Особенности желудочно-кишечного тракта у детей
Особенности желудочно-кишечного тракта у детей, ребенка
У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот.
Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны. Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1 -2 лет.
Ферментативная активность слюны в раннем возрасте
Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Гиперсаливация в 3-4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая — это может способствовать развитию
Пищевод, желудок у ребенка, детей
Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи у детей 1-го года жизни.
Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте.
По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30- 35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл.
Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и иное рН желудочного сока (4-5; у взрослых 1,5-2,2). В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином (расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка). Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при
Кишечник у детей, ребенка
Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, поэтому аппендикс может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста (осмотр детский хирург поликлиника «Маркушка»). Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если молоко матери содержит повышенное количество жира.
Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых, но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН — щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50 % расщепляются под влиянием липазы материнского молока.
Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока.
Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.
Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста
Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из перистальтики (ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника), перистолы (сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи) и колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 ч после приема пищи.
Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебание тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи).
В толстом кишечнике отмечаются также маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах — антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных — от 4 до 18 ч, у более старших — около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется.
Акт дефекации у детей, ребенка
Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.
Новорожденный в первые часы и дни жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, причем консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей — от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста — 1 раз в сутки.
Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий
Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее.
Печень у детей, ребенка
Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4 % массы тела (у взрослых — 2 % массы тела). У детей раннего возраста
Система органов пищеварения у детей, ребенка. Обобщение
Система органов пищеварения у детей
Анатомо-физиологические особенности системы пищеварения новорожденного
Особенности желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка во многом обусловливают специфику поражений системы пищеварения.
Полость рта относительно мала. Акту сосания способствуют анатомические образования ротовой полости: дубликатура слизистой оболочки полости рта, расположенная вдоль альвеолярных дуг (складка Робена—Мажито), поперечная складчатость губ (валики Лушки—Пфаундлера), скопления жиров в толще щек (жировое тело щеки). Слизистая оболочка ротовой полости хорошо васкуляризирована, несколько суховата вследствие незначительного количества слюны
Слюна новорожденного не играет существенной роли в пищеварении вследствие малого содержания амилазы и практически полного отсутствия муцина и мальтазы. Наиболее богата ферментами слюна околоушных желез, в меньшей степени — слюна подчелюстной и подъязычной желез.
Пищевод достигает 10—12 см в длину и до 8 мм в ширину. Слизистая оболочка пищевода имеет хорошо выраженную складчатость, приводящую к полному смыканию его стенок в состоянии покоя. Физиологические сужения выражены слабо. Вход в желудок зияет. Последнее обусловлено многими причинами, основными из которых являются несовершенство нервного аппарата и особые топографоанатомические взаимоотношения пищевода и желудка в этом периоде.
Иннервация кардиального отдела пищевода осуществляется нейробластами, находящимися в ранней стадии развития, которые слабо обеспечивают замыкание кардиального отверстия. В течение первых месяцев жизни ребенка в пищеводе продолжается дифференцировка нейронов, которая заканчивается только к 20-му году жизни.
Брюшная часть пищевода у новорожденных расположена на 1—2 позвонка выше, чем у детей старшего возраста, слабое развитие слизистой и мышечной оболочек пищевода и кардиальной части желудка приводит к недостаточной выраженности угла Гиса, который образован стенкой брюшной части пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка. Круговой слой мышц кардиальной части желудка развит слабо. Вследствие этого складка слизистой оболочки, вдающаяся в просвет пищевода и препятствующая обратному выходу пищи из желудка, почти не выражена. Ножки диафрагмы неплотно охватывают пищевод. Все это вместе способствует срыгиванию и рвоте у новорожденных, особенно при повышении внутрижелудочного давления.
Желудок имеет чаще округлую форму. Физиологическая емкость желудка в первые сутки составляет 7—10 см3, к 10-му дню достигает 90 см3. Установлено, что желудок растет интенсивнее других органов. Увеличение желудка в течение первого года жизни идет преимущественно за счет мышечных волокон. В дальнейшем увеличивается количество эластических волокон в мышечной ткани, что способствует совершенствованию его двигательной функции. У недоношенных отмечается слабое развитие мышц кардиальной части желудка.
Слизистая оболочка желудка относительно толще. Ее площадь составляет около 40—50 см2. Становление секреторной функции начинается уже на 8—9-й неделе внутриутробной жизни. К моменту рождения процесс дифференцировки железистого аппарата желудка не завершен.
Переваривающая способность желудка слабая, что определяется недостаточной продукцией соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки. рН желудочного содержимого колеблется от 4 до 6. При грудном вскармливании большее количество соляной кислоты могло бы препятствовать усвоению некоторых компонентов молока, например у-глобулинов, часть которых всасывается в кишечнике.
Желудок новорожденного вырабатывает пепсин, катепсин, химозин (сычужный фермент) и липазу. Наибольшее значение имеют катепсин и химозин. Катепсин обладает способностью переваривать белок до пептонов и альбумоз в менее кислой среде, которую имеет желудочное содержимое новорожденного. Химозин створаживает казеин молока. Особенность действия этого фермента — способность давать расщепляющий эффект в слабокислой, нейтральной или даже слабощелочной среде.
Таким образом, желудочное пищеварение у новорожденного осуществляется при слабокислой реакции. Эффективность его определяется специфическими энзимами, характерными для детей первых недель жизни.
Кишечник новорожденного относительно длиннее, чем у взрослого. Общая длина его достигает 330—360 см. Соотношение длины толстой кишки и длины тонкой составляет примерно 1:6, что свидетельствует о роли последней в процессах пищеварения.
Двенадцатиперстная кишка чаще имеет кольцевидную форму. Место ее перехода в тощую находится на уровне Li— Ln. Из-за отсутствия клетчатки в забрюшинном пространстве и слабой связи с другими органами двенадцатиперстная кишка новорожденного отличается значительной подвижностью. Железы слизистой оболочки развиты лучше, чем в остальной части кишечника. В двенадцатиперстной кишке находятся дуоденальные железы. У зрелых новорожденных дуоденальные железы сильно ветвятся и достигают максимального развития. В области впадения желчного протока находится датчик ритма двенадцатиперстной и тонкой кишки. Тонкая кишка новорожденного играет ведущую роль в пищеварении. Всасывательную способность ее увеличивают циркулярные складки слизистой оболочки, которые хорошо выражены и находятся преимущественно в начальном отделе. Слизистая оболочка покрыта ворсинками, общее количество которых почти такое же, как и у взрослых. Между ворсинками, в кишечных криптах, которые у новорожденных в 2 раза глубже, располагаются кишечные железы, вырабатывающие сок. На дне крипт, в большем количестве, чем у взрослых, встречаются энтероциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета), выделяющие пищеварительные ферменты. У новорожденного их также обнаруживают и на поверхности ворсинок. Мышечная оболочка тонкой кишки недоразвита и ее продольный слой особенно тонок. Эластический аппарат развит слабо.
Толстая кишка в первые недели жизни вариабельна по форме, размерам и положению. Все отделы толстой кишки выражены к моменту рождения в достаточной степени. Наиболее развитым отделом является сигмовидная кишка, которая характеризуется большой длиной, извилистостью и выраженной подвижностью. Червеобразный отросток иногда является непосредственным продолжением слепой кишки, так как имеет достаточно широкий вход. Последнее способствует хорошей эвакуации его содержимого и объясняет редкость возникновения у новорожденных острого аппендицита.
Процесс пищеварения в неонатальном периоде имеет свои особенности, обусловленные характером пищи и степенью зрелости ферментных систем. Известно, что переваривание пищи происходит в результате полостного и пристеночного расщепления. У новорожденных и детей, находящихся на грудном вскармливании, полостное пищеварение почти не развито, ибо молоко не нуждается в этом способе переваривания. По мере перехода к смешанному и искусственному вскармливанию удельный вес полостного пищеварения повышается.
Низкая активность ферментных систем, а иногда и полное отсутствие ферментов вследствие незрелости ребенка является причиной различных нарушений пищеварения.
В первые 48—72 ч после рождения выделяется меконий, затем «переходный стул», который через 5—7 дней сменяется обычным стулом. Число испражнений определяется составом пищи и индивидуальными особенностями ребенка. В первые 1—2 нед стул бывает до 5—6 раз, затем постепенно урежается до 2—4 раз в сутки.
У новорожденного до первого кормления пищеварительный тракт стерилен. Со 2—3-го дня дистальные отделы кишечника начинают заселяться различной микрофлорой — стрептококками, энтерококками, кишечной палочкой, протеем. С появлением «переходного», а затем обычного стула начинает превалировать при грудном вскармливании Bacillusbifidus, а при вскармливании коровьим молоком — Escherichiacoli. Наступает «фаза трансформации» кишечной флоры. Распространение микроорганизмов в верхние отделы кишечника является патологическим процессом. В двенадцатиперстной и тощей кишке бактерий, как правило, немного. Симбионтная флора желудочно- кишечного тракта вырабатывает витамины группы В, способствует синтезу витамина К и является одним из факторов неспецифической защиты организма новорожденного от болезнетворных микроорганизмов.
1.Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей в разные возрастные периоды. Механизмы адаптации к лактотрофному питанию.
№19
У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта: 1) тонкая, нежная, сухая, легкоранимая слизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.
Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни полость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним относятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комочки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточно развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания количество слюны увеличивается, в связи с чем в 3 — 4-месячном возрасте у ребенка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.
Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7 — 8, 10и 12—15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.
Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7 — 11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 10—12). Емкость желудка у новорожденных составляет 30 — 35 мл, к 1 году увеличивается до 250 — 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пило-рический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофа-гия»). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудочного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.
Как видно из табл. 3, показатели кислотности значительно колеблются, что объясняется индивидуальными особенностями формирования желудочной секреции и возрастом ребенка.
Определение кислотности проводится фракционным методом с использованием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1 % раствора гистамина или пентагастрина. Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеварения — створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудочного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой активности. Восполняется этот недостаток липазой, которая находится в женском молоке, а также в панкреатическом соке ребенка. Поэтому у грудных детей, получающих только коровье молоко, жиры в желудке не расщепляются. Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что связано с адаптацией организма к более трудно перевариваемой пище. Функциональное состояние и ферментная активность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ребенка, физической его активности, общего состояния. Общеизвестно, что жиры подавляют желудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьшением выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично — продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, женское молоко задерживается в желудке 2 —3 ч, коровье — более длительное время (3—4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что свидетельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.
Поджелудочная железа. У новорожденного поджелудочная железа имеет небольшие размеры (длина 5 — 6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Она богато ва-скуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет общий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружественной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.
Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне-и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (а- и ( бетта-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирующий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и пан-креозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характера съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), участвующих в регуляции углеводного и жирового обменов.
Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4 — 6% от массы тела (у взрослых — 3%). Паренхима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как у взрослых.
Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, B12, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.
Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.
Желчный пузырь. У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Ти-
пичную грушевидную форму он приобретает к 6 —7 мес и достигает края печени к 2 годам.
Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.
Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелких лимфатических фолликулов.
Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.
У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеночно под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращается в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложения (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты — в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и активный транспорт с помощью веществ-переносчиков.
Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.
Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3 — 6 раз в сутки, затем реже, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2 — 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У более старших детей стул бывает оформленным, 1—2 раза в сутки.
Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует (бетта-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и ферментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.
АФО органов пищеварения новорождённого ребёнка — КиберПедия
В желудочно–кишечном тракте новорожденного в норме нет бактерий. Если плод получал питательные вещества через плаценту, то после рождения основной путь их поступления- с молоком матери. До первого кормления желудочно-кишечный тракт у новорожденного стерилен. Уже в первые часы после рождения микрофлора появляется в полости рта, а затем обнаруживается и в меконии. При грудном вскармливании в кишечнике преобладает бифидум-флора.
Происходит приспособление новорожденного к новым условиям питания, начинает функционировать пищеварительная система.
Кишечник н6оворожденного содержит первородный кал – меконий, который выделяется в первые дни жизни и представляет собой густую, вязкую массу темно-зеленого цвета без запаха.
Меконий состоит из выделений пищеварительного тракта плода, проглоченных околоплодных вод и слущенного эпителия.
После начала кормления стул меняет свою окраску. Переходный стул отмечается в течение 2-4 дней, он тоже зеленоватого цвета, неоднородный, с участками желтовато-белого цвета. Постепенно стул у детей, находящихся на грудном вскармливании, становится желтого цвета, кашицеобразный, зернистый, частота его составляет 3-4 раза в сутки, в то время как у детей получивших искусственные смеси, стул- 1-2 раза в день, при этом он желтый и более твердый.
Желудок мал по объёму и расположен гори-зонтально. Кишечник относительно длинный и отличается недоразвитием нервного аппарата, нежностью слизистой оболочки, обилием крове-носных сосудов и ворсинок, слабостью мышечного и эластичного слоёв, некоторой недостаточ-ностью кишечных желёз, высокой проницаемос-тью кишечной стенки. Сосательный рефлекс хорошо развит. Слюнные железы развиты слабо, в первые 6-8 недель слюны выделяется мало.
Защитная функция слизистой оболочки полости рта развита слабо.
До первого кормления желудочно-кишечный тракт у новорожденного стерилен. Уже в первые часы после рождения микрофлора появляется в полости рта, а затем обнаруживается и в меконии. При грудном вскармливании в кишечнике преобладает бифидум-флора.
| Транзиторный дисбиоз и физиологическая диспепсия |
| Транзиторный дисбиоз и физиологическая диспепсия возникают практически у всех новорождённых в середине первой недели жизни. |
| Меконий выделяется в течение 1-2, реже 3 дней, затем стул становится частым, появляется слизь, комочки, пятна воды на пелёнке вокруг каловых масс. При микроскопии обнаруживают лейкоциты (до 30 в поле зрения), жир. | ||
| Такой стул называют переходным; через 3-4 дня он становится гомогенным (кашицеобразным), жёлтым, количество лейкоцитов уменьшается до 12-20 в поле зрения. |
| Физиологическая диспепсия связана с переходом на лактотрофное питание (грудным молоком), раздражением кишечника белками, жирами. Одновременно происходит заселение кишечника новыми микроорганизмами. Первичная бактериальная микрофлора кишечника представлена бифидобактериями, молочнокислыми стрептококками, сапрофитными стафилококками, условно-патогенными стафилококками, непатогенной кишечной палочкой, протеем, грибами. В конце первой недели жизни бифидофлора вытесняет другие бактерии и становится основной микрофлорой кишечника. |
Эталон ответа к билету №26
Задание 2.
Профессиональная задача
Новорождённая от повторной, нормально протекавшей беременности. Роды на 40 недели гестации, неосложнённые. Ребёнок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. В первые 30 минут после рождения новорождённая была приложена к груди матери. Масса при рождении 3100, длина тела 51 см. Проведён осмотр в родильном блоке. После перевода в отделение новорождённых был проведён осмотр в палате при естественном освещении на пеленальном столе. Температура в палате 24 градуса.
При обследовании выявлено: масса тела на 4-сутки составила 2850г. Вскармливание грудное, «по требованию». Сосёт активно. Стул и диурез в норме.
Задания:
1.Определите проблемы новорождённого.
2.Определите и обоснуйте физиологическое состояние новорождённого.
3. Составьте план сестринского вмешательства.
Профессиональная задача
Определите проблемы новорождённого.
Настоящие (действительные) проблемы новорождённого:
-потеря массы тела;
— дефицит знаний матери по уходу за ребенком;
— ребёнок 4-х суток не может организовать себе питание самостоятельно;
Потенциальные проблемы:
— снижение иммунитета;
— снижение массы тела более 10%;
— риск присоединения интеркуррентных заболеваний.
2. Определите и обоснуйте физиологическое состояние новорождённого
32. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей. Методика обследования. Семиотика.
У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта:
1) тонкая, нежная, сухая, легкоранимая слизистая оболочка;
2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки;
3) недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани;
4) низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов.
Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.
Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни полость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним относятся относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела щеки (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточно развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания количество слюны увеличивается, в связи с чем в 3—4-месячном возрасте у ребенка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.
Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10 и 12—15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.
Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. Когда ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7—11 годам он расположен так же, как у взрослых. Емкость желудка у новорожденных составляет 30—35 мл, к году увеличивается до 250—300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофагия»). Во избежание срыгивания и возможной аспирации пищи после кормления детей первых месяцев жизни рекомендуется некоторое время держать в вертикальном положении. В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие.
Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие, что не только сказывается на пищеварении, но и определяет низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым выполнение диетических требований в соответствии с возрастом ребенка и тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудочного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.
У детей первых месяцев жизни интрагастральный рН отражает нейтральную среду или близок к этому и только к концу первого года жизни снижается до 2,0, обеспечивая максимальную активность пепсина.
Определение кислотности проводится фракционным методом с использованием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1% раствора гистамина или пентагастрина, кроме того, применяется интрагастральная рН-метрия с помощью зонда и специальных датчиков или радиокапсулы.
Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеварения — створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудочного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой активности. Тем не менее, особенности ее у детей первого года жизни, которые заключаются в том, что свою активность она может проявлять и в нейтральной среде, при отсутствии желчных кислот, способствуют гидролизу определенной части жиров женского молока в желудке.
Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что связано с адаптацией организма к более трудно перевариваемой пище. Функциональное состояние и ферментная активность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ребенка, физической его активности, общего состояния.
Известно, что жиры подавляют желудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьшением выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично — продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания.
Так, женское молоко задерживается в желудке 2—3 ч, коровье — более длительное время (3—4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что свидетельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.
Поджелудочная железа. У новорожденного имеет небольшие размеры (длина 5—6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Она хорошо обеспечена кровеносными сосудами, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет.
Капсула органа менее плотная, чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет общий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружественной реакции органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.
Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, выполняет внешне- и внутрисекреторные функции. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эла-стаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитичес-ких (а- и р-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирующий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и панкреозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатоки-нин и др.), вырабатываемыми слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характера съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), участвующих в регуляции углеводного и жирового обмена.
Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию привычных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой o6олочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д. Сальник детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелки лимфатических фолликулов.
Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых у взрослых. Процесс пищеварения начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике по влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких: кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа щелочная фосфатаза, пепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), незначительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.
У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеночно под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточной кайме энтероцитов 6-дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть углеводов не подвергается ферментативному расщеплению и превращается в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложения (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и активный транспорт с помощью веществ-переносчиков. В тонком кишечнике, особенно в проксимальных его отделах, абсорбируются витамины A, D, С, группы В.
Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микроорганизмов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.
Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пишу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3—6 раз в сутки, затем реже, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2—3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах.
У более старших детей стул бывает оформленным, 1—2 раза в сутки.
Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микроорганизмов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует р-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм.
В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и ферментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.
Методика исследования. О состоянии органов пищеварения судят по жалобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов обследования: 1) осмотра и наблюдения в динамике; 2) пальпации; 3) перкуссии; 4) лабораторно-инструментальным показателям.
Жалобы. Наиболее частыми являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).
Расспрос. Целенаправленный расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Большое значение имеет детальное выяснение особенностей вскармливания.
Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму.
У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин: 1) гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях; 2) метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных запорах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы; 3) увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепатите, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и другой патологии; 4) наличием жидкости в брюшной полости вследствие перитонита, асцита; 5) новообразованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Форма живота также имеет диагностическое значение: равномерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника («лягушачий» живот — при рахите, целиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Западение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пило-ростенозе, менингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у новорожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, желтуху, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни — кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростенозе, инвагинации и других патологических процессах.
Осмотр полости рта и зева ребенка проводят в последнюю очередь (после пальпации и перкуссии живота). При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек губ, щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, желтушное окрашивание слизистых, пятен Вельского — Филатова — Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме, сосочковый малиновый — при скарлатине, обложенный — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, «географический» — при экссудативно-катаральном диатезе, «лакированный» — при гиповитаминозе В12).
Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных — в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.
Пальпация. Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляют наличие болезненных точек, инфильтратов, определяют размеры, консистенцию, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.
Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупываются печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.
Перкуссия. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость, уровень стояния верхнего края печени и селезенки, что в сопоставлении с данными пальпации позволяет установить размеры этих органов. У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей правого легкого (в четвертом-пятом межреберье).
Нижний ее край у детей до 5—7 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, к 12—14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безболезненный. Определение размеров печени между верхним и нижним ее краями проводится по переднеаксилярной, срединно-ключичной и срединной линиям. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и других инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдавшаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки определяются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной линии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребер. У здоровых детей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.
Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией. Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.
Лабораторно-инструментальные исследования. Эти исследования аналогичны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование.
Для оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта и особенно печени большое значение имеют биохимические и иммуноферментные методы исследования с определением альбумина и других белковых фракций и компонентов, отражающих белковосинтетическую функцию печени, холестерина, содержание которого увеличивается при холестазе, трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой), повышенный уровень которых свидетельствует о поражении гепатоцитов, других биохимических показателей крови и желчи. Применяется реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.
О всасывании углеводов в кишечнике судят по D-ксилозному тесту, о гидролизе и всасывании белка, резорбции витаминов, минеральных солей — по радиоизотопным методам исследования.
Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии.
Нарушения внешнесекреторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.
Анатомо – физиологические особенности органов пищеварения у детей и подростков.
«Утверждаю»
зав.кафедрой педиатрии,
д.м.н., профессор
А.И.Кусельман
________________________
«____» _____________2006г.
Методические рекомендации для студентов 3 курса
педиатрического факультета по теме:
Продолжительность занятия 2ч.
Основные вопросы темы:
1. Закладка органов пищеварения
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения:
Поджелудочная железа
Печень
Особенности пищеварения у детей
Формирование нормальной микрофлоры
Цель занятия:
Акцентировать внимание студента на возрастных особенностях всех разделов пищеварительного тракта у детей.
Студент должен знать:
Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения(полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени).
Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта.
Студент должен уметь:
Применять на практике знания об анатомических и функциональных особенностях органов пищеварения.
Вопросы для самостоятельного изучения:
Функциональные особенности кишечника
Микрофлора кишечника
Дефекация
УИРС: Изменение функции поджелудочной железы при сахарном диабете у детей.
Органы пищеварения.
Закладка органов пищеварения происходит на очень ранней стадии эмбрионального развития. Уже к 7 —8-му дню из энтодермы начинается организация в виде трубки первичной кишки, а на 12-й день первичная кишка разделяется на две части: внутризародышевую — будущий пищеварительный тракт и внезародышевую — желточный мешок.
Вначале первичная кишка оканчивается слепо вследствие наличия ротоглоточной и клоакальной мембран. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на III месяце — клоакальной мембран. Нарушение этого процесса вызывает аномалии развития. С 4-й недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени; из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок; из задней развиваются все отделы толстого кишечника.
Полость рта.
На внутренней поверхности губ присутствуют поперечные валики, круговая мышца рта развита хорошо, щеки выпуклые за счет жирового тела (жировые комочки Биша). С 4-х лет они атрофируются. Мягкое небо располагается горизонтально. Язык у новорожденных короткий, широкий, толстый, сосочки хорошо выражены. Слизистая оболочка тонкая и легко ранимая. Имеются поперечные складки (валики). На твердом небе и на слизистой щек они обеспечивают герметизацию ротовой полости в процессе сосания. Слизистая оболочка полости рта 3-4 месяцев жизни относительно сухая за счет недоразвития слюнных желез. Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желез происходит между 4 мес. и 2 годами. Реакция слюны чаще нейтральная или слабокислая, в слюне содержится λ-амилаза для расщепления крахмала и гликогена, у новорожденных концентрация амилазы в слюне низкая.
Глотка и гортань.
Глотка и гортань новорожденного имеют форму воронки. Вход в гортань располагаются высоко над нижнем задним краем небной занавески и соединена с полостью рта. Пища движется по сторонам выступающей гортани, поэтому ребенок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.
Пищевод. Вначале (на 4-й неделе) пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На III —IV месяце наблюдается закладка желез, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.
К рождению пищевод в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками и с возрастом постоянно снижается: к 2 годам он находится на уровне IV —V позвонков, а в 12 лет — на уровне VI —VII позвонков. Более высокое расположение верхней границы пищевода должно учитываться при эзофагогастродуо-деноскопии у детей. Длина пищевода с возрастом нарастает (табл. 41).
Таблица 41. Длина пищевода в зависимости от возраста
Возраст, годы
Длина, см
Расстояние от зубов до входа в желудок1, см
Новорожденный
8 — 10
16 – 20
1
12
20 – 22
2
13
22,5 – 24
5
16
26 – 27,9
10
18
27 – 33
15
19
34 – 36
Взрослые:
Мужчины
Женщины
25 (23 — 30)
23 (20 — 26)
40
1 ориентировочно этот показатель можно расcчитать по формуле: 20 + n, где n возраст ребенка в годах.
У детей раннего возраста пищевод относительно короткий, что объясняется более интенсивным ростом в длину позвоночника при более меньшем темпе роста в длину пищевода.
Анатомические сужения пищевода у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо. В дальнейшем они формируются.
Обычно просвет пищевода в шейной и брюшной части закрыт, а в грудном отделе содержит небольшое количество воздуха. У новорожденного диаметр растянутого воздухом пищевода составляет 5 мм, к 6 мес он увеличивается почти вдвое (8—10 мм), к концу первого года в среднем равен 12 мм, к 3 — 6 годам—13—15 мм, а к 15 годам—18—19 мм.
Переход пищевода в желудок во все периоды детства располагается на уровне X —XI грудных позвонков.
У новорожденных стенки пищевода тоньше, чем у детей более старшего возраста. Эпителий слизистой оболочки после рождения быстро утолщается. К сожалению, у детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода.
Желудок. Желудок как локальное веретеновидное расширение передней кишки появляется на 3-й неделе гестации. Его рост происходит весьма интенсивно,
Впервые желудочные ямки возникают в области малой кривизны на 7-й неделе развития. В дальнейшем количество желудочных ямок увеличивается. Еще до завершения формирования желудочных ямок на 10-й неделе начинается закладка будущих желез в виде скопления клеток. Крупные оксифильные клетки, вероятно, являются обкладочными. Главные же клетки дифференцируются позднее (17—18 нед) из добавочных, а частично из недифференцированных клеток, находящихся в глубоких отделах желез. Дифференцировка основной массы главных клеток занимает длительный период, и к моменту рождения главные клетки близки к дефинитивному состоянию.
Пилорический сфинктер начинает формироваться с 12-й недели, а кардиальный — на 16-й неделе.
В постнатальном периоде происходит дальнейшее развитие желудка.
К концу первого года жизни масса желудка утраивается, к 4 —5 годам увеличивается в 6 раз, к 10 годам — в 10 раз, а к 20 годам — в 24 раза. Темп роста желудка несколько опережает темп роста тела. С возрастом происходит увеличение и поверхности слизистой оболочки.
После рождения в первые 3 мес поверхность слизистой оболочки желудка увеличивается в 3 раза, к 6 мес — в 4 раза, к 2 годам — в 5 раз, к 15 годам — в 10 раз. У человека время обновления клеток эпителия слизистой оболочки желудка составляет 12 — 24 ч. С возрастом увеличивается и вместимость желудка.
Физиологический объем обычно меньше анатомической вместимости и при рождении составляет всего 7 мл. На 4-е сутки жизни после начала энтерального питания физиологическая вместимость желудка увеличивается до 40 — 50 мл, а к 10-му дню — до 80 мл, т. е. в 11 раз. В дальнейшем с каждым месяцем она продолжает увеличиваться на 25 мл. Н. Ф. Филатов на основании этого предложил следующую формулу для определения объема разового питания детей первого года жизни:
V — 30 мл + 30 мл х п,
где V — объем пищи в данный месяц первого года жизни, п — число месяцев. К концу первого года средняя физиологическая емкость желудка составляет 250 мл, к 3 годам — 400 — 600 мл. В возрасте от 4 до 7 лет емкость желудка медленно увеличивается. После 7 лет вновь наступает период его быстрого роста, и к 10—12 годам емкость желудка составляет 1300-1500 мл.
К рождению ребенка отдельные части желудка не развиваются полностью. У новорожденного отмечается слабое развитие дна и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме (hiatus esophageus) с частью желудка, находящегося в брюшной полости. Имеются и особенности развития кардиального сфинктера, которые объясняют склонность детей первого года жизни к срыгива-ниям и рвоте.
Формирование кардиального отдела желудка завершается к 8 годам. Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, что при относительно слаборазвитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с «открытой бутылкой».
Благодаря значительному развитию печени к рождению желудок в первые недели жизни располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этим и дно его в положении лежа ребенка находится несколько ниже антральнопилорического отдела. Поэтому после кормления детям первых месяцев жизни рекомендуется придавать несколько возвышенное положение. При недостаточности же кардиального сфинктера для предупреждения возможной аспирации пищи рекомендуется возвышенное положение в 60°.
Слизистая оболочка желудка (tunica mucosa) у новорожденного относительно толще. Складка слизистой оболочки у входа в желудок развивается лишь к 8 —9-му месяцу. Канал желудка хорошо развит. С возрастом происходит увеличение числа желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. У новорожденного имеется примерно 200000 ямок, в 3 мес 700000, от 5 мес до 2 лет — 1 300000, от 6 до 14 лет — 1 700000, в 15 лет-4000000.
Хотя обкладочные и главные клетки появляются еще в пренатальном периоде у плода, однако желудочные железы к рождению как морфологически, так и функционально не развиты. На 1 кг массы тела приходится около 150000 — 200000 желез, что приблизительно в21/2 раза меньше, чем у взрослого человека. С началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. К 2 мес их число увеличивается в 372 — 4 раза. У двухлетнего ребенка уже имеется 8 млн., в 6 лет — 10 млн., в 15 лет— 18 млн. и у взрослого — 25 млн. желудочных желез.
| Обратная связь | Система органов пищеварения у новорож- дённых отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональном уровне. У плода ЖКТ начинает функционировать уже на 16-20-й неделе внутриутробной жизни. К этому времени выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживается амилаза, в желудочных — пепсиноген, в тонком кишечнике — секретин. Нормально развивающийся плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идёт на образование мекония. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более чем 1 л. Полость ртау новорождённого небольшая, достаточно хорошо развиты жевательные мышцы. Кроме того, есть особые жировые комочки в толще щёк и особое строение слизистой губ, предусмотренные для облегчения акта сосания и обеспечивающие наиболее плотное захватывание ртом ребёнка соска груди. Биша комочки — отграниченные скопления жировой ткани в толще щёк (между щёчной и жевательной мышцами), имеющиеся только у но- ворождённых и детей грудного возраста. Они препятствуют втягиванию щек ребёнка во время сосания. Биша комочки частично сохраняются даже при тяжёльх степенях исхудания — гипотрофии степени, а при улучшении питания восстанавливаются первыми. Сосательный рефлекс у здоровых доношенных детей сформирован полностью, однако для его укрепления необходимо как можно более раннее прикладывание ребёнка к груди, буквально в первые минуты жизни. Каждый новорождённый появляется на свет с хорошо развитыми рецепторами на губах, языке, слизистой оболочке полости рта. Их нервные окончания дают младенцу гораздо более надёжную информацию об окружающих его предметах, чем неловкие руки и не вполне сформировавшееся зрение. Ребёнок исследует окружающий мир прежде всего языком. На этой сложно устроенной мышце располагаются осязательные сосочки, посредством которых регистрируется прикосновение или давление, передаётся информация о свойствах тех или иных предметов. На языке расположены также вкусовые сосочки в виде маленьких бугорков, которые хорошо видны. Каждый из них содержит до 200 вкусовых луковиц, являющихся собственно клетками органов чувств. С их помощью различные вкусовые ощущения передаются через нервные окончания в головной мозг. Особенностью является то, что нёбо и вход в гортань также снабжены вкусовыми луковицами. Предполагается, что благодаря этому младенец получает устойчивые впечатления. Особенностью пищеварительной системы новорождённого является недостаточное развитие слюнных желёз,снижение местной иммунологической защиты и лёгкая уязвимость для мелких повреждений и инфицирования (см. главу 5). Слизистая оболочка полости рта ярко-красная из-за большого количества кровеносных сосудов и поверхностного их расположения. На твёрдом нёбе по средней линии видны желтовато-белые точки, так называемые узелки Бона. Узелки Бона (по имени немецкого педиатра, впервые описавшего их) — концентрические скопления ороговевающего эпителия в слизистой оболочке полости рта по ходу шва твёрдого нёба и гребня альвеолярных отростков; наблюдаются у большинства новорождённых. Пищеводу ребёнка невелик, эластическая и мышечная части развиты слабо, железы отсутствуют.Желудокноворождённого расположен горизонтально. Сфинктер (мышечный «замок») его входной части развит слабо, а сфинктер, отделяющий желудок от тонкого кишечника (привратник), наоборот, достаточно хорошо. Именно поэтому у малышей легко возникают срыгивания. Объём желудка у но- ворождённого очень невелик и составляет всего 30 мл, но постепенно, по мере роста малыша, увеличивается — в месяц желудок вмещает уже около 100 мл. Пищеварительные железы желудка новорождённого вырабатывают желудочный сок, но активность пищеварительных ферментов снижена. Кишечникноворождённого имеет большую длину по отношению ко всему телу, чем у взрослых. Особенности строения кишечной стенки и большая её площадь определяют более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребёнка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, трипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако кислотно-щелочной баланс (рН) сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограниченно (для трипсина оптимальный рН — щелочной). Особенно напряжённо идёт процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. После рождения кишечник ребёнка заполнен меконием — густым первородным калом очень тёмного цвета. Он скапливается в кишечнике плода в период внутриутробного развития и выделяется в течение первых дней жизни малыша. Кишечник на момент рождения стерилен, его заселение бактериями начинается с первых часов жизни ребёнка и проходит несколько стадий. Первая стадия микробного заселения очень важна, так как от того, какие именно бактерии проникнут в стерильный кишечник ещё совершенно незнакомого с микробами организма ребёнка, во многом зависит здоровье малыша на протяжении многих месяцев и лет. Прикладывая ребёнка к груди в первые минуты его жизни, помещая только что родившегося малыша рядом с матерью, в его кишечник заселяются микроорганизмы материнского организма, что создаёт основу для правильного формирования микробного пейзажа [14]. Самое большое количество пробиотических факторов, способствующих заселению правильной микрофлорой кишечника, находится в молозиве и в грудном молоке. Благодаря молозиву с первых минут у ребёнка начинается синтез бифидофлоры, которая в дальнейшем будет предохранять кишечник ребёнка от патогенной флоры окружающей среды. Если ребёнка вскармливают грудным молоком, у него вряд ли может развиться дисбактериоз, хотя время для формирования правильного микробиоценоза каждому малышу требуется разное. Кишечник ребёнка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем ЖКТ заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребёнка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве — кишечная палочка. Кал светло-желтый с кисловатым запахом, мазевидный. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве. Печеньна протяжении всей жизни играет огромную роль в осуществлении процесса пищеварения, выделяя желчь, которая участвует в переваривании пищи в тонком кишечнике. У новорождённых она относительно большая, составляет около 4% массы тела (у взрослых — 2% массы тела). В период новорождённости печень ребёнка выделяет желчь в малом количестве, поэтому повышение в молоке содержания жира может привести к нарушению пищеварения. Желчь новорождённых бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щёлочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохолевой кислоты. Важно отметить, что таурохолевая кислота является антисептиком. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Она активирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника. Кроме выработки желчи, печень играет основную роль в обезвреживании токсинов. Учитывая функциональную незрелость печени на протяжении первых месяцев жизни ребёнка, следует с особой осторожностью подходить к назначению медикаментозных препаратов как самому младенцу, так и кормящей матери. Двигательная функция ЖКТ у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Двигательная активность желудка и кишечника детей первых месяцев жизни снижена вследствие слабости мышц, чем объясняется склонность малышей этого возраста к запорам. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорождённых — от 4 до 18 ч, у более старших детей — около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из перистальтики (ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника), перистолы (сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи) и колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 ч после приёма пищи. Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебание тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи). В толстом кишечнике отмечаются также маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах — антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс. Нервная регуляция ЖКТ развита не полностью, в результате чего ослаблена необходимая функциональная слаженность между различными частями пищеварительного тракта. Из-за этого у новорождён- ных часто встречаются всевозможные отклонения от нормального процесса пищеварения: срыгивание, рвота, вздутие живота, учащён- ный стул и т.д. | |