Перинатальные факторы риска в баллах таблица: Оценка пренатальных факторов риска | Материнство

Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска

Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска — интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.

В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.

Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.

Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.

В третьем триместре по набранным баллам исследованные женщины были разделены на две группы — первая состояла из 81 (57,0%) беременной со средней степенью перинатального риска (15-24 балла), вторую группу составили беременные высокого риска (25 и более баллов) — 61(43,0%).

Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.

Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.

В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.

Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.

Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении. Такая ситуация характерная для женщин, которые к концу беременности попадают в группу высокого перинатального риска. У них отмечался высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости (анемии, инфекции мочевыводящих путей, эндокринная патология), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — раннее начало половой жизни, бесплодие и хронические воспалительные процессы гениталий, так называемые предгравидарные факторы. В группе со средней степенью перинатального риска факторы «приобретались» с течением беременности (угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы и т.д.).

И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».

Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.

Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.

Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.

Сумма баллов факторов перинатального риска — интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.

В.Е, Радзинский, И.Н.Костин, М.А.Мамедова

Оценка пренатальных факторов риска в баллах

Считают сумму баллов.

По сумме баллов беременные относятся к группе:

• Низкого риска – до 4 баллов

• Среднего риска 5 – 9 баллов

• Высокого риска — 10 баллов и более.

АЛГОРИТМ ПРЕНАТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ РФ.

Техника использования алгоритма обследования беременных женщин.

Перинатальная смертность является одним из основных показателей уровня медицинской помощи. За последние 25 – 30 лет перинатальная смертность в экономически развитых странах снизилась в 4 – 7 раз. В нашей стране в последние годы этот показатель составляет 16 – 18 ⁰/₀₀. Большинство авторов считают, что столь значительное снижение перинатальной смертности обусловлено, в первую очередь, широким внедрением в клиническую практику различных методов оценки состояния плода.

Овуляция у женщины обычно происходит за 13 – 15 дней до ожидаемой менструации и заключается в выходе яйцеклетки (точнее, ооцита 2-го порядка) из разорвавшегося доминантного фолликула. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и встречается там с активными сперматозоидами. После оплодотворения начинается формирование зиготы, которая в течение 3 – 5 дней продвигается по трубе в полость матки. Образовавшееся на месте овулировавшего фолликула желтое тело активно синтезирует половые гормоны – прогестерон и эстрадиол, необходимые для подготовки слизистой оболочки маточной трубы и матки для транспорта и имплантации эмбриона.

У человека овуляция является спонтанным процессом, в связи с чем для прекращения циклической деятельности яичников и предотвращения отслойки эндометрия (менструации) необходима персистенция желтого тела. Она обеспечивается следующим образом. В зиготе с момента ее образования начинается синтез гормона – хорионического гонадотропина (ХГ), биологическая активность которого имитирует активность двух гонадотропных гормонов гипофиза – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Как и они, ХГ стимулирует функциональную активность желтого тела. Ко времени достижения зиготой (бластоцистой) полости матки синтезируется такое количество ХГ, которое необходимо для предотвращения лизиса желтого тела.

На 10 – 11-й день после оплодотворения начинается процесс имплантации, т. е. постепенное внедрение эмбриона в толщу эндометрия. Если имплантация состоялась, то дальнейшее развитие эмбриона происходит очень быстро. На 17-й день формируется кровеносная система, с 20-го дня появляется сердцебиение, а к 70-му дню (12 недель беременности) завершается формирование внутренних органов (за исключением ЦНС).

С начала формирования трофобласта (плаценты) его клетки приобретают способность синтезировать, наряду с ХГ, эстрадиол и прогестерон. Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса начинается активная перестройка метаболизма материнского организма, и тем самым развивающийся плод обеспечивает себе оптимальные условия развития.

Согласно современным представлениям, гормонсинтезирующая активность эмбриона определяется, прежде всего, его геномом. В первом триместре беременности происходит активная выбраковка генетически неполноценных эмбрионов, которые не смогли обеспечить адекватную продукцию БАВ.

Состояние физиологической беременности вызывает заметное изменение функциональной активности всех систем организма женщины – эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, кроветворной.

По мере развития беременности, начиная с 11 – 12 нед., появляются признаки физиологической гиперволемии, в связи с чем наблюдается относительное снижение количества эритроцитов, уровней гематокрита и гемоглобина в периферической крови. Размеры эритроцитов и их насыщенность гемоглобином при этом не нарушаются. Изменения этих параметров обусловлены изменениями соотношения между объемами форменных элементов крови и плазмы. Развитие физиологической гиперволемии сопровождается существенным возрастанием (в 3 раза) СОЭ.

Во время беременности наблюдается активация образования элементов белой крови и увеличивается общее количество лейкоцитов. На этом фоне снижается относительное и абсолютное количество лимфоцитов, что отражает перестройку иммунной реактивности организма во время беременности, способствующую с первых недель беременности созданию благоприятного иммунологического фона для имплантации зародыша, роста и созревания плаценты, а также органогенеза плода.

Для зародыша человека характерно мощное развитие трофобласта, на мембранах клеток которого локализованы материнские и отцовские антигены. Функция плаценты в качестве иммунологического барьера обусловлена локальными иммунорегуляторными процессами на границе мать – плод именно благодаря наличию антигенов на ткани плаценты. Из плаценты был выделен ряд белков, обладающих иммуносупрессивной активностью, которые в организме обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к оплодотворенной яйцеклетке, что способствует сохранению и развитию беременности.

Оптимальным сроком беременности для проведения первого клинико-лабораторного обследования считается 4 – 6 нед. В этот период необходимо, наряду с физикальным обследованием, выполнить ОАК с определением ее группы, резус-принадлежности (желательно у обоих супругов), тромбоэластограммы, ОАМ. Кроме того, назначается исследование на ВИЧ, RW, гонорею и антиген-вируса гепатита В. настоятельно рекомендуется ввести в перечень обязательных анализов пробу на носительство вируса гепатита С, который во время беременности вызывает тяжелую форму заболевания, часто с летальным исходом, и туберкулиновую пробу, поскольку вероятность заражения туберкулезом в последнее время значительно возросла.

Одно из ведущих мест в формировании осложнений лечения беременности врождённых пороков развития плода принадлежит к группе возбудителей так называемого TORCH-коплекса: токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии и герпеса. Обследование на наличие антител к краснухе, цитомегаловирусу и токсоплазме является обязательным. Если эти антитела в крови не обнаружены, пациентку следует отнести к группе высокого риска, т.к. заражение перечисленными возбудителями во время беременности может обусловливать развитие акушерской патологии. В популяции к этой группе относится до 40 % женщин. В тоже время более 90% населения имеют антитела к вирусу простого герпеса.

Чрезвычайно важное значение имеет своевременное выявление врождённой патологии плода. В настоящее время известно около 3,5 тыс. нозологических форм наследственных заболеваний, которые затрагивают все органы, системы и функции организма. Профилактика и раннее выявления наследственных заболеваний и пороков развития плода имеют большое медицинское и социальное значение. Это обусловлено несколькими факторами. До 5 % новорождённых имеют наследственную патологию, и смертность этих новорождённых составляет 10-12%. Наследственные заболевания и врождённые пороки развития занимают 2-3 место среди всех причин перинатальной смертности. Существующие методы лечения этих нарушений часто малоэффективны и на обслуживание детей с наследственными заболеваниями и пороками развития расходуются огромные средства. Следует подчеркнуть, что эффективность профилактики наследственных болезней заметна тогда, когда перинатальная смертность в регионе не превышает 18%.

Особое место в пренатальной диагностике занимает ультразвуковое исследование. Анализ врождённых пороков развития, диагностированных с помощью ультразвукового исследования во время беременности, показал чёткую зависимость между характером порока и сроком его выявления. Исследования показали, что точность диагностики врождённых пороков плода во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска – 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены проведением исследования до выявления видимых анатомических изменений, наличием небольших пороков развития, (чаще всего сердца, лицевой части черепа, дистанальных отделов конечностей), положением плода, затрудняющим визуализацию его отдельных органов или систем, недостаточно тщательным проведением исследования.

Отсутствие эхографического изображения врождённого порока развития при первом или повторном ультразвуковом исследовании ещё не исключает его появления в более поздние сроки. В связи с этим для своевременной диагностики врождённых пороков развития плода необходима чёткая организация ультразвукового обследования: его проводят не менее 3 раз в течение беременности, а по показаниям с большей кратностью и тщательным исследованием всех органов и систем плода.

Длительные наблюдения за детьми, матери которых многократно подвергались ультразвуковому исследованию во время беременности, не выявляли отрицательного воздействия УЗИ на потомство.

