Перинатальные факторы риска в баллах таблица: О ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА, Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 26 февраля 2016 года №127-о

MCC для кодирования факторов риска и исходов в сравнении между административной и клинической базами данных. A, факторы риска. B, Результаты.

PPV по отношению к NPV для факторов риска и кодирования результатов, в сравнении между административной и клинической базами данных. A, факторы риска. B, Результаты. НЭК, некротический энтероколит; РДС, респираторный дистресс-синдром.

MCC был> 0 (положительная корреляция) для всех факторов риска, с MCC> 0,9 (очень сильная положительная корреляция) и PPV> 90% для факторов риска очень низкой массы тела при рождении, кесарева сечения и многоплодных родов. как показано в таблице 1.Точно так же MCC> 0,7 и PPV от 70% до 90% наблюдались для факторов риска материнской гипертензии, материнского диабета и PDA. MCC был <0,7 с PPV <70% для остальных оцененных факторов риска. NPV была> 90% для всех факторов риска. Все переменные, кроме внутрибольничной смерти, выявили заметные различия в PPV среди больниц, как показано в таблице 1. В частности, экстракорпоральное жизнеобеспечение, пневмоторакс, внутрижелудочковое кровотечение, операция на ОАП и гипоксически-ишемическая энцефалопатия показали 100% PPV в> 25% больниц, несмотря на общие значения PPV <90% среди выборки.

Сравнение факторов перинатального риска и кодирования результатов, между административной и клинической базами данных

Мы также рассчитали 2 × 2 таблицы отдельно для факторов риска, закодированных в записи OSHPD матери и записи OSHPD младенца, как показано в таблице 2. Кесарево сечение и множественные роды показали хорошую точность с PPV 98% или выше в истории болезни матери и ребенка. Тем не менее, MCC и NPV были ниже в истории болезни новорожденного по сравнению с материнской по всем переменным.Поскольку закодированный фактор риска в истории болезни матери или ребенка считался случаем, как указано в таблице 1, чаще всего имелись отрицательные административные элементы в разделенных факторах риска, как указано в таблице 2. Например, материнские диабет был отрицательным в 43 595 материнских записях и 47 845 записях младенцев, но из-за неполного совпадения он был отрицательным только в 43 244 комбинированных записях. Это соответствует меньшему количеству истинно-отрицательных результатов по сравнению с 44 468 отрицательными записями из базы данных CPQCC.Аналогичные тенденции наблюдались в отношении гипертонии и дистресса плода. Что касается кесарева сечения и множественных родов, то в истории болезни матери были отражены все случаи из истории болезни младенца, а также несколько дополнительных случаев, поэтому по этим пунктам не было аналогичных расхождений.

Сравнение кодирования факторов перинатального риска для административных записей матери и ребенка по сравнению с клинической базой данных

Для исходов пациентов MCC был> 0 для всех, с MCC> 0,9 только для внутрибольничной смерти.MCC> 0,7 и PPV от 70% до 90% наблюдались при операциях на ОАП, операциях на ROP, экстракорпоральном жизнеобеспечении и внутрижелудочковых кровоизлияниях. MCC был <0,7 для остальных оцениваемых исходов, с MCC <0,4 для ROP и пневмоторакса. NPV была> 90% для всех исходов, за исключением хронического заболевания легких (86%), ROP (78%), респираторного дистресс-синдрома (73%) и ИВЛ (70%).

Межбольничная изменчивость показателей, оцененная по среднему значению MCC, выявила схожие показатели среди большинства больниц с крайними отклонениями, как показано на рис. 3.При сравнении организационных факторов, таких как количество пациентов, их острота зрения, социально-демографические характеристики и владение (см. Дополнительную таблицу 4), не было выявлено значительных различий между 10 больницами с самой высокой производительностью и 10 больницами с самой низкой производительностью.

Сравнительная эффективность кодирования административной и клинической базы данных в больницах. Среднее значение MCC с 95% доверительным интервалом показано для каждой больницы.

Обсуждение

В этом крупном популяционном исследовании пациентов отделения интенсивной терапии мы выявили успехи и возможности для улучшения использования административных кодов выставления счетов для определения перинатальных факторов риска и исходов.Хотя многие из оцениваемых элементов работали хорошо (почти половина MCC была> 0,7), мы наблюдали различия в производительности по элементам.

Факторы риска и результаты, которые широко распространены или легко поддаются определению, показали наиболее надежную кодировку в базе данных OSHPD. Этот вывод согласуется с выводами Ford et al, ¹⁰ , которые обнаружили особенно высокую точность процедурного кодирования в аналогичном исследовании 2432 младенцев, но с более субъективными диагнозами, такими как транзиторное тахипноэ, выполнявшееся плохо.На основании наших результатов мы предполагаем, что использование административных данных для определения очень низкой массы тела при рождении, кесарева сечения или множественных родов позволяет получить такие же результаты, как и использование клинической базы данных. Точно так же смертность, искусственная вентиляция легких и хирургическая операция ROP остаются в высокой степени согласованными между двумя типами баз данных. И наоборот, диагнозы с субъективными или сложными определениями, такие как материнский хориоамнионит, дистресс плода и хроническое заболевание легких, выполнялись хуже.Эти сущности, которые сложнее определить, скорее всего, будут представлять собой высокодоходные цели инициатив по улучшению данных или корректировке стимулов.

Среди факторов риска для младенцев использование комбинации материнских и младенческих записей снизило количество ложноотрицательных результатов по сравнению с использованием только младенческих записей. Это несоответствие было особенно выражено для материнских факторов, которые могут быть не так легко распознаваемы неонатальными поставщиками, таких как материнский хориоамнионит, материнская гипертензия и материнский диабет.На основании этих результатов предполагается, что требуется дополнительная осторожность при интерпретации распространенности материнских факторов с использованием только данных о младенцах; с этими результатами также выделяется возможность, которая возникает, когда несколько записей содержат перекрывающиеся целевые области. При все более повсеместном распространении электронных медицинских карт можно было бы использовать автоматическое дублирование соответствующих кодов в медицинских картах матери и ребенка для минимизации расхождений.

Следует отметить, что даже наиболее эффективные показатели демонстрируют некоторую степень несоответствия между двумя базами данных, что указывает на то, что все факторы нуждаются в улучшении.Очень низкая масса тела при рождении, кесарево сечение и множественные роды — все это легко идентифицируемые факторы риска, но в каждой группе были представлены сотни пациентов с несовпадающим кодированием. Точно так же отдельные и громкие результаты, такие как экстракорпоральное жизнеобеспечение и смертность, не показали полного совпадения. Причины этих расхождений неясны, но их наличие можно использовать, чтобы выделить потенциал для улучшения во всем спектре кодирования. Этот потенциал для улучшения особенно актуален для редких случаев, таких как экстракорпоральное жизнеобеспечение, потому что небольшое количество несоответствий может составлять большую часть редких случаев.Кроме того, хотя степень несоответствия между наиболее распространенными высокоэффективными факторами вряд ли существенно повлияет на анализ или выводы на уровне популяции, они могут способствовать мультипликативным эффектам, когда несколько факторов оцениваются одновременно.

Исследователи предыдущих оценок записей административных требований обнаружили, что они используются для выявления редких случаев или клинических областей для улучшения, ^{2 , 4 , 11} , но менее надежны для сравнительной оценки или идентификации абсолютной заболеваемости. ^{3 , 12 , 13} Кроме того, вспомогательные финансовые данные, такие как страховое покрытие, оказались недостаточно надежными. ¹⁴ Тем не менее, уникальные характеристики популяции ОИТН хорошо подходят для использования данных административных требований, включая связь между записями о младенцах и матерях и легко поддающиеся количественной оценке факторы риска, такие как вес при рождении и способ родов. Эта концепция была недавно проиллюстрирована Howell et al., ^{, 15,} , в их анализе материнских социально-демографических характеристик в связи с неонатальной заболеваемостью и смертностью.Использование связанных данных о материнстве и младенце также может позволить повысить эффективность оценки факторов риска на уровне населения и расширить горизонты исследований в области здравоохранения.

Аналогичным образом, исчерпывающие и точные данные требуются для адекватных показателей производительности и инициатив по повышению качества. Часто эти цели достигаются за счет разработки клинических баз данных в рамках сотрудничества в области обеспечения качества медицинской помощи. Чтобы быть эффективными, такое сотрудничество должно разработать точные методы сбора данных, а затем стремиться к расширению и становлению более всеобъемлющим, как продемонстрировал CPQCC, использованный в этом исследовании. ⁷ Однако многим штатам и регулирующим органам не хватает ресурсов, регулирующих механизмов или руководства поставщика для создания крупных клинических баз данных таким образом, и даже те, у кого есть достаточные ресурсы, вряд ли быстро выполнят такой подвиг. С нашими выводами мы предполагаем, что возможен альтернативный подход, при котором заинтересованные стороны вместо этого стремятся повысить точность административных данных, используя и без того всеобъемлющий характер этих баз данных. Этот альтернативный административный подход может быть использован для поддержки усилий по повышению качества в масштабе штата, таких как Национальная сеть государственных перинатальных партнерств по обеспечению качества, поддерживаемая в настоящее время Центрами по контролю и профилактике заболеваний. ¹⁶

По сравнению с созданием новой системы оказания качественной медицинской помощи, улучшение качества данных в существующих административных базах данных может быть достигнуто относительно эффективно посредством расследования, обратной связи, обучения и корректировки стимулов. Улучшение качества данных должно начинаться с тщательного исследования факторов, способствующих неточному кодированию, с разработкой соответствующих целевых мер по улучшению. Уже существуют модели для обратной связи и обучения, включая обратную передачу клинически значимых анализов административных данных клиницистам и организацию регулярных семинаров по повышению качества данных для медицинских кодировщиков. ^{7 , 17} Использование этих данных для показателей производительности также, вероятно, станет сильным стимулом для ускорения усилий по улучшению качества данных на местном уровне. Таким образом, в сочетании с механизмом реализации для осуществления изменений существующая инфраструктура может быть использована для одновременного улучшения результатов для пациентов, повышения эффективности программ повышения качества и снижения затрат для государственных и частных плательщиков.

