Признаки зрелости и доношенности плода: Характеристика доношенного плода

Содержание

Характеристика доношенного плода

Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Доношенным считается плод , родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более ( в среднем 3500 г )и длиной 35 см и более ( в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа ,волосы на голове длиной 2-3 см . Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку , у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

Признаки зрелости плода. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков.

1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше).

Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.

Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных больше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г).

На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери.

Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.

При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процессов.

Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45 — 47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.

У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком.
Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.

Ушные и носовые хрящи упругие.

У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от крыты, он хорошо берет грудь.

Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров голо’вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений — поворотов.

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые, пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25).

Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади — в задний.

Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются

роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы венечного шва.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода .

1. Прямой размер — от надпереносья, глабеллы , до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру , 34 см.

2. Большой косой размер — от подбородка до затылочного бугра 13—13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размер, 38 — 42 см.

Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру , 32 см.

Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.

6. поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 — 9,5 см.

7. Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.

Размеры туловища.

1. Размер плечиков— поперечник плечевого пояса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

2. Поперечный размер ягодиц 9 — 9,5 см. Окружность 28 см .

5.Плод как объет родов. Доношенность и зрелость плода. Признаки зрелости плода.

Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка — самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 — 3500 г, длину — 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) — лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) — теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) — височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва — стреловидный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой (diameter mento-occipitalis) — от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;

малый косой (d. suboccipito-bregmatika) — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;

средний косой (d.suboccipito-frontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба — 9,5 — 10,5 см, с окружностью 33 см;

прямой (d.fronto-occipitalis) — от переносицы до затылочного бугра — 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), — от верхушки темени до подъязычной кости — 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс — окружность на уровне плечиков — 35 см, размер плечиков — поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) — 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) — 9,0 — 9,5 см, тазовый пояс — окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) — отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, то это первая позиция, к правой — вторая позиция.

Вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди — передний вид, кзади — задний вид.

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении.

Членорасположение плода (habitus) — взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу.

Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, то имеет место ее разгибательное предлежание (лобное, лицевое или переднетеменное).

Вставление головки (inclinatio) — отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу.

Схема положений и предлежаний:

I. Продольные положения (99,5%).

Головное предлежание (94%), сгибательный (93%) и разгибательный (1%) типы.

Тазовые предлежания (5,5%), сгибательный (4%), разгибательный (полное и неполное ножное) (1,5%) типы.

II. Поперечное и косое положения (0,5%).

Установление доношенности. Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем 10 лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Отсюда доношенным считается младенец, родившийся после 38 — 40 недель беременности.

Установление зрелости плодаи продолжительности внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают степень такого его физического развития, которое обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к которым относятся: длина тела и масса его, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения.

Зрелость определяется не по одному какому-либо признаку, а но комплексу, совокупности их, поскольку выраженность этих признаков даже у зрелого плода может быть различной.

Доношенный плод, как правило, зрелый.

Если определяется, что младенец недоношенный и незрелый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если же длина плода меньше 25 см, то извлекается квадратный корень, полученный при действиях результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных месяцах (акушерских).

Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты

Срок беременности,мес Длина пуповины,см Масса плаценты,г

7 42 375

8 46 450

9 47 460

10 50 500

Зрелость и доношеиность плода

Доношенность определяется сроком беременности. Термин «недоношенный» следует использовать для детей, родившихся раньше нормального срока окончания беременности, т. е. ранее 38 недель. О степени доношенности судят по массе новорожденного:

— более 5000г. – гигантский плод;

— 4000-5000 г. – крупный плод;

— 2800-4000 г. – допустимые колебания массы для новорожденного ребенка;

— 2500-2800 г. – внутриутробная гипотрофия, 2500 г – минимальный уровень массы для новорожденного;

— 2001-2500 г. – недоношенность 1 степени;

— 1501-2000 г. – недоношенность 2 степени;

— 1001-1500 г. – недоношенность 3 степени;

— менее 1000 г. – недоношенность 4 степени.

Под зрелостью плода понимается готовность его органов и систем к функционированию вне организма матери.

На зрелость плода влияют не только длительность его антенатального развития, но и условия, в которых оно происходило (наличие экстрагенитальных заболеваний матери, поздние гестозы, возраст и физическое развитие родителей, характер их труда, питание беременной, число предшествующих беременностей, здоровье отца, социальные факторы). Даже доношенный плод может быть незрелым.

Признаки зрелости:

1. Хорошо развитый подкожно-жировой слой (у незрелых — слабое развитие или отсутствие его).

2. Эластичная розовая кожа (у незрелых — кожа более тонкая).

З. Пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см (у незрелых распространенный пушок, покрывающий плечи, конечности, живот, грудь, лицо).

4. Упругие ушные раковины (у незрелых — мягкие ушные раковины с недостаточно развитыми хрящами).

5. Ногти плотные, выдаются за край пальца.

6. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком (у незрелых — ближе к лону).

7. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы покрыты большими.

8. Громкий крик.

9. Мышечный тонус и движения достаточной силы (у незрелых — мышечная гипотония, обусловливающая слабую флексорную позу или отсутствие ее).

10. Сосательный рефлекс хорошо выражен (у незрелых — сниженная функция сосания, нечеткая координация сосания).

11. Наличие ядер окостенения в пяточной и таранной кости, латеральной массе крестца, кубовидной кости, в дистальном и проксимальном эпифизах большой берцовой кости (при рентгенографии нижних конечностей).

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

О понятиях «доношенность» и «зрелость» новорожденного младенца применительно к судебной медицине

Понятиям «доношенность» и «зрелость» новорожденного во все времена в учебниках и руководствах по судебной медицине уделялось серьезное внимание. И тем не менее нельзя сказать, что на сегодняшний день в их характеристику внесена окончательная ясность. Более того, сравнение формулировок этих понятий, предложенных разными авторами, открывает поразительную пестроту мнений и их путаницу.

Так, И.Я. Пленк [1], И.В. Буяльский [2], А. Шауэнштейн [3], Э. Гофман [4, 5] говорят подробно только о зрелости плода, понятие «доношенный младенец» у них вообще отсутствует. Такую же позицию занимали и ученые судебные медики Н.В. Попов [6] и М.И. Райский [7].

Напротив, А.С. Игнатовский [8] говорит только о доношенности, а термин «зрелость плода» им даже не упоминается, но при этом он подробно перечисляет все признаки, которые другими авторами считаются признаками зрелости.

Д.П. Косоротов [9] употребляет термины и «доношенность», и «зрелость», но определений им не дает, а из текста видно, что он их не разграничивает.

Отождествляет эти понятия и Н.С. Бокариус [10]. Он пишет: «Под понятием зрелый, т.е. вполне доношенный ребенок, разумеется…» и далее приводит антропометрические признаки зрелости младенца.

Отождествление понятий нашло отражение и в официальном документе, в инструкции Наркомздрава СССР от 01.07.39 «Об определении доношенности (зрелости) новорожденных», где говорится, что в акушерской практике эти понятия фактически являются тождественными. Возможно, под влиянием этой инструкции понятия стали смешиваться и судебными медиками. Так, М.И. Авдеев [11] пишет о них через запятую, хотя и говорит, что это разные понятия, но заключает, что чаще всего это одно и то же.

В то же время с очень давних пор существует точка зрения, что эти понятия различны и должны быть отнесены к разным явлениям. Еще С. Громов [12] относил понятие «зрелость» к плоду, а «доношенность», «недоношенность», «переношенность» — к родам. Подобная позиция разделяется Н.В. Поповым [6] и отражена в классической монографии Э. Хрущелевски и Г. Шперль-Зейфридовой [13].

В конце XX — начале XXI века все без исключения авторы декларируют различие этих понятий [14—16]. Но на словах относя «доношенность» к беременности, а «зрелость» к плоду, говорят, что определяется и то и другое по одним и тем же параметрам — антропометрическим данным родившегося младенца. При этом они не поясняют, как по одним и тем же признакам дифференцировать между собой различные понятия.

Некоторые различия критериев, по которым определяются доношенность или зрелость, можно найти у В.Л. Попова и соавт. [17]. Рассматривая доношенность и зрелость в разных разделах своей лекции, они говорят, что доношенность определяется с помощью антропометрии (масса тела, длина тела, масса сердца и плаценты), а зрелость — также с помощью антропометрии с дополнением данными о состоянии ногтей, половых органов, наличии пушковых волос, ядер окостенения и других обычных признаков зрелости. То же самое говорят и В.В. Хохлов и А.Б. Андрейкин [18].

Авторы самой последней монографии А.П. Ардашкин и Г.В. Недугов [19] предлагают судебно-медицинским экспертам вообще «не забивать себе голову ненужными проблемами». Они пишут: «Сама по себе зрелость или незрелость, как и доношенность или недоношенность плода, юридического значения не имеет и соответственно нет принципиальной необходимости в экспертном решении этих вопросов. С позиции права… определенное значение может иметь жизнеспособность или нежизнеспособность новорожденного» (с. 14).

Суммируя приведенные точки зрения, можно сказать, что наиболее приемлемы, на наш взгляд, следующие определения.

Зрелость — понятие морфологическое, это степень развития плода к моменту рождения, обеспечивающая готовность его органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелость новорожденного устанавливается по комплексу антропометрических данных — длина тела 45—52 см, масса тела 3000—3500 г и ряду внешних признаков: подкожная жировая клетчатка хорошо развита, яички опущены в мошонку, малые половые губы прикрыты большими; по состоянию костей черепа: малые роднички заращены, остается лишь большой передний родничок в месте схождения венечного, лобного и сагиттального швов; по наличию ядра окостенения (ядра Беклара). У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, на ногах — находятся на уровне их.

Доношенность — понятие хронологическое, которое должно быть отнесено к беременности, а точнее, к родам, являющимся завершением нормальной беременности. Естественной продолжительностью ее являются установленные еще Гиппократом (а может быть и раньше) 10 лунных месяцев или 280 дней. При наиболее частом темпе биологического развития ребенок в это время обычно рождается со всеми перечисленными выше признаками и показателями зрелости.

Однако с давних пор известно, что физиологически нормальная продолжительность беременности может колебаться в широких пределах — от 210 до 360 дней (от 7,5 до 12,5 лунных месяцев), и во всех случаях ребенок также может родиться зрелым.

В прошлом это мнение разделялось далеко не всеми акушерами. Многие из них считали «непростительной поблажкой и явным преступлением» признание законными младенцев, родившихся в результате беременности продолжительностью 11, 12 и 13 мес. Более того, крупнейший акушер Германии XVIII века Метцгер и его многочисленные последователи отвергали возможность поздних родов «и всякого по сему младенца, родившегося позже 280 дней после смерти или отбытия мужа, либо развода почитать незаконнорожденным». «Мнение свое основывают они на следующих доказательствах: 1) у всех сосцекормящих животных ненарушимая соблюдается точность во времени родов; 2) тем более подлежать должен сему закону природы человеческий род как самый совершенный из всех, и опыт показывает, что ни время, ни климаты, ни другие какие-либо обстоятельства не изменяли и не изменяют оного закона; 3) особливо служат доказательством внематочные беременности, при которых по истечении девяти месяцев, хотя и тщетно, но оказываются родовые потуги; 4) поздних родов не слышно в законных супружествах» [12, с. 205, 206]. Правда, в следующих параграфах С. Громов, ссылаясь на мнения других многочисленных ученых, последовательно опровергает все аргументы Метцгера, но приведенная обширная цитата, на наш взгляд, представляет хотя бы исторический интерес.

Таким образом, понятие «доношенный младенец» становится весьма относительным: ребенок, родившийся зрелым в 7,5—8 лунных месяцев, рассуждая логически, является недоношенным, а родившийся через 11—12 лунных месяцев — переношенным, но он и в том, и в другом случае может иметь одинаковые параметры зрелого младенца.

Сложность разграничения понятий «доношенность» и «зрелость» усугубляется обычной приблизительностью определения сроков зачатия, а следовательно, истинной продолжительности беременности.

При этом следует принять во внимание, что роды у женщины начинаются не только по причине того, что плод в матке достиг определенных «кондиций», а благодаря еще и эндокринным, физиологическим изменениям, произошедшим в ее собственном организме. Все эти изменения так и остаются в организме матери, тогда как на экспертизу доставляется почти исключительно один только труп родившегося младенца (часто даже без последа). Он-то и будет исследоваться экспертом, который зафиксирует объективные параметры его развития, т.е. определит степень его зрелости или незрелости. Таким образом, получается, что судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных младенцев в этой части заключается в определении только его зрелости, а определение доношенности беременности или родов не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

Говоря о разной продолжительности нормальной беременности и расхождениях между гестационным возрастом и степенью зрелости плода, многие авторы объясняют это различной патологией: диабетом и другими эндокринными болезнями матери, болезнями плаценты, пуповины, различными фетопатиями и вообще какими-то непонятными индивидуальными особенностями. Между тем, на наш взгляд, это может быть объяснено и с позиций современной возрастной морфологии и геронтологии. Уже несколько десятилетий назад было установлено, что в процессе онтогенеза последовательные морфологические, физиологические и биохимические преобразования в каждом организме протекают с разной скоростью, что проявляется разной скоростью старения людей.

Специалисты в области возрастной морфологии разделили понятие «возраст» на две разновидности — «паспортный», или «календарный» возраст, «биологический», или «морфофункциональный» возраст. Геронтологи разделили старение на «гипогерическое», когда человек стареет медленнее обычного, «нормогерическое», когда он стареет в обычный срок, и «гипергерическое», когда человек стареет быстрее, чем обычно. Нередко 50-летний человек выглядит и имеет организм 70-летнего, а у 70-летнего организм как у 50-летнего.

Работы по возрастной морфологии, проводившиеся в течение многих лет на кафедре судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, показали, что эти закономерности проявляются в костной, эндокринной, сердечно-сосудистой системах, в почках, коже. Поэтому, на наш взгляд, не стоит категорически отрицать вероятность генетической закладки разных темпов онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно. Это может быть одной из причин неравномерности внутриутробного развития плодов: одни становятся зрелыми при беременности недоношенной, а другие остаются незрелыми при беременности доношенной, третьи же едва достигают зрелости при явно переношенной беременности.

1. «Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность» относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

2. Расхождение уровня зрелости плода и доношенности беременности может быть объяснено генетической закладкой разных темпов развития онтогенеза, которые начинают проявляться уже внутриутробно.

Признаки зрелости и доношенности плода

Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.

Признаки зрелости плода. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков.

Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.

2. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком.

3. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.

4. Ушные и носовые хрящи упругие.

5. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

6. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от крыты, он хорошо берет грудь.

Головка зрелого плода.Изучение формы и размеров голо’вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений — поворотов.

Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются роднички(пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода.

3. Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру , 32 см.

4. Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.

5. Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.

6. поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 — 9,5 см.

7. Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.

Размеры туловища.

1. Размер плечиков— поперечник плечевого пояса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

2. Поперечный размер ягодиц 9 — 9,5 см. Окружность 28 см .

гинекология 5 курс экзамен / а / Характеристика доношенного плода

Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.

Доношенным

считается плод , родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более ( в среднем 3500 г )и длиной 35 см и более ( в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Признаки зрелости плода

. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков.

Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.

У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком.
Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.

Ушные и носовые хрящи упругие.

У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от крыты, он хорошо берет грудь.

Головка зрелого плода.

Изучение формы и размеров голо’вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений — поворотов.

Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются роднички

(пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода

Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру , 32 см.
Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.

6. поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 — 9,5 см.

7. Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.

Размеры туловища

1. Размер плечиков— поперечник плечевого пояса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

2. Поперечный размер ягодиц 9 — 9,5 см. Окружность 28 см .

Зрелость плода

16.08.2013 Понятие зрелости плода подразумевает готовность органов и систем малыша к жизни вне утробы матери.

При рождении ребенка степень зрелости определяет врач педиатр или акушер-гинеколог. При этом доктора ориентируются на ряд внешних признаков.

Признаки зрелости плода

Длина тела новорожденного – наиболее постоянный признак, и она должна составлять от 47 до 53 см.
Масса тела должна превышать 2500 г, оптимальная масса 3000-3600г, если вес достигает 5000 г, плод считается гигантским.
Плотность костей и состояние родничков – определяются на УЗИ внутриутробно до родов и при осмотре после рождения.
Кожа розового цвета с развитой подкожно-жировой клетчаткой, нормальной упругости и эластичности.
Длина волос на голове должна быть более 2 см, ногти заходят за кончики пальчиков.
Грудь у зрелого младенца выпуклая, поведение активное, хорошо выражены сосательный и искательный рефлексы, он открывает глаза и кричит громко.
У мальчиков яички должны быть опущены в мошонку, а у девочек большие половые губы должны прикрывать малые.

Доношенность и зрелость

Доношенность и зрелость, как правило, дополняют друг друга. Так, младенец, родившийся на 38-40-й неделе беременности, будет доношенным, и, если его рост и вес соответствуют, то и зрелым. Однако в некоторых случаях наблюдается задержка внутриутробного развития плода, например, при болезни матери, и тогда плод, родившийся на 38-й неделе, может быть доношенным, но незрелым. Бывает и обратная ситуация, когда ребенок, родившийся преждевременно, с 28 по 37 неделю беременности может быть вполне зрелым, но недоношенным.

Определение зрелости внутриутробно

Очень важны сведения о зрелости плода, если в связи с заболеванием матери или при опасности для жизни ребенка, врач-акушер принимает решение стимулировать процесс родов или проводить операцию кесарева сечения досрочно. Тогда стоит знать степень готовности малыша к жизни вне матери, чтобы знать, какую помощь ему надо будет оказывать сразу после рождения.

Врачи, наблюдающие беременную, обычно рекомендуют сделать УЗИ на двенадцатой неделе, чтобы определить степень зрелости плода. Следующая процедура УЗИ делается на 16-20-й неделе. Эти наблюдения могут дать точную информацию о соответствии развития плода сроку беременности. Врачу также важно знать, насколько хорошо развиты легкие ребенка, чтобы дышать атмосферным воздухом.

Степень готовности легких можно определить с помощью анализа околоплодных вод. Пробы получают с помощью амниоцентеза – прокола плодного пузыря и забора жидкости. Очень аккуратно, чтобы не повредить плаценту, в матку вводится тонкая игла. Ее осторожное продвижение контролируется с помощью ультразвукового монитора.

Лабораторные анализы показывают содержание основных веществ, которые определяют зрелость легких плода и способность их раскрыться при первом вдохе. Объем лецитина должен превысить вдвое объем сфингомиелина в амниотической жидкости, тогда можно говорить о готовности легких к самостоятельной жизни. При другом соотношении появляется риск опасного для жизни малыша заболевания легких.

Также по теме

24.07.2013 Календарь беременности Каждая женщина, узнав о желанной и долгожданной беременности, начинает жить совершенно по-новому.

22.07.2013 Программированные роды Программированные роды – роды, вызванные определенными процедурами и медикаментами при условии доношенной беременности, зрелом плоде и зрелой шейке матки.

22.07.2013 Эктопическая беременность (внематочная беременность) Встречается один раз на 200 беременностей. Слово «эктопическая» греческого происхождения, буквально это значит «не на своем месте».

Наш форум для родителей

Обсудить любой вопрос, связанный с семьей, здоровьем, ожиданием ребенка или его воспитанием, а так же просто пообщаться с другими родителями лучше всего на нашем форуме для мам и пап! Добро пожаловать!

Возможности определения зрелости плода при ультразвуковой диагностике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Возможности определения зрелости плода

при ультразвуковой диагностике

Лысенко С.Н. • Чечнева М.А. • Петрухин В.А. • Аксенов А.Н. • Ермакова Л.Б.

Актуальность. Экстрагенитальные заболевания беременной, осложнения беременности зачастую диктуют необходимость досрочного родоразрешения, при этом состояние плода является одним из критериев, определяющим сроки родов и способ родоразрешения. В этой связи перед врачом стоит задача правильно оценить зрелость плода.

Цель — определить эхографические маркеры функциональной зрелости плода.

Материал и методы. Обследованы 120 беременных в сроки гестации от 35 до 40 недель. Кроме стандартной фетометрии оценивались межполушарный размер мозжечка, наибольший размер ядра Беклара, соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент), соотношение между эхоплотностью легких, печени и мочи плода (по анализу гистограмм).

Результаты. До 36 недель гестации межполу-шарный размер мозжечка составлял менее 52 мм, начиная с 37 недель — более 53 мм, с 40 недель — 58 мм и более. Все новорожденные

с антенатально установленным межполушар-ным размером мозжечка 53 мм и более оценены после рождения как зрелые (р < 0,05). Все новорожденные с антенатально установленной величиной ядра Беклара 5 мм и более оценены после рождения как зрелые (р < 0,05). В сроке 35-35,6 недели средние значения надпочеч-никового коэффициента во всех наблюдениях превышали 1. Начиная с полных 36 недель беременности этот показатель снижался до величины 0,94 и в дальнейшем прогрессивно уменьшался. Среди новорожденных с антенатальной оценкой надпочечникового коэффициента 0,99 и менее (р < 0,05) признаков функциональной незрелости или проявлений респираторного дистресса ни в одном наблюдении не выявлено. Соотношение эхоплотно-сти легких и эхоплотности содержимого мочевого пузыря плода возрастает до 37 недель гестации и остается постоянным до 40 недель. Соотношение плотности печени при сравнении с тем же субстратом незначительно уменьшается за счет снижения эхоплотности самой печени. Показатель соотношения эхоплотности легкого и эхоплотности печени до 36 недель составлял

не менее 1,41 и уменьшался в период с 37 до 40 недель беременности.

Заключение. Фетометрический показатель межполушарного размера мозжечка имеет максимальную корреляцию с гестационным сроком и может служить косвенным признаком функциональной зрелости плода. Показателями, наиболее четко отражающими зрелость тканей плода и позволяющими сформировать прогноз респираторного дистресса новорожденного, могут служить величина ядра Беклара и надпо-чечниковый коэффициент. Линейные размеры надпочечника не могут служить критерием зрелости, так как велика погрешность измерений, зависящая от уровня среза его высоты (пирамидальная форма). Несмотря на увеличение соотношения эхоплотности легкого и печени с увеличением срока гестации, оно не может считаться достоверным признаком зрелости легочной ткани после 35 недель беременности.

Ключевые слова: зрелость плода, ультразвуковая диагностика, надпочечник плода, мозжечок плода, ядро Беклара, III триместр беременности.

Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в настоящее время частота перинатальной заболеваемости в стране достигает 34,1%о, а перинатальной смертности — 9%. Добиться снижения этих показателей возможно путем внедрения современных методов ранней диагностики и лечения акушерских осложнений. Совокупность факторов, характеризующих возможности ультразвуковой диагностики, обусловливает незаменимость этого метода при обследовании беременных с высокой степенью перинатального риска.

Дети, которым требуются реанимационные мероприятия в периоде новорожденности, относятся к группе риска развития патологии, приводящей к инвалидности. Существенную роль в возникновении инвалидности у детей играет перинатальная патология, составляющая среди всех ее причин от 60 до 80% [1, 2]. Экстрагенитальные заболевания у беременной и/или осложнения беременности зачастую диктуют необходимость досрочного родоразрешения, при этом состояние плода является одним из критериев, определяющим сроки родов и способ родоразрешения [3].

Необходимость досрочного родоразреше-ния ставит перед акушерами и перинатологами задачу оценки степени зрелости плода, так как правильная оценка — важнейшая составляющая прогнозирования успешной адаптации новорожденного к внеутробному существованию. Нормальное функционирование дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной систем обеспечивает правильное развитие центральной нервной системы плода и формирование нейровегетативных связей. Функциональная зрелость органов и систем плода не всегда совпадает с календарным сроком геста-ции, поскольку существенное влияние на ее формирование оказывают условия, в которых происходило его внутриутробное развитие. Очевидно, что критерии зрелости новорожденного не могут быть использованы для антенатального прогнозирования состояния внутриутробного плода.

Эхографическими критериями, на основании которых строится прогноз функциональной зрелости плода, традиционно служат следующие показатели:

• бипариетальный размер головки более 90 мм;

• межполушарный размер мозжечка более

53 мм;

• длина бедренной кости более 70 мм;

• ядро Беклара более 5 мм;

• плацента II-III степени зрелости;

• элементы сыровидной смазки (мелкая взвесь

повышенной эхогенности) в околоплодных

водах [2, 3].

Большинство этих критериев недостаточно объективны с точки зрения оценки функциональной зрелости, хотя и имеют высокую корреляцию с гестационным сроком.

Бипариетальный размер головки плода и длина бедренной кости не только не служат признаком функциональной зрелости, но в ряде патологических состояний (задержка внутриутробного роста плода, гидроцефалия, микроцефалия, диабетическая фетопатия, семейная низкорослость) не имеют корреляции с гестационным сроком. Степень зрелости плаценты нельзя назвать объективным показателем, так как очень часто одну и ту же плаценту врачи могут оценить по-разному. Изменения ее структуры (наличие кальцина-тов, инфарктов, расширенных межворсинчатых пространств и субхориальных сосудов) являются в основном отражением степени выраженности плацентарной недостаточности или отпечатком воздействия на нее неблагоприятных факторов (инфекции, угрозы прерывания беременности, отслойки хориона в ранние сроки, нарушения

Лысенко Сергей Николаевич — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории перинатальной диагностики1 Чечнева Марина Александровна — д-р мед. наук, руководитель лаборатории перинатальной диагностики1 * 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 923 72 13. Е-таИ:

таг1па-сЬесЬпеуа@ yandex.ru

Петрухин Василий Алексеевич — д-р

мед. наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения1

Аксенов Анатолий Николаевич — канд. мед. наук, руководитель отделения неонатологии1

Ермакова Людмила Борисовна — аспирант лаборатории перинатальной диагностики1

1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»; 101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а, Российская Федерация

процессов инвазии хориона, врожденных дефектов гемостаза, эндокринопатии матери, иммунных конфликтов и многих других). Зрелость легких традиционно оценивается визуальным сравнением эхогенности ткани легкого с тканью печени и ориентировочно соответствует показателям 1:2,1:1 или 2:1. Эта оценка также достаточно условная и субъективная. Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах может появиться уже с 3233-й недели гестации, и она не всегда обусловлена наличием элементов сыровидной смазки.

Наиболее объективным критерием зрелости плода служат наличие ядра Беклара и его максимальный размер. В практике судебной медицины для установления зрелости (доношенности или недоношенности) плода или новорожденного необходимо исследовать ядра окостенения пяточной и таранной костей, головки плеча, дис-тального эпифиза бедренной кости. У зрелого (доношенного) плода диаметр ядра составляет не менее 5 мм [3, 4].

Нами предпринята попытка определения эхо-графических маркеров функциональной зрелости плода.

Материал и методы

Обследованы 120 беременных в сроки гестации от 35 до 40 недель. Исследование проводилось на ультразвуковом диагностическом аппарате Accuvix-XQ, оснащенном мультичастотным кон-вексным датчиком 2-6 или 2-8 мГц. Определение гестационного срока проводили по дате последней менструации или данным копчико-теменно-го размера плода, измеренного на 6-9-й неделе беременности.

Кроме стандартной фетометрии оценивали следующие показатели: межполушарный размер мозжечка, наибольший размер ядра Беклара, соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент), а также между эхоплотностью легких, печени и мочи плода (по анализу гистограмм). Анализ результатов проводили в зависимости от гестационного срока.

Состояние новорожденного изучали по общепринятым критериям: оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, оценке зрелости по Дементьевой, наличию симптомов респираторного дистресса, особенностям течения периода ранней адаптации. Наружные признаки функциональной зрелости оценивались по шкале Дубовича с учетом отека, внешнего вида и цвета кожи, ее прозрачности, лануго, кожных складок подошвы, формирования соска, размера

Таблица 1. Межполушарный размер мозжечка плода в зависимости от срока гестации

Показатель Срок беременности, недели

35-35,6 36-36,6 37-37,6 38-38,6 39-40

Число исследований 6 11 36 47 20

Межполушарный размер мозжечка, мм 49,9 (47,8-50,2) 53,1 (51,5-54,5) 54,8 (54,1-56) 56,4 (55,2-57,5) Более 58

Данные представлены в виде медианы (М) и значений 25-й и 75-й перцентилей (25-75%)

молочных желез, формы и твердости ушной раковины, строения наружных половых органов.

Статистический анализ проводился компьютеризированным способом при помощи пакета программ Microsoft Office Excel.

Результаты

Межполушарный размер мозжечка определяли при горизонтальном сканировании головы плода на уровне 4-го желудочка мозга по максимальному расстоянию между крайними латеральными точками границ противоположных полушарий (табл. 1). Полученные данные не противоречат ранее проведенным исследованиям [3]. В подавляющем большинстве случаев межполушарный размер мозжечка соответствовал биологическому возрасту плода, что позволяет уточнить его при патологических состояниях — синдроме задержки развития плода и фетопатии (табл. 2). До 36 недель межполушарный размер мозжечка составлял менее 52 мм, начиная с 37 недель его величина становилась более 53 мм. С увеличением

Таблица 2. Оценка зрелости плода в зависимости от межполушарного размера мозжечка плода

Межполушарный n По шкале Апгар По Дементьевой, По шкале

размер мозжечка на 5-й минуте, недели Дубовича,

баллы* баллы*

Менее 53 мм 30 8,5 (7-9) 34-36 43 (36-44)

53 мм и более 90 8,5 (7-9) Более 37 58 (55-62)+

* Данные представлены в виде средней, минимального и максимального значений баллов (тт-тах) + р < 0,05

Таблица 3. Размер ядра Беклара плода в зависимости от срока гестации

Показатель Сроки беременности, недели

35-35,6 36-36,6 37-37,6 38-38,6 39-40

Число исследований 6 11 36 47 20

Ядро Беклара, мм 4,3 (4,1-4,9) 5,3 (4,5-5,7) 5,6 (5,3-5,9) 5,5 (5,3-6,4) Более 5,5

Данные представлены в виде медианы (М) и значений 25-й и 75-й перцентилей (25-75%)

срока гестации до 40 недель этот показатель увеличивался до 58 мм и более. Все новорожденные с антенатально установленным межполушарным размером мозжечка 53 мм и более после рождения оценены как зрелые. Таким образом, для функционально зрелого плода характерна величина межполушарного размера мозжечка 53 мм и более.

Точка окостенения дистального эпифиза бедренной кости (ядро Беклара) определяется при нормальном течении беременности после 32 недель гестации и визуализируется при продольном сканировании на расстоянии 1-3 мм от дисталь-ной точки оссифицированной трубчатой части бедренной кости. В настоящее время величина ядра Беклара служит одним из основных критериев доношенности и функциональной зрелости плода при патологоанатомическом исследовании [4]. Оценку величины данного показателя проводили исходя из судебно-медицинских критериев, согласно которым максимальный размер ядра Беклара у доношенного плода соответствует 5 мм и более. При сроке гестации 37-38 недель, как видно из табл. 3, во всех наблюдениях минимальная величина ядра Беклара составляет более 5 мм. Все новорожденные с антенатально установленным ядром Беклара 5 мм и более оценены после рождения как зрелые (табл. 4). В связи с этим размер точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости плода более 5 мм можно считать критерием зрелости внутриутробного плода.

Исследование надпочечника как маркера функциональной зрелости плода имеет эмбриологические и морфологические обоснования. Доказано, что стероидогенная деятельность надпочечников различна в зависимости от срока гестации и что кора надпочечников плода играет первостепенную роль в модуляции эндокринной связи матери и плода. Решающее значение для роста и развития плода имеет временная и пространственная экспрессия стероидных гормонов [5, 6, 7]. Именно надпочечники плода обеспечивают большую часть субстратов для производства плацентарного эстрогена.

Развитие и функция коры надпочечников плода коррелируют с производством плацентарных стероидных гормонов (то есть эстрогенов, кортизола и альдостерона), созреванием плода и постнатальной адаптацией [7].

Формирование коркового и мозгового вещества надпочечников идет различными, независимыми друг от друга путями. Корковое вещество дифференцируется намного раньше, зачаток надпочечника у зародыша представлен только этим веществом. К середине беременности кора составляет 80-90% от объема надпочечников плода [6].

У новорожденного начинается обратное развитие фетальной коры, чем и обусловлено уменьшение веса надпочечника в течение первых недель жизни. Поскольку плацентарная выработка эстрогена происходит лишь в период внутриутробного развития, фетальная зона начинает регрессировать при рождении и полностью исчезает в течение первых нескольких месяцев жизни, что ведет к сокращению размера железы на 90% [5, 6]. Концентрация хромаффинных клеток в центральной части надпочечников и формирование мозгового вещества начинаются в конце гестации и завершаются к 4-й неделе постнаталь-ной жизни [6].

Стероидные гормоны также играют ключевую роль в регулировании сроков родов. Именно закономерность изменения стероидогенной активности различных зон надпочечника в зависимости от срока гестации служит поводом к исследованию их соотношения.

При ультразвуковом исследовании четкая визуализация надпочечников возможна с 18 недель гестации. Они определяются при поперечном сечении живота плода между верхними полюсами почек, нижним краем желудка, селезенки слева и заднебоковой поверхностью печени справа. Корковое вещество определяется как гипоэхоген-ное, а мозговое — как гиперэхогенное.

В своей работе мы получали сагиттальный срез при сканировании по максимальной длине надпочечника. На этом уровне в выбранном сагиттальном срезе проводили измерение толщины коркового и мозгового вещества (в миллиметрах), затем вычисляли отношение ширины коркового вещества к мозговому — это и есть надпочечни-ковый коэффициент. Его оценка проводилась у плода с 35 недель гестации. Как видно из данных табл. 5, в последние недели гестации ширина надпочечника плода не зависит от срока беременности, но меняется соотношение толщины коркового и мозгового вещества. В сроке 35-35,6 недели

Таблица 4. Оценка зрелости плода в зависимости от размера ядра Беклара

Размер ядра п По шкале Апгар По Дементьевой, По шкале

Беклара на 5-й минуте, недели Дубовича, баллы*

баллы*

Менее 5 мм 15 8,3 (7-9) 34-36 41 (36-42)

5 мм и более 105 8,5 (7-9) Более 36 53 (51-62)+

* Данные представлены в виде средней, минимального и максимального значений

баллов (тт-тах) + р < 0,05

средние значения надпочечникового коэффициента во всех наблюдениях превышали 1. Начиная с полных 36 недель беременности данный показатель снижался до величины 0,94 и в дальнейшем прогрессивно уменьшался. Это демонстрирует структурные изменения надпочечника, характерные для созревания плода, — появление и развитие мозгового вещества надпочечника, инволюцию коркового вещества, превалирование мозгового вещества. Среди новорожденных с антенатальной оценкой надпочечникового коэффициента 0,99 и менее признаков функциональной незрелости или проявлений респираторного дистресса ни в одном наблюдении не выявлено. Следовательно, не срок беременности определяет функциональную зрелость новорожденного, а состояние его органов и систем (табл. 6). Таким образом, для зрелого плода характерна величина надпочечникового коэффициента, не превышающая 0,99. Она отражает гестационные изменения надпочечника плода в виде превалирования мозгового вещества и начало инволюции коркового вещества надпочечника.

Для оценки изменения структуры легочной ткани в процессе гестации и выявления признаков зрелого легкого проведен анализ сравнительной эхоплотности легочной ткани плода с помощью гистограммы. Количественные показатели гистограммы имеют максимальную зависимость

Таблица 5. Размер надпочечника плода в зависимости от срока гестации

Показатель Срок беременности, недели

35-35,6 36-36,6 37-37,6 38-38,6 39-40

Число исследований 6 11 36 47 20

Ширина 9,6 10,1 10,7 10,7 10,8

надпочечника, мм (7,7-10,9) (8,2-11,9) (9,7-11,7) (8,1-12,5) (10,1

Надпочечниковый 1,13 0,94 0,88 0,88 Более

коэффициент (1-1,36) (0,82-0,99) (0,77-0,97) (0,8-0,94)

Данные представлены в виде медианы (М) и значений 25-й и 75-й перцентилей (25-75%)

от предустановки режима сканирования, поэтому анализ гистограммы рационально проводить в пределах одного скана для сравнения относительной эхоплотности различных тканей.

Оценка показателей проводилась при одинаковых параметрах сканирования разных тканей плода, а также относительно постоянных сред для ультразвуковой волны — мочи плода и околоплодных вод. Оценку гистограммы мочи мы использовали по причине постоянства ее эхоген-ности. Для объективной оценки относительной эхоплотности легких нами использованы косые ультразвуковые срезы туловища плода, в которые одновременно попадали ткани легкого и печени. При невозможности получения такого среза в связи с положением плода, плохо пенетрируе-мой подкожной жировой клетчаткой и другими причинами мы измеряли эхоплотность ткани легкого при поперечном сечении грудной клетки, на уровне четырехкамерного среза сердца, а печени — при поперечном сечении живота на уровне пупочной вены. Эхоплотность мочи плода измерялась при поперечном или продольном срезе мочевого пузыря (в зависимости от качества визуализации).

Эхоплотность легких с 35 до 40 недель беременности была относительно постоянной, разброс значений составил от 90,8 до 85,6 ед., корреляции со сроком гестации не выявлено. Эхогенность печени плода прогрессивно снижалась с 35-й до 40-й недели (от 72,8 до 59,2 ед.). В данном случае гистограмма тканей демонстрирует, что структурные изменения легочной ткани в последние недели гестации минимальны, в большей степени изменяется эхоструктура печени. Эхоплотность мочи на протяжении 3540 недель была относительно постоянной и колебалась в среднем от 14,05 до 16,25 ед. (табл. 7). Соотношение эхоплотности легких и эхоплот-ности постоянной среды — содержимого мочевого пузыря плода — возрастает до 37 недель ге-стации и остается постоянным с 37 до 40 недель. Соотношение плотности печени при сравнении с тем же субстратом незначительно уменьшается за счет снижения эхоплотности самой печени. Показатель соотношения эхоплотности легкого и эхоплотности печени до 36 недель составлял не менее 1,41 и уменьшался в период с 37 до 40 недель беременности.

Поскольку различия эхоплотности тканей, измеренные с применением объективных методов — при автоматическом измерении гистограммы — статистически незначимы (р > 0,05), мы не считаем возможным применение этих

Таблица 6. Оценка зрелости плода в зависимости от надпочечникового коэффициента

Надпочечниковый n По шкале Апгар По Дементьевой, По шкале

коэффициент на 5-й минуте, недели Дубовича,

баллы* баллы*

1 и более 14 8,3 (7-9) 34-36 41 (36-42)

0,99 и менее 106 8,6 (7-9) Более 36 53 (51-62)+

* Данные представлены в виде средней, минимального и максимального значений баллов (тт-тах) + р < 0,05

Таблица 7. Относительная эхоплотность легочной ткани и печени плода при сроке гестации 35-40 недель

Коэффициент Срок беременности, недели

35-35,6 36-36,6 37-37,6 38-38,6 39-40

Число 6 11 36 47 20

исследований

Легкое/моча 5,58 5,53 6,5 6,36 6,4

(4,19- 9,09) (4,1-9,37) (4,77-8,95) (4,89-8,84) (4,81-8,56)

Печень/моча 4,92 4,91 4,81 4,48 3,92

(3,89- 6,42) (3,94-6,43) (3,85-6,38) (3,26-7,03) (2,86-6,4)

Легкое/печень 1,41 1,21 1,26 1,31 1,34

(1,19- ■1,58) (1,17-1,36) (1,13-1,42) (1,16-1,48) (1,15-1,49)

Данные представлены в виде медианы (М) и значений 25-й и 75-й перцентилей (25-75%)

показателей для оценки зрелости легочной ткани при сроке гестации более 35 недель.

Заключение

Проведенный анализ показывает, что такой фе-тометрический показатель, как межполушарный размер мозжечка, имеет максимальную корреляцию с гестационным сроком и может служить косвенным признаком функциональной зрелости плода. Показателями, наиболее четко отражающими зрелость тканей плода и позволяющими сформировать прогноз респираторного дистресса новорожденного, могут служить величина ядра Беклара, надпочечниковый коэффициент и величина межполушарного размера мозжечка. Линейные размеры надпочечника не могут использоваться в качестве критериев зрелости, так как велика погрешность измерений, зависящая от уровня среза его высоты (пирамидальная форма). Несмотря на то что наблюдается увеличение соотношения эхоплотности легкого и печени по мере возрастания срока гестации, этот показатель не может считаться надежным признаком зрелости легочной ткани после 35 недель бере-менности.ф

Литература (References)

1. Ткаченко АК, Устинович АА, ред. Неонатология. Минск: Вышэйшая школа;

2009. 497 с.

(Tkachenko AK, Ustinovich AA, editors. Neonatology. Minsk: Vysheyshaya shkola; 2009. 497 р. Russian).

2. Шабалов НП. Неонатология. В 2 т. М.: МЕДпресс-информ; 2009.

(Shabalov NP. Neonatology. Moscow: MED-press-inform; 2009. Russian).

3. Ордынский ВФ, Макаров ОВ. Сахарный диабет и беременность. Пренатальная ультразвуковая диагностика. М.: Видар-М;

2010. 212 c.

(Ordynskiy VF, Makarov OV. Diabetes mellitus and pregnancy. Prenatal ultrasound diagnosis. Moscow: Vidar-M; 2010. 212 p. Russian).

4. Пальцев МА, Коваленко ВЛ, Аничков НМ. Руководство по биопсийно-секционному курсу. М.: Медицина; 2002. 256 с.

(Pal’tsev MA, Kovalenko VL, Anichkov NM. A guidebook on biopsy and dissection. Moscow: Meditsina; 2002. 256 р. Russian).

5. Агеева МИ, Воронина ТГ, Митьков ВВ. Нормальная эхографическая анатомия надпочечников плода. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012;(6): 39-48.

(Ageeva MI, Voronina TG, Mit’kov VV. [Normal echographic anatomy of fetal adrenal glands]. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnosti-ka. 2012;(6):39-48. Russian).

6. Милованов АП. Внутриутробное развитие человека. Руководство для врачей. М.: МДВ; 2006. 384 с.

(Milovanov AP. Human intrauterine development. Textbook. Moscow: MDV; 2006. 384 p. Russian).

7. Сидорова ИС. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МИА; 2006. 240 с. (Sidorova IS. Physiology and pathophysiology of birth activity. Moscow: MIA; 2006. 240 р. Russian).

The possibilities to determine fetal maturity by ultrasound diagnostics

Lysenko S.N. • Chechneva M.A. Ermakova L.B.

Background: Extragenital disorders in a pregnant patient, as well as complications of pregnancy often necessitate preterm delivery, when the state of the fetus is one of the criteria determining terms and type of delivery. In connection with this, the physician faces the challenge of accurate assessment of fetal maturity.

Aim: To identify ultrasound signs of functional fetal maturity.

Materials and methods: 120 pregnant patients were assessed at 35 to 40 weeks of gestation. Beyond a standard fetometry, we assessed interhemispheric cerebellar size, the biggest size of the Beclard’s nucleus, the ratio of cortical to medullar substance of fetal adrenal glands (adrenal coefficient), the ration between ultrasound density of lungs, liver and ultrasound density of fetal urine (histogram analysis).

