Периоды детского возраста

Так как дети постоянно растут и развиваются, то им свойственны на каждом возрастном этапе жизни, кроме индивидуальных характеристик, особые морфологические, физиологические и психологические качества или особенности. Поэтому возникла определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов или этапов развития. Выделяют 3 этапа онтогенеза: подготовительный; внутриутробный (внутриутробное развитие); внеутробный (постнатальное развитие) или собственно детство. Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека в педиатрии наилучшей является классификация Н.П. Гундобина. Она приводится в несколько модифицированной форме из пропедевтики детских болезней (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов – 1999 г. С-П).

А. Подготовительный этап:

Б. Внутриутробный этап:

1. Фаза эмбрионального развития (по 75-й день жизни);
2. Фаза плацентарного развития (с 76 дня до рождения).

В. Внеутробный этап:

1. Период новорожденности (от рождения до 28 дней жизни);
2. Период грудного возраста (с 29 дня до конца 1-го года жизни);
3. Период раннего детства (от 1 года до 3 лет);
4. Дошкольный период (с 3 до 6 лет);
5. Младший школьный период (с 7 до 11 лет);
6. Старший школьный период (с 12 до 17-18 лет).

А. Подготовительный этап – 1) период формирования наследственности – генеалогический - период формирования наследственного набора генов у предков родителей. Именно на этом этапе могут быть скрыты истоки наследственной патологии и их необходимо искать современными молекулярно-генетическими методами исследования в процессе планирования зачатия ребенка.

2) К подготовительному этапу отнесено также формирование родительских гамет, которые отражают фенотип развития и здоровья родителей (связанный с наследственными поражениями гамет (аномалии сперматозоидов или «перезревание половых клеток»)). Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков и наследственных заболеваний. До 12 % супружеских пар бесплодны. Врожденные и наследственные заболевания диагностируются у 3% детей сразу при рождении, а еще 2% - в течение последующих лет жизни. Около 15% беременностей заканчивается выкидышами (каждый 3-й выкидыш ассоциирован с хромосомными аберрациями плода).

3) Предконцепционный период – самый близкий к возникновению беременности. В зависимости от состояния здоровья будущих родителей может составлять 2-4 месяца перед зачатием. Основная задача медицинской подготовки - лечение хронических инфекционных заболеваний, прежде всего мочевой и половой системы, нормализация состояния питания будущих родителей, повышение уровня знаний по медико-гигиенической и психологической поддержке при беременности. Это время возможной коррекции имеющихся перечисленных факторов риска.

Б. Внутриутробный этап - от момента зачатия до рождения ребенка продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными родами считаются роды, происходящие на 38-41-й неделе беременности, преждевременными – ранее 38-й недели и запоздалыми – при сроке 42 недели и более. Выделяют несколько периодов внутриутробного развития.

1. Герминальный, или собственно зародышевый период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 неделя.

2. Период имплантации - продолжается 40 часов, т.е. около 2-х суток. Эти 2 периода иногда объединяются т.к. медико-биологическое значение их велико. В это время 50-70% оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, а тератогенные факторы вызывают патологию, несовместимую с выживанием зародыша (аплазия и гипоплазия) или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов (их называют бластопатиями).

3. Эмбриональный период длится по 75 день внутриутробного развития. Питание зародыша происходит из зародышевого мешка (амниотрофный тип питания). Главная особенность – закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Воздействие тератогенных факторов (эндогенных и экзогенных) вызывают эмбриопатии, которые представляют - грубые анатомические и диспластические пороки развития. Срок беременности от 3 до 7 недель – критический период развития эмбриона.

4. Неофетальный, или эмбриофетальный период. Продолжается 2 недели, когда формируется плацента. Это совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме ЦНС и эндокринной системы. От правильного формирования плаценты, а значит и плацентарного кровообращения, зависит дальнейшая интенсивность роста плода.

5. Фетальный период продолжается с 76-го дня внутриутробного развития и до рождения ребенка. Развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. Выделяют 2 подпериода – ранний и поздний.

Ранний фетальный подпериод – продолжается до конца 28 недели беременности. Происходит интенсивный рост и тканевая дифференцировка органов плода, а воздействие неблагоприятных факторов могут проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазией). Из – за несформированного иммунитета, ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями, которые приводят к циррозам и фиброзам. Но возможно и рождение незрелого недоношенного ребенка. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде называется общим термином - «ранние фетопатии».

