Фибриноген при беременности 3 триместр норма: норма у женщин, уровень, расшифровка

Содержание

норма у женщин, уровень, расшифровка

 Что такое фибриноген?

Фибриноген – это белок, один из основных факторов свертывания крови. Он необходим для образования тромбов и остановки кровотечения, помогает в заживлении поврежденных тканей и восстановлении их кровоснабжения. При повреждении стенки сосудов любого калибра в крови запускается каскад биохимических реакций, финалом которых является превращение фибриногена в фибрин. Формируется кровяной сгусток. Практически сразу после этого запускается другой каскад реакций – противосвертывающей системы крови.

Фибриноген синтезируется клетками печени и постоянно присутствует в крови в определенной концентрации. При повреждении стенки сосудов он, с помощью фермента тромбина, превращается в фибрин, который образует полимеры в виде нитей белого цвета – они входят в состав кровяного сгустка. Изменение концентрации фибриногена в крови грозит кровотечениями или тромбозами.

Во время беременности через сосуды плаценты ежеминутно проходит около 600 мл крови. После того как плацента отделяется и выходит во время родов, на слизистой оболочке матки остается кровоточащая поверхность. Во время родов женщина теряет около 500 мл крови (во время кесарева сечения вдвое больше – в среднем 1000 мл). Но затем матка сокращается, сосуды сжимаются, и кровотечение останавливается. Очень важно, чтобы при этом был баланс в работе свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Во время беременности под действием гормонов свертывающая система крови активизируется. Организм как бы «готовится» к тому, чтобы в ответственный момент справиться с физиологической кровопотерей.

Уровень фибриногена в крови будущей мамы постепенно повышается и в третьем триместре увеличивается в 2–3 раза по сравнению с обычными значениями. Это происходит под влиянием гормонов.

Нормы фибриногена в крови у женщин

  • Если женщина не беременна: 1,8–3,5 г/л.
  • 1–13 недели беременности: 2,12 — 4,33 г/л.
  • 13–21 недели беременности: 2,9–5,3 г/л.
  • 21–29 недели беременности: 3–5,7 г/л.
  • 29–35 недели беременности: 3,2–5,7 г/л.
  • 35–42 недели беременности: 3,5–6,5 г/л.

Итак, мы разобрались, что гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови) у будущих мам – нормальное явление. Но чрезмерная активизация свертывающей и ослабление работы противосвертывающей системы может привести к осложнениям: остановке развития беременности на любом сроке, гестозу и фето-плацентарной недостаточности, следствием которых может стать рождение маловесных, нездоровых детей. Не стоит забывать и о маме. Нарушение баланса между свертывающей и противосвертывающей системами может спровоцировать осложнения послеродового периода: тромбозы, кровотечения. Самое серьезное – ДВС-синдром.

Во время беременности в пять раз повышается риск опасного состояния – тромбоза глубоких вен.

Вероятность тромбоза повышается, если женщина ведет малоподвижный образ жизни (поэтому будущим мамам на любом сроке нужна физическая активность – если беременность протекает без осложнений), страдает ожирением, курит, если будущей маме больше 40 лет, если у нее установлены искусственные клапаны сердца, при аутоиммунных состояниях: системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме, хроническом аутоиммунном тиреоидите.  В группе риска тромбоза мелких и крупных сосудов беременные с генетической или приобретенной тромбофилией.

Уровень фибриногена после родов постепенно снижается, а после кесарева сечения – на некоторое время повышается.

Серьезная гиперкоагуляция во время беременности приводит к таким осложнениям, как тромбоз сосудов плаценты, преэклампсия, задержка внутриутробного развития, повторные выкидыши.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии – одна из основных причин материнской смертности.

Некоторые гормональные препараты (содержащие гормоны эстрогены) могут увеличивать этот риск. Поэтому всем женщинам, получающим комбинированную гормонотерапию (комбинированная гормональная контрацепция, циклическая гормонотерапия, менопаузальная гормонотерапия) очень важно регулярно (1 раз в 6-12 месяцев, исходя из клинико-анамнестических данных) сдавать кровь на фибриноген и другие показатели работы свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Фибриноген — Medikas

16/09/2016boshqaruvchiСтатьи

Фибриноген — белок, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин — основу сгустка при свертывании крови.

Фибрин впоследствии образует тромб, завершая процесс свертывания крови. Фибриноген является ценным показателем гемостаза (коагулограммы). Анализ фибриногена — необходимый этап предоперационного обследования, пренатальной диагностики, проводится при воспалительных, сердечно-сосудистых заболеваниях.

Показания к назначению анализа:

  • Патология свертывания крови.
  • Предоперационное обследование и послеоперационный период.
  • Обследование при беременности.
  • Сердечно-сосудистая патология.
  • Воспалительные процессы.

Содержание фибриногена в крови повышается при возникновении острых воспалительных заболеваний и отмирания тканей. Фибриноген влияет и на скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Норма фибриногена: 2-4 г/л.

Норма фибриногена новорожденных: 1,25-3 г/л.

Нормы фибриногена при беременности несколько выше. В этот период наблюдается постепенное повышение фибриногена и в III триместре беременности уровень фибриногена достигает 6 г/л.

В других случаях повышенный фибриноген в крови человека — симптом следующих заболеваний:

  • острые воспалительные и инфекционные заболевания (грипп, туберкулез)
  • инсульт
  • инфаркт миокарда
  • гипотиреоз
  • амилоидоз
  • пневмония
  • злокачественные опухоли (рак легких и др.).

Повышение фибриногена сопровождает ожоги, операционные вмешательства, прием эстрогенов и оральных контрацептивов.

Нормальный уровень фибриногена снижается при таких заболеваниях, как:

  • ДВС-синдром
  • заболевания печени (гепатит, цирроз)
  • токсикоз беременности
  • недостаток витамина С и В12
  • эмболия околоплодными водами (у новорожденных)
  • хронический миелолейкоз
  • полицитемия
  • отравления змеиным ядом, при приеме анаболических гормонов, андрогенов и рыбьего жира.

Норма фибриногена при беременности 2 триместр NewMed.su

Что делать, если повышен фибриноген при беременности: нормы по таблице, советы, как понизить или стабилизировать белок

Фибриноген представляет собой белок, который вырабатывается клетками печени – именно он отвечает за свертываемость крови. Но когда женщина вынашивает ребенка – организм ее кардинально перестраивается, меняются многие физиологические показатели. Это же касается показателей фибриногена.

Фибриноген, как белок, вырабатываемый печенью прямо влияет на естественные процессы свертываемости крови и именно за счет него и образуются в сосудах тромбы, препятствующие обильной кровопотере в случае травмы. Повышение или понижение уровня данного в крови элемента ведет к серьезным отклонениям в работе организма матери, приводя к серьезным патологиям, вплоть до выкидыша или же летального исхода.

Фибриноген при беременности: роль в организме

Именно данный элемент служит основой сгустка крови – тромба. При естественных, физиологических родах женщина теряет порядка 250-300 мл крови, при кесаревом сечении – до 700 мл. Если врачи говорят о патологическом состоянии и осложненных родах, неспособности крови нормально свертываться или же аномальном уровне тромбов, развивающихся в силу повышенного/пониженного уровня фибриногена возможен летальный исход матери и плода.

Анализ на фибриноген: когда назначают

Назначают проведение лабораторного анализа при наличии таких показаний:

  1. При подготовке к операции или же после нее – это позволит предотвратить обильные кровопотери или же образование тромбов, приводящих в будущем к закупорке сердечно-сосудистой системы.
  2. В случае диагностировании заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  3. При сбое в работе печени.
  4. В курсе диагностики воспалительных процессов.
  5. При проведении исследования на гемофилию.

Сроки для назначения

Врач направляет беременную женщину на сдачу анализа в первую неделю каждого из триместров, что позволит отследить уровень фибриногена и принимать меры по коррекции его показателей. При наличии иных показаний к назначению сдачи крови на анализ – исследование может проводиться и чаще, поскольку не имеет строгих ограничений и противопоказаний к проведению.

Как проходит

Лабораторный анализ на определение уровня фибриногена называют врачи коалуграммой. У беременной женщины на исследование берут венозную кровь, но чтобы результаты анализов были максимально точными, стоит соблюдать ряд правил:

  1. Кровь сдается утром, на голодный желудок – последний раз женщина должна кушать не раньше 12 ч. до сдачи анализа.
  2. За 1-2 часа исключить любые стрессовые ситуации и физические нагрузки.
  3. Запрещено курить за час до сдачи крови, а за 2 суток – запрет на употребление спиртного.

Нормы по триместрам

Норма показателей белка у беременной напрямую определена сроками течения гестации – на первом триместре они ближе к норме, на третьем достигая своего максимального уровня, и это не считается патологией.

1 триместр

В самом первом триместре срока, до 14 недели – показатели белка варьируют на уровне в 2.5-5 г/л. Если же у беременной наблюдается тяжелая форма токсикоза – показатель может достигать 3-4 г/л, постепенно увеличиваясь.

2 триместр

На втором триместре течения беременности нормальными показателями белка в крови составляет 3-3. 2 г/л. На данном сроке течения беременности особенно важно вести точные измерения белка в крови, не допуская тромбоза плацентарных сосудов, что может стать причиной выкидыша, преждевременными родами.

3 триместр

На третьем триместре уровень белка в составе крови увеличивается до отметки в 6 г/л – обусловлено такое повышение активным ростом и развитием плода. Кровеносная система матери связана через плаценту с сердечно-сосудистой системой плода, за счет чего увеличивается кровоток и повышается уровень белка, вырабатываемого печенью.

Что делать, если повышен фибриноген во время беременности

Высокий уровень вырабатываемого печенью белка фибриногена может указывать на течение самых разных патологических процессов в организме матери. Потому данное отклонение, так же как и пониженный уровень белка, не стоит оставлять без внимания.

Говоря о причинах, которые могут спровоцировать снижение уровня фибриногена – врачи выделяют следующие:

  1. Течение острого инфекционного заболевания. Чаще всего уровень белка повышается при течении воспалительного процесса, очаг которого локализован в ЖК, поражении крови или же сердца.
  2. В случае ожога различной природы происхождения, при котором резко повышается выброс печенью плазменных белков.
  3. Злокачественные новообразования, которые могут спровоцировать существенные сдвиги в показателях свертывающих в крови субстанций, нарушая естественное течение беременности.

В случае незначительного повышения уровня фибриногена – врач прописывает курс приема препаратов общего действия:

  • прием фолиевой кислоты;
  • витамины группы В;
  • препараты, разжижающие кровь;
  • противовоспалительные препараты;
  • в случае онкологии – курс противораковой терапии.

Немаловажным моментом терапии есть и пересмотр собственного рациона питания. В меню стоит ввести продукты, разжижающие кровь – семечки подсолнечника и кукурузу, шоколад и цитрусовые, морская капуста, малину и землянику, а также зеленый чай. Также показано беременной принимать и по 1 зубчику чеснока в день – природного антикоагулянта.

Что делают при пониженном показателе

Низкие показатели фибриногена встречаются реже, нежели повышенные, но опасность патологии от этого не снижается. Главное что должна помнить женщина – не стоит заниматься самолечением, чтобы не усугубить собственное положение.

К причинам, которые могут снизить показатели фибриногена, врачи относят следующие факторы:

  1. Течение у женщины тяжелой формы токсикоза – чем сильнее токсикоз, тем ниже будет уровень белка.
  2. Нехватка витаминов, принимающих активное участие в процессе гемостаза. Прежде всего, такими витаминами есть витамины В12 и С.
  3. Диагностирование у беременной 2 или 3 стадии ДВС-синдрома, приводящее к сильному разжижению крови, обусловленное врожденными/приобретенными патологиями.

В каждом отдельно взятом случае первопричину патологического снижения уровня фибриногена устанавливает врач гинеколог на основании результатов лабораторных анализов и осмотра пациентки.

В данном случае врач назначает лечение в зависимости от причины, спровоцировавшей патологию – важно пройти обследование и консультацию врача гинеколога и гематолога.

  1. Антикоагулянты – они угнетают активность свертываемости белка и не допускают развитие тромбоза. Чаще всего прописывают такие препараты как Гепарин или же Эноксипарин.
  2. Курс приема антиагрегантов – их прописывают для предотвращения тромбофлебита и сопутствующих осложнений.
  3. Витамины группы Р – он укрепляет стенки сосудов и снижает активность фрагментов, нарушающих уровень свертываемости крови.

Также показано ввести в собственный рацион продукты, повышающие уровень свертываемости крови – картофель и крупы, свежие овощи и капусту, печень и зеленые помидоры, зелень, злаки. Полезно вводить в рацион и отвар из тысячелистника, заменив им чай, добавляя крапиву или же арнику.

Как во время беременности понизить уровень фибриногена

При патологически высоком уровне фибриногена, единственным действенным методом снизить его показатели врачи называют плазмоферез. Метод позволяет понизить уровень белка в крови за 2-3 часа. Также важно соблюдать все рекомендации врача, разнообразить свой рацион питания, сделав его полноценным. В частности, из рациона стоит исключить все красные продукты – виноград и гранаты, красную рыбу и печень, свеклу и так далее.

Профилактика

Все профилактические меры по нормализации уровня белка в крови – фибриногена в период вынашивания плода женщина должна согласовать с наблюдающим ее гинекологом.

  1. Прежде всего, пересмотрите свой рацион – он должен быть полноценным и разнообразным, включив или же наоборот исключив продукты, которые могут повышать/снижать показатели свертываемости крови.
  2. Всегда пить достаточное количество жидкости, в особенности в летнее время.
  3. Показано своевременно сдавать назначенные врачом анализы и проходить диагностику, выполнять все назначения гинеколога.
  4. Отказаться до планирования беременности и в период вынашивания плода от вредных привычек.
  5. Больше времени проводить на свежем воздухе.

Системный контроль за здоровьем, как со стороны женщины, так и врача – позволит легко перенести беременность и выносить здорового малыша.

С наступлением беременности многие системы, внутренние органы перестраивают под новое для себя состояние и при помощи системы гемостаза готовятся к будущим кровопотерям при родах. Потому так важно уделять особое внимание показателям фибриногена в составе крови.

Пониженный/повышенный уровень белка, вырабатываемого печенью, несет в себе опасность для здоровья матери и плода, а своевременно принятые меры позволят защитить беременность и будущего ребенка от развития неблагоприятных, негативных последствий.

Полезное видео

Фибриноген при беременности

Фибриноген (фактор свертывания крови 1) — белок, вырабатываемый в печени, функцией которого является участие в процессе свертывания крови. В результате биохимических реакций вещество трансформируется в фибрин — «каркас» сгустка. Конечным итогом процесса свертывания крови является оформленный тромб.

Коагулограмма — развернутый анализ крови, отражающий соотношение показателей ее свертываемости. Фибриноген является одним из главных и обязательных пунктов данного лабораторного исследования. По его количеству врач может определить состояние свертывающей системы крови и выявить риск тромбообразования.

Основная функция фибриногена — участие в процессе свертывания крови. В сосудистом русле человека находится А-форма белка, циркулирующая по всему организму. Этот тип фибриногена неактивен. При повреждении капилляра, в артерии или вены подается сигнал о необходимости начала процесса свертывания крови.

Из фибриногена типа А образуется фибриногена типа Б, являющегося активной формой белка. Реакция происходит с участием фермента под названием «тромбин». Затем с помощью фактора свертывания крови 13 из фибриногена Б образуется фибрин — нерастворимый белок, представляющий собой белую нить.

Нити фибрина являются основой для формирования кровяного сгустка, «запаивающего» поврежденный сосуд. Заживший тромб полностью перекрывает просвет артерии или вены. Сам фибрин участвует в процессе регенерации тканей.

Помимо участия в свертывании крови фибриноген выполняет другие функции:

  1. Участвует в процессе взаимодействия между стенкой сосуда и форменными элементами. Для образования кровяного сгустка необходимы тромбоциты. Фибриноген усиливает их миграцию к месту повреждения стенки артерии или вены.
  2. Определяет вязкость крови. Количество фибриногена в крови является относительно постоянной величиной. При повышении концентрации белка в плазме наблюдается увеличение плотности внутрисосудистой жидкости и склонность к образованию тромбов. Снижение количества фибриногена является причиной снижения вязкости и склонности к кровотечениям.
  3. Маркер патологических состояний. Фибриноген — белок острой фазы. Его количество может повыситься при различных инфекционных процессах в организме человека.

Влияние фибриногена на беременность

Повышенный фибриноген при беременности (гиперфибриногенемия) является нормальной реакцией организма будущей матери. Такая особенность связана с подготовкой к предстоящим родам. Во время появления ребенка на свет женщина всегда теряет некоторое количество крови.

Повышенная концентрация фибриногена предупреждает сильное кровотечение во время родового процесса. За счет его увеличения женщина теряет до 500 миллилитров внутрисосудистой жидкости, что не сопровождается патологическими симптомами. Через несколько дней после родов количество белка в крови возвращается к нормальному уровню.

Чрезмерно повышенный фибриноген у беременных является фактором риска кислородного голодания будущего ребенка, преждевременной отслойки плаценты и гибели плода. Белок активирует тромбообразование в организме будущей матери. Сгустки крови могут попасть в сосуды плаценты, вызывая недостаток ее кровоснабжения. В тяжелых случаях возможна гибель пораженного участка органа и его отслойка.

Также высокий уровень фибриногена может стать причиной общих патологических состояний в организме матери. Одним из самых опасных осложнений является тромбоэмболия легочной артерии. В результате патологии человек может погибнуть из-за отсутствия обмена кислорода и углекислого газа.

Сниженное количество белка (гипофибриногенемия) свертывающей системы опасно риском кровотечений. Они могут развиваться в любом органе будущей матери. При развитии маточного кровотечения существует риск прерывания беременности.

Анализ на фибриноген

При нормально протекающей беременности рекомендуется проверять уровень фибриногена трижды — один раз в каждом триместре. Если у будущей матери имеются отягощающие факторы (самопроизвольный аборты в анамнезе, перенесенный инфаркт миокарда), анализ сдается чаще.

Направление на сдачу анализа выдает акушер-гинеколог, ведущий беременность. Наиболее часто врач рекомендует проверить женщине не только уровень фибриногена, но и другие показатели — д-димер, АЧТВ, РФМК, антитромбин, гематокрит. Развернутая коагулограмма позволяет оценить состояние свертывающей системы крови в полном объеме.

Коагулограмма не является строго обязательным анализом периода вынашивания малыша, но ее проведение рекомендовано всем будущим матерям. Болезни свертывающей системы опасны для жизни и здоровья женщины и ее ребенка. Своевременное выявление патологии позволяет провести грамотное лечение и предупредить тяжелые осложнения.

Оптимальные сроки для проведения коагулограммы включают в себя следующие временные промежутки:

  • 9-11 недель;
  • 22-24 недели;
  • 30-36 недели.

Взятие крови для коагулограммы производится натощак, утром перед процедурой разрешается пить небольшое количество чистой воды. Будущей матери накладывается жгут на плечо, затем специалист производит забор материала из локтевой вены. Для анализа достаточно 10-20 миллилитров крови. После процедуры будущей матери разрешен обычный режим питания.

Норма по неделям

Норма фибриногена при беременности по неделям представлена в таблицах.

В норме значение фибриногена больше 7 может наблюдаться у будущих матерей, вынашивающих двойню. Во время многоплодной беременности допустимо повышение белка до 7,2-7,5.

Повышенный фибриноген

Повышение количества свертывающего белка указывает на наличие патологии в организме будущей матери. Наиболее часто увеличенная концентрация фибриногена говорит об остром воспалительном процессе. Примером таких заболеваний является вирусная респираторная инфекция (грипп), пневмония, цистит.

К более редким причинам увеличения фибриногена относят следующие состояния:

  1. Гормональный дисбаланс. Женские эстрогены являются фактором активации свертывающей системы крови. При чрезмерном повышении количества гормонов возможно увеличение концентрации фибриногена. Также на обмен фибриногена влияет работа щитовидной железы. Дефицит ее гормонов в крови может стать причиной активации свертывающей системы.
  2. Метаболический синдром. Состояние характеризуется нарушением обменных процессов в организме. При метаболическом синдроме у человека наблюдается увеличение сахара и холестерина в крови, а также ожирение и увеличенные цифры артериального давления. Патологии метаболизма вызывают активацию свертывающей системы крови.
  3. Заболевания печени. Острый гепатит, вызванный вирусами или интоксикацией, может способствовать увеличенному синтезу фибриногена.
  4. Патологии почек. При нарушении состояния фильтрационной системы органа наблюдается выведение полезных белков крови. В ответ на это из головного мозга идут сигналы о необходимости синтеза новых веществ в печени. Данный процесс стимулирует выработку не только потерянных белков, но и фибриногена.
  5. Гестационная артериальная гипертензия (поздний гестоз). Патология сопровождается нарушением функции почек.
  6. Гестационный сахарный диабет. При заболевании наблюдается повышение уровня глюкозы в крови. Увеличение сахара вызывает активацию свертывающей системы.
  7. Новообразования. В редких случаях причиной увеличения фибриногена являются доброкачественные и злокачественные опухоли.

Пониженный фибриноген

Низкий уровень фибриногена может наблюдаться на ранних сроках беременности в результате сильного токсикоза. Многократная рвота обуславливает вымывание из организма полезных белков крови.

Также сниженная концентрация свертывающего белка наблюдается при эндокринных патологиях. Мужские половые гормоны являются противоположными для эстрогенов, их повышение в крови сопровождается уменьшением синтеза фибриногена. Иногда активация противосвертывающей системы крови — следствие повышения уровня гормонов щитовидной железы.

Хронические патологии печени вызывают снижение показателя фибриногена в крови. Разрушение клеток органа сопровождается уменьшением синтеза белков, в том числе фибриногена.

Также причиной снижения фибриногена является дефицит витамина В12. Он участвует в процессе кроветворения, при его недостатке наблюдается активация противосвертывающей системы. В редких случаях уменьшение количества белка в крови — результат ДВС-синдрома.

Лечение повышенного фибриногена

Для того чтобы снизить количество фибриногена в крови, будущей матери рекомендуется соблюдать специальную диету . Беременной женщине нужно исключить продукты с высоким содержанием холестерина. К ним относят жирные сорта мяса, сливочное масло, яйца, печень, утку, гуся. Будущей матери рекомендован прием полезных жиров, содержащихся в морской рыбе, авокадо, растительных маслах.

К немедикаментозным мерам снижения активности свертывающей системы также относят снижение количества быстрых углеводов. Будущей матери рекомендуется исключить шоколад, кондитерские и мучные изделия, макароны, белый рис. Беременной женщине нужно больше гулять на свежем воздухе, заниматься легкой гимнастикой.

При наличии показаний будущей матери рекомендован прием лекарственных препаратов. Основная группа медикаментов — антиагреганты и антикоагулянты. Их прием снижает активность свертывающей системы крови. Во время беременности разрешено использовать Абциксимаб, Клопидогрел, Пентоксифиллин.

Также будущей матери назначаются комплексы, содержащие витамины А, С и группы В. Они улучшают процесс микроциркуляции, обеспечивают подавление активности свертывающей системы.

Лечение пониженного фибриногена

Для повышения количества фибриногена в крови будущей матери рекомендуется соблюдать диету. В рацион должны входить такие продукты, как орехи, шпинат, белое мясо, молоко, творог. Также беременной женщине назначается прием витамина В12.

После консультации врача будущей матери может быть рекомендован прием растительных препаратов. Повышению фибриногена в крови способствуют листья крапивы, трава пастушьей сумки и тысячелистника. Аналогичным эффектом обладает экстракт горца песчаного и водяного перца.

Среди лекарственных препаратов широко используется группа коагулянтов. Они активируют свертывающую систему крови, снижая риск внезапных кровотечений. Наиболее часто беременным женщинам назначают прием Транексамовой кислоты.

Профилактика

Для предупреждения патологий свертывающей системы крови будущей матери следует вести здоровый образ жизни. В ее диете должны быть разнообразные и полезные продукты растительного и животного происхождения. Беременной женщине рекомендуется сократить потребление вредных жиров, содержащихся в свинине, яйцах, утке, баранине, печени и других субпродуктах. Также будущим матерям не нужно включать в рационе большое количество быстрых углеводов.

Во время беременности будущей матери следует полностью отказаться от курения сигарет. Никотин и другие вещества, входящие в состав табака, вызывают активацию свертывающей системы крови. Также беременной женщине рекомендуется заниматься легким спортом, гулять на свежем воздухе не менее 1 часа в день.

Фибриноген при беременности: норма и причины аномального уровня белка

В ожидании ребенка организм женщины испытывает серьезную перестройку.

В этом состоянии все изменения направлены на то, чтобы обеспечить развивающийся плод необходимыми веществами и подготовить женщину к родам, которые должны пройти безопасно для нее и малыша.

Чтобы неизбежные травмы сосудов в процессе появления его на свет не обернулись массивным кровотечением, природа предусмотрела свои превентивные меры.

Одна из них – повышение содержания особого белка, отвечающего за свертываемость крови.

Фибриноген при беременности начинает медленно расти уже в первом триместре. Исключение составляют те будущие мамы, которые сильно страдают от токсикоза.

У них фибриноген при беременности повышен в первом триместре, из-за постоянного дефицита жидкости в организме.

Роль фибриногена в организме

Фибриноген – это белок, который постоянно присутствует в плазме крови в растворенном состоянии.

Процесс регенерации под действием фибриногена

Его роль велика:

  1. ускоряет восстановление клеток кожи и органов после их травмы;
  2. участвует в растворении тромбоцитарной пробки, когда она уже больше не нужна;
  3. защищает стенки сосудов при воспалениях, не давая вторгаться в них патогенам;
  4. участвует в процессе формирования новых сосудов.

Вырабатываясь в печени и обновляясь каждые 3-5 суток, он является самой важной составляющей системы свертывания.

Механизм действия, здесь следующий:

  • организм получает сигнал о повреждении сосуда, реагируя на него спазмом;
  • на месте травмы агрегируются тромбоциты;
  • под действием фермента тромбина из фибриногена высвобождается фибрин;
  • фибриновые нити связываются с клетками крови, и образуется тромбоцитарная пробка.

На весь процесс ликвидации повреждения сосудистой стенки обычно уходит от 1 до 3 мин. Если уровень фибрина ниже нормы, время кровотечения увеличивается, что опасно, если поврежден крупный сосуд.

Следствием понижения уровня фибриногена становятся:

  1. кровоизлияния в различные органы, в том числе в мозг – геморрагический инсульт;
  2. примесь крови в мокроте и кале;
  3. кровоточивость десен даже при чистке зубов;
  4. неоправданно большая кровопотеря при любой травме или хирургическом вмешательстве.

Можно подумать, что чем больше этого белка в крови, тем лучше. Но это не так. Чем чреват повышенный уровень фибриногена?

Образующиеся кровяные сгустки с легкостью закупоривают крупные сосуды, ведущие в сердце, мозг или другие органы. А это – инфаркт, инсульт, тромбозы конечностей. Поэтому уровень фибриногена при беременности всегда должен быть под контролем.

Фибриноген у беременных

У обычного человека уровень фибриногена колеблется в зависимости от состояния организма и в норме составляет от 2 до 4 г/л. У беременных он начинает постепенно расти, достигая максимального значения накануне родов. Это закономерно.

Результат анализа на фибриноген при беременности

При прохождении младенца по родовым путям велик риск травм сосудов, что требует немедленной реакции организма и образования тромбиновой пробки.

Норма фибриногена при беременности зависит не только от ее срока, но и от индивидуальных особенностей каждой женщины.

Его значение проверяется особым анализом – коагулограммой, ее на протяжении беременности сдают несколько раз. Существуют средние нормы для каждого триместра.

Нормы фибриногена на разных сроках беременности, таблица

При сдаче анализов всегда проводится их расшифровка. Коагулограмма проверяет многие показатели, среди которых и содержание фибриногена.

Чтобы беременная женщина могла ориентироваться самостоятельно в том, все ли у нее в порядке, ниже дана таблица нормы фибриногена при беременности по триместрам.

Из нее видно, что показатели при беременности неуклонно растут. Если в первые 3 месяца — значения близки к норме у обычного человека, то фибриноген во втором триместре беременности уже начинает повышаться, а в третьем он максимален. Почему наблюдаются такие колебания в средних значениях?

Они обусловлены многими причинами:

  • типом обмена веществ;
  • функциональным состоянием различных органов, особенно печени;
  • состоянием крови;
  • различными хроническими заболеваниями;
  • токсикозом и другими патологиями беременности;
  • неправильным питанием с дефицитом витаминов, минералов и белка.

Если показатели коагулограммы выходят за пределы нормы в ту или иную сторону, это повод для неотложного врачебного вмешательства.

Повышение нормы

Если повышены фибриногены при беременности, нужно дополнительное обследование и проведение анализов, оценивающих состояние свертывающей системы крови.

Причины повышения уровня фибриногена

Значение показателя выше нормы при беременности бывает в следующих случаях:

  1. в организме отмирают ткани — при ожоге или некрозе;
  2. женщина больна инфекционным заболеванием, в том числе вирусной природы;
  3. фибриноген выше нормы при беременности, если она страдает тромбофилией.

Если у женщины сильный токсикоз в любом триместре беременности, это тоже может привести к отклонению от нормы содержания фибриногена в сторону повышения.

Последствия повышения

При таком состоянии кровяные сгустки – тромбы могут образоваться тем, где это не только не нужно, но и опасно. Они закупоривают сосуды, мешая кровотоку, что приводит к ишемии органа – нехватки в нем кислорода.

Инсульт как одно из последствий повышенного уровня фибриногена

Если такое случается с сосудами сердца, наступает инфаркт, с сосудами мозга – инсульт.

Как понизить

В первую очередь нужно выявить причину, которая привела к повышению нормы фибриногена в крови. Ее требуется устранить соответствующим лечением.

Одновременно нужны и медикаментозные препараты, нормализующие показатели – антикоагулянты и антиагреганты, тромболитики и фибринолитики.

Правильное питание для понижения уровня фибриногена

Их назначает только врач. Можно помочь себе правильным питанием, добавляя в рацион свеклу, семена подсолнуха, дыню, томаты, огурцы, красный виноград, морс из клюквы и морепродукты.

Пониженный уровень

Почему уровень фибриногена в организме женщины снижается?

  • Если нарушена функция печени, в том числе по причине гепатита.
  • При нехватке в организме витаминов С и В12.
  • После укуса ядовитых змей.
  • После массированных внутривенных вливаний, в том числе плазмы крови, в которой нет фибриногена;
  • ДВС синдром, при котором кровяные клетки агрегируются самопроизвольно, истощая компоненты свертывающей системы.

Но самую важную роль играет в этом токсикоз на поздних сроках.

Последствия

Исследования показали, что при низком уровне фибриногена риск выкидыша увеличивается в 5 раз. Это стояние особенно опасно накануне родов: любое кровотечение сложно остановить.

Выкидыш, как одно из последствий пониженного уровня фибриногена

Иногда это чревато гибелью роженицы. Поэтому меры следует принимать незамедлительно.

Как повысить

По возможности нейтрализуют причины, вызвавшие гестоз.

Полноценный сон для нормализации уровня фибриногена при беременности

Стараются свести к минимуму его проявления, организуя беременным полноценный сон, ограничение стрессов, питание с высоким содержанием белка.

Заключение

Фибриноген при беременности – показатель, который нуждается в регулярном контроле.

Всякое отступление от нормы может привести к непредсказуемым последствиям и даже гибели женщины в родах от кровотечения при его понижении.

В послеродовом периоде лишний фибриноген может стать причиной тромбозов и привести к смерти либо инвалидности.

Видео: Повышен фибриноген при беременности. Что делать, если повышен фибриноген?

Нормы фибриногена при беременности

Материнская кровь во время беременности питает и обеспечивает ребенка всем необходимым. Поэтому здоровье крови имеет огромное значение и для малыша, и для мамы, и для процесса предстоящих родов.

Многочисленные анализы, которые сдает беременная, дают врачу достаточно полную картину о состоянии ее здоровья. Значение имеет и гемоглобин, и количество тромбоцитов. Также проверяется количество фебриногена. О том, что это такое, и сколько его должно быть в крови будущей мамы, мы расскажем в этом материале.

Что это такое

Когда человеку угрожает кровопотеря, его организм запускает защитный механизм свертываемости крови. И ключевым звеном в нем является белок с названием «фибриноген». Его вырабатывает печень, после чего фибриноген полностью растворяется в плазме крови.

При ранении, порезе, хирургическом вмешательстве и других угрозах благополучию организма фибриноген начинает вступать в реакцию с ферментом тромбином. В результате образуется фибрин-мономер.

Он выпадает в осадок в виде тончайших нитей, которые невозможно увидеть невооруженным взглядом. Эти нити связывают между собой клетки крови, особенно тромбоциты. Так образуется тромб, который полностью закрывает рану и препятствует дальнейшей утечке крови. Впоследствии тромб рассасывается под воздействием других веществ, и сосуды от него очищаются.

Во время беременности важно, чтобы свертываемость крови была нормальной. Это позволит ребенку получать достаточное количество кислорода и полезных веществ, а маме — спокойно доносить кроху до положенного срока и родить его без проблем.

Именно поэтому кровь на свертываемость проверяют несколько раз за время вынашивания малыша.

Анализ на фибриноген

Фибриноген не является единственным показателем способности крови к образованию тромбов, а потому отдельного анализа на него не существует. Уровень плазменного белка определяется во время проведения комплексного исследования РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс), которое еще называют коагулограммой.

Для анализа подходит только венозная кровь. Ее забор производится несколько раз в течение беременности, а потом в обязательном порядке перед родами или проведением кесарева сечения. Врачи должны быть уверены, что у женщины нет риска массированного кровотечения в родах.

На результаты анализа могут повлиять некоторые факторы извне, а потому перед посещением лаборатории или процедурного кабинета женщине следует соблюсти несколько важных условий:

  • за двое суток до сдачи крови нельзя нервничать, переживать, выяснять отношения с близкими и посторонними — меняющийся в стрессе гормональный фон повлияет на свертываемость крови;
  • за двое суток до анализа нельзя есть жирную, острую, чрезмерно соленую или сладкую пищу;
  • за несколько дней следует ограничить физическую активность;
  • препараты, разжижающие кровь (например, аспирин) нельзя принимать за неделю до анализа;
  • кровь сдают натощак — последний прием пищи будущей мамы должен происходить не позднее, чем за 8 часов до забора крови;
  • если будущая мама не смогла распрощаться с вредной привычкой курить, то за час до посещения лаборатории курить нельзя.

Кровь помещают в пробирку, обработанную специальным составом, препятствующим образованию тромбов. В лаборатории из нее отделяют плазменную составляющую, и в плазме определяют количество фибриногена. Для этого в нее добавляют специальные реактивы, которые запускают в образце процесс тромбообразования. По количеству образовавшихся нитей фибрина лаборант судит о количестве фибриногена.

Нормы значений

Мудрая природа предусмотрела все для беспрепятственного развития в материнской утробе новой жизни. Поэтому в самом начале беременности и на протяжении первого триместра фибриноген в крови снижается, чтобы эмбрион мог получить больше полезных веществ, ведь текучесть крови повышается.

На этом сроке формируется плацента – и новые сосуды, в том числе сосуды пуповины, нуждаются в бережном и щадящем отношении. Для этого материнская кровь и становится более жидкой.

Во втором триместре, когда сосуды плаценты и пуповины становятся более прочными и крепкими, а основная закладка органов у ребенка завершается, у материнского организма появляется новая задача — подготовиться к предстоящим родам. О том, что риск кровопотери в процессе рождения ребенка неизбежен, говорить не надо, это очевидно. Поэтому кровь начинает «густеть», уровень фебриногена растет, а следственно, кровь начинает быстрее сворачиваться.

Истинная опасность в процессе родов — отхождение плаценты. Когда «детское место» рождается, это всегда сопровождается кровотечением. Насколько обильным и контролируемым оно будет, зависит от времени, которое необходимо для начала образования тромбов.

На этот показатель и влияет количество фебриногена. Поэтому в третьем триместре уровень этого плазменного белка в норме всегда выше.

Таблица норм концентрации фибриногена при беременности по неделям:

Акушерский срок (недели)

Концентрация фибриногена – минимум

Концентрация фибриногена – максимум

Норма фибриногена при беременности 2 триместр

Фибриноген – это белок, который содержится в крови и влияет на ее свертываемость. Совместно с тромбоцитами данный компонент способствует образованию кровяного сгустка в случае повреждения целостности кожного покрова, не допускает развития обильного кровотечения.

Норма фибриногена у небеременных составляет 2–3 г/л

Фибриноген вырабатывается печенью, а затем попадает в кровь, где и растворяется. Очень важно, чтобы его концентрация находилась в пределах нормальных значений, поскольку от состояния крови матери зависят питание плода и риск осложнений при беременности.

Какова норма фибриногена?

Концентрация данного вещества отличается в зависимости от триместра. Природой предусмотрено незначительное его снижение на начальных сроках беременности и повышение ближе к родам. Это необходимо для нормального развития малыша в утробе.

В первом триместре плазма становится жидкой, чтобы эмбрион получал максимальное количество питательных веществ. Это сложный период, поэтому важно, чтобы фибриноген был в пределах нормальных показателей. Норма составляет 2,98–3,1 г/л. К концу третьего месяца заканчивается формирование плаценты, сосуды пуповины достаточно укреплены, поэтому уровень фибриногена начинает увеличиваться.

Во втором триместре он достигает отметки 3,1–3,3 г/л. Незначительный рост обусловлен предупреждением значительных кровопотерь в процессе родов. В третьем триместре фибриноген достигает своего максимума 5– г/л. Это в 2–3 раза больше, нежели у небеременных женщин. Такой рост обусловлен предстоящими родами, которые сопровождаются существенными кровопотерями.

Во время родильного процесса женщина теряет до 300 мл крови, в ходе кесарева сечения – до 800 мл. В случае осложненного родоразрешения потеря составляет более 1 л.

При высоком уровне фибриногена кровь становится густой, поэтому быстро сворачивается, объем кровопотерь уменьшается, что положительно сказывается на здоровье женщины после родов.

Анализ на фибриноген при беременности

Уровень данного вещества определяется посредством коагулограммы. Это расширенный анализ крови, с помощью которого можно оценить ее свертываемость. Оцениваются уровень фибриногена, протромбиновое время и индекс, другие характеристики.

Кровь на фибриноген при беременности берется из вены на локтевом сгибе

Для проведения обследования делается забор венозной крови. Чтобы результаты были достоверными, важно правильно подготовиться к анализу:

  • если женщина принимает лекарственные препараты из группы антикоагулянтов, то лечение нужно прекратить;
  • за 48 ч отказаться от жирной и жареной пищи, консервов, острых и соленых блюд;
  • на протяжении 2 суток избегать стрессовых ситуаций, не нервничать, поскольку изменение гормонального фона приводит к ложным результатам;
  • за 48 ч до анализа отказаться от физических нагрузок;
  • за 12 ч до забора крови ничего не есть, можно пить только чистую воду;
  • в течение часа до анализа не курить (если женщина имеет эту пагубную привычку).

Коагулографическое исследование у беременной проводится несколько раз в разных триместрах, чтобы оценить вероятный риск кровотечения при родах. Результаты готовы на 2–3 сутки. Расшифровкой должен заниматься врач, поскольку для женщины в положении повышение фибриногена является нормой. Если по результатам будет выявлена высокая или низкая свертываемость, то назначается лечение.

Почему фибриноген повышен?

Уровень белка сопоставляют со сроками беременности. Если числовые значения выходят за пределы допустимых, это прямая угроза для женщины и малыша.

Повышение фибриногена при беременности может быть связано с приемом препаратов, содержащих эстроген

Повышенный фибриноген свидетельствует о слишком густой плазме. Причины этого состояния:

  • заболевания печени;
  • токсикоз;
  • отравление, приводящее к обезвоживанию;
  • инфекционно-воспалительные заболевания, например, перенесенный грипп или ОРВИ;
  • травмы или некроз тканей, например, при ожогах;
  • воспаление легких;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • нарушение работы щитовидной железы;
  • хронические болезни в стадии обострения;
  • ревматизм;
  • тромбофлебит;
  • злокачественные опухоли;
  • постоянные стрессы;
  • тяжелый физический труд.

Как видно из перечня, причины могут быть как достаточно безобидными, так и тяжелыми. Все эти патологии вызывают повышение фибриногена, что чревато тромбозом, тромбофлебитом, а также тромбоэмболией легочной артерии, которая является смертельно опасным заболеванием. Тромбы могут образовываться не только в кровеносной системе матери, но и в сосудах плаценты, из-за чего плод недополучает питательные вещества и кислород, может развиться гипоксия и, как следствие, пороки развития.

Для диагностики тромбоза может проводиться тест на Д-димер, который представляет собой продукт распада фибрина, содержит два Д-фрагмента фибриногена. Он появляется после распада тромба.

Превышение фибриногена выше 6 г/л чревато такими осложнениями:

  • прекращение развития плода;
  • выкидыш;
  • замирание плода;
  • отслойка плаценты;
  • рождение малыша раньше срока.

При высоких показателях лечение проводится незамедлительно.

Почему фибриноген понижен?

Низкий уровень белка встречается редко, и это хорошо, поскольку при беременности плохая свертываемость крови является очень опасным состоянием. Родовое кровотечение тяжело остановить, высока вероятность смерти роженицы.

Пониженный фибриноген опасен и для ребенка. Он может стать причиной отслойки плаценты, внутриматочного кровотечения и гипоксии плода.

При пониженном фибриногене кровотечение может развиться не только во время родов, но и после них, а также на любом сроке беременности

Пониженный уровень фибриногена диагностируется при таких патологиях:

  • поздний токсикоз;
  • дефицит витамина В12 или аскорбиновой кислоты;
  • болезни крови;
  • заболевания печени, в частности гепатит или цирроз;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание, или ДВС-синдром, который возникает вследствие чрезмерной продукции тромбопластических веществ;
  • травмы или ожоги;
  • недавно перенесенная операция;
  • отравление, сопровождающееся интоксикацией;
  • низкий иммунитет;
  • истощение организма, вызванное несбалансированным питанием.

Снижение уровня фибриногена при беременности может указывать еще на одну патологию, которая бывает врожденной или приобретенной, – гипофибриногенемию. Это состояние, при котором белок либо вообще не вырабатывается, либо его концентрация недостаточная для нормального функционирования кровеносной системы. Уровень фибриногена опускается до отметки 1–1,5 г/л.

Причинами приобретенной во время беременности гипофибриногенемии являются отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода или проникновение околоплодных вод в кровеносное русло женщины.

Методы нормализации фибриногена

Чем меньше отклонение от нормы, тем легче и быстрее лечение. Важно выявить снижение или повышение фибриногена вовремя, тогда риск осложнений минимальный. Длительное существование патологии приводит к необратимым последствиям, таким как замирание плода, выкидыш.

Лечением женщины занимается гематолог, контролирует течение беременности гинеколог. Беременная регулярно должна проходить обследование, обязательной является не только коагулограмма, но и УЗИ органов малого таза, которое позволяет оценить развитие плода и предупредить возможные угрозы.

Терапия не бывает эффективной без устранения причины отклонения фибриногена от нормальных показателей, поэтому назначаются дополнительные диагностические методики:

  • клинический анализ крови;
  • ультразвуковая допплерография для оценки состояния сосудов;
  • УЗИ внутренних органов;
  • КТ или МРТ (только по показаниям).

После обнаружения причины назначается лечение. Как только она будет устранена, уровень фибриногена приходит в норму самостоятельно.

Если же причина не будет обнаружена, то для снижения белка в крови назначаются препараты, разжижающие плазму, а именно антикоагулянты, для повышения – сгущающие кровь, то есть коагулянты.

Женщина должна избегать стрессов и физических нагрузок, ночной сон должен длиться не менее 9 ч. При густой крови важно обильное питье, особенно полезен березовый сок, а также употребление продуктов, разжижающих плазму:

  • цитрусовые;
  • свекла, томаты, огурцы, кабачки;
  • земляника, малина;
  • морепродукты.

Некоторыми продуктами злоупотреблять не стоит, так как может развиться аллергическая реакция. Питание для сгущения крови предполагает употребление картофеля, бананов, гречневой крупы, злаковых и грецких орехов.

Прибегать к средствам народной медицины без консультации врача не стоит.

Повышенный фибриноген при беременности: лечение, последствия / Mama66.ru

Беременность у женщины всегда сопровождается изменениями, которые затрагивают все системы ее организма. Немаловажное значение имеет система гомеостаза и крайне необходимо, чтобы она сохраняла равновесие. Нарушение этого баланса приводит к осложнениям беременности. Фибриноген является показателем состояния крови, после зачатия его количество в организме может меняться в меньшую или большую сторону. Если значительно повышен фибриноген при беременности, это может негативно отразиться на развитии плода.

Многие будущие мамы впервые узнают о существовании фибриногена. У одних его значения оказываются ниже нормы, а у других, напротив, могут быть завышены. Оценить клиническую ситуацию и сделать прогноз на ближайшее будущее может только лечащий врач.

Какую функцию выполняет фибриноген и как определить его уровень?

Фибриногеном называется специфический белок, который синтезируется клетками печени. Он принимает непосредственное участие в построении фибрина — компонента, способствующего сгущению и нормальной свертываемости крови. Достаточное количество фибрина в организме необходимо каждому человеку, а особенно будущим мамам.

Известно, что в процессе родовой деятельности женщина теряет немалый объем крови. Если фибриногена в организме будет недостаточно, кровопотеря может оказаться слишком обильной.

Также от количества фибриногена в организме напрямую зависит рост и развитие будущего ребенка, особенности протекания беременности, так как процесс свертывания крови оказывает прямое влияние на функциональную активность плаценты. Если понижен или повышен уровень фибриногена при беременности, не исключено появление патологических состояний в организме женщина и задержки в развитиив плода.

В случае существенного колебания уровня фибриногена, в меньшую или большую сторону, медики делают предположения о наличии в организме будущей мамы выраженного воспалительного процесса или некротических изменений тканей.

Норма фибриногена при беременности

Природа заранее предусмотрела возможные проблемы, связанные с беременностью и родами. Чтобы не допустить серьезных кровотечений во время родоразрешения, количество фибриногена в крови у будущей мамы увеличивается.

Если у женщин до наступления беременности уровень фибриногена в крови считается нормальным при показателях 2-4 г/л, то после зачатия эта цифра возрастает до 6 г/л, что также считается нормой. Обычно уровень фибриногена при беременности значительно повышен в 3 триместре, когда организм начинает активную подготовку к предстоящим родам.

О чем свидетельствует повышение фибриногена?

Даже несмотря на то, что повышение фибриногена при беременности является нормой, она тоже имеет собственные предельные значения, превышение которых свидетельствует о формировании патологического процесса. В этой ситуации врач обычно назначает расширенное исследование крови — гемостазиограмму. Подробнее о проведении гемостазиограммы при беременности→

Если фибриноген повышен в 1 триместре

Повышенный фибриноген при беременности в 1-м триместре говорит о наличии в организме очага воспаления. Чтобы прояснить ситуацию, врач выписывает пациентке направления на дополнительные лабораторные исследования. Важно сделать это своевременно, так как любой инфекционный или воспалительный процесс, возникший в организме беременной, негативно влияет на развитие плода.

Если фибриноген повышен во 2 триместре

Приблизительно с 13-й недели беременности у многих женщин отступают симптомы токсикоза, их самочувствие заметно улучшается, на фоне чего результаты анализов крови приходят в норму.

Если, несмотря на это, фибриноген остается повышенным, можно предположить вероятность формирования тромбов в крови. Данная патология опасна во время беременности, поскольку она препятствует нормальному питанию и снабжению плода кислородом, что негативно отражается на его росте и развитии.

Дополнительными причинами повышения фибриногена во 2 триместре могут стать:

  • нарушение функциональной активности щитовидной железы;
  • воспаление легких, пневмония;
  • формирование в организме опухолей доброкачественного или злокачественного характера.

Выяснить, что именно стало причиной высокого уровня фибриногена помогут анализы и комплексное обследование женщины.

Если фибриноген повышен в 3 триместре

В случае когда фибриноген при беременности повышен в последние месяцы вынашивания ребенка, это может указывать на легочную патологию в организме будущей мамы. В 3 триместре организм интенсивно готовится к родам, поэтому происходит физиологическое повышение фибриногена до показателя 6 г/л.

Если показатель превышен, опасным осложнением данного состояния становится тромбоз легочной артерии, провоцирующий отслойку плаценты и преждевременную родовую деятельность. Все это может грозить будущей маме и ребенку летальным исходом.

Женщины, у которых фибриноген повышен при беременности, до самых родов находятся под наблюдением профильного врача.

О чем свидетельствует снижение фибриногена?

Недостаточный уровень фибриногена в крови способствует ее разжижению и нарушению вязкости из-за ухудшения свертываемости. Это чревато преждевременной отслойкой плаценты, нарушением ее функционального значения, гипоксией и гипотрофией плода.

У женщин с низким уровнем фибриногена могут быть обнаружены следующие заболевания и состояния:

  • гепатит;
  • острая нехватка витаминов В2 и С;
  • гестоз;
  • ДВС-синдром.

Чаще всего дефицит фибриногена в организме объясняется развитием позднего токсикоза беременности — острого гестоза.

Это опасное состояние, которое характеризуется повышением артериального давления, головными болями, нарушением общего самочувствия беременной женщины. Гестоз отрицательно влияет на развитие плода и течение беременности. Подробнее о гестозе→

Как привести показатели в норму?

В первую очередь важно понимать, что ни о каком самолечении при нарушениях уровня фибриногена в организме речи идти не может. Это серьезное состояние, при котором будущая мама должна неукоснительно выполнять все рекомендации врача.

Если фибриноген при беременности повышен, лечение включает в себя назначение медикаментозных средств, подобранных специалистом исходя из клинической ситуации, причин патологии и состояния пациентки. Единственное, что может сделать сама женщина — пересмотреть свой рацион питания и, при необходимости, внести в него соответствующие коррективы.

Понизить уровень фибриногена в крови помогут лимон, чеснок, малина, земляника, свекла, помидоры, огурцы, зеленый и клюквенный чай.

Из лекарственных трав рекомендованы сок алоэ, отвары на основе каштана и корня пиона. Нормализовать количество фибриногена в крови поможет также отказ от курения и алкоголя, если будущая мама до сих пор этого не сделала.

Предупредить серьезные осложнения из-за отклонений уровня фибриногена в организме можно, если соблюдать все рекомендации лечащего врача. Современная медицина и прогрессивные методики лечения женщин во время беременности гарантируют высокие шансы на благополучное рождение здорового малыша.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео: показатели крови при беременности

Советуем почитать: Исследования крови при беременности: коагулограмма

Автор

Автор портала Mama66.ru

Евгений Илюхин — д-димер при беременности

В чем измеряется Д-димер, каковы его нормы при беременности, можно и нужно ли им управлять и как оценить риски венозных тромбоэмболических осложнений при планировании беременности?

  Волнения вокруг темы уровня Д-димера при беременности не угасают. К этому вопросу приходится возвращаться вновь и вновь в беседах как с пациентами, так и с коллегами. По приглашению вдохновителей, организаторов и руководителей «Школы тромбозов»  школатромбоза.рф я вновь на некоторое время погрузился в тему Д-димера и вынырнул оттуда с неоднозначными впечатлениями, которыми и поделился в выступлении на школе. Эта статья – адаптация лекции в рамках Школы тромбозов от 15.11.2017 в «печатный» вид. Расположение иллюстраций презентации сохранено.

 

   Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название – венозные тромбоэмболические осложнения, ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии. По данным Heit J. [1]  инцидентность венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО) составляет 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалистя знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО. Но беременность длитя 9 месяцев, а послеродовым периодом считают первые 6 недель. Если бы эти периоды имели равную продолжительность длиной в 1 год, то за год беременности случилось бы 96 ВТЭО на 100 000 чел., а за год послеродового периода – 511 ВТЭО на 100 000 чел.

  Конечно, как вокруг любой серьезной проблемы, вокруг д-димера сформировалось огромное количество заблуждений, мифоф, стереотипов. Как водится, среди обывателей находятся те, кто чувствует уверенность в своих знаниях по данной проблеме, и они транслируют эти заблуждения и страшилки дальше, высказывая свое мнение эмоционально и безапелляционно. На любом форуме, где пользователи обсуждают между собой вопросы по подготовке или ведению беременности, можно найти такие диковатые высказывния в огромном количестве. Вот несколько таких:

 

 Что же такое Д-димер? Буквально 2 картинки, которые иллюстрируют то, что Д-димер – это продукт распада фибрина. Когда фибрин синтезируется – между ниточками фибрина образуются поперечные сшивки. Расщепляющий фибрин фермент эти поперечины разрезать не может, поэтому фибрин расщепляется не до исходных молекул фибриногена, а на фрагменты фибрина с поперечинами. Эти фрагменты в целом и называют Д-димеры.

 

 

 

    Чтобы разбираться с Д-димером дальше, нужно определиться с единицами его измерения.

 

 

   Говоря о Д-димере мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 0,3 мг/л

  Но есть один нюанс. Приборы калибруются по весу так называемых «Д-димер единиц», DDU) или «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU). Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

И еще, в бланках анализов в случае «FEU» так и пишут: 600 нгFEU/мл. А вот «DDU» не пишут, пишут просто нг/мл. То есть, если мы видим запись 300 нг/мл – это как бы 300 нгDDU/мл, просто DDU написать забыли. Такие вот причуды у биохимиков и аналитиков.

Так вот, перевести одни единицы в другие не сложно. Можно самому, а можно онлайн калькулятором воспользоваться. Например, я нашел такой, вполне удобный: http://unitslab.com/ru/node/83  А вот небольшая цепочка соответствий для иллюстрации сказанного:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мг/л = 0,3 мкг/мл =

= 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

   С этим, вроде, разобрались. А в каких тестах измеряют концентрацию Д-димеров? Объективны ли они? Насколько точно они показывают нам картину мира, или они дают нам с виду приличную картинку, которая при ближайшем рассмотрении реальности не соответствует, как вот в этом произведении:

 

 

   В 2011 году наши Петербургские коллеги опубликовали интересную работу: «Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью».[2] Вот одна из диаграмм, которые я сделал на основании материалов этой статьи. Суть ее вот в чем: Д-димер определяли двумя разными тестами. На картинке – результаты измерений Д-димера в группе беременных с его высокими значениями (по триместрам). По идее, если использовать одинаковые единицы измерения, при измерении одной и той же концентрации разными тестами мы должны получать примерно одинаковые цифры. Если, конечно, тесты не врут. А теперь посмотрите разброс средних значений двух тестов во втором и третьем триместре на обеих диаграммах. Различия колоссальные. Поверьте, при определении не столь высоких концентраций картина такая же.

 

  Авторы делают вывод, который, кстати, рефреном звучит и в большинстве зарубежных рекомендаций по профилактике ВТЭО в акушерстве и гинекологии: тесты на д-димер обладают очень разной чувствительностью. Кроме того, в некоторых типах тестов на результат может существенно влиять субъективность аналитика.

  Хорошо, представим себе, что проблема недостоверности тестов отсутствует. Что у нас в руках точный инструмент определения Д-димеров. Норму для небеременных мы знаем, этот вопрос неплохо изучен. Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных? Если обратиться в интернет, может сложиться впечатление, что все в порядке – огромном количестве ресурсов есть таблички с нормами по триместрам. Конечно, большинство из них – перепечатки, но значит есть и первоисточник. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Ну уж там к такой информации должны подходить со всей серьезностью! Посмотрим. Вот значения с сайтов двух мощнейших лабораторных сетей, переведенные мной к одним единицам измерения.

 

  Как видим, представление о норме (точнее, границе референсных значений) у специалистов этих сетей сильно различается, для второго триместра – в полтора раза, для третьего – в 2 раза!

  Ну что ж, мы не ищем легких путей. Идем в PubMed. Посмотрим, что об этом говорится в исследованиях. Еще относительно недавно главной проблемой в вопросе «нормы» д-димера при беременности было банальное отсутствие крупных наблюдательных исследований. Оказывается, ситуация изменилась.

Значения Д-димеров в клинических исследованиях

Приведу несколько примеров:

1. Haemostatic reference intervals in pregnancy. [3]

2010 год, 801 беременная, 97,5 перцентиль на 35 неделе имеет  значение 3.0 мг/л. Это значит уровень Д-димера у3 97,5% пациенток был в пределах 3,0 мг/л. А 95% доверительный интервал концентрации Д-димера составил 1,9 – 4,4 мг/л. То есть у 95% беременных концентрация была в этом диапазоне. С верхней границей в 4,4 мг/л.

 

 

2. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer. [4]

2013 год, 1343 беременных. Информация на слайде.

 

 

3. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a cross-sectional study. [5]

760 беременных. На 36 неделе 95 перцентиль концентрации Д-димеров составила 1175 нг/мл (с максимальными значениями до 1336 нг/мл). В отличие от двух предыдущих исследований здесь единица измерения нг/мл, 1336 нг/мл = 1,36 мг/л.

 

 

4. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period. [6]

А вот это особенно интересно. Публикация 2016 года. 11 601 беременная! Среднее значение уже нам знакомо: 3,4 мг/л. Заот верхняя граница 95% доверительного интервала внушает – 27,8 мг/л. Это уже не жиденький бульон из д-димеров, это уже натуральный кисель.

 

 

 

   Уже после выступления, перенося библиографические ссылки в текст, я заметил работу, которая поначалу не попала в поле моего зрения. Интересное исследование наших соотечественников известной гемостазиологической школы:

5. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения. [7]

Особенность исследования в том, что, например, концентрация Д-димеров определялась 4мя разными тестами. Я сделал табличку с выборкой данных по Д-димеру только для двух тестов – с минимальными и с максимальными значениями.

2015 год, 301 женщина без патологии беременности. Единица измерения нг/мл.

 

До берем

1 трим

2 трим

3 трим (34 – 36 нед)

Тест D-dimer Nycocard/Axis Shield

Диапазон значений

100—300 (100)

100—200 (100)

100—460 (100)

100—430 (200)

Среднее

[122,2±7,8] n=54

[109,5±4,6] n=42

159,6±14,3] n=57

[205,4±20,1] n=37

Тест IMMULITE 2000 D-Dimer/Siemens

Диапазон значений

50—837 (191)

112—1000 (255)

357—1458 (640)

420—2290 (975)

 

[269,5±31,3] n=52

[330,0±48,8] n=30

[734,2±61,8] n=27

[1114,9±123,4] n=20

Комментарий к таблице. По всей видимости, то, что я назвал «диапазон значений» соответствует этому описанию авторов: «Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана и референтные интервалы (2,5—97,5‰)». А то, что я обозначил как «Среднее» — какое-то среднее с диапазоном отклонений. Могу ошибаться, сильно не вчитывался.

   Конечно, есть серьезные ограничения: в каждом тесте очень маленькие выборки и разные тесты делались не одним и тем же беременным. Ни о каких референсных значениях, наверное, речи быть не может. Но я о другом: 1) опять отлично проиллюстрирована озвученная выше идея: разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре медианы различались в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз! 2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий. 2300 нг/мл = 4.6 мкг FEU /мл. Напомню, что в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл.

  Да, как-то само собой разумелось, что Д-димер в общем и целом при беременности растет. Но так как мы не любим голословных утверждений – вот доказательства:

 

 

А вот взгляд «шиворот – навыворот». Диаграмма показывает у скольких беременных уровень Д-димера остается в пределах референса для небеременных:

 

   А может ли при нормальной беременности Д-димер начать снижаться? Я думаю, что может снизиться действительный уровень концентрации Д-димера. Но это не важно. Даже если он растет, с учетом вышесказанного, в бумажках из лаборатории мы можем получить снижение. Что, как и повышение, ни о чем нам говорить не будет.

  Итак, вроде бы очевидно, что нет референса для д-димера, тесты неточны, повышаться он может, причем до очень больших значений.

  Как же отнестись к тому, что кто-то предлагает «сбивать» Д-димер? Вот цитата с одного из форумов по репродукции по поводу повышенного Д-димера в 3 триместре: «Это опасное состояние. Плюс большой срок. Очень большой риск тромбов в плаценте. Ищите срочно гематолога и идите к нему, что б быстро сбил его!» Я прямо так и представил гематолога, сбивающего Д-димеры!

 

 А можно ли «сбить» Д-димер? Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера. Вот диаграмма по материалам работы на эту тему: Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium». [8]

 

    А теперь подумайте, чего стоят все эти назначения в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

  Теперь попробую перейти от описания этих «структурных» элементов проблемы Д-димеров к более общим положениям. Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО. 

Итак, место определения концентрации Д-димеров в репродуктивных технологиях. Блиц обзор.

Но перед обзором рекомендаций небольшой штрих – два исследования с противоположными результатами и выводами.

1. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization [9]

2014 год. Проспективное когортное исследование. 105 беременных. Исход: наступление беременности:

«Концентрация д-димера выглядит как возможный предиктор повышения риска неудачи ЭКО. При подтверждении в проспективных исследованиях концентрация Д-димера может помочь выделить пациентов, у которых проведение профилактики может быть полезно для увеличения частоты успешного наступления беременности»

2. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome [10]

2017 год. Проспективное когортное исследование. 106 беременных. Исходы: наступление беременности, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

«Тест определения концентрации Д-димера недостаточно аккуратен для оценки риска СГЯ и неудачи имплантации при ЭКО»

Теперь по гайдам.

1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

2. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

  • Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО (1B)
  • При СГЯ средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 3 мес после разрешения СГЯ (2С) (Никакого контроля Д-димера!)

3. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Про репродуктивные технологии:

  • Не применять рутинную профилактику ВТЭО
  • При факторах риска – оценить индивидуально
  • При СГЯ легкой степени – не проводить рутинную профилактику ВТЭО
  • При СГЯ средней и тяжелой степени проводить профилактику ВТЭО НМГ в профилактических дозах в течение 3 мес после разрешения СГЯ (не по нормализации Д-димера!)

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

По репродуктивным: При СГЯ рассмотреть целесообразность тромбопрофилактики (2С)

 

На этом благородном фоне вдруг появляется совершенно фантастический документ.

5. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации.

   Судя по стилю – это заготовка для Минздрава в соответствии с новыми требованиями создания клинических рекомендаций (нужны ссылки и уровни доказательности каждого положения).

Теперь осторожно, несколько цитат, которые могут заставить поперхнуться кофем на клавиатуру:

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения НМГ, является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны: уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии НМГ определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

 И вишенка на торт:

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

Важно:

  • Ни одно приведенное положение не подкреплено ссылками, то есть обоснованием порождения таких рекомендаций
  • Не проставлены уровни доказательности (естественно, их просто нет, этих доказательств)
  • В списке источников нет исследований по Д-димеру. Я не поленился, проверил, список литературы то есть. Но там ни одной работы, которая прямо или косвенно касается Д-димера.
  • Нет указаний на «нормативные» значения. То есть, надо «сбивать» Д-димер до нормативных значений, но этих значений никто не знает.

   К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют. Будем надеяться, что их не примут, иначе прорастающие ростки здравого смысла и качественной практики будут задушены.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

2. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза и ТЭЛА и приводя три описания таких случаев в литературе.

3. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости ДД при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его ввиду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

4. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

5. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

  • Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
  • Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности
  • Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности

 6. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»

  • В целом соответствуют RCOG 2015
  • Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

 

  Я уже как-то писал, что если посмотреть на то, как проводится профилактика ВТЭО при беременности в России, можно подумать, что наши беременные физиологически устроены не так, как беременные во всем остальном мире. Наши – как инопланетяне. Биохимия и физиология особые – поэтому надо к ним применять особые подходы, а исследования беременных людей, на которых строятся рекомендации во всем мире, к ним не подходят. 

 

 

   Напоследок перейду от узкой темы роли Д-димеров в диагностике и контроле лечения ВТЭО при беременности к современным базовым алгоритмам по этой теме.

Тактический алгоритм при подозрении на ВТЭО. С Д-димером 🙂 

Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). [11]

 

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на период беременности

 (на базе: 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО на послеродовый период

 

Ну и рекомендованные дозировки НМГ, если они понадобятся (по весу на момент наступления беременности):

 

Резюме – основные положения по Д-димеру, в той или иной степени затронутые в данной статье:

  1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
  2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
  3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО
  4. Если уровень Д-димера во время беременности ниже референсных значений данной лаборатории для небеременных – это достаточно достоверно исключает клинически значимые ВТЭО.

Примечание: Описаны отдельные случаи инструментально подтвержденной ТЭЛА и ТГВ во время беременности без повышения концентрации Д-димера, поэтому диагностическая значимость негативного теста на Д-димеры признается не всеми.

        5. Применение профилактических и лечебных доз НМГ не влияет на уровень Д-димеров.

        6. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе Д-димеру), а, преимущественно, по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

         7. Фармакопрофилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

         8. Читайте рекомендации. Все давно и неплохо написано. Осталось только убрать стереотипы и фантазии и предоставить беременным качественную профилактику таких серьезных осложнений, как ВТЭО. 

 

Библиография (частичная)

1.          Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.

2.          Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.

3.          Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.

4.          Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.

5.          Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.

6.          Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.

7.          Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.

8.          Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.

9.          Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.

10.        Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.

11.        Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

 

Флеболог Евгений Илюхин, 2017 (с)

Уровень фибриногена при беременности — норма, повышение, понижение

Будущей маме кажется, что различным анализам и исследованиям не будет конца и края. Постоянно измеряют все новые показатели, о которых большинство женщин до периода ожидания малыша и не слышали вовсе. Например, уровень фибриногена у беременных — что это за показатель и каковы его нормы? Давайте разберемся в данном вопросе.

Определение

Фибриноген — белок, производимый печенью, благодаря которому происходит процесс свертывания крови. Именно благодаря ему образуются сгустки — тромбы, которые препятствуют сильной потере крови при кровотечениях. 

Жизнедеятельность человека во многом зависит от баланса всех систем в организме. Избыток или недостаток любого элемента может вызывать серьезные последствия для здоровья. Период ожидания малыша — не исключение. В это время нужно постоянно контролировать работу всех органов и систем, а в случае сбоев — как можно быстрее помочь нормализовать все функции. Система свертываемости крови имеет очень важное значение для здоровья будущей мамы. Чем ближе срок родов, тем больше становится уровень фибриногена в крови. Родовой процесс предполагает кровопотерю различной интенсивности, поэтому способность организма вовремя остановить кровотечение является просто необходимой.

Норма при беременности

Определяют уровень данного белка с помощью обычного анализа крови из вены натощак, который имеет название Коагулограмма (гемостазиограмма). Сдавать данный анализ необходимо в течение всех трех триместров беременности.

Уровень фибриногена Первый триместр Второй триместр Третий триместр
г/л 2,3-5,0 2,4-5,1 3,7-6,2

Повышение

Чрезмерно высокий уровень показателя в крови может привести к образованию тромба в том сосуде, где этого не требуется, а это очень опасно для стабильности сердечно-сосудистой системы. Причины повышения:

  • воспалительные процессы в организме вирусной или инфекционной природы;
  • процесс отмирания тканей.

Понижение

Если содержание фибриногена в крови женщины ниже нормального значения, это может привести к значительной кровопотере во время родового процесса. Причины понижения:

  • гестоз (поздний токсикоз беременных),
  • дефицит витаминов С и В12,
  • ДВС синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Гипофибриногенемия (наследственное или приобретенное заболевание, которое приводит к нарушению функций белка фибриногена) — сильное снижение фибриногена. Если уровень белка ниже 1,5—1 г/л, то кровь у беременной вообще лишается возможности свернуться. В данном случае необходима помощь не только акушера-гинеколога, но и врачей-гематологов. Благоприятная динамика лечения зависит от того, на какой стадии был обнаружен недостаток данного белка, как быстро были приняты необходимые меры.

Нормы таблицы: Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009 Dec;114(6):1326-31.

Фибриноген – норма при беременности

Одним из наиболее важных показателей, который подробно изучают врачи в период вынашивания плода женщиной, является фибриноген. Это белок, который играет одну из главных ролей в процессе свертываемости крови. Фибриноген вырабатывается клетками печени, затем, попадая в кровь, под воздействием тромбина преобразуется в фибрин. Биохимический анализ крови на фибриноген, норма которого определяется в лабораторных условиях, имеет очень важное значение, как для матери, так и для плода. Именно благодаря фибрину образуются тромбы, которые сокращают потерю крови во время родовой деятельности.


Норма фибриногена в крови

Норма фибриногена у здоровых женщин составляет 2-4 грамма на 1 литр. В период развития плода в утробе все системы организма будущей матери претерпевают множество изменений, также и уровень этого белка имеет другое значение. Так, норма фибриногена при беременности составляет до 6 грамм на 1 литр крови. Данный показатель начинает повышаться примерно с 3 месяца, а к концу беременности достигает максимальной величины. Это объясняется развитием маточно-плацентарного круга кровообращения. Кроме того, во время родовой деятельности возникает риск потери большого количества крови, поэтому организм самостоятельно начинает вырабатывать белок, способствующий ее свертываемости.

Для определения нормы фибриногена беременной назначается анализ крови – коагулограмма. Анализ сдается с утра на голодный желудок путем забора крови из пальца или вены. Более развернутый анализ называется гемостазиограмма. Врач назначает проведение анализа в 1, 2 и 3 триместре беременности. Данный показатель может незначительно варьироваться в зависимости от общего состояния и срока беременности. Так, в первый триместр уровень фибриногена может колебаться от 2,3 г до 5 г, во второй – от 2,4 г до 5,1 г, и в третий – от 3,7 г до 6,2 г.

Фибриноген – отклонение от нормы у беременных

При любом отклонении показателя нарушается система свертываемости крови, поэтому низкий или высокий фибриноген при беременности всегда вызывает у врача серьезные опасения по поводу здоровья будущего ребенка и благополучного исхода родов. В случае, если фибриноген выше нормы, существует риск возникновения излишних тромбов в сосудах, что может привести к нарушению сердечнососудистой деятельности. Повышение данного показателя может говорить о наличии воспалительных процессов в организме беременной женщины – вирус, инфекция, или процесса отмирания тканей. Такая ситуация может наблюдаться, когда женщина болеет гриппом, ОРВИ или пневмонией.

Снижение показателя может привести к большой потере крови во время родов. Причиной того, что фибриноген при беременности понижен, может быть поздний токсикоз (гестоз) или нехватка витаминов В12 и С. Еще одна из причин недостаточной выработки белка – ДВС-синдром. Это заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови в связи с выработкой большого количества тромбопластических веществ.

Бывают и более серьезные случаи, когда фибриноген значительно ниже нормы, в результате чего в организме беременной женщины развивается гипофибриногенемия. Это заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным. В первом случае белок либо вырабатывается, но не выполняет своих функций, либо не вырабатывается вообще. Приобретенная форма заболевания наблюдается как раз при беременности. В данном случае показатель снижается до 1-1,5 грамма на литр.

Причиной развития гипофибриногенемии у беременной женщины может являться отслойка плаценты, гибель плода и его длительное нахождение в утробе матери, либо эмболия околоплодными водами (развивается в связи с проникновением амниотической жидкости в кровь матери).

Анализ, определяющий уровень фибриногена, является одним из важных этапов перинатального наблюдения. Этот способ позволяет исключить или выявить возможные риски нормального развития плода и протекания родовой деятельности. Поэтому необходимо регулярно проходить обследование и выполнять рекомендации своего врача.

 

Потенциальное влияние отдельных факторов риска — пилотное исследование

Беременность предрасполагает к тромботическому гемостазу, что отражается в лаборатории, например, в повышенных уровнях D-димеров и фибриногена, но при физиологической беременности риск венозного тромбоза не увеличивается. . Риск может возрасти, если гестационный сахарный диабет (ГСД) или никотинизм сосуществуют. Целью исследования было определение референсных значений концентраций D-димеров и фибриногена в каждом триместре беременности с поправкой на GDM и никотинизм. Предметы и методы . Обследована 71 беременная женщина в возрасте от 25 до 44 лет. Венозную кровь собирали трижды: в первом (11–14 недель), втором (20–22 неделя) и третьем (30–31 неделя) триместрах. Концентрации D-димера определяли с помощью ферментно-связанного флуоресцентного анализа, концентрации фибриногена — методом коагуляции по Клауссу. Результаты . Наблюдалось значительное увеличение концентраций D-димеров и фибриногена, которые увеличивались с последующими триместрами ().Кроме того, во втором триместре беременности была обнаружена положительная корреляция между D-димерами и фибриногеном (;). Кроме того, у женщин с GDM была обнаружена значительно более высокая концентрация фибриногена по сравнению с женщинами без GDM (). Референсные диапазоны для D-димеров были установлены в порядке триместра следующим образом: 167-721 нг / мл, 298-1653 нг / мл и 483-2256 нг / мл. После поправки на факторы риска были получены значительно более высокие значения D-димера (в основном во втором и третьем триместрах): 165-638 нг / мл, 282-3474 нг / мл и 483-4486 нг / мл соответственно.Референсные диапазоны для фибриногена составляли в порядке триместра 2,60-6,56 г / л, 3,40-8,53 г / л и 3,63-9,14 г / л и, после корректировки факторов риска, 3,34-6,73 г / л, 3,40-8,84 г. / Л и 3,12-9,91 г / л. Выводы . Мы пришли к выводу, что повышение уровня D-димеров и фибриногена у женщин с физиологической беременностью было усугублено гестационным диабетом (GDM) и никотинизмом. Следовательно, эталонные значения D-димеров и фибриногена при беременности требуют корректировки с учетом этих факторов риска.

1.Введение

Нормальная беременность характеризуется изменениями свертывания крови и фибринолиза тромботического характера, часто называемыми физиологической гиперкоагуляцией. Результаты многих исследований показали, что повышенная тромботическая активность во время беременности характеризуется значительной гиперфибриногенемией, повышением активности факторов свертывания плазмы, в основном VII, VIII, IX, X и XII; снижение концентрации природного ингибитора свертывания крови S; за счет интенсификации процессов адгезии и агрегации тромбоцитов [1, 2].

Следствием высокой прокоагуляционной активности является повышенный оборот фибрина, на что указывает увеличение концентраций D-димеров (D-D), признанных наиболее чувствительными маркерами вторичной фибринолитической активации, с последующим триместром беременности [3]. Изменения в системе гемостаза при нормальной беременности происходят постепенно, достигая максимальной степени гиперкоагуляции в третьем триместре и медленно исчезая в послеродовом периоде [2]. Их следует рассматривать как адаптивный механизм, защищающий беременную женщину от родового кровотечения, и, как правило, они не имеют никаких клинических последствий.В одном из недавних метаанализов было обнаружено, что наиболее частое осложнение — венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — имеет низкую частоту и оценивается в 1,2 случая на 1000 рождений [4]. Однако риск тромбоэмболии легочной артерии (которая часто возникает в результате ВТЭ) выше и встречается в 4-6 раз чаще, чем у небеременных женщин того же возраста [5].

Повышение тромботического риска чаще всего происходит у беременных с сердечно-сосудистыми факторами риска (никотинизм, диабет, гипертония и избыточный вес / ожирение), при длительной иммобилизации, использовании гормональных оральных контрацептивов до беременности и / или при патологических факторах беременности ( преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия) [6].Никотинизм и диабет в сочетании с гиперэстрогенизмом являются особенно сильными факторами риска ВТЭ [7]. Точно так же повышенный риск ВТЭ во время беременности наблюдается у женщин с сопутствующими углеводными нарушениями [8]. Венозная тромбоэмболия чаще всего проявляется как тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), или и то и другое вместе. Легочная эмболия остается основной причиной перинатальной смертности в развитых странах и составляет около 10-20% смертей, связанных с беременностью [9].Возникновение ВТЭ связано со значительным риском серьезных осложнений у беременных, таких как массивное кровотечение или посттромботический синдром.

Диагностика ВТЭ у беременных особенно трудна из-за неспецифических клинических симптомов (отек конечностей, одышка), а также из-за отсутствия стандартных диагностических процедур для исключения ВТЭ на основе низких уровней D-димера. Оценка тромботического риска во время беременности путем определения D-димеров и концентраций фибриногена в настоящее время имеет ограниченную ценность, поскольку используются диапазоны от общей популяции.Это связано, как упоминалось ранее, с физиологическим и постепенным увеличением как D-димеров, так и фибриногена (Fb), которое наблюдается у беременных женщин. По этой причине во время беременности невозможно использовать контрольные диапазоны D-димеров и концентраций фибриногена, определенные для населения в целом [10]. Поэтому основной целью нашего исследования было определение референсных значений концентраций D-димеров и фибриногена в трех триместрах физиологической беременности. Из-за наличия у женщин факторов риска гиперкоагуляции (курение, гестационный диабет), которые потенциально могут повлиять на D-димеры и концентрации фибриногена, дополнительной задачей было скорректировать эти факторы риска.

2. Материалы и методы
2.1. Субъекты

В исследовании участвовала 71 беременная женщина в возрасте от 25 до 44 лет, находившаяся под наблюдением Пренатальной исследовательской амбулаторной клиники акушерства и гинекологии Поморского медицинского университета (PMU) в Щецине, Польша. Из 71 беременной женщины, решившей участвовать в исследовании в первом триместре, 67 субъектов участвовали во втором триместре и 62 — в третьем триместре. Анкеты и интервью были заполнены относительно углеводных нарушений, гипертонии, никотинизма и отягчающего семейного анамнеза венозной тромбоэмболии у родственников первой и / или второй степени родства.В анкетах также была получена информация для расчета индекса массы тела. Точные характеристики беременных женщин приведены в таблице 1. Референсные диапазоны были рассчитаны для всей исследуемой группы (Группа A), а также для следующих пересекающихся подгрупп: некурящие и недиабетические (Группа B), некурящие с диабетом или без него (Группа В), а также при курении и диабете (Группа D). Взаимодействие между диабетом и триместром, а также между курением и триместром также определялось путем разделения всей исследуемой группы на ± диабет или ± курение.


Беременные

Возраст (лет,)
ИМТ (кг / м 2 ) ()
Курение до беременности (/%) 20/28
Курение во время беременности (/%) 6/8
IFG (/%) 10/14
NIDDM (/%) 1/1
GDM (/%) 12/17
Гипертония (/%) 0/0
Семейный анамнез ВТЭ (/%) 5/7

Сокращения: IFG: нарушение уровня глюкозы натощак; NIDDM: инсулиннезависимый сахарный диабет; ГСД: гестационный сахарный диабет; ВТЭ: венозная тромбоэмболия.

Исследование было одобрено Комитетом по биоэтике ГУП. Условием участия в исследовании было письменное согласие. Критерии исключения: венозный тромбоз, пороки сердца или гипертония в анамнезе, аутоиммунные или раковые заболевания, заболевания почек или печени, гематологические заболевания, острые и хронические инфекции, длительная иммобилизация, антикоагулянты или гормональные контрацептивы или патологическая беременность (преэклампсия, преждевременная плацентарная отслойка).

2.2. Сбор крови и лабораторные анализы

Венозную кровь собирали трижды: в первом (11-14 недель), втором (20-22 недели) и третьем (30-31 недель) триместрах в две пробирки (S-Monovette, Зарштедт), который отличался антикоагулянтом. Одна пробирка содержала 5 мл крови и 3,2% цитрата натрия в соотношении 9: 1, которую центрифугировали (15 мин, 1500 × g) для получения бедной тромбоцитами плазмы для определения D-димеров (DD) и фибриногена (Fb). концентрации и активированное частичное тромбопластиновое время (ЧАТВ).Вторая пробирка содержала 2 мл крови и эдетат натрия (ЭДТА) для определения морфологии крови. Концентрации D-димера определяли с помощью ферментно-связанного флуоресцентного анализа (ELFA; набор D-Dimer Exclusion II (DEX2) и анализатор VIDAS; bioMerieux, Франция). Концентрации фибриногена и АЧТВ измеряли с использованием готовых наборов реагентов (с анализатором ACL ELITE), для Fb (Q.F.A. тромбин) и для АЧТВ (набор APTT-P-REAGENT; Instrumentation Laboratory, Германия). Морфологию крови оценивали (с помощью гематологического анализатора ABX Micros 60; Horiba).Определение АЧТВ и морфологии крови проводилось с образцами плазмы / крови в течение 2 часов после сбора крови, в то время как концентрации D-димера и фибриногена измерялись в ранее замороженных (-30 ° C) образцах плазмы.

2.3. Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили с использованием коммерческого программного обеспечения (Statistica v.12.0; StatSoft, Талса, Оклахома, США). Тесты Колмогорова-Смирнова использовались для проверки на нормальность, а при необходимости применялись логарифмические преобразования (для уровней D-димера и фибриногена).Для статистических расчетов использовался дисперсионный анализ для повторных измерений, либо однофакторный дисперсионный анализ для оценки влияния беременности на концентрации D-димеров и фибриногена, либо двухфакторный дисперсионный анализ для оценки взаимодействия между диабетом и течением беременности. а также курение и беременность. Кроме того, апостериорно использовались тесты на наименьшую значимость различий. Линейные корреляции оценивались с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Чтобы установить контрольные значения для концентраций D-димера и фибриногена, был принят метод процентилей, и нормальные значения были приняты между двумя.5 и 97,5 процентиля. Значение <0,05 считалось значимым. Из-за небольшого размера некоторых групп также учитывались значения, указывающие на возможные тенденции.

3. Результаты

Показаны характеристические, гемостатические и гематологические параметры беременных (таблицы 1 и 2). Концентрации D-димеров (D-D) и фибриногена (Fb) увеличивались с последующими триместрами (таблица 2) и были характерны для физиологической беременности и сопровождались нормальным временем свертывания APTT и гематологическими параметрами.

90 027

Параметр Первый триместр
Второй триместр
Третий триместр

мл (н. )
Fb (г / л)
APTT (s)
PLT (G / L)
WBC (G / L)
RBC (T / L)
HGB (ммоль / л)
HCT (л / л)

Сокращения: D-D: D-димеры; Fb: фибриноген; АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время; PLT: количество тромбоцитов; WBC: количество лейкоцитов; RBC: количество эритроцитов; HGB: гемоглобин; HCT: гематокрит.

Наблюдались статистически значимые различия между разными триместрами для D-димеров, а также для концентраций фибриногена (; Рисунки 1 (a), 1 (b)). Апостериорные тесты показали значительно более высокие концентрации во 2-м триместре по сравнению с первым и значительно выше в 3-м по сравнению с первым или вторым (все различия, кроме Fb: 2-й по сравнению с 3-м триместрами:). Была сильная положительная корреляция между концентрациями D-димеров и фибриногена (рис. 2), наблюдаемая в основном во 2-м триместре (;).


Диапазоны референсных значений концентраций D-димера и фибриногена для всей исследуемой группы во всех триместрах без поправки на курение и гестационный диабет показаны на рисунках 3 (а) и 4 (а), а после корректировки — на рисунках 3. (б) –3 (г) и 4 (б) –4 (г).

Контрольные значения D-D без корректировки для всей группы (рис. 3 (а)) для последующих триместров составляли 167–721, 298–1653 и 483–2256 нг / мл. Аналогичные референсные диапазоны были получены для женщин без факторов риска (Рисунок 3 (b)) или с диабетом как одним из факторов риска (Рисунок 3 (c)).Однако следует обратить внимание на пациентов с двумя факторами риска (рис. 3 (d)), которые после корректировки имели значительно более высокие референтные значения DD (особенно после 1-го триместра): 165-638, 282-3474 и 483-4486 нг. / мл соответственно. Аналогичные тенденции были обнаружены и для референсных диапазонов Fb (рисунок 4). Для всей исследуемой группы (рис. 4 (а)) диапазоны референсных значений в последующих триместрах составляли 2,64–6,56, 3,40–8,53 и 3,63–9,14 г / л. Подобные диапазоны были получены в группах B и C (рисунки 4 (b) и 4 (c)).Как и в случае значений D-D, более высокие концентрации Fb после корректировки были обнаружены в группе D: 3,34–6,73, 3,40–8,84 и 3,12–9,91 г / л.

С двухфакторным дисперсионным анализом ANOVA (рисунки 5 и 6), включающим взаимодействие факторов риска (GDM или курение) и триместра, не было обнаружено взаимодействия между гестационным диабетом (GDM) и триместром для обоих DD (; Рисунок 5 (a)) и для Fb (; Рисунок 5 (б)). Однако наблюдалась тесная взаимосвязь между увеличением D-D и Fb с триместром для всех групп ().

Эти результаты согласуются с результатами, показанными на Рисунке 1.Однако следует обратить внимание на влияние GDM на концентрацию Fb (рис. 5 (b)). Хотя связь между GDM и увеличением концентрации Fb не была значимой с помощью ANOVA (), апостериорные тесты показали значительно более высокие концентрации Fb, обнаруженные у пациентов с GDM по сравнению с теми, у кого не было ().

Двусторонний дисперсионный анализ не показал взаимодействия между курением и триместром (рис. 6), а апостериорные тесты не показали значительных различий в уровнях D-D и Fb между курильщиками и некурящими.Тесная взаимосвязь между увеличением D-D и Fb с последующими триместрами была продемонстрирована для D-D (Рисунок 6 (a)) и для Fb (Рисунок 6 (b)).

4. Обсуждение

Беременность связана с многочисленными физиологическими изменениями, которые влияют на функционирование почти всех систем органов, включая изменения гемостаза [11]. В случае гемостаза эти изменения достаточно значительны, чтобы существенно повлиять на результаты лабораторных исследований. В медицинской литературе часто подчеркивается, что концентрации D-димера, которые являются продуктами действия плазмина на стабилизированный фибрин и фибриноген (Fb), у беременных женщин увеличиваются по сравнению с небеременными, и их увеличение прогрессирует со стадией беременность [12–14].

Результаты этого исследования подтверждают эти отчеты. Как и ожидалось, концентрации D-D и Fb у беременных постепенно и статистически значимо увеличивались и достигли самых высоких значений в третьем триместре. Следует подчеркнуть, что повышенные уровни D-димера могут появляться как при нормальной беременности, так и при беременности, осложненной, например, гипертонией или гестационным диабетом. Исходя из этого, возможность использования референсных диапазонов D-димера, определенных для населения в целом (мужчин и небеременных женщин), для диагностики венозных тромботических заболеваний во время беременности ограничена [15].Тесты для определения D-димеров характеризуются высокой диагностической чувствительностью и высокой отрицательной прогностической ценностью, оцениваемой в 93-96%, но гораздо более низкой диагностической специфичностью (38-42%), и, следовательно, для диагностики венозного тромбоза. болезни, которые в основном допускают исключение [16, 17]. Следует также помнить, что для исключения венозной тромбоэмболии на основе тестов на концентрацию D-димера наиболее важной диагностической ценностью теста является пороговое значение, которое является компромиссом между чувствительностью и специфичностью.

У небеременных женщин для исключения тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на основе низкой концентрации D-D чаще всего используется пороговое значение <500 нг / мл. Для беременных женщин пороговые значения следует определять для каждого триместра, и, согласно некоторым сообщениям, возможные пороговые значения могут быть порядка 286, 457 и 644 нг / мл соответственно [18]. Следует подчеркнуть, что в настоящем исследовании 75% женщин во втором триместре и 97% женщин в третьем триместре значительно превысили эти пороговые значения, что при отсутствии клинических симптомов венозного тромбоза указывает на отсутствие значимости DD. , используя эти отсечки при диагностике венозного тромбоза во время беременности.В нашем исследовании также было замечено, что повышенная концентрация D-D во всем исследуемом образце имела значительную положительную корреляцию с увеличением концентрации фибриногена, особенно во 2-м триместре. Эта корреляция обнаруживается в литературе по всем трем триместрам [19]. Существуют также предыдущие исследования, в которых не было обнаружено такой значимой корреляции [3, 10, 20]. Принимая во внимание эти противоречивые результаты, можно увидеть другие взаимосвязи между этими параметрами.Например, было показано, что соотношение между D-димерами и фибриногеном может быть полезным индикатором при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, которая остается основной причиной смерти беременных женщин [21].

Как упоминалось выше, контрольные значения тестируемых параметров (D-D и Fb), полученные в настоящем исследовании, были значительно увеличены во всех триместрах и отличались от значений, установленных для взрослых небеременных женщин [22]. В случае D-димеров концентрации для всей группы беременных женщин находились в следующих пределах: первый триместр 167-721 нг / мл, второй триместр 298-1653 нг / мл и третий триместр 483-2256 нг / мл. .Эти результаты были аналогичны опубликованным в литературе [3, 23, 24]. Но есть также исследования, которые не подтверждают референсные значения D-димеров, полученные в нашем собственном исследовании [25]. По-видимому, различия в контрольных значениях D-димеров у беременных женщин могут быть связаны, например, с различными факторами риска беременности в исследованных образцах.

Настоящее исследование установило следующие диапазоны концентраций Fb, которые могут быть предложены в качестве референсных диапазонов: первый триместр 2,64-6.56 г / л, второй триместр 3,40-8,53 г / л и третий триместр 3,63-9,14 г / л. Столь высокие концентрации Fb, особенно верхнее референсное значение, подтверждаются только в некоторой литературе [19]. В других исследованиях диапазоны концентраций были ниже [26–28]. Эти различия могут быть результатом разной этнической принадлежности отобранных популяций. Однако стоит также упомянуть, что некоторые исследователи получили даже более высокие диапазоны концентраций Fb по сравнению с настоящим исследованием [3]. Это может быть связано с разными методами определения концентраций Fb или с более поздними точками отбора проб в тех же триместрах.

Анализ сопутствующих факторов риска (курение и гестационный диабет) также может быть полезен для объяснения различий между исследованиями, что было дополнительной целью настоящего исследования. Напомним, что в дополнение ко всей выборке (1-я группа) также были проанализированы три перекрывающиеся группы беременных женщин: женщины без факторов риска (2-я группа), женщины с одним фактором риска (3-я группа) и женщины с двумя факторами риска. (группа 4). Контрольные значения были скорректированы с учетом факторов риска, как показано на рисунках 3 и 4.Обращает на себя внимание группа с двумя факторами риска (группа 4). У них были самые высокие концентрации D-димеров и фибриногена во 2-м и 3-м триместрах. По нашему мнению, это могло быть связано с одновременным воздействием гестационного диабета (ГСД) и курения. Согласно имеющейся литературе, гестационный диабет может вызывать свертывание крови из-за повышенной активации тромбоцитов, увеличения синтеза факторов свертывания, включая фибриноген, и снижения фибринолитической активности [29]. Частота возникновения гиперфибриногенемии увеличивалась, как указано в литературе, с последующим триместром, и это было особенно заметно при гестационном диабете [29].В предыдущих исследованиях более высокая концентрация фибриногена наблюдалась при ГСД по сравнению с ГСД без ГСД [30]. Однако предыдущие исследования не показали четких изменений в уровнях провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8), что может указывать на другую причину гиперфибриногенемии беременности, осложненной ГСД, чем воспаление [30].

Как упоминалось ранее, настоящее исследование показало тенденцию к более высоким концентрациям фибриногена при ГСД по сравнению с ГСД без ГСД, наиболее сильно выраженная в 3-м триместре.На наш взгляд, эта взаимосвязь подтверждает гипотезу о том, что гестационный диабет является важным фактором риска гиперфибриногенемии и тромботического состояния, которое увеличивается с течением беременности.

Согласно литературным данным, курение является важным фактором риска тромботических состояний во время беременности, помимо гестационного диабета [7, 8]. Некоторые исследования показали, что курение способствует формированию системной воспалительной реакции, на что указывают повышенные уровни белков острой фазы (в основном С-реактивного белка и фибриногена) и увеличение абсолютного количества лейкоцитов [31–34].В этих сообщениях предполагается, что воспаление, вызванное никотинизмом, является важным фактором прогрессирования тромботического состояния, на что указывают повышенные уровни D-димера среди курильщиков [33]. Предыдущие исследования показали, что женщины, по сравнению с мужчинами, могут быть более чувствительны к компонентам табачного дыма [35]. У курящих женщин, по сравнению с некурящими женщинами и мужчинами, наблюдается повышенный оборот тромбоцитов в результате повышенной агрегации тромбоцитов, что подтверждает влияние курения на прогрессирование тромботического состояния [35].Однако при анализе влияния курения в нашем исследовании не было продемонстрировано значительного взаимодействия между курением сигарет и беременностью как для уровней D-димера, так и для уровней фибриногена. Несмотря на это, следует обратить внимание на значительное влияние никотинизма на гестационный диабет (группа 4) со значительно более высокими концентрациями как D-димеров, так и фибриногена.

4.1. Ограничение исследования

Одним из ограничений этого исследования является относительно небольшой размер выборки.Поскольку в доступной литературе не было обнаружено сообщений о корректировке референсных значений D-димеров и фибриногена с факторами риска ГСД и курения, мы считаем, что, несмотря на небольшое количество женщин в исследуемых группах, следует принимать значения. в учетную запись. Несомненно, сильной стороной исследования является то, что оценка уровней D-димера и фибриногена во всех трех триместрах проводилась у одних и тех же женщин, что исключает влияние индивидуальной вариабельности на полученные результаты.

5. Выводы

В заключение было обнаружено, что физиологическая беременность сопровождается прогрессирующим увеличением уровней D-димера и фибриногена, и это повышение, по-видимому, усугубляется факторами риска тромбоза, в данном случае гестационным диабетом и никотинизмом. Следовательно, эталонные значения D-димера и фибриногена следует скорректировать с учетом этих факторов риска. Кроме того, мы делаем вывод, что беременные с гестационным диабетом могут иметь повышенную предрасположенность к развитию перинатального венозного тромбоза из-за более выраженной гиперфибриногенемии.

Для беременных предлагаются следующие диапазоны референсных значений D-димера: в первом триместре беременности 167-721 нг / мл; во втором триместре беременности 298–1653 нг / мл; и в третьем триместре беременности: 483-2256 нг / мл и диапазоны референсных значений фибриногена: в первом триместре 2,64-6,56 г / л; во втором триместре 3,40-8,53 г / л; а в третьем триместре 3,63-9,14 г / л. У лиц с диабетом и никотинизмом референсные диапазоны были выше, в основном во 2-м и 3-м триместрах, а именно: Диапазоны D-димера: 167-638 нг / мл (1-й триместр), 282-3474 нг / мл (2-й триместр). , и 484-4486 нг / мл (3-й триместр), а диапазон фибриногена: 3.34-6,73 г / л (1-й триместр), 3,40-8,84 г / л (2-й триместр) и 3,12-9,91 г / л (3-й триместр).

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данного исследования.

Благодарности

Исследование поддержано Государственным комитетом по научным исследованиям Поморского медицинского университета.Язык проверял носитель английского языка.

Изменения коагуляции при беременности

Беременность — это состояние гиперкоагуляции, которое, вероятно, является адаптивным механизмом, снижающим риск кровотечения во время и после родов. К сожалению, в результате состояния гиперкоагуляции тромбоэмболия является одной из основных причин смерти, связанной с беременностью, особенно в развитых странах, при этом клинически значимая венозная тромбоэмболия возникает в 1 из каждых 1000–2000 беременностей.Гиперкоагуляция крови во время беременности была подтверждена с помощью тромбоэластографии (ТЭГ) и считается, в основном, из-за повышенной выработки фактора VII и фибриногена. Хотя многие факторы свертывания крови увеличиваются во время беременности, ни один из них не может сравниться с фактором VII и фибриногеном.

Риск развития венозной тромбоэмболии увеличивается примерно в 100 раз, когда роженица попадает в больницу, а также, кажется, ухудшается в третьем триместре.Считается, что это связано с изменением гормонального фона, в частности повышением эстрогена по мере прогрессирования беременности. Важно отметить, что классическая триада Вирхова способствует образованию тромбов во время беременности с усилением венозного застоя, повышенными факторами свертываемости и повышенным повреждением эндотелия. Риск венозной тромбоэмболии при беременности увеличивается при следующих дополнительных факторах риска: ожирение, курение, многоплодие, преклонный возраст матери, повышенное количество детей, кесарево сечение, а также наличие сопутствующей тромбофилы.Нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин являются методами выбора для антикоагуляции во время беременности.

Есть некоторые свидетельства того, что организм создает определенный уровень гомеостаза, также в определенной степени увеличивая фибринолиз. Во время беременности мы наблюдаем повышение плазминогена альфа-2-антиплазмина в плазме и повышенные концентрации D-димера, что предполагает повышенную фибринолитическую активность и ограничение образования фибрина. Это объясняет, что, несмотря на все факторы, способствующие гиперкоагуляции во время беременности, венозная тромбоэмболия остается относительно редким явлением.

Химические изменения во время беременности

Журналы, авторы, подписчики, издатели, оповещение

Наши журналы
Как крупный международный издатель академических и исследовательских журналов Science Alert издает и разрабатывает названия в партнерстве с самыми престижные научные общества и издатели. Наша цель заключается в том, чтобы максимально широко использовать качественные исследования. аудитория.
Авторам
Мы прилагаем все усилия, чтобы поддержать исследователей которые публикуют в наших журналах. Есть масса информации здесь, чтобы помочь вам публиковаться вместе с нами, а также ценные услуги для авторов, которые уже публиковались у нас.
Подписчикам
2021 цены уже доступны.Ты может получить личную / институциональную подписку перечисленных журналы прямо из Science Alert. В качестве альтернативы вы может пожелать связаться с выбранным вами агентством по подписке Направляйте заказы, платежи и запросы в службу поддержки. в службу поддержки клиентов журнала Science Alert.
Для обществ
Science Alert гордится своей тесные и прозрачные отношения с обществом.В качестве некоммерческий издатель, мы стремимся к самым широким возможное распространение публикуемых нами материалов и на предоставление услуг высочайшего качества нашим издательские партнеры.
Справочный центр
Здесь вы найдете ответы на наиболее часто задаваемые вопросы (FAQ), которые мы получили по электронной почте или через контактную форму в Интернете.В зависимости от характера вопросов мы разделили часто задаваемые вопросы на разные категории.
База данных ASCI
Азиатский индекс научного цитирования (ASCI) стремится предоставить авторитетный, надежный и значимая информация по освещению наиболее важных и влиятельные журналы для удовлетворения потребностей мировых научное сообщество.База данных ASCI также предоставляет ссылку к полнотекстовым статьям до более чем 25000 записей с ссылка на цитированные ссылки.

Связь между более высокими уровнями эстрадиола в сыворотке и повышенными уровнями продуктов распада фибрина (фибриногена) на поздних сроках беременности после лечения вспомогательными репродуктивными технологиями

Основные моменты

АРТ является фактором риска гиперкоагуляции на поздних сроках беременности.

У женщин после АРТ извлечение более 10 ооцитов и перенос свежих эмбрионов увеличивают риск более высокого уровня FDP на поздних сроках беременности.

Была обнаружена положительная корреляция между E2 в день запуска ХГЧ и FDP как для переноса свежих эмбрионов, так и для FET.

Более высокий уровень E2, вызванный COH, может усилить состояние гиперкоагуляции во время беременности.

Реферат

Введение

Лечение вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) является фактором риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), связанной с беременностью.Это исследование направлено на изучение факторов риска повышенного содержания продуктов распада фибрина (фибриногена), показателя гиперкоагуляции, на поздних сроках беременности у женщин, прошедших лечение АРТ.

Материалы и методы

В этом ретроспективном исследовании «случай-контроль» приняли участие 227 женщин, которые забеременели самопроизвольно, и 214 женщин, которые прошли курс лечения АРТ и родили. Был проведен анализ подгрупп 214 беременных женщин, прошедших АРТ. 156 женщин с повышенными уровнями FDP и 58 женщин с нормальными уровнями FDP были определены как случайная и контрольная группы, соответственно.

Результаты

Мы обнаружили, что АРТ является фактором риска более высокого уровня FDP. После внесения поправок на влияющие факторы в группе из 214 женщин, прошедших АРТ, был произведен перенос свежих эмбрионов (скорректированное отношение шансов (aOR) = 3,33, 95% доверительный интервал (CI), 1,57-7,03) и извлечено более 10 ооцитов (aOR = 2,09). , 95% ДИ, 1,10–3,99) были связаны с повышенным уровнем FDP на поздних сроках беременности. Уровни эстрадиола (E2) в сыворотке крови в день запуска хорионического гонадотропина (ХГЧ) были выше в группе с высоким уровнем FDP.Положительная корреляция между E2 в день запуска ХГЧ и FDP была обнаружена как для переноса свежих эмбрионов (r = 0,67, p <0,001), так и для переноса замороженных эмбрионов (FET) (r = 0,53, p <0,001).

Выводы

Более высокий уровень E2 в день запуска ХГЧ тесно связан с дисфункцией коагуляции и фибринолиза на поздних сроках беременности. При проведении оценки тромбопрофилактики во время беременности клиницисты должны уделять больше внимания пациентам, которые ранее получали АРТ и имели высокий уровень E2 в день запуска ХГЧ.

Аббревиатуры

APTT

Активированное частичное тромбопластиновое время

ART

Вспомогательные репродуктивные технологии

COH

Контролируемая гиперстимуляция яичников

FDP

Продукт деградации фибрина (фибриногена)

FET

-Got

0002

HRT

Заместительная гормональная терапия

ICSI

Внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов

INR

Международное нормализованное соотношение

IVF

Экстракорпоральное оплодотворение

PAI

Ингибитор активатора плазминогена

TESA

Плазминогена TESA 9000

T-PA000 Аспирация сперматозоидов

T-PA000

T-PA

Ключевые слова

Эстрадиол

Продукты распада фибрина (фибриногена)

Вспомогательные репродуктивные технологии

Извлечение ооцитов

Контролируемая стимуляция яичников

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Посмотреть аннотацию

© 2020 Авторы.Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Практические основы, обзор, показания к применению антитромботических средств

Автор

Тереза ​​Марино, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение материнско-фетальной медицины, Медицинский центр Тафтс

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Ronald J Oudiz, MD, FACP, FACC, FCCP Профессор медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Директор Центра легочной гипертензии Лю, отделение кардиологии, Лос-Анджелесский институт биомедицинских исследований в медицинском центре Харбор-Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе

Рональд Дж. Удиз, доктор медицинских наук, FACP, FACC, FCCP является членом следующих медицинских обществ: American College of Cardiology, American Колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Actelion, Bayer, Gilead, United Therapeutics
Получено грант на исследования от: Actelion, Arena, Gilead, GSK, Liquidia, Reata, United Therapeutics
Получен доход в размере 250 долларов США или больше от: Actelion, Complexa, Gilead, Medtronic, Reata, United Therapeutics.

Главный редактор

Ричард А. Ланге, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Президент Центра медицинских наук Техасского технологического университета, декан Медицинской школы Пола Л. Фостера

Ричард А. Ланге, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Ассоциация профильных профессоров

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Фархин М. Шах-Хан, доктор медицины Сотрудник отделения нефрологии, Северо-западная мемориальная больница

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Насарайя Налламоту, доктор медицины, FACC Доцент-клинический факультет внутренней медицины, отделение кардиологии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса; Консультант, Prairie Cardiovascular Consultants, Ltd

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Nishith K Singh, MBBS, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Nishith K Singh, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации , Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество штата Иллинойс

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Оценка уровня фибриногена в плазме в первом триместре у матерей с токсоплазмозом | Архивный журнал военной медицины

  • 1.

    Шариф М., Дариани А., Насролахей М., Зиапур С.П. Распространенность антител Toxoplasma gondii у бездомных кошек в Сари, северный Иран. Trop Anim Health Prod . 2009; 41 (2): 183-7. DOI: 10.1007 / s11250-008-9173-у. [PubMed: 18473184].

  • 2.

    Хофманн А., Захаратос Г., Миллер М.Отчет о клиническом случае и обзор литературы: энцефалит Toxoplasma gondii у 40-летней женщины с общим вариабельным иммунодефицитом и новым диагнозом крупнозернистого лимфоцитарного лейкоза. Может ли заразить Dis Med Microbiol . 2008; 19 (4): 309-10. [PubMed: 19436513].

  • 3.

    Каннингем К.С., Вейнот JP. Фульминантный токсоплазмоз после трансплантации сердца. Патология . 2007; 39 (1): 188-9. DOI: 10.1080 / 00313020601123912.[PubMed: 17365843].

  • 4.

    Диакону И.А., Стратан Л.М., Ничита Л., Арама В., Мороти Константинеску В.Р., Диакону А.И. и др. Диагностика ВИЧ-ассоциированных церебральных заболеваний — важность невропатологии для понимания ВИЧ. Rom J Morphol Embryol . 2016; 57 (2 приложения): 745-50. [PubMed: 27833967].

  • 5.

    Ибебуике К., Мантанга Л., Эмероле О, Ндоло П., Каджи А., Гопал Р. и др. Мозжечковый токсоплазмоз у новорожденных с ВИЧ / СПИДом: клинический случай и обзор литературы. Neurol Sci . 2012; 33 (6): 1423-8. DOI: 10.1007 / s10072-012-0960-х. [PubMed: 22286317].

  • 6.

    Джеймисон С.Е., Корделл Х., Петерсен Э., Маклеод Р., Гилберт Р. Э., Блэквелл Дж. М.. Генетические и эпигенетические факторы хозяина при токсоплазмозе. Mem Inst Oswaldo Cruz . 2009; 104 (2): 162-9. [PubMed: 19430638].

  • 7.

    Nourollahpour Shiadeh M, Rostami A, Pearce BD, Gholipourmalekabadi M, Newport DJ, Danesh M, et al.Корреляция между инфекцией Toxoplasma gondii и внутриутробной депрессией у беременных. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2016; 35 (11): 1829-35. DOI: 10.1007 / s10096-016-2734-5. [PubMed: 27502929].

  • 8.

    Giannoulis C, Zournatzi B, Giomisi A, Diza E, Tzafettas I. Токсоплазмоз во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Гиппократия . 2008; 12 (3): 139-43. [PubMed: 18923664].

  • 9.

    Роберт-Гангне Ф., Бренье-Пиншар М.П., ​​Йера Х., Белаз С., Варле-Мари Э., Бастьен П. и др. Оценка ПЦР в реальном времени Toxoplasma ELITe MGB для диагностики токсоплазмоза. Дж. Клин Микробиол . 2017; 55 (5): 1369-76. DOI: 10.1128 / JCM.02379-16. [PubMed: 28202794].

  • 10.

    Зауэр Т.К., Мейерс С.М., Шен Д., Вег С., Вигантас С., Чан СС. Первичная внутриглазная (сетчатка) лимфома после токсоплазмоза глаза. Краткое описание футляров Retin .2010; 4 (2): 160-3. DOI: 10.1097 / ICB.0b013e3181ad3916. [PubMed: 20454548].

  • 11.

    Акира С., Такеда К. Функции толл-подобных рецепторов: уроки нокаут-мышей. С Р Биол . 2004; 327 (6): 581-9. [PubMed: 15330257].

  • 12.

    Sadraie J, Bahadory ES, Marsusi V. Достоинства разработанного набора авидности ELISA в обнаружении антител IgG к Toxoplasma gondii в лабораторных условиях. Троп Паразитол .2013; 3 (1): 40-3. DOI: 10.4103 / 2229-5070.113904. [PubMed: 23961440].

  • 13.

    Чжоу Д-Х, Чжао Ф-Р, Лу П, Ся Х-И, Сюй М-Дж, Юань Л-Г и др. Распространенность инфекции Toxoplasma gondii у молочного скота на юге Китая. Паразиты и переносчики инфекции . 2012; 5 (1): 48. DOI: 10.1186 / 1756-3305-5-48.

  • 14.

    Crawley JTB, Zanardelli S, Chion CKNK, Lane DA. Центральная роль тромбина в гемостазе. J Тромбогемостаз . 2007; 5 : 95-101. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2007.02500.x.

  • 15.

    Танака К.А., Ки Н.С., Леви Дж. Х. Свертывание крови: гемостаз и регуляция тромбина. Анест Аналг . 2009; 108 (5): 1433-46. DOI: 10.1213 / ane.0b013e31819bcc9c. [PubMed: 19372317].

  • 16.

    Шин Д.У., Ча Д.Й., Хуа QJ, Ча Г.Х., Ли Й. Распространенность инфекции Toxoplasma gondii и характеристики серопозитивных пациентов в больницах общего профиля в Тэджоне, Корея. Корейский J Parasitol . 2009; 47 (2): 125-30. DOI: 10.3347 / kjp.2009.47.2.125. [PubMed: 19488418].

  • 17.

    Рейс М.М., Тессаро М.М., Д’Азеведо П.А. Токсоплазма-IgM и IgG-авидность в отдельных образцах из районов с высоким уровнем инфицирования могут определять риск передачи от матери ребенку. Rev Inst Med Trop Sao Paulo . 2006; 48 (2): 93-8. [PubMed: 16699631].

  • 18.

    Леви Дж. Х., Шлам Ф, Танака К. А., Снеженски Р. М..Фибриноген и гемостаз: основная гемостатическая мишень для лечения приобретенного кровотечения. Анест Аналг . 2012; 114 (2): 261-74. DOI: 10.1213 / ANE.0b013e31822e1853. [PubMed: 21965371].

  • 19.

    Икбал Дж., Халид Н. Обнаружение острой инфекции Toxoplasma gondii на ранних сроках беременности с помощью авидности IgG и анализа ПЦР. J Med Microbiol . 2007; 56 (Pt 11): 1495-9. DOI: 10.1099 / jmm.0.47260-0. [PubMed: 17965351].

  • 20.

    Ахлаги Л., Гасеми А., Хадиги Р., Табатабайе Ф. Исследование распространенности и факторов риска Toxoplasma gondii среди беременных женщин в поселке Карадж провинции Альборз, 2013. J Entomol Zool Stud . 2014; 2 (6): 217-9.

  • 21.

    Haeri MR, Jalalizadegan B, Tabatabaie F. Распознавание острого токсоплазмоза с помощью теста ELISA на авидность IgG у беременных (первый триместр) в провинции Кум, Иран, в течение двух лет (2012-2013). Am J Life Sci . 2014; 2 (6-3): 18-21.

  • 22.

    Yazdani S, Bouzari Z, Majd H. Фибриноген и вариация c-реактивного белка при легкой и тяжелой преэклампсии. J Babol Univ Med Sci . 2010; 12 (4): 67-71. Персидский.

  • 23.

    Сингх С. Передача от матери ребенку и диагностика инфекции Toxoplasma gondii во время беременности. Индийский журнал J Med Microbiol . 2003; 21 (2): 69-76.[PubMed: 17642985].

  • 24.

    Szollosi R, Varga IS. Общая антиоксидантная сила у некоторых видов Labiatae (адаптация метода FRAP). Acta Biologica Szegediensis . 2002; 46 (3-4): 125-7.

  • 25.

    Кларк Д.А., Дин Дж. В., Ю. Г., Леви Г. А., Горчинский Р. М.. Экспрессия протромбиназы Fgl2 в трофобласте и децидуальной оболочке мыши вызывает прерывание беременности, но может подавляться OX-2. Мол Хум Репрод . 2001; 7 (2): 185-94.[PubMed: 11160845].

  • Заболевания печени при беременности

    Определение и причины

    Заболевание печени во время беременности включает в себя ряд заболеваний, встречающихся во время беременности и в послеродовой период, которые приводят к отклонениям в тестах функции печени, гепатобилиарной дисфункции или и тем, и другим. Это происходит от 3% до 10% всех беременностей.

    Заболеваниям печени во время беременности способствуют несколько заболеваний (вставка 1). К ним относятся заболевания, вызванные беременностью, такие как острый ожирение печени при беременности (AFLP) и внутрипеченочный холестаз беременности (IHCP), заболевания, существовавшие до беременности, которые потенциально могут обостриться во время беременности, такие как аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, а также заболевания, не связанные с беременность, но это может повлиять на беременную женщину на любом сроке беременности, например вирусный гепатит.

    -Глутамилтрансфераза (GGT) уровень
    Вставка 1 Физиологические изменения во время беременности
    Увеличивает
    Объем крови, частота сердечных сокращений и сердечный выброс повышаются на 35–50%, пик на 32 неделе беременности; дальнейшее увеличение на 20% при беременности двойней
    Уровни щелочной фосфатазы повышаются в 3-4 раза из-за образования плаценты
    Факторы свертывания крови I, II, V, VII, VIII, X и XII
    Уровень церулоплазмина
    Уровень трансферрина
    Снижает
    Сократимость желчного пузыря
    Уровень гемоглобина (из-за увеличения объема)
    Уровень мочевой кислоты
    Уровни альбумина и общего белка
    Уровень антитромбина III и протеина S
    Системное сосудистое сопротивление
    Умеренное снижение артериального давления
    Без изменений
    Уровни печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) 33
    Уровень билирубина
    Протромбиновое время
    Количество тромбоцитов (или небольшое снижение)

    В начало

    Диагностика и результаты

    Диагностика заболеваний печени во время беременности является сложной задачей и основывается на лабораторных исследованиях.Признаки и симптомы часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боль в животе. Основное заболевание может оказывать значительное влияние на заболеваемость и смертность как у матери, так и у плода, поэтому диагностическое обследование следует начинать незамедлительно.

    При физикальном обследовании беременной женщины могут быть обнаружены кожные изменения, указывающие на хроническое заболевание печени, такие как ладонная эритема и паучьи ангиомы. Эти изменения являются результатом гиперэстерогенемии беременности и встречаются примерно в 60% здоровых беременностей.

    Изменения результатов лабораторных анализов могут представлять физиологические изменения беременности. Примером этого является пониженный уровень сывороточного альбумина и повышенный уровень щелочной фосфатазы, тогда как. Повышение трансаминазного, билирубинового и протромбинового времени (ПВ) указывает на патологическое состояние. На неконъюгированную гипербилирубинемию синдрома Жильбера беременность не влияет. Факторы свертывания крови зависят от нормальной беременности и способствуют гиперкоагуляции. Женщины с наследственной тромбофилией, такой как лейденский фактор V или дефицит антитромбина III, подвержены повышенному риску тромбоза печеночной и воротной вены во время беременности.

    Когда диагностическая визуализация необходима во время исследования аномалий печеночных пробы у беременной женщины, ультразвуковое исследование становится методом выбора из-за его безопасности для плода. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться в качестве теста второй линии, если по-прежнему необходима дополнительная информация. Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) связаны с облучением плода и требуют экранирования матки.

    Результат зависит от причинных факторов.Вновь приобретенный первичный гепатит простого герпеса может вызвать молниеносную печеночную недостаточность, преждевременные роды и мертворождение. С другой стороны, беременность может вызвать эклампсию и AFLP с потенциалом печеночной недостаточности и смерти.

    Чрезвычайная бдительность при распознавании физических и лабораторных отклонений во время беременности является предпосылкой для точного диагноза. Это может привести к своевременному вмешательству и успешному результату.

    В начало

    Физиологические изменения во время беременности

    Беременность вызывает гемодинамические изменения, которые затрагивают несколько систем органов на протяжении всей беременности, послеродового периода и кормления грудью.Основные физиологические изменения во время беременности (вставка 2) включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и воды, увеличение объема крови и снижение системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления. Эти изменения достигают пика во втором триместре, а затем выходят на плато до момента родов. Общий приток крови к печени увеличивается после 28-й недели за счет увеличения притока к воротной вене. Гистология печени во время беременности остается практически нормальной.

    Хронический вирусный гепатит Вильсона A
    Вставка 2 Причины заболеваний печени при беременности
    Существовавшее ранее заболевание печени
    Цирроз и портальная гипертензия
    Аутоиммунный гепатит
    Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит
    Болезнь Вильсона
    Заболевание печени, совпадающее с беременностью
    Синдром Бадда-Киари
    Гепатит
    Вирусный гепатит E
    Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса
    ● 9068 , B и C
    Цитомегаловирусный гепатит
    Алкоголь и беременность
    Желчнокаменная болезнь
    Заболевание печени, уникальное для беременности
    Острый ожирение печени при беременности
    Преэклампсия, эклампсия
    HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов)
    Внутрипеченочный холестаз при беременности
    Hyperemesis gravidarum

    Физиологические изменения во время беременности могут быть ошибочно приняты за патологические.Непонимание этих изменений может существенно изменить критерии диагностики и лечения и может способствовать увеличению заболеваемости и смертности, связанных с беременностью.

    В начало

    Факторы, которые следует учитывать во время беременности

    Безопасность лекарственных средств

    Лечение заболеваний печени во время беременности может включать своевременные роды, поддерживающее лечение или лекарственную терапию. Выбор лекарств во время беременности должен основываться на классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении лекарств и риска для плода (вставка 3).Хотя не все препараты были протестированы на беременных женщинах, FDA классифицировало их по пяти категориям на основе уровня тератогенности, определенного в исследованиях на животных и людях.

    Вставка 3 Классификация лекарственных средств и риска для плода Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)
    Категория A: контролируемые исследования не показывают риска
    Категория B: Нет доказательств риска для человека
    Категория C: Нельзя исключать риск
    Категория D: Положительное свидетельство риска
    Категория X: Противопоказано при беременности
    Беременность после трансплантации печени

    Число женщин, перенесших трансплантацию печени, может увеличиться, и многие из них находятся в репродуктивном возрасте и пытаются забеременеть.Менструальная функция, либидо и фертильность обычно восстанавливаются в течение 6 месяцев после трансплантации, и беременные женщины могут иметь отличный результат и родить здоровых детей, особенно если беременность планируется через 2 года после трансплантации.

    В начало

    Ранее существовавшая болезнь печени и беременность

    На исход беременности в значительной степени влияет состояние печени до зачатия. Диагностика и лечение заболевания печени до зачатия минимизируют возможные обострения, которые могут привести к печеночной недостаточности и потере плода.

    Цирроз и портальная гипертензия

    Распространенность цирроза печени у женщин репродуктивного возраста составляет примерно 0,45 случая на 1000. Этиология цирроза печени во время беременности аналогична таковой у небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Цирроз печени может влиять на овуляцию и вызывать бесплодие. Тем не менее, женщины могут забеременеть и должны ожидать хорошего результата, если их функция печени хорошо компенсируется (как при нецирротической портальной гипертензии) и если их заболевание печени лечится до зачатия и лечение продолжается во время беременности.Пациенты с циррозом и нецирротической портальной гипертензией имеют высокий риск преждевременных родов. Возможна декомпенсация функции печени с желтухой, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом и фульминантной печеночной недостаточностью. Как правило, диуретики и спиронолактон, входящие в категорию D FDA, не рекомендуется применять во время беременности или кормления грудью из-за их тератогенности. Бандажирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и октреотид (категория B FDA) безопасны во время беременности. Меперидин (Демерол) и мидазолам (Versed) относятся к категории C FDA и безопасны для использования во время эндоскопии.

    Аутоиммунный гепатит

    Аутоиммунный гепатит (см. Главу «Аутоиммунный гепатит») — это прогрессирующее заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин всех возрастов и может проявиться в любое время во время беременности и в послеродовой период.

    Активность аутоиммунного гепатита обычно снижается во время беременности, и дозировки лекарств могут быть уменьшены из-за состояния иммунной толерантности, вызванного беременностью. Тем не менее, обострения произошли у 11% пациенток во время беременности и до 25% в послеродовом периоде.Существует повышенный риск недоношенности, рождения детей с низкой массой тела и потери плода. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. И преднизон, и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день) считаются безопасными во время беременности и кормления грудью. В одном метаанализе преднизон, назначенный в первом триместре, был связан с предельным риском дефекта расщелины ротовой полости у новорожденного.

    Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит

    Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит (см. Главу «Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и другие холестатические заболевания печени») — это аутоиммунные заболевания, которые могут частично совпадать с аутоиммунным гепатитом.В этих условиях беременность возникает редко и сопряжена с высоким риском недоношенности, мертворождения и печеночной недостаточности.

    У пациентов с первичным билиарным циррозом беременность может вызвать впервые возникший зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз не отличается от такового у небеременной женщины. Урсодезоксихолевая кислота считается категорией B FDA и может безопасно применяться во время беременности. Однако никакие крупные исследования не продемонстрировали его безопасность в течение первого триместра и в период кормления грудью.

    Первичный склерозирующий холангит при беременности редко описывается; зуд и боль в животе, по-видимому, являются основными симптомами.Повышены уровни щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Диагноз основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования. Специфического лечения первичного склерозирующего холангита не существует, но урсодезоксихолевая кислота и стабилизация цирроза, если они есть, были связаны с хорошим исходом.

    Болезнь Вильсона

    Болезнь Вильсона (см. Главу «Болезнь Вильсона») является наследственным аутосомно-рецессивным дефектом транспорта меди. Фертильность при болезни Вильсона снижается, но может улучшиться с помощью терапии.Лечение следует начинать до зачатия и не следует прерывать во время беременности из-за риска фульминантной печеночной недостаточности. При беременности препаратом выбора является сульфат цинка по 50 мг три раза в день (категория C FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода. Пациентам, принимающим d-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% от дозы до беременности, особенно в течение последнего триместра, для улучшения состояния раны. исцеление, если предстоит кесарево сечение.

    В начало

    Заболевания печени, совпадающие с беременностью

    Синдром Бадда-Киари

    Синдром Бадда-Киари — это синдром окклюзии печеночных вен, который приводит к синусоидальному застою и некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. Среди беременных женщин, у которых развивается синдром Бадда-Киари, 25% имеют предрасполагающее состояние, такое как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеина C или S или наличие антифосфолипидных антител.Клинические проявления включают гепатомегалию, асцит и боли в животе. При физикальном обследовании печень пальпируется, печеночно-яремный рефлюкс отсутствует. Ультразвуковая допплерография и МРТ являются предпочтительными методами визуализации. Требуется полная антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и послеродового периода. Трансплантация печени часто необходима в острой фазе.

    Вирусный гепатит

    Острый вирусный гепатит (таблица 1) — наиболее частая причина желтухи во время беременности, частота которой составляет примерно 1-2 случая на 1000.Результат обычно доброкачественный, за исключением вирусного гепатита Е и гепатита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ).

    Таблица 1 Вирусный гепатит при беременности
    Вирус Риск передачи плоду Признаки и симптомы Лечение Результат
    HEV Внутриутробно, 50% Желтуха, вирусный синдром, печеночная недостаточность Профилактика Летальность до 40%
    HSV Внутриутробно и во время родов до 50% Повышение уровня билирубина, трансаминаз, протромбинового времени Ацикловир (часто) Печеночная недостаточность; летальность до 40%
    HAV Редкий Вирусный синдром или бессимптомный Поддерживающая Доброкачественные
    HBV Высокий, если мать HBeAg + и в третьем триместре Вирусный синдром или бессимптомный Поддерживающая Доброкачественные
    ВПЦ 3.8% Часто бессимптомно Поддерживающая Доброкачественные
    CMV до 30% -40% Мононуклеозоподобный Поддерживающая Высокая заболеваемость детей

    ЦМВ, цитомегаловирус; HAV — вирус гепатита А; HBeAg, е антиген гепатита В; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; HSV, вирус простого герпеса.

    Вирусный гепатит Е

    Вирус гепатита E (HEV) редко встречается в Соединенных Штатах, но эндемичен в Азии и Африке.Острый вирусный гепатит Е передается фекально-оральным путем и связан с высокой заболеваемостью и уровнем материнской смертности 30%. Вертикальная передача ВГЕ новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была виремия. Лечение является поддерживающим, а разумное мытье рук предотвращает заражение. Беременным женщинам следует избегать поездок в эндемичные районы высокого риска, особенно на поздних сроках беременности.

    Гепатит, вызванный простым герпесом

    Примерно 2% женщин заражаются ВПГ во время беременности.Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса, является редким заболеванием, но может иметь разрушительные последствия, если первичное инфицирование происходит во время беременности, поскольку оно связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Лечением выбора при тяжелой первичной инфекции HSV является внутривенное введение ацикловира (категория B FDA).

    Рецидивирующие инфекции ВПГ обычно проявляются поражениями слизистой оболочки половых органов. Передача плоду высока (≤50%), если материнское заражение происходит незадолго до родов. Следует назначать ацикловир перорально по 400 мг три раза в день в течение 7-10 дней.Кесарево сечение настоятельно рекомендуется, если повреждения присутствуют при родах.

    Острый вирусный гепатит А

    Инфекция, вызванная острым вирусом гепатита А (ВГА), обычно купируется самостоятельно во время беременности. Передача новорожденному может произойти во время родов в инкубационный период из-за выделения вируса и заражения во время родов через естественные родовые пути. Лечение матери поддерживающее. Новорожденному следует проводить пассивную иммунопрофилактику.

    Вирусный гепатит В

    Острые и хронические инфекции HBV во время беременности, по всей видимости, не влияют на течение беременности, но связаны с повышенным риском передачи инфекции новорожденному.Риск вертикальной передачи HBV минимален, если инфекция приобретена и разрешится в первом триместре. Риск высок: от 60% до 90%, если инфекция приобретена в третьем триместре или если у инфицированной матери положительный результат на антиген оболочки (eAg) и количество вирусной ДНК повышено. Следовательно, активную и пассивную иммунопрофилактику следует назначать новорожденным от HBV-инфицированных матерей в соответствии с рекомендациями CDC (вставка 4). Однако, несмотря на эти профилактические меры, сообщается о частоте неудач, а аналоги нуклеозидов и нуклеотидов используются для предотвращения передачи новорожденным от матерей с высоким числом вирусов HBV.Хотя такая практика кажется безопасной (www.apregistry.com), использование этих агентов остается спорным.

    Вставка 4 Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по тестированию на вирус гепатита B (HBV) и вакцинации во время беременности
    Все беременные женщины должны регулярно проходить тестирование на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) в течение первого триместра каждой беременности, даже если они ранее были вакцинированы или тестировались.
    Новорожденные беременных женщин с положительным результатом теста на HBsAg должны получить вакцину против HBV и иммуноглобулин против гепатита B в течение первых 12 часов жизни и завершить серию трехдозовой вакцины против HBV в возрасте от 9 до 18 месяцев.
    Для новорожденных от матерей, не инфицированных HBV, первая вакцинация должна начинаться в возрасте 1 месяца, а серия должна быть завершена в возрасте 18 месяцев.
    Вакцинация против гепатита В не противопоказана во время беременности.Ограниченные данные указывают на отсутствие очевидного риска побочных эффектов для развивающихся плодов при введении вакцины против гепатита В беременным женщинам. Современные вакцины содержат неинфекционный HBsAg и не должны представлять опасности для плода.
    Вирусный гепатит C

    Распространенность инфекции вирусом гепатита С (ВГС) среди женщин детородного возраста в США составляет примерно 1%. Лечение ВГС-инфекции при беременности противопоказано из-за тератогенности применяемых препаратов.Уровень вертикальной передачи составляет 3,8% младенцам, рожденным от матерей, которые были виремическими на момент родов. Этот показатель увеличивается до 25% у матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не следует препятствовать грудному вскармливанию, и показания для кесарева сечения должны основываться на акушерских причинах. Анализ ПЦР нечувствителен к младенцам младше 1 месяца, а лечение ВГС противопоказано детям младше 3 лет из-за возможности неврологического повреждения.Тестирование на ВГС у детей следует отложить до достижения 18-месячного возраста.

    Цитомегаловирусный гепатит

    Инфекция цитомегаловирусом (ЦМВ) встречается часто и обычно не проявляется. Общая распространенность среди женщин детородного возраста составляет от 50% до 80%. Острый ЦМВ-гепатит у беременной может проявляться как болезнь, похожая на мононуклеоз. Риск передачи плоду высок и составляет от 30% до 40%, если инфекция приобретена до 22 недель беременности. Инфекция может вызвать умственную отсталость и врожденные пороки развития.Эффективной и безопасной терапии во время беременности не существует.

    Алкоголь и беременность

    Более 50% всех женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя, а каждая восьмая сообщила о пьянстве. Многие из этих женщин ведут половую жизнь и не принимают эффективных мер для предотвращения беременности. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, а потребление этанола увеличивает частоту алкогольного гепатита, нарушений менструального цикла, бесплодия, абортов и выкидышей.Генеральный хирург США и министр здравоохранения и социальных служб рекомендовали воздержание от алкоголя женщинам, планирующим беременность, при зачатии и во время беременности, поскольку безопасный уровень пренатального употребления алкоголя не был определен. Матери, употребляющие алкоголь во время беременности, могут иметь недоношенных детей, мертворожденных, младенцев с неонатальной алкогольной абстинентностью (характеризующейся нервозностью, раздражительностью и плохим кормлением в первые 12 часов жизни) и младенцев с алкогольным синдромом плода.Алкогольный синдром плода — это серьезный врожденный порок развития, который диагностируется по дисморфическим чертам лица, пренатальному и постнатальному дефициту роста и аномалиям центральной нервной системы. Распространенность алкогольного синдрома плода среди детей, пьющих от умеренных до сильных (1-2 унции абсолютного алкоголя в день) и хронических алкоголиков, составляет от 10% до 50%.

    Желчнокаменная болезнь

    Беременность и гиперэстрогенемическое состояние способствуют насыщению билиарного холестерина и подавляют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени, что способствует литогенезу.Кроме того, ожирение перед беременностью, низкий уровень активности, низкий уровень лептина в сыворотке и наличие заболевания желчного пузыря в анамнезе являются сильными факторами риска заболевания желчного пузыря, связанного с беременностью. Риск увеличивается по мере продвижения беременности, и к третьему триместру примерно у 10% беременных могут быть камни в желчном пузыре, по сравнению с 5% в начале беременности. Однако большинство желчных камней регрессируют в послеродовой период.

    Симптомы желчнокаменной болезни испытывают от 8% до 25% беременных женщин, а симптомы повторяются у 38% в течение той же беременности, что часто требует хирургического вмешательства.Лапароскопическая холецистэктомия при симптоматическом холелитиазе во время беременности особенно безопасна при выполнении во втором триместре из-за умеренного размера матки, уменьшения количества дней в больнице, а также снижения частоты индукции родов и преждевременных родов.

    Холедохолитиаз во время беременности увеличивает риск заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода из-за холангита и панкреатита. Может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

    В начало

    Заболевания печени, связанные только с беременностью

    AFLP, синдром HELLP ( h emolysis, e levated l iver уровней ферментов, l или p количества латлетов), эклампсия и преэклампсия возникают в третьем триместре и связаны с повышением заболеваемости и заболеваемости. смертность как для матери, так и для плода (Таблица 2). Было высказано предположение, что эти расстройства представляют собой спектр одних и тех же патологических механизмов, что затрудняет их дифференциацию.Среди пациентов с AFLP у 50% наблюдается преэклампсия, а у 20% пациентов с тяжелой эклампсией развивается HELLP-синдром. Роды — самый важный шаг в лечении этих расстройств, поскольку они могут спасти жизнь матери и ребенку.

    Таблица 2 Заболевания печени, характерные для беременности
    Нарушение Срок беременности на момент осмотра Распространенность Симптомы Специальные лабораторные исследования Результат Лечение
    HG Первый триместр; разрешается через 20 недель <2% первородящих Тошнота и рвота АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; ALT> AST; низкий TSH Доброкачественное для матери и ребенка жидкости для внутривенного вливания; тиамин пиридоксин; прометазин; Категория FDA C
    IHCP Второй триместр <10% многоплодная беременность Pruritus; рассасывается в послеродовом периоде АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; GGT нормальный; высокий уровень желчной кислоты; ПТ нормальный; билирубин <6 мг / дл Увеличение камней в желчном пузыре; рецидивирует; риск дистресс-синдрома плода увеличивается Урсодиол; роды при неизбежном дистрессе плода
    AFLP Третий триместр; 50% имеют эклампсию 1/13 000; первородящие, многоплодные Быстрый переход к СДН, несахарному диабету, гипогликемии Тромбоциты <100 000 / мм 3 ; АСТ, АЛТ> 300 МЕ / л; PT повышенный; низкий уровень фибриногена; повышен уровень билирубина; DIC Материнская смертность <20%; смертность плода до 45%; тест для LCHAD Оперативная доставка; трансплантация печени
    Эклампсия, преэклампсия после 20 недель; повторяется 5% повторнородящих, многоплодных Повышенное артериальное давление, протеинурия, отеки, судороги, почечная недостаточность, отек легких Уровень мочевой кислоты повышен Материнская смертность, 1%; недоношенность и гибель плода, 5% -30% Бета-блокатор, метилдопа, сульфат магния; досрочная доставка
    HELLP-синдром После 22 недель и после родов; 20% прогресс от тяжелой эклампсии 0.5% Боль в животе, судороги, почечная недостаточность, отек легких, гематома и разрыв печени Тромбоциты <100 000 / мм 3 ; гемолиз; высокий уровень ЛДГ; АСТ, АЛТ 70-6000 МЕ / л; DIC Разрыв печени с 60% материнской смертностью; гибель плода, 1% -30% Оперативная доставка

    AFLP, острая жировая ткань печени при беременности; АЛТ, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; FHF — молниеносная печеночная недостаточность; GGT, γ-глутамилтрансфераза; HELLP-синдром ( ч, эмолиз, и повышено, , уровней ферментов, , , , латлетов).

    HG, hyperemesis gravidarum; IHCP, внутрипеченочный холестаз беременных; LCHAD, длинноцепочечная 3-гидроксилацил-КоА дегидрогеназа; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; PT — протромбиновое время; ТТГ, тиреотропный гормон.

    Острая жирная печень при беременности

    AFLP — редкое заболевание третьего триместра, поражающее менее 0,01% беременных женщин. Это наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, рвоту и боль в животе.Эти проявления должны побуждать к тщательному наблюдению, поскольку может быстро развиться желтуха, гипогликемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с заметным снижением активности антитромбина III, энцефалопатия и явная печеночная недостаточность.

    Во время беременности уровни свободных жирных кислот (СЖК) в материнской крови повышаются из-за воздействия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Транспортировка жирных кислот в клетку и окисление жирных кислот митохондрией обеспечивают энергию, необходимую для роста плода.Дефекты генов, кодирующих пути транспорта и окисления жирных кислот, наследуются как аутосомно-рецессивные признаки и известны как нарушения окисления жирных кислот . Было показано, что они связаны с осложнениями со стороны матери, плаценты и плода. В течение последнего триместра метаболические потребности плода увеличиваются, и у матерей, гетерозиготных по расстройству окисления жирных кислот и беременных с пораженным плодом, может развиться AFLP из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для выработки энергии и роста плода.Затем жирные кислоты откладываются в печени.

    Для постановки диагноза может потребоваться биопсия печени. AFLP характеризуется отложением микровезикулярного жира в центрилобулярных гепатоцитах. Доставка плода разгружает избыток жирных кислот в печени и приводит к быстрому выздоровлению без последствий хронического заболевания печени.

    Наиболее частым нарушением окисления жирных кислот при AFLP является дефицит длинноцепочечной 3-гидроксилацил-CoA дегидрогеназы (LCHAD). Младенцы, гомозиготные по LCHAD, рожденные от гетерозиготных матерей, страдают от нарушения развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, микровезикулярного стеатоза, гипогликемии и смерти.Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть проверены на дефект гена LCHAD и другие нарушения окисления жирных кислот. Лечение младенца заключается в применении смеси, богатой триглицеридами со средней длиной цепи. AFLP может рецидивировать при последующих беременностях, особенно у женщин с мутациями LCHAD. Однако общая частота рецидивов AFLP неясна.

    Преэклампсия и эклампсия

    Преэклампсия и эклампсия поражают 5% беременностей после 22-й недели гестации и чаще встречаются у первородящих женщин с многоплодной беременностью.Другие факторы риска включают преэклампсию при предыдущей беременности, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, нефропатию, ожирение и антифосфолипидный синдром. Симптомы включают гипертензию 140/90 мм рт. Ст. Или выше и протеинурию более 0,3 г в течение 24 часов. Эклампсия определяется увеличением количества впервые возникших приступов. Отклонения печеночных пробы присутствуют в 25% случаев. Перекрытие с синдромом HELLP происходит в 20% случаев. Основной механизм частично связан с ненормальной имплантацией плаценты со сниженной перфузией, что приводит к вазоспазму и эндотелиальному повреждению различных органов, особенно мозга, печени и почек.Также были задействованы генетические механизмы. У женщин с эклампсией в анамнезе частота рецидивов составляет от 20% до 30% для преэклампсии и от 2% до 6% для эклампсии.

    Гистология печени отличается от гистологии AFLP. Это указывает на отложение фибрина в синусоидах, перипортальное кровоизлияние и некроз клеток печени. Могут возникнуть гипертонический криз, отслойка плаценты и печеночная недостаточность. Материнская смертность отмечается в 1%, но может достигать 15% случаев в развивающихся странах. Уровень смертности плода колеблется от 5% до 30%.Лабетолол (категория C FDA) и метилдопа (категория B FDA) являются препаратами выбора для лечения гипертонии. Сульфат магния (категория B FDA) — препарат выбора для профилактики и лечения припадков у женщин с преэклампсией и эклампсией. Часто требуется ранняя доставка.

    Синдром HELLP

    HELLP-синдром осложняет 0,5% беременностей, и частота рецидивов высока, приближаясь к 20% в тяжелых случаях. Он характеризуется микроангиопатическим гемолизом с выделением клеток заусенцев и шистоцитов в периферическом мазке; повышенные уровни ферментов печени, при этом уровни аспартаттрансаминазы (AST) превышают уровни аланинаминотрансферазы (ALT); и количество тромбоцитов ниже 100000 / мм.

    Синдром HELLP чаще встречается у повторнородящих женщин и может проявляться в 30% случаев после родов. Боль в животе является обычным симптомом, описывается быстрое прогрессирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания, почечной недостаточности, субкапсулярной гематомы печени и разрыва печени. Материнская смертность составляет около 1%, но достигает 60% в случае разрыва печени. Перинатальная смертность варьируется и может достигать 37%, если синдром возникает на более ранней стадии беременности. Немедленные роды — это окончательное лечение синдрома HELLP.

    Внутрипеченочный холестаз беременных

    Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) возникает во второй половине беременности и затрагивает менее 1% всех беременностей. Чаще встречается у повторнородящих женщин с двойней беременностью. Он быстро проходит после родов и обычно повторяется при последующих беременностях. Основной жалобой является генерализованный зуд, а желтуха возникает в 50% случаев. Уровень билирубина остается ниже 6 мг / дл, уровень AST повышен, а общий уровень желчных кислот заметно повышается, достигая 20 раз от нормы.Этиология ВЧД неясна, но может быть связана с генетической мутацией в канальцевых транспортерах фосфолипидов.

    Зуд может быть сильным и беспокоящим мать, что требует терапии. Урсодезоксихолевая кислота (категория B FDA) является препаратом выбора для уменьшения зуда. Он также улучшает биохимические маркеры, не оказывая отрицательного воздействия на мать или ребенка.

    Основной риск ВЧД для плода. Высокий уровень желчных кислот приводит к преждевременным родам, окрашиванию мекония и внезапной смерти.Эти осложнения можно предотвратить с помощью немедленных родов.

    Последние данные свидетельствуют о долгосрочном воздействии ВЧД на мать. Сообщалось о неалкогольных циррозе печени и осложнениях, связанных с желчнокаменной болезнью.

    Гиперемезис Gravidarum

    Hyperemesis gravidarum (HG) встречается менее чем в 2% беременностей, начиная с первого триместра и разрешаясь к 20 неделе беременности. Для него характерны сильная тошнота и рвота с нарушением электролитного баланса, что может потребовать госпитализации.Потеря веса превышает 5% от веса тела перед беременностью. HG чаще встречается у первородящих женщин и может быть связан с умеренным повышением уровня трансаминаз. Причина HG неясна, но предрасполагающие факторы могут включать женский пол плода. Полезны регидратация и противорвотные средства. Для матери исход благоприятен, за исключением случаев, когда сильная рвота вызывает разрыв пищевода, сосудистое истощение и повреждение почек. Неблагоприятные исходы для новорожденных, такие как недоношенность и низкая масса тела при рождении, встречаются редко и, по-видимому, возникают из-за плохого набора массы тела матери на более поздних сроках беременности.

    В начало

    Выводы

    Заболевание печени при беременности может проявляться как доброкачественное заболевание с аномальным повышением уровня ферментов печени и хорошим исходом, или оно может проявляться как серьезное заболевание, влияющее на функцию гепатобилиарной системы и приводящее к печеночной недостаточности и смерти матери и ее плода. Клинических маркеров, предсказывающих течение беременности, не существует, а патофизиологические механизмы не всегда понятны, но необходимы знания и лечение предзаболевания печени, а также эффективный дородовой и пренатальный уход.Общая смертность, связанная с заболеваниями печени во время беременности, резко снизилась за последние несколько лет благодаря пониманию клиницистами физиологических изменений, происходящих во время беременности, их способности выявлять и лечить заболевания печени до зачатия и их бдительности в распознавании клинических и лабораторных отклонений. своевременно. Для достижения хороших результатов для матери и плода часто требуется скоординированный командный подход, включающий в себя терапевта, акушера, гепатолога и хирурга-трансплантолога.

    В начало

    Сводка

    • Признаки и симптомы заболевания печени во время беременности неспецифичны, но основное заболевание может иметь серьезные последствия для заболеваемости и смертности у матери и плода. Раннее распознавание может спасти жизнь.
    • Острый вирусный гепатит — наиболее частая причина желтухи у беременных. Результат обычно благоприятный. Вмешательство может не потребоваться, за исключением случаев вирусного гепатита Е и гепатита простого герпеса.
    • Женщины с хорошо компенсированным циррозом и нецирротической портальной гипертензией могут забеременеть. Уход за беременными с портальной гипертензией до зачатия и ведение беременных должны быть такими же, как и у небеременных.
    • Фертильность может быть восстановлена ​​после трансплантации печени, и беременность может иметь хороший исход.
    • Бдительность в распознавании заболеваний печени во время беременности и скоординированное ведение на ранних этапах со стороны врача первичной медико-санитарной помощи, акушера, специалиста по печени и хирурга-трансплантолога необходимы для достижения хороших исходов для матери и плода.

    В начало

    Рекомендуемая литература

    • Бюллетени комитета по практике ACOG — акушерство: бюллетень ACOG по практике. Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167.
    • Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr: Рекомендации по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Obst Gynecol. Август 2008: 112 (2 п.1): 333-340.
    • Chotiyaputta W, Lok AS: Роль противовирусной терапии в профилактике вирусной инфекции гепатита B.J Viral Hepat. 2009 Февраль; 16 (2): 91-93. Czaja AJ, Freese DK: Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита. Гепатология 2002; 36: 479-497.
    • Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB: Диагностика, ведение и лечение гепатита C: обновленная информация. Гепатология, апрель 2009 г .; 49 (4): 1335-1374.
    • Heathcote EJ: Управление первичным билиарным циррозом. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000; 31: 1005-1013.
    • Mast EE, Hwang LY, Seto DS и др.: Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита C (HCV) и естественная история инфекции HCV, приобретенной в младенчестве.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *