Кома у детей. Неотложная помощь

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

В зависимости от главного повреждающего фактора различают:

1. Метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов - диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая.
2. Неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая.
3. Инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите.

Клиническая диагностика

Практически важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину.

В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома.

Оглушение - заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость.

Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома — состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.

Кома I степени — легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы.

Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддерживается только вазопрессорами.

Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Оценить анамнестические данные - падение, ушиб, перенесенные инфекции, перегревание (душное помещение, инсоляция) и др.; хронические заболевания (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия, почечная недостаточность); прием лекарственных препаратов, наркотиков и др. Тщательно осмотреть ребенка — состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 - сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).

Неотложная помощь

1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.

2. Выполнить незамедлительно мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного, вне зависимости от причины комы:

а) поддержание оптимального кровообращения и дыхания:

• обеспечить проходимость дыхательных путей (положение больного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи);
• при остановке сердца и дыхания — комплекс первичной сердечно-легочной реанимации;
• при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии кристаллоидными растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью 20-40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД и диуреза;
• оксигенотерапия;
• при прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, гиповентиляция, цианоз) - проведение интубации и перевод на ИВЛ;

б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (так же, как терапия ex juvantibus при подозрении на гипогликемическую кому) - в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг;

в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура тела ниже 35°С) - согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше 38,5°С) - введение жаропонижающих препаратов;

г) при судорогах неметаболического генеза - введение противосудорожных препаратов.

Госпитализация в реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом, голова ребенка должна быть повернута набок; обязательна подготовка к возможности проведения в/в инъекций и сердечно-легочной реанимации.