Поздний фетальный подпериод – после 28 недель беременности до начала родов. В этот период происходит депонирование многих компонентов питания: соли кальция, железа, меди, витамина В12, которые в течение нескольких месяцев будут поддерживать баланс питания грудного ребенка (т.к. в материнском молоке их недостаточно для быстро растущего ребенка после рождения). В последние 10-12 недель беременности достигается достаточная степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов плода от возможных нарушений оксигенации в родах; осуществляется также трансплацентарная передача Ig G матери, что обеспечивает высокий уровень пассивного иммунитета новорожденному. В последние недели беременности происходит созревание «сурфактанта», который обеспечивает нормальную функцию легких и эпителиальных выстилок дыхательных и пищеварительных трактов плода. Поэтому, рождение ребенка даже в относительно малой степени недоношенности существенно сказывается на его адаптационных возможностях и риске возникновения различных заболеваний. Плод также чувствителен к неблагоприятным (тератогенным) факторам, которые могут вызвать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка

Несбалансированное питание женщины во время беременности (недостаточность фолиевой кислоты, цинка, меди и других эссенциальных нутриенов) может усиливать тератогенное влияние на плод – многие гены развития начинают экспрессироваться только при наличии определенных нутриентов. Неблагоприятные факторы могут способствовать внутриутробной гипотрофии плода или общему недоразвитию (недостаточная масса тела и длина новорожденного). Различные осложнения беременности или экстрагенитальные заболевания у матери способствуют инфицированию плода. Инфекционное заболевание плода сопровождается такими же воспалительными реакциями и клиническими симптомами, которые наблюдаются у новорожденных, т.е. специфичность повреждения, характерная для данного возбудителя. Исход инфекционных заболеваний может быть различным: нередко плод погибает до рождения; он может рождаться больным или рождаться с остаточными репаративными явлениями болезни, когда острый период заболевания протекал внутриутробно. Инфицирование плода может происходить и во время рождения путем аспирации и заглатывания инфекционной слизи родового канала или инфицированных околоплодных вод (длительный безводный период).

Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный период (период родов), который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2-4 до 15 – 18 часов). В это время возможны: родовые травмы (легкие и тяжелые); нарушения пуповинного ( и плацентарного) кровообращения или дыхания (асфиксия); оперативные роды (кесарево сечение).

В целом для внутриутробного развития следует отметить, что наряду с органогенезом этот этап отличается очень быстрым ростом (приблизительно в 5000 раз) и увеличением массы тела в тысячи раз.

После перевязки пуповины начинается внеутробный этап или собственно детство. Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который разделяют на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов). Это самый ответственный период адаптации ребенка к внеутробному существованию: начало легочного дыхания; функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), возрастание кровотока в сосудах легких и головного мозга; изменение энергетического обмена и терморегуляции. К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям относятся: физиологический катар кожи, физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, конъюгационная желтуха (не у всех), мочекислый инфаркт, половой криз, а лучше сказать гормональный криз нововорожденных, связанный с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка, а также родовым стрессом. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. Все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы могут легко нарушаться. Поэтому важно квалифицированное медицинское наблюдение и создание условий, способствующих адаптации и выживания ребенка. В этом периоде выявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденного, проявления внунриутробного инфицирования и инфицирования в родах, аспирации, перенесенной гипоксии, родовой травмы, может быть,так называемый, синдром дыхательных расстройств, имеющий в основе незрелость легочной ткани. Приобретаются первые навыки сосания груди, это важно и для матери, у которой интенсивно развивается лактация. Необходима максимальная защита от инфицирования (гнойно-септические заболевания), т.к. у новорожденных практически отсутствуют секреторные Ig A, низкое содержание антител (Ig M, особенно по отношению грамотрицательной флоре, некоторым вирусам: герпес, цитомегаловирус, коксаки В), снижена функциональная активность лимфоцитов, не совершенна завершающая стадия фагоцитоза. Должна быть оптимальная температура окружающей среды (вследствие неустойчивой терморегуляции ребенка), необходим ранний тесный контакт новорожденного с матерью, раннее прикладывание к груди, их взаимное общение и привыкание.

Для обеспечения нормального развития плода и новорожденного и профилактики развития патологии, такие периоды, как поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный принято объединять под общим названием перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Число умерших детей в перинатальном периоде фактически равно числу смертельных случаев в течение первых 40 лет жизни. Поэтому, борьба за максимальное сохранение жизни и здоровья детей в перинатальном периоде является залогом снижения общего уровня смертности.

Выписка из родильного дома производится на 4-5-6- день. Поздний неонатальный период занимает 21 день (с 8-го по 28 день жизни). Ребенок находится под наблюдением участкового врача – педиатра и медсестры детской поликлиники. Полной адаптации во внеутробной жизни еще не произошло, резистентность организма ребенка низкая, поэтому осуществляется патронаж врача (3 раза) и медсестры (3 раза) на дому; контролируют: состояние лактации у матери, активность сосания ребенка, прибавку массы тела, приемы ухода и кормления, режим, купание, состояние пупочной ранки, состояние сна, нервно-психическое развитие, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте 3-х недель - появляется улыбка и мимика радости на общение с матерью, - начало собственно психической жизни ребенка. В позднем неонатальном подпериоде могут выявиться заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов – прежде всего инфекции, в том числе вялотекущие внутриутробные и приобретенные. Что же определяет важнейшие критерии благополучия ребенка? Это оценка динамики массы тела, нервно-психического развития (интенсивное развитие анализаторов – зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов), состояние сна. Исключить синдромы: нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, вегето-висцеральных дисфункций, т.е. синдромы, указывающие на перенесенное перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС.

