxV9A / lZ / wAo Hpn / AD3 / AOoiTNFrP70 / jo5WL6WV5itjsVeCfmehPnnUz / xg / wCoePN5oz + 6h56uLk + pjCRcjx + 4 5kksGzAwO / TG1WvGQTTpjarQpwqiI3T0zHKPgPQ + GRKUBcQNDKCu61qreOTBti1dpyCuO4xClLJ4 zXplgYlDGNj2yVoRCBRAjV5EGlO2RSjIGLCh / a2yJSuAIND1wJXhcVXUwK1irsVdUYVboSKjArVC MVUfrAE / D9npX / KyVbItXrkVdXFX0H + Vf / KB6X / z3 / 6iJM0Wt / vT8PucvF9LK8xWx2KvCPzMofPG pf8APD / qHjzd6T + 6h56uNk + pIY7ZKB1ck9svJY026YhUPIKA5IIUBscKHFqihxVshXiaM9QKriqg 3H6uBXocPVCX3BAOwyYQUFIzHrkwxVVH + ir8 / wCODqlFW / 2RkSkIpx0YftD8ciloDFW6Yq4jFWqY oaZD1xS2jdvDFWpHCqWPQCuIVK2Ylix6k1OWMExgk9SMN36H55AsgvrgS + g / yr / 5QLS / + e // AFES Zotb / en4fc5eP6WWZis3Yq8K / MlT / jfUj2 / cf9Q8ebvSf3Q / HVxsn1MeikROqk + 4P8MvIYW3JOCD xU18TiAm0ORz + I / aG5HiMkhsopHTbAqi4AO2SQtpQg4q6eNVXboTUYgqUquaVOWBiUEw3ybFFmPj ax ++ / wB5rkeqURAnwjIlKIUAoVPbcYEtAUxV2KuxVrFDTyKiVau1OmKrFliY / C25 + / DSqF5J0jHz bDEKUJTJMURZvRih / a3H0YJJCJaWNftMB7ZGmVvoT8p3V / y / 0pl6H6x / 1EyZodb / AHp + h4OVi + ll 2YrY7FXivn6BJfO + ogkhv3NKCo / uI + ubjSmsY / HVx582NXUMSziNPhr179cyYnZgQr + gqfZAHj9G RtKBuIRGQVJqcmCxIUvSkKV7HthtVMIx6dMNoWMCCB4YVU7l / wB2vtXCFKV3DqTtlgYlRWIuwA6k 0GG0Jhew8I4lHTp9wyESyK + NaLgVUSitU7jv9OAq0ykNTr4YVdwOBVtN6YVXcdvliqlIheNgPD9W FCAZdtskhacKtYoaxS0cUPpP8ol4 / l3pA9pz99zIc5 / Xf3p + h4Obi + kMwzEbHYq8N / MlyvnTUgOp MP8A1Dx5utJ / dj8dXGyc0htbGa4UuTxWtQT3OXmVMQFQwXcbbAse4rUUwWEoZy4mpL + yaEHwyQ5M UQYxQU6dqZG0oeRKLRckCqBmqvX78mGKCuZgdu2TAQUvc / FUZNijbCINcIT23 + 4VyEjskInUjVgB + z1 + nIxSW41rQYSq9omwWlapqB4r + rFC / YrWu3jilRPXChoLXcb98VcDTt1xVAN1Ipk0KZGFCKji j9MVUGoqScgSlCyqFkIHQdMmELKYq + lfynFPIGlDw9f / AKiJM57W / wB6fh9zmYvpDLcxWx2KvFPP cUUvnzUUkFVIhoK039CPNxpjWIfjq48 / qQEcQRAiA8V6DrlhKF4jNN8FqgNRthQS1AI2pTcnLIFB CCMrI / Xkq7EHJUhbPcRkGlR4YQFtLJmY9T9OWBgUtuAfnXvlgQVscNT7 + OJKKTXTLYoHkY1A2H6z lcyzAUpYpH5Mdy1TTw74QUKtow40bb3PjgkkIviCvse + QShJgiPsaVyYYuQc9g23hXEqsuU4IWB9 hiFKGhn4bdu4yRCLRDEGh7dsCULLIVYhQB4nxyQCFomU7OoPvjSueNusbkA707Y2qj9XkJ3 ++ uG0 UqCNIhU7t2 + eNpfRn5Uf8oBpf / Pf / qJkzn9b / en4fc5eL6WW5itjsVeMefY0XztfysOQ / c7Ht + 4Q Vzb6Y / ux + Orjz + pAepCihy4 / 1e / 4HLKQpNfoArcCVavzqDh5VtBz3Mk0yqoPpkj4dvxyYFIKAmjk UsCp + H7Rp0yYKFsNv6g5ncA9MSUUhrq0ADEGgpWmTEkEJQFDO3iMsYqkaqp + I0rgKppQQWnwmpO5 8ascr5lksjYMK9 + 498JVQpxcqDWh / XvkkKwlkAArtkaSozLVD4jfJBCGDlT / AAwq27uyip26jFCi R1I74VXJKyih4GNK1OAWBHQjEKpEYVRK / YHyGRSpSSshpStehwgItSVmeQFj03wofR / 5SsG / L7Si Ох + sf9RMuc / rf70 / D7nMxfSy7MVsdiryLz7bM / mbUJAKkGLb2ECVza6Y + gfjq0TG7DbmUggIdutR mYA1lekgaIhgedC6DsQOuClRmnpG0Xq8fjHQ17EZCbIL5uPBi2woeRxCpHHciEvRSynpv92XVbC1 