Хотя мы наблюдали межбольничные различия в сводных показателях эффективности, величина этого разброса была относительно небольшой для большинства больниц, участвовавших в этом исследовании.Это говорит о том, что нынешних стимулов недостаточно, чтобы сделать упор на сбор высококачественных административных данных на большинстве этих сайтов. Таким образом, реализация широкомасштабных усилий по повышению качества данных будет особенно важна, потому что результаты, по-видимому, не ограничиваются какой-либо конкретной подгруппой больниц.

Это исследование следует интерпретировать в контексте его дизайна. Вероятностный процесс сопоставления несет в себе риск ложных совпадений, которые, как ожидается, смещают результаты в сторону более низких значений PPV.Однако большое количество демографических переменных, совместно используемых двумя базами данных, сводит к минимуму эту возможность, и этот процесс сопоставления показал хорошую надежность в предыдущих оценках. ¹⁸ Использование нами базы данных CPQCC в качестве золотого стандарта для целей анализа отражает нашу цель сравнить базу данных административных требований с лучшей доступной в настоящее время альтернативой. Хотя CPQCC, вероятно, не на 100% точен при кодировании, он использует обширные меры контроля качества и представляет собой наиболее точную доступную в настоящее время альтернативу использованию записей административных требований для этой группы с определениями, соответствующими тем, которые используются в Оксфордской сети штата Вермонт. ^{19 , 20} Коды ICD-9-CM и ICD-9-PCS, используемые для идентификации случаев, нацелены на согласованность с их использованием в текущей литературе, но вариации в определениях случаев могут привести к завышенной или заниженной диагностике. к нашим выводам. Кроме того, переход к использованию Международной классификации болезней , 10-я редакция может повлиять на точность кодирования и заслуживает дополнительной оценки, если для этих кодов будет достаточно данных. Производительность больниц в этой выборке не связана с измеренными организационными факторами, но другие факторы, не измеренные в этом анализе, могут повлиять на производительность кодирования, например, состав плательщиков, политики кодирования и обучение.Для определения факторов, связанных с высокоточным кодированием, потребуется дальнейшая оценка.

Выводы

Несколько важных перинатальных клинических факторов риска и исходов могут быть надежно идентифицированы в базе данных административных требований, что может позволить расширить исследования медицинских услуг с использованием этих более доступных данных. Успешное использование административной диагностики и процедурных кодов должно основываться на хорошем понимании того, что каждый код намеревается зафиксировать, и на последствиях для конкретного исследовательского вопроса, на который необходимо ответить.Необходимо соблюдать осторожность при использовании данных административных требований для субъективных или трудно поддающихся определению диагнозов, а также при использовании данных о младенцах для выявления состояний матери. Благодаря этим результатам мы также подчеркиваем возможность усилий по повышению качества данных, поскольку возможность точного, всеобъемлющего и своевременного извлечения административных стационарных данных будет ключом к их полезности в качестве показателей качества.

Благодарность

Мы благодарим Беате Даниэльсен, доктора философии, за то, что она предоставила свой опыт в области связи данных.

Сноски

• Принято 14 сентября 2018 г.
• Адресная переписка с Дэниелом С. Тауфиком, доктором медицины, магистром медицины, Отделение педиатрической реанимации, Департамент педиатрии, Медицинская школа Стэнфордского университета, 770 Welch Rd, Suite 435, Stanford, CA 94304. Электронная почта: dtawfik {at} stanford.edu

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: При поддержке Национального института здоровья детей и человеческого развития им. Юнис Кеннеди Шрайвер (R01 HD083368 [PI: Profit] и R01 HD084667 [PI: Profit]) и Стэнфордского научно-исследовательского института здоровья детей.Финансируется Национальным институтом здоровья (NIH).

• ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые необходимо раскрывать.

• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ: Дополнение к этой статье можно найти в Интернете по адресу www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2018-3293.

• Авторские права © 2019 Американской академии педиатрии

Связь между антенатальными и перинатальными факторами риска и церебральным параличом: шведское когортное исследование

Сильные и слабые стороны этого исследования

• Это популяционное исследование исследование, в котором у нас была возможность одновременно включить несколько факторов, как антенатальные, так и перинатальные.

• Использование данных, собираемых на регулярной и перспективной основе, устранило риск систематической ошибки отзыва.

• Большой размер выборки позволил нам стратифицировать все анализы по гестационному возрасту.

• Однако группа очень недоношенных была небольшой, поэтому делать выводы было трудно.

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) является одним из наиболее частых физических недостатков у детей, его частота составляет 2–2,5 на 1000 живорождений.1 2 ХП — обобщающий термин, описывающий комплекс клинических симптомов, состоящий из нарушений движения и осанки, которые являются постоянными (но не обязательно неизменными) и вызваны непрогрессирующим поражением / вмешательством / аномалией в развивающемся / незрелом мозге. обычно большой промежуток времени от возникновения повреждения головного мозга до подтверждения диагноза ХП, что затрудняет изучение возможных этиологий.4

Общая распространенность ХП в развитых странах была относительно стабильной с 1950-х годов, хотя Распределение различных подтипов и уровней тяжести ХП изменилось на протяжении десятилетий.Повышенная выживаемость новорожденных в более раннем гестационном возрасте с изначально высокой частотой церебральных инсультов способствовала увеличению распространенности ХП в течение определенного периода. В последнее время снижение распространенности ХП было замечено в нескольких гестационных возрастных группах. 5–8 Лучшее понимание этиологии и факторов риска ХП может привести к принятию дополнительных профилактических мер. Уменьшение числа случаев принесет огромную пользу как человеку, так и социально-экономическому уровню.9

Родовая асфиксия долгое время считалась основной причиной ХП. Хотя определение асфиксии при рождении варьировалось, оно часто основывалось на различных неспецифических клинических признаках, не принимая во внимание тот факт, что у новорожденного ребенка диапазон реакций очень ограничен. Исследование, в котором изучались 23 статьи о рисках ХП во время родов, показало, что определения асфиксии при рождении, а также ХП были неоднородными, и пришел к выводу, что смешение ближайших эффектов с причинами переоценило связь между асфиксией при рождении и ХП.Выявлено множество других факторов риска, и в настоящее время широко признано, что этиология ХП является многофакторной и что асфиксия при рождении является одним из многих сопутствующих факторов, включая не только перинатальные, но также антенатальные и послеродовые факторы11–13. эти факторы могут быть причинными, а некоторые могут быть частью серии событий, которые вместе могут быть причинными. Некоторые факторы могут быть не причинными, а прогнозирующими или просто признаками того, что благополучие плода или новорожденного каким-то образом нарушено.4

Многие антенатальные и перинатальные факторы, связанные с ХП, зависят от гестационного возраста.Следовательно, стратификационный анализ гестационного возраста может помочь прояснить важность различных факторов риска в пределах разных сроков беременности.

Целью настоящего исследования было изучить в пределах одной когорты новорожденных несколько известных и предполагаемых факторов, связанных с ХП, стратифицированных по гестационному возрасту.

Метод

Источники данных

Информация обо всех детях, родившихся в Сконе (самый южный графство Швеции с населением 1 286 584 человека в декабре 2014 г.) в 1995–2014 гг., Была получена из регионального медицинского регистра рождений Perinatal Revision South ( Сбн).В Швеции услуги по охране материнства и родовспоможению предоставляются бесплатно, и почти все женщины обращаются за дородовой помощью14. PRS содержит акушерские и неонатальные данные по всем детям, родившимся в Южном регионе здравоохранения Швеции с 1995 года. Информация о диагнозах ХП была получена из Программа последующего наблюдения за церебральным параличом (CPUP) в декабре 2016 года. CPUP была создана в 1994 году, и Сконе с самого начала был частью реестра. В 2005 году Шведский национальный совет по вопросам здравоохранения и социального обеспечения одобрил его в качестве национального реестра качества здравоохранения.CPUP использует определение ЦП, рекомендованное Европейским надзором за церебральным параличом (SCPE) .3 15 Подтверждение диагноза ЦП и классификации подтипов для детей, родившихся в 1994–2012 гг., Было выполнено одним детским неврологом, LW, в сотрудничестве с пациентами. врач. Информация о врожденных пороках и синдромах была извлечена как из PRS, так и из CPUP. Были исключены некоторые незначительные аномалии (преаурикулярные отростки, единственная пупочная артерия, незначительные пороки развития кожи и неопущенные яички).

Исходная популяция

Исходная популяция состоит из всех детей, родившихся в Сконе в период с 1995 по 2014 год. За этот 21-летний период исследования было зарегистрировано 250 629 рождений. Многоплодные роды, гестационный возраст или гестационный возраст, зарегистрированный как <20 или> 43 недель, дети с неизвестной массой тела при рождении или массой тела при рождении более 5 SD от среднего, мертворождение / перинатальная смерть, а также дети, родившиеся после 2012 г. ( поскольку их диагноз ХП еще не был подтвержден в соответствии с программой последующего наблюдения и не имел определенного подтипа), были исключены из исследования.В результате осталась когорта из 215 217 детей, из которых 381 имел ХП, который не был вызван постнатально приобретенным повреждением головного мозга (рис. 1).

Дети, включенные и исключенные в исследование. У одного ребенка может быть несколько критериев исключения. ХП, детский церебральный паралич.

Статистический анализ

Дети были разделены на три категории в зависимости от гестационного возраста: доношенные (неделя ≥37 + 0), умеренно или поздние недоношенные (неделя 32–36 + 6) и очень преждевременные (неделя <32) роды. Описательный анализ был проведен для изучения доли каждого из предложенных факторов, связанных с ХП.Чтобы проверить силу связи между факторами и CP, мы использовали одномерную логистическую регрессию, генерирующую OR и 95% CI. Если в группе CP было менее 10 человек или не было ни одного пациента, то одномерный логистический регрессионный анализ не проводился. Переменные, которые были статистически значимо (p <0,05) связаны с ХП в соответствующей гестационной возрастной группе, были включены в многомерные модели. Первая модель исследовала связь между антенатальными факторами и ХП.Во второй модели были добавлены перинатальные факторы, чтобы выяснить, в какой степени оценки антенатального риска опосредованы этими факторами.

Все статистические анализы были выполнены в статистическом программном обеспечении Stata: выпуск V.14.

Участие пациентов и общественности

В этом исследовании не было участия пациентов или общественности.

Результаты

Из 215 217 детей, включенных в исследование (рисунок 1), 206 618 (96%) родились доношенными, 7355 (3,4%) родились умеренно или поздно недоношенными и 1244 (0.6%) родились очень недоношенными (таблица 1). Всего было 381 ребенок с ХП, 268 (70,3%) родились доношенными, 56 (14,7%) родились умеренно или поздно недоношенными и 57 (15,0%) родились очень недоношенными. Односторонний спастический ХП был наиболее распространенным типом у доношенных детей и умеренно или поздно недоношенных детей, в то время как двусторонний спастический ХП был наиболее распространен у очень недоношенных детей (таблица 2). В описательной таблице 1 очевидно, что для некоторых переменных не было ни одного или очень мало (n <10) затронутых в одной или нескольких группах гестационного возраста (таблица 3).

Распространенность характеристик среди доношенных (≥37 недель), умеренно или поздно недоношенных (32–36 недель) и очень недоношенных (<32 недель) детей, соответственно, с церебральным параличом (ДЦП) и без него

Распространенность подтипов церебрального паралича в трех возрастных группах гестации, N (%)

Одномерные оценки, полученные на основе логистической регрессии между антенатальными и перинатальными факторами и церебральным параличом (ДЦП) среди доношенных (≥37 недель), умеренно или поздних недоношенных ( 32–36 недель) и очень недоношенных (<32 недель) детей, соответственно

Доношенные дети

Факторами риска, значимо связанными с ХП в однофакторном анализе, были: избыточный вес / ожирение матери, небольшой для гестационного возраста, пороки развития, индукция , родоразрешение путем планового или экстренного кесарева сечения, Апгар на 5 мин ниже 7 и госпитализация в неонатальное отделение (таблица 3).В многомерной модели, включающей только антенатальные факторы, оценки оставались аналогичными однофакторным оценкам (таблица 4). В многопараметрической модели, включающей также перинатальные факторы, оценки влияния пороков развития снизились, но остались значительными. Однако малый размер для гестационного возраста больше не был значимо связан с ХП, в то время как экстренное кесарево сечение, Апгар через 5 мин <7 и поступление в неонатальный период, однако, имели более низкие оценки эффекта, чем в однофакторном анализе.

Одномерные и многомерные оценки, полученные на основе логистической регрессии между антенатальными и перинатальными факторами и церебральным параличом среди доношенных (≥37 недель) и умеренно или поздно недоношенных (32–36 недель) детей, соответственно

Дети, родившиеся умеренно или поздно недоношенными

Переменные, значимо связанные с ХП в однофакторном анализе, были: малые для гестационного возраста, уродства, родоразрешения путем планового или экстренного кесарева сечения и поступления в неонатальную помощь (таблица 3).В многомерной модели, которая включает только антенатальные факторы, незначительные для гестационного возраста и пороков развития, по-прежнему в значительной степени связаны с ХП. Наконец, в многофакторной модели, которая также включает перинатальные переменные, оценки эффекта малости для гестационного возраста уменьшаются и перестают быть значимыми (таблица 4). Порок развития указывает на значительно повышенный риск ХП во второй модели, а также на госпитализацию новорожденных, в то время как оценки эффекта для экстренного или планового кесарева сечения занижены и больше не являются статистически значимыми.

Дети, рожденные очень недоношенными

Никакие переменные не были достоверно связаны с ХП в анализе логистической регрессии.

Обсуждение

В этом популяционном исследовании среди детей из южной части Швеции, где у нас была возможность включить несколько факторов одновременно, как антенатальные, так и перинатальные факторы связаны с ХП. Наиболее выраженные ассоциации, наблюдаемые среди доношенных, а также умеренно или поздно недоношенных детей, связаны с пороками развития и поступлением в отделение неонатальной помощи.Наши результаты, учитывая относительно большую выборку и надежные данные от периода беременности до родов и неонатального периода, придают значение факторам, которые, как было показано, связаны с ХП в предыдущих исследованиях.

Антенатальным фактором, наиболее тесно связанным с ХП среди доношенных детей, были пороки развития, которые были предложены в качестве потенциального фактора риска в более ранних исследованиях16–18. Те, у кого родилось кесарево сечение, также с большей вероятностью позже получили диагноз ХП. Этот результат согласуется с более ранними исследованиями19–21 и, скорее всего, связан с первопричинами, приведшими к хирургическому вмешательству.21 За последние десятилетия произошло значительное увеличение числа случаев кесарева сечения, но частота ХП оставалась относительно стабильной.22 Поступление в неонатальную помощь было тесно связано с ХП, что может быть связано с неблагоприятными факторами, не выявленными в этом материале, такими как перинатальные инфекции. и из-за ранних признаков ХП.

Мертворожденных или неонатальных смертей в это исследование не вошли. Вполне вероятно, что те же факторы, которые могут вызвать симптомы, которые в дальнейшем будут соответствовать критериям диагностики ХП, также увеличат риск смерти до рождения или в неонатальном периоде.Если это так, оценки в этом исследовании будут затронуты в сторону нуля.

Было высказано предположение о связи между низким социально-экономическим статусом родителей (СЭС) и риском рождения ребенка с ХП23, и, поскольку низкий уровень СЭС связан с общим риском преждевременных родов, это могло быть путем24. В нескольких исследованиях также было обнаружено, что влияние SES на распространенность ХП сохраняется после поправки на возможные медиаторы, такие как гестационный возраст и масса тела при рождении.25 У нас нет конкретного маркера SES в этом исследовании, но курение обратно связано с SES в Швеции.26 В этом исследовании курение на ранних сроках беременности не имеет значительной связи с ХП и, таким образом, не поддерживает связь между низким СЭС и повышенным риском ХП. Что касается низкой массы тела при рождении, особенно SGA был определен как фактор риска ХП у доношенных детей, 12, 27, однако, мы не обнаружили этого в нашем исследовании.

Генетическое участие было идентифицировано при ХП, но у нас нет никакой генетической информации в этом исследовании, за исключением случайного генетического синдрома. В зависимости от генетической предрасположенности факторы окружающей среды могут быть более или менее пагубными, и лучшее понимание таких отношений может открыть путь для целенаправленных профилактических мер.28 В сочетании с этим регистрационным исследованием доступны образцы крови из биобанка беременных женщин на ранних сроках беременности от большинства участников, которые будут проанализированы на предмет токсикологических факторов риска. Еще один способ лучше понять сложность между различными факторами риска и ХП — объединить данные реестра с биобанком, который включает важные биомаркеры, включая генетические маркеры, полученные от самих участников.

Важным преимуществом исследования является его популяционный дизайн.Многие предыдущие исследования изучали один или несколько предложенных факторов риска одновременно, тогда как наш дизайн позволял нам одновременно исследовать несколько ранее предложенных факторов, связанных с ХП. Более того, данные собирались в плановом порядке и проспективно, что является важным преимуществом, поскольку устраняет риск систематической ошибки при припоминании.

Еще одной сильной стороной нашего исследования является большой размер выборки, который позволил нам стратифицировать все анализы по гестационному возрасту. Тем не менее, важно помнить, что преждевременные роды сами по себе являются аномальным явлением, поэтому контрольная группа, подобранная по недоношенности, по определению содержит новорожденных, рожденных недоношенными из-за какого-то патологического процесса 29, который влияет на оценки риска.Это необходимо учитывать при интерпретации результатов анализов, стратифицированных по гестационному возрасту. Однако в этом исследовании основное внимание уделялось анализу важности различных предполагаемых факторов риска в каждой гестационной возрастной группе, и таким образом мы получаем оценку относительной важности этого фактора риска для детей, которые по той или иной причине родились доношенными, умеренно или поздно недоношенными или очень недоношенными.

И, наконец, что важно, использование регистра качества CPUP для установления случая заболевания является основным преимуществом, поскольку все случаи CP были диагностированы независимо от этого исследования.CPUP имеет очень хороший охват и включает в себя, в принципе, всех детей с ХП в южной Швеции2. Определение ХП, используемое в CPUP, такое же, как и в более ранних исследованиях, проведенных в Швеции и SCPE. Установление ЦП в регионе было твердым; старший нейропедиатр (LW) регулярно проводил инвентаризацию, чтобы найти всех детей с признаками ХП в этом районе, и подтвердил диагноз и подтип ХП после четвертого дня рождения ребенка.

В заключение, мы исследовали несколько ранее предложенных факторов, связанных с ХП, в одном популяционном исследовании.Многие предыдущие исследования были сосредоточены на изучении одного или нескольких факторов одновременно, тогда как наш дизайн позволял нам исследовать несколько факторов одновременно в одном материале. Наши результаты подтверждают и подтверждают предыдущие выводы.

Факторы пренатального риска и перинатальные и послеродовые исходы, связанные с воздействием опиоидов на мать среди городского, малообеспеченного, многонационального населения США | Развитие ребенка | Открытие сети JAMA

Вопрос Каковы факторы пренатального риска, перинатальные и послеродовые исходы, связанные с употреблением опиоидов матерью во время беременности?

Выводы В этом когортном исследовании, основанном на данных 8509 пар мать-ребенок в Бостонской когорте родившихся, внутриутробное воздействие опиоидов было значительно связано с более высокими рисками задержки роста плода, преждевременных родов, отсутствия ожидаемого физиологического развития, расстройства поведения в детстве или эмоциональных расстройств. дети дошкольного возраста и синдром дефицита внимания / гиперактивности у детей школьного возраста.

Значение Пренатальное воздействие опиоидов было связано с более высоким риском неблагоприятного перинатального и послеродового физического здоровья и результатов нервного развития, что свидетельствует о том, что усилия по смягчению последствий эпидемии опиоидов для здоровья требуют более широких исследований, проводимых между поколениями.

