Задержка внутриутробного развития плода последствия: Задержка внутриутробного развития – виды, последствия и лечение

Диагноз «ЗВУР» у плода или новорожденного: что это значит?

Одним из самых любимых вопросов молодой матери после родов со стороны родни и знакомых является следующий: «Сколько вес, рост?» Почему же этот вопрос так волнует всех окружающих? Существуют ли нормы и патологии веса и роста для детей при рождении? В этой статье мы расскажем вам, о чем свидетельствуют низкие показатели веса и роста малыша при рождении.

Нормы веса и роста для новорожденных детей при рождении

Как понять, с нормальными ли показателями веса и роста родился малыш? На этот вопрос ответит детский врач в родильном доме. Для оценки параметров физического развития у детей всех возрастов разработаны центильные таблицы. Эти таблицы немного отличаются у девочек и мальчиков. Родившиеся на одном и том же сроке мальчики оказываются несколько крупнее девочек, это нормально.

При оценке физического развития новорожденных главным критерием оказывается масса тела, а у детей старше 1 месяца жизни — рост. Есть универсальные центильные таблицы для оценки физического развития, а есть и такие, которые разработаны для какого-либо конкретного региона, так как рост и вес детей зависит еще и от климатической зоны, в которой живет семья.

Оценивая показатели роста и веса, а также окружностей грудной клетки и головы, врач отмечает, в какой интервал таблицы они попадают. В зависимости от этого физическое развитие может быть средним, выше или ниже среднего, высоким или низким, или же атипично высоким и атипично низким.

Что означает диагноз «ЗВУР»?

Если же вес новорожденного ребенка оказывается ниже определенного перцентиля таблицы, то ему ставится диагноз задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Очень часто такой диагноз ставится еще внутриутробно. Его можно заподозрить по небольшим размерам маминого животика, но ключевым моментом внутриутробной диагностики ЗВУР является ультразвуковая диагностика плода, оценка его состояния и состояния плаценты.

Напоминаем, сначала врач оценивает показатели массы тела. Затем он смотрит, укладывается ли рост и окружности груди и головы в норму, или же они также меньшего размера, чем у большинства детей данного гестационного возраста.

Некоторые путают понятия «задержка внутриутробного развития» и «недоношенность». Это разные термины. Допустим, две новорожденные девочки имеют вес 2500 г. Одна из них — недоношенная, она родилась на сроке 35 недель, у нее нормальный вес для своего гестационного возраста. Вторая девочка, напротив, доношенная, родилась в 41 неделю, но такой вес для нее очень мал. А может быть и такое, что ребенок недоношенный, но еще и имеет задержку внутриутробного развития.

Разновидности задержки внутриутробного развития ребенка

Говоря о задержке внутриутробного развития плода, принято выделять несколько его форм.

• Симметричная задержка развития. При этой форме меньше нормы оказываются все параметры физического развития. Ребенку с такой формой ставится диагноз «малый размер для гестационного возраста».
• Асимметричная задержка развития. В этом случае у ребенка нормальный рост и окружности груди и головы, но его вес меньше допустимых значений. Диагноз в таком случае звучит так: «Маловесный для гестационного возраста».

Какое это имеет значение? Дело в том, что внутриутробно процесс роста несколько опережает процесс нарастания массы тела. Другими словами, малыш сначала вырастает в длину, а затем начинает округляться.

То, что малыш родился с низкими показателями всех параметров физического развития, говорит о продолжительном влиянии неблагоприятных факторов на это процесс (то есть, имеет место длительная гипоксия). Если же малыш успел нормально вырасти в длину, то действие неблагоприятного фактора было не столь длительным, поэтому клинические проявления и исходы такой задержки развития, как правило, лучше.

Выделяется еще одна форма ЗВУР, когда у ребенка абсолютно нормальный вес, но рост ниже нормы. Ему врач ставит диагноз «задержка роста плода». Дать прогнозы в периоде новорожденности относительно изолированной задержки роста сложно, нужно наблюдать за малышом в динамике. Возможно, что уже через пару месяцев он догонит сверстников и будет развиваться как большинство здоровых детей.

Причины ЗВУР

Задержка внутриутробного развития является своеобразной реакцией развивающегося малыша на различные неблагоприятные факторы, которые воздействуют на него во время беременности. Выделяет три большие группы причин, которые приводят к задержке развития малыша. Ниже мы поговорим о них.

Первую группу составляют факторы со стороны матери:

• Особенности конституции матери. Если мама сама по себе низкорослая, то велика вероятность, что и малыш будет некрупным.
• Возраст мамы старше сорока лет.
• Плохие материально-бытовые условия и низкий социальный статус. Если мама вынашивает малыша, будучи полуголодной, или постоянно работает во время беременности, то есть риск того, что у ребенка будет задержка развития.
• Пребывание матери во время вынашивания малыша в высокогорье.
• Отягощенный анамнез матери с акушерско-гинекологической стороны. Дети со ЗВУР чаще рождаются у тех матерей, у которых в прошлом были невынашивания, мертворождения, замершие беременности, рождение предыдущих детей с задержкой развития.
• Патологии данной беременности: гестозы, преэкламсия, анемия и другие.
• Наличие хронических и сопутствующих болезней у женщины (артериальная гипертензия, эндокринные расстройства, болезни почек, пороки сердца и другие заболевания).
• Особую роль играет курение во время беременности. Стоит отметить, что если будущая мама бросит курить во время первого триместра беременности, есть шанс родить ребенка с хорошим весом и ростом. Однако курение в раннем сроке не исключает формирование у малыша тяжелых пороков развития.
• Злоупотребление алкоголем при беременности практически стопроцентно приводит к ЗВУР.
• При вынашивании двойни риск рождения детей со ЗВУР выше, чем при вынашивании одного малыша. Кстати, для оценки физического развития детей из двоен разработаны свои центильные таблицы.
• Прием некоторых лекарств матерью может стать причиной задержки развития плода.

Вторая группа причин ЗВУР обусловлена плацентарными факторами:

• Вторичные плацентарные нарушения на фоне болезней матери или осложнений данной беременности. То есть, нарушается кровоток через плаценту.
• Особенности развития плаценты и пуповины, опухоли плаценты.

Третья группа причин задержки развития обусловлена особенностями развивающегося плода:

• Генетическая предрасположенность к невысокому росту и небольшой массе тела.
• Некоторые хромосомные болезни и генетические синдромы (например, синдром Дауна и др.)
• Врожденные аномалии развития. Особое значение имеют пороки развития скелета, сердца и головного мозга.
• Частой причиной ЗВУР является наличие внутриутробных инфекций.
• Развитие ребенка при многоплодной беременности.

Особенности обследования детей с задержкой внутриутробного развития

Какой бы фактор из вышеперечисленных ни был причиной задержки развития плода (или же их сочетание), главными звеньями во всем этом процессе являются гипоксия (недостаток кислорода) и нехватка питательных веществ для растущего организма. Часто страдает у ребенка и гормональный статус.

На что обращает внимание врач в родильном доме при обследовании ребенка с задержкой развития? Во-первых, он беседует с мамой, чтобы выяснить возможные причины данного состояния.

Во-вторых, он тщательно осматривает малыша. Важно все: врожденные пороки и малые аномалии развития, проявления внутриутробных инфекций (сыпь, патологическая желтуха, лихорадка и др.), оценка неврологического статуса.

Ну и в третьих, проводятся дополнительные методы исследования: общий анализ крови, сахар крови, нейросонография. По показаниям исследуют общий анализ мочи, различные показатели биохимии крови (например, билирубин, мочевина, С-реактивный белок и др.).

Очень многие дети с задержкой внутриутробного развития неплохо чувствуют себя в родильном доме, находятся на совместном пребывании с матерью. Им делаются прививки, и они выписываются домой под наблюдение участкового педиатра.

Другие же дети, напротив, требуют интенсивного наблюдения и даже лечения. Но в таком случае, помимо задержки развития у них есть прочие серьезные проблемы. Эти малыши после родильного дома переводятся в детскую больницу для дальнейшего обследования и лечения.

Будут ли последствия?

То, каким вырастет малыш с задержкой развития, и будут ли у него проблемы со здоровьем, зависит, главным образом, от причины этого состояния.

Например, хромосомные болезни и наследственные синдромы имеют свои клинические проявления, а задержка развития ребенка является лишь одним из симптомов.

Часто серьезные последствия оставляют внутриутробные инфекции. Чем раньше плод перенес инфекцию, тем больше отдаленных последствий бывает у малышей.

Печально, но смертность среди детей с синдромом ЗВУР, родившихся в срок, в 3-10 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями веса и роста. Такие дети более восприимчивы к инфекционно-воспалительным болезням, которые часто и становятся причиной неблагоприятного исхода.