9xxKEnpTfwpgClj9zRJiY9hvv88vDAut2MrIjb / EN / niVCa3RJ4KOtage / QZWGRQvF0YjcHuMkhd Co9b4xUP1qe + AqiZggUADft8siEqSoGNDklUZbdQ5PbsMIKFGlDQjbwwq16dK9xjaFjrthVTPhir lXkwh44VVGkUGhOCkqc / 7OEIKgdsKH0h + UX / AJLzSf8Ao4 / 6iZc5 / Xf3p + h4OZi + kMwzEbHYq8v8 50 / xLef88 / 8Ak0mbLT / QGqXNi8dpDF0UFgTRqb7nMnitrpL9SbjdxsOqgH7icshyQVNXQuyR7blQ K9QThpC2HTnkcLICoQ9xSq / 7eJktLr + 3jWLkIqlRQeAxiVKTeg0pIXqBXfLbY0tW34u7MNweK / 6v jhtaQ9rakX3wAlFJ ++ lcJOyAEcJFW8IcUFKb9jSuRrZPVElVJ5LvUdcilCSxjkRy5V3rkgUNrGxQ sB0 / E42qi7NXwphQs9Q08ffCqk3jhVbzpirTMG64oWFVwq40UUHU9TiqkRhVuQiijwGIVROFD6Q / KL / yXmk / 9HH / AFEy5z + u / vT8PuczF9IZhmI2OxV5f5yKDzNe1YV / dbd / 7pM2WD6A0y5pIy1B8fHL kIC6sIGBklBr1JB3 + Q7ZZGRYkJf9XiQkoDQ9OW5 / UMstC61nRJjU7fZJ8K98BCgrdQuwFpEwr0bb f6MMYqSlUToHJdypPyofnlhYNSuA1DtU0HzxCugfi + 1K + / TEhULIWaaTxr / ZkghVhlmUBQ / wjtgI CUXbKGLclrXetNq5EpCq8QG67eIwWqHkRFU / DXvtud8kCqA4nw2ybFcyALsMVUJFr8X4YVU8KGiM VWlGPbFWvTbFVrq1emFVNgRhQ + j / AMov / JeaT / 0cf9RMuc / rv70 / D7nMxfSGYZiNjsVeN + f3lXzh qBTqBEPGg9FM2 + l / uw48 + aX212kgq7cX / lrXJmK2sv54gq / vOv7IqQfuwwCCVC2WGWNydz + yDsae OSNhQh59NVWf4jVtl9hXJGaKS + 7UI5VtiPHbJhiUP9TMySA7UFB8 + 2S4qWkqezuGDSMCAtSS1a7e GWcQYUtshNJcpWrUpyJrsBhlyUJqtmPVcudjSlPvyriZ0ult + DDgCVp0FScQVpuOR4z4HupxIVVa 7HEfDVu / hg4VtRnm5bLsOh8cICCpGHild69hhtaUGBG46eGSQpsOW1NsVWFVHXf5YVaJp0XFCw + p 8sKrSH8cVWHn44VWMzDqMUPo38o // Je6TtT / AHo2 / wCjmXNBrv70 / D7nMxfSGYZiNjsVeUec41Hm vUHoat6QNfAQp0zaac + gNMuaSJpkPMuehoVC7Uy7jY0htTSOIxkChG6 / fvXJQNoKqkiSpyQ1HfBV KsevbCqS6pEz3Kgfy / xOXQOzEoxVrAppT4emQ6pQN9BI0RRFqW2J26fTk4lBCAs4YoZCHBWTpU + H hk5G2ITBwaAj5HIMnLXviqjcyEEKBv4kfqwgIK23hLcXY1G9Vwkq1PBwqw + z2GIKlDvI / HiMlSFB mNMKHdcVWnbFUdo + lpfyXTSyGO3sreS6mKgFiqUUKoPdmcD265Cc + GvMpAtWtvLN7qUST6SnrxM0 cUiPJGrxyyyCNVYFl + EuyhWoK / QaA5RHaSeG + SmvlPXZDKsUCyvFGspSOWJyY2PHkoVjyAbY06Hb rh8aKOApxbeRLNrCOS5vil6UeWS3hMMwEcLSiYhhIK8FiqaVPanTKjqDew2ZcDCScy2t9G / lH / 5L 3Sv + jj / qJlzQa7 + 9Pw + 5y8X0hl + YjY7FXmfnCNG8x3hI3Pp / 8mlzY4D6A1S5pOFAFB0y5ihru0jn Ucuo + zkoypBCAT1ISUBX067d / n0pkzuhS1NWkCrHsBuw75KCCl5szzqWLEdKda5PiRSortFQM3wk iq9cHNV0ssRjLIw5UqEPX7sQEpaytNMpfuQKDwyzkxRMIJh4I3NAPlkSkNuVRat06YqhbiRWbZR0 + 1vXJAIK63l4IQRQda + OAhQ1POrJQDfvXEBSpKlQTkrQoXCgdeuEIKivWuFXN1xVVstQu7Gf17Z + DlWRgQrKyOKMrKwKsCOxGCUQRRUGkxtPOfmKzhWC2uEigVxIkQggKqyukilQUNKPErfMVyuWCB3I ZcZWxedvMkEPow3KRx8eAVYIBQVY9QlagyNv74Tp4Hp968ZWL538xxxvHHPGkcgdZEW3gAYSFi4I 4dy7Y / l4fglHGWPk5ewfR35R / wDkvdK / 6OP + omXNBrv70 / D7nMxfSGX5iNiWf4W8s / 8AVosv + keL / mnFNsL8y + Vr + 2vdQvbO1jt9JhQSqsXpoqrHEDIRGtO4PbM3FmhGABapRJLv8GeYP + Wdf + Rif1yf 5iHejhKDvvJPmtwFhtkKkb1kQEH / AILJx1GPqUGBUF8heahFya1Uy / sqJY6V7E / FkvzMO9HAVo8g eaiCWs15HxmjP6mGP5qHevAVC6 / Lzzg6cUtVoetJYgP + JZIarh4qYFCv + WnnRk4m0T5 + tF / zVkvz ePvR4clH / lVvnMGv1NK / 8Zov + asP5zh4o8Mq6 / ll5wVlY2aVBBNJYv8AmrB + cx96fDLX / KsfOI6W i + 376L / mrH85j718Muf8s / Ob / atFI8DNF / zVj + bx96 + GVM / ld5yrUWaj5TRf81YfzmPvR4ZaP5X + dD / x5qfnNF / zVj + cx96 + GVFvys87nb6kn / I6L / mrD + dxd6PCk3 / yqzzv2sl / 5HRf81Y / nMXenw5L G / KnzuQK2Sn / AJ7Rf81YfzuLvR4Ulp / Kjzx / ywp / yOh / 5qx / O4u9fCksP5Teef8AlhT / AJHw / wDN WH87i718KS0 / lL56 / wCWFP8AkfD / AM1Y / ncXevhSWn8o / Pf / ACwJ / wAj4f8AmrD + exd6PCktP5Re fP8AlgT / AJHw / wDNeP57F3r4Ulh / KDz8f + PBP + R8P / NeH89i7 / sXwpKE / wCVHniGSCOSxQPcuYoR 60Jq4RpCNm2 + GNjj + fxd / wBi + DJ6 / wCRvJVpZeVLC01vS7V9ShEomMkcUzUaZ3X46NX4WHfNRqpi eQkcv2ORjBApklno2j2MplsrG3tZWXg0kMSRsVJBoSoBpUDMdmjMVSzzT / yjOr / 8wVx / yabFITPF DsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqWav8A8dDRP + Y1 / wDqCucUpnih 2кв / 2кв == 208JPEG256
  • UUID: C61C8AF4AC3D11DD86B2C9DA31112082uuid: 1c1f70e9-cdc9-4027-ab2d-dbf0d68813c0uuid: E778C61C9BE611DD98C7C237BAD225CBuuid: E778C61B9BE611DD98C7C237BAD225CB
  • EmbedByReference / Users / AD / Desktop / WIP / 0417 PHAC (MaternityExpSurveyReport) / производство файлов / REPORT / поддержка / MONO-Cover2.eps
  • Acrobat Distiller 8.0.0 (Macintosh) конечный поток эндобдж 960 0 объект > эндобдж 1062 0 объект > эндобдж 1064 0 объект > эндобдж 1065 0 объект > эндобдж 1076 0 объект > эндобдж 1087 0 объект > эндобдж 1088 0 объект > эндобдж 1089 0 объект > эндобдж 1090 0 объект > эндобдж 1091 0 объект > эндобдж 757 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Shading >>> / Rotate 0 / TrimBox [0 0 612 792] / Type / Page >> эндобдж 759 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Shading >>> / Rotate 0 / TrimBox [0 0 612 792] / Type / Page >> эндобдж 761 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Shading >>> / Rotate 0 / TrimBox [0 0 612 792] / Type / Page >> эндобдж 763 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Shading >>> / Rotate 0 / TrimBox [0 0 612 792] / Type / Page >> эндобдж 765 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Shading >>> / Rotate 0 / TrimBox [0 0 612 792] / Type / Page >> эндобдж 767 0 объект > / Повернуть 0 / TrimBox [0 0 612 792] / Тип / Страница >> эндобдж 768 0 объект > поток H0