Важность Эпидемия опиоидов все чаще поражает беременных женщин и развивающихся плодов, что приводит к высокому уровню неонатального абстинентного синдрома.Однако лонгитюдные исследования, в которых проспективно наблюдали бы новорожденных с абстинентным синдромом новорожденных или матери, употреблявшие опиоиды, и изучали бы их долгосрочные физические и психологические результаты, отсутствуют.

Цель Изучить факторы дородового риска, связанные с употреблением опиоидов матерью во время беременности, а также краткосрочные и долгосрочные последствия для здоровья их детей.

Дизайн, обстановка и участники В этом когортном исследовании были проанализированы данные Бостонской когорты родившихся, городской, малообеспеченной, многоэтнической когорты, в которую были включены пары мать-новорожденный при рождении в Бостонском медицинском центре (Бостон, Массачусетс), начиная с 1998 года, и подгруппа детей проспективно наблюдалась в Бостонский медицинский центр первичной педиатрической помощи и специализированных клиник с рождения до 21 года.Анализ данных начался в июне 2018 г. и был завершен в мае 2019 г.

Экспозиции Внутриутробное воздействие опиоидов определялось как самоотчетное употребление опиоидов матерью и / или клинический диагноз неонатального абстинентного синдрома.

Основные результаты и мероприятия Исходы беременности, послеродовое физическое здоровье ребенка и серьезные нарушения развития нервной системы, зарегистрированные в медицинских картах матери и ребенка.

Результаты Это исследование включало 8509 пар мать-новорожденный из Бостонской когорты новорожденных для пренатального и перинатального анализов.Из них 3153 ребенка продолжали получать педиатрическую помощь в Бостонском медицинском центре и были включены в оценку послеродовых исходов. В целом, 454 из 8509 детей (5,3%) в Бостонской когорте родившихся имели внутриутробное воздействие опиоидов. При рождении воздействие опиоидов было связано с более высоким риском задержки роста плода (отношение шансов [OR], 1,87; 95% ДИ, 1,41–2,47) и преждевременных родов (OR, 1,49; 95% ДИ, 1,19–1,86). Воздействие опиоидов было связано с повышенным риском отсутствия ожидаемого физиологического развития (OR, 1.80; 95% ДИ 1,17–2,79) и расстройство поведения / эмоциональное расстройство (ОШ 2,13; 95% ДИ 1,20–3,77) среди детей дошкольного возраста. У детей школьного возраста воздействие опиоидов было связано с более высоким риском синдрома дефицита внимания / гиперактивности (OR 2,55; 95% CI 1,42–4,57).

Выводы и значимость В этой выборке городских пар мать-ребенок из группы высокого риска и с низким доходом внутриутробное воздействие опиоидов было значительно связано с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными исходами на разных стадиях развития, включая более высокие показатели физических и психических расстройств у пораженных детей. .Усилия по предотвращению опиоидной эпидемии и смягчению ее последствий для здоровья выиграют от более широких исследований, проводимых между поколениями.

За последние 25 лет в Соединенных Штатах произошло резкое увеличение уже эпидемического употребления опиоидов, что привело к беспрецедентным уровням передозировки, расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и другим вредам, связанным с опиоидами. ^{1 , 2} По всей стране уровень расстройств, связанных с употреблением опиоидов, среди женщин, рожающих новорожденных, увеличился более чем в четыре раза в период с 1999 по 2014 год. ³ Употребление опиоидов во время беременности, будь то героин или обезболивающие, отпускаемые по рецепту, вредит здоровью матери и ребенка. ^{4 -7} Основным последствием является связанный с опиоидами неонатальный абстинентный синдром (НАС), определяемый признаками абстиненции, которые развиваются у младенцев после внутриутробного воздействия опиоидов. ⁸ Новорожденным с тяжелым НАС требуется стационарное фармакологическое вмешательство, средняя продолжительность госпитализации в США составляет 16 дней. ^{9 -11}

Употребление опиоидов матерями может иметь негативные последствия для матерей и их детей, подвергшихся воздействию, что может спровоцировать эпидемию опиоидов, охватывающую несколько поколений.Ведущие правительственные и профессиональные ассоциации, включая Министерство здравоохранения и социальных служб США, Американский колледж акушеров и гинекологов и Американскую академию педиатрии, предпринимают согласованные усилия по выявлению факторов риска и совершенствованию стратегий профилактики для снижения негативного воздействия на здоровье употребление опиоидов беременным женщинам и смягчение последствий для развития внутриутробного воздействия опиоидов. ^{2 , 12 , 13} Неонатальный абстинентный синдром также является частью национальной стратегии Соединенных Штатов по борьбе с опиоидной эпидемией, воплощенной в долгосрочной инициативе Национальных институтов здравоохранения, помогающих покончить с зависимостью. ¹⁴

Однако многие вопросы, связанные с воздействием опиоидов внутриутробно, остаются без ответа. Существуют значительные пробелы в знаниях относительно долгосрочных последствий употребления опиоидов матерями для физического здоровья и результатов нервного развития детей, подвергшихся воздействию опиоидов. Прежде всего, отсутствуют крупные проспективные когортные исследования новорожденных для оценки долгосрочного воздействия внутриутробного воздействия опиоидов, отчасти из-за необходимости длительного наблюдения, риска истощения, сложной логистики и большие расходы, связанные с поддержанием продольных исследований.Существует общепризнанное несоответствие имеющихся данных по опиоидам о городских группах меньшинств с низким доходом и исторически малоизученных группах населения США.

Предыдущие исследования ^{15 -17} сообщили о повышенном риске хронических заболеваний, длительных госпитализаций, нежелательной беременности и психопатологии среди женщин, подвергшихся воздействию опиоидов или зависимых от них. Whiteman et al. ¹⁷ также сообщили о повышенном риске угрозы преждевременных родов и раннего начала родов среди этих женщин.Между тем, среди младенцев и детей, подвергшихся воздействию опиоидов в утробе матери, исследования ^{17 -24} сообщают о преждевременных родах и мертворождении, гипоксии, низком умственном и психомоторном развитии, дефиците речи и чтения, низком когнитивном развитии и функционировании, низком уровне IQ, неврологическом развитии. обесценение и раннее употребление марихуаны. Толиа и др. ²⁵ обнаружили, что НАС была связана с увеличением объема ресурсов, связанных с отделениями интенсивной терапии новорожденных с 2004 по 2013 год. ²⁵ Наблюдается тенденция в распространении НАС и связанных с ней расходов на здравоохранение в период с 2000 по 2009 год. в США ²⁶ и в период с 2000 по 2011 год в Австралии. ²⁷ Haight et al. ³ сообщили о 333% -ном увеличении случаев расстройства, связанного с употреблением опиоидов, с точки зрения госпитализаций при родах в Соединенных Штатах.

Хотя каждое исследование предлагает важный вклад, большинство из них датировано, использовались небольшие размеры выборки, проводились в различных социально-культурных условиях или основывались на самоотчетах матери для определения перинатальных и послеродовых исходов ребенка. Насколько нам известно, на сегодняшний день нет продольных когортных исследований городских жителей США с низким доходом, в которых изучались бы социально-демографические и эпидемиологические характеристики матерей, связанные с употреблением опиоидов или перинатальными и послеродовыми исходами детей, подвергшихся воздействию опиоидов.Понимание характеристик беременных женщин и факторов, которые потенциально могут подвергать их риску воздействия опиоидов или расстройства, связанного с употреблением опиоидов, а также долгосрочного воздействия опиоидов на их детей, важно для разработки и реализации политики и программ по снижению бремени опиоидной эпидемии среди беременных женщин. и предотвратить неблагоприятные исходы у своих детей.

В этом исследовании мы провели лонгитюдный анализ рисков и последствий воздействия опиоидов на мать, используя обширную продольную базу данных пар мать-новорожденный, включенных в Бостонскую когорту рождения (BBC), большую выборку городских жителей с низким доходом. , многонациональное население США.В частности, мы изучили (1) демографические и эпидемиологические характеристики матерей, подвергшихся воздействию опиоидов, по сравнению с матерями, не подвергавшимися воздействию опиоидов, (2) пренатальные факторы риска воздействия опиоидов у матери, (3) осложнения беременности и исходы родов у пар мать-новорожденный с воздействием опиоидов в сравнении с их аналогами без воздействия и (4) послеродовое физическое здоровье и результаты нервного развития детей, подвергшихся воздействию опиоидов, по сравнению с детьми без воздействия.

Подробное описание исследуемой когорты было опубликовано ранее. ^{28 , 29} Вкратце, подходящими матерями были те, кто родил живыми одиночками в Бостонском медицинском центре (BMC), Бостон, Массачусетс, начиная с 1998 года. ), младенцев с низкой массой тела при рождении (<2500 г) и доношенных детей с нормальной массой тела с избыточной выборкой недоношенных и / или детей с низкой массой тела при рождении. Многоплодная беременность (например, двойня, тройня), новорожденные с серьезными врожденными дефектами, роды путем экстракорпорального оплодотворения и младенцы с врожденными хромосомными аномалиями были исключены из когорты.Среди тех, кто был включен при рождении, 3153 пары мать-новорожденный, которые продолжали получать первичную педиатрическую помощь в BMC, были включены в послеродовое исследование. ^{28 , 30 , 31} Наблюдательный совет Медицинского центра Бостонского университета и Школа общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса одобрили протокол исследования. Этот отчет соответствует руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Процедуры сбора данных

После получения письменного информированного согласия от зачисленных участников обученный исследовательский персонал провел личные интервью через 48–72 часа после родов с использованием стандартизированной анкеты для определения социально-демографических переменных, характера употребления запрещенных наркотиков, а также статуса курения и употребления алкоголя.Осложнения беременности, исходы родов и диагнозы НАС были получены путем извлечения из медицинских карт матери и ребенка. Начиная с 2003 года, результаты послеродового роста и развития собирались из электронных медицинских карт (EMR) в рамках обычного сбора клинических данных. Для каждого посещения первичной медико-санитарной помощи EMR содержат коды для диагнозов врача первичной и вторичной медицинской помощи, соответствующие Международной статистической классификации болезней , девятой редакции, клинической модификации (ICD-9-CM) (до 1 октября 2015 г.) и десятой редакции ( ICD — 10 ) (после 1 октября 2015 г.).

