Обсервационное отделение в роддоме что это: Акушерское обсервационное отделение — ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ»

Акушерское обсервационное отделение называют «минироддом в роддоме», потому что здесь проходят лечение беременные пациентки, также здесь есть свой уютный отдельный родильный зал и своя операционная, а также восстанавливаются женщины в послеродовом периоде.

Коллектив отделения — это команда единомышленников, в котором исключительная доброжелательность, уважительное отношение сотрудников, создают особенно теплую атмосферу. В отделении работает опытный, заботливый персонал, который помогает женщинам легко адаптироваться к новому ее состоянию, облегчить уход за новорожденным.

Работу отделения курирует кафедра акушерства и гинекологии БГМУ, оказывая лечебно-консультативную помощь.

Спецификой работы акушерского обсервационного отделения является:

• ведение преждевременных родов с 32 недель беременности.
• оказание мед. помощи при беременности, родах высокого инфекционного риска, в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод и длительном безводном промежутке
• ведение беременности и родов у несовершеннолетних пациенток, а также у пациенток с наличием ВПР плода
• оказание мед. помощи при возникновении послеродовых осложнений, в том числе инфекционных.
• ведение беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной системы.
• обезболивание родов, в том числе путём широкого применения методов регионарного обезболивания (эпидуральная, спинальная аналгезия).

В отделении имеются палаты, оборудованные всем необходимым для комфортного пребывания матери и ребенка. Все палаты имеют индивидуальный туалет, душ, оснащены специальными медицинскими кроватями для родильниц, кроваткой для ребенка, пеленальным столиком. с уютной обстановкой.

В отделении осуществляется программа «поддержки и поощрения грудного вскармливания», «технологии» правильного кормления, дается информация о преимуществах естественного грудного вскармливания.

Отделение оснащено современной диагностической аппаратурой, всеми необходимыми лекарственными препаратами и оборудованием для оказания квалифицированной медицинской помощи женщине и её ребёнку.

Ежедневно с родильницами проводится обучение по уходу за новорожденным, гигиене послеродового периода, при необходимости может быть оказана квалифицированная психологическая и юридическая помощь.

Выписка после родов производится на 3-и сутки, после кесарева сечения на 5-е сутки (при отсутствии медицинских противопоказаний).

При выписке из родильного дома даются рекомендации о возможных методах контрацепции с учетом характера сопутствующего эктрагенитального заболевания и способа родоразрешения.

Врачи отделения

1. Аникеенко Лариса Константиновна врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категорией
2. Фарфель Галина Григорьевна врач акушер-гинеколог второй квалификационной категорией

На уровне отделения оказываются платные услуги:

• сервисная услуга- палата повышенной комфортности
• сервисная услуга- палата семейного типа
• организация инд ухода
• индивидуальное ведение родов
• партнерские роды

единиц наблюдения: определение, история, данные, финансовые соображения и показатели

Создание единицы наблюдения потребует получения финансовой поддержки от руководства больницы, поскольку первоначальные затраты значительны. Эти расходы включают строительство установки, покупку новых мониторов и другого оборудования, а также наем и обучение персонала. При выборе медицинского директора и типов врачей для укомплектования персоналом в данном отделении необходимо учитывать множество факторов (таблица 1). Как правило, врачи скорой медицинской помощи традиционно руководят такими отделениями, но теперь госпиталистов также просят руководить или совместно руководить отделениями.Последние доступные данные опроса показывают, что 56% пунктов наблюдения в США административно управляются сотрудниками отделения неотложной помощи [12 •]. Единственное исследование, в котором сравниваются отделения для наблюдения за болью в груди, сосредоточенные в отделениях неотложной помощи, и отделения для наблюдения за болью в груди в больницах, предполагает, что лечение таких пациентов в отделениях неотложной помощи может быть более экономически эффективным [13]. Интересный и явно необъяснимый результат этого исследования заключался в том, что только 37% пациентов, обращавшихся в отделение неотложной помощи с болью в груди, были помещены под наблюдение, когда использовалось отделение наблюдения отделения неотложной помощи, по сравнению с 69% пациентов с болью в груди, помещенных под наблюдение. при использовании стационарного наблюдательного пункта.Выбор медицинского директора может сильно зависеть от местного населения пациентов и предпочтений местных практикующих врачей. Например, если большинство пациентов, обращающихся в конкретное отделение, будут находиться в стационаре более одного календарного дня из-за таких состояний, как пневмония, пиелонефрит, целлюлит и серповидно-клеточная боль, модель укомплектования персоналом госпиталей может привести к большей непрерывности ухода за пациентами, и бесплатные врачи скорой медицинской помощи для ухода за более тяжелобольными.Конечно, разделение ответственности за подразделение между неотложной медицинской помощью и больничной медициной может открыть уникальные возможности для улучшения коммуникации и совместного обучения между командами.

Большинство пунктов наблюдения находятся в ведении лечащих врачей без поддержки ординаторов или студентов-медиков [14]. Можно утверждать, что необходима опытная клиническая оценка, чтобы определить, уместно ли заботиться о пациентах в отделении наблюдения, и что значительное время тратится на изучение критериев включения и исключения для этого отделения.В UCLA группа наблюдения была укомплектована в течение пяти лет врачами-резидентами. Хотя отделение работало хорошо, и многие стажеры считали его местом, где можно отточить свои навыки серийного обследования и улучшить свои диагностические клинические суждения, потребность в ординаторах и их предполагаемых возможностях для образовательной деятельности в конечном итоге была выше в других областях нашей больничной системы, которые заботились о пациенты с более острым заболеванием; это привело к тому, что в этом году жителей сняли со службы наблюдения.У студентов-медиков, интернов и ординаторов остается широкая возможность узнать больше о лечении таких обычных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, астма, целлюлит и сердечная недостаточность, путем выборочной смены служб наблюдения.

Важно понимать, что для оказания помощи пациентам, находящимся под наблюдением, можно получить специализированные консультации. Единицы относительной стоимости и / или компенсация не отличаются для специалиста, наблюдающего пациента, по сравнению с настоящим стационарным пациентом.Многие отделения функционируют в результате тесного сотрудничества между врачами скорой помощи или госпиталистами и кардиологами. При вызове на консультацию пациента по поводу статуса наблюдения важно сообщить консультанту, что пребывание пациента в больнице ожидается недолго и что требуется консультация в тот же день.

Такие смежные специалисты в области здравоохранения, как практикующие медсестры или фельдшеры, могут хорошо интегрироваться в группу наблюдения. Стандартизированная помощь и менее острые заболевания пациентов в этих отделениях могут облегчить обучение медицинских работников стандартным и безопасным методам лечения.Такие практикующие врачи могут стать экспертами в лечении таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, и взять на себя важную роль в тщательном консультировании пациентов по поводу их болезни и ведения с ней во время выписки. Быстрая текучесть пациентов в отделении наблюдения с обязательной документацией и консультированием, которое сопровождает эти посещения, может сделать отделение с более чем десятью койками сложным для персонала одного врача. Однако с помощью хорошо обученного специалиста в области здравоохранения один врач, вероятно, сможет безопасно заботиться обо всех пациентах в отделении наблюдения на 10–15 коек.

Медперсонал должен быть, по крайней мере, частично посвящен подразделению наблюдения, а не подразделению, зависящему от постоянно меняющегося медсестринского персонала. Рабочий процесс в одном наблюдательном пункте может быть разным. Медсестринский осмотр может быть короче, чем в стационаре, но пациенты текут быстрее. Чем удобнее медперсонал со стандартными рабочими процедурами отделения наблюдения, рабочим процессом и часто встречающимися диагнозами, тем эффективнее будет функционировать отделение.Если медперсонал станет экспертом в наиболее распространенных диагнозах, пациенты получат лучший уход и консультации по поводу этих заболеваний, чем где-либо еще в больнице, и это отделение действительно может стать передовым отделением.

Крайне важно иметь вовлеченного куратора, который разбирается в тонкостях наблюдения и стационарного статуса. Часто опытный куратор лучше знает эти критерии, чем врач отделения, и врач может обратиться к ним за советом.Управляющему делом, возможно, также придется напрямую взаимодействовать со страховыми компаниями, поэтому может быть одобрено продление срока наблюдения. Как ни странно, некоторым центрам удается лучше отбирать пациентов для наблюдения, если доступно круглосуточное ведение больных. Наличие менеджера отделения неотложной помощи, проверяющего поступление, чтобы определить, кто подходит для статуса наблюдения, оказалось самым эффективным способом избежать неправильного назначения пациентов и статуса во многих больницах.

Фармацевты, работающие с наблюдаемыми пациентами, должны понимать правила, регулирующие ограниченное возмещение стоимости пероральных препаратов, предоставляемых этим пациентам.Фармацевты могут возглавить обсуждение второстепенных пероральных лекарств с врачами, наблюдающими за пациентами. Такие шаги могут снизить ненужные затраты, которые ложатся непосредственно на пациента. Хотя политика возмещения расходов для наблюдаемых пациентов, похоже, предполагает, что пациенты будут вводить свои лекарства в «амбулаторных условиях», для защиты безопасности пациентов многие отделения настаивают на том, чтобы все лекарства поступали из их больничной аптеки.

Канцелярский персонал также должен работать в отделении, потому что они могут получить опыт в таких задачах, как заказ сердечно-сосудистых стресс-тестов сразу после выписки.Не следует недооценивать важность возможности организовать надежное наблюдение. Врачам в отделении наблюдения, вероятно, будет удобнее выписывать пациента после непродолжительного пребывания, если они уверены, что пациент будет осмотрен для последующего тестирования или оценки в течение нескольких дней. Многие пациенты, у которых наблюдается боль в груди, могут быть кандидатами на амбулаторное стресс-тестирование в течение 72 часов после выписки, а не в ожидании стационарного тестирования. Хорошее наблюдение за такими состояниями, как обострение астмы или сердечной недостаточности, может снизить вероятность того, что пациент вернется в больницу с постоянными или повторяющимися симптомами.

Подразделение наблюдения может обеспечить оптимальные условия для коллективного ухода. Поскольку эти подразделения обычно имеют небольшой или средний размер и определены географически, у поставщиков, работающих в них, есть широкие возможности познакомиться с моделями работы и талантами друг друга. Постановка четких целей (например, обеспечение безопасного ухода за пациентами с болью в груди при сохранении средней продолжительности пребывания ниже 24 часов) может помочь всем практикующим в отделении разработать общую мысленную модель того, как лучше всего оказывать помощь пациенту в отделении.Поскольку количество диагнозов, обрабатываемых в отделении наблюдения, ограничено, члены группы повторения могут очень хорошо работать вместе, чтобы обеспечить безопасный, эффективный и стандартизированный подход к уходу за пациентами в отделении.

Плюсы и минусы пунктов клинического наблюдения

Больницы по всей стране сталкиваются с серьезными ограничениями в возможностях отделений неотложной помощи. Высокий уровень госпитализаций может иметь волновой эффект, приводя к длительному времени ожидания, частому отвлечению пациентов в другие больницы и более высоким расходам на лечение пациентов.Однако значительное количество госпитализаций можно предотвратить с помощью специализированных отделений клинического наблюдения или COU. Такая стратегия, вероятно, будет более эффективной, может привести к сокращению продолжительности пребывания в больнице и снижению затрат на медицинское обслуживание. ¹

Эти стационарные отделения, также известные как отделения для принятия клинических решений, отделения наблюдения или отделения краткосрочного наблюдения, представляют собой реальное решение. Многие истории успеха COU исходят от подразделений по лечению боли в груди, а также от подразделений наблюдения на базе ED.Со временем COU были расширены и стали включать в себя гораздо больше состояний и оказались успешными при обострениях астмы, транзиторных ишемических атаках, бронхиолите в педиатрической популяции и обострениях застойной сердечной недостаточности, и это лишь некоторые из них.

Большинство COU используют окно от шести до 24 часов для выполнения сортировки, диагностики, лечения и мониторинга реакции пациента. В любое время до 24-часовой отметки принимается решение о выписке пациента или госпитализации. Успех специализированных COU во многом зависит от сильного руководства, строгих протоколов лечения и четко определенных критериев включения / исключения.

Использование COU было положительно воспринято несколькими профессиональными организациями. И врачи неотложной медицины, и госпиталисты являются естественными ключевыми игроками в широком использовании COU. В своем официальном документе SHM заключает: «Сотрудничество между госпиталистами, врачами скорой помощи, администраторами больниц и академиками послужит не только для продвижения выдающейся помощи при наблюдении, но и для сосредоточения усилий по улучшению качества и исследовательских усилий для отделения наблюдения 21 века. ² Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) в своем заявлении о позиции заявил, что «наблюдение за соответствующими пациентами с ЭД в специально отведенной зоне наблюдения за ЭД, а не на общей стационарной койке или койке неотложной помощи, — это» передовой опыт », требующий приверженности персонала и ресурсов больницы». ³

Какими бы многообещающими ни казались КОЕ, по оценкам, они есть только в одной трети больниц. ⁴ И хотя большая часть истории о COU хороша, существуют опасения по поводу модели ухода за пациентами.

Хорошее

Инстинктивно COU является беспроигрышным предложением для всех заинтересованных сторон. По сути, многие рассматривают эти подразделения как прекрасное сочетание клинической помощи, финансовой ответственности и подотчетности пациентов. Среди преимуществ:

Льготный прием. В среднем, процент госпитализаций из отделения неотложной помощи составляет 13,3%. ⁵ Напротив, в больницах, в которых имеется надежная КН, частота госпитализаций намного ниже. Например, в больнице округа Кук в Чикаго в середине 1990-х годов наблюдалось снижение количества госпитализаций из отделения неотложной помощи после внедрения COU, наряду с увеличением количества койко-мест благодаря эффективному, основанному на протоколе подходу. с успешными единицами наблюдения ED. ⁶ Благодаря хорошо структурированным и управляемым подразделениям наблюдения такое снижение количества госпитализаций было продемонстрировано, воспроизводимо и достижимо.

Улучшенный множитель для смешивания гильз. Возмещение расходов на стационарное лечение от Центров Medicare и Medicaid Services (CMS) и частных страховых компаний часто зависит от качества лечения, которое оказывает больница. Решающее значение для принятия такого решения имеет сочетание случаев, наблюдаемых в данной больнице. Обычно, чем более сложных пациентов принимает больница, тем выше возмещение.При успешном COU больница может рассчитывать на множитель для разных случаев, представляющий пациентов с большей сложностью и более высокой остротой зрения.

По сути, успешный COU ведет к госпитализации пациентов с более серьезными сопутствующими заболеваниями — тех, кто хуже среднего пациента. При этом COU также способствуют безопасной выписке пациентов, которых не обязательно госпитализировать. В среднем когорта пациентов, поступающих в стационар, затем состоит из пациентов, которые достаточно больны и абсолютно нуждаются в госпитализации.

Использование ресурсов. Когда пациента переводят из отделения неотложной помощи в стационар, используются большие ресурсы. Сюда входят расходы, связанные с транспортировкой, домашним хозяйством, уходом и вспомогательными услугами. Каждый из этих дополнительных ресурсов требует затрат. Чем больше ресурсов задействовано, тем большие расходы несет больница. При наличии эффективных COU обычно ожидается, что подходящие пациенты будут получать помощь в определенной географической области одним и тем же набором поставщиков.COU, как правило, сокращают количество ненужных госпитализаций, избыточное использование рабочей силы и дублирование документации, тем самым сокращая расходы, понесенные больницей.

Инфекционный контроль. COU работают на основе минимизации пребывания пациентов, которых можно безопасно выписать после короткого периода наблюдения. Уменьшение продолжительности пребывания в больнице также означает уменьшение количества передвижений и уникальных контактов / контактов с поставщиком, что снижает вероятность заражения инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи.Кроме того, большинство COU ограничены определенной географической областью внутри больницы, что помогает ограничить пациентов ограниченной территорией. Это снова может быть полезно для улучшения общих методов инфекционного контроля. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить эту связь преимуществ COU в борьбе с инфекциями. Однако эта гипотеза кажется очень многообещающей.

Оперативная и стандартизированная помощь. Большинство COU используют стандартизированный подход, основанный на фактических данных, к пациентам, находящимся в отделении неотложной помощи.Несколько профессиональных организаций одобрили использование лечения на основе протокола для состояний, наблюдаемых в COU. Большинство профессиональных организаций, играющих ключевую роль в COU, пропагандируют этот подход и включают ACEP, AHA и SHM. Когда COU создан, он, вероятно, будет использовать конкретные ускоренные подходы, основанные на протоколе. Это позволяет сфокусировать и стандартизировать уход. Это также возможность избежать избыточной визуализации и лабораторных испытаний.

Безопасность пациентов. В своей знаменательной публикации «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения» Институт медицины определил коммуникационные ошибки как один из факторов, которые приводят к ошибкам в уходе за пациентами. ⁷ COU часто имеют тенденцию оказывать большую помощь в данном географическом районе; это сводит к минимуму перевод пациентов из одного места в другое, тем самым уменьшая количество ошибок в общении.

Предоставляя больше времени для принятия решений, COU обеспечивают большую диагностическую достоверность. В конечном итоге это также помогает больнице минимизировать дорогостоящие судебные процессы.

Эффективный COU означает, что госпитализированные пациенты действительно хуже. Логично, что у этих пациентов будет больше шансов быть повторно госпитализированным.Поскольку «не очень больные» пациенты были успешно обработаны и выписаны из КЕ, пациенты, которые действительно были госпитализированы, должны быть довольно больными и иметь более высокие сопутствующие заболевания.

Плохой

Не все в COU хороши. Есть определенные области, которые приглушают блеск объекта наблюдения.

Чрезмерные подходы. COU предназначены для того, чтобы дать больше времени для принятия клинических решений, когда сортировка находится в серой зоне: допустить или нет. Кроме того, COU предоставляют врачам больше времени, чтобы следить за реакцией на лечение, которое пациенты получают в срочном порядке.Следует подчеркнуть, что COU не предназначены ни для замены госпитализации, ни для оказания неотложной помощи. Как следствие, существует вероятность того, что врачи могут быть чрезмерно усердными при выписке пациентов из КН, близких к 24-часовой отметке, даже если может быть неясно, нужно ли госпитализировать пациента или выписать. Чрезмерная выписка пациентов с COU может нанести ущерб помещению этих отделений: определить необходимость госпитализации и обеспечить безопасность пациентов. Эти проблемы могут предотвратить строгие критерии включения и исключения и хорошее руководство.

Персонал. Введение COU может напрячь и без того дефицитного ED. Не отличаясь от любого другого нового подхода, сотрудникам COU необходимо предоставить кривую обучения. Это требует обучения персонала и создания сильной команды для укомплектования КЕ. Это может быть утомительный процесс, по крайней мере, вначале. Сильное руководство и поддержка со стороны больниц, врачей и медсестер — все это играет роль в успешном внедрении и постоянном использовании COU.

Логистика. Координация людей, оборудования и материалов, которые используются для создания COU, может быть проблемой. Кроме того, могут быть случаи, когда собственность пациента может быть не очень ясной. Логистические проблемы могут включать:

• Кому принадлежит пациент?
• Насколько важна консалтинговая служба?
• Кто наблюдает за дальнейшими планами?

Хотя популярная установка COU состоит в том, чтобы иметь специальный блок наблюдения рядом с ED, это не стандарт.

Возмещение. К сожалению, существует некоторая степень отрицательного стимула, встроенного в компенсацию за операции COU. Чтобы понять, почему это плохо для больницы, давайте рассмотрим, как больницы оплачивают услуги, предоставляемые в рамках COU.

Часто пациенты с COU лечатся «амбулаторно». Операционная формула основана на Амбулаторной перспективной системе оплаты (OPPS), которая основана на классификации амбулаторных платежей или APC. ⁸ Различия в возмещении при использовании этих двух подходов могут быть весьма значительными.В зависимости от того, какое состояние лечится, компенсация в больнице может составлять от половины до четверти оплаты за стационарное лечение. ⁹ По сути, пациент получил бы очень похожую помощь, диагностическое обследование, антибиотики, визуализацию, лабораторную работу и одинаково квалифицированных врачей, осуществляющих уход в обоих условиях. В платежах необходимо учитывать медицинскую помощь в центрах взаимопомощи, которая обычно более острая, чем в амбулаторных условиях, и потенциально более эффективна, чем в стационарных условиях.Следовательно, платежи должны быть чувствительны к этим факторам.

Уродливые

COU предназначены для решения многих проблем, стоящих перед системой здравоохранения, и в значительной степени именно это они и делают. Однако к некоторым больницам могут быть применены штрафные санкции за оказание помощи через центры оказания помощи. Эффективный COU означает, что госпитализированные пациенты действительно хуже. Логично, что у этих пациентов будет больше шансов быть повторно госпитализированным. Поскольку «не очень больные» пациенты были успешно обработаны и выписаны из КЕ, пациенты, которые действительно были госпитализированы, должны быть довольно больными и иметь более высокие сопутствующие заболевания.

Согласно CMS, повторная госпитализация происходит, если пациент «поступает в больницу подразделения в течение 30 дней после выписки из той же или другой больницы подразделения». ¹⁰ Знаменатель здесь включает всех пациентов, выписанных из стационара. Если в больнице нет надежной КЕ, большое количество «не очень больных» пациентов будет госпитализировано и даст больший знаменатель для расчета показателей повторной госпитализации.

Напротив, успешная COU позволит выписать большое количество «не очень больных» и «пограничных» пациентов, сократив базу знаменателя, и «очень больных» пациентов, которые могут быть повторно госпитализированы.Это может ошибочно привести к тому, что в больнице будет больше 30-дневных повторных госпитализаций. Этим больницам могут грозить значительные штрафы, связанные с реадмиссией.

Эта проблема, наряду с однобокой моделью оплаты, делает неясным ландшафт COU. Поскольку большая часть пирога составляет «Il buono» в Il buono, il brutto, il cattivo, подразделения клинического наблюдения наверняка займут видное место в решении многих проблем, с которыми сталкиваются современные медицинские учреждения, — нехватка ресурсов, долгое ожидание ED время, ограниченное количество коек в стационарах и стремительный рост расходов на здравоохранение.

Наиболее важно то, что COU могут привести к более качественному и эффективному уходу за пациентами. ¹¹ Поэтому неудивительно, что IOM в своем отчете «Неотложная медицинская помощь на базе больниц — в критический момент» определила подразделения по принятию клинических решений как «особенно многообещающий» метод улучшения потока пациентов. ¹²

Доктор Асудани — госпиталист в отделении больничной медицины отделения внутренней медицины системы здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего. Д-р Толиа — директор по наблюдательной медицине в отделении неотложной медицины и внутренней медицины в UCSD Health System.

Список литературы

1. Боуг CW, Венкатеш А.К., Хилтон Дж.А., Самуэль П.А., Шур Дж. Д., Бохан Дж. С.. Более широкое использование специализированных отделений для наблюдения в больницах для многих краткосрочных пациентов может сэкономить 3,1 миллиарда долларов в год. Aff Health (Миллвуд). 2012; 31 (10): 2314-2323.
2. Общество госпитальной медицины. Официальный документ по единицам наблюдения.Сайт Общества госпитальной медицины. Доступно по адресу: http://www.hospitalmedicine.org/AM/Template.cfm?Section=White_Papers&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=21890. По состоянию на 3 апреля 2013 г.
3. Американский колледж врачей скорой помощи. Наблюдательные службы отделения неотложной помощи. Веб-сайт Американского колледжа врачей неотложной помощи. Доступно по адресу: http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Emergency-Department-Observation-Services. По состоянию на 10 апреля 2013 г.
4. Niska R, Bhuiya F, Xu J.Обзор амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы: сводка отделения неотложной помощи 2007 г. Хяттсвилл, штат Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2010.
5. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Быстрая статистика. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ervisits.htm. По состоянию на 9 апреля 2013 г.
6. Мартинес Э., Рейли Б.М., Эванс А.Т., Робертс Р.Р. Блок наблюдения: новый интерфейс между стационарным и амбулаторным лечением. Am J Med. 2001; 110 (4): 274-277.
7. Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения. Институт медицины. Вашингтон (округ Колумбия): National Academies Press; 2000 г.
8. Центры услуг Medicare и Medicaid. Перспективная система оплаты амбулаторных больных. Веб-сайт Центров Medicare и Medicaid Services. Доступно по адресу: http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/hospitaloutpaysysfctsht.pdf. По состоянию на 2 апреля 2013 г.
9. Руни Л. Подразделения клинического наблюдения: Наведение мостов между амбулаторными и стационарными услугами.Веб-сайт больниц и сетей здравоохранения. Доступно по адресу: http://www.hhnmag.com/hhnmag/jsp/articledisplay.jsp?dcrpath=HHNMAG/PubsNewsArticle/data/2006March/0603HHN_FEA_gatefold&domain=HHNMAG. По состоянию на 9 апреля 2013 г.
10. Центры услуг Medicare и Medicaid. Программа снижения реадмиссии. Веб-сайт Центров Medicare и Medicaid Services. Доступно по адресу: http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/Readmissions-Reduction-Program.html. По состоянию на 6 мая 2013 г.
11. Боуг CW, Венкатеш А.К., Бохан Дж.С. Пункты наблюдения отделения неотложной помощи: клиническая и финансовая выгода для больниц. Health Care Manage Rev.2011; 36 (1): 28-37.
12. Медицинский институт. Неотложная медицинская помощь на базе больниц: на пределе возможностей. Вашингтон: Национальная академия прессы; 2007.

Пункты наблюдения — Преодоление разрыва между стационарным и амбулаторным лечением

Резюме: Что делает CMS для снижения затрат на здравоохранение? В CMS добавлены пункты наблюдения, которые представляют собой дополнительный уровень помощи между стационарным и амбулаторным пациентами.

Что такое пункты наблюдения?

Обычно отделения наблюдения используются для преодоления разрыва между стационарным и амбулаторным лечением. Они разработаны для пациентов, у которых лечащий врач не может определить, следует ли классифицировать пациента как амбулаторного (выписанного в течение 48 часов) или стационарного (предполагается, что он останется не менее двух ночей). Блоки наблюдения позволяют врачу иметь немного больше времени для стабилизации состояния пациента и, исходя из медицинской необходимости, определять предполагаемую продолжительность пребывания в больнице.Они оплачиваются как амбулаторные и не учитываются при госпитализации.

Пункты наблюдения — взгляд пациента

Пункты наблюдения могут стоить пациентам больше из собственного кармана, поскольку пункты наблюдения оплачиваются как амбулаторные. Пациенты должны вносить доплаты за услуги врачей, и каждая услуга оплачивается отдельно. Кроме того, обычные лекарства намного дороже в амбулаторных условиях, особенно при хронических заболеваниях. С другой стороны, удовлетворенность пациентов, как правило, возрастает в результате того, что их переводят в отдельное отделение и убирают из дорожного движения и путаницы, связанных с отделением неотложной помощи.Эти пациенты, как правило, также могут начать лечение немного быстрее.

Подразделения наблюдения — Перспектива Medicare

Medicare принимает жесткие меры в отношении надлежащей классификации — стационарные, амбулаторные и относительно новой концепции — подразделения наблюдения. Пациенты, которые, согласно критериям медицинской необходимости, должны оставаться в больнице не менее 2 ночей (правило двух ночей), должны быть госпитализированы. Пациенты, которые на основании критериев медицинской необходимости находятся в больнице до 24 часов, должны быть классифицированы как амбулаторные, лечиться и выписываться из отделения неотложной помощи.Серая зона возникает, когда врач не может с вероятной уверенностью определить, как долго пациенту нужно будет оставаться под наблюдением. Эти пациенты должны рассматриваться как наблюдение. У врача есть немного дополнительного времени, чтобы убедиться, что состояние пациента стабилизировано, и лучше определить, продлится ли пребывание до 2 или более ночей.

Неправильный вызов классификации может быть очень дорогостоящим. Традиционно Medicare отказывалось платить за госпитализацию, которая должна была быть классифицирована как наблюдение.По этому поводу было много споров. Следовательно, в настоящее время больницы, которым было отказано в возмещении расходов на пациентов, которые должны были остаться в качестве наблюдателей, могут повторно подать свои требования об оплате; Срок для повторной подачи — 1 год. Американская ассоциация больниц не согласна с этим постановлением, заявив, что сроки слишком короткие. Таким образом, был подан иск, чтобы положить конец политике.

Подразделения наблюдения — Дом престарелых Право на участие

Чтобы иметь право на последующее наблюдение в доме престарелых, пациенты должны провести в стационаре не менее 3 дней подряд, за исключением дня выписки.Как указано выше, отделения наблюдения являются амбулаторными и, следовательно, не проходят трехдневную аттестацию в доме престарелых.

Подразделения наблюдения — Перспективы больниц

Больницы, как правило, получают более высокую компенсацию за стационарное лечение, следовательно, денежные стимулы. Это было одной из причин, по которой были созданы группы наблюдения, чтобы сократить расходы на здравоохранение. Положительным моментом для больниц является то, что пациенты, выписанные из пунктов наблюдения, не могут считаться повторной госпитализацией, если им требуется госпитализация в течение 30 дней.Это была вторая причина для подразделений наблюдения — уменьшить количество повторных госпитализаций. Третья причина для этих отделений — уменьшить эпидемию переполненности отделений неотложной помощи. Он перемещает пациентов из общей загруженной и хаотичной атмосферы в более контролируемую среду.

Пункты наблюдений — Тенденции в больницах

Количество пунктов наблюдений растет. Опросы показывают, что почти 33% всех больниц теперь имеют отделения наблюдения. Немного снижается количество госпитализаций.Пока рано говорить о влиянии на повторную госпитализацию. Сокращение продолжительности пребывания в больнице может привести к снижению затрат на здравоохранение. Согласно другому исследованию, пациенты, которые находились под наблюдением в «специальном отделении» с определенными протоколами, имели общую продолжительность пребывания, которая была более чем на 20% меньше, чем у пациентов, которые наблюдались в других частях больницы.

Пункты наблюдения — требуется уведомление?

В настоящее время не требуется сообщать пациентам, что они находятся в пунктах наблюдения и, следовательно, несут расходы, связанные с амбулаторным лечением.Большинство пунктов наблюдения расположены в отделении отделения неотложной помощи, что позволяет пациенту сделать вывод о том, что его лечение проводится в амбулаторных условиях. Однако некоторые отделения наблюдения фактически расположены в составе стационаров. С точки зрения пациентов, они физически расположены на этаже стационара рядом с теми, кто был госпитализирован в стационарные отделения, но счета за них оплачиваются по амбулаторным протоколам. Будем надеяться, что CMS переадресует вопрос о необходимости уведомлять пациентов, когда они находятся в состоянии наблюдения, и о том, как именно будут выставляться счета за товары / услуги.С точки зрения больницы, пункты наблюдения, расположенные за пределами отделения неотложной помощи, помогают уменьшить скопление людей в отделениях неотложной помощи — эпидемию, охватывающую всю страну.

О BHM Healthcare Solutions — www.bhmpc.com

Вам нужна помощь с пропускной способностью вашего отделения неотложной помощи? Вам нужны протоколы, предназначенные для помощи в правильной классификации стационарных, наблюдательных и амбулаторных пациентов? Хотите получить максимальную компенсацию за оказанные услуги? Решения BHM Healthcare Solutions помогли многим больницам повысить эффективность работы своих отделений неотложной помощи, чтобы получить компенсацию, ради которой они так много работают.Мы хорошо разбираемся в подразделениях наблюдения, управлении продолжительностью пребывания и повышении степени удовлетворенности пациентов. Посетите нашу страницу услуг по клиническим операциям.

Свяжитесь с нами сегодня!

1-888-831-1171

[email protected]

Щелкните ниже, чтобы получить дополнительную информацию, которая поможет вам решить, какие из наших услуг лучше всего соответствуют вашим потребностям.

Обоснование для специальных пунктов наблюдения

Синди Ковальски, RN, MPA

Тенденция от госпитализации к амбулаторному — статусу наблюдения — растет в геометрической прогрессии.

пациентов, находящихся под наблюдением по программе Medicare, увеличилось на 230 000 человек. Это число продолжает расти. В результате за последние несколько лет наблюдалось увеличение количества единиц наблюдения. Хоссейн Маранди, доктор медицинских наук, вице-президент по медицинским услугам системы здравоохранения BayCare во Флориде, сообщил, что от одной трети до половины больниц теперь имеют отделения наблюдения на недавнем вебинаре http://appealacademy.com/aa-pace-obs-mgmt-webinar /.

Пункты наблюдения существуют с 1980-х годов и развивались с годами.Создание подрядчиков аудита восстановления (RAC) и административных подрядчиков Medicare (MAC), а также тщательная проверка и взыскание переплат привлекли внимание руководства больниц. Введение в октябре 2013 года правила двух полуночи добавило новое измерение в дело для единиц наблюдения. Это правило гласит, что пациент, госпитализация которого длится две ночи , должен считаться стационарным пациентом .

Наблюдение — это использование соответствующего мониторинга, диагностического тестирования, терапии и оценки симптомов, признаков, лабораторных тестов и реакции пациента на терапию с целью определения, потребуется ли пациенту дальнейшее лечение в стационаре или его можно безопасно выписать из больницы. в больнице.

Разработка и внедрение успешной и устойчивой в финансовом отношении группы наблюдения — это стратегическое решение, в котором должны участвовать все ключевые заинтересованные стороны. Medicare не указывает, где должны располагаться пункты наблюдения. Две модели, которые привлекли значительное внимание, — это виртуальный пункт наблюдения, когда пациенты размещаются по всей больнице на любой доступной койке, или специальный пункт наблюдения, который представляет собой специально отведенное место в больнице. Виртуальная модель считается наименее затратной и наиболее простой в реализации, однако она может иметь серьезные недостатки и делать ее наиболее сложной.Информировать весь медперсонал о различиях между стационарными и амбулаторными пациентами нелегко.

Большинство медсестер считают, что они заботятся обо всех своих пациентах независимо от их стационарного или амбулаторного статуса. Однако пациенты в отделении наблюдения разные. Оценки должны проводиться чаще, продолжительность пребывания измеряется часами, а не днями, своевременная и краткая документация является обязательной, а планирование тестов и диагностики зависит от времени и не может откладываться до конца выходных.Медсестры обеспечивают превосходный уход за пациентами, и не информировать их о целях и уникальных ожиданиях наблюдательной помощи — это медвежья услуга.

Выделенные пункты наблюдения могут находиться рядом с отделением неотложной помощи (ED) или в другом специально отведенном месте внутри больницы. Специализированные подразделения наблюдения с большей вероятностью будут иметь более короткие сроки пребывания, своевременно пройти необходимое тестирование и снизить общие затраты.

Специализированные наблюдательные единицы обычно обладают следующими характеристиками:

• Четко обозначенное руководство и ответственность подразделения.Сюда входят как врачи, так и руководители медсестер
• Определите круг населения, которое будет обслуживаться в пункте наблюдения
• Разработка и внедрение комплексных критериев включения и протоколов лечения
• Специализированный медперсонал, медицинский персонал и медицинский персонал
• Обязательства по обучению всех сотрудников — врачей, медсестер, вспомогательного персонала клиники, персонала, занимающегося кодированием и выставлением счетов
• Разработка четких метрик

Специальная группа наблюдения, которая хорошо оформлена предлагает; лучшая эффективность, лучшие результаты и удовлетворенность пациентов, могут избежать ненужных госпитализаций и отказов в стационаре, а также улучшить пропускную способность ED.

Какой бы дизайн блока наблюдения не был выбран, важно отметить, что использование непродуманного или плохо спланированного блока может и поставить больницу с множеством дополнительных проблем.

Обзор литературы и стратегий EMRA

Подразделение наблюдения отделения неотложной помощи (EDOU) — это специализированное подразделение, предназначенное для эффективного непрерывного лечения, оценки и переоценки пациентов до принятия соответствующего решения о выписке или госпитализации. ¹ С 1960-х годов EDOU все чаще использовались для предотвращения ненужных госпитализаций, оптимизации количества коек в стационарах, увеличения пропускной способности отделений неотложной помощи (ED) и в целом для более эффективного оказания помощи; все это приводит к значительной экономии национальных и больничных расходов. ² Однако, поскольку услуги наблюдения выставляются как амбулаторные услуги, расширение EDOU может привести к увеличению личных расходов пациентов, особенно участников программы Medicare. ^1-2 Поскольку вокруг этих вопросов существуют серьезные предположения, разногласия и внимание средств массовой информации, данный обзор литературы направлен на изучение финансовых последствий EDOU на уровне больниц и пациентов.

Подразделения неотложной помощи: клиническая и финансовая выгода для больниц
Авторы этого обобщения литературы представляют финансовые аргументы и доказательства в поддержку расширения EDOU в больницах по всей стране. По словам авторов, EDOU помогают больницам максимизировать рентабельность за счет выставления счетов через амбулаторную модель платы за услуги, в отличие от групповых диагностических групп с более низким возмещением, предлагаемых для стационарных услуг.Более того, поскольку госпитализация обходится дорого для больниц, EDOU могут сэкономить скудные ресурсы ED и максимизировать прибыльность, отвлекая соответствующих пациентов от стационарных коек. Кроме того, оптимизация количества койко-мест в стационаре создает возможности для ведения более прибыльных случаев, таких как плановые операции, что дополнительно увеличивает рентабельность. Поскольку на врачей и администраторов продолжает расти давление с целью оказания более качественной помощи при меньших затратах, EDOU помогают максимизировать эффективность и прибыльность отделений неотложной помощи и больниц.Авторы приходят к выводу, что больницы с объемом ED для оправдания операционных затрат на создание EDOU должны учитывать окупаемость вложений в это. ³

Факторы, связанные с длительным пребыванием служб наблюдения и влияние длительного пребывания на стоимость пациента
Авторы выполнили двумерный анализ и иерархическое линейное моделирование данных Проекта затрат и использования здравоохранения, чтобы определить дополнительные затраты на продленное пребывание служб наблюдения в Medicare бенефициары.Примечательно, что в рамках программы Medicare Part A в 2012 году стационарные пациенты не платили сострахование за пребывание до 60 дней после выполнения франшизы в размере 1156 долларов за госпитализацию, тогда как пациенты, допущенные к наблюдению, платили 20% сострахование за лечение, при этом несколько процедур часто были нормой (см. ). Авторы обнаружили, что с пациентов Medicare при пребывании в наблюдательных службах в среднем платили 10 373 доллара США, при пребывании от 48 до 72 часов и более 72 часов, что привело к увеличению затрат на 42% и 61% соответственно. Кроме того, лекарства, принимаемые во время наблюдения, не покрываются, как это было бы для стационарных пациентов или Medicare Part D, что еще больше способствует увеличению личных расходов.Авторы приходят к выводу, что доля затрат на услуги наблюдения при пребывании менее 24 часов в среднем меньше суммы франшизы по программе Medicare Part A, но при пребывании более 24 часов могут возникнуть личные расходы. ⁴

Подразделения наблюдения в отделениях неотложной помощи с протоколом обеспечивают экономию, более короткое пребывание и сокращенную госпитализацию
Авторы подчеркивают различия между 4 общими подходами к службам наблюдения и обсуждают множество преимуществ оказания помощи при наблюдении в отделении 1 типа. (см. Приложение 1), специализированное подразделение наблюдения с четко определенными протоколами для конкретных симптомов и диагнозов.В частности, преимущества включают:

• С 17% до 44% снижение вероятности госпитализации после наблюдения
• Сроки пребывания в больнице сократились на 23–38%
• Экономия 950 миллионов долларов в год на национальном уровне

По состоянию на 2013 год две трети больниц в США не имеют специального отделения наблюдения, и большинство пациентов, получающих услуги наблюдения в этих больницах, делают это в отделении типа 4. Поскольку отделения типа 1 предлагают наибольшую пользу как с клинической, так и с финансовой точки зрения, авторы утверждают, что директивным органам следует рассмотреть вопрос о денежных стимулах для больниц использовать наблюдательную помощь в отделениях типа 1, поскольку они лучше всего согласовывают ресурсы отделения неотложной помощи с потребностями пациентов, имеют более короткий срок службы. -проживает и имеет более низкие затраты на больницу и меньшую доплату пациентов по сравнению с другими условиями наблюдения. ⁵

Что такое наблюдательный пост? Оценка использования пребывания в больнице для наблюдения в программе Medicare
Авторы этого когортного наблюдательного исследования исследовали, в какой степени используются периоды наблюдения и выставляются счета для острых внеплановых состояний, как это предусмотрено центрами Medicare и Medicaid Services (CMS). Исследование показало, что счета за 63% пребывания под наблюдением были выставлены по коду доходов 0761, который обычно используется для хронических или эпизодических состояний, а не для неотложной внеплановой помощи пациентам, ожидающим выписки или госпитализации.Кроме того, условия, которые включали краткосрочное лечение, включая поддерживающую химиотерапию и эпидуральные спинномозговые инъекции, с большей вероятностью кодировались как 0761. Безудержное использование кода дохода 0761 для пребывания под наблюдением может иметь непреднамеренные последствия разделения затрат в рамках части B Medicare, поскольку нет существует ограничение на оплату наличными пациентами, которые впоследствии могут быть понесены. Авторы утверждают, что такая ненадлежащая практика выставления счетов подчеркивает непонимание поставщиками политики, касающейся пребывания под наблюдением.Следовательно, CMS должна предоставить больше рекомендаций относительно надлежащего использования наблюдательных стоянок и того, следует ли выставлять счета в соответствии с альтернативным механизмом. ⁶

Краткое изложение литературы
EDOUs создают дополнительную возможность для пациентов, которые слишком больны для выписки, но недостаточно больны для госпитализации. Принимая этих пациентов в EDOU, врачи скорой помощи сохраняют столь необходимые ресурсы ED и максимизируют прибыль за счет значительной экономии средств ED, больниц и национальных расходов на здравоохранение. ^1-3 Однако, поскольку услуги наблюдения оплачиваются как амбулаторные, высокие затраты на длительное пребывание под наблюдением часто перекладываются на пациентов, что непропорционально сказывается на бенефициарах программы Medicare. ⁴ Поскольку многие EDOU неструктурированы и функционируют неоптимально, существует потребность в наблюдении на основе протокола, которое имеет финансовый смысл не только для больниц, но и для пациентов. ⁵ Дальнейшие указания от CMS также необходимы для стандартизации практики выставления счетов за пребывание под наблюдением и сдерживания личных расходов пациента. ⁶

Взгляд в будущее / Что дальше
По мере того, как EDOU быстро расширяется и укрепляет свое место в системах здравоохранения США, наблюдение за соответствующими пациентами в специализированном EDOU становится все более признанным «передовым методом». ¹ Тем не менее, EDOU увеличивают совместное несение расходов для получателей Medicare, поскольку им выставляются счета за амбулаторные услуги, и вероятность их повторного приема в EDOU возрастает, а не для стационарного лечения. ⁷ Однако более поздние исследования показывают, что то же самое может не относиться к коммерчески застрахованным лицам, оставляя многое для рассмотрения в отношении справедливости и неравенства в отношении здоровья. ^8-11 Следовательно, больницы должны адаптироваться к стратегическому предоставлению услуг наблюдения, которые являются клинически и экономически обоснованными, вероятно, через EDOU для своих групп пациентов. Необходимы дополнительные исследования, разработка политики и руководящие принципы, основанные на фактах, чтобы стандартизировать их использование и выставление счетов, оптимизировать их функции и облегчить бремя разделения затрат на бенефициаров Medicare и других лиц на справедливой и справедливой основе.

Другая рекомендуемая литература

1. 1. Уиллер, Дж.Л., Росс, М.А., Гинде, А.А. (2011), Национальное исследование служб наблюдения отделений неотложной помощи. Академическая неотложная медицина, 18: 959-965. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2011.01151.x
   2. https://www.acep.org/by-medical-focus/observation-medicine/observation-services-toolkit/
   3. https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/preps/state-of-the-art—observation-units-in-the-ed—prep.pdf
   4. Али Нью-Джерси, Хесус Дж., Смуловиц ПБ. Наблюдательная помощь: этические и правовые аспекты для врача скорой помощи. J Emerg Med . 2016; 50 (3): 527-33.e1. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2015.11.019
   5. Райт Б., Мартин Г. П., Ахмед А., Банерджи Дж., Мейсон С., Роланд Д. Как наличие статуса наблюдения влияет на принятие решений врачом скорой помощи. Энн Эмерг Мед . 2018; 72 (4): 401-409. DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2018.04.02

Примечание редактора: Литература изобилует исследованиями, которые могут повлиять на работу системы здравоохранения. В этой серии от Комитета по администрированию и операциям рассматриваются недавние статьи и их потенциальное значение для неотложной медицины.Найдите дополнительные обзоры литературы на странице их комитета на emra.org.

Ссылки, руководства и возможности Комитета по администрированию и эксплуатации EMRA

Ссылки

1. Наполитано, Дж. Д., Сайни, И. Единицы наблюдения: определение, история, данные, финансовые соображения и показатели. Curr Emerg Hosp Med Rep 2, 1–8 (2014). https://doi.org/10.1007/s40138-013-0038-y
2. Боуг CW, Венкатеш А.К., Хилтон Дж.А., Самуэль П.А., Шур Дж.Д., Бохан Дж.С.Более широкое использование специализированных отделений для наблюдения в больницах для многих краткосрочных пациентов может сэкономить 3,1 миллиарда долларов в год. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2012; 31 (10): 2314-2323. DOI: 10.1377 / hlthaff.2011.0926
3. Боуг CW, Венкатеш А.К., Бохан Дж.С. Подразделения наблюдения в отделениях неотложной помощи: клиническое и финансовое пособие для больниц. Health Care Manage Ред. . 2011; 36 (1): 28-37. DOI: 10.1097 / HMR.0b013e3181f3c035
4. Hockenberry JM, Mutter R, Barrett M, Parlato J, Ross MA.Факторы, связанные с длительным пребыванием в наблюдении, и влияние длительного пребывания на стоимость пациентов. Health Serv Res . 2014; 49 (3): 893-909. DOI: 10.1111 / 1475-6773.12143
5. Росс М.А., Хокенберри Дж. М., Муттер Р., Барретт М., Уитли М., Питтс С.Р. Подразделения наблюдения в отделениях неотложной помощи, основанные на протоколе, предлагают экономию, более короткое пребывание и сокращение госпитализации. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2013; 32 (12): 2149-2156. DOI: 10.1377 / hlthaff.2013.0662
6. Пауэлл WR, Kaiksow FA, Kind AJH, Sheehy AM.Что такое наблюдательный пост? Оценка использования больничных периодов наблюдения в программе Medicare. Дж. Ам Гериатр Соц . 2020; 68 (7): 1568-1572. DOI: 10.1111 / jgs.16441
7. Кангови С., Кафарди С.Г., Смит Р.А., Кулкарни Р., Гранде Д. Финансовая ответственность пациента за наблюдение. Дж Хосп Мед . 2015; 10 (11): 718-723. DOI: 10.1002 / JHM.2436
8. Adrion ER, Kocher KE, Nallamothu BK, Ryan AM. Растущее использование наблюдений среди коммерчески застрахованных лиц может привести к общей экономии затрат и экономии средств за счет собственных средств. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2017; 36 (12): 2102-2109. DOI: 10.1377 / hlthaff.2017.0774
9. Sabbatini AK, Wright B, Hall MK, Basu A. Стоимость наблюдения за коммерчески застрахованными пациентами, посещающими отделение неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2018; 36 (9): 1591-1596. DOI: 10.1016 / j.ajem.2018.01.040
10. Гольдштейн Дж., Шварц Дж. С., МакГроу П., Хикс Л. С.. «Последствия разделения затрат на наблюдение за медицинской помощью среди бенефициаров Medicare: пилотный опрос». BMC Health Serv Res .2019; 19 (1): 149. Опубликовано 7 марта 2019 г. doi: 10.1186 / s12913-019-3982-8.
11. Гольдштейн Дж., Чжан З., Шварц Дж. С., Хикс Л. С.. Статус наблюдения, бедность и высокая финансовая ответственность получателей медицинской помощи. Am J Med . 2018; 131 (1): 101.e9-101.e15. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2017.07.013

Ведение наблюдательных пунктов

Опубликовано в июльском номере журнала Today’s Hospitalist за 2007 год.

Через несколько недель после открытия отделения наблюдения за болями в груди в Cox Health’s Springfield, Миссури.в южном кампусе в июле 2003 года, доктор медицины Франк Ромеро-младший слышал много ворчания со стороны местных терапевтов и семейных врачей. Проблема? Врачи с подозрением относились к тому, чтобы передать заботу о своих пациентах госпиталистам в такое потенциально критическое время.

Сегодня у этого отделения больше дел, чем оно иногда может выполнять, — говорит д-р Ромеро, который руководит программой госпиталистов, а также вращается в отделении наблюдения. В течение первых нескольких месяцев отделение принимало от 40 до 50 пациентов в месяц, «но это число быстро росло.

«Теперь мне интересно, спрашивают ли они всех пациентов, есть ли у них боль в груди», — шутит он. «В некоторые месяцы у нас может быть 180 человек».

«Политики много, но главное в блоке принятия решений — это то, что он должен управляться протоколом».

~ Дина Ларсон, доктор медицины
Методистская больница

Резкое увеличение количества пациентов — это только часть истории. До открытия отделения на восемь коек средняя продолжительность пребывания в отделении на 534 коек по поводу боли в груди составляла 72 часа.Теперь это 18.

Доходы также резко изменились. В 2003 году больница теряла около 600 долларов на каждого из этих пациентов, потому что многие из них не соответствовали рекомендациям Medicare ни по наблюдению, ни по госпитализации.

«За один год, — отмечает теперь доктор Ромеро, — больница потеряла около полумиллиона долларов дохода только на этом отделении».

Аналогичные тенденции проявляются в новом отделении на 18 коек в больнице Университета Темпл в Филадельфии.В первые три месяца работы в отделении было осмотрено около 700 пациентов, около половины из них — для исключения боли в груди или острого инфаркта миокарда. По предварительным данным, это отделение, укомплектованное круглосуточно двумя госпиталистами, работающими в 12-часовые смены (и еще одним по вызову в загруженные послеобеденные часы), помогает пациенту перетекать из отделения неотложной помощи в медицинские отделения.

Уильям Форд, доктор медицины, начальник отдела больничной медицины Темпла, говорит, что точных данных пока нет, но отдельные сообщения предполагают, что пропускная способность и пропускная способность больниц улучшились.«Судя по продолжительности пребывания,« мы снимаем 23 часа, но сейчас у нас 36 часов для среднего пациента, «мы знаем, что это помогло с объемами ER», — говорит он.

Устранение узких мест
По мере того, как ED все больше стесняются из-за нехватки ресурсов и отсутствия поддержки специалистов, больницы обращаются к подразделениям наблюдения, также известным как подразделения принятия клинических решений, чтобы заполнить эти пробелы, не занимая койки в стационаре. Ожидается, что пациенты, поступившие в отделения наблюдения, будут обследованы, вылечены и быстро выздоровеют в течение 24 часов.(Центры услуг Medicare и Medicaid оплачивают статус наблюдения до 48 часов или, в редких случаях, даже дольше.)

Опрос, опубликованный в 2003 году в Американском журнале экстренной медицины, показал, что почти 20% больниц США имеют отделения наблюдения, а еще 11% планируют открыть их в течение года.

С тех пор рост только ускорился. «Большой проблемой является вход в больницу», — утверждает Брет Никс, доктор медицины, секретарь группы по интересам группы наблюдения Американского колледжа врачей неотложной помощи и директор отделения на 15 коек в Баптистском медицинском центре Университета Уэйк Форест в Уинстоне. -Салем, Н.C. «В настоящее время основным узким местом является перепись в больницах, и наличие пункта наблюдения помогает свести к минимуму эту проблему».

Хотя вы можете думать о пунктах наблюдения в первую очередь для таких состояний, как неосложненная боль в груди, сердечная недостаточность и боль в животе, эти службы также создаются для лечения таких диагнозов, как астма и обострения ХОБЛ. Считается, что расширенные оценки лучше информируют о решении «оставить или списать».

Одна из основных целей этих отделений — снизить потенциальную ответственность за счет того, что пограничные пациенты или пациенты из «серой зоны» не отправляются домой, пока они все еще находятся в группе риска неблагоприятного исхода.Еще большая мотивация исходит от плательщиков, которые хотят избежать ненужных с медицинской точки зрения госпитализаций.

Назначение госпиталистов ответственными
Хотя такие отделения традиционно управлялись отделениями неотложной помощи и управлялись врачами скорой помощи, сейчас происходит серьезный сдвиг, отмечает Стейси Голдшолл, доктор медицины, президент больничной медицины в TeamHealth, национальной клинической аутсорсинговой компании, базирующейся в США. Ноксвилл, штат Теннеси. По мере открытия новых отделений все большее их число возглавляют госпиталисты.

Считается, что госпиталисты, в силу своего «инсайдерского» статуса и знания больничных систем, имеют больше возможностей для координации помощи и «повторного размещения» пациентов «выписки домой или госпитализации», чем врачи скорой помощи.

«Этими отделениями будут управлять больше госпиталистов, и это целесообразно по соображениям непрерывности», — говорит доктор Голдшолл. Большинство пациентов, находящихся под наблюдением, не попадают в больницу. Но эти «хранители», как она утверждает, выиграют от того, что будут иметь того же врача, который заботился о них во время периода наблюдения.

ED теперь приветствуют эту смену руководства. «В настоящее время в некоторых отделениях наблюдения врач скорой помощи присутствует в качестве вспомогательного средства, позволяющего госпиталистам, как и другим узким специалистам, заботиться о пациентах с более высоким риском, и позволить отделению неотложной помощи заботиться о пациентах с более низким риском», — говорит Роджер Бруксбанк. Доктор медицины, врач скорой помощи и региональный директор TeamHealth Midsouth в восточном Теннесси.

Разделение ответственности
Определение того, как разделить ответственность между ED и госпиталистической службой, является важным аспектом поддержания работоспособности подразделения.В методистской больнице в Омахе, штат Небраска, госпиталисты организуют и оказывают помощь в отделении, в то время как ED сохраняет финансовую ответственность и общее медицинское руководство. В начале этого года госпиталисты взяли на себя основную ответственность за трехлетнее отделение наблюдения, поскольку оно «не использовалось в полной мере», — говорит Дина Ларсон, доктор медицины, госпиталист, ответственный за переход.

Госпиталисты сначала установили цель в 90 минут для первоначальной оценки пациента. Затем они занялись более сложным делом — работать с врачами и специалистами по отделению неотложной помощи, чтобы определить критерии включения и исключения пациентов, а также выяснить, как быстро проводить анализы и лабораторные анализы.

«Вся цель группы принятия решений — ускорить оказание помощи пациентам, навести порядок и доставить их», — говорит д-р Ларсон. «Если врач первичной практики решает оставить своих пациентов на ночь и осматривать их на следующий день, это не соответствует нашим целям». Хотя сейчас это устройство используется в основном при болях в груди, есть планы расширить его, чтобы включить в него, среди прочего, пациентов с сердечной недостаточностью, синкопальными состояниями и транзиторной ишемической атакой.

Ключ стандартизированных протоколов
Как обнаружили госпиталисты, стоящие у руля этих отделений, поощрение всех вовлеченных сторон «госпиталистов, врачей неотложной помощи и кардиологов» к согласованию критериев приема в отделение — нелегкий подвиг.В отделении методистов пациенты должны иметь первоначальный набор отрицательных сердечных ферментов, быть гемодинамически стабильными и не иметь в анамнезе серьезных сердечных заболеваний.

В больнице Темпл отдел принятия клинических решений использует критерии риска острого коронарного синдрома TIMI в качестве отправной точки и настаивает на том, чтобы пациенты «не болели в груди» при поступлении, объясняет д-р Форд. Исключаются пациенты с частотой сердечных сокращений более 110 или систолическим артериальным давлением более 200, а также пациенты с аномально высокими уровнями сердечных ферментов или пациенты с риском самоубийства или убийства.

Д-р Форд описывает критерии включения / исключения как «живой документ», но недвусмысленно говорит о его важности. «Независимо от того, работает ли отделение в отделении неотложной помощи или в больнице, вам необходимы строгие критерии исключения и включения в прием, — говорит он. «Если вы оставите это на усмотрение отдельного врача и не будете использовать критерии, основанные на фактах, вы в конечном итоге выстрелите себе в ногу».

Вы также можете в конечном итоге упустить окно возможностей для снижения затрат и продолжительности пребывания. Согласно статистике за 2006 год, больницы должны ожидать, что около 25% пациентов из отделений наблюдения будут госпитализированы.Если этот процент госпитализаций намного выше, вероятно, отделение принимает пациентов, которых следует госпитализировать прямо из отделения неотложной помощи. С другой стороны, если он составляет менее 10%, отделение может принимать пациентов, которых можно безопасно лечить в амбулаторных условиях.

В процессе работы
Методистское подразделение, которым управляет один госпиталист для приема и одна медсестра отделения неотложной помощи, с тех пор смягчило некоторые критерии включения. Теперь это позволяет пациентам, чье состояние сердца было стабильным в течение нескольких лет и которые старше 90 286 70.

Госпиталисты отделения Cox Health в Спрингфилде также придерживаются более широкого подхода, чем когда они начинали. Они принимают в первую очередь пациентов от низкого до среднего риска. Но отделение, управляемое одним сменяющимся госпиталистом, также принимает несколько пациентов из группы высокого риска, используя второй из двух отдельных наборов критериев включения, разработанных совместно госпиталистами и кардиологами.

Эти пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и тремя или более факторами сердечного риска принимаются в индивидуальном порядке, если их сердечные ферменты отрицательны, а их ЭКГ в норме.- говорит Ромеро. Однако к ним относятся иначе.

«Эта группа населения получает более агрессивную терапию», — говорит он, добавляя к этому клопидогрель, антитромботические препараты и внутривенный лабетолол.

Что касается пациентов с серой зоной, представьте себе 45-летнего мужчины, у которого в течение 10 минут продолжалась боль в груди, но сердечные ферменты и ЭКГ в норме. Поскольку в семейном анамнезе есть сердечные заболевания, пациент, вероятно, является хорошим кандидатом на наблюдательную помощь с повторными ферментами и ЭКГ.Бруксбанк объясняет.

С другой стороны, пациента того же возраста с аналогичной клинической картиной, страдающего диабетом, высоким кровяным давлением и гиперлипидемией, вероятно, следует признать в группе умеренного риска. «Это потому, что вы считаете, что у пациента гораздо больше шансов заболеть ишемической болезнью сердца», — говорит он.

Стандартизированное ускоренное тестирование обязательно
Независимо от протоколов приема, которые решают отделения, госпиталисты должны стремиться к общему согласию с врачами отделения неотложной помощи и кардиологами.

«Существует много политики, — говорит доктор Ларсон из методистов, — но важная вещь о блоке принятия решений состоит в том, что он должен управляться протоколом. Все необходимо стандартизировать, чтобы все проходили стресс-тесты и ферменты одновременно ». В то время как некоторые кардиологи проводят стресс-тесты, например, через четыре часа после начала наблюдения, другие ждут 12 часов. Методист выбрал промежуточный подход с уровнями ферментов через три и шесть часов и стресс-тестом, если шестичасовой набор остается отрицательным.

Проведение тестов по мере необходимости может быть затруднено в центрах с большим объемом работ или в непиковое время укомплектования персоналом. По этой причине доктор. Форд и Ларсон призывают госпиталистов, которые подключились к запуску пунктов наблюдения, заранее продумать логистику лабораторных и диагностических исследований. Для стресс-тестов врачи должны запрашивать специальные точки или ускоренный статус.

«Если пациент, которому требуется стресс-тест, занимает шестое место в списке, значит, вы не оказываете своему отделению должных услуг», — говорит доктор.- указывает Ларсон. «Вам необходимо встретиться с руководителями лабораторий и кардиологов и попросить их назначить вам места, чтобы ваши пациенты могли быстрее выбраться». Выполнение этого может потребовать вызова некоторых сильных нападающих; В случае с методистом к переговорам подключился главный врач.

Решение расходов, связанных с запуском подразделения, также может потребовать некоторой политической работы и способности «продать» концепцию, предупреждает д-р Форд. «Есть много авансовых затрат, но больницы должны смотреть на долгосрочную перспективу, особенно в эпоху оплаты по результатам», — говорит он.«В конечном итоге продолжительность вашего пребывания в больнице и стоимость одного случая уменьшатся».

Бонни Дарвс — писатель-фрилансер, специализирующийся на здравоохранении. Она базируется в озере Освего, штат Орегон.

Обращаем внимание на то, чтобы получать деньги

Независимо от того, есть ли в больницах специализированные отделения наблюдения или просто оказывают наблюдательную помощь в отдельных учреждениях, многие изо всех сил пытаются обеспечить соответствие этих услуг критериям возмещения, установленным Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).

Несколько лет назад CMS ограничила выплаты за наблюдение, отмечает Брет Никс, доктор медицины, врач скорой помощи, который руководит отделением наблюдения в Баптистском медицинском центре Университета Уэйк Форест в Уинстон-Салеме, Северная Каролина. (БТР), которые могут использоваться в наблюдательных единицах, чтобы избежать ненадлежащего использования и сборов.

В 2005 году, однако, CMS начала возмещать расходы на услуги наблюдения пациентам, которые остаются от восьми до 48 часов, в случае боли в груди, астмы, сердечной недостаточности и боли в животе.Многие частные плательщики последовали их примеру.

Но разобраться в сложностях биллинга и кодирования может быть непросто. Это связано с тем, что некоторые сборы для пунктов наблюдения заранее определены, в то время как другие, «например, за определение дыхательной способности и сердечных ферментов», могут взиматься за услуги в течение первых 24 часов.

Многие врачи, как в отделениях неотложной помощи, так и в медицинских отделениях, плохо разбираются в этих основных критериях, утверждает доктор Никс. И если пациент, поступивший в больницу, должен был находиться под наблюдением, в заявлении о приеме может быть отказано.

«В нашей больнице мы инициировали программу по исправлению большого количества госпитализаций на один день, которые должны были быть помещены под наблюдение», — отмечает доктор Никс. «Есть серьезные финансовые последствия».

Рассмотрение других диагнозов
Частью решения должен быть менеджер по работе с крекером на месте, который понимает нюансы как пациента, так и плательщика, а также компенсации CMS. По словам Стива Нама, вице-президента Camden Group, национальной консалтинговой группы в Эль-Сегундо, Калифорния.«Взаимодействие специалистов по ведению пациентов и госпиталистов является ключевым в отношении статуса наблюдения», если больницы «и врачи» надеются получить максимальное возмещение.

Хорошая новость заключается в том, что CMS в настоящее время рассматривает возможность увеличения количества APC и временных рамок для возмещаемой помощи при наблюдении при определенных обстоятельствах.

И врачи, возглавляющие отделения, сейчас рассматривают условия, которые могут быть хорошими кандидатами для наблюдения, независимо от статуса APC. Доктор Никс приводит в качестве нескольких примеров пиелонефрит, целлюлит, легкую черепно-мозговую травму, серповидно-клеточные кризы и преходящие ишемические атаки.По его словам, несмотря на то, что CMS может не возмещать уход за этими пациентами, находящимися под наблюдением, агентство, скорее всего, покроет услуги врача, а также клинически приемлемое тестирование.

«Сейчас мы стремимся, — говорит доктор Никс, — чтобы увидеть, имеет ли смысл с точки зрения лучших результатов и сокращения повторных госпитализаций управлять некоторыми из этих диагнозов под наблюдением».

Делаем правильно: протоколы, укомплектование персоналом и поддержка

Госпиталистическим программам, рассматривающим возможность создания пункта наблюдения или взятия на себя нового отделения, резко упростили.Вот советы по обеспечению более плавного управления:

● Заранее продумайте сестринские вопросы. Медсестры отделения наблюдения должны иметь необходимый опыт или подготовку в области общих диагнозов, наблюдаемых в отделении. В противном случае они не смогут справиться с определенными клиническими изменениями.

«Если у пациента постоянная боль в груди, вместо того, чтобы позвонить врачу и спросить, что делать, медсестра должна знать, что нужно сделать ЭКГ, дать пациенту морфин и нитро, а затем позвонить госпиталисту и сообщить результаты», — советует Уильям Форд. Доктор медицины, заведующий отделением больничной медицины в больнице Темплского университета в Филадельфии.

Госпиталистам также не следует предполагать, что медсестры отделения неотложной помощи хотят укомплектовать отделение, — советует госпиталист Дина Ларсон, доктор медицинских наук, заведующая отделением наблюдения в методистской больнице в Омахе, штат Небраска. «не хотят быть разлученными со своими коллегами», — говорит она. Методист решил эту дилемму путем ротации основной группы медсестер отделения неотложной помощи.

● Не упускайте из виду «23-часовое окно». Наблюдательная помощь в идеале завершается в течение 24 часов, когда врачи должны задокументировать потребность пациента в продолжении наблюдения или в госпитализации или выписке.Чтобы попасть в это 24-часовое окно, необходимо постоянно осознавать «тикающие часы», — говорит Брет Никс, доктор медицины, врач скорой помощи, который руководит наблюдательным отделением в Баптистском медицинском центре Университета Уэйк-Форест в Уинстон-Салеме, Северная Каролина

По его словам, к тому времени, когда пациент находится в отделении от 12 до 14 часов, в основном необходимо принять решение, пойдет ли пациент домой или потребуется больше времени. «Не принимайте это решение в 22 часа», — говорит он. Он добавляет, что наличие строгих, хорошо написанных протоколов упрощает процесс принятия решений.

● Поменяйте госпиталистов по отделению. Работа блока наблюдения может привести к выгоранию, особенно при больших объемах. Источники говорят, что лучше всего «разделить боль».

Многие госпиталисты, возглавляющие отделения, не одобряют идею разделения госпиталистов между медицинскими отделениями и наблюдениями в одну смену по материально-техническим и практическим причинам. Вместо этого, «вы хотите направить всех своих госпиталистов по отделению, потому что это можно делать быстро», — сказал доктор.Форд говорит, что он ссылается на 15 пациентов в день, которые могут оказаться под наблюдением в Темпл, и полдюжины новых пациентов, которых принимают более 12 часов.

койко-мест для наблюдения — система здравоохранения клиники Мэйо

Что значит иметь смотровые площадки?

Кровать для наблюдения — это место, куда пациенты помещают под наблюдение врачей и медсестер, когда они недостаточно хорошо себя чувствуют, чтобы пойти домой или не соответствуют критериям для госпитализации. Когда пациент находится в «состоянии наблюдения», это означает, что врач будет следить за состоянием пациента и принимать решение о том, сможет ли пациент вернуться домой менее чем через 24 часа или его нужно будет госпитализировать для продолжения получения дополнительной помощи.Если пациенту требуется дополнительная помощь сверх 24 часов, он будет переведен и помещен в стационар.

Кто определяет правила и положения для смотровых кроватей?

Центры услуг Medicare и Medicaid определяют, каким правилам и инструкциям должны следовать все медицинские центры, чтобы определить, соответствует ли состояние пациента критериям стационарного (госпитализация) или статуса наблюдения. Наблюдение считается амбулаторной внеплановой услугой, даже если вы все еще находитесь в медицинском центре.Даже если вы останетесь в учреждении на ночь, вы все равно будете считаться в статусе наблюдения, что считается амбулаторной услугой.

Почему некоторые пациенты помещаются в «статус наблюдения», а не помещаются в больницу? Разве это не вызывает у пациента и его семьи еще большей неуверенности?

Пациент помещается в статус наблюдения на основании определенных критериев тяжести заболевания и состояния пациента. В некоторых случаях не сразу становится ясно, достаточно ли выздоровел пациент, чтобы отправиться домой, или необходима госпитализация.В таких случаях медицинскому персоналу требуется дополнительное время для наблюдения за пациентом, чтобы убедиться, что он получит соответствующую помощь в надлежащее время. Хотя это требует времени, для пациента это правильно.

Где будут расположены смотровые площадки в кампусе Альберта Ли?

В кампусе Альберта Ли, расположенном в непосредственной близости от отделения неотложной помощи на частной территории, есть четыре койки для наблюдения.

Чем будет укомплектована зона смотровых площадок?

Уход за нашими пациентами будет оказывать высококвалифицированный персонал, такой как медицинские работники, медсестры и другой медицинский персонал.В статусе наблюдения серьезность вашего заболевания или состояния проверяется, пока вы продолжаете получать помощь в отделении неотложной помощи или в больнице. Команда по уходу продолжит оценку вашего статуса, пока вы находитесь в медицинском центре, и решит, нужно ли вам оставаться под наблюдением до тех пор, пока вы не покинете медицинский центр (менее 24 часов), или ваш статус должен измениться на стационарный (поступил в больницу).

Как будет выставлен счет пациенту, если он находится в состоянии наблюдения по сравнению спопадают в больницу?

Выставление счетов будет зависеть от конкретного состояния здоровья / болезни каждого пациента и страхового покрытия пациента. Мы рекомендуем вам связаться с вашей страховой компанией напрямую, чтобы подтвердить свое страховое покрытие после того, как вы перейдете в статус наблюдения. Чтобы лучше понять наблюдение или ваш статус, позвоните:

• Ваша страховая компания.
• Офис омбудсмена по долгосрочному уходу: 651-431-2555 или 800-657-3591; Телетайп: 711.
• Управление государственных программ здравоохранения: 651-431-2660 или 800-657-3729; Телетайп: 711.
• Организация по улучшению качества обслуживания, ориентированного на бенефициаров и членов семьи: 866-433-3658.

Если у вас есть вопросы о выставлении счетов и пребывании в больнице, позвоните по телефону 1-844-217-9591.

Если пациент участвует в программе Medicare, что покрывается, если пациент переведен в статус наблюдения?

Когда бенефициар Medicare принимается в качестве амбулаторного больного пациента, получающего услуги наблюдения, это означает, что он покрывается страховкой Medicare Part B, а не страховкой Medicare Part A, которая покрывает только стационарные больничные услуги.Хотя пациент находится в палате и койке и получает те же услуги, что и стационарные пациенты, получатель помощи не считается стационарным пациентом в рамках Medicare Part A.