Гиперлактатацидемическая (молочнокислая) кома у детей. Неотложная помощь

Гиперлактатацидемическая (молочнокислая) кома — в основе патогенеза этого редко встречающегося варианта комы у больных сахарным диабетом лежат накопление молочной кислоты и, при наличии тканевой гипоксии, изменение соотношения между пировиноградной и молочной кислотами (в норме 10:1) в сторону значительного преобладания молочной.

Прогноз при гиперлактатацидемической коме всегда сомнительный: при содержании в крови молочной кислоты более 4 ммоль/л (норма 0,62-1,33 ммоль/л) смертность составляет 90% и выше.

Основные причины развития

1. Сердечная и дыхательная недостаточность.
2. Воспалительные и инфекционные заболевания с синдромом гипоксии.
3. Почечная и печеночная недостаточность.
4. Отравления метиловым спиртом или салицилатами, передозировка бигуанидов и др.

Клиническая диагностика

Особенностями клинической картины гиперлактатацидемической комы являются:

• стремительно нарастающее нарушение сознания;
• симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля) более выраженные, чем при кетоацидозе;
• симптомы сердечной недостаточности, тяжелые нарушения сердечного ритма;
• прогрессивно нарастающая сосудистая недостаточность — резкое снижение АД, олигурия или анурия;
• лабораторно: уровень гликемии невысокий (12-20 ммоль/л), кетоза нет.

Неотложная помощь

Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кетоацидотической коме.

Особенности терапии:

1. Коррекция метаболического ацидоза:

• раствором натрия бикарбоната под контролем уровня рН и калия в крови (см. лечение кетоацидотической комы);
• можно использовать трисамин из расчета 1,5 г/кг в сут в виде 3,66% раствора в/в капельно со скоростью 120 капель в мин;
• для стимуляции перехода молочной кислоты в пировиноградную ввести в/в 1% раствор метиленового синего 50-100 мл (из расчета 2,5 мг/кг массы).

2. В случае низкого АД вводить плазму и/или плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидрокортизон в дозе 10-30 мг/кг в сут в/в или раствор ДОКСА в дозе 0,5-1,0 мл в/м.

3. В тяжелых случаях с сердечно-сосудистой недостаточностью при отсутствии эффекта ощелачивающей и регидратационной терапии показаны гемодиализ или перитониальный диализ безлактатным диализатом.