Низкий уровень тромбоцитов у беременных: Причины снижения тромбоцитов в крови у беременных. Тромбоцитопения при беременности — патологические процессы беременности

Как поднять тромбоциты во время беременности

Тромбоциты являются одним из компонентов крови. Это пластинчатые клетки, которые играют ключевую роль в кровообращении, свертывании крови и различных процессах в организме.

Люди с тромбоцитопенией имеют состояние, основной характеристикой которого является низкий уровень тромбоцитов в крови, что может вызвать различные симптомы, которые могут стать очень беспокойными или тяжелыми для пациентов с этим расстройством.

Такой низкий уровень тромбоцитов в крови может привести к разнообразным изменениям, от которых могут страдать разные люди; однако бывают случаи, когда необходимо принимать больше мер предосторожности, чем в других случаях, например, у беременных женщин, поэтому необходимо проводить регулярные осмотры и следовать инструкциям врача в отношении любых изменений. Если вы являетесь одним из таких случаев, то в следующей статье, помимо продолжения строгого лечения, предоставляемого специалистом, мы объясним вам, как увеличить количество тромбоцитов во время беременности.

Симптомы тромбоцитопении

Когда уровень тромбоцитов в крови во время беременности достигает очень низкого уровня, независимо от причины, и развивается тромбоцитопения, необходимо, чтобы врач наблюдал за здоровьем матери и ребенка. По этой причине необходимо знать, как выявить основные проявления этой патологии, среди них:

Кровотечение.
Красные или фиолетовые пятна на коже.
Кровотечение из носа и рта.
Синяки.
Пища для увеличения тромбоцитов крови у беременных.

Одним из наиболее эффективных и рекомендуемых способов увеличения количества тромбоцитов во время беременности является употребление в пищу продуктов, богатых железом. Это потому, что это абсолютно здоровый вариант для беременных с отличными результатами. Питание разнообразными продуктами, которые обеспечивают организм минералами и витаминами, может помочь ему сделать больше тромбоцитов и восстановить здоровье.

Железо необходимо, если вы хотите увеличить количество тромбоцитов, поэтому пациентам с анемией рекомендуется быстро принимать железо, чтобы улучшить свое состояние. Для регулирования уровня тромбоцитов крови во время беременности в ежедневный рацион следует добавлять такие продукты, как шпинат, швейцарский мангольд, чечевица, салат-рапунцель, гуава и печень, но при этом важно, чтобы печень готовилась правильно.

Причины и последствия низкого уровня тромбоцитов в крови

Самая главная функция тромбоцитов — обеспечивать свертывание крови, для чего их концентрация должна находиться в пределах 150000-400000 шт./мл.

По сути, они являются носителями активных веществ, принимающих участие в процессе остановки кровотечения.

НАЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ И ИХ НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

На практике все происходит следующим образом: как только нарушается целостность кожного покрова, или происходит разрыв тканей внутри тела, масса тромбоцитов в мгновение ока достигает места дефекта, начинает активно делиться, размножаться и прилипать друг к дружке.

Как результат – образуется плотная пленочка, препятствующая кровопотере.

Кроме своей основной задачи, эти плоские клетки выполняют следующие функции:

• Поддержка природного строения кровеносных сосудов, их питание и сужение;
• Транспортировка ферментов и серотонина;
• Поддержка заложенных защитных сил организма;
• Восстановление потерянной крови;
• Выведение из тела уничтоженных вирусов и антител.

Нормальный показатель концентрации клеток отвечающих за свертываемость крови не имеет стабильного значения. Он изменяется в зависимости от возраста человека, состояния его здоровья, половой принадлежности и прочих обстоятельств.

Интересный момент: если установлено точное количество клеток, присущее текущему состоянию организма, оно не должно меняться в течение суток, иначе речь идет о скрытых патологиях или внутренних кровотечениях. Максимальное колебание суточных показателей этих клеток составляет 10%. Чтобы исключить и его, анализы на крови сдаются исключительно на голодный желудок.

Нормальное содержание тромбоцитов у разных категорий пациентов выглядит следующим образом:

• У ребенка возрастом до годика их концентрация должна быть в пределах 160-320 ед.;
• У ребенка, чей возраст находится в диапазоне от года до четырех, аналогичный показатель должен составлять 150-400 ед.;
• В возрасте 5-15 лет количество тромбоцитов должно составлять 150-450 ед.;
• Для взрослого человека свойственен показатель количества тромбоцитов 200-400 ед.;
• При беременности количество тромбоцитов может немного меняться в зависимости от срока вынашивания. Верхняя планка равна 320 ед., нижняя – 150 ед. Если уровень клеток слишком низкий, возникает опасное состояние, именуемое тромбоцитопенией, чересчур высокий становится причиной тромбоцитоза при беременности.

Врачи назвали 10 симптомов рака желчного пузыряЧитать полностью

Последствия слишком длительного снижения количества тромбоцитов могут быть самыми непредсказуемыми, но чаще всего диагностируются внутренние и наружные кровотечения, которые нельзя остановить. Еще один опасный результат падающего уровня тромбоцитов – инсульт.

НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ – ПРИЧИНЫ

Причины снижения концентрации этих кровяных клеток могут выглядеть следующим образом:

• Заражение вирусом герпеса и его активация в результате снижения иммунитета. Наружные симптомы будут представлены специфическими высыпаниями на губах, слизистых покровах гениталий, под носом и т.д.;
• Воспаление печени в результате поражения ее любой разновидностью гепатита;
• Простудные заболевания по типу ларингита, ОРЗ или гриппа. Все они вызываются инфекциями, вирусами и бактериями, не дающими тромбоцитам «покоя»;
• Мононуклеоз;
• Любая форма иммунодефицита;
• Атоиммунные патологии по типу системной волчанки. Организм начинает войну против своих же клеток, считая их патогенами;
• Заболевание Гоше;
• Онкология;
• Длительное употребление препаратов, разжижающих кровь. К примеру, концентрация снижается после продолжительного приема гепарина или аспирина;
• Пристрастие к таким продуктам как: вишня, имбирь, лимон, лук и чеснок.

Причина снижения нормы моет носить и совершенно иной характер, к примеру, в результате отравления спиртным, из-за авитаминоза или увеличения селезенки. Нередко аналогичная ситуация наблюдается при беременности.

Скорее вред, чем польза: дневной сон

НИЗКОЕ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ: СИМПТОМЫ

Независимо от того, каковы истинные причины снижения количества тромбоцитов, несведущему человеку крайне сложно самому заподозрить, что в его организме происходит именно этот процесс.

Единственными первичными проявлениями могут быть:

Слишком обильные месячные, что большинством женщин воспринимается как обычное явление. Тем временем, количество тромбоцитов неуклонно снижается, что вызывает ненормальную работу кровеносной системы, загустение крови, затруднение функций практически всех систем и органов;

Синяки, причина появления которых не установлена. Человеку сложно вспомнить, откуда у него взялись гематомы, ведь никаких ударов и травм в недавнем прошлом не наблюдалось;

Кровь, часто идущая носом без видимой на то причины;

Большое количество крови, выделяющееся даже из маленькой царапины.

Как видите, низкий уровень кровяных телец замечается только по тому, как плохо и долго заживают ранки, непрерывно сочащиеся кровью.

НАРОДНАЯ ТЕРАПИЯ

Поднимать уровень кровяных телец с помощью нетрадиционной медицины – выбор родителей маленького ребенка. Ею же часто пользуются при беременности, когда большинство препаратов просто запрещено или наносят вред плоду.

С целью вернуть нормальное количество кровяных телец используют следующие рецепты:

• Добавить в небольшое количество воды либо молока ч.л. только что отжатого крапивного сока. Если нет возможности достать свежую крапиву, ее допустимо заменить сухим сырьем, купленным в аптеке. Десять грамм порошка нужно залить стаканом кипящей воды и проварить на медленном огне 3 мин. Пить после процеживания, тратя на одно употребление половину порции;
• Масло из семян кунжута, два литра которого необходимо выпить из расчета 1 ст.л. продукта каждый раз перед едой. Сколько продлится курс – зависит от частоты приема пищи;
• Отвар из ромашки, крапивы и шиповника, взятых в соотношении 1:2:3. Сырье измельчается в блендере, заливается литром крутого кипятка и в течение часа настаивается в термосе. Потом в питье добавляется немного лимонного сока и меда. Выпивать его следует в количестве одного стакана трижды в сутки за полчаса до еды.

Из дополнительных мероприятий, помогающих быстрее поднять уровень кровяных телец, стоит попробовать специальную диету.

К примеру, рацион ребенка или взрослого стоит подкорректировать в сторону увеличения таких продуктов:

• всевозможных ягод с большим содержанием витамина С;
• овощей в свежем и тушеном состоянии;
• фруктов;
• рыбьего жира;
• миндаля;
• гречки;
• шпината и петрушки.

Хроническая анемия: диагностика и протеканиеЧитать полностью

Параллельно снижается количество потребляемых солений и маринадов, консервации и копченостей.

Что касается медикаментозного исправления проблемы, то нужное число кровяных клеток устанавливается после курса «Иммунала», настойки эхинацеи или витаминных комплексов с большим содержанием микроэлементов.

Если снижение количества клеток вызвано вирусом герпеса, назначаются препараты, снижающие степень выраженности внешних симптомов заболевания. В частности, могут назначить курс «Панавира» или «Герпевира».

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Предупредить дефицит важных кровяных клеток можно путем прекращения приема лекарств, ограничивающих их функции.

В частности, не стоит злоупотреблять аспирином, его производными, нестероидными противовоспалительными средствами и т.д.

Как повысить тромбоциты в крови при беременности: причины, что делать

В течение всей беременности будущая мама находится под пристальным контролем врачей. Для диагностики патологических нарушений в самые ранние сроки назначается множество анализов. Среди самых частых первое место занимает общий (клинический) анализ крови. Одним из важных показателей, который оценивает врач, становится численность тромбоцитов.

Тромбоциты понижены при беременности, или же, наоборот, повышены — первый признак появившейся проблемы, которую нужно решать в кратчайшие сроки. Это связано с тем, что число тромбоцитов — это отражение состояния свертывающей системы крови.

Повышение этого показателя указывает на предрасположенность к тромбам — сгусткам, которые закупоривают сосуды. В первую очередь, это сказывается на плацентарном состоянии, так как плацента опоясана сосудами, как паутиной.

Снижение уровня тромбоцитов чревато кровотечениями, особенно после родов. Этот показатель предельно важен врачам на поздних сроках беременности.

Тромбоциты и их функции

Тромбоциты — это тонкие кровяные тельца в форме дисков, которые обладают уникальной способностью сворачивать кровь. Благодаря их склеиванию между собой, любая полученная нами рана затягивается, а на месте повреждения образуется корочка. Тромбоциты — это, своего рода, пробка, останавливающая кровь и не дающая вирусам и инфекциям попасть в наш организм.

Ко всему этому, они отлично справляются с ролью курьеров — доставляют питательные вещества к клеткам сосудов, тем самым их укрепляя. Очень важно отслеживать уровень тромбоцитов в крови. Любое отклонение от нормы расценивается лечащим врачом как сигнал к действиям. Когда тромбоцитов слишком много, возможно образование тромба. Это зачастую становится угрозой жизни человека. Тромбоцитов мало — признак истощения сосудов и капилляров, что приводит к кровотечениям.

Образуясь в костном мозге, они работают около 10 дней, а затем распадаются в селезенке, уступая дорогу «молодым» клеткам.

Нормальные показатели тромбоцитов у беременных

На протяжении всего срока вынашивания малыша уровень тромбоцитов в крови беременной женщины может понижаться, так как объем крови увеличивается за счет дополнительной необходимости питать плаценту. Такое понижение не критично. Кровяные клетки никуда не исчезли, они распределились на больший объем крови.

Нормальным уровнем тромбоцитов в крови будущей мамы является показатель от 140 до 340 тыс/мкл.

Организм настолько мудр, что перед самыми родами он резко повышает уровень тромбоцитов в крови роженицы, обеспечивая должную свертываемость крови.

Количество тромбоцитов, тыс/мкл	1 триместр	2 триместр	3 триместр
Нижняя граница значений	170	160	140
Верхняя граница значений	340	330	320

Нередки случаи, когда клиническое исследование крови показывает тромбоциты в норме, но отклонения все же присутствуют. Для большей уверенности врач — гинеколог назначает пациентке коагулограмму — анализ, направленный исключительно на показатели свертываемости крови.

Понижение тромбоцитов при беременности принято называть тромбоцитопенией. При таком диагнозе женщине может быть отказано в кесаревом сечении, дабы предотвратить риск большой потери крови во время операционного вмешательства.

Причины тромбоцитопении

Пониженным является уровень кровяных клеток ниже 140 тыс/мкл.

У беременной женщины тромбоциты могут быть понижены по целому ряду причин.

• Аутоиммунные заболевания. Характеризуются тем, что кровяные клетки принимаются за инородные или устаревшие и уничтожаются самим организмом.
• Прием лекарств, влияющих на состав крови. Это могут быть мочегонные, антигистаминные, обезболивающие препараты, антибиотики.
• ВИЧ, СПИД. Ослабление иммунитета при данном заболевании автоматически ведет за собой понижение тромбоцитов. Поэтому важно сдать анализ на иммунные заболевания несколько раз за беременность.
• Вирусные инфекции. Першение и боль в горле, повышение температуры тела, кашель, лихорадка — все это не только снижает уровень кровяных клеток, но и несет опасность для плода. Поэтому важно незамедлительно обращаться к врачу для получения квалифицированной помощи. Самолечение абсолютно противопоказано.
• Онкологические заболевания. Пониженные тромбоциты могут быть признаком лейкоза. Важно знать, что только по одному показателю такие серьезные диагнозы не ставятся. Необходим целый комплекс исследований.
• Гестоз.
• Заражение крови.
• Сбой в работе гормональной системы.
• Склонность к аллергии.
• Скудное питание, приведшее к анемии и нехватке витаминов и минералов.
• Имеется несовместимость по группе крови плода и матери.
• Инфицирование плода некоторыми заболеваниями.
• Внутриутробная гибель плода.

Главным признаком тромбоцитопении является кровотечение. Это могут быть кровоточащие десны, частые кровотечения из носа, долгая несворачиваемость крови при малейших порезах и ссадинах, мажущие выделения из половых путей. Слишком темный стул — показатель возможного внутреннего кровотечения.

Способы повышения тромбоцитов

Низкий показатель кровяных клеток в крови требует корректировки и лечения. Этот процесс осложняется тем, что большинство препаратов, повышающих уровень тромбоцитов, запрещено беременным женщинам. Поэтому лечащий врач может дать ряд рекомендаций:

1. Потреблять больше продуктов, богатых витамином С — черная смородина, шиповник, малина. Обязательное включение в рацион рыбы, мяса, свеклы. Исключить цитрусовые, копчености и консервы.
2. Обязательное употребление витаминов, назначенных врачом. Очень важно поддерживать уровень цинка и витамина В. При недостатке данных минеральных элементов возможны различные патологии, вплоть до врожденных уродств плода.
3. Проводить профилактику вирусных и простудных заболеваний.
4. Прекратить прием лекарств, вызвавших падение уровня тромбоцитов.
5. Оградите себя от стрессов и переживаний.

Если же при беременности тромбоциты понижены в силу более серьезных обстоятельств, то требуется немедленное лечение, вплоть до отправления в стационар. Тогда врачи стараются не столько повысить уровень кровяных дисков, сколько максимально устранить причины, вызвавшие их критическое падение:

• назначаются глюкокортикостероиды — препараты гормонального действия, назначаемые при недостаточности надпочечников.
• лечение иммуноглобулинами. Как правило, эффект наступает после одной инъекции.
• переливание тромбоцитарной массы требуется в самых тяжелых случаях, когда на кону стоит жизнь матери и ребенка.
• удаление селезенки через небольшое отверстие применяется в случае, если медикаментозное лечение оказалось бессильным.

Важно! Не стоит прибегать к народной медицине. Вы только усугубите положение дел. Прежде чем что-то предпринять, проконсультируйтесь со своим врачом.

Постоянное наблюдение за уровнем кровяных дисков — залог положительного протекания беременности. Ранняя диагностика проблемы поможет избежать серьезных проблем в будущем.

 

Гестационная коагулопатия: прорыв во взглядах на профилактику кровотечений

PERINATOLOGY AND PEDIATRIC. UKRAINE. 2017.3(71):39-43; doi 10.15574/PP.2017.71.39

Макаренко М. В., Говсеев Д. А., Сокол И. В., Слободенюк  А. И., Берестовой В. О., Ворона Р. М.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Гестационная тромбоцитопения является второй гематологической аномалией после анемии, которая встречается во время беременности, и поражает 7–10% всех беременных женщин. Гестационная тромбоцитопения составляет приблизительно 75% случаев всех тромбоцитопений во время беременности, в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и не вызывает какихAлибо неблагоприятных последствий для матери или ребенка.
Цель — исследовать состояние системы гемостаза у женщин с низким уровнем тромбоцитов на основе данных тромбоеластограм.
Пациенты и методы. На базе КГРД № 5 проведен анализ историй родов беременных в третьем триместре с уровнем тромбоцитов ниже 150×10⁹/л. Все женщины дообследованы методом тромбоеластографии (ТЭГ). В основную группу вошла 91 женщина с изменениями в системе гемостаза. Основную группу рандомизировано было разделено на две подгруппы. В I подгруппе 48 женщинам проводили переливание компонентов крови. Во ІІ подгруппу вошли 43 женщины, которым не проводилось переливание компонентов крови. Контрольную группу составили 44 женщины с уровнем тромбоцитов более 150×10⁹/л, без патологических изменений по данным ТЭГ.
Результаты. Сравнение кровопотери во время родов и кесарева сечения в I и II подгруппах и в КГ демонстрирует меньшую кровопотерю в I подгруппе по сравнению со II подгруппой (p<0,05). Наименьшая кровопотеря была отмечена в контрольной группе по сравнению с основной (р<0,05).
Выводы. Исследование показало значимость метода ТЭГ в предотвращении кровотечения у женщин с низким уровнем тромбоцитов. В целом метод ТЭГ демонстрирует общее состояние системы гемостаза in vivo. Определение показателей системы гемостаза является чрезвычайно важным, особенно в тех случаях, когда ожидается «обязательная» кровопотеря во время родов, оперативных вмешательств и т.д. Правильная коррекция гемостатических изменений на основе данных ТЭГ помогает предотвратить развитие массивных кровотечений.
Ключевые слова: тромбоэластография, акушерское кровотечение, тромбоцитопения, гемостаз.

Литература

1. Баринов С.В., Медянникова И.В., Долгих В.Т. (2014). Оценка эффективности лечения массивных акушерских кровотечений. Общая реаниматология. 10(3): 6—14.

2. Макаренко М.В., Говсеев Д.А., Скирда И.И. (2015). Тромбоэластография в диагностике и лечении коагулопатий беременных и ассоциированных акушерских синдромов. Збірник наук. пр.. спів роб. НМАПО імені П.Л. Шупика. Київ: 125—128.

3. Макаренко М.В., Говсеев Д.А., Скирда И.И., Жукова С.Н. (2013). Работа службы трансфузиологии и эфферентной терапии в акушерстве и гинекологии и пути ее оптимизации. Здоровье женщины. 9: 38—41.

4. Макаренко М.В., Говсеев Д.О., Скирда І.І., Ворона Р.М. (2016). Трансфузійна тактика в акушерській практиці. Збірник наук. пр. XIV з’їзду акушерів-гінекологів України. Проблемні питання акушерства, гінекології та репродуктології в сучасних умовах. 22—23 вер. 2016 р., м. Київ. Київ: 25—26.

5. Штабницкий А.М. Экспериментальная модель преэклампсии, тромбоэластография в акушерстве. http://www.rusanesth.com/acusher/st_4.htm.

6. Lescale KB, Eddleman KA, Cines DB et al. (1996). Antiplatelet antibody testing in thrombocytopenic pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 174: 1014—1018. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(96)70342-3

7. Bockenstedt PL. (2011). Thrombocytopenia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am. 25(2): 293—310. https://doi.org/10.1016/j.hoc.2011.01.004; PMid:21444031

8. White H, Zollinger C, Jones M, Bird R. (2010). Can thromboelastography performed on kaolinactivated citrated samples from critically ill patients provide stable and consistent parameters? Int J Lab Hematol. 32(2): 167—173. https://doi.org/10.1111/j.1751-553X.2009.01152.x; PMid:19302233

9. Gernsheimer T, James AH, Stasi R. (2013). How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood. 121(1): 38—47. https://doi.org/10.1182/blood-2012-08-448944; PMid:23149846

10. Gude NM, Roberts CT, Kalionis B, King RG. (2004). Growth and function of the normal human placenta. Thrombosis Res. 114: 397—407. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2004.06.038; PMid:15507270

11. Hartert H. (1948). Blutgerinnungsstudien mit der thrombelastographie, einem neuen untersuchungsverfahren. Klin Wochenschr. 26: 577—583. https://doi.org/10.1007/BF01697545; PMid:18101974

12. Provan D, Stasi R, Newland AC et al. (2010). International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 115(2): 168—186. https://doi.org/10.1182/blood-2009-06-225565; PMid:19846889

13. McCrae KR. (2006). Thrombocytopenia in Pregnancy. Platelets. Michelson AD (ed). New York, Elsevier: 925—933.

14. Myers B. (2012). Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. Br J Haematol. 158: 3—15. https://doi.org/10.1007/978-3-642-25023-1_4

15. Myers B. (2009). Thrombocytopenia in pregnancy. Obstetrician&Gynecologist. 11: 177—183. https://doi.org/10.1576/toag.11.3.177.27502

16. Perepu U, Rosenstein L. (2013). Maternal thrombocytopenia in pregnancy. Proc Obstet Gynecol. 3(1): 1—15.

17. Win N, Rowley M, Pollard C et al. (2005). Severe gestational (incidental) thrombocytopenia: to treat or not to treat. Hematology. 10(1): 69—72. https://doi.org/10.1080/10245330400020421; PMid:16019450

18. Neunert C, Lim W, Crowther M et al. (2011). The American Society of Hematology 2011 evidencebased practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 117(16): 4190—4207. https://doi.org/10.1182/blood-2010-08-302984; PMid:21325604

19. Rajpal G, Pomerantz JM, Ragni MV et al. (2011). The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder. Int J Obstet Anesth. 20(2): 173—177. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2010.09.014; PMid:21168326

20. Roeloffzen WW, Kluin Nelemans HC, Mulder AB, de Wolf JT. (2010). Thrombocytopenia affects plasmatic coagulation as measured by thrombelastography. Blood Coagul Fibrinolysis. 21(5): 389—397. https://doi.org/10.1097/MBC.0b013e328335d0e4; PMid:20410815

 

Дополнительное применение кальция во время беременности для предотвращения гипертензивных расстройств и связанных с ними проблем

В чем суть проблемы?

Преэклампсия характеризуется высоким артериальным давлением и протеинурией (наличием белка в моче). Преэклампсия является распространенной причиной смертности среди беременных женщин и новорожденных детей во всем мире. Высокое артериальное давление часто приводит к преждевременным родам (родам ранее 37 недель), которые являются ведущей причиной смертности новорожденных, особенно в странах с низким уровнем дохода.

Почему это важно?

Доказательства из рандомизированных контролируемых испытаний показывают, что дополнительное применение кальция помогает предотвратить преэклампсию и преждевременные роды и снизить риск смертности у женщин или же возникновение серьезных проблем, связанных с высоким артериальным давлением во время беременности. Это в особенности касается женщин, в питании которых содержится мало кальция.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств 18 сентября 2017 года и нашли 27 испытаний. Мы нашли доказательства из 13 исследований (с участием 15730 женщин), что дополнительное применение кальция в высоких дозах (по меньшей мере 1г ежедневно) во время беременности может быть безопасным способом снижения риска преэклампсии, особенно у женщин из сообществ с низким содержанием кальция в потребляемой пище и у женщин с повышенным риском преэклампсии. Среди женщин, получающих добавки кальция, также может быть меньше вероятность смерти или серьезных проблем, связанных с преэклампсией (доказательства низкого качества) и высоким артериальным давлением. Вероятность рождения детей раньше срока может быть ниже (доказательства низкого качества). При дополнительном применении кальция чаще встречались синдром гемолиза, повышение уровня печеночных ферментов и низкое число тромбоцитов, но абсолютные числа были небольшими (доказательства высокого качества). Высокие дозы кальция не оказывали отчетливого влияния на поступление новорожденных детей в отделение интенсивной терапии или на число мертворождений или смертей до выписки из больницы.

Необходимы дальнейшие исследования для определения идеальной дозы добавок. Ограниченные доказательства из 12 испытаний (2334 женщины) позволяют предположить, что относительно низкие дозы кальция могут быть эффективными в снижении частоты преэклампсии, высокого артериального давления и поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии (однако качество доказательств в отношении дополнительного применения только препаратов кальция было снижено из-за того, что во включенных испытаниях вместе с кальцием давали и другие лекарства, например, витамин Д, линолевая кислота или антиоксиданты) Применение кальция в низких дозах не привело к отчетливому эффекту на частоту преждевременных родов, мертворождений или смерти до выписки из стационара.

В одном небольшом исследовании сравнивали высокие и низкие дозы кальция. В группе применения высоких доз кальция частота преэклампсии была меньше, но не было различий в частоте преждевременных родов или мертворождения.

Что это значит?

В условиях низкого содержания кальция в потребляемой пище дополнительное применение кальция является важной стратегией для сокращения серьезных последствий преэклампсии. В тех случаях, когда дополнительное применение кальция в высоких дозах не представляется возможным, может быть рассмотрен вариант с применением добавок кальция в низких дозах (от 500 до 600 мг/день) вместо отказа от добавок вообще.

Заживо похороненная в глиняном кувшине девочка набрала вес и здорова

• Гита Пандей
• Би-би-си, Дели

5 декабря 2019

Автор фото, Dr Ravi Khanna

Подпись к фото,

Девочка была госпитализирована в критическом состоянии

Недоношенная девочка, которую нашли закопанной в глиняном сосуде на севере Индии в середине октября, сейчас чувствует себя хорошо, рассказал Би-би-си ее доктор.

В больницу младенца доставили в критическом состоянии. Врачи диагностировали заражение крови и опасно низкий уровень тромбоцитов.

Сейчас девочка набрала вес, дышит самостоятельно, и уровень тромбоцитов в крови нормальный, сообщил педиатр Рави Ханна. Он предоставил и фотографии ребенка.

Автор фото, Anoop Kumar Mishra

Подпись к фото,

Малышка была переохлаждена и истощена

Родителей младенца установить не удалось, и после необходимого по закону периода ожидания ее отдадут на удочерение. Пока что девочка находится под опекой властей индийского штата Уттар-Прадеш.

Как нашли ребенка под землей

Недоношенную девочку случайно обнаружил селянин, который пришел в поле хоронить собственную дочь, родившуюся мертвой. Индуисты, как правило, кремируют мертвых, но умерших младенцев и детей часто хоронят в земле.

Автор фото, Anoop Kumar Mishra

Подпись к фото,

Глиняный горшок, куда была заключена девочка, был завернут в холщовый мешок

По словам местного жителя, он выкопал яму глубиной примерно 90 см, когда вдруг наткнулся лопатой на поверхность глиняного горшка. Стенка сосуда разбилась, и он услышал детский плач.

Вытащив сосуд на поверхность, он нашел в нем крошечного ребенка.

Вначале девочку поместили в местную государственную больницу, но через два дня перевели в педиатрическую клинику доктора Ханны, оснащенную более современным оборудованием.

«Оставался всего час»

По оценке педиатров, девочка родилась раньше срока — вероятно, примерно в 30 недель. При поступлении в больницу она весила 1,1 кг, страдала от переохлаждения и гипогликемии (низкий уровень глюкозы в крови), ее конечности не разгибались.

«Во вторник [3 декабря], когда мы передали ее обратно в госбольницу, ее вес составлял 2,57 кг. Она хорошо принимает искусственное вскармливание и сейчас абсолютно здорова», — рассказал доктор Ханна в четверг.

Автор фото, Dr Ravi Khanna

Подпись к фото,

Педиатр Рави Ханна говорит, что девочка питается смесями из бутылки и сейчас полностью здорова

Неизвестно, сколько времени новорожденная пробыла в своей могиле, и врачи могут только гадать, как ей удалось выжить.

Как предполагает Рави Ханна, она могла продержаться три или четыре дня за счет «бурого жира» — особой жировой прослойки на животе, бедрах и щеках, которая есть только у младенцев и служит источником энергии и железа.

Другие специалисты более консервативны в оценках — по их мнению, младенец был под землей только два или три часа и умер бы через час, если бы не удивительное спасение.

Воздуха внутри глиняного сосуда вряд ли хватило бы на долгое время; впрочем, он сделан из пористой глины, а земля была рыхлая, и за счет этого кислород мог проникать внутрь.

Автор фото, Anoop Kumar Mishra

Подпись к фото,

Местный политик Раджеш Кумар Мисра выразил желание удочерить ребенка

Уголовное дело

В октябре полиция открыла уголовное дело в отношении «неустановленных лиц» и начала розыск родителей девочки.

По мнению следствия, родители знали, что младенец жив, и намеренно избавились от девочки, ведь даже после широкой огласки дела они не объявились и не пришли за ней.

О возможных мотивах родителей официальные лица ничего не говорят. Однако дискриминация девочек (до и после рождения) в Индии — ни для кого не секрет.

Дочери традиционно рассматриваются как лишнее бремя для семьи, особенно в бедных слоях общества. Соотношение полов в Индии одно из худших в мире: сейчас населению не хватает около 20 миллионов женщин.

От детей женского пола избавляются разными способами. В нелегальных клиниках по определению пола во время беременности делают аборты. Но и случаи убийства новорожденных девочек по-прежнему распространены.

Что можно узнать по анализу крови, какие симптомы должны насторожить? Гематологи отвечают на вопросы

Онлайн-конференция «Заболевания крови: на что обращать внимание в анализах и как лечиться» прошла 26 марта на информационных порталах «Здоровые люди» (24health.by) и tut.by.

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

Периодическое повышение температуры тела и изменение веса без явной причины, чрезмерная потливость, частые носовые кровотечения, железодефицитная анемия, образование гематом без травм, значительное увеличение лимфоузлов. Все это может свидетельствовать о заболеваниях крови. Какие показатели анализов крови у детей и взрослых должны насторожить? На какие из них нужно обязательно обратить внимание беременным? Помогут ли препараты с высоким содержанием витаминов и микроэлементов?

На вопросы отвечали врачи-гематологи:

• Наталья Климкович, зав. кафедрой детской онкологии и гематологии БелМАПО, доктор медицинских наук;

• Людмила Смирнова, зав. кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, доктор медицинских наук.

«Почему на западе нормы витамина D выше, чем у нас?»

— На данный момент какова тактика повышения витамина D у беременных с АФС (антифосфолипидным синдромом)? Какой врач должен этим заниматься и на каком сроке беременности?

Людмила Смирнова. Фото: Оксана Журавлева, портал «Здоровые люди»

Людмила Смирнова: Беременным рекомендуется витамин D в дозе 1000 международных единиц в виде двух капель на сыр или хлеб. АФС во время беременности занимается ревматолог, а если он считает нужным — отправляет к гематологу, потому что при АФС имеются существенные изменения в системе гемостаза.

— Мой уровень витамина D составляет 12,96 нг/мл (нехватка). Какой уровень витамина D является достаточным для беременных, а также для беременных с АФС?

Людмила Смирнова: Достаточным является уровень от 30 до 50−60 нг/мл.

— В каких дозах должен назначаться холекальциферол беременным с АФС, на каких сроках?

Людмила Смирнова: В дозе 1000 международных единиц на сроке 15−16 недель.

— В западных статьях нормы витамина D, а также суточная доза его приема значительно выше, нежели наши нормы. Почему?

Людмила Смирнова: Потому что в западных странах более активно занимаются исследованиями обмена витамина D при различных заболеваниях. Поэтому они не столь осторожны при назначении этого витамина в верхних границах нормы. Мы назначаем в нижних и средних дозах в целях безопасности.

— Должен ли назначаться рыбий жир беременным с АФС? В каких дозировках и на каких сроках?

Людмила Смирнова: Рыбий жир не является лечебным препаратом и говорить о дозировках некорректно. При необходимости нужно назначать препарат витамина А, Е, D по отдельности.

—  По последним научным данным, должен ли назначаться препарат кальция и в каких дозах, на каких сроках?

Людмила Смирнова: Лучше взять специальные препараты кальция для беременных. Там сбалансированная небольшая доза кальция.

— Какие еще витамины беременным с АФС должны быть назначены? В каких количествах и на каких сроках?

Людмила Смирнова: Специальных витаминов беременным с АФС не существует, за исключением витамина D. Всем беременным показаны профилактические дозы витаминов А, Е, С.

«Можно ли планировать беременность при таких показателях?»

— После беременности (прошло 5 лет) постоянно понижены тромбоциты. Самый низкий показатель был 123. Все остальные показатели в норме. Сдавала коагулограмму — все показатели в норме. Кровотечений не бывает, гематом нет. В чем может быть причина пониженных тромбоцитов?

Людмила Смирнова: Уровень тромбоцитов выше 100 является безопасным. Поэтому у вас и нет кровотечений. Снижение уровня тромбоцитов может быть связано с активностью макрофагальной системы. Рекомендую исследовать тромбоциты в середине менструального цикла и сразу после окончания менструального кровотечения.

— Могу ли я планировать ребенка при таких показателях эритроцитов, касаемо гемоглобина (5,26 — эритроциты и 126 — гемоглобин)? И что значат данные показатели? Насколько они опасны? И что делать? Гемоглобин падает после менструации, однако менструация в основном умеренная, иногда обильная. Пропила медикаменты, его подняла, пока держится в норме 3 месяца. По самочувствию у меня все в норме, даже при снижении гемоглобина особо каких-то проявлений и сбоев в организме не наблюдаю.

Людмила Смирнова: По анализам и симптомам у вас имеется латентный дефицит железа. Поэтому гемоглобин периодически падает. Рекомендую исследовать уровень ферритина, чтобы подтвердить диагноз. Дефицит ферритина ниже 20 мкг/л подтверждает дефицит железа в организме. Рекомендую провести курс препаратами железа, лучше группы полимальтозного комплекса, по одной таблетке в день. И планировать беременность. Во время беременности во втором и третьем триместре проводится профилактический курс препаратами железа, которые назначат в женской консультации.

Если во время беременности мне поставили диагноз «наследственная тромбофилия», может это как-то повлиять на мою новорожденную дочь? И какая норма тромбоцитов для грудничков? Сейчас дочери 10 месяцев, показатели каждый раз скачут (360, 409, 332, 500, сейчас 429). Стоит ли нам беспокоиться и обращаться к гематологу?

Людмила Смирнова: Поставленный диагноз отрицательно повлиять на вашу дочь 10 месяцев не может. Норма тромбоцитов для «грудничков» — 150−450 тысяч в мкл. Количество тромбоцитов не является постоянной величиной. И зависит от многих процессов: воспаление, обмен веществ, стресс, кровотечения, дефицит железа и т.д. К гематологу нужно обращаться при уровне тромбоцитов 700 тысяч в мкл и выше.

— Подскажите, пожалуйста, про особенности ведения беременных. Кто должен контролировать дозировку НМГ (низкомолекулярного гепарина), необходимо ли делать анализ на анти — XA? Где в Минске можно сделать тромбоэластограмму?

Людмила Смирнова: Во время беременности необходимо контролировать дозировку НМГ не реже 1 раза в месяц. Контроль выполняет акушер-гинеколог женской консультации по уровню Д-димеров. Тромбоэластограмму можно сделать в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, во всех крупных многопрофильных клиниках, Минском консультационно-диагностическом центре.

— После родов на ногах стали появляться без причины гематомы (синяки), которые сильно чесались. Сдавала анализы на свертываемость, ходила к дерматологу — все разводили руками. Причину так и не нашли. Через два месяца все прошло. Если это повторится, к какому врачу все-таки обратиться и на какое заболевание это похоже?

Людмила Смирнова: Указанные симптомы больше характерны для аллергического заболевания. Если это повторится, целесообразно обратиться к аллергологу.

«Какие обследования пройти ребенку»

— Каких специалистов еще необходимо посетить или какие анализы сдать для определения причины заболевания? Ребенок 5 лет, увеличены подчелюстные лимфоузлы (осмотр стоматолога и лора причины не выявил), СОЭ на протяжении двух недель на фоне приема в течение 10 дней антибиотика держится на уровне 30−32, в мазке из зева и носа патологии не обнаружено, АСЛ-O 1600.

Наталья Климкович. Фото: Оксана Журавлева, портал «Здоровые люди»

Наталья Климкович: Нормальный размер лимфатического узла у ребенка — до 10 мм в диаметре. У ребенка имеется хроническая стрептококковая инфекция. И, возможно, реактивная подчелюстная лимфоденопатия, что является нормальной реакцией на наличие инфекции (лимфатические узлы — это «фильтр» нашего организма). Вы должны обратиться к лору, который назначит препарат и контроль АСЛ-O.

— Девочке полных 14 лет, в мае 2019 года исполнится 15 лет. В феврале 2016 года обнаружили вирус Эпштейна-Барр G в связи с кистой в селезенке. Периодически, особенно когда ребенок устает после уроков, начинает болеть голова и повышается температура до 37,1, частые, но не каждый день, носовые кровотечения, отмечается повышенный гипергидроз, что выражается во влажных ладонях, гемоглобин крови постоянно 150−160 г/л.

Наталья Климкович: У вашего ребенка носительство вируса Эпштейна-Барр. Это не инфекция, и специального лечения не требуется. Это вирус из герпес-группы, который остается в организме навсегда. Носовые кровотечения и повышенный гипергидроз с ним не связаны. Вам следует обратиться к эндокринологу для контроля гормонов щитовидной железы и половых гормонов, а также сдать анализ крови на АСЛ-О (Антистрептолизин). Носовые кровотечения могут быть связаны с гиперплазией (увеличением) сосудов слизистой носовой перегородки, поэтому вам следует обратиться к лору. Нормальная концентрация гемоглобина для вашей девочки — 120−160 г/л.

— Мальчик, 10 лет, подскочил билирубин на фоне перенесенной ротавирусной инфекции, сдали повторно анализы — билирубин начал снижаться, мы сидели на диете, но достаточно высокий гемоглобин, и есть изменения по крови. Эти анализы показали врачу-педиатру, врач сказала, что ничего страшного. Нужны ли повторные анализы и стоит ли волноваться? Ребенок чувствует себя отлично, жалоб никаких нет, аппетит хороший.

Наталья Климкович: Норма концентрации гемоглобина для вашего мальчика 120−160 г/л. Если ребенок чувствует себя отлично, а врач-педиатр не видит беспокойства по поводу общего анализа крови, никакого дополнительного обследования ребенку не показано. Контролируйте общий анализ крови один раз в 6 месяцев и следите за питьевым режимом: не менее полутора литров чистой воды без газов в день.

— Беспокоит вопрос о возможных заболеваниях крови у детей (внуков). Мамин диагноз — миелодиспластический синдром. Ее уже нет. Меня беспокоят ночные кровотечения из носа, я думала (-ю), что это, возможно, слабые стенки сосудов. Заранее спасибо за ответ и рекомендации.

Наталья Климкович: Миелодиспластический синдром является исключительно приобретенным заболеванием, характерным для лиц пожилого возраста. Если ваши кровотечения имеют только одну локализацию (носовые), скорее всего, это связано с гиперплазией сосудов слизистой полости носа. Обратитесь к отоларингологу.

Дочке 4,5 года. Переболела вирусной инфекцией, которая осложнилась обострением тонзиллита. Был назначен антибиотик. После приема антибиотика был сдан анализ крови. Педиатр сказала, что все в норме, кроме базофилов — 2. Отправляет к гематологу. Так ли это серьезно может быть? Или просто стоит пересдать спустя пару недель анализ? И может ли этот показатель быть вследствие обострения атопического дерматита? Эозинофилы при этом — 3.

Наталья Климкович: Незначительное повышение базофилов является реакцией на инфекцию. Такое часто бывает в период выздоровления. Вам нужно сделать контроль общего анализа крови через две недели после выздоровления. Количество базофилов не связано с наличием атопического дерматита.

— Моему ребенку 4 месяца, у него повышен уровень тромбоцитов в крови. В динамике за 4 месяца это выглядит так: 446 — 556 — 660 — 632 — 632. Данные получены по результатам ОАК. Ребенок на грудном вскармливании, бывают реакции на продукты питания, которые, казалось бы, из разных источников, не являются аллергенами. При этом я соблюдаю гипоаллергенную диету с момента рождения ребенка. О чем может свидетельствовать такой уровень тромбоцитов в крови и связано ли это с пищевой аллергией? Является ли повышенный уровень тромбоцитов поводом для медосмотра?

Наталья Климкович: У вашего ребенка реактивный тромбоцитоз, который может быть связан с носительством инфекционного агента, и это является нормальной реакцией. Я бы рекомендовала вам сделать анализ кала на дисбактериоз.

— Ребенок (8 лет) за два месяца переболел тремя серьезными заболеваниями. Сразу перенес сальмонеллез, через две недели после выписки из больницы заболел ветрянкой, а через пару дней после последних высыпаний подхватил грипп… Сейчас с ребенком все хорошо. Прошло уже три месяца, он здоров, ходит в школу, не болеет. Но за время болезни он сильно похудел. И вес свой прежний до сих пор не набрал, хотя кушает хорошо. Стоит ли нам сдать анализы, чтобы понять, почему ребенок такой худой?

Наталья Климкович: Сальмонеллез — очень серьезное инфекционное заболевание, которое может иметь последствиями нарушения работы ферментов и соотношения микрофлоры ЖКТ. Если показатели общего анализа крови соответствуют норме, вам следует обратиться для обследования к гастроэнтерологу.

— Сейчас дочке 4,5 года. В 10 месяцев без видимой причины упал гемоглобин до 61 г/л, подняли довольно быстро препаратами железа. В три года ровно пошла в садик, был очень сильный стресс, появилась слабость (не могла ходить вообще, только лежала днями), волосы начали выпадать клоками. Оказалось, что на фоне хорошего гемоглобина низкое железо (2,5 мкмоль/л при минимуме 9 мкмоль/л). И вот уже полтора года дочка принимает препарат, при этом уровень железа держится около 100 г/л, цветной показатель 0,76. Несколько месяцев назад отменили, но уровень железа через месяц после отмены опять был низкий, слабость появилась и выпадение волос. Несколько раз лежали в больнице на обследовании, причину на данный момент не выявили. Предлагают просто и дальше пить железо. Подскажите, пожалуйста, какая может быть причина?

Наталья Климкович: У вашего ребенка железодефицитная анемия, для лечения которой показан прием препаратов железа. Однако препараты железа следует подбирать индивидуально. Они не у всех одинаково хорошо работают, и в вашем случае нужно произвести смену препарата. Для расчета дозы и подбора лекарственного средства обратитесь к педиатру.

«Можно предположить, что это латентный дефицит железа»

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— Какое обследование нужно пройти? На протяжении года наблюдаю температуру тела 37,0−37,2 (ранее была 36,6, если не болела), ночью периодически наблюдается потливость, год назад ферритин был на нижней границе, также беспокоит сердце (в ЭКГ, как говорят, незначительные изменения в миокарде), бывают незначительные головокружения и тахикардия. Возраст 25 лет.

Людмила Смирнова: Можно предположить, что у вас имеется латентный дефицит железа. И данная температура весьма характерна для этого дефицита. Рекомендую провести профилактический курс препаратов железа в виде полимальтозного комплекса, поскольку они лучше переносятся. Одна таблетка в день, лучше через 30 минут после обеда. Курс лечения — 30 таблеток. После этого рекомендую повторить исследования уровня ферритина, который должен стать больше 40 мкг/л.

— Можно ли при диагнозе «эссенциальная тромбоцитемия» отменить инъекции (колю 2 года и тромбоциты стали 280)? И как вести себя дальше, если мне отменят уколы?

Людмила Смирнова: При данном диагнозе введение препаратов интерферона будет прерываться при стабильном увеличении тромбоцитов, как у вас. Однако это нужно делать под контролем уровня тромбоцитов у гематолога, в частности Минского диагностического центра. Или можете записаться ко мне на прием в профессорский центр БелМАПО.

— Болезнь хронический миелолейкоз, уже 9 лет. Хотелось бы вылечиться. Подскажите, что делать, или ждать смерти?

Людмила Смирнова: Ждать смерти ни в коем случае не надо, потому что в настоящее время имеются новые препараты, позволяющие длительно лечить данное заболевание. Я вам рекомендую обратиться на кафедру клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО на Семашко, 8. Телефон можно найти на сайте БелМАПО. При записи сообщите, что обращаетесь в связи с онлайн-конференцией и хотите записаться к Смирновой Людмиле Алексеевне. Возможно, мы соберем консилиум по вашему случаю.

— Уважаемые гематологи, прокомментируйте, пожалуйста, анализы крови: RBC 4,34; Hb 114; HCT 32,7; MCV 75,3; MCH 26,3; MCHC 349; RDW 19,2; PLT 272; лейкоциты 4,9; WBC 4,9; эозинофилы 1; палочкоядерные 1; сегментоядерные 46; лимфоциты 45; моноциты 7; СОЭ 20; глюкоза 6,65.

Людмила Смирнова: По анализам имеет место железодефицитная анемия легкой степени. Рекомендую, учитывая возраст, принимать препараты железа в виде полимальтозного комплекса, поскольку они дают меньше побочных эффектов, чем солевые препараты железа (сульфаты). 1 таблетка в сутки после ужина через 30 минут в течение 1 месяца. После повторите общий анализ крови и ферритин. При гемоглобине 120 г/л и выше, ферритине 40 мкг/л и выше лечение можно прекратить. Общий анализ повторить через три месяца. При снижении гемоглобина через три месяца повторить ферритин и исследовать С-реактивный белок. При его повышении обратитесь к гематологу.

— У сына с рождения увеличен лимфоузел на шее, также он очень сильно потеет. ОАК всегда в норме. Стоит ли нам беспокоиться? Ребенку уже 8 лет.

Наталья Климкович: Обратите внимание на размеры лимфатического узла. Размер нормального лимфатического узла — в пределах 10 мм. В любом случае, даже если лимфоузел увеличен, столь длительное его наличие указывает на реактивный характер (реакция на инфекции зоны носоглотки). Рекомендую наблюдение у отоларинголога и контроль общего анализа крови 1 раз в год.

— Ребенок родился с хорошим гемоглобином, во время беременности у меня проблем тоже никаких не было, всегда был 140 г/л, только к девятому месяцу опустился до 110 г/л. Ближе к двум месяцам у ребенка гемоглобин опустился до 90 г/л, аппетит стал хуже. Сейчас нам уже 2,5 месяца, пьем препарат железа 1 раз в сутки по 4 капли (2 недели принимаем, врач сказал 2 месяца пить), гемоглобин поднялся до 104 г/л. Достаточно ли нам нашего лечения для того, чтобы в дальнейшем избежать проблем, и какие могут быть последствия?

Наталья Климкович: Если через две недели от начала приема препарата железа прирост гемоглобина составил 14 г/л, значит, лечение подобрано правильно. Лечение железодефицитной анемии длительное и составляет в вашем случае не менее 4 месяцев. Потому что после нормализации гемоглобина вашему ребенку показан прием препаратов железа для восстановления тканевых запасов. Только тогда лечение будет полным.

«Снижение лейкоцитов может быть связано с гастритом»

Фото: Дарья Бурякина, TUT.BY

— У меня с детства периодически понижены лейкоциты в ОАК, но в этом году лейкоциты упали до 2,55. По самочувствию: постоянная слабость, очень сильная ночная потливость, тревожность, бессонница. Гематом и кровотечений нет. Подскажите, пожалуйста, что делать дальше? За последние 5 лет лейкоциты выше 3,85 не повышаются.

Наталья Климкович и Людмила Смирнова: Снижение лейкоцитов у вас может быть связано с хроническим тиреоидитом, хроническим гастритом с наличием инфекции Хеликобактер пилори, а также с носительством вирусов герпес-группы. По результатам биопсии слизистой желудка вам следует обратиться к гастроэнтерологу, а также к инфекционисту на предмет обследования на вирусы герпес-группы.

— Мне 43 года. У меня на протяжении 7 лет как минимум пониженные показатели лейкоцитов (3,6−4,0 при норме 4,5, лимфоциты абс. 1,13 при норме от 1,13), остальные показатели крови в норме. Биохимический анализ крови тоже в норме. Но есть гастрит, который периодически обостряется. Может ли это являться следствием гастрита? Или стоит пройти еще дополнительные исследования по крови?

Людмила Смирнова: У вас пограничные цифры лейкоцитов, близкие к норме. Гастрит может быть причиной периодического незначительного снижения лейкоцитов. Дополнительных исследований не требуется. Рекомендуем лечить гастрит.

— У моей дочери, ей сейчас 17 лет, на протяжении 5 лет все описанные симптомы присутствовали: периодическое повышение температуры тела, чрезмерная потливость, частые носовые кровотечения и, соответственно, железодефицитная анемия, образование небольших гематом без травм, увеличение лимфоузлов. Но полгода назад мы сделали операцию в носу на прижигание сосудов. В результате за этот период кровь из носа была 2 раза, поднялся показатель железа. Потоотделение, небольшие синячки и лимфоузлы на шее имеют место и сейчас. Какие показатели стоит держать под контролем и могут ли эти показатели после подросткового периода исчезнуть?

Наталья Климкович: Вашей дочери следует контролировать общий анализ крови 1 раз в полгода. Показатель сывороточного ферритина и гормоны щитовидной железы — 1 раз в год, и нужно сделать контроль анализа крови на АСЛ-О и уровень витамина D. Если размеры лимфатических узлов в пределах 10 мм и это шейная и подчелюстная группы — это вариант нормы.

— У нас мальчик, 8 лет. Как любой родитель, хотел бы быть уверен, что мой ребенок здоров. Просто иногда замечаются у него симптомы, описанные в анонсе: периодическое незначительное повышение температуры тела без видимых причин, чрезмерная потливость (особенно это наблюдалось в раннем возрасте, во время сна), носовые кровотечения, возможно образование гематом (но это мальчик, и как у всех мальчиков сложно уследить, были травмы или нет, но постоянно в синяках). Может быть, вы нам посоветуете, какие нужно сдать анализы, чтобы быть уверенными, что с ним все в порядке?

Наталья Климкович: При описанных симптомах следует сделать общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму и показать ребенка отоларингологу. При отсутствии патологических изменений в анализах беспокоиться не стоит.

— Мне 36 лет. Уже лет 10 меня беспокоит повышенная потливость, которая началась резко и продолжается до сих пор. Ничего не помогает. И постоянная усталость. Расскажите, как я могу это вылечить или какие анализы мне надо сдать, чтоб выяснить, что со мной? Уже устала жить в таком состоянии.

Людмила Смирнова: Рекомендую сделать общий анализ крови и, если он в норме, обратиться к эндокринологу.

— Сыну 13 лет. У него уже лет 7 увеличены лимфоузлы сзади на шее. Проходили УЗИ шеи и сдавали разные анализы. Врач, который делал УЗИ, сказал, что нужно сделать пункцию. Мы ездили в Могилев в детскую областную больницу. Там сказали, что все хорошо и пункцию делать не надо. У ребенка во второй половине дня и вечером часто бывает температура 37,2−37,3, уже лет 5, хотя простуды нет. Мой сын физически развит и 1,73 см ростом. Учится хорошо. Можно ли подъехать к вам на платную консультацию? Я согласна на любой день и любое время. Если нужно предварительно сделать анализы, то напишите какие.

Наталья Климкович: Вы можете записаться на консультацию гематолога кафедры детской онкологии и гематологии в Профессорский лечебно-консультативный центр БелМАПО. Предварительно нужно сделать общий анализ крови, анализ крови на АСЛ-О и СРБ и УЗИ периферических лимфатических узлов.

— У моего хорошего знакомого температура тела всегда 37, его ничего не беспокоит, очень редко болеет. Но человек страдает, т.к. всегда жарко, летом особенно. Также часто пьет воду. Может ли такое быть вариантом нормы (обычные анализы в норме) или стоит поискать причину?

Людмила Смирнова: Необходим общий анализ крови. Если он нормальный, следует обратиться к эндокринологу.

— Стоит ли обратить внимание на особенность своих анализов? У меня всегда (во всех анализах) наблюдаются нейтропения и лимфоцитоз. Мне 19 лет, никогда педиатры не обращали на это внимание. Посмотрела свою детскую карту, ситуация примерно такая же. Суть: нейтрофилы 25−35% в среднем, лимфоциты 60−65%. В последнем профилактическом анализе от 26 января: 25,8% нейтрофилов, 1,31 абс., лимфоциты 61,2%, лейкоциты 5,08. Все остальные показатели в норме. Патологических форм клеток нет, палочкоядерные не превышают 6%. Стоит ли обращаться за дообследованием к специалисту или это является индивидуальной особенностью?

Людмила Смирнова: У вас имеется нейтропения легкой степени. Причин для этого несколько. Прежде всего надо выполнить ФГДС, исключить Хеликобактер пилори, выполнить УЗИ органов брюшной полости, сдать анализ крови на антитела вирусов герпес-группы.

— Пониженный гемоглобин, возраст 60 лет, принимают фолиевую кислоту. Как можно поднять этот показатель?

Наталья Климкович: Причин пониженного гемоглобина может быть много. Поэтому необходимо сделать общий анализ крови, показать его участковому терапевту, а при необходимости — гематологу.

— Моему ребенку 6 лет. У ребенка в течение всего дня и ночью очень повышено потоотделение, хоть майку выжимай, очень потеет спина и голова, пот с очень неприятным кисловатым запахом. Носим только хлопчатобумажное белье. Одежду покупаем только из натуральных материалов. Дома температура воздуха 20 градусов. Одет всегда по погоде, не перекутан. Периодически поднимается температура 37−37,2. Мальчик весит 26,5 кг. Рост 123 см. Хронических заболеваний не выявлено. Задавала вопрос педиатру, говорит, все нормально, что это особенности вегетативной системы.

Наталья Климкович: Вашему ребенку следует проконтролировать общий анализ крови. Если все показатели в нем соответствуют норме, консультация гематолога не требуется. Рекомендую консультацию эндокринолога и контроль за двигательным режимом мальчика — ему показана динамическая физическая нагрузка.

— В чем может быть причина? Лейкоциты ниже нормы (3,50), эритроциты выше нормы (5,7). Нейтрофилы ниже нормы (45,8), лимфоциты абс. количество ниже нормы (1,368), моноциты выше нормы (117). Нейтрофилы сегментоядерные ниже нормы (42). Все остальное в норме.

Людмила Смирнова: У вас лейкопения легкой степени. Для более точного суждения необходимо предоставить общий анализ крови целиком терапевту или гематологу, лучше два-три с промежутком 3−4 недели.

На протяжении очень длительного времени держится постоянная температура в пределах 37,2−37,3, отмечается постоянная слабость, имеется анемия (постоянно снижено железо и ферритин), постоянно при сдаче крови повышен иммуноглобулин М, иммуноглобулин G в норме. По УЗИ длительное время имеется два лимфоузла в воротах печени. Всевозможные ФГДС, колоноскопии, УЗИ, анализы на различные инфекции ничего не выявляют. Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл проверяться на такие заболевания, как плазмоклеточные заболевания, болезни тяжелых цепей, макроглобулинемия, моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ), множественная миелома.

Людмила Смирнова: При снижении уровня гемоглобина и ферритина следует провести курс лечения железодефицитной анемии препаратами железа. А для исключения заболеваний крови, которые вы перечисляете, необходимо обратиться к гематологу, в частности Минского диагностического центра.

— Страдаю чрезмерной потливостью в области шеи, плеча слева и правого бока. Проблема возникает при любой активности (уборка, ходьба) и проходит после отдыха. Проходила обследование у эндокринолога и невролога, ничего не выявлено. Проблема усугубляется. В каком направлении двигаться?

Людмила Смирнова: Сделайте общий анализ крови. Если он в норме, повторно обратитесь к эндокринологу.

Мне 34 года. С 16 лет живу с повышенной потливостью. Постоянно потеют ладони, ступни ног и подмышки. В летний период, когда жарко, пот иногда просто льется. Отчего это происходит, передается ли эта «способность» по наследству? Как с повышенной потливостью бороться?

Людмила Смирнова: Это связано с повышением тонуса вегетативной нервной системы. Обратитесь к неврологу и эндокринологу. Потливость проходит с возрастом.

У меня повышенная потливость верхней части туловища (спина, грудь, голова), но руки и ноги не потеют. Потею и от физнагрузок, быстрой ходьбы, и просто, если войду в теплое помещение. Всем нормально, а с меня пот течет! Мне 40 лет, женщина, вес 90 кг, рост 170 см, гормоны в норме, но есть многоузловой зоб щитовидной железы, других заболеваний вроде нет, давление 120/80 мм рт. ст. В молодости тоже могла сильно вспотеть, в основном подмышки, но гораздо меньше, чем сейчас. Обратила внимание, что потливость увеличилась после вынужденного прерывания беременности в 28 лет. Я стала набирать вес (была 68−70 кг) и сильно потеть. Обращалась к эндокринологам с этим вопросом, но они ничего конкретного не сказали. Где и у кого можно проконсультироваться по этому вопросу, или, может, мне надо сильно похудеть?

Людмила Смирнова: Учитывая историю вашего симптомакомплекса, рекомендуем обратиться в Профессорский лечебно-консультативный центр БелМАПО к эндокринологу.

«Может быть связано с тренировками в тренажерном зале»

— Мужу 31, в общем анализе крови повышены показатели: средний объем тромбоцитов (MPV) — 12,5; коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) — 45. Такие показатели сохраняются на протяжении года. Остальные значения в пределах нормы. Показатели биохимии (АЛТ, АСТ, глюкоза, гормоны щитовидки) тоже в норме. Муж занимается спортом в тренажерном зале. Жалоб на самочувствие нет. О чем говорят данные показатели и нужно ли дополнительное обследование?

Людмила Смирнова и Наталья Климкович: Увеличение MPV характерно для молодых тромбоцитов. Это может быть связано с интенсивными тренировками в тренажерном зале. Это вариант нормы. И беспокоиться не стоит.

— С детства сильно потеют ладони без причины. Ни один врач не может дать внятный ответ, в чем дело.

Людмила Смирнова и Наталья Климкович: Потливость ладоней, скорее всего, связана с особенностями вашей вегетативной системы. Если показатели общего анализа крови в норме, повода для обращения к гематологу нет.

— Интересует, при каких цифрах нужно принимать препараты, повышающие уровень гемоглобина? Ребенку 8 месяцев.

Наталья Климкович: Нормальная концентрация гемоглобина для ребенка 8 месяцев — 115−150 г/л. Для решения вопроса о необходимости приема препаратов железа или фолиевой кислоты вам следует обратиться к педиатру с общим анализом крови.

— У моего сына (17 лет) длительный субфебрилитет (37−37,2). Потливость. Сдали все анализы крови, прошли всех врачей (кардиолог, инфекционист, лор, окулист, невролог) — ничего не находят. Что нам делать?

Наталья Климкович: Вашему сыну следует сдать анализ крови на ферритин, АСЛ-О и СРБ, а также на антитела к вирусам герпес-группы. Показана консультация эндокринолога.

Как лечить тромбоцитопению при беременности | Кровь

В таблице 3 представлен набор лабораторных тестов, которые мы используем в нашем исследовании беременных пациенток с тромбоцитопенией. Тщательный анализ мазка периферической крови остается основной диагностической процедурой. На рисунке 1 показан наш алгоритм лечения тромбоцитопении, основанный на наблюдении за мазком периферической крови. Скрининг аномалий свертывания крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димеры), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, а также серологические исследования системной волчанки. (СКВ) выполняются, если лабораторные данные, анамнез и физикальное обследование предполагают, что тромбоцитопения может быть вторичной.Рекомендуется вирусный скрининг (ВИЧ, вирус гепатита C [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и тестирование на Helicobacter pylori . Нарушения функции щитовидной железы нередки как при ИТП, так и при беременности и связаны со значительными осложнениями, связанными с беременностью, и риском для плода, ¹³ , и мы регулярно проводим это тестирование. Если история болезни свидетельствует о частых инфекциях, может потребоваться количественное тестирование на иммуноглобулин. ¹⁴ Если возможно, обзор ранее существовавших лабораторных данных может выявить отклонения, которые предшествовали беременности или присутствовали только во время предыдущей беременности.

Исследование костного мозга редко необходимо для оценки беременных с тромбоцитопенией и не требуется для постановки диагноза ИТП. Как и у небеременных пациенток, тестирование на антитромбоцитарные антитела не имеет значения для диагностики ИТП во время беременности, оно не является ни чувствительным, ни специфическим, а также не является прогностическим признаком неонатальной тромбоцитопении. ^15,16 БВ типа 2B следует включать в дифференциальную диагностику тромбоцитопении во время беременности, особенно у женщин с личным или семейным анамнезом аномальных кровотечений или если терапия ИТП неэффективна (таблица 3).

У нашего пациента был отрицательный результат на ВИЧ, ВГВ и ВГС при первоначальном пренатальном скрининге. Дыхательный тест на H pylori был отрицательным. Исследование мазка периферической крови выявило умеренное снижение тромбоцитов с нормальной морфологией и не выявило аномалий эритроцитов или лейкоцитов. Тесты на щитовидную железу и химический состав сыворотки, включая функцию печени, были без особенностей. Тесты на антикоагулянт против волчанки, антифосфолипидные антитела и антинуклеарные антитела были отрицательными.Панель VWD была нормальной.

Как лечить тромбоцитопению при беременности | Кровь

В таблице 3 представлен набор лабораторных тестов, которые мы используем в нашем исследовании беременных пациенток с тромбоцитопенией. Тщательный анализ мазка периферической крови остается основной диагностической процедурой. На рисунке 1 показан наш алгоритм лечения тромбоцитопении, основанный на наблюдении за мазком периферической крови. Скрининг аномалий свертывания крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димеры), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, а также серологические исследования системной волчанки. (СКВ) выполняются, если лабораторные данные, анамнез и физикальное обследование предполагают, что тромбоцитопения может быть вторичной.Рекомендуется вирусный скрининг (ВИЧ, вирус гепатита C [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и тестирование на Helicobacter pylori . Нарушения функции щитовидной железы нередки как при ИТП, так и при беременности и связаны со значительными осложнениями, связанными с беременностью, и риском для плода, ¹³ , и мы регулярно проводим это тестирование. Если история болезни свидетельствует о частых инфекциях, может потребоваться количественное тестирование на иммуноглобулин. ¹⁴ Если возможно, обзор ранее существовавших лабораторных данных может выявить отклонения, которые предшествовали беременности или присутствовали только во время предыдущей беременности.

Исследование костного мозга редко необходимо для оценки беременных с тромбоцитопенией и не требуется для постановки диагноза ИТП. Как и у небеременных пациенток, тестирование на антитромбоцитарные антитела не имеет значения для диагностики ИТП во время беременности, оно не является ни чувствительным, ни специфическим, а также не является прогностическим признаком неонатальной тромбоцитопении. ^15,16 БВ типа 2B следует включать в дифференциальную диагностику тромбоцитопении во время беременности, особенно у женщин с личным или семейным анамнезом аномальных кровотечений или если терапия ИТП неэффективна (таблица 3).

У нашего пациента был отрицательный результат на ВИЧ, ВГВ и ВГС при первоначальном пренатальном скрининге. Дыхательный тест на H pylori был отрицательным. Исследование мазка периферической крови выявило умеренное снижение тромбоцитов с нормальной морфологией и не выявило аномалий эритроцитов или лейкоцитов. Тесты на щитовидную железу и химический состав сыворотки, включая функцию печени, были без особенностей. Тесты на антикоагулянт против волчанки, антифосфолипидные антитела и антинуклеарные антитела были отрицательными.Панель VWD была нормальной.

Как лечить тромбоцитопению при беременности | Кровь

В таблице 3 представлен набор лабораторных тестов, которые мы используем в нашем исследовании беременных пациенток с тромбоцитопенией. Тщательный анализ мазка периферической крови остается основной диагностической процедурой. На рисунке 1 показан наш алгоритм лечения тромбоцитопении, основанный на наблюдении за мазком периферической крови. Скрининг аномалий свертывания крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димеры), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, а также серологические исследования системной волчанки. (СКВ) выполняются, если лабораторные данные, анамнез и физикальное обследование предполагают, что тромбоцитопения может быть вторичной.Рекомендуется вирусный скрининг (ВИЧ, вирус гепатита C [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и тестирование на Helicobacter pylori . Нарушения функции щитовидной железы нередки как при ИТП, так и при беременности и связаны со значительными осложнениями, связанными с беременностью, и риском для плода, ¹³ , и мы регулярно проводим это тестирование. Если история болезни свидетельствует о частых инфекциях, может потребоваться количественное тестирование на иммуноглобулин. ¹⁴ Если возможно, обзор ранее существовавших лабораторных данных может выявить отклонения, которые предшествовали беременности или присутствовали только во время предыдущей беременности.

Исследование костного мозга редко необходимо для оценки беременных с тромбоцитопенией и не требуется для постановки диагноза ИТП. Как и у небеременных пациенток, тестирование на антитромбоцитарные антитела не имеет значения для диагностики ИТП во время беременности, оно не является ни чувствительным, ни специфическим, а также не является прогностическим признаком неонатальной тромбоцитопении. ^15,16 БВ типа 2B следует включать в дифференциальную диагностику тромбоцитопении во время беременности, особенно у женщин с личным или семейным анамнезом аномальных кровотечений или если терапия ИТП неэффективна (таблица 3).

У нашего пациента был отрицательный результат на ВИЧ, ВГВ и ВГС при первоначальном пренатальном скрининге. Дыхательный тест на H pylori был отрицательным. Исследование мазка периферической крови выявило умеренное снижение тромбоцитов с нормальной морфологией и не выявило аномалий эритроцитов или лейкоцитов. Тесты на щитовидную железу и химический состав сыворотки, включая функцию печени, были без особенностей. Тесты на антикоагулянт против волчанки, антифосфолипидные антитела и антинуклеарные антитела были отрицательными.Панель VWD была нормальной.

Тромбоцитопения при беременности — Консультант по терапии рака

Тромбоцитопения при беременности

Что нужно знать каждому врачу:

Тромбоцитопения наблюдается у 5–10% всех беременностей. Ожидается физиологическое падение количества тромбоцитов во время беременности, поэтому количество тромбоцитов ниже нижнего предела нормы обычно не имеет значения, пока количество тромбоцитов не достигнет 100000–115,00 / мкл. Определение этиологии тромбоцитопении важно для того, чтобы можно было обеспечить надлежащий уход и лечение для улучшения исходов у матери и снижения риска кровотечений, особенно риска кровотечения у матери во время родов.Как правило, количество тромбоцитов менее 100000 / мкл требует дальнейшего обследования гематологом.

Наиболее частой этиологией тромбоцитопении у беременных является гестационная тромбоцитопения, встречающаяся в 70% случаев. Остальные 30% случаев связаны с различными диагнозами, включая идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП) и другие аутоиммунные причины тромбоцитопении (например, системная красная волчанка [СКВ]).

Заболевания, связанные с микроангиопатическими изменениями и тромбоцитопенией, включают:

• преэклампсия / эклампсия,

• HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени, низкие тромбоциты) синдром,

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — гемолитико-уремический синдром (ТТП / ГУС).

Некоторые из этих расстройств характерны только для беременности, например, преэклампсия или HELLP-синдром. Некоторые из них, такие как ТТП, по-видимому, чаще возникают во время беременности. Другие не связаны с беременностью и могут встречаться с одинаковой частотой у беременных и небеременных пациенток. Редкие наследственные заболевания тромбоцитов, связанные с тромбоцитопенией, такие как аномалия Мэй-Хегглина, могут обнаруживаться во время беременности, поскольку беременность может быть первым разом, когда пациенту проводят полный анализ крови (ОАК).

Первым шагом в обследовании беременной женщины с тромбоцитопенией является определение срочности, необходимой для установления диагноза. Симптоматическое, умеренное или сильное кровотечение, количество тромбоцитов менее 20 000 / мкл или признаки или симптомы микроангиопатических процессов (таких как TTP / HUS, HELLP или преэклампсия) требуют немедленной оценки. Обследование бессимптомного пациента с случайным обнаружением легкой тромбоцитопении при обычном клиническом анализе крови без признаков кровотечения, синяков или петехий, а также без сопутствующей гипертензии (АГ) и протеинурии может продолжаться более медленными темпами.

Пациентов с количеством тромбоцитов ниже 10 000–20 000 / мкл или с признаками или симптомами кровотечения необходимо обследовать, как только станет известно количество тромбоцитов. Стадия беременности, предшествующий анамнез тромбоцитопении и лечения (при наличии), общий анализ крови и количество ретикулоцитов, PT (протромбиновое время), PTT (частичное тромбопластиновое время), фибриноген и комплексная химическая панель, которая включает трансаминазы, щелочную фосфатазу, лактатдегидрогеназу (ЛДГ). ), а также общий билирубин, а также артериальное давление и анализ мочи на белок.Анамнез и эти результаты тестов определяют следующие шаги в оценке и ведении пациента.

Самая сложная диагностическая дилемма обычно возникает между идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и гестационной тромбоцитопенией, поскольку другие причины тромбоцитопении часто очевидны, основываясь на физикальном осмотре и других лабораторных данных.

Первичная ИТП диагностируется путем исключения всех других причин тромбоцитопении, включая неопластические заболевания и вторичную аутоиммунную тромбоцитопению, связанную с ВИЧ, гепатитом С, инфекцией Helicobacter pylori или ревматологическими расстройствами.Гестационная тромбоцитопения аналогична; другая этиология должна быть исключена, а подсчет тромбоцитов должен наблюдаться с течением времени. Часто только уровень, до которого падает количество тромбоцитов, различает ИТП и гестационную тромбоцитопению. У пациентов с гестационной тромбоцитопенией количество тромбоцитов обычно не опускается ниже 70 000 / мкл.

Наличие в анамнезе тромбоцитопении, возникшей во время беременности или не связанной с беременностью, определяет оценку и лечение.

При гестационной тромбоцитопении количество тромбоцитов возвращается к норме вскоре после родов без другого лечения.Это может повториться при последующих беременностях.

Пациенты с ИТП часто имеют низкое количество тромбоцитов до беременности или тромбоцитопению, которая сохраняется в послеродовом периоде, и им может потребоваться лечение ИТП. Коллагеновые сосудистые расстройства, такие как волчанка или ревматоидный артрит, могут быть связаны с тромбоцитопенией. Циркулирующие антифосфолипидные антитела также связаны с тромбоцитопенией у небольшого числа пациентов, у которых в анамнезе может быть волчаночный антикоагулянт или повышенное ЧТВ.

Ревматологические заболевания, такие как волчанка, могут обостряться во время беременности, приводя к обострению уже существующих или развитию новых цитопений (включая тромбоцитопению).

Определение этиологии тромбоцитопении важно для минимизации потенциальных рисков кровотечения для матери и плода во время беременности, родов и родов. Некоторые расстройства, такие как гестационная тромбоцитопения или аномалия Мэй-Хегглина, не требуют лечения, тогда как при других расстройствах, таких как ТТП, быстрое начало соответствующей терапии может спасти жизнь и существенно повлиять на исход.

Какие особенности презентации помогут мне определить возможные причины и следующие шаги лечения?

Стадия беременности, а также скорость и величина снижения количества тромбоцитов могут быть полезны при постановке диагноза.

Гестационная тромбоцитопения обычно проявляется в третьем триместре. ИТП может возникнуть в течение любого триместра и, как правило, является единственной причиной новой тромбоцитопении в первом триместре. Врожденные тромбоцитопении, которые не были идентифицированы, также могут быть обнаружены в первом триместре.

Количество тромбоцитов при гестационной тромбоцитопении остается в том же общем диапазоне, тогда как при ИТП может происходить чрезвычайно быстрое падение с низкого / нормального (около 120 000 / мкл) до 10 000-20 000 / мкл в течение недели или два.

У пациента с полностью нормальным физическим состоянием, нормальными лейкоцитами (лейкоцитами), нормальной морфологией лейкоцитов и нормальным гематокритом дифференциальный диагноз ограничивается гестационной тромбоцитопенией по сравнению с ИТП, если исключить вирусную и коллагеновую сосудистую этиологию. У пациентов с гестационной тромбоцитопенией количество тромбоцитов обычно находится в диапазоне от 80 000 до 90 000 / мкл. У пациентов с ИТП количество тромбоцитов падает ниже 70 000 / мкл, а часто значительно ниже.

У пациенток с гестационной тромбоцитопенией кровотечения не наблюдаются.Пациенты с ИТП будут испытывать как минимум незначительное кровотечение (петехии, легкие синяки, связанные с травмой, и носовое кровотечение), поскольку количество тромбоцитов падает ниже 30 000 / мкл. Степень кровотечения напрямую коррелирует со степенью тромбоцитопении при ИТП. Пациенты с умеренным или более тяжелым кровотечением и количеством тромбоцитов выше 30 000 / мкл должны быть обследованы на предмет внутренних нарушений костного мозга, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и других микроангиопатических нарушений, нарушений функции тромбоцитов и заболеваний печени.

У беременной пациентки с лейкопенией, анемией и тромбоцитопенией дифференциальный диагноз такой же, как и у небеременной пациентки, и включает подавление вируса костного мозга, коллагеновые сосудистые нарушения, апластическую анемию и гематологические злокачественные новообразования, такие как лейкемия, лимфома, миелодиспластические синдромы. (МДС), миелофиброз и другие новообразования.

Тромбоцитопения и анемия с признаками гемолиза указывают на преэклампсию, HELLP и TTP / HUS как на возможные диагнозы.У этих расстройств есть и другие связанные с ними физические признаки и симптомы, например:

• АГ и протеинурия при преэклампсии,

• Боль в правом верхнем квадранте (RUQ) и аномальные LFTS при HELLP и острой жировой ткани печени при беременности (AFLP),

• и лихорадка, неврологические изменения и почечная недостаточность при ТТП и ГУС.

Большинство этих расстройств не проявляются до конца второго или третьего триместра.

АГ и протеинурия являются обязательными критериями для диагностики преэклампсии.АГ определяется как систолическое АД, превышающее или равное 140 мм рт. Ст. Или диастолическое 90 мм рт. Ст., Возникающее после 20 недель беременности. Протеинурия должна быть 1+ или выше на индикаторной полоске, подтвержденная 0,3 г или больше в суточной моче. Тромбоцитопения встречается в 50% случаев преэклампсии и иногда может быть первым признаком заболевания.

Клинические и лабораторные данные, указывающие на заболевание печени, также могут указывать на вирусный гепатит, цирроз или другие острые или хронические заболевания печени, которые могут быть обнаружены как у беременных, так и у небеременных пациентов и могут быть связаны с тромбоцитопенией.

У всех беременных наблюдается повышение прокоагулянтных факторов, включая фактор фон Виллебранда (vWF), фибриноген и FVIII, при снижении активности белка S.

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Лабораторные занятия (первый уровень):

• CBC

• Количество ретикулоцитов

• Периферический мазок

• PT

• PTT

• Фибриноген

• Химическая панель: кровь, мочевина, азот (АМК), креатинин и электролиты

• Трансаминазы

• Щелочная фосфатаза

• LDH

• Билирубин общий

• Анализ мочи на белок

Эти тесты являются первым уровнем лабораторных исследований, используемых для определения этиологии тромбоцитопении.Помимо количества тромбоцитов, другие значения, включенные в общий анализ крови, могут помочь указать на основную этиологию. Нарушения лейкоцитов, гемоглобина и гематокрита и часто среднего корпускулярного объема (MCV) предполагают глобальный костный процесс или системное расстройство, такое как коллагеновая сосудистая болезнь. Аномальная морфология или дифференциация лейкоцитов могут указывать на злокачественные новообразования, внутренние процессы в костном мозге или вирусную инфекцию.

Хотя анемия часто встречается у беременных, из-за увеличения объема плазмы, часто сопровождающейся дефицитом железа, важно оценить анемию, которая возникает у беременных с тромбоцитопенией.Аномалии MCV, объема распределения эритроцитов (RDW) и количества ретикулоцитов указывают на увеличение или уменьшение выработки эритроцитов. Увеличение количества ретикулоцитов сопровождает гемолитические процессы, а уменьшение количества ретикулоцитов можно увидеть при дефиците питательных веществ или внутренних аномалиях костного мозга.

Скопление тромбоцитов в мазке периферической крови указывает на псевдотромбоцитопению.

Шистоциты и фрагментированные эритроциты вместе с тромбоцитопенией предполагают ДВС-синдром, ТТП, ГУС, преэклампсию или HELLP-синдром.

Повышенный уровень ЛДГ и трансаминаз и низкий уровень гаптоглобина подтверждают диагноз этих микроангиопатических гемолитических процессов, так же как и повышенный ПВ / ЧТВ и снижение фибриногена при ДВС-синдроме.

Повышенный креатинин в дополнение к тромбоцитопении и шистоцитам предполагает ТТП или ГУС.

Протеинурия с АГ указывает на преэклампсию.

Более крупные тромбоциты в мазке периферической крови можно увидеть при ИТП, а также при МДС, миелопролиферативных заболеваниях и миелофиброзе.

Макротромбоциты характерны для многих врожденных тромбоцитопенических заболеваний, включая нарушения, связанные с мутацией MHY9.Тельца Дёле в гранулоцитах и ​​чрезвычайно большие тромбоциты в дополнение к тромбоцитопении могут быть следствием врожденной аномалии Мая-Хегглина.

Повышенные трансаминазы и ЛДГ и умеренная гипербилирубинемия наблюдаются при HELLP и AFLP.

Дополнительные лабораторные испытания

• ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)

• гепатит C

• ANA (антинуклеарные антитела)

• ревматоидный фактор

• Антифосфолипидные антитела

Положительный результат одного из вышеуказанных тестов может указывать на заболевание, которое приводит к вторичной ИТП.И ВИЧ-инфекция, и гепатит С могут сопровождаться деструкцией тромбоцитов, опосредованной антителами. Волчанка и ревматоидный артрит могут иметь цитопению, которая может быть опосредована или не опосредована антителами, включая тромбоцитопению. Антифосфолипидные антитела могут быть связаны с тромбоцитопенией, связываясь с тромбоцитами и выводя их из кровотока.

Пациенты, у которых в анамнезе есть рецидивирующие кровотечения из слизистой оболочки, меноррагия или семейный анамнез этого типа кровотечения, а также легкая тромбоцитопения, должны быть обследованы на предмет болезни фон Виллебранда типа II B (vWD).

vWD типа II B вызывается мутацией, вызывающей увеличение функции в молекуле vWF, что приводит к увеличению сродства к тромбоцитам. Формируются крупные агрегаты тромбоцитов и vWF, которые выводятся из кровотока, что приводит к тромбоцитопении. Во время беременности эстроген-зависимое увеличение циркулирующего vWF может привести к еще более низкому количеству тромбоцитов. Хотя уровни антигена vWF повышаются во время беременности, повышенная чувствительность к низким дозам ристоцетина, которая характеризует vWD типа II B, не меняется.Крупнейшие мультимеры vWF в плазме также отсутствуют при vWD типа II B и не изменяются во время беременности.

Какие состояния могут лежать в основе тромбоцитопении при беременности:

НЕТ

Когда вам нужно проходить более агрессивные тесты?

Пациентам с необъяснимыми аномалиями общего анализа крови (такими как лейкоцитоз, лейкопения или анемия) в дополнение к тромбоцитопении может потребоваться аспирация / биопсия костного мозга. Пациентам с аномальной морфологией лейкоцитов в периферическом мазке, повышенным MCV, не связанным с дефицитом B12 или фолиевой кислоты, или пациентам с подозрением на гематологические злокачественные новообразования также может потребоваться аспирация / биопсия костного мозга.

Результаты скрининговых тестов на болезнь фон Виллебранда (vWD) у беременной пациентки с кровотечением, синяками или меноррагией в анамнезе до беременности или в семейном анамнезе этих симптомов может быть трудно интерпретировать из-за вызванного эстрогеном повышения в антигене vWF.

Какие визуальные исследования (если таковые имеются) будут полезны?

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и селезенки на ранних сроках беременности должно быть выполнено, если заболевание печени или спленомегалия с секвестрацией селезенки считаются этиологией тромбоцитопении.На более поздних стадиях беременности УЗИ может быть технически трудным, но его можно попробовать у пациентов с болью в правом верхнем квадранте (RUQ), чтобы помочь в оценке HELLP, по сравнению с полиморфизмом длины амплифицированных фрагментов (AFLP), по сравнению с другой этиологией. Для оценки состояния печени может потребоваться компьютерная томография, но существует риск радиационного облучения матери и плода.

Какие методы лечения следует начать немедленно и при каких обстоятельствах — даже если первопричина не установлена?

Важно отметить, что для большинства заболеваний, приводящих к тромбоцитопении, почти нет данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по лечению беременных пациенток.Лечение основано на клиническом опыте, экстраполяции РКИ с участием небеременных пациенток и консенсусе экспертов.

Тромбоцитопения вызывает беспокойство у любого пациента из-за риска кровотечения и широкой неоднородности основных диагнозов. Тревога по поводу тромбоцитопении у беременной пациентки усиливается из-за гемостатического стресса во время родов, беспокойства по поводу маточного или плацентарного кровотечения, которое может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода на любом этапе беременности, а также из-за возможности неонатальной тромбоцитопении и кровотечения.Тромбоцитопения во время беременности также связана с такими расстройствами, как преэклампсия или ТТП, которые могут иметь значительную материнскую заболеваемость и смертность.

У беременной с тромбоцитопенией первый вопрос, который нужно задать: «Есть ли кровотечение?» Если да, насколько серьезно? Кровотечение от умеренного до опасного для жизни требует немедленной оценки и лечения с использованием стандартного подхода и поддерживающей терапии.

Пациенты с кровотечением от умеренного до опасного для жизни

Перед переливанием тромбоцитов или назначением других методов лечения требуется быстрое обследование на преэклампсию / эклампсию, HELLP, TTP и HUS.Если результаты соответствуют любому из этих диагнозов, необходимо как можно быстрее начать соответствующую терапию.

Плазмообменная терапия для лечения предполагаемой ТТП должна быть назначена любому пациенту с тромбоцитопенией и микроангиопатическим гемолизом без четкого другого диагноза и должна продолжаться до тех пор, пока диагноз не будет установлен. Плазмаферез является основным методом лечения ТТП / ГУС у небеременных и беременных пациенток. ВДП / ГУС обычно не проходит во время родов, и терапию необходимо продолжать в послеродовом периоде до разрешения ВДП / ГУС.Пациентам требуется агрессивная поддерживающая терапия для лечения других осложнений, включая, при необходимости, переливание эритроцитов.

Окончательным лечением преэклампсии и HELLP-синдрома являются роды плода. Однако гестационный возраст плода существенно влияет на решения относительно родов или прерывания беременности.

От умеренного до тяжелого кровотечения с тромбоцитопенией и отсутствия микроангиопатической гемолитической анемии можно лечить переливаниями тромбоцитов, поскольку продолжается оценка основной этиологии тромбоцитопении.Кровотечение не является признаком гестационной тромбоцитопении, поскольку количество тромбоцитов падает недостаточно низко, чтобы вызвать кровотечение. Легкие кровоподтеки, вызванные травмой, и незначительное кровотечение слизистой оболочки могут возникать при ИТП, но умеренное или тяжелое кровотечение с количеством тромбоцитов более 30 000 / мкл при ИТП встречается редко.

Пациенты, у которых нет клинически значимого кровотечения

Даже у пациентов, у которых нет клинически значимого кровотечения, количество тромбоцитов служит ориентиром для срочности начала терапии.Пациенты с количеством тромбоцитов менее 10 000 / мкл с минимальным клиническим кровотечением и отсутствием других симптомов, вероятно, имеют ИТП, и их следует лечить быстро для увеличения количества тромбоцитов, особенно в третьем триместре беременности. Внутривенное введение IgG (один грамм / кг) — это начальная терапия выбора для беременных с ИТП и количеством тромбоцитов ниже 10 000 / мкл. Повышенное количество тромбоцитов можно увидеть в течение 12 часов после введения. Количество тромбоцитов продолжит расти в течение следующих нескольких дней.

Может возникнуть вопрос, следует ли госпитализировать беременную пациентку с крайне низким уровнем тромбоцитов в больницу для лечения.У надежного пациента с известным диагнозом ИТП, без клинических признаков или симптомов кровотечения, с нормально развивающейся беременностью и способностью вернуться на следующий день для обследования и клинического анализа крови, госпитализация для внутривенного введения IgG не требуется. Однако, если есть какие-либо сомнения относительно диагноза или способности пациента вернуться в случае развития кровотечения или если роды неизбежны, госпитализация является оправданной.

IV IgG — это лечение, которое только временно увеличивает количество тромбоцитов. Продолжительность ответа на одну дозу IV IgG варьируется от 1 до 6 недель.Следует запланировать дальнейшее лечение, как описано ниже.

При необходимости может быть выполнено кесарево сечение (кесарево сечение), а также эпидуральная или спинальная анестезия при желании или необходимости. Эти планы лечения в некоторой степени различаются в зависимости от того, будут ли роды происходить спонтанно, либо они будут спонтанными, либо плановым кесаревым сечением. Минимальное количество тромбоцитов для кесарева сечения составляет 50 000 / мкл; однако институциональные рекомендации по эпидуральной или спинальной анестезии часто требуют более высокого значения, обычно между 70 000–100 000, поэтому целевое количество тромбоцитов на 35 неделе беременности и позднее во время беременности должно быть 100 000 / мкл.

Больные без кровотечения

Для пациентов без кровотечений, других клинических проявлений и количества тромбоцитов более 30 000 / мкл, но менее 70 000 / мкл, предположительный диагноз — ИТП. На ранних сроках беременности, как правило, нет необходимости лечить ИТП, если количество тромбоцитов не упадет ниже 10 000–20 000 / мкл или не будет ассоциированных незначительных кровотечений, таких как носовое кровотечение и синяки. Пороговое количество тромбоцитов для лечения варьируется. Скорость, с которой падает количество тромбоцитов, часто является более значимым фактором при определении потребности в терапии при ИТП, чем фактическое количество.

У беременной пациентки с недавно диагностированным ИТП и быстро падающим количеством тромбоцитов нет необходимости ждать, пока количество не упадет точно ниже 10 000 или 20 000 / мкл. У пациентки с хронической ИТП и относительно стабильным числом тромбоцитов, даже при 15 000-20 000 / мкл, лечение на ранних сроках беременности может быть отложено до тех пор, пока не произойдет дальнейшее снижение или признаки или симптомы кровотечения. Количество тромбоцитов можно проверять один раз в месяц на ранних сроках беременности, если они стабильны и если пациентка знает, что у нее должно быть количество тромбоцитов с началом любого нового кровотечения (носовое кровотечение, кровотечение из десен, синяк).

По мере прогрессирования беременности количество тромбоцитов следует измерять каждые 2 недели, начиная с третьего триместра, а затем один раз в неделю через 36 недель. Количество тромбоцитов 30 000 / мкл достаточно, чтобы предотвратить кровотечение у матери при неосложненных родах, но для кесарева сечения требуется минимум 50 000 / мкл. Порог тромбоцитов для нейроаксиальной анестезии варьируется от учреждения к учреждению, но обычно находится в диапазоне 70 000–100 000 / мкл. Если лечение ИТП проводится при подготовке к родам, целевое количество тромбоцитов должно составлять примерно 100000 / мкл, так как получить точное число трудно.

Глюкокортикоиды являются терапией первой линии у пациентов без клинических кровотечений и количества тромбоцитов выше 10 000 / мкл. Отклик 60-80%. Увеличение количества тромбоцитов при применении кортикостероидов занимает больше времени, чем при внутривенном введении IgG, при этом увеличение количества тромбоцитов часто не наблюдается до 5-10 дней лечения.

На ранних сроках беременности во время органогенеза существует озабоченность по поводу связи между глюкокортикоидами и расщеплением полости рта у животных; у людей взаимосвязь не ясна, но не может быть исключена.Кортикостероиды также связаны с гестационным диабетом и гипертонией и, реже, с преждевременным разрывом плодных оболочек и отслойкой плаценты.

Для лечения ИТП можно использовать как преднизон, так и дексаметазон. Последние данные предполагают эквивалентную эффективность в краткосрочной перспективе.

Стандартный режим дозирования дексаметазона составляет 40 мг перорально каждые 4 дня, повторяется каждые 14 дней в течение 4 циклов. Стандартная доза преднизона составляет 1 мг / кг перорально 1 раз в день до тех пор, пока количество тромбоцитов не достигнет приемлемого уровня, после чего следует медленное снижение.Многие гематологи назначают всем пациентам 60 мг преднизона перорально, независимо от веса. У беременных женщин на ранних сроках беременности начальная доза преднизона может быть ниже, например 20 мг в день, с целью повышения количества тромбоцитов до 30 000–50 000 / мкл. Если через 4 недели нет ответа, следует уменьшить дозу стероидов.

Большинство акушеров предпочитают преднизон, поскольку через плаценту проникает меньшее количество метаболитов по сравнению с дексаметазоном; однако фактическая разница может быть незначительной из-за различий в дозах и графике приема.

Пациенты с предполагаемой гестационной тромбоцитопенией

Пациенты с предполагаемой гестационной тромбоцитопенией не нуждаются в лечении, но необходимо следить за подсчетом тромбоцитов с течением времени, если диагноз фактически является ИТП. Поскольку гестационная тромбоцитопения обычно проявляется на поздних сроках беременности, когда посещения акушера обычно происходят каждые 2 недели, одновременно можно проверить количество тромбоцитов.

Если за этот период времени не произойдет значительных изменений, тогда уменьшаются опасения по поводу дальнейшего снижения во время родов и родов.Стандартные методы родовспоможения и родоразрешения могут быть соблюдены, включая использование нейроаксиальной анестезии, хотя «пороговые» значения количества тромбоцитов для проведения нейроаксиальной анестезии различаются в разных учреждениях. Кратковременное испытание стероидов или внутривенного введения IgG может быть назначено на поздних сроках беременности (обычно после 35-36 недель) пациентам с пограничным числом тромбоцитов около 70 000-80 000 / мкл, в случае, если у пациентки может быть ИТП или может наблюдаться повышение уровня тромбоцитов. количество тромбоцитов, достаточное для проведения нейроаксиальной анестезии.

Какие другие методы лечения помогают уменьшить осложнения?

Пациенты с ИТП могут потерять чувствительность к стероидам или в / в IgG, несмотря на увеличение дозы.В этом случае следующим шагом будет использование комбинации стероидов и в / в IgG, особенно в третьем триместре. Часто для увеличения количества тромбоцитов можно использовать высокие дозы метилпреднизолона внутривенно (1000 мг).

Если беременная пациентка с ИТП не поддается лечению стероидами и внутривенным введением IgG на ранних сроках беременности, возможна спленэктомия. Спленэктомия безопасна как для матери, так и для плода до 26 недель беременности. По истечении этого времени размер беременной матки становится технически трудным.Сообщалось о 75% ответах, при этом продолжительность ответа обычно достаточна, чтобы продлиться до конца беременности.

Внутривенное введение анти-RhD безопасно при беременности, хотя в одном исследовании потребовалось дополнительное лечение стероидами или внутривенным введением IgG для получения количества тромбоцитов более 50 000 / мкл при родах. Происходит небольшое снижение гемоглобина, обычно менее 2 г / дл. Были ранние сообщения о том, что анти-RhD вызывает острую почечную недостаточность из-за гемоглобинемии или гемаглобинурии у 0.04% небеременных пациенток. Для того чтобы терапия была эффективной, пациенты должны иметь резус-положительный результат. Новорожденных следует обследовать на желтуху. Преимущество анти-RhD — короткое время введения по сравнению с внутривенным введением IgG. Хотя осложнения случаются редко, он нечасто применяется у беременных пациенток, у которых уже может быть анемия.

Использование ритуксимаба, моноклонального антитела к CD 20, при беременности ограничено пациентами с лимфомой во втором и третьем триместрах. Сообщается об одном случае использования ритуксимаба для лечения ИТП в третьем триместре беременности.В этом случае количество лимфоцитов у младенца было низким при рождении, но нормализовалось к 6-месячному возрасту. В других отчетах также не отмечается явных долгосрочных побочных эффектов на популяции лимфоцитов, кроветворение или иммунитет у младенцев, рожденных от матерей, получавших ритуксимаб во время беременности; однако данные ограничены, и нельзя рекомендовать рутинное использование во время беременности.

Миметики тромбопоэтина (ТПО) связываются с рецептором тромбопоэтина и приводят к увеличению продукции тромбоцитов, инициируя передачу сигнала через путь тирозинкиназы JAK 2.Нет данных для использования во время беременности; однако данные будут собираться у тех пациенток, которые забеременели при приеме миметиков ТПО. Влияние миметиков ТПО на развивающийся костный мозг плода неизвестно. Также существует повышенный риск тромбоза у небеременных пациенток, получавших миметики ТПО, который потенциально может быть выше у беременных, учитывая состояние гиперкоагуляции во время беременности.

Азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, винкристин и другие цитотоксические или иммунодепрессанты использовались для лечения ИТП после первого триместра, когда органогенез завершен.Хотя многие сообщают о безопасном применении этих препаратов во время беременности после первого триместра, их, как правило, по возможности избегают. Сообщалось об использовании других методов лечения тяжелых рефрактерных случаев ИТП, включая Кэмпат, аутологичную и даже аллогенную трансплантацию стволовых клеток; их можно использовать после доставки.

Пациенты с хроническим заболеванием печени и тромбоцитопенией, вызванной портальной гипертензией и вызванной секвестрацией селезенки, получают пользу от переливания тромбоцитов.Другие вспомогательные методы лечения, такие как lV IgG или стероиды, не влияют на количество тромбоцитов в этой ситуации.

Что вы должны сказать пациенту и его семье о прогнозе?

Гестационная тромбоцитопения

Гестационная тромбоцитопения проходит после родов без последствий. Связанного риска тромбоцитопении у плода нет. После родов количество тромбоцитов должно вернуться к нормальному значению, но гестационная тромбоцитопения может рецидивировать у 20% женщин, имевших последующие беременности.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

При ИТП количество тромбоцитов может снижаться до чрезвычайно низкого уровня, требующего лечения во время беременности. Пациентам потребуется тщательное наблюдение, особенно в третьем триместре по мере приближения родов. Для обеспечения безопасных родов требуется сотрудничество и координация между гематологом, акушером и анестезиологом. ИТП может разрешиться после родов, но может сохраняться, однако после родов терапевтических возможностей больше. Общий прогноз благоприятный для пациентов с ИТП, с отличным ответом на терапию.До 80% пациентов, лечившихся по поводу рецидива ИТП после первого курса лечения, нуждаются в дополнительной терапии. Во многих случаях ИТП является «хроническим заболеванием», но при соответствующем лечении и уходе редко представляет угрозу для жизни.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и неонатальная тромбоцитопения

У пациентов с ИТП существует тревога по поводу неонатальной тромбоцитопении и последующего кровотечения, особенно внутричерепного кровоизлияния (ICH), из-за родовой травмы во время родов. Фактический риск кровотечения у новорожденного невелик.Многие исследования количества тромбоцитов у плода показали, что методы отбора проб, такие как чрескожный забор образцов пуповинной крови или забор крови из волосистой части плода, технически сложны, могут давать ошибочные результаты и сопряжены с риском кровотечения у плода, равным или более высоким. чем риск ICH.

Риск тромбоцитопении у ребенка низкий. Менее 10% новорожденных, рожденных от матерей с ИТП, имеют количество тромбоцитов менее 50 000 / мкл; менее 4% имеют количество тромбоцитов менее 20 000 / мкл.Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных встречается редко и встречается менее чем в 1% случаев. Количество тромбоцитов у новорожденного может быть нормальным, но его необходимо проверять в первые несколько дней после рождения, поскольку количество тромбоцитов может быстро снижаться из-за циркулирующих материнских антитромбоцитарных антител (наименьшее значение до 5 дней после рождения). Тромбоцитопения, вызванная материнской ИТП, может сохраняться у новорожденного в течение 4-6 недель после рождения.

Единственным предиктором тромбоцитопении у новорожденного является предшествующая история тромбоцитопении при рождении у старшего брата или сестры.Было обнаружено, что количество тромбоцитов у матери, предшествующее лечение, включая спленэктомию, и другие факторы не коррелируют с тромбоцитопенией у новорожденного. Текущие рекомендации предполагают, что вагинальные роды безопасны для младенца. Материнская тромбоцитопения не требует кесарева сечения для снижения риска ВЧГ у младенца.

Вторичная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Вторичная ИТП, вызванная другими аутоиммунными или вирусными процессами, имеет прогноз, напрямую связанный с основным заболеванием.Вторичная ИТП обычно поддается лечению стероидами и внутривенным введением IgG с такими же хорошими результатами, как и у пациентов с первичной ИТП. Однако лечение основного заболевания часто восстанавливает нормальное количество тромбоцитов.

Тромбоцитопения, вызванная процессами, связанными с микроангиопатической гемолитической анемией

Пациенты с тромбоцитопенией из-за процессов, связанных с микроангиопатической гемолитической анемией, включая ТТП, ГУС, преэклампсию и синдром HELLP или AFLP, могут иметь плохой прогноз с разрушительными исходами для матери и плода.

сценариев «Что, если».

1. Что делать, если беременная с диагнозом идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура не отвечает на начальную терапию?

Если у пациента с предполагаемым диагнозом ИТП и количеством тромбоцитов менее 70 000 / мкл не наблюдается ответа на в / в IgG или стероиды, следует рассмотреть диагноз врожденного тромбоцитопенического расстройства. Необходимо тщательно изучить морфологию тромбоцитов и лейкоцитов и провести генетический анализ мутаций MPL, WAS и RUNX1.Полезен анамнез тромбоцитопении или семейный анамнез тромбоцитопении, а также кровотечение в анамнезе.

Пациенты с врожденной тромбоцитопенией могут иметь более выраженную тромбоцитопению во время беременности. Пациенты с ИТП могут не реагировать на терапию первой линии, и более агрессивная терапия с внутривенным введением IgG (1 грамм / кг в день в течение двух дней) или высокой дозой метилпреднизолона внутривенно (1 грамм в день в течение двух дней) или их комбинацией может использоваться. Продолжительность ответа может быть короткой, и в этом случае можно рассмотреть возможность спленэктомии до 26 недель беременности.

2. Что делать, если у пациента рождаются без истории или предыдущих записей и у него тромбоцитопения?

Если роды происходят, не будет времени беспокоиться о пороге тромбоцитов для эпидуральной анестезии или даже о том, проводить ли ее. Затем основное внимание будет уделено предотвращению послеродового кровотечения. Продукты крови, включая тромбоциты, можно использовать, если исключен диагноз ТТП или ГУС. Оценка микроангиопатических расстройств должна проводиться быстро, чтобы при необходимости можно было назначить соответствующую терапию.

У пациента с тромбоцитопенией, у которого роды протекают медленнее, есть больше времени для постановки диагноза; однако, если имеется значительное кровотечение или количество тромбоцитов менее 30 000 / мкл, следует назначить переливание тромбоцитов. Пациенты с ИТП могут временно реагировать на переливание тромбоцитов.

3. Что делать, если у пациента с идеопатической тромбоцитопенической пурпурой возникают роды и количество тромбоцитов низкое?

Общепринятый порог «безопасного» количества тромбоцитов при родах превышает 50 000 / мкл.Это основано на консенсусе экспертов с учетом возможного кесарева сечения. Имеются сообщения о беременных женщинах, рожающих с более низким количеством тромбоцитов и без значительного кровотечения. Общая анестезия может использоваться вместо нейроаксиальной анестезии, если пациенту требуется кесарево сечение, а количество тромбоцитов выше 50 000 / мкл, но ниже установленного порога нейроаксиальной анестезии. Если количество тромбоцитов превышает 30 000 / мкл, пациента можно наблюдать на предмет обильного кровотечения и переливания тромбоцитов в случае кровотечения.При количестве тромбоцитов ниже 30 000 / мкл может потребоваться переливание тромбоцитов.

4. Каким должно быть количество тромбоцитов при нейроаксиальной анестезии?

Эпидуральная гематома — осложнение нейроаксиальной анестезии, которое возникает редко, но может вызвать серьезные осложнения. Заболеваемость среди акушерских пациентов оценивается в 1: 200 000, с риском постоянного неврологического дефицита приблизительно 1: 237 000.

Тромбоцитопения увеличивает риск эпидуральной гематомы.Риск ниже у пациентов с тромбоцитопенией и нормальной функцией тромбоцитов, таких как ИТП или аномалия Мэй-Хегглина. Пациенты с коагулопатиями могут иметь более высокий риск кровотечения и, следовательно, риск эпидуральной гематомы, особенно когда также присутствует тромбоцитопения. Количество тромбоцитов 100000 / мкл без других рисков кровотечения считается достаточным для нейроаксиальной анестезии. За последние два десятилетия наметилась тенденция принять еще более низкий порог, между 50 000–100 000 / мкл; однако институциональная практика сильно различается.

5. Каковы риски тромбоцитопении для ребенка?

Тромбоцитопения у новорожденного и повышенный риск кровотечения, особенно внутричерепного кровоизлияния (ICH), вызывают беспокойство, когда у матери тромбоцитопения из-за опосредованной антителами деструкции тромбоцитов и транс-плацентарного пассажа антител при ИТП. Риск ВЧГ составляет 0–1%, с вероятностью примерно 4% количества тромбоцитов менее 20000 / мкл, 10% вероятностью менее 50 000 / мкл и 15% вероятностью менее 100000 / мкл.

Количество тромбоцитов у младенца может быть нормальным при рождении, но затем снижаться в течение первой недели после родов из-за устойчивых циркулирующих материнских антител к тромбоцитам. В течение этого периода важно внимательно следить за младенцем. Диагноз неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении (НАИТ) следует рассматривать у любого новорожденного, у которого обнаружена тромбоцитопения, если у матери нормальное количество тромбоцитов.

Патофизиология

1. Тромбоцитопения, вызванная микроангиопатическим состоянием, требует немедленного внимания и лечения.Значительный прогресс в понимании патофизиологии этих процессов был достигнут за последние 10-20 лет. Этиология основного микроангиопатического процесса зависит от типа процесса: антитело к ADAMTS 13 при приобретенной ТТП, наследственная аномалия со сниженным уровнем ADAMS TS 13 при врожденной ТТП (синдром Апшоу-Шульмана), аномальные регуляторные белки комплемента, такие как фактор H, фактор I или мембранный кофакторный белок в результате мутаций или аутоантител при врожденном или приобретенном ГУС, ассоциированном с диареей, токсин шига при приобретенном ГУС.

Синдромы преэклампсии / эклампсии и HELLP — это нарушения эндотелия сосудов матери / плаценты и функции плаценты, которые начинают выясняться. Нарушения в развитии плаценты приводят к гипоперфузии и ишемии плаценты, что приводит к изменениям воспалительных цитокинов, факторов, происходящих из плаценты, и факторов роста. Недавние данные предполагают роль эндоглина (член семейства рецепторов TGF-Beta, происходящий из эндотелиальных клеток), sFlt1 (растворимый рецептор VEGF типа 1) и фактора роста, полученного из плаценты (PLGF).Эти молекулы воздействуют на эндотелиальные клетки сосудов, что в конечном итоге приводит к активации тромбоцитов и образованию микрососудистых тромбов. Однако тестирование любого из этих факторов для постановки диагноза нецелесообразно, поскольку терапию необходимо начинать как можно скорее. Время выполнения многих из этих тестов невелико, и многие из них в настоящее время даже недоступны для клинического использования.

2. Этиология гестационной тромбоцитопении не выяснена. Принято считать, что тромбоцитопения во время беременности имеет разбавляющий компонент.Есть данные, подтверждающие повышенную активацию и клиренс тромбоцитов, что не связано с процессом, опосредованным антителами к тромбоцитам. Поскольку гестационная тромбоцитопения проходит после родов, это должно быть связано с некоторыми специфическими для беременности факторами.

3. При тромбоцитопении, вызванной волчаночным антикоагулянтом (LAC), антифосфолипидные антитела связываются с фосфолипидами тромбоцитов и увеличивают клиренс тромбоцитов. LAC может возникать у пациентов с СКВ или у пациентов без других основных аутоиммунных заболеваний.Клинические проявления, приписываемые LAC, включают венозный или артериальный тромбоз или потерю беременности на ранних или поздних сроках беременности. Есть данные, свидетельствующие о предрасположенности антифосфолипидных антител к преэклампсии.

4. Патофизиология, лежащая в основе острой жировой дистрофии печени при беременности, в некоторых случаях обусловлена ​​аномалиями внутримитохондриального бета-окисления жирных кислот, связанных как с материнскими, так и с внутриутробными мутациями в длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназе (LCHAD).Накапливаются избыточные гепатотоксические жирные кислоты, что приводит к повреждению печени и сосудов матери с ДВС-синдромом (тромбоцитопения, чахоточная коагулопатия и кровотечение).

Какие еще клинические проявления могут помочь мне диагностировать тромбоцитопению при беременности?

Важно определить, существовала ли тромбоцитопения до беременности или в анамнезе были кровотечения.

Признаки кровотечения при ИТП, такие как петехии или экхимозы, коррелируют с количеством тромбоцитов.Проявления кровотечения при повышенном количестве тромбоцитов указывают на другие диагнозы, в том числе связанные с коагулопатиями. Гестационная тромбоцитопения, наиболее частая этиология тромбоцитопении у беременных, не должна иметь необычных признаков или результатов физикального обследования. Спленомегалия или лимфаденопатия предполагают, что тромбоцитопения вторична по отношению к первичному диагнозу.

Какие еще дополнительные лабораторные исследования можно заказать?

Тестирование на врожденные тромбоцитопенические расстройства и синдромы наследственной недостаточности костного мозга, которые могут сначала проявляться как тромбоцитопения, включает генетический анализ мутаций MPL, WAS и RUNX1, который может быть получен после первоначального тестирования, которое исключило другие этиологии тромбоцитопении у пациента с подозрительным семейным анамнезом.Более подробный анализ тромбоцитов включает исследования агрегации, электронную микроскопию или проточную цитометрию для экспрессии поверхностных белков тромбоцитов (например, GP Ib-IX-V для синдрома Бернара-Сулье; GP IIb-IIIa для тромбастении Гланцмана) при рассмотрении диагноза наследственной нарушение тромбоцитов.

Измерения общего статуса коагуляции использовались для оценки риска кровотечений у широкого круга хирургических пациентов, включая беременных, до нейроаксиальной анестезии.У беременных изучались тромбоэластография (ТЭГ) и анализатор функции тромбоцитов (PFA-100). Было высказано предположение, что нормальные результаты ТЭГ являются более важным фактором, определяющим риск кровотечения у беременных пациенток с ИТП, чем фактическое количество тромбоцитов. Хотя результаты интригуют, данные ограничены, и использование этих тестов для принятия клинических решений в настоящее время не рекомендуется.

Какие доказательства?

Boehlen, F, Hohlfeld, H, Extermann, P, Perneger, TV, de, Moerloose.«Подсчет тромбоцитов при доношенной беременности: переоценка порога». Obstet Gynecol. т. 95. 2000. С. 29–33. [Распространенность тромбоцитопении и корреляция с заболеваемостью матери и плода на поздних сроках беременности оценена у 6770 женщин с определением нового нижнего предела нормального количества тромбоцитов у беременных.]

Берроуз, РФ, Келтон, Дж. Дж. «Тромбоцитопения при родах: проспективное обследование 6715 родов». Am J Obstet Gynecol. т. 162. 1990. pp. 731-734.[Документирует частоту всех типов тромбоцитопении при родах в 6715 случаях.]

Samuels, P, Bussel, JB, Braitman, LE. «Оценка риска тромбоцитопении у потомков беременных с предполагаемой иммунной тромбоцитопенической пурпурой». N Engl J Med. т. 323. 1990. pp. 229-235. [Проспективное исследование исходов 162 последовательных беременностей, затронутых материнской ИТП, с расчетом риска неонатальной тромбоцитопении и связанных материнских характеристик, которые могут предсказать тяжесть неонатальной тромбоцитопении.]

Берроуз, РФ, Келтон, Дж. Дж. «Тромбоцитопения плода и ее связь с материнской тромбоцитопенией». N Engl J Med. т. 329. 1993. pp. 1463-1466. [Оценка количества тромбоцитов у 15 932 новорожденных и корреляция с количеством матерей для документирования частоты тромбоцитопении у новорожденных, корреляции с диагнозами матерей и риска внутричерепного кровоизлияния у новорожденных.]

Ruggeri, M, Schiavotto, C, Castaman, G, Tosetto, A, Rodeghiero, F. «Гестационная тромбоцитопения: проспективное исследование». Haematologica. т. 82. 1997. pp. 341-34. [Проспективное исследование 37 последовательных случаев гестационной тромбоцитопении с исходами при 41 беременности.]

Webert, KE, Mittal, R, Siguoin, C, Heddle, NM, Kelton, JG. «Ретроспективный 11-летний анализ акушерских больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой». Кровь. т. 102. 2003. pp. 4306-4311. [Ретроспективный обзор заболеваемости, связанной с ИТП, во время 119 беременностей с участием 92 женщин старше 11 лет.]

Veneri, D, Franchini, M, Raffaelli, R.«Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у беременных: анализ 43 последовательных случаев в одном итальянском учреждении». Ann Hematol. т. 85. 2006. С. 552-554. [Обзор лечения и исходов 43 последовательных случаев ИТП во время беременности.]

Сибай, Б., Деккер, Г., Купферминик, М. «Преэклампсия». Ланцет. т. 365. 2005. С. 785-799. [Обзор результатов диагностики, факторов риска и патогенеза преэклампсии, а также текущего состояния ее прогнозирования, профилактики и лечения.]

Джордж, Дж. «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремические синдромы: оценка, лечение и долгосрочные результаты, опыт реестра TTP-HUS Оклахомы, 1989-2007». Kidney Int. т. 112. Supp. 2009. С. S8-S10. [Обзор 382 последовательных пациенток с ТТП или ГУС с точки зрения сообщества с отчетом о случаях ТТП, связанных с беременностью.]

Мартин, Дж. Н., Бейли, А. П., Реберг, Дж. Ф. «Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у 166 беременностей: 1955-2006». Am J Obstet Gynecol. т. 199. 2008. С. 98-104. [Обзор отчетов о ТТП у беременных с обзором времени обращения к врачу во время беременности, распространенности аномальных результатов лабораторных исследований и уровня смертности.]

Fujimura, Y, Matsumoto, M, Kokame, K. «Вызванная беременностью тромбоцитопения и ТТП, а также риск гибели плода при синдроме Апшоу-Шульмана: серия из 15 беременностей у 9 пациенток с генотипом». Br J Haemtol. т. 144. 2009. С. 742-754. [Небольшое количество женщин с известными мутациями ADAMTS13, за которыми проспективно следили с отчетом об исходах беременности.]

Ибдах, Дж. А., Беннетт, М. Дж., Ринальдо, П. «Расстройство окисления жирных кислот у плода как причина заболевания печени у беременных женщин». N Engl J Med. т. 340. 1999. С. 1723-1731. [Высокая доля женщин с AFLP или HELLP имеет мутацию длинноцепочечной гидроксиацил-CoA дегидрогеназы.]

Руппен, В., Дерри, С. «Заболеваемость эпидуральной гематомой, инфекциями и неврологическими повреждениями у акушерских пациентов с эпидуральной аналгезией / анестезией». Анестезиология. т. 105.2006. С. 394–399. [Обзор 27 недавних исследований, сообщающих о побочных эффектах эпидуральной анестезии при родах у 1,37 миллиона женщин; были рассчитаны оценки риска различных осложнений.]

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Тромбоцитопения при беременности Статья

.

[2]

Stasi R, Как подойти к тромбоцитопении. Гематология. Американское общество гематологов. Образовательная программа. 2012; [PubMed PMID: 23233580]

[3]

Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Cines DB, Chong BH, Cooper N, Godeau B, Lechner K, Mazzucconi MG, McMillan R, Sanz MA, Imbach P, Blanchette V, Kühne T, Ruggeri M, George JN, Стандартизация терминологии, определений и критериев исхода иммунной тромбоцитопенической пурпуры у взрослых и детей: отчет международной рабочей группы.Кровь. 2009 12 марта; [PubMed PMID: 182]

[5]

Майерс Б. Диагностика и лечение материнской тромбоцитопении во время беременности. Британский гематологический журнал. 2012 июл; [PubMed PMID: 22551110]

[6]

Фогерти А.Е., Тромбоцитопения при беременности: механизмы и лечение.Обзоры трансфузионных препаратов. 2018 окт; [PubMed PMID: 30177431]

[7]

D’Andrea G, Chetta M, Margaglione M, Унаследованные нарушения тромбоцитов: тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Переливание крови = Trasfusione del sangue. 2009 окт; [PubMed PMID: 20011639]

[8]

Чаудхари Р.К., Непал С., Ханал Н., Патак Р., Гири С., Бхатт В.Р., Управление и исход гепарин-индуцированной тромбоцитопении при беременности: систематический обзор.Сердечно-сосудистая система [PubMed PMID: 26695420]

[10]

Piatek CI, El-Hemaidi I, Feinstein D.I, Liebman HA, Akhtari M, Управление иммуноопосредованной цитопенией во время беременности. Обзоры аутоиммунитета. 2015 сен; [PubMed PMID: 25981747]

[11]

Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Heddle NM, Kelton JG, Ретроспективный 11-летний анализ акушерских пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.Кровь. 2003 Dec 15; [PubMed PMID: 12947011]

[13]

Abildgaard U, Heimdal K, Патогенез синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов (HELLP): обзор. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 2013 фев; [PubMed PMID: 23107053]

[14]

Нельсон Д.Б., Йост Н.П., Каннингем Ф.Г., Острая жировая дистрофия печени при беременности: клинические исходы и ожидаемая продолжительность выздоровления.Американский журнал акушерства и гинекологии. 2013 ноя; [PubMed PMID: 23860212]

[15]

Аллен AM, Ким WR, Ларсон JJ, Rosedahl JK, Yawn BP, McKeon K, Hay JE, Эпидемиология заболеваний печени, характерных для беременности, в американском сообществе: популяционное исследование. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2016 фев; [PubMed PMID: 26305066]

[16]

Моатти-Коэн М., Гаррек С., Вольф М., Буассо П., Галисье Л., Азуле Е., Степанян А., Дельмас Y, Рондо Е., Безье С., Коппо П., Вейрадье А. Неожиданная частота синдрома Апшоу-Шульмана в начале беременности тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.Кровь. 2012 14 июня; [PubMed PMID: 22547583]

[17]

Скалли М., Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и атипичная гемолитико-уремическая микроангиопатия у беременных. Семинары по тромбозам и гемостазу. 2016 окт; [PubMed PMID: 27648610]

[18]

Скалли М., Томас М., Андервуд М., Уотсон Х., Лэнгли К., Камиллери Р.С., Кларк А., Криг Д., Реймент Р., Макдональд В., Рой А., Эванс Г., Макгукин С., Ни Эйнле Ф., Маклин Р., Лестер В., Нэш М., Скотт Р., О Брайен П., Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и беременность: презентация, ведение и последующие исходы беременности.Кровь. 2014 10 июля; [PubMed PMID: 24859360]

[19]

Erez O, Mastrolia SA, Thachil J, Распространенная внутрисосудистая коагуляция во время беременности: понимание патофизиологии, диагностики и лечения. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2015 окт; [PubMed PMID: 25840271]

[20]

McCrae KR, Тромбоцитопения во время беременности: дифференциальный диагноз, патогенез и лечение.Обзоры крови. 2003 Mar; [PubMed PMID: 124

]

[21]

Фридман Дж., Масклоу Э., Гарви Б., Эбботт Д. Необъяснимая околородовая тромбоцитопения. Американский журнал гематологии. 1986 Apr; [PubMed PMID: 3953558]

[22]

Латтуада А., Росси Е., Кальзаросса С., Кандольфи Р., Маннуччи П. М., От умеренного до умеренного снижения протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS-13) у беременных женщин с микроангиопатическим синдромом HELLP.Haematologica. 2003 Sep; [PubMed PMID: 12969811]

[23]

Sánchez-Luceros A, Farías CE, Amaral MM, Kempfer AC, Votta R, Marchese C, Salviú MJ, Woods AI, Meschengieser SS, Lazzari MA, активность протеазы фон Виллебранда (ADAMTS13) у нормальных небеременных женщин, беременным и родильницам. Тромбоз и гемостаз. 2004 Dec; [PubMed PMID: 15583740]

[24]

Zhang X, Zhao Y, Li X, Han P, Jing F, Kong Z, Zhou H, Qiu J, Li L, Peng J, Hou M, Тромбопоэтин: потенциальный диагностический индикатор иммунной тромбоцитопении при беременности.Oncotarget. 2016 16 февраля; [PubMed PMID: 26840092]

[25]

Ли Дж., Салливан Дж. А., Ни Н., Патофизиология иммунной тромбоцитопении. Современное мнение в гематологии. 2018 сен; [PubMed PMID: 30015642]

[26]

Джордж Дж. Н., Нестер С. М., Синдромы тромботической микроангиопатии. Медицинский журнал Новой Англии.2014 6 ноября; [PubMed PMID: 25372103]

[29]

Cines DB, Blanchette VS, Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Медицинский журнал Новой Англии. 2002 28 марта; [PubMed PMID: 11919310]

[30]

Devos T, Meers S, Boeckx N, Gothot A, Deeren D, Chatelain B, Chatelain C, Devalet B, Диагностика и лечение PNH: обзор и рекомендации бельгийской группы экспертов.Европейский журнал гематологии. 2018 Dec; [PubMed PMID: 30171728]

[31]

Warkentin TE, Greinacher A, Управление гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Современное мнение в гематологии. 2016 сен; [PubMed PMID: 27380556]

[32]

Джордж Дж. Н., Нестер С. М., Синдромы тромботической микроангиопатии.Медицинский журнал Новой Англии. 2014 Aug 14; [PubMed PMID: 25119611]

[33]

Джордж Дж. Н., Нестер С. М., Макинтош Дж. Дж., Синдромы тромботической микроангиопатии, связанные с беременностью. Гематология. Американское общество гематологов. Образовательная программа. 2015; [PubMed PMID: 26637783]

[34]

Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton-Maggs P, Bussel JB, Chong BH, Cines DB, Gernsheimer TB, Godeau B, Grainger J, Greer I, Hunt BJ, Imbach PA, Lyons G, McMillan R , Rodeghiero F, Sanz MA, Tarantino M, Watson S, Young J, Kuter DJ, Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении.Кровь. 14 января 2010 г .; [PubMed PMID: 19846889]

[35]

Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA, Американское общество гематологии, 2011 г., научно обоснованное практическое руководство по иммунной тромбоцитопении. Кровь. 2011 Apr 21; [PubMed PMID: 21325604]

[36]

Hviid A, Mølgaard-Nielsen D, Использование кортикостероидов во время беременности и риск орофациальных расщелин.CMAJ: журнал Канадской медицинской ассоциации = journal de l’Association medicale canadienne. 2011 Apr 19; [PubMed PMID: 21482652]

[37]

Nguyen TG, Ward CM, Morris JM, To B or not to B-клетки — опосредуют здоровое начало жизни. Клиническая и экспериментальная иммунология. 2013 фев; [PubMed PMID: 23286939]

[39]

Скалли М., Кнёбл П., Кентуче К., Райс Л., Виндига Дж., Шнеппенхайм Р., Кремер Ховинга Дж. А., Кадзивара М., Фуджимура Ю., Маджоре С., Дораль Дж., Хиббард С., Мартелл Л., Евенштейн Б., Рекомбинантный АДАМТС-13: первый — фармакокинетика и безопасность у человека при врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуре.Кровь. 2017 9 ноября; [PubMed PMID: 28912376]

[40]

Scully M, Cataland SR, Peyvandi F, Coppo P, Knöbl P, Kremer Hovinga JA, Metjian A, de la Rubia J, Pavenski K, Callewaert F, Biswas D, De Winter H, Zeldin RK, Caplacizumab Treatment for Acquired Thrompenic Thrombotic Thrombotic Treatment Пурпура. Медицинский журнал Новой Англии. 24 января 2019 г. [PubMed PMID: 30625070]

[41]

Рэтбоун Дж., Кальтенталер Э., Ричардс А., Таппенден П., Бесси А., Кантрелл А. Систематический обзор экулизумаба при атипичном гемолитико-уремическом синдроме (aHUS).BMJ открыт. 2013 4 ноября; [PubMed PMID: 24189082]

[42]

Wijnsma KL, Ter Heine R, Moes DJAR, Langemeijer S, Schols SEM, Volokhina EB, van den Heuvel LP, Wetzels JFM, van de Kar NCAJ, Brüggemann RJ, Фармакология, фармакокинетика и фармакодинамика экулизумаба и индивидуальные возможности для применения Экулизумабу. Клиническая фармакокинетика. 2019 июл; [PubMed PMID: 30758736]

[43]

Сарно Л., Туфано А., Маруотти Г. М., Мартинелли П., Баллетта М. М., Руссо Д., Экулизумаб во время беременности: повествовательный обзор.Журнал нефрологии. 2019 Фев; [PubMed PMID: 30159857]

[44]

Стефанович В. Расширенное использование экулизумаба при беременности и активации комплемента — ассоциированные заболевания, поражающие почки матери, плода и новорожденного — будущее уже наступило? Журнал клинической медицины. 2019 24 марта; [PubMed PMID: 30909646]

[45]

De Carolis S, di Pasquo E, Rossi E, Del Sordo G, Buonomo A, Schiavino D, Lanzone A, De Stefano V, Fondaparinux во время беременности: может ли это быть безопасным вариантом? Обзор литературы.Исследование тромбоза. 2015 июн; [PubMed PMID: 25912931]

[46]

Ciurzyński M, Jankowski K, Pietrzak B, Mazanowska N, Rzewuska E, Kowalik R, Pruszczyk P, Использование фондапаринукса у беременной женщины с тромбоэмболией легочной артерии и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Монитор медицинской науки: международный медицинский журнал экспериментальных и клинических исследований. 2011 May; [PubMed PMID: 21525816]

[47]

Efird LE, Kockler DR, Fondaparinux для лечения тромбоэмболии и профилактики гепарин-индуцированной тромбоцитопении.Летопись фармакотерапии. Июль-август 2006 г .; [PubMed PMID: 16788093]

ИТП при беременности

Многие женщины с низким уровнем тромбоцитов беспокоятся о том, чтобы иметь семью. Низкое количество тромбоцитов не мешает женщине забеременеть или родить здорового ребенка. Однако ситуация требует особого внимания и тесной координации между гематологом, акушером и педиатром женщины.

Иногда низкий уровень тромбоцитов обнаруживается во время беременности.В этом случае важно определить, связано ли низкое количество тромбоцитов с беременностью (гестационная тромбоцитопения) или с другой причиной, например ИТП. Журнальная статья «Как я лечу тромбоцитопению во время беременности» содержит информацию о том, как определить, является ли низкий уровень тромбоцитов во время беременности следствием ИТП или какой-либо другой причиной, и о том, как лучше всего лечить это состояние.

Лечение ИТП во время беременности

Если женщина страдает ИТП и забеременеет, в третьем триместре у нее может снизиться количество тромбоцитов или у нее может случиться рецидив.Однако для повышения количества тромбоцитов при родах можно назначать такие виды лечения, как внутривенные иммуноглобулины или преднизолон. Некоторые методы лечения ИТП, особенно те, которые подавляют иммунную систему (кроме азатиоприна) или стимулируют выработку тромбоцитов, не подходят беременным женщинам, поскольку могут нанести вред плоду. Миметики тромбопоэтина (агенты TPO) не рекомендуются во время беременности, поскольку они могут проникать через плаценту. Женщинам следует подождать до года после окончания лечения Ритуксаном, прежде чем забеременеть. ³ Некоторые исследования связывают пренатальные кортикостероиды (например, преднизон) с проблемами психического здоровья на более позднем этапе жизни ребенка. ⁴

Доставка

Нет никаких доказательств того, что кесарево сечение безопаснее для ребенка у матери с низким количеством тромбоцитов, поэтому решение о вагинальных родах или кесаревом сечении должно основываться на наилучшем методе родоразрешения с учетом обстоятельств матери. ¹ Большинство врачей рекомендуют поддерживать количество тромбоцитов на уровне более 20 000–30 000 на микролитр на протяжении всей беременности и более 50 000 в ближайшем будущем.Для эпидуральной анестезии потребуется более высокое количество от 80 000 до 100 000 на микролитр.

Лишь очень небольшой процент детей, рожденных от матерей с ИТП, имеет низкий уровень тромбоцитов при рождении. Попытка измерить количество тромбоцитов у плода сопряжена со значительным риском, поэтому не рекомендуется. Однако после родов можно сделать анализ пуповинной крови. ²

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание можно безопасно проводить после беременностей, осложненных ИТП или гестационной тромбоцитопенией.Некоторые врачи обеспокоены тем, что антитромбоцитарные антитела могут передаваться новорожденному с грудным молоком матерей ИТП. Однако нет никаких доказательств того, что дети, находящиеся на грудном вскармливании матерями ИТП, подвергаются повышенному риску. Если у новорожденного сохраняется низкое количество тромбоцитов, может быть полезно прекратить грудное вскармливание. ⁵

См. БЕСПЛАТНУЮ публикацию для получения дополнительной информации.

Список литературы

1. Летски Е.А., Гривз М. «Рекомендации по исследованию и лечению тромбоцитопении у беременных и неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении.Рабочая группа по гемостазу матерей и новорожденных Целевой группы по гемостазу и тромбозу Британского общества гематологии ». Br J Haematol. 1996 Октябрь; 95 (1): 21-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8857933

2. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж. «Беременность у пациенток с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой: оценка рисков для ребенка при родах». Obstet Gynecol Surv. 1993 декабрь; 48 (12): 781-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8309660

3. Чакраварти EF et al. «Исходы беременности после воздействия ритуксимаба на мать.» Кровь. 2011 Февраля 3; 117 (5): 1499-506. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21098742

4. Khalife N et al. «Пренатальное лечение глюкокортикоидами и более позднее психическое здоровье у детей и подростков». PLOS ONE. 2013, 22 ноября. Http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0081394

5. Hauschner H et al. «Стойкая неонатальная тромбоцитопения может быть вызвана антителами IgA к тромбоцитам грудного молока матерей с иммунной тромбоцитопенией». Кровь. 2015 15 июня. Http: // www.9 / л). Она была здорова. Ее артериальное давление было 120/60, а в моче не было белка.

Тромбоциты — особенно важный компонент крови. Важно, чтобы они были на достаточном уровне для свертывания крови и остановки продолжающегося кровотечения. Ваше тело постоянно производит тромбоциты, а также удаляет и разрушает старые тромбоциты. Низкое количество тромбоцитов называется тромбоцитопенией.

Тромбоцитопения встречается примерно в 5-10% беременностей. 80% — гестационная (вызванная беременностью) тромбоцитопения.9 / л) и происходит в третьем триместре. Причина гестационной тромбоцитопении неизвестна. Это не представляет опасности для вашего будущего ребенка. После родов количество тромбоцитов возвращается к норме.

Тромбоцитопения может быть вызвана гипертензивным расстройством, вызванным беременностью, например тяжелой преэклампсией или синдромом HELLP (гемолиз, повышение ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов). Это одна из многих проблем, связанных с тяжелым гипертоническим расстройством при беременности. Тяжелое гипертоническое расстройство с нарастающей тромбоцитопенией требует незамедлительных родов для сохранения благополучия матери.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — это когда ваша кровь вырабатывает антитромбоцитарные антитела. Не существует теста, позволяющего отличить ИТП от гестационной тромбоцитопении. Женщина с ИТП может забеременеть или это может быть впервые диагностировано во время беременности. ИТП — более серьезное заболевание, чем гестационная тромбоцитопения. Это связано с более низким количеством тромбоцитов, чем при беременности, начало может быть до третьего триместра, и существует риск того, что у вашего будущего ребенка также может развиться тромбоцитопения из-за проникновения антитромбоцитарных антител через плаценту.9 / л. а мочевая кислота увеличилась до 0,40 ммоль / л. В ее моче не было белка, и она была клинически здоровой.

Я организовал ее посещение родильного отделения для перепроверки кровяного давления. Он все еще был повышен на уровне 140/100. Я устроил ее госпитализацию и добавил антигипертензивный препарат лабеталол по 100 мг два раза в день. Ей также сделали внутримышечно Celestone Chronodose 11,5 мг с интервалом в 2 инъекции с интервалом 12 часов. Это было на тот случай, если ей понадобились роды раньше, чем обычно. Инъекция стероидов снижает риск того, что у ее ребенка незрелые легкие.9 / л. Уровень мочевой кислоты увеличился до 0,45 ммоль / л. Функция печени оставалась нормальной.

Мы договорились родить ее ребенка, когда ей было 37 недель 3 дня беременности. Эде выбрал день. Ей сделали кесарево сечение, потому что она уже перенесла предыдущее кесарево сечение из-за осложнений этой беременности, связанных с тромбоцитопенией и преэклампсией, и это было ее личным предпочтением в способе родоразрешения.