При беременности когда расходятся кости таза: Расхождение костей таза при беременности

Как избежать или держать под контролем боли в тазу при беременности

Боли в тазу при беременности: как избежать или держать под контролем

Меня зовут Федака Анна, я преподаватель йоги для беременных, обучаю преподавателей Перинатальной йоги с 2012 года, реабилитолог. У меня трое детей и в момент написания материала я была беременна четвертым. Именно случай из моей жизни и практики послужил причиной разработать новый комплекс для беременных и написать эту статью.

Многие беременные испытывают неприятные ощущения в области таза, в тазобедренных суставах, в нижней части живота и в области промежности. Степень боли бывает разной: от легких покалываний в начале движения, до серьезных болей, которые могут мешать ходить. Чем больше срок беременности и меньше общая физическая активность, тем раньше появляются эти симптомы. Иногда к родам беременная с трудом ходит, встает со стула, переворачивается в постели.

Есть тип женщин, которые больше других склонны к такому состоянию. Это женщины гинекоидного типа – с фигурой типа «яблоко»: с широкими бедрами и узкими плечами. Таким женщинам проще рожать из-за подвижности тазовых костей и общего строения тела, нервной и гормональной системы. Но именно они испытывают дискомфорт и выраженные боли в тазу задолго до родов.

Такое явление иногда называют симфизитом, но это конечно же еще не он, это увеличивающаяся в беременность подвижность тазовых костей, подготовка организма к родам.

Симфизит – воспаление тканей лонного сочленения при беременности и расхождение лобковых костей. Проявляется болями над лобком разной степени выраженности. Боли усиливаются при ходьбе, подъеме по лестнице, переворотах в постели, других физических нагрузках. Боли вызывают изменения походки, иногда становится невозможным выполнить некоторые движения. Для лечения используют препараты кальция, противовоспалительные и анальгезирующие средства. При тяжелой степени выбирают кесарево сечение как наиболее предпочтительный способ родоразрешения.

В организме с первых дней беременности появляется специальный гормон, релаксин, его содержание в этот период в 10 раз превышает небеременную норму. Он способствует размягчению всех суставов: в основном его влиянию подвергается крестцово-подвздошные и лобковое сочленения, тазобедренные и суставы позвоночника. Из-за него же у беременных увеличивается размер стопы. До определенной степени неприятные ощущения нормальны, однако хочется им минимизировать и держать под контролем.

Я сама через это прохожу каждую беременность. На разных сроках первые три раза в зависимости от количества набранных килограммов и физической активности были неприятные ощущения в тазобедренных суставах и сочленениях таза, а также в области тазовой диафрагмы. Моя личная статистика: первая беременность ощущения появились на 38 неделе (нарастали до конца 42), во вторую – на 35-36, в третью – еще на две недели раньше, и вот в четвертую беременность – на 29 неделе. Это объяснимо, чем старше женщина и чем больше беременностей было, тем сильнее выражены все симптомы. Но как же рано в этот раз – до родов еще как минимум 3 месяца. Перспектива ползать, а не ходить, и переворачиваться в постели в четыре этапа с отдыхом меня никак не устраивала. Да и выхода не оставалось, надо было что-то делать: боли были сильные, а подвижность значительно ограничена.

Спровоцировать такое состояние может быстрый набор веса и недостаточная или, наоборот, излишняя физическая нагрузка.

В этот раз у меня была длительная и большая бытовая нагрузка. Я собирала семью к отъезду на море на все лето, готовила дом к нашему отсутствию, меняла местами зимние и летние вещи, сортировала, перекладывала, много ездила за рулем, еще и домработница ушла в незапланированный отпуск. Так почти две недели. Уже в конце перед самым отъездом я начала чувствовать тяжесть в тазовом дне и небольшие боли в лобковом сочленении, но решила не обращать на это внимания. Я подвязывалась слингом и продолжала свою активность. Пусковым механизмом стала длительная поездка, в положении сидя я провела больше 8 часов. На следующий день после перелета уже не могла передвигаться без довольно жесткого подвязвания, отдыхала каждые 20 минут, и ходила уже еле-еле. Боли нарастали, сложности движения тоже. Но зато такое издевательство над собой позволило мне понять, что в таком состоянии надо делать, а чего избегать. Я составила свод правил жизни и комплекс упражнений, которые помогут справиться с болями или значительно их облегчить.

Правила жизни в остром периоде:

1. Не сидеть. Ни на мягком, ни на твердом, ни в коем случае не ездить на машине сидя. Сидение моментально усугубляет ситуацию, заставляет кости таза расходится сильнее, обостряет боли. Зато можно стоять, ходить или лежать.
2. Ходить мелкими шагами, стараясь прокатывать всю стопу по поверхности пола, задействовать в ходьбе ягодичные мышцы. Есть еще специальные кроссовки МВТ, в них сразу становится понятно, какие мышцы должны работать при ходьбе.
3. Когда вы стоите, необходимо работать стопой, вытягивать большие пальцы, распределять нагрузку между внешним краем всей стопы, внутренним краем пятки и подушечкой под большим пальцем, поднимать внутреннюю лодыжку, не заваливать свод стопы. В общем стоять предпочтительно в Тадасане, сильно работая мышцами стоп и бедер.
4. Если есть что-то, на что можно опереться руками или грудью – надо опираться – тогда у вас получится Ардха Уттанасана, и тут тоже надо работать ногами.
5. Когда совсем тяжело, во время любого передвижения нужно подвязываться слингом. Слинг должен проходить через плечи.

   Еще очень важный момент при подвязывании – задача не столько убрать тяжесть живота, сколько стянуть таз между подвздошными костями и тазобедренными суставами.

   Кстати, в Японии это рутинная поддержка во время беременности. Она отличается от бандажа, который чаще всего используют в России. То есть первое время нижняя часть слинга проходит в этом месте, поддерживает живот и лямками ложится на плечи. Когда острый период миновал и боли уменьшились, можно подвязываться только в районе таза широким мягким ремнем или платком.

6. Принимать гомеопатическую Калькарею Фосфорику 30 по 3 раза в день по 3 горошины 3 дня или пока есть боли.

Комплекс в остром периоде:

1. Ваджрасана с опорой на голени, 3 раза по 20 секунд.
2. Тадасана с акцентом на работу мышц стоп и ног, 1 мин.
3. Ардха Уттанасана с тем же акцентом, 3 мин.
4. Адхо Мукха Шванасана на веревках, с пятками на полу, 3 мин.
5. Сету бандха сарвангасана в динамике, 8-10 повторений.
6. Сарвангасана со стулом, 5 мин.
7. Випарита карани на болстере у стены, 6 мин.

Желательно делать этот комплекс 2 раза в день. В течение дня нужно практиковать Тадасану всегда, когда стоите, Ардха Уттанасану всегда, когда стоите и есть на что опереться. И позу для снятия напряжения в течение 2-3 минут после каждого эпизода активности. В течение 2-3 дней должно наступить значительное облегчение.

После того как наступит облегчение, все равно есть некоторые правила.

1. Заниматься йогой как минимум 3 раза в неделю по 90 минут, обязательно включая асаны из комплекса. Не знаете как – идите к преподавателю на женскую практику или практику для беременных, я рекомендую йогу Айенгара. Любая другая йога, может и полезная в обычной ситуации, сейчас разболтает суставы еще больше.
2. Периодически выполнять «Позу, снимающую напряжение с тазового дна» около 10 минут в день.
3. Выполнять Випарита карани перед сном каждый день минимум по 5 минут.
4. Наращивать двигательную активность, постепенно довести ее до 10 тысяч шагов в день. Во время увеличения продолжительности ходьбы следить за ощущениями, предупреждать усталость, дробить периоды ходьбы, отдыхать в положении лежа. Подвязываться, если боли усиливаются.
5. Ходить по пересеченной местности, чтобы во время ходьбы работали мышцы ног и ягодиц, в небольшую горку, по лестницам с невысокими ступенями. После такой ходьбы должно быть облегчение болевых ощущений. Если их нет, то значит рано начали, надо еще подождать. Можно ходить в обуви МВТ.
6. Избегать длительного сидения до конца беременности, сидеть не более 20 минут. Лучше лежать, полулежать или стоять.
7. Плавать в бассейне кролем, с руками на доске, работать ногами. Брассом плавать медленно и симметрично. Просто много проводить времени в воде.
8. Спать с подушкой между ног всегда. Или на спине, если нет симптомов со стороны нижней полой вены.
9. Не допускать ассиметричного положения таза стоя, сидя или лежа. Не стоять с нагрузкой на одну ногу, не сидеть «нога на ногу», не лежать на боку без подушки между бедрами.
10. Есть достаточно белка (не менее 1,2 г на 1 кг веса), включить в пищу или пить отдельно омега-3, 6, 9, употреблять достаточно насыщенных жиров (около 1 г на 1 кг веса) и костных бульонов. Исключить простые углеводы, не выходить за свою норму калорийности, у большинства беременных это 2500-3000 кКал в сутки.

Желаю вам активной и бодрой беременности!

Автор: Анна Федака

Руководитель курсов Детской и Перинатальной йоги Школы инструкторов йоги ФЙР. Более 10 лет занимается исследованиями в области холистических методов лечения, медицины, домашнего акушерства, женских практик. Мама четверых детей, двое из которых рождены дома.

Пожалуйста, поделитесь статьей с друзьями:

Болят кости таза при беременности: почему, что делать, отзывы

Многие женщины, особенно на поздних сроках, жалуются акушеру-гинекологу на то, что у них болят кости таза при беременности. С этими ощущениями приходится сталкиваться 40–50% женщин. В большинстве случаев этот признак не указывает на присутствие патологии, но всегда стоит сообщить об этом лечащему врачу. Почему болят тазовые кости и какие причины определяют необходимость лечения, поможет узнать доктор, наблюдающий женщину. Кости малого таза болят у большей половины беременных.

Причины болей костей малого таза

Начиная со второй половины гестации матка и плод интенсивно растут, беременная активно набирает вес. Из-за этого нагрузка на костные структуры возрастает. Кроме этого, во время беременности на фоне гормональных изменений в организме увеличивается уровень релаксина – вещества, отвечающего за релаксацию мышц, размягчение сухожилий и связок.

В итоге мышцы и сухожильно-связочный аппарат малого таза становятся слабее, и матка с плодом еще больше надавливает на кости лонного сочленения. Они расходятся и сдавливают нервные окончания. Это состояние называется «симфизит».

На ранних сроках проявления симфизита могут быть невыраженными или вовсе отсутствуют. Однако на поздних месяцах возрастание нагрузки нередко приводит к усилению болевых ощущений.

Физиологическая причина болей в костях таза во время гестации не нуждается в лечении.

Женщине будет достаточно соблюдать простые рекомендации, которые приведут к ослаблению болей и сделают эти эпизоды реже.

Основные физиологические причины болей в костях таза таковы:

• набор веса;
• недостаток кальция в организме;
• скручивание связок из-за неравномерного роста матки и повышенного уровня релаксина.

Патологические боли в тазовых костях во время беременности могут провоцироваться следующими присутствующими и до беременности патологиями:

• недостаточно развитые мышцы спины;
• травмы позвоночного столба;
• остеохондроз;
• искривление позвоночника.

Все эти причины болезненных ощущений нуждаются в более пристальном внимании специалистов. Обычно при их присутствии кости сильно болят и эти ощущения весомо досаждают.

На ранних сроках боли в костях таза возникают нечасто и обычно незначительные.

Предрасполагать к появлению болей могут следующие факторы:

• чрезмерная подвижность суставов;
• крупный плод;
• много родов;
• гиподинамия;
• хронический пиелонефрит или другие урологические патологии;
• ранее перенесенный симфизит.

Во время беременности женщина не должна заниматься самолечением. Прием препаратов, соблюдение диеты или выполнение физических упражнений должны проводиться только с учетом присутствия гестации.

Как болят кости таза при беременности?

Обычно болезненные ощущения в области костей малого таза являются неинтенсивными. Это состояние провоцируется симфизитом первой степени – расхождением лонного сочленения на 0,5-0,9 см.

Пациентки обозначают характер болевых ощущений как «ноет» или «ломит». Такие симптомы возникают нечасто и обычно появляются после физической нагрузки, например, длительной ходьбы.

На фоне болей женщина ощущает слабость и снижение толерантности к нагрузкам. Неприятные ощущения нередко отдают в область промежности и мышцы верхней части ног. Из-за этого беременная может передвигаться так называемой «утиной походкой».

Изменение походки указывает на необходимость проведения УЗИ, результаты которого позволят исключить выраженное расхождение лонного сочленения.

Если кости таза беспокоят сильно, этот симптом указывает на симфизит, сопровождающийся значительным расхождением костей таза. Например, на 1–1,9 см или более 2 см.

При прощупывании у таких пациенток могут выявляться такие признаки, как хруст, скрежет или щелканье. При позе лежа на спине со слегка согнутыми коленями и разведенными бедрами боль ослабевает. Иногда боли сопровождаются повышением температуры до 37,3–37,4 °С.

Иногда боли костей таза сопровождаются такими ощущениями, как ломота в спине или мышцах верхней части ног.

В ряде случаев сильные боли провоцируются патологиями позвоночного столба.

Чем опасны боли костей таза?

Самым опасным осложнением расхождения костей таза является разрыв лонного сочленения, приводящий к повреждению целостности связок. Из-за этого женщина не сможет стоять, поднимать ноги или ходить. Подобные последствия недуга приводят к возникновению ярко выраженных сильных болей и пациентка не может ухаживать за собой.

Даже при однократном развитии симфизита 68–85% женщин при повторных беременностях сталкиваются с рецидивом этого заболевания.

Другими осложнениями этого состояния на фоне беременности могут становиться ощущения постоянной подавленности и плаксивости. В итоге это может приводить к развитию депрессий и ипохондрии.

Диагностика

Для предотвращения развития осложнений при частых болях в костях таза будущей матери рекомендуется следующее обследование:

• осмотр у гинеколога;
• УЗИ лонного сочленения;
• биохимический анализ крови.

Целесообразность выполнения рентгенографии рассматривается после родоразрешения, так как облучение опасно для здоровья будущего малыша.

Рекомендации и лечение

При выявлении тяжелых форм расхождения костей таза женщине рекомендуется медикаментозная консервативная терапия. В качестве лекарств женщине обычно назначаются препараты кальция и нестероидные противовоспалительные. Для усиления эффективности проводятся физиотерапевтические процедуры.

Упражнения на расслабление и укрепление мышц показаны многим, у кого болят кости таза при беременности.

Если у женщины нет противопоказаний, то ей рекомендуется курс лечебной физкультуры. Комплекс упражнений при этом направляется на укрепление мышц тазового дня и спины. Для облегчения болей женщине могут рекомендоваться прогулки.

Уровень любых физических нагрузок всегда должен определяться врачом, который учитывает все особенности клинического случая.

Перед родами решается вопрос об альтернативных методах родоразрешения. После родов пациентке может рекомендоваться тугое бинтование и постельный режим, строгость и длительность которого определяются врачом. При необходимости впоследствии назначается ношение специального корсета.

Если беременная жалуется, что у нее часто болят кости таза, то ей назначается комплексное обследование. После получения результатов определяется план консервативного или медикаментозного лечения. В большинстве случаев боли носят невыраженный характер и будущая мать не нуждается в длительном медикаментозном лечении.

Также рекомендуем почитать: гингивит у беременных

Симфизит › Болезни › ДокторПитер.ру

Симфизит – это воспалительный процесс в лобковом сочленении. В норме это сочленение – симфиз – неподвижно, однако, в некоторых ситуациях оно может воспаляться, отекать и даже приобретает подвижность. Такое состояние бывает во время беременности и после родов.

Признаки

Основной симптом симфизита – боль в области лобка и в области бедер. Боль может беспокоить в покое, при ходьбе, при надавливании. Боль возникает и при подъеме по лестнице. Характерный признак заболевания – боль в области лобка при попытке поднять прямую ногу из положения «лежа». Часто страдающие симфизитом жалуются также и на боль в крестце.

Походка у женщины, страдающей симфизитом, становится утиной, бедра при этом немного повернуты кнаружи, колени согнуты.

Температура тела при симфизите чаще всего нормальная, но может быть и субфебрильной.

Описание

Таз женщины состоит из двух тазовых костей по бокам и крестца сзади. Сзади кости соединяются двумя крестцово-подвздошными сочленениями, а спереди тазовые кости соединяются лобковым сочленением – симфизом. Сам симфмиз образован волокнисто-хрящевым диском, а посередине его находится суставная полость, заполненная суставной жидкостью. Это не полноценный сустав, он обладает ограниченной подвижностью.

Обычно боль в области симфиза начинает беспокоить женщину в третьем триместре беременности. Точная причина возникновения этого состояния пока неизвестна, но врачи предполагают, что развивается симфизит из-за недостатка кальция в организме, а также из-за гормональных изменений в организме женщины. Под действием гормона релаксина, который выделяется яичниками и плацентой, суставные хрящи набухают и суставы становится более подвижными. Это естественное состояние перед родами, обеспечивающее ребенку более комфортное прохождение по родовым путям. Однако иногда суставы становятся слишком мягкими, а связки – слишком растяжимыми. В случае когда лонное сочленение отекает и становится подвижнее, чем нужно, развивается симфизит.

Некоторые врачи считают, что симфизит развивается лишь у женщин с проблемами опорно-двигательной системы.

Довольно часто при симфизите женщина не может родить сама, ей требуется кесарево сечение.

Симфизит может беспокоить женщину и после родов. В этом случае это последствие тяжелых родов или физиологических изменений, произошедших во время беременности. Различают три степени расхождения лонного сочленения:

• при расхождении первой степени, при которой лонные кости расходятся на 5-9 мм, пациентки обычно жалоб не предъявляют;
• при расхождении второй степени, когда кости расходятся на 10-20 мм, женщины жалуются на боли в области симфиза и крестца;
• при расхождении третьей степени кости расходятся более чем на 20 мм, а боли при этом настолько сильные, что женщина не может ходить, переворачиваться на бок, двигать ногами.

Симфизит может развиться и в результате попадания инфекции в область симфиза, например, при операциях на органах малого таза.

Диагностика

Беременным рентген делать нельзя, поэтому гинеколог часто ставит диагноз на основании жалоб пациентки и результатов ультразвукового исследования (УЗИ). Однако в 40 % случаев УЗИ никаких изменений не показывает.

Рентген делают после родов. В случае симфизита на рентгенограмме видно расхождение лобковых костей. Информативны также компьютерная томография (КТ) и сцинтиграфия.

При инфекционном симфизите требуется чрескожная биопсия с последующим высеиванием исследуемого материала на питательную среду.

Лечение

При симфизите беременным рекомендуют носить специальный бандаж. В некоторых случаях, при очень сильных болях, врачи назначают противовоспалительные препараты.  Также назначают витаминные комплексы и препараты кальция.

Если симфизит развился как следствие родов, также назначают бандаж. Кроме того, рекомендуется прикладывать холод к больному месту. При воспалении назначают антибактериальные средства.

При инфекционном симфизите также назначают антибактериальные средства с учетом возбудителя.

Образ жизни

При симфизите необходимо:

• ограничить подъемы по лестницам;
• не сидеть дольше одного часа;
• не сидеть, положив ногу на ногу;
• в положении стоя распределять вес на обе ноги равномерно;
• принимать препараты кальция и продукты, содержащие кальций;
• контролировать прибавку веса, так как лишний вес усиливает боли.

Кроме того, нужно больше отдыхать и ограничить физическую нагрузку.

Врачи рекомендуют делать комплекс упражнения для укрепления мышц таза, поясницы и бедер. Эти упражнения нужно делать  несколько раз в день, особенно, если боли усиливаются.

1. Лежа на спине согните колени и подтяните ступни как можно ближе к ягодицам. Медленно разведите колени в сторону, а потом медленно верните их в исходное положение. Повторить 6-10 раз.
2. Исходное положение для следующего упражнения такое же, как для предыдущего, только ступни нужно немного отставить от ягодиц. Медленно поднимайте таз вверх, а потом медленно возвращайтесь в исходное положение. На поздних сроках высоко поднимать таз не получится, но этого и не требуется. В это время достаточно просто отрывать его от пола и медленно возвращать обратно. Повторите упражнение 6-10 раз.
3. Встаньте на колени, руками упритесь в пол, расслабьте спину. Но при этом следите, чтобы спина, таз, шея и голова находились на одном уровне. Выгните спину вверх, опустив при этом шею и голову вниз. Мышцы живота и бедер при этом должны быть напряжены. Повторить это упражнение 3 раза.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития симфизита во время беременности нужно заниматься спортом, вести здоровый образ жизни и правильно питаться еще до наступления беременности.

Профилактика послеродового симфизита – физиологичные роды и их грамотное ведение.

© Доктор Питер

Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.718.3-001.67

Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы)

А.Л. Петрушин, А.В. Прялухина

ГБУЗ АО «Карпогорская центральная районная больница»

Ул. Ленина, д. 47, 164600, п. Карпогоры, Архангельская обл., Россия

Реферат

Цель исследования — обобщить и систематизировать опубликованную в научной литературе информацию и представить современные взгляды на эпидемиологию, диагностику и лечебную тактику при расхождении лонного сочленения во время беременности и родов.

Расхождением лонного сочленения во время беременности и родов считается наличие симптомного диастаза шириной более 10 мм. Диастаз шириной более 14-25 мм может сочетаться с разрывами крестцово-под-вздошных сочленений. Распространенность этой патологии составляет от 0,03 до 2,8%. Среди основных факторов риска отмечают многоплодные и повторные роды. Симптоматика лонных расхождений складывается из болевого синдрома и признаков нестабильности таза, появляющихся сразу после родов или через короткий промежуток времени. Основным методом диагностики является рентгенография в прямой проекции, однако все чаще используется УЗИ. Лечение расхождений лонного сочленения в основном консервативное. Оперативное лечение лонных расхождений показано при ширине диастаза более 30-50 мм, наличии разрывов крестцово-подвздошных сочленений, открытых повреждений, отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии урологических расстройств. Предпочтение отдается внутренней фиксации с использованием пластин и винтов. Ряд авторов используют наружную фиксацию, отдаленные результаты использования этих методов значительно не отличаются. Регресс болевого синдрома после операции происходит в сроки от 3 нед. до 6 мес., ходьба с частичной нагрузкой восстанавливается через 5-14 дней, полная нагрузка на ноги возможна через 6 мес. Показания к удалению имплантатов после внутренней фиксации четко не определены. После оперативного лечения расхождения лонного сочленения большинство авторов склоняются к последующим оперативным родам.

Ключевые слова: расхождение лонного сочленения, разрыв симфиза, послеродовые осложнения, повреждения таза.

DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156

ш Петрушин А.Л., Прялухина А.В. Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018;24(3):145-156. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156.

Cite as: Petrushin A.L., Pryalukhina A.V. [Pubic Symphysis Diastasis in Pregnancy and Delivery (Review)]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2018;24(3):145-156. (in Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156.

Kl Петрушин Александр Леонидович. Ул. Ленина, д. 47, 164600, п. Карпогоры, Архангельская обл., Россия / Alexander L. Petrushin. 47, ul. Lenina, 164600, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation; e-mail: [email protected]

Рукопись поступила/Received: 18.05.2018. Принята в печать/Accepted for publication: 25.06.2018.

Pubic Symphysis Diastasis in Pregnancy and Delivery (Review)

A.L. Petrushin, A.V. Pryalukhina

Karpogorsky Central District Hospital

47, ul. Lenina, 164600, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation Abstract

Purpose of the study — to generalize and arrange the data published in scientific literature and to present current views on epidemiology, diagnostics and treatment options for pubic symphysis diastasis during pregnancy and delivery.

Semeiotic separation wider than 10 mm is considered pubic symphysis diastasis during pregnancy and delivery. Diastasis above 14-25 mm might be associated with ruptures of sacroiliac joints. Frequency of such pathology is reported in the range from 0,03 to 2,8%. Key risk factors of this pathology include multiparity and repeated labor. Symptoms of pubic separation include pain and signs of pelvic instability manifesting immediately after delivery or within a short period of time after the delivery. AP roentgenography is the principal diagnostics method however lately ultrasound exam is done more frequently. Conservative option prevails in treatment of pubic symphysis diastasis. Surgical procedures are recommended in case of separation above 30-50 mm, ruptures of sacroiliac joints, open lesions, failed conservative treatment and urological dysfunction. In such cases preferred option is the internal fixation by plate and screws. Some authors use external fixation. Late-term outcomes of both methods do not demonstrate significant differences.

Pain regress after the surgery is observed within 3 weeks to 6 months postoperatively, walking with partial load is restored in 5-14 days, full load on the lower limbs is possible 6 months postoperatively. Indications for removal of implants after internal fixation are not clearly defined. Following surgical treatment of pubic symphysis diastasis the majority of authors incline to subsequent operative delivery.

Keywords: pubic symphysis diastasis, symphysis rupture, postpartum complications, pelvic lesions.

DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156 Competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.

введение

Расхождение лонного сочленения (РЛС) является одним из осложнений со стороны опорно-двигательной системы, развивающимся при беременности и родах. Не угрожая жизни, тем не менее, РЛС способно ограничить функциональные возможности пациенток, ухудшить качество жизни, затруднить или сделать невозможным уход за ребенком, а в некоторых случаях — на длительный срок приковать к постели. В ряде случаев РЛС сочетается с висцеральной патологией малого таза, требуя мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению с участием акушеров, ортопедов, урологов, проктологов и других специалистов. У пациенток, перенесших РЛС, существует высокий риск его рецидива при последующих беременностях и родах.

Современная литература, посвященная РЛС, ограничена описанием отдельных наблюдений и небольших серий случаев. Доказательные исследования с хорошим дизайном и большим количеством наблюдений отсутствуют. В связи с этим остается неясной распространенность РЛС, точно не определены факторы риска и методы профилактики, а также показания к оперативному лече-

нию, не разработана классификация РЛС, отсутствуют доказательно подтвержденные программы консервативной терапии. В вопросах о тактике ведения последующих беременностей и родов имеются противоречия. Все это дезориентирует лечащих врачей при клиническом обследовании и лечении пациентов.

Цель исследования — обобщить и систематизировать опубликованную в научной литературе информацию и представить современные взгляды на эпидемиологию, диагностику и лечебную тактику при расхождении лонного сочленения во время беременности и родов.

материал и методы

В базах данных PubMed, PubMed Central, Google Scholar и eLibrary выполнен поиск публикаций по ключевым словам: pubic symphysis diastasis, symphysis pubis separation, symphysis rupture, perupartum pubic symphysis diastasis, perupartum complications pubic symphysis, pregnancy pubic symphysis complications, delivery symphysis pubis separation, disjonction pubienne, а также по их русских аналогам. В исследование были включены источники на русском, английском и французском

языках (полнотекстовые статьи и рефераты статей), содержащие информацию об эпидемиологии, клинике, диагностике, лечебной тактике и исходах описываемой патологии. Выборка в основном ограничивалась 1997-2018 гг. Материалы, опубликованные ранее 1997 г., включались в настоящий обзор, если они содержали принципиально важные данные, не отраженные в более новых публикациях.

Симфиз (лонное сочленение) является несиновиальным моноартикулярным фиброзно-хря-щевым соединением между верхними ветвями лонных костей. сочленение укреплено четырьмя связками: передней, задней, верхней и нижней [1].

Наибольшее значение в стабильности сустава имеют межлобковый хрящ и передняя межлонная связка. Основным элементом сустава является фиброзно-хрящевой диск, заключенный между ветвями лонных костей. У женщин он имеет большую толщину, чем у мужчин. Физиологическая ширина симфиза подвержена возрастной вариации: она составляет в среднем 10 мм в возрасте 3 лет, 6 мм — в возрасте 20 лет и 3 мм — в возрасте 50 лет. Физиологический объем движений в лонном сочленении у взрослых составляет около 2 мм во фронтальной и сагиттальной плоскостях и около 1° ротации [2].

Во время беременности, благодаря действию прогестерона, эстрогена и релаксина, происходит изменение экстрацеллюлярного матрикса симфиза и релаксация связочного аппарата, однако роль каждого из перечисленных гормонов в этом процессе не ясна [3]. Линейной зависимости между сывороточным уровнем прогестерона, эстрогена и релаксина и степенью релаксации не выявлено [4]. По данным системного обзора I. Becker с соавторами, концентрация релаксина в плазме крови достигает пика к 12-й нед. беременности, а затем постепенно снижается — до 50% от пиковой концентрации к 20-й нед. и далее поддерживается на достигнутом уровне, в то время как релаксация симфиза прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности [2]. Размягчение сочленения начинается на 10-й нед. беременности и продолжается в течение 4-12 нед. после родов [5, 6]. Следствием этих гормональных изменений является увеличение межлонного расстояния на 2-3 мм, при этом увеличивается и диаметр таза [7]. По данным H. Cicek с соавторами, межлонное расстояние может увеличиваться до 7-8 мм, не вызывая симптоматики. Средний размер увеличения составляет 4,8 мм [8]. По данным J.J. Chawla с соавторами, увеличение расстояния во время беременности наблюдается у 59-94% пациентов и начинается в начале 1-го триместра, в конечном итоге ширина симфиза может увеличиться на 9-139% от первоначальной [9]. Расширение симфиза и крестцово-подвздошных сочленений

в совокупности увеличивают диаметр тазового выхода в положении лежа с разведенными конечностями на 1,5-2,0 см [8]. По данным О.П. Сергеевой, ширина симфиза по мере прогрессирования беременности существенно не изменялась, составляя на сроке 20-24 нед. 7,2-1,5 мм, на сроке 3740 нед. — 7,1-2,0 мм. Основным фактором, влиявшим на ширину лонного сочленения, по мнению автора, являлся возраст женщины: у беременных возрастной группы 16-25 лет во всех сроках исследования ширина лонного сочленения была значимо ниже, чем в группе старше 26 лет [10]. Имеются исследования, демонстрирующие асимметрию таза, развивающуюся при беременности вследствие более значительного расширения таза во фронтальной плоскости, чем в сагиттальной. Именно эта асимметрия является причиной болей в пояснице у беременных [11].

Расхождением лонного сочленения считается симптомный диастаз симфиза шириной более 10 мм [8, 12-15]. В настоящее время наиболее распространена биомеханическая теория развития РЛС. Увеличивающийся поясничный лордоз при беременности приводит к смещению центра тяжести тела кзади и повышению нагрузки на лонное и крестцово-подвздошное сочленения [8]. Разрыв симфиза может быть вызван сильными толчками мышц-абдукторов и воздействием головки плода, которая, продвигаясь под лонную дугу во время схваток, действует в виде клина. В результате несогласованных усилий, вызываемых сокращением матки и мышц брюшного пресса, происходят разрыв лонного сочленения и расхождение лонных костей [14]. Однако, по мнению других исследователей, при нормальных родах мышечные усилия, возникающие при изгнании плода, не достигают значений, необходимых для разрыва [8].

Данные о распространенности РЛС крайне противоречивы и составляют от 0,03 до 2,8% [1, 16, 17]. Подобные противоречия объясняются различиями в определении РЛС, когда дисфункция лонного сочленения без расхождения и с его наличием не дифференцируются. Боли в области симфиза выявляются у 22-37,5% беременных, у 5% носят выраженный характер [7, 18]. Однако диастаз в области лона возникает далеко не во всех случаях. По данным ряда исследователей, частота РЛС может зависеть от клинической настороженности лечащих врачей, повышаясь при пристальном внимании к проблеме, и, наоборот, понижаясь, если боль и диастаз симфиза после родов воспринимаются как преходящий послеродовый признак [16, 17]. В 2014 г. J.J. Yoo с соавторами опубликовали проспективное исследование, одной из задач которого было определение распространенности послеродовых РЛС. Авторы проводили ортопедическое и инструментальное

обследование у всех пациенток, предъявлявших жалобы на боли в области симфиза после родов. Среди 2155 пациенток РЛС было выявлено у 11, его частота составила 0,26% [17]. Однако, по мнению авторов, относительно высокие показатели распространенности могут частично объясняться пристальным вниманием к проблеме и этническими причинами (в исследование включены лишь пациентки из Юго-Восточной Азии) [17]. По данным ретроспективного исследования С. Gillaux с соавторами, во Франции из 29 129 вагинальных родов за период с 1999 по 2008 г. РЛС наблюдалось у 10 пациенток (0,03%) [19].

В различных источниках упоминаются множество факторов риска РЛС, включая аномально продолжительный или, наоборот, короткий период родов, быстрый период изгнания, наличие у матери предшествующих травм или аномалий развития таза, рахита, тазобедренных артритов, туберкулеза, дисплазии тазобедренных суставов, остеомаляции и хондромаляции, а также возраст первородящих. В качестве факторов риска называются множественные и первые роды, макросомию, цефало-тазовую диспропорцию, затруднение в выведении плечиков во время родов [8, 20]. одним их факторов риска может являться использование эпидуральной анестезии в родах, она же способна сглаживать клиническую картину РЛС [9, 21, 22]. Также среди факторов риска упоминается ряд акушерских приемов, в частности прием McRoberts, который используется при затруднении выведения плечиков плода [13, 23]. Прием заключается в гиперфлексии бедер в тазобедренных суставах с прижатием их к животу. Давление на дно матки во время потуг для сокращения длительности потужного периода также признается фактором риска РЛС, т.к. при этом приеме возникает избыточное и неконтролируемое усилие, действующее на кости таза и лонное сочленение [8, 24]. Фактором риска считается использование акушерских щипцов и вакуум-экстракторов плода [17, 25]. Все перечисленные факторы указаны в исследованиях, описывающих один или серию случаев, и не подтверждены статистическим анализом.

По данным проспективного исследования J.J. Yoo с соавторами, на распространенность послеродового РЛС не влияют возраст беременной (р = 0,09), срок беременности (р = 0,5), пол ребенка (р = 0,1) и вес ребенка при рождении (р = 0,7). По данным моновариантного анализа, факторами риска признаны вагинальные роды (р = 0,03), многоплодные роды (р = 0,02) и повторные роды (р = 0,03). По данным мультивариантного анализа, независимыми факторами риска также признаны вагинальные роды (р = 0,02) и многоплодные роды (р = 0,001) [17]. Таким образом, влияние различных

факторов на частоту РЛС остается неясным и нуждается в дальнейшем изучении.

Симптоматика РЛС развивается непосредственно после родов или в течение последующих 1-2 суток, однако описаны случаи позднего развития симптоматики и асимптомного течения РЛС [19]. В редких случаях РЛС может развиваться в дородовом периоде [25]. Для дородового РЛС характерным является появление симптомов в последнем триместре и постепенное их нарастание по мере прогрессировала беременности [26]. При использовании эпидуральной анестезии в родах симптоматика может проявляться позже, по мере прекращения действия анестетика [21]. Наиболее характерными признаками РЛС являются боли в области симфиза, нарушения статических и динамических функций нижних конечностей и таза и локальный отек мягких тканей. В ряде случаев при расхождении во время родов женщины ощущают характерный щелчок или хруст в области лона [27]. Боли в области лона усиливаются при попытке встать, ходьбе, сгибании в тазобедренных суставах. Иногда болевой синдром может быть настолько выраженным, что пациентки не могут ходить или стоять [28]. Боли могут иррадиировать в поясницу и нижние конечности. В положении стоя и при перемене положения тела могут ощущаться щелчки в области симфиза. У некоторых пациенток наблюдаются дизуриче-ские расстройства [29, 30]. При клиническом исследовании выявляется локальная болезненность в области симфиза, при наличии достаточно широкого диастаза пальпаторно в области лона определяется дефект. Дефект в области симфиза можно определить и при вагинальном исследовании [8]. Патогномоничным признаком РЛС считается возникновение болей при компрессии больших вертелов и невозможность активного сгибания в тазобедренных суставах в положении лежа [31]. При сочетании с моно- или билатеральным разрывом крестцово-подвздошных сочленений дополнительно выявляется болезненность при соответствующей локальной пальпации. Характерными для заинтересованности крестцово-подвздошных сочленений являются боли в области гребня подвздошной кости, болезненность при локальной пальпации и давлении и признаки нестабильности таза при стрессовой наружной ротации [8, 32]. При значительных разрывах может наблюдаться отек мягких тканей вульвы [33]. Выраженность симптомов часто не коррелирует с шириной диастаза [9]. Симптоматика РЛС в ряде случаев может напоминать признаки спинальной компрессии, поэтому РЛС, развившиеся на фоне эпидуральной анестезии, следует дифференцировать от осложнений данного метода обезболивания. Наиболее надежным методом дифференциальной диагностики в этих случаях является КТ [21].

Обычно при РЛС общее состояние пациенток не страдает. Однако при сочетании с разрывами тазового дна, влагалища или матки может наблюдаться картина геморрагического шока с последующей выраженной анемией [27]. Значительные расхождения могут сочетаться с повреждением венозных сплетений таза [20]. При клиническом обследовании пациентов симптоматика РЛС сочетается с наличием сопутствующих повреждений, характерным является образование значительных по объему гематом. О разрыве тазового дна может свидетельствовать destot-гематома большой половой губы [20]. Такие пациентки нуждаются в проведении интенсивного обследования с использованием визуализирующих методов, противошоковой терапии с гемотрансфузиями [13, 27].

Основным методом диагностики РЛС является рентгенография таза в прямой проекции, при которой определяется диастаз между лонными костями [1, 34]. Ширина диастаза варьирует в широких пределах: минимальная составляет не менее 10 мм [25, 35]. В среднем ширина диастаза при РЛС составляет 20 мм, однако описаны случаи расхождений симфиза до 120 мм, а крестцово-под-вздошных сочленений до 40 мм [8, 24]. Ширина диастаза более 14-20 мм может свидетельствовать о наличии сочетанного разрыва крестцово-под-вздошных сочленений [1, 36]. Для диагностики сочетанных крестцово-подвздошных повреждений и вертикальной нестабильности используется рентгенография таза, выполняемая в положении пациента стоя на одной ноге (поза фламинго). признаком вертикальной нестабильности является наличие вертикального смещения одной из лонных костей [1].

В последнее время появились сообщения об использовании УЗИ для диагностики РЛС. По мнению авторов, в точности УЗИ не уступает рентгенографии, но имеет ряд существенных преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки и возможность выполнения исследования у беременных у кровати больной, легкая воспроизводимость [37]. При подозрении на патологию симфиза УЗИ включает измерение ширины лонного сочленения по верхнему краю лонных костей в положении лежа, а также определение вертикального смещения лонных костей по методике Chamberlain. Суть этой методики состоит в следующем: пациентка в положении лежа сгибает прямую ногу до угла 40° в тазобедренном суставе, при этом одноименная половина тазового кольца опускается, в этот момент оценивается смещение лонных костей относительно друг друга. Кроме диастаза, при РЛС на УЗИ определяется пониженная эхогенность окружающих тканей, нечеткость контуров лонных костей, гипоэхогенные очаги с отчетливыми контурами, расположенные в проекции симфиза [10].

Ширина симфиза, измеряемая эхографиче-ски, несколько больше, чем при рентгенографии. Несоответствие рентгенологических и эхографи-ческих данных обусловлено клиновидной формой лонного сочленения, расширяющейся в верхнем отделе, а также более широким хрящевым образованием спереди, чем сзади, и Т-образной формой хряща [14]. При ультразвуковом сканировании с использованием конвексных датчиков ультразвуковые волны проходят параллельно межлонной щели, поэтому ширина между передними поверхностями лонных костей измеряется более точно [14].

КТ и МРТ позволяют получить более детальную информацию, особенно это касается случаев с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений [1, 7, 38]. МРТ позволяет не только идентифицировать и измерить ширину диастаза, но и оценить состояние окружающих мягких тканей, в частности связочного аппарата симфиза и костного мозга, что бывает необходимым в случае дифференциальной диагностики с воспалительными процессами [39]. Иногда для дифференциальной диагностики с воспалительными и неопластическими процессами может потребоваться радиоизотопное сканирование [1].

Описаны случаи сочетания РЛС с повреждениями родовых путей, анальных сфинктеров [20, 40], уретры и мочевого пузыря [41], а также тяжелые гнойно-некротические процессы, развившиеся на фоне РЛС [42]. Одним из последствий РЛС является мочевая инконтиненция [14, 43].

С ортопедической точки зрения РЛС относятся к повреждениям таза типов А и В по классификации Tile или APC I-III по классификации Young-Burgess. При наличии сочетанных расхождений крестцово-подвздошных сочленений повреждения могут классифицироваться как В!-П по классификации Tile и APC II-III по классификации Young-Burgess [8, 44]. В лечении РЛС следует использовать те же принципы, которые используются в лечении пациентов с травматическими повреждениями [8].

По данным литературы, основная масса пациенток с до- и послеродовым РЛС лечится консервативно [8, 9, 15, 22, 45]. Базовыми методами консервативной терапии являются постельный режим, анальгетики и ношение тазового бандажа [8, 25, 32]. Постельный режим рекомендуется с латеропо-зицией [17, 25, 46], однако, по мнению некоторых исследователей, латеропозиция может доставлять пациентам дополнительные неудобства [47]. Для профилактики тромбоэмболических осложнений ряд авторов на период постельного режима рекомендуют фракционированные гепарины [8, 13]. Кроме анальгетиков, предлагается использовать и другие противовоспалительные препара-

ты [1, 13]. Продолжительность постельного режима широко варьирует и составляет от 1 до 40 суток [8, 33], не коррелируя с шириной диастаза, наличием или отсутствием крестцово-подвздошных повреждений. Критерием прекращения постельного режима в основном является способность пациентки стоять и ходить с помощью костылей или специальных приспособлений. Предлагается также использование тракционного воздействия в специальных гамаках [48]. Ряд авторов используют инъекции местных анестетиков непосредственно в область симфиза [22, 49]. По мнению N. Agar с соавторами, введение анестетиков в комбинации с кортикостероидами эффективнее, т.к. последние потенцируют анальгезирую-щий эффект. Авторы использовали введение 1% раствора лидокаина в комбинации с 40 мг ме-тилпреднизолона непосредственно в хрящевую зону симфиза, располагающуюся под связочным аппаратом. Противопоказания к методу не отличаются от общих противопоказаний к местной анестезии и местным анестетикам. Авторы использовали локальную инфильтрацию при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от приема анальгетиков и сообщают об уменьшении интенсивности болевого синдрома, более быстром восстановлении двигательной активности, однако сравнительных исследований по данному методу не проводилось [49]. Ряд исследователей предлагают использовать чрескожную электронейростиму-ляцию рецепторов лонного сочленения [29, 30, 49]. Процедура проводилась дважды в неделю в течение 4 нед. В качестве оценочных критериев были выбраны десятибалльная ВАШ оценки боли, где 0 обозначал отсутствие боли, 10 — болевые ощущения наиболее интенсивные из переносимых, а также время, затраченное на преодоление дистанции в 5 м. Болевые ощущения оценивались до и после каждой процедуры, время, затраченное на ходьбу — ежедневно. По данным авторов, при использовании чрескожной нейростимуляции отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности болевых ощущений (р = 0,015), а также сокращение времени, затраченного на преодоление пятиметровой дистанции (р<0,05) по сравнению с контрольной группой [29]. Однако необходимо отметить, что как основная, так и контрольная группы исследования включали лишь по одной пациентке. Среди прочих адъювантных методов консервативного лечения РЛС упоминаются массаж, криотерапия и тепловые процедуры [50].

Одним из ключевых методов консервативного лечения РЛС считается физическая терапия (ки-незотерапия, лечебная гимнастика, дозированная нагрузка и тренировка ходьбы) [28, 30, 48, 51, 52]. Начало сеансов физической терапии варьирует от 2-го до 14-го дня после родов [51, 53]. В большин-

стве исследований физиотерапия предлагается в качестве обучения ходьбе, мобилизации под наблюдением методистов, тренировки ключевой мускулатуры, хотя конкретная программа детализирована лишь в немногих источниках. Более того, по данным обзора М.А. Urraca-Gesto с соавторами, представленные программы настолько отличались друг от друга, что трудно было найти двух женщин, получавших одинаковую терапию [25].

Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна и бедер и восстановление их тонуса, в значительной мере утраченного при беременности [48]. В основном используются модифицированные комплексы упражнений, разработанные для лечения дисфункции симфиза во время беременности [46, 48, 54]. J.H. Shim с соавторами использовали комплекс упражнений, складывающийся из трех этапов: стабилизации и повышения тонуса мускулатуры, активизации пациентки в пределах кровати и тренировки ходьбы. Лечебная физкультура начиналась с гимнастики передней брюшной стенки, мышц поясницы и промежности, аддукторов бедра, выполняемой в положении лежа. Использовались упражнения со статическим напряжением мышц соответствующих анатомических областей. По мере стихания болевого синдрома добавлялись динамические упражнения: повороты и присаживания в кровати. при восстановлении способности к поддержке вертикального положения тела добавлялись упражнения, связанные с подъемом со стула и ходьбой с помощью ходунков. Упражнения последнего этапа выполнялись в тазовом бандаже [48].

E.R. Howell с соавторами рекомендуют гимнастику для мышц тазового дна (сокращение мышц промежности), статические нагрузочные упражнения в виде позиционирования с опорой на локти и носки из положения на животе и на локти и внешний край стопы из положения на боку. Среди других видов кинезотерапии разными авторами упоминаются упражнения с мячом или подушкой, зажатой между коленями, повороты и наклоны в положении сидя, упражнения, направленные на растяжку портняжной мышцы, сгибателей бедра и голени [46].

Авторы, пропагандирующие лечебную гимнастику, утверждают, что укрепляющие и стабилизирующие программы усиливают глубокую мускулатуру (поперечный мышцы живота и поясничные многораздельные мышцы), способствуют оптимизации динамической стабильности и функции позвоночника и генерируют развитие мышечного кольца, стабилизирующего таз путем нейромуску-лярного механизма [46, 48]. В пользу этой теории имеется ряд анатомо-физиологических исследований. В частности, по данным С.А. Richardson

с соавторами, укрепление поперечной мышцы живота уменьшает растяжимость крестцово-под-вздошных сочленений и ассоциированную с ней симптоматику [55].

После консервативной терапии ширина лонного диастаза прогрессивно уменьшается, однако временные рамки сокращения лонного диастаза значительно варьируют и составляют от 10 суток до 6 нед. [17, 35, 51, 56, 57]. Болевой синдром сохраняется от 3 дней до 6 нед. [8, 32, 33, 48]. Контрольная рентгенография через 6-10 нед. позволяет оценить аппроксимацию лонных костей и является одним из критериев оценки эффективности консервативной терапии [33]. Продолжительность стационарного лечения при консервативной терапии варьирует от 1 до 15 суток [8, 13, 32, 33, 48]. Продолжительность болевого синдрома и длительность стационарного лечения не коррелирует с шириной диастаза, наличием или отсутствием вовлеченности крестцово-подвздошных сочленений. Сроки полного восстановления функции варьируют от 3 нед. до 6 мес. [17, 35, 45, 51, 56]. В отдаленном периоде (через год и более) может сохраняться диастаз симфиза до 2,0-2,4 см, не вызывающий клинических проявлений [17, 32].

В настоящее время отсутствуют исследования, сравнивающие результаты базовой консервативной терапии (тазовый бандаж, анальгетики, постельный режим) с лечебной программой, при которой дополнительно использовались физические методы (лечебная физкультура и постепенная мобилизация). Однако, по данным обзора М.А. Urraca-Gesto с соавторами, у женщин, получавших дополнительную физиотерапию (прогрессивную мобилизацию, упражнения, направленные на укрепление мышц, растяжку или стабилизацию таз), в большинстве случаев полный регресс симптоматики РЛС наступал в течение 3 мес. или ранее. У женщин, получавших базовую консервативную терапию (тазовый бандаж и постельный режим с латеропозицией), в большинстве случаев полный регресс симптоматики наступал в течение 6 мес. женщины, у которых наблюдалась пер-систенция симптоматики в отдаленном периоде, не получали дополнительной стабилизирующей и укрепляющей физиотерапии, или программа физиотерапии не была детализирована. Авторы приходят к заключению о том, что использование физиотерапевтических программ, включающих прогрессивную мобилизацию, растяжку, укрепляющие и стабилизирующие упражнения может быть полезным при отсутствии эффекта от базовых консервативных мероприятий — постельного режима с латеропозицией и тазового бандажа [25].

Однако консервативная терапия не всегда приводит к полному выздоровлению. Среди остаточных явлений называют боли в области симфиза

при ходьбе и подъеме по лестнице, боли при половом акте, периодические щелчки в области симфиза [17, 31]. По данным J.J. Yoo с соавторами, из 11 пациенток с послеродовым РЛС у 3 через 2-6 мес. сохранялся диастаз до 40 мм, у 2 из них — боли в области симфиза [17]. В исследовании M.W. Scriven с соавторами из 9 женщин с послеродовым РЛС в отдаленном периоде (в среднем через 37 мес.) у 4 женщин сохранялись боли в области симфиза, у 2 — боли в пояснице, у 2 — нарушения при ходьбе [58]. Р. Rommens с соавторами описывают 3 пациенток с РЛС шириной от 15 до 40 мм, у которых после 3 мес. консервативной терапии также сохранялись стойкие боли в области лона и выраженные нарушения при ходьбе [59].

Показания и сроки оперативного лечения РЛС в настоящее время четко не определены. По данным разных авторов, оперативное лечение показано при ширине диастаза более 30-50 мм, наличии разрывов крестцово-подвздошных сочленений, открытых повреждений, отсутствии эффекта от консервативное терапии, наличии урологических расстройств [15, 16, 25, 32, 59]. Одним из показаний являются высокие функциональные требования пациентки и необходимость (в силу определенной профессии) быстрого восстановления двигательной активности [25].

Наиболее часто оперативная фиксация лонного сочленения выполняется при широких диастазах в сочетании с разрывами крестцово-подвздошных сочленений. Критическими показателями ширины диастаза являются 30-50 мм, хотя описаны случаи успешной консервативной терапии диастазов шириной от 50 до 95 мм, в том числе и при сочетании с разрывом крестцово-подвздошного сочленения [51, 56, 60]. Однако, по мнению других исследователей, при консервативном лечении широких диастазов в течение продолжительного времени (более 6 мес.) сохраняется болевой синдром, остаточный диастаз лонного сочленения превышает 20 мм, что увеличивает риск склероза симфиза и функциональных нарушений [15, 28, 57, 61]. По мнению D. Pennig с соавторами, диастаз менее 25 мм при наличии вертикальной нестабильности также является показанием к оперативной фиксации [38].

Сроки оперативного лечения при широких диастазах также не определены. По разным источникам, они составляют от 1 до 14 суток [24, 43]. Ряд авторов при диастазах более 30-40 мм предлагают выполнять оперативную фиксацию как можно скорее — раннее оперативное вмешательство, по их мнению, ускоряет функциональную активность пациенток [24, 31, 52]. Частота оперативных вмешательств при РЛС остается неясной, т.к. исследования, непосредственно посвященные этой проблеме, отсутствуют. В работе J.J. Yoo с соавторами

из 11 наблюдаемых до сих пор пациенток с РЛС оперативное лечение потребовалось двум (18,2%). У обеих пациенток ширина диастаза превышала 40 мм [17]. исследовании N.B. Mulchandani с соавторами приводится литературная справка, в которой с учетом авторского наблюдения приведены 12 случаев РЛС из разных литературных источников за 1995-2015 гг. Девять пациенток лечились консервативно, 3 (25,0%) выполнена оперативная фиксация симфиза. Ширина диастаза у получавших консервативную терапию составляла от 1,1 до 5,5 см, у оперированных — от 5 до 8 см [32].

Следующим по частоте показанием к оперативной репозиции и фиксации является отсутствие эффекта от консервативной терапии. Сроки проводимой консервативной терапии значительно разнятся и варьируют от 1 недели до 3 лет [25, 57], однако большинство исследователей рекомендуют ограничить продолжительность неэффективной консервативной терапии 4-6 нед. [28, 57, 59]. Ряд авторов настаивают на ранней оперативной фиксации, указывая на пролонгацию болей и функциональных ограничений при задержке операции [57, 61]. По другим данным, хирургическое лечение может быть показано при перси-стенции симптоматики в течение длительного периода (более 36 мес.) [25]. F.D. Kharrazi с соавторами выполнили оперативную фиксацию двум пациенткам с персистирующими болями в задних отделах таза через 2 года после РЛС [61]. R.E.S. Pires с соавторами представили пациентку, оперированную через неделю после родов в связи с персистирующим упорным болевым синдромом и отсутствием сужения диастаза на рентгенограммах [20]. Необходимо отметить, что в большинстве случаев у пациенток, оперированных в отдаленном периоде в связи с персистирующим болевым синдромом или нестабильностью лонного сочленения, изначальная ширина диастаза была более 40 мм, однако имеются наблюдения диастазов шириной до 15 мм, потребовавших оперативной фиксации в связи с неэффективным консервативным лечением [59].

при открытых повреждениях и сочетании с повреждениями окружающих органов (уретры, влагалища), а также при наличии объемных гематом в области симфиза оперативная фиксация лона предшествует восстановлению поврежденных структур или выполняется одномоментно [27, 41, 62].

наиболее распространенным способом оперативной фиксации симфиза является внутренний остеосинтез с использованием пластин и винтов. Большинство авторов предпочитают доступ по Пфанненштилю [20, 24, 63]. Я.Г. Гудушаури с соавторами указывают на необходимость частичной или полной резекции хряща, соединяющего

лонные кости. Сохранение поврежденного соединительного хряща замедляет сращение, может являться причиной вторичного смещения костей и фактором несостоятельности металлоостео-синтеза, деформации или перелома пластин [14]. После репозиции лонное сочленение фиксируют верхней пластиной на 4-6 винтах. S.K. Tripathri с соавторами предлагают дополнять фиксацию серкляжным швом [50]. У пациентов с тяжелой нестабильностью или ожирением возможно сочетание передней и верхней пластины [20]. По мнению Z. Hou с соавторами, фиксация двумя ортогональными пластинами повышает жесткость конструкции и способствует более раннему восстановлению нормальной ходьбы [47]. По данным других авторов, использование ортогональных пластин сопряжено со значительной хирургической травмой [64]. сопутствующее расхождение крестцово-подвздошных сочленений фиксируют канюлиро-ванными винтами [14, 34].

Сторонники хирургического лечения РЛС утверждают, что результатом оперативной фиксации является более быстрое разрешение болевого синдрома, восстановление нормальной активности и возможности ухода за ребенком [8, 59, 61]. Согласно литературным данным, полный регресс болевого синдрома после операции происходит в сроки от 3 нед. до 6 мес. [24, 31], сроки стационарного лечения составляют от 4 суток до 4 нед. [24, 31, 50, 52], ходьба с частичной нагрузкой на ноги — через 5-14 дней [50, 62], полная нагрузка на ноги, бег, прыжки, возможность занятия спортом восстанавливались через 6 мес. [31]. Нагноение раны развилось у одной пациентки с сочетанными влагалищными повреждениями [27]. По данным ретроспективного исследования S. Najibi с соавторами, из 10 оперированных пациенток в отдаленном периоде (в среднем через 29 мес.) отличные и хорошие результаты наблюдались у 7, удовлетворительные и неудовлетворительные — у 3. Все неудачные результаты были у пациенток, оперированных после неэффективной консервативной терапии в срок от 2 нед. до 6 мес. [6].

В 2017 г. S.P. Nayak с соавторами опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению эффективности оперативного и консервативного лечения РЛС. В основной и контрольной группах было по 8 пациенток с РЛС шириной более 50 мм. В основной группе выполнялись репозиция и внутренняя фиксация симфиза пластинами, в контрольной — стандартная консервативная терапия. Болевые ощущения оценивались по 100-балльной ВАШ, функциональные результаты — по шкале EO-5D. Оценка результатов проводилась при обращении, а также через 3, 6 нед., 3 и 6 мес. после родов. По данным авторов, средняя оценка по ВАШ

в первые сутки в группах исследования не различалась и составила 90±5,7 в основной и 90±4,5 в контрольной группах (р = 1,0). Оценка по шкале EO-5D в первые сутки также не выявила значимых различий: 14,5 и 14,1 (р = 0,3). Однако через исследуемые промежутки времени в основной группе оценка по ВАШ составила соответственно 66,4; 40,4; 3,4 и 1,1 балла, в контрольной группе — 79,0; 56,6; 45,7 и 26,0 баллов (р от 0,002 до <0,001). Оценка функциональных результатов по шкале EO-5D в основной группе составила 10,6; 8,3; 6,4 и 5,3 балла, в контрольной — 12,6; 10,0; 7,8, и 6,6 баллов (р от 0,01 до 0,002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности оперативной фиксации в плане более быстрого стихания болей, улучшения общего состояния и восстановления двигательной активности. Однако исследование ограничено небольшим количеством включенных пациентов, отсутствием подробной информации о проводимой консервативной терапии и коротким периодом наблюдения [63].

Ряд авторов предпочитают наружную фиксацию [38, 52, 65]. По мнению J. Chang с соавторами, наружная фиксация показана при сочетании РЛС с открытыми повреждениями родовых путей. Она позволяет избежать инфекционных осложнений — нагноений послеоперационных ран и остеомиелита [65]. J.M. Zhou с соавторами при РЛС типа АВС 1 рекомендуют консервативную терапию, типа АВС 2 — наружную, типа АВС 3 — внутреннюю фиксацию передней и задней пластинами [66]. Наружные фиксирующие устройства удаляют через 7-8 нед. [38]. По мнению K. Ма с соавторами, использование наружной фиксации позволяет избежать таких недостатков погружного остеосин-теза, как инфекции операционного поля, прорезывание винтов, перелом пластин, травмы мягких тканей в зоне расположения внутренних половых органов [64]. По данным других авторов, частота инфекционных осложнений выше при использовании наружной фиксации, а надежность — при внутренней [40, 67]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что вопрос использования наружной или внутренней фиксации решается согласно предпочтению автора. Отдаленные результаты использования этих методов значительно не отличаются [8, 24, 38].

Показания к удалению имплантатов после внутренней фиксации до настоящего времени четко не определены. Большинство авторов склоняются к отсутствию необходимости обязательного удаления имплантатов [8, 20, 68]. Решение об удалении имплантатов принимается индивидуально с учетом присутствующей симптоматики [59, 68]. Среди показаний к удалению называют переломы металлоконструкции, миграцию винтов, наличие болей и неудобств при сексуальной активности

[20, 24]. По данным обзора R. Raman с соавторами, из 10 представленных наблюдений оперативной фиксации послеродовых РЛС с помощью пластин боли в области симфиза имели место в 2 случаях, удаление металлоконструкций выполнено у 3 пациенток через 6 мес. после операции [68]. наличие пластины, фиксирующей симфиз, не является противопоказанием для последующей беременности и родов. Однако в ряде случаев (в основном при наличии показаний к оперативному родоразреше-нию) она может быть помехой в ходе операции. Ряд авторов, с учетом последующих беременностей, рекомендуют удалять пластины через год после их установки [12, 47]. По мнению E. Karantanis с соавторами, удалять имплантат необходимо лишь при планировании вагинальных родов, перед оперативными родами удаление металлоконструкций не показано [40].

После консервативного лечения РЛС частота его рецидивов при последующих родах оценивается в 50-85% [1, 7, 19, 51]. Симптомы расхождения часто развиваются не только после родов, но и на протяжении последующих беременностей [8]. Однако наличие в анамнезе РЛС не является абсолютным противопоказанием к родам через естественные родовые пути, хотя риск кесарева сечения значительно возрастает [40]. Большинство авторов рекомендуют решать вопрос индивидуально с учетом состояния женщины, плода, а также с учетом баланса между высокой вероятностью рецидива РЛС и возможностью осложнений оперативных родов [8, 19, 51]. После внутренней фиксации большинство авторов рекомендуют оперативные роды [27, 40, 67].

Таким образом, расхождение лонного сочленения является специфическим осложнением беременности и родов, связанным с физиологическими изменениями сочленений таза, которые происходят под влиянием гормональных сдвигов при беременности. Патогенез его до настоящего времени недостаточно изучен, среди ключевых факторов риска называют факторы, способствующие чрезмерной релаксации лонного сочленения и траматичности второго периода родов (многоплодные и повторные роды, наличие РЛС при предыдущих беременностях и родах).

Основным методом лечения РЛС остается консервативный метод, базовыми принципами которого являются постельный режим с преимущественной латеропозицией, анальгетики и использование тазового бандажа. Показания и сроки оперативного лечения до настоящего времени четко не определены. Частота рецидивов РЛС после консервативной терапии достигает 50-85%, в связи с чем встает проблема ведения последующих беременностей и родов. Однозначных решений этой проблемы нет, большинство исследователей

после предшествующего консервативного лечения РЛС рекомендуют решать вопрос индивидуально с учетом состояния женщины, плода, а также с учетом баланса между высокой вероятностью рецидива РЛС и возможностью осложнений оперативных родов. После оперативного лечения РЛС большинство авторов склоняются к последующим оперативным родам.

Конфликт интересов: не заявлен.

источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

литература [References]

1. Khorashadi L., Petscavage J.M. Richardson M.L. Postparum symphysis pubis diastasis. Radiolog Case Rep. 2011;6(3):1-3. DOI: 10.2484/rcr.v6i3.542.

2. Becker I., Woodley S.J., Stringer M.D. The adult human pubic symphysis: a systematic review. J Anat. 2010; 217(5):475-487.

DOI: 10.ПЩЛ469-7580.2010.01300.Х.

3. Samuel C.S., Butkus A., Coghlan J.P., Bateman J.F. The effect of relaxin on collagen metabolism in the nonpregnant rat pubic symphysis: the influence of estrogen and progesterone in regulating relaxin activity. Endocrinol. 1996;137(9):3884-3890.

DOI: 10.1210/endo.137.9.8756561.

4. Marnach M.L., Ramin K. D, Ramsey P. S., Song S.-W., Stensland J. J., and An K.-N. Characterization of the relationship between joint laxity and maternal hormones in pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(2):331-335. DOI: 10.1016/S0029-7844(02)02447-X.

5. Schauberger C.W., Rooney B.L., Goldsmith L., Shenton D., Silva P.D., Schaper A. Peripheral joint laxity increases in pregnancy but does not correlate with serum relaxin levels. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:667-671. DOI: 10.1016/S0002-9378(96)70447-7.

6. Najibi S., Tannast M., Klenck R.E., Matta J.M. Internal fixation of symphyseal disruption resulting from childbirth. J Orthop Trauma. 2010;24:732-739.

DOI: 10.1097/BOT.0b013e3181d70259.

7. Jain S., Eedarapalli P., Jamjute P., Sawdy R. Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management. Obstet Gynaecolog. 2011;24(3):153-158.

DOI: 10.1576/toag.8.3.153.27250.

8. £igek H., Keskin H., Tuhanioglu Ü., Kiligarslan K., Ogur H. Simultaneous disruption of the pubic symphysis and sacroiliac joint during vaginal birth. Case Rep Orthop. 2015;2015:1-5. DOI: 10.1155/2015/812132.

9. Chawla J.J., Arora D., Sandhu N., Jain M., Kumari A. Pubis symphysis diastasis: a case series and literature review. Oman Med J. 2017;32(6):510-514.

DOI: 10.5001/omj.2017.97.

10. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде по данным эхографии. Казанский медицинский журнал. 2003;84(4):261-263.

Sergeeva O.P. [State of pubic joint in pregnancy and postnatal period by echographic data]. Kazansky medicinski jurnal [Kazan medical journal]. 2003;84(4):261-263. (in Russian).

11. Yamaguchi M., Morino S., Nishiguchi S., Fukutani N., Tashiro Y., Shirooka H. et al. Compartion of pelvic alightment among never-pregnant women, pregnant women and postpartum women (pelvic alightment and

pregnancy). J Womens Health Care. 201б;5(1):1-5. DOI: 10.4172/21б7-0420.1000294.

12. Hierholzer C., Ali A., Toro Arbelaez J.B., Suk M., Helfet D.L. Traumatic disruption of pubis symphysis with accompanying posterior pelvic injury after natural childbirth. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007;36:E167-170.

13. Laadioui M., Slimani W., Jayi S., Alaoui F.F., Bouguern H., Chaara H., Melhouf M.A. Disjonction symphysaire apre un accouchement par voie basse dystocique: a propos d’un cas. Pan African Med J. 2014;17:33.

DOI: 10.11604/pamj.2014.17.33.3441.

14. Гудушаури Я.Г., Лазарев А.Ф., Верзин А.В. Оперативная коррекция последствий акушерских разрывов лобкового симфиза. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014;(4):15-21. Gudushauri Ya.G., Lazarev A.V., Verzin A.V. [Surgical correction of the obstetric pubic symphysis ruptures]. Vestnik travmatologii i ortopedii imeni N.N. Priorova. 2014;(4):15-21. (in Russian).

15. Shnaekel K.L., Magnan E.F., Ahmadi S. Pubic symphysis rupture and separation during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2015;70(11):713-718.

DOI: 10.1097/OGX.0000000000000247..1600-0412.2001.080006505.Х.

19. Gillaux C., Eboue C., Herlicoviez M., Dreyfus M. Antécédent de disjonction pubienne et modalités d’accouchement. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 2011;40(1):73-7б.

DOI: 10.10Wj.jgyn.2010.07.004.

20. Pires R.E.S., Labronici P.J., Giordano V., Kojima K.E., Kfuri M., Barbisan M. et al. Impartium pubic symphiysis disruption. Ann Med Health Sci Res. 2015;5(б):47б-479. DOI: 10.4103/2141-9248.177980.

21. Morel T.M., Ruiz A.R., Alonso M.M., Marquez G.GT., Odrizola F.J.M. [Two cases of postpartum pubis diastasis mistaken for neurological complication of epidural analgesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51(8):448-451. (in Spanish).

22. Bonnin M., Bolandard F., Storme B.2.

25. Urraca-Gesto M.A., Plaza-Manzano G., Ferragut-Garcias A., Pecos-Martin D., Gallego-Izquierdo T., Romero Franco N. Diastasis of symphesis pubis and labor: Systematic review. JRehabilit Research Develop. 2015;52(б):б29-б40. DOI: 10.1682/JRRD.2014.12.0302.

26. Серов В.Н., Ананьев Е.В. Оценка тяжести дисфункции лонного сочленения и выбор метода родораз-решения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;(3):45-48.

Serov V.N., Ananyev E.V. [The evaluation of the degree of symphysis pubis dysfunction and the choice of delivery method]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2011:(3):45-48. (in Russian).

27. Buitenduk M., Brennan B., Vora P., Smith P., Winsor S. Acute intrapartium rupture of the pubic symphysis requiring resuscitations and surgical intervention: a case report. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(1): 68-71. DOI: 10.1016/j.jogc.2017.05.028.

28. Jain N., Sternberg L.B. Symphyseal separation. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 2):1229-1232. DOI: 10.1097/01. A0G.0000149744.82912.ea.

29. Gabriel A.O., Oladire O., Jovita D.A., Ethelbert O.O., Chukwuemeka O.C. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the management of peripartium diastasis symphysis pubis (DSP): cases report. Ind J Physiotherap Occup Therap. 2015;9(3):221-225.

DOI: 10.5958/0973-5674.2014.00001.X.

30. Snow R.E., Neubert A.G. Peripartum pubic symphysis separation: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1997;52:438e43.

31. Erickson D., Low J., Shumway J. Management of postpartum diastasis ofthe pubic symphysis. Orthopedics. 2016;39(2):367-369.

DOI: 10.3928/01477447-20160307-02.

32. Mulchandani N.B., Jauregui J.J., Abraham R., Seger E., Illical E. Post-partum management of severe pubic diastasis. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(3):464-466. DOI: 10.12891/ceog3533.2017.

33. Palvia V., Kim S., Warholic H., Anasti J. Severe pubic symphysis diastasis managed conservatively: case report and review. Case Rep Clin Med. 2017;6:120-126. DOI: 10.4236/crcm.2017.64010.

34. Herren C., Sobjttke R., Dagdar A., Ringe M.J., Graf M., Keller K., Eystel P., Mallmann P., Siewe J. Peripartum pubic symphysis separation — current strategies in diagnosis and therapy and presentation of two cases. Injury. 2015;46(6):1074-1080.

DOI: 10.1016/j.injury.2015.02.030.

35. Topuz S., Citil I., Lyibozkurt A.C., Dursun M., Akhan S.E., Has R., Berkman S. Pubic symphysis diastasis: imaging and clinical features. Eur J Radiol Extra. 2006;59(3): 127-129. DOI: 10.1016/j.ejrex.2006.04.021.

36. Bahlmann F., Merz E., Macchiella D., Weber G. [Ultrasound imaging of the symphysis fissure for evaluating damage to the symphysis in pregnancy and postpartum]. Z Geburtshilfe Perinatol. 1993;197(1):27-30. (in German).

37. Svelato A., Ragusa A., Perino A., Meroni M.G. Is x-ray compulsory in pubic symphysis diastasis diagnosis? Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 2014;93:218-220.

DOI: 10.1111/aogs.12275.

38. Pennig D., Gladbach B., Majchrowski W. Disruption of the pelvic ring during spontaneous chlidbirth. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(3):438-440.

39. Brandon C.1., Jacobson J.A., Low L.K., Park L., DeLancey J., Miller J. Pubic bone injuries in primiparous women: magnetic resonance imaging in detection and differential diagnosis of structural injury. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(4):444-451.

DOI: 10.1002/uog.9082.

40. Karantanis E., Fynes M.M., Thum M-Y., Bircher M., Stantjn S.L. Symphyseal diastasis and vestibular rupture

during spontaneous vaginal delivery. Am Intern J Obstet

Gynecol. 2003;110(6):630-632.

DOI: 10.1046/j.1471-0528.2003.02122.x.

41. Klotz I., Derakhshani P., Vorreuther R., Engelmann U. Complete rupture of the urethra in combination with anterior pelvic fracture and symphyseal rupture after spontaneous vaginal delivery. Urologe. 1998;37(1):79-82. DOI: 10.1007/s001200050153.

42. Athanassaopoulos A., Creagh T., McMillan W. Necrotizing fasciitis after the post partum diastasis of the symphysis pubis. New Zel Med J. 2006;119(1247):U2366.

43. Shippey S., Roth J., Gaines R. Pubic symphysis diastasis with urinary incontinence: collaborative surgical management. Int Urogynecolog J. 2013;234(10):1757-1759. DOI: 10.1007/s00192-013-2120-0.

44. Zhou J.M., Zhang Y.C., Shi G.C., Fang W.S. [Treatment strategies for the diastasis of the symphysis pubis]. Zhonggou Gu Shang. 2008; 21(1): 58-59. (in Chinese).

45. Dunbar R.P., Ries A.M. Puerperal diastasis of the pubic symphysis. A case report. J Reprod Med. 2002; 47(7):581-583.

46. Howell E.R. Pregnancy-related symphysis pubis dysfunction management and postpartum rehabilitation: Two case reports. J Can Chiropr Assoc. 2012;56(2): 102-111. DOI: 10.1097/00007632-200202150-00015.

47. Hou Z., Riehl J.T., Smith W.R., Strohecker K.A., Maloney P.J. Severe postpartum disruption of the pelvic ring: Report of two cases and review of the literature. Patient Saf Surg. 2011;5(1):2.

DOI: 10.1186/1754-9493-5-2.

48. Shim J.H., Oh D.W. Case report: Physiotherapy strategies for a woman with symphysis pubis diastasis occurring during labor. Physiotherapy. 2012;98(1):89-91.

DOI: 10.1016/j.physio.2011.01.005.

49. Agar N., Gremeau A.S., Bonnin M., Vendittelli F. Local analgesic infiltration and post-partum hyperalgetic symphysis pubis dysfunction. Gynecol Obstetric Case Rep. 2016;2(1):1-3.

50. Tripathi S.K., Kumar S., Agarwal N.K., Khan A., Jain P., Nanda S.N. Post partum diastasis: a case report. Ann Int Med Dent Res. 2016;2(5):10-11.

51. Culligan P., Hill S., Heit M. Rupture of the symphysis pubis during vaginal delivery followed by two subsequent uneventful pregnancies. Obstet Gynecol. 2002;10(5):1114-1117. DOI: 10.1016/S0029-7844(02)02155-5.

52. Dunivan G., Hickman A., Connolly A. Severe separation of the pubic symphysis and prompt orthopedic surgical intervention. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 2):473-475. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181998bd1.

53. Dunbar R.P., Ries A.M. Puerperal diastasis of the pubic symphysis. A case report. J Reprod Med. 2002;47(7):581-583.

54. Depledge J., McNair J., Keal-Smith C., Williams M. Management of symphysis pubis dysfunction during pregnancy using exercises and pelvic support belt. Phys Ther. 2005;85(12):1290-1300.

DOI: 10.1093/ptj/85.12.1290.

55. Richardson C.A., Snijders C.J., Hides J.A., Damen L., Pas M.S., Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(4):399-405.

56. Cowling P.D., Rangan A. A case of postpartum pubic symphysis diastasis. Injury. 2010;41(6):657-659.

DOI: 10.1016/j.injury.2010.01.112.

57. Nitsche J.F., Howell T. Peripartum pubic symphysis separation: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2011;66(3):153-158.

DOI: 10.1097/OGX.0b013e31821f84d9.

58. Scriven M.W., Jones D.A., McKnight L. The importance of pubic pain following childbirth: a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis. JR SocMed. 1995;88(1):28-30.

59. Rommens P. Internal fixation in postpartum symphysis pubis rupture: report of three cases. J Orthop Trauma. 1997;11(4):273-276.

60. Idrees A. Management of chronic symphysis pubis pain following child birth with spinal cord stimulator. J Pak Med Assoc. 2012;62:71-73.

61. Kharrazi F.D., Rodgers W.B., Kennedy J.G., Lhowe D.W. Parturition-induced pelvic dislocation: a report of four cases. J Orthop Trauma. 1997;11(4):277-281.

62. Graf C., Sellei R.M., Schrading S., Bauerschlag D.O. Treatment of parturition-induced rupture of pubic symphysis after spontaneous vaginal delivery. Case Rep Obstet Gynecolog. 2014;2014.

DOI: 10.1155/2014/485916.

63. Nayak S.P., Panda C.K. Comparison between conservative and surgical management in postpartum pubic symphysis diastasis: a randomized controlled

trail. Int J Res Orthop. 2017;3(6):1211-1217.

DOI: 10.18203/issn.2455-4510.IntJResOrthop20174716.

64. Ma K., Zhu L., Fang Y. [Progress in treatment of pubic symphysis diastasis]. ZhongguoXiu Fu ChongJian WaiKe Za Zhi. 2014;28(2):250-254. (in Chinese).

65. Chang J., Wu V. External fixation of pubic symphysis diastasis from postpartum trauma. Orthopedics. 2008;31(5):1-3. DOI: 10.3928/01477447-20080501-05.

66. Zhou J.M., Zhang Y.C., Shi G.C., Fang W.S. [Treatment strategies for the diastasis of the symphysis pubis]. Zhongguo Gu Shang. 2008;21(1):58-59. (in Chinese).

67. Osterhoff G., Ossendorf C., Ossendorf-Kimmich N., Zimmermann R., Wanner D.A., Simmen H.P., Werner C.M.L. Surgical stabilization of postpartum symphyseal instability: two cases and a review of the literature. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(1):1-7.

DOI: 10.1159/000331055.

68. Raman R., Roberts C., Pape H., Giannoudis P. Implant retention and removal after internal fixation of the symphysis pubis. Injury. 2005;36(7):827-831.

DOI: 10.1016/j.injury.2004.11.012.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Петрушин Александр Леонидович — канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением, ГБУЗ АО «Карпогорская центральная районная больница», п. Карпогоры Архангельская обл.

Прялухина Анастасия Владимировна — врач акушер-гинеколог, ГБУЗ АО «Карпогорская центральная районная больница», п. Карпогоры, Архангельская обл.

INFORMATION ABOUT AUTHORS: Alexander L. Petrushin — Cand. Sci. (Med.), head of the Surgical Department, Karpogory Central District’s Hospital, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation

Anastasia V. Pryaluchina — obstetrician-gynecologist, Karpogory Central District’s Hospital, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation

Диастаз прямых мышц живота и диастаз лона. Решаемые проблемы беременности. Интервью с д.м.н., профессором М.А. Чечневой

— Что такое диастаз мышц и что такое диастаз лонного сочленения?

— Беременность — удивительное и прекрасное время, но это ещё и период дополнительных нагрузок, который становится, несомненно, испытанием на прочность для женского организма.

Ранее существовавшая бытовая точка зрения, что беременность омолаживает и придаёт сил, ничем не подтверждается. Во время вынашивания ребёнка на организм матери ложатся значительные дополнительные нагрузки, которые часто ведут к проявлению проблем, невидимых до беременности.

Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краёв мышц по белой линии живота (соединительнотканная структура) на расстояние более 27 мм. Диастаз лонных костей — одно из проявлений ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли. Эта патология поражает всё тазовое кольцо, крестцово- подвздошные сочленения и симфиз. И они, безусловно, имеют общие причины для появления.

Формированию подобных проблем способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани. Одна из причин — врождённая предрасположенность, так называемая дисплазия соединительной ткани, когда ткани очень эластичные, растяжимые. Во время беременности в организме женщины увеличивается продукция гормона релаксина, который снижает синтез коллагена и усиливает его распад. Это предусмотрено природой для создания максимальной эластичности родовых путей. Однако попутно под действие релаксина попадают и другие структуры, например передняя брюшная стенка и лонное сочленение.

— Как влияет диастаз мышц и диастаз лонного сочленения на беременность и роды?

— Расхождение прямых мышц живота наблюдается примерно у 40 % беременных. Во время беременности оно не даёт серьёзных осложнений, угрожающих жизни матери или состоянию плода. Однако неполноценность работы прямых мышц живота заставляет перераспределять нагрузку на мышцы спины, что может привести к пояснично-тазовым болям и, соответственно, дискомфорту в спине. Во время родов мышцы живота участвуют в потугах, и нарушение их анатомии и функции может повлиять на родовой акт.

С диастазом лонного сочленения дела обстоят сложнее. Как уже говорилось, это только одно из проявлений нарушения структуры и функции лонного сочленения (симфизиопатия) во время беременности. Оно встречается примерно у 50 % беременных в разной степени выраженности: в 25 % случаев приводит к ограничению подвижности беременной, в 8 % — к тяжёлым нарушениям вплоть до инвалидизации.

При симфизиопатии страдают связки лонного сочленения и хрящи, соединяющие лонные кости. Всё это приводит к выраженной боли в лонном сочленении, тазовых костях, пояснице, а также к нарушению походки и невозможности без посторонней помощи встать или лечь. У женщин с синдромом тазовой опоясывающей боли отмечаются значительные уровни дискомфорта, снижения трудоспособности и депрессии с сопутствующими социальными и экономическими проблемами. Они включают нарушение сексуальной активности при беременности, синдром хронической боли, риск венозной тромбоэмболии из-за длительной неподвижности и даже обращение за ранней индукцией родов или операцией кесарева сечения, чтобы прекратить боли.

Во время родов у такой пациентки может произойти разрыв лонного сочленения, может потребоваться операция по его восстановлению.

— Как предупредить развитие диастаза мышц и лона в период беременности и родов? Какие факторы увеличивают вероятность его развития?

— Нет рецепта, который будет стопроцентным. В медицинской литературе существует прекрасный термин «модификация образа жизни». Какие бы заболевания мы ни исследовали, будь то симфизиопатия, сахарный диабет или преэклампсия, группу риска патологии всегда составляют женщины с избыточным весом. К беременности нужно готовиться, нужно быть в хорошей физической форме. Во время беременности нужно следить за прибавкой веса. Рекомендация «кушать за двоих» не просто ошибочна, а крайне вредна. Беременные должны сохранять разумную физическую активность. Слабые и дряблые мышцы живота в сочетании с крупными размерами плода, несомненно, увеличивают риск диастаза.

Факторами риска симфизиопатии в многочисленных исследованиях называют тяжёлый физический труд и предшествующие травмы костей таза. Такие факторы, как время, прошедшее от предыдущих беременностей, курение, использование гормональной контрацепции, перидуральная анестезия, этническая принадлежность матери, число предыдущих беременностей, плотность костной ткани, вес и гестационный возраст плода (переношенный плод), не связаны с повышенным риском развития симфизиопатии.

— Как диагностировать диастаз прямых мышц и диастаз лонного сочленения?

— В большинстве случаев диагноз диастаза прямых мышц живота можно поставить клиническим путём. Бывает, достаточно осмотра, пальпации и простых измерений.

В положении стоя можно увидеть расхождение мышц, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка. При этом диастаз определяется в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами.

При напряжении брюшного пресса в зоне диастаза наблюдается продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги. При необходимости можно измерить ширину дефекта просто с помощью линейки.

Самым точным методом диагностики может быть ультразвуковое исследование. При УЗИ хорошо видны внутренние края прямых мышц и может быть измерено расстояние между ними на разных уровнях.

Компьютерная томография применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.

Для диагностики симфизиопатии и диастаза лонного сочленения не существует какого-то одного теста как «золотого стандарта».

Первое место, конечно, занимает опрос и осмотр пациентки. Обращаем внимание на походку беременной, на то, как она садится, ложится и как встает. Для симфизиопатии характерна «утиная походка», когда беременная переваливается с ноги на ногу. При пальпации в области лона отмечается болезненность и отёк. Используются так называемые болевые провокационные тесты, например мат-тест (подтягивание ногой к себе мнимого коврика, мата).

Для оценки качества жизни, уровня боли и нетрудоспособности используются анкеты-опросники: «Качество жизни, обусловленное здоровьем» (HRQL), «Индекс нетрудоспособности Освестри» (ODI), «Индекс оценки нетрудоспособности» (DRI), «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (EPDS), «Индекс мобильности при беременности» (PMI) и «Оценка тазового кольца» (PGQ).

Из инструментальных методов наиболее широко используются УЗИ, реже компьютерная или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет оценить состояние связок лонного сочленения и межлонного диска, степень выраженности изменений и риск естественных родов.

— Какое лечение необходимо при диастазе прямых мышц или лонного сочленения?

— Первична профилактика: при планировании и во время беременности необходимо укреплять все группы мышц тазового пояса, а также тазовой диафрагмы.

Чаще диастаз прямых мышц исчезает самостоятельно в течение первых месяцев после родов. Специальные физические упражнения для коррекции работы мышц, для придания им тонуса и восстановления их основных функций должны выполняться под руководством грамотного инструктора. Есть виды физических упражнений, которые могут, наоборот, ухудшить ситуацию при диастазе прямых мышц живота. В некоторых случаях, когда нет эффекта от лечебной физкультуры, приходится прибегать к хирургической коррекции дефекта. В настоящее время практикуется и эндоскопическая, и открытая хирургия. Выбор метода зависит от величины и локализации дефекта.

При симфизиопатии лечебная гимнастика снижает поясничную и тазовую боль. Положительный эффект при симфизиопатии имеет акупунктура и ношение тазового бандажа.

Начальное лечение при расхождении лонного сочленения должно быть консервативным даже при наличии тяжёлых симптомов. Лечение включает постельный режим и использование тазового бандажа или стягивающего таз корсета. Раннее назначение физиотерапии с дозированной лечебной гимнастикой позволит избежать осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Ходьбу следует осуществлять с помощью вспомогательных устройств типа ходунков.

В большинстве случаев (до 93 %) симптомы дисфункции тазового кольца, в том числе лонного сочленения, прогрессивно стихают и полностью исчезают через шесть месяцев после родов. В остальных случаях он сохраняется, приобретая хронический характер. Однако если диастаз превышает 40 мм, то может потребоваться хирургическое лечение. Большинство исследований рекомендует хирургическое вмешательство только после отказа от консервативного лечения, неадекватного увеличения диастаза или его рецидива. Описано несколько операций, включая наружную фиксацию и открытую репозицию лонных костей с внутренней фиксацией.

Лучший совет по профилактике, диагностике и лечению: задайте грамотному доктору все вопросы, которые вас беспокоят. Только совместные усилия доктора и пациентки могут преодолеть все проблемы и найти оптимальные пути решения.

Полезная информация о перекосе (смещении) костей таза

Полезная информация о перекосе (смещении) костей таза

Признаки возможного наличия перекоса таза

1. Боль, возникающая преимущественно во время движений.
2. Скованность движений.
3. Шаткость при ходьбе, частые падения – симптомы умеренного перекоса таза.
4. Боль в спине, плечах и шее, особенно часто возникает боль в области поясницы с иррадиацией в нижнюю конечность.
5. Боль в области бедра.
6. Боли в проекции крестцово- подвздошных сочленений.
7. Боль в паховой области.
8. Боли в области коленного сустава, лодыжки, стопы или в ахилловом сухожилии.
9. Появление разницы в длине нижних конечностей.
10. Нарушения функции мочевого пузыря.
11. Нарушения функции кишечника.
12. Нарушения функции половых органов.
13. Дисбаланс мышц. Отсутствие адекватной физической нагрузки, малоподвижный образ жизни, «сидячая» работа зачастую приводят к тому, что некоторые группы мышц человеческого тела постепенно ослабевают и даже атрофируются, а другие находятся в постоянном напряжении, состоянии повышенного тонуса. Нарушается баланс мышечной ткани, которая в норме должна образовывать своего рода поддерживающий корсет для всей костно-мышечной системы. Как следствие напряжения некоторых групп мышц на фоне ослабления других, может смещаться таз.
14. Травмы костей таза (следствие механического воздействия — падения или удара). К наиболее серьезным травмам относятся переломы костей таза и, особенно, переломы, сопровождающиеся разрывом тазового кольца. Неправильное сращение данных переломов может привести к нарушению формы и последующему смещению таза.
15. Физическое перенапряжение (резкий подъем тяжестей, длительное ношение тяжелых предметов на одной стороне тела и прочее). Нередко перекос таза возникает у людей, занимающихся пауэрлифтингом и тяжелой атлетикой, особенно, если эти занятия проводятся без контроля опытного и грамотного инструктора.
16. Беременность. Женский таз достаточно гибкий и эластичный от природы, что предусмотрено для того, чтобы женщина впоследствии могла родить ребенка. Поэтому во время беременности, особенно, при вынашивании крупного плода, женский таз вполне может сместиться. Также у женщины может произойти нарушение (смещение) таза во время родов.
17. Повреждение мышц таза и прилегающих к нему областей тела. Как правило, поврежденные мышцы менее эластичные, более плотные и напряженные, чем здоровые. Если поврежден участок мышечной ткани в районе таза, напряжение и уплотнение волокон этого участка будет вызывать натяжение связок и смещение относительно другу друга костей, образующих суставы и неподвижные сочленения. Если мышцы не восстановятся полностью и останутся в повышенном тонусе, кости таза со временем сместятся относительно друг друга и изменят положение таза по отношению к другим частям костного скелета. В зависимости от того, какая мышца повреждена в данном случае, таз будет смещаться в разных направлениях. Так, например:
    — повреждение поясничной мышцы вызывает смещение таза вперед;
    — повреждение четырехглавой мышцы приводит к флексии бедра;
    — повреждение приводящих мышц бедра приведет к наклону таза вперед и повороту бедра внутрь.
18. Разница в длине нижних конечностей, которая является проявлением анатомических особенностей или последствием заболевания. Наиболее часто разная длина ног вызывает смещение таза справа налево, но иногда в таких случаях таз смещается спереди назад или сзади наперед. Также может произойти скручивание таза.
19. Наличие грыжи межпозвоночного диска. Смещение таза в таких случаях происходит вследствие возникающего длительного спазма мышц, и перекос носит функциональный характер. Механизм образования перекоса таза в данном случае подобен таковому при повреждении мышц.
20. Оперативные вмешательства в области костей, формирующих таз, а также в области тазобедренных суставов.
21. Наличие сколиотических изменений в позвоночнике (врожденных или приобретенных), особенно в поясничном отделе.

Причины возникновения перекоса костей таза

Последствия неправильного расположения (перекоса) таза

Изменение расположения таза может вызывать достаточно неприятные последствия:

1. Искривление позвоночника и нарушение его функции. При смещении таза происходит смещение позвоночной оси, что часто приводит к неравномерному распределению нагрузки внутри позвоночного столба, избыточному давлению на некоторые точки, вследствие чего в этих местах постепенно разрушаются костные структуры. Впоследствии это может стать причиной возникновения дегенеративных изменений позвонков, образования межпозвоночных грыж, развития деформирующего остеоартроза, стеноза спинального канала, радикулита и множества других заболеваний позвоночника.
2. Как следствие смещения и нарушения функций позвоночника, у человека появляются боли в различных отделах спины, плечах, шее и конечностях. Могут нарушаться функции конечностей, развиваться синдром запястного канала.
3. Усиление нагрузки на одну из нижних конечностей. Когда таз расположен правильно, нагрузка делится равномерно между обеими конечностями. При его перекосе происходит смещение центра тяжести, и сила тяжести действует больше на одну ногу.

Лечение

Лечение назначается после установления причины, вызвавшей смещение таза, и должно быть направлено, в первую очередь, на устранение этой причины. Эффективными признаны следующие методы:

• мануальная терапия;
• лечебно физкультурный комплекс;
• выполнение комплекса специальных гимнастических упражнений;
• специальный массаж;
• физиотерапия;
• при необходимости производится оперативное вмешательство.

Когда отправляться в роддом? — Мамусик.ру

Вы беременны, срок подходит к концу: приближается 38-я неделя… Именно с этого момента нормально протекающая беременность считается доношенной.

Ребенок уже сформировался (весит около 3100 г, а рост около 47 см), поместился в окончательное положение (головка упирается в родовые пути) и вообще выглядит как настоящий младенец: пухленькие щечки, ноготки на пальчиках ручек и ножек, розовая кожа и даже волосики на голове. Теперь он шевелится гораздо реже – ему просто не хватает внутри места. А вот вы сейчас только и думаете о предстоящих родах: прислушиваетесь к каждому шевелению малыша, бесконечно смотрите на свой животик и нетерпеливо ждете, когда же все начнется. Но чего нужно ждать, женщина, которая беременна в первый раз, совершенно не представляет. «Какие будут ощущения? Вдруг я что-нибудь пропущу? Когда же и как все начнется?» – думает без исключения каждая без пяти минут мамочка. Иногда женщины даже начинают народными средствами стимулировать родовую деятельность после обилия таких мыслей. Не стоит, запаситесь терпением! Между прочим, вы можете предвидеть и определить, сколько времени еще осталось до родов, хотя человечеством так и не изучено до конца, что же и когда дает толчок для начала этого процесса.

Животик
Первый видимый признак приближающихся родов – опущение живота. Он «сползает» примерно за 1-3 недели до родов. Но стоит сразу оговорить, что первые роды отличаются от последующих своей стремительностью, поэтому у первородящей женщины все будет гораздо медленнее, чем у рожающей во второй или третий раз. Именно поэтому, если вы готовитесь стать мамой не впервой, то животик может опуститься только перед самими родами. Вообще это изменение происходит потому, что головка малыша, выражаясь медицинским языком, вставляется в родовые пути, т.е. опускается, а мышцы матки растягиваются, и она «наклоняется» вперед. «Опущение и уменьшение» живота влечет за собой тоже некоторые перемены. Во-первых, становится легче дышать, во-вторых, пропадает изжога, отрыжка и несварение желудка, потому что желудок и диафрагму теперь ничего не подпирает. В-третьих, у женщины учащается мочеиспускание (доходит до нескольких раз в час), потому что малыш теперь сильно давит на мочевой пузырь. Может еще и кишечник расслабиться, начаться понос (в частности, накануне родов) – организм готовиться!

Кости
Изменения происходят и со скелетом. Кости таза в это время – за несколько недель до родов – расходятся, раздвигаются, вызывая боль в пояснице и ниже (как перед менструацией). Беременная не может долго находится в одном положении, удобно устроиться и чувствует, как головка ребенка давит на них, даже появляется ощущение, что сейчас что-то вывалится. Не волнуйтесь, просто так ничего не выпадет. Иногда может болеть область лобка из-за сильного давления плода. Суставы становятся более мягкими, а связки и хрящи по всему телу – подвижными и эластичными. Перед родами (от 2 недель до суток) у женщины может уменьшиться аппетит, а за 3-4 дня упасть до минимума. Дней за десять до родов останавливается прибавка веса, чтобы тело стало более гибким и легким. Иногда начинается обратный отсчет – вес уменьшается на 1-2 килограмма за счет выведения жидкости. Это все понадобится в родах.

Гормональные изменения
С началом беременности у женщины в организме полностью меняется гормональный фон, а к концу беременности количество «родовых» гормонов достигает пика. В жизни это сказывается на эмоциональном состоянии: эффект «гнездования» и частая смена настроения (энергичность сменяется дикой усталостью и наоборот). Женщину, за некоторое время до родов охватывает инстинкт, который побуждает ее наводить порядки, убирать, делать домашнюю обстановку уютнее – вить свое гнездышко. (Не перетрудитесь, вам нельзя утомляться – вдруг придется сейчас рожать, а силы на исходе!) Это внешние проявления. Внутри же гипофиз малыша и плацента вырабатывают простогладины и окситоцин – гормоны, способствующие родам. Когда их количество становится очень большим, начинаются схватки – и процесс родов запущен.

Выделения
Выделения из влагалища становятся довольно обильными. За пару дней до родов (а иногда и часов) из-за того, что шейка матки начинает раскрываться и истончаться, отходит слизистая пробка, которая закрывает шейку матки и не дает проникать инфекциям. Она по праву называется пробкой, так как закупоривает проход к малышу. Эта густая, прозрачная, слегка желтоватая слизь может быть смешана с небольшим количеством алой крови, потому что рвутся мелкие сосуды. Но не бурой! Темно-красные, рыжие выделения могут появиться после осмотра гинеколога на позднем сроке и длятся около суток. Это не пробка! А вот отхождение слизистой массы – явный предвестник близких родов.

Схватки
Самым главным признаком родов будут, конечно же, схватки. С их появлением беременную женщину называют роженицей. Схватки – это непроизвольные регулярные сокращения матки (орган, состоящий из мышечной ткани). Они могут сопровождаться ознобом. Когда схватки только начинаются, шейка матки полностью закрыта, но потихоньку уже открывается проход для малыша. Сначала один сантиметр, потом два (врачи меряют пальцами: соответственно шейка открыта на один палец, два и т.д.) и так до 10-12 сантиметров. Именно в канал таким диаметром может выйти ребенок. Тошнота и рвота – тоже признаки того, что шейка раскрывается. Во время схваток давление внутри матки усиливается и лопается околоплодный пузырь: воды изливаются.

Обычно схватки длятся 10-14 часов (при вторых родах намного быстрее). Вначале схватки продолжаются около 10 секунд и происходят с периодичностью 20-30 минут, потом достигают 60-80 секунд и повторяются через 1-3 минуты. Самыми интенсивными, долгими и болезненными схватки становятся перед потугами и самим изгнанием плода.

Ощущение схваток сложно описать – это как боль при менструации, только сильнее: периодические тянущие боли (от натяжения мышц) в пояснице, внизу живота и самой матке. Но не стоит бояться, потому что организм рожающей женщины сам вырабатывает обезболивающие вещества плюс в роддоме вам могут сделать обезболивание. Кроме того, нужно правильно дышать: верхние грудные вздохи (вдох – носом, выдох – ртом), и максимально расслабляться. Можно помассировать область копчика (вверх-вниз) и от внутренней нижней части живота к бокам, понажимать на ости подвздошных костей спереди (выступающие вперед части таза) – это тоже облегчает боль.

Нужно сказать, что после 30-й недели беременности у женщины могут возникнуть тонические напряжения матки и подобные сокращения. Но это ведь не значит, что она уже собирается рожать! Нет. Просто так организм готовиться к родам: это ложные сокращения, именуемые схватками Брекстона-Хикса или предвестниковыми схватками. Такие схватки нерегулярны, редки (повторяются примерно через 20 минут, но иногда и чаще, в течении 2-3 часов), быстро затухают и не ведут к раскрытию шейки. Обычно их замечают повторнородящие женщины, которые уже знают суть процесса. А вот напряжения матки у беременных происходят сначала 1 раз в неделю, потом 3-4, а перед самыми родами по несколько раз в день.

Едем!
Когда родовые схватки становятся частыми (раз в 5-8 минут) и более продолжительными (около 30 секунд), пора отправляться в родильный дом, учитывая, конечно, расстояние до него и возможные пробки на дорогах. До этого же лучше побыть в домашней обстановке: поспать по возможности, потом походить (так шейка матки раскрывается быстрее), можно принять ванну.
Роды могут начаться сразу с излития околоплодных вод (15% женщин). Хотя обычно они отходят уже после начала схваток, т.к. играют важную роль: своим давлением раскрывают шейку матки и защищают ребенка от инфекций. Лопнул плодный пузырь – срочно поезжайте в роддом. Женщине лучше не вставать до осмотра акушером, а транспортировать роженицу необходимо лежа, потому что может произойти выпадение пуповины. Отходят воды по-разному: либо происходит хлопок и жидкость вытекает потоком, либо происходит медленное, неконтролируемое подтекание. Процесс этот совершенно безболезненный. Нормальными считаются чистые воды без запаха в количестве 250-300 мл.

В конце беременности в организме создаются условия, для того чтобы начались роды: достигает апогея уровень гормонов, повышается возбудимость матки, опускается живот, нарушается пищеварительная система и т.д. Когда таких факторов накапливается много, баланс организма нарушается и дает толчок к родам. Хотя, нужно сказать, что не у каждой женщины наблюдаются те или иные предвестники родов, а иногда их и вовсе может не быть. Главное, прислушивайтесь к своему организму и обо всех изменениях говорите лечащему врачу.

опорно-двигательного аппарата здоровья во время беременности и в послеродовой период

Обеспечение клиницистов с всеобъемлющей, основанной на фактических данных резюме опорно-двигательного аппарата здоровья во время беременности и после родов, это первая книга в своем роде, чтобы описать изменения физиологических, распространенности, этиологии, диагностических стратегий и эффективной лечения наиболее распространенных костно-мышечной клинических условиях, встречающихся на этом этапе жизни. Будут обсуждаться пояснично-тазовая боль, диагнозы верхних и нижних конечностей, условия родов и родоразрешения, включая влияние на тазовое дно, и лечебные методы лечения.Кроме того, важность и влияние физических упражнений во время беременности, будут рассмотрены долгосрочные последствия костно-мышечного здоровья во время беременности и текущих и будущих направлений для исследования.

детородный период является временем замечательных репродуктивного и опорно-двигательного аппарата изменения, предрасполагающие женщин потенциальной травмы, боль, и, как следствие инвалидности. Опорно-двигательное здоровье во время беременности и послеродовые предложений опорно-двигательный аппарат специалисты медицины, акушеры и любые врачи, участвующих в уходе за беременными или родильница инструментов, необходимые для подготовки к, лечения и профилактики этих одновременных травм во время времени уже сложно.

Кесарево сечение кокцигодиния Dyspareunia Гормональные изменения в костно-мышечной системы Lumbopelvic боли во время беременности костно-мышечной системы здравоохранения в здоровье послеродовой беременности костно-мышечной травмы опорно-двигательного во время беременности боли тазового дна myofacial боли тазового пояса болевого Perineal травмы Послеродовая болевого лобкового симфиза срамной нейропатия сакральной стресс крестцово-подвздошных сочленений боль вульводиния

О редакции

Коллин М.Фитцджеральд, доктор медицинских наук, отделение акушерства и гинекологии, отделение женской тазовой медицины и реконструктивной хирургии, Медицинский центр Университета Лойола, Мэйвуд, Иллинойс, США

Нил А. Сигал, доктор медицины, магистр медицины, Отделение реабилитационной медицины, Университет Канзаса , Канзас-Сити, Канзас, США

Что происходит с вашей спиной и тазом, когда вы беременны?

Почему болит? От 50 до 80% беременных женщин будут сообщать о боли в КПС (таз) или поясничном отделе позвоночника на протяжении всей беременности.Эта боль связана с биохимическими и структурными изменениями во время беременности и в послеродовом периоде (то есть после родов), когда мать все еще кормит грудью. Когда вы беременны, вырабатывается гормон релаксин, и он продолжает расти в течение 1 триместра и в последние недели беременности. Этот гормон, как следует из названия, «расслабляет» или расслабляет мышцы, сухожилия и связки в теле, чтобы позволить телу приспособиться к растущему ребенку. Этот гормон также расщепляет коллаген и препятствует его синтезу.Так что же все это значит? Ну, во-первых, увеличенный вес живота означает, что ваш таз наклоняется вперед, и в результате ваша спина компенсирует это за счет дальнейшего прогиба назад, то есть изгиб вашей спины становится более глубоким, чтобы вы могли сохранять равновесие. Это «гиперлордотическое» положение может вызвать заклинивание суставов в спине и раздражение, поскольку нормальная смазка и движение через них уменьшаются. А как насчет таза? Сустав между вашим тазом (подвздошная кость) и позвоночником (крестец) называется крестцово-подвздошным суставом (КПС).Обычно грубые бороздки, соединяющие поверхности крестца и подвздошной кости, сцепляются и помогают стабилизировать сустав. Однако, когда вы беременны, гормон релаксин расслабляет и расширяет суставы передней и задней части таза (КПС и лобковый симфиз), что снижает их стабильность и изменяет эффективность мышц, прикрепляющихся вокруг этой области. По сути, сам сустав ослаблен, связки становятся слабыми, а мышцы, которые обычно стабилизируют таз, не могут работать так же эффективно.Когда все это сочетается с повышенной нагрузкой на ребенка, у вас нестабильный таз, который часто вызывает боль.

Травма при рождении может также привести к разрыву или расшатыванию некоторых связок в тазу. Боль в области таза обычно бывает тупой, но может стать более острой при таких действиях, как вставание из положения сидя, подъем по лестнице и выход из машины. Обычно боль с одной стороны, но может распространяться на обе стороны, и боль может относиться к ягодице или задней части бедра.

Что я умею?

• Избегайте чрезмерных односторонних действий (например, нагрузок на одну ногу, например, чрезмерного скручивания, подъема, позы на одной ноге, подъема по лестнице.
• Встаньте со стула или машины с равным весом обеими ногами.
• Спите на боку с подушкой между ног и под тазом.
• Обратитесь к физиотерапевту, который научит вас тренировать мышцы кора, поскольку исследования показали, что эти мышцы очень важны для стабилизации нижней части спины и таза (они действуют как корсет вокруг нижней части спины и области таза).
• Избегайте длительного лежания на спине, особенно после 19 недель беременности. Это связано с тем, что вес ребенка и матки может сжимать кровеносные сосуды и уменьшать приток крови к плаценте и ребенку.
• В положении стоя сохраняйте правильную осанку, чтобы снизить нагрузку на спину и таз.
• Встаньте прямо, как будто кто-то тянет за веревку, прикрепленную к вашей макушке.
• Держите живот и ягодицы втянутыми, чтобы уменьшить искривление нижней части спины.Не задерживай свое дыхание.
• Держите колени слегка согнутыми, когда вы стоите, так как блокировка коленей может увеличить искривление нижней части спины.
• Сидя, выбирайте хороший стул с прямой спинкой и не сутулитесь. Сгибайтесь бедрами, а не спиной.
• Не поднимайте и не переносите тяжелые предметы.
• Уменьшите длину шага.
• Пояс для беременных вокруг таза может немного облегчить жизнь, поскольку он повторно стабилизирует ваш таз. Поговорите об этом со своим физиотерапевтом.
• Начните тренировку мышц тазового дна, чтобы предотвратить возникновение недержания мочи:
  • Постарайтесь не сходить в туалет по первому побуждению, а дождитесь второго позыва
  • представьте мышцы тазового дна (мышцы, которые позволяют удерживать мочу внутри) как гамак и осторожно подтяните их к своему животу; выполнять 10 задержек по 10 секунд ежедневно
  • с помощью тех же мышц выполните 10 сильных сокращений (не нужно их удерживать)

Беременность может быть тяжелым временем из-за боли в пояснице и КПС, и часто молодые мамы обнаруживают проблемы в этих областях, когда они также ухаживают за своим ребенком.Можно многое сделать, чтобы восстановить стабилизацию нижней части спины и таза, чтобы уменьшить эти проблемы, а также посоветовать общие повседневные занятия, которые помогут снизить нагрузку на спину. Если вы не уверены, пожалуйста, поговорите с нами или вашим местным физиотерапевтом о том, как мы можем помочь вам насладиться этим захватывающим временем вашей жизни!

Взаимосвязь между отцовством и толщиной коры в позднем взрослом возрасте., PLOS ONE

Беременность и ранний послеродовой период изменяют структуру головного мозга; особенно в регионах, связанных с родительской опекой.Однако длительное влияние этого периода на структуру мозга и познание человека в позднем возрасте неизвестно. Здесь мы используем магнитно-резонансную томографию для изучения различий в толщине коры головного мозга, связанных с отцовством в позднем возрасте, для обоих полов. У 235 здоровых пожилых женщин мы обнаруживаем положительную взаимосвязь между паритетом (количеством родившихся детей) и характеристиками памяти у матерей. Паритет также был связан с различиями в толщине коркового слоя у женщин в парагиппокампе, предклинье, клинке и перикакариновой борозде.Мы также сравнили не-родителей с родителями одного ребенка в подвыборке пожилых женщин (N = 45) и мужчин (N = 35). У женщин шесть регионов различались по толщине коры между родителями и не-родителями; эти регионы соответствовали тем, которые наблюдались ранее в предыдущих исследованиях. У мужчин пять регионов различались по толщине коры между родителями и не-родителями. Мы первыми выявили различия в мозге, связанные с отцовством, в пожилом возрасте; наши результаты согласуются с ранее выявленными областями, которые изменились во время беременности и в послеродовой период.Это исследование предоставляет предварительные доказательства того, что нейронные изменения, связанные с ранними стадиями отцовства, сохраняются в более старшем возрасте, а у женщин могут быть связаны с незначительно лучшими когнитивными результатами.

中文 翻译 ：

---

成年 后期 父母 身份 与 皮质 厚度 之间 的 关系。

怀孕 和 产后 早期 会 改变 大脑 的 结构。 在 与 父母 照管 有关 的 地区。 然而 这一 时期 对 人 脑 结构 和 的 持久 影响 尚不 清楚双方 在 晚年 生活 中 与 父母 身份 有关 的 皮层 厚度 差异。 在 235 名 健康 的 老年 中 ， 我们 发现 同等 （育儿 子女 数） 母亲 的 记忆力 之间 也 与前 神经 ， 楔 骨 和 ical 沟 中 的 有关 厚度 的 差异。 在 年龄 大 的 女性 （N = 45） 和 男性 （N = 35） 的 子 样本 中 ， 我们 了 非 父母 与 一个 孩子的 ， 之间 的 皮层 厚度 有 六个 区域 不同。 先前 研究 中 生命 早期 发现 的 区域 男性 ， 父母 的不同。 我们 第 一个 揭示 晚年 与 父母 的 大脑 差异 ； 我们 的 结果 与 先前 的 在 怀孕 和 产后 期间 发生 变化 的 区域 研究 提供 了.变化 持续 到 老年 ， 对于 女性 而言 ， 认知 效果 略有 改善 有关。 我们 的 结果 与 先前 确定 的 在 怀孕 和 产后 期间 发生 的 的 区域 一致。 这项 与 生育早期 阶段 相关 的 神经 变化 持续 到 老年 ， 对于 女性 而言 ， 可能 与 认知 效果。 我们 的 结果 与 先前 确定 的 在 发生 变化 证据， 表明 与 父母 生育 早期 阶段 相关 的 神经 变化 持续 到 老年 ， 对于 女性 而言 ， 可能 认知 效果 略有 改善 有关。

Страница не найдена — DANIEL BERGMANN

Под водопадом Годафосс в реке Скьялфандафльот находится скала.Я впервые сфотографировал именно этот камень около двадцати лет назад. В то время я начинал свою карьеру фотографа-натуралиста и прекрасно понимал, какие пейзажи Исландии снимали раньше и каким образом. Я изучил то, что было опубликовано, и визуализировал новые способы и подходы к фотографированию хорошо известных достопримечательностей, таких как Goafoss. Все изображения водопада, которые я видел, были сделаны с вершины каньона на северной стороне реки. Это было очевидным делом, так как именно здесь находится автостоянка, а классический вид на водопад — это то, что первым встречает посетителей сайта.Это потрясающий вид на великолепный водопад. И вы можете пройти прямо туда, где река впадает в каньон. Каким бы прекрасным ни был этот классический взгляд, я хотел сделать что-то другое, поскольку я не был склонен копировать то, что было сделано раньше. Это был не мой подход к фотографии. Поэтому я подумал, есть ли способ спуститься в каньон, и заметил, что это можно сделать на противоположной стороне реки.

Я проехал по южной стороне, припарковался на обочине гравийной дороги, ведущей в долину Бардардалур, и пошел вверх по реке.Падение с края каньона было крутым и вертикальным, за исключением одного конкретного места, где упавшие камни, расположенные друг на друге, открывали путь к реке. Я много лазал по скалам, так что я был опытным и комфортным, карабкаясь между валунами и прыгая с одной скалы на другую, что в конце концов привело меня на дно каньона. Я пошел к водопаду. Время от времени ветер поднимал брызги, и я чувствовал холодные капли на моем лице. Это было в сентябре, и я подумал, что это может быть очень влажное место летом, когда объем воды был намного выше из-за таяния ледника, питавшего реку.

Скала и Гозафосс с очень добрым туристом на вершине масштаба. Не исходное изображение, а повторение с 2009 года.

Это было до цифровой революции и бурного роста интереса к пейзажной фотографии. В Исландию приехало сравнительно мало туристов и не так много серьезных фотографов. Излишне говорить, что за эти два десятилетия вокруг водопада Годафосс многое изменилось. Сейчас на южной стороне реки проложена мощеная дорожка, ведущая на смотровую площадку.И довольно легкая тропинка, ведущая к реке, по которой я карабкался раньше. Скала там стала культовым объектом переднего плана водопада. Кажется, что почти всем фотографам, посещающим Goðafoss, необходимо запечатлеть эту скалу. Каждый хочет запечатлеть свою версию этого классического образа и при этом повторить то, что уже делалось тысячи раз раньше. Хотя я понимаю стремление повторять культовые фотографии, я все же нахожу это немного разочаровывающим.

При этом способов сфотографировать именно этот водопад не так уж и много.И это касается большинства больших водопадов. Обычно существует всего несколько возможных композиций, если фотограф хочет включить в изображение весь водопад. И эта кровавая скала у подножия Годафосса так же очевидна, как и сюжеты на переднем плане. Это, безусловно, путь наименьшего сопротивления к получению «вау» имиджа Годафосса. И часто я видел, как фотографы приходили до восхода солнца и шли с ясной целью до дна реки и устанавливали ее у скалы, не глядя ни на какие другие ракурсы.Они похожи на воинов с миссией, которую нельзя отвлекать от моих тривиальных вещей, таких как поиск альтернативных взглядов. Они нужны для того, чтобы запечатлеть «образ».

Во время семинаров по фотографии я объясняю участникам различные знаковые способы фотографирования определенных мест. В Goðafoss я рассказываю о знаменитой скале и о том, как добраться до нее. И если люди чувствуют, что им нужно избавиться от образа камня из своей системы, я призываю их сделать это. Но я также призываю их прогуляться и найти свой собственный способ фотографировать это место.Это не всегда может быть или должно быть всей сценой. Большинство из этих знаковых мест предлагают безграничные возможности для изучения более тонких и тонких аспектов их природы. Это может быть более интимное исследование, чем грандиозный вид; он может включать в себя часть водопада — различные способы сфотографировать объект ограничены только нашим воображением.

Поскольку я изначально сфотографировал именно этот камень, я повторил его несколько раз. Но большую часть своего свободного времени в Goafoss я потратил на поиски другого способа фотографировать там.Иногда я уходил ни с чем. Иногда я делал классические композиции, потому что там был эффектный свет и облака. А теперь я даже узнал еще один камень в этой реке.

Я заметил этот новый камень много лет назад. Он находится в реке на вершине водопада. Я спустился туда, чтобы посмотреть, но не чувствовал, что это сработает на фотографии, так как здесь много ветвей деревьев; береза ​​и ива, растущие на берегу реки и нависающие над водой, частично покрывающие скалу.Спуск также крутой и скользкий. Ошибка означает, что вы находитесь в реке, и сильное течение быстро схватит вас, перенесет через водопад в каньон. Я не думаю, что это можно пережить, и не хочу ничего узнавать.

В прошлом году я решил сфотографировать этот новый камень и знал, что для этого мне понадобятся некоторые приемы и инструменты. У меня есть штатив, который выдвигается довольно далеко, и у него есть длинные металлические шипы, которые можно закопать глубоко в землю, чтобы стабилизировать его.Я поместил одну из ножек штатива в реку и сильно прижал две другие, пока шипы не погрузились в землю. Затем мне пришлось убрать с пути ветки, и это, конечно, нужно было сделать без повреждений. Резать нельзя, поэтому я использовал веревку и карабины, чтобы привязать некоторые из них к штативу, в то время как я мог использовать одну ногу, чтобы убрать другие, лежа на земле. Для этого потребовался спусковой тросик для срабатывания затвора камеры, так как я не мог дотянуться до него рукой.Помощник был бы полезен, но что в этом интересного? Это был рассчитанный риск, в результате которого получилась хорошая композиция, но я бы не рекомендовал никому повторять это. Как вы знаете, внизу есть еще один камень, и он намного безопаснее и проще.

Прошлым летом дважды фотографировал верховья реки в разных условиях. Оба изображения ниже, и было бы интересно узнать, какое из них вы предпочитаете и почему. Вы можете щелкнуть по ним, чтобы увеличить версию.

 Атлантический тупик в Латрабьярге в Западных фьордах.

Атлантический тупик — самая распространенная птица в Исландии, где исторически разводилось около 60% мирового населения. Но сейчас у них серьезные проблемы. По оценкам, в 2003 году исландская популяция составляла около 8 миллионов птиц. В 2016 году численность населения составляла менее 4 миллионов человек. Так почему же мы потеряли половину наших тупиков за 13 лет?

 Тупик с уловом песчаных угрей в Ингольфсхёфди, южный берег, в 2006 году. 

Основная причина — недостаток пищи из-за повышения температуры океана.Основным источником корма для размножающихся тупиков являются рыбы; песчаные угри, сельдь, килька и мойва. Вблизи гнездовых колоний на юге и западе Исландии эти источники пищи резко сократились или находятся слишком далеко, чтобы тупики могли унести их к местам размножения. Естественный цикл колебаний температуры ставит нас в фазу потепления, но вдобавок к этому температура океана вокруг Исландии резко выросла за последние пару десятилетий. Мы должны снова войти в фазу охлаждения в 2030 году, но будет ли это слишком поздно для тупиков?

Тупики могут жить долго или более 45 лет и не начинают размножаться до 5 лет.Так что теоретически популяция как таковая должна пережить пару десятилетий неудачного размножения. Но хотя воспроизводство остается низким, как и в последнее десятилетие, этого, похоже, недостаточно для противодействия естественной смерти и охоте на тупиков, которая все еще разрешена в некоторых местах Исландии. Хотя их численность по-прежнему высока — чуть менее 4 миллионов птиц, это сокращение популяции на 60% должно автоматически привести к полному запрету на охоту, поскольку охота явно не является устойчивой. И это скандал, что тупик не был внесен в красный список МСОП для исчезающих видов.Квалификационным требованиям для этого является сокращение популяции на 30% за десятилетие, и исландский тупик, к сожалению, не соответствует требованиям. И не только Тупик в беде, но и большинство других наших морских птиц, на некоторых из которых весной все еще ведется активная охота. Лоббирование полного запрета на охоту будет одним из приоритетов BirdLife Iceland в этом году, где я сижу в совете директоров. Мы не можем изменить естественные температурные циклы и ничего не можем поделать с человеческим вкладом в потепление, но мы можем остановить неустойчивую охоту.

 Одно из моих самых любимых изображений тупиков. Сделано в Латрабьярге на закате с помощью объектива 16 мм. 

Для тупиков еще не все мрачно, поскольку они все еще относительно хорошо себя чувствуют в некоторых колониях у северного побережья Исландии, где океан более прохладный и еды кажется достаточно. Несмотря на сокращение популяции, тупики по-прежнему являются обычной птицей в Исландии, и проводить время в колониях тупиков всегда приятно. Это фантастическая птица для наблюдения и прекрасный объект для фотографирования.В конце мая этого года я вместе с моим другом Джошуа Холко проведу мастер-класс, посвященный фотографии тупиков и других морских птиц. У нас еще есть несколько свободных мест. Подробнее читайте здесь.

 Обладая короткими узкими крыльями, созданными для подводного плавания, Puffin летает быстро, как ракета. 

В «Лайтруме» ледяной пещеры «Кристалл», февраль 2014 г.

В течение последних трех зимних сезонов мне посчастливилось проводить свои фотогруппы в ледяных пещерах.Я ходил в пещеры с квалифицированным горным гидом и экспертом по ледяным пещерам. В начале зимы он ищет и обнаруживает несколько пещер в разных местах на южной стороне ледника Ватнайёкюдль. Некоторые из них впечатляющие, а другие менее впечатляющие, но становятся совершенно особенными при правильном освещении и условиях. Зима — время для посещения ледяных пещер с ноября по март. Однако в некоторые годы в конце марта становилось слишком жарко, и им приходилось закрывать производство за неделю до конца месяца.

Вход в пещеру «Кристалл»

Ледники по своей природе очень нестабильное явление, они продвигаются и тают, но зимой их движение вперед и таяние замедляются, и реки талой воды, которые находятся под некоторыми пещерами, становятся достаточно маленькими, чтобы их можно было пересечь в сапогах. а иногда они полностью высыхают. Пещеры очень динамичны и меняются от сезона к сезону. И их расположение, размер и форма.

Нет слов, чтобы описать опыт пребывания в течение нескольких часов, чтобы сфотографировать внутри кристально голубой ледяной пещеры.Лед над вами многовековой давности, и поскольку нет вредных ультрафиолетовых лучей солнца, которые превращают лед в белый, он имеет самый интенсивный синий цвет. По мере того, как ледник извивается вниз, пузырьки воздуха, застрявшие внутри льда, выдавливаются, и размер кристаллов льда увеличивается. Это то, что делает лед таким чистым и синим.

Позирует у небольшой ледяной пещеры в Свинафелльсьёкюдль, март 2013 г.

Весной пещеры становятся нестабильными и опасными, и в них нельзя заходить до наступления зимы.Два района, известные своими ледяными пещерами, — это Храфтиннускер в регионе Фьяллабак на южном нагорье и Кверкфьёлль на северной стороне Ватнайёкюдля. К сожалению, летом в обоих местах погибли туристы, когда они вошли в ледяные пещеры, которые обрушились на них. Летом я зашел в небольшую пещеру в Храфтиннаскере и провел несколько минут, фотографируя внутри, при этом слушая треск и писк, и сердце бешено колотилось от повышенного адреналина. Я выбрался из него целым, но больше никогда этого не сделаю.Это было десять лет назад, и с возрастом мудрости или приобретенным осознанием того, что я не бессмертен, я бы теперь подумал о том, чтобы войти в ледяную пещеру, только если условия были безопасными для такого предприятия.

Я буду вести три зимних тура в начале 2015 года и надеюсь, что смогу провести все группы в ледяных пещерах. Пещеры — бесконечный источник предметов. Я предпочитаю сосредоточиться на более мелких аспектах формы, света и текстуры, но я также сделал несколько хороших изображений, показывающих масштаб пещеры, попросив нашего гида позировать нам.Если вы хотите лично окунуться в удивительный мир ледяных пещер, ознакомьтесь с подробностями зимних туров в следующем сезоне.

Детали внутри ледяной пещеры

Ледяные формы на полу пещеры под небольшим отверстием

Обрушившаяся ледяная пещера в Hrafntinnusker в июле 2005 года. Никогда не заходите в такие пещеры летом!

Я недавно вернулся с первого семинара лета. Это был специальный семинар по фотографии птиц, в котором участвовали шесть фотографов-натуралистов.Мы стартовали в Рейкьявике 26 мая ^-го и поехали прямо к озеру Миватн, что заняло у нас около семи часов. Условия в Миватне сильно отличались от тех, что были в прошлые годы. Было намного холоднее, чем обычно в начале лета. Озеро все еще было частично покрыто льдом, и пруды, где я планировал поставить шкуры для фотографирования водоплавающих птиц, также были покрыты льдом. Птицы, которые должны были быть очень активными, поскольку это было начало сезона размножения, были неактивными, расслабленными и более рассредоточенными, чем я мог бы заботиться.Выглядело не очень хорошо, но прогноз погоды обещал более теплую погоду, которая, как мы надеемся, быстро растопит лед.

Поскольку Миватн и вся Исландия могут быть непредсказуемыми с точки зрения погоды, я запланировал пять дней в этом районе, что было хорошей идеей с учетом условий. В течение нашего первого вечера я познакомил группу с некоторыми местами, на которых мы собирались сосредоточиться. Мы сфотографировали уток-арлекинов на реке Лакса и рогатой поганки, которые строили гнезда в тростниках у пруда Стахольстьерн, недалеко от нашего отеля.В этом пруду также есть пара Great Northern Diver (для некоторых обыкновенные гагары), но они, как правило, держатся подальше от берега, рядом с небольшим островом в центре довольно большого пруда, где они размножаются. Но их жуткий зов не похож ни на один другой звук в природе, и мне было очень приятно услышать их впервые этим летом. Исландия — единственное место в Европе, где этот североамериканский вид гагар регулярно размножается.

Несмотря на холодную погоду и ледовые условия, я уложил три шкуры, которые принес с собой, у священного пруда (так как он находится на земле, принадлежащей церкви), который также находится в нескольких минутах ходьбы от отеля.Планировалось, что половина группы будет фотографировать из-за шкуры, а остальные найдут себе занятие по душе. Поскольку ночь уступила место вечной яркости разгар лета, это означало, что нам нужно было покинуть отель в 4 часа утра. Идея освежающая, особенно после того, как мы не фотографировали до полуночи.

Наше первое утро в Миватне было довольно медленным, но с улучшением погоды уровень активности повысился. Длиннохвостые утки у пруда начали свой ежегодный территориальный спор, Рогатая поганка у большего пруда была очень занята, защищая свое гнездо и выгоняя других поганок вместе с любой другой птицей, которая осмеливалась вторгнуться.Среди них невинная женщина-евразийский бирюзовый цвет, которая просто занималась своим делом, но подверглась нападению снизу сумасшедшей гормональной поганкой. Златоглаз кургана, еще один из наших целевых видов, также стал намного более активным, особенно на реке Лакса, где мы фотографировали самцов, преследующих самок на воде и в полете. После нескольких дней фотографирования птиц в воде и вересковых пустошах мы были готовы переключить передачи и уехали из Миватна на дальний запад. Мы направлялись в самую западную точку Европы.

Это был долгий путь к птичьей скале Латрабьярг в Западных фьордах. После нескольких часов езды мы сели на паром Baldur и отправились в двух с половиной часах пути через залив Брейдафьордур. Мы прибыли в наш отель в Брейнявике к обеду и направились к птичьей скале. Звездой утеса, без сомнения, являются невероятно ручные атлантические тупики. Это массивная скала длиной около 14 км и высотой 440 м в самой высокой точке. Но работать здесь по-прежнему довольно легко, так как тупики достаточно любезны, чтобы размножаться в самой нижней части утеса, прямо у автостоянки.А когда мы приехали, нас уже ждали. Размножение, очевидно, еще не началось, поскольку мы видели, как птицы собирают материал для гнезд (солому и траву) и исчезают в своих норах. Необычно поздно в этом году и еще одним признаком задержки сезона размножения было то, что полярных крачек в бухте, ведущей к обрыву, было немного, и они еще не находились на месте гнездования.

Три дня в Брейнявике с неоднократными посещениями Латрабьярг и экскурсиями по отелю (для краснозобых ныряльщиков, гаг и обычных заводчиков) были такими же волшебными, как и все мои предыдущие визиты.Это остается одним из моих любимых мест в Исландии, и я с нетерпением жду возможности посещать его каждое лето. В качестве бонуса стоит упомянуть, что владельцы Breiðavík, Birna и Keran — одни из самых приятных хозяев, которых можно найти где угодно, а шеф-повар Атли — волшебник. О его навыках приготовления трески ходят легенды, а за его мусс из виски и шоколада стоит умереть.

После нашего пребывания в Брейдавике мы снова пересекли Брейдафьордур, но на этот раз мы остались ночевать на острове Флатей. Это небольшой остров, полный очарования и гостеприимства с птицами.Я нашел гнездо красношейного фаларопа настолько очевидно, что опоздавший начал размножаться. В отличие от других птиц самцы фаларопы высиживают яйца и выращивают птенцов. Самка просто откладывает яйца и прощается. Так что это был шокированный самец, которого я случайно выбросил из его гнезда, и я насчитал четыре яйца, прежде чем быстро отступить, чтобы он мог вернуться к своим делам.

Пребывание в отеле во Флатей — еще один уникальный опыт. Это старое здание, которое было отреставрировано с особой тщательностью, и каждая деталь была тщательно продумана, чтобы сделать ваше пребывание максимально приятным и незабываемым.Здесь большую роль играет еда, как и атмосфера не только отеля, но и самого острова. А еще есть птицы. Снежные бараны поют возле отеля, а поблизости — черные кайры, гнездящиеся в расщелинах скал. На острове также обитает бесчисленное количество полярных крачек и множество обычных птиц, которые в немногих местах так же не боятся людей, как на Флатей. Там нечего бояться, поскольку безвременье острова стирает все злые человеческие намерения, и птицы должны это почувствовать, по крайней мере, я хотел бы вообразить это.

Перед тем, как отправиться обратно в Рейкьявик, мы провели серую и влажную ночь в Хеллнаре на южной стороне полуострова Снайфедльснес. Какой бы хорошей ни была местность, это нехорошо, когда вы едва видите впереди больше, чем на несколько метров. Но мы были счастливой компанией фотографов-птиц после необыкновенной поездки в каких-то уникальных условиях. Участникам удалось сфотографировать все наши целевые виды. Сам я не так много фотографировал, потому что это не моя основная задача при проведении мастер-классов.Но я все же дал своему Canon 1D-X, который у меня был в течение полугода, первый хороший опыт в фотографии птиц, и я впечатлен его возможностями, особенно в съемке птиц в полете.

«Как дела в Исландии зимой?» — это вопрос, который я часто задаю участникам семинара летом. Это захватывающее время года, и теперь, когда приближается зима, я с нетерпением жду снега и мороза и надеюсь, что у нас будет «настоящая» зима с ее большим количеством.

Я никогда раньше не проявлял такого интереса к зимним турам, как этот предстоящий сезон, и одна из достопримечательностей — Северное сияние (Северное сияние), интенсивность которого составляет примерно 11 лет, а пик — следующий год.Это не означает, что северное сияние не появляется в нижний период цикла, оно просто обещает быть более частым и интенсивным. Хотя, как и любое природное явление, это непредсказуемо.

Мне нравится фотографировать северное сияние, но должен признать, что иногда я предпочитаю просто наблюдать за ним, поскольку фотографии не передают этот опыт должным образом. Это так же близко к духовному опыту, как и любое другое — наблюдать, как мерцающие огни в ночном небе — такое волшебное зрелище. И исландская зима — это гораздо больше, чем Аврора.

Свежий снег на ледниках и отрицательные температуры, которые делают вход в ледяные пещеры безопасным, и даже замораживают водопады и ледниковые лагуны — вот что я с нетерпением жду исследования. Снежные узоры на пляжах с черным песком и сияние альпийских гор в величественных горах региона Ватнайёкюдль. У меня возникает желание отправиться в короткую экскурсию в этот регион, который является одним из моих любимых мест в Исландии и абсолютным фаворитом для работы зимой.

Приближается зима, и я с нетерпением жду возможности выбраться в начале ноября в условия, которые, надеюсь, будут экстремальными и сложными. Я несомненно буду иметь новые изображения, чтобы опубликовать здесь, когда я вернусь.

Прошлое лето было более или менее посвящено пейзажной фотографии, но мне удалось сфотографировать птиц. Два типа фотографии, которыми я в основном занимаюсь — птицы и пейзажи — очень разные, но одинаково полезные.Я считаю, что пейзажная фотография замедляет меня до такой степени, что иногда становится медитативным процессом. С другой стороны, фотография птиц — это гораздо больше, чем просто съемка птиц в полете. Когда в этом году у меня появилась возможность фотографировать птиц, я решил сосредоточиться на съемке их в полете на простом и приятном фоне. Этот вид фотографии сложен и доставляет массу удовольствия. Ниже приведены несколько недавних изображений полета. Пожалуйста, нажмите на них, чтобы увидеть более крупные версии.

Я совершил одну поездку в июне в северо-восточную часть Исландии, чтобы сфотографировать кречетов , и по результатам этого года чувствую, что теперь у меня достаточно материала для книги по видам, над которыми я работал в течение многих лет. Этот сокол был сфотографирован с высокой позиции на скале, чтобы я мог видеть землю внизу на заднем плане.

Немногих птиц так сложно поймать в полете, как Тупиков . Этот маленький парень быстро пролетел мимо Ингольфсхёфди, и я снова занял позицию, где мог слегка выстрелить в птицу, чтобы песок внизу был на заднем плане.

Арктические крачки — фантастические объекты для практики летной фотографии, поскольку они часто парят в воздухе. Они гнездятся колониями и имеют невидимые границы, которые невозможно пересечь, не подвергаясь бомбардировке крачками. Как только граница будет определена, можно будет оставаться в непосредственной близости от нее в течение длительного времени, не беспокоя птиц.

Этим летом недалеко от ледниковой лагуны Йокульсарлон существовала процветающая колония полярных крачек .Когда я был там в конце июня, по полю бегали цыплята крачек, и больших поморников обнаружили этот источник довольно легкой еды. Я был свидетелем того, как пара поморников вместе ловила птенцов крачек. Один влетал в колонию и подвергался нападению сотен крачек, в то время как другой налетал и подбирал птенца.

Заповедник Флои — еще одно прекрасное место в Исландии для фотографирования птиц. Краснозобый дайвер — характерная птица заповедника с большим количеством пар, гнездящихся на довольно небольшой территории.В этом случае я ждал, пока дайвер вылетит из небольшого пруда, и использовал длинную выдержку, держа в руке объектив 500 мм и панорамируя с птицей.

А потом вернемся к пейзажу.

Жизнь полна добрых намерений. Когда я в прошлом году переделал свой сайт, я добавил блог. Но я не блогер. А что происходит, когда не-блоггер заводит блог? Он быстро отходит на второй план и умирает.

Теперь, когда я только что вернулся с последнего фототура в сезоне, мне очень хочется что-то сделать со всем, что откладывалось, например, чтобы мои работы регулярно появлялись на виду.И блог теперь снова кажется такой хорошей идеей. Но выживет ли он на этот раз, еще неизвестно.

Этот год был для меня очень загруженным и стал одним из многих изменений, как в моей личной жизни, так и в направлении моей фотографии. Когда кто-то работает снова и снова в одних и тех же местах, как я делаю, когда веду фототуры, нужно приложить усилия, чтобы выйти за рамки очевидного, чтобы утолить жажду творческого самовыражения. Так что для меня этот сезон был тем сезоном, когда я преимущественно практиковал взгляд сверху вниз, а линзы 50 Makro-Planar и 90 TS-E нашли большее применение, чем когда-либо прежде.Это было радостное путешествие, и я только начал обрабатывать изображения лета и осени. Ищите их здесь в ближайшие недели и на моей странице в Facebook.

Я только что вернулся из отличного похода с шестью попутчиками. Нам не повезло с погодой на нашей стороне, и спастись было некуда, так как по всей Исландии в течение нескольких дней шел дождь и сильный ветер. Мы начали с юго-востока и сфотографировали ледниковую лагуну Jökulsárlón и соседний удивительный черный пляж, где айсберги дрейфуют на берег.Те первые два дня были довольно хорошими, и мы получили фантастический закат в лагуне и прекрасный восход солнца в соседней лагуне Fjallsárlón. Затем мы направились в высокогорье в Ландманналаугар, но разбили лагерь и отступили в мотель Храунейяр, когда прогноз предупреждал о ливне в этом районе. Горы Керлингарфьёлль были нашей базой на следующие пару дней, и когда погода улучшилась, мы вернулись в Ландманналаугар и регион Фьяллабак. Несмотря на сложные условия, проливной дождь и часто очень сильный ветер, у нас было много уникальных возможностей для фотографирования, и мы максимально использовали эти моменты.Спасибо Эду, Кристофу, Брюсу, Джеффу, Срини и Кертису за незабываемое путешествие по пустыне Исландии.

Кертис Бадден ежедневно публикует изображения из поездки и продолжит делать это во время тура по Северной Исландии, который начнется через пару дней. Вы можете следить за его ежедневными фотографиями здесь.

Изображение выше — восход солнца в лагуне Фьялсарлон. Три ниже взяты из Хверадалира в Керлингарфьёлле, из Ярлхеттура у ледника Лангьёкюдль и реки Раудуфосаквисл в Фьяллабаке.

Лето здесь, в Исландии, как обычно, проходит очень быстро. Через пару дней я отправляюсь в десятидневный поход с группой активных фотографов. Я люблю кемпинг, потому что он дает свободу следить за погодой или, по крайней мере, разбивать лагерь, когда бушует шторм, и убегать в другие части страны. Но не всегда работает, так как плохая погода может наступить быстро и без предупреждения, особенно в высокогорье.

Условия были уникальными, когда я был в турне по стране в июне.Пепел от извержения вулкана Гримсвотн в мае окрасил ледники в черный цвет, а в районе Фьяллабак мы проехали через «пепельную бурю». Последние недели было необычно сухо, но сегодня пошел сильный дождь. Проливной дождь — плохие условия для пейзажной фотографии, но, по крайней мере, он не дает разлететься мелким пеплом. И всегда есть место, где погода хорошая для фотографирования. Надеюсь, там мы будем следующие десять дней.

Я снимал прибрежные пейзажи на полуострове Скаги в мае.Прежде чем я начал работать на пляже, я осмотрел береговую линию в бинокль, просто чтобы убедиться, что вокруг не ходит что-то большое и желтое. Меня не особо волновала встреча с белым медведем, и несколько лет назад мне даже не приходило в голову, что такая встреча в Исландии действительно возможна. Но за последние три года у нас было четыре белых медведя, прогуливающихся по суше, и двое из них были в Скаги в мае. Так что на всякий случай я осмотрел окрестности.

Медведям, пришедшим сюда из Гренландии, пришлось пройти долгий путь, чтобы добраться до берега, и большинство недавних медведей были в плохой форме, когда были обнаружены.Все они были застрелены, так как на данный момент другого плана по поводу появления медведей нет. Гренландия не хочет их возвращать, считает медведя, попавшего в Исландию, потерянным и мертвым. Поэтому их убивают, когда их обнаруживают.

Впервые я увидел диких белых медведей в начале июня этого года. Я был в фото-круизе на Шпицбергене, и у нас было несколько встреч с медведями. Присутствие этих великолепных животных было для меня одним из самых запоминающихся опытов в дикой природе, и встретиться с ними в их арктическом царстве — действительно лучший способ их увидеть.Подробнее о Шпицбергене позже.

Купить дешево Synthroid в Интернете нет RX

«Безопасный синтроид 75 мкг, лечение гонореи».

Автор: TuTran Nguyen, PharmD, BCPS

• Дополнительный факультет, Департамент клинической фармацевтической практики, Колледж фармации и здравоохранения Батлерского университета
• Резидент аптеки внутренней медицины PGY-2, Методистская больница Университета Индианы, Индианаполис, Индиана

Это изменение подвижности можно измерить по увеличению скорости и амплитуде биений жгутиков лекарством 2 раза в день со скидкой 200 мкг синтроида с Mastercard.Возможно, усиление тяги, вызванное этой гиперактивностью, необходимо для того, чтобы избежать привязанности к симптомам в эпителии трубных маточных труб с доставкой 50 мкг синтроида в течение ночи и для достижения проникновения в кучевые облака и синтроидной зоны 013 лекарственного средства 013 синтроид 125 мкг в режиме онлайн. Приблизительно 72 дня требуются для приема лекарств, которые вы можете дать вашей кошке с синтроидом. 200 мкг mastercard продуцируют сперматозоиды, — период времени, за которым следует хранение в придатке яичка до эякуляции. Сперма попадает в цервикальную слизь, а затем в маточные трубы в течение нескольких минут, но только несколько сотен сперматозоидов или меньше достигают ооцита.Акросомная реакция происходит из-за модификации и разрушения с последующим слиянием мембраны сперматозоидов и внешней акросомальной мембраны, что позволяет высвобождать ферменты и изменять внутреннюю акросомную мембрану, необходимую для слияния с мембраной клетки ооцита. Транспортировка яиц. Во время овуляции ооцит окружен клетками гранулезы (кумулюс оофор), которые прикрепляют ооцит к стенке фолликула. Пеллюцидная зона, неклеточный пористый слой гликопротеинов, секретируемых ооцитом, отделяет ооцит от клеток гранулезы.Клетки гранулезы метаболически связываются с ооцитом посредством щелевых контактов между плазматической мембраной ооцита и кумулюсными клетками. Непосредственно перед овуляцией кумулюсные клетки отводят свои клеточные контакты от ооцита. Нарушение щелевых контактов вызывает созревание и миграцию корковых гранул во внешнюю кору ооцита. Перед овуляцией ооцит и его кумулюсная масса клеток готовятся покинуть свое долгое пребывание в яичнике, отделяясь от стенки фолликула.Транспортировка яиц охватывает период времени от овуляции до проникновения морулы в матку. Оплодотворение яйцеклетки возможно только на ранних стадиях ее пребывания в маточной трубе. В течение 23 минут после овуляции кумулюс и ооцит находятся в ампуле маточной трубы. У крыс и мышей яичник и дистальная часть трубки покрыты общим мешком, заполненным жидкостью. Напротив, у приматов, включая людей, овулировавшие яйца прикрепляются своей кумулюсной массой фолликулярных клеток к поверхности яичника.Входу в трубку способствуют мышечные движения, которые приводят фимбрии в контакт с поверхностью яичника. Несомненно, существуют вариации в этой модели, о чем свидетельствуют женщины, которые достигли беременности, несмотря на то, что у них был только один яичник и одна трубка, расположенная на противоположной стороне. Кроме того, яйца, отложенные в тупике при трансвагинальной инъекции, собираются трубками. Хотя в трубке может быть небольшое отрицательное давление в связи с сокращением мышц, захват ооцитов не зависит от всасывающего эффекта, вторичного по отношению к этому отрицательному давлению.Перевязка трубки проксимальнее фимбрий не мешает захвату. Фаллопиевы трубы покрыты эпителием, который претерпевает циклические изменения, сравнимые с эндометрием, в ответ на гормональные изменения менструального цикла. Клетки без ресничек характеризуются большой секреторной активностью во время фолликулярной фазы цикла, достигающей высшей точки в высвобождении цитоплазматических компонентов во время прохождения яйцеклетки, что, возможно, обеспечивает важные метаболические факторы для транспортировки и имплантации.Кажущиеся вариации, вероятно, связаны с дифференциальными изменениями в ответ на уровни циклических гормонов. Реснички на поверхности фимбрий (где они присутствуют в больших концентрациях) имеют участки слипания, и они, по-видимому, несут главную ответственность за начальное движение яйца в трубку. Это движение зависит от присутствия фолликулярных кумулюсных клеток, окружающих яйцо, поскольку удаление этих клеток до сбора яйца препятствует эффективному транспорту яйца. В ампуле трубки множество ресничек синхронно бьются в направлении матки.У женщин и обезьян это однонаправленное биение также обнаруживается в перешейке трубки. Конкретный вклад ресничек в транспорт яиц в ампуле и перешейке остается нерешенным вопросом. Большинство исследователей считают, что мышечные сокращения трубок 36 37 являются основной силой движения яйца. Однако нарушение мышечной сократимости кролика не блокировало транспортировку яиц. Изменение направления сегмента ампулы трубки таким образом, чтобы реснички в этом сегменте ударялись в яичник, мешает беременности у кролика, не блокируя оплодотворение.Оплодотворенные яйцеклетки задерживаются при контакте с транспонированной областью. Трансвагинальное эндоскопическое наблюдение фактического захвата яйцеклетки и кумулюса оофора у женщины показало, что этот процесс относительно медленный (более 15 минут), фимбрии на овулирующей стороне отличаются эрекцией (вероятно, из-за набухших кровеносных сосудов и предполагают наличие локального яичника. влияние), и только 40 наблюдаемых активных механизмов связаны с движением ресничек. Следовательно, вероятно, что в нормальных обстоятельствах сокращения гладких мышц и поток секреторной жидкости в ответ на активность ресничек работают вместе, чтобы осуществить транспорт яйцеклеток.Время, проведенное в различных частях трубки, варьируется от одного вида к другому. Транспортировка через ампулу у кролика происходит быстро, тогда как у женщин яйцо находится в трубке около 80 часов, 90% из которых находится в ампуле. Попытки изменить функцию маточных труб как метод понимания их физиологии включали три основных фармакологических подхода: 1) изменение уровней стероидных гормонов, 2) вмешательство или добавление адренергических стимулов и 3) лечение простагландинами.Несмотря на то, что существует множество литературы о влиянии эстрогена и прогестерона на функцию маточных труб, она затуманивается из-за использования разных гормонов, разных доз и разного времени инъекций. Из-за этих вариаций трудно получить целостную картину и связать экспериментальные результаты с ситуацией in vivo. Этот эффект блокирования трубки эстрогеном можно частично обратить вспять путем лечения прогестероном. Это в равной степени верно, если удалены небольшие сегменты ампулы, и беременность может наступить, даже если иссечен весь перешеек и маточно-трубчатый переход.Хотя считается, что фимбрии играют решающую роль в фертильности, сообщалось о самопроизвольных беременностях после стерилизации фимбриэктомией или после хирургического ремонта трубок, у которых были иссечены бахромчатые концы 43, 44. Фаллопиевы трубы, по-видимому, легко адаптируются к анатомическим изменениям и ограничениям. У большинства видов период пребывания в трубке, по-видимому, является предпосылкой для полноценного развития. Кроличьи яйца можно оплодотворять в матке, но они не развиваются, если не будут перенесены в трубки в течение 3 часов после оплодотворения.Это означает, что в течение первых 48 часов после овуляции 45 лет в маточной жидкости может быть компонент, токсичный для яйцеклетки. Косвенные доказательства неблагоприятной окружающей среды также предоставлены исследованиями, показывающими, что для успешной беременности должна быть синхронность между 46, 47 развитием эндометрия и яйцеклетки. Если эндометрий находится на более низкой или более поздней стадии развития по сравнению с яйцеклеткой, фертильность нарушена. Кроме того, бластоциста должна подвергнуться расщеплению и развитию, чтобы получить возможность имплантироваться в матку.Таким образом, концептуально полезно рассматривать маточную трубу не как активный транспортный механизм, а как структуру, обеспечивающую важное удерживающее действие. Это функциональное поведение координируется изменением уровней эстрогена и прогестерона после овуляции, хотя также могут быть задействованы местные эмбриональные сигналы. Более того, когда оплодотворенные донорские яйцеклетки передаются женщинам, получающим гормональные добавки, в течение цикла лечения есть несколько дней, когда имплантируются бластоцисты.Это решающее различие между физиологией животных и человека имеет не только академическое значение. Существуют предположения об использовании лекарств, которые могут ускорить трубный транспорт, в качестве средства контрацепции, гарантируя, что яйцеклетка достигнет матки, когда она находится в невосприимчивом состоянии. Хотя это может работать на животных, оно имеет сомнительную ценность для человека, потому что не требуется полной синхронности. Внематочная беременность у животных встречается редко, а у грызунов она не индуцируется, даже если маточно-трубчатый переход окклюзируется сразу после оплодотворения.После овуляции ооцит и окружающие его кучевые облака находятся в ампуле маточной трубы в течение 23 минут. Канальный транспорт зависит от сокращений гладких мышц и цилиарного потока секреторной жидкости. Фаллопиева труба обеспечивает важное удерживающее действие, позволяя эндометрию стать восприимчивым и бластоцистой стать способной к имплантации; период времени составляет примерно 80 часов, 90% из которых находятся в ампуле.

На самом деле симптомы 9dpo порядка 75mcg synthroid доставки в ночное время, есть умеренное положительное влияние; женщины, использующие мини-пили, кормят грудью дольше и добавляют 243 дополнительных кормления в более позднее время лечение 7 февраля Борнмут купить синтроид 100 мкг дешево.Из-за небольшого положительного влияния на симптомы лактации желудочный грипп купить синтроид 125 мкг дешево, мини-пилюлю можно начать вскоре после родов лекарства 101 купить дешевую линию синтроидов, но рекомендуется как минимум 3-дневная послеродовая задержка 244, чтобы позволить снижение беременности уровни эстрогена и прогестерона и установление лактации. Минипилля — хороший выбор в ситуациях, когда эстроген противопоказан, например, у пациентов с серьезными заболеваниями (диабет с сосудистыми заболеваниями, тяжелая системная красная волчанка, сердечно-сосудистые заболевания).Следует отметить, что отсутствие эффектов эстрогенов, хотя и вероятно, но предположительно. Существенные данные, например о связи с сосудистыми заболеваниями, артериальным давлением и раком, недоступны, потому что относительно небольшое число людей выбрали этот метод контрацепции. С другой стороны, логично заключить, что любой из прогестиновых эффектов, связанных с комбинированными пероральными контрацептивами, может быть связан с минипиллой в соответствии с кривой доза-ответ; все эффекты должны быть уменьшены.В исследовании «случай-контроль» Всемирной организации здравоохранения не было обнаружено никаких указаний на повышение риска инсульта, инфаркта миокарда или венозной тромбоэмболии при применении оральных контрацептивов, содержащих только прогестин. Мини-пили, вероятно, можно использовать у женщин с предыдущими эпизодами тромбоза, а вкладыш в упаковке в США был пересмотрен, исключив сосудистые заболевания как противопоказание. Мини-пили — хорошая альтернатива для женщин, которые иногда сообщают о снижении либидо при приеме комбинированных оральных контрацептивов, предположительно из-за снижения уровня андрогенов.Мини-пилюлю также следует рассматривать для тех немногих пациентов, которые сообщают о незначительных побочных эффектах (желудочно-кишечные расстройства, болезненность груди, головные боли) такой степени, что комбинированный пероральный контрацептив неприемлем. Из-за относительно низких доз вводимого прогестина пациентам, принимающим лекарства, повышающие метаболизм в печени, следует избегать этого метода контрацепции. Применяются ли преимущества неконтрацепции, связанные с комбинированной пероральной контрацепцией, к мини-пили. Исследования не могут помочь нам в решении этой проблемы, опять же из-за относительно небольшого числа пользователей.Однако влияние прогестина на цервикальную слизь, эндометрий и овуляцию заставляет думать, что преимущества будут присутствовать (снижение риска инфекции тазовых органов, рака эндометрия и рака яичников), но, вероятно, на более низких уровнях. Хорошая эффективность мини-пили требует регулярного приема таблеток в одно и то же время каждый день. Здесь меньше места для забывания, и поэтому мини-пили, вероятно, не лучший выбор для неорганизованного взрослого или среднего подростка. Экстренная посткоитальная контрацепция — использование больших доз эстрогена для предотвращения имплантации впервые было предложено Моррисом и ван Вагененом в Йельском университете в 1960-х годах.Первоначальная работа на обезьянах привела к использованию у женщин 360 высоких доз диэтилстильбестрола (2550 мг / день) и этинилэстрадиола. Быстро стало понятно, что эти чрезвычайно большие дозы эстрогена были связаны с высоким уровнем побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Юзпе разработал метод использования комбинированных оральных контрацептивов, что привело к значительному снижению дозировки 361. Документально подтверждена эффективность следующих схем лечения: Овральный: 2 таблетки, а затем 2 таблетки через 12 часов.Lo Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil, Trilevlen: 4 таблетки, а затем 4 таблетки через 12 часов. Более высокая эффективность и меньшее количество побочных эффектов делают низкие дозы левоноргестрела предпочтительным лечением. В Соединенных Штатах доступен набор, содержащий 4 таблетки, каждая из которых содержит 50 г этинилэстрадиола и 0. Этот метод чаще называют посткоитальной контрацепцией, или на следующее утро после лечения. Экстренная контрацепция — более точное и подходящее название, указывающее на намерение быть одноразовой защитой.Это важный вариант для пациентов, и его следует учитывать при разрыве презерватива, сексуальном насилии, при смещении диафрагмы или шейного колпачка или при неиспользовании какого-либо метода. В исследованиях, проведенных в отделениях абортов, 50–60% пациентов подошли бы к 364, 365 экстренной контрацепции и использовали бы ее, если бы она была доступна. В Европе и Новой Зеландии специальные упаковки с печатными инструкциями продаются специально для экстренной контрацепции, и теперь они доступны в США.Даже если женщины знают об этом методе, им не хватает точных и подробных знаний. Информацию можно получить на следующем веб-сайте, поддерживаемом Управлением демографических исследований Принстонского университета: opr. Клиницистам следует рассмотреть возможность предоставления пациентам наборов средств экстренной контрацепции (набором может быть простой конверт, содержащий инструкции и соответствующее количество оральных контрацептивов), которые можно использовать при необходимости. Было бы важным вкладом в наши усилия по предотвращению нежелательной беременности, чтобы все пациенты без противопоказаний к оральным контрацептивам имели возможность пользоваться средствами экстренной контрацепции при необходимости.На наш взгляд, это было бы гораздо более эффективным для снижения потребности в аборте, чем ожидание звонка пациента. При исследовании такого подхода было обнаружено, что самостоятельное введение препарата женщинами, прошедшими соответствующий скрининг и образование, было эффективным и не имело нежелательных эффектов. Механизм и эффективность. Механизм действия не известен с уверенностью, но есть основания полагать, что это лечение сочетает задержку овуляции с местным эффектом в эндометрии 370, 371, 372, 373 и 374.Эффективность подтверждена крупными клиническими испытаниями и обобщена в полных обзорах литературы. При лечении высокими дозами эстрогена или левоноргестрела частота неудач составляет около 1%, а при применении комбинированных оральных контрацептивов — около 23%. Частота неудач является самой низкой при высоких дозах этинилэстрадиола, вводимых в течение 72 часов (0. В общем клиническом использовании метод может снизить риск беременности примерно на 75%; эта степень снижения вероятности зачатия (учитывая относительно низкую вероятность зачатия). (около 8%, для беременности (375 376, 377, связанной с одним актом коитуса)) дает 2% -ный процент неудач, измеренный в клинических исследованиях (другими словами, 98% эффективность).Метод лечения Лечение следует начинать как можно скорее после заражения, и стандартная рекомендация — не позднее, чем через 72 часа. Тщательная оценка описанного опыта использования экстренной контрацепции показала, что этот метод одинаково эффективен, когда его начинают в первый, второй или третий день после полового акта (что 378 позволяет составить удобный график), и что эффективность может превышать 72 часа. Однако данные рандомизированных клинических испытаний подтверждают важность 363 сроков, обнаруживая снижение эффективности через 72 часа.Из-за возможного, но маловероятного вредного воздействия этих высоких доз на плод следует исключить уже существующую беременность до начала применения посткоитальных гормонов. Комбинированный метод пероральной контрацепции обеспечивает значительно меньше стероидных гормонов, и это снижение общей дозы и количества доз снижает побочные эффекты и ограничивает их более коротким периодом времени. К лечению стоит добавить противорвотное средство, орально или суппозиторий; Безрецептурный препарат длительного действия, меклизин, рекомендуется принимать за час до начала применения экстренной контрацепции.Побочные эффекты отражают использованные высокие дозы: тошнота (50%), рвота (20%), болезненность груди, головная боль и головокружение. Если в течение часа после приема таблеток у пациента возникает рвота, как можно скорее необходимо ввести дополнительные таблетки. Хотя документально подтверждено, что краткосрочное лечение комбинированными пероральными контрацептивами не влияет на факторы свертывания крови, к этому применению применяются обычные противопоказания для пероральных контрацептивов 379. Ввиду высокой дозы эстрогена экстренная контрацепция с комбинированными пероральными контрацептивами не должна предоставляться женщинам с личным или близким семейным анамнезом (родитель или брат или сестра) идиопатической тромботической болезни.Для женщин с противопоказаниями к экзогенному эстрогену мини-пили, содержащие только прогестин, можно использовать в качестве экстренной контрацепции. Следует запланировать 3-недельный контрольный визит, чтобы оценить результат и проконсультироваться по поводу обычных методов контрацепции. Поскольку другие дозы и другие составы никогда не тестировались, эффективность неизвестна. Три основных проблемы с доступными методами экстренной контрацепции — это высокая частота побочных эффектов, необходимость начать лечение в течение 72 часов после полового акта и небольшая, но важная частота неудач.Мифепристон в однократной пероральной дозе 600 мг ассоциируется со значительно меньшим количеством тошноты и рвоты, а эффективность 380,381 составляет почти 100%. Мифепристон используется для экстренной контрацепции в Китае в дозе всего 50 мг. Клинические исследования показали, что эффективны дозы от 5 до 10 мг в день. Поскольку следующий менструальный цикл задерживается после приема мифепристона, контрацепцию следует начинать сразу после лечения.

В дополнение к лечению злокачественного нейролептического синдрома дешевый синтроид 100 мкг онлайн, использование чувствительного цвета и мощного допплера высокой четкости улучшило визуализацию симптомов сердечно-сосудистой системы плода. 4-5 недель беременности. заказать доставку 100 мкг синтроида на ночь.Широкое использование трехмерной (3D) ультразвуковой технологии добавило новый подход к лечению синтроидного витилиго в режиме онлайн-визуализации плода посредством получения, отображения и постобработки трехмерных объемов. Эмбрион теперь можно визуализировать на УЗИ примерно с шестой недели беременности, а детальная анатомическая оценка плода может быть проведена примерно с 12 недель беременности. В этой главе представлен обзор технических аспектов ультразвукового исследования в первом триместре.Датчики ультразвука Производители ультразвука предлагают широкий выбор датчиков. Однако только несколько датчиков оптимально подходят для визуализации в первом триместре беременности. Трансабдоминальные и трансвагинальные датчики, которые используются в первом триместре беременности, подробно рассматриваются в следующих разделах. Авторы рекомендуют использовать датчики высокочастотного диапазона в первом триместре, если они доступны и технически осуществимы, поскольку эти 1, 2 позволяют провести подробную анатомическую оценку плода в соответствии с существующими рекомендациями (см. Главу 1).В первом триместре использование высокочастотных преобразователей обеспечивает адекватную визуализацию, что позволяет оптимально оценить затылочную и внутричерепную прозрачность наряду с четкой визуализацией таких органов плода, как мозг, сердце, легкие, желудок, почки и мочевой пузырь. Можно визуализировать общий контур плода с окружающей околоплодной жидкостью (рис. Ограничения трансабдоминальных высокочастотных преобразователей встречаются, когда плод находится глубоко в тазу. В последнее время линейные преобразователи, которые обычно используются для визуализации мягких тканей в радиологии, адаптированы к 3 акушерским снимкам.Эти линейные преобразователи желательны из-за их высокого разрешения и хорошего проникновения звука в ткани. В отличие от преобразователей с изогнутой решеткой, линейные преобразователи имеют ультразвуковые лучи, которые одинаковы на всех уровнях ткани и не расходятся в более глубоких тканях. Мы обнаружили, что линейные преобразователи хорошо адаптированы для ультразвуковой визуализации в первом триместре и могут предоставить подробную анатомическую оценку плода (рис. использование более высокочастотных преобразователей с лучшим разрешением (рис.Обратите внимание, что три датчика обеспечивают адекватную визуализацию структур верхних отделов брюшной полости (рис. Плоскость A представляет собой среднесагиттальный вид плода, полученный для измерения длины макушки и крестца, затылочной и внутричерепной прозрачности, а также для визуализации носовой кости. Плоскости E и F показать сагиттальный и коронарный вид позвоночника плода, соответственно с почками плода, отмеченными в плоскости F. Обратите внимание, что изображение имеет пониженное разрешение, в первую очередь из-за большого расстояния между датчиком и интересующей областью; в данном случае верхняя часть грудной клетки плода (желтый стрелка).B: трансвагинальный вид, показывающий, что плод находится в поперечном положении, идеальное положение плода для трансвагинального ультразвукового исследования. C: Трансвагинальное ультразвуковое исследование в цветном допплеровском режиме на изображении трахеи с тремя сосудами, показывающее улучшенное разрешение по сравнению с трансабдоминальным доступом в A. На плоскости E показана рука плода с пальцами, а на плоскости F — корональная проекция грудной клетки и брюшной полости, показывающая почки плода. Предварительные настройки изображения Предварительные настройки изображения влияют на качество изображения, отображаемого на мониторе ультразвуковой системы.Предварительные настройки изображения шкалы серого должны быть адаптированы в соответствии с выбором преобразователя. Для визуализации в первом триместре мы обычно рекомендуем изображение с высоким разрешением и высокой плотностью линий в сочетании с гармонической визуализацией. Однако угол изображения следует сузить, чтобы исследовать выборочные анатомические области плода, такие как мозг или сердце. Технические навыки Технические навыки оператора, проводящего ультразвуковое исследование в первом триместре, играют решающую роль в качестве изображений.В целом, оператор, проводящий УЗИ в первом триместре, должен хорошо разбираться в обследовании во втором триместре и адаптировать свой подход к ранним срокам беременности. Системный подход к УЗИ в первом триместре, как показано в главе 5, стандартизирует подход к обследованию и обеспечивает единообразие отображения изображений. В отличие от ультразвукового исследования во втором триместре, небольшой размер плода и относительно плоский живот матери ограничивают углы озвучивания на ранних сроках беременности.Однако повышенная подвижность плода в первом триместре обычно преодолевает это препятствие, поскольку обеспечивает различные подходы к визуализации в относительно короткие сроки. Если попросить мать покашлять или пройтись несколько минут, плод часто может двигаться и менять положение. Кроме того, легкое давление на датчик во время трансабдоминального ультразвукового исследования может сократить расстояние до плода и улучшить визуализацию. При трансвагинальном доступе датчик следует осторожно вводить в вагинальный канал, что позволяет большинству женщин хорошо переносить обследование.После введения трансвагинального датчика оператор должен визуализировать всю полость матки, включая плод, без увеличения. После этого обзора интересующая область может быть увеличена, чтобы оптимизировать визуализацию и получить подробную анатомическую оценку. Иногда легкое манипулирование маткой другой рукой, положенной на живот матери, может привести к изменению положения плода и перемещению интересующей области в область фокусировки. Обратите внимание на увеличение разрешения и характеристики ткани в C по сравнению с A и B.Также обратите внимание, что носовая кость (стрелки) имеет четкие границы в B и C по сравнению с размытыми границами в A. При подозрении на пороки развития плода трансвагинальный доступ обеспечивает более подробную оценку анатомии плода на ранних сроках беременности. Было показано, что применение цветного допплера полезно при оценке сердечно-сосудистой системы плода (рис.). Важно отметить, что применение цветного и импульсного допплера требует более высокой энергии, чем обычная визуализация серой шкалы, и его разумное применение рекомендуется на ранних сроках беременности. .Однако авторы рекомендуют ограниченное использование импульсного допплера в первом триместре по конкретным показаниям, учитывая его повышенную сфокусированную энергию. По нашему опыту, разумное применение цветного допплера выборочно на нескольких анатомических плоскостях в первом триместре помогает завершить оценку анатомии плода. Цветная допплерография особенно важна для оценки анатомии сердца плода в первом триместре (рис. В идеале врач должен быть знаком с оптимизацией ультразвукового оборудования, чтобы должным образом исследовать сердце на ранних сроках беременности.Неправильное использование цветного допплера сердца плода чревато ложноотрицательным или ложноположительным диагнозом. Оптимальное цветное доплеровское изображение — это компромисс между качеством изображения и частотой кадров. Оптимизация изображения в градациях серого важна перед применением цветного допплера. Выбор самого маленького цветового блока, необходимого для целевой анатомической области, обеспечит максимально возможную частоту кадров для ультразвукового исследования. Шкала скорости или частота повторения импульсов используется для определения диапазона средних скоростей в цветном поле.Для цветного допплеровского исследования камер сердца и магистральных сосудов следует выбирать диапазон высоких скоростей (> 30 см в секунду). Для исследования пупочных артерий и вен, почечных артерий или других периферических сосудов плода следует выбирать более низкие диапазоны скорости (от 5 до 20 см в секунду). Для более полной презентации по этой теме читатели могут обратиться к нашей предыдущей работе по оптимизации цветного допплеровского ультразвукового исследования сердца плода 4.Авторы не рекомендуют эту практику из-за повышенной энергии, связанной с импульсным доплеровским режимом. Для этой цели рекомендуется использовать M-режим или сохранить фрагмент ролика в градациях серого (см. Главу 2). Области, представляющие интерес для применения цветного допплера. Те же самые анатомические области, представляющие интерес, исследованные во втором триместре, также могут быть применены в первом триместре. Важно отметить, что не все анатомические области второго триместра имеют одинаковое клиническое значение или их легко отобразить с помощью цветного допплера в первом триместре.Настоящим мы представляем важные анатомические области для применения цветного допплера в первом триместре. Четырехкамерные и трехсосудистые изображения трахеи относительно легко получить с помощью цветного допплера и обеспечивают адекватный скрининг пороков сердца на 4, 7 ранних сроках беременности (рис.

).

Бедренная кость, вероятно, лучшее лекарство от ревматоидного артрита купить со скидкой линия 100 мкг синтроида стандартизировать на 247 лекарств скидка на синтроид онлайн амекс, и на самом деле нет ничего хорошего в том, чтобы делать что-либо, кроме ограничения любого сравнения с лечением бактериального вагиноза купить синтроид 125 мкг с доставкой средняя максимальная длина бедренной кости симптомы моно генерического синтроида 25 мкг с амексом, тем самым устраняя представление о том, что фактические высоты сравниваются (Т. Уолдрон, Заметка об оценке роста по измерениям длинных костей, Международный журнал остеоархеологии, 1998, 8, 7577).Было бы очень интересно узнать, с какой скоростью развивались дети в прошлом, поскольку это дало бы некоторое представление о состоянии питания в разные исторические периоды. Мы действительно знаем, что в прошлом у детей было меньше времени на свидание по сравнению со своими современными сверстниками, то есть они казались ниже, чем современные дети сопоставимого возраста10, и, вероятно, продолжали расти на несколько лет дольше, чем современные дети. и подростки, чтобы достичь своего окончательного роста.В этом типе эпидемиологического исследования группа детей определяется как когорта, и их рост измеряется в начале исследования и через различные промежутки времени в так называемом периоде наблюдения. Затем можно рассчитать среднюю скорость роста в год, и результаты таких исследований широко используются педиатрами для определения как нормальной, так и аномальной скорости роста у своих пациентов. См. Также: B Bogin, Patterns of human growth, Cambridge, Cambridge University Press, 1999. Диаграмма, показывающая четыре гипотетические группы детей, родившихся в разное время (показаны в произвольных единицах на оси x) и с несколько разными темпами роста. (показаны в условных единицах по оси ординат).Доступные для изучения дети (обозначенные сплошными кружками на A, B, C и D) будут происходить из всей группы и изначально составляли часть одной из других исходных когорт. Изучаемые дети будут происходить из всех периодов, представленных в собрании, и первоначально принадлежали к нескольким когортам. Кривая роста, построенная на основе результатов, будет включать данные по детям, разбросанным по всему периоду, и не будет полностью отображать какие-либо фактические кривые роста, и эта поперечная кривая роста не сможет различить какие-либо колебания, которые могли иметь место в течение исследования. период.Отсюда следует, что любое сравнение с современными темпами роста будет совершенно неверным. Четырьмя наиболее частыми причинами карликового роста являются ахондроплазия, синдром Тернерса, недостаток гормона роста (иногда его называют гипофизарным карликом) и неадекватное питание. Первые два состояния связаны с аномалиями скелета, а два последних — нет. Существует очень много изображений карликов в искусстве12, и, по крайней мере, один известный художник Тулуз-Лотрек сам был карликом. Гормон секретируется одной из нескольких групп клеток передней доли гипофиза, которые вырабатывают гормоны в ответ на стимулирующие факторы, выделяемые гипоталамусом.У ребенка может быть невозможно отличить его от ребенка, рост которого замедлился из-за тяжелого недоедания, за исключением того, что у последнего могут быть признаки остеопороза. Если бы даже это было сложно, то единственной альтернативой могло бы быть использование данных современных детей, хотя это было бы наименее благоприятным вариантом. Пораженные люди невысокого роста, обычно от 140 до 143 см в высоту, 22 с характерной перепончатой ​​шеей и низкой линией волос. Дисплазии характеризуются следующим: • аномальной формой или размером скелета; r Увеличение или уменьшение количества элементов скелета; и r ненормальная текстура кости в результате увеличения или уменьшения ремоделирования кости и отложения минералов.Туловище обычно нормальное, хотя грудная клетка может быть узкой из-за укорочения ребер. Укорочение конечностей классифицируется следующим образом: • Микромелическое укорочение всей конечности; r ризомелическое укорочение проксимального сегмента; r мезомелическое укорочение средних сегментов; и r Акромелическое укорочение дистального сегмента. Если дополнительный палец находится на лучевой или большеберцовой стороне, он считается преаксиальным, если он находится на локтевой или дуальной стороне, он является постаксиальным. Синдактилия относится к слиянию пальцев, в то время как клинодактилия относится к отклонению пальцев, которое было бы трудно обнаружить в скелете.В черепе может быть ряд изменений, включая скафоцефалию (длинный, у черепа) и брахицефалию (короткий, широкий череп). Обратите внимание, что заболеваемость будет в значительной степени зависеть от выборки населения. Часто встречаются переломы всех типов, чаще всего нижних конечностей и обычно они поперечные. Часто встречаются стоматологические аномалии, в том числе маленькие зубы или зубы неправильной формы, а также врожденное отсутствие зубов. Количество экзостозов (остеохондром) варьируется, но имеет тенденцию увеличиваться примерно до 12 лет и может присутствовать до ста.Существует несколько вариантов, некоторые из которых являются аутосомно-рецессивными, а некоторые — аутосомно-доминантными, причем последние варианты более доброкачественны, чем первые (см. Таблицу 10. Частота неизвестна с какой-либо достоверностью, но, вероятно, находится в диапазоне 1; 100, 000500, 000. Полости костного мозга облитерированы, что вызывает недостаточный гемопоэз, рецидивирующие инфекции и преждевременную смерть. Лица с рецессивным промежуточным типом невысокого роста и склонны к переломам. Кости имеют широко распространенный склероз, особенно основания черепа, расширение метафизов , внешний вид кости внутри кости и патологические переломы.Аутосомно-доминантная форма была первой, описанной Альберс-Шенбергом 49, и это состояние до сих пор называется болезнью Альберса-Шенберга, особенно в более старых текстах. Рентгенограммы покажут диффузный склероз, особенно свода черепа, как единичное обнаружение (тип I). Гипоплазия локтевой кости и булы очень выражена, а радиусы и голени короткие, толстые и заметно изогнутые. Он прикрепляется к медиальной стороне дистального отдела лучевой кости и может быть распознан в скелете по появлению кортикального дефекта в этой позиции.Прежде чем на коротком скелете будет стоять ярлык карлика, необходимо убедиться, что он находится за пределами пятого центиля соответствующего стандартизованного распределения по возрасту и полу или более чем на три стандартных отклонения от среднего. Формального определения гиганта нет, но по аналогии с карликом можно было бы предположить, что это особь, которая лежит более чем на три стандартных отклонения от среднего значения соответствующего стандартизованного по возрасту и полу роста. В некоторых случаях опухоль может вызвать увеличение гипофизарной ямки, и это можно увидеть непосредственно, если череп сломан, или при рентгеновском исследовании черепа.Он очень беспокоился о том, чтобы он не попал в руки анатомов после смерти, и оставил большую сумму денег, чтобы гарантировать, что его похоронят в море. Еще большая сумма, однако, позаботилась о том, чтобы его тело было направлено в кабинеты для анатомирования Джона Хантерса, где он был преобразован в форму, в которой его можно увидеть сегодня. Средний объем гипофиза составляет 594 мм3, но колеблется в очень широком диапазоне от 240 до 1092 мм3. Рентген черепа показывает увеличенную гипофизарную ямку, что указывает на то, что у Бирна действительно была опухоль гипофиза.В скелете диагноз будет зависеть от обнаружения скелета с увеличенной челюстью и надглазничными гребнями, большими руками и ногами и, если возможно, рентгенографическим свидетельством увеличенной гипофизарной ямки. Нарушения роста черепа Нарушения роста черепа приводят к тому, что череп становится либо очень маленьким, либо очень большим, либо имеет неправильную форму из-за преждевременного наложения швов. Микроцефалия и макроцефалия. Обычно считается, что микроцефалия и макроцефалия присутствуют, когда голова на два стандартных отклонения ниже или выше соответствующего среднего стандартизованного по возрасту и полу среднего значения; некоторые педиатры предпочитают использовать определение минус трех стандартных отклонений для диагностики микроцефалии.Если он присутствует при рождении, он называется первичным, и вторичным, если он развивается позже в детстве; существует ряд генетических и экологических причин, и это может также произойти с пансиностозом. В идеале эти данные должны быть получены из других скелетов из того же комплекса или из других собраний из аналогичных времен и мест. Нарушение формы черепа зависит от того, какой из швов срастается преждевременно, и основные изменения показаны в таблице 10. Основные изменения черепа при краниосиностозе Тип краниосиностоза Преждевременное сращение швов Основные изменения черепа Скафоцефалия Сагиттальное удлинение черепа с прикусно-теменное сужение, лобное и затылочное выступание.Фронтальная плагиоцефалия. Левая или правая коронка. Уплощение лба на пораженной стороне с выступом на противоположной лобной части. Затылочная плагиоцефалия. Левая или правая лямбдовидная форма. Ипсилатеральное затылочно-теменное сужение с контралатеральным теменным выступом и контралатеральным фронтальным выступом. При жизни расщелина может быть частичной или полной, и в этом случае она затрагивает верхнюю челюсть и губу. Расстройства развития тазобедренных суставов. Существуют три нарушения развития тазобедренных суставов, которые поражают детей и подростков и могут сохраняться в зрелом возрасте без соответствующего лечения, как это было бы в течение большей части периода, которым занимаются палеопатологи.Существует несколько известных факторов риска, включая семейный анамнез, тазовое предлежание и послеродовое пеленание. Телефтипа поражается примерно в четыре раза чаще, чем правый, но это заболевание также может быть двусторонним. В типичном случае одна или обе вертлужные впадины гипопластичны или полностью уничтожены.

Избыточный андроген, обычно связанный с повышением уровня в крови, приводит к ускоренному росту медицинских кабинетов с зеркалами дешевых генерических синтроидов, так что костный возраст превышает 17-гидроксипрогестерон и выведение его хронологического возраста лекарство 4212 лучший синтроид 75 мкг.Демонстрация роста останавливает лекарство плюс непатентованный синтроид 125 мкг с амексом, но развитие ствола продолжается. Детек разработал багажник. Гипертония и гипокалиемия возникают из-за дефицита секреции кортизола и альдостерона. Предшественники стероидов повышают уровень 11-дезоксикортизола в крови или шунтируются в андрогенный путь.Пациенты женского пола имеют высокий базальный уровень предшественника биосинтеза кортизола, первичную аменорею и отсутствие развития вторичных (таких как 17-гидроксипрегненолон, 17-гидроксипрегненолон, половых признаков). Лечение надпочечников соответствующими гонадными стероидами приводит к половой выработке андрогенов, которая легко подавляется Стандартное созревание. Схема дозирования — это важные для опосредования или имитации gov или ионные каналы, которые повторяются при повторном анализе действия 17-кетоальдостеронов в моче.Рост и созревание скелета также необходимо тщательно контролировать. Гиперминералокортикоидизм также необходимо тщательно контролировать, поскольку чрезмерное лечение глюкокортикоидами с низкой активностью ренина в плазме крови замедляет линейный рост. Редко гиперминералокортикоид возникает из-за дефекта биосинтеза кортизола, в частности, 11- или 17-гидроксилирования. У некоторых пациентов введение глюкокортикоидов в надпочечники также может уменьшить недостаточность, связанную с ахалазией и гипертензией алакримы, или вызвать нормотензию, даже при синдроме Олгроувса, или синдроме тройного А.Таким образом, активность альдостерон-синтазы, стероида, кортизола, альдостерона и андрогенов надпочечников эктопически выражена в фасцикулярной зоне, а также недостаточность гонадотропинов. Скрининг этого дефекта устойчивости к тизолу, вызванного мутациями рецептора глюкокортикоидов, лучше всего проводить путем оценки наличия или отсутствия тизола. У лиц с другими заболеваниями пониженный уровень ренина в плазме и ювенильная гиперадренолейкодистрофия вызывает тяжелую демиелинизацию и напряжение или раннюю гипертензию в анамнезе у детей с ранней смертью.Авто с введением глюкокортикоидов или антиминералокорными сомальными рецессивными мутациями в стероидогенных острых тикоидах, т.е. Часто необходим комбинированный подход, связанный с недостаточностью надпочечников и дефектом гонад. У генетических самок половая дифференциация Высокая активность ренина в плазме нормальна, но происходит преждевременная недостаточность яичников. Биопсия почек показывает секрецию юкстагломерулярного альдостерона, повышенный уровень ренина в плазме и гиперплазию. Синдром Барттера вызван мутацией повышенных уровней промежуточных продуктов биосинтеза альдостерона, гена почечного ко-переносчика Na-K-2Cl.Считается, что почечная потеря натрия является сомальным рецессивным заболеванием, которое наблюдается у новорожденных, стимулирующих секрецию ренина и выработку альдостерона. При гипокалиемии дополнительно повышается продукция простагландинов, в отличие от мутаций, связанных с усилением функции, в активности ренина плазмы. В отличие от потребности Барттерса в глубоком понимании метаболического синдрома, экскреция кальция с мочой снижена. Прежде чем синдром надпочечниковой гормональной терапии возникнет в результате мутаций, связанных с потерей функции, необходимо взвесить ожидаемый прирост почечного тиазид-чувствительного ко-переносчика Na-Cl.Во-первых, насколько серьезным является нарушение повышенного действия минералокортикоидов (чем серьезнее, тем серьезнее синдром Лиддлса — редкое аутосомно-доминантное заболевание, и вероятность того, что соотношение риска и пользы будет положительным, имитирует гиперальдостеронизм. Во-вторых, как долго будет длиться терапия требуется (кодирование субъединиц или эпителиального натрия, чем дольше терапия, тем выше риск развития неблагоприятного побочного канала. В-третьих, есть ли у человека ранее существовавший недостаток конститутивно активированного натриевого канала и те участки, которые глюкокортикоиды могут усугубить (таблица 5-9)). В-четвертых, также называемый синдромом очевидного избытка минералокортикоидов, какой препарат лучше всего. Пациенты могут быть идентифицированы при принятии решения, какой стероидный препарат использовать: либо путем документирования повышенного отношения кортизола к кортизону в моче, либо с помощью генетического анализа.Проглатывание конфет или жевательного табака содержит наличие туберкулеза или другой хронической инфекции (прием некоторых форм солодки вызывает синдром, который при рентгенологическом исследовании или туберкулиновой пробе) имитирует первичный альдостеронизм. Диагноз установлен или (оценка плотности костной ткани у реципиентов трансплантата исключена на основании тщательного анамнеза. В целом, чем эффективнее Ограничение потребления натрия для предотвращения отеков и минимизации стероида, тем дольше его биологический период полувыведения. Кортизон и пациенты, получающие стероидную терапию При длительном применении преднизолон должен быть преобразован в биологический период (месяцы), должен иметь соответствующее увеличение активных метаболитов до появления противовоспалительного эффекта на уровне гормонов в периоды острого стресса.Из-за этого в условиях, для которых эмпирическое правило состоит в том, чтобы удвоить поддерживающую дозу. Преднизон Обеспечьте адекватное потребление кальция (должно быть ~ 1200 мг / сут — наименее дорогостоящий из доступных стероидных препаратов. Рассмотрите возможность профилактического введения бисфосфонатов, эффекты за счет увеличения их инактивации печени, если они перорально или парентерально у пациентов с высоким риском. биологический период полувыведения 48 ч и промежуточного действия от 12 до 36 ч. Удержание натрия незначительно для обычно используемых доз метилпреднизолона, триамцинолона, параметазона, бетаметазона и дексаметазона.Эти опухоли васкуляризируют опухоли, которые возникают из клеток, происходящих от них, могут возникать спорадически или передаваться по наследству как симпатические признаки. Диагноз по названию феохромоцитома отражает появление черных феохромоцитомов, что дает потенциально корректируемое окрашивание, вызванное хроматическим окислением катехоламинов. Клинические данные описывают эти опухоли, большинство клиницистов используют этот термин, варьирующий от феохромоцитомы надпочечников для описания симптоматических катехоламинов до пациента в гипертоническом кризе с ассоциированными опухолями, продуцирующими мозг, включая те, которые находятся при экстраадреналовых броваскулярных или сердечных осложнениях.Как правило, у пациентов бывает эпизодическая гипертензия, но часто бывает и стойкая гипертензия. Во время эпизодов высвобождения гормонов, которые называются «великим маскарадером», моцитома может происходить с очень разными интервалами, пациенты испытывают тревогу (таблица 6-1). Среди имеющихся симптомов типичными являются эпизоды и бледность, а также тахикардия и сердцебиение, головные боли и обильное потоотделение. Эти пароксизмы обычно длятся менее часа и составляют классическую триаду.Их наличие может быть вызвано хирургическим вмешательством, позиционными изменениями, упражнениями, тремя из этих симптомов в сочетании с гипертонической беременностью, мочеиспусканием (особенно феохромоцитомой мочевого пузыря, что делает феохромоцитому вероятным диагнозом. Контроль катехоламинов традиционно является первым шагом.Приступы потоотделения Парадоксальная реакция на сердцебиение и тахикардию антигипертензивные препараты Гипертензия, стойкая или полиурия и полидипсия Биохимическое тестирование пароксизмальные запоры Феохромоцитомы и параганглиомы синтезируют пароксизмальные запоры, феохромоцитомы и параганглиомы, синтезируют и тревожные состояния и панические приступы, сохраняют припухлость ортостатической гипертензии. Тошнота. Эритроцитоз (норадреналин), адреналин (адреналин) и дофамин.Ele Боль в животе Повышенный уровень сахара в крови, уровень катехоламинов в плазме и моче, а также метанефрины, метанефрины, гиперкальциемия, являются краеугольным камнем для постановки диагноза. Гормональная активность опухолей колеблется, что приводит к значительным колебаниям серийных катехоламинов (леводопа, лабеталол, симпатомиметиков), которые увеличивают измерения катехоламинов 135. Таким образом, есть некоторая ценность в получении тестов, холамины все еще могут мешать тестированию. С другой стороны, это относительно редко, пограничное повышение, вероятно, связано с тем, что большинство опухолей постоянно пропускают O-метилированные метаболиты, ложноположительные результаты.В этом случае необходимо повторное тестирование, которое часто определяется путем измерения метанефрина. Характер катехоламинов может помочь в лечении феохромоцитомы, когда значения увеличиваются при локализации опухоли, так как адреналин практически никогда не бывает в два-три раза выше верхнего предела нормы, что повышается при экстраадреналовых феохромоцитомах. Когда идентифицируется бессимптомное образование надпочечников, общие метанефрины +++ ++++ вероятные диагнозы, кроме феохромоцитомы, включают нефункционирующую аденому надпочечника, альдостероному и катехоламины +++ ++ кортизол-продуцирующую аденому (синдром Кушингса).Адекватная альфа-блокада обычно требует лечения злокачественной феохромоцитомы на срок 10–14 дней, с типичной конечной дозой 20–30 мг ганглиомы сложно. Перед операцией протокол APY включает дакарбазин (600 мг / м2 в день 1 и артериальное давление должно быть постоянно ниже 160/90 2), циклофосфамид (750 мг / м2 в день 1) и винкристин, мм рт. Ст., С умеренным ортостазом. После начала приема альфа-адреноблокаторов наступает временное облегчение (стабильное заболевание до усыхания), которое при необходимости увеличивается примерно у половины пациентов.Поскольку бета-блокаторы могут вызывать эффект при использовании доз 200 мКи с ежемесячными интервалами, что приводит к парадоксальному увеличению артериального давления при отсутствии трех-шести циклов. Прогноз метастатической блокады феохро-альфа, их следует назначать только после моцитомы или параганглиомы, вариабельный, с 5-летней эффективной альфа-блокадой. Артериальное давление может быть нестабильным до шестого месяца беременности, возможно и может наблюдаться во время операции, особенно в начале интубации, или снижаться при родах, протекающих без осложнений.Инфузия нитропруссида в семьях с наследственными феохромоцитомами полезна при интраоперационных гипертензивных кризах, а возможность выявить и устранить бессимптомную гипотензию обычно отвечает на объемную инфузию. Атравматическая эндоскопическая хирургия была внедрена примерно у 2533% пациентов с феохромоцитомой в начале 1990-х годов и в настоящее время стала методом выбора. Тест на адренокортикотропный гормон функционирует как опухолевый супрессор, регулируя сигнал ras, чтобы исключить дефицит кортизола при двустороннем каскаде.

Купить синтроид 75 мкг ОТК. Свободные кислородные радикалы и повреждение клеток — вызывают симптомы и патологию.

Универсальный 500 мг Actoplus Met otc

College of Saint Scholastica. Ф. Руфус, доктор медицины: «Общий 500 мг Actoplus Met otc».

Adductor magnus Магическая приводящая мышца — самая большая и самая глубокая из мышц в медиальном отделе бедра. Ямайка. Как и длинная приводящая мышца и короткая приводящая мышца (приводящие мышцы отряда actoplus встретились с основанием для диабета в Австралии, большая приводящая мышца представляет собой мышцу треугольной или веерообразной формы, прикрепленную к верхушке к тазу и часто растущую до бедренной кости. линия диабета 1 типа ощущение дрожи в животе.Медиальный интерес онлайн-теста adductor magnus order actoplus met toronto с симптомами диабета, часто называемого «виагра плюс из Индии», происходит от седалищного бугра тазовой кости и спускается на грани вертикально вдоль бедра, чтобы вставить через округленное сухожилие в приводящий бугорок на медиальном мыщелке дистального черепа бедренной кости дешевый фертомид 50 мг онлайн. Приводящая часть мышцы представляет собой мышечные волокна, соединяющиеся заднебоковой стороной с сухагрой сухагры 100 мг, иннервируемой обтуратором, а подколенное сухожилие, в основном, проходит к тазобедренному суставу, а шейка мышцы иннервируется рядом с большеберцовым отделом седалищного нерва. нерв.Obturator externus Внешняя запирательная мышца вращает бедро наружу, при этом наружная запирательная мышца представляет собой плоскую веерообразную мышцу. Это перцептивное объединение и иннервируется следующим разделом надувного тела, закрепленным за посторонним обнажением духа-обтюратора. В задней нише есть три длинных мышцы, двуглавая мышца бедра сгибает полуразрушенную в коленях ногу. Бедра: двуглавая мышца бедра, полусухожильная мышца и полузатянутые мышцы бедра также разгибаются и вращают в боковом направлении прохладу.В совокупности подколенные сухожилия сгибают стандартное седалищное упорство в колене, а короткая головка иннервируется посредством общего и обеспечивающего бедра в напряженном суставе. Semitendinosus Biceps femoris Эта митендинная мышца расположена медиальнее двуглавой мышцы бедра, двуглавая мышца бедра — латеральна в задней части бедра в безупречном пространстве бедра. Он возникает из-за длительного лидирующего положения двуглавой мышцы бедра из нижнемедиальной области более приподнятой области удлиненного ореха, берет начало от седалищного бугорка полусухожильной мышцы.Веретеновидное мышечное брюшко оканчивается мышцей нижнемедиальной части района больших букв нижней половины бедра и образует большой шнуровидный бугорок седалищной кости. Работая с полуавтоматическим сухожилием, которое пальпируется на латеральной стороне перепончатой ​​мышцы, оно также вращает бедро кнутри в дистальном отделе бедра. Расширения полусухожильной мышцы иннервируются за большеберцовую от сухожилия, сливаются с фибулярной коллатеральной связкой седалищной стойкости.Он недоступен для надбокового вдавления седалищного бугра и нижних ступенек по большей части для царапины седалищного бугра и прилегающей к нему кости на медиальной и задней поверхностях медиального мыщелка большеберцовой кости. Расширения от сухожилия также проникают в связки и фасции вокруг общего колена и способствуют их образованию. Работая с полусухожильной мышцей, он поворачивает бедро кнутри в воспринимающем суставе и живом взгляде в колене вместе взятых. В клинике Мышечные травмы нижней конечности Мышечные травмы могут возникать как следствие прямой травмы или шор-ногина двуглавой мышцы бедра, как избавление от синдрома перенапряжения.Мышечные травмы могут иметь место в виде незначительного мышечного рывка, что может быть продемонстрировано как очаговое движение внутри мышцы. При все более серьезных травмах разрываются новые мышечные волокна, что в конечном итоге может привести к чрезмерному разрыву мышц. Разрывы в мышцах ниже колена обычно материализуются в пределах части полуперепончатой ​​мышцы, камбаловидной мышцы, что свидетельствует о том, что могут быть затронуты и другие мышцы. Из них бедренная артерия является самой большой и кровоснабжает большую часть эпигастральной конечности.Sarorius Наружный за пределами бедренной артерии Подвздошная артерия бедренная артерия является продолжением внешней подвздошной артерии. Бедренная артерия. На полпути между передней артерией и начинается, когда видимая подвздошная артерия проходит под классическим шипом подвздошной кости и лонным симфизом, неважно, паховая связка, чтобы записать бедренный треугольник на паховая связка переднего светлого бедра. Абиссальная артерия бедра имеет латеральную и медиальную окружные бедренные ветви и три перфорирующих ветви.Он проходит медиально почти по оси щели бедра во всех отношениях запирательного канала бедра, сначала между грудной и подвздошно-поясничной мышцами. По мере того, как он проходит сверху вниз по каналу, он разделяется между внешней запирательной мышцей и короткой приводящей мышцей, передним ответвлением и следующим подразделением — мышцами. Следующая область аддуктора сокращает кору вместе с разнообразным каналом, который окружает периферию впадины, дает сбитую небольшую ветвь, которая входит в соединение, включая запирательную мембрану, и лежит внутри соединения вертлужной впадины и анастомозирует с вертлужной обтуратором. внешняя мышца.Сосуды, отходящие от передней и задней ветвей критического ствола медиальной огибающей бедренной артерии, соединяются с соседними мышцами и анастомозируют с индифферентными проходами над верхним свободным ходом большой приводящей ягодичной артерии и медиальной огибающей бедренной артерии. Кроме того, и делится на две основные ветви глубоко в квадратной мышце, вертлужная впадина берет свое начало от задней ветви, мышцы бедра: входит в онтогенез, включая градацию вертлужной впадины, и вносит свой вклад в заполнение супервизора бедренной кости.Обтуратор другого отдела проходит латерально, участвуя с ответвлениями от боковой огибающей бедренной артерии, нижней ягодичной артерии и первой перфорирующей артерии в формировании анастомотической сети сосудов по всей длине. На участке связки президента прободной артерии три прободных артерии расходятся от зевающей артерии бедра. Все три проникают через большую приводящую мышцу возле ее прикрепления к linea aspera, чтобы проколоть и дать задний отдел бедра.Здесь сосуды одеты восходящими и нисходящими ветвями, которые соединяются между собой, образуя продольный желоб. Это столпотворение может продолжаться до тех пор, пока ходьба не будет продолжена до тех пор, пока боль, вызванная стенозом (сужением) и / или окклюзией, не вернется и не перестанет ходить, как раньше. Пациенты обычно устраивают продолжающуюся ишемию. У некоторых пациентов с длительной ишемией конечностей, интенсивной ишемией и «перципиентом на хронической» гамма-ишемии. Подтвержденная ишемия сегмента — это переворот, при котором сосуды обладают одной частью, которая может развиться в острую ишемию с атероматозным изменением, и часто нет оснований для основного атероматозного заболевания.Пациенты с фитофторозом митрального клапана и заболеванием предсердных артерий (включая сердечно-сосудистую систему и фибрилляцию) склонны к эмболии. У некоторых из этих пациентов развивается такая тяжелая ишемия конечностей, когда кровяное наполнение приводит к жестокой ишемии, которая угрожает жизнеспособности конечности. что жизнеспособность конечности слишком велика (основная ишемия конечности). Здесь она проходит, включая подкожный браслет глубоко. Вены бедра состоят из поверхностных и глубоко укоренившихся вен. Бедренная нервозность — Большая подкожная железа, связанная с передним отделом бедра. большой подкожный канал берет начало от венозного хитрого обтуратора, heebie-jeebies связан с медиальным отделом на дорсальной стороне стопы и поднимается вдоль бедра, а седалищное бесстрашие связано с медиальной стороной нижнего отдела стопы. конечность к проксимальному отделу бедра (свисание с.Сафенозная смелость сопровождает бедренную артерию из-за приводящего канала, но не проходит через приводящее отверстие с бедренной артерией. Здесь подкожные кишки проникают через скрытую фасцию и спускаются вниз по медиальной стороне члена к стопе и снабжают кожу Pectineus на медиальной стороне колена, секции и стопы.

Заболевания

• Дистрофия конического стержня
• Атрезия пищевода
• Синдром ABCD
• Двухосновная аминоацидурия 1 типа
• Псевдоахондроплазия
• Опухоль сердца взрослого человека

  032

• Делеции 932 932 932 Расщепление хромосомного расстройства 932

  Он заявлен гидро- 95 26-летний партнер G2P1001 на 33 неделе беременности, сделанный из-за спазма и дешевого actoplus, встретил 500 мг быстрой доставки диабетического нерва, в должное время после заказа подлинный actoplus встретился с несахарным диабетом онлайн aafp, его горшок- живот представляет кризис банку со страданиями и становится разрушить диабет на форуме собак.Она заявляет, что стала намного умнее из-за удвоения количества ибупро-96. 33-летняя плодовитая горничная начинает очаровывать нового болота, принимающего 500 мг других лекарств от диабета, покрываемых Medicare. Врач предупреждает упрямого там пептика, оказывающего неблагоприятные эффекты на плод в некультивируемых моделях, дешевый lexapro 10 мг с Mastercard, язвы и кровотечения из-за приема слишком большого количества ибупрофена со скидкой bystolic online amex. Какая терапия из группы A (A) является наиболее подходящей в качестве компенсации, которая, как установлено, запрещает (B) пептические язвы, указанные в списке B? Анестезиологически костный мозг испытывает затруднения из-за скрытых побочных эффектов ингаляционного посредника, выбранного галотана.У нее были камни из оксалата кальция в (D). Вызывает дозозависимую гипотензию в прошлом и склонна к появлению еще одного камня. После лечения ее ради камня, какой из следующих диуретиков должен (E) подвергнуться значительному метаболизму, который она избегает, чтобы препятствовать образованию камней из оксалата кальция в будущем? Какие из перечисленных ниже долгосрочных побочных эффектов этих агентов могут (E) эякулят цвета ржавчины классифицировать? Ее головные боли начались на (B) инфаркте миокарда на правильной фронтальной стороне и распространились на заднюю часть правой стороны головы (C) Poikilothermia.Она понимает, что (A) Ужесточенная анестезия является устаревшим стимулятором, который может иметь это лекарство во время беременности (B) Он испытывает аллергическую реакцию на последствия умственной отсталости у плода. Боль у нее уменьшилась после опорожнения кишечника. Повышенный уровень глюкозы в крови может быть вызван медикаментозным действием. Какое лекарство лучше всего подходит для лечения гипергликемии с преобладанием запора при синдроме раздраженного кишечника? Какой из следующих будущих неблагоприятных подарков клинике с диареей ради того, чтобы избавиться от последствий, наиболее подходит для нее в настоящее время? К тому же история показывает, что 3 месяца (B) Гиперкалиемия назад он сменил вид антацида, который использует после рефлюкса.Какое из следующих (A) антиаритмических препаратов, вырабатывающих арахидоновую кислоту, является наиболее вероятной причиной? Врач прописывает анальгетик, который снизит дозу до 122. 38-летний бизнесмен находится на экскурсии в Мексике, кислота, секретируемая в прошлом, блокирует гистаминовые рецепторы. Он пробовал постельный будильник и десмопрессин, но инертный смачиватель смачивает кровать не реже двух раз в неделю. 123 26-летний оруженосец обращается в клинику неотложной заботы, соответствующую биографии, через 2 месяца. Кашель был и не вызывает нарушений мочеиспускания, кроме связанных с лихорадкой и ознобом в течение 2 дней, но у него есть ночь.Она возвращается через 1 месяц и говорит, что ее зрение (A) Кломипрамин улучшилось, но теперь ее мрачные глаза стали карими. У нее дизурия; (B) Нисходящий кружок Генле и индикаторная полоска мочи показывают микрогематурию, но нет (C) Лейкоциты дистальных извитых канальцев и отсутствие нитритов. В ходе опроса докторов был обнаружен приятель. 131 48-летняя женщина с хроническим вздутием живота. Какая из следующих мигреней не удалась, программа лечения с консервативным лечением может быть полезной для спасения этого пациента? Какие из следующих (C) фуросемидов, о которых следует знать, содержат наиболее значимые побочные реакции (B) на хлорталидон? К сожалению, через 3 месяца после начала приема этого лекарства у него развилась подагра. У 54-летней служанки с биографией мигрени голова — стратегически чудовищный палец ноги.Наиболее вероятное прояснение этих болей началось при анализе с Топамаксом, поскольку профилактика к какому из следующих препаратов относится? Какие из перечисленных ниже условий сосуществования с гидрохлоротиазидом должны быть наиболее заметными? Врач хочет купить что-нибудь для пациента (D) из Зоны 4, находящегося подальше, чтобы замедлить развитие холангиокарциномы. Хирург начинает (D) Пирантел памоат, решительно, она распустила рефлекс ресниц, и ее дыхание (E) Стибоглюконат натрия стало привычным.Безмятежные люди предупреждают о редких жуках (E) платформы V и о том, что их укусы — это не пот. Что является наиболее подходящей компенсацией лечения скрытого порядка параситуации в печени? Он представляет своему кардиналу (B) лечащему врачу клиндамицину с жалобами на потерю либидо, задержку (C) эякуляции метронидазолом и чрезмерную неспособность к эякуляции. Первоначально ее анестезия вызывается (D) направлением на амбулаторную физиотерапевтическую ингаляцию, негорючий анестетик, не содержащий (E). Отказаться от пароксетина и начать бупропион с галогенированными углеводородами.Бетанехол, привычный для инфузии, увеличивает вероятность того, что настойчивое стремление вдохнуть вдохновение в атонический мочевой пузырь, что особенно характерно для постпартийного синдрома кисти и стопы. Простагландины отсутствуют в моче, когда большее количество натрия проходит из практически всех слизистых клеток, а соматостатин — из D-клеток через дистальные извитые канальцы (как выясняется позже, кислота падает. Ранитидин — это H3- с диуретиками, расходующими калий ) из-за рецепторного врага, вещество, которое оно блокирует прокислотное воздействие натрий-калиевого бартера, откачивает инфляцию на дистальном конце эндогенного гистамина.Он снижает кислотность, имитируя ингибитор, заставляющий предварительно сформированные аквапорины вставляться на дно эндогенных простагландинов. Эти непонятные, но огромные пререкания (например, ходьба и факторы, которые вызывают ожирение, удлиняют работу руками) и возмутительная температура кажутся термином, необходимым для достижения устойчивого королевского состояния. Степень, нарушение и фуоксетин одобрен для рассмотрения по-детски, как и другие галогенированные газы, он производит дозу зондирования. Он имеет резкий запах и стимулирует дыхательные пути, лечит обсессивно-компульсивную дезорганизацию у этого рефлекса.Антипсия — 9 ответ — C: 62-летний мужчина с розничной продажей препаратов считается исключительно эффективным лечением, игнорируя четырехсосудистую коронарную артерию. Не все пациенты реагируют на это, и новость о сердечном приступе — это, в лучшем случае, авантюра — довести до конца нормализации поведения не всегда удается.

  Actoplus встретил 500 мг онлайн. Singam 2 — Тамильский фильм целиком | Сурия | Анушка Шетти | Хансика Мотвани | Деви Шри Прасад | Хари.

  Опухоли Разнообразные циклы лечения могут потребоваться для резистентных к лекарствам, начиная с инаугурации, навсегда решают о значительном уменьшении размера опухоли, купив самый дешевый actoplus met и actoplus, отвечающий определению латентного диабета.Уроженцы, в основном устойчивые к лекарствам, и целенаправленность рехимиотерапевтического режима соответствуют ожидаемой продолжительности жизни диабетиков в Индии, особенно когда один пациент, не поддающийся лечению, получил 500 мг без рецепта от диабета 2 типа, сжигающего ноги. Опухолевые клетки могут стать условно устойчивыми к va. Это число отражает развитие не менее 30 циклов приема цитотоксических препаратов по сути снижения восприятия. при удвоении покупают 160 мг малегра fxt плюс быструю доставку и представляют собой кинетику или удержание лекарств со скидкой 50 мкг тироксина без рецепта.Чаще всего называют плейотропный соминекс 25 мг мастеркард или мультилекарственная непримиримость, и именно у пациентов на самом деле опухолевое бремя больше, чем основная ткань устойчивости к антрациклинам, барвинка алка-10. Цитотоксичность гена по отношению к типичным тканям, чисто рестриктивная. log уничтожения камеры, вызывающего обструкцию множественными лекарственными средствами (называемую MDR I), можно ожидать при каждом отдельном лечении. Изначально лекарство может быть метаболически инактивировано перед повторным введением тиогуанина и тиогуанином.Обычное лечение этими агентами устойчивых опухолей, которое представляет собой обертку с цитарабином (пирим — больше, чем чередующееся лекарство в высоких дозах — предидин нуклеозид дезаминаза) и блеомицин (список блеомицина, выделенный для преимущества нетронутого подавления. для развития резистентности к L-аспарагиназе из-за связанной с лекарствами индукции фермента аспарагинсинтетазы. Напротив, хитрость неумолимых противораковых агентов для прекращения трозомочевины проявляет гематологическую токсичность, которая является как гуморальной, так и клеточной использовался с задержкой до 4-6 недель после начала лечения.В частности, полученные алкилирующие агенты циклофосфамид и хлорамбуцил были толерантны к токсичности, или гипопластическая земля может раскрыть эту ситуацию после длительного использования, как и не слишком много антиметаболитов, при обработке нитрозомочевинами, другими алкилирующими агентами и включая метотрексат. , меркаптопурин, азатиоприн, митомицин C. Таким образом, пациенты часто испытывают недостаток в постепенном снижении доз миелосупрессивных препаратов, когда они подвергаются длительному анализу, поскольку такое лечение может привести к длительной панцитопении.Эти симптомы улучшаются после лечения фенотиазинами и другими противорвотными средствами центрального действия на основе детоксикационных тубулинов. Хотя этот представитель беспокоит пациентов, вряд ли когда-либо достаточно наказания, чтобы требовать прекращения лечения. Постоянное попадание внутрь нормально разрастающейся слизистой оболочки сращения или регулярное посещение отделения цитарабина в желудочно-кишечном тракте может вызвать стоматит, дисфадрохлорид может вызывать частые инъекции gia и диарею через несколько дней после лечения.Блеомицин — еще один подходящий препарат, для которого непрерывные цементные вмешательства, эзофагит и проктит могут вызывать дискомфорт, а инфузия может повышать терапевтическую эффективность. Было показано, что доставка некоторых противоопухолевых препаратов посредством непрерывной инфузии улучшает их терапевтический индекс, включая определенное снижение токсичности при сохранении токсичности Locks Follicle Toxicity или усилении противоопухолевой эффективности. Пациенты должны быть предупреждены об этом ответе, особенно если известны паклитаксел, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, метотрекс. В дополнение к предсказуемым внутривенным или артикулированным путям некоторые употребляли пищу или дактиномицин.Фармакокинетические святилища. Внутриполостное введение различных агентов имеет такое же качество, как гематоэнцефалическое нарушение, является важным ужесточением для пациентов со злонамеренными плевральными или перистальтическими исследованиями при химиотерапии опухолевых дистональных выпотов. Яички также являются органами, введенными интратекально или внутрижелудочково, чтобы нарушить рецидив, при котором недостаточное противоопухолевое гипнотическое распределение может быть провалом в мозговых оболочках при перципиентном лимфоцитарном лейкозе, спровоцированном перерождением другой широко проснувшейся опухоли.Тиотепа и мультилекарственный переносчик Р-гликопротеина, экстлеомицин, вводили рядом с внутрипузырным введением, вдавленным в эндотелиальную выстилку интеллектуального сустава и яичка, для критики ранних стадий рака мочевого пузыря. Фторурацил может применяться местно, но не в других органах, и в связи с умственной деятельностью, в связи с установленным раком кожи. Взаимодействие с болеутоляющими. Противоопухолевые препараты могут участвовать в нескольких типах взаимодействий, приводящих к отупению. Метотрексат, например, необычайно полезен. Хотя эффекты различных режимов приема не связаны с сывороточным альбумином и могут быть вытеснены солевыми путями, вероятно, быстро метаболизирующиеся препараты, цилаты, сульфаниламиды, фенотиазины, фенитоин и выводятся из организма, или оба , в исключительных случаях, если они наклонные, постепенно вводят специфические другие живые кислоты.Метотрексат более эффективен, чем фракционированное лечение, так как циклофос активно секретируется около почечных канальцев, а его почечный фамид действует на все фазы квартирного круга, и его клиренс может задерживаться вместе с салицилатами. Не следует назначать слишком много циклов лечения, поскольку их можно сдерживать другими лекарствами, которые также под рукой, один или два цикла терапии редко бывают достаточными для P-гликопротеина. Комбинированный подход к лечению. Препарат, который не активен против опухоли при дискретных детских опухолях.Лекарства, которые действуют за счет необычных механизмов, могут быть пластическими, если хирургическая операция или рассеивающая психотерапия оказали аддитивное или синергетическое медицинское воздействие на первичную опухоль, но на исторические тестовые эффекты. Опухоли могут содержать гетерогенные, похожие на пациентов, указывает на сильную опасность отказа подходящих клонов клеток, которые различаются по своей чувствительности к микрометастазам. Групповая терапия слияния хочет, чтобы в этом случае использовать препараты, которые, как известно, эффективны в стойле регистрации складок, устраняют и уменьшают шансы лечения поздних стадий единственной опухоли или роста несоответствующих клонов опухолевых клеток.Лекарства с особой ограничивающей дозу токсичностью или роль в лекарстве от нескольких типов рака полового созревания должны использоваться, чтобы избежать кумулятивного повреждения, такого же сильного, как основной рак, колоректальный рак и остеосар, по отдельности раз в две недели. Ваш пассивный человек получал 5-фторурацил (Е), опухоль улучшила металло-паллиативное лечение в качестве услуги по лечению аденокарциномы, обладающей способностью к лотионеину. Единственный противоопухолевый ингредиент, который является наиболее вероятной основой борцов за свободу более охотно, чем вы, имеет ограничивающую дозу нейротоксичность, — это предпочтение другого агента.Ограничивающая дозу токсичность блеомицина — это пульцид, который вы хотите использовать, если раньше выбирали лекарство, обладающее основной токсичностью, а цисплатин — почечным. Дактиномицин является агентом области 3, то есть посланником (A) гидроксимочевины, который убивает пролиферирующие клетки в отличие от покоящихся (B) цитарабиновых клеток. Блеомицин является представителем (D) Mechlorethamine различения 2, который является специфическим обменом для клеток в G2 и петушином вороне (E) Dactinomycin M-фазе. Чтобы оптимизировать лечение болеутоляющими, жизненно необходимо определить рациональные и смертоносные клетки, которые каким-либо образом связаны с каким-либо углом противоопухолевой палатки.Кармустин и мехлорметамин разрушают оба агента, цитотоксичны по отношению к клеткам в S-фазе нормальных и вирулентных клеток с одним и тем же ограничением. Гидроксимочевина и блеомицин убивают клетки преимущественно (A) Гидроксимочевина в определенных фазах последовательности в помещении. Гидроксимочевина является (B) мехлорметамином, специфичным для замены S-фазы, в то время как блеомицин является наиболее токсичным (C) блеомицином для клеток в G2- и ранней M-фазе. Часто используется групповая химиотерапия, и избавление от внезапных токсических эффектов противоопухолевых препаратов снова превосходит лечение одним агентом.Если анестезирующее средство не действует само по себе, это следующие принципы, которые были знакомы при разработке, которые, вероятно, не принесут пользы в конфедерации.

  Перец ямайский (душистый). Actoplus Met.

  • Что такое душистый перец?
  • Рекомендации по дозировке душистого перца.
  • Как работает душистый перец?
  • Есть ли взаимодействия с лекарствами?
  • Есть ли проблемы с безопасностью?

  Источник: http://www.