    Возможный холелитиаз, вызванный атазанавиром, у беременной женщины: отчет о клиническом случае

    Возможный холелитиаз, вызванный атазанавиром, у беременной женщины: отчет о клиническом случае
    Клэр Бьянки, Катери Левеск, Марк Буше, Эма Феррейра

    ВВЕДЕНИЕ

    Для не получавших лечения взрослых пациентов, инфицированных ВИЧ, схема антиретровирусной терапии первого ряда состоит из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в сочетании с ингибитором интегразы или усиленной схемой приема дарунавира.1 По состоянию на апрель 2015 года Министерство здравоохранения и социальных служб США заменило атазанавир альтернативной схемой приема ингибиторов протеазы в своих рекомендациях для взрослых и подростков.1 Однако последнее обновление (в августе 2015 года) перинатальных рекомендаций той же организации подтвердило, что Во время беременности атазанавир, усиленный ритонавиром, по-прежнему считается вариантом ингибитора протеазы первой линии, поскольку в этой клинической практике накоплен обширный опыт без неблагоприятных исходов для новорожденных.2 Как у взрослых, так и у детей, атазанавир был связан с неконъюгированной гипербилирубинемией, феноменом, который обычно протекает без клинических осложнений. 63,2% пациентов не сообщили о побочных эффектах.4 Тошнота была наиболее часто наблюдаемым нежелательным явлением (у 34,2% пациентов), и около 2% женщин прекратили лечение из-за побочных эффектов.4 В клинических испытаниях фазы III атазанавира, усиленного ритонавиром, о холелитиазе не сообщалось. 3 Однако недавние постмаркетинговые отчеты предполагают потенциальную связь между этой схемой и желчнокаменной болезнью. Здесь мы описываем случай холелитиаза у беременной женщины, которая принимала атазанавир, усиленный ритонавиром. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай этой формы отравления во время беременности.

    ДЕЛО

    35-летняя ВИЧ-инфицированная женщина из Гаити поступила в отделение неотложной акушерско-гинекологической помощи ночью 31 марта 2014 года на сроке беременности 35 недель с гиперемезисом беременных и сильной болью в эпигастрии. * Это была ее четвертая беременность. Физикальное обследование выявило болезненность в правом верхнем квадранте живота и желтушность склеры. Несмотря на допрос, пациент не смог четко передать уровень боли. Как указано в медицинской карте, ее индекс массы тела (ИМТ) до беременности был нормальным, составлял около 22 кг / м 2 , а на сроке беременности 30 недель ИМТ оставался нормальным и составлял 23,6 кг / м 2 . Было проведено полное обследование, включая измерение ферментов печени и поджелудочной железы, общий анализ крови, УЗИ брюшной полости и функциональные тесты почек.Показатели щелочной фосфатазы и общего билирубина были незначительно повышены (112 Ед / л [нормальный диапазон 22-87 Ед / л] и 62 мкмоль / л [нормальный диапазон 5-21 мкмоль / л], соответственно) (Рисунок 1), а также другие показатели печени. показатели фермента были нормальными (аланинаминотрансфераза 16 Ед / л [нормальный диапазон 5–34 Ед / л], аспартатаминотрансфераза 21 Ед / л [нормальный диапазон 11-43 Ед / л], γ-глутамилтрансфераза 24 Ед / л [нормальный диапазон 7 –65 Ед / л]). Также наблюдались гипоальбуминемия (альбумин 27 г / л [нормальный диапазон 38–48]) и гиперамилаземия (амилаза 139 ед / л [нормальный диапазон 20–108 ед / л]).Во время пребывания в больнице не было получено значений липазы или глюкозы. Гематологические параметры: нормоцитарная, нормохромная анемия (гемоглобин 93 г / л [обычно> 110 г / л]), средний корпускулярный объем 100,0 мкл (нормальный диапазон 80–100 мкл), среднее содержание корпускулярного гемоглобина 33,7 пг (нормальный диапазон 26–34). и тромбоцитопения (количество тромбоцитов 112 × 10 9 / л [нормальный диапазон 140–440 × 10 9 / л]). Почечная функция была нормальной (расчетный клиренс креатинина> 90 мл / мин), а результаты серологических тестов на вирусный гепатит (гепатит A, B и C) были отрицательными.


    Рисунок 1. Уровни билирубина у беременной женщины, инфицированной ВИЧ. Даты представлены как день / месяц / год. Значения билирубина для фиников в феврале и марте 2014 г. были получены в ходе планового мониторинга; презентация, описанная в отчете о случае, произошла в апреле 2014 года. Горизонтальная шкала непропорциональна. Верхние пределы нормы для общего и прямого билирубина указаны стрелками в правом нижнем углу графика.ATV = атазанавир.

    Регулярные лекарства пациента включали фолиевую кислоту 5 мг один раз в день, сульфат железа 300 мг два раза в день и 0,3% глазные капли ципрофлоксацина. Больничный фармацевт связался с местным фармацевтом, чтобы проверить список текущих лекарств, после чего медицинская бригада была проинформирована о том, что пациент проходил антиретровирусную терапию в течение последних 16 лет. Во время предыдущих беременностей она без проблем получала тройную терапию, состоящую из 300 мг абакавира, 150 мг ламивудина и 300 мг зидовудина.Согласно медицинским данным, в 2005 году во время ее второй беременности было подозрение на панкреатит из-за загрудинной боли и повышения уровня амилазы (101 Ед / л) без симптомов со стороны пищеварения. Никаких значений липазы или билирубина или изображений после предыдущей госпитализации не было.

    С 2006 г. пациент принимал атазанавир 200 мг два раза в день, усиленный ритонавиром 100 мг в день, а также комбинированный препарат абакавир – ламивудин 600/300 мг в день. РНК ВИЧ не определялась с 2007 года.В рамках регулярного мониторинга антиретровирусной токсичности в феврале 2014 года общий билирубин уже был повышен (112 Ед / л) без каких-либо значительных клинических симптомов (рис. 1). В марте 2014 года количество лимфоцитов CD4 составляло 462 клетки / мкл. 1 апреля 2014 г., на следующий день после госпитализации, количество лимфоцитов CD4 составляло 476 клеток / мкл, а РНК ВИЧ — менее 40 копий / мл (неопределяется).

    Из-за наличия желчного отстоя и микролитиаза, выявленных на УЗИ брюшной полости, а также ввиду продолжающихся сильных болей в эпигастрии и рвоты, антиретровирусные препараты были отменены на второй день пребывания в больнице.Попыток удалить камни в желчном пузыре с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии не было из-за беременности. Через шесть дней после отмены антиретровирусных препаратов пациентка сообщила об уменьшении боли в животе и уменьшении потребности в анальгетиках (гидроморфоне); также произошла последующая нормализация общего билирубина (10 мкмоль / л) (рис. 1) и небольшое изменение других лабораторных показателей (аланинаминотрансфераза 19 ед / л, аспартатаминотрансфераза 23 ед / л, амилаза 179 ед / л [i.е. оставался повышенным], гемоглобин 107 г / л и тромбоциты 114 × 10 9 / л). Была возобновлена ​​антиретровирусная терапия: ралтегравир 400 мг два раза в день и эмтрицитабин-тенофовир 300/200 мг один раз в день. Дифференциальный диагноз включал панкреатит, гепатит, преэклампсию и лекарственную гепатотоксичность. После исключения этих диагнозов рвота и боль в животе были отнесены к потенциальному холелитиазу, возможно, вызванному схемой антиретровирусной терапии, содержащей атазанавир.

    Пациентка родила здорового ребенка весом 3 кг в сроке гестации 37 недель и 5 дней (18 дней после поступления).Через три недели после родов анализ крови был повторен во время небольшой процедуры; тромбоцитов (215 × 10 9 / л) и гемоглобина (130 г / л) было повышено, но такое увеличение обычно наблюдается в послеродовом периоде. Несмотря на последующие попытки связаться с пациенткой, нам не удалось связаться с ней, чтобы проконтролировать ее состояние и получить дополнительные лабораторные показатели.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Насколько известно авторам, это первое сообщение об остром эпизоде ​​холелитиаза у ВИЧ-инфицированной повторнородящей женщины, которая получала лечение по схеме, содержащей атазанавир.Согласно шкале вероятности Наранхо, вероятность развития холелитиаза, вызванного атазанавиром, в этом случае была «возможной» (общий балл 3, на основе предыдущих сообщений о такой связи [+1], появление проблемы после приема препарата [+2 ], улучшение после отмены [+1] и возможность альтернативных причин, таких как беременность [-1]) .5 Барбара и другие6 показали связь между количеством беременностей и распространенностью камней в желчном пузыре. Фактически, распространенность желчнокаменной болезни была значительно выше среди повторнородящих женщин, чем среди нерожавших или первородящих женщин.Другие факторы риска холелитиаза включают ожирение, гипербилирубинемию и полиморфизм UGT1A1 , а также холелитиаз в анамнезе. Гипербилирубинемия у ВИЧ-инфицированных взрослых, получавших атазанавир, происходит из-за конкурентного ингибирования билирубин-конъюгированного фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы 1A1.7 В исследовании с участием 106 пациентов, инфицированных ВИЧ и получавших атазанавир, усиленный ритонавиром, Ланкиш и другие7 сообщили, что 15% пациентов имели нормальный уровень билирубина (<19 мкмоль / л), 11% имели гипербилирубинемию 1 степени (19–26 мкмоль / л), 37% имели гипербилирубинемию 2 степени (26-43 мкмоль / л), 31% имели гипербилирубинемию 3 степени (43–85 мкмоль / л), и 6% имели гипербилирубинемию 4 степени (> 85 мкмоль / л).Демографические и генетические факторы также играют роль: образование желчных камней наиболее распространено среди коренных народов Северной Америки, коренных чилийцев и латиноамериканцев, а также среди северных европейцев и некоренных жителей Северной Америки, и о нем реже сообщается среди азиатов и афроамериканцев. 8 Описанный здесь пациент был повторнородящим и имел гипербилирубинемию; однако она не страдала ожирением и имела гаитянское происхождение.

    Помимо беременности, другие авторы сообщали о случаях холелитиаза, связанного с приемом лекарств, в частности, антиретровирусных препаратов и ингибиторов протеазы.Связь между индинавиром и желчнокаменной болезнью была первоначально описана Вердоном и другими.9 Анализ с помощью инфракрасной спектрофотометрии показал, что 50% желчных камней состояли из антиретровирусного препарата.9 Жак и другие10 сообщили о холедохолитиазе, связанном с схемой, содержащей атазанавир, в течение 47 лет — пожилая ВИЧ-инфицированная африканская женщина. В другом случае камень в желчном пузыре был обнаружен у ВИЧ-инфицированного мужчины через 1 год после того, как терапия была переведена с усиленного ритонавиром атазанавира на режим дарунавир-ритонавир и тенофовир-эмтрицитабин; концентрация атазанавира в желчном камне была значительной (6.0 мг / г) .11 Сообщалось о четырнадцати дополнительных случаях ВИЧ-инфицированных пациентов (12 мужчин и 2 женщин), которые получали антиретровирусную терапию на основе атазанавира и у которых развился осложненный холелитиаз12. Симптомы появились в среднем через 42 месяца. (диапазон 1–90 месяцев), что позволяет предположить, что длительное воздействие атазанавира может быть возможным фактором риска холелитиаза. Камни у 11 пациентов были отправлены на инфракрасный спектрометрический анализ; в 8 из этих 11 случаев средняя доля атазанавира по отношению к общему составу камня составляла 89%.12 Другое исследование показало связь между частотой холестаза, включая бессимптомный холелитиаз, и длительным воздействием атазанавира, усиленного ритонавиром.13 У пациентов, получавших эту схему более 2 лет, вероятность развития желчных камней была в два раза выше, чем у пациентов, получавших менее 2 лет. годы. Более того, Барбара и другие6 обнаружили, что 20% пациентов с желчнокаменной болезнью испытывают симптомы в течение длительного времени. Как и у нашего пациента, эти последние случаи произошли после длительного лечения (56 месяцев) и сопровождались болями в животе.6 Хамада и др .14 сравнили частоту осложненного холелитиаза у пациентов, получавших атазанавир, усиленный ритонавиром, и пациентов, получавших другие ингибиторы протеазы (неусиленный фосампренавир, усиленный ритонавиром фосампренавир, лопинавир – ритонавир или ритонавир, статистически значимое различие между дарунавиром, усиленным ритонавиром). 2 группы. Однако средний период наблюдения в этом исследовании14 (31,7 месяца) был короче, чем 8-летний период лечения для пациента, описанного в текущем отчете; Более длительный период лечения нашего пациента мог способствовать образованию камней в желчном пузыре.

    В отчете, опубликованном в 1997 году, Erlinger8 показал, что камни в желчном пузыре могут быть вызваны несколькими лекарствами. Были предложены два механизма холелитиаза, индуцированного атазанавиром. Первым было осаждение самого лекарства в желчи, что привело к образованию желчных камней, состоящих из лекарства и некоторых других компонентов желчных путей (в основном, кальция). Растворимость атазанавира оптимальна при более низких значениях pH, тогда как pH желчных путей обычно выше 6,5, что может привести к кристаллизации и последующему холелитиазу.3 Вторым предложенным механизмом было индуцированное атазанавиром увеличение продукции одного из компонентов желчных камней (например, билирубина или холестерина). В описанном здесь случае холестерин не измерялся во время беременности пациентки, потому что беременность может повлиять на уровень холестерина. У пациента был повышен общий билирубин без значительного увеличения аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы или γ-глутамилтрансферазы; Эти результаты показывают, что атазанавир не вызывает токсичности для печени.Оба механизма, предложенные Erlinger8, могли способствовать развитию холелитиаза у описанного здесь пациента.

    Этот случай был ограничен отсутствием информации о пациенте. В частности, ее семейный анамнез, социальный анамнез и клиническое наблюдение отсутствовали, но такая информация была бы необходима для достижения полного обзора случая. Кроме того, состав желчных камней не анализировался, поэтому нельзя исключать другие причины желчнокаменной болезни.Однако после прекращения приема атазанавира симптомы пациента значительно улучшились. Механизмы образования желчных камней, содержащих атазанавир, еще предстоит выяснить.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Возникновение холелитиаза у этой ВИЧ-инфицированной беременной повторнородящей женщины могло быть связано с ее режимом усиленного ритонавиром атазанавира, учитывая, что симптомы исчезли после прекращения приема препарата. Этот случай повышает осведомленность о возможной связи между атазанавиром и желчнокаменной болезнью, что следует рассматривать как часть дифференциальной диагностики у беременных женщин с тошнотой, рвотой и болями в животе.

    Список литературы

    1. Группа по руководящим принципам антиретровирусной терапии для взрослых и подростков. Руководство по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных взрослых и подростков. Роквилл (Мэриленд): Министерство здравоохранения и социальных служб США, AIDSinfo; [обновлено 28 января 2016 г .; цитируется 20 марта 2016 г.]. Доступно по адресу: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf

    2. Группа по лечению ВИЧ-инфицированных беременных женщин и профилактике перинатальной передачи.Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов беременным ВИЧ-1-инфицированным женщинам для охраны материнского здоровья и мероприятий по снижению перинатальной передачи ВИЧ в США. Роквилл (Мэриленд): Министерство здравоохранения и социальных служб США, AIDSinfo; [обновлено 6 августа 2015 г .; цитируется 20 марта 2016 г.]. Доступно по адресу: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/perinatalgl.pdf

    3. Реатаз (атазанавира сульфат) [вкладыш в упаковке]. Принстон (Нью-Джерси): Бристол-Майерс Сквибб; 2015.

    4.Самуэль М., Брэдшоу Д., Перри М., Дайрьяван Р., Чан С.И., Бирн Л. и др. Атазанавир при беременности: сообщение о 155 случаях [аннотация]. HIV Med. 2011; 12 Дополнение 1: 9–10.