Исследование другого скринирующего теста – определение содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных даст возможность выделить среди женщин с подозрением на порок развития центральной нервной системы плода. В дальнейшем диагноз уточняется с помощью исследования альфа-фетопротеина и амниотической жидкости и ультразвукового метода.

Установлена также взаимосвязь между снижением содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и болезнью Дауна у плода. Обнаружение в сыворотке крови беременной низкого уровня альфа-фетопротеина и эстриола в сочетании с высоким уровнем ХГ служит основанием для исследования кариотипа плода, позволяет провести своевременную диагностику болезни Дауна элиминацию аномального плода.

Установлена прямая зависимость между возрастом матери и вероятностью рождения ребёнка с болезнью Дауна. Риск рождения больного ребёнка у женщин старше 40 лет в 10 раз выше общепопуляционных данных. Определение кариотипа плода у женщин этого возраста, а они составляют от 5 до 10% всех родильниц, вполне обосновано. Одновременно с выявлением женщин групп риска по рождению детей с наследственной патологией определение сывороточных маркеров (альфа-фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин) даёт возможность диагностировать ранние симптомы течения беременности. Часто эти изменения предшествуют проявлению клинических признаков патологии беременности, что часто позволяет своевременно проводить профилактику и лечение.

Дополнительным маркером, позволяющим формировать группы риска порождению детей с наследственной патологией, является 17-альфа-гидроксипрогестестрон (17-ОП) – патологический маркер врождённой гиперплазии коры надпочечников (адреногенитального синдрома). Повышение содержания 17-ОП в крови матери служит показанием для дальнейшего обследования беременной (определение HLA, амниоцентез).

II триместр беременности характеризуется тем, что в сформированной плаценте продолжается синтез стероидальных и пептидных гормонов-ХГ, плацентарного лактогена (аналог соматотропного гормона и пролактина гипофиза), тиреотропного и адренокортикотропного гормонов. Кроме того, под влиянием эстадиола, синтезируемого плацентой, в печени матери усиливается продукция белков, специфически связывающих гормоны. В результате в крови материнского организма накапливаются связанные формы кортикостероидов (кортизола), половых и тиреоидных гормонов. Одновременно снижается гормонпродуцирующая функция аденогипофиза матери. Исключение составляет лишь продукция пролактина, которая прогрессивно возрастает на протяжении всей беременности. В надпочечниках плода синтезируются в больших количествах 190стероиды, которые в плаценте трансформируются в эстриол – характерный гормон беременности.

При физиологической беременности содержание эстриола в крови закономерно увеличивается к концу гестации.

Под влиянием гормонов фетоплацентарного комплекса усиливается перестройка метаболизма материнского организма. Характерным для беременности становится изменение углеводного обмена (»диабет беременных»). В связи с этим необходимо проведение дифференциальной диагностики с истинным диабетом (определение содержания сахара в крови). Во II триместре существенно (на 30 – 50 %) повышается величина сердечного выброса, увеличивается лейкоцитоз. Изменяется функциональное состояние дыхательной и мочевыделительной систем.

Реактивация вирусных инфекций может приводить к определенным осложнениям беременности, однако значительно более опасным для плода является первичное инфицирование матери во время беременности. Выявление нарастания титра антител к вирусу краснухи, а также к вирусам цитомегалии и простого герпеса в период интенсивного органогенеза должно насторожить в отношении возможных уродств плода, и даже его гибели. Кроме того, следует повторить исследование на ВИЧ, RW и гонорею.

К началу III триместра беременности, как правило, сохраняются наиболее полноценные (здоровые) плоды. Организм беременной женщины уже полностью адаптировался к потребностям фетоплацентарного комплекса и значительная часть лабораторных показателей стабилизировалась.

Повышение активности свертывающей системы крови происходит, как правило, со второго триместра нормальной беременности и нарастает на протяжении третьего триместра к моменту родов, что означает приспособление организма женщины к кровопотере во время родов. Степень этого приспособления оценивается по тромбоэластограмме.

Основными методами контроля за состоянием плода в III триместре становятся методы функциональной диагностики, в первую очередь УЗИ и кардиотокография.

Кардиотокография – наиболее распространенный метод оценки состояния плода. Применяемые в настоящее время в клинической практике методы визуальной и балльной оценки кардиотокограмм (КТГ) позволяют выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 75 %. Математический анализ КТГ показал, что здоровый плод можно диагностировать в 86 % наблюдений, а нарушения его состояния – в 87 %. Дифференцировка различных состояний плода возможна в 75 % случаев. Еще более надежные результаты получены при автоматизированном анализе КТГ, значительно повышающем точность диагностики состояния плода по сравнению с ручной обработкой КТГ. К преимуществам автоматизированного анализа КТГ, помимо повышения точности, следует отнести также сокращение времени исследования и ускорение обучения специалистов, работающих в этой области.

Обвитие пуповиной шеи плода является довольно частой патологией. Она встречается в 25 % случаев, а в 10 % приводит к острой гипоксии плода.

Фонокардиография позволяет выявить патологию пуповины в 82 % наблюдений. Более надежная информация может быть получена при непосредственной визуализации шеи плода и пуповины с помощью цветной допплерографии. Точность диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода при применении данного метода составляет 95 %.

Одной из наиболее важных задач практического акушерства остается точное определение срока беременности, что необходимо для профилактики недонашивания и перенашивания, диагностики гипотрофии, аномалий развития плода, а также для решения важных научных задач.

Метод компьютерного анализа данных УЗ-биометрии показал, что ошибка в определении срока гестации при физиологическом течении беременности в I триместре составила в среднем 2,1 дня. Во II – 2,5 дня и в III – 4,7 дня.

Наибольшие трудности возникают в определении срока беременности при гипотрофии плода, особенно симметричной. При использовании компьютерных программ средняя ошибка при определении срока беременности при гипотрофии плода небольшая и составляет 6,1 дня, в то время как при использовании традиционных методик она равняется 30 дням.

Как видно из приведенных выше сведений, современные возможности медицинской науки позволяют своевременно и с высокой степенью точности выявить и проводить профилактические и лечебные мероприятия при большинстве патологических состояний матери и плода.

Согласно регламентирующих документов обследование беременных женщин проводится на уровне женских консультаций и включает минимальный перечень клинических и лабораторных исследований. Этот перечень исходит из возможностей ЖК и не отвечает современным требованиям пре- и перинатальной охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время в большинстве регионов страны организованы медицинские диагностические и перинатальные центры, оснащенные всем необходимым оборудованием и соответствующими специалистами, что позволяет проводить обследование пациентов на высоком методическом уровне. Преимуществами этих учреждений являются: 1) широкий спектр диагностических исследований, включающий физикальные, функциональные и лабораторные (гормональные, иммунологические, биохимические, гематологические) методы; 2) высокая пропускная способность, позволяющая обследовать до 100 пациентов в день; 3) возможность комплексного, быстрого и высокоинформативного обследования.

На основании вышеизложенного предлагается схема клинико0лабораторного обследования беременных женщин в условиях ЖК на территории РФ. Медицинские диагностические центры обязаны выполнять предусмотренные настоящим пособием для врачей исследования, если они не могут быть проведены на базе ЖК.

СХЕМА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Перинатальная депрессия и модели привязанности: критический фактор риска?

• Журналы
• Публикуйте вместе с нами
• Партнерские отношения с издателями
• О нас
• Блог

Исследование депрессии и ее лечение

Этиология панкреатита и факторы риска

3.1. Обструктивные нарушения

Механическая обструкция ампул может быть вызвана в основном желчными камнями, но также может быть вызвана множеством других заболеваний [1,2].

3.1.1. Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре (включая микролитиаз) являются наиболее частой этиологией ОП, на их долю приходится не менее 35–45% случаев. Однако только у 3–7% пациентов с камнями в желчном пузыре развивается панкреатит. Риск увеличивается с возрастом, женским полом и желчными камнями небольшого размера.Рост числа случаев ожирения, вероятно, будет способствовать развитию АП, способствуя образованию желчных камней.

Предполагаемые механизмы патогенеза этого заболевания включают рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы из-за преходящей ампулярной обструкции и / или вторичного отека, возникающего в результате прохождения камней. Оба события могут привести к увеличению давления в протоке поджелудочной железы, что приведет к повреждению железы с высвобождением ферментов поджелудочной железы, вызывающих самопереваривание и запускающее AP [12].

Желчный ил — это вязкая суспензия в желчном пузыре, которая может содержать небольшие (<5 мм) камни (т.е.э., микролитиаз). Его образование было связано с механическими или функциональными состояниями, способствующими застою желчи, такими как обструкция дистальных желчных протоков, длительное голодание, полное парентеральное питание или использование цефтриаксона [13]. Обычно он обнаруживается у 20-40% пациентов, у которых изначально диагностирован идиопатический панкреатит, и при отсутствии какой-либо другой этиологии это может рассматриваться как вероятная причина заболевания.

Желчные камни не являются этиологией ХП. Однако длительная непроходимость протоков может привести к развитию ХП.

3.1.2. Панкреатическая / ампулярная непроходимость

Опухоли поджелудочной железы и периампулярные опухоли могут вызывать панкреатит. Внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование является наиболее частым из-за закупорки основных и / или боковых ветвей протока поджелудочной железы самой опухолью и / или секрецией слизи [14]. Аденокарцинома поджелудочной железы также может проявляться как панкреатит, и острые приступы могут предшествовать диагностике явного злокачественного новообразования железы на несколько месяцев [15]. Было подсчитано, что примерно у 5-14% пациентов с доброкачественными или злокачественными панкреатобилиарными опухолями изначально диагностируется идиопатический ОП [16].Необъяснимый рецидив панкреатита в среднем возрасте должен вызывать подозрение на наличие основной опухоли, особенно у пациентов с тревожными сопутствующими симптомами (потеря веса, впервые возникший диабет).

Таблица 1.

Этиологические факторы, связанные с острым панкреатитом.

3.1.3. Анатомические / функциональные аномалии

Другие состояния, которые были связаны с обструктивным панкреатитом, включают анатомические варианты и физиологические аномалии дренажа поджелудочной железы, которые встречаются у 10-15% населения, включая делительную поджелудочную железу и дисфункцию сфинктера Одди (СОД).

3.1.4. Pancreas divisum

Это наиболее частая врожденная аномалия поджелудочной железы. Это происходит из-за нарушения слияния между дорсальной и вентральной поджелудочной железой, что приводит к разделению протоков поджелудочной железы. Он обнаруживается примерно в 7% серий вскрытий. Значение этого анатомического варианта как потенциальной причины АП остается спорным. Предполагаемый патогенетический механизм — относительное препятствие току панкреатического сока через малый сосочек, приводящее к повышению внутрипротокового давления.Однако, поскольку частота ОП у пациентов с делением поджелудочной железы аналогична общей популяции, было высказано предположение, что для развития заболевания необходимо участие других факторов. В связи с этим было обнаружено, что распространенность этого порока у пациентов с мутациями в регуляторе трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR) выше, чем у пациентов с идиопатическим или алкогольным ОП, а также у контрольных субъектов [13,17].

3.1.5. Sphinter Одди дисфункции

СОД также спорно причиной AP (таблица 2).Этот механизм связан со спазмом или стенозом мышцы сфинктера, контролирующей поток желчи и поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. СОД панкреатического типа варьируется от пациентов с болью панкреатического типа, повышенным уровнем сывороточной амилазы или липазы и расширением протока поджелудочной железы (Тип I) до пациентов с болью панкреатического типа и отсутствием других аномалий (Тип III). Важность этого состояния как причины рецидива ОП четко не установлена, хотя считается, что оно вызывает до одной трети всех случаев идиопатического панкреатита [16].

Таблица 2.

Дисфункция сфинктера Одди. Пересмотренная классификация Милуоки. Заявление о консенсусе в Риме III.

3.2. Токсики

3.2.1. Алкоголь

Распространенность ОП примерно в 4 раза выше среди лиц, употребляющих алкоголь, по сравнению с непьющими. Однако абсолютный риск развития алкогольного панкреатита ниже, чем у хронических алкогольных заболеваний печени, и составляет от 5% до 10% для крупных потребителей [18,19]. Употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной ХП и второй после желчных камней причиной АП, являющейся причиной примерно 30-35% случаев острых приступов.

Риск острого панкреатита, вызванного алкоголем, увеличивается в зависимости от дозы, с пороговым значением CP приблизительно 4-5 напитков / день. У хронических алкоголиков в конечном итоге развивается ХП через 10-20 лет непрерывного злоупотребления алкоголем. Вклад напитка в этот риск требует дальнейших исследований [19,20].

Хотя точный механизм повреждения поджелудочной железы остается неясным, алкоголь может действовать непосредственно на ацинарные клетки как токсическое вещество, способствуя синтезу ферментов, активации протеаз поджелудочной железы, изменениям клеточного липидного метаболизма, индукции окислительного стресса, активации звездчатых клеток. и / или повышая чувствительность железы к другим генетическим факторам и факторам окружающей среды.