Грудной период. (от 29 дня жизни до 1 года). Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается. Рост увеличивается на 25 см, окружность головы - на 12 см, а окружность груди - на 13-15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым у взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей и в меньшей степени туловища и головы. Наряду с этим организм ребенка претерпевает заметные качественные изменения. В первые месяцы жизни осуществляются процессы клеточного новообразования, нервные клетки приобретают дендриты, волокна миелинизируются. Развиваются статические функции: к 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4-5 мес переворачивается с живота на спину, далее со спины на живот; к 7 мес самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. К 5-6 мес начинают прорезываться молочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов.

В грудном возрасте у ребенка значительными темпами осуществляется психическое развитие. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2-3 нед, а особенно после месяца, происходит развитие условных рефлексов (1-я сигнальная система). Сначала они довольно просты, например рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3 - 4 мес он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги "ба", "па", "ма", громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова (с этого момента начинается развитие речи - вторая сигнальная система), выполняет простые требования, понимает слова запрета. К этому времени замедляется физическое развитие, его опережает психическое.

Для правильного развития ребенка необходимы четкая организация режима, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Детям 2 - 3 мес надо обеспечить сон общей длительностью 16-18 ч, из них 10-11 ч ночью и 6 -7 ч днем в 3 - 4 приема; в возрасте 3 - 6 мес длительность сна- 16 ч в сут; от 6 до 10 мес - 15 - 16 ч, из них днем около 5 ч в 3 приема. После 10 мес дети переходят на двукратный дневной сон с общей продолжительностью в сутки 14,5-15 ч. После каждого сна ребенок должен есть, а после каждого кормления - бодрствовать. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение первого месяца жизни, оказываются еще неустойчивыми и легко расстраиваются при любых нерациональных условиях. Правильно организованное вскармливание должно обеспечить высокую потребность ребенка первого года жизни в основных питательных веществах и калориях. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний, связанных с легко возникающим дефицитом тех или иных веществ. К ним относятся анемия, рахит, гипотрофия. В то же время относительная незрелость функций желудочно-кишечного тракта затрудняет переваривание пищи и предрасполагает к быстрому развитию желудочно-кишечных заболеваний.

В первые 3-4 мес ребенок проявляет повышенную устойчивость ко многим инфекциям (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа, краснуха и др.) благодаря сохранению пассивного иммунитета, приобретенного внутриутробно через плаценту. В то же время он чувствителен к гноеродным микроорганизмам и особенно к кишечной флоре. Сохраняется склонность к генерализации воспалительного процесса, к общей ответной реакции на любое воздействие. Так, при ряде заболеваний (пневмония, грипп, дизентерия) могут развиться судороги, менингеальные явления, токсикоз.

Преддошкольный период (от 1 года до 3 лет, ясельный возраст, период раннего детства). Характеризуется снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Интенсивно увеличивается мышечная масса. К 2 годам завершается прорезывание молочных зубов (их 20). Интенсивно формируется лимфоидная ткань носоглотки с часто возникающей их гиперплазией (аденоиды, гиперплазия миндалин). Двигательная активность огромная (от ходьбы до бега, лазания, прыжков), а контроль за адекватностью движений и поступков минимальный (особенно у детей, перенесших перинатальную гипоксию – синдром гиперактивного ребенка). Отсюда резко возникающая опасность травматизма. Высока познавательная деятельность, причем участвуют всевозможные анализаторы, в том числе рецепторный аппарат ротовой полости (мелкие предметы берутся в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и «случайных» отравлений! Это возраст быстрого совершенствования речи. С полутора лет ребенок говорит фразы, к трем годам – длинные фразы. С трех лет – говорит «я», до 3-х лет от третьего лица («Сережа не хочет»). Это период и первого упрямства. Эмоциональная жизнь ребенка достигает наивысших проявлений (бури), возникает проявление капризности, застенчивости, удивления, страха. Это период обучения навыкам трудовой деятельности, которое происходит через игру. Определяются индивидуальные черты характера и поведения. Педагоги иногда говорят, что это период «упущенных возможностей», имея ввиду неправильные приемы воспитания. Отсюда воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми. Из заболеваний - чаще ОРВИ, т.к. расширяется контакт с другими детьми на фоне незавершенного формирования иммунитета. Формирование большей части аллергических болезней, в т.ч. и бронхиальной астмы.

Дошкольный период (от 3 до 7 лет). Начинается посещение детского сада. Характерно первое физиологическое вытяжение, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица, нарастание массы тела несколько замедляется. Постепенно выпадают молочные зубы и начинается рост постоянных. К концу периода заканчивается дифференцировка строения различных внутренних органов, а иммунная (система) защита уже достигает известной зрелости. Интенсивно развивается интеллект, усложняется игровая деятельность. К 5 годам дети свободно говорят на родном языке. Улучшается память. Совершенствуются тонкие координированные движения, развиваются навыки рисования. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек. Активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, у мальчиков - подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоции становятся сдержаннее. Ребенок готовится к поступлению в школу. Из заболеваний по частоте: инфекционные, а также болезни органов дыхания. Как правило они имеют доброкачественное течение. Основной причиной смертности в этом периоде является травматизм.

Период младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет). Продолжается совершенствование функций организма ребенка. Уже начинается четкий половой деморфизм физического развития. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система и скелет. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. Молочные зубы полностью заменяются постоянными. Обучение в школе дисциплинирует детей, способствует развитию усидчивости, необходимых трудовых навыков, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Улучшается память, повышается интеллект.Дети начинают жить интересами коллектива. Возрастают нагрузки на нервную систему и психику, ребенок меньшее время проводит на воздухе, часто нарушается режим питания. Однако дети не всегда жалуются, поэтому родители за врачебной помощью обращаются меньше. При специальных врачебных осмотрах выявляются дети с изменениями зрения, нарушениями осанки, кариесом зубов. Улучшается память, повышается интеллект. Нужно строго следить за осанкой ребенка, так как неправильное положение за партой или столом, ношение в одной руке тяжелого портфеля и ряд других моментов могут привести к искривлению позвоночника. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, ЛОР заболеваний, а также желудочно-кишечных и аллергических болезней и функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Увеличивается число детей с избыточным питанием (тучность и ожирение). Основной причиной смертности детей является травматизм.

Период старшего школьного возраста (с 12 до 17-18 лет). Является периодом полового созревания. Иногда его называют отрочеством. Он характеризуется выраженной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом. Для девочек - это период бурного полового созревания. Для юношей – его начало. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой, нервной систем, заболевания щитовидной железы, обусловленные , с одной стороны, быстрым, непропорциональным ростом всего тела и отдельных органов, с другой - неустойчивостью вегетативно-эндокринной системы. Может быть тучность и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь).Это самый трудный период психологического развития, формирование воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко это драматический пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, к сверстникам и обществу в целом. Здесь и крайние суждения и крайние поступки, стремление к самоутверждению и конфликтам. Следует подчеркнуть, что у каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития и его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников по метрическому свидетельству. Речь идет об индивидуальных биологических часах организма со своей скоростью «хода». Многие функциональные возможности организма, система его реактивности коррелируют прежде всего с биологическим возрастом, но не с календарным. Отсюда следуют индивидуальные меры организации режима жизни, охраны здоровья, подхода к его воспитанию и обучению. Поэтому в биологии детства предпринимались и предпринимаются попытки классификации периодов детского возраста не по календарным срокам жизни, а по биологическим чертам зрелости.

Все антропометрические, физиологические, метаболические, иммунологические признаки здорового ребенка, имеющие четкую и яркую возрастную динамику или функциональную эволюцию могут быть использованы для суждения о биологическом возрасте относительно возраста календарного. Для этого необходимо иметь таблицы возрастных распределений этих признаков в форме центильной или непараметрической.

Норма или соответствие биологического возраста календарному – свидетельствует о благополучии развития и функционирования всех указанных систем. Отставание биологического возраста, размеров и пропорций тела может указывать на наличие патологии или неадекватности среды для оптимального развития ребенка.

Кроме того необходимо подчеркнуть и возраст социального развития. Это накопление опыта общения и взаимодействия в семье, детском дошкольном учреждении, школе, других учебных заведениях, т.е. накопление позитивного и негативного общения. Основа этого взаимодействия должна быть заложена в семье, в начале в виде игры, детских сказок, детской литературы, а затем кино, школа и другие учебные заведения.

Необходимо заинтересовать ребенка, научить его самообслуживанию: через игры привить любовь к труду, созиданию; через постоянную учебу – стремление к творчеству, к налаживанию отношений взаимопонимания и взаимоуважения в семье, в коллективе, а самое главное – накопление опыта деятельности самой разной направленности, в том числе и умению защищать себя и других людей и принимать ответственные решения. Желательно, чтобы социальное развитие проходило параллельно и не отставало, а соответствовало физическому и нервно-психическому развитию ребенка и подростка в обществе.