    5. Наранхо К.А., Бусто Ю., Селлерс Е.М., Сандор П., Руис И., Робертс Е.А. и др. Метод оценки вероятности побочных реакций на лекарства. Clin Pharmacol Ther. 1981; 30 (2): 239–45.

    6. Барбара Л., Сама С., Морселли Лабате А.М., Тарони Ф., Рустикали А.Г., Фести Д. и др. Популяционное исследование распространенности желчнокаменной болезни: исследование Сирмионе.Гепатология. 1987. 7 (5): 913–7.

    7. Ланкиш Т.О., Мебиус Ю., Вемайер М., Беренс Г., Маннс М.П., ​​Шмидт Р.Э. и др. Болезнь Жильбера и атазанавир: от фенотипа к гаплотипу UDP-глюкуронозилтрансферазы. Гепатология. 2006. 44 (5): 1324–32.

    8. Эрлингер С. Лекарственный холестаз. J Hepatol. 1997; 26 Дополнение 1: 1–4.

    9. Вердон Р., Даудон М., Альбессар Ф., Брефорт Дж. Л., Базен С. Холелитиаз, индуцированный индинавиром, у пациента, инфицированного вирусом иммунодефицита человека.Clin Infect Dis. 2002; 35 (5): e57–9.

    10. Jacques AC, Giguère P, Zhang G, Touchie C, La Porte CJ. Атазанавир-ассоциированный холедохолитиаз, приводящий к острому гепатиту у ВИЧ-инфицированного взрослого. Энн Фармакотер. 2010. 44 (1): 202–6.

    11. Курбон Э., Лайлавуа Ф., Суле С., Ле Беллер С., Кальвез В., Катлама С. и др. Неожиданный атазанавир-ассоциированный билиарный литиаз у ВИЧ-инфицированного пациента. J Antimicrob Chemother. 2012. 67 (1): 250–1.

    12.Rakotondravelo S, Poinsignon Y, Borsa-Lebas F, de la Blanchardière A, Michau C, Jantzem H и др. Осложненный атазанавир-ассоциированный холелитиаз: сообщение о 14 случаях. Clin Infect Dis. 2012; 55 (9): 1270–2.

    13. Нисидзима Т., Симбо Т., Комацу Х., Хамада Й., Гатанага Х., Кикучи Й. и др. Кумулятивное воздействие атазанавира, усиленного ритонавиром, связано с желчнокаменной болезнью у пациентов с ВИЧ-1-инфекцией. J Antimicrob Chemother. 2014; 69 (5): 1385–9.

    14.Хамада Й., Нисидзима Т., Комацу Х., Теруя К., Гатанага Х., Кикучи Й. и др. Является ли атазанавир, усиленный ритонавиром, риском холелитиаза по сравнению с другими ингибиторами протеазы? PloS One. 2013; 8 (7): e69845.


    Клэр Бьянки во время этого исследования была кандидатом DPharm в Университете Пуатье, Пуатье, Франция, и заканчивала ординатуру в Фармацевтическом отделении Центра госпитального университета Сент-Жюстин, Монреаль, Квебек.
    Катери Левеск , доктор медицины, FRCPC, работает в отделении внутренней медицины Университета Сент-Жюстин, Монреаль, Квебек.
    Marc Boucher , MD, CSPQ (акушерство, гинекология и MFM), FRCSC, DABOG (MFM), работает в отделении гинекологии и акушерства, Университетский госпитальный центр Сент-Жюстин, Монреаль, Квебек.
    Эма Феррейра , BPharm, MSc, PharmD, FCSHP, работает с кафедрой фармации Университета Сент-Жюстин и фармацевтическим факультетом Университета Монреаля, Монреаль, Квебек.

    Конкурирующие интересы: Не заявлены.


    Адрес для корреспонденции: д-р Эма Феррейра, Департамент аптек, Университетский госпитальный центр Сент-Жюстин, 3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine Montréal QC h4T1C5, электронная почта: [email protected]

    (Вернуться к началу)


    Финансирование: Не получено.


    * Не удалось получить согласие пациента на публикацию этого отчета, несмотря на попытки связаться с пациентом после выписки для последующего наблюдения. Из рукописи были удалены потенциально идентифицирующие детали, не имеющие отношения к пониманию дела. ( Вернуться к тексту )


    Canadian Journal of Hospital Pharmacy, ТОМ 69, НОМЕР 4, июль-август 2016 г.

    8А.Осмотр брюшной полости в родах

    Содержание

    Цели

    Когда вы завершите эту главу навыков, вы сможете:

    1. Оцените размер плода.
    2. Определить ложь и предлежание плода.
    3. Определить опускание головы.
    4. Оцените сокращения матки.

    Пальпация живота

    A. Когда следует обследовать брюшную полость роженицы?

    Абдоминальное обследование является важной частью каждого полного медицинского осмотра во время родов.Экспертиза сдана:

    1. При поступлении.
    2. До каждые влагалищное обследование.
    3. В любое другое время, когда это будет сочтено необходимым.

    B. Что следует оценить при обследовании брюшной полости роженицы?

    1. Форма живота.
    2. Высота глазного дна.
    3. Необходимо исключить возможность многоплодной беременности.
    4. Размер плода.
    5. Ложь плода.
    6. Предлежание плода.
    7. График ЧСС плода.
    8. Спуск и зацепление головы.
    9. Наличие или отсутствие твердости и болезненности матки.
    10. Сокращения.

    C. Форма живота

    Полезно посмотреть на форму и контур живота.

    1. Форма матки будет овальной при одноплодной беременности и продольном положении.
    2. Форма матки будет круглой при многоплодной беременности или многоводии.
    3. «Уплощенная» нижняя часть живота предполагает наличие темени с затылочно-задним положением (ROP или LOP).
    4. Надлобковая выпуклость предполагает полный мочевой пузырь.

    D. Многоплодная беременность

    1. Матка будет больше, чем ожидалось для гестационного возраста.
    2. Матка будет округлой формы.
    3. Будут ощущаться множественные части плода.
    4. Плод будет маленьким по сравнению с размером матки.
    5. Часто присутствует ненормальная ложь или демонстративность.

    E. Высота глазного дна

    Важно спросить себя, соответствует ли высота глазного дна датам пациента и результатам предыдущих дородовых посещений.

    F. Размер плода

    Важно при пальпации оценить размер плода. Лучше всего это сделать, почувствовав размер головки плода.Соответствует ли размер плода датам пациентки и размеру матки? Плод, который кажется меньше, чем ожидалось, скорее всего, будет связан с:

    1. Неверные даты.
    2. Ограничение внутриутробного роста.
    3. Многоплодная беременность.

    Г. Ложь и предлежание плода

    Ложь и предлежание плода определяется при пальпации живота с использованием четырех этапов, описанных для дородового наблюдения.

    Важно знать, является ли ложь продольной (головное или тазовое предлежание), косой или поперечной.При ненормальной лжи повышается риск выпадения пуповины. Ненормальная ложь может указывать на многоплодную беременность или предлежание плаценты.

    Также важно знать предлежание плода. Если присутствует тазовое предлежание, необходимо решить, возможны ли вагинальные роды. При тазовом предлежании повышается риск выпадения пуповины или предлежания плаценты.

    H. Головное предлежание плода

    Если предлежание головное, иногда можно при пальпации живота определить предлежащую часть головы плода (макушку, лицо или бровь).На рис. 8A-1 показаны некоторые функции, которые могут помочь вам в определении презентации.

    Рис. 8A-1: Представления макушки, лица и бровей

    I. Спуск и зацепление головки

    Эта оценка является неотъемлемой частью обследования каждых рожениц. Опускание и захват головки являются важной частью оценки прогресса родов и должны оцениваться перед каждым вагинальным исследованием.

    Степень опускания и зацепления головы оценивается по ощущению, сколько пятых частей головы пальпируется над краем таза (рис. 8A-2):

    1. 5/5 головы при пальпации означает, что вся голова находится над входом в таз.
    2. Пальпация 4/5 головы означает, что небольшая часть головы находится ниже края таза и может быть поднята из таза глубоким тазовым захватом.
    3. Пальпация 3/5 головы означает, что головка не может быть поднята из таза. При выполнении глубокого тазового захвата ваши пальцы будут двигаться наружу от шейки плода, а затем внутрь, прежде чем дойдут до края таза.
    4. При пальпации 2/5 головы означает, что большая часть головы находится ниже краев таза, и при глубоком захвате тазом ваши пальцы только растопыриваются наружу от шейки плода к краю таза.
    5. При пальпации 1/5 головки плода можно прощупать только верхушку головки плода над краем таза.

    Очень важно уметь различать 3/5 и 2/5 головы, пальпируемые над краем таза. Если пальпируется только 2/5 головки, значит, произошло зацепление, и можно исключить возможность диспропорции на входе в таз.

    Опускание и зацепление головы оценивают при абдоминальном, а не вагинальном исследовании.

    Рисунок 8A-2: Точный метод определения размера головы, пальпируемой над краем таза

    J. Твердость и болезненность матки

    Матка может считаться аномально твердой:

    1. Когда трудно пальпировать части плода.
    2. Когда в матке становится тяжелее, чем обычно.

    Это может произойти:

    1. У некоторых первородящих.
    2. Во время схватки.
    3. Когда произошла отслойка плаценты.
    4. Когда матка разорвалась.
    5. Когда есть многоводие.

    Когда матка становится твердой и болезненной без периода расслабления, в течение которого матка не болит, наиболее частыми причинами являются:

    1. Отслойка плаценты.
    2. Разрыв матки.

    Следовательно, вероятно возникновение серьезной проблемы, если матка тверже, чем обычно, и есть болезненность без периодов расслабления.Твердость или болезненность матки необходимо записать на партограмме и немедленно сообщить об этом ответственному врачу.

    Примечание
    Нежность отскока будет присутствовать при разрыве матки.

    Оценка сокращений

    К. Спазмы

    Сокращения можно почувствовать, положив руку на живот и почувствовав, когда матка становится твердой, а когда расслабляется. Следовательно, можно оценить продолжительность сокращения, взяв время в начале и в конце сокращения.Сила сокращений оценивается путем измерения их продолжительности, а также частоты, с которой они происходят в течение 10 минут.

    L. Оценка продолжительности схваток

    1. Сокращения продолжительностью менее 20 секунд («слабые сокращения»).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *