Причины наступления родовой деятельности: 8. Причины наступления родовой деятельности. Предвестники родов. Периоды родов. Продолжительность родов.

Содержание

Причина наступления родов. Клиническое течение родового тракта

ЛЕКЦИЯ Причина наступления родов. Клиническое течение родового тракта асс. каф. акушерства и гинекологии лечфак Басова Т. А. РОДЫ – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении плодом жизнеспособности. По времени наступления роды бывают срочными или своевременными (37-41 неделя гестации), преждевременными (22-36 недель+6 дней) и запоздалыми (42 недели и позже) Момент наступления родов генетически детерминирован. Пусковым механизмом начала родовой деятельности является КОНФЛИКТ «ПЛАЦЕНТА-ПЛОД», в основе которого лежит несоответствие трофической и секреторной функции плаценты ввиду возникших в ней регрессивных структурных изменений и возросшими потребностям биологически зрелого плода. При этом ПЕРВИЧНЫМ ЗВЕНОМ в данном конфликте является ПЛОД. Родовая деятельность возникает при «готовности» мускулатуры матки, тканей шейки матки и систем регуляции сократительной деятельности миоцитов. Сократительная деятельность матки (СДМ) осуществляется благодаря каскадному разворачиванию ряда нейро-гуморальных реакций в эндокринной, центральной и вегетативной нервной системах, запускающих схваткообразные сокращения матки, раскрытие шейки, изгнание плода и последующие отделение и рождение последа. Выделяют три механизма регуляции СДМ: •Гуморальный (гормоны, биологически активные вещества – БАВ) •Нейрогенный (центральная и вегетативная нервная система) •Миогенный (миометрий) Компоненты гуморальной системы — гормоны и БАВ матери, плода и плаценты (эстриол, пролактин, окситоцин, простагландины, серотонин, катехоламины, гистамин) — индуцируют родовой процесс, обеспечивая рефлекторную возбудимость различных отделов центральной и вегетативной нервных систем и миометрия. Нейрогенная регуляция СДМ обеспечивается вегетативным отделом нервной системой, функция которого подчинена коре головного мозга и лимбическим структурам. Симпатическая система иннервирует наружные слои тела и дна матки, парасимпатическая система — внутренние слои в нижнем сегменте и шейке матки. Попеременное возбуждение данных отделов лежит в основе формирования «родовой доминанты» — очага возбуждения в коре головного мозга, инициирующего возникновение регулярных и нарастающих по силе и продолжительности схваток. Компоненты вегетативной нервной системы, индуцирующие родовой процесс: нейромедиаторы (адреналин и норадреналин — симпатический отдел, ацетилхолин — парасимпатический отдел ВНС) и рецепторный аппарат матки (ą- адренорецепторы преобладают в теле и дне матки, ß- адренорецепторы, М-холинорецепторы и D-серотонинорецепторы — в циркулярных мышечных слоях нижнего сегмента матки, хемо-, механо- и барорецепторы в шейке матки и нервных сплетения тазового дна). Миогенный механизм СДМ обеспечивается состоятельностью миометрия (число миоцитов, архитектоника мышечных слоев, толщина миометрия, наличие или отсутствие рубцовых изменений) и состоятельностью систем активации, ингибирования и модуляции свойств миоцитов. Активацию миоцита обеспечивают простагландин, окситоцин, ą-адренорецепторы, нейромедиаторы (адреналин и норадреналин), гистамин, серотонин, ацетилхолин, поступление ионов Ca внутрь миоцита. Ингибирование миоцита обеспечивают ß- адренорецепторы, блокаторы простагландинов, прогестерон, поступление ионов Mg внутрь миоцита. «Пейсмекерский механизм схватки» заключается в распространении сократительной волны из правого маточного угла (водителя ритма, пейсмекера), следуя правилу тройного нисходящего градиента. При этом в разных слоях и отделах миометрия в процессе схватки рассматривают три феномена: контракция, ретракция, дистракция. Клиническое течение родов. Акушерская тактика Прелиминарный период характеризуется нерегулярными одинаковыми по силе схваткообразными ощущениями внизу живота (прелиминарные боли) в период от 6 до 8 часов, нарастание интенсивности и продолжительности которых спустя этот временной интервал свидетельствует о начале родовой активности. Прелиминарный период соответствует латентной фазе родов (времени формирования родовой доминанты, созреванию шейки матки) Роды – это сложный многозвеньевой хронологически детерминированный процесс, ключевыми моментами которого являются: схватка (контракция, ретракция, дистракция), раскрытие шейки матки, вскрытие плодного пузыря, потуга, поступательно-вращательные движения плода по PAGE 1

Причины наступления родов

Роды

Определение 1

Роды – это естественный физиологический процесс, который завершает беременность и заключается в изгнании плода и последа из полости матки через родовые пути.

В настоящее время жизнеспособным считают плод начиная с 22-недельного срока беременности, когда его масса достигает 500 г, а длина – 25 см.

Регуляцию родовой деятельности обеспечивают практически все системы и органы женщины. Роды – это сложный физиологический, безусловный рефлекторный акт, генетически детерминированный процесс.

Плод нежизнеспособен до 22 недель гестации.

Роды считаются нормальными, своевременными, срочными, физиологическими при сроке беременности от 37 до 42 недель. В этот период рождается зрелый и доношенный плод, легко и быстро адаптирующийся к окружающим внешним условиям.

Изменения нервной системы во время родов

Замечание 1

Главную роль в начале родовой деятельности осуществляют нейрогуморальные и гормональные системы матери и фетоплацентарного комплекса.

К концу беременности в женском организме протекает ряд сложных процессов:

  • начинают преобладать в коре больших полушарий процессы торможения;
  • повышается возбудимость подкорковых структур;
  • повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки;
  • усиливаются спинномозговые рефлексы;
  • усиливаются реакции на интероцептивные раздражители с шейки матки;
  • ослабляются реакции на экстероцептивные раздражители.

Очень сильными раздражителями выступают опускающаяся предлежащая часть, повышенная активность плода.

Частота и сила сокращений меняются с задействованием в процессе новых рецепторов. Появляются сокращения поперечно-полосатой мускулатуры, так называемые потуги.

Степень выраженности и характер разных рефлекторных реакций в большой степени зависят от воздействия гормональных и гуморальных факторов на нервную систему.

Гормональные изменения во время родов

В конце беременности, а особенно перед началом родов повышается уровень эстрогенов и снижается содержания прогестерона.

Эстрогены выполняют ряд функций, обеспечивающих нормальное протекание родов:

  • увеличивают возбудимость матки;
  • способствуют созреванию шейки матки;
  • участвуют в подготовке к родам мягких родовых путей;
  • угнетают активность окситоциназы, тем самым препятствуют разрушению эндогенного окситоцина, снижают активность холинэстеразы, повышают количество свободного ацетилхолина, который оказывает сильное сократительное действие;
  • усиливают образование актомиозина, способствуют накоплению фосфорных соединений, гликогена, ионов кальция, обеспечивают миометрий пластическим материалом.

Уменьшение образования прогестерона способствует активации сократительной деятельности матки.

Главная роль в начале родов принадлежит простагландинам. В оболочках плодного яйца, в децидуальной ткани образуются простагландины Е и F2, которые накапливаются в амниотической жидкости. Они оказывают действие как через кровоток, так и непосредственно на миометрий. Простагландины вызывают деполяризацию мембран клеток миометрия, что ведет к высвобождению связанного кальция, тем самым индуцируя родовой акт и сокращение миометрия.

При доношенной беременности начало родовой деятельности происходит при одновременном образовании окситоцина, простагландин, брадикинина, ангиотензина.

  • Увеличивается синтез передней долей гипофиза плода АКТГ;
  • В надпочечниках плода и его печени, в плаценте повышается синтез эстрогенов;
  • В надпочечниках плода повышается синтез кортизола.

Замечание 2

В развитии родовой деятельности большую роль играет фетоплацентарный комплекс.

На сократительную деятельность матки влияют:

  • величина плода;
  • внутриматочное давление;
  • гипофизарно-надпочечниковая система плода.

Определение 2

Родовая доминанта – это весь комплекс гуморальных, нервных и эндокринных изменений, которые происходя в женском организме перед родами. Она определяет наступление и физиологическое, нормальное течение родов.

Причины наступления родов — Студопедия

Роды — это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.

Роды бывают своевременные в сроке беременности 37-41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.

Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т.е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.

Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток — они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.

С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т.е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т.е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.


За 1-2 недели до наступления родов повышается возбудимость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т.е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предлежание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.


Одна из наиболее старых теорий — механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно-головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается — перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.

Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложена химическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное, способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В

1 нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В1. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.


Была предложена эндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как окситоцин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов — окситоциназу и моноаминооксидазу.

Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют a-адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение b-адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогестеронового «блока», угнетающего сокращения матки.

В матке имеются a и b адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие —блокаторы; соответственно, a и b-миметики и a и b-блокаторы.

При возбуждении a-рецепторов мышца матки сокращается.

При возбуждении b-рецепторов мышца матки расслабляется.

При блокаде a-рецепторов мышца матки расслабляется.

Акушерство — Причины наступления родов

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены.

Теории причин развития родовой деятельности. Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие из которых представляют исторический интерес.

По мнению Гиппократа, роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории «инородного тела», роды наступают потому, что нарушается интим­ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия.

В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов (механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндо­кринная).

Сторонники механической теории считали, что причинами возникновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

С развитием учения об иммунитете связано появление иммунной теории, согласно которой в ответ на выделение синцитиотоксинов в плаценте вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беремен­ности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не происхо­дит их нейтрализации. За счет этого матка становится легковозбудимой, в ней возникают импульсы, необходимые для сокращения. Однако поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Возможен другой механизм влияния иммунологических реакций на развитие родовой деятель­ности. По мнению некоторых ученых, рождение плода может уподобляться реакции отторжения трансплантата.

Согласно плацентарной теории, роды начинаются с возник­новением различных изменений в плаценте, которые заключаются в перерождении ворсин и прекращении тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, а также с появлением в плаценте ве­ществ, вызывающих схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения.

Согласно химической теории, начало родового акта сопряжено с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накоплением угольной кислоты и других веществ, вызывающих сокращение мышц.

С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяснять изменением гормонального фона перед родами, способствующими повышению сократительной способности матки (эндокринная тео­рия).

Представленный перечень теорий наступления родовой деятельности указывает на сложность изменений, происходящих у беременных перед родами и в родах.

Физиология родов (причины наступления родов, регуляция родовой деятельности). Периоды родов. Адаптация плода к родам

1. Физиология родов (причины наступления родов, регуляция родовой деятельности). Периоды родов. Адаптация плода к родам.

Обезболивание родов.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии, кмн
Николаева О.А.
• Родовой акт – это сложный
многозвеньевой физиологический
процесс, который возникает и
завершается в результате
взаимодействия многих систем
организма.
• При этом ЦНС принадлежит
решающая роль в создании
оптимальных условий для развития
и нормального течения
беременности и родов.
• Т.е. полноценно сформированная
родовая доминанта является
основой благоприятной инициации
родовой деятельности.
• Безусловные цепные рефлексы
начинаются с рецепторов матки,
которые воспринимают
раздражение от плода.
• При изменении информации,
идущей от плода, наблюдаются
рефлекторные изменения тонуса и
моторики матки.
• Характер и степень выраженности
различных рефлекторных реакций
во многом зависит от воздействия
на нервную систему гуморальных и
гормональных факторов, а также от
тонуса симпатического и
парасимпатического отделов
вегетативной нервной системы.
• Матка иннервируется
симпатическими и
парасимпатическими нервами.
• Основными адренергическими
(симпатическими) медиаторами
являются норадреналин и его
предшественник дофамин.
• Физиологический эффект
катехоламинов осуществляется их
действием через два вида
рецепторов — ɑ и ß.
• При возбуждении ɑ-рецепторов
наблюдается сокращение матки,
при возбуждении ß-рецепторов –
торможение сократительной
деятельности матки.
• Сокращения матки обусловлены
также воздействием медиаторного
ацетилхолина – представителя
холинергического отдела нервной
системы.
• Матка как эффекторное звено в
возникновении и
функционировании родовой
деятельности обладает высокой
чувствительностью к различным
гуморальным веществам, гормонам
и растяжению, что позволяет
рассматривать ее как своеобразный
хемо- и механорецептор.
• В миометрии выявлены различные
медиаторные и гормональные
рецепторы: ɑ-адренорецепторы,
серотонин, м-холино- и
гистаминорецепторы, эстрогеновые и
прогестероновые, окситоциновые,
простагландиновые рецепторы.
Чувствительность рецепторов
матки зависит от гормонального
фона, в основном от соотношения
эстрогенов и прогестерона.
• В развитии родовой деятельности
имеют значение утеротонины и
утеротропины.
• Под утеротонинами следует
понимать вещества, которые
готовят матку к родам (размягчение
и созревание шейки, появление
связей между клетками миометрия,
увеличение количества
окситоциновых рецепторов в
миометрии, возрастание
контрактильной чувствительности
миометрия к утеротропинам).
• Это эстрогены, прогестерон.
• Утеротропинами называют
вещества, вызывающие сокращения
эндометрия.
• Это окситоцин, простагландины,
ангиотензинII, аргивин,
вазопрессин, брадикинин.
• Возможно, что утеротонин также
является утеротропином.
• Определенное значение в развитии
родовой деятельности
принадлежит кортикостероидам.
• Причина повышенной
концентрации КС связана с
увеличением их синтеза
надпочечниками матери и плода,
плацентой.
• Полагают, что плод является
источником сигнала для начала
родов, который заключается во
внезапном подъеме уровня
кортизола в периферической крови
плода.
• Подъем уровня кортизола вызывает
увеличение содержания эстрогенов
и простагландинов.
• Выявлено повышение уровня АКТГ
и кортизола в крови пуповины в
родах.
• Однако неясно, является ли это
результатом родового стресса или
стимуляция функции гипофизарнонадпочечниковой системы плода
предшествует наступлению родов.
• Предлагается три гипотезы начала
родов:
• 1. снижение уровня прогестерона
• 2. окситоциновая теория
• 3. изменения плодово-материнской
связи.
• Согласно 1-ой теории началу
родовой деятельности
предшествует снижение эстрогенпрогестеронового соотношения,
следствием чего является
ликвидация тормозного
прогестеронового блока
миометрия.
• Окситоциновая теория основана на
том, что в конце беременности
отмечено значительное возрастание
количества окситоциновых
рецепторов в миометрии и
окситоцин оказывает влияние на
выделение простагландинов.
• 3-ья теория изменения плодовоматеринской связи основана на
ключевой роли плода в развитии
родовой деятельности.
• Масса плода, генетическая
завершенность развития, иммунные
взаимоотношения плода и матери
влияют на начало родовой
деятельности и течение родов.
• Сигналы, поступающие из организма
зрелого плода, обеспечивают
информирование материнских
компетентных систем, ведут к
подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в
частности, пролактина, а также ХГ.
• Меняется реакция организма
матери к плоду как к
аллотрасплантату.
• В ФПК меняется стероидный баланс
в сторону накопления эстрогенов,
увеличивающих чувствительность
адренорецепторов к норадреналину,
окситоцину, простагландинам.
• Особый интерес представляет
физиология сокращения матки.
• Финальным исходом начала
маточного сокращения является
возрастание внутриклеточной
концентрации ионов кальция в
миометриии гладкомышечных
клеток в ответ на действие
утеротонина.
• Определенную роль играют
«щелевые контакты» между
клетками миометрия для
обеспечения сокращения
миометрия и течения родового
процесса.
• Эти «щелевые контакты»
проявляются при доношенной
беременности и количество их
увеличивается в родах, а затем они
исчезают в течение 24 часов
после родов.
• «ЩК» отсутствуют в миометрии
при недоношенной беременности и
наблюдаются при
преждевременных родах и при
родах спонтанных или
индуцированных.
• Прогестрон предотвращает, а
эстрогены способствуют
образованию связей, и для этого
необходим синтез прогестерона,
важна также роль простагландинов,
тромбоксана и, возможно,
эндоперекиси.
• Угнетение синтеза ПГ подавляет
образование «ЩК».
• Сокращение гладкомышечных
волокон миометрия отличается от
такового скелетной мускулатуры.
• Расположение волокон в
миометрии в различном
направлении способствует
усилению выталкивающей силы
матки независимо от положения и
предлежания плода.
Молекулярная регуляция
гладкомышечного сокращения.
• В мышечном сокращении основную
роль играет миозин.
• У молекулы миозина есть
функциональные «головная» и
«хвостовая» части.
• «Головная» часть является:
• 1. местом взаимодействия с актином, т.е.
местом, где генерируется сила сокращения
• 2. местом, где находится АТФ-аза, под
действием которой гидролизируется АТФ, и,
тем самым, химическая энергия
превращается в физическую силу
• 3. местом, где расположены легкие цепи
миозина с низкой молекулярной массой,
фосфорилирование которых представляет
собой ключевую реакцию в регуляции
сокращения, т.е. во взаимодействии
актина и миозина в гладкой
мышце.
• В связи с этим важно помнить, что
для генерации мышечного
сокращения необходимо
поступление ионов кальция из
внеклеточных или
внутриклеточных запасов.
• Кальций накапливается внутри
клеток в клетках
саркоплазматического ретикулума.
• В клетках миометрия
взаимодействие актина с миозином
происходит только после
фосфорилирования легкой цепи
миозина.
• Это фосфорилирование
катализируется ферментом киназа
легкой цепи миозина, важно, что
этот фермент активизируется
кальцием.
• Соединения, которые увеличивают
содержание внутриклеточного
свободного кальция, усиливают
сокращения гладкой мускулатуры
миометрия.
• Кальций связывается с
кальмодулином (регуляторным
белком, который опосредует
эффект кальция), который в свою
очередь, связывается с киназой
легкой цепи миозина и
активирует ее.
• Ситуации, уменьшающие уровень
свободного внутриклеточного
кальция, способствуют
расслаблению.
• Дефосфорилирование легкой цепи
миозина под действием фосфотаз
также способствует расслаблению
мышцы.
• Актин не взаимодействует с
нефосфорилизированным
миозином.
• Соединения, которые повышают
внутриклеточную концентрацию
циклического АМФ, усиливают
релаксацию матки. Это ßадренергические агонисты.
• Можно считать, что регуляция
сократительной активности
миометрия на клеточном уровне
осуществляется при посредстве
киназы легкой цепи миозина, на
активность которой влияет
кальций.
• Одновременно следует учитывать и
дефосфорилирование ее под
действием соответствующей
фосфотазы.
• Активация сокращения
осуществляется путем
взаимодействия
фосфорилированного миозина и
актина с образованием
фосфорилированного актомиозина.
• Итак, акт родов протекает при
наличии сформированной родовой
доминанты, объединяющей в
динамическую систему как высшие
нервные центры, так и
исполнительные органы.
• В формировании родовой
доминанты большое значение
имеет воздействие половых
гормонов на различные
образования центральной и
периферической нервной системы.
ЦНС осуществляет высшую и
тонкую регуляцию родового акта.
• Большое значение для
возникновения родовой
деятельности и правильного ее
течения имеет подготовленность
женского организма, готовность
матки, а также чувствительность
миометрия к воздействию
контрактильных веществ.
• Родовой акт включает 3 периода.
• Первый период – период
раскрытия маточного зева
характеризуется наличием
регулярных сокращений матки
каждые 10минут, которые
постепенно усиливаются, а
интервалы между ними
укорачиваются.
• Кроме того, начало первого
периода для первородящих
характеризуется сглаживанием
шейки матки.
• Для повторнородящих
укорачивание шейки матки и
раскрытие маточного зева
происходят параллельно.
• Оценку маточной активности
измеряют в единицах Монтевидео.
• В норме маточная активность по
мере прогрессирования родов
возрастает и колеблется в пределах
150-300ЕМ.
• В течение первого периода родов
выделяют
– латентную и
– активную фазы.
• Латентной фазой называется
промежуток времени от начала
регулярных схваток до открытия
маточного зева на 3-4см.
• Скорость раскрытия маточного зева
в латентной фазе составляет
0,35см/ч.
• Активная фаза родов наступает при
открытии маточного зева на 4см и
продолжается до полного открытия
маточного зева (10-12см).
• Скорость раскрытия маточного зева в
активной фазе зависит от паритета
роженицы.
• Для первородящих не менее 1,2см/ч,
для повторнородящих – не
менее 1,5см/ч.
• Для слежения за течением родов
следует вести партограмму, т.е.
регистрировать на графике темп
раскрытия маточного зева во
временном аспекте.
• В первом периоде родов
происходит излитие вод при
открытии маточного зева более
6см.
• Излитие околоплодных вод до
6см, но после начала регулярной
родовой деятельности считается
ранним, до начала регулярной
родовой деятельности –
преждевременным.
• Второй период родов – период
изгнания характеризуется
присоединением к маточным
сокращениям работы поперечнополосатой мускулатуры (потуги).
• Второй период включает 2 фазы.
• В I фазе происходит опускание предлежащей части, во II – рождение ребенка.
• Продолжительность второго периода
вариабельна и зависит от размеров
плода, характера предлежащей части и
особенностей ее вставления, емкости
таза матери, эффективности
изгоняющих сил, подготовленности
организма женщины к родам и др.
• Для первородящих — 1,1 час (max — 2,9
часа), для повторнородящих — 0,4
часа (max — 1,1 часа).
• Третий период родов – период
отделения плаценты и выделения
последа.
• Выжидательной тактики при
отсутствии признаков отделения
плаценты следует придерживаться
30минут. Далее приступают к
ручному отделению плаценты и
выделению последа.
• Допустимая кровопотеря в родах
составляет 0,5% от массы тела у
здоровых женщин и 0,25% — у
женщин с патологией.
• Таким образом, продолжительность
родов
– у первородящих- 8-12 часов,
– у повторнородящих – 6-8 часов.
• Сразу после рождения ребенка
выполняется первичный и
вторичный туалет, состояние
ребенка оценивается по шкале
Апгар на 1-ой и 5-ой минутах.
• Для лучшей адаптации
новорожденного к внеутробному
существованию следует положить
его на живот матери, прикрыв
пеленкой.
• Важно поддерживать температуру
тела ребенка, этому способствует
контакт между кожей матери и
ребенка.
• Кроме того, ранний контакт между
матерью и новорожденным «кожа к
коже» важен по следующим
основаниям: психологически это
стимулирует мать и ребенка,
ребенок колонизируется флорой
матери, а не мед.персонала и
госпитальной флорой.
• Раннее прикладывание к груди
должно быть осуществлено в
течение первого часа после родов.
• При отсутствии противопоказаний
для лучшей адаптации
новорожденного предпочтительно
совместное пребывание матери и
ребенка в послеродовом отделении
и, конечно же, грудное
вскармливание.
• Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разл. ст.выраженности.
• Факторами, вызывающими боль во
время схватки, являются: раскрытие
шейки матки, гипоксия тканей матки,
сдавление нервных окончаний,
натяжение маточных связок.
• Избежать этих моментов нельзя, однако
можно использовать возможность снять или уменьшить
болевые ощущения.
• Боль в родах ведет к
психоэмоциональному
напряжению, утомлению,
утомление – к нарушению
сократительной активности матки и
внутриутробному страданию плода.
• Особенно опасны болевые реакции
при наличии осложнений
беременности и ЭГП. Боль
отягощает течение преэклампсии
во время родов вплоть до развития
эклампсии, у больных с пороками
развития сердца боль может
провоцировать развитие острой
сердечной недостаточности, а у
больных с тяжелым заболеванием
легких – отек легких.
• Разорвать порочный круг «родовая
боль – утомление роженицы –
нарушение сократительной
деятельности матки – страдание
плода» можно с помощью
немедикаментозных и
медикаментозных методов.
• К немедикаментозным методам
относят:
— физиопсихопрофилактика
— гипноз
— акупунктура
— электроаналгезия
— чрезкожная
электронейростимуляция
— гидротерапия
— массаж
— аудиоаналгезия.
• Важным психологическим
моментом во время родов является
присутствие мужа или другого
близкого роженице человека при
обоюдном согласии.
• При назначении медикаментозных
средств для обезболивания родов
следует помнить, что нет ни одного
седативного средства, ни одного
аналгетика, которые не проникали
бы через плаценту.
• К обезболивающим средствам
предъявляются следующие
требования:
— снятие отрицательных эмоций, страха
— обеспечение хорошего болеутоляющего
эффекта
— отсутствие угнетающего действия на родовую
деятельность
— полная безопасность метода обезболивания для
матери и плода
— сохранение сознания роженицы, способность ее
активно участвовать в родовом акте
— отсутствие вредного влияния на лактацию и
течение послеродового периода
— простота и доступность для
родовспомогательных учреждений любого
типа.
• При наличии ЭГП, преэклампсии,
дискоординированной родовой
деятельности целесообразно
применение длительной
перидуральной (эпидуральной)
аналгезии.

Современные представления о механизмах развития родовой деятельности. Обзор Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 4.12.2015 г.

Ушакова Г.А., Петрич Л.Н.

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

Представлены современные морфологические, физиологические, биохимические и биофизические изменения в системе мать — беременная матка — плацента — плод, обеспечивающие сократительную деятельность матки и плодоизгнание. Родовая доминанта является показателем готовности к родам. Однако интегрированный клинический маркер родовой доминанты остается одной из неразгаданных акушерских тайн.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременная матка; родовая деятельность; родовая доминанта.

Ushakova G.A., Petrich L.N.

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo

MODERN VIEWS ON THE MECHANISMS OF LABOR. OVERVIEW

Presents modern morphological, physiological, biochemical and biophysical changes in the mother — pregnant uterus — placenta — fetus, providing uterine and labor. Labor dominant is an indicator of readiness for delivery. However, an integrated clinical marker of the labor dominant remains one of the unsolved mysteries of obstetrics. KEY WORDS: pregnant uterus; labor; the labor dominant.

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных проблем акушерской науки и практического здравоохранения [13]. Одним из ведущих факторов, влияющих на эти показатели, являются нарушения родовой деятельности. В настоящее время отмечается уменьшение общей продолжительности родов [21, 26, 27]. В то же время, повышается рост аномалий родовой деятельности, которые достигают 12-17 % [11, 14, 22].

Стремление объяснить причины наступления родов возникло давно, с появления первых зачатков акушерства как науки. Однако и «сегодня, в начале третьего тысячелетия нашей эры, мы только начинаем понимать, что наших знаний о биомеханизме родовой схватки человека крайне недостаточно для того, чтобы управлять родовым процессом. Если мы в ближайшее время не начнём изучать функциональную морфологию, физиологию, биохимию, биофизику и т.д. рожающей матки человека, то нас ждет множество горьких профессиональных разочарований, а женскую половину человечества — «агрессивное акушерство» — плод нашей самонадеянности и нашего невежества» [17, 18, 20, 22].

При доношенной беременности, накануне срочных родов происходят изменения во всех подсистемах глобальной системы мать-беременная матка-плацента-плод. Морфологическая, физиологическая, биохимическая и биофизическая сущность этих изменений

Корреспонденцию адресовать:

УШАКОВА Галина Александровна, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Тел.: +7-906-976-15-40. E-mail: [email protected]

заключается в том, чтобы обеспечить сократительную деятельность матки и осуществить плодоизгнание [7].

В подготовке организма женщины к родам определенное место отводится центральной нервной системе. К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур — гипоталамо-гипо-физарной системы, миндалевидных ядер лимбического комплекса и спинного мозга. В родах координация всех функций организма, влияющих на процессы рождения плода, достигает наивысших величин и ведет к формированию родовой доминанты. Тяжелые нервно-психические переживания могут вызвать роды раньше времени, затормозить и даже полностью прекратить их. Однако пока нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что кора головного мозга ответственна за развязывание родовой деятельности [5].

К окончанию беременности в матке происходят структурные и функциональные изменения. В мио-цитах наблюдаются явления митоза, что подтверждает наличие гиперплазии: каждое мышечное волокно матки к концу беременности увеличивается в 10-11 раз, достигая 400-500 микрон. Мышечные пучки гипертрофируются за счет накопления массы протоплазмы и её набухания. Они гомогенизируются, становятся гидрофильными, теряют свою контурность. Одновременно с гиперплазией и гипертрофией мышечных и соединительно-тканных элементов структурные изменения происходят в кровеносных и лимфатических сосудах матки — увеличивается сеть капилляров и прекапилляров, изменяется их расположение между мышечными элементами, увеличивается зона рецепции [3].

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

Загадочным остается происхождение и роль в развитии родовой деятельности различных миоцитов — светлых, промежуточных, тёмных. Избыточное содержание у части женщин с дискоординированной родовой деятельностью светлых и промежуточных миоцитов, а также недостаток темных клеток в мио-метрии по сравнению с роженицами с физиологической родовой деятельностью [16] позволяют высказать предположение о нарушении синтеза сократительных белков гладкомышечных клеток в прелиминарном периоде. Так как в процессе родового акта продолжается трансформация светлых миоцитов в промежуточные, а промежуточных в тёмные, то увеличение первого периода родов за счет выжидательной тактики ведения, токолитической терапии при патологическом прелиминарном периоде или применение акушерского сна в дальнейшем способствует усилению силы схваток и улучшает исход родов [25]. Однако механизмы регуляции сократительной деятельности матки, особенно патогенез её гипертонической дисфункции, остаются окончательно неустановленными [10, 19, 20, 35].

В эксперименте изучена электронно-микроскопическая структура миометрия, постганглионарных волокон и синапсов. Ряд исследователей, изучая ней-рогистологические структуры гладкой мускулатуры [36, 38-40], не обнаружили непосредственного проникновения рецептора или аксона в мышечную клетку. В тканях матки, в которых проходит постгангли-онарное нервное волокно, отмечены места сближения аксона с мышечными клетками. В местах сближения аксонов и мышечных клеток в нервных структурах наблюдалось скопление везикул и митохондрий. Варианты сближения аксона и его конечной части с мембраной мышечных клеток различные. В одних случаях аксон подходит вплотную к мембране мышечной клетки, в других он разделен шванновскими клетками или пространством до 15-500 А. В гладкомы-шечных тканях выявлены типичные синапсы, заполненные везикулами, в части которых обнаружены гранулы. Структура везикул аксонов и их окончаний напоминает аналогичные пузырьки в синапсах центральной нервной системы. Кроме везикул в цитоплазме аксонов обнаружены нейрофиламенты и митохондрии. По данным Richardson, везикулы аксонов в гранулах содержат норадреналин — медиатор симпатической нервной системы. Возникло предположение, что везикулы без гранул содержат ацетил-холин — медиатор парасимпатической нервной системы [37].

Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. При физиологическом течении беременности преобладает тонус адренэргической системы. Катехолами-

ны (адреналин, норадреналин) опосредуют адренэр-гические влияния на миометрий, взаимодействуя с адренорецепторами гладких мышечных клеток. Адреналин возбуждает сократительную активность небеременной матки и тормозит спонтанную родовую деятельность, в то время как норадреналин вызывает сокращения беременной матки. Поэтому во время беременности только небольшое количество норадре-налина обнаруживается в матке. По мнению В.В. Аб-рамченко, уменьшение количества адреналина и увеличение содержания норадреналина в матке является одним из механизмов, индуцирующих начало родов [3]. При слабой родовой деятельности выявляется снижение концентрации катехоламинов, в основном за счет норадреналина. Во время сокращений матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинэргической системы. Ацетилхолин оказывает стимулирующей эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается высокий уровень ацетилхолина при низкой активности ацетилхолинэстеразы. В родах, под действием определенного количества медиаторного аце-тилхолина, наступают сокращения маточной мускулатуры, разрушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным падением волны сокращения. Следующие сокращения матки возникают при появлении новой порции ацетилхолина. Действие ацетилхолина и норадреналина на матку суммируется [20].

С наступлением беременности холинэргическая иннервация матки подавляется [3, 38, 39]. С развитием беременности значительно повышается возбудимость p-рецепторов адренергических нервов, которые ингибируют действие адренэргических соединений. Полагают, что основным соединением, изменяющим функцию р-рецепторов, является прогестерон. Снижение уровня прогестерона ко времени родов уменьшает ингибиторное действие адренэргических нервов и усиливает функцию p-рецепторов, ответственных за процессы возбуждения клеточных структур. В этих процессах ведущая роль принадлежит эстрогенам, которые стимулируют накопление катехоламинов. По мнению Sala и соавт., адренэргический нерв, подходящий к матке, может создать спинальную рефлекторную дугу, вследствие чего расширение шейки матки стимулирует сокращение матки. Есть основание полагать, что адренергическая иннервация повышает чувствительность миометрия к окситоцину, серото-нину, а возможно и к простагландину F2a, а также оказывает влияние на кровоток в маточных сосудах, уменьшение которого стимулирует начало родов [32]. Однако следует отметить, что денервированная матка у животных функционирует в родах относительно нормально, а спинальные параличи всех уровней не оказывают влияние на течение родов у человека.узбассе №2(65) 2016

■ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

По-видимому, функцию сокращения матки обеспечивают дублирующие системы.

В последние годы во многих областях медицины всё больше внимания уделяется роли соединительной ткани в патогенезе различных заболеваний. Рожающая матка почти наполовину состоит из соединительной ткани, однако в литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению её роли в физиологии и патологии сократительной деятельности матки [16].

Морфологическими и иммуногистохимическими исследованиями было установлено, что основой для развития аномалий родовой деятельности является дезорганизация соединительной ткани с нарушением соотношения ряда структурных белков, ответственных за архитектонику экстрацеллюлярного матрик-са. По мнению авторов, обнаруженные взаимосвязи между генными полиморфизмами позволяют использовать генетические маркеры в качестве неинвазив-ных предикторов и прогнозирования слабости родовой деятельности [3].

Нормальное течение родов зависит от состояния биохимических процессов в мышечных фибриллах сокращающейся матки. В составе мышечной клетки имеются так называемые сократительные белки. К миофибриллярным белкам, принимающим участие в сократительной функции мышечного волокна, относятся актин, миозин, актомиозин (сложное соединение двух белковых компонентов) и тропомиозин. Биофибриллярные белки обладают ферментной активностью по отношению к сложному органическому соединению — аденозинтрифосфорной кислоте (АТФ), вызывая её распад, сопровождающийся выделением большого количества энергии [3]. Выделившаяся химическая энергия, не переходя в тепловую, непосредственно трансформируется в механическую энергию — сокращение. Активность этой реакции, а, следовательно, и степень выраженности сокращения, зависят от содержания в клетке этих компонентов и от ионного состава среды (кальция, калия, кобальта и др.). Содержание сократительных белков в мышце матки в разных её отделах неодинаково. Наиболее богат ими верхний отдел матки.

В развитии родовой деятельности установлено влияние серотонина и катехоламинов. Они фиксируются в миоцитах, обеспечивают нарастающую интенсивность обменных процессов и повышают контрак-тильные свойства белков. Серотонин, катехоламины вместе с эстрогенами изменяют соотношение адре-нэргических компонентов, усиливающих функцию а-рецепторов нервных структур и способствуют высвобождению из белковых структур матки прогестерона, снижающего возбудимость, сокращение и тонус миометрия. Часть миоцитов, по-видимому, полностью освобождается от прогестерона до уровня вос-

становления возбудимости и сокращения. Вследствие этого в миометрии возникают очаги сокращения, которые не повышают внутриматочное давление и не угнетают функцию шейки матки.

О роли окситоцина в сокращении матки имеется огромная литература, однако до настоящего времени окончательно не выяснена его точка приложения в мышечных клетках. Его действие на матку находится в прямой зависимости от содержания половых гормонов: эстрогены усиливают чувствительность к нему миометрия, прогестерон — угнетает. Доказано, что окситоцин синтезируется плодом и может попасть в материнский кровоток во время родов, однако его участие в родах не доказано [15]. Большое число исследователей в прошлом указывали на зависимость сокращений миометрия от активности ок-ситоциназы крови. Исследования УогЬегг не подтвердили, что активность окситоциназы до, во время и после родов существенно изменяется [37]. По-видимому, окситоциназа крови не играет значительной роли в регуляции уровня окситоцина в развитии родовой деятельности. Окситоцин оказывает высоко специфическое влияние на усиление сократительной деятельности матки, но пока нет убедительных доказательств, что это соединение ответственно за развязывание родовой деятельности.

Простагландин Б2а является высоко специфичным соединением, вызывающим усиление сокращения миометрия. Простагландин Б2а стимулирует освобождение окситоцина задней долей гипофиза [4]. Это указывает на синергизм их действия. Вероятно, окситоцин и простагландин дополняют друг друга в действии на цитоплазматическую мембрану, изменяя ионное равновесие между наружной и внутренней её поверхностью до оптимальных величин выходов потенциалов действия.

Половые гормоны, вырабатываемые во время беременности преимущественно фетоплацентарным комплексом, эстрогены и прогестерон, являются ключевыми в обеспечении физиологических, морфологических, биофизических и биохимических процессов, как во время беременности, так и при развитии родовой деятельности. По мере развития беременности увеличивается циркуляция эстрогенов в крови, достигая максимума во время родов. Самым важным эстрогеном при беременности у человека является эстриол. Его синтез происходит в плаценте при непосредственном участии плода [9, 15]. Эстрогены определяют комплекс биофизических изменений в клетках миометрия, создавая готовность их к сокращению. Они повышают возбудимость реактивных структур миометрия к действию окситоцина, прос-тагландина, серотонина и катехоламинов. Эстрогены прямо или косвенно возбуждают нейрогипофиз и повышают высвобождение окситоцина [31]. Эст-

Information about authors:

USHAKOVA Galina Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, head of the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

PETRICH Lubov Nikitichna, candidate of medical sciences, assistante, the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]

рогены способствуют освобождению прогестерона ре-цепторными белками матки, причем это влияние может быть прямым или опосредованным через гуморальные или нейрогуморальные системы. Накопление и освобождение активных форм серотонина, ка-техоламинов и простагландина зависят от содержания эстрогенов.

Прогестерон является важным гормоном для сохранения беременности. Одним из биофизических свойств прогестерона в организме человека и животных является гиперполяризация клеток миометрия (до 65 мВ), вследствие чего снижаются их возбудимость, механическая активность и внутриорганная координация [4]. Однако у женщин не обнаружено показательного снижения прогестерона в плазме перед родами, хотя после рождения плаценты имело место достоверное снижение содержания прогестерона [4]. Высказано предположение, что прогестерон освобождается из тканевых структур матки ко времени родов, и его циркуляция в крови, несмотря на повышение экскреции прегнандиола, остается некоторое время стабильной [34]. Тогда в тканях матки изменяется соотношение гормонов в сторону повышения эстрогенов. Биологическая активность прогестерона проявляется в свободном состоянии, как полагает Rayfn. В плазме он может связываться с белками, вследствие чего блокируется его активность. По мнению других авторов, блокирующее действие на матку оказывает только прогестерон, фиксированный миометрием в месте прикрепления плаценты, независимо от концентрации циркулирующего в крови гормона [39]. В этом случае основным звеном «блока» миометрия во время беременности являются плацента и её гормональный «посредник» — прогестерон.

Физиологию и патологию сократительной деятельности матки необходимо рассматривать с позиций законов физики — механики, гидродинамики, акустики и т.д. Впервые в 1913 г. Sellheim в монографии «Роды человека» произвел ряд расчетов на гидродинамической основе. Эти исследования вошли во многие учебники отечественных и зарубежных акушеров. В монографии Reynolds [39] приводятся расчеты, показывающие роль физических факторов в мышечной активности с гидродинамическим обоснованием по законам Лапласа, Гука.

В 1980 г. Alvares и Caldeyro-Barcia [29, 30, 33], используя эти данные и собственные исследования с применением сложной микробаллонной техники, сформулировали и опубликовали понятие о «тройном нисходящем градиенте». Это концепция длительное время была господствующей в акушерстве, хотя водитель ритма (пейсмейкер) гистологически так и не был найден. В настоящее время эта концепция жестко критикуется и считается, что именно некритическое отношение к ней привело в тупик исследование механизмов развития родовой деятельности [19, 20].

Заслуживает внимания гемодинамическая концепция раскрытия шейки матки, предложенная в 1983 г. Г.А. Савицким и М.Г. Моряк. В функциональном отношении авторы выделяют два сегмента: моторный

и выходной. Моторный сегмент содержит венозный синус (миометральное сосудистое сплетение), который соответствует телу и дну матки, выходной сегмент — шейке матки. Согласно этой концепции, особенности гемодинамики матки таковы, что во время схваток кровь депонируется в венозном синусе, имеющем емкость около 250 мл. Кровь, как материальное тело, занимая определенный объем, увеличивает толщину стенок матки, Это приводит к уменьшению внутреннего объема моторного сегмента, а значит, и пространства, выполненного плодоамниотическим комплексом.

В 1988 г., независимо друг от друга, С.Л. Воскресенский и Г.А. Савицкий опубликовали ещё одну концепцию раскрытия шейки матки в родах. В основу её положен принцип гидравлического расправления шейки матки в родах, выталкиваемой силой схватки из венозных пространств стенок матки. В последующем концепция была доработана как составляющая общей теории биомеханизма родов. Авторы резко критикуют теорию «тройного нисходящего градиента» на том основании, что не существует никакого электрического импульса, переходящего с миоцита на миоцит и синхронизирующего сокращение миометрия во время схватки. Существует прямая механическая связь миоцитов, их пучков и слоёв в миометрии, что позволяет автоматически мгновенно синхронизировать сократительную деятельность всех мышечных структур миометрия. «Прямая механическая связь» не является синонимом анатомической непрерывности мышечных структур матки. Это видно с появлением контракционного кольца, которое в момент родовой схватки прерывает прямую механическую связь миометрия с нижним сегментом матки.

В развитии и течении родовой деятельности определенное значение имеют механические факторы возбуждения матки. Увеличение объема матки до некоторых оптимальных величин (многоводие, многоплодие, экстраовулярное введение растворов) вызывает родовую деятельность. По мнению Р.С. Орлова [9], растяжение гладкомышечной полоски in vitro значительно увеличивает выход потенциалов действия и механическую активность мышечных клеток, хотя механизм этого явления недостаточно изучен. Если растяжение мышечной ткани превышает определенные границы (свыше 30 % исходного состояния), то механическая активность и возбудимость мышечных клеток резко снижается, а затем полностью прекращается.узбассе №2(65) 2016

■ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

волна возбуждения с тканей шейки матки передается на мышечные клетки тела матки или по типу спи-нального рефлекса. Механорецепторы матки активируют гипоталамус через систему проводящих путей спинного мозга. Это в свою очередь повышает активность нейронов в паравентрикулярных ядрах, контролирующих высвобождение окситоцина из задней доли гипофиза. Однако прерывание спинальных путей передачи информации (разрыв спинного мозга, спинномозговая анестезия) не нарушает течение родов у женщин и тормозит его у кроликов [8]. Есть основание считать, что афферентный путь стимуляции гипоталамо-нейрогипофизарной области может оказывать влияние на ускорение родов при физиологическом их течении путем высвобождения окситоци-на, но выключение этого пути не приводит к дезорганизации родов у человека, Дублирующие системы организма компенсируют отсутствие этой стимуляции или она достигает гипоталамо-нейрогипофизар-ной области другими путями.

Очень привлекательной являются концепция инициации родов плодом и принадлежащим ему органом — плацентой. Наличие рефлекторных воздействий плода на организм матери, проявляющихся в условиях эксперимента на животных в изменении сокращений матки при колебаниях кровяного давления в сосудах плода и плаценты, в изменении дыхания и кровяного давления при термических раздражениях кожи плода, является доказательством того, что центральная нервная система матери в течение всей беременности «информируется» о состоянии плода [9, 18].

Особая роль во взаимодействии между вне- и внутриматочными структурами отводится плаценте через вырабатываемые нейрогормоны и нейропепти-ды [36]. Это послужило доказательством исключительной роли плацентарных нейропептидов на всех стадиях беременности и, вероятно, в процессе родов [34]. Среди большого количества регуляторных ней-ропептидов особого внимания заслуживают тахики-нины, к семейству которых относятся субстанция Р, нейрокинины А и В [8]. Изменение гормональной функции плаценты ко времени родов («старение плаценты») может явиться одним из факторов растор-маживания клеток миометрия на фоне нарастания эстрогенов, серотонина и катехоламинов, которые создают биофизические и биоэнергетические условия для сократительной деятельности клеток миометрия.

Неуточненной остается роль гипофиза и гипоталамуса плода в продолжительности беременности и развитии родовой деятельности. Как показали экспериментальные исследования Liggins и соавт. [32], разрушение гипофиза или гипоталамуса животных приводит к увеличению сроков беременности. Стимуляция коры надпочечника плода АКТГ, а также введение кортизона или синтетического дексамета-зона приводит к преждевременным родам [6]. Однако при удалении плода с оставлением плаценты у крыс, мышей и обезьян не наблюдалось удлинения сроков её рождения [32]. Смерть плода в поздние сроки беременности у женщин, как правило, не вызы-

вает торможения родовой деятельности, роды наступают в обычные сроки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии существенной роли АКТГ, надпочечников плода в развязывании родовой деятельности [8].

Ранее и в настоящее время особое внимание привлечено к очевидной функции мелатонина, как регулятора сезонных размножений у животных и человека. Известно, что именно мелатонин, синтезируемый в эпифизе матери, передает информацию о фотопериодике и продолжительности дня плоду. Максимум мелатонина в организме матери обнаружен между 24.00 ч и 05.00 ч, что совпадает с пиками мелатони-на в амниотической жидкости и в матке. Этот уровень ещё больше повышается к моменту родов. Продолжительные нарушения могут немедленно прервать беременность.

Мелатонин также синтезируется и в плаценте под контролем его выработки в материнском эпифизе. Разнообразие путей взаимодействия мелатонина с эндокринной и иммунной системами, его антиокси-дантная функция и цитопротективное участие на всех уровнях взаимодействия материнского организма, плаценты и плода делает мелатонин необходимым элементом благополучного течения беременности и родов. Изменение синтеза и выделения мелатонина приводит к нарушению течения беременности — самопроизвольным выкидышам, преэклампсии, неврологическим расстройствам у плода и новорожденного. По-видимому, это относится и к родам.

В последние годы внимание исследователей привлекает роль калликреин-кининовой системы во время нормально протекающей беременности и в родах [12]. В экспериментах на крысах Wistar выявил активность кининкиназы в матке, сосудах плаценты, амниотической жидкости и плодных оболочках. Кал-ликреиноподобные ферменты находились как в активной, так и неактивной форме. Lana и соавт. [41] заключают, что калликреинподобные ферменты могут непосредственно вовлекаться в процессы полипептидных гормонов и косвенно — через высвобождение кининов — в регуляцию кровотока при беременности и в родах.

Сегодня вновь привлечено внимание исследователей к «гормону родов» — релаксину [6]. Релаксин вызывает лизис хряща лонного сочленения, расслабление связок малого таза, раскрытие шейки матки. Однако его динамика в процессе родовой деятельности, особенно при её нарушении, изучена недостаточно и требует дальнейших исследований.

В научной литературе накоплено достаточно данных, свидетельствующих об участии в процессах родовой деятельности различных цитокинов [34, 36]. Повышенная продукция цитокинов является признаком как преждевременных родов, спровоцированных инфекцией, так и причиной срочных и преждевременных родов при отсутствии инфицирования плодного яйца [18].

Новым в механизмах развития родовой деятельности и её нарушений рассматривается роль эндо-телиальной сосудистой системы [23]. Эндотелий сосудов — это большой активный нейроэндокринный

орган, диффузно рассеянный по всем тканям. Основными его функциями являются регуляция сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, участие в гемостазе, ремоделирование сосудов, контроль реакций неспецифического воспаления, иммунная и ферментативная активность. Одна из главных причин повреждения эндотелия — «оксидантный стресс», возникающий вследствие истощения антиоксидантной системы на фоне ишемии тканей [24]. Системная эн-дотелиальная дисфункция приводит к генерализованному нарушению микроциркуляции. Многоочаговая тканевая гипоксия, развивающаяся в матке вследствие нарушения микроциркуляции, ещё более усугубляет степень повреждения микрососудов. Морфологические изменения в матке, обусловленные ишемией, приводят к дисфункции и способствуют развитию аномалий родовой деятельности [34].

Новым содержанием наполняется концепция «родовой доминанты». Её формирование связывают с нейропептидом — кортикотропин-рилизинг гормоном, которому принадлежит центральная роль в физиологическом ответе на любой стресс. Установлено, что этот гормон синтезируется плацентой и его концентрация начинает резко возрастать в 3-ем триместре беременности и к началу родов [6]. Это позволило говорить о так называемых «плацентарных часах» —

механизме, определяющем продолжительность беременности и срок родов. Дальнейшие исследования показали некоторые возможные механизмы, за счет которых регулируется продолжительность беременности. Кортикотропин-рилизинг гормон стимулирует продукцию простагландинов и АКТГ, биосинтез эстрогенов в культуре трофобласта [6, 25]. Установлена четкая корреляция между уровнем эстрадиола и кортикотропин-рилизинг гормона у приматов [6].

Трудно предположить, что «родовая доминанта» может быть обусловлена каким-то одним фактором. Целесообразно вернуться к определению «материнской доминанты», предложенной почти сто лет назад Аршавским И.А. [7]. Материнская доминанта включает в себя последовательно сменяющие друг друга доминанты беременности, родов и грудного вскармливания. Переход гестационной доминанты в родовую обусловлен совокупностью изменений во всей системе мать — беременная матка — плацента — плод накануне родов. Клиническим показателем готовности к родам является состояние шейки матки. Однако, должны существовать интегрированные маркеры, по которым можно судить о сформировавшейся родовой доминанте.

Сегодня это остается одной из неразгаданных акушерских тайн.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абрамченко, В.В. Адренергические средства в акушерской практике. /Абрамченко В.В., Капленко О.В. — СПб.: Петрополис, 2000. -272 с.

2. Абрамченко, В.В. Пролонгирование эффекта Р-адреномиметиков (гинипрала) в сочетании с комплексом унитиол-аскорбиновая кислота /Абрамченко В.В., Костюшев Е.В., Данилова Н.Р. //Проблемы репродукции. — 2001. — № 4. — С. 51-52.

3. Абрамченко, В.В. Концепция энергетического дефицита и нарушенной функции митохондрий в патогенезе аномалий родовой деятельности /Абрамченко В.В. //Проблемы репродукции. — 2001. — № 4. — С. 39-43.

4. Айламазян, Э.К. Простагландины в акушерско-гинекологической практике /Айламазян Э.К., Абрамченко В.В.. — СПб.: Петрополис, 1992.

5. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем /Анохин П.К. — М., 1975. — С. 40-45.

6. Арутюнян, Т.Г. Роль кортикотропин-рилизинг гормона в инициации родов /Арутюнян Т.Г., Линде В.А., Эльжорукаева Ж.А. //Медицинский вестник юга России. — Ростов-на-Дону, 2013. — №4. — С. 26-29.

7. Аршавский, И.А. Физиологические механизмы регуляции и особенности индивидуального развития /Аршавский И.А. — М., 1982.

8. Бакшеев, Н.С. Сократительная функция матки /Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. — Киев: Здоровья, 1986.

9. Гармашева, Н.Л. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека /Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. -Л.: Медицина, 1985.

10. Гаспарян, Н.Д. Современные представления о механизме регуляции сократительной деятельности матки /Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — № 2. — С. 21.

11. Горемыкина, Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра: Ав-тореф. дис. … канд. мед. наук /Горемыкина Е.В. — Казань, 2006. — 23 с.

12. Каиров, Г.Т. Функциональное состояние резервных возможностей калликреин-кининовой системы крови в родах МЛПУ родильный дом № 1, МЛПМУ родильный дом им. Н. А. Семашко, НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН /Каиров Г.Т., Балановский А.П., Денисова В.С. — Томск; материалы конференции.

13. Кулаков, В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /Кулаков В.И. — М., 2009.

14. Неотложные состояния в акушерстве /Серов В.Н. и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

15. Персианинов, Л.С. Физиология и патология сократительной деятельности матки /Персианинов Л.С., Железнов Б.И., Богоявленская Н.А. — М.: Медицина, 1975. — 360 с.

16. Подтетенев, А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: Автореф. дис. . докт. мед. наук /Подтетенев А.Д. — М., 2004. — 44 с.

17. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия /Радзинский В.Е. — М., 2012. — 688 с.

18. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать — плацента — плод при физиологической и осложненной беременности /Г.А. Ушакова [и др.]; под ред. Г.А. Ушаковой. — Кемерово: Кузбассвузиздат, 2015.

19. Савицкий, Г.А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки /Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.

20. Савицкий, Г.А. Родовая схватка человека: клинико-биомеханические аспекты /Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2010. — 240 с.

21. Сидорова И.С. Руководство по акушерству /Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. — М.: Медицина, 2006. — 848 с.

22. Статистический отчет МЗ РФ за 2012 год. Здравоохранение Российской Федерации, 2013.

23. Стрижаков, А.Н. Системные нарушения гемодинамики при гестозах: патогенез, диагностика и акушерская практика /Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. //Акушерство и геникология. — 1998. — № 5. — С. 8-13.

24. Супряга, О.М. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе гипертензивных состояний у беременных /Супряга О.М. //Акушерство и гинекология.ассе №2(65) 2016

■ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ОБЗОР

27. Чернуха, Е.А. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К. — М.: Триада-Х, 2005. — 256 с.

28. Шаляпина, В.Г. Адренергическая иннервация матки /Шаляпина В.Г., Ракицкая В.В., Абрамченко В.В. — Л.: Наука, 1988.

29. Alvarez, H. Contractility of the human uterus recorded by new methods /Alvares H., Caldeyro-Barcia R. //Surg. Gynec. Obstet. — 1950. -V. 91, N 1. — P. 1-3.

30. Alvarez, H. Uterine contractions in labor /Alvares H., Caldeyro-Barcia R. //Gynecol. Obstet. Mex. — 1951. — V. 6, N 2. — P. 113-134.

31. Alvarez, H. The normal and abnormal contractility of the uterus during labor /Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. //Gynaecologue Basel. — 1954. -Bd. 138. — S. 198-212.

32. Bowers, W.A. Dystocia /Bowers W.A. //Managment of Labor and Delivery. — USA: Blackwell Science, 1996. — P. 327-357.

33. Caldeyro-Barcia, R. A letter understanding of uterial contractility though simultations recording with internal and seven channel external method /Caldeyro-Barcia R., Alvarez H., Reynolds S. //Surg. Obstet. Gynaec. — 1950. — V. 91, N 3. — P. 641-652.

34. Furchgott, R.F. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine /Furchgott R.F., Zawad-zki J.V. //Nature. — 1980. — V. 288. — P. 373-376.

35. Garfield R.E., Yallampalli Ch. //in book «Basic mechanisms controlling term and preterm birth», Eds. Chwalisz K., Garfield R.E., Berlin — New York: Springer-Verlag, 1993.

36. Kvietys, P.R. Endothelial cell monolayers as a tool for studying microvascular pathophysiology /Kvietys P.R., Granger D.N. //Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. — 1997. — V. 273. — P. 1189-1199.

37. Multichannel strain range tokodynamometer as instrument for standing patterne of uterine contractions in pregnant women /Reynolds S., Hearn O., Bruns P., Hellmans L. //Bull. Jone Hopkins hosp. — 1948. — V. 82, N 1.

38. Nakanishi H. and Exton J.H. /The Journal of Biological Chemistry, 267, 16347-16354. Wood, 1971.

39. Reynolds, S. Physiology of the uterus. Clinical correlation /Reynolds S. — New-York, Harber. — 1949. — 186 p.

40. Reynolds, S. Clinical measurement uterine forces in pregnancy and tabor /Reynolds S., Harris J., Kanser I. Charles Thomas (ed). — Springfield, USA. — 1954. — P. 118-132.

41. Women’s reports of severe (near-miss) obstetric complications in Benin /Filippi V., Ronsmans C., Gandaho T. et al. //Stud. Fam. Plann. -2000. — V. 31. — N 4.

Статья поступила в редакцию 29.03.2016 г.

Деев И.А., Куликова К.В., Куликов Е.С., Деева Е.В., Коломеец И.Л., Степанов И.А.

Сибирский государственный медицинский университет, ОГАУЗ «Областной перинатальный центр»,

г. Томск

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ

Работа посвящена анализу факторов риска рождения детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, согласно данным зарубежных когортных исследований новорожденных с различным сроком гестации и весом, представленных в электронных базах PubMed, Medscape. Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что возраст, антропометрические показатели, образование, трудовая деятельность, соматическая патология, курение женщины, а также прием различных лекарственных препаратов и спиртных напитков во время беременности ассоциированы с высокой вероятностью преждевременных родов. Таким образом, помимо использования современных технологий выхаживания новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, которые способствуют увеличению выживаемости маловесной когорты пациентов, необходимо осуществлять и более тщательный отбор группы женщин с высокой степенью перинатального риска и угрозой преждевременных родов, и оказывать им полноценную превентивную помощь, что позволит предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих заболеваний в популяции недоношенных детей.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: недоношенные; очень низкая масса тела при рождении;

экстремально низкая масса тела при рождении; материнские факторы риска.

Deev I.A., Kulikova K.V., Kulikov E.S., Deeva E.V., Kolomeec I.L., Stepanov I.A.

Siberian State Medical University,

Regional Perinatal Center, Tomsk

ANALYSIS OF RISK FACTORS FOR HAVING CHILDREN

WITH VERY LOW AND EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT

The article is dedicated to the analysis to risk factors for having children with very low and extremely low birth weight, according to foreign cohort studies of newborns with different gestational age and weight, into electronic databases PubMed, Medscape. Results of the study showed that the maternal age, anthropometric indicators, education, work, somatic pathology, smoking, as well as drugs and alcohol during pregnancy are associated with a high probability of premature birth. Thus, in addition to the use of modern technologies of nursing infants with gestational age less than 37 weeks, which contribute to increasing the survival of low-birth-weight cohort of patients, it is necessary to carry out more thorough selection the group of women with a high degree of perinatal risk and risk of preterm delivery and provide full preventive care that will allow prevent the development of severe disabling diseases in the population of premature infants. KEY WORDS: premature; very low birth weight; extremely low birth weight; maternal risk factors.

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

  1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
  2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
  3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
  4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
  5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
  6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
  7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
  8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Начало родов — обзор

Простагландины

Хотя точные механизмы, запускающие начало родов, остаются неизвестными, производство простагландинов организмом связано с началом созревания шейки матки и стимуляцией сокращений матки. Введение простагландинов для стимуляции родов считается предпочтительным по сравнению с применением окситоцина, поскольку последний не приводит к созреванию шейки матки, а только к схваткам. Использование простагландинов для стимуляции родов, по-видимому, снижает потребность в акушерской анальгезии и увеличивает вероятность родов без оперативных родов в течение 12–24 часов после начала лечения.Эти преимущества, однако, сопровождаются повышенным риском гиперстимуляции матки с повышенным риском дистресс-синдрома плода и разрыва матки у матери — неотложной хирургической помощи. Используемые простагландины включают PGE2 и PGF2α; PGE2 считается более безопасным и столь же эффективным, и поэтому является предпочтительным простагландином. 12 Оптимальный путь, частота и доза простагландинов не определены. 16–18 161718 Динопростон в форме цервидила или препидила, оба препарата одобрены FDA для этой цели, является препаратом выбора и чаще всего вводится путем прямого нанесения на шейку матки вагинальным путем, поскольку это доказало свою эффективность быть эффективным с наименьшим количеством побочных эффектов.Введение окситоцина внутривенно примерно через 12 часов после введения динопростона является обычной практикой для облегчения начала родов.

Мизопростол (Cytotec) представляет собой синтетический аналог PGE1, доступный в виде таблеток по 100 и 200 мкг, которые можно разбивать на аликвоты по 25 или 50 мкг и вводить перорально или интравагинально. Мизопростол одобрен FDA для профилактики и лечения язвенной болезни желудка, связанной с хроническим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. 1 В большинстве стран он не лицензирован для использования во время беременности; однако его применение не по назначению является обычным явлением, поскольку препарат недорого, стабилен при комнатной температуре (в отличие от других препаратов простагландина) и эффективен при созревании шейки матки и сокращении матки.Мизопростол очень эффективен при начале родов; снижает необходимость введения окситоцина, эпидуральной анестезии и кесарева сечения; и сокращает время доставки на 8,7 часа. 19 Использование мизопростола было связано с гиперстимуляцией матки, тетаническими сокращениями, быстрыми родами и, возможно, увеличением случаев разрыва матки, которые могут быть фатальными как для матери, так и для плода. 19 Гиперстимуляция матки с изменениями частоты сердечных сокращений плода и окрашивание околоплодных вод меконием, что свидетельствует о дистрессе плода, усиливается при использовании мизопростола.Оптимальная доза и время приема мизопростола остаются неизвестными.

Мизопростол для перорального применения более эффективен, чем плацебо, и, по крайней мере, так же эффективен, как вагинальный динопростон. Однако из-за повышенного риска гиперстимуляции матки и отсутствия уверенности в дозировании предпочтительным считается вагинальное введение, которое также эффективно и связано с несколько сниженным риском гиперстимуляции и других побочных эффектов по сравнению с пероральным путем. 19 При пероральном приеме мизопростола доза не должна превышать 50 мкг. 19 В странах, где мизопростол остается нелицензированным для индукции родов, практикующие врачи могут предпочесть использовать лицензированный продукт, например динопростон, по юридическим причинам. 19 На сегодняшний день исследований недостаточно, чтобы определить реальный риск разрыва матки, который, как известно, был связан с применением мизопростола. 20 Мизопростол, однако, противопоказан женщинам, у которых в анамнезе было кесарево сечение или другие ранее крупные операции на матке из-за повышенного риска разрыва матки.Особую озабоченность вызывает также использование мизопростола в домашних условиях, где отсутствует оборудование для адекватного измерения сокращений матки, а также быстрый доступ к неотложной хирургической помощи в случае дистресса плода или разрыва матки.

Причины начала родов: гормональные и механические теории

Причины начала родов

точная причина начала родов все еще неизвестна, но, похоже, многофакторное происхождение, являющееся комбинацией гормональных и механических факторов.Есть свидетельства того, что что-то заставляет гипоталамус плода производить высвобождающие факторы, которые стимулируют переднюю долю гипофиза производить адреноконтикотропный гормон (АКТГ), который стимулирует надпочечники плода секретируют кортизол, это вызывает изменение относительного уровня плацентарного гормоны, эстроген и прогестерон. Также выделяется окситоцин. Это дает обоснование некоторых теорий о причинах начала родов ».

Гормональные теории:

Окситоксин: Гормон, производимый задний гипофиз, к которому очень чувствительна маточная мышца.это высвобождается в высокой дозе в конце беременности, что приводит к сокращению маточная мышца. Может быть, из-за соотношения прогестерон: эстроген, а также снижение уровня окситоциназы в кровотоке заставляет мышцы более чувствительны к окситоцину. Эстроген способствует высвобождению окситоцина. Окситоцин стимулирует выброс протагландинов из миометрия гормона.

Теория депривации прогестерона: Во время беременность, прогестерон секретируется в высоком уровне, который имеет успокаивающее действие

влияние на мышца матки, благодаря которой она остается расслабленной.По мере продвижения беременности уровень прогестерон снижается, поэтому матка становится более активной, так что уменьшается количество приводит к началу родов. Прогестерон имеет противоположный эффект по сравнению с эстроген, что делает миометрий менее чувствительным к раздражителям.

Теория стимуляции эстрогеном: есть мнение, что повышающийся уровень эстрогена в течение последних нескольких недель беременность приводит к образованию окситоциновых рецепторов в мышцах матки клетки.Это заставляет мышцу легче реагировать на раздражители или окситоцин.

Протагландины: Находится на высоком уровне в околоплодные воды и кровоток во время родов. Инициируют матку сокращение. Повышение уровня эстрогена увеличивает количество рецепторов окситоцина в миометрий. Окситоцин стимулирует высвобождение простагландина из децидуальных тканей. и мембраны. Роль этого гормона еще предстоит полностью изучить. но известно, что он оказывает окситоксическое действие на мышцы матки.

Эндокринный контроль плода: есть взаимодействие между надпочечниками плода и маткой. При сроке плода секретный кортикоидный стероид надпочечников, который, как полагают, вызывает высвобождение простагландина в децидуальной оболочке матери — механизм, приводящий к родам. От стимулировать прекозол к простагландину, синтезируемому в децидуальной оболочке во время родов.

Механические теории:

Теория чрезмерного растяжения матки: Во время беременность матка идет в ногу со своим содержимым, но когда она тянется к ней максимум он начинает сжиматься, чтобы исключить его содержание.Это свидетельство можно увидеть при многоплодной беременности и многоводии.

Повышение сократимости: Как конец беременности приближается к нормальным схваткам Бакстона-Хикса. преувеличивается по мере того, как матка становится более чувствительной к раздражителям.

Давление представляющей части: На считается, что шейные нервные окончания стимулируют нервные сплетения (известные как шейные нервы). ганглиев), что приводит к секреции окситоксина задней долей гипофиза. Железа (ПТГ).Это объясняет, почему роды с задействованной головой идут очень быстро.

Теория депривации кровообращения: Навстречу в конце беременности функции плаценты становятся неэффективными, что приводит к снижение кровообращения и кровоснабжения плода.

Другие условия:

· Гиперпирексия

· Сильные эмоции

· Цианоз e.грамм. Эклампсия

Причины начала родов

На протяжении всей беременности наблюдается гипертрофия (увеличение размера клеток) и гиперплазия (увеличение количества клеток) мышечных волокон матки, поэтому она достигает примерно 35 см. в течение срока беременности, во время родов и во время беременности наблюдается нерегулярное, непроизвольное, безболезненное сокращение матки (сокращение Брэкстона-Хикса), но в начале родов происходит изменение интенсивности, частоты или продолжительности, которое начинается с кардиостимулятора матки при устье маточных труб в области глазного дна распространяется вниз.

У матери внезапный прилив энергии, известный как гнездование, за 24–48 часов до начала родов.

Точная причина начала родов неизвестна, но различные теории, ответственные за это, являются эндокринными, биохимическими или механическими путями растяжения, это следующие:

Эндокринные факторы

Теория пика эстрогена-

  • Увеличивает высвобождение окситоцина из материнского гипофиза.
  • Способствуют синтезу миометриальных рецепторов простагландина, окситоцина.
  • Простагландин синтезируется из децидуальной оболочки и амниона путем лизосомного распада.
  • Синтез сократительного белка миометрия, актина и миозина.

Теория отмены прогестерона —

  • Перед родами происходит падение синтеза прогестерона за счет ингибирования превращения прегненолона в прогестерон (в надпочечниках) за счет продукции кортизола и дегидроэпиандростерона (ДГЭА) плодом.

Простагландины — основа теории —

  • Простагландины E2 и F2α являются мощными стимуляторами активности мышц матки.
  • Место синтеза — амнион, хорион, децидуальная клетка, миометрий.
  • Его высвобождение зависит от повышения уровня эстрогена, глюкокортикоидов, растяжения, влагалищного исследования, отделения разорванной мембраны.