Results: Up to 36 weeks of gestation, the interhemi-spheric cerebellar size was below 52 mm, starting from 37 weeks, above 53 mm and from week 40 on, above 58 mm. All newborns, which had their interhemispheric cerebellar size > 53 mm antenatally, were assessed as being mature at birth (p < 0.05). All newborns, which had Beclard’s nucleus size > 5 mm antenatally, were assessed as being mature at birth (p < 0.05). At 35-35.6 weeks of gestation, mean adrenal coefficients in all cases exceeded 1. Starting with full 36 weeks of gestation onwards, this parameter decreased to 0.94 and showed a steady decrease

Petrukhin V.A. • Aksenov A.N. •

thereafter. There were no signs of functional immaturity or respiratory distress among newborns with antenatal adrenal coefficient of < 0.99 (p < 0.05). The ratio between ultrasound density of lungs to ultrasound density of bladder contents increases up to 37 weeks of gestation and remains stable up to 40 weeks. The ratio of liver density to the same substrate is non-significantly lower due to lower ultrasound density of the liver itself. The ratio of ultrasound density of the lung to that of the liver up to 36 weeks was at least 1.41 and decreased from 37 to 40 weeks of gestation.

Conclusion: The fetometric parameter of interhemispheric cerebellar size has the maximal correlation with the term of gestation and can serve as an indirect measure of functional fetal maturity.000, Russian Federation

Ихтиоз как одна из форм наследственной патологии плода и новорожденного | Борщева

Приоритетным направлением отечественного здравоохранения является охрана материнства и детства. Поэтому первоочередной задачей акушера должна быть оценка состояния плода на доклиническом этапе. К сожалению, в последние годы отмечается тенденция к увеличению аномальных состояний плода, таких как синдром задержки развития плода, аномалии строения различных органов плода, а стало быть, и новорожденного. В структуре общей перинатальной патологии врожденные пороки развития плода с каждым годом занимают все более лидирующую позицию. Данные статистики свидетельствует о том, что в России 35 % детей рождается с врожденной патологией. Среди многообразия врожденных пороков следует отметить такой порок, как ихтиоз. Частота данного заболевания зависит от многих причин и колеблется в пределах 1:250 — 1:1000 новорожденных детей [1][2]. Ихтиоз — это синоним таких патологий, как диффузная кератома, наследственный дерматоз, диффузные нарушения ороговения по типу «рыбьей чешуи». Ихтиоз — генетически обусловленное заболевание, которое наследуется аутосомно-рецессивным и аутосомно-доминантным путем [3][4]. Таким образом, это различные клинические формы генерализированного нарушения кератинизации, что сопровождается ксерозом, эритемой, появлением трещин, зуда. Существует как наследственные, так и приобретенные формы ихтиоза. Этиология и патогенез ихтиоза еще недостаточно изучены. Однако имеется мнение, что определенную роль в развитии данного заболевания играет снижение концентрации витаминов группы А и Е. Ряд авторов [2][3] считает, что происходит нарушение белкового обмена и, как следствие, накапливаются аминокислоты, повышается уровень холестерина, увеличивается избыточный вес.

Врожденный ихтиоз возникает вследствие генных мутаций, ответственных за нормальное развитие эпителия. Вследствие генных мутаций в поколениях заболевание имеет способность наследоваться. Изначальные причины данных мутаций точно не изучены, но могут быть связаны с факторами внешней среды и другими тератогенными факторами. По аутосомно-доминантному типу наследуется эпидермолитический ихтиоз и простой, по аутосомно-рецессивному типу — ламеллярный. При Х-сцепленном ихтиозе мутация происходит в гене, сцепленном с половой хромосомой, механизм наследования рецессивный.

В случае простого ихтиоза нарушен синтез филаггрина — белка, отвечающего за соединение нитей кератина между собой. Кератин участвует в удержании влаги кожей, в этом случае указанная функция нарушена. Врожденный Х-сцепленный ихтиоз проявляет себя недостаточностью стеролсульфатазы, поэтому кератиноциты прочно связаны с подлежащими слоями кожи и их своевременное отторжение нарушено. Ламеллярный ихтиоз обусловлен недостаточностью трансглутаминазы-1, которая задействована в ороговении клеточных оболочек кожи и способствует быстрому продвижению кератиноцитов к верхнему слою кожи, то есть наблюдается быстрая ее смена. В результате образуются выраженные воспалительные процессы, ухудшается терморегуляция, что способствует присоединению на этом фоне вторичной инфекции.

Основа эпидермолитического ихтиоза — нарушение синтеза кератина, а как результат — нестабильность клеток кожи. Это определяет появление буллезных пузырей, специфичных именно для этого типа врожденного ихтиоза. Данная форма ихтиоза плода развивается в утробе матери, связана она с проблемами транспорта липидов, что приводит к нарушению барьерной фикции кожи [5][6].

Диагностика ихтиоза плода затруднена. Во время беременности с целью диагностики можно использовать амниоцентез с последующим анализом амниотической жидкости, а также биопсию ворсин хориона. Однако инвазивные методы повышают риск самопроизвольного прерывания беременности, поэтому на практике используются крайне редко. Показанием для пренатальной биопсии является отягощенный анамнез по врожденному ихтиозу. УЗИ позволяет диагностировать ихтиоз плода в III триместре. Можно определить фиксированное положение рук, открытый рот плода, в ряде случаев можно увидеть гипоплазию носовых хрящей. Многоводие и повышенная эхогенность амниотической жидкости также могут определяться у этих пациенток. Однако эти признаки не являются специфическими. Остальные формы врожденного ихтиоза можно лишь заподозрить [5][6][7]. После рождения диагноз ихтиоза, как правило, не вызывает затруднения и ставится неонатологом на основании всех проявлений болезней. Это специфическое шелушение кожи, кожные покровы новорожденных покрыты толстыми чешуйками серого цвета. Ротовая полость не открывается, губы сморщены, склеротические изменения на конечностях [4][6][8]. Изменения в анализах неспецифичны, но может быть выявлено повышение холестерина, снижение уровня эстриола [9]. У нашей пациентки ни анамнез, ни данные обследования в период беременности не указывали на наличие у плода ихтиоза, а ребенок родился со всеми проявлениями данного заболевания.

Основной профилактический метод — проведение предварительного медико-генетического консультирования, однако проводится оно в случаях неблагоприятной наследственности со стороны супругов [9]. При высокой степени риска рождения больного ребенка родителям предлагают отказаться от планирования беременности. При антенатальном выявлении ихтиоза беременность рекомендуот прервать [7].

Редкая встречаемость данной врожденной патологии и трудность ее диагностики во время беременности побудили к публикации данного случая.

Цель исследования — представить клинический случай рождения ребенка с не диагностированным внутриутробно врожденным ихтиозом, а также проиллюстрировать возможность его выживания, продления и улучшения качества жизни при своевременно начатом лечении.

Материалы и методы

Изучены анамнестические данные (общий и акушерско-гинекологический анамнез), течение беременности и исход родов у женщины, родившей ребенка с признаками ихтиоза. Исследование проведено по материалам обменной карты, истории родов и истории развития новорожденного родильного отделения городской больницы г. Ростова-на Дону. В каждом из изученных документов имелось подписанное женщиной информированное согласие на обработку персональных данных.

Клинический случай

Повторнородящая, 31 года, наблюдалась в женской консультации с девятинедельного срока беременности. Наследственный анамнез благоприятный, признаков ихтиоза ни у кого из родственников как со стороны женщины, так и со стороны ее мужа не было. Ни нарушений менструальной функции, ни наличия гинекологических заболеваний в анамнезе женщина не отмечала. В 2008 г. были первые роды в срок, родился живой доношенный мальчик, массой 3600 г., длиной 53 см. В 2009 г. вторая беременность закончилась самопроизвольным абортом в сроке 4 — 5 недель, причина не установлена, вне беременности не обследовалась. В 2013 г. произошли вторые роды в сроке 40 недель беременности. Родился живой доношенный мальчик, вес при рождении составил 3200 г., длина — 52 см. В 2014 г. — медицинский аборт. Данная беременность — пятая. При обследовании параметры костного таза в пределах нормы. Артериальное давление на протяжении всей беременности на обеих руках колебалось в пределах 120/80 — 110/70 мм.рт.ст. У женщины первая группа крови, резус-фактор — положительный, у мужа вторая группа крови, резус-фактор также положительный. У беременной групповые антитела на протяжении всей беременности не обнаруживались. У женщины имелась сопутствующая патология — ВСД (вегетососудистая дистония) смешанного типа. Беременность осложнилась в 12 недель признаками угрожающего прерывания беременности, проведено амбулаторное лечение (дюфастон). Во второй половине имела место гестационная железодефицитная анемия средней степени тяжести, также проводилось амбулаторное лечение препаратами железа. Скрининговые и динамические УЗ (ультразвуковое) и ДПМ (допплерометрическое) исследования выявили в 23 недели ФПН (фето-плацентарная недостаточность), в 36 недель — многоводие. В 38 — 39 недель при ДПМ и КТГ (кардиотокографическом) исследованиях обнаружены признаки гипоксии плода. Ни при одном из УЗИ при данной беременности признаки ихтиоза плода не были обнаружены. 28 сентября, в 10:00 часов, пациентка поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся с 9:00 часов и отошедшими водами с 8:00 часов. Срок беременности в момент начала родовой деятельности составил 40 недель. При поступлении схватки регулярные, по 30 секунд, через 4 — 5 минут. Плод расположен в продольном положении, позиция первая, вид передний. Над входом в малый таз расположена предлежащая часть — головка. Слева, ниже пупка, прослушиваются четкие, ритмичные сердечные тона плода, с частотой до 146 уд. в минуту. Для уточнения акушерской ситуации произведено влагалищное исследование. При осмотре наружных половых органов особенностей их развития не выявлено. Шейка матки укорочена, мягкой консистенции, расположена по проводной оси таза, открытие маточного зева — 3,0 — 3,5 см, плодный пузырь определить не удается, околоплодные воды светлые, прозрачные, подтекают в умеренном количестве. На первой плоскости малого таза определяется предлежащая часть — головка, — на которой пальпируется стреловидный шов, расположенный в поперечном размере первой плоскости, слева пальпируется малый родничок. При поступлении был поставлен диагноз: Роды 3-и, в срок, первый период, несвоевременное отхождение околоплодных вод, анемия средней степени тяжести, ФПН, ВСД по смешанному типу. В 13 часов схватки стали более редкие и слабые, по 15 — 20 секунд, через 7 — 8 минут. По данным повторного влагалищного исследования, за три часа раскрытие шейки матки произошло на 0,5 см. Был поставлен диагноз — вторичная слабость родовой деятельности, назначена медикаментозная коррекция введением окситоцина. 28 сентября, в 21 ч. 25 мин., родился ребенок женского пола, живой, с признаками доношенности и зрелости, массой 3300 г, длиной 53 см, с окружностью головки 36 см, грудной клетки — 35 см. Имело место нетугое однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, на коже определялись выраженные признаки ихтиоза. По шкале Апгар ребенок оценен на 6 — 7 баллов.

Новорожденная девочка осмотрена неонатологом. Состояние оценено как средней тяжести за счет умеренной неврологической симптоматики и тяжелого основного заболевания (рис. 1).

Рисунок 1. Ребенок с врожденным ихтиозом (1-е сутки жизни).
Figure 1. Child with a congenital ichthyosis (1st day of life).

У ребенка выраженная гиперемия кожи, которая покрыта твердым панцирем, в складках кожи и на туловище места шелушений, определяются мелкие трещинки, форма рта зияющая («рыбий рот»), отмечена незначительная деформация ушных раковин. Носик заполнен корочками. Выявлено снижение мышечного тонуса и рефлексов. Некоторые рефлексы вызывались с трудом. Ребенок двигал конечностями хаотично. При рождении выставлен диагноз: Врожденный ихтиоз, коллоидная форма, тяжелое течение. Перинатальная гипоксия. После проведения первичных мероприятий в родильном зале, девочка переведена в детское отделение, где проведено первичное обследование и назначено лечение. В ОАК имел место лейкоцитоз (14,9*107/л). При биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня креатинина и билирубина. Большое количество лейкоцитов было и в ОАМ. С первых суток начата антибактериальная терапия, гормональная терапия (преднизолон), а также местное лечение с целью предупреждения присоединения вторичной инфекции и улучшения состояние кожи. Однако для более углубленного комплексного обследования и лечения, консультаций узких специалистов, на 2-е сутки после рождения ребенок был переведен в отделение патологии новорождённых городской больницы. После проведенной терапии в указанном отделении ребенок выписан домой, в удовлетворительном состоянии и с изменениями внешнего вида в лучшую сторону. Это наглядно видно на представленном рисунке (рис. 2).

Рисунок 2. Ребенок с врожденным ихтиозом перед выпиской из детского отделения.
Figure 2. A child with congenital ichthyosis before discharge from the children’s Department.

У матери последовый и ранний послеродовый периоды протекали без особенностей. Кровопотеря в родах составила 250 мл. Осложнений в позднем послеродовом периоде у родильницы также не отмечалось. Выписана из отделения на 4-е сутки после родов, в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового врача акушера-гинеколога.

Выводы

Диагностика внутриутробного ихтиоза плода представляет определенную трудность. В данном случае ультразвуковое исследование не выявило никаких признаков, позволяющих внутриутробно выявить ихтиоз. Отсутствовали и специфические анамнестические данные. Все это привело к выявлению данной патологии лишь после рождения плода. Следовательно, ихтиоз может появляться даже в тех случаях, когда ничего не предвещало наличие этой патологии. Своевременно же начатая терапия ихтиоза у новорожденной девочки, способствовала благоприятному течению заболевания.

Таким образом, тяжесть данной патологии и трудность пренатальной ее диагностики требуют изыскания новых не инвазивных, но высоко достоверных методов исследования, которые можно было бы использовать у всех беременных в качестве скрининговых.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.

1. Дворянкова Е.В., Мельниченко О.О., Красникова В.Н., Корсунская И.М. Ихтиоз. Что важно знать специалисту. // Русский Медицинский Журнал. Дерматология. Медицинское обозрение. — 2019. – Т.3, № 12. — С. 25 – 30. eLIBRARY ID: 41492808

2. Кошкин С.В., Чермных Т.В. Евсеева А.Л., Рябова В.В., Рябов А.Н. Ламеллярный врожденный ихтиоз. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2016. — № 5. — С 44 – 50. eLIBRARY ID: 27314558

3. Орловская И.В., Рюмина И.И., Перепелкина А.Е. Врожденный ихтиоз. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2016 – Т. 54, № 6. — С. 22-25. eLIBRARY ID: 13065979

4. Кондратьева Ю.С., Сафонов Н.Е., Клеймуш В.А. Шипилов А. А. Семейный случай ихтиоза. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2017. — № 4. — С.73 – 79. eLIBRARY ID: 16824806

5. Харитонова Н.А., Яцык Г. В., Беляева И. А., Кондакова О. Б. Врожденный ихтиоз в практике неонатолога. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского.– 2014. – T.93, №1. – С.25-33. eLIBRARY ID: 21071414

6. Васильченко Т.С., Габдракипова А.А. Врожденный ихтиоз. // Вестник науки и образования. — 2019. — №24(78). — С. 50 – 52.

7. Сукало А.В., Жидко Л.Б., Лазарь Е.А. Врожденный ихтиоз у детей. // Медицинский журнал. – 2011. — №1 – C.16- 19. eLIBRARY ID: 21039223

8. Бакулев А.Л., Платонова А.И. Болезни ороговения. В кн. Дерматология и венерология. — Саратов: изд-во СГМУ, 2015.

9. Ефанова Е.Н., Улитина И.В., Иванникова Е.Н., Русак Ю.Э., Лакомова И.Н., Васильева Е.А. Врожденный ихтиоз у новорожденного по типу «коллоидный плод». // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2015. – Т.18, №6. – C. 26-28. eLIBRARY ID: 25127177

Зрелость плода — обзор

Преждевременные роды

Понимание механизмов, связывающих скорость созревания плода со сроками рождения, обеспечивает фундаментальную область для биологических исследований, которые так же важны для выживания млекопитающих, как и последовательность событий, порождающих дифференцированный многоклеточный организм из одноклеточного эмбриона. Помимо этого естественного научного интереса, выяснение детерминант начала человеческих родов будет способствовать развитию вмешательств, возможно, при наиболее сложном и трудно поддающемся лечению синдроме женского и детского здоровья — преждевременных родах.⁵¹² Преждевременные роды человека, определяемые как роды на сроке менее 37 полных недель гестации, приводят к 75% перинатальной смертности и большей части длительной перинатальной заболеваемости. ⁵¹³ Хотя определение преждевременных родов на сроке менее 37 недель, данное Всемирной организацией здравоохранения, является несколько произвольным, очевидно, что рождение на каждом сроке беременности раньше срока, в том числе на 37-й и 38-й неделях гестации, связано с повышенной перинатальной заболеваемостью и неонатальная смертность.^{514 515} Примерно 75% преждевременных родов происходят на сроке от 34 до 36 недель беременности, которые считаются «поздними преждевременными» родами. Частота родов растет экспоненциально по мере приближения срока, так что примерно 5% преждевременных родов или менее 1% от общего числа родов происходят на сроке менее 28 недель полной беременности, когда смертность и заболеваемость плода являются самыми высокими. ²⁰⁸ Однако нельзя недооценивать влияние поздних преждевременных родов, поскольку среди младенцев, рожденных в этом гестационном возрасте, было обнаружено трех-шестикратное увеличение неонатальной смертности.⁵¹⁶

Существует несколько недавних всеобъемлющих обзорных статей, посвященных эпидемиологии преждевременных родов у людей. ^{208,512,517,518} Концептуальная основа для анализа этиологии преждевременных родов сначала начинается с разделения модели родов на «спонтанные» или «по медицинским показаниям». Роды по медицинским показаниям составляют примерно 30% преждевременных родов. Подавляющее большинство родов, показанных с медицинской точки зрения, происходят в окне позднего преждевременного гестационного возраста и инициируются из-за появления аномалий матери или плода, которые в конечном итоге могут поставить под угрозу здоровые исходы беременности, включая смерть матери или плода.Одним из частых предшественников родов по медицинским показаниям является преэклампсия. ^519,520 Диагноз преэклампсии включает повышение артериального давления у матери (систолическое> 140 мм рт.ст. или диастолическое> 90 мм рт.ст.) с протеинурией (> 300 мг белка за 24 ч сбора мочи). Существует спектр тяжести преэклампсии с дополнительными проявлениями, включая церебральные или зрительные нарушения у матери, отек легких, нарушения функции печени и тромбоцитопению, а также задержку роста плода.Важно отметить, что это заболевание, которое проявляется структурными сосудистыми изменениями в материнской почке и других органах с нарушением перфузии тканей из-за вазоспазма, разрешается с доставкой плаценты. ^521–523 Полное обсуждение патофизиологии и этиологии преэклампсии выходит за рамки данной главы, но его можно найти в нескольких превосходных обзорах. ^519,524 Остальная часть обсуждения преждевременных родов будет сосредоточена на причинах самопроизвольных преждевременных родов, которые могут возникнуть либо из-за нарушения регуляции типичных механизмов контроля за родами, либо из-за различных патологических путей.

Среди 70% преждевременных родов, которые считаются самопроизвольными, примерно две трети происходят из-за самопроизвольных преждевременных родов, а одна треть — из-за PPROM. ²⁰⁸ По данным 2011 года, в США 11,7% родов являются преждевременными. ⁵²⁵ Этот показатель на 15% выше, чем показатель преждевременных родов в 1990 году, хотя он отражает последовательное снижение по сравнению с пиком в 2006 году на 12,8%. ⁵²⁶ Этиология снижения преждевременных родов в Соединенных Штатах в значительной степени связана с изменениями в акушерской практике в отношении индукции родов или кесарева сечения у лиц, родившихся на поздних сроках.^{208 517 525 527 528} Роды на сроке менее 34 недель после завершения беременности, напротив, за последние 20 лет существенно не изменились по частоте. Более чем в половине случаев прямые причинные пути самопроизвольных преждевременных родов при любой конкретной беременности неизвестны. ^208,518 Многоплодная беременность, возникающая естественным путем или вследствие вспомогательных репродуктивных технологий, осложняет 2–3% беременностей, но приводит к 15% всех преждевременных родов. В то время как традиционный механизм ранних родов при многоплодной или многоплодной беременности объясняется чрезмерным растяжением матки, недавние данные об измерении деформации стенки матки ставят эту модель под сомнение.⁵²⁹

При одноплодной беременности несколько демографических характеристик матери были связаны с повышенным риском преждевременных родов. К ним относятся низкий индекс массы тела матери (ИМТ), крайние значения материнского возраста, афроамериканская раса, низкий социально-экономический статус, курение, отсутствие дородового ухода, короткий интервал между беременностями и предыдущие преждевременные роды. ^{208,530–532} Как эти характеристики нарушают нормальное время родов, остается неясным. Помимо этих материнских демографических факторов, убедительные доказательства указывают на причинную связь генетики, инфекции и стресса с риском преждевременных родов.^{518,533–539}

Генетика и риск преждевременных родов : Несколько линий доказательств сходятся, чтобы указать на важность генетических факторов у матери или плода как влияющих на продолжительность беременности и риск преждевременных родов. Особенно информативными были исследования, изучающие семейные модели для определения времени рождения. Крупномасштабный эпидемиологический анализ европейского населения демонстрирует значительно повышенный риск преждевременных родов у сестер женщин, переживших преждевременные роды, но незначительный или нулевой рост риска для женщин, которые являются сестрами отцов, родивших недоношенных детей.^540,541 Анализ времени рождения детей, рожденных от монозиготных близнецов, в сравнении с дизиготными близнецами или братьями и сестрами, не являющимися близнецами, подтверждает важную роль материнской генетики в определении гестационного возраста при рождении с оценками наследуемости от 14% до 40%. ^542–545 Роль отцовских генов не была так тщательно изучена, но исследования предполагают гораздо меньшую роль, основанную на смешанных беременностях. ⁵⁴⁶ или отсутствие роли на основе анализа детей близнецов.⁵⁴³ В последнее время большое внимание уделяется роли генов плода в родах. Элегантные исследования на основе семейного моделирования и моделирования близнецов продемонстрировали важную роль генетики плода, внося примерно 11% вариабельности в сроки рождения, ^{545 547}, что подтверждается анализом сегрегации в семейных родословных. ⁵⁴⁸

Вооружившись этими данными о генетических факторах, определяющих время рождения человека, поиск геномных вариаций человека, которые способствуют риску преждевременных родов, привлек значительное внимание.Первоначальный опрос о роли полиморфизмов генов использовал подходы генов-кандидатов, исследуя пути, которые участвовали в родах, такие как воспаление и иммунитет, ремоделирование соединительной ткани, гемостаз и контроль сократимости и покоя миометрия. В то время как отдельные исследования обнаружили небольшие или умеренные ассоциации с вариантами цитокинов, их рецепторов, ММР, факторов свертывания и адренергических рецепторов, например, они в целом не были воспроизведены или обобщены.Недавно было опубликовано несколько прекрасных резюме исследований генов-кандидатов при преждевременных родах. ^{537 549 550} В настоящее время проводятся непредвзятые, полногеномные ассоциативные исследования и секвенирование всего экзома, но на сегодняшний день не сообщалось о новых распространенных или редких генетических вариантах, дающих новое представление о путях родов.

Инфекция и риск преждевременных родов : Клинические, гистологические и микробиологические данные свидетельствуют о том, что инфекция может быть причиной 25–40% преждевременных родов.^{208 462 539} Бактериальная колонизация плаценты или околоплодных вод, особенно Ureaplasma urealyticum , обнаруженная посевом или полимеразной цепной реакцией, обнаруживается у 79% беременностей с рождением на 23 неделе беременности и снижается до 11% при беременности с роды на 31–34 неделе беременности. ⁵⁵¹ Интересно, что у женщин, у которых обнаружена колонизация в околоплодных водах с Ureaplasma в середине беременности, только 30% продолжают рожать преждевременно. ^552,553 Гистологические свидетельства воспалительных реакций как матери, так и плода одинаково увеличиваются по частоте в случаях, которые иначе считались идиопатическими спонтанными преждевременными родами, поскольку гестационный возраст при рождении снижается.⁵⁵⁴ В совокупности эти данные позволяют предположить, что инфекция может в наибольшей степени способствовать преждевременным родам на очень ранних сроках беременности. К сожалению, у беременных с вагинальной колонизацией Ureaplasma или Mycoplasma , получающих профилактическое лечение антибиотиками, не наблюдается снижения частоты преждевременных родов. ⁵⁵⁵

Более поздние концепции относительно роли бактериальных патогенов как факторов риска преждевременных родов рассматривают, а не первичный микроорганизм, сдвиг в микробном сообществе как движущую силу неблагоприятных исходов беременности.^556–559 Одним из таких примеров является бактериальный вагиноз. Аналогично результатам попыток искоренить Ureaplasma , лечение бактериального вагиноза, ⁵⁶⁰ или других хронических инфекций низкой степени, таких как трихомониаз ⁵⁶¹ и пародонтоз, ⁵⁶² не снизил риск преждевременных родов. Текущие попытки более полно охарактеризовать все микробное сообщество — включая бактерии, грибы и вирусы — определение метагенома беременности могут выявить новые, ранее загадочные патогены, которые не были бы уничтожены предыдущими вмешательствами антибиотиков.

Стресс и риск преждевременных родов : Многие демографические факторы матери, повышающие риск преждевременных родов, прямо или косвенно связаны с частотой и серьезностью физиологического или психосоциального стресса, который испытывают матери. ^{208 518 536 563 564} Примеры этих демографических факторов включают жизнь в бедности, низкий ИМТ матери, статус холостяка и статус расового меньшинства. Как первоначально описал Селье, отклонение организма от его гомеостатической уставки (т.е. стресс) инициирует высококонсервативный эндокринный и симпатический нервный ответ, способствующий адаптации и возвращению к гомеостазу. ^565,566 Основной эндокринный ответ сосредоточен на синтезе и секреции глюкокортикоидов, кортизола у людей и кортикостерона у грызунов из надпочечников. Глюкокортикоиды оказывают множество эффектов на метаболизм, иммунную функцию и познавательные способности, которые быстро способствуют адаптации, но ухудшают самочувствие, если присутствуют хронически. ^567,568 Глюкокортикоиды независимо друг от друга играют решающую роль в созревании плода и сроках родов у многих видов.Считается, что у людей повышение уровня глюкокортикоидов на поздних сроках типичной доношенной беременности способствует созреванию легких и других органов плода при подготовке к родам и ускоряет родовой процесс, индуцируя синтез PG мембранами плода. ^{186–188,569,570} Предполагается, что преждевременное, хронически повышенное содержание глюкокортикоидов, связанное со стрессом во время беременности, индуцирует ПГ до родов и вызывает реакции сосудов, шейки матки и миометрия, которые способствуют преждевременным родам. В соответствии с этим представлением, при неосложненных беременностях высокий психосоциальный стресс был связан со значительным увеличением биомаркеров воспаления, таких как С-реактивный белок и укорочение шейки матки на поздних сроках беременности.⁵⁷¹ Кроме того, женщины с более высокими индексами тревожности согласно опроснику Спилбергера продемонстрировали повышенный средний индекс сопротивления маточной артерии, ⁵⁷² — параметр, связанный с более высокой частотой преждевременных родов. ⁵⁷³

Прем / срок?

Доношенный и недоношенный ребенок будет выглядеть и вести себя по-разному. В этой статье д-р Кейн представляет некоторые ключевые отличия.

Доношенный ребенок и недоношенный ребенок будут выглядеть и вести себя по-разному.Давайте узнаем, как это сделать. Несколько определений, прежде чем мы начнем.

Гестационный возраст относится к «возрасту» новорожденного во время беременности. Он измеряется неделями.
A Доношенная беременность относится к младенцам, родившимся после 37 недель беременности.
Младенцы, родившиеся до 37 недель, считаются недоношенными , более известными как недоношенными .
Доношенными считаются младенцы, родившиеся более 42 недель .

При этом есть стадии недоношенности и переношенности.Давайте рассмотрим классификацию новорожденных Всемирной организации здравоохранения (2016 г.) в таблице ниже, основанную на степени зрелости при рождении. Умеренные — <37

Определение зрелости при рождении	Завершенные недели беременности
Чрезвычайно недоношенные	<28
Очень недоношенные	28 — <32
Доношенный	37-41
Послеродовой	≥42 недель

Рассмотрим фотографии недоношенного ребенка слева и доношенного ребенка справа.Какие различия вы заметили? © Shutterstock Самое очевидное различие — это их размер. У доношенных детей заметно больше жира. Например, вы можете заметить ткань груди, пухлые руки, ноги и животик. По сравнению с этим недоношенные дети выглядят «худыми». Отсутствие у них телесного жира — типа жира, известного как бурый жир , который защищает новорожденных от переохлаждения, означает, что они рискуют очень быстро очень простудиться. Это одна из причин, почему так важно держать всех младенцев, но особенно недоношенных, в тепле.

Тон

Еще одно важное отличие — тон ребенка. Доношенные дети, как правило, принимают позу, похожую на лягушку, полностью согнувшись. Эта поза также помогает им согреться. Однако у недоношенных детей отсутствует тонус тела, и они по сравнению с ними довольно «гибкие». Это увеличивает риск простуды после рождения.

Цвет кожи

Разница в цвете кожи недоношенных и доношенных детей также значительна. Недоношенные дети, как правило, выглядят очень красными. Чем более недоношенный ребенок, тем более прозрачной и студенистой будет выглядеть его кожа на ощупь.Кожа недоношенных очень хрупкая, потому что роговой слой (самый внешний слой кожи) недоразвит (Oranges, Dini, & Romanelli, 2015).

Волосы на теле

Знаете ли вы, что недоношенные дети бывают довольно волосатыми? Этот преждевременный рост волос, lanugo , является первым волосом, продуцируемым волосяными фолликулами плода. Лануго присутствует примерно на 20 неделе беременности. Он очень тонкий, мягкий и обычно не пигментирован (Moore, Persaud, & Torchia, 2013). Его можно найти везде на теле ребенка, кроме ладоней, губ и подошв.У большинства плодов лануго развивается примерно на четвертом или пятом месяце беременности, и он исчезает, когда недоношенный ребенок достигает срока.

Другие отличия

С точки зрения поведения системы тела недоношенного ребенка также являются незрелыми. Это означает, что ребенок склонен к

апноэ — периодам 15 секунд и более, когда он не дышит
желтуха — из-за незрелости печени
проблемы с кормлением — из-за сосания глотательный рефлекс не развивается до 33 недель беременности, и
задерживает переход от внутриутробного кровообращения к взрослому (подробнее об этом позже).

Ваша задача

Были ли у вас контакты с недоношенными детьми или есть чем поделиться? Пожалуйста, поделитесь своими мыслями и впечатлениями в комментариях по ссылке ниже.

Ссылки

Мур, К. Л., Персо, Т. В. Н., и Торчиа, М. Г. (2013). Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс / Эльзевьер. Апельсины, Т., Дини, В., и Романелли, М. (2015). Физиология кожи новорожденных и младенцев: клиническое значение. Достижения в лечении ран, 4 (10), 587-595.Всемирная организация здравоохранения (2016 г.). Информационный бюллетень о преждевременных родах.

Недоношенность: основы практики, история болезни, патофизиология

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики № 159: Ведение преждевременных родов. Акушерский гинекол . 2016 Январь 127 (1): e29-38. [Медлайн].

Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard Score, расширена за счет включения крайне недоношенных младенцев. Дж. Педиатр .1991 Сентябрь, 119 (3): 417-23. [Медлайн].

Каммингс Дж. Дж., Полин Р.А., Комитет по плодам и новорожденным. Нацеливание на кислород у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. Педиатрия . 16 августа 2016 г. (2): [Medline]. [Полный текст].

Всемирная организация здравоохранения. Безопасное материнство. Тепловая защита новорожденного: практическое руководство . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1997. [Полный текст].

Стрицке А., Томас С., Амин Х., Фуш С., Лодха А.Почечные последствия преждевременных родов. Педиатр Мол Клетки . 2017 декабрь 4 (1): 2. [Медлайн].

Радж М.В., Кальдерон И.М., Рамос М.Д., Аббаде Дж.Ф., Руголо Л.М. Перинатальный исход беременностей, осложненных диабетом, и ежедневной гипергликемией матери, не связанной с диабетом. Ретроспективный 10-летний анализ. Гинекол Обстет Инвест . 2000. 50 (2): 108-12. [Медлайн].

Сибай Б.М., Каритис С., Хаут Дж., Линдхеймер М., ВанДорстен Дж. П., Макферсон С. и др.Риски преэклампсии и неблагоприятных исходов новорожденных у женщин с прегестационным сахарным диабетом. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol . 2000 Февраль 182 (2): 364-9. [Медлайн].

Коган М.Д., Александр Г.Р., Котельчук М. и др. Тенденции в отношении исходов родов близнецов и использования дородовой помощи в Соединенных Штатах, 1981–1997 гг. ЯМА . 2000, 19 июля. 284 (3): 335-41. [Медлайн].

Фриц МА. Лечение бесплодия и эпидемия многоплодной беременности: слишком много хорошего. Современная акушерка-гинекология. Доступно по адресу http://con Contemporaryobgyn.modernmedicine.com/con Contemporary-obgyn/news/clinical/obstetrics-gynecology-womens-health/infertility-treatment-and-multi. 1 сентября 2002 г .; Доступ: 1 июля 2015 г.

Boulet SL, Schieve LA, Nannini A, et al. Перинатальные исходы родов близнецов, зачатых с использованием технологии вспомогательной репродукции: популяционное исследование. Репродукция Человека . 2008 23 августа (8): 1941-8. [Медлайн].

Ziadeh SM. Исход тройной беременности по сравнению с двойней. Гинекол Обстет Инвест . 2000. 50 (2): 96-9. [Медлайн].

Олауссон П.О., Кнаттингиус С., Хаглунд Б. Подростковая беременность и риск поздней внутриутробной смерти и младенческой смертности. Br J Obstet Gynaecol . 1999 Февраль 106 (2): 116-21. [Медлайн].

Андрес Р.Л., День MC. Перинатальные осложнения, связанные с употреблением табака матерью. Семин Неонатолия . 2000 5 августа (3): 231-41. [Медлайн].

Сузуки К., Танака Т., Кондо Н., Минай Дж., Сато М., Ямагата З. Является ли курение матери на ранних сроках беременности фактором риска для всех младенцев с низкой массой тела при рождении ?. Дж. Эпидемиол. . 2008. 18 (3): 89-96. [Медлайн].

Metz TD, Allshouse AA, Hogue CJ, et al. Употребление марихуаны матерями, неблагоприятные исходы беременности и неонатальная заболеваемость. Am J Obstet Gynecol . 2017 Октябрь.217 (4): 478.e1-478.e8. [Медлайн].

Кризи Р.К., Гаммер Б.А., Лиггинс Г.С. Система прогнозирования самопроизвольных преждевременных родов. Акушерский гинекол . 1980 июн. 55 (6): 692-5. [Медлайн].

Кент А.Л., Райт И.М., Абдель-Латиф М.Э., Группа аудита отделений интенсивной терапии новорожденных на территории Нового Южного Уэльса и Австралийской столицы. Смертность и неблагоприятные неврологические исходы выше у недоношенных новорожденных мужского пола. Педиатрия . 2012 Янв.129 (1): 124-31. [Медлайн].

Робертс Дж., Андерсон П.Дж., Де Лука К., Дойл Л.В., для Группы по совместному изучению младенцев Виктории. Изменения в исходах нервного развития в возрасте восьми лет в географических когортах детей, родившихся в гестационном возрасте 22-27 недель в течение 1990-х годов. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2010 Март 95 (2): F90-4. [Медлайн].

Карло В.А., Макдональд С.А., Фанарофф А.А. и др., Для Сети неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития им. Юнис Кеннеди Шрайвер.Связь антенатальных кортикостероидов со смертностью и исходами неврологического развития среди младенцев, родившихся на сроке от 22 до 25 недель. ЯМА . 2011, 7 декабря. 306 (21): 2348-58. [Медлайн].

Вентолини Г., Нейгер Р., Мэтьюз Л., Адрагна Н., Белкастро М. Частота респираторных расстройств у новорожденных, рожденных между 34 и 36 неделями беременности после воздействия антенатальных кортикостероидов между 24 и 34 неделями беременности. Ам Дж. Перинатол . 2008 фев.25 (2): 79-83. [Медлайн].

Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH. Сердечно-легочная реанимация новорожденного с очень низкой массой тела: опыт Оксфордской сети штата Вермонт. Педиатрия . 1999 сентябрь 104 (3 п.1): 428-34. [Медлайн].

Бартон Л., Ходжман Дж. Э., Павлова З. Причины смерти ребенка с крайне низкой массой тела при рождении. Педиатрия . 1999 Февраль 103 (2): 446-51. [Медлайн].

Dees E, Lin H, Cotton RB, Graham TP, Dodd DA.Исход недоношенных детей с врожденными пороками сердца. Дж. Педиатр . 2000 ноябрь 137 (5): 653-9. [Медлайн].

Робертсон CM, Ховарт TM, Борк Д.Л., Дину И.А. Постоянная двусторонняя сенсорная и нервная потеря слуха у детей после интенсивной терапии новорожденных из-за крайней недоношенности: 30-летнее исследование. Педиатрия . 2009 Май. 123 (5): e797-807. [Медлайн].

Вернер Э.Ф., Хан С.С., Савиц Д.А., Голдшор М., Липкинд ХС.Результаты для здоровья влагалищных по сравнению с кесаревым сечением у правильно выросших недоношенных новорожденных. Акушерский гинекол . 2013 июнь 121 (6): 1195-200. [Медлайн].

Питтман Г. Роды более безопасны для многих недоношенных: исследование. Информация о здоровье Reuters. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/803871. 8 мая 2013 г .; Доступ: 5 июня 2013 г.

Dubowitz LM, Dubowitz V, Goldberg C. Клиническая оценка гестационного возраста новорожденного. Дж. Педиатр . 1970 июл.77 (1): 1-10. [Медлайн].

Hittner HM, Hirsch NJ, Rudolph AJ. Оценка срока беременности путем осмотра передней сосудистой капсулы хрусталика. Дж. Педиатр . 1977 Сентябрь 91 (3): 455-8. [Медлайн].

Конде-Агудело А., Ромеро Р. Тест цервикального фосфорилированного белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, для прогнозирования преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol .2016 Январь 214 (1): 57-73. [Медлайн].

Конде-Агудело А., Ромеро Р. Прогностическая точность изменений трансвагинальной сонографической длины шейки матки с течением времени при преждевременных родах: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2015 Декабрь 213 (6): 789-801. [Медлайн].

Хаммлер Х., Фукс Х., Шмид М. Автоматическая корректировка вдыхаемой фракции кислорода во избежание гипоксемии и гипероксемии у новорожденных — систематический обзор клинических исследований. Клин Падиатр . 2014 Июль 226 (4): 204-10. [Медлайн].

Waitz M, Schmid MB, Fuchs H, Mendler MR, Dreyhaupt J, Hummler HD. Влияние автоматической регулировки вдыхаемого кислорода на колебания оксигенации артериальной и регионарной церебральной ткани у недоношенных детей с частой десатурацией. Дж. Педиатр . 2015 Февраль 166 (2): 240-4.e1. [Медлайн].

van Kaam AH, Hummler HD, Wilinska M, et al. Сравнение автоматического и ручного контроля кислорода с различными целями насыщения и режимами респираторной поддержки у недоношенных детей. Дж. Педиатр . 2015 Сентябрь 167 (3): 545-50.e1-2. [Медлайн].

Ван Зантен HA, Kuypers KLAM, Stenson BJ, Bachman TE, Pauws SC, Te Pas AB. Влияние внедрения автоматического контроля кислорода на сатурацию кислорода у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2017 сентябрь 102 (5): F395-9. [Медлайн].

Лал М., Тин В., Синха С. Автоматический контроль вдыхаемого кислорода у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ: перекрестное физиологическое исследование. Акта Педиатр . 2015 ноябрь 104 (11): 1084-9. [Медлайн].

Dargaville PA, Sadeghi Fathabadi O, et al. Разработка и доклинические испытания адаптивного алгоритма автоматического контроля вдыхаемого кислорода у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2017 Январь 102 (1): F31-6. [Медлайн].

Плоттье Г.К., Уиллер К.И., Али С.К. и др. Клиническая оценка нового адаптивного алгоритма автоматического контроля кислородной терапии у недоношенных новорожденных при неинвазивной респираторной поддержке. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2017 Январь 102 (1): F37-F43. [Медлайн].

[Рекомендации] Старк А.Р., для Комитета по плодам и новорожденным Американской академии педиатрии. Уровни неонатальной помощи. Педиатрия . 2004 ноябрь 114 (5): 1341-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Fuchs H, Lindner W, Leiprecht A, Mendler MR, Hummler HD. Предикторы ранней неэффективности назальной СИПАП и влияние различных критериев интубации на скорость искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed .2011 Сентябрь 96 (5): F343-7. [Медлайн].

Мэнли Б.Дж., Оуэн Л.С., Дойл Л.В. и др. Назальные канюли с высоким потоком для очень недоношенных детей после экстубации. N Engl J Med . 10 октября 2013 г. 369 (15): 1425-33. [Медлайн].

Американская академия педиатрии, Комитет по плодам и новорожденным. Респираторная поддержка недоношенных новорожденных. Педиатрия . 2014 января 133 (1): 171-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Фокс С.AAP поддерживает CPAP плюс селективные поверхностно-активные вещества в недоношенных условиях. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818416. 30 декабря 2013 г .; Доступ: 5 января 2014 г.

DeMauro SB, Дуглас Э., Карп К. и др. Улучшение управления родильным отделением для очень недоношенных новорожденных. Педиатрия . 2013 Октябрь 132 (4): e1018-25. [Медлайн].

Fox S. Рекомендации по родильному отделению улучшают результаты для недоношенных. Медицинские новости Medscape.Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/811032. 16 сентября 2013 г .; Доступ: 23 сентября 2013 г.

Engmann C, Wall S, Darmstadt G, Valsangkar B, Claeson M, для участников Стамбульской встречи по ускорению KMC. Консенсус об ускорении ухода за матерями-кенгуру. Ланцет . 2013 30 ноября. 382 (9907): e26-7. [Медлайн].

Элиаким А., Литмановиц И., Немет Д. Роль физических упражнений в профилактике и лечении остеопении недоношенных: обновленная информация. Педиатр Физические науки . 2017.10.10.1-6. [Медлайн].

Чжан Р., Бо Т., Шен Л., Ло С., Ли Дж. Влияние дексаметазона на интеллект и слух у недоношенных детей: метаанализ. Нейронная регенерация Res . 2014 15 марта. 9 (6): 637-45. [Медлайн]. [Полный текст].

Капоне К., Шрирам С., Паттон Т. и др. Влияние хрома на толерантность к глюкозе у младенцев, получающих терапию парентеральным питанием. Нутр Клин Практик .1 июня 2017 г. 884533617711162. [Medline].

Капур В., Гловер Р., Мальвия М.Н. Альтернативные липидные эмульсии по сравнению с липидными эмульсиями на основе чистого соевого масла для недоношенных детей, находящихся на парентеральном вскармливании. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015, 2 декабря: CD009172. [Медлайн].

Abrams SA, для Комитета по питанию Американской академии педиатрии. Потребности в кальции и витамине D недоношенных детей, получающих энтеральное питание. Педиатрия . 2013 май.131 (5): e1676-83. [Медлайн].

Hand L. Рекомендации: Недоношенным детям требуется добавка витамина D. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/803253. 29 апреля 2013 г .; Доступ: 9 мая 2013 г.

Ohls RK, Christensen RD, Kamath-Rayne BD, et al. Рандомизированное замаскированное плацебо-контролируемое исследование дарбэпоэтина альфа у недоношенных детей. Педиатрия . 2013 июл.132 (1): e119-27. [Медлайн].

Рука L.Дарбэпоэтин снижает потребность в переливании крови у недоношенных детей. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/806369. 17 июня 2013 г .; Дата обращения: 24 июня 2013 г.

Фон Кохорн I, Эренкранц, РА. Анемия у недоношенного ребенка: эритропоэтин против переливания эритроцитов — все не так просто. Клин Перинатол . 2009 марта. 36 (1): 111-23. [Медлайн].

Аллен М.С., Александр ГР, Томпкинс МЭ, Халси ТК. Расовые различия во временных изменениях жизнеспособности и выживаемости новорожденных по гестационному возрасту. Педиатр перинат эпидемиологии . 2000 апреля, 14 (2): 152-8. [Медлайн].

Алме AM, Mulhern ML, Hejkal TW, et al. Исход ретинопатии у недоношенных пациентов после принятия пересмотренных показаний к лечению. BMC Офтальмол . 2008 13 ноября, 8:23. [Медлайн].

Ананд К.Дж., Холл Р.В., Десаи Н. и др., Для группы исследователей испытаний NEOPAIN. Эффекты морфиновой анальгезии у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ: основные исходы рандомизированного исследования NEOPAIN. Ланцет . 2004 22 мая. 363 (9422): 1673-82. [Медлайн].

Barrington KJ, Finer NN. Оксид азота вдыхается при дыхательной недостаточности у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006 25 января 25: CD000509. [Медлайн].

Бекерман КП. Лечение ВИЧ-1-инфицированных женщин ингибиторами протеазы может защитить от крайней недоношенности и очень низкой массы тела при рождении. Дж. Заразить Дис . 15 октября 2007 г. 196 (8): 1270-1; ответ автора 1271.[Медлайн].

Колокол EF. Профилактика некротического энтероколита: что работает и насколько безопасно ?. Педиатрия . 2005 Январь 115 (1): 173-4. [Медлайн].

Колокол EF. Когда переливать недоношенным детям. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2008 ноябрь 93 (6): F469-73. [Медлайн].

Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Заболеваемость и смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела при рождении с задержкой внутриутробного развития.Сеть Вермонта Оксфорд. Am J Obstet Gynecol . 2000, январь 182 (1, часть 1): 198-206. [Медлайн].

Бхандари В., Бергквист Л.Л., Кронсберг С.С., Бартон Б.А., Ананд К.Дж., для группы исследователей испытаний NEOPAIN. Введение морфина и краткосрочные легочные исходы у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ. Педиатрия . 2005 августа 116 (2): 352-9. [Медлайн].

Borna S, Saeidi FM. Целекоксиб в сравнении с сульфатом магния для остановки преждевременных родов: рандомизированное исследование. J Obstet Gynaecol Res . 2007 Октябрь 33 (5): 631-4. [Медлайн].

Чизвик М. Младенцы пограничной жизнеспособности: этические и клинические соображения. Мед для новорожденных по семенам плода . 2008 13 февраля (1): 8-15. [Медлайн].

Кларк П., Митчелл С.Дж., Винн Р. и др. Профилактика витамином К недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование 3 схем. Педиатрия . 2006 декабрь 118 (6): e1657-66. [Медлайн].

Коул Ч.Профилактика недоношенности: можем ли мы сделать это в Америке ?. Педиатрия . 1985 августа 76 (2): 310-2. [Медлайн].

Коттер А.М., Гарсия АГ, Датели М.Л., Люк Б., О’Салливан М.Дж. Связана ли антиретровирусная терапия во время беременности с повышенным риском преждевременных родов, низкой массы тела при рождении или мертворождения? Дж. Заразить Дис . 2006 1 мая. 193 (9): 1195-201. [Медлайн].

Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson JS, для Австралазийской группы по совместному исследованию повторных доз стероидов (ACTORDS).Респираторный дистресс-синдром новорожденных после многократного приема антенатальных кортикостероидов: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2006 г. 10 июня. 367 (9526): 1913-9. [Медлайн].

Дорон М.В., Венесс-Михан К.А., Марголис Л.Х., Холоман Е.М., Стайлз А.Д. Решения по реанимации в родильных отделениях для крайне недоношенных детей. Педиатрия . 1998 сентябрь 102 (3 п.1): 574-82. [Медлайн].

Дойл Л.В., Дэвис П.Г., Морли С.Дж., Макфи А., Карлин Дж. Б. для исследователей исследования DART.Результат исследования DART для младенцев в возрасте 2 лет: многоцентровое международное рандомизированное контролируемое исследование низких доз дексаметазона. Педиатрия . 2007 Апрель, 119 (4): 716-21. [Медлайн].

Дойл Л.В., Холлидей Х.Л., Эренкранц Р.А., Дэвис П.Г., Синклер Дж.С. Влияние постнатальных системных кортикостероидов на смертность и церебральный паралич у недоношенных детей: изменение эффекта в зависимости от риска хронического заболевания легких. Педиатрия . 2005 Март 115 (3): 655-61.[Медлайн].

Дарнвальд С.П., Уокер Х., Ланди Дж. С., Ямс Дж. Д. Частота повторных преждевременных родов в акушерском анамнезе и длине шейки матки. Am J Obstet Gynecol . 2005 сентябрь 193 (3, часть 2): 1170-4. [Медлайн].

Эль-Метвалли Д., Вор Б., Такер Р. Выживаемость и неонатальная заболеваемость на пределе жизнеспособности в середине 1990-х годов: от 22 до 25 недель. Дж. Педиатр . 2000 ноябрь 137 (5): 616-22. [Медлайн].

Эскобар GJ, Кларк RH, Грин JD.Краткосрочные результаты новорожденных, родившихся на сроках 35 и 36 недель беременности: нам нужно задать больше вопросов. Семин Перинатол . 2006 30 февраля (1): 28-33. [Медлайн].

Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al, для Сети исследований новорожденных NICHD. Тенденции неонатальной заболеваемости и смертности младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol . 2007 Февраль 196 (2): 147.e1-8. [Медлайн].

Foix-L’Helias L, Marret S, Ancel PY, et al, для исследовательской группы EPIPAGE.Влияние использования антенатальных кортикостероидов на смертность, церебральные поражения и 5-летние исходы нервного развития у очень недоношенных детей: когортное исследование EPIPAGE. БЖОГ . 2008, январь, 115 (2): 275-82. [Медлайн].

Furdon SA, Lapitsky J, Diven S, Horgan MJ. Эффект стандартизированного подхода к уходу за новорожденным с крайне низкой массой тела. J Nurs Care Qual . 1997 11 августа (6): 42-51. [Медлайн].

Грейси К., Талбот Д., Ланкфорд Р., Додж П.Набор инструментов для семейного обучения. Назальная канюля домашняя кислородная. Adv Неонатальная помощь . 2003 апр. 3 (2): 99-101. [Медлайн].

Groh-Wargo S, Hovasi Cox J, Thompson M. Нутриционная помощь новорожденным из группы высокого риска . 3-е изд. Лос-Анджелес, Калифорния: Тейлор Трейд Паблишинг; 2000.

Гросс С.Дж., Анбар Р.Д., Меттельман ББ. Наблюдение в течение 15 лет за недоношенными новорожденными в рамках контролируемого исследования умеренно раннего применения дексаметазона для профилактики хронических заболеваний легких. Педиатрия . 2005 Март 115 (3): 681-7. [Медлайн].

Hallenberger A, Poets CF, Horn W., Seyfang A, Urschitz MS, для исследовательской группы CLAC. Автоматический контроль кислорода с обратной связью (CLAC) у недоношенных новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2014 февраль 133 (2): e379-85. [Медлайн].

Халлидей Х.Л., Эренкранц Р.А., Дойл Л.В. Ранний (Cochrane Database Syst Rev . 21 января 2009 г .: CD001146. [Medline].

Hellgren K, Hellstrom A, Jacobson L, Flodmark O, Wadsby M, Martin L.Визуальные и церебральные последствия очень низкой массы тела при рождении у подростков. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007 июл.92 (4): F259-64. [Медлайн].

Hodnett ED, Fredericks S, Weston J. Поддержка во время беременности для женщин с повышенным риском рождения детей с низкой массой тела. Кокрановская база данных Syst Rev . 16 июня 2010 г. 8 (6): CD000198. [Медлайн].

Холдитч-Дэвис Д., Меррилл П., Шварц Т., Шер М. Предикторы хрипов у недоношенных детей. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs . 2008 май-июнь. 37 (3): 262-73. [Медлайн].

Хорбар Дж. Д., Бэджер Дж. Дж., Карпентер Дж. Х. и др. Для членов Оксфордской сети штата Вермонт. Тенденции смертности и заболеваемости младенцев с очень низкой массой тела при рождении, 1991–1999 годы. Педиатрия . 2002 июл.110 (1 п.1): 143-51. [Медлайн].

Хаксли Р., Оуэн К.Г., Whincup PH и др. Является ли масса тела при рождении фактором риска ишемической болезни сердца в более позднем возрасте? Ам Дж. Клин Нутр . 2007 май. 85 (5): 1244-50. [Медлайн].

Джонстон С.С., Стивенс Б., Пинелли Дж. И др. Уход за кенгуру эффективен для уменьшения болевой реакции у недоношенных новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med . 2003 ноябрь 157 (11): 1084-8. [Медлайн].

Juul SE, McPherson RJ, Bauer LA, Ledbetter KJ, Gleason CA, Mayock DE. Фаза I / II исследования высоких доз эритропоэтина у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении: фармакокинетика и безопасность. Педиатрия . 2008 августа 122 (2): 383-91. [Медлайн].

Клаус MH, Fanaroff AA. Уход за новорожденными из группы высокого риска . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2001.

Крайбилл EN. Этические вопросы ухода за младенцами с крайне низкой массой тела при рождении. Семин Перинатол . 1998 Июнь 22 (3): 207-15. [Медлайн].

Кульмала Т., Ваахтера М., Ндеха М. и др. Значение преждевременных родов для пери- и неонатальной смертности в сельских районах Малави. Педиатр перинат эпидемиологии . 2000 июл.14 (3): 219-26. [Медлайн].

Larsson PG, Fahraeus L, Carlsson B, Jakobsson T, Forsum U, для группы изучения недоношенных детей Юго-восточного региона здравоохранения Швеции. Поздний выкидыш и преждевременные роды после лечения клиндамицином: рандомизированное исследование согласия по Зелену. БЖОГ . 2006 июн.113 (6): 629-37. [Медлайн].

Lin HC, Su BH, Chen AC, et al. Пероральные пробиотики снижают частоту и тяжесть некротического энтероколита у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Педиатрия . 2005 Январь 115 (1): 1-4. [Медлайн].

Lindstrom K, Winbladh B, Haglund B, Hjern A. Недоношенные дети в молодом возрасте: шведское национальное когортное исследование. Педиатрия . 2007 июл.120 (1): 70-7. [Медлайн].

Linhart Y, Bashiri A, Maymon E, et al. Врожденные аномалии являются независимым фактором риска неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности при преждевременных родах. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .2000 Май. 90 (1): 43-9. [Медлайн].

Lund C, Kuller J, Lane A, Lott JW, Raines DA. Уход за кожей новорожденных: научная основа для практики. Сеть для новорожденных . 1999 июн. 18 (4): 15-27. [Медлайн].

Maguire CM, Veen S, Sprij AJ, Le Cessie S, Wit JM, Walther FJ и др. Влияние базового ухода за развитием на неонатальную заболеваемость, нейромоторное развитие и рост доношенных детей, родившихся в педиатрической клинике . 2008 фев.121 (2): e239-45. [Медлайн].

Mahomed K, Bhutta Z, Middleton P. Добавка цинка для улучшения результатов беременности и младенчества. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. 2: CD000230. [Медлайн].

Malloy MH, Freeman DH. Смертность от респираторного дистресс-синдрома в США, 1987–1995 гг. J Perinatol . 2000 окт-нояб. 20 (7): 414-20. [Медлайн].

Biniwale M, Weiner A, Sardesai S, Cayabyab R, Barton L, Ramanathan R.Ранняя послеродовая прибавка в весе как предиктор развития ретинопатии недоношенных. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017 1. 1-5 октября. [Медлайн].

Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, Eurin D, Leveque C, Hellot MF и др. Сульфат магния назначают перед преждевременными родами для защиты мозга младенца: рандомизированное контролируемое исследование PREMAG *. БЖОГ . 2007 марта 114 (3): 310-8. [Медлайн].

Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Остерман М. Дж., Дрисколл А. К., Мэтьюз Т. Дж..Рождения: окончательные данные за 2015 год. Natl Vital Stat Rep . 2017 Январь 66 (1): 1. [Медлайн].

Мерфи С.Л., Мэтьюз Т.Дж., Мартин Дж.А., Минковиц С.С., Стробино Д.М. Годовая сводка естественного движения населения: 2013-2014 гг. Педиатрия . 2017 июн.139 (6): 788-801. [Медлайн].

McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Вмешательства для предотвращения переохлаждения при рождении у недоношенных и / или новорожденных с низкой массой тела. Кокрановская база данных Syst Rev .23 января 2008 г. 1: CD004210. [Медлайн].

Camp M, Chang DC, Zhang Y, et al. Факторы плотности поставщиков медицинских услуг и медицинских учреждений, а также их связь с распространенностью педиатрического перфорированного аппендицита в округах США. Арк Сург . 2010 декабрь 145 (12): 1139-44. [Медлайн].

Mercer B, Milluzzi C, Collin M. Периодические роды на сроке от 20 до 26 недель гестации: непосредственные причины, предыдущий акушерский анамнез и риск рецидива. Am J Obstet Gynecol .2005 сентябрь 193 (3 п. 2): 1175-80. [Медлайн].

Mestan KK, Marks JD, Hecox K, Huo D, Schreiber MD. Результаты неврологического развития недоношенных детей, получавших ингаляционный оксид азота. N Engl J Med . 2005 г. 7 июля. 353 (1): 23-32. [Медлайн].

Мур М.Л. Преждевременные роды и роды: чему мы научились за последние два десятилетия ?. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs . 2003 сентябрь-октябрь. 32 (5): 638-49. [Медлайн].

Мураками Ю., Джайн А., Сильва Р.А., Лад Э.М., Ганди Дж., Мошфеги Д.М.Сеть Стэнфордского университета по диагностике ретинопатии недоношенных (SUNDROP): 12-месячный опыт телемедицинского скрининга. Br J Офтальмол . 2008 ноябрь 92 (11): 1456-60. [Медлайн].

Ohlsson A, Aher SM. Ранний эритропоэтин для предотвращения переливания эритроцитов у недоношенных и / или новорожденных с низкой массой тела. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006, 19 июля: CD004863. [Медлайн].

Осборн Д.А., Эванс Н. Раннее увеличение объема для предотвращения заболеваемости и смертности у очень недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. 2: CD002055. [Медлайн].

Peltoniemi OM, Kari MA, Tammela O, et al., Для группы исследования повторного антенатального приема бетаметазона. Рандомизированное испытание однократной повторной дозы пренатального лечения бетаметазоном при неизбежных преждевременных родах. Педиатрия . 2007 Февраль 119 (2): 290-8. [Медлайн].

Пул V, Искандер Дж. Безопасность вакцинации против гриппа во время беременности. Am J Obstet Gynecol .2006 апр. 194 (4): 1200; ответ автора 1201. [Medline].

Раутава Л., Лехтонен Л., Пелтола М. и др. Для ИДЕАЛЬНОЙ группы исследования недоношенных детей. Влияние родов в больницах среднего или третичного уровня в Финляндии на смертность очень недоношенных новорожденных: исследование регистрации рождений. Педиатрия . 2007, январь, 119 (1): e257-63. [Медлайн].

Райдо LJ, Реу-Донлон CM. Укладывать младенцев «обратно в сон»: можем ли мы сделать лучше ?. Сеть для новорожденных .2005 ноябрь-декабрь. 24 (6): 9-16. [Медлайн].

Робертсон К.М., Ватт М.Дж., Ясуи Ю. Изменения в распространенности церебрального паралича у детей, родившихся очень преждевременно в рамках популяционной программы старше 30 лет. ЯМА . 2007, 27 июня. 297 (24): 2733-40. [Медлайн].

Romero R. Профилактика спонтанных преждевременных родов: роль сонографической длины шейки матки в выявлении пациентов, которым может помочь лечение прогестероном. Ультразвуковой акушерский гинекол .2007 октября 30 (5): 675-86. [Медлайн].

Schieve LA, Cohen B, Nannini A, et al, для Массачусетского консорциума эпидемиологических исследований вспомогательных репродуктивных технологий (MCARTER). Популяционное исследование материнских и перинатальных исходов, связанных с вспомогательными репродуктивными технологиями в Массачусетсе. Matern Child Health J . 2007 ноября 11 (6): 517-25. [Медлайн].

Schreiber MD, Gin-Mestan K, Marks JD, Huo D, Lee G, Srisuparp P.Оксид азота вдыхаемый у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом. N Engl J Med . 2003 27 ноября. 349 (22): 2099-107. [Медлайн].

Шульте Дж., Домингес К., Сукалак Т., Боханнон Б., Фаулер М.Г., Консорциум по педиатрическому спектру заболеваний, связанных с ВИЧ. Снижение низкой массы тела при рождении и преждевременных родов среди младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в эпоху увеличения использования антиретровирусных препаратов матерями: педиатрический спектр ВИЧ-заболеваний, 1989–2004 годы. Педиатрия . 2007 апр. 119 (4): e900-6. [Медлайн].

Simoes EA, Groothuis JR, Carbonell-Estrany X и др., Для группы исследования долгосрочных респираторных исходов паливизумаба. Профилактика паливизумабом, респираторно-синцитиальный вирус и последующие повторяющиеся хрипы. Дж. Педиатр . 2007 июл. 151 (1): 34-42, 42.e1. [Медлайн].

Smith GN, Walker MC, Ohlsson A, O’Brien K, Windrim R, для Канадской группы исследования нитроглицерина в отношении преждевременных родов.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание трансдермального нитроглицерина при преждевременных родах. Am J Obstet Gynecol . 2007 Январь 196 (1): 37.e1-8. [Медлайн].

Стивенс Б., Ямада Дж., Олссон А. Сахароза для обезболивания новорожденных, подвергающихся болезненным процедурам. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. 3: CD001069. [Медлайн].

Ступин Дж. Х., Дэвид М., Зидентопф Дж. П., Дуденхаузен Дж. В.. Экстренный серкляж в сравнении с постельным режимом при пролапсе околоплодных вод до 27 недель беременности.Ретроспективное сравнительное исследование 161 женщины. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2008 июл.139 (1): 32-7. [Медлайн].

Тайсон Дж., Кеннеди КА. Трофическое вскармливание детей грудного возраста на парентеральном вскармливании. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005 20 июля. 3: CD000504. [Медлайн].

van Wassenaer AG, Westera J, Houtzager BA, Kok JH. Десятилетнее наблюдение за детьми, рожденными в педиатрии . 2005 ноябрь 116 (5): e613-8. [Медлайн].

Ventolini G, Neiger R, Hood DL, Belcastro MR.Изменения пороговых значений тестирования зрелости легких плода и исходов новорожденных у младенцев, рожденных планово до 39 недель беременности: последствия и рентабельность. Дж Перинатол . 2006 май. 26 (5): 264-7. [Медлайн].

Веструп Б., Бом Б., Лагеркранц Х., Стьернквист К. Результаты дошкольного образования у детей, родившихся очень преждевременно и находящихся под присмотром в соответствии с Программой индивидуального ухода за новорожденными и оценки (NIDCAP). Акта Педиатр .2004 апр. 93 (4): 498-507. [Медлайн].

Райт В.К., Шив Л.А., Рейнольдс М.А., Дженг Дж., Киссин Д. Надзор за вспомогательными репродуктивными технологиями — США, 2001. MMWR Surveill Summ . 2004 30 апреля. 53 (1): 1-20. [Медлайн].

Stone WL, Shah D, Hollinger SM. Ретинопатия недоношенных: болезнь новорожденных, вызванная окислительным стрессом. Front Biosci (Landmark Ed) . 2016, 1. 21: 165-77. [Медлайн].

Росс Г.С., Форан Л.М., Барбот Б., Соссин К.М., Перлман Дж.Использование кластерного анализа для получения нового представления о развитии недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ). Ранний Хум Дев . 2016 Январь 92: 45–9. [Медлайн].

Шарма Д. Золотые 60 минут жизни новорожденного: Часть 1: Недоношенный новорожденный. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017 30 ноября (22): 2716-27. [Медлайн].

гестационный возраст | Определение и этапы

Гестационный возраст , продолжительность роста плода в матке матери.Гестационный возраст связан со стадией роста плода, а также с его когнитивным и физическим развитием. Гестационный возраст плода особенно важен при определении потенциальных негативных последствий воздействия на плод токсинов или инфекции и имеет прямое влияние при планировании соответствующего лечения в таких ситуациях.

Рост плода
Рост плода человека с четвертого по девятый месяц беременности.
Британская энциклопедия, Inc.
Гестационный возраст делится на два периода: эмбриональный и плодный. Фетальный период, которому предшествует эмбриональный период, начинается в гестационном возрасте 10 недели и продолжается до рождения. Контрольные показатели пренатального развития связаны с гестационным возрастом. Например, в сроке гестации от 7 до 8 недель начали формироваться все жизненно важные органы, а также кости и хрящи. К сроку беременности от 9 до 13 недели гениталии сформировались, и весь плод весит около 1 унции (0,9 кг).06 фунтов). К 21–23 неделям у плода развиваются глаза, и сердцебиение плода можно услышать с помощью стетоскопа. К 40 неделям развитие плода завершается. Следовательно, нормальная беременность имеет срок гестации от 38 до 42 недель, при этом 40 недель обычно считаются доношенной беременностью. Младенцы, рожденные на сроке гестации менее 38 недель, считаются недоношенными и подвержены повышенному риску заболевания и смерти.
Обычно гестационный возраст измеряется количеством недель, прошедших с первого дня последней менструации матери, хотя при использовании этого метода возможны неточности из-за различий в датах овуляции.Другие методы, используемые для точного определения срока беременности, включают ультразвук, при котором рост можно определить путем измерения головы и живота. После рождения гестационный возраст новорожденного можно измерить с помощью шкалы Балларда (или New Ballard Score), модифицированной версии шкалы Дубовица. Шкала Балларда включает исследование нервно-мышечной и физической зрелости новорожденного с оценкой шести критериев в каждой области. Экзамен Дубовица также фокусируется на неврологической и физической зрелости новорожденного, но включает больше критериев (10 неврологических и 11 физических), чем система Балларда, и, следовательно, представляет собой более длительную оценку.
Хотя гестационный возраст можно точно определить, рост и развитие на каждой неделе беременности может варьироваться от плода к плоду. В странах с низким и средним уровнем доходов, например, более четверти живорождений приходится на новорожденных, которые малы для гестационного возраста (SGA), потому что их масса тела или длина тела при рождении были на уровне 10-го процентиля или ниже. Новорожденные с SGA могут подвергаться повышенному риску нарушения обучаемости и таких состояний, как синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ).
Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.Подпишись сейчас
35 недель беременности: симптомы и развитие ребенка
35 недель беременности: развитие вашего ребенка
К этой неделе ручки и ножки вашего ребенка становятся более пухлыми, а его кожа становится розовой и гладкой. Она готовится к твоим объятиям! Верникс, покрытие на коже вашего ребенка, которое защищает его от околоплодных вод, продолжает становиться толще, чем в предыдущие недели. Однако тонкие волосы, называемые лануго, которые когда-то покрывали ее тело, почти исчезли.Легкие вашего ребенка продолжают развиваться и вырабатывают сурфактант. Поверхностно-активное вещество — это вещество, которое помогает легким вашего ребенка нормально функционировать и может вдыхать воздух, когда он находится за пределами вашей матки. Мозг и нервная система вашего ребенка все еще развиваются. В настоящее время мозг вашего ребенка составляет примерно две трети от того, что он будет весить в 39-40 недель, когда ваш ребенок считается доношенным. В 35 недель, кровеносная система и опорно-двигательный аппарат и полностью разработаны, и она, вероятно, смещается в положение вниз голова в подготовке к родам.Если вы на 35 неделе беременности двойней или другими двойниками, неплохо знать признаки преждевременных родов, потому что с двойней вероятность преждевременных родов примерно на 50 процентов выше. Вероятность преждевременных родов примерно на 90 процентов выше, если вы беременны тройней. Некоторые признаки преждевременных родов включают спазмы, похожие на менструальные, давление в пояснице, диарею и усиление выделений из влагалища. Немедленно обратитесь к своему врачу, если вы заметили какие-либо признаки преждевременных родов.
ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Генератор детских имен
Размер плода на 35 неделе беременности
На 35 неделе средний плод размером с падвую дыню. Естественно задаться вопросом, как именно ваш растущий малыш расположен внутри вашего живота. Хотя нижеприведенная иллюстрация является лишь общей иллюстрацией, она может помочь вам получить приблизительное представление о том, как может выглядеть ваш малыш и как его можно расположить в 35 недель.
Тело мамы на 35 неделе беременности
Вам интересно, сколько недель беременности у вас осталось? На 35 неделе у вас есть около 4 или 5 недель, пока ваша беременность не будет считаться доношенной.Беременность считается доношенной от начала 39 недель до конца 40 недель. Вы приближаетесь к важному дню! С точки зрения того, сколько вам месяцев, вы сейчас находитесь на девятом месяце беременности. Просто имейте в виду, что недели беременности не делятся поровну на девять месяцев, поэтому вы также можете сказать, что находитесь в конце восьмого месяца беременности. По мере приближения срока родов вам может быть любопытно, может ли потребоваться кесарево сечение.Это когда ребенок рождается через разрезы в животе матери. Хотя большинство детей рождаются естественным путем, кесарево сечение — не редкость. Есть некоторые условия, при которых кесарево сечение может считаться более безопасным выбором, чем вагинальные роды для матери или ребенка. Первый — когда роды либо замедляются, либо прекращаются. Это может произойти, например, если схватки слишком слабые или нечастые, чтобы шейка матки расширилась настолько, чтобы ребенок мог пройти через нее.Другим условием может быть аномальная частота сердечных сокращений у ребенка, защемление или сжатие пуповины, что может помешать ребенку получать достаточно кислорода. Ваш лечащий врач может порекомендовать вам плановое кесарево сечение перед родами. Некоторые из причин, по которым может быть рекомендовано плановое кесарево сечение, включают:
Ваш ребенок в тазовом предлежании или в ненормальном положении
У вас предлежание плаценты, при котором плацента блокирует безопасный выход ребенка из матки.
Ваш ребенок потенциально слишком велик, чтобы пройти через ваш таз и влагалище
Вы уже перенесли кесарево сечение, что может означать, что другое кесарево сечение безопаснее.Имейте в виду, что роды через естественные родовые пути после кесарева сечения часто возможны. Узнайте больше о VBAC здесь.
Во время предстоящей встречи со своим лечащим врачом вы можете спросить, есть ли вероятность того, что вам понадобится кесарево сечение или чего ожидать, если оно у вас в конечном итоге будет.
35 недель беременности: ваши симптомы
На 35 неделе беременности вы можете испытывать следующие симптомы:
Частое мочеиспускание. Один из симптомов того, что ваш ребенок опускается ниже в ваш таз при подготовке к родам, заключается в том, что у вас может вытечь немного мочи, когда вы смеетесь, кашляете или чихаете, или даже когда вы наклоняетесь.Это может произойти, потому что ваш ребенок теперь давит на ваш мочевой пузырь. Один из способов справиться с этим — чаще ходить в ванную и носить ежедневные прокладки. Еще один способ предотвратить такие моменты «упс» — регулярно выполнять упражнения Кегеля, чтобы укрепить мышцы в области, окружающей вход во влагалище. Это может помочь улучшить контроль над мочевым пузырем, позволяя при необходимости сжимать эти мышцы сильнее! Узнайте больше о том, как выполнять упражнения Кегеля, и об их преимуществах.
Проблемы со сном. Бессонница в последние несколько недель беременности не является чем-то необычным, потому что найти удобное положение для сна, позволяющее разместить живот ребенка, не является чем-то необычным! Не позволяйте этому слишком беспокоить вас. Это поможет сделать вашу спальню максимально комфортной. Также может помочь сон на боку с подушками между коленями. Поэкспериментируйте с подушками, чтобы понять, как они могут оказать вам наилучшую поддержку. Или возьмите кресло в гостиной, если так удобнее! Что бы это ни стоило, отдыхайте всякий раз, когда можете, даже если для этого нужно попытаться вздремнуть днем.
Отек и боль в ноге. У большинства беременных женщин возникают отеки на ногах и ступнях. Отек может возникнуть из-за того, что ваше тело удерживает больше жидкости, когда вы беременны. Более того, матка оказывает давление на вены, что затрудняет возврат крови к сердцу и вызывает отек. Изменения уровня гормонов также вызывают отек. Чтобы уменьшить отек, старайтесь не стоять в течение длительного времени. Когда вы сидите, подпирайте ноги подставкой для ног или подушками.Также может помочь свободная одежда и поддерживающая обувь.
Онемение кистей и стоп. Иногда отек на теле давит на нервы и может вызвать онемение или покалывание в руках и ногах. Не стесняйтесь сообщить об этом своему врачу, если это часто беспокоит вас или вызывает боль. Покрытие запястья может уменьшить покалывание в руках. Может помочь отдых в положениях, снимающих нагрузку с рук и ног, например, опора рук и ног на подушки.Хорошая новость заключается в том, что онемение и покалывание обычно проходят после родов и отек исчезает.
Изжога. Изжога — это ощущение жжения в груди и горле. Гормоны во время беременности расслабляют клапан между желудком и пищеводом. Это позволяет желудочной кислоте попадать в пищевод, что, в свою очередь, вызывает изжогу. Чтобы предотвратить изжогу, старайтесь избегать жареной или острой пищи, цитрусовых и шоколада. (Прошу прощения за шоколад!) Также может помочь частое есть маленькими порциями вместо того, чтобы переедать большими порциями.
35 недель беременности: на что следует обратить внимание
Вы провели много времени со своим ребенком, пока он растет в вашем животе, но ваша связь станет еще сильнее, когда вы возьмете ее на руки. Помните, что сближение — это не разовое большое событие. По мере того, как вы лучше узнаете своего малыша, он медленно развивается. Эта связь может оказаться не такой сильной, как вы ожидали, сразу после рождения ребенка. У вас много забот, и не всегда легко приспособиться к отцовству.Со временем связь между вами и вашим ребенком поможет развить у вашего ребенка чувство безопасности и заставит вас захотеть защитить его и окружить его любовью и привязанностью. Если у вас есть вопросы о том, как вы себя чувствуете сейчас или после рождения ребенка, поговорите со своим врачом и близкими, которым вы доверяете.
На этом этапе беременности вы, вероятно, будете посещать врача раз в две недели. Ваш лечащий врач проверит обычные вещи, но в период с настоящего момента до 37 недель он может также проверить вас на наличие бактерии стрептококка группы B (GBS).СГБ обычно безвреден для взрослых, но может вызвать заболевание у небольшого числа новорожденных, если они заразятся во время родов. Чтобы проверить вас на СГБ, ваш врач возьмет мазок из влагалища и прямой кишки. Если у вас положительный результат теста на СГБ, вам, вероятно, дадут антибиотики во время родов, чтобы снизить вероятность заражения вашего ребенка во время родов.
Преэклампсия — серьезное нарушение артериального давления, которое может возникнуть после 20 недели беременности, в третьем триместре или после родов.Некоторые из признаков преэклампсии — это головная боль, которая не проходит, изменения зрения или видимости, затрудненное дыхание или боль в верхней части живота или плеч. Узнайте больше о признаках и симптомах преэклампсии, чтобы узнать, нужно ли вам связываться с вашим врачом.
Если вы планируете рожать естественным путем, сейчас хорошее время, чтобы подумать о позициях, которые вы могли бы попробовать во время схваток и родов. Для некоторых позиций вам понадобится только стул или табурет.Другим требуются дополнительные приспособления, такие как родильный мяч или бассейн. Спросите у своего лечащего врача, чем вы сможете воспользоваться и нужно ли его бронировать заранее. Найдите время, чтобы подумать о своих вариантах и о том, что вы могли бы предпочесть. Имейте в виду, что передумать — это нормально, когда вы попадаете в родильный дом или больницу, или даже когда роды идут полным ходом. Ключ на этом этапе — знать, какие у вас есть варианты.
До рождения ребенка осталось всего несколько недель, и это может быть вашим последним шансом в течение некоторого времени провести «время для себя».Используйте эту возможность, чтобы получать удовольствие от занятий тем, что поможет вам почувствовать себя позитивно и помолодевшим. Это может быть время для себя, специальное свидание с партнером или встреча с друзьями.
Если вы еще этого не сделали, найдите время, чтобы найти педиатра для своего малыша. Посоветуйтесь со своим врачом или акушеркой, как найти хорошего педиатра. Другие родители в вашем районе также могут порекомендовать его.
35 недель беременности: спросите своего врача
Каковы ваши варианты обезболивания во время родов?
Можно ли кормить грудью, если у вас втянутые соски?
Если у вас бывают моменты «ой», когда при кашле, чихании или даже смехе выделяется небольшое количество мочи, вы можете спросить: когда вы идете в ванную, можно ли сесть, чтобы помочь? полностью опорожнить мочевой пузырь, чтобы уменьшить вероятность этих «упс» моментов?
При каких обстоятельствах вам может потребоваться кесарево сечение? Если он вам нужен, чего вам следует ожидать?
Будет ли разрешен фотограф или видеооператор с вами во время родов и родов?
Что может произойти во время вашего пребывания в больнице после рождения вашего ребенка? Как долго вы ожидаете пребывания в больнице?
35 недель беременности: ваш контрольный список
Подготовьтесь к послеродовому уходу, запаситесь гигиеническими прокладками, если у вас вагинальные роды, или, в случае кесарева сечения, много повязок для разрезов, например марли колодки.Ваш лечащий врач может сказать вам, что именно вам нужно. Прочтите больше о послеродовом уходе и лечении, чтобы узнать, как подготовиться и чего ожидать.
Подоприте ноги, расслабьтесь в своем любимом удобном кресле и напишите эти благодарственные записки для душа ребенка!
Узнайте, может ли ваш поставщик медицинских услуг, больница или родильный центр помочь вам с консультантом по грудному вскармливанию.
Если вы посещали курс родовспоможения, просмотрите свои записи и отработайте технику дыхания.Если у вас есть немного времени, вы можете даже посмотреть наши обучающие видеоролики, состоящие из девяти частей.
Распакуйте и соберите любое детское снаряжение, которое у вас уже есть. Вымойте и продезинфицируйте все предметы, с которыми будет соприкасаться ваш малыш.
По мере приближения срока родов вы можете подумать, какие предметы детского снаряжения вам еще нужно получить до рождения ребенка. Ознакомьтесь с нашими подборками лучших детских товаров, оцененных и проверенных тысячами Pampers Parents.Хотя у вас может быть выбрано много более крупных предметов, таких как коляска и автокресло, не забывайте и о более мелких предметах первой необходимости, таких как лучшие детские ванны и лучшие кремы от опрелостей.
Подпишитесь на еще больше еженедельных советов по беременности:
_{Как мы писали эту статью
Информация в этой статье основана на рекомендациях экспертов, найденных в надежных медицинских и государственных источниках, таких как Американская академия педиатрии и Американского колледжа акушеров и гинекологов.Содержание этой страницы не должно заменять профессиональные медицинские консультации. Всегда консультируйтесь с медицинскими работниками для полной диагностики и лечения.}
Более длительная беременность у доношенных детей влияет на когнитивное и моторное развитие
Abstract
У недоношенных детей сохраняются нарушения когнитивных функций, успеваемости и развития мозга. Большинство исследований сосредоточено на последствиях родов до 37 недель беременности; однако центральная нервная система плода продолжает претерпевать фундаментальные изменения на протяжении всей беременности.Более длительная беременность связана со снижением заболеваемости и смертности даже среди младенцев, родившихся в период, клинически определяемый как доношенный (37–41 неделя беременности). Последствия сокращения срока беременности доношенных новорожденных для развития нервной системы изучены недостаточно. В настоящем исследовании проспективно оцениваются 232 матери и их доношенные дети (50,4% новорожденных мужского пола) в трех временных точках в течение первого постнатального года. Мы оцениваем связь между сроком беременности и когнитивным и двигательным развитием.Младенцы, включенные в исследование, были доношенными (родившимися на сроке от 37 до 41 недели). В настоящем исследовании используется комбинация последнего менструального цикла (LMP) и раннего ультразвукового исследования для точного датирования гестации. Анализ иерархической линейной регрессии показал, что более длительный срок беременности связан с более высокими баллами по шкалам Бейли умственного и моторного развития в возрасте 3, 6 и 12 месяцев после рассмотрения социодемографических, беременных и младенческих ковариат. Результаты были идентичны с использованием пересмотренных категорий раннего, доношенного и позднего срока, предложенных Рабочей группой по определению доношенной беременности.Наши результаты показывают, что более длительная беременность даже у доношенных детей благоприятна как для когнитивного, так и для моторного развития.
Образец цитирования: Эспель Е.В., Глинн Л.М., Сандман К.А., Дэвис Е.П. (2014) Более длительная беременность у доношенных детей влияет на когнитивное и моторное развитие. PLoS ONE 9 (11): e113758. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0113758
Редактор: Павлова Марина Александровна, Медицинский факультет Тюбингенского университета, Германия
Поступила: 17 июня 2014 г .; Одобрена: 29 октября 2014 г .; Опубликован: 25 ноября 2014 г.
Авторские права: © 2014 Espel et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Доступность данных: Авторы подтверждают, что все данные, лежащие в основе выводов, полностью доступны без ограничений. Все соответствующие данные находятся в документе.
Финансирование: Это исследование было поддержано Национальным институтом детского здоровья и развития человека, наградами HD-50662 и HD-65823 Элизии Погги Дэвис, HD-51852 Курту А.Sandman и HD-40967 — Лауре М. Глинн, Национальный институт неврологических расстройств и инсульта присудил награду NS-41298 Курту А. Сэндману, а Национальный институт психического здоровья — награду Центра Сильвио О. Конте MH096889. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.
Введение
Недавние результаты ставят под сомнение общепринятый 37-недельный срок преждевременных родов.В обширной литературе указывается, что у недоношенных детей сохраняются нарушения когнитивных функций, успеваемости в школе и развития мозга. Преждевременные роды связаны с измененными связями между полушариями [1], потерей серого / белого вещества [2], [3], нарушением миелинизации и аномальной складчатостью коры головного мозга [4]. Когнитивные нарушения присутствуют даже у недоношенных детей на поздних сроках. Например, младенцы, родившиеся на сроке от 34 до 37 недель (поздние недоношенные), с большей вероятностью будут иметь более низкие показатели умственного и психомоторного развития, чем дети, рожденные доношенными [5] — [7].Несмотря на то, что исследования были сосредоточены на последствиях родов до 37 недель беременности, развитие мозга плода претерпевает фундаментальные изменения на протяжении всей беременности. Мы исследуем здесь, существуют ли существенные связи между гестационным возрастом при рождении и развитием нервной системы у доношенных детей.
Более длительная беременность связана со снижением заболеваемости и смертности даже среди младенцев, рожденных в период, клинически определяемый как доношенный (гестационный возраст 37–41 неделя) [8] — [11].Например, младенцы, родившиеся между 37 и 38 неделями, имеют более высокую заболеваемость, включая такие заболевания, как респираторный дистресс-синдром, госпитализацию в течение первых пяти лет жизни и ограничение продолжительных заболеваний к 5 годам, чем дети, родившиеся между 39 неделями 0 дней. и 41 неделя 6 дней [12], [13]. Кроме того, рождение в более молодом гестационном возрасте предсказывает низкий рост и повышенное артериальное давление у молодых мужчин, родившихся в срок [14]. Из-за доказательств того, что срок беременности отрицательно связан с исходами соматического здоровья, даже если анализ ограничен теми, кто родился после 37 недель, в последнее время были предприняты попытки отойти от традиционно дихотомических категорий недоношенных и доношенных [11], [15] .Рабочая группа Американской медицинской ассоциации по определению доношенной беременности предложила, чтобы ранний срок определялся как роды на сроке 37–38 недель, срок — как роды на сроке 39–40 недель, поздний срок — как 41 неделя беременности, а послеродовой — как роды через 41 неделю [ 11].
Мало что известно о последствиях вариабельности срока беременности у доношенных детей для когнитивного функционирования и развития мозга. Быстрые изменения в организации мозга плода продолжаются и на поздних сроках беременности [16], [17], а сокращение срока беременности связано с уменьшением объема серого вещества и более высокой сетевой эффективностью у доношенных детей в возрасте 6–10 лет [18 ], [19].Более того, 6,5-летние дети, родившиеся на ранних сроках (37–38 недель беременности), имеют значительно более низкие результаты по тестам на коэффициент интеллекта (IQ), чем их сверстники, родившиеся между 39 и 41 неделями [20]. Точно так же Ноубл и его коллеги [21] сообщают, что продолжительность беременности у доношенных детей положительно связана с оценками успеваемости по чтению и математике в третьем классе. Исполнительная функция (то есть точность и скорость времени реакции) в возрасте шести лет также зависит от продолжительности беременности у детей, родившихся после 37 недель беременности [22].Эти исследования предоставляют доказательства того, что срок беременности влияет на когнитивное развитие даже у детей, родившихся после клинического истечения 37 недель беременности. Одним из ограничений этих исследований является их ретроспективный дизайн. Только в одном исследовании изучалась связь между сроком беременности и когнитивными результатами у доношенных новорожденных в течение первого года жизни. В большой чилийской выборке Роуз и его коллеги [23] обнаружили, что более длительный срок беременности связан с повышенными показателями когнитивного и психомоторного развития, помимо влияния потенциальных факторов, таких как социально-экономический статус и домашняя среда.Это исследование предоставляет доказательства того, что срок беременности у доношенных детей связан с когнитивным развитием в младенчестве. Одним из ограничений этого исследования является использование исключительно отчета матери о последней менструации для определения срока беременности. Было обнаружено, что раннее ультразвуковое исследование до 22 недель гестации является более точным предиктором даты родов, чем отчет матери о менструальном цикле, при этом при датировании менструального цикла недооценивается дата родов [24], [25]. Точные датировки необходимы для определения взаимосвязи между сроком беременности и результатами доношенных детей.
Настоящее исследование проспективно оценивает пары мать-младенец в течение первого постнатального года и использует стандарт Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG), сочетание последнего менструального цикла (LMP) и раннего УЗИ для точного датирования гестации. Мы оцениваем связь между сроком беременности и когнитивным и двигательным развитием доношенных новорожденных, оцениваемых продольно в трех временных точках в течение первого постнатального года.
Метод
Участники
В исследовании приняли участие 232 матери и их доношенные новорожденные, участвовавшие в продольном исследовании, оценивающем роль раннего опыта в развитии ребенка.Женщины с одноплодной беременностью менее 16 недель гестационного возраста (GA) были набраны из акушерских клиник в Южной Калифорнии и наблюдались продольно в течение 12 месяцев после родов. Женщины имели право на участие в этом исследовании, если они были англоговорящими, некурящими, старше 18 лет, не принимали стероидные препараты и для которых не было доказательств употребления наркотиков или алкоголя во время беременности. Двадцать три (8,9%) участника были исключены из-за преждевременных родов, а 4 (1,5%) были удалены из-за послеродовых родов.232 младенца (50,4% мальчиков), включенные в настоящее исследование, были доношенными при рождении — родились между 37 неделями 0 дней и 41 неделей 6 дней беременности ( M GA = 39,46 недель, SD = 1,06 недели, M вес = 3418,10 г, SD = 419,71 г). Все младенцы были нормальными и здоровыми при рождении, и их средний 5-минутный балл по шкале Апгар составил 9 (диапазон = 8–10). Дополнительная описательная информация об исследуемой выборке представлена в таблице 1.
Этика
Матери дали письменное информированное согласие для себя и своего ребенка на все аспекты протокола.Этот протокол исследования (HS № 2002-2441) был одобрен институциональным наблюдательным советом по защите человеческих субъектов Калифорнийского университета в Ирвине.
Меры
Результат рождения.
Гестационный возраст при рождении (GAB) был определен в соответствии со стандартными (высокоточными) рекомендациями ACOG (2009) с использованием последнего менструального цикла и ультразвукового исследования до гестационного возраста 20 недель. Кроме того, в обзоре медицинской карты регистрировались баллы по оценке родов, вес при рождении и шкала Апгар.Обширное структурированное медицинское интервью проводилось медсестрой-исследователем при каждом дородовом посещении, чтобы оценить текущее и прошлое состояние здоровья матери и осложнения, связанные с беременностью. Кроме того, были изучены медицинские карты матери и ребенка для оценки осложнений беременности и исхода родов. Эти два источника были использованы для получения надежного индекса, характеризующего пренатальный акушерский риск, и учтены в ковариатном анализе (Hobel, 1982).
Развитие младенцев.
Развитие ребенка оценивали через 3, 6 и 12 месяцев после родов с использованием шкалы развития ребенка Бейли, 2 ^nd ed.(BSID-II). Экзаменаторы были обучены клиницистом с более чем 15-летним опытом работы с BSID под непосредственным наблюдением клинического психолога. Видеозаписи оценок просматривались ежемесячно. Надежность между экспертами, рассчитанная на основе 20% оценок в каждом возрасте, составила 95% через 3 и 6 месяцев и 93% через 12 месяцев. BSID — это стандартизированная оценка развития [26]. Показатели развития были получены в каждом возрасте с использованием индекса умственного развития (MDI) и индекса психомоторного развития (PDI).
Надежность, рассчитанная с использованием коэффициента альфа на основе выборок нормализации в BSID, составляла от 83 до 92 для оцениваемых здесь возрастов. Обычная оценка BSID создавала составные шкалы MDI и PDI путем суммирования общего количества достигнутых пунктов с поправкой на базовые эффекты. Необработанные баллы были преобразованы в масштабированные баллы со ссылкой на таблицу развития. Средние баллы по шкале для MDI и PDI представлены в таблице 2. В соответствии с ожиданиями взаимная корреляция между баллами MDI через 3, 6 и 12 месяцев показала умеренную стабильность (r’s =.От 23 до 38, p <0,01), а также между показателями PDI через 3, 6 и 12 месяцев (r = 0,23 до 47, p <0,01).
Анализ данных
Корреляции, t-тесты и дисперсионный анализ (ANOVA) использовались при необходимости для определения социально-демографических (т. Е. Раса / этническая принадлежность, статус сожительства, образование матери, семейный доход), связанных с беременностью (т. Е. Дородовой медицинский риск) и младенческие (например, очередность рождения, пол, процентиль веса при рождении, младенческий возраст от зачатия) переменные, которые могут влиять на когнитивное или моторное развитие младенцев.Раса / этническая принадлежность, статус сожительства, образование матери, акушерский риск дохода домохозяйства, очередность рождения, процентиль веса при рождении и пол младенца были включены в модель в качестве ковариат, если они были связаны с развитием ребенка. Факторы, связанные с развитием младенца (баллы BSID) со значением p , равным 10 или меньше, были включены в качестве ковариатов. Переменные, связанные с MDI (этническая принадлежность, половая принадлежность, возраст матери при родах, акушерский риск, процентиль массы тела при рождении) или PDI (этническая принадлежность) в предварительном анализе были смоделированы как ковариаты в возрасте, в котором они были связаны с соответствующими результатами в регрессионном анализе.Возраст от зачатия на момент тестирования (3, 6 или 12 месяцев) не коррелировал с хронологическим возрастом от рождения на момент тестирования, и, таким образом, возраст от зачатия при оценке BSID не учитывал результаты исследования.
Анализ иерархической линейной регрессии был проведен для выявления связи между сроком беременности и постнатальным когнитивным и моторным развитием через 3, 6 и 12 месяцев после корректировки ковариат. Ковариаты были введены на первом этапе, а GAB — вторым в модель.
В дополнение к непрерывному анализу мы применили рабочую группу Американской медицинской ассоциации для определения критериев доношенной беременности (ранние сроки, сроки и поздние сроки беременности) и оценили связи с умственным и психомоторным развитием, используя одномерный дисперсионный анализ с ковариатами (ANCOVA). ). Те же ковариаты, описанные выше, использовались как для иерархической линейной регрессии, так и для моделей ANCOVA.
Результаты
Срок беременности и развитие ребенка
Иерархический регрессионный анализ показывает, что большая продолжительность беременности связана с более высоким умственным и психомоторным развитием в каждом младенческом возрасте за пределами влияния ковариат (см. Таблицу 3).У доношенных младенцев более длительная гестация связана с более высокими показателями MDI в 3 месяца ( F (7, 177) = 3,95, p <0,001, R ² = 0,14), 6 месяцев ( F (7, 167) = 2,45, p <0,05, R ² = 0,11) и 12 месяцев ( F (7, 153) = 2,84, p <0,01 , R ² = 0,12). Продолжительность беременности также связана с повышенными показателями PDI через 3 месяца ( F (4, 180) = 3.03, p <0,05, R ² = 0,06), 6 месяцев ( F (4, 169) = 5,47, p <0,001, R ² = 0,12 ) и 12 месяцев ( р. (4, 156) = 3,36, р. <0,05, р. ² = 0,08).
Использование рабочей группы по определению доношенной беременности пересмотренные категории 27% нашей выборки были ранними, 56% — доношенными и 6,6% — поздними. ANCOVA показывает, что групповые различия в умственном развитии очевидны через 3 месяца ( F (2, 177) = 7.15, p <0,001) и 6 месяцев ( F (2, 167) = 7,23, p <0,001) с трендом через 12 месяцев ( F (2, 153) = 2,87, p = 0,06). Как показано на Рисунке 1a – c, доношенные дети получают более низкие показатели умственного развития в возрасте трех месяцев, чем родившиеся поздно. Младенцы, родившиеся в раннем сроке, имели более низкие показатели умственного развития, чем родившиеся доношенными или поздними сроками в 3 месяца и 6 месяцев, и ниже, чем те, кто родился в срок в 12 месяцев, по умственному развитию.Также существуют групповые различия в психомоторном развитии в каждом оцениваемом возрасте. В 3 месяца психомоторное развитие у детей, родившихся раньше срока, ниже, чем у детей, родившихся поздно ( F (2, 179) = 4,01, p <0,05) (Рисунки 1d – f). Ранние доношенные дети имеют более низкие показатели психомоторного развития, чем доношенные и поздние младенцы, как у 6 ( F, (2, 168) = 6,69, p, <0,01), так и у 12 ( F (2, 155) = 5,32, p <0,01) мес.У доношенных детей показатели психомоторного развития были ниже, чем у доношенных детей в возрасте 12 месяцев.
Рис. 1. Длина беременности определяет умственное и психомоторное развитие.
Продолжительность беременности позволяет прогнозировать умственное и психомоторное развитие через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. Полоски представляют недели беременности, цвета представляют группы беременностей, определенные Рабочей группой по пересмотру определения срочной беременности. Попарные парные сравнения с использованием метода наименьшей значимой разницы Фишера были проведены между группами раннего, семенного и позднего сроков (не по неделям) и обозначены.^† p = 0,08 * p <0,05 ** p <0,01 *** p <0,001.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0113758.g001
Обсуждение
Гипотеза программирования плода утверждает, что внутриутробный опыт оказывает влияние на здоровье и развитие, которое сохраняется на протяжении всей жизни. На продолжительность беременности влияют внутриутробных переживаний, таких как стресс, которые влияют как на созревание плода, так и на время родов [27] — [29].Настоящее исследование показывает, что даже небольшие различия в сроке беременности среди доношенных новорожденных оказывают влияние на программирование на когнитивное и двигательное развитие. Наши данные показывают, что среди группы здоровых доношенных новорожденных с низким риском более длительная беременность связана с улучшением умственного и моторного развития в возрасте 3, 6 и 12 месяцев. Эти результаты ставят под сомнение общепринятый срок гестации в 37 недель для преждевременных родов и поддерживают аргумент о том, что срок беременности следует рассматривать как континуум развития на протяжении всей беременности.
Накопленные доказательства подтверждают важность срока беременности у доношенных новорожденных для ряда исходов. Рабочая группа Американской медицинской ассоциации по определению доношенной беременности недавно заявила о важности пересмотра определения срочных родов на основании доказательств того, что как заболеваемость, так и смертность увеличиваются среди младенцев, родившихся на сроке 37–38 недель, по сравнению с младенцами, рожденными на сроках 39–41 недель. Их отчет предполагает, что последствия гестационной продолжительности следует учитывать как у доношенных, так и у недоношенных детей.Мы сообщаем, что преимущества более длительной беременности для доношенных новорожденных выходят за рамки физического здоровья и включают значительные преимущества для развития нервной системы. Эта ассоциация была значимой, когда гестационный возраст анализировался непрерывно или категорически с использованием предложенного нового определения срока родов. Кроме того, ассоциации остались после рассмотрения социально-демографических факторов и акушерских факторов, которые, как известно, связаны с нервным развитием, а также хронологического возраста от зачатия на момент оценки.
Настоящие результаты дополняют недавнее важное исследование [23] в большой чилийской выборке, в котором сообщалось, что более длительная беременность связана с более высокими показателями умственной и двигательной активности по шкале BSID в возрасте одного года. Наше исследование расширяет эти результаты за счет (i) точной характеристики продолжительности беременности с использованием «золотого стандарта» на основе ранних ультразвуковых исследований и LMP и (ii) применения проспективного продольного дизайна с тремя оценками в течение первого постнатального года для характеристики взаимосвязи между продолжительностью беременности. и результаты младенцев в течение первого года.Настоящие результаты в сочетании с исследованием Роуза и его коллег дополняют предыдущую литературу данными, связывающими срок беременности у доношенных детей с IQ [20], исполнительными функциями [22] и успеваемостью [21] в детстве. Проспективно характеризуя когнитивное и моторное развитие в течение первого года внутриутробного периода, настоящее исследование предоставляет доказательства того, что связь между сроком беременности и когнитивным развитием не является вероятной из-за постнатальных вмешивающихся переменных.
Быстрые изменения в развитии и организации мозга плода происходят на протяжении всего периода беременности, вплоть до доношенного срока [16], [17]. На поздних сроках беременности развитие плода включает образование извилин, дифференцировку нейронов, ветвление дендритов, удлинение аксонов, образование и коллатерализацию синапсов, а также миелинизацию [16], [17]. Линейное увеличение общего объема серого вещества на 1,4% в неделю наблюдается с 29 до 41 недели беременности [30], и примерно 50% увеличения объема коры головного мозга происходит между 34 и 40 неделями беременности [31], [32].Из-за массивных изменений в развитии, которые происходят на поздних сроках беременности, мозг плода подвержен влиянию, например, тем, которые связаны с сокращением срока беременности. В соответствии с этим аргументом мы недавно показали, что сокращение срока беременности у доношенных детей связано с развитием серого вещества, в первую очередь в височных областях [33], и снижением эффективности нейронной сети [19].
Вероятно, что связь между гестационным возрастом при рождении и нервным развитием ребенка, о котором говорится здесь, обусловлена пренатальным влиянием на процессы, которые созревают в последние несколько недель беременности.Наши результаты в этой выборке здоровых людей с низким уровнем риска предполагают, что пренатальный опыт (например, нормативное воздействие материнских и плацентарных гормонов) способствует развитию мозга плода [18], [34]. Преимущество более длительной беременности для развития нервной системы, возможно, является результатом пренатальных влияний, которые приносят пользу развивающейся нервной системе плода. Младенцы, рожденные в более раннем гестационном возрасте, также с большей вероятностью испытают побочные эффекты, такие как гипоксия, которые имеют неврологические последствия. С другой стороны, связь между сроком беременности и когнитивным развитием может быть побочным продуктом гестационных воздействий, таких как плацентарный КРГ, которые влияют как на срок беременности, так и на строение нервной системы плода [35] — [37].
Сильные стороны и ограничения
Сильные стороны этого исследования включают перспективный продольный дизайн и точную оценку срока беременности. Младенцы в этой выборке здоровы и не испытывали осложнений, которые часто возникают у недоношенных детей, таких как искусственная вентиляция легких, внутрижелудочковое кровоизлияние или перивентрикулярная лейкомаляция. Влияние срока гестации проявляется после рассмотрения возможных смешанных факторов акушерского риска, этнической принадлежности, возраста матери на момент родов, грудного вскармливания и половой принадлежности.Ограничением настоящего исследования является то, что младенцев оценивали только до возраста одного года, и поэтому неизвестно, сохраняется ли эта связь в детстве. В настоящем исследовании были реализованы общие меры умственного и моторного развития. В будущих исследованиях можно будет оценить конкретные функции, которые могут быть более или менее подвержены сокращению срока беременности. Кроме того, это исследование не определяет механизмы, лежащие в основе связи между сокращением срока беременности и результатами развития.
Последствия
Эти данные подтверждают новое определение срочных родов, предложенное Рабочей группой Американской медицинской ассоциации по определению срочной беременности.Значение для клинической практики очевидно и противоречит относительно распространенной практике плановых индукций или кесарева сечения до 39 недель беременности. В 2006 г. в США раньше у 8% родившихся родились беременные на ранних сроках [38]. Кроме того, частота кесарева сечения достигает 32% всех родов в США и других странах, таких как Бразилия, где частота достигает 80% среди родов в частных больницах [39]. Учитывая большое количество запланированных родов, умеренное снижение когнитивного и моторного развития, связанное с сокращением срока беременности среди доношенных детей, может иметь серьезные последствия на популяционном уровне.Как и в случае с изменением климата, когда разница в несколько градусов может изменить ландшафт, сокращение срока беременности на 1-2 недели может изменить распределение IQ на уровне популяции и может повысить уровень нарушений развития и поставить под угрозу интеллектуальный капитал. В соответствии с этой возможностью, скромные различия в IQ связаны с существенными различиями в уровне образования и профессии. Например, выпускники колледжей отличаются от выпускников всего несколькими баллами IQ, а средний IQ менеджеров всего на 3 балла выше, чем у их сотрудников [40].Кроме того, понимание влияния методов влияния на продолжительность беременности, используемых для надлежащей оценки развития ребенка. Эти данные предполагают, что при раннем скрининге младенцев раннего возраста на предмет задержки развития следует учитывать срок беременности как для доношенных, так и для недоношенных детей. Наконец, возможно, что умеренные когнитивные и моторные задержки, связанные с сокращением срока беременности, определяют траекторию развития, которая может привести к нарушениям, которые со временем усугубляются.
Процессы развития, происходящие во время эмбрионального периода, определяют развитие физиологических систем с последствиями для исходов родов, а также физического и психического здоровья на протяжении всей жизни. В соответствии с гипотезой программирования плода, мы показываем с помощью перспективного дизайна, что более длительная беременность способствует когнитивному и двигательному развитию здоровых доношенных детей. Эти результаты имеют очевидное значение для клинических решений.
Вклад авторов
Задумал и спроектировал эксперименты: EPD LMG CAS.Проведены эксперименты: EPD LMG CAS. Проанализированы данные: EPD LMG CAS EVE. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: EPD LMG CAS. Написал бумагу: EPD LMG CAS EVE.
Ссылки
1. Петерсон Б.С., Вор Б., Стаиб Л.Х., Каннистрачи С.Дж., Дольберг А. и др. (2000) Региональные аномалии объема головного мозга и долгосрочные когнитивные исходы у недоношенных детей. JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации 284: 1939–1947.
2. Groeschel S, Tournier JD, Northam GB, Baldeweg T, Wyatt J и др.(2014) Выявление и интерпретация микроструктурных аномалий двигательных путей у недоношенных подростков. NeuroImage 87: 209–219.
3. Носарти С., Гиуруку Е., Хили Е., Рифкин Л., Уолше М. и др. (2008) Распределение серого и белого вещества у очень недоношенных подростков опосредует исход нервного развития. Мозг: журнал неврологии 131: 205–217.
4. Мельбурн А., Кендалл Г.С., Кардосо М.Дж., Ганни Р., Робертсон Н.Дж. и др. (2014) Преждевременные роды влияют на синергию развития между кортикальными складками и корковыми связями, наблюдаемыми на мультимодальной МРТ.NeuroImage 89: 23–34.
5. McGowan JE, Alderdice FA, Holmes VA, Johnston L (2011) Раннее развитие недоношенных детей в раннем возрасте: систематический обзор. Педиатрия 127: 1111–1124.
6. Talge NM, Holzman C, Wang J, Lucia V, Gardiner J, et al. (2010) Поздние преждевременные роды и их связь с когнитивными и социально-эмоциональными последствиями в возрасте 6 лет. Педиатрия 126: 1124–1131.
7. Woythaler MA, McCormick MC, Smith VC (2011) Поздние недоношенные дети имеют худшие 24-месячные исходы нервного развития, чем доношенные дети.Педиатрия 127: e622–629.
8. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC (2012) Фетальная и перинатальная смертность, Соединенные Штаты, 2006. Национальные статистические отчеты: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, Национальная система статистики естественного движения населения 60.
9 . Редди У.М., Бетеговда В.Р., Диас Т., Ямада-Кушнир Т., Ко Ч.В. и др. (2011) Доношенная беременность: период гетерогенного риска младенческой смертности. Акушерство и гинекология 117: 1279–1287.
10. Соуза Дж. П., Гульмезоглу А. М., Карроли Дж., Лумбиганон П., Куреши З. (2011) Многострановое обследование Всемирной организации здравоохранения по вопросам здоровья матерей и новорожденных: протокол исследования. Исследование служб здравоохранения BMC 11: 286.
11. Spong CY (2013) Определение «доношенной» беременности: рекомендации рабочей группы по определению «доношенной» беременности. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации 309: 2445–2446.
12. Бойл Э.М., Поульсен Дж., Филд-ди-джей, Куринчук Дж. Дж., Вольке Д. и др.(2012) Влияние гестационного возраста при рождении на показатели здоровья в возрасте 3 и 5 лет: популяционное когортное исследование. BMJ (изд. Клинических исследований) 344: e896.
13. Ruth CA, Roos N, Hildes-Ripstein E, Brownell M (2012) «Влияние гестационного возраста и социально-экономического статуса на неонатальные исходы при поздних и ранних сроках беременности: популяционное исследование». БМК беременность и роды 12:62.
14. Ян С., Бергвалл Н., Кнаттингиус С., Крамер М. С. (2010) Гестационные возрастные различия в здоровье и развитии среди молодых шведских мужчин, родившихся в срок.Международный эпидемиологический журнал 39: 1240–1249.
15. Engle WA (2011) Заболеваемость и смертность среди недоношенных новорожденных на поздних и ранних сроках: континуум. Клиники перинатологии 38: 493–516.
16. Bourgeois JP (1997) Синаптогенез, гетерохрония и эпигенез в неокортексе млекопитающих. Acta paediatrica (Осло, Норвегия, 1992 г.) Приложение 42227–33.
17. Volpe JJ (2009) Повреждение головного мозга у недоношенных детей: сложная смесь деструктивных нарушений и нарушений развития.Ланцет неврологии 8: 110–124.
18. Davis EP, Sandman CA (2010) Время пренатального воздействия материнского кортизола и психосоциального стресса связано с когнитивным развитием ребенка. Развитие ребенка 81: 131–148.
19. Ким DJ, Дэвис EP, Sandman CA, Sporns O, O’Donnell BF и др. (2014) Более длительная беременность связана с более эффективными мозговыми сетями у детей младшего возраста. NeuroImage 100: 619–627.
20. Ян С., Платт Р.В., Крамер М.С. (2010) Изменение когнитивных способностей ребенка по неделям беременности среди здоровых доношенных детей.Американский эпидемиологический журнал 171: 399–406.
21. Нобл К.Г., Файфер В.П., Раух В.А., Номура Ю., Эндрюс Х.Ф. (2012) Академическая успеваемость зависит от гестационного возраста среди доношенных детей. Педиатрия 130: e257–264.
22. Phua DY, Rifkin-Graboi A, Saw SM, Meaney MJ, Qiu A (2012) Исполнительные функции шестилетних мальчиков с нормальной массой тела при рождении и гестационным возрастом. PloS one 7: e36502.
23. Роуз О., Бланко Е., Мартинес С.М., Сим Е.К., Кастильо М. и др.(2013) Оценка развития через 1 год при увеличении гестационного возраста, 37–41 неделя. Педиатрия 131: e1475–1481.
24. Tunon K, Eik-Nes SH, Grottum P (1996) Сравнение между ультразвуком и надежным последним менструальным циклом в качестве предикторов дня родов в 15 000 обследований. Ультразвук в акушерстве и гинекологии: официальный журнал Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии 8: 178–185.
25. Taipale P, Hiilesmaa V (2001) Прогнозирование даты родов с помощью УЗИ и последней менструации на ранних сроках беременности.Акушерство и гинекология 97: 189–194.
26. Бейли Н. (1993) Весы Бейли развития младенцев. Сан-Антонио, Техас: Psychological Corp.
27. Sandman CA, Davis EP, Buss C, Glynn LM (2012) Подверженность пренатальному психобиологическому стрессу оказывает влияние на программирование на мать и ее плод. Нейроэндокринология 95: 7–21.
28. Glynn LM, Sandman CA (2011) Пренатальное происхождение неврологического развития: критический период для плода и матери.Современные направления психологической науки 20: 384–389.
29. Sandman CA, Davis EP (2012) Нейроповеденческий риск связан с гестационным воздействием гормонов стресса. Экспертный обзор эндокринологии и метаболизма 7: 445–459.
30. Хуппи П.С., Майер С.Е., Пелед С., Зиентара Г.П., Барнс П.Д. и др. (1998) Микроструктурное развитие белого вещества головного мозга новорожденного человека оценивалось in vivo с помощью диффузно-тензорной магнитно-резонансной томографии. Педиатрические исследования 44: 584–590.
31. Adams-Chapman I (2006) Исход развития нервной системы у позднего недоношенного ребенка. Клиники перинатологии 33: 947–964; аннотация xi.
32. Kinney HC (2006) Недоношенный мозг человека и риск перивентрикулярной лейкомаляции: обзор. Семинары по перинатологии 30: 81–88.
33. Дэвис Е.П., Басс С., Муфтулер Л.Т., Хед К., Хассо А. и др. (2011) Преимущества развития детского мозга от более длительной беременности. Границы психологии 2: 1.
34. Glynn LM, Sandman CA (2012) Секс смягчает связь между пренатальным воздействием глюкокортикоидов и неврологическим развитием плода человека. Наука о развитии 15: 601–610.
35. Sandman CA, Glynn L, Schetter CD, Wadhwa P, Garite T и др. (2006) Повышенный уровень кортизола у матери на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать уровень плацентарного рилизинг-гормона кортикотропина (CRH) в третьем триместре: это запускает плацентарные часы. Пептиды 27: 1457–1463.
36. Class QA, Buss C, Davis EP, Gierczak M, Pattillo C и др.(2008) Низкий уровень кортикотропин-рилизинг-гормона на ранних сроках беременности связан с преждевременным созреванием человеческого плода. Нейробиология развития 30: 419–426.
37. Дэвис Е.П., Глинн Л.М., Дункель Шеттер С., Хобель С., Чикц-Демет А. и др. (2005) Кортикотропин-рилизинг-гормон во время беременности связан с темпераментом младенца. Нейробиология развития 27: 299–305.
38. Murthy K, Grobman WA, Lee TA, Holl JL (2011) Тенденции индукции родов на ранних сроках беременности.Американский журнал акушерства и гинекологии 204: 435 e431–436.
39. MacKay DF, Smith GC, Dobbie R, Pell JP (2010) Гестационный возраст при родах и особые образовательные потребности: ретроспективное когортное исследование 407 503 школьников. PLoS медицина 7: e1000289.
40. Кауфман А.С., Чжоу X, Рейнольдс М.Р., Кауфман Н.Л., Грин Г.П. и др. (2014) Возможное социальное влияние снижения уровня свинца в крови США на IQ взрослых. Экологические исследования 132: 413–420.
Новорожденный — AMBOSS
Последнее обновление: 15 февраля 2021 г.
Резюме
Младенцы обычно рождаются в срок между 37 и 42 неделями беременности.Этот период времени можно разделить на ранние роды (от 37 до 38 недель), полные роды (от 39 до 40 недель) и поздние роды (41 неделя). После 42 недель беременности роды считаются переношенными. Примерно 10% родов являются преждевременными и происходят до 37 полных недель беременности. Большинству доношенных новорожденных требуется очень мало медицинской помощи, чтобы успешно адаптироваться к внематочной жизни. Регулярное ведение новорожденного сразу после рождения заключается в удалении выделений из дыхательных путей, сушке новорожденного и обеспечении его теплом.Медицинские работники также зажимают и перерезают пуповину. Шкала Апгар обычно используется для оценки клинического статуса новорожденных через одну и пять минут после рождения с использованием следующих параметров: частота сердечных сокращений, дыхательное усилие, мышечный тонус, рефлекторная раздражительность на тактильную стимуляцию и цвет кожи. Доношенных или поздно недоношенных младенцев, которые дышат и двигаются удовлетворительно, следует немедленно передать матери для контакта кожа к коже и начала грудного вскармливания.Младенцам, родившимся преждевременно, с недостаточным мышечным тонусом, не дышащим и не плачущим, может потребоваться дополнительный кислород или реанимация новорожденных.
Профилактические медицинские мероприятия в родильном зале включают введение офтальмологических антибиотиков и витамина К. В течение 24 часов после рождения необходимо провести детальное обследование новорожденного. Обычно это включает в себя историю беременности и физический осмотр с головы до пят, а также измерения длины тела и веса.
Терминология для новорожденных
Неотложная помощь и оценка по шкале Апгар
Немедленная помощь новорожденному
Протрите рот и нос новорожденного, чтобы удалить выделения из дыхательных путей, используйте отсасывание только в случае необходимости.
Высушите и стимулируйте новорожденного.
Обеспечьте тепло.
Кожный контакт с матерью и начало грудного вскармливания
Зажмите и перережьте пуповину.
Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения
Начните реанимацию, если дыхание еще не наступило в течение 30–60 секунд.
Оценка по шкале Апгар
^[9]
Используется для стандартизированной клинической оценки новорожденных через 1 и 5 минут после рождения
Пять компонентов: цвет кожи, частота сердечных сокращений, рефлекторная раздражительность на тактильную стимуляцию, мышечный тонус, дыхательное усилие
Каждому компоненту присваивается 0–2 балла, в зависимости от статус новорожденного.
Общий балл по шкале Апгар представляет собой сумму всех пяти компонентов.
Оценка потребности в реанимации новорожденных и начало реанимации должны проводиться независимо от оценки по шкале Апгар и до ее определения
Оценка по шкале Апгар через 5 минут: младенцы с такими баллами могут потребовать дальнейшего вмешательства
Обнадеживающе: 7–10
Умеренно ненормально: 4–6
Низкий: 0–3
У младенцев с оценкой ниже 7 оценка по шкале Апгар проводится с 5-минутными интервалами в течение дополнительных 20 минут.
Стабильно низкие показатели по шкале Апгар связаны с долгосрочными неврологическими последствиями.
Расчет балла по шкале Апгар
0 баллов 1 балл 2 балла
Внешний вид (цвет кожи) Розовый, голубой (цианотичный) синие конечности (акроцианоз) Розовое тело и конечности
Пульс (частота сердечных сокращений) Нет ≥ 100 ударов в минуту
Гримаса (рефлекторное раздражение15314 None Grimace) Крик или активное отстранение
Активность (мышечный тонус, движение) Отсутствие движения, вялое тело Некоторое сгибание Активное движение, сгибание
Дыхание Отсутствует Слабый / медленный плач / слабое дыхание или затрудненное дыхание Регулярное дыхание, сильный крик
APGAR: внешний вид, пульс, гримаса, активность, дыхание
Оценка по шкале Апгар полезна для оценки состояния новорожденного, но ее не следует использовать для выводов об индивидуальной неонатальной заболеваемости или смертности, и ее не следует использовать в качестве долгосрочный прогностический инструмент.
Реанимация новорожденных
^[10] ^[11]
Роды с высоким риском: под рукой должна быть бригада врачей, имеющих опыт реанимации новорожденных
Материнские факторы: очень пожилой возраст матери или очень молодой возраст матери, диабет или гипертония, злоупотребление психоактивными веществами, предыдущая потеря плода
Факторы развития плода: недоношенность, переношенность, врожденные аномалии, многоплодие.
Осложнения беременности и родов: аномалии плаценты, маловодие / многоводие, поперечные / тазовые роды, хориоамнионит, околоплодные воды, окрашенные меконием, аномальная частота сердечных сокращений плода, роды с помощью щипцов / вакуума / кесарева сечения
Ступени реанимации
Предуктальная пульсоксиметрия
Вентиляция с положительным давлением (вентиляция с мешком-маской)
Показана при недостаточном респираторном усилии (например,ж., затрудненное дыхание, апноэ) или частоту сердечных сокращений
Интубация при неэффективной вентиляции под давлением или необходимости компрессии
Ограниченное использование дополнительного кислорода на основе пульсоксиметрии
Компрессии грудной клетки
Показывается, если частота пульса сохраняется, несмотря на адекватную вентиляцию в течение 30 секунд
Предпочтительно использовать технику двумя руками, обхватывающими большой палец, если присутствуют два врача.
Используйте технику двух пальцев, если присутствует только один врач.
3 сжатия грудной клетки с последующим 1 надуванием
Адреналин внутривенно, если частота сердечных сокращений, несмотря на адекватную вентиляцию и компрессию грудной клетки в течение не менее 30–60 секунд.
Профилактические мероприятия сразу после родов
Обследование новорожденного
Обмер и подробный осмотр новорожденного следует проводить в течение первых 24 часов жизни. См. «Клиническая значимость», где приведены примеры патологических данных обследования новорожденных.
Измерения ^[12]
Нормальный диапазон (10 ^th–90 ^th процентиль на 40 неделе беременности)
Длина: ∼ 50 см (48–53 см)
Вес: ∼ 7½ фунтов (6 фунтов, От 6 унций до 8 фунтов, 9 унций (2,9–3,9 кг))
Мальчики: 6 фунтов, от 6 унций до 8 фунтов, 9 унций (2,9–3,9 кг)
Девочки: 6 фунтов, от 2 унций до 8 фунтов, 6 унции (2,8–3,8 кг)
Окружность головы: ∼ 35 см (33–37 см)
Знаки жизнедеятельности ^[13]
Билирубин: см. «Желтуха новорожденных»
pH: ≥ 7.2 (немного более кислый, чем у взрослых) ^[14]
Моча и меконий ^[15]
Первый отхождение мочи в течение 24 часов после рождения
Первый прохождение мекония; (черно-зеленое смолистое вещество, которое образует кал новорожденного) в течение 48 часов после рождения
Кормление: поощряйте и консультируйте по вопросам грудного вскармливания
Похудание после рождения ^[16]
Последствия внутриутробного воздействия эстрогена
Физиологическая частота дыхания и частота сердечных сокращений у новорожденных значительно выше, чем у взрослых и пожилых детей.
Здоровые новорожденные обычно теряют до 7% от первоначальной массы тела при рождении в первые 5 дней жизни. Затем этот вес набирается за счет употребления грудного молока и / или смеси к возрасту 10–14 дней. Никакого лечения не требуется.
Внешние признаки зрелости
Полицитемия новорожденных
Определение: венозный гематокрит (HCT) значительно превышает нормальные значения для гестационного и постнатального возраста
Эпидемиология: 1–5% новорожденных ^[17]
Факторы риска
Патофизиология
Клинические особенности
Диагностика
Лечение (если симптоматическое)
Мониторинг
Внутривенное введение
Частичное обменное переливание крови: процедура, при которой часть крови заменяется изотонической жидкостью для снижения гематокрита
Показана бессимптомным пациентам с высоким гематокритом (> 75%) или симптоматическим пациентам с гематокритом> 65% ^[18]
Повышенный риск NEC ^[19]
Осложнения
Поражения кожи новорожденных
Токсическая эритема новорожденных
Определение: доброкачественная самоизлечивающаяся сыпь; что появляется в течение первой недели жизни
Этиология: неизвестно (возможные способствующие факторы: незрелые сальные железы и / или волосяные фолликулы)
Клинические особенности
Диагностика
На основании клинических проявлений сыпи
Биопсия или мазок пустулы (требуется редко): ↑ эозинофилы
Лечение: только наблюдение
Прогноз: обычно проходит без осложнений в течение 7–14 дней.
Врожденный кожный меланоцитоз (монгольская пятнистость)
Определение: доброкачественное сине-серое пигментное поражение кожи новорожденных.
Распространенность новорожденных ^[20]
Азиатские и коренные американцы: 85–100%
Афроамериканцы:> 60%
Латиноамериканцы: 46–70%
Белые:
Патофизиология: меланоциты, мигрирующие из нервного гребня в эпидермис во время развития, застревают в дерме.
Клинические особенности
Пятно сине-серой пигментации (также может быть зеленым или коричневым)
Диаметр: обычно может быть> 10 см
Расположение: чаще всего на спине; , также видно на ягодицах; , бока и плечи
Диагностика
На основании клинического внешнего вида
Важно задокументировать диагноз монгольских пятен, поскольку они могут напоминать синяки и вызывать ложные подозрения в жестоком обращении с детьми.
Прогноз: обычно разрешается спонтанно в детстве (обычно к 10 годам) ^[21]
Врожденный меланоцитарный невус
Эпидемиология: 1/20 000 рождений ^[22]
Клинические признаки ^[22]
Различаются по размеру: до> 20 см
Невус размером более 20 см называется гигантским врожденным меланоцитарным невусом
Поражение от светлого до темного пигмента
Часто при усиленном росте волос
Лечение: хирургическое иссечение или лазерная абляция (в зависимости от типа и размера поражения).
Прогноз: большие невусы подвержены риску дегенерации → частое наблюдение
Определение: доброкачественная капиллярно-сосудистая опухоль младенчества
Эпидемиология
Встречается у 3–10% младенцев ^[23]
В основном поражает девочек
Патофизиология
Клинические признаки
Проявления в течение первых нескольких дней или месяцев жизни
Прогрессивная презентация; : побледнение кожи → мелкие телеангиэктазии → безболезненные красные папулы или пятна (клубничный вид)
Чаще всего на голове и шее
Обычно солитарные поражения
Диагностика
На основании клинических данных
Дифференциальный диагноз вишневой ангиомы чаще всего диагностируется у взрослых.
Лечение
Активное невмешательство (мониторинг, обучение родителей)
Системная терапия пропранололом в осложненных случаях
При отсутствии реакции на лекарства
Осложнения
Прогноз
Обычно хороший прогноз
Спонтанное разрешение является обычным
Нарушение зрения, если периорбитальная гемангиома не лечится
Другое
Милия новорожденных
Определение: крошечные эпидермальные папулы, вызванные накоплением кератина и сальных выделений.
Клинические признаки: поражения размером с булавочную головку, расположенные на лице / туловище
Лечение: не требуется
Прогноз: доброкачественное поражение кожи, спонтанное разрешение без рубцов
Капиллярные мальформации (naevus flammeus, винное пятно, огненное пятно)
Определение: врожденные доброкачественные сосудистые аномалии мелких сосудов дермы
Эпидемиология: может возникать в связи с кожно-нервным заболеванием, таким как синдром Стерджа-Вебера.
Клинические признаки: обычно односторонние, бледные, розово-красные пятна, которые с возрастом становятся толще и темнее.
Лечение: косметическое лазерное лечение по желанию (не обязательно)
Прогноз: доброкачественное поражение кожи.
Преходящий пустулезный меланоз новорожденных (TNPM)
Определение: доброкачественное, преходящее идиопатическое состояние кожи новорожденных.
Эпидемиология ^[25]
Клинические особенности
Лечение: успокаивающее
Прогноз: доброкачественное, самоограничивающееся поражение кожи
Nevus anemicus
Определение: бледный участок кожи, не вызывающий эритемы в ответ на травму, тепло или холод
Этиология: вызвано сосудистой аномалией (повышенная чувствительность кожных кровеносных сосудов к естественным катехоламинам)
Лечение: не требуется
Синдром ЛЕОПАРДА (синдром Нунана с множественными лентиго)
Угри новорожденных
Некоторые врожденные инфекции могут проявляться сыпью или другими кожными заболеваниями, и их следует дифференцировать от доброкачественных поражений кожи у новорожденных.
Скрининг новорожденных
В США каждый штат имеет свою собственную программу скрининга новорожденных, и условия, на которые проводится скрининг, варьируются от штата к штату.
Министерство здравоохранения и социальных служб США сделало несколько рекомендаций, полный список рекомендуемых единых скрининговых панелей см. В разделе «Советы и ссылки».
Большинство тестов проводится на фильтровальной бумаге с использованием нескольких капель крови из пятки новорожденного.
Оптимальное время для скрининга: 36–72 часа после рождения
Примеры часто проверяемых состояний
Клиническая значимость
Ссылки
Паппас А., Делани-Блэк В.Дифференциальная диагностика и лечение полицитемии. Pediatr Clin North Am . 2004; 51 (4): с.1063-86, x-xi. DOI: 10.1016 / j.pcl.2004.03.012. | Открыть в режиме чтения QxMD
Башир Б., Осман С. Полицитемия новорожденных. Судан Дж. Педиатр . 2019 г. : с.81-83. DOI: 10.24911 / sjp.106-1566075225. | Открыть в режиме чтения QxMD
Озек Э., Солл Р., Шиммель М.С. Частичное обменное переливание крови для профилактики нарушений развития нервной системы у младенцев с полицитемией. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2010 г. . DOI: 10.1002 / 14651858.cd005089.pub2. | Открыть в режиме чтения QxMD
Гупта Д. Монгольские пятна: насколько они важны ?. Всемирный журнал клинических случаев . 2013; 1 (8): с.230. DOI: 10.12998 / wjcc.v1.i8.230. | Открыть в режиме чтения QxMD
Чуа РФ, Пико Дж. Кожный меланоцитоз. StatPearls . 2020 г. .
Виана ACL, Гонтихо Б, Биттенкур Ф.В.Гигантский врожденный меланоцитарный невус. Бюстгальтеры Dermatol . 2013; 88 (6): с.863-878. DOI: 10.1590 / abd1806-4841.20132233. | Открыть в режиме чтения QxMD
Meni C. Инфантильная гемангиома: обновление эпидемиологии. J Am Acad Dermatol . 2013; 68 (4): с.AB95. DOI: 10.1016 / j.jaad.2012.12.395. | Открыть в режиме чтения QxMD
Аль-Салем АХ. Гемангиомы и сосудистые мальформации. Атлас детской хирургии.. Springer ; 2020 г.
О’Коннор Н.Р., Маклафлин М.Р., Хэм П. Кожа новорожденного: Часть I. Распространенные высыпания. Am Fam Physician . 2008; 77 (1): с.47-52.
Стандарты роста ребенка. https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards . Обновлено: 1 января 2021 г. Дата обращения: 26 января 2021 г.
Оценки для новорожденных. https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=assessments-for-newborn-babies-90-P02336 . Обновлено: 1 января 2021 г. Дата обращения: 25 января 2021 г.
Yeh P, Emary K, Impey L. Взаимосвязь между pH артериальной крови пуповины и серьезным неблагоприятным неонатальным исходом: анализ 51 519 последовательных проверенных образцов .. BJOG . 2012; 119 (7): с.824-31. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03335.x. | Открыть в режиме чтения QxMD
Американская академия педиатрии.Новорожденный: первый стул и моча. Педиатрия в обзоре . 1994; 15 (8): с.319-320. DOI: 10.1542 / pir.15-8-319. | Открыть в режиме чтения QxMD
Макинерни Т.К., Фой Дж. М., Адам Х. М.. Учебник по педиатрии Американской академии педиатрии . Американская академия педиатрии ; 2016 г.
Watterberg KL, Aucott S, Ecker JL et al. Оценка по шкале Апгар. Педиатрия . 2015; 136 (4).DOI: 10.1542 / peds.2015-2651. | Открыть в режиме чтения QxMD
Азиз К., Ли Х.С., Эскобедо МБ и др. Часть 5: Реанимация новорожденных: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи 2020 г. Тираж . 2020; 142 (16_suppl_2). DOI: 10.1161 / cir.0000000000000902. | Открыть в режиме чтения QxMD
Реанимация новорожденных. https: //eccguidelines.heart.org / index.php / циркуляция / cpr-ecc -guidelines-2 / part-13-neonatal-resuscitation / . Обновлено: 1 января 2015 г. Доступ: 10 мая 2017 г.
Младенческая Хронология. https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/HALF-Implementation-Guide/Age-Specific-Content/Pages/Infant-Timeline.aspx . Обновлено: 1 января 2021 г. Дата обращения: 25 января 2021 г.
Новорожденные: повышение выживаемости и благополучия. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reding-mortality . Обновлено: 19 сентября 2020 г. Дата обращения: 25 января 2021 г.
Материнское и перинатальное здоровье. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/en/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 15 января 2018 г.
Государственные определения живорождений, внутриутробных смертей и периодов беременности, в которые регистрируются внутриутробные смерти. https://books.google.de/books?id=I_BLt5IwZw8C&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false . Обновлено: 1 января 1966 г. Дата обращения: 22 января 2021 г.
Американский колледж акушеров и гинекологов. Мнение комитета ACOG: определение доношенной беременности. Акушерский гинекол . 2013; 122 (5): с.1139-1140. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000437385.88715.4a. | Открыть в режиме чтения QxMD
Куинн Дж. А., Муньос Ф. М., Гоник Б. и др.Преждевременные роды: определение случая и руководство по сбору, анализу и представлению данных о безопасности иммунизации. Вакцина . 2016; 34 (49): с.6047-6056. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2016.03.045. | Открыть в режиме чтения QxMD
Schlaudecker EP, Munoz FM, Bardají A, et al. Малый размер для гестационного возраста: определение случая и руководство по сбору, анализу и представлению данных о безопасности материнской иммунизации. Вакцина .2017; 35 год (48 Pt A): стр.6518-6528. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2017.01.040. | Открыть в режиме чтения QxMD
Новорожденные с низкой массой тела при рождении. https://www.who.int/whosis/whostat2006NewbornsLowBirthWeight.pdf . Обновлено: 1 января 2006 г. Дата обращения: 25 января 2021 г.
Гестационная оценка. http://www.chop.edu/conditions-diseases/gestational-assessment . Обновлено: 1 января 2017 г.Доступ: 10 мая 2017 г.
Информационный бюллетень о преждевременных родах. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/ . Обновлено: 1 ноября 2016 г. Доступ: 10 мая 2017 г.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК). https://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/manuals/49_IntraventricularHem.pdf . Обновлено: 1 января 2004 г. Доступ: 10 мая 2017 г.
Преждевременные роды. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/premature-birth/basics/definition/con-20020050 . Обновлено: 27 ноября 2014 г. Доступ: 10 мая 2017 г.
Репродуктивное здоровье — преждевременные роды.