Были описаны две патогенетические теории. В одном случае травма, связанная с употреблением алкоголя, является результатом нарушений экзокринной функции, приводящих к увеличению литогенности панкреатического сока и образованию белковых пробок и камней. Атрофия и фиброз развиваются в результате обструктивного процесса. Другая теория предполагала постепенное прогрессирование фиброза после повторяющихся атак AP. Воспаление и некроз, возникшие в начальных эпизодах АП, приводят к образованию рубцов, обструкции протоков, застою и последующему камнеобразованию.Однако, учитывая низкий уровень панкреатита среди пьющих, было высказано предположение, что для развития алкогольного панкреатита потребуются другие генетические и экологические кофакторы [19,21].

3.2.2. Курение

Табак и алкоголь являются кофакторами, повышающими риск панкреатита. Более того, обе привычки часто сосуществуют и усиливаются в зависимости от дозы. Однако крупные исследования показали, что курение само по себе является независимым фактором риска как ОП, так и ХП [22,23].

Сообщалось, что курение увеличивает риск АП, не связанного с желчными камнями, примерно в 2 раза, но не панкреатита, связанного с желчными камнями. Этот риск был выше у пациентов, употребляющих алкоголь, курильщиков в настоящее время и тех, кто курит более 20 пачек в год, особенно если они соответствуют трем характеристикам (относительный риск 4,12) [24].

Что касается ХП, на одно только курение приписывается 25% риска этого заболевания. Было подсчитано, что риск более чем в 2 раза выше среди субъектов, выкуривающих менее одной пачки в день, и более чем в 3 раза для лиц, потребляющих больше [25].

В настоящее время имеется очень мало информации о патогенезе панкреатита, вызванного курением, по сравнению с панкреатитом других причин. Данные на животных моделях предполагают несколько потенциальных механизмов, таких как измененная экспрессия генов в экзокринной поджелудочной железе и активация ферментов поджелудочной железы с повреждением ацинарных клеток. Никотин также может модулировать окислительный стресс и перекисное окисление липидов, и эти процессы могут быть вовлечены в патофизиологию острого и хронического панкреатита.В отношении алкоголя становится очевидным, что могут быть другие факторы окружающей среды и / или генетические факторы, которые могут способствовать повреждению поджелудочной железы при курении [26].

3.2.3. Препараты

АР из-за лекарств — редкое событие (2%). Более ста различных лекарств были связаны с развитием болезни несколькими механизмами. К ним относятся иммунологические реакции (азатиоприн, 6-меркаптопурин, аминосалицилаты, сульфаниламиды), прямое токсическое действие (диуретики, сульфаниламиды), накопление токсических метаболитов (вальпроевая кислота, диданозин, пентамидин, тетрациклин), ишемия (диуретики, азатиоприн для интраваскулярного введения), (эстроген) и повышенная вязкость панкреатического сока (диуретики и стероиды).Нет данных о лекарствах, вызывающих ХП.

Медикаментозный панкреатит классифицирован (I-IV) (таблица 3) в соответствии с количеством зарегистрированных случаев, латентным периодом и реакцией с повторным назначением: препараты класса Ia (по крайней мере 1 отчет о клиническом случае с положительным повторным тестированием, исключая все другие причины (например, алкоголь, гипертриглицеридемия, камни в желчном пузыре и другие лекарственные препараты), препараты класса Ib (по крайней мере, 1 отчет о клиническом случае с положительным повторным вызовом; однако не исключены другие причины, такие как алкоголь, гипертриглицеридемия, камни в желчном пузыре и другие препараты), класс Препараты II (не менее 4 случаев в литературе и постоянная латентность в ≥75% случаев), препараты класса III (не менее 2 случаев в литературе без постоянной задержки между случаями и без повторного применения) и препараты класса IV (не подходят для ранее описанные классы, отчет об отдельном случае, опубликованный в медицинской литературе, без повторных испытаний).Классы I и II обладают наибольшим потенциалом возникновения АП. Временной интервал между началом приема препарата и развитием заболевания сильно различается в зависимости от вещества и его патогенного механизма. Следовательно, для постановки диагноза необходимы высокий индекс подозрений и подробная история лекарств [27,28].

3.2.4. Другие токсические вещества

Было описано, что фосфорорганические пестициды, яды паукообразных и рептилий вызывают АП при холинергической стимуляции [2].Употребление кокаина может вызвать панкреатит сосудосуживающим и ишемическим действием [29].

Таблица 3.

Краткое описание лекарств, связанных с панкреатитом, на основе класса лекарств.

Данные модифицированы Бадаловым Н. и др. [28].

3.3. Нарушения обмена веществ

3.3.1. Гипертриглицеридемия

Этот тип гиперлипидемии вызывает АД примерно в 1-4% случаев, и это необычная этиология ХП. Заболевание обычно развивается у пациентов с историей знакомой гиперлипидемии и / или ассоциированным вторичным фактором, таким как неконтролируемый диабет, употребление алкоголя, гипотиреоз, нефротический синдром, прием лекарств или беременность.Риск особенно повышен у пациентов с ОП не из-за алкогольной или обструктивной причины, а также с высокими концентрациями триглицеридов в сыворотке выше 1000 мг / дл. Гиперлипидемия легкой или средней степени тяжести часто является вторичной по отношению к алкогольному АД, и ее не следует путать с выраженной гипертриглицеридемией, вызывающей АД [2].

Механизм панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, неясен, хотя некоторые авторы предполагают стимуляцию высвобождения амилазы, повреждение клеток свободными жирными кислотами и хиломикронами в ацинарных клетках и вялый кровоток в капиллярах, приводящий к ишемическому повреждению [13].

3.3.2. Гиперкальциемия

Это редкая причина АП и почти всегда возникает в результате сопутствующего гиперпаратиреоза. Сообщалось, что панкреатит связан с эндогенной гиперкальциемией, вызванной диссеминированной карциномой, и после ятрогенного эффекта, например, с полным парентеральным питанием или отравлением витамином D. Предлагаемые механизмы включают отложение кальция в протоке поджелудочной железы и активацию кальцием трипсиногена в паренхиме поджелудочной железы. Поскольку частота панкреатита у пациентов с хронической гиперкальциемией низкая, вероятно, необходимы дополнительные факторы для индукции острых эпизодов [13,30].

3.4. Наследственный / генетический панкреатит

При панкреатите к настоящему времени описаны изменения в нескольких генах [31].

Наследственный панкреатит — аутосомно-доминантное заболевание с высокой степенью пенетрантности до 80%. Это заболевание связано с мутациями в гене трипсиногена PRSS1 , который способствует преждевременному превращению трипсиногена в активный трипсин, что приводит к самоперевариванию поджелудочной железы. Этот генетический синдром характеризуется сильным семейным анамнезом заболевания поджелудочной железы, и у большинства пациентов с детства развивается рецидив панкреатита с прогрессирующим развитием ХП и значительным повышением риска рака поджелудочной железы.

Тяжелые гомозиготные мутации в гене CFTR вызывают кистозный фиброз. Пациенты, которые являются сложными гетерозиготами по легким мутациям, имеют в 40-80 раз повышенный риск развития ХП по сравнению с общей популяцией, без других проявлений муковисцидоза и с нормальным тестом на хлорид пота.

Мутации в гене ингибитора сериновой протеазы казала типа 1 ( SPINK1 ) и химотрипсине С (CTRC) связаны с острым и хроническим панкреатитом.Пациенты с тяжелыми мутациями обычно заболевают ХП в детстве. Другие мутации предрасполагают к развитию, но не обязательно вызывают панкреатит.

3.5. Травмы и медицинские процедуры

3.5.1. Тупая или проникающая травма

Оба типа травм могут вызывать панкреатит примерно в 0,2% и 1% случаев соответственно, от легкого ушиба до тяжелого повреждения [2]. Эти состояния могут привести к острому разрыву протока и асциту поджелудочной железы. Низкая частота ОП после травмы обусловлена ​​забрюшинным расположением железы.Заживление травмы может привести к сужению главного протока поджелудочной железы, вызывая обструктивный панкреатит в железе ниже по течению от стриктуры.

В редких случаях язва задней части двенадцатиперстной кишки может проникнуть в поджелудочную железу и тем самым вызвать АД. Это осложнение может проявляться в виде желудочно-кишечного кровотечения.

3.5.2. Пост-ЭРХПГ

Результат инструментальной обработки железы, такой как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), может привести к панкреатиту после ЭРХПГ. Эта травма встречается у 3-5% невыбранных пациентов, и хотя эпизоды обычно легкие, до 11% случаев заболевание носит тяжелый характер.Риск пост-ERCP панкреатита может увеличиваться до 25% у пациентов с подозрением на СОД или у тех, у кого в анамнезе был пост-ERCP панкреатит. К другим факторам риска развития этого осложнения относятся молодой возраст, женский пол, неоднократные попытки канюляции сосочка и плохое опорожнение протока поджелудочной железы после введения контрастного вещества. Предполагаемые основные механизмы, которые могут быть вовлечены в патогенез пост-ERCP панкреатита, представляют собой механическое повреждение в результате манипуляций и / или химическое, гидростатическое или термическое повреждение вокруг отверстия сосочков или над панкреатическим протоком [32,33].

3.5.3. Послеоперационный панкреатит

Это осложнение может возникнуть после абдоминальной или торакальной хирургии. Он был описан примерно у 0,4-7,6% после искусственного кровообращения и у 6% после трансплантации печени. Значительный риск послеоперационного панкреатита включает почечную недостаточность, гипотензию и инфекции. Интраоперационные или послеоперационные препараты также могут вызвать панкреатит [34,35].

Другие процедуры также были описаны как причины ятрогенного панкреатита (транспариетогепатическая холангиография, биопсия поджелудочной железы / тонкоигольная аспирация).Панкреатит после трансартериальной эмболизации для лечения гепатоцеллюлярной карциномы возникает в результате ретроградной инъекции химиотерапевтических или эмболических агентов в панкреатические артерии, вызывая ишемический панкреатит [36].

3.6. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Многие инфекционные агенты связаны с ОП (таблица 1), но ни один микроорганизм в поджелудочной железе не был идентифицирован. Свинка и вирус Коксаки В являются наиболее частыми причинами инфекционного панкреатита. Другие вирусы (цитомегаловирус, простой герпес, ветряная оспа, гепатит В), бактерии ( Salmonella typhi, Leptospira, Legionella ), грибы ( Aspergillus ) и паразиты ( Toxoplasma, Cryptosporidium ) были связаны с AP. Clonorchis sinensis и Ascaris вызывают панкреатит, вторгаясь в проток поджелудочной железы и блокируя его [2,37].

AP может быть вызвано ВИЧ-инфекцией или вторично по отношению к антиретровирусной терапии. При синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) другие инфекционные агенты могут вызывать панкреатит, включая Cytomegalovirus, Candida , Cryptosporidium neoformans , Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii и комплекс Mycobacterium avium [38].

3.7. Сосудистые заболевания

Об ишемии поджелудочной железы сообщалось при следующих обстоятельствах: гипотония, геморрагический шок, васкулит (системная красная волчанка и узелковый полиартериит), атероэмболия, гипотермия, гемолиз и эмболия сосудов поджелудочной железы. Описаны эпизоды ОП у бегунов на длинные дистанции на ишемической основе [2].

3.8. Аутоиммунный панкреатит

Менее 5% пациентов, обследованных в специализированном центре с панкреатитом при поступлении, были диагностированы как аутоиммунный панкреатит (AIP).Это заболевание может проявляться различными путями, и среди пациентов с этим заболеванием только от 10% до 25% имеют признаки AP или CP на момент обращения.

AIP имеет отчетливые клинические и гистологические особенности. Известны два подтипа: тип 1 (лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит) представляет собой полиорганное заболевание, ассоциированное с IgG4, а тип 2 (идиопатический протоковоцентрический панкреатит), по-видимому, представляет собой специфическое для поджелудочной железы заболевание с характерными гранулоцито-эпителиальными поражениями [39]. Иммунологические нарушения, включая гипергаммаглобулинемию, повышенные уровни сывороточного IgG4 и присутствие аутоантител против лактоферрина и карбоангидразы, являются важными серологическими маркерами AIP типа 1.

Поскольку диагноз может быть неуловимым, было предложено несколько критериев для диагностики AIP. Наиболее широко в США используются критерии HISORT (гистология, визуализация, серология, вовлечение других органов и ответ на терапию) [40]. Аномальные изображения могут наблюдаться при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или эндоскопическом ультразвуковом исследовании в виде мультифокального или диффузного сужения протоков поджелудочной железы, а также аномального увеличения или увеличения поджелудочной железы. Желательно гистологическое подтверждение, которое может быть получено с помощью эндоскопической биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ.Ампуллярная биопсия с иммуноокрашиванием IgG4 может быть более безопасной альтернативой со специфичностью, приближающейся к 100%, но чувствительностью около 50% [41]. AIP четко поддается стероидной терапии, хотя также описано спонтанное разрешение без лечения; однако рецидивы относительно часты. В некоторых случаях необходимы другие иммунодепрессанты.