Определение материнских характеристик

Соответствующая социально-демографическая информация о матери была собрана с использованием стандартных вопросников для матерей, включая возраст матери, рост и массу тела до беременности, количество живорождений, годовой доход домохозяйства, расу / этническую принадлежность, семейное положение и образовательный статус.Индекс массы тела (ИМТ) до беременности рассчитывался как масса тела перед беременностью в килограммах, разделенная на рост в метрах в квадрате. Кроме того, при опросе матерей была собрана информация о статусе курения сигарет, употреблении алкоголя и запрещенных наркотиков. Незаконные наркотики были разделены на 3 группы: (1) марихуана, (2) стимуляторы и (3) опиоиды. Стимуляторы включали кокаин, крэк, экстази, амфетамины и фенциклидин. Опиоиды включали героин, оксикодон и метадон. Продолжительность курения, употребления алкоголя и наркотиков определялась как период от 6 месяцев до беременности до родов.

Неонатальный абстинентный синдром был определен для младенцев с больничным диагнозом МКБ — 9 код 779.5 (синдром отмены лекарств у новорожденных) или МКБ — 10 код P96.1 (неонатальные абстинентные симптомы от употребления лекарств матерью зависимости). Диагнозы фиксировались в медицинских записях.

Определение перинатальных и послеродовых исходов

Основными результатами этого исследования были осложнения беременности, исходы родов, послеродовое физическое здоровье и нарушения развития нервной системы.Следующие осложнения беременности были определены на основе медицинских карт матери: ИМТ перед беременностью, классифицированный как недостаточный (<18,5), нормальный (18,5-25) или избыточный (≥25) в соответствии с классификацией ИМТ Института медицины ³² ; материнский диабет был определен как гестационный или прегестационный диабет ³³ ; гипертоническое расстройство было классифицировано как да, если во время беременности присутствовали преэклампсия, эклампсия, хроническая гипертензия и / или гемолиз, повышенные ферменты печени и синдром низких тромбоцитов. ³⁴ Исходы родов, включая массу тела при рождении, гестационный возраст и характер развития плода, были получены из медицинских карт матери и ребенка. Гестационный возраст оценивался на основании первого дня последней менструации и ранних пренатальных результатов ультразвукового исследования, как описано ранее. ²⁹ Преждевременные роды были определены как гестационный возраст менее 37 недель. Низкий вес при рождении был определен как менее 2500 г. ²⁹ Рост плода определялся массой тела при рождении для гестационного возраста и был разделен на 3 группы: (1) малый для гестационного возраста (<10-й перцентиль), (2), соответствующий гестационному возрасту (10-90-й перцентиль) и (3 ) большая для гестационного возраста (> 90-го процентиля), согласно установленной местной эталонной популяции по признаку пола и расы, проживающей в районе Бостона. ³⁵

Постнатальное соматическое здоровье и нарушения развития нервной системы были определены в соответствии с кодами ICD – 9 и ICD – 10 из детских EMRs. Они включали когда-либо диагностированный синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) ( ICD — 9 : 314.0-314.9; ICD — 10 : F90.0-F90.9), расстройство поведения / эмоциональное расстройство. ( ICD — 9 : 312.0-312,9, 313,0-313,9; ICD — 10 : F91.0-F91.9, F93.0, F93.8, F93.9) и отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития ( ICD -9: 783.40-783.43; ICD — 10 : R62.0, R62.50-R62.59).

Показатели заболеваемости НАС с 2003 по 2016 год были рассчитаны и нанесены в виде гистограммы с использованием ежегодно регистрируемых новорожденных и диагнозов НАС из EMR (электронная диаграмма в Приложении). Недостающие данные по социально-демографическим характеристикам были рассчитаны с использованием множественного вменения с помощью связанных уравнений с использованием метода сопоставления прогнозируемых средних.Женщины были разделены на 2 группы, определенные на основании диагноза НАС и употребления опиоидов самими матерями, следующим образом: (1) группа, подвергавшаяся воздействию опиоидов, была определена как имеющая диагноз НАС или материнская самооценка употребления опиоидов; определяется как отсутствие диагноза НАС и отказ матери от употребления опиоидов. Для сравнения исходных характеристик матерей в отношении воздействия опиоидов на мать использовался одномерный анализ с использованием полных данных, данных полного случая (только участники без каких-либо пропущенных данных) и множественных вмененных данных.Для категориальных данных использовались критерии χ ² (или точные критерии Фишера для небольших выборок); для непрерывных данных было использовано т тестов. Исходные характеристики пар мать-младенец в период наблюдения BBC сравнивались с характеристиками пар мать-ребенок, не участвовавших в последующем наблюдении, с использованием одномерного анализа. Осложнения беременности, роды, послеродовое физическое здоровье и исходы нервного развития между двумя группами сравнивались с использованием грубого анализа и анализа множественной логистической регрессии.Следующие социально-демографические переменные были скорректированы с учетом осложнений беременности и исходов родов с помощью множественной логистической регрессии: возраст матери, доход домохозяйства, раса / этническая принадлежность, семейное положение и образование матери. Что касается послеродового физического здоровья и исходов нервного развития детей, преждевременные роды и условия низкой массы тела при рождении также были скорректированы с помощью множественной логистической регрессии. Послеродовое физическое здоровье и исходы нервного развития были дополнительно изучены по детским возрастным группам (<6 лет против ≥6 лет).Категориальные исходы анализировали с помощью полиномиальной логистической регрессии. В этом исследовании были проведены следующие анализы чувствительности: (1) лог-линейная регрессия для осложнений беременности, родов, послеродового физического здоровья и исходов нервного развития, (2) регрессионная модель Кокса для риска диагноза СДВГ, (3) логистическая регрессия для беременности. осложнения, роды и послеродовое соматическое здоровье и исходы нервного развития после исключения младенцев, родившихся до 2003 г., и (4) логистическая регрессия для осложнений беременности и исходов родов с дальнейшей корректировкой периода года рождения (1998-2007 гг. по сравнению с 2008-2014 гг. и позже).Для всех аналитических результатов использовались объединенные оценки 10 наборов вмененных данных с использованием нескольких вмененных данных в соответствии с правилом Рубина. ³⁶ Все анализы были выполнены с использованием R версии 3.4.3 (The R Foundation). Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05, и все тесты были двусторонними.

Из 8509 пар мать-новорожденный, включенных в BBC, 454 младенца (5,3%) подвергались пренатальному воздействию опиоидов (рисунок).За последние 15 лет, согласно данным, наблюдалась тенденция к росту заболеваемости НАС: от низкого уровня в 12,1 на 1000 родов в больнице в 2003 году до максимального уровня в 63,1 на 1000 родов в больнице в 2012 году (электронная диаграмма в Приложении). Заболеваемость НАС в когорте оставалась более 24 на 1000 родов в больнице, начиная с 2004 года, но увеличилась до 60,9 на 1000 в 2008 году и продолжала превышать 32 на 1000 до 2016 года. Показатели заболеваемости не рассчитывались с 1998 по 2002 год. из-за отсутствия ЭМИ.

Исходные материнские характеристики

В таблице 1 показаны исходные эпидемиологические характеристики и характеристики употребления наркотиков матерями в группах, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию опиоидов, в BBC с использованием полных данных, данных полного случая и множественных условных данных. По нашим данным, 1201 из 8509 записей (14,9%) были неполными, в основном из-за отсутствия материнского ИМТ (579 участников [6.8%]). Все остальные переменные исследования были выполнены более чем на 96%. Как показано в таблице 1, не было существенных различий в результатах между полным анализом случая и множественным вменением. Матери, подвергавшиеся воздействию опиоидов, с большей вероятностью были старше, имели более низкий ИМТ, имели более 1 ребенка, были белыми неиспаноязычными, не были замужем, имели образование ниже колледжа и чаще курили, пили и употребляли другие наркотики. запрещенные наркотики во время беременности по сравнению с их аналогами, не подвергавшимися воздействию.Среди 454 матерей, подвергшихся воздействию опиоидов, 348 (76,7%) сообщили об употреблении героина, а 204 (44,9%) сообщили об употреблении оксикодона. Кроме того, 46 матерей (10,1%), у которых воздействие опиоидов подтверждалось диагнозом НАС, не сообщили об употреблении опиоидов. Исходные характеристики пар мать-новорожденный сравнивались между детьми в период наблюдения BBC и ненаблюдаемыми детьми (таблица 1 в Приложении). Две группы в целом были сопоставимы, за исключением незначительных различий в социально-демографических переменных и более низкого процента употребления стимуляторов и опиоидов.

Осложнения беременности и исходы родов

Осложнения беременности и исходы родов между группой, подвергавшейся воздействию опиоидов, и группой, не подвергавшейся воздействию опиоидов, представлены в таблице 2. Что касается осложнений беременности, группа, подвергавшаяся воздействию опиоидов, имела значительно более высокую вероятность развития диабета (отношение шансов [OR], 1.64; 95% ДИ, 1,19–2,26) и с нормальным весом в качестве эталона, имеющим более низкий уровень ИМТ (ОШ, 0,60; 95% ДИ, 0,47–0,75) по сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию. Для исходов родов вероятность преждевременных родов была значительно выше (OR, 1,49; 95% ДИ, 1,19–1,86) и была небольшая для гестационного возраста (OR, 1,87; 95% ДИ, 1,41–2,47) для младенцев, подвергшихся воздействию опиоидов. . Результаты анализа чувствительности с использованием лог-линейной регрессии (eTable 2 в Приложении), за исключением младенцев, родившихся до 2003 г. (eTable 5 в Приложении), и логистической регрессии с дальнейшей корректировкой периода года рождения (eTable 7 в Приложении) дали сопоставимые точечные оценки и достоверность интервалы.