Теория окситоцина —

  • Большие рецепторы окситоцина присутствуют на глазном дне по сравнению с шейкой матки, которая увеличивается во время родов и стимулирует синтез или высвобождение простагландинов E2 и F2α из амниона и децидуальной оболочки.
  • Рефлекс Фергюсона — это нейроэндокринный рефлекс сокращений матки, инициируемый давлением на шейку матки или стенки влагалища при влагалищном исследовании и амниотомии.

Плацентарная теория плода —

  • Повышенная выработка кортизола надпочечниками плода перед родами может повлиять на их начало за счет увеличения выработки эстрогена и простагландинов из плаценты за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода.

Механические факторы

Теория растяжения матки —

  • Эффект растяжения растущего плода во время начала родов увеличивает щелевое соединение, рецепторы окситоцина и белок, связанный с сокращением.
  • Физическое растяжение матки вызывает приток ионов, натрия и кальция, которые изменяют потенциал действия в клетках миометрия. Это облегчает начало сокращений матки. Щелевые соединения между клетками миометрия увеличиваются непосредственно перед родами, что обеспечивает скоординированное сокращение мышц.

Биохимические факторы

  • Посредством высвобождения фосфолипазы A2 в лизосомах плодных оболочек в срок, который этерифицирует арахидоновую кислоту (жирную кислоту), таким образом синтезируя простагландины.Затем он диффундирует в саркоплазматический ретикулум и высвобождает свободные ионы кальция, которые связываются с сократительным белком в миометрии, и начинается сокращение.

Загрузите приложение : приложение для Android

Для получения дополнительных лекций посетите:

YouTube Channel — NursingLecture

Facebook — Facebook Page

Посмотрите видео о причинах начала родов здесь:

амнион, амниотомия, арахидоновая кислота, биохимический, биохимические факторы, кортизол, децидуальная оболочка, дегидроэпиандростерон, эндокринный, рефлекс Фергюсона, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось плода, гиперплазия плода, гиперплазия плаценты лизосомный распад, материнский гипофиз, механический, механические факторы, сократительный белок миометрия, рецепторы миометрия, теория пика эстрогена, окситоцин, теория окситоцина, фосфолипаза, прегненолон, теория отмены прогестерона, простагландин, теория инициирования простагландинов, теория расширения матки, вагинальное исследование

труда: систематический обзор определений в поиск литературы | BMC по беременности и родам

Описание включенных исследований

Мы выявили в общей сложности 1683 потенциально релевантных ссылок (рис.1). После пересмотра названия 549 были сохранены, и обзор этих рефератов исключил все исследования, кроме 117. После полнотекстового скрининга 62 исследования были признаны подходящими для включения в наш обзор (см. Таблицу 1). Из 62 включенных исследований 22 (35%) были из США [25–44] и шесть (10%) из Германии [12–14, 45–48]. Остальные исследования включали по четыре из Италии [49–52] и Нигерии [53–56], по три (5%) из Ирана [57–59] и Норвегии [60–62], по два из Израиля [63, 64]. ] и Южной Африки [65, 66], и по одному из Австралии [67], Австрии [68], Бахрейна [69], Канады [70], Франции [45], Индии [71], Ирландии [72], Иордании [73], Корея [74], Кувейт [75], Новая Зеландия [76], Пакистан [77], Филиппины [78], Саудовская Аравия [79], Южная Корея [80] и Швеция [81].Большинство включенных исследований ( n = 39, 63%) были опубликованы в период 2005–2013 гг. (Рис. 2) [13, 14, 28, 30–34, 36, 38, 39, 42–48, 50–52 , 55–59, 63, 67, 69–71, 73–77, 79–81]. Большинство исследований были ретроспективными когортными исследованиями ( n = 29, 47%) [2, 25, 27, 28, 30–36, 38, 40, 41, 43, 44, 49–51, 55, 61, 62 , 65, 66, 70, 72, 80, 82, 83], а 29% были проспективными когортными исследованиями ( n = 18) [26, 29, 37, 39, 42, 46–48, 52–54, 56 , 60, 67, 71, 74, 79, 81] и 11% ( n = 7) были рандомизированными контролируемыми испытаниями или когортными [57–59, 69, 75, 77, 78].В остальных восьми исследованиях (13%) использовался ряд качественных методов, методов «случай-контроль», смешанных методов или других методов исследования [12–14, 45, 63, 68, 73, 76]. В пяти исследованиях (8%) определения начала родов по-разному определялись для первородящих и повторнородящих женщин [36, 40, 41, 54, 66]. Из этих пяти исследований (8%) четыре были опубликованы в 1986 году или ранее [40, 41, 54, 66].

Фиг.1 Таблица 1 Характеристики, включенные в определения начала родов Рис.2

Частота включения исследований по году публикации

  1. 1)

    Как определяется начало родов?

Типы начала родов, определенные во включенных исследованиях

Мы классифицировали тип начала родов в соответствии с тем, что, по словам авторов включенных статей, они определяли.В 62 включенных исследованиях мы наблюдали четыре различных типа начала родов, включая «активные роды», «латентные или ранние стадии родов», «роды на первой стадии» или просто «роды» без дальнейших уточнений, которые мы называем «неопределенными родами». В большинстве исследований определялось только начало активной фазы родов ( n = 22, 35%) [26, 27, 31, 35, 41, 42, 45, 50, 51, 53, 56, 57, 59, 61 , 63, 65, 66, 71, 74, 77, 79, 83]. В трех исследованиях определялась только латентная фаза родов (5%) [40, 55, 76], а в 11 исследованиях определялось только начало первого периода родов (18%) (см. Таблицу 1) [32–34, 38, 47]. , 62, 68–70, 73, 78].Примерно в четверти исследований было дано определение неуточненных родов ( n = 15, 24%) [12–14, 25, 30, 36, 37, 39, 43, 44, 46, 48, 49, 52, 58 ]. Что касается исследований, которые определяли более одного «типа» родов, 10 исследований (16%) давали определение как активной, так и латентной фазы родов [2, 28, 29, 54, 60, 67, 72, 75, 81 , 82], а один (1,6%) определил как активные, так и неуточненные роды [80].

Компоненты определений начала родов

Большинство исследований (68%) включали в свое определение меры раскрытия шейки матки, и только 20 исследований пропускали конкретное измерение расширения из определений родов в их статье [12–14, 25, 29, 30, 32, 33, 35, 37, 40, 46–48, 61, 62, 70, 73, 76, 83] (таблица 1).Регулярные болезненные схватки также часто упоминались в определениях начала родов (71%), и только 18 исследований не упоминали о схватках [26, 27, 31, 36, 39, 41–45, 53, 55, 57, 59, 63 , 68, 78, 79]. В исследованиях также различались описания продолжительности и частоты схваток в начале родов. Двадцать одно исследование (34%) включало упоминание длительности или частоты схваток в определение начала родов [29, 30, 32, 33, 35, 49–51, 54–56, 60–62, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 83].Одно исследование показало, что начало родов в целом также характеризуется сохранением, а не разрывом плодных оболочек [28]. Ниже мы описываем, как эти часто упоминаемые компоненты определений труда менялись в зависимости от определенного типа труда.

Начало латентной фазы

Среди 14 исследований, в которых определяли латентную фазу родов, 11 (79%) включали в определение расширение шейки матки. Начало латентной фазы родов определяли с использованием различных показателей раскрытия шейки матки, чаще всего <4 см ( n = 7, 50%) [2, 28, 54, 60, 75, 81, 82]; однако, ≤2 см, [72] и <3 см [29, 55, 67] также были включены в определения.Одно исследование предоставило разные определения окончания латентной фазы родов в зависимости от паритета, указав, что раскрытие шейки матки на 3 см ознаменовало окончание латентной фазы родов у первородящих женщин, тогда как у повторнородящих женщин оно составляло 4 см [54]. Сглаживание шейки матки было включено в определение латентной фазы родов в трех из тринадцати исследований (23%). В двух исследованиях указывалось, что сглаживание должно составлять не менее 80% [29, 75], в третьем исследовании начало латентной фазы определялось как когда шейка матки имеет «минимальное сглаживание или полное отсутствие сглаживания» [55].

Все тринадцать исследований (100%), которые давали определения начала латентной фазы родов, включали в свои определения наличие регулярных болезненных схваток [2, 28, 29, 40, 54, 55, 60, 67, 72, 75, 76, 81, 82]. В трех исследованиях (23%) указывалось, что в начале латентной фазы родов должно происходить по крайней мере одно болезненное сокращение матки каждые 8–10 минут [29, 54, 55], а в одном исследовании указывалось, что должно быть не менее двух сокращений. болезненные сокращения матки каждые 10 мин [75]. Продолжительность каждого сокращения не была включена в эти определения.Только три исследования (23%) включали в свои определения другие физиологические симптомы. К ним относятся кровавое шоу [29, 72, 76] и потеря жидкости [72, 76], а также желудочно-кишечные симптомы или нерегулярная (неповторяющаяся) боль [72, 76].

Активные роды

Из исследований, которые включали определение начала активных родов ( n = 33), 27 (82%) включали в свое определение дилатацию шейки матки [2, 26–29, 31, 42, 45 , 50, 51, 53, 54, 56, 57, 59, 60, 63, 65–67, 71, 74, 75, 77, 79–81].Двое (6%) включали раскрытие шейки матки ≥2 см в качестве меры начала родов [50, 51], десять (30%) указали 3–4 см [29, 45, 53, 54, 59, 65–67, 77, 79], в то время как четырнадцать (45%) включали расширение шейки матки ≥4 см в свое определение начала активных родов [2, 26–28, 31, 42, 56, 57, 60, 63, 71, 74, 75, 80, 81 ]. Два исследования (6%) не давали количественной оценки степени дилатации, присутствующей в начале активных родов, и скорее указали, что должны быть сокращения, ведущие к «изменению шейки матки» [35, 83]. Четыре исследования (12%) охарактеризовали начало активной фазы родов как точку, в которой шейка матки начинает расширяться более чем на 1 см в час [2, 41, 63, 79].

Сглаживание шейки матки упоминалось в шести определениях (21%) начала активных родов [50, 51, 66, 72, 74, 81]. В одном исследовании упоминалось, что шейка матки обычно стирается [81], в одном было высказано предположение, что сглаживание ≥75% свидетельствует об активных родах [72], в то время как три других считали, что срезание шейки матки сглажено не менее чем на 80% [50, 51, 74] и наконец, в одном исследовании упоминалась «полностью стертая» шейка матки [66].

Более половины исследований, определяющих начало активных родов, включали в свое определение регулярные болезненные схватки ( n = 20, 60%) [2, 28, 29, 35, 50, 51, 54, 56, 60, 61 , 65–67, 71, 72, 74, 77, 81–83].Среди исследований, в которых определялось начало активной фазы родов, два показали, что схватки должны быть разделены на пять минут [66, 67], а два заявили, что должно быть не менее трех схваток за десять минут [71, 74], а еще два предложили схватки должны происходить каждые 3–5 мин [35, 83]. Одно исследование показало, что начало активных родов характеризуется сокращениями продолжительностью 20-25 секунд [71], в то время как два исследования (с тем же первым автором) заявили, что схватки продолжаются более 40 секунд [50, 51].Два исследования включали дополнительные физиологические симптомы в определение начала активной фазы родов: потеря жидкости [72] и кровавое шоу [29, 72].

Начало первого периода родов

Из 11 исследований, в которых определялось начало первого периода родов без ссылки на конкретную фазу [32–34, 38, 47, 62, 68–70, 73, 78], пять (45 %) предоставили в своем определении конкретное раскрытие шейки матки, в том числе четыре, которые определяли начало родов на первом этапе, когда шейка матки была раскрыта на 3–4 см [34, 38, 68, 69], и одно исследование, в котором использовалось раскрытие шейки матки ≥4 см [ 78].Три исследования не давали количественной оценки дилатации, но утверждали, что в начале родов на первом этапе должно быть «изменение шейки матки» [32, 33, 70]. Только одно исследование, в котором определялись роды на первом этапе, включало сглаживание в свое определение (9%) и упоминало только то, что в их определении первого периода родов должно быть очевидное сглаживание и расширение шейки матки [38].

Большинство исследований, в которых определялось начало первого периода родов, включали в свое определение регулярные болезненные схватки ( n = 9, 82%) [32–34, 38, 47, 62, 69, 70, 73].Только одно исследование касалось продолжительности или частоты схваток в начале первого периода родов и показало, что схватки должны быть длительностью> 40 с [69].

Начало родов неуточненное

Среди 16 исследований, которые включали определение родов без указания фазы или стадии [12–14, 25, 30, 36, 37, 39, 43, 44, 46, 48, 49, 52, 58, 80], шесть (40%) включили в свое определение специфическое расширение шейки матки. Эти шесть были равномерно разделены на 2 см [49, 52], 3-4 см [43, 48] и> 4 см [36, 39].Два исследования включали сглаживание шейки матки в определение начала неуточненных родов, утверждая, что шейка матки должна быть «частично» стерта [49] или ≥50% стерта [52].

Двенадцать из шестнадцати исследований (75%), которые определяли начало родов на неопределенной стадии или фазе родов, включали в свое определение регулярные болезненные схватки [12–14, 25, 30, 37, 46, 48, 49, 52, 58 , 80]. Из этих исследований четыре были проведены одним и тем же первым автором [12–14, 46] и использовали определение начала родов на первом этапе, которое включало множественные физиологические симптомы, полученные в результате качественного исследования опыта женщин в отношении начала родов в срок [12].Три исследования диагностировали начало неуточненных родов, когда один из симптомов включал схватки, происходящие не менее трех раз с интервалом в десять минут [30, 49, 52].

Определения в соответствии с паритетом

В пяти исследованиях дано определение начала родов, которое различается в зависимости от возраста [36, 40, 41, 54, 66]. Одно исследование показало, что латентная фаза родов и активная фаза начинались, когда шейка матки женщины была раскрыта на 3 или 4 см для первородящих и повторнородящих женщин соответственно [54].Другой предположил, что роды (неуточненные) начались при раскрытии шейки матки на 4 и 5 см у первородящих и повторнородящих женщин соответственно [36]. В двух исследованиях одних и тех же авторов сообщалось, что расширение шейки матки должно было происходить с разной скоростью в зависимости от паритета (1,2 см / ч для первокурсников против 1,5 см / ч для множественных) [40, 41].

Определение между опекуном и роженицей

Большинство исследований не относили диагноз родов к сфере компетенции опекуна определенного типа (например, медсестры, акушерки, врача).Девятнадцать исследований (31%) показали, что симптомы, о которых сообщила женщина, использовались для диагностики начала родов [12, 13, 25, 30, 32, 33, 35, 37, 40, 46–48, 66, 67, 70, 76, 80–82]. В семи исследованиях (11%) врачи включили в свое определение начало родов в момент поступления женщины в больницу [14, 28, 38, 46, 47, 66, 73]. В трех исследованиях сравнивались определения, используемые женщинами и их опекунами [46, 47, 66].

Временные рамки

За период включения в исследование (1978–2013 гг., См. Рис.2), не наблюдались временные закономерности в отношении типов начала родов, определенных исследованиями (т. Е. Латентный или активный) или показателей раскрытия шейки матки (т. Е. 3 см против 4 см), которые исследования использовали для определения начала родов. Скорее, в исследованиях использовались разнородные определения на протяжении всего периода времени. Однако большинство исследований, в которых начало родов определяется по-разному у первородящих и повторнородящих женщин, было опубликовано в 1986 году или ранее [40, 41, 54, 66].

  1. 2)

    Какую доказательную базу предоставляют авторы, если таковая имеется, в поддержку своего определения начала родов?

В большинстве исследований не было обоснования своего определения начала родов ( n = 37, 60%) [12, 25, 31–34, 39, 43–45, 47, 50, 51, 53 –59, 61–63, 65, 68–71, 73–78, 80, 81, 83].Одиннадцать описали отчеты женщин или обычную клиническую практику в качестве обоснования [26–28, 30, 35–37, 52, 60, 66, 67]. Например, авторы одного исследования заявили, что «мы выбрали 4 см в качестве общепринятой точки перехода» между латентной и активной фазами родов [28].

Восемь исследований (13%) цитировали публикации, которые были написаны Фридманом или использовали его определение кривой труда 1954 года в качестве обоснования [2, 29, 40–42, 72, 79, 82], однако не во всех исследованиях использовался метод Фридмана. определение правильно.Например, только в трех из этих исследований упоминалась скорость дилатации [2, 41, 79], которая считается важным компонентом кривой труда Фридмана [84]. В трех исследованиях цитировались учебники по акушерской и акушерской анестезиологии [38, 49, 82], включая главу в учебнике по материнско-фетальной медицине [85], учебник по акушерской анестезиологии [86] и две главы из Акушерства Уильямса [87]. Два исследования [2, 72] цитировали клинические исследования продолжительности родов [88, 89]. Наконец, в четырех немецких исследованиях, опубликованных под общим автором [13, 14, 46, 48], содержится ссылка на определение начала родов из проведенного ими ранее качественного исследования [12], посвященного опыту женщин с началом родов в срок.

Преждевременные роды — симптомы и причины

Обзор

Преждевременные роды возникают, когда регулярные схватки приводят к раскрытию шейки матки после 20 недели и до 37 недели беременности.

Преждевременные роды могут привести к преждевременным родам. Чем раньше происходят преждевременные роды, тем выше риск для здоровья вашего ребенка. Многие недоношенные дети нуждаются в особом уходе в отделении интенсивной терапии новорожденных.Недоношенные дети также могут иметь длительные психические и физические недостатки.

Конкретная причина преждевременных родов часто не ясна. Определенные факторы риска могут увеличить вероятность преждевременных родов, но преждевременные роды также могут возникать у беременных женщин без известных факторов риска.

Симптомы

Признаки и симптомы преждевременных родов включают:

  • Регулярные или частые ощущения сжатия (сокращения) живота
  • Постоянная слабая тупая боль в спине
  • Ощущение давления в области таза или нижней части живота
  • Легкие спазмы в животе
  • Мажущие выделения или легкое кровотечение
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек — потоком или непрерывной струйкой жидкости после разрыва или разрыва оболочки вокруг ребенка
  • Изменение типа выделений из влагалища — водянистые, слизеподобные или кровянистые

Когда обращаться к врачу

Если вы испытываете эти признаки или симптомы или вас беспокоит то, что вы чувствуете, немедленно обратитесь к своему врачу.Не беспокойтесь о том, чтобы ошибочно принять ложный труд за настоящий. Всем будет приятно, если это ложная тревога.

Факторы риска

Преждевременные роды могут повлиять на любую беременность. Однако многие факторы были связаны с повышенным риском преждевременных родов, в том числе:

  • Предыдущие преждевременные роды или преждевременные роды, особенно во время последней беременности или более чем одной предыдущей беременности
  • Беременность двойней, тройней или другими близнецами
  • шейка матки укороченная
  • Проблемы с маткой или плацентой
  • Курение сигарет или употребление запрещенных наркотиков
  • Определенные инфекции, особенно околоплодных вод и нижних отделов половых путей
  • Некоторые хронические состояния, такие как высокое кровяное давление, диабет, аутоиммунные заболевания и депрессия
  • Стрессовые жизненные события, например смерть любимого человека
  • Слишком много околоплодных вод (многоводие)
  • Вагинальное кровотечение при беременности
  • Наличие врожденного порока плода
  • Интервал менее 12 месяцев или более 59 месяцев между беременностями
  • Возраст матери, молодой и пожилой
  • Черный, неиспаноязычная раса и этническая принадлежность

Осложнения

Осложнения преждевременных родов включают рождение недоношенного ребенка.Это может вызвать ряд проблем со здоровьем вашего ребенка, таких как низкий вес при рождении, затрудненное дыхание, недоразвитые органы и проблемы со зрением. Дети, рожденные недоношенными, также имеют более высокий риск церебрального паралича, нарушения обучаемости и поведенческих проблем.

Профилактика

Возможно, вы не сможете предотвратить преждевременные роды, но вы можете многое сделать для обеспечения здоровой доношенной беременности. Например:

  • Обращайтесь за регулярной дородовой помощью. Дородовые посещения могут помочь вашему врачу следить за вашим здоровьем и здоровьем вашего ребенка. Укажите любые признаки или симптомы, которые вас беспокоят. Если у вас в анамнезе были преждевременные роды или у вас появились признаки или симптомы преждевременных родов, вам, возможно, придется чаще посещать врача во время беременности.
  • Соблюдайте здоровую диету. Здоровые исходы беременности обычно связаны с правильным питанием. Кроме того, некоторые исследования показывают, что диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) связана с более низким риском преждевременных родов. ПНЖК содержатся в орехах, семенах, рыбе и маслах из семян.
  • Избегайте опасных веществ. Если вы курите, бросьте. Спросите своего врача о программе отказа от курения. Запрещены и запрещенные наркотики.
  • Учитывайте интервалы между беременностями. Некоторые исследования предполагают связь между беременностями с интервалом менее шести месяцев или более 59 месяцев и повышенным риском преждевременных родов. Поговорите со своим врачом о сроках беременности.
  • Будьте осторожны при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Если вы планируете использовать ART , чтобы забеременеть, подумайте, сколько эмбрионов будет имплантировано. Многоплодная беременность сопряжена с повышенным риском преждевременных родов.
  • Управляйте хроническими заболеваниями. Определенные состояния, такие как диабет, высокое кровяное давление и ожирение, повышают риск преждевременных родов. Работайте со своим врачом, чтобы держать под контролем любые хронические заболевания.

Если ваш лечащий врач определит, что вы подвержены повышенному риску преждевременных родов, он или она может порекомендовать предпринять дополнительные меры для снижения вашего риска.

24 декабря 2019 г.

Поделиться на:

Показать ссылки
  1. Lockwood CJ. Преждевременные роды: клинические данные, диагностическая оценка и начальное лечение.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 октября 2019 г.,
  2. Cunningham FG, et al., Eds. Преждевременные роды. В: Акушерство Уильямса. 25-е ​​изд. McGraw-Hill Education; 2018. https://accessmedicine.mhmedical.com. Проверено 16 октября 2019 г.
  3. Часто задаваемые вопросы: роды, роды и послеродовой уход FAQ087: Преждевременные (преждевременные) роды и роды. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/Patients/FAQs/Preterm-Premature-Labor-and-Birth.Проверено 14 октября 2019 г.
  4. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 171: Ведение преждевременных родов. Акушерство и гинекология. 2016; DOI: 10.1097 / AOG.0000000000001711. Подтверждено 2019.
  5. Simhan HN, et al. Торможение острых преждевременных родов. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 октября 2019 г.,
  6. Робинсон Дж. Н. и др. Преждевременные роды: факторы риска, меры по снижению риска и прогноз матери. https: // www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 октября 2019 г.,
  7. DeCherney AH, et al., Eds. Поздние осложнения беременности. В: Современная диагностика и лечение: акушерство и гинекология. 12-е изд. McGraw-Hill Education; 2019. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 16 октября 2019 г.,
  8. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 142: Cerclage для лечения цервикальной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2014; DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000443276.68274.cc.
  9. Resnik R, et al., Eds. Преждевременные роды и роды. В: Материнско-фетальная медицина Кризи и Резника: принципы и практика. 8-е изд. Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. Проверено 16 октября 2019 г.
  10. Часто задаваемые вопросы: роды, роды и послеродовой уход FAQ004: Как узнать, когда начались роды. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/Patients/FAQs/How-to-Tell-When-Labor-Begins. По состоянию на 14 октября 2019 г.
  11. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 713: Антенатальная кортикостероидная терапия для созревания плода. Акушерство и гинекология. 2017; DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002237.
  12. Wick MJ (заключение эксперта). Клиника Майо. 25 октября 2019 г.
  13. Norwitz ER. Добавки прогестерона для снижения риска самопроизвольных преждевременных родов. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 15 октября 2019 г.,
  14. Conde-Agudelo A, et al.Вагинальный прогестерон так же эффективен, как шейный серкляж, для предотвращения преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью, ранее спонтанными преждевременными родами и короткой шейкой матки: обновленный метаанализ косвенного сравнения. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2018; DOI: 10.1016 / j.ajog.2018.03.028.

Нормальные роды и роды | GLOWM

Допуск к родам и родоразрешение

Пациент, поступивший в родильное отделение с симптомами родов, должен пройти тщательное и систематическое обследование.Клиницист, проводящий оценку, должен сначала быстро оценить клиническую ситуацию. Если нет признаков неотложной акушерской помощи (, например, , вагинальное кровотечение, тяжелая гипертензия, шок), врач должен продолжить тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Необходимо получить полный анамнез, включая прошлые акушерские, гинекологические, медицинские и хирургические проблемы. Следует четко отметить аллергию. Социальный анамнез должен быть оценен на предмет наличия токсичных привычек.Семейный анамнез может указывать на наследственные или многофакторные проблемы, которые могут повлиять на текущую беременность. Все текущие лекарства и их показания должны быть записаны. Все эти компоненты анамнеза должны быть получены, даже если они уже были получены и задокументированы во время пренатального периода. Если пациентка проходила дородовой уход, особое внимание следует уделять любым осложнениям, которые могли развиться (, например, , гестационный диабет, анемия). Принято документировать любые пренатальные лабораторные результаты или анализы.Это дает врачу дополнительные инструменты для оценки состояния пациента при поступлении. Любые проблемы, выявленные в анамнезе, должны быть оценены на предмет возможного влияния на течение родов, роды и новорожденного.

Медицинский осмотр пациента, поступающего в родильное отделение, должен быть таким же тщательным, как и осмотр любого пациента, поступающего в любое другое отделение неотложной помощи. После получения показателей жизненно важных функций проводится систематическое обследование, тазовое обследование остается последним.Во время обследования брюшной полости врач выполняет маневры Леопольда. Это, в сочетании с тазовым осмотром, позволяет врачу оценить ложь, предлежание и положение плода. Особое внимание следует уделять выявлению любых аномалий, таких как болезненность матки, миома или возможные аномалии предлежания. Во время обследования брюшной полости врач должен оценить тонов сердца плода , используя либо фетоскоп ДеЛи, либо допплеровское устройство. Если возникают трудности с получением тонов сердца плода, необходимо немедленно провести ультразвуковое исследование.Во время гинекологического осмотра врач оценивает тип таза. Шейку матки пальпируют на предмет расширения и сглаживания. Во время гинекологического осмотра можно определить положение предлежащего отдела. Результаты осмотра шейки матки должны быть нанесены на миллиметровую бумагу (, т.е. ., партограмма) для серийной оценки прогресса родов. Расширение шейки матки отложено по вертикальной оси. По продольной оси отсчитывают время в часах (рис. 1). Некоторые партограммы включают двойную вертикальную ось, чтобы можно было одновременно построить график дилатации и стояния плода (рис.2). К концу обследования врач должен быть уверен в своей оценке предлежания плода. В противном случае или при наличии других клинических показаний следует провести ультразвуковое исследование.

Рис. 1. Составная кривая среднего расширения для нерожавших родов (Friedman E: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

Рис. 2. Взаимосвязь между кривой спуска ( сплошная линия ) и одновременно развивающимся паттерном дилатации ( ломаная линия ) у первородящих пациентов.(Friedman E: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

Иногда пациент обращается на поздних стадиях родов. Может не хватить времени на сбор анамнеза и физическое обследование перед родами. Клиницист должен делать выводы на основе клинической ситуации и откладывать часть вступительного осмотра на период после родов. Ни одному пациенту не разрешается покидать родильное отделение без полного обследования.

После получения и регистрации истории болезни пациента и его физического состояния проводится оценка состояния риска пациента и трудовой ситуации, так что уход за пациентом может быть индивидуализирован. Каждое учреждение должно иметь официальное обозначение того, какой тип форм будет использоваться для этой цели. В Соединенных Штатах Америки принято делать внутривенный доступ большинству рожениц, хотя медсестры-акушерки часто воздерживаются от этого. Некоторые пациенты могут потребовать гепариновую блокировку для более комфортного передвижения во время ранних родов.В этом случае внутривенное введение растворов следует начинать при первых признаках обезвоживания или развития осложнения. Одновременно с получением внутривенного доступа можно получить образец крови для общего анализа крови, а также для определения типа и скрининга. Помимо образца крови, берут образец мочи для определения белка и глюкозы. Если роженица не получала дородовой помощи, следует заказать полную панель рутинных пренатальных лабораторных анализов матери. Эта панель может варьироваться в зависимости от учреждения и типа группы пациентов.

Во время родов наблюдение за плодом осуществляется путем непрерывной или периодической аускультации . В Соединенных Штатах Америки большинство родов в больнице под наблюдением врачей контролируется электронным способом. Дальнейшую оценку состояния плода можно получить по качеству околоплодных вод. Если он окрашен меконием, следует внимательно следить за любыми аномалиями сердца плода. Присутствие мекония предполагает возможность нарушения здоровья плода. Если бы обстоятельства позволяли это, ультразвуковая оценка предполагаемого веса плода предоставила бы врачу полезную информацию для оценки клинической ситуации.В случае околоплодных вод, окрашенных меконием, необходимо отсосать плод с помощью Дели при рождении, как и наличие медицинского персонала, обученного интубации новорожденных.

Большинство последующих дискуссий о стадиях родов основано на научных трудах Фридмана, который за последние четыре десятилетия задокументировал нормальные и ненормальные модели человеческого труда.

ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ.

Первый период родов — это период времени от начала родов до полного раскрытия шейки матки.Этот этап делится на скрытую и активную фазы. Активная фаза дополнительно подразделяется на фазы ускорения, максимального наклона и замедления расширения.

Скрытая фаза.

Скрытая фаза — самая продолжительная из всех фаз первой стадии (таблица 1). Было установлено, что существует отрицательная корреляция между продолжительностью этой фазы и степенью раскрытия шейки матки в момент начала родов. 6 , 7 Хотя у повторнородящих пациентов латентная фаза короче, чем у нерожавших, это не является однозначным выводом. 7

ТАБЛИЦА 1 Средняя продолжительность различных фаз и стадий труда с учетом их распределительных характеристик

9 0571

1,2 Multiparas

Скрытый

Вторая

Фаза

Фаза

Стадия

Dilatation

432

(в)

(в)

(см / в)

(в)

9000ipara

Среднее

6.4

4,6

3

1,1

Предел *

20,1

11,7

Среднее

4.8

2,4

5,7

0,39

Лимит *

13,6

5,2 249

  • 09
    * 5-й или 95-й процентиль.
    (Изменено из Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, p23, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

    Активная фаза.

    «Переход» от латентной к активной фазе иногда бывает очень трудно идентифицировать.У некоторых пациентов наблюдается переходный период родов с усилением боли и дискомфорта. Нередко у некоторых возникает рвота, поскольку шейка матки начинает расширяться быстрее. Вероятно, это связано со стимуляцией окончаний блуждающего нерва, присутствующих в шейке матки. Использование эпидуральной анестезии также затрудняет клиническую оценку этого перехода без проведения обследования шейки матки. Хотя переход от латентной к активной фазе трудно идентифицировать, расширение в 3 см принимается как точка, после которой скорость расширения должна увеличиваться до скорости, ожидаемой в активной фазе 7 : 1.2 см / час у нерожавшего и 1,5 см / час у повторнородящего пациента. 8

    Фаза разгона.

    Фазу ускорения клинически очень трудно задокументировать, если врач не выполняет частые серийные вагинальные обследования. Он охватывает период незадолго до фазы максимального наклона. У нерожавших пациенток это совместимо с расширением шейки матки от 3 до 5 см. В клинической практике продолжительность этой фазы значительно варьируется.

    Максимальная фаза наклона.

    В этой фазе происходит наиболее быстрое раскрытие шейки матки во время родов. Обычно это происходит при расширении от 5 до 8 см. Согласно Фридману, 9 график скорости расширения во время этой фазы показывает линейную зависимость. Другие авторы предположили, что кривая труда во время этой фазы гиперболическая. 10 , 11 Это основано на наблюдениях, которые отразили постоянно увеличивающуюся скорость дилатации по мере ее прогрессирования.Скорость расширения во время активной фазы в настоящее время считается линейной зависимостью. Клиницисту важно знать, что именно на этом этапе начинается опускание предлежащей части. 12

    Фаза замедления.

    Существование фазы замедления подвергалось сомнению. 11 Споры о его существовании осложняются короткой продолжительностью этой фазы, которая короче, чем продолжительность фазы ускорения, и ее легко пропустить, если обследования шейки матки проводятся нечасто.Эта фаза редко длится более 3 часов у первородящих или 1 часа у многоплодных. Обычно он простирается от 8 до 9 см до полного раскрытия шейки матки. Кривая спуска достигает максимального наклона одновременно с фазой замедления. 13 Нормальная скорость опускания предлежания составляет не менее 1 см / час у первородящих или 2 см / час у многоплодных.

    ВТОРАЯ СТУПЕНЬ.

    Второй период родов — это период времени от полного сглаживания шейки матки до рождения плода.Ожидается, что ведущая часть опускается с той же скоростью, что и во время фазы замедления.

    ТРЕТЬЯ ЭТАП.

    Третий период родов — это период времени от рождения плода до выхода плаценты. Есть несколько признаков, связанных с отделением плаценты от стенки матки. Матка становится шаровидной, и из нее внезапно приливает кровь. За этим следует пуповина, расширяющаяся в сторону влагалища и интроитуса. Во время этого процесса некоторые врачи массируют матку, используя маневр Брандта-Эндрюса, и поддерживают постоянное натяжение пуповины.Любое чрезмерное натяжение пуповины может вызвать выталкивание пуповины из места ее прикрепления к плаценте, что потребует удаления плаценты вручную. Выворот матки — еще одно осложнение, вызванное чрезмерно агрессивным массажем матки и чрезмерным натяжением пуповины. Приросшая плацента также была связана с этой проблемой. Если происходит инверсия матки, необходима быстрая коррекция инверсии. Чтобы уменьшить общую кровопотерю, плаценту следует удалить после того, как матка вернется в брюшную полость.После коррекции заворота следует назначить утеротоники. Обычно используемые агенты представляют собой метилэргоновин или простагландины. Наблюдается более быстрое действие этих агентов, если они вводятся непосредственно внутримиометрически, а не внутримышечно. Многие учреждения обычно используют разбавленный раствор окситоцина для внутривенного введения после родов плаценты. Однако окситоцин не следует вводить в виде прямого внутривенного болюса, поскольку это связано с гипотензией. 14

    Признаки отделения плаценты обычно проявляются в течение 5–10 минут после рождения. Как правило, неспособность родить плаценту по прошествии 30 минут или более определяется как задержка плаценты . Это оправдывает удаление вручную. Если у пациента нет чрезмерной кровопотери, рекомендуется дождаться адекватной седации перед удалением. Это может быть выполнено с помощью комбинации наркотиков и бензодиазепинов или под регионарной анестезией, если она использовалась для обезболивания во время схваток и родоразрешения.Однако в экстренных случаях удаление может быть выполнено без обезболивания.

    Во время или после родов плаценты важно, чтобы пациент был обследован на предмет любых разрывов или гематом. Рваная рана первой степени затрагивает слизистую влагалища и кожу промежности, при этом мышца и фасция остаются нетронутыми. При разрыве второй степени поражаются мышцы промежности, но не ректальный сфинктер. Разрыв четвертой степени включает поражение слизистой оболочки прямой кишки.Любому пациенту со значительным разрывом требуется осмотр органов малого таза через несколько часов после операции, чтобы исключить возможность гематомы. Кроме того, все пациенты, у которых в момент родов была эпизиотомия или рваная рана, перед выпиской из больницы должны пройти осторожное ручное обследование восстановления и визуальный осмотр промежности. Пациент должен быть проинструктирован о предупреждающих признаках нарушения эпизиотомии или инфекции. В таблице 2 описаны преимущества и недостатки различных видов эпизиотомии.

    ТАБЛИЦА 2. Преимущества и недостатки различных типов эпизиотомии

    60 9 для восстановления

    24

    59 7

    AM

    Средняя линия

    Медиолатеральная

    Медиолатеральная

    Расширение до прямой кишки

    Лучшее заживление

    или сфинктер нечасто

  • 0 905

  • Меньшая кровопотеря

    Недостатки

    Повышенный риск распространения на прямую кишку

    Большая потеря крови

    Более болезненно

    Трудно ремонтировать

    Активный менеджмент труда (Активный менеджмент) был впервые описан в 1969 году О’Дрисколлом и его коллегами. 2 Первоначально он был задуман как метод предотвращения продолжительных родов, первоначально определяемый авторами как более 24 часов родов, а в более поздних публикациях — как 12 часов. Совсем недавно было обнаружено, что AMOL является очень успешным методом профилактики дистоции родов и оперативных родов. 2 , 16 , 17 , 18 Этот метод был впервые применен в Национальном родильном доме в Дублине, Ирландия, в 1968 году.В течение последних 27 лет их общая частота кесарева сечения оставалась менее 10%.

    Основные принципы AMOL включают обучение пациентов, внимание к точному диагнозу родов, тщательный уход или акушерскую поддержку во время родов, раннюю амниотомию, раннее использование относительно высоких доз окситоцина для коррекции родовых аномалий и строгий контроль со стороны сверстников. рассмотрение.

    В большинстве опубликованных исследований AMOL критерием включения пациенток в исследование были следующие: доношенная беременность (минимум 37 недель), одиночная беременность, вершинное предлежание, первородящие и самопроизвольные роды. 16 , 17 , 18 Насколько нам известно, нет опубликованных рецензируемых отчетов, документирующих использование этого метода при многопаразитарных операциях или для индукции родов.

    Очень краткое и ясное описание родов и родоразрешения дается пациенту во время визитов для дородового наблюдения. Она полностью ознакомлена со всеми принципами AMOL, и все ее сомнения и опасения будут получены до того, как ее поместят в родильное отделение.При отсутствии непредвиденных событий ожидается, что пациентка будет меньше беспокоиться о своих родах, что позволит ей выработать более комфортное отношение к своему рабочему процессу.

    Когда пациенты больше осведомлены о своем процессе родов, можно предотвратить ненужные посещения родов и родоразрешение для оценки возможных родов. В протоколе AMOL роды определяются как регулярные болезненные схватки с частотой не менее одного раза в 5 минут. В дополнение к этому у пациента должен быть хотя бы один из следующих трех критериев: самопроизвольный разрыв плодных оболочек, полное сглаживание шейки матки или прохождение кровавого шоу.Оценка родов проводится в течение 1 часа с момента прибытия пациента в отделение. Предпринимаются все усилия, чтобы пациент не мог ходить в течение длительного периода времени, пока он еще находится под обследованием на предмет родов. Если пациентка не соответствует вышеуказанным критериям, ей рекомендуется вернуться домой и вернуться, когда симптомы родов станут более интенсивными.

    Одним из наиболее важных аспектов протокола AMOL является поддержка во время родов. AMOL подразумевает не более агрессивное или интервенционное отношение к труду, а активное вовлечение и осведомленность медицинского персонала о событиях рожающего пациента.В Национальном родильном доме медперсонал выполняет обязанности акушерки. Делается это в тесном сотрудничестве с акушером-гинекологом. Соотношение медсестер и пациентов составляет 1: 1. Прилагаются все усилия, чтобы медсестра всегда присутствовала на пациенте. Медсестра должна быть хорошо осведомлена о прогрессе и состоянии пациента. При появлении каких-либо признаков отклонения от нормы она оценивает ситуацию и консультируется с лечащим врачом. Наряду с этим постоянное присутствие медсестры обеспечивает пациенту так называемый эффект Дулла . «Дулла» относится к постоянному спутнику рожающего пациента. Этот компаньон оказывает психосоциальную поддержку с целью уменьшения беспокойства и стресса во время родов. Точный механизм действия эффекта «Дулла» неизвестен. Было обнаружено, что этот эффект сам по себе связан со снижением частоты кесарева сечения. 19 Степень участия медсестер не ограничивается только ведением родов: медсестрам также разрешается рожать пациентов с низким уровнем риска под наблюдением лечащего акушера.Эти аспекты AMOL затруднили внедрение в больницах США. Несколько больниц США приняли протокол AMOL, но не с такой степенью успеха, как в Ирландии. Возможно, что если AMOL будет внедрен в больницах США совместно с акушерками, он сможет добиться еще большего успеха.

    После постановки диагноза родов в течение 1 часа проводят амниотомию. Очевидно, этого не следует делать, если вершина высокая и не задействована. При тщательном внимании к станции макушки вероятность выпадения пуповины редка. 17 Есть несколько причин для ранней амниотомии. Это позволяет врачу оценить количество и качество околоплодных вод. Если обнаружены скудные и густые околоплодные воды, окрашенные меконием, у клинициста будет более высокий уровень подозрения на наличие пораженного плода; это также привело бы к другому подходу к ведению родов у пациента. Более того, хотя в литературе обсуждается этот вопрос, обычно считается, что ранняя амниотомия ускоряет родовой процесс.В недавнем обзоре 20 литературы о влиянии рутинной амниотомии на роды было сделано несколько важных выводов:

    1. Продолжительность родов сокращается за счет амниотомии, не оказывая значительного влияния на способ родоразрешения.
    2. Сокращение общей продолжительности труда в основном состоит из сокращения продолжительности первого периода родов.
    3. Амниотомия будет более эффективной для сокращения продолжительности родов, если она будет выполнена во время активной фазы первой стадии.
    4. Из-за более короткой продолжительности родов снижается использование окситоцина для лечения затяжных родов.

    Без комплексного плана ведения родов, такого как AMOL, 21 , амниотомия действительно может не снизить частоту кесарева сечения. Амниотомия может увеличить частоту аномальных паттернов сердечного ритма плода во время родов, в частности, различных замедлений, но это не привело к увеличению частоты низких показателей по шкале Апгар, неонатального ацидоза или заболеваемости.

    После выполнения амниотомии пациент осматривается ежечасно в течение 3 часов, а затем каждые 2 часа до родов. Такая частота обследований не привела к увеличению заболеваемости хориоамнионитом или послеродовым эндометритом. Целью такого тщательного наблюдения за ходом родов является раннее выявление любых дисфункциональных паттернов. Считается, что при раннем выявлении и попытке исправить дисфункциональный режим родов вероятность успешного исправления аномалии будет выше, что снизит потребность в оперативных родах.

    Идеальная скорость прогресса по протоколу AMOL составляет 1 см / час на первом этапе. Ожидается, что второй этап продлится не более 2 часов. Режим родов, связанный с более медленным прогрессом, чем этот, потребовал бы тщательной оценки причины такого отклонения. Если предполагается, что этиология происходит из-за дисфункционального характера сокращений матки, тогда будет показано увеличение окситоцина.

    Протокол увеличения окситоцина AMOL использует относительно более высокие дозы по сравнению с другими протоколами, которые в настоящее время используются в клинической практике. 22 Протокол состоит из начальной скорости 6 мЕд / мин, которая увеличивается с шагом 6 мЕд / мин до максимальной скорости 36 мЕд / мин. Оптимальная частота сокращений для этого протокола увеличения — семь за 15 минут. Основная цель использования более высоких доз окситоцина — исправить дисфункциональный характер родов до того, как установится трудноизлечимая дистоция матки. Увеличение окситоцина ограничено периодом в 6 часов. Любая пациентка, которой требуется более длительное увеличение, тщательно обследуется на предмет факторов, отличных от дисфункциональных сокращений матки, которые могут объяснить дистоцию родов.

    Основные проблемы, связанные с этим протоколом увеличения, были связаны с проблемами возможной заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода. Материнские проблемы включают тахисистолические и столбнячные сокращения матки, отслойку плаценты, разрыв матки, послеродовую атонию матки и необходимость переливания крови. Проблемы плода / новорожденного включают меконий во время родов, дистресс плода, ацидоз, низкие показатели по шкале Апгар, уровни гипербилирубина, госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных, судороги, смерть и продолжительность госпитализации.Несколько исследователей сообщили об отсутствии связи между увеличением AMOL и этими факторами. 17 , 23 , 24 Использование относительно более высоких уровней окситоцина для увеличения родов не связано с более высокой заболеваемостью по сравнению с протоколами, в которых окситоцин используется более консервативным методом. Интересно, что группа в Национальном родильном доме сообщила о более чем 30 000 нерожавших пациенток, которые получали AMOL в соответствии с изложенным протоколом. 24 Не было случаев разрыва матки, вызванных повышенным уровнем окситоцина.

    Использование AMOL не привело к более частому использованию обезболивания или анестезии во время родов. 17 Пациентам может быть назначена внутривенная седация и регионарные блокады, если это будет признано клинически необходимым.

    Ни один метод ведения или увеличения родов не может устранить проблему дистоции родов. Даже при использовании AMOL врачу необходимо определить, когда увеличение считается неудачным и показано оперативное родоразрешение.Если после 1 часа оптимальной аугментации на первом этапе дилатация минимальна или отсутствует, врач может рассмотреть возможность проведения кесарева сечения. Отсутствие опускания после 1 часа оптимальной аугментации во время второй стадии в присутствии оптимальных материнских толкающих усилий также является показанием для продолжения оперативных родов, вагинально или абдоминально. Очевидно, что если у пациентки остановка дилатации или расстройства опускания , но адекватная картина спонтанных сокращений матки, вышеуказанные показания к оперативному вмешательству все равно будут применимы.Вопрос о том, следует ли и когда использовать датчик внутриматочного давления для оценки дисфункциональных родов, является клиническим решением. Протокол AMOL не требует и не исключает использования этого типа мониторинга.

    Было продемонстрировано, что метод AMOL приводит к сокращению общей продолжительности труда. Вследствие этого снижается частота инфекционных заболеваний, таких как хориоамнионит или эндометрит. 17 Частота родовой дистоции также снижается, что приводит к более низкой частоте оперативных родов.Это достигается без увеличения материнской или неонатальной заболеваемости. Эти преимущества также могут привести к лучшему использованию ресурсов отделения труда и доставки, а также к потенциальной экономии для пациента и общества.

    Исторически акушерки сопровождали большинство родов и несли основную ответственность за уход за матерями и младенцами в перинатальный период. Почти 75% всех родов в странах третьего мира принимают женщины, которых Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала традиционными повитухами (TBA). 25 ВОЗ активно содействовала обучению профессиональных акушерок по ТВА с целью более эффективного использования медицинских услуг для повышения показателей материнской и младенческой смертности. Эта модель позволяет акушерам сосредоточиться на уходе за осложненными беременностями.

    Профессиональные акушерки (многие из которых — медсестры-акушерки) принимают до 75% всех родов в европейских странах. За последние несколько лет в Соединенных Штатах акушерки (преимущественно медсестры-акушерки) приняли небольшое, но растущее число родов (4%). 26 , 27 Во всех странах с уровнем младенческой смертности ниже, чем в США, акушерки используются в качестве основных акушерок. Кроме того, большинство из 18 промышленно развитых стран, в которых частота кесарева сечения ниже, чем в США, используют акушерок в качестве основных помощников по уходу за беременными женщинами из группы низкого риска. Всеобщий доступ к дородовой помощи, в первую очередь обеспечиваемой акушерками, также является общей характеристикой промышленно развитых стран, в которых показатели кесарева сечения и младенческой смертности ниже, чем в Соединенных Штатах.

    Характерные черты, характерные для моделей оказания акушерской помощи, включают использование минимальных технологий, поддерживающую терапию, требующую больших затрат времени, поощрение передвижений матери и наличие нескольких позиций для родов, минимальное использование рутинных эпизиотомий и рутинного внутривенного введения жидкости обильное использование средств комфорта (массаж, гидротерапия, смена позы), чтобы уменьшить потребность в акушерской анальгезии или анестезии. Литература демонстрирует, что эта модель ведения нормальных родов и родоразрешения связана с более низкой частотой кесарева сечения, снижением частоты эпизиотомий и разрывов третьей или четвертой степени, а также коэффициентами детской заболеваемости и смертности, сопоставимыми или ниже, чем для аналогичных низких показателей. группы риска, управляемые врачами.Исследование, сравнивающее ведение родов и родоразрешение между медсестрами-акушерками и семейными врачами, показало, что, несмотря на схожий стиль ведения, медсестры-акушерки с большей вероятностью облегчали родоразрешение через естественные родовые пути и делали это без эпизиотомии. 28

    Влияние низкотехнологичной и длительной поддерживающей терапии

    Американский колледж медсестер-акушерок (ACNM), национальная аттестационная организация для медсестер-акушерок США, разработала Заявление о позиции ACNM в отношении надлежащего использования технологий in Childbirth , 29 , в котором описывается философия, которой руководствуются в практике большинства акушерок:

    Практика медсестер-акушерок способствует непрерывности оказания помощи; делает упор на безопасное и компетентное клиническое ведение; выступает за невмешательство в нормальные процессы; и способствует санитарному просвещению женщин на протяжении всего детородного цикла.

    Для достижения оптимального результата для матери и / или ребенка, находящегося в группе риска по условиям, которые отклоняются от нормы, ACNM поддерживает использование соответствующих технологических вмешательств, когда преимущества такой технологии перевешивают риски. Когда используются вмешательства, их преимущества и риски должны быть подробно объяснены женщине, и следует попытаться адаптировать такие вмешательства к ее социальным и культурным обычаям.

    ACNM признает роль сертифицированной медсестры-акушерки (CNM) в бригаде здравоохранения и поддерживает продолжение оказания медсестер-акушерской помощи в бригаде при наличии соответствующих технологий.

    Одним из отличительных признаков акушерского лечения является поддерживающая терапия, требующая больших затрат времени, которая, как было показано, связана с более низкой частотой родовых аномалий, кесарева сечения и дистресса плода. 30 Это согласуется с более ранними исследованиями Sosa с соавторами, 31 , которые продемонстрировали более короткие роды и меньшую частоту вмешательства у пациентов, у которых был поддерживающий компаньон во время родов. Акушерское управление включает поощрение активного участия родовспомогателей, выбранных пациентом, а также частое поддерживающее взаимодействие акушерок.