Каждый второй ребенок с задержкой внутриутробного развития в будущем отстает в росте и весе от своих сверстников (и в раннем возрасте, и в пубертате). Каждый третий ребенок с синдромом ЗВУР в будущем имеет дефицит массы тела (хотя рост может быть и нормальным).

От 20 до 40% детей наблюдаются у невролога с неврологическими отклонениями разной степени тяжести. К моменту школьного возраста около 12% детей этой группы имеют инвалидность, обусловленную проблемами нервной системы. К ним относятся детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия и другие расстройства.

Может ли ребенок с задержкой развития вырасти абсолютно здоровым и догнать ровесников? Да, может. Главным образом, это касается нетяжелых форм ЗВУР.

Практические выводы для родителей

• Не нужно относиться легкомысленно к задержке развития плода со словами: «Ничего страшного, догонит!» Иногда ЗВУР является лишь одним из проявлений очень серьезной проблемы.
• Важно соблюдать рекомендации гинеколога и других врачей при вынашивании ребенка. Регулярные анализы, ультразвуковое исследование плода, посещение женской консультации по графику помогут вовремя распознать проблемы при вынашивании беременности.
• Курение и алкоголь при беременности строго противопоказаны!
• Нельзя принимать лекарства, не обсудив это с врачом. В то же время, невыполнение врачебных назначений также порой грозит усугублением состояния плода.
• Новорожденный ребенок с задержкой развития требует тщательного наблюдения педиатра и невролога. По показаниям его осматривают врачи других специальностей (кардиолог, генетик и др.). Стоит отнестись к этому со всей важностью.

Пройдите тестНасколько общителен ребенокС помощью этого теста попробуйте определить уровень коммуникабельности вашего ребенка.

Задержка внутриутробного развития плода

Содержание статьи:

1. Формы и степени задержки развития плода
2. Причины задержки развития плода
3. Диагностика синдрома задержки развития плода
4. Последствия задержки внутриутробного развития плода

Формы и степени задержки развития плода

Существует три формы задержки развития плода или ЗРП. Какая из них подозревается у определенного, еще не рожденного, человека, можно сказать только после проведения ультразвуковой фетометрии.

• 1. Симметричная форма задержки внутриутробного развития. Это — несоответствие антропометрических показателей эмбриона сроку беременности. Вес, длина бедра, размер головы и масса тела плода меньшие, чем средний показатель, который должен быть на данной стадии индивидуального развития. Симметричная форма ЗРП проявляется во 2-м триместре.
  2. Ассиметричная задержка развития плода, определяется тогда, когда размер живота эмбриона на 2 недели отстает от прочих параметров тела ребенка. Проявляется в 3-м триместре.
  3. Смешанная форма ЗРП: объем живота плода отстает от нужного на срок, больший, чем 2 недели, а антропометрические показатели ниже средних на 10-25%.

Все формы отставания в развитии сопровождаются нарушением плацентарного кровообращения, отклонением объема околоплодных вод ( в обе стороны) и ростом вероятности появления пороков развития.

Кроме формы, задержка внутриутробного развития плода различается по степеням. Самая тяжелая – это III, когда развитие маленького человека отстает от требуемого на 4 недели. II степень — торможение варьирует в пределах 3–4 недель. Вторая и третья степень ЗВР требуют проведения дополнительной, комплексной перинатальной диагностики. Задержка развития плода I степени – это отличие его антропометрических параметров от средних на 2 недели.

Причины задержки развития плода

Синдром задержки внутриутробного развития плода может быть вызван наличием одной или сразу нескольких причин. Врачи объединили их в 5 групп.

• 1. Социальные: слишком молодая (до 17 лет), худая ( до 50 кг) или старая мать, а также ее курение, прием наркотиков, употребление алкоголя, физически тяжелая или нервная работа.
  2. Соматические. Наличие у матери хронических болезней разных систем органов или инфицирование организма в ходе беременности.
  3. Акушерско-гинекологические – неудовлетворительное состояние репродуктивной системы матери: аномалии строения, заболевания, аборты, тяжелое протекание предыдущих беременностей.
  4. Задержка развития плода может быть вызвана течением настоящей беременности – избыточный токсикоз, гестоз, изменение объема околоплодных вод, угроза выкидыша.
  5. В большинстве случаев задержка развития плода может быть связана с конституционными — индивидуальными особенностями человека, аномалиями его развития, дефектами и составом генома.

Диагностика синдрома задержки развития плода

Синдром задержки развития плода диагностируется двумя основными способами. Во-первых, гинеколог, который наблюдает беременную, проводит наружное исследование. Измерение окружности живота и пальпация позволяют сделать первичный вывод – заподозрить наличие задержки внутриутробного развития плода.

Во-вторых, проводится скрининговое УЗИ. Оно делается трижды – на 12-й неделе, 22-й неделе и 32-й неделе. Если есть подозрение на ЗРП, то после одного сканирования делают повторную фетометрию. Оптимальная разница между 2-мя снятиями показателей должна составлять 2 недели.

Последствия задержки внутриутробного развития плода

Задержка внутриутробного развития плода – последствия аномалии могут быть самыми разными. Во-первых, такой ребенок имеет 65%-ю вероятность получить перинатальные повреждения. Во-вторых, высок риск гипоксии в последнем триместре и асфиксии в родах. В третьих, синдром задержки развития плода тормозит созревание функционала центральной нервной системы, которая прямо влияет на развитие прочих систем и органов человека. В четвертых, в первые дни жизни у ребенка фиксируются ослабленные или невыразительные рефлексы и тонические реакции. В пятых, у таких деток ослаблен иммунитет, а в зрелом возрасте высок риск возникновения проблем с нервной и сердечно-сосудистой системой.

Снизить риск появления синдрома задержки развития плода можно, если потенциальной матери удастся уменьшить количество причин, вызывающих ЗРП.

90000 Intrauterine Growth Retardation — American Family Physician 90001 90002 ROBERT C. VANDENBOSCHE, M.D., and JEFFREY T. KIRCHNER, D.O., Lancaster General Hospital, Lancaster, Pennsylvania 90003 90002 90005 Am Fam Physician. 90006 1998 Oct 15; 58 (6): 1384-1390. 90003 90002 90009 See related patient information handout on intrauterine growth retardation, written by the authors of this article. 90003 90002 Intrauterine growth retardation (IUGR), which is defined as less than 10 percent of predicted fetal weight for gestational age, may result in significant fetal morbidity and mortality if not properly diagnosed.The condition is most commonly caused by inadequate maternal-fetal circulation, with a resultant decrease in fetal growth. Less common causes include intrauterine infections such as cytomegalovirus and rubella, and congenital anomalies such as trisomy 21 and trisomy 18. When IUGR is recognized, it is important to attempt to correct reversible causes, although many of the conditions responsible for IUGR are not amenable to antenatal therapy. Close fetal surveillance with delivery before 38 weeks of gestation is usually recommended.Some infants born with IUGR have cognitive and medical problems, although for most infants the long-term prognosis is good. 90003 90002 References in the medical literature to underweight infants date back to 1919 року, when it was suggested1 that all newborns weighing less than 2,500 g (5 lb, 8 oz) should be classified as «premature.» However, it was not until тисяча дев’ятсот шістьдесят одна that the World Health Organization (WHO) acknowledged that many infants defined as «premature» were not born early but were simply of «low birth weight.»2 The current WHO criterion for low birth weight is a weight less than 2,500 g (5 lb, 8 oz) or below the 10th percentile for gestational age. 90003 90002 Low birth weight includes two pathologic conditions and one normal condition. The normal condition refers to the healthy but constitutionally small baby. The pathologic conditions include preterm delivery and intrauterine growth retardation (IUGR). Synonymous terms found in the literature to describe infants with IUGR include intrauterine growth restriction and fetal growth retardation.In the United States, IUGR is linked to an increase of six to 10 times in perinatal mortality.1,3 90003 90017 Epidemiology 90018 90002 According to the common definition of IUGR as a birth weight under the 10th percentile, the expected incidence of IUGR should be 10 percent. The actual incidence, however, is only about 4 to 7 percent. About one fourth of infants who are below the 10th percentile have a normalized birth weight when it is corrected for low maternal weight, paternal phenotype or residence at higher altitudes.4 Some regional variations in birth weight may exist within the United States and Canada. Previously published standards found variations of 100 to 200 g (3.5 to 7 oz) when comparing 10th-percentile infants of the same gestational age who were born in Canada with those born in Denver or California.3 90003 90002 The approximately 3.5 million annual births in the United States translate to about 350,000 infants who are born weighing less than 2,500 g (5 lb, 8 oz) .1 Approximately one third of these infants (about 100,000) have true IUGR, and the remaining two thirds (about 250,000) are constitutionally small.3 Some authors apply the term «small for gestational age» to the latter group of infants. 90003 90002 Most authorities prefer to maintain the strict and more inclusive definition of IUGR as less than 10 percent of predicted fetal weight for gestational age. Using the 10th percentile as a standard results in overdiagnosis of IUGR. Other authors, however, have suggested using the 5th percentile to define IUGR infants.1 The counter argument in favor of a strict definition is that birth weight is probably the single most important factor affecting neonatal morbidity and mortality and should be aggressively screened for.5 A lack of consensus among perinatologists makes it difficult to fully define the extent of IUGR and the subsequent effectiveness of interventions. 90003 90017 Etiology 90018 90002 Many different factors cause IUGR, but they may be divided into two large categories, based on etiology. These categories include fetoplacental factors and maternal factors. Within the categories of maternal and fetoplacental factors are many specific causes (Table 1). 90003 90002 90030 View / Print Table 90031 90003 TABLE 1 90033 Conditions Associated with Intrauterine Growth Retardation 90034 90035 90036 90037 90002 Medical 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Chronic hypertension 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Preeclampsia early in gestation 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Diabetes mellitus 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Systemic lupus erythematosus 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Chronic renal disease 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Inflammatory bowel disease 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Severe hypoxic lung disease 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Maternal 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Smoking 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Alcohol use 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Cocaine use 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Warfarin (Coumadin, Panwarfin) 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Phenytoin (Dilantin) 90003 90040 90041 90036 9003 7 90002 Malnutrition 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Prior history of pregnancy with intratuterine growth retardation 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Residing at altitude above 5,000 feet 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Infectious 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Syphilis 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Cytomegalovirus 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Toxoplasmosis 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Rubella 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Hepatitis B 90003 90040 90041 90036 90037 90002 HSV-1 or HSV-2 90003 90040 90041 90036 90037 90002 HIV-1 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Congenital 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Trisomy 21 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Trisomy 18 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Trisomy 13 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Turner’s syndrome 90003 90040 90041 90216 TABLE 1 90033 Conditions Associated with Intrauterine Growth Retardation 90034 90035 90036 90037 90002 Medical 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Chronic hypertension 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Preeclampsia early in gestation 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Diabetes mellitus 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Systemic lupus erythematosus 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Chronic renal disease 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Inflammatory bowel disease 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Severe hypoxic lung disease 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Maternal 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Smoking 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Alcohol use 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Cocaine use 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Warfarin (Coumadin, Panwarfin) 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Phenytoin (Dilantin) 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Malnutrition 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Prior history of pregnancy with intratuterine growth retardation 90 003 90040 90041 90036 90037 90002 Residing at altitude above 5,000 feet 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Infectious 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Syphilis 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Cytomegalovirus 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Toxoplasmosis 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Rubella 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Hepatitis B 90003 90040 90041 90036 90037 90002 HSV-1 or HSV-2 90003 90040 90041 90036 90037 90002 HIV-1 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Congenital 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Trisomy 21 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Trisomy 18 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Trisomy 13 90003 90040 90041 90036 90037 90002 Turner’s syndrome 90003 90040 90041 90216 90002 Historically, IUGR has been categorized as symmetric or asymmetric.Symmetric IUGR refers to fetuses with equally poor growth velocity of the head, the abdomen and the long bones. Asymmetric IUGR refers to infants whose head and long bones are spared compared with their abdomen and viscera. It is now believed that most IUGR is a continuum from asymmetry (early stages) to symmetry (late stages). 90003 90002 Maternal causes of IUGR account for most uteroplacental cases. Chronic hypertension is the most common cause of IUGR. Moreover, the infants of hypertensive mothers have a three-fold increase in perinatal mortality compared with infants with IUGR who are born of normotensive mothers.Because of their significant risk, one author6 recommends delivering these infants by 37 weeks of gestational age. 90003 90002 Preeclampsia causes placental damage that results in uteroplacental insufficiency. The pathogenic mechanism is thought to be a failure of trophoblastic invasion by maternal spiral arterioles by 20 to 22 weeks of gestation.1 This failure causes luminal narrowing and medial degeneration, leading to diminished blood flow to the developing infant. Consequently, these infants fail to grow normally.90003 90002 Infectious causes of fetal growth delay account for about 10 percent of all cases of IUGR. These causes include the «TORCH» group: Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus and herpes simplex virus types 1 and 2. Other potential pathogens include hepatitis A and hepatitis B, parvovirus B19, human immunodeficiency virus (HIV) and Treponema pallidum (syphilis). 90003 90002 Maternal prepregnancy weight and weight gain during pregnancy are considered strong indicators of birth weight.7 During World War II, a population of women in Leningrad who underwent prolonged malnutrition delivered infants with an average birth weight of 400 to 600 g (14 to 21 oz) less than expected.5 In a later study of Guatemalan Indians, 8 it was found that protein malnutrition occurring before 26 weeks of gestation resulted in IUGR. The current consensus is that a maternal weight gain of less than 10 kg (22 lb) by 40 weeks of gestation is clearly a risk factor for IUGR.3 90003 90002 Maternal smoking may be the cause of 30 to 40 percent of U.S. cases of IUGR. One study9 found a dose-dependent decrease in fetal weight with an increasing number of cigarettes smoked each day (a 7.4 g [0.26 oz] decrease for each cigarette smoked per day). Another study10 found that women who smoked 11 or more cigarettes daily had infants weighing 330 g (11.5 oz) less than predicted and measuring 1.2 cm shorter than control subjects. 90003 90002 Early use of alcohol by the pregnant mother may lead to fetal alcohol syndrome, while second- or third-trimester use may result in IUGR.As little as one to two drinks per day have been shown to result in a growth-delayed child.11 Not surprisingly, maternal cocaine use has been linked to IUGR, as well as to reduced head circumference. Other drugs associated with IUGR include steroids, warfarin (Coumadin, Panwarfin) and phenytoin (Dilantin). 90003 90002 Intrauterine growth retardation occurs 10 times more frequently in twin deliveries than in single gestations. The incidence of IUGR in twins is about 15 to 25 percent.5 Decreased birth weight is second only to respiratory distress syndrome as a cause of infant mortality in twins.Reasons for IUGR in twin pregnancies include poor placental implantation, placental crowding and twin-to-twin transfusion. 90003 90017 Diagnosis 90018 90002 Before the development of ultrasonography, delayed fetal growth was indicated by low maternal weight gain, Leopold maneuvers and fundal height measurement. Currently, IUGR is still often suspected on the basis of fundal height measurements. A significant lag in fundal height is a 4-cm or greater difference than expected for gestational age.However, even carefully performed fundal height measurements only have a 26 to 76 percent sensitivity in predicting IUGR.12 IUGR is frequently detected in a pregnancy with a less-than-expected third-trimester weight gain (100 to 200 g [3.5 to 7 oz ] per week) or as an incidental finding on ultrasound examination when fetal measurements are smaller than expected for gestational age. 90003 90002 The main prerequisite for determining IUGR is precise dating. The most accurate dating method uses ultrasound examination at eight to 13 weeks.Later ultrasound examinations are helpful, but the margin of error is increased. The date of the last menstrual period, early uterine sizing and detection of fetal heart tones are helpful ways to accurately date the pregnancy. Most cases of IUGR present during the third trimester, which makes them difficult to accurately diagnose. This is especially true if the patient has presented for prenatal care at a late stage. The physician must determine if the dating is incorrect and the fetal size is actually normal or if the mother truly needs further evaluation for IUGR.90003 90002 When the suspicion of IUGR is strong, a complete assessment of maternal risk factors should be undertaken. This includes past medical and obstetric history, medication use, recent infections, occupational or toxic exposures, and a history of tobacco, alcohol or illicit drug use. 90003 90002 Ultrasonography is normally the first study done to assess IUGR. This test loses its accuracy as the pregnancy progresses, but the sensitivity and positive predictive value can be improved if several variables are combined.13 These variables include estimated fetal weight, head circumference and abdominal circumference. 90003 90002 Estimated fetal weight is the most common screen. It is based on the measurements of head circumference, abdominal circumference and femur length. These measurements are plotted on a preexisting standardized chart. In about 95 percent of cases, ultrasound examination allows an estimation of fetal weight with a 15 to 18 percent variance.13 An estimated fetal weight of less than the sixth percentile strongly correlates with growth retardation, and an estimated fetal weight of greater than the 20th percentile virtually rules out IUGR.An estimated fetal weight at the 15th percentile or less, or a decreasing estimated fetal weight as determined by serial ultrasound examination, is suggestive of IUGR. 90003 90002 In all growth-retarded fetuses, the abdominal circumference is the first biometric measure to change. This translates to an increased ratio of head circumference to abdominal circumference. The ratio of head circumference to abdominal circumference is normally one at 32 to 34 weeks and falls below one after 34 weeks.A ratio of greater than one detects about 85 percent of growth-restricted fetuses.14 90003 90002 The first radiographic sign of IUGR may be decreased amniotic fluid volume. About 85 percent of IUGR infants have oligohydramnios.15 This condition occurs because blood flow from peripheral organs (kidneys) is diverted to the brain. Renal perfusion and urinary flow rates are commonly reduced in infants with IUGR.16 An amniotic fluid index of less than 5 cm increases the risk of IUGR. A vertical pocket of amniotic fluid less than 1 cm, regardless of gestational age, is found in about 39 percent of cases of IUGR.14 90003 90002 Maternal arterial umbilical blood flow increases from 50 mL per minute early in pregnancy to about 700 mL per minute at term. The increase is secondary to a gradual decrease in vessel resistance to blood flow throughout the pregnancy. Doppler velocimetry uses ultrasound to measure peak-systolic and end-diastolic blood flow through the umbilical artery. Three measurements are averaged as the systolic / diastolic ratio. As the pregnancy progresses, diastolic flow increases, and the systolic / diastolic ratio should gradually decrease.In a large number of IUGR pregnancies, an alteration in placental blood flow occurs. As a result, researchers have correlated an increased systolic / diastolic ratio with IUGR. The ratio is increased in about 80 percent of cases of IUGR diagnosed by ultrasound examination.17 An average systolic / diastolic ratio greater than three at 30 or more weeks of gestation has a sensitivity of 78 percent and a specificity of 85 percent in predicting IUGR. 18 90003 90002 Ultrasonographic placental grading has been studied with respect to IUGR.90003.90000 Intrauterine Growth Retardation 90001 90002 Last Updated on 90003 July 27, 2007 90004 90005 90002 Each year in the United States, as many as 40,000 babies are born at term with a birth weight of less than 2,500 grams (less than 5 1/2 pounds ). Because of less-than-optimal conditions inside the uterus, these babies did not grow as rapidly as they should have during pregnancy, a problem known as intrauterine growth retardation (IUGR). 90005 90002 Advances in medicine have greatly reduced the risks for growth-retarded infants, but they are still at risk for numerous problems.These babies have low stores of body fat and glycogen (a type of carbohydrate that is readily transformed into glucose, an energy source). As a consequence, they are unable to conserve heat and may develop hypothermia. Stillbirth and fetal distress are also more common in growth-retarded fetuses. Because of their lower energy stores, these fetuses are less able to tolerate the stress of labor than an infant of normal size. 90005 90002 Possible causes of IUGR include problems with the placenta that prevent it from delivering enough oxygen and nutrients to the fetus.This may occur as the result of high blood pressure in the mother, but it can also occur without a known cause. Other causes of IUGR include the following: 90005 90002 • Cigarette smoking 90013 • Certain infections (such as rubella, cytomegalovirus, or toxoplasmosis) 90013 • Birth defects or chromosome abnormalities 90013 • Severe malnutrition 90013 • Drug or alcohol use 90013 • Juvenile diabetes 90013 • Rheumatologic diseases 90013 • Other chronic diseases in the mother 90005 90002 Women who have had a growth-retarded infant in a previous pregnancy are at an increased risk to have another undersized baby.Fortunately, careful monitoring and early intervention often can help lessen some of the dangers posed to growth-retarded infants. In some cases, growth retardation can even be reversed. 90005 90023 How is Intrauterine Growth Retardation Diagnosed? 90024 90002 A woman carrying a growth-retarded fetus usually has few, if any, symptoms to alert her to the problem. The careful measurements your doctor makes at each of your prenatal visits are partly intended to detect IUGR at an early stage. This is one reason your doctor measures the fundal height of your uterus — the distance between your pubic bone and the fundus, or top, of your uterus.Between 18 and 34 weeks, this measurement in centimeters corresponds roughly to the number of weeks of pregnancy. By looking at how this measurement increases over time, the doctor may be alerted to IUGR if the size of the uterus does not seem to be increasing as it should. 90005 90002 Accurate dating of your pregnancy is important for making the diagnosis of IUGR. If this date is off by even one or two weeks, it may be impossible to diagnose the condition correctly. Before about 20 weeks of pregnancy, an ultrasound exam can be used to determine the gestational age as precisely as possible.90005 90002 If IUGR is suspected because of low fundal height measurements, an ultrasound exam likely will be done to confirm the diagnosis. This test can be used to measure some of the physical features of the fetus. The circumference of the head and abdomen, and the ratio of one to the other, is one of the most useful of these measurements. Other measurements that may be taken include the width of the baby’s head (called the biparietal diameter, or the distance between the two side bones of the skull), the length of the thigh bone (femur), and the amount of amniotic fluid.90005 90023 How is Intrauterine Growth Retardation Managed? 90024 90002 First steps in the management of a woman with a growth-retarded fetus consist of reversing any factors, such as smoking, drug use, or poor nutrition, that may be contributing to the problem. Sometimes the mother is admitted to the hospital for bed rest. Non-stress tests, contraction stress tests, or biophysical profiles are often done to check on the baby’s condition. The expectant mother may be asked to keep a daily record of the baby’s movements.Ultrasound exams are generally done every two weeks to track the baby’s growth and the volume of amniotic fluid. 90005 90002 Amniocentesis might be performed to check for chromosome abnormalities or infection, two of the causes of IUGR. However, because it often takes about 10 days to obtain the results of amniocentesis, PUBS (percutaneous umbilical blood sampling) may be offered instead. In this procedure, ultrasound is used to guide a needle into the umbilical cord, and blood is withdrawn for analysis.Although the results are obtained more quickly with PUBS, there is a greater risk to the baby than with amniocentesis. Your doctor will discuss the pros and cons of these techniques with you if these tests are being considered. 90005 90002 If tests continue to show no evidence that the baby is in danger, and if the ultrasound exam shows that the baby is growing, the pregnancy may be continued until labor begins on its own. But signs that the fetus may be in danger or is not growing appropriately will prompt your doctor to consider early delivery.In weighing this decision, two questions are asked: 90005 90002 1. How mature is the baby? 90013 2. How safe (or dangerous) is the uterine environment? 90005 90002 To answer the first question, amniocentesis may be performed to find out if the baby’s lungs are fully mature. But some conditions may make it safer for the baby to be outside rather than inside the uterus, even if the baby is born early or the lungs are not mature. The expert care that can be given in a neonatal intensive care unit may be a better option for the baby than remaining inside the uterus under unfavorable conditions.90005 90002 Depending on individual circumstances, birth may be accomplished by inducing labor and having the baby born vaginally or by cesarean. During labor, the baby will be monitored closely. If the fetal heart rate pattern or other tests indicate that the baby is not tolerating labor, a cesarean birth might be necessary. Whether a growth-retarded infant is born vaginally or by cesarean, there are still risks posed to the infant’s health. You may be temporarily separated from your baby soon after birth so that she or he can be watched carefully for any complications, such as low blood sugar.A growth-retarded baby may need fluid with glucose (sugar) soon after birth. This may be given by bottle or through an intravenous line. The baby’s temperature will also be monitored to make sure she or he remains warm enough. 90005 90023 What About the Future? 90024 90002 Despite the many risks posed to the growth-retarded newborn, almost all of these babies go on to develop normally. The size of your baby at birth may not necessarily be an indication of how well she or he will grow and develop.Most growth-retarded babies tend to catch up with their normal counterparts by 18 to 24 months. Unless there are serious birth defects, the chances are good for most of these babies to have normal intellectual and physical development in the long term. 90005 90002 If you have had one growth-retarded baby, you are more likely to have another baby with this problem in a future pregnancy. Good prenatal care, excellent nutrition, and elimination of smoking and alcohol and drug use will increase your chances of having a healthy baby.90005 90002 90005 90002 90005.90000 Just a moment … 90001 90002 Please enable Cookies and reload the page. 90003 90004 This process is automatic. Your browser will redirect to your requested content shortly. 90003 90006 Please allow up to 5 seconds … 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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— (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [ ] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + ( ! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] —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— (!! [ ])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [ ]) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + [] ) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 .90000 Just a moment … 90001 90002 Please enable Cookies and reload the page. 90003 90004 This process is automatic. Your browser will redirect to your requested content shortly. 90003 90006 Please allow up to 5 seconds … 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) —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— (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [ ])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — ( !! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + ( ! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! [ ]) — []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) 90003 90008 + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] 90003.