Постнатальное физическое здоровье и результаты нервного развития

В таблице 3 представлены результаты послеродового физического здоровья и нервного развития в общей выборке и по возрастным группам (<6 лет против ≥6 лет). Что касается детей, имеющих медицинские записи в течение первых 6 лет, у детей, подвергшихся воздействию опиоидов, был более высокий процент диагнозов расстройства поведения / эмоционального расстройства (OR, 2.13; 95% ДИ, 1,20–3,77) и отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития (ОШ, 1,80; 95% ДИ, 1,17–2,79) по сравнению с детьми без воздействия. Среди детей с последующим наблюдением после 6 лет дети, подвергавшиеся воздействию опиоидов, имели более высокий процент диагнозов СДВГ (OR, 2,55; 95% ДИ, 1,42–4,57) по сравнению с их сверстниками. Результаты анализа чувствительности с использованием лог-линейной регрессии (таблица 3 в приложении), регрессионной модели Кокса для риска диагноза СДВГ (таблица 4 в приложении) и логистической регрессии без учета младенцев, родившихся до 2003 г. (таблица 6 в приложении), дали сопоставимые результаты. точечные оценки и доверительные интервалы.

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором описаны факторы риска и перинатальные и послеродовые исходы воздействия опиоидов на мать. Для этого мы использовали обширную лонгитюдную базу данных пар мать-новорожденный, включенную в BBC, большую выборку городского многоэтнического населения с низким доходом в Соединенных Штатах. Мы обнаружили, что заболеваемость НАС в BBC резко увеличилась с 12,1 на 1000 родов в больнице до более 30 на 1000 родов в больнице за последние 15 лет.Эта тенденция к росту согласуется с общенациональной тенденцией, хотя рейтинг BBC был намного выше по сравнению с национальными данными с 2009 по 2012 год. ⁹ A Статья Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности США, опубликованная Центром по контролю и профилактике заболеваний, , показывает, что заболеваемость НАС увеличивается. В штате США в 2013 году этот показатель варьировался от 0,7 случая на 1000 родов в больнице (Гавайи) до 33,4 случая на 1000 родов в больнице (Западная Вирджиния). ¹⁰ Поскольку наша выборка составляла преимущественно городскую когорту меньшинств с низким доходом, более высокие уровни заболеваемости в нашем исследовании подчеркивают потенциальные различия в NAS, с которыми сталкиваются городские группы населения с низкими доходами, проживающие в центральных городах США.Наши более высокие показатели могут частично объясняться реализацией проекта «Восстановление, расширение прав и возможностей, социальные услуги, дородовой уход, образование, община и лечение» (RESPECT) в BMC в 2006 году. ³⁷ Эта программа выявила и лечила беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. и их дети, которые впоследствии были доставлены в BMC.

В дополнение к более высокому уровню употребления опиоидов, наше исследование демонстрирует, что матери, подвергавшиеся воздействию опиоидов, имели более высокую вероятность употребления поливеществ, включая потребление алкоголя, курение сигарет и употребление стимуляторов.Кроме того, у них больше шансов быть повторнородящими, белыми, не выходцами из Латинской Америки, не состоящими в браке и имеющими менее высшее образование. Эти данные относительно факторов риска употребления опиоидов и последствий НАС согласуются с предыдущей литературой. ¹⁷ Они также подтверждают предыдущий вывод о том, что употребление опиоидов связано с множественными вредными воздействиями, такими как низкий социально-экономический статус, плохое питание и другие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, которые были подчеркнуты в резюме совместного семинара основные федеральные и национальные агентства и ассоциации общественного здравоохранения. ¹³

Кроме того, мы обнаружили, что воздействие опиоидов на младенцев было связано с более низким гестационным возрастом, более низкой массой тела при рождении и более высоким показателем малого для гестационного возраста, что согласуется с предыдущей литературой по НАС и исходам родов. ^{13 , 38} Что еще более важно, наше исследование заполняет большой пробел в базе знаний о долгосрочных послеродовых исходах, связанных с воздействием опиоидов на мать. Заслуживает внимания наше исследование связи воздействия опиоидов на мать с серьезными последствиями для физического здоровья и нервного развития детей младше и старше 6 лет.Мы обнаружили, что в течение первых 6 лет воздействие опиоидов было связано с более высоким риском диагноза расстройства поведения / эмоционального расстройства и отсутствием ожидаемого нормального физиологического развития. Через 6 лет воздействие опиоидов было связано с более высокой вероятностью диагноза СДВГ. Взятые вместе, наши данные показывают, что пренатальное воздействие опиоидов было связано с более высоким риском различных, но взаимосвязанных неблагоприятных перинатальных и послеродовых соматических заболеваний и исходов нервного развития, разворачивающихся на протяжении всей жизни.Этот дифференцированный риск на протяжении всей жизни может объяснить противоречивые данные о послеродовых исходах, полученные в предыдущем исследовании пренатального воздействия лекарств. ³⁹

В случае подтверждения результаты этого исследования могут иметь множество клинических последствий и последствий для общественного здравоохранения. Во-первых, большинство матерей, подвергшихся воздействию опиоидов, помимо опиоидов употребляют полисовещества. Таким образом, опиоидная зависимость — это только часть проблемы. Одновременно следует устранять первопричины и употребление других веществ.Во-вторых, дети, рожденные от матерей, подвергшихся воздействию опиоидов, имели более высокий риск возникновения проблем с физическим и психическим здоровьем на протяжении всей жизни, включая плохой рост плода, низкий вес при рождении, преждевременные роды, расстройство поведения / эмоциональные расстройства, отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития и СДВГ. Кроме того, воздействие опиоидов на мать вместе с неблагоприятными исходами родов может еще больше увеличить риск неблагоприятных исходов для физического здоровья и развития нервной системы в детстве. Таким образом, усилия по предотвращению употребления опиоидов матерями и смягчению его последствий для здоровья требуют лонгитюдного подхода, учитывающего последствия для физического и психического здоровья матери и ребенка.Наконец, с точки зрения экономики здравоохранения, эпидемия опиоидов — это проблема, передаваемая из поколения в поколение. Успешное решение этой проблемы не только принесет пользу нынешнему и будущим поколениям, но и снизит непомерные расходы на здравоохранение.

Сильные стороны и ограничения

Это исследование имеет несколько сильных сторон. Во-первых, дизайн исследования предполагаемой когорты новорожденных позволил изучить факторы раннего возраста до начала НАС, ассоциированного с опиоидами, и долгосрочные постнатальные исходы воздействия опиоидов на мать.Этот продольный подход помог нам лучше понять временные ассоциации воздействия опиоидов, НАС и их последствия в более позднем возрасте. Кроме того, насколько нам известно, BBC является одной из крупнейших современных когорт будущих рождений в США, что позволило нам изучить множество потенциальных послеродовых исходов. Во-вторых, в этом исследовании использовались диагнозы врачей, извлеченные из EMR, для выявления широкого спектра послеродовых физических и психических исходов, которые редко встречаются в литературе. ^{20 -23} Этот тип данных более надежен, чем исходы, сообщаемые самими матерями, которые использовались во многих предыдущих исследованиях. В-третьих, выборка для исследования в основном состоит из городского меньшинства с низким доходом в районе Бостона. Это группа высокого риска, но малоизученная. Мы показали, что эта выборка имела показатель NAS, который был почти в 10 раз выше, чем у населения в целом, что еще раз подчеркивает хорошо известную потребность в расширенных исследованиях и программных вмешательствах в этих группах населения.

Это исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, это может привести к неправильной классификации воздействия. Мы определили экспозицию неоднородно, включая незаконные, терапевтические и неизвестные опиоиды, ведущие к НАС. Эта неоднородность воздействия может привести к различному влиянию на долгосрочные результаты лечения детей, которые трудно разобрать в данном исследовании. Во-вторых, наш анализ долгосрочных ассоциаций может быть искажен другими факторами воздействия беременных, перечисленными в Таблице 1, и другими неизмеряемыми постнатальными факторами.В-третьих, неизвестна степень, в которой участники теряли возможность последующего наблюдения, что могло привести к недооценке диагнозов послеродовых исходов для детей, подвергшихся воздействию опиоидов. Кроме того, это исследование в основном состояло из выборки из городских меньшинств с низким доходом, что ограничивает возможность обобщения наших результатов. Таким образом, наши результаты требуют дополнительных исследований.

В этой выборке городского многоэтнического населения США с низким доходом распространенность НАС была почти в 10 раз выше, чем по стране.Большинство матерей, подвергшихся воздействию опиоидов, употребляли другие вещества, включая марихуану, стимуляторы, сигареты и алкоголь. Воздействие опиоидов на мать было связано с более высоким риском осложнений беременности и неблагоприятных исходов родов, а также с неблагоприятными послеродовыми последствиями для физического здоровья ребенка и нервно-психического развития. Однако влияние опиоидов по-прежнему трудно отделить от воздействия других воздействий в детском возрасте. Политические и программные усилия по предотвращению НАС и смягчению ее последствий для здоровья требуют более всесторонних продольных исследований и межпоколенческих исследований.

Принято к публикации: 10 мая 2019 г.

Опубликовано: 28 июня 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.6405

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2019 Azuine RE et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Ромуладус Э. Азуйн, DrPH, MPH, RN, Отдел исследований, Управление эпидемиологии и исследований, Бюро по охране здоровья матери и ребенка, Управление ресурсов и служб здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) , 5600 Fishers Ln, Office 18N130, Rockville, MD 20857 (razuine @ hrsa.gov).

Вклад авторов: Д-р X. Ван имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Азуйн и Ю. Джи внесли равный вклад как соавторы. Доктор X. Ван — главный исследователь.

Концепция и дизайн: Azuine, Y. Ji, Chang, DiBari, X. Wang.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Азуйне, Ю. Джи, Чанг, Ким, Х. Джи, Хонг, Г.Ван, Сингх, Пирсон, Цукерман, Суркан, X. Ван.

Составление рукописи: Азуйне, Й. Цзи, Чанг, ДиБари.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Азуйн, Й. Джи, Ким, Х. Джи, ДиБари, Хонг, Г. Ван, Сингх, Пирсон, Цукерман, Суркан, X. Ван.

Статистический анализ: Y. Ji, Chang, Kim, H. Ji, Hong, G. Wang, Singh.

Получено финансирование: X. Wang.

Административная, техническая или материальная поддержка: DiBari, Pearson, Zuckerman, X.Ван.

Надзор: Азуйне, Пирсон, Суркан, X. Ван.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Бостонская когорта по рождению частично поддерживается грантами R01HD086013 и 2R01HD041702 от Национальных институтов здравоохранения и грантом R40MC27443 и соглашением о сотрудничестве UJ2MC31074 от Управления ресурсов и услуг здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США . Д-р Х. Джи поддерживается грантом R01HG009518 Национального института здоровья.

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Эта информация, содержание и выводы принадлежат авторам и не должны рассматриваться как официальная позиция или политика, а также какие-либо одобрения со стороны Национальных институтов здравоохранения, Управления ресурсов и служб здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США или правительство США.

Дополнительные взносы: Мы благодарим участников исследования и сотрудников на местах, без которых это исследование было бы невозможно. Майкл Д. Коган, доктор философии (Управление эпидемиологии и исследований, Бюро по охране здоровья матери и ребенка, Управление ресурсов и служб здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США), представил критический обзор и подробные отзывы о более раннем варианте этой статьи. Ему не платили за его время. Линда Розен, MSEE и Clinical Data Warehouse оказали помощь в получении соответствующей клинической информации.Она получила компенсацию за свое время. Служба хранилища клинических данных поддерживается Клиническим и трансляционным институтом Бостонского университета и Премией национальных институтов здравоохранения в области клинических и трансляционных наук (грант U54-TR001012).

Комитет по обезболиванию и регуляторным стратегиям для решения проблемы злоупотребления рецептурными опиоидами. Лечение боли и опиоидная эпидемия: баланс социальных и индивидуальных преимуществ и рисков употребления рецептурных опиоидов .Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2017.

3. DOI: 10.1155 / 2014 /

3PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Messinger Д.С., Бауэр CR, Das А, и другие. Исследование образа жизни матери: когнитивные, двигательные и поведенческие результаты детей, подвергавшихся воздействию кокаина и опиатов, в течение трехлетнего возраста. Педиатрия . 2004; 113 (6): 1677-1685. DOI: 10.1542 / peds.113.6.1677PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Patrick SW, Шумахер RE, Бенниворт БД, Кранс EE, Макаллистер JM, Дэвис ММ. Неонатальный абстинентный синдром и связанные с ним расходы на здравоохранение: США, 2000-2009 гг. JAMA . 2012; 307 (18): 1934-1940. DOI: 10.1001 / jama.2012.3951PubMedGoogle ScholarCrossref 32.

Rasmussen КМ, Яктино AL, ред; Институт медицины США и Комитет Национального исследовательского совета пересмотрят рекомендации МОМ по весу беременных. Набор веса во время беременности: пересмотр рекомендаций . Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2010.

Воздействие пре- и перинатальных факторов риска частично объясняет средние различия в саморегуляции между расами

Аннотация

Цели

Изучить, объясняет ли различное воздействие пре- и перинатальных факторов риска различия в уровнях саморегуляции между детьми разных рас (белые, черные, испаноязычные, азиатские и другие).

Методы

Модели множественной регрессии, основанные на данных раннего детского лонгитюдного исследования, когорта рождения ( n ≈ 9850), были использованы для анализа влияния пре- и перинатальных факторов риска на развитие саморегуляции в возрасте 2 лет.

Результаты

Наблюдались расовые различия в уровнях саморегуляции. Расовые различия наблюдались также для 9 из 12 пре- / перинатальных факторов риска. Множественный регрессионный анализ показал, что часть расовых различий в саморегуляции объяснялась разным воздействием нескольких факторов пре- / перинатального риска.В частности, возраст матери при рождении ребенка, сроки гестации и социально-экономический статус семьи в значительной степени связаны с уровнем саморегуляции ребенка. Эти факторы составили статистически значимую часть расовых различий, наблюдаемых при саморегулировании.

Выводы

Результаты показывают, что расовые различия в саморегуляции могут быть, по крайней мере частично, объяснены расовыми различиями в подверженности пре- и перинатальным факторам риска.

Образец цитирования: Barnes JC, Boutwell BB, Miller JM, DeShay RA, Beaver KM, White N (2016) Воздействие пре- и перинатальных факторов риска частично объясняет средние различия в саморегуляции между расами.PLoS ONE 11 (2): e0141954. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0141954

Редактор: Тао (Тони) Дуан, Шанхайский 1-й родильный дом и детский госпиталь Университета Тунцзи, КИТАЙ

Поступила: 5 августа 2014 г .; Дата принятия: 7 сентября 2015 г .; Опубликовано: 16 февраля 2016 г.

Авторские права: © 2016 Barnes et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Эти данные могут быть получены после соответствующих процессов лицензирования и подачи заявок от исследовательской группы «Лонгитюдное исследование детей младшего возраста», входящей в состав группы Национального центра статистики образования.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Саморегуляция, которую можно определить как регулирование себя самим [1], — это фенотип человека, который оказывает заметное влияние на широкий спектр результатов на протяжении всей жизни.Неспособность регулировать внимание в раннем детстве является предвестником неадаптивных и проблемных исходов в дальнейшей жизни [2–6]. Например, у детей, у которых есть проблемы с саморегуляцией, чаще развиваются и проявляются поведенческие проблемы, проявляются признаки расстройства поведения и возникают трудности в налаживании социальных отношений [3, 7–8]. Дети и подростки, которым не хватает самоконтроля — фенотип, тесно связанный с саморегуляцией, — подвергаются риску совершения правонарушений, употребления наркотиков и алкоголя и злоупотребления ими, а также плохой успеваемости в школе [9–10].Более того, проблемы с самоконтролем также влияют на экономический успех, общее состояние здоровья и вероятность контакта с системой уголовного правосудия в зрелом возрасте [4, 11]. В совокупности, доступная литература предполагает, что саморегуляция — это важная черта, которая оказывает последовательное и широкомасштабное воздействие на ряд сложных черт человека.

Исследования показали, что индивидуальные различия в саморегуляции проявляются в течение первых нескольких лет жизни [12–15] и остаются относительно стабильными в подростковом и взрослом возрасте [16].В результате было проведено значительное количество исследований, посвященных раскрытию этиологического происхождения саморегуляции. Эта быстро расширяющаяся литература показала, что ряд факторов, включая генетические / биологические факторы [17–19], культурные / социальные силы [18, 20] и элементы школьного обучения [21], влияют на развитие саморегуляции во время первые два десятилетия жизненного пути. Несмотря на то, что для объяснения развития саморегуляции использовался ряд дисциплинарных подходов, в частности, одним из подходов, получивших некоторую эмпирическую поддержку, является подход общественного здравоохранения.Этот подход сосредоточен на изучении множества факторов, особенно пре- и перинатальных факторов риска, и того, как они влияют на развитие саморегуляции и родственных фенотипов [22-25].

Важно отметить, что ученые отметили, что средние уровни саморегуляции различаются по расовым категориям, причем черные респонденты имеют тенденцию получать более высокие баллы по показателям импульсивности по сравнению с азиатами и белыми [6, 26–27]. Кроме того, есть свидетельства различий в диапазоне оценок темперамента в выборках респондентов из Азии и Америки [28–29].В исследованиях, посвященных изучению связанных черт, таких как общий интеллект (который связан с долгосрочным планированием, способностью решать проблемы, повышенным просоциальным поведением и усилением саморегуляции), были выявлены аналогичные модели расовой принадлежности, так что чернокожие и латиноамериканцы, как правило, демонстрируют более низкие баллов, чем белые и азиаты [26–27, 30–31].

Учитывая эти результаты, возникает интересный вопрос, который еще предстоит полностью решить, касается того, в какой степени подверженность пре- и перинатальным факторам риска объясняет расовые различия в мерах саморегуляции (см. В целом [32–34]).Хотя этому вопросу посвящено мало исследований, база литературы предлагает два общих объяснения любых наблюдаемых расовых различий в саморегуляции [35–36]. Во-первых, расовые различия в средних уровнях саморегуляции могут быть отчасти обусловлены разным воздействием факторов риска (т. Е. Гипотезой об уровне воздействия). Если одна группа с большей вероятностью столкнется с факторами риска, связанными с ее особенностями, чем другая группа, то первая должна в среднем демонстрировать более низкий уровень саморегуляции. Мы называем это объяснение гипотезой 1.

Второе объяснение также подчеркивает важность факторов риска, но предполагает, что группы различаются по своей восприимчивости к риску. Таким образом, расовые группы могут демонстрировать средние различия в саморегуляции, потому что одна группа по-разному более или менее уязвима к воздействию факторов риска. Это сдерживающее объяснение постулирует статистическое взаимодействие между факторами риска и расой при прогнозировании саморегуляции. Мы называем это объяснение гипотезой 2. Также важно отметить, что гипотеза 2 — объяснение умеренности — согласуется с аргументом о том, что определенный опыт (например,g., образование) качественно различаются по расовым признакам. Если бы это было так, мы могли бы ожидать, что некоторые факторы будут иметь большее значение для одной группы по сравнению с другой [37]. (Анонимный рецензент заслуживает похвалы за то, что поднял вероятность того, что Гипотеза 2 может быть подтверждена, если интерпретаций опыта различаются в разных расовых группах.)

В то время как гипотеза 2 была рассмотрена относительно мало исследований, есть некоторые свидетельства в поддержку гипотезы 1; то есть расовые группы различаются по степени подверженности факторам риска [32–33, 36].Действительно, Линч [38] сообщил о широком спектре расовых различий в отношении здоровья и развития детей в раннем возрасте, используя данные лонгитюдного исследования в раннем детстве, когорта по рождению (те же данные, которые будут проанализированы здесь). Более того, национальная статистика показывает, что из четырех миллионов родов в 2001 году примерно 83 процента получили дородовую помощь в течение первого триместра, а это означает, что примерно 17 процентов не получили такой медицинской помощи. Разбивка этой статистики по расовым категориям показала, что примерно 89 процентов белых матерей получали дородовой уход в течение первого триместра, в то время как примерно 75 процентов чернокожих матерей, 69 процентов матерей американских индейцев, 84 процента матерей азиатских или тихоокеанских островов и 76 процентов матерей. Такую помощь оказали матери латиноамериканского происхождения [39].(В представленном ниже анализе используются данные, полученные за 2001 год, поэтому мы представляем национальную статистику за тот же год.) Этот вывод оставляет открытой возможность того, что матери из числа меньшинств более склонны испытывать осложнения во время беременности и / или родов, чем белые матери из-за их меньший доступ к дородовой помощи или меньшее ее использование. Расовые различия наблюдались также по другим показателям, таким как возраст матери при рождении ребенка, предполагаемый фактор риска для развития ребенка [40] и продолжительность периода беременности (например,g., чернокожие дети, как правило, рождаются раньше других [39]; см. также [36]).

Методы

Образец

респондента были отобраны из когортного исследования детей младшего возраста (ECLS-B). Описание схемы выборки доступно в другом месте [41]. Вкратце, ECLS-B представляет собой большую национально репрезентативную выборку почти всех детей, родившихся в Соединенных Штатах в 2001 году. Более 10 000 детей были включены в исследование на волне 1, и подавляющее большинство было сохранено в течение последующих волн сбора данных. (Политика конфиденциальности ECLS-B требует, чтобы все размеры выборки / количество дел округлялись до ближайших 50, поэтому все размеры выборки, указанные в этом исследовании, были округлены во избежание дедуктивного раскрытия информации).На сегодняшний день собрано пять волн данных, которые доступны для анализа. Волна 1 собиралась, когда детям было примерно 9 месяцев, волна 2 собиралась, когда детям было примерно 2 года, волна 3 собиралась, когда детям было примерно 4 года, волна 4 собиралась, когда детям было 5 лет. лет, а волна 5 собиралась, когда дети заходили в детский сад.

Зависимая переменная: саморегулирование

Несколько пунктов, взятых из Контрольного списка симптомов у младенцев / малышей (ITSC [42]), использовались в качестве меры саморегуляции.Во время собеседований второй волны родителям в исследовании задавали семь вопросов, связанных с частотой, с которой их ребенок был раздражительным или суетливым, переходил от хныканья к плачу, не мог ждать, не плача, легко отвлекался, нуждался в помощи для засыпания, отключился от деятельности и имел проблемы с сосредоточением внимания на данной задаче. Исследовательский и подтверждающий факторный анализ показал, что семь пунктов можно объединить в единую шкалу, потому что все пункты загружены в один скрытый фактор. Таким образом, ответы были суммированы для создания шкалы саморегуляции, которая варьировалась от 1 (указывает на низкую саморегуляцию) до 22 (указывает на высокую саморегуляцию) (α = 0.67). Невзвешенное среднее (веса обследования будут использоваться для множественного регрессионного анализа, представленного ниже) для шкалы до любого вменения данных (множественное вменение будет использоваться в анализе) составило 13,01 со стандартным отклонением 4,29. Матрица корреляции между шкалой саморегуляции и всеми факторами риска, представленными ниже, представлена ​​в таблице S1.

Первичная прогнозирующая переменная: раса

Информация, используемая для определения расы ребенка, была собрана в ходе интервью с родителями на волне 1.Родителям было дано 14 расовых категорий, и их попросили выбрать категорию (категории), к которой принадлежит их ребенок. Также была собрана информация о латиноамериканском или латиноамериканском происхождении ребенка. Любой родитель, который идентифицировал своего ребенка как выходца из латиноамериканского или латиноамериканского происхождения, автоматически кодировался как испаноязычных (= 1). На основе этой информации штатные исследователи ECLS-B построили составной показатель, который первоначально содержал восемь расовых категорий: белых (неиспаноязычных), , черных или афроамериканцев (неиспаноязычных), , испаноязычных (и других расовых категорий). , Латиноамериканец (другая расовая категория не указана) , Азиат (неиспаноязычный) , Уроженец Гавайев или других островов Тихого океана , Американский индеец или коренной житель Аляски (неиспаноязычный) , и более одна раса (неиспаноязычные) .Для этого анализа были созданы пять расовых категорий: белых (неиспаноязычных) ( n ≈ 4450), черных или афроамериканцев (неиспаноязычных) ( n ≈ 1700), испаноязычных (который включает тех, кто выбрал расовую категорию, и тех, кто не выбрал расовую категорию) ( n ≈ 2200), азиатских (неиспаноязычных) ( n ≈ 1200) и других (включая Коренные жители Гавайев или других островов Тихого океана , Американские индейцы или коренные жители Аляски и те, кто выбрал более одной расовой категории) ( n ≈ 1100).

Факторы риска

Возраст матери при родах.

Возраст матери при родах может быть существенным фактором риска развития саморегуляции в раннем детстве [43]. Таким образом, в анализ был включен единственный пункт оценки возраста матери (взятый из свидетельства о рождении ребенка). Невзвешенное среднее значение для всей выборки до вменения составило 27,49 со стандартным отклонением 6,36.

Воспитание матери при родах.

Образование матери во время родов может быть важным фактором саморегуляции развития.Чтобы учесть эти эффекты, был включен уровень образования матери на момент родов (обозначенный как количество лет обучения в школе). Невзвешенное среднее значение для всей выборки до вменения составило 13,04 со стандартным отклонением 2,81.

Пренатальный уход.

Матери, получающие дородовую помощь, имеют детей, которые в среднем менее подвержены неблагоприятным исходам беременности [35, 44–45] и с меньшей вероятностью будут иметь детей с серьезным антиобщественным поведением [46].Таким образом, дородовой уход может повлиять на развитие саморегуляции ребенка. Информация из свидетельства о рождении ребенка указывает на количество дородовых посещений, которые мать совершила во время беременности. Значения варьировались от 0 (нет) до 49 (что указывает на 49 или более посещений). Невзвешенное среднее значение для всей выборки до вменения составляло 11,38 со стандартным отклонением 4,40. Подавляющее большинство случаев (98%) колеблется от 0 до 20 посещений. В качестве теста на чувствительность переменная пренатального ухода была перекодирована так, что все значения, превышающие 20, были закодированы как 20.Основные выводы, полученные в результате анализа, не оказались чувствительными к этой альтернативной схеме кодирования.

неделя беременности.

Информация о сроке беременности взята из свидетельства о рождении ребенка. Значения были закодированы как дискретная переменная, отражающая количество недель беременности. Эта переменная находилась в диапазоне от 17 до 47 с невзвешенным средним для всей выборки до вменения 37,38 и стандартным отклонением 3,93.

Вес при рождении.

Дети, рожденные с низкой массой тела при рождении, подвергаются повышенному риску развития СДВГ [47], то есть у этих детей повышен риск развития проблем с саморегуляцией. Вес при рождении был закодирован как непрерывная переменная, измеряемая в граммах и находящаяся в диапазоне от 227 до 5 443. Эта информация была получена из свидетельства о рождении ребенка. Вес при рождении был разделен на 100, чтобы облегчить интерпретацию коэффициентов регрессии. Невзвешенное среднее значение для всей выборки до вменения составляло 29.31 со стандартным отклонением 8,81.

Оценка по шкале Апгар.

Пятиминутные баллы по шкале Апгар — это глобальный показатель, используемый для оценки общего состояния здоровья, благополучия и развития младенцев вскоре после рождения. Оценка по шкале Апгар может быть индикатором развития саморегуляции у ребенка в раннем детстве. Чтобы учесть этот потенциальный эффект, была включена оценка ребенка по шкале Апгар, которая указана в свидетельстве о рождении. Баллы по шкале Апгар варьировались от минимум 0 до максимум 10. Невзвешенное среднее значение для всей выборки до вменения составляло 8.76 со стандартным отклонением 0,90.

Множественные роды.

Многоплодие (например, двойня или тройня) является фактором риска ряда родовых осложнений [48]. Чтобы учесть этот эффект, в анализ была включена счетная переменная, закодированная как количество детей, рожденных от матери на момент рождения ребенка (значения варьировались от 1 = одноэлементное до 4 = четверное). Эта информация также была взята из свидетельства о рождении ребенка. Невзвешенное среднее значение для всей выборки до вменения было 1.17 со стандартным отклонением 0,40.

Вагинальные роды.

Невлагалищные роды могут указывать на осложнения при родах и, следовательно, могут указывать на наличие некоторых основных проблем (проблем) развития. В анализ была включена дихотомическая переменная, указывающая, родился ли ребенок естественным путем (0 = нет, 1 = да). Информация о способе доставки была получена из свидетельства о рождении ребенка. Невзвешенная доля рождений естественным путем для всей выборки до вменения была равна 0.66.

Эклампсия.

Эклампсия — это состояние, которое поражает некоторых матерей во время беременности и характеризуется наличием судорог. Матери, страдающие этим заболеванием, могут иметь детей с повышенным риском задержки развития и, возможно, даже преступного поведения [25]. Информация из свидетельства о рождении ребенка показывала, была ли у матери эклампсия (0 = нет, 1 = да). Невзвешенная доля случаев эклампсии во всей выборке до вменения составляла 0.01.

Меконий.

Окрашенные меконием околоплодные воды могут предвещать дальнейшие осложнения развития у ребенка [49]. Дихотомическая переменная, указывающая, был ли меконий умеренным или тяжелым во время рождения (0 = нет, 1 = да), была доступна в свидетельстве о рождении ребенка. Невзвешенная доля случаев умеренного или тяжелого меконима до вменения составила 0,04.

Употребление табака матерями.

Пренатальное воздействие никотина связано с множеством негативных последствий, включая проблемы со здоровьем, задержку развития и даже преступность [29, 50].Дихотомическая переменная указывала, употребляла ли мать табак во время беременности (0 = нет, 1 = да). Эта информация была указана в свидетельстве о рождении ребенка. Невзвешенная доля случаев употребления табака до вменения составила 0,13.

Социально-экономический статус (SES).