    В нескольких крупных исследованиях, связанных с управлением родильными домами (как в больницах, так и за их пределами), оценивались характеристики и эффекты акушерской модели оказания помощи. Фуллертон и Северино 32 сравнивали группы женщин, за которыми в основном ухаживали медсестры-акушерки в больницах и отдельно стоящих родильных домах; даже при контроле осложнений и социально-демографических различий они обнаружили, что женщины в больницах с большей вероятностью получат интервенционный стиль родов и ведения родов.Обе группы имели одинаково низкие показатели неонатальной и материнской заболеваемости, но частота стойкого дистресса плода, выпадения пуповины и трудностей с установлением неонатального дыхания была значительно выше в госпитальной выборке. В исследовании Национального центра родовспоможения 33 , 34 участвовало 11 814 женщин, поступивших на роды в 84 автономных родильных дома в США. CNM оказывали помощь во время 78,6% родов и принимали участие в 80,6% родов.Уход в родильных домах отличался от стационарного медицинского обслуживания в том смысле, что женщины гораздо реже получали наркотики, анестезию, постоянный электронный мониторинг плода, индукцию родов, ускорение родов, внутривенные инфузии, амниотомию и эпизиотомию. Кроме того, было проведено относительно мало вагинальных обследований, и пациенткам с большей вероятностью разрешили использовать различные позы для родов, есть твердую или прозрачную пищу, а также принимать душ или ванну во время родов.Частота кесарева сечения составила 4,4%. Материнских смертей не было. Общий уровень внутриродовой и неонатальной смертности составил 1,3 на 1000 рождений. Показатели низкой смертности по шкале Апгар и младенческой смертности были сопоставимы с показателями крупных исследований родов с низким риском в больнице.

    Грейлих и его коллеги 35 сообщили о более чем 30 000 медсестер-акушерок, принимавших роды в женской больнице округа Лос-Анджелес / Университета Южной Калифорнии, где выжидательная акушерская помощь была нормой.Их результаты представлены следующим образом:

    Смертность матери или новорожденного в родах: 0%
    Общая частота кесарева сечения: 1,8%
    Частота оперативных родов через естественные родовые пути: 4%
    Роды без лечения: 93%
    Роды с неповрежденной промежностью: 57,2%
    Эпизиотомии: 5%
    Роды, приведшие к разрывам третьей или четвертой степени: 1,8%
    Новорожденные с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 8: 0,4%.

    Коэффициент перехода к медицинскому менеджменту с 1985 по 1992 год составил 13 человек.1%, наиболее частым признаком является отсутствие прогресса и, как следствие, необходимость увеличения окситоцина. Пациенты, которые были переведены от акушерки к врачу в том же учреждении, не были включены в статистику, предоставленную Грейлихом и его коллегами.

    Руководство акушерства выступает за либеральное использование периодического внешнего мониторинга плода, если это позволяет индивидуальный персонал. Несколько рандомизированных клинических испытаний не подтвердили рутинное использование непрерывного электронного мониторинга плода при беременности с низким риском.Часто при поступлении выполняется первоначальное 20-минутное отслеживание ЧСС плода, чтобы оценить, есть ли какие-либо доказательства стресса плода.

    Передвижение и положение матери

    Исследования показали, что положение матери влияет на частоту и интенсивность сокращений матки во время родов. Caldeyro-Barcia и его коллеги 36 продемонстрировали, что боковые положения были связаны с более эффективными сокращениями матки (, т.е. , более высокая интенсивность и более низкая частота), чем положение лежа на спине; этот эффект был более выражен при спонтанных родах по сравнению с родами, индуцированными окситоцином.Также изучалось влияние смены положения на гемодинамические изменения матери. Есть доказательства того, что боковые положения связаны с более высоким сердечным выбросом, снижением частоты сердечных сокращений и увеличением ударного объема по сравнению с положением на спине. 37 Несколько отчетов показывают, что ходьба во время родов может улучшить роды. Рандомизированное исследование передвижения по сравнению с окситоцином для улучшения родов 38 показало, что в отношении прогресса родов и начального воздействия на активность матки передвижение может быть таким же эффективным, как окситоцин, для стимуляции родов.Приседания рекомендуются для увеличения диаметра выхода из таза на целых 2,0 см, для усиления позывов к опусканию, облегчения отхождения плаценты и предотвращения гипотензивного синдрома в положении лежа на спине. Кроме того, положение стоя, на коленях, на корточках и на боку было связано с поддержанием целостности промежности. Это является результатом более равномерного приложения головки плода к входу в отверстие, которое распределяет давление по промежности, а не концентрирует давление в одной точке.При отсутствии противопоказаний для матери или плода, Roberts 39 описал текущий консенсус в литературе, подтверждающий преимущества вертикального положения при ранних родах; он посоветовал свести к минимуму длительное использование лежачего положения и рассмотреть возможность использования боковых положений, положений для рук и коленей, а также приседаний с опорой для родов и родоразрешения. Когда рекомендуются позы для родов, следует уделять приоритетное внимание комфорту и предпочтениям матери. К сожалению, использование регионарной анестезии во время родов (эпидуральная анестезия) может значительно ограничить возможности передвижения рожающего пациента.Точно так же пациенты из группы высокого риска могут быть не в состоянии передвигаться из-за необходимости постоянного наблюдения за плодами или матерью.

    Альтернативы обезболиванию / анестезии при обезболивании

    Торп и соавторы 40 провели рандомизированное контролируемое проспективное исследование для определения влияния эпидуральной анестезии на нерожавшие роды. Женщины были рандомизированы для получения наркотической или эпидуральной анестезии при ранних самопроизвольных родах. Исследование продемонстрировало значительное удлинение первого и второго периодов родов и значительное увеличение частоты кесарева сечения.Недавний метаанализ, опубликованный Morton и соавторами 41 , убедительно подтвердил предыдущие выводы о том, что значительное увеличение числа случаев кесарева сечения связано с использованием эпидуральной анестезии. Эти результаты подтверждают доказательства того, что одним из факторов, приводящих к снижению частоты кесарева сечения у акушерских пациентов, является более низкая частота использования эпидуральной анестезии среди акушерских пациентов. Petrie et al. 42 представили доказательства увеличения активности матки с течением времени при немедикаментозных родах; они также обсудили депрессивный эффект приема наркотиков на деятельность матки.Эти исследования подтверждают преобладающий стиль акушерского ведения нормальных родов, который оптимизирует маточную эффективность при минимизации рисков за счет минимального использования анестезии и анальгезии.

    Существует нехватка литературы, посвященной исследованию влияния альтернативных методов обезболивания во время родов. Конкретные области интересов включают влияние акупунктуры, точечного массажа и погружения в воду ( гидротерапия, ) на роды. Несколько исследователей 43 , 44 сообщили о положительном влиянии гидротерапии на облегчение боли в родах.Рекомендуется температура воды ниже 100 ° F. Существуют противоречивые данные о влиянии погружения в теплую воду на прогресс родов. Большинство исследований не продемонстрировали никаких доказательств увеличения материнской, неонатальной или инфекционной заболеваемости. Сообщений о случаях смерти новорожденных при погружении в воду во время родов, когда ребенка не сразу вытаскивали на поверхность, было немного; однако в литературе не сообщалось о неонатальных смертях, когда водное погружение применялось только в родах.Из-за отсутствия опубликованных рандомизированных контролируемых клинических испытаний рекомендуется с осторожностью применять любой из вышеперечисленных методов.

    Беременность — роды — Better Health Channel

    Роды делятся на три этапа. Первый этап — это расширение шейки матки, второй этап — рождение ребенка, а третий этап — выход плаценты. У рожениц, впервые рожающих, роды занимают от 12 до 14 часов. Женщины, которые раньше рожали, могут ожидать около семи часов родов.

    Распознавание начала родов

    схватки Брэкстона-Хикса иногда ошибочно принимают за схватки. Эти «ложные» схватки обычно начинаются в середине беременности и продолжаются на протяжении всего периода беременности. Вы можете обнаружить, что эти сокращения заметно усиливаются и поднимают живот беременной.

    Неизвестно, что вызывает начало родов, но считается, что на это влияет гормон окситоцин, который вызывает сокращения матки.

    Симптомы начала родов

    Некоторые из признаков и симптомов родов могут включать:
    • Менструальные спазмы
    • Боль в спине
    • Диарея
    • Небольшие кровянистые выделения, когда шейка матки истончается и слизистая пробка выпадает. (это называется «шоу»)
    • Поток или струйка воды при разрыве мембран
    • Сокращения.

    Первый период родов

    Первый период родов включает истончение шейки матки и ее расширение примерно до 10 см. Первый этап состоит из трех различных этапов. Это:
    • Скрытая фаза — Обычно эта стадия является самой продолжительной и наименее болезненной частью родов. Шейка матки истончается и расширяется от нуля до трех сантиметров. Это может происходить в течение недель, дней или часов и сопровождаться легкими схватками. Сокращения могут быть регулярными или неравномерными, или вы можете их вообще не замечать.
    • Активная фаза — Следующая фаза отмечена сильными болезненными сокращениями, которые, как правило, происходят с интервалом в три или четыре минуты и длятся от 30 до 60 секунд. Шейка матки расширяется от трех до семи-восьми сантиметров.
    • Переходная фаза — Во время перехода шейка матки расширяется с восьми до 10 сантиметров (то есть полностью раскрыта). Эти схватки могут стать более интенсивными, болезненными и частыми. Может показаться, что схватки больше не раздельные, а переходят друг в друга.Нет ничего необычного в том, чтобы чувствовать неконтролируемость и даже сильное желание сходить в туалет, когда голова ребенка движется по родовым путям и толкается в прямую кишку.
    На первом этапе родов очень важны тщательный мониторинг и регистрация вашего самочувствия и здоровья вашего ребенка, а также хода ваших родов. Это необходимо для обеспечения нормального развития родов, своевременного распознавания любых проблем и своевременного информирования о них.

    Второй период родов

    Второй период родов — это период от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка.Схватки в это время регулярные и разнесенные. По мере того, как каждое сокращение достигает своего пика, вы можете почувствовать желание надавить и оттолкнуться. Ощущение движения ребенка по влагалищу описывается как растягивание или жжение, особенно когда у ребенка появляются макушки головы (появляются у входа во влагалище).

    Во время родов врач или акушерка могут посоветовать вам толкать ребенка, чтобы его голова родилась мягко и неторопливо. Иногда пуповина наматывается на шею малыша.Если возможно, врач или акушерка ослабят его, наложат петлю на голову ребенка или зажат и отрежут, чтобы ребенок мог родиться благополучно.

    После того, как голова появится, ваша акушерка или врач направит тело вашего ребенка так, чтобы вытянулись плечи. Остальная часть ребенка последует за ним.

    Если это ваш первый ребенок, второй период родов может длиться до одного-двух часов, особенно если у вас была эпидуральная анестезия. Если у вас раньше был ребенок, этот этап часто проходит намного быстрее.

    Наблюдение за вашим состоянием и состоянием вашего ребенка усиливается во время второго периода родов. Продолжительный второй период родов может быть опасен для вас и вашего ребенка. Если ваши роды не прогрессируют, важно выяснить причину и принять меры, чтобы помочь вам.

    Третий период родов

    После рождения вашего ребенка матка мягко сокращается, чтобы расслабиться и вытолкнуть плаценту, хотя вы можете не почувствовать этих сокращений.Это может произойти через 5–30 минут после рождения ребенка.

    Мышцы матки продолжают сокращаться, чтобы остановить кровотечение. Этот процесс всегда связан с умеренной кровопотерей — до 500 мл.

    На этом этапе родов одной из потенциальных проблем является обильное кровотечение (послеродовое кровотечение), которое может привести к анемии и утомляемости. Поэтому третий этап тщательно контролируется.

    Есть два подхода к управлению третьим этапом:

    • Активное управление — это обычная практика в Австралии.После рождения вашего ребенка акушерка или врач делает вам (с вашего согласия) инъекцию окситоцина, зажимает и перерезает пуповину, а затем осторожно тянет за пуповину, чтобы ускорить роды плаценты. Было обнаружено, что активное лечение снижает чрезмерную кровопотерю и другие серьезные осложнения.
    • Выжидательная тактика — плаценте разрешено родить самостоятельно, только под действием силы тяжести или стимуляции сосков. При таком подходе пуповина остается подключенной к ребенку до тех пор, пока она не перестанет пульсировать.

    Наблюдение за вашим ребенком во время родов

    Во время родов частота сердечных сокращений вашего ребенка будет регулярно проверяться. Если у вас была беременность с низким риском и в начале родов проблем не было, сердце вашего ребенка будет прослушиваться каждые 15–30 минут с помощью небольшого портативного ультразвукового устройства Доплера или Пинарда (фетального стетоскопа). Это оборудование можно использовать независимо от того, в каком положении вы находитесь.

    Если у вас возникли проблемы во время беременности или возникли проблемы во время родов, можно постоянно контролировать частоту сердечных сокращений вашего ребенка с помощью кардиотокографа (КТГ).

    КТГ предполагает наличие двух пластиковых дисков (приемников), прикрепленных к животу и удерживаемых на месте двумя ремнями. Приемники прикреплены к машине, которая может ограничивать ваше движение. В некоторых больницах есть машины, которые позволяют вам свободно перемещаться во время наблюдения. Это называется телеметрией.

    Уход за промежностью во время родов

    Область между влагалищем и анусом называется промежностью. Как только голова ребенка начинает увеличиваться (появляться), промежность разрывается, если она не может достаточно растянуться.Эти естественные слезы трудно зашить, и они могут плохо зажить. Примерно в трех или четырех процентах случаев влагалище разрывается до заднего прохода.

    Эпизиотомия — это умышленное рассечение промежности ножницами. Этот чистый порез намного легче контролировать и восстанавливать, имеет тенденцию к заживлению лучше, чем разрыв, и менее травматичен для подлежащих мышц и тканей. Эпизиотомия может потребоваться во время последней части второго периода родов, если:

    • Роды должны быть более быстрыми, если у вас или у вашего ребенка есть признаки дистресса
    • Вам нужна помощь в родах через естественные родовые пути
    • У вас есть признаки того, что вы можете сильно порвать.
    Если у вас первый ребенок, вы можете предотвратить слезотечение, массируя промежность в течение нескольких недель до родов. Было показано, что массаж промежности во время второго периода родов не приводит к растяжению тканей и, следовательно, не снижает травмы промежности.

    Эпизиотомию следует выполнять только в случае необходимости. Они не должны быть «рутинными», поскольку они не снижают риск серьезной травмы промежности, стрессового недержания мочи или травм ребенка.

    Рекомендации по подготовке к родам

    Некоторым женщинам при подготовке к родам могут быть полезны следующие занятия:
    • Выберите человека, с которым вам будет удобно: выберите человека, с которым вам комфортно, и который будет помогать вам, а не отвлекать вас на разных этапах родов
    • Йога
    • Упражнения для релаксации
    • Гипнотерапия (состояние расслабления)
    • Обучение родам — ​​для вас и вашего помощника.

    Рекомендации на ранних стадиях родов

    Руководствуйтесь вашим врачом или акушеркой, но общие рекомендации для женщины, приближающейся к родам, включают:
    • Когда у вас начнутся ранние роды, воспользуйтесь возможностью отдохнуть и расслабиться дома. Нет необходимости лежать в больнице, пока схватки не станут регулярными и болезненными.
    • Позвоните в службу поддержки, чтобы сообщить им, что у вас начались роды.
    • Как только схватки разделятся примерно на семь-десять минут, начните отсчет времени.Для этого отметьте, сколько минут проходит между началом одного сокращения и началом следующего.
    • Если вы не уверены, оставаться ли вам дома или идти в больницу, позвоните и поговорите с одной из акушерок. Они зададут вам ряд вопросов и помогут решить, что делать.
    • Если между схватками прошло пять минут, или если вы живете на большом расстоянии от предполагаемого места родов (часто от больницы), или если вы больше не чувствуете себя комфортно дома, отправляйтесь в предполагаемое место родов.
    • Если у вас отошли воды или если у вас начнется кровотечение из влагалища, немедленно обратитесь в больницу.

    Рекомендации по родам после того, как вы окажетесь в предполагаемом месте рождения

    Рекомендации включают:
    • Пейте много жидкости (воды, сока или ледяных блоков).
    • Сосите сладкое, чтобы зарядиться энергией.
    • Меняйте положение, чтобы вам было максимально комфортно (стоя, стоя на коленях, лежа, сидя на стуле верхом или стоя на четвереньках).
    • Примите ванну или горячий душ.
    • Попросите вашего специалиста растереть спину или сделать массаж.
    • Попробуйте расслабиться между схватками.
    • Если вам это нужно или вы хотите, обсудите возможность облегчения боли.
    • Не поддавайтесь желанию толкнуть, пока шейка матки полностью не откроется (акушерка сообщит вам, когда это произойдет).
    • Давление головы ребенка способствует расширению шейки матки, поэтому используйте силу тяжести и ходите, вставайте или сядьте прямо.
    • Не стесняйтесь и не стесняйтесь своего внешнего вида или поведения — ваша акушерка уже видела все это раньше.Хотите хрюкать, кричать или ругаться — вперед.
    • Помните, что опорожнение кишечника во время родов — это нормально и не о чем беспокоиться.

    Наличие сопровождающего может очень помочь во время родов. Сотрудник службы поддержки может:
    • Ободрить вас
    • Оказать эмоциональную поддержку
    • Помочь сделать вас комфортно
    • Помочь с дыхательными техниками
    • Предоставить лед для сосания, если вы хотите пить шайба для лба
    • Помассируйте спину
    • Отметьте рождение ребенка вместе с вами.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован.