Жда средней степени: Железодефицитная анемия ,

Содержание

PECULIARITIES OF COGNITIVE STATUS IN YOUNG WOMEN WITH MILD AND MODERATELY SEVERE IRON-DEFICIENCY ANEMIA | Shavrina

Aim. To give the comparative characteristic of cognitive status in women depending on presence of iron-deficiency anemia, to study the possibilities of restoring the available cognitive deficiency against the background of anemia correction with iron preparations. Materials and methods. The study included 40 women aged 18 to 44 years, who were diagnosed mild and moderately severe iron-deficiency anemia. Complex clinicolaboratory and neuropsychical examination was carried out using MoCa test, Gotland, Spilberger-Hanin scales, asthenia estimation scale (MFI-20) before anemia therapy, 12 and 24 weeks after it. Comparison was fulfilled with the control group of nonanemic women. Results. When analyzing cognitive functions before anemic therapy in the group of mild and moderately severe iron-deficiency anemic patients aged 18 to 44 years, we detected mild cognitive disorders, predominantly attention, speech and memory functions. Anemia correction, normalization of hemoglobin, iron and blood serum ferritin against the background of anemia therapy with iron preparation were associated with reduced manifestation of cognitive disorders. Conclusions. The study results indicated that ferrotherapy reliably restores the available cognitive deficiency in young patients diagnosed mild and moderately severe iron-deficiency anemia. However, despite restoration of hematological indices, correction of cognitive deficiency and improvement of patients’ health status, asthenic component is preserved.

Введение Увеличение распространенности когнитивных нарушений в популяции и, в частности, у лиц не только пожилого, но и молодого возраста — одна из актуальных проблем, вызывающих интерес врачей разных специальностей [3]. Последние несколько лет исследователи обращают внимание на легкие когнитивные нарушения у лиц молодого возраста. Молодые пациенты могут предъявлять жалобы, но чаще когнитивный дефицит остается незаметным или случайно выявляется при нейропсихологическом исследовании [5, 7, 8]. Как известно, легкие когнитивные нарушения могут нарастать и переходить в умеренный когнитивный дефект, но у многих возможно улучшение нейропсихологического статуса. У лиц с легкими обратимыми когнитивными нарушениями остается неизученным риск развития деменции в будущем [3, 8]. Частыми жалобами пациентов с разными диагнозами на амбулаторном приеме являются жалобы на снижение памяти по сравнению с прошлым, ухудшение умственной работоспособности, трудности концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе. Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций с помощью нейропсихологических методов исследования [5]. Как отмечают многие исследователи, в первую очередь следует обращать внимание на активные жалобы без наводящих вопросов доктора, особенно у молодых пациентов. Известно, что многие здоровые лица недовольны своей памятью, и не исключено, что абсолютно сохранные в когнитивном отношении лица пожалуются на плохую память [3, 6]. С другой стороны, необходимо помнить, что отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие объективного когнитивного дефицита [8]. Данные о когнитивных нарушениях при различной соматической патологии немногочисленны и активно изучаются [1, 2, 7-11]. Так, например, ряд исследователей представляет данные о связи когнитивных нарушений с уровнем гемоглобина и сывороточного железа у пациентов с железодефицитной анемией [1, 9-11]. Однако не изучена обратимость когнитивного дефицита на фоне коррекции анемии. Железодефицитная анемия — заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в организме вследствие различных патологических и физиологических процессов. Дефицит железа является наиболее частым алиментарным расстройством в мире. По данным ВОЗ, около 1,8 млрд человек на Земле страдают анемией [2]. До 30 % женщин детородного возраста страдают железодефицитными анемиями, что говорит о несомненной актуальности исследования данного заболевания у молодых женщин [1]. Целью нашего исследования было представить сравнительную оценку когнитивного статуса у женщин молодого возраста в зависимости от наличия железодефицитной анемии. Материалы и методы исследования Отбор пациенток для исследования проводился в медицинском центре ООО «МЕДИС», филиал в г. Перми, на амбулаторном терапевтическом приеме в период с сентября 2011 по декабрь 2014 г. Критериями включения в исследование были: женский пол, возраст 18-44 года, установленный диагноз железодефицитной анемии 1-2-й степени (70 ≤ Hb ≤ 120 г/л, сывороточного железа ≤ 10,7 мкмоль/л, ферритина ≤ 15 нг/мл), все сопутствующие заболевания в стадии ремиссии, информированное согласие пациента, отсутствие противопоказаний к приему препаратов железа. В исследование не включали беременных женщин, женщин с анемией в связи с другими причинами, кроме дефицита железа, либо другой соматической патологией в стадии обострения, а также тяжелыми заболеваниями (онкологические заболевания, оперативные вмешательства по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, ГБ) и заболеваниями, известными в качестве потенциальной причины когнитивных нарушений (последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия, цереброваскулярные заболевания, интоксикации, инфекционные заболевания и др.), а также получающих медикаментозную терапию любых сопутствующих заболеваний длительностью более 2 недель и/или непосредственно перед проведением исследования. Сравнение проводилось с контрольной группой женщин 18-44 лет без анемии, сопоставимой по возрасту, семейному положению, уровню образования (табл. 1). Таблица 1 Исходная демографическая характеристика групп Показатель Основная группа (n = 40) Контрольная группа (n = 40) p абс. % абс. % Замужем 24 60 21 52,5 Недостоверно Не замужем 16 40 19 47,5 Имеют детей 20 50 17 42,5 Средний возраст, лет 33,00 ± 0,7 32,48 ± 0,8 Высшее образование 40 100 40 100 Работающие 40 100 40 100 Обследование проводилось исходно (до начала терапии анемии в основной группе), через 12 и 24 недели. При обследовании пациенток оценивались жалобы, соматический статус, общий и биохимический анализы крови, проводилось нейропсихологическое обследование с применением Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCa), заполнялись шкалы Готланда и Спилбергера-Ханина для оценки уровня тревоги и депрессии, а также субъективная шкала оценки астении (MFI-20). Для коррекции анемии женщины получали препарат железа во время или после еды 2 раза в сутки в течение 24 недель (железа (III) гидроксид полимальтозат (Феррум Лек®, VIFOR International Inc., Швейцария)). Клиническое исследование было проведено согласно правилам Качественной клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации, одобрено локальным этическим комитетом (протокол заключения этического комитета № 22 от 13.03.2013 г.). Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета Microsoft Excel, Statistica 8,0 с помощью методов описательной статистики, параметрических и непараметрических методов анализа. Сравнение групп осуществлялось по двухвыборочному t-критерию с различными дисперсиями и уровнем значимости 5 % (0,05). Рис. Этапы исследования: * — клинико-лабораторное обследование, тест MoCa, шкалы Готланда и Спилбергера-Ханина, шкала оценки астении (MFI-20) Результаты и их обсуждение В группе женщин с железодефицитной анемией исходно достоверно ниже был общий балл шкалы MoCa (при норме 26-30 баллов) в сравнении с контрольной группой. Средний балл составил 25,8 ± 0,21 в основной группе и, соответственно, 29,25 ± 0,11 в контрольной (p = 0, 0001). Детальный анализ ошибок при выполнении теста MoCa в основной группе выявил когнитивные расстройства в виде нарушений внимания (называние чисел в прямом и обратном порядке, реакция, последовательное вычитание по семь), беглости речи, памяти (отсроченное воспроизведение). При оценке функции внимания наиболее частые ошибки зафиксированы при выполнении последовательного вычитания по семь и называния чисел в обратном порядке. В отношении речевой функции достоверные различия между группами были выявлены именно при выполнении задания на скорость (называние слов на определенную букву за 1 минуту). Пациентки с анемией продемонстрировали более низкий результат отсроченного воспроизведения, однако следует отметить, что с учетом 1-2 подсказок данное задание было выполнено всеми. Так, например, средний балл ошибки исходно в основной группе при запоминании и отсроченном воспроизведении 5 слов составил 4,08 ± 0,15, при тесте на внимание — 3,15 ± 0,09. Таким образом, до начала терапии наблюдались преимущественно нейродинамические расстройства в виде снижения внимания и оперативной памяти. По шкалам Готланда и Спилбергера-Ханина исходно отсутствовало статистически значимое различие между группами. До начала лечения анемии пациенты из основной группы предъявляли жалобы согласно критериям соматогенной астении [4] на утомляемость (38 человек), слабость (22 человека), снижение работоспособности (14 человек), дневную сонливость (7 человек), нарушение сна (11 человек), тревогу (5 человек), раздражительность (4 человека), гипергидроз (18 человек), нарушение внимания (32 человека), рассеянность (28 человек), снижение памяти (16 человек). Общий балл по шкале MFI-20 составил 63,4 ± 6,2 (при нормальных значениях менее 30). Таким образом, при обращении к врачу у 100 % испытуемых выявлено 3 жалобы и более, свидетельствующие о повышенной истощаемости психических функций и имеющихся эмоционально-гиперстенических проявлениях, соматовегетативных расстройствах, мотивационных расстройствах, когнитивных нарушениях. Повышение общего балла по отношению к норме в большей степени касалось общей астении и пониженной активности и в меньшей — снижения мотивации, физической и психической астении. На фоне коррекции анемии наблюдалось достоверное улучшение параметров гемоглобина, железа и ферритина сыворотки крови (табл. 2). Динамика среднего балла по шкалам MoCa, Готланда и Спилбергера-Ханина, MFI-20 в основной группе на фоне коррекции анемии через 12 и 24 недели наблюдения представлена в табл. 3. Общий балл шкалы MoCa в основной группе через 12 недель наблюдения составил 26,98 ± 0,21, в контрольной — 29,33 ± 0,09 (p = 0, 0001), через 24 недели — 29,18 ± 0,11 и 29,45 + 0,09 соответственно (p = 0,0651, недостоверно). На фоне коррекции анемии через 12 недель сохранялось статистическое различие между группами по этому показателю, тогда как через 24 недели статистически значимого различия в баллах MoCa-теста не выявлено. При сравнении параметров MoCa-теста в процессе коррекции анемии сохранялись достоверные различия между основной и контрольной группами при выполнении описанных выше заданий (называние чисел в прямом и обратном порядке, последовательное вычитание по семь, беглость речи, отсроченное воспроизведение) через 12 и 24 недели. При этом по общему баллу теста через 24 недели статистического различия между основной и контрольной группами не выявлено. Таблица 2 Параметры гемоглобина, железа и ферритина сыворотки крови в группах Период Основная группа (n = 40) Контрольная группа (n = 40) p Гемоглобин, г/л Исходно 103,68 ± 1,51 130,43 ± 0,75 0,0001 Через 12 недель 112,55 ± 1,32 134,43 ± 0,35 0,0001 Через 24 недели 122,68 ± 1,09 129,24 ± 0,32 Недостоверно Железо сыворотки, мкмоль/л Исходно 6,92 ± 0,64 20,52 ± 1,21 0,0001 Через 12 недель Не определяли Не определяли Не определяли Через 24 недели 18,13 ± 0,36 21,32 ± 1,09 Недостоверно Ферритин, нг/мл Исходно 6,73 ± 0,86 41,13 ± 2,35 0,0001 Через 12 недель Не определяли Не определяли Не определяли Через 24 недели 12,79 ± 1,88 44,23 ± 3,35 0,0001 Примечание: данные приводятся в виде абсолютного значения. Достоверные различия между тестовой и контрольной группой по величине p выделены жирным шрифтом. Таблица 3 Динамика среднего балла по шкалам MoCa, Готланда и Спилбергера-Ханина, MFI-20 в основной группе (M ± m) Шкала До лечения, баллы Через 12 недель, баллы Через 24 недели, баллы MoCa 25,80 ± 0,21 26,98 ± 0,21 29,18 ± 0,11* Готланда 5,88 ± 0,28 5,50 ± 0,24 5,30 ± 0,19 Ситуативная тревожность Спилбергера-Ханина 2,46 ± 0,11 2,47 ± 0,09 2,51 ± 0,10 Личностная тревожность Спилбергера-Ханина 2,68 ± 0,12 2,71 ± 0,12 2,72 ± 0,11 MFI-20 63,4 ± 6,2 38,4 ± 3,2* 32,6 ± 5,2* Примечание: * p < 0,01 — статистически значимые различия по сравнению с исходным уровнем (до коррекции анемии). По шкалам Готланда и Спилбергера-Ханина отсутствует статистически значимое различие между группами через 12 и 24 недели наблюдения. Необходимо отметить достоверное снижение количества баллов по шкале оценки депрессии Готланда в основной группе через 24 недели лечения анемии (p = 0,009). Однако общий балл этой шкалы в течение всего периода наблюдения соответствовал критериям нормы. Все пациентки отметили значительное улучшение состояния через 12 недель наблюдения. Через 24 недели жалобы на утомляемость предъявляли уже 14 человек (исходно — 38), на слабость — 2 (исходно — 22), снижение работоспособности — 4 (исходно — 14), дневную сонливость — 1 (исходно — 7), нарушение сна — 2 (исходно — 11), тревогу — 2 (исходно — 5), раздражительность — 2 (исходно — 4), гипергидроз — 12 (исходно — 18), нарушение внимания — 7 (исходно — 32), рассеянность — 8 (исходно — 28), снижение памяти — 4 (исходно — 16). Исходный балл 63,4 ± 6,2 теста MFI-20 через 12 недель достоверно снизился до 38,4 ± 3,2, а через 24 недели — до 32,6 ± 5,2. Выводы У пациенток с железодефицитной анемией легкой и средней степени в возрасте 18-44 лет до начала терапии анемии нами были выявлены легкие когнитивные нарушения, преимущественно функций внимания (называние чисел в прямом и обратном порядке, последовательное вычитание по семь), беглости речи, памяти (отсроченное воспроизведение). Коррекция анемии, нормализация гемоглобина, железа и ферритина сыворотки крови на фоне терапии анемии препаратом железа ассоциирована с уменьшением выраженности когнитивных нарушений. Через 24 недели терапии препаратом железа достоверно не выявлено отличия по общему баллу шкалы MoCa в сравнении с группой контроля (пациентки без анемии). Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о том, что ферротерапия достоверно восстанавливает имеющийся легкий когнитивный дефицит в условиях реальной клинической практики. Выявленные закономерности характерны для молодых пациенток с установленным диагнозом железодефицитной анемии и легкими когнитивными нарушениями. Однако при восстановлении гематологических показателей, коррекции когнитивного дефицита и улучшении общего самочувствия пациенток обращает на себя внимание сохраняющийся астенический компонент. Данный аспект интересен для дальнейшего исследования.

Абдуллина Л. Р. Качество жизни больных железодефицитной анемией репродуктивного возраста в динамике лечения. Уральский медицинский журнал 2007; (2): 24-29.
Верткин А. Л. Пациент с анемией в поликлинике: больше вопросов, чем ответов. Врач скорой помощи 2014; (1): 19-33.
Дамулин И. В. Деменции у пациентов молодого и среднего возраста. Некоторые клинические, диагностические и терапевтические аспекты 2011; 40.
Дюкова Г. М. Астенический синдром: проблемы диагностики и терапии. Эффективная неврология и психиатрия 2012; 1: 16-22.
Егорова Н. С. Гендерные особенности когнитивных нарушений у лиц зрелого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь 2011; 22.
Захаров В. В. Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения. Consilium Medicum 2011; 13(2): 82-90.
Когнитивные способности и когнитивные нарушения / под ред. В. Г. Черкасовой. Пермь: Книжный формат 2011; 108.
Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ 2014; 256.
Смакотина С. А., Трубникова О. А., Барбараш О. Л. Гендерные особенности когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью. Проблемы женского здоровья 2009; 1(2): 18-23.
Филатова Е. Г., Наприенко М. В. Терапия нарушений памяти и внимания у молодых пациентов. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2013; (3): 18-23.
Murray-Kolb L. E., Beard J. L. Iron treatment normalizes cognitive functioning in young women. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 778-787.
Petranovic D., Taksik V., Dobrila-Dintinjana R. Correlation of anaemia and cognitive functions measured by the complex reactiometer drenovac. Coll. Antropol. 2008; 32 (1): 47-51.
Walker T. Effects of iron-deficiency anaemia on cognitive skills in infancy and childhood. Baillieres Clin. Haematol. 1994; 7: 815-827.

Views

Abstract — 1154

PDF (Russian) — 131

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Железодефицитная анемия у детей

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией.

Железо — один из основных микроэлементов в организме человека и участвует во многих процессах организма. Дефицит железа проявляется нарушением общей сопротивляемости организма, частыми инфекциями органов дыхания, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы, снижением работы и тонуса мышц, кожи и его придатков.

Причины дефицита железа у новорожденного малыша — это дефицит железа у матери в период вынашивания ребенка, дети родившиеся с большой массой тела или недоношенность, патологическое течение беременности (токсикозы, угроза прерывания, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний и др.).

У детей основной причиной ЖДА является недостаточное поступление железа с пищей. При этом более всего страдают новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями, коровьим и козьим молоком. А у детей второго полугодия жизни причинами являются позднее введения прикормов (овощных, мясных пюре), раннее введение молочных продуктов(коровье молоко, кефир, Крепыш, Биолакт, Токтамыш, биойогурты) и большое количество их потребления (более 150-180 гр, и более одного раза в день), скудный однообразный рацион, присутствие в рационе чая до 3-х лет. Так же причиной ЖДА может стать наличие у ребенка синдрома мальабсорбции, хронические болезни кишечника, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, глистные инвазии.

ЖДА проявляется общими симптомами. Один из главных и видимых признаков — бледность кожных покровов, слизистых оболочек, конъюнктив глаз. Обращают на себя внимание общая вялость, капризность, плаксивость, легкая возбудимость детей, снижение общего тонуса организма, потливость, отсутствие или снижение аппетита, поверхностный сон, срыгивание, рвота после кормления, понижение остроты зрения. Выявляются изменения со стороны мышечной системы: ребенок с трудом преодолевает физические нагрузки, отмечается слабость, утомляемость, поздно начинает сидеть, ползать, ходить. Во втором полугодии жизни и у детей старше года наблюдаются признаки поражения эпителиальной ткани — шершавость, сухость кожи, ангулярный стоматит, болезненные трещины в уголках рта, глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости, ломкость и тусклость волос, их выпадение, матовость, ломкость и расслаивание ногтей, разрушение зубов (кариес), отставание в физическом и психомоторном развитии.
В зависимости от степени тяжести заболевания выявляются симптомы поражения органов и систем: сердечно-сосудистой — в виде функционального шума в сердце, тахикардии; нервной системы — в виде головных болей, головокружений, обмороков, ортостатических коллапсов. Возможно увеличение размеров печени, селезенки. Со стороны ЖКТ наблюдается затрудненное глотание, вздутие кишечника, диарея, запоры, извращение вкуса — желание малыша есть глину, землю.

К сожалению вышеуказанные проявления начинаются постепенно и развиваются медленно и за частую родители долго не обращают на них внимания что приводит к усилению дефицита железа. Чаще ЖДА выявляются на профилактических осмотрах.

В ЦМиР в детской поликлинике с 01 января 2016 года ЖДА средней и тяжелой степени выставлен 86 детям до 3-х лет, и у 91% анемия алиментарного генеза.

Поэтому уважаемые мамы и папы обратите внимание на рацион вашего ребенка, следите за тем, чтобы ваше чадо получало все необходимое в соответствии с возрастом и присмотритесь к следующим пунктам:

естественной профилактикой ЖДА у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание до 6 мес;
c целью профилактики ЖДА при искусственном вскармливании целесообразно у детей из двойни, тройни, имеющих большую прибавку в массе и недонощенных, использовать смеси, обогащенные железом;
начинать прикорм не позднее 6-ти месяцев;
с 7-ми месячного возраста давать малышу ежедневно мясное пюре, далее постепенно добавлять в рацион печень, мясо курицы и рыбу;
так же постепенно включить в рацион орехи, свежие овощи и фрукты, ягоды (местного происхождения), домашние компоты и морсы, фруктовые соки при отсутствии аллергии;
включить в рацион малыша кефир и другие виды кисломолочных продуктов не ранее 8-ми месяцев, и не превышать кратность приема более 1-го раза в день (желательно в полдник) ;
исключить из рациона чай до 3-х летнего возраста;
не забывайте про профилактику глистных инвазии и своевременную санацию при их наличии;
проходить проф.осмотр до 1-го года ежемесячно, до 2-х лет ежеквартально, до 3-х лет раз в пол года;
при выявлении у вашего ребенка ЖДА, выполнять все рекомендации врача, и знать что в любой стадии ЖДА основное лечение проводится только препаратами железа, а диета обогащенная железом часть лечения;

Участковый педиатр ЦМиР УПС: Серикболова Ж. К.

Особенности железодефицитной анемии у детей раннего возраста г. Саранска Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

ПЕДИАТРИЯ

УДК: 616.155.194.8-053.2/5(470.345) Код специальности ВАК: 14.01.08

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ГОРОДА САРАНСКА

В.С. Верещагина, Е.О. Зауралов, Т.И. Раздолькина, Е.И. Науменко,

ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, г. Саранск

Верещагина Вероника Сергеевна — e-mail: [email protected]

В статье изучены некоторые аспекты железодефицитной анемии (ЖДА) у детей раннего возраста г. Саранска. За 10-летний период отмечается снижение уровней заболеваемости и распространенности ЖДА у детей. У большинства детей раннего возраста матери во время беременности достоверно чаше имели анемию легкой или средней степени тяжести. Беременность у матерей детей с ЖДА достоверно осложнялась хронической маточно-плацентарной недостаточностью, ВУИ, гестозом и угрозой прерывания беременности. Колебания количества тромбоцитов отмечались у всех детей раннего возраста с железодефицитной анемией и зависели от уровня гемоглобина. Наиболее грамотная терапия препаратами железа отмечалась у детей с анемией тяжелой степени.

Ключевые слова: дети раннего возраста, анемия, ферротерапия.

In the article some aspects of iron deficiency anemia in children of early Saransk are studied.Wren of early age, anemia, ferrotherapy.

Введение

Высокая распространенность анемии и неуклонный рост в последние годы дефицита железа у детей являются актуально значимыми проблемами современного общества [1, 2]. Из всех анемий самой распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА), которая составляет примерно 90% от всех анемий у детей [3, 4]. По данным ВОЗ, в мире почти 2 млрд человек страдают ЖДА. Распространенность ЖДА у детей в России и развитых европейских странах у детей раннего возраста составляет около 50% [5, 6].

Достаточно хорошо изучено влияние ЖДА на психомоторное развитие, нарушение когнитивных функций у

детей раннего возраста. Дефицит железа также может приводить к задержке полового развития, вызывать синдром хронической усталости, сказываться на иммунном статусе, увеличивать риск возникновения инфекционных заболеваний, нарушать работу желез внутренней секреции, нервной системы, увеличивать абсорбцию тяжелых металлов [7, 8].

По мнению экспертов ВОЗ, при обнаружении ЖДА более чем у 40% населения проблема перестает быть медицинской и требует принятия решения на государственном уровне [9]. В связи с этим представляло интерес изучение особенностей железодефицитной анемии у детей раннего возраста г. Саранска.

Цель работы: изучить некоторые аспекты ЖДА у детей раннего возраста г. Саранска.

Задачи:

1. Изучить анамнез детей раннего возраста, больных анемией.

2. Оценить изменения показателей гемограммы у детей раннего возраста с железодефицитной анемией по данным (форма 112/у) детских поликлиник (№№ 1, 2, 3, 4) г. Саранска.

3. Оценить характер ферротерапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста.

Материал и методы

Исследование включало ретроспективный анализ карт амбулаторного наблюдения (форма 112/у) детей раннего возраста с железодефицитной анемией за период с 2006 по 2015 г. Сбор информации осуществлялся на базе ГБУЗ РМ «Детская поликлиника № 1», ГБУЗ РМ «Детская поликлиника № 2», ГБУЗ РМ «Детская поликлиника № 3» и ГБУЗ РМ «Детская поликлиника № 4». Источником информации являлись карты амбулаторного наблюдения. Всего было проанализировано 187 карт детей раннего возраста в течение трех лет жизни каждого ребенка. Из них 147 детей раннего возраста были с железодефицитной анемией разной степени тяжести: первая группа — 112 детей с анемией легкой степени тяжести (1-я степень) — гемоглобин 90-110 г/л; вторая группа — 30 детей с анемией средней степени тяжести (2-я степень) — гемоглобин — 70-90 г/л,

ТАБЛИЦА 1.

Распределение детей раннего возраста с анемией по детским поликлиникам города Саранска

третья группа — 5 детей с анемией тяжелой степени (3-я степень) — гемоглобин менее 70 г/л. Распределение детей по поликлиникам города было следующим (таблица 1).

Контрольная группа составила 40 относительно здоровых детей раннего возраста с нормальным уровнем гемоглобина в крови.

На первом этапе нами проведен анализ распространенности и заболеваемости анемией детей от 0 до 14 лет. Затем нами исследовались данные анамнеза детей с анемией и здоровых детей.

На следующем этапе мы провели детальный анализ показателей крови у детей раннего возраста с анемией различной степени тяжести и влияние на них некоторых факторов. Были изучены особенности колебания гематологических показателей в каждой группе.

На последнем этапе мы детально исследовали характер и принципы проводимой терапии железодефицитной анемии у детей раннего возраста.

При обработке полученных данных использовалась статистическая программа Statistica 10,0.

Результаты и их обсуждение

На первом этапе нашего исследования мы определили заболеваемость и распространенность ЖДА по г.Саранску у детей от 0 до 14 лет. При анализе этих показателей обращает на себя внимание снижение уровней заболеваемости и распространенности за 10-летний период, соответственно

ТАБЛИЦА 3.

Количество женщин с различным уровнем гемоглобина во время беременности (%)

№ Д/П Общее количество проанализированных детей с анемией Количество детей с анемией 1-й степени Количество детей с анемией 2-й степени Количество детей с анемией 3-й степени

Д/П №1 37 26 8 3

Д/П №2 37 30 6 1

Д/П№3 37 28 8 1

Д/П№4 36 28 8 —

ТАБЛИЦА 2.

Распространенность и заболеваемость ЖДА у детей от 0 до 14 лет города Саранска

Годы Распространенность (на 1000 детского населения) Заболеваемость (на 1000 детского населения)

2006 16,8 12,22

2007 16,7 13,73

2008 15,5 11,4

2009 18,2 13,75

2010 14,9 9,8

2011 14,0 9,11

2012 15,6 8,96

2013 10,9 7,86

2014 13,7 9,11

2015 10,7 6,99

Среднегодовой темп убыли — 2,8% — 6,5%

Общая убыль -32% — 56%

Исследуемые группы № поликлиники Показатели, %

Нормальный уровень гемоглобина Анемия 1-й степени Анемия 2-й степени Анемия 3-й степени

ЖДА Д/П №1 43,3 56,7 — —

Д/П №2 39,3 60,7 — —

Д/П №3 48,5 49,1 2,4 —

Д/П №4 56,6 36,6 6,8 —

M±m 49 51 4,6 —

Контрольная группа M±m 52,1 47,9 — —

ТАБЛИЦА 4.

Количество матерей с анемией различной степени тяжести, родивших детей с анемией (%)

Группы детей раннего возраста %

Уровень гемоглобина матери Анемия легкой степени (1-я группа) Анемия средней степени (2-я группа) Анемия тяжелой степени (3-я группа) Контрольная группа

Анемия легкой степени 63* 20 80* 47,9

Анемия средней степени 12 67* — —

Анемия тяжелой степени — — — —

Нормальный гемоглобин 25 13 20 52,1

Примечание: * — р<0,05 в сравнении с матерями с нормальным гемоглобином.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

в 2 и 1,5 раза. Тренд снижения составил -32% для распространенности и -56% для заболеваемости (таблица 2, рис. 1, 2).

При анализе заболеваемости и распространенности ЖДА по поликлиникам города (рис. 1, 2) обращают на себя внимание высокие показатели в детской поликлинике № 2 (15,5 и 20,5 соответственно) и почти в 4-5 раз ниже показатели в детской поликлинике № 4 (5,3 и 5,8 соответственно).

Вероятно, это свидетельствует о низкой выявляемости анемии в поликлинике № 4, так как численность населения в поликлиниках сопоставимы.

В целом также надо отметить достаточно низкий уровень выявляемости ЖДА в г. Саранске, о чем свидетельствуют достаточно низкие статистические данные заболеваемости, распространенности. И это несмотря на то, что по данным ВОЗ железодефицитная анемия относится к числу наиболее частых заболеваний в мире, ее распространенность у детей в Российской Федерации и развитых европейских странах составляет около 40% у детей младшего возраста и 20% у детей старшего возраста, при этом за последние годы отмечается неуклонный рост числа детей и подростков, страдающих ЖДА, достигая в некоторых регионах 60% [1, 10].

На следующем этапе мы оценили данные анамнеза у детей раннего возраста с железодефицитной анемией по поликлиникам города Саранска.

Оценивая протекавшую беременность матерей, родивших детей, презентирующих анемию раннего возраста, в среднем отмечалось незначительное преобладание у матерей анемии легкой степени тяжести (51%) (таблица 3).

Несмотря на статистически незначимый показатель, следует помнить, что в доступных источниках литературы одной из самых основных причин развития ЖДА у детей раннего возраста является наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности и нарушение маточно-плацентарного кровообращения [11, 12]. В то же время в контрольной группе незначительно доминировали женщины с нормальным уровнем гемоглобина во время беременности (52,1%).

Следует сразу сказать, что средней и тяжелой степени тяжести анемии у женщин практически не было, лишь в поликлиниках № 3 и № 4 регистрировался небольшой процент: 2,4% и 6,8% соответственно. По поликлиникам картина была различна: так, у матерей детской поликлиники № 2 большая доля женщин (60,7%) имели гемоглобин от 90 до 110 г/л, в то время как в поликлинике № 4 превалировали матери с нормальным уровнем гемоглобина во время беременности (56,6%).

Обращает на себя внимание то, что у детей раннего возраста с анемией легкой степени тяжести и у детей с анемией средней степени тяжести матери во время беременности достоверно чаще имели соответственно анемию легкой (63%) и средней степени тяжести (67%) (таблица 4). В третьей группе у матерей достоверно чаще регистрировалась анемия легкой степени тяжести во время беременности (80%).

Надо отметить, что дети 1-й группы родились в большинстве своем от 1-й беременности (61%), такое же преобладание, правда в меньшей степени (57%), отмечалось у детей 2-й группы, дети же третьей группы рождались чаще от 3-й (и более) беременности (52%) (рис. 3).

При анализе акушерского анамнеза обращает на себя внимание высокий уровень акушерской патологии у женщин из первой группы.

По нашим данным настоящая беременность у матерей детей с ЖДА достоверно осложнялась хронической маточно-плацентарной недостаточностью (57,2%), ВУИ (41,8%), гестозом (20,5%) и угрозой прерывания (16,2%) (таблица 5).

Среди экстрагенитальной патологии у матерей из первой и второй групп чаще встречался хронический пиелонефрит (10,2% и 12,5% соответственно).

Полученные данные согласуются с данными доступных источников литературы [13], свидетельствующих о преобладании высокого уровня акушерской патологии у матерей, дети которых в дальнейшем имели ЛДЖ и ЖДА.

На следующем этапе мы оценили показатели общего анализа крови. По нашим данным возраст развития анемии у детей раннего возраста колеблется в пределах от

Диаграмма рассеяния: Годы Заболеваемость

(Построч.удаление ПД) Заболеваемость = 1377,1 — ,6798 * Годы Корреляция: г = -,8702

2010 Годы

X: Годы N = 10

Сред. =2010,500000 Стд-от. = 3,027660 №кс. =2015,000000 М1Н. — 2006,000000

У: Заболеваемость N = 10

Сред. = 10,293000 Стд.от. = 2,366277 №кс. = 13,750000 РЛ1Н. — 6,990000

0,95 Дов.Инт.

Диаграмма рассеяния: Годыу& Распростаренность (Построч.удаление ПД) Корреляция: г= -,8054

18,2

Ч-. 15,6

2010 Годы

X: Годы N = 10

Сред. — 2010,500000 Стд.от. — 3,027650 Макс. = 2015,000000

У: Распростаренность N = 10

Сред. = 14,700000 Стд.от. =2,461304 №кс. = 18,200000 Мш. = 10,700000

0,95 Дов.Инт.

РИС. 1.

Динамика заболеваемости ЖДА у детей от 0 до 14 лет г. Саранска с 2006 по 2015 год (на 1000 детского населения).

РИС. 2.

Динамика распространенности ЖДА у детей от 0 до 14 лет г. Саранска с 2006 по 2015 год (на 1000 детского населения).

▲1

SSM

4 до 10 месяцев. При этом достоверно чаще (89%) у детей отмечалась анемия легкой степени тяжести (рис. 4).

У детей с ЖДА 1-й степени во всех исследуемых поликлиниках наблюдалось снижение уровня гемоглобина с 2 до 4 месяцев, вторая волна снижения уровня гемоглобина была зафиксирована с 8 до 11 месяцев (105 г/л и 109 г/л, соответственно). Средний уровень гемоглобина составил 116,2 г/л.

У детей с ЖДА 2-й степени (рис. 5) наблюдалось более раннее начало снижения уровня гемоглобина в крови и до более низких цифр (99-101 г/л). Далее уровень гемоглобина, повышаясь в определенные периоды до нормального уровня, все-таки постоянно склонялся к анемии легкой степени вплоть до 3 лет. Средний уровень гемоглобина составил 112,7 г/л.

У детей с ЖДА 3-й степени (рис. 6) низкий уровень гемоглобина наблюдался с рождения и колебался в пределах 90-100 г/л. Низкий уровень гемоглобина сохранялся в первые четыре месяца жизни, в последующем, особенно на первом году жизни, гемоглобин достигал нормального уровня, что, вероятно, связано с более длительным и адекватным лечением тяжелой степени ЖДА. Однако, после года гемоглобин был подвержен уже значительным колебаниям. Средний уровень гемоглобина составил 109,4 г/л.

У детей из контрольной группы также наблюдалось незначительное снижение уровня гемоглобина до 115 г/л -в 2-4 месяца и 8-11 месяцев. Показатели гемоглобина в

течение первого года жизни держались в пределах нормальных значений (114-125 г/л), ни разу не достигая нижней границы нормы 110 г/л. Средний уровень — 121,1 г/л.

Эритроциты в периферической крови при рождении у детей из контрольной группы и при ЖДА 1-й степени, 2-й и 3-й степени были практически в одинаковых пределах. На протяжении первых трех лет жизни количество эритроцитов в периферической крови было стабильно (3,7-5,6 соответственно), и отмечалось закономерное снижение их количества лишь при снижении гемоглобина в крови.

Количество лейкоцитов в периферической крови было выше при рождении во всех группах, с первого месяца жизни отмечалось их снижение и у детей 1-й и 2-й групп в первые три года не отмечалось значительного колебания, а вот у детей 3 группы отмечались значительные колебания нейтрофилов, что, как правило, совпадало с развитием интеркуррентных инфекций.

Данный показатель в контрольной группе оценить не удалось вследствие отсутствия в общем анализе крови количества нейтрофилов.

Количество тромбоцитов у детей разных групп различалось. В контрольной группе отмечается умеренный прирост количества тромбоцитов к первому месяцу жизни, при этом количество тромбоцитов держалось примерно на одном уровне на протяжении первых трех лет жизни. (289-333). У детей с ЖДА обращает на себя внимание значительное колебание количества тромбоцитов на протяжении первых трех лет жизни (250-600), и при анемии

1-й и 3-й степени эти колебания менее выражены, чем при

2-й степени. Также отмечается влияние уровня гемоглобина

ТАБЛИЦА 5.

Влияние акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матери на развитие анемии у детей

ЖДА Контрольная группа

Заболевания Абс. % Абс. %

число число

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность (ХМПН) 67 57,2* 14 22,5

Кольпит 8 6,8 2 5

Артериальная гипертензия 5 4,3 —

Прэклампсия 5 4,3 — —

Хр.пиелонефрит 12 10,2 7 12,5

ВПГ, ЦМВ, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз 49 41,8* 9 17,5

Ожирение 5 4,3 — —

Длительный безводный период 2 1,7 — —

Дородовое излитие вод 26 22,2 4 10

Угроза прерывания беременности 19 16,2* 1 2,5

Гестоз 24 20,5* 3 7,5

Анемия 93 63 19 47,9

Аспекты диагностики и лечения ЖДА Анемия 1-й степ. Анемия 2-й степ. Анемия 3-й степ.

Выставленный диагноз 83 99,2 100

Адекватная доза ферропрепаратов 74,4 98 100

Соблюдение длительности терапии 66,1 74,8 98,7

РИС. 3.

Порядковый номер беременности матери, от которой рождены дети раннего возраста с анемией (%).

степени тяжести

анемия феднеи анемия тяжелой

степени тяжести степени

■ анемия легкой степени тяжести □ анемия средней степени тяжести □ анемия тяжелой степени РИС. 4.

Доля детей раннего возраста с различными степенями тяжести ЖДА.

Примечание: * — р<0,05 с сравнении с контрольной группой. ТАБЛИЦА 6.

Процент постановки диагноза, контроля лечения и длительности терапии, %

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

на количество тромбоцитов. Чем ниже уровень гемоглобина, тем выше количество тромбоцитов в крови, что согласуется с данными литературы [14].

На последнем этапе, учитывая неоднозначные данные в показателях общего анализа крови у детей раннего возраста г. Саранска, мы оценили характер ферротерапии, проводимой детям раннего возраста с анемией. Надо отметить, что в большинстве случаев у детей всех исследу-

/ ////////////J* у* V

> > * <а Л ч, V %сг 4v N’i

РИС. 5.

Средние показатели общего анализа крови при ЖДА 2-й степени у детей раннего возраста в г. Саранске.

>Гемйглс4н» Ju-aipuuii г □ .ntrtcmiii 11е|Ч iы Ти-.’ЛпИг

РИС. 6.

Средние показатели общего анализа крови при ЖДА 3-й степени у детей раннего возраста в г. Саранске.

РИС. 7.

Выбор препаратов железа в поликлиниках г. Саранска, %.

емых групп диагноз был выставлен вовремя, практически сразу после регистрации сниженного гемоглобина. Доля выставленных диагнозов растет с нарастанием степени тяжести анемии, достигая 100% у детей с тяжелой степенью анемии (таблица 6).

Также в 3-й группе при лечении детей, в сравнении с 1-й и 2-й группами, чаще соблюдались режим дозирования (100%) и длительность терапии (100%).

Обращает на себя внимание тот факт, что у 25,6% детей 1-й группы доза назначаемых препаратов железа была неадекватной (либо менее терапевтической, либо вообще «на глазок»). Также в этой группе детей у 36,9% и у 25,2% детей 2-й группы не соблюдалась длительность терапии.

Отрадно отметить, что в большинстве случаев детям назначались препараты гидрокси-полимальтозного комплекса (Fe 3+), что соответствует данным из доступных источников литературы (рис. 7) [15].

Заключение

Таким образом, можно констатировать, что проблема железодефицитной анемии является очень актуальной в современной педиатрии, особенно у детей раннего возраста. Проведенное нами исследование показывает необходимость тщательного наблюдения за матерями во время беременности, выявления у них урогенитальной и экстрагенитальной патологии, в том числе анемии и проведение адекватной и грамотной терапии. У детей раннего возраста важен контроль за показателями общего анализа крови с целью контроля гемоглобина, эритроцитов, уровня нейтрофилов. В случае выявления анемии важна своевременная постановка диагноза, постоянный контроль за показателями крови, а также адекватная и длительная терапия ЖДА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев Н. А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004. 512 с.

Alekseev N.A. Anemii. SРb.: Gippokrat, 2004. 512 s.

2. Sozmen E., Kavakli K., Cetinkaya B., Akcay Y.D., Yilmaz D., Aydinok Y. Effects of iron(II) salts and iron(III) complexes on trace element status in children with iron-deficiency anemia. Biological Trace Element Research. 2003. № 94. P. 79.

3. Городецкий В.В. Железодефицитные состояния и железодефицит-ная анемия: лечение и диагностика (методические рекомендации). М. 2006. 25 с.

Gorodezkii V.V. Zhelezodeficitnye sostoyaniya izhelezodeficitnaya anemia: lecheniye i diagnostika (metodicheskiye rekomendacii). M. 2006. 25 s.

4. Делягин В.М. Недостаточность железа у детей и подростков. Педиатрия. 2008. № 2. С. 10-12.

Delyagin V.M. Nedostatochnost’ zheleza u detey i podrostkov. Pediatriya. 2008. № 2. S.10-12.

5. Казюкова Т. В. Основные принципы лечения железодефицитной анемии у детей: эффективность, безопасность, индивидуальный подход. Педиатрия. 2012. № 3. С. 74-90.

Kazyukova T. V. Osnovnyye printsipy lecheniya zhelezodefitsitnoy anemii u detey: effektivnost’, bezopasnost’, individual’nyy podkhod. Pediatriya. 2012. № 3. S. 74-90.

6. Колосова Н.Г. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. Педиатрия. 2013. № 4. С. 8-15.

Kolosova N. G. Zhelezodefitsitnaya anemiya u detey rannego vozrasta. Pediatriya. 2013. № 4. S. 8-15.

7. Тарасова И. С. Новые направления в диагностике, лечении и профилактике железодефицитных состояний. Педиатрия. 2006. № 1. С. 51-60.

Tarasova I. S. Novyye napravleniya v diagnostike, lechenii i profilaktike zhelezodefitsitnykh sostoyaniy. Pediatriya. 2006. № 1. S. 51-60.

8. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers. 2001. 13 p.

▲1

SSM

9. Малаховский Ю.Е. Лёгкая форма железодефицитной анемии и латентный дефицит железа — пограничные состояния у детей первых двух лет жизни. Педиатрия. 1998. № 3. С. 27-34.

Malakhovskiy U.E. Logkaya forma zhelezodefitsitnoy anemii i latentnyy defitsit zheleza — pogranichnyye sostoyaniya u detey pervykh dvukh let zhizni. Pediatriya. 1998. № 3. S. 27-34.

10. Казюкова Т.В. Стратегия лечения железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Педиатрия. 2012. Т. 91. № 4. С. 89-97.

Kazyukova T. V. Strategiya lecheniya zhelezodefitsitnoy anemii u detey rannego vozrasta. Pediatriya. 2012. T. 91. № 4. S. 89-97.

11. Серов В.Н. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни. Кардиология. 2008. Т. 2. С. 17-20.

Serov V.N. Diagnostika i lecheniye zhelezodefitsitnykh sostoyaniy u zhenshchin v razlichnyye periody zhizni. Kardiologiya. 2008. T. 2. S. 17-20.

12. Яглов В.В. Лечение анемии у женщин с нарушениями менструального цикла. Гинекология и эндокринология. 2001. Т. 3. № 5. С. 132-136.

Yaglov V. V. Lecheniye anemii u zhenshchin s narusheniyamimenstrual’nogo tsikla. Ginekologiya i endokrinologiya. 2001. T. 3. № 5. S. 132-136.

13. Сокур Т.Н. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных. Consilium medicum. 2007. Т. 9. № 2. С. 15.

Sokur T.N. Printsipy profilaktiki i lecheniya zhelezodefitsitnykh anemiy u beremennykh. Consilium medicum. 2007. T. 9. № 2. S. 15.

14. Байдурин С.А. Заболевания системы крови: учебное пособие. Астана: Элем SS, 2007. 248 с.

Baydurin S.A. Zabolevaniya sistemy krovi: Uchebnoye posobiye. Astana: Elem SS, 2007. 248 s.

15. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Москва. 2005. 24 с.

Ozhegov E.A. Optimizatsiya lecheniya zhelezodefitsitnoy anemii u detey i podrostkov. Moskva. 2005. 24 s.

УДК: Б14.4:Б1Б.155.33-053.2/.5(470.53) Код специальности ВАК: 14.01.08, 14.02.02

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ИНФЕКЦИОННОМУ МОНОНУКЛЕОЗУ У ДЕТЕЙ В ПЕРМСКОМ КРАЕ

Н.О. Постаногова, Л.В. Софронова, И.В. Фельдблюм, Т.К. Рысинская,

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»

Постаногова Нина Олеговна — e-mail: [email protected]

В статье представлен анализ многолетней динамики заболеваемости инфекционным мононуклеозом за последние 10 лет по Пермскому краю среди детского населения в целом и по отдельным возрастным группам с использованием интенсивных показателей. Средний многолетний показатель заболеваемости составил 73,53±20,Б5 на 100 тысяч детского населения. Приближенное значение среднегодового темпа прироста равнялось 7,7%. Установлено, что наибольший средний многолетний показатель заболеваемости имел место в группе детей до Б лет и составил 127,35±31,23. Приближенное значение среднегодового темпа прироста у детей данной когорты равнялось 7,4%.

Ключевые слова: дети, инфекционный мононуклеоз, заболеваемость.

In the article the analysis of long-term dynamics of morbidity infectious mononucleosisover the last 10 years in the Perm region among children in the general population and by selected age groups, using intensive indicators. A long-term average incidence was 73,53±20,Б5 per 100000 children’s population. The approximate value of the average annual growth rate amounted to 7,7%. It was found that the greatest average long-term rate of incidence was in the group of children up to Б years and built 127,35±31,23. The approximate value of the average annual rate of growth in children of this cohort was 7,4%.

Key words: children, infectious mononucleosis, morbidity.

Введение

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое герпесвирусами, сопровождающееся лихорадочным состоянием, ангиной, поли-лимфоаденопатией, увеличением размеров печени и селезенки. Герпесвирусные инфекции характеризуются высокой частотой бессимптомных и субклинических форм, множеством путей передачи, что приводит к широчайшему распространению представителей данного семейства в популяции и обусловливает эпидемиологическую значимость проблемы [1]. Считается, что не менее 90-95% населения планеты инфицировано хотя бы одним из представителей семейства Herpesviridae [2].

Социальная значимость ИМ заключается в возможности появления тяжелых осложнений с серьезным прогнозом. Кроме того, у части детей в последующем снижается резистентность, что приводит к формированию когорты дли-

тельно и часто болеющих детей, нанося тем самым экономический ущерб, связанный с затратами на лечение и потерей трудового времени родителей [3]. В настоящее время отмечается повсеместное увеличение заболеваемости ИМ среди детского населения [4, 5, 6].

Несмотря на значительное число публикаций по проблеме ИМ, изучение распространенности данного заболевания в отдельных субъектах Российской Федерации является актуальным.

Цель исследования: оценить заболеваемость ИМ среди детей на территории Пермского края.

Материал и методы

Анализ проявлений эпидемического процесса (многолетней динамики и возрастной структуры) ИМ проведен по данным официальной статистики ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» за 2006-2015 годы. Анализ многолетней динамики заболеваемости проведен

когда меньшее становится лучшим uMEDp

Дефицит железа, встречаясь почти у половины населения земного шара, служит наиболее частой причиной анемии и остается основной проблемой здравоохранения во всем мире. Так, в ежегодном отчете ВОЗ (1998) указывается, что на земле дефицит железа выявляется у 3,6 млрд. человек, а железодефицитной анемией (ЖДА) страдают 1,8 млрд человек. В 1998 г. в России насчитывалось около 480 тысяч больных анемией; из них примерно 432 тысячи – ЖДА (Отдел медицинской статистики и информатики Информационно-аналитического центра МЗ РФ, 2001) .

Среди населения широко распространен латентный (скрытый) дефицит железа, когда показатели гемоглобина еще в норме, но транспортные и органные запасы железа уже истощены. О запасах железа у пациента судят по уровню ферритина в сыворотке крови. Если его уровень снижается ниже 50 мкг/л в сыворотке крови, то необходимо исключить предлатентный или латентный дефицит железа. При снижении уровня ферритина ниже 20 мкг/л необходимо исключать ЖДА легкой степени (10). Это заставляет обратить большее внимание на проблему скрытого дефицита железа, под которым понимают сидеропению – уменьшение содержания железа в тканях при нормальных показателях гемоглобина и числа эритроцитов. Им страдает вдвое большее число людей по сравнению с железодефицитной анемией. Так, если в развитых странах Европы и на территории России железодефицитная анемия выявляется у 10% женщин детородного возраста, то скрытый дефицит железа наблюдается приблизительно у 30% женщин. Основной причиной возникновения гипосидероза у женщин, кроме беременности, являются патологическая менструация и маточные кровотечения. Полименорея может быть причиной уменьшения запасов железа в организме и развития скрытого дефицита железа, а затем и железодефицитной анемии. Маточные кровотечения в наибольшей мере увеличивают объем кровопотери у женщин и способствуют возникновению железодефицитных состояний.

Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это самая частая причина возникновения сидеропении. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов. Причиной скрытых или труднодиагностируемых кровопотерь является грыжа пищевого отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки при портальной гипертензии, геморрой, дивертикулы пищевода, желудка, кишечника, протока Меккеля, опухоли.

После выявления дефицита железа или ЖДА у пациента врач должен назначить адекватную терапию. В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных препаратов железа, характеризующихся разным количеством содержащегося в них железа, различным составом и наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата.

Целью данного обзора было сравнение различных групп препаратов для лечения ЖДА по эффективности и переносимости, чтобы врач мог проанализировать представленные данные и сделать выбор препарата для лечения ЖДА у своих пациентов. Для достижения этой цели был проведен анализ данных, представленных в медицинской литературе.

Лекарственные препараты для лечения ЖДА, которые используются в России, содержат железо в двух видах: ионизированное Fe²⁺ в составе какой-либо неорганической или органической соли (сульфата, хлорида, фумарата, лактата и др.), и железо в составе комплексов, содержащих окисное Fe³⁺ (железа гидоксид полимальтозат или сахарозный комплекс – Fe³⁺-ГПК).

Toblli J.E. с соавторами в 2007 году провели анализ работ по сравнению эффективности групп препаратов, содержащих соли Fe²⁺ и Fe³⁺ ГПК при лечении анемии. В MedLine было выделено 14 сравнительных исследований, из которых в 6 исследованиях отмечалась лучшая эффективность солей Fe²⁺, в 7 исследованиях отмечали равную эффективность по приросту гемоглобина, в 1 исследовании отмечали лучшую эффективность соединений Fe³⁺-ГПК (7).

Таким образом, большинство исследователей отмечают, что препараты солей Fe²⁺ или быстрее или одинаково увеличивали уровень гемоглобина и восполняли запасы железа в организме пациентов. При этом часть исследователей отмечали, что стоимость терапии была более доступной при использовании препаратов солей Fe²⁺.

Также группу препаратов, содержащих ионизированное железо Fe²⁺ можно разделить на две подгруппы по содержанию элементарного железа в единице лекарственной формы (таблетке, капсуле): одна подгруппа с высоким содержанием элементарного железа – 80-100 мг и вторая подгруппа – с меньшим содержанием элементарного железа – 34,5-50 мг.

Представляют интерес данные опубликованные Jacobs c соавторами в 1984 г. по исследованию биодоступности железа из препаратов, содержащих разное количество элементарного железа (9). Биодоступность препаратов солей Fe²⁺ с содержанием элементарного железа 50 мг была 33%, т.е организм усваивал примерно 15 мг железа. При увеличении содержания элементарного железа до 100 мг биодоступность солей железа снижалась до 11%, т.е. организм усваивал 11 мг железа. Аналогичная закономерность была отмечена и для препаратов Fe³⁺-ГПК, чем выше было содержание элементарного железа, тем меньше становилась биодоступность. При содержании элементарного железа 50 мг в препарате Fe³⁺-ГПК организм также усваивал больше железа, чем при получении 100 мг за один раз. Парадокс ситуации состоит в том, что с меньшей дозой препарата в организм пациента поступает больше железа.

Возможно с этим связаны рекомендации для врачей общей практики по лечению ЖДА в США: «Для взрослых пациентов, не находящихся в состоянии беременности, Центр контроля и предупреждений заболеваний (CDC) рекомендует принимать 50-60 мг элементарного железа 2 раза в день в течение 3 месяцев» (4).

Более 95% всех назначаемых препаратов железа в США для лечения ЖДА являются препараты солей Fe²⁺. Чаще всего это препараты сульфата железа в малых дозах (до 30-50 мг), что связано с их лучшей биодоступностью и низкой стоимостью.

Также для терапии ЖДА очень важна переносимость препарата железа или частота побочных эффектов. До 21% пациентов прекращают прием препаратов железа из-за плохой переносимости (5). Часто это связано с тем, что назначаются препараты солей железа в дозировке 100 мг.

Многие исследователи отмечают, что через ЖКТ может быть адсорбировано до 10-20 мг железа в сутки. Потребность костного мозга составляет 20-30 мг в сутки и большая часть железа поступает из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы, из разрушенных эритроцитов (8). Оставшаяся часть неусвоенного железа от дозировки 100 мг будет находиться в просвете кишечника до выведения из организма, оказывая воздействие на слизистую ЖКТ и вызывая побочные эффекты в виде тошноты, болей в эпигастрии, запоров или диареи (5).

Если сравнивать переносимость препаратов железа при высоких дозах элементарного железа (100 мг), то лучше переносятся препараты Fe³⁺-ГПК.

Для улучшения переносимости препаратов солей Fe²⁺часто используют формы замедленного высвобождения.

Также стараются использовать форму кишечнорастворимых капсул, чтобы исключить влияние солей железа на слизистую желудка. Еще больше пролонгирует всасывание железа специальная технология микродиализных гранул, содержащих препарат.

Использование лекарственной формы с замедленным высвобождением сульфата Fe²⁺ снижает частоту побочных эффектов в 2 раза (1, 2, 6). Именно такая технология высвобождения железа из микродиализных гранул применяется при производстве препарата Фенюльс («Ранбакси Лабораториз Лимитед»).

По данным профессора О.Д. Шапошник, при лечении ЖДА легкой степени тяжести, вызванной хронической кровопотерей на фоне заболеваний ЖКТ, препарат Фенюльс в дозе 45 мг элементарного железа в день не уступал по эффективности препарату сульфата железа 100 мг, назначавшегося в группе сравнения.

При более выраженной степени анемии у пациентов назначали препарат Фенюльс два раза в день по 45 мг, при этом наблюдалась хорошая переносимость препарата.

Наибольший прирост гемоглобина был отмечен у больных со среднетяжелой анемией, который составил в среднем 28,6 г/л за 4 недели терапии (1).

Похожие результаты были получены В.И. Орловым с соавторами (2002 г.) при лечении женщин с хронической постгеморрагической ЖДА средней степени тяжести. Пациенты получали по 2 капсулы препарата Фенюльс (90 мг элементарного железа) в сутки. Также была отмечена хорошая переносимость препарата. Срок лечения зависел от исходного уровня гемоглобина и соответствовал 1-2 месяцам (12).

Выводы

Fe²⁺ сульфат и Fe³⁺-ГПК имеют сопоставимую клиническую эффективность, но Fe²⁺ сульфат позволяет быстрее повысить гемоглобин.

Низкая абсорбция железа наблюдается при дозах от 100 мг: около 90% от дозы не адсорбируется и не усваивается (3).

Преимущество Fe³⁺-ГПК не по эффективности лечения анемии, а по переносимости препаратов проявляется наиболее заметно при высоких дозах железа (от 100 мг).

Применение систем пролонгации всасывания позволяют препаратам FeSO₄ при дозе 50 мг не уступать по переносимости Fe³⁺-ГПК.

Возможности лечения железодефицитной анемии беременных в третьем триместре беременности

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Россия

Цель исследования. Оценить эффективность лечения беременных с железодефицитной анемией легкой и средней степени тяжести в III триместре беременности препаратом ферро-фольгамма по показателям гематологических и биохимических тестов.
Материал и методы. У 54 пациенток в III триместре беременности проводились гематологические (количество эритроцитов, содержание гемоглобина, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, распределение эритроцитов по объему) и биохимические (содержание сывороточного железа и ферритина) тесты до начала терапии, а также через 4 и 6 недель приема препарата.
Результаты. После проведенного лечения отмечается достоверный рост гематологических показателей у беременных с железодефицитной анемией легкой и средней степени тяжести, а также увеличение содержания сывороточного железа и ферритина.
Заключение. Предложенный курс препарата ферро-фольгамма у беременных с железодефицитной анемией легкой и средней степени тяжести приводит к увеличению исследованных гематологических показателей, что можно использовать в качестве критериев эффективности проводимого лечения. Снижение концентрации ферритина как острофазного белка у беременных не может рассматриваться как критерий тяжести дефицита железа в организме.

железодефицитная анемия у беременных

лечение

гематологические показатели

ферритин

Лаптев В.В., Токарев Ю.Н., Максимов В.А. Клинико-физиологические основы и безопасность компонентной терапии эритроцитами. Краткое пособие для врачей. М.: Издательское товарищество «АдамантЪ»; 2008. 296 с.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф., Петрухин В.А., Туманова В.А., Шаповаленко С.А. и др. Лечение железодефицитных анемий у беременных женщин. Информационно-методическое письмо. М.; 2004. 22 с
Pavord S., Hunt B., eds. The obstetric hematology manual. New York: Cambridge University Press; 2010. 266 p.
Рагимов А.А., Байрамалибейли И.Э. Основы диагностики, профилактики и лечения анемий. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2002. 288 с.
Бокарев И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: учебник. М.: «Медицинское информационное агентство»; 2009. 1004 с.
Петрухин В., Павлова Т., Жиляева О., Мельников А. Лечение анемии у беременных с использованием препарата «Ферро-Фольгамма». Врач. 2009; 8: 30–2.

Петрухин Василий Алексеевич, д.м.н., профессор, руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 625-08-52. E-mail: [email protected]
Мельников Андрей Павлович, к.м.н., с.н.с. акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 625-08-52. E-mail: [email protected]
Будыкина Татьяна Сергеевна, д.м.н., руководитель клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 924-23-17. E-mail: [email protected]
Гришин Виктор Львович, к.м.н., с.н.с. клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 924-23-17. E-mail: [email protected]

Ожидание на Medium. 10 вещей, которые вы можете сделать, ожидая… | Джек Хеймбигнер

10 вещей, которые вы можете сделать, ожидая публикации рассказа с публикацией

Итак, обычно я люблю публиковать рассказы по утрам. Но сегодня вечером я подумал, что пойду и напишу письмо в 8 вечера. Я иду еще дальше по колее и даже не буду публиковать публикацию!

В конце концов, я жду этих публикаций, чтобы опубликовать свои истории.

Трое из них, все выстроились в очередь, готовы к работе.Итак, пока я набросаю историю для своего юмора и других десяти человек, которые могут увидеть это сегодня вечером по всему миру.

Я весь день думал, что бы я мог сделать, ожидая выхода историй в прямом эфире.

С учетом множества ненужных размышлений, вот десять вещей, которые мы можем сделать, пока ждем Medium Publications.

Отписывайтесь от стены, наброски рассказов для удовольствия. И чтобы сохранить мою полосу жизни по одной истории в день.
Проверьте мою статистику Medium, чтобы увидеть еще один просмотр или еще один аплодисменты друг.
Проверьте комментарии редакторов, потому что я снова не выполнил правила подачи заявок.
Читайте как можно больше историй, хлопая в ладоши, выделяя текст и дико отвечая. Я не делаю дико, я стараюсь что-то привезти в колонну.
Начать картирование и написать еще одну историю для публикаций. Наверное, самое полезное, чем можно заниматься в наше время.
Создавайте собственные публикации, чтобы мне больше не приходилось ждать. На самом деле это действительно хорошая идея!
Снова поделитесь моими историями в социальных сетях.Извините группы писателей Facebook, я не хотел дублировать истории в ленте, я честно забыл, в каком ленте я был…
Связывайтесь с другими писателями, как это делали Инклинги, кроме сообщений Facebook. Спасибо Джиму Вудсу за вашу помощь, подобную CS Lewis!
Просмотрите свои истории и посмотрите, что вы можете превратить в подкаст 🎧, статью в LinkedIn 📝, книгу 📖, онлайн-курс 📓.
Положите телефон или компьютер и прочитайте книгу. Я думаю, топливо для огня… нашего творчества.

Ладно, ладно, я остановлюсь. Но это была забавная небольшая отдушина, которая помогла мне вернуть голову в нужное русло и посмеяться или два. И да, я знаю, что это немного не так.

Но мне это помогло. Может быть, это будет вам полезно!

Что вы делаете, когда ждете на Medium? Поделитесь своими отзывами ниже.

Сколько времени требуется публикациям, чтобы просмотреть вашу статью | Натали Франк, доктор философии. | Mental Gecko

Одна из самых частых жалоб, которые я вижу на Medium, связана с публикациями.Публикации продвигаются как лучший способ привлечь внимание к вашим статьям и расширить круг своих поклонников. Количество публикаций постоянно растет, поскольку к Medium продолжают присоединяться новые писатели. Многие публикации быстро растут, а некоторые увеличивают количество новых подписчиков на сотни каждый день.

При таком количестве публикаций, которые могут продемонстрировать вашу работу, нетрудно найти ту, которая будет принимать ваши сообщения. Однако ни один из них не публикует что-либо мгновенно, и многие авторы Medium расстраиваются, ожидая, когда публикации вернутся к ним.Иногда это происходит из-за того, что в рекомендациях не указано, сколько времени обычно длится проверка.

Я отслеживал, сколько дней потребовалось для того, чтобы мои статьи были приняты в некоторых различных изданиях, для которых я пишу. Я надеюсь, что эта информация поможет новым авторам Medium быть более реалистичными в своих ожиданиях. Данные основаны только на моем опыте и не предназначены для формального утверждения фактического времени, определенного публикациями, и я никоим образом не представляю эти публикации в качестве редактора или владельца (за исключением One Table, One World).

Гильдия писателей — В среднем для 15 сообщений — 5 дней
Кооператив писателей — В среднем для 10 сообщений — 3 дня
The Startup — В среднем для 15 сообщений — 3 дня, чтобы появиться в публикации, но услышать ответили о них в течение 1 дня Обновление
: теперь у них есть правило 36 часов, которое они соблюдают, и если вы не получили ответа в течение 36 часов, вы можете предположить, что история не была принята.
П.С. I Love You — В среднем для 15 сообщений — 1 день
Data Driven Investor — В среднем для 3 сообщений — в тот же день
Haiku Hub — В среднем для 10 сообщений — в тот же день (менее 3 часов)
Ascent — Среднее значение для 8 сообщений — 2 дня
The Junction — Среднее значение для 5 сообщений 4 дня
Буквально Literary — Среднее значение для 25 сообщений за 1 день
One Table, One World — Среднее значение для 2 статей (до того, как я был редактором) — в тот же день (в течение нескольких часов) — Как редактор, я могу сказать вам, что на основе текущего количества представлений в день мы определяем размещение статьи в тот же день, если она не приходит очень поздно, и в этом случае он будет рассмотрен в первую очередь на следующее утро.
Blue Insights — В среднем для 3 постов — до 4 часов
Светится — В среднем для 6 постов — 3 дня
Pickle Fork — В среднем для 5 постов — 3 дня
Creative Cafe — В среднем для 5 сообщений — 1 день
Mariposa Magazine — В среднем для 3 сообщений — 4 дня
Целенаправленно проживи свою жизнь — В среднем для 3 сообщений — 2 дня
Невидимая болезнь — В среднем для 25 сообщений — В тот же день
Классная доска — В среднем для 5 сообщений — 1 день
Не разбуди мага — В среднем для 5 сообщений — 1 день
Письменные сказки — В среднем для 1 истории — Принято через 3 дня 1 день спустя (в их руководящих принципах говорится, что ваша история будет опубликована в течение 14 дней после того, как они ее примут.)

Еще о некоторых вещах, о которых следует помнить о времени ожидания подачи публикаций:

У некоторых публикаций есть определенные дни и сроки публикации. Например, у Weekly Knob крайний срок — полночь четверга по центральноевропейскому стандартному времени для каждого нового выпуска, публикуемого в субботу.
У некоторых изданий есть определенные дни, в которые они публикуют определенные типы контента, и крайние сроки для них. Например, P.S. Я люблю публиковать художественную литературу только по пятницам с крайним сроком в четверг 16:00 по тихоокеанскому времени и публикует стихи только по воскресеньям с крайним сроком в пятницу в 8:00 по тихоокеанскому стандартному времени.
Некоторые публикации отдают предпочтение Средним участникам, поэтому они сначала проверяют заявки участников, а не-члены ждут дольше
Некоторые публикации имеют краудфандинг Patreon и отдают предпочтение тем, кто поддерживает их финансово и отдает им предпочтение при просмотре статей опубликовать статью на стене перед тем, как отправить ее им, чтобы вы могли публиковать и продвигать свою историю даже в ожидании ее появления в публикации.(Однако это означает, что он будет опубликован в журнале в соответствии с датой его первоначальной публикации, поэтому я делаю это только тогда, когда знаю, что публикация проверяет его в течение 1-2 дней.)
В то время как наиболее популярные публикации могут занять больше времени ваша статья, они получат более широкую и разнообразную аудиторию, что приведет к большему освещению вашей работы.
Не исключайте, что публикации меньшего размера или новые, так как они могут вырасти в лучшие публикации, в какой-то момент могут ограничивать писателей и обеспечивать лучшую возможность взаимодействия с редакторами.

Лучший способ узнать, сколько времени может потребоваться, чтобы ваша статья была рецензирована публикацией, — это тщательно изучить правила подачи заявок. Когда вы знаете, чего ожидать, легче справиться со временем ожидания. Редакторы могут раздражаться из-за писателей, которые, по их мнению, слишком ленивы, чтобы читать инструкции по отправке. Это потенциально может привести к тому, что они будут рассматривать заявку менее положительно.

Также важно учитывать факторы, которые могут повлиять на время ожидания, такие как членство и финансовая поддержка.Когда вы начинаете подавать заявки в несколько различных публикаций, ведите учет представленных материалов, следуя основным инструкциям по отправке, чтобы вы знали, когда обращаться к редактору по поводу статьи.

Дополнительные советы и рекомендации по отправке публикаций см. В этой статье, которая даст вам стратегий для более успешного принятия ваших историй и ограничения разочарований, связанных с публикацией .

Если вы нашли эту статью полезной, вы также можете прочитать следующие :

Скрытая стоимость ожидания публикаций для обзора и публикации вашей работы | Натали Франк, Ph.Д. | Партнерское перо

Определенные типы личности, у которых есть проблемы с отсроченным удовлетворением, могут получить больше от публикации своих работ в их собственных публикациях или в публикациях сообщества, а не ждать, когда их работы опубликуют более крупные публикации.

Источник: Max Pixel (CC0)

Я уверен, что вы уже прочитали хотя бы несколько историй, в которых даются советы по размещению на Medium. Большинство авторов на платформе надеются получить значительный доход и / или расширить охват своего бренда для новых читателей.Для этого существует примерно согласованный золотой стандарт.

Он состоит из регулярного написания качественных работ, кураторства, в результате которого ваша работа будет отправлена людям, заинтересованным в категории курирования, публикации в крупных публикациях, таких как The Startup и The Ascent, а также публикации в публикациях Medium, таких как как человеческие части и методы.

Я попытался последовать, по крайней мере, большей части этого совета, но обнаружил, что все больше теряю пар.Не то чтобы у меня возникли проблемы с тем, чтобы писать. Проблема в том, чтобы заставить себя сесть и сделать это. И хотя это тоже обычная жалоба, которую вы слышите от писателей, мне кажется, что она связана с чем-то конкретным.

Сначала думал, что просто выгорел. Так что я позволил себе расслабиться на несколько дней, которые превратились в неделю, а затем в месяц. В этот момент пришло время натянуть поводья, чтобы нисходящая спираль перестала набирать скорость. Чем больше я расслаблялся, тем меньше становились мои доходы, вовлеченность и охват.Чем ниже были эти цифры, тем меньше мне хотелось писать и так далее.

Мне удалось снова заставить себя писать, но я не тратил время на отправку рассказов в крупные издания. Я заставил себя сделать это только для того, чтобы иметь одновременно семь статей, ожидающих рецензирования в семи разных изданиях. На это ушло целые недели. Я попытался написать несколько небольших произведений и несколько стихотворений, но мне не понравилось что-либо из этой группы.

Затем, несколько дней назад, я понял, что, возможно, отправка в самые популярные публикации и ожидание рецензирования моих историй способствовали моему нисходящему спирали.Причина внезапно пришла ко мне. Что касается письма, я плохо справляюсь с отсроченным вознаграждением. Я думаю, что в частности, что касается письма на Medium, это может быть проблемой для меня.

На Medium одним из главных преимуществ является то, что мы можем написать что-нибудь, нажать «Опубликовать», когда мы будем удовлетворены этим, и посмотреть это в Интернете. Шаблоны и параметры форматирования, которые дает нам Medium, делают ее похожей на профессиональную статью. Тогда мы становимся избалованными, некоторые из нас больше, чем другие.

Вне платформы я бы никогда не подумал дважды о том, на рассмотрение чего уходит 3–6 месяцев.Я пишу в литературные журналы и даже не думаю о том, чтобы перепроверить, и никогда не расстраиваюсь или не теряю терпение. Это просто СОП, когда речь идет о литературных журналах.

Здесь, на Medium, это не так. Поскольку я это знаю, я в порядке на четыре дня, а может и на пять. Если дойдет до семи, я начинаю задавать вопросы. По умолчанию я не терпеливый человек. Это часть проблемы.

Также часть проблемы состоит в том, что я впал в режим желания что-то публиковать ежедневно и, если я не могу, по крайней мере, убедиться, что я никогда не останусь без публикации более одного дня.Еще одна проблема, с которой я сталкиваюсь, — это быть очень черно-белым, и, хотя я довольно гибок в большинстве вещей, когда я убеждаюсь, что что-то должно быть определенным образом, вот и все. Итак, как только я понял, что могу писать и публиковать хотя бы одну статью каждый день, я почувствовал, что должен делать именно это.

Когда я взял хотя бы один выходной, я впал в панику, у меня были мысли, что я ленив, у меня нет трудовой этики, чтобы работать писателем и т. Д. И т. Д. И т. Д. И т. Д. И т. некоторые из вас.

Тогда есть проблема со сроками. Я пришел к убеждению, что лучше публиковать материалы как можно раньше. Когда я планирую свои истории заранее, я устанавливаю их публикацию в 5:00 утра в будние дни и 6:00 утра по выходным, но обязательно к 9:00 каждый день, когда это вообще возможно. У меня есть некоторые признаки того, что мои рассказы лучше всего подходят именно тогда, поэтому я хочу, чтобы они вышли именно тогда. Это значит писать заранее, чтобы они вышли в полдень.

Здорово, когда это срабатывает, и я бы сказал, что могу делать это постоянно 3–4 раза в неделю.Это те другие дни, которые заставляют меня просыпаться, потому что мне нужно время, чтобы проснуться, и я действительно не успеваю до конца дня.

Так что, если что-то не запланировано, я могу пропустить день или опубликовать позже, чем мне хотелось бы. В любом случае, я чувствую себя немного отчаянным, чтобы придумать что-то, о чем можно было бы написать, что могло бы получить достаточно большой успех позже в тот же день, что обычно приводит к чему-то, что не является моей лучшей работой.

Это означает, что я попадаю в бесконечный цикл того, что я называю «принудительным письмом», которое часто мешает творчеству и больше похоже на механическую деятельность, чем на то, что мне нравится хотя бы на каком-то уровне.Это приводит к чувству страха, мое письмо становится более приземленным и менее частым, мое уныние усиливается, и я опускаюсь все ниже и ниже.

В общем, это привело к ощущению, что я нахожусь на колесе хомяка, и у меня не было много времени, чтобы по-настоящему сесть и спланировать истории для разных публикаций, особенно для средних. Признаюсь, я не заметил огромной разницы в эффективности моих историй в публикациях и вне их.

Воспользовавшись этим как предлогом, я не смог признаться в другом.Я не люблю тратить время на то, чтобы писать историю на платформе, где я могу сразу ее выложить, а затем передать ее публикации, когда мне нужно ждать неделю или больше, чтобы она была рассмотрена.

Что-то, что согласуется с моим черно-белым мышлением, — это необходимость полностью закончить что-то, прежде чем делать что-то еще. Я могу хорошо справляться с несколькими задачами, пока добиваюсь прогресса в каждой задаче. Я не могу остановиться и отложить одну на время, чтобы вернуться к ней позже. Обычно, когда я откладываю что-то в сторону, я говорю, что я покончил с этим, независимо от того, закончено оно или нет, и не буду к нему возвращаться.

В отношении Medium я считаю, что статья не доработана, пока не будет опубликована. Если он находится в ожидании под вкладкой моей истории, то, на мой взгляд, я еще не завершил его, даже если он больше не в моих руках.

Есть что-то в том, чтобы выполнять как можно большую часть работы как можно быстрее. Я объяснил это трудностью с отложенным удовлетворением, и это могло быть частью этого. Хотя отчасти это может быть связано с объемом доступного контента и быстрой сменой контента на таких сайтах, как Medium, где есть первая страница и когда вас отрывают от работы, вероятность того, что вас заметят, не так велика.

Из-за этого я часто чувствую, что мне нужно как можно чаще выходить на улицу, иначе меня быстро забудут. Учитывая, что я, конечно, не нарицательный, я верю, что, если моя работа не будет появляться каждый день, я исчезну из воспоминаний людей, и будет трудно, если не невозможно, вернуть некоторых из этих поклонников.

Итак, в итоге, я просто на время забыл о публикациях, кроме тех, которые начал. Но с изменениями в алгоритме среднего дохода я пересмотрел свою стратегию и пересмотрел ее, основываясь на том, что я обнаружил о себе.Вот где я нахожусь.

Я понял, что отказ от участия в крупных публикациях из-за предлога, который они не добавляют мне особого внимания к моему прочтению и вовлечению, — это отговорка. Однажды я попытался войти в Human Parts, и это не подошло им, и я не пробовал снова ни с одним из них, так как Human Parts больше не принимает прямые заявки, а публикации Medium мне не подходили. для меня. Это был очередной отговор.

Я решил, что, хотя эти большие публикации важны, мне не будет никакой пользы, если я буду подчиняться только им, если я слишком опущу на свалку, чтобы писать.Тем не менее, я осознаю, что они могут мне помочь, и я начал график, по которому я каждую неделю отправляю по крайней мере одну статью в крупное издание, такое как The Startup или The Ascent.

Я изучаю публикации Medium, чтобы увидеть, какие из них подходят для того типа статей, которые я пишу, и к началу следующей недели начну перечислять идеи, которые я мог бы изложить и для некоторых из них, с целью отправляется один раз в неделю.

Остальная часть моей работы пойдет либо в публикацию сообщества, такую как The Partnered Pen, моя собственная публикация Mental Gecko, либо в публикацию, в которой я могу опубликовать историю, а затем отправить ее и быстро добавить в публикацию, например, Invisible Illness или Literally. Литературный.Это все равно позволит мне регулярно публиковать достаточно моих работ, хотя некоторые из них будут фигурировать в основных публикациях.

В идеале, если я могу писать более 7 сообщений в неделю, тогда я смогу отправлять в журналы, и статьи не будут появляться в течение нескольких дней или даже недели, но все же публиковать что-то в моем собственном журнале, журнале сообщества. или публикация, которая требует работы, которую вы только что опубликовали.

Это также означает, что я должен быть более усердным в написании, чтобы не позволить себе сорваться с крючка, когда я закончу что-то утром.Мне нужно относиться к этому как к работе или бизнесу и продолжать писать в течение дня, чтобы иметь качественные статьи, которые я могу отправлять в ведущие журналы вместе с тем, что я публикую.

Хотя я, возможно, не так часто работаю в крупных изданиях, как другие, я думаю, что этот план будет лучше всего работать с моей личностью и моими писательскими и издательскими потребностями.

Я думаю, что для каждого из нас важно придумать стратегии, которые имеют смысл для нас как личности. Некоторые из нас могут неделями ждать выхода статей, даже если это означает, что то, что вы только что закончили, какое-то время не будет видно.Некоторым из нас может потребоваться более регулярная тренировка, поскольку это усиливает усилия, которые мы прилагаем к письму. Что касается меня, если я пишу и завершаю рассказ каждый день, я хочу иметь возможность публиковать его каждый день.

Но нам также нужно немного выйти за рамки, особенно если есть другие части нашей личности, которые могут нам мешать. Что касается меня, мне нужно заставить себя писать как минимум семь статей в неделю, чтобы некоторые из них можно было публиковать в крупных журналах, а некоторые публиковать сразу.

Как, по вашему мнению, ваша личность влияет на вашу писательскую жизнь и как вы можете изменить свои письменные привычки, чтобы они лучше соответствовали ей? Я хотел бы узнать мнение других по этой теме в комментариях ниже.

Вы играете в игру ожидания? | Джуд Кинг, доктор философии

«Тот, кто наблюдает ветер, не сеет, и кто смотрит на облака, не пожнет». — Eccl 11: 4

В идеальном мире у вас была бы полная ясность в отношении своей идеи, какой бы она ни была. У вас не возникнет никаких сомнений в его полезности и эффективности. Вы бы полностью убедились в его достоинствах. Затем вы запустите и внедрите после того, как вы получите все это.

Но в реальном мире, где мы живем, вы не получите ничего из этого до запуска.Сначала вы запускаете, затем постепенно начинает проявляться ясность. Ваша уверенность в достоинствах идеи начинает расти. Вы начинаете видеть интересное, ранее скрытое от глаз.

Вы можете решить так нежно взглянуть на свое семя и дать волю своему воображению о том, какой может быть его судьба.

Будет ли расти?

Переживет ли она зиму?

Будет ли солнце улыбаться на нем?

Насекомые пощадят его?

Принесет ли он те плоды, о которых вы так мечтаете?

Вы можете бродить по игровой площадке воображения сколько угодно, воспроизводя различные возможности до бесконечности .

Или вы можете решить на самом деле посадить семя в землю, полить его и посмотреть, что с ним будет.

Вполне возможно, что оно не вырастет, или оно может вырасти в прекрасное дерево, которое вы желаете, принося много плодов, которыми можно наслаждаться. Он может не пережить зиму или может пережить несколько сезонов, превратившись в красивое дерево, которое вы себе представляли. Злые насекомые могут погубить его жизнь, несмотря на все ваши усилия по предотвращению, в противном случае ваше дерево может ускользнуть от их зла и выжить.

При всех достоинствах игровой площадки для воображения — а у вас должна быть большая, плодородная, даже безграничная — вы все равно не можете с уверенностью сказать, какая судьба ожидает ваше семя. Но это все равно неважно. Вы решили сажать, ухаживать и терпеливо наблюдать за его ростом. И если по какой-то причине не взлетает, это не такое уж большое дело. Вы можете узнать почему, а затем посадить еще одну, а затем еще и еще…

Что за глупость делать вместо этого?

Нужно подождать, чтобы узнать окончательно , что станет с вашим семенем, чтобы узнать все его пути через все этапы, до точно знать , что оно переживет лето, зиму, весну до урожая до вы вверяете это земле.

Такой ясности, как бы мы ни хотели, чтобы это было возможно, обычно не существует. Даже если это так, это все равно может быть неправильным.

Лучшее, что вы можете сделать, — это убедиться, что у вас хорошее семя, что земля плодородна и что вы привержены заботе. Затем наблюдайте, как он идет и растет через стадии.

Что, если что-то пойдет не так?

Что, если все пойдет прекрасно?

Наслаждайтесь тайной. Наслаждайтесь неопределенностью и продолжайте идти, несмотря на свои сомнения.

Ибо оказывается, что ясность, убежденность, уверенность — все, что мы ищем в идее до , на которую мы решаемся, — это вознаграждений за риск, а не предварительных условий .

Waiting For Tonight Рваные шорты с высокой посадкой (средние) — NanaMacs

Если у вас средний размер, мы рекомендуем перейти на следующий размер. Эта таблица размеров является справочной. Некоторые платья могут подходить по разному. Пожалуйста, смотрите описание каждого элемента для получения более подробной информации.Если мы найдем, что товар подходит для маленького размера, мы порекомендуем на размер больше.

Топы
Размер	Бюст	Талия	Бедра
XS (0-1)	31-32	24-25	34-35
с (3-5)	33-34	26-27	36-37
м (7-9)	35-36,5	28-29	38-39
л (11-13)	37.5-38,5	30–31,5	40-41,5
XL (15-17)	39,5-41,5	33-34,5	43-44,5

Джинсы
Младший размер	Талия Жан Размер	Талия	Бедра
0	24	23,5 «-25»	32 дюйма -35,5 дюйма
1	25	25–26 дюймов	35.5–36,5 дюймов
3	26	26–27 дюймов	36,5 «-37,5»
5	27	27–28 дюймов	38,5 «-39,5»
7	28	28–29 дюймов	39,5-40,75 «
9	39	29 «-30»	40,75 «-42»
11	30	30–31 дюйм	42 «-43,25»
13	31	31–32 дюйма	43.25–44,5 дюйма
15	32	32–33 дюйма	44,5 «-45,75»

KanCan — Джинсы
Жан Размер	Талия Жан Размер	Бедра
0/23	24 «	35 «
1/24	25 «	36 «
3/25	26 «	37 «
5/26	27 «	38 «
7/27	28 «	39 «
28 сентября	29.5 «	40,5 «
29/11	31 «	42 «
13/30	32,5 «	43,5 «
15/31	34 «	45 «

Эту Таблицу размеров джинсов KanCan можно использовать для определения размера талии джинсов. Если вы обычно носите 1-й размер в джинсах для подростков, попробуйте 24-й размер в джинсах KanCan. В зависимости от стиля джинсов KanCan, который вас интересует, ваш размер в таблице размеров KanCan Jeans может колебаться, поскольку некоторые из них более свободны и содержат больше эластичных материалов.

Flying Monkey — Джинсы
Юниоры Размер	Жан Размер	Талия Жан Размер
0	24	24 «
1	25	25 «
3	26	26 «
5	27	27 «
7	28	28 «
9	29	29 «
11	30	30 «
13	31	31 «

Эту Таблицу размеров джинсов Flying Monkey можно использовать, чтобы помочь вам определить размер талии в джинсах Flying Monkey.Если вы обычно носите размер 1 в джинсах для подростков, вам следует попробовать размер 25 в джинсах Flying Monkey. В зависимости от стиля джинсов Flying Monkey, который вас интересует, ваш размер в таблице размеров Flying Monkey может колебаться, поскольку некоторые из них более свободны и содержат больше эластичности.

Низ
	Жан Размер	Талия	Бедра
Малый	24 «	24,5–25,5 дюйма	35.5–36,5 дюймов
Малый	25 дюймов	25–26,5 дюймов	35,5 «-36,5»
Малый	26 «	26,5 «-27,5»	35,5 «-36,5»
Малый	27 дюймов	27,5–28,5 дюймов	35,5 «-37,5»
Средний	28 «	28,5–29,5 дюйма	38,5 «-39,5»
Средний	29 дюймов	29,5 «-30,5»	39,5 «-40,75»
Большой	30 «	30.5 «-31,5»	40,75 «-42»
Большой	31 «	31,75 «-33»	42 «-43,25»
Большой	32 «	32–33,5 дюйма	43,25–44,5 дюйма
Большой	33 «	33 «-35»	44,5 «-45,75»

Платья
Размер	США	Бюст	Талия	Бедра
XS	0-1	31-32	24-25	34-35
S	3-5	33-34	26-27	36-37
M	7-9	35-36.5	28-29	38-39
л	11-13	37,5-38,5	30–31,5	40-41,5
XL	15-17	39,5-41,5	33-34,5	43-44,5

Туфли
США	евро	Великобритания	дюймов	CM
5	35-36	3	8.5	21,6
5,5	36	3,5	8,75	22,2
6	36-37	4	8,875	22,2
6,5	37	4,5	9,0625	23
7	37-38	5	9,25	23,5
7,5	38	5.5	9,375	23,8
8	38-39	6	9,5	24,1
8,5	39	6,5	9,6875	24,6
9	39-40	7	9,875	25,1
9,5	40	7,5	10	25,4
10	40-41	8	10.1875	25,9
10,5	41	8,5	10,3125	26,2
11	41-42	9	10,5	26,7

Круглый топиарий из кипариса, средний — Ожидание Марты

Разместите набор из самшита в гостиной, чтобы добавить в комнату великолепный ботанический вид. Декоративное растение и горшок имеют привлекательную форму единой сферы, которая добавляет геометрический элемент любому пространству, которое они украшают.Этот блестящий горшок из самшита отлично смотрится на подставке или акцентном столе, или вы можете просто поставить его на пол в углу.

Зеленый топиарий в сером терракотовом горшке
Только для использования внутри помещений
Зеленые насаждения в вашем доме, не требующие особого ухода, раз в месяц слегка опрыскивать
Размеры: 4 дюйма x 4 дюйма x 10,25 дюйма

Пожалуйста, дайте 2-3 рабочих дня для отправки этого товара стандартной доставкой USPS. Срочные поставки будут отправлены в течение 24 часов с понедельника по пятницу с момента покупки.Любые срочные поставки, отправленные в субботу, будут отправлены только утром понедельника.

В Waiting On Martha Home мы хотим, чтобы вы любили свои изделия так же сильно, как и мы! Мы разрешаем возврат только в кредит магазина или обмен в течение 15 дней с момента получения. Если вы хотите обменять или вернуть товар на кредит магазина, заполните нашу форму разрешения на возврат ЗДЕСЬ, и мы предоставим вам номер RMA для возврата ваших товаров. Следующие предметы НЕ подлежат обмену или балансу магазина: косметические средства и средства личной гигиены, ювелирные изделия, мебель по специальному заказу, коврики, оригинальные произведения искусства, предметы для продажи или предметы, приобретенные на складских распродажах или в всплывающих магазинах, подарочные карты или любые предметы. если упаковка и / или пломба были сломаны или вскрыты.

Мы тщательно проверяем все посылки перед отправкой, иногда возможны повреждения. Мы просим вас осмотреть ваши детали сразу же после получения и как можно скорее уведомить нас о любых повреждениях, чтобы мы могли принять соответствующие меры для исправления ситуации. Пожалуйста, также сфотографируйте коробку и все возможные повреждения. О повреждениях необходимо сообщить в течение 15 дней с момента получения, чтобы иметь право на возмещение или замену.

Если у вас есть вопросы о доставке, доставке или возврате для обмена, пожалуйста, ознакомьтесь с нашей полной политикой на нашей странице «Доставка и возврат», позвоните в нашу службу поддержки клиентов по телефону 678.293.6072 или напишите нам по адресу [email protected]

#howWOMgiftsit скоро

Куба в ожидании: микро-, малые и средние предприятия в развитии

Со временем академические исследования показали, что микро-, малые и средние предприятия (ММСП) ) создавать рабочие места, способствовать развитию на местном и региональном уровнях и хорошо адаптироваться к экономическим кризисам. Несмотря на мелкие недостатки, в целом они приносят пользу экономике. Обзор бизнес-структур крупных экономик, таких как Япония, Италия и Южная Корея, а в последнее время, в частности, Китая и Вьетнама, подтверждает положительный вклад этой формы организации и управления в экономику страны.

Нам необходимо осознать, насколько важно для такой страны, как Куба, создавать ММСП, чтобы укрепить структуру бизнеса страны. Их введение не будет чем-то новым, если учесть, что до 1959 года ММСП были преобладающей формой организации бизнеса.

Тем не менее мы должны прояснить некоторые вещи. Во-первых, не существует общепризнанного определения размера и объема ММСП. Что характеризует ММСП, зависит от того, кто составляет классификацию — международная организация, регион или страна, — а также от показателей классификации — количества сотрудников, объема продаж или аффилированности предприятия с более крупными компаниями. .

Как правило, коммерческие предприятия могут быть микро, малыми, средними или крупными. Любой метод классификации, основанный на количестве сотрудников, трудно применить, потому что в бизнес-сообществе нет единого мнения о том, где провести черту. На международном уровне — в Европе, особенно в Испании — количество сотрудников является наиболее распространенным критерием. Там на микропредприятии работает до 10 человек; малое предприятие насчитывает от 10 до 49 человек; среднее предприятие от 50 до 249 человек; а в крупной компании работает не менее 250 ^{человек [1].}

В La pequeña y mediana empresa. algunos aspectos ( Малые и средние предприятия: некоторые аспекты ) Экономическая комиссия для Латинской Америки и Карибского бассейна (ЭКЛАК) предлагает систему классификации предприятий в Латинской Америке, в которой микропредприятия имеют от одного до четырех сотрудников, малые предприятия от 5 до 19 лет и средние предприятия от 20 до 49. ^[2]

Для экономического процветания страна должна иметь возможность производить богатство.Независимо от преобладающей экономической системы предприятия несут ответственность за производство этого богатства. Для выполнения этой производственной функции они должны использовать средства производства: труд (человеческие ресурсы, используемые для производства товаров и услуг) и капитал (деньги и все, что можно купить за деньги, включая машины, оборудование, инструменты, здания и т. Д.).

Еще одним не менее важным фактором является форма организации, используемая для предприятия, которая будет определять его администрирование и управление.Фактически, это форма организации, которая определяет то, как предприятие координирует труд и капитал для достижения целей, которые являются его raison d’être . ^[3]

Не вдаваясь в подробности, необходимо рассмотреть историю ММСП на Кубе и их опыт до и после революции 1959 года. До революции существовало около 2300 предприятий, половина из которых была микропредприятиями, на которых работало менее шесть рабочих.

Сахарная промышленность состояла из нескольких мощных компаний, искажающих производственную структуру кубинского сахара, а также большого числа более мелких фирм.Остальная часть сахарной промышленности на Кубе состояла из небольших фирм с небольшим капиталом и небольшой рабочей силой, ориентированной на удовлетворение внутреннего спроса ^[4]. Микропредприятия составляли 45% всей кубинской деловой ткани, и, по оценкам, на малые предприятия приходилось еще 35,5% ^[5].

От революционного наступления до настоящего времени

Начиная с 1959 года, новые законы и другие преобразования, включая национализацию 1960 года, привели к сокращению инвестиций в кубинские предприятия по мере обострения конфронтации с Соединенными Штатами.В этом контексте размер и масштабы государственного сектора, измеряемые базовыми активами, продолжали увеличиваться по мере развития процесса национализации. К 1968 году, за исключением сельскохозяйственных предприятий, большинство компаний были государственными и крупными.

В 1968 году кубинское государство национализировало весь частный сектор, торговлю, услуги и мелкую промышленность. Это полностью изменило структуру экономики страны, и с этого момента государство стало преобладать во всех отраслях экономики.Остался лишь незначительный частный сектор в сфере транспорта и сельского хозяйства.

Инвестиционный процесс, осуществленный государством в период с 1970 по 1990 год, был направлен на увеличение занятости и производства в промышленности. Он сделал это, установив новые критерии для управления местонахождением фирм, и имел тенденцию создавать крупные вертикально интегрированные компании. Это препятствовало сотрудничеству между фирмами, препятствовало использованию существующих производственных мощностей и аннулировало конкуренцию или сотрудничество между более мелкими фирмами.

Государство предпочитало использовать преимущества так называемой «экономии от масштаба», предоставляемой более крупными предприятиями — тот же выбор, который сделали СССР и страны Восточной Европы. Следовательно, в 1988 г. на Кубе 88% предприятий были бы классифицированы как «крупные» (, т. Е. с численностью персонала от 251 до 1000 человек). Остальные были либо средними, либо небольшими, но с рабочей силой, превышающей средний международный уровень. ^[6]

После 1989 г. эффективность всеобъемлющей кубинской экономической модели была исчерпана, и социалистический блок исчез.Кубинская экономика пережила глубокий кризис, импорт упал на двузначные цифры, что частично парализовало промышленность, так что временами можно было использовать только 20% производственных мощностей Кубы.

В целях предоставления населению некоторых основных услуг, которые государство не могло предоставить, создания новых возможностей трудоустройства и легализации возникающих неформальных секторов экономики, в 1993 году государство приняло Закон-декрет 141. Это разрешило самозанятость ( cuentapropismo) , санкционировал определенные виды деятельности в частном секторе и регулировал их.В гастрономическом секторе частные рестораны, известные как « paladares », были легализованы, но были ограничены до 12 посадочных мест. Позже тип и количество разрешенных закусочных были расширены, что открыло двери для возрождения кубинских микропредприятий.

С открытием кубинской экономики в 1993 году количество самозанятых работников выросло. В 1994 году было выдано 121 000 лицензий на частную деятельность, а к 2005 году количество выданных лицензий увеличилось до 165 000.После этого года количество лицензий на частную предпринимательскую деятельность значительно упало. С приходом Рауля Кастро на пост президента в октябре 2010 года была обнародована Резолюция 32, которая возобновила деятельность частного сектора.

Это новое постановление расширило список разрешенных видов деятельности со 157 до 178. Вскоре список увеличился до 201 санкционированной деятельности, а правила реализации предоставили больше гибкости субъектам частного сектора. Cuentapropistas (самозанятые рабочие) было разрешено нанимать сотрудников, получать кредиты, работать с текущими счетами и устанавливать договорные отношения с государственным сектором, среди прочего.В этом новом контексте cuentapropistas начали приобретать характеристики микро- и малых частных предприятий.

В период с 2008 по 2018 год произошли более широкие изменения. Бум частного и кооперативного секторов. Новые директивы дерегулировали кубинские предприятия и распределили государственную землю в узуфрукте (право пользования) людям, которые согласились ее обрабатывать. Это открыло двери для создания на Кубе множества видов деятельности, аналогичных тем, которые существуют в других странах по всему миру.

Это не был линейный процесс. Были и успехи, и неудачи, но в целом наблюдается очевидный бум количества лицензий, выданных с 2010 по 2019 год, когда государство выдало около 620 000 лицензий.

Городские кооперативы — новый термин, придуманный, чтобы отличить их от их сельскохозяйственных аналогов — также были разрешены при администрации Рауля Кастро. Исполнительный комитет Совета министров был уполномочен утверждать. Первоначально кооперативы были созданы посредством четырех отдельных разрешений, всего 498 кооперативов.К сентябрю 2016 года действовало 383 кооператива, в основном в Гаване, Артемисе, Матансасе, Маябеке и Пинар-дель-Рио, и все они располагались в западном регионе страны. С 2016 по 2019 год государство прекратило выдачу новых лицензий на частную деятельность и кооперативы. Откровенно говоря, это было неудачей.

На практике, из-за дополнительных указаний, содержащихся в подзаконных актах, самостоятельно занятые работники ( cuentapropistas) и некоторые городские кооперативы уже могут быть охарактеризованы как микропредприятия или малые частные предприятия.Для того чтобы нормативные акты охватывали всех экономических субъектов, все еще необходимо разъяснение ключевых понятий и сферы действия. В процессе доработки этих правил нам необходимо учитывать концепции кубинской экономической модели, описанные Раулем Кастро на Седьмом съезде партии в апреле 2016 года.

В своем докладе Informe Central (Central Report) кубинский президент заявил о необходимости «называть вещи своими именами и не прятаться за нелогичными эвфемизмами, скрывающими реальность.Рост самозанятого труда и права нанимать других работников на практике повлекли за собой существование частных средних, малых и микропредприятий, которые функционируют без юридического существования, на которое им положено ». ^[7]

На том же месте он представил «Концептуальную концепцию кубинской экономической и социальной модели социалистического развития», в пунктах 181 и 182 которой описываются типы компаний, которые могут быть созданы. В параграфе 181 признается, что «малый бизнес в основном находится в ведении работника и его / ее семьи.»И параграф 182« разрешает частным компаниям среднего, малого и микро масштаба, в зависимости от объема деятельности и количества работников, быть признанными в качестве юридических лиц ». ^[8]

Другими словами, на Кубе сегодня уже необходимо переосмыслить термин «самозанятость». Несмотря на то, что на принятие нормативных актов потребовалось много времени, этот вид деятельности уже дает многообещающее экономическое развитие. По-прежнему трудно оценить его масштабы и потенциал из-за нестабильного экономического контекста Кубы, медленного процесса изменения нормативно-правовой базы и отсутствия поставок, с которыми сталкивается частный сектор, среди других проблем.Однако нет сомнений в том, что сегодняшним cuentapropistas нужно только время, чтобы продемонстрировать свой потенциал.

Термин « cuentapropista » неадекватен для описания экономических единиц, которые в настоящее время составляют значительную часть кубинской экономики и способны организованно мобилизовать средства производства (капитал и человеческие ресурсы). Действительно, их следует рассматривать как предприятия, если они подпадают под ранее описанные определения. Соответственно, тех, кто имеет лицензии на осуществление этой частной коммерческой деятельности, следует называть своими именами: предприниматели.

Часть кубинской промышленности — по крайней мере, кубинскую легкую промышленность — можно было бы реорганизовать в ММСП. Это поможет изменить размеры пострадавшей национальной промышленности и затормозит текущую декапитализацию. Нельзя отрицать, что частные предприятия пользуются преимуществами на Кубе, например, доступ к высококвалифицированной рабочей силе и национальный рынка с большим неудовлетворенным спросом. На Кубе есть более чем необходимые условия для того, чтобы ММСП стали ключевой частью экономического роста. Нельзя забывать, что в последние годы темпы роста ВВП (валового внутреннего продукта) были крайне низкими — временами близкими к нулю.Из-за воздействия пандемии Covid-19 мы можем ожидать значительного снижения темпов роста, поскольку это парализует производственную деятельность и услуги, такие как туризм.

Уже существующий деловой сектор должен быть организован как ММСП. Государству необходимо разработать и создать среду, которая признает их роль и создает условия, необходимые ММСП для реализации своего потенциала. При рассмотрении вопроса о децентрализации плановой экономики мы должны сосредоточить внимание на той роли, которую могут сыграть ММСП.

Возникающий негосударственный сектор должен в среднесрочной перспективе стать плотной тканью ММСП с любыми банковскими счетами, которые им необходимы для работы, не только в интересах самих предпринимателей, но и в интересах государственных учреждений, с которыми они взаимодействуют. . Государству следует изучить, как лучше всего стимулировать банки предоставлять кредиты ММСП. ^[9]

ММСП могут принимать различные формы на Кубе, например, как кооперативы, как микропредприятия или как малые предприятия, которые осуществляют как текущую разрешенную деятельность, так и будущую деятельность.

Они также могут быть формой организации, используемой для совместных предприятий между государственными предприятиями и кооперативами или между кооперативами и частным сектором. ММСП также можно использовать для организации деятельности между частными фирмами и кооперативами с иностранным партнером. Короче говоря, есть разные способы связать иностранный капитал с частным внутренним капиталом.

Один из вариантов для изучения — это продажа долей участия работникам существующих государственных предприятий или передача им некоторых средств производства.Было бы логично, например, сделать это в сфере одежды и бытовых услуг.

В целом кубинские ММСП могут пользоваться многими преимуществами, но они должны иметь автономию, поскольку они должны быть эффективными; национальный экономический план не должен подрывать их деятельность. ММСП должны иметь возможность использовать преимущества новых идей в области делового администрирования и управления, включая дизайн продукта, закупки и контроль качества, чтобы они могли быть конкурентоспособными и адаптироваться к предпочтениям потребителей, среди прочего ^[10].

Кубинская статистика в настоящее время не учитывает продажи микро- и малых предприятий, поэтому у нас нет достоверных данных, а наша двухвалютная система создает еще большие искажения. По этой причине предложения, регулирующие размер ММСП, должны основываться на количестве сотрудников. Микропредприятие должно состоять не более чем из пяти сотрудников, малое предприятие — не более чем 20, а среднее предприятие — не более чем 30.

Пришло время подумать о том, как наилучшим образом использовать высокообразованные людские ресурсы Кубы, и нам следует сделать приоритетным стимулирование экономической деятельности, которая максимально использует это образование.Это поможет избежать дальнейшей дисквалификации человеческого капитала, которая возникает, когда хорошо образованные кубинцы переходят на работу с высокими доходами и низкой квалификацией. Это также может остановить эмиграцию в более или менее развитые страны Латинской Америки, где больше возможностей для высококвалифицированных рабочих, чем сейчас на Кубе.

В такой стране, как Куба, мы можем ожидать больших результатов от ММСП, прежде всего, если есть желание добиться социально-экономического развития на всей территории страны.

уроков

Несмотря на то, что Куба получила политическое одобрение, она еще не создала свои ММСП. Деловые отношения существующих частных субъектов с государственными предприятиями практически отсутствуют. И хотя переосмысление экономической модели, одобренной Коммунистической партией Кубы и правительством в 2016 году, относится к ММСП, преобладающая экономическая политика, которая должна способствовать их росту, не ставит во главу угла промышленное развитие. Эта политика не способствует созданию новых отраслей и не стабилизирует кубинское общество, которое в течение многих лет страдало от экономических трудностей.

На сегодняшний день утвержденный перечень видов деятельности, которыми могут заниматься частные субъекты, остается недостаточным и не учитывает потенциал кубинских специалистов. Тем не менее, те работники, которые воспользовались этими лицензиями частного сектора, признают, что их качество жизни улучшилось и что они предоставляют полезные услуги населению и государству.

Мировая экономическая история показывает, что многие крупные компании начинали как микропредприятия и росли при скудной финансовой поддержке.Многие из них были созданы менее 40 лет назад и теперь являются транснациональными компаниями.

Кубе следует рассмотреть возможность создания учреждения или отдела в Министерстве экономики и планирования, например Министерства международной торговли и промышленности Японии (MITI), для поддержки ММСП через Ventanilla Única ( one stop office ) , с офисами по всей Кубе . Задача этой организации будет заключаться в взаимодействии с соответствующими регулирующими органами, чтобы помочь ММСП в получении всех необходимых разрешений на их создание и деятельность.Это должно быть автономное учреждение, которое помогает своим членам ММСП — действительно отличное от тех, которые мы видели в нашей недавней экономической истории.

Как и в остальном мире, на Кубе было бы выгодно создать банк развития или другие учреждения микрофинансирования, ориентированные на сегмент рынка ММСП. Куба может также присоединиться к микрокредитным учреждениям, которые уже работают на международном уровне.

Новое законодательство о промышленной политике или предпринимательском праве, рассмотрение и утверждение которого запланировано на 2022 год, должно способствовать установлению связей между государственными компаниями и ММСП, чтобы последние могли участвовать в соответствующих этапах производственного процесса. с целью экспорта.Участие мелких частных субъектов повысит конкурентоспособность в экспорте конечной продукции.

Кубинские власти предприняли меры по развитию частного сектора, но на сегодняшний день эти действия были недостаточными и неадекватно структурированными для развития сектора и улучшения его условий для достижения успеха.

Без оптового рынка исходных материалов, возможности импортировать и экспортировать материалы и конечную продукцию или ясности в отношении того, что имеет в виду правительство, когда заявляет, что не допустит «концентрацию богатства», будет очень трудно ММСП вносят свой вклад в экономическое развитие, которого мы все хотим.

Наконец, в той мере, в какой правительство ценит потенциал ММСП и использует возможности, которые они предоставляют, они могут стать очень жизнеспособной частью текущей экономической модели.

[1] Омар Эверлени, Las PYMES en el contextxto internacional, Centro de Estudios de la Economía Cubana, La Habana, 1995.

[2] СЕПАЛ, La pequeña y mediana empresa. Algunos aspectos, 1993.

[3] Леонардо Арредондо, tesis de maestría «El trabajo por cuenta propia, la micro y la pequeña empresa en Cuba: su Potencial para el desarrollo económico», Flacso, La Habana, 2012.

[4] Гонсало Родригес, Эль-процесо-де-индустриализация кубанской экономики, Эдиториал де Сьенсиас Социалес, Гавана, с. 151.

[5] Омар Эверлени, «PYMES en Cuba: utopía o realidad necesaria?», Miradas a laconomía cubana: un análisis desde el сектора no estatal, Эдиториал Каминос, Гавана, 2015, стр. 29–36.

[6] Там же.

[7] PCC, VII Congreso del Partido Comunista de Cuba, La Habana, 2016.

[8] PCC, VII Congreso del Partido Comunista de Cuba, Tabloide del periódico Granma, «Conceptualización del modelo económico y social cubano de desarrollo socialista», La Habana, 2016.

[9] Павел Видаль, «La apertura a las microfinanzas en Cuba», La Economía Cubana: ensayos para una reestructuración necesaria, Эдиториал Molinos Trade SA., 2012.

[10] Омар Эверлени и Павел Видаль, «El trabajo por cuenta propia y sus limitaciones para la producción. Сентябрь 2011. Visto el 10 noviembre de 2012 en https://www.ipscuba.net/?option=com_k2&view=item&id=2158&Itemid=10

OEPV MSME (EN